La Ley Nacional de Salud Mental: análisis y perspectivas

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Enrique Carpintero

Finalmente en noviembre del pasado año fue aprobada por el Congreso Nacional La Ley Nacional
de Salud Mental. Desde los inicios se opuso a su sanción el poder que intenta hegemonizar la salud
Mental. Este se encuentra en una alianza entre sectores del Estado, los grandes laboratorios, las
instituciones de medicina privada, la burocracia sindical que manejan sus intereses en las obras
sociales y las organizaciones médicas que se oponen a cualquier proyecto de transformación. Esto
ha llevado a una psiquiatrización del campo de la Salud Mental donde el predominio de un
neopositivismo médico pretende entender el padecimiento psíquico exclusivamente como un
problema neuronal. Su resultado ha sido el avance de una contrarreforma psiquiátrica que lo
único que le interesa es recetar psicofármacos. Aunque a veces se la disfrace de experiencia
“progresista” porque a los pacientes se los medica en sus casas y los medicamentos los pague el
Estado.

Para un análisis de las diferentes posiciones que se expusieron en las reuniones de la Comisión de
Salud y Deportes de la Cámara de Senadores publicamos la versión taquigráfica oficial y completa
de los días: 24 de noviembre de 2009 (pdf), 1 de diciembre de 2009 (pdf), 19 de octubre de 2010
(pdf) y 23 de noviembre de 2010 (pdf)

Desde la revista Topía nos sumamos a todos aquellos que apoyamos la aprobación de la Ley.
Creemos que hay cuatro conceptos que son centrales al romper legalmente con una concepción
psiquiátrica del padecimiento subjetivo:

El primero, en relación a los derechos humanos. Claramente establece la defensa de los derechos
de los pacientes modificando el Código Civil. Este es un elemento central para impedir las
internaciones de personas por su peligrosidad. Conceptualmente se reemplaza el criterio de
internación que obedecía a la noción de peligrosidad para sí o para terceros por la “constatación
de riesgos cierto o inminente. Las internaciones involuntarias quedan restringidas y sujetos a
control por un Órgano de Revisión en el que participarán organismos de derechos humanos”.
Podemos seguir “se propician las internaciones por lazo breve”, etc.
El segundo elemento que quiero destacar es el tema del equipo interdisciplinario que a mi me
parece que es un elemento central cuando plantea que “debe promoverse que la atención en
salud mental esté a cargo de un equipo interdisciplinario integrado por profesionales, técnicos y
otros trabajadores capacitados con la debida acreditación de la autoridad competente. Se incluyen
las áreas de psicología, psiquiatría, trabajo social, enfermería, terapia ocupacional y otras
disciplinas o campos pertinentes…” Podemos seguir en relación a esto “…el proceso de atención
debe realizarse preferentemente fuera del ámbito de internación hospitalario y en el marco de un
abordaje interdisciplinario e intersectorial, basado en los principios de la atención primaria de la
salud. Se orientará al reforzamiento, restitución o promoción de los lazos sociales..” “La
internación debe ser lo más breve posible, en función de criterios terapéuticos interdisciplinarios.
Tanto la evolución del paciente como cada una de las intervenciones del equipo interdisciplinario
deben registrarse a diario en la historia clínica…”

El tercer elemento es en relación a las estructuras manicomiales. Es otro artículo central que dice
“…Queda prohibida por la presente ley la creación de nuevos manicomios, neuropsiquiátricos o
instituciones de internación monovalentes, públicos o privados. En el caso de los ya existentes se
deben adaptar a los objetivos y principios expuestos, hasta su sustitución definitiva por los
dispositivos alternativos...” Esta idea no solo refleja una realidad superadora sino que además
define el tema de la salud mental como un trabajo interdisciplinario e intersectorial.

Y por último, lo que quiero destacar es una reivindicación absolutamente democrática que
venimos peleando desde hace mucho tiempo. Cuando dice que “…los profesionales con título de
grado están en igualdad de condiciones para ocupar los cargos de conducción y gestión de los
servicios y las instituciones, debiendo valorarse su idoneidad para el cargo y su capacidad para
integrar los diferentes saberes que atraviesan el campo de la salud mental. …”

Creo que estos cuatro elementos que plantea la Ley de Salud Mental: derechos humanos de los
pacientes, el trabajo interdisciplinario que rompe con la hegemonía psiquiátrica, prohibir la
estructuras manicomiales y las reivindicaciones democráticas en relación a la igualdad del
conjunto de los profesionales me parece que son los cuatro elementos centrales que quiero
destacar. De esta manera produce una ruptura con el orden legal basado en la psiquiatría en
especial en el campo de los derechos humanos. Creo que esta ruptura a nivel legal no es algo de
menor importancia, al contrario, pero debemos tener en cuenta que nunca algo legal va a poder
romper el poder político, gremial y empresario que hay en el campo de la salud mental. Esto lo
podemos conseguir con la lucha política y esta Ley permite su avance.
Por ello debemos tener en cuenta que para oponerse al poder privado es necesario que el Estado
sostenga la salud pública desarrollando una política universalista de seguridad social con la
participación de equipos interdisciplinarios y los usuarios. Para ello debe asignar un presupuesto
adecuado para dar una cobertura de Salud a todos los ciudadanos independientemente de sus
posibilidades económicas y que los profesionales cobren un sueldo acorde con la práctica que
realizan. Esto no sólo es posible sino necesario. Pero mientras el poder lo tengan las empresas
privados la hegemonía psiquiátrica neopositivista tratará de impedir modificar el campo de la
Salud Mental. De esta manera los artículos de la Ley Nacional de Salud Mental quedaran como
meros enunciados, tal como ocurre en la actualidad con la Ley 448 de la CABA. Sin embargo su
sanción permite avanzar en la lucha por una organización ética, racional y científica en el campo
de la Salud Mental.

Para un desarrollo de esta perspectiva leer “Argentina del Bicentenario: El poder en el campo de la
Salud Mental”

Para un análisis de las diferentes posiciones que se expusieron en las reuniones de la Comisión de
Salud y Deportes de la Cámara de Senadores publicamos la versión taquigráfica oficial y completa
de los días: 24 de noviembre de 2009 (pdf), 1 de diciembre de 2009 (pdf), 19 de octubre de 2010
(pdf) y 23 de noviembre de 2010 (pdf)

TEMAS:

salud mental, desmanicomialización, leyes

Una conversación interdisciplinaria sobre la externación en salud mental

Ciclo de conversaciones 2º encuentro

La externación es una palabra que no figura en el diccionario de la Real Academia Española. Es una
palabra que habla de una salida. Y en inglés para salida se usa la palabra “exit”. Entonces se señala
que esta salida tiene que ser un éxito en la medida en que logra esa plena integración de la
persona en la comunidad.
“La externación en salud mental” fue el tema del segundo encuentro del Ciclo de Conversaciones
Interdisciplinarias que se realizó el 20 de octubre de 2016 organizado conjuntamente por las
Facultades de Derecho, Psicología y Psicopedagogía, Ciencias Médicas y Ciencias Sociales de la
Pontificia Universidad Católica Argentina.

En continuidad con la conversación de 2015, que versó sobre el tema "Salud mental, dispositivos y
accesibilidad", este año las exposiciones iniciales estuvieron a cargo de Marcelo Noël, Decano de
la Facultad de Psicología y Psicopedagogía y de Jorge Nicolás Lafferriere, Coordinador del Equipo
de Interdisciplina y Salud Mental de la UCA.

Cuatro preguntas sobre la externación

Marcelo Noël propuso cuatro preguntas para indagar en torno al tema de la externación. En
primer lugar, ¿quién es el sujeto de la externación? Aquí se refirió a los “stakeholders” en el tema,
comenzando por la propia persona internada. También el profesional que decide la externación.
Igualmente la familia está implicada profundamente. El propio sistema legal y sus normativas y
operadores es otro de los sujetos a tener en cuenta. Y finalmente la sociedad toda, incluyendo los
actores que tienen incidencia en los aspectos económicos, como las obras sociales.

Una segunda pregunta es el cuándo de la externación. Ello presenta un aspecto técnico. Según la
Ley de Salud Mental la externación debe ser “l más breve posible, en función a criterios
terapéuticos interdisciplinarios... en ningún caso puede ser indicada o prolongada para resolver
problemáticas sociales o de vivienda” (art. 15 LSM). Pero también es cierto que, desde la
perspectiva del profesional, la relación con la persona es prolongada y casi se transforma en
“familiar”. También el artículo 18 indica que luego de los 60 días de internación voluntaria, se
debe proceder a comunicar al órgano de revisión de la ley.

Respecto al cómo de la externación, también señaló que supone aspectos técnicos decididos por
el equipo interdisciplinario (art. 23 LSM). Se trata de un proceso gradual. Un proceso que es
ordenado y que incluso puede plantearse como iniciativa del juez. En efecto, el art. 18 dice: “En
caso que la prolongación de la internación fuese por problemáticas de orden social, el juez deberá
ordenar al órgano administrativo correspondiente la inclusión en programas sociales y dispositivos
esepcíficos y la externación a la mayor brevedad posible”. Reseñó algunas cifras que dan cuenta
de que cada un ingreso nuevo en la internación por razones de salud mental en un hospital de la
Ciudad de Buenos Aires, hay dos reinternaciones. Se plantea el problema de la “circularidad”. Aquí
se observa que en las experiencias que incluyen casas de medio camino u otras formas de
asistencia a la externación, las reinternaciones disminuyen notablemente.

Finalmente plantea el dónde se produce la externación y hacia dónde. Y aquí se constata el déficit
en la existencia de dispositivos.
Un proyecto de ley para la integración de las personas en situación de externación

Por su parte, Jorge Nicolás Lafferriere comentó sobre la iniciativa que el equipo sobre
Interdisciplina y Salud Mental de la UCA está preparando junto con la Defensoría del Pueblo de la
Ciudad de Buenos Aires. Se trata de un proyecto de ley a ser presentado por la Defensoría ante la
Legislatura y que propone crear un “Programa para la Integración de las Personas en situación de
externación”. El programa tendrá como objetivo implementar las acciones para la reinserción
personal, familiar, laboral y social de las personas que, encontrándose internadas por razones
vinculadas con su salud mentar, se hallen en situación de externación y atraviesen problemáticas
sociales o de vivienda a tenor de los artículos 15 y 18 de la Ley 26657 y del artículo 15 de la ley
448. La admisión al Programa se realizará a requerimiento del interesado, del equipo tratante, o
de los apoyos o curadores o del Ministerio Público o del juzgado interviniente. También podrán
inscribirse en el Programa las personas que hubieran estado internadas en las mismas condiciones
antes indicadas, dentro del año siguiente a su externación. El Programa cumplirá diversas
funciones, como por ejemplo, llevar el registro de las personas externadas, realizando un
relevamiento de los efectores públicos o privados, que prestan servicios de salud mental; Realizar
el seguimiento y asistencia de las personas beneficiarias a través de las acciones articuladas en
cuatro ejes: Vínculos familiares y sociales; Salud; Trabajo; Vivienda. También se propone también
realizar estrategias de reordenamiento, creación y ampliación de los efectores de salud mental
alternativos a la internación; Promover acciones de prevención de las internaciones innecesarias,
fomentando la difusión de las alternativas terapéuticas existentes; Articular con los organismos
públicos y privados especializados en la materia acciones y estudios sobre la problemática de las
externaciones y sus soluciones y crear mecanismos de vinculación, información y consulta entre
las personas que se encuentran en condiciones de externación, los equipos tratantes, los apoyos y
curadores, los juzgados, las instituciones donde la persona se encuentra internada y los efectores
alternativos que pudieran ser necesarios. Todas estas funciones se enmarcan en el ámbito de la
Ciudad Autónoma de Buenos Aires. La Autoridad de Aplicación (el Poder Ejecutivo de las Ciudad de
Buenos Aires) realizará anualmente una convocatoria pública para que todos aquellos programas,
servicios y efectores estatales y organizaciones que celebren convenios con el Gobierno de la
Ciudad, se inscriban y efectúen las derivaciones de los beneficiarios de la ley. También contará con
un Consejo Asesor multidisciplinario honorario integrado por representantes del Ministerio de
Salud y de Desarrollo Social, de la Defensoría del Pueblo de la Ciudad, de asociaciones de usuarios
y familiares del sistema de salud, de los profesionales y otros trabajadores de la salud y de
instituciones académicas, que se encargará de verificar y proponer acciones que hagan al mejor
cumplimiento de los objetivos del PIPE.

Experiencias concretas

Durante la conversación, se compartieron algunas experiencias concretas tanto del sector público
como del privado.
El Dr. Carlos Carranza Casares se refirió a la Casa de Medio Camino que administra el Poder
Judicial de la Nación a través de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil. Señaló que ayer
visitó la Casa y que, si bien las mujeres que viven en ella no pudieron venir, traía su voz y sus
comentarios. Explicó que una preocupación constante refiere a la problemática de la inserción
laboral. Destacó que la Casa tiene una trayectoria de 30 años y cuenta con un equipo técnico
interdisciplinario que brinda un servicio muy valioso.

Por su parte, Gabriela Gibaut comentó la iniciativa que la Orden Hospitalaria de San Juan de Dios
posee en Luján, donde existe una Casa de Medio Camino que trabaja en articulación con la Clínica
Nuestra Señora del Pilar. También el Dr. Enrique Illanes, de la misma institución, se refirió a las
problemáticas de las externaciones y la invisibilización de las personas que puede acarrear si no se
actúa con otros efectores.

Finalmente, la Lic. Marisel Hartfiel reseñó la labor del Programa de Rehabilitación y Externación
Asistida (PREA) del Hospital Estevez en la Provincia de Buenos Aires. Explicó que en 1999 surgió
esta iniciativa como un curso de capacitación para trabajadores y pacientes. Ese curso fue el
germen del PREA, que se ha consolidado en un largo proceso de aprendizaje, que se sostuvo
incluso en medio de los cambios políticos. Destaca que fue muy importante contar con
lineamientos claros del Dr. Carlos Linero, quien fuera Director del Hospital en ese momento. La
admisión al PREA está prevista para personas en situación de externación que lo necesitan y no
cuentan con recursos propios. Señala que el PREA inicialmente alquiló 4 casas y hoy cuenta con 17
casas donde viven 80 mujeres. Se trata de que las mujeres se hagan cargo del gasto como parte de
la autonomía y el proceso de integración social. El PREA también cuenta con un Centro
Comunitario ubicado en Témperley, que recibe tanto a personas externadas como a otros
miembros de la comunidad. Ello genera una inserción e integración muy buena, que es valorada
por todos. Se estimula la realización de actividades y se organizan talleres y cursos en forma
articulada con otros ministerios. Igualmente trabajan coordinadamente con el Municipio de Lomas
de Zamora. El Centro Comunitario no cuenta con ninguna identificación asociada al Hospital o al
Ministerio de Salud. También se organizan espacios de capacitación para los responsables de cada
actividad. La permanencia en el programa “no tiene un tiempo máximo”, pero se impulsa la
autonomía y la capacitación para la pronta asunción de toda la libertad personal. En el “afuera”
surgen historias maravillosas. Se trabaja mucho en la recuperación de derechos y bienes, como
jubilaciones o herencias. En la experiencia del PREA son bajas las reinternaciones. Además, las
percepciones comunitarias sobre salud mental se modifican positivamente en las zonas de
influencia del Centro Comunitario. La comunidad actúa como sostén. Las externaciones sin
acompañamiento generalmente terminan en una reinternación. El PREA cuenta con un servicio de
orientación laboral en el Centro Comunitario. También forman parte del programa dos empresas
sociales, que actúan con autonomía económica. Uno de los servicios más básicos de capacitación
refiere a la computación, en lo que llama “alfabetización informática”. También se cuenta con un
subsidio para la externación que alcanza los $ 3.000 y que ayuda mucho para los alquileres. Los
subsidios habitacionales duran 10 meses.
Magdalena Pavicic y Marcela Leloir, desde la experiencia de la Unidad de Letrados del art. 22 de la
LSM, comentan la importancia de entender la problemática integral de la persona y que lo que se
necesita es una inclusión de toda la persona. Enfatizan que las mujeres quieren trabajar y también
que existen prejuicios en torno a la maternidad. Se menciona la experiencia de la casa Pedro
Goyena para madres con hijos pequeños. Leloir refiere al servicio del Programa de Atención
Domiciliaria Psiquiátrica Psicológica Programada (AdoP - AdoPi), que contempla un móvil que va a
domicilio para sostener en el cuidado.

Por su parte, se comparte la experiencia de un Centro de Salud Mental Ambulatorio en Flores, con
actividades abiertas a la comunidad y un fuerte esfuerzo en el acompañamiento de las familias y la
facilitación de apoyos.

También se menciona el proyecto SUMA, que apunta a la integración en la comunidad de personas

que estuvieron internadas por salud mental.

Se comenta la experiencia en Necochea, donde las soluciones se realizan gracias a los vínculos y
“el teléfono”. Se cuenta que recién este año se cuenta con un protocolo de intervención ante
personas con problemas de salud mental, que permite desjudicializar. Se pone énfasis en la
importancia de la articulación y las inversiones.

Un diálogo interdisciplinario

Durante la conversación, fueron surgiendo distintos temas y perspectivas, que podríamos resumir
de la siguiente forma:

El respeto incondicional a la dignidad de la persona humana debe ser la guía de actuación de todas
las personas implicadas en una internación y externación.

La externación es una palabra que no figura en el diccionario de la Real Academia Española. Es una
palabra que habla de una salida. Y en inglés para salida se usa la palabra “exit”. Entonces se señala
que esta salida tiene que ser un éxito en la medida en que logra esa plena integración de la
persona en la comunidad.

La libertad se presenta como un desafío. Ello interpela también a personas que estando internadas
no quieren salir. Se advierte que es un proceso gradual y progresivo. La internación también
genera un acostumbramiento.
La externación generalmente va acompañada de no querer volver a la institución. Por eso son
importantes las casas y centros que están en la comunidad y que no se identifican con
instituciones de salud mental.

La cercanía y la convivencia de las personas externadas en la comunidad hacen caer los prejuicios.

Se debatió sobre la incidencia de las condiciones económicas en las tasas de problemáticas de

salud mental. Se coincide en que las personas con mayores problemas económicos y sociales
suelen tener internaciones más prolongadas.

La continuidad de la atención de salud, junto con la preocupación por las demás dimensiones de la
persona, permite acompañar. Se comenta la experiencia italiana en Trieste, con los distintos
efectores adecuados a las necesidades de atención de las personas con padecimientos mentales.

Para la externación, se considera clave el diagnóstico de las capacidades de la persona. La

externación compulsiva ha generado algunos problemas y lamentablemente pueden generar una
invisibilidad de la persona con problemas de salud mental. Por momentos se corre el riesgo en
algunos lugares de una actitud expulsiva con los pacientes más complejos. También hay que
distinguir los pacientes crónicos de los que presentan crisis agudas.

Se comenta la problemática de las difusiones y notas periodísticas que involucran a personas

externadas y que pueden quedar asociadas a problemas de salud mental y estigmatizadas, sobre
todo por las notas que registran los buscadores de internet.

Distinguimos las distintas vulnerabilidades: psíquica, social, familiar, económica y se coincide en la

importancia de la articulación entre los muchos recursos existentes. Esa articulación también
debería traducirse en mejores mecanismos de comunicación pues se advierte una gran
desorientación en torno a la forma de proceder ante situaciones inesperadas en salud mental. Esa
falta de orientación es una de las principales falencias al momento de una respuesta oportuna y
adecuada ante las crisis en salud mental.

También se señaló la importancia de que se inviertan mayores recursos económicos, sobre todo
para la creación y puesta en funcionamiento de efectores alternativos a la internación.
En la misma línea, se comparte la preocupación por las dificultades en la cobertura de las
prestaciones vinculadas con salud mental, en especial en relación a las empresas de medicina
prepaga y obras sociales.

Aparece la problemática de las guardias en hospitales generales y la falta de adecuación a las

problemáticas de salud mental. Falta el lugar específico de Salud Mental en los hospitales
generales. Si no hay espacio físico, es como un “no-tratamiento”. No hay adaptación de la
infraestructura y ello deja a pacientes sin protección.

Al cierre de la conversación, tras agradecer a todos los participantes por la cordialidad y nivel del
diálogo, Marcelo Noël nos invitó a no quedarnos “tranquilos” y seguir manteniendo viva la
inquietud por trabajar por los derechos de las personas internadas en búsqueda de su plena
realización.

Informe de Jorge Nicolás Lafferriere (Equipo Interdisciplina y Salud Mental UCA).

Octubre de 2016