PSICOLOGÍA Y

SALUD 2017

1
 Índice

Módulo 1

 Morales Calatayud, F. (2009). La psicología y los problemas de salud.

…..……..pág.5
 Mucci, M. y Benaim, D (2009) Psicología y salud. Caledoscopio de prácticas
…..……..pág.8
 Sívori, E. (2010) Ficha temática del Curso Aspectos Psicológicos de la Atención
…..……..pág. 11

Módulo 2

 Calatayud, F. M. (2009). Una mirada al campo de la salud y la enfermedad.

……..pág.17
 De Ávila, N. (2009). Ficha temática del Curso de Niveles de Atención en Salud:
“Concepciones de Desarrollo y Calidad de Vida” …..……..pág.19
 Garcia-Viniegras, V. Gonzalez Benitez, I. (2000) La categoría bienestar
psicológico: Su relación con otras categorías sociales. …..……..pág. 22
 Max Neef, M. (1986). 2ª parte En Desarrollo a Escala Humana…..……..pág.26
 Weinstein, L. (1989). El concepto de salud. …..……..pág. 29

Módulo 3

 Castro, R. (2013). De cómo la sociología construye sus objetos: el carácter

problematic…………pág.32
 Organización Mundial de la Salud – Comisión sobre Determinantes Sociales de la
Salud (2011) “Informe final: Subsanar las desigualdades …..……..pág.38
 Macri, M. Vignolo, J.C. Sosa Abella, A. (2009) Salud pública y determinantes de la
salud. …..……..pág. 43

Módulo 4

 De Lellis, M., Saforcada, E., Mozobancyk, S. (2010). Salud pública: perspectiva

holística, psicología y paradigmas. …..……..pág.46
 Menendez, E (1998) Modelo Médico …..……..pág.51
 Saforcada, E. (1999) Analisis de las concepciones …..……..pág.53

Módulo 5

 Alarcon, J. (2009) Epidemiología: concepto, usos y perspectivas. …..……..pág. 56

 Rita Barradas. Epidemiología social………………pág.57

Módulo 6

 Marchiori Buss, P (2008). Una introducción al concepto …..……..pág.60

 Perea, J. (2009) Ficha temática del Curso de Niveles de…..……..pág.61
2
 Vignolo, J. Vacarezza, M. Alvarez, C. Sosa, A (2011) Niveles de atención, de
prevención y atención primaria de la salud. …..……..pág. 64

Módulo 7

 Rodríguez Buño, R. (2014) Políticas públicas de …..……..pág.69

 Saforcada, E. (1999) El sistema total de salud…..……..pág. 80
 Uruguay. Ley 18.211, de 5 de diciembre. Diario Oficial, 13 diciembre de 2007.
…..……..pág. 81

Módulo 8

 Borgia, F. (2005). ¿Cuál es la relación entre salud y los derechos humanos?

…..……..pág.84
 De Lellis, M., Saforcada, E., & Mozobancyk, S. (2010). Construcción de ciudadanía
y salud: las racionalidades concurrentes al trabajar para y con las comunidades.
…..……..pág.89
 Arias, M. Ramos, F. Suarez, Z. (2009). La accesibilidad en tiempos de Reforma.
…..……..pág. 92
 Suárez, Z. (2009) Ficha temática del Curso de Niveles de Atención en
Salud…..……..pág.93

Módulo 9

 Dapueto, J. Varela, B. (sf) Modelos y praxis psicológicos en la medicina

…..……..pág.96
 Moreno-Altamirano, L (2007) Reflexiones sobre el trayecto salud-
padecimiento…..……..pág.101
 Rodriguez Silva, H (2006) La relación médico paciente. ……..pág.106
 Tizón García, J.L., (1988) Componentes psicológicos de la práctica médica.
…..……..pág. 110

Módulo 10

 Fernandes Alves, R. Carmo Eulalio II, M y Jiménez BrobeilI. S. (2009).

…..……..pág.115
 Martín Alfonso, L. (2003). Aplicaciones de la psicología en el proceso salud
enfermedad. …..……..pág.117
 Morales Calatayud, F. (2009). La Psicología en la atención primaria de la salud.
…..……..pág. 120
 Morales Calatayud, F. (2009). La Psicología en los hospitales y centros de
rehabilitación. …..……..pág.121
 Stolkiner, A. (2005, Octubre) Interdisciplina y Salud Mental. Comunicación
presentada a las IX Jornadas Nacionales de Salud Mental.……..pág.123

Módulo 11

3
 Baroni, C. (2016). “Un movimiento contra el olvido. Aportes para pensar el proceso
de desmanicomialización en el Uruguay de 1985 en adelante” …..……..pág.124
 De Lellis, M. Saforcada, E. (2006). ¿Políticas de salud mental o lo mental en las
políticas …? …..……..pág. 128
 Organización Mundial de la Salud (2013). Plan de Acción Sobre Salud Mental 2013
– 2020. Editorial OMS - Ginebra…..……..pág.135
 Rodriguez, J (2011) Los servicios de salud mental en América Latina y el
Caribe…..……..pág. 137

4
 Módulo 1

CATALAYUD - CAPITULO 2

La psicología y los problemas de la salud- Hasta el siglo XIX, como es sabido, la psicología
se consideraba parte de la filosofía, pero en la segunda mitad de ese siglo, los diferentes y
múltiples conocimientos hasta ese momento acumulados se fueron configurando en un espacio
propio, bajo la influencia de las corrientes empiristas racionalistas promovidas por la revolución
industrial que exigían un cambio desde la especulación hacia la ciencia experimental.

La psicología comenzó a alcanzar respetabilidad como ciencia "independiente" a través

de una actividad que se basaba en los trabajos de laboratorio y la aplicación del pensamiento
positivista. Un conjunto de exposiciones teóricas realizadas entre las dos últimas décadas de
aquel siglo y las tres primeras del actual contribuyeron a la institucionalización académica de esa
respetabilidad inicial, a través de aportes de orientación tan disímil como los realizados por
James, Titchener, Binet, Freud y Watson. Por otra parte, la influencia de nuevos conocimientos
derivados de otras ciencias (como los desarrollados por Pavlov desde la fisiología, por ejemplo)
contribuyó a enriquecer el número de hipótesis, observaciones y datos experimentales.

Una revisión del asunto nos muestra entre los modelos de orientación clínica a la psicología
clínica, la psicología médica y la medicina conductual. La orientación social está representada por la
psicología comunitaria. La psicología clínica es el más viejo de estos modelos y comienza desde
finales del siglo XIX, asociado al trabajo instituciones para enfermos mentales. Como un área de
definición propia, la psicología clínica tuvo sus comienzos en 1896, cuando Ligthner Witmer
estableció una clínica psicológica en la Universidad de Pennsylvania. Witmer aplicó algunos de los
métodos de laboratorio que habían sido desarrollados por la reciente psicología experimental a los
problemas de casos individuales. También en su clínica se adoptó pronto lo que después sería
ampliamente conocido dentro del ambiente psiquiátrico como "enfoque de equipo".

Los médicos, especialmente neurólogos, colaboraban con los psicólogos de la clínica en el

estudio de los casos y también participaban asistentes sociales. Durante el período inicial
intervinieron otra serie de factores que desempeñaron papeles de diversa importancia en el
crecimiento de la psicología clínica, como por ejemplo, la aparición de la primera versión del test
de inteligencia de Binet- Simon en 1905, cuya influencia se hizo notar de inmediato en la práctica.
Otro factor fue el avance de la psiquiatría, pues en esa época el punto de vista funcional iba
adquiriendo cada vez mayor consideración a través de la actividad de hombres como Charcot y
Janet en Francia, Freud en Austria y Meyer en los EE.UU.

Avanzar hacia la psicología de la salud no puede negar rotundamente a la psicología

clínica, sino que es necesario aprovechar sus experiencias y aportes situándolos dentro de una
dimensión más abarcadora. Mientras que la psicología clínica surgió como consecuencia de la
práctica de los psicólogos, la psicología médica tuvo su origen en la actividad de los médicos, muy
especialmente la de aquellos dedicados a la medicina interna. La psicología médica ha sido

5
definida de modo bastante esquemático como "la psicología aplicada a los problemas planteados
por la medicina" (Delay y Pichot, 1969), o como "la disciplina que se ocupa del estudio de los
factores psicológicos que intervienen en las distintas manifestaciones de la práctica médica......la
aplicación de la psicología a la medicina". Se puede considerar que la psicología médica tuvo sus
comienzos en Europa a principios de siglo, como reacción frente a la excesiva atención que se
venía prestando por esa época a la descripción de síntomas, síndromes y "entidades nosológicas"
y que tenía como eje los órganos y aparatos.

Se reconocen en esa época dos corrientes de pensamiento que facilitaron la posterior

evolución de la psicología médica: el "Círculo de Viena", y la "Escuela de Heidelberg". Otra base del
desarrollo de la psicología médica estuvo en el interés progresivo que a partir de la década de los
años 50 tuvo el estudio de la relación médico- paciente y la adaptación de los enfermos a las
condiciones hospitalarias y al cumplimiento de los tratamientos. La medicina conductual comenzó
como una continuidad del modelo de la psicología médica, resaltando el papel de los
comportamientos aprendidos en el origen y manifestación de las enfermedades y buscando medios
para su tratamiento. En su base se encuentra el análisis experimental de la conducta y su auge en
Estados Unidos hacia la década de los años 60, época en la que se registraba un gran interés por
trasladar a la práctica asistencial los resultados obtenidos mediante el trabajo experimental.

Los representantes de la medicina conductual la definen como "un campo

interdisciplinario que integra los conocimientos conductuales y biomédicos relevantes para la
salud y la enfermedad" (Miller, 1983). "La medicina conductual es el campo interdisciplinar
relacionado con el desarrollo y la integración del conocimiento y las técnicas de las ciencias
conductual y biomédica relevantes para la salud y la enfermedad, así como la aplicación de este
conocimiento y estas técnicas a la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación", la
medicina conductual, al hablar de interdisciplinariedad, expresa un reconocimiento, como señala
Carrobles (1984), de que "los problemas de salud son multifactoriales y no exclusivos de un
enfoque o un profesional determinado, sino patrimonio de variados enfoques y profesionales", lo
que evidentemente revela una posición amplia, pero también abre el campo a la biomedicina y a
la práctica de los profesionales médicos.

Cuando este sistema está alterado y se producen los problemas, el procedimiento de

biofeedback parece operar facilitando a los sujetos afectados una información adicional sobre la
función alterada externamente a través de los aparatos y equipos técnicos apropiados, para de
este modo permitir al sujeto controlar y volver a reequilibrar la respuesta alterada por medio del
nuevo feedback facilitado, auxiliado en el proceso por la operatividad de los principios de la
psicología del aprendizaje".

Por otro lado, al concentrarse en el tratamiento de síntomas e incluso de manifestaciones

clínicas más estructuradas, se corre el riesgo de prestar poca atención a la persona y a sus modos
globales de interacción con su realidad circundante, en donde se encuentra la fuente de muchos de
sus problemas y dificultades adaptativas. En el campo de la medicina conductual no se presenta
una definición sobre salud, la que habría sido necesaria para formular las bases de su práctica y su
desarrollo tecnológico. La ausencia de un modelo psicológico de salud que permita analizar,
describir y explicar por qué y bajo qué circunstancias una persona enferma o no, es quizás la
6
principal limitación de la medicina conductual, y lo será de cualquier otra formulación que
pretenda desarrollarse sin cumplir con este requisito.
Una de las aproximaciones de la psicología hacia los problemas de salud que se separa de
la línea clínica individual y comienza a desarrollar un enfoque social, es la de la psicología
comunitaria. Entre sus antecedentes se cita a la dinámica de grupos y organizativa y los procesos
de toma de decisiones, cuyos pioneros fueron Kurt Lewin y otros psicólogos sociales, partiendo de
las premisas de que muchos problemas de las personas pueden resolverse de la mejor manera
posible en el ámbito comunitario, y de que cuando los ciudadanos y los grupos se reúnen para
enfrentar eficazmente un problema que afecta a la comunidad se produce un sentimiento de
realización (Holtzman, Evans, Kennedy e Iscoe, 1988).

En la década de los años 60, en los Estados Unidos, la psicología aplicada se orientó hacia
la necesidad de dar respuesta a los problemas planteados por el interés enla prevención de las
enfermedades y la promoción de salud, entonces aparece la comunidad como objeto de
intervención. El término psicología comunitaria se utilizó por primera vez en el informe de una
reunión patrocinada por la Universidad de Boston y el Instituto de Salud Mental, Una de las
aproximaciones de la psicología hacia los problemas de salud que se separa de la línea clínica
individual y comienza a desarrollar un enfoque social, es la de la psicología comunitaria.

Entre sus antecedentes se cita a la dinámica de grupos y organizativa y los procesos de

toma de decisiones, cuyos pioneros fueron Kurt Lewin y otros psicólogos sociales, partiendo de las
premisas de que muchos problemas de las personas pueden resolverse de la mejor manera posible
en el ámbito comunitario, y de que cuando los ciudadanos y los grupos se reúnen para enfrentar
eficazmente un problema que afecta a la comunidad se produce un sentimiento de realización
(Holtzman, Evans, Kennedy e Iscoe, 1988).

En la década de los años 60, en los Estados Unidos, la psicología aplicada se orientó hacia
la necesidad de dar respuesta a los problemas planteados por el interés enla prevención de las
enfermedades y la promoción de salud, entonces aparece la comunidad como objeto de
intervención. El término psicología comunitaria se utilizó por primera vez en el informe de una
reunión patrocinada por la Universidad de Boston y el Instituto de Salud Mental, la psicología
comunitaria ha estado vinculada en este tiempo a problemas más cercanos a la llamada "salud
mental" que a la salud en un sentido general.

1) la psicología comunitaria representa una intención de reconocer los problemas

del comportamiento individual que son pertinentes para la salud y la enfermedad en una
perspectiva que desplaza el acento desde el individuo hacia el medio social, por lo que
resulta un enfoque más cercano a la evolución del pensamiento sobre la causalidad de la
enfermedad, que en la actualidad reconoce su dimensión interactiva y ecológica, y que,
por tanto, representa un paso avanzado con respecto a los modelos individualistas de aplicación
de la psicología que examinamos antes;

2) su diseño metodológico basado en el llamado modelo de competencia no

contribuye suficientemente ni a esclarecer el modo de participación de las variables

7
psicológicas ni de las sociales presentes en el proceso salud-enfermedad, ni tampoco al
desarrollo tecnológico requerido, debido a un planteamiento simplista tanto del individuo
como del ambiente, así como de las relaciones entre éstos; y 3) su orientación general no
logró rebasar, en la práctica, el campo de la llamada salud mental. No obstante, constituye
un importantísimo antecedente de una concepción de psicología de la salud, y muchas de
sus experiencias pueden ser válidas para el trabajo en instituciones de salud de atención
primaria, y para el diseño y aplicación de proyectos y políticas de promoción de salud
siempre y cuando logren ser insertados en una formulación de mayor amplitud.

Para Bloom (1988), la psicología de la salud "se relaciona con el estudio científico de la
conducta, ideas, actitudes y creencias relacionadas con la salud y la enfermedad". cuando a finales
de la década de los años 60 en algunos países (como Cuba, por ejemplo) y principios de la de los 70
en otros (como Estados Unidos,) se hicieron patentes esas demandas de los servicios de salud, era
necesaria una respuesta de los portadores del saber psicológico, que en definitiva, somos los
psicólogos profesionales, y aunque no teníamos todas las bases, no podíamos postergar la
participación en los servicios. "Cuba tiene la aplicación mejor organizada y correctamente
sostenida de la psicología comunitaria al sector de la salud a través de su programa nacional" La
psicología de la salud surge bajo las demandas y requerimientos de la práctica.

PSICOLOGÍA Y SALUD- CALIDOSCOPIO DE PRÁCTICAS DIVERSAS- MARIA MUCCI-

DEBORAH BENAIM

Caleidoscopio porque muestra formas en la que si bien hay interferencias, ya

que sus cristales no permaneces estáticos, permite ver diferentes prismas, otras
perspectivas. Y de eso se trata cuando la psicología va al encuentro del proceso salud-
enfermedad: de prácticas diversas, producto de corrientes que integran dimensiones
bio- psico-socio-culturales y desde allí trasciende los supuestos básicos del modelo
médico: la dualidad mente-cuerpo y el reduccionismo. Antes la salud se abordó desde
un modelo patogénico, centrado en el individuo y su estado físico, sin considerar los
aspectos psicosociales que concurren sobre ella.

Esa perspectiva negativa se modifica en el s XX cuando empieza a vislumbrarse la

concepción de salud como estado positivo, en 1948, con la definición de la OMS. La
tendencia sanitaria actual se centra más en prevenir enfermedades, promover hábitos
y estilos de vida saludables y educar para la salud. Los orígenes de la psicología de la
salud tiene sus precedentes históricos en la confluencia multidimensional de diversos
modelos: modelo biopsicosocial propuesto por Engel (1977) considera factores
biológicos, psicológicos y sociales en la génesis y mantenimiento de las
enfermedades en general. Desde ahí contribuye a la comprensión de las complejas
interacciones entre persona y ambiente y el estado dinámico que dicha interacción
provoca en el continuo salud-enfermedad. Es decir, el modelo propone un enfoque
unificado.
Otro modelo son la psicología clínica, la psicología médica, la psiquiatría de
enlace, la medicina psicosomática, amplia desarrollos del paradigma psicoanalítica, a

8
la etiología y patogénesis de las enermedades Orgánicas, la medicina conductual
derivada de la médica, psicología Comunicativa. La psicología de la salud no es una
disciplina aislada. Constituye un campo integrado que reúne los aportes y perspectivas
de diversos corpus teóricos, investigaciones y experiencias, para estudiar cómo los
factores biológicos, psicológicos y sociales se ensamblan y afectan el estado de salud
y el de enfermedad. Propone un modelo en el que las situaciones médicas presenta
una etiología multifactorial y multidimensional, al tiempo que exigen nexos
interdisciplinarios.

Montaño y Cols- los factores cognitivos cumplen funciones importantes en las

cuestiones salud-enfermedad, teoría de la acción razonada- las personas procesan la
información e modo racional y que, despliegan una conducta específica deriva en
parte del sistema de creencias y posibilita evaluar positiva o negativamente las
conductas referidas a la salud.

Rodriguez Marin- teoría de la acción social- importancia de los esquemas

sociales impuestos desde el macrosistema, los trasmitidos por la familia y por otros
significativos. Necesidad de integración conceptual que considera los factores
cognitivos y sociales junto con los modelos de aprendizaje entendidos como
determinantes del estilo de vida saludable y las respuestas potenciales para analizar,
funcionalmente, las conductas promotoras de salud. Otro aporte lo da la
psiconeuroinmunología, la interacción entre factores biológicos, psicológicos y
sociales, altera la respuesta inmunológica, predispone la aparición de una enfermedad
al mediar- las variables psicológicas- deprimiento o reforzando el sistema
Inmunológico.

Martín Alfonso, refiere a la perspectiva tributaria, los modelos salutogénicos,

tendencia a la salud a partir de la elaboración de recursos personales que se
convierten en inmunogenos psicológicos, permiten desarrollar estilos de vida
minimizadores del estrés y el desarrollo de competencias para enfrentar de manera
activa y positiva las situaciones de la vida, con inclusión de la propia enfermedad.

Los factores de riesgo la medicina lo categoría:

a- factores del paciente: variables sociodemográficas, enfermedades de base,

asociadas, hábitos de vida, duración y gravedad de las situaciones,

b- reversibilidad previa a los tratamientos,

c- complicaciones como efecto de las terapéuticas instituidas.

El riesgo es variable, según la singularidad de la persona, por otra conforme a

los órganos, aparatos, sistemas involucrados en la enfermedad. Retomando la
travesía de la historia natural de una enfermedad, la primera etapa denominada
prepatogénica generalmente es asintomática. En esta etapa la prevención secundaria
posibilita la detección precoz y el tratamiento para limitar el daño. Cuando los síntomas
se manifiestan pasan a ser expresión de malestar y desequilibrio e inician el período
patogénico.

Desde el diagnóstico, el curso clínico de una enfermedad médica es objeto

de la prevención terciaria, situada en posición de reducir eventuales complicaciones
y acrecentar los recursos para la rehabilitación. La relación médico-paciente
constituye un acto médico en si, por ende tiene efectos terapéuticos, a los que Balint

9
llamara la medicina-medico.
Desde un modelo biopsicosocial difícilmente se aborde la salud desde otra
perspectiva que no sea interdisciplinaria. La multidisciplianariedad no construye un
código común, aún cuando procure que cada profesión trasmita el de su disciplina y
entienda el procedente de cada disciplina interviniente.

Tizon Garcia diferencia 3 formas de interdisciplinariedad en salud mental:

1- como trabajo conjunto, en un mismo dispositivo, de profesionales que

actúan al modo tradicional en desmedro de la eficacia, en el sentido de lograr
objetivos.

2- se basa en la difusión-confusión de roles profesionales. El obstáculo es el

escaso aprovechamiento de los conocimientos, habilidades y capacidades de cada
profesión.

3- como reciclaje de roles profesionales acorde a las necesidades y

favorecer el intercambio. Es la forma que estimula la interdisciplinariedad y
trasciende los equipos.

A nuestro entender, las funciones de un servicio de salud mental contemplan:

1- evaluar, diagnosticar y asistir a consultantes, pacientes, familiares.

2- intervenir en el ámbito individual, familiar, grupal, profesional e institucional.

3- actuar como asesor-consultor de los equipos y la institución.

4- auspiciar la salud mental del equipo de salud-

5- converger interdisciplinariamente en los servicios de salud.

6- contribuir a la satisfacción de la población con los servicios recibidos.

7- desarrollar actividades docentes e investigativas.

Para definir nuestro rol en salud, partimos de lo que no debería ser, esto es el
conflicto que provoca atribuirnos funciones imaginarias, desde un perfil profesional
distorsionado. Lenfant- plantea que los cambios eficaces sobre los comportamientos
individuales y psicosociales, pueden potencialmente reducir el riesgo de enfermar,
aliviar la presión de la enfermedad sobre la persona y promover la recuperación.

Según Mars, el perfil del psicólogo de la salud debe orientarse hacia: planificar
estrategias de modificación de conductas o síntomas relacionados entre sí que actúen
como obstáculo. Investigar aspectos que favorezcan o dificulten la adherencia y el
cumplimiento de las prescripciones médicas. Asesorar sobre la importancia de la
comunicología en la relación con el paciente, minimizar el impacto de la hospitalización
y conocer las problemáticas emocionales, cognitivas y conductuales del enfermo.
Prevenir enfermedades al potenciar medidas psicohigiénicas o modificar estilos de
vida.

Sintetizando, el papel del psicólogo en este campo debe atender a la

evaluación y asistencia: preventiva, clínica, intervención en crisis: ante enfermedades
médicas agudas y crónicas, intervención psicosocial, orientada al nivel individual,

10
 vincular, familiar, comunitario, del equipo de salud. El rol del especialista en salud
mental no queda acotado a la clínica psicológica. Se extiende a la promoción y
prevención de la salud en general y trasciende lo estrictamente psicopatológico.

Sivori- Tendencias de la psicología de la salud

PSICOLOGÍA DE LA SALUD- TENDENCIAS DE LA PSICOLOGÍA DE LA

SALUD, DESCRIPCION DE LAS PRINCIPALES VERTIENTES (SEGUNDA PARTE).
PSICOLOGÍA DE LA SALUD 2010, Configuración del campo subdisciplinar.
UNIDAD TEMÁTICA 1 (SEGUNDA PARTE).

1. Principales corrientes teórico-técnicas en relación al proceso salud-

enfermedad que aportan al campo de la Psicología de la Salud.

Primera Parte- PSICOLOGIA CLINICA, PSICOANÁLISIS, PSICOSOMÁTICA

PSICOLOGÍA MÉDICA, MEDICINA CONDUCTUAL, PSICOLOGIA COMUNITARIA

PSICOLOGIA DE LA SALUD.
2. TENDENCIAS DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD. DESCRIPCION DE LAS
PRINCIPALES VERTIENTES.
Segunda Parte. ARGENTINA, CUBA, ESPAÑA, ESTADOS UNIDOS,
URUGUAY.

1. PRINCIPALES TENDENCIAS DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD- Desde mediados

del S. XX se ha venido cuestionando con mayor énfasis el llamado “modelo médico
hegemónico” cuyo eje está centrado en la atención de la enfermedad, en la
monodisciplinariedad (la medicina, y, por tanto, la figura del médico como central en el
campo sanitario), y en una etiología predominantemente biológica.
Cuestionamiento que comienza a tener su momento de mayor desarrollo e
impacto, en el cambio paradigmático que propone la definición de salud de la OMS
(1948) y en la Declaración de Alma- Ata (1978) sobre la estrategia de APS. La
inclusión de la Psicología en el llamado “campo médico” como una de las disciplinas
que, junto a otras, daba cuenta del complejo fenómeno, permitió ampliar el enfoque
y descentrar las características de ese espacio el que pasó a denominarse “campo
sanitario”; concepto este más abarcativo que el anterior y que incluye otros saberes
que se agrupan bajo la denominación de “ciencias sociales”.
Se apoya en la concepción filosófica positivista; esto supone, tomar al cuerpo,
al órgano y/o sistema como objeto de estudio e intervención (con la consiguiente
disociación mente-cuerpo), restringir el enfoque en cuanto a la descontextualización
histórico-social del fenómeno a tratar (persona, comunidad, proceso salud-
enfermedad), privilegiar la causalidad biológica como criterio único o predominante de
explicación etiológica y por último, la supremacía de la “objetividad biológica” en
detrimento o anulación de lo ”subjetivo” o comportamental.
Por contrapartida, el llamado “campo sanitario” introduce, desde la Psicología
de la Salud, una mirada más amplia en tanto restituye los aspectos subjetivos y

11
comportamentales, el contexto histórico-social, cultural y económico que se objetiviza
en el individuo, en las colectividades, y el análisis de los diferentes escenarios en que
se desarrolla el fenómeno salud-enfermedad (instituciones sanitarias o
extrasectoriales).
La Psicología de la Salud, por tanto, puede ser planteada como el análisis y
creación de instrumentos de intervención psicológica que permitan su aplicabilidad en
los niveles de atención, en la gestión sanitaria, en la formación de recursos humanos,
en la planificación política y en la concepción ideológica del campo sanitario. En los
Niveles de Atención, referido a la Prevención Primaria (Promoción y Protección de la
salud), Prevención Secundaria (diagnóstico precoz y tratamiento oportuno con el
objetivo de restituir la salud y limitar las secuelas) y el Nivel Terciario de Prevención
(rehabilitación a punto de partida de las consecuencias de una alteración de la salud, o
“cura con secuelas”, en relación a las “limitaciones en la Actividad” y “restricciones en
la Participación”: Discapacidad).
En la gestión, se trata de la forma de estructurar los sistemas sanitarios desde un
enfoque interdisciplinario e intersectorial. En relación a la formación de recursos
humanos, que los mismos estén acordes a esa concepción holística del ser humano.
En lo político, delineando el sistema de salud bajo determinados principios ideológicos
(insoslayables seamos o no consciente de ello) que incluya el factor humano como
una de sus variables y a la salud como derecho humano básico que habilita el acceso
a otros derechos. Se trata de visualizar el fenómeno desde el principio de la
multicausalidad.
Reig, Rodríguez y Mirá sintetizan estas premisas de la Psicología de la Salud,
en cuatro suposiciones básicas:
1. Que la conducta es un factor de riesgo.
2. Que la modificación de esas conductas por lo tanto, reduce la probabilidad
de riesgo.
3. Que la conducta se puede cambiar con relativa facilidad.
4. Que las intervenciones psicológicas resisten un análisis de costo-
utilidad/eficacia. Una postura del primer caso sería lo planteado por un sector de la
Psicología española que resume las tareas de la Psicología de la Salud en los
siguientes aspectos:
A) utilización de técnicas psicológicas que promuevan hábitos y conductas
benéficas para la salud`(Ej. Nutricional), en donde estaríamos en el terreno de la
salud. Promoción y protección de salud.
B) restauración de estructuras psíquicas seriamente perturbadas (enfermedad;
tratamiento).
C) rehabilitación por Ej. de los estigmas resultantes de una enfermedad y
su tratamiento.
Por su parte, Taylor 8(1986) señala los siguientes puntos que debería ocupar a
la Psicología de la Salud: 1) los aspectos psicológicos de la prevención y
mantenimiento de la salud. 2) aspectos psicológicos de la prevención y tratamiento de
la enfermedad. 3) atención sobre la etiología, es decir, los factores psicosociales que
contribuyen a la salud y enfermedad (Psicosomática). 4) el impacto de las Instituciones
sanitarias y de los profesionales de la salud sobre el comportamiento de los pacientes
(Psicología Médica). Es evidente entonces que para comprender el significado o “darle
un significado” a la Psicología de la Salud, (que no olvidemos es una rama aplicada de
la psicología), hay que partir del esclarecimiento de algunos conceptos que resultan
básicos del campo sanitario; como señala F. Morales no son temas estrictamente
psicológicos algunos, pero necesarios para actuar con racionalidad y conocimiento del
contexto.

12
 Entre los conocimientos necesarios que un Psicólogo/a debe tener, podríamos
destacar los siguientes:
1) Conocimiento del proceso salud-enfermedad, tanto en lo que se refiere a los
planteamientos que se realizan, como desde que concepción abordamos el fenómeno
(marcos conceptuales explicativos). Que concepción se tiene de lo que es “Salud”, que
permita luego una intervención coherente a esa teoría. Es el saber a dónde queremos
llegar con nuestras acciones. Cuál es el objetivo general.
2) Estudio y conocimiento de que factores condicionan el proceso Salud-
Enfermedad; Estamos aquí dilucidando la “causalidad”. Es necesario recordar los
diferentes criterios sobre el proceso de enfermar en cuanto a su etiología (biológica,
ecológica e histórico-social), como los determinantes productores de salud. Es la
forma de saber por qué aplicamos los métodos que aplicamos, el por qué elegimos
unos métodos y no otros y determinar hacia dónde enfatizamos nuestras
intervenciones desde lo psicológico.
3) Conocer los problemas de salud que tienen mas frecuencia en una
población, para enfocar nuestras acciones en forma de prioridades; aquí la
Epidemiología resulta un instrumento importante. Es decir, cuáles son los problemas
de salud a atender.
4) Cómo se inserta la psicología en un Sistema de salud y con las otras
disciplinas que también participan en el estudio y atención de los problemas de salud.
Se trata de esclarecer los aspectos interdisciplinarios e intersectoriales (sus
vínculos, sus solapamientos y especificidades, etc.). Para nuestro país, resulta
imprescindible el conocimiento profundo del vigente “Sistema Nacional Integrado de
Salud” (SNIS), Ley Nº 18.211, que introduce cambios al modelo de atención, de
gestión y en el sistema de gasto y financiamiento.
5) El estudio de la llamada “Salud Pública” en tanto la entendemos como la
ciencia y el arte de impedir la enfermedad, prolongar la vida y fomentar la salud a
través del esfuerzo organizado de la comunidad. La Salud Pública como actuación
sobre el campo de los aspectos técnicos y cómo se relaciona con nuestra disciplina,
ya que es “su campo natural” de ejercicio profesional.
6) Desde lo psicológico, una discusión y tensión que es central para
nuestra disciplina específicamente es, qué lugar tiene lo “psíquico” en su relación
con lo biológico y lo social.
PSICOLOGÍA DE LA SALUD EN CUBA- La psicología clínica en particular,
limitaba su campo de acción al “individuo enfermo mental”, excluyendo a la salud
de su campo de acción, al grupo y comunidad como su objeto de intervención y se
centraba en “lo mental” excluyendo el soma, y como actividad, subordinada a la
práctica del médico. Esta situación se prolongó durante los primeros años de la
revolución (Morales). Con el advenimiento de la revolución comienza una política
sanitaria que impulsó fuertemente la participación comunitaria y las acciones
preventivo-asistenciales como estrategia permanente.
Estos profundos cambios políticos, los cambios en el ámbito de la sociedad,
más la organización de un Sistema Nacional de Salud, el desarrollo de una psicología
aplicada y la formación de psicólogos en sintonía con esas nuevas concepciones en
salud, fueron las situaciones que desembocan en la Psicología de la Salud como hoy
la definen los cubanos.
Es el año 1968 que se señala como el comienzo de la Psicología de la Salud
en Cuba. Cronológicamente Morales 11 señala cuatro momentos del desarrollo de la
psicología en el campo de la salud después de 1959:
1. 1959-1965, que denomina “Aproximación limitada de la psicología a la salud
pública”; su característica es la presencia de pocos Psicólogos con un modelo de

13
consultorio privado y clínico que se integra a la salud pública replicando ese modelo
asistencial (funciones diagnósticas de casos de psiquiatría).
2. 1966-1973, es el comienzo del aumento de psicólogos formados
universitariamente en donde un grupo se dedica a la salud pública y genera un
movimiento renovador; se realizan las primeras formulaciones teóricas y
metodológicas de la psicología; se integran progresivamente en centros de atención
primaria, centros de rehabilitación de impedidos físicos, investigaciones psicológicas
en las ciencias médicas, integración de la psicología en la docencia médica, etc.
3. 1974-1984, se produce una franca emergencia de la Psicología de la Salud
en Cuba; se funda la Sociedad Cubana de Psicología de la Salud; se extiende la
psicología a los centros de atención primaria; se vincula con el modelo de medicina en
la comunidad; se modifica el rol de los psicólogos en los hospitales (otras funciones
asistenciales y no solo relacionado con la psiquiatría, funciones institucionales); Se
crean servicios en hospitales pediátricos, gineco-obstétricos, geriátricos; se redactan
documentos metodológicos para orientar las intervenciones, etc.
4. 1985, comienza un período de “perfeccionamiento”; se identifican con mayor
precisión los problemas y dificultades y se comienza a trabajar en un plan de
desarrollo de la psicología de la salud cubana, etc. Fundamentación Teórica: Se basa
en un enfoque multicausal (psicosocial); ecológico (en una perspectiva histórica);
pluralista y crítico; amplio, no sólo referida a la Salud Mental sino a la Salud en
general; no sólo enfocada a la enfermedad sino también a la salud (Promoción y
Protección), e inserción en la Atención Primaria, Secundaria y Terciaria.
Se definen así mismos como no adscrito a ninguna escuela clásica pero toma
aportes de la Psicología Clínica, Psicología Médica, Medicina Comportamental.
Psicología Comunitaria y de la Psicología General y Psicología Aplicada (del Trabajo,
de la Educación). Modelos de Intervención Atención Primaria. 1) Del policlínico
integral, 2) Medicina en la comunidad, 3) Al médico de familia,
1) Programas: Materno infantil. Salud del adulto, Salud del escolar Medicina del
trabajo. Se sigue desarrollando el modelo clínico, en consulta individual. 1969:
comienza inserción de Psicólogos en éstos programas Posteriormente se insertan en
acciones de promoción de salud en embarazadas, escuela de padres, encuentros de
trabajo, círculos infantiles (terapia deportiva, terapia de narraciones,
pictoterapia).
2) Dispensario: atención programada y continuada a pacientes con patologías
crónicas. Aumento de participación de la comunidad: representantes, activistas.
Interconsulta. Se incluye en formación médica el pasaje por el policlínico.
Psicólogos participan en todas éstas funciones.
3) Sectores más reducidos, atención más accesible (120 familias, o 600-700
hab.).Un médico de familia más una enfermera por sector y varios sectores vinculados
con un policlínico (con 3 grupos básicos que incluye Psicólogos.).
Objetivos:
- Educación para la salud (hervir el agua, lavarse las manos. Información y
modelo de enseñanza aprendizaje, para tabaco, modelos de creencias de salud,
modelo de conocimiento, actitudes y prácticas)
- Participación Comunitaria: vacunación, detección de cáncer, participan en la
evaluación de la salud del sector y de los servicios.
- Accesibilidad Cultural: aborda el tema de “distancia cultural” Definición:
Actualmente, la psicología cubana define a la Psicología de la Salud como “Rama
aplicada de la psicología que se dedica al estudio de los componentes subjetivos y (de
comportamiento) del proceso salud
- enfermedad y de la atención de la salud. Le interesa el estudio de aquellos

14
procesos psicológicos que participen en la determinación del estado de salud, en el
riesgo de enfermar, en la condición de enfermedad y en la recuperación así como las
circunstancias interpersonales que se ponen de manifiesto en la prestación de
servicios de salud, lo que se expresa en el plano práctico en un amplio modelo de
actividad que incluye acciones útiles para la promoción de salud, la prevención de las
enfermedades y personas con secuelas, y para la adecuación de los servicios de salud
a las necesidades de los que lo reciben.”
PSICOLOGÍA DE LA SALUD EN EEUU- Posteriormente a Cuba, es el país en
donde se instituyó y desarrolló el concepto de Psicología de la Salud con gran alcance
e impacto en las intervenciones en el sector “salud”. Tanto las Universidades
norteamericanas, las asociaciones científicas y publicaciones, le dieron un desarrollo
importante que es tomado como modelo en diferentes países tanto de Europa como
de Latinoamérica. las enfermedades crónicas no transmisibles y los daños producto de
accidentes (particularmente de tránsito).
Estos problemas sanitarios pusieron en un lugar de interés el rol de la
conducta (comportamiento) como causalidad de los mismos. Paralelamente, el
desarrollo de la tecnología en los tratamientos médicos y el énfasis en la rehabilitación
funcional, impulsó a la llamada Medicina Conductual para que tratara los aspectos
psicológico- comportamentales involucrados en la patología en cuestión.
A partir de la década del 90 se observó un desplazamiento del uso de los
recursos psicológicos desde la enfermedad hacia la salud en programas de promoción
de estilos de vida saludables (por Ej. los desarrollados en el ámbito escolar). dentro de
un marco teórico cognitivo-conductual. Psicología de la Salud en España.
Antecedentes de la Psicología de la Salud. Convergen distintos desarrollos, entre los
que se señalan:
La reformulación del concepto de Salud de la O.M.S. que descentra el
problema de la enfermedad, para considerarla como el estado de bienestar (bio-
psico- social), ampliando el campo a la promoción y prevención, tratamiento de la
enfermedad y rehabilitación, incluyendo “lo psicológico”.
El desarrollo a partir de la década de los setenta en la investigación básica y
aplicada a las relaciones existentes entre el comportamiento y la salud en general.
Morales Calatayud, F. " Introducción a la Ps. de la Salud", Ed. Paidos. Bs. As. 1999. El
descentramiento de la Psicología enfocada a la salud mental para orientarse a los
problemas de salud en general. El avance en la Epidemiología que demostró con
mayor claridad la incidencia y prevalencia de los factores psicosociales de la
enfermedad; las causas de morbi–mortalidad a principios del siglo XX eran las
enfermedades infecciosas, pasando a ocupar un lugar preponderante los trastornos
crónicos, las lesiones producidas por accidentes y las alteraciones funcionales.
La epidemiología pone de manifiesto que un porcentaje significativo que
inciden en tales procesos están vinculados a factores comportamentales y de estilos
de vida. (Enfoque ecológico y sistémico). Antecedente disciplinar: Como
antecedentes más inmediatos referidos a los desarrollos de la Psicología, podemos
destacar: Desarrollo de un nuevo ámbito de especialización denominado Medicina
Conductual (biomédico y psicología). En los setenta y ochenta se produce un
desarrollo de la Psicología Conductual aplicado al campo de la medicina.
El impulso dado por la Conferencia Internacional sobre APS en Alma – Ata
(1978) contribuye a desarrollos de la psicología aplicada y al intento de prevención de
las enfermedades crónicas, reduciendo su duración o evitando su ocurrencia,
ampliándose la Psicología Clínica en su enfoque terapéutico y rehabilitador a la
promoción y prevención de salud. Se nutre de la Psicología Clínica, Psicología Básica,
Psicología Social y Psicobiología.

15
 Se incursionó en los servicios de atención primaria y se desarrollaron modelos
teóricos aplicables a la prevención de enfermedades, dentro de la corriente cognitivo-
conductual. el objeto de estudio se focalizo en los hábitos y estilos de vida resaltando
la dimensión social y comunitaria.
La intervención según esta vertiente, debe incidir no solo en el ámbito del
sujeto individual, sino también en todos aquellos factores socioculturales y ambientales
que condicionan determinados estilos y condiciones de existencia nocivas para el
desarrollo sano.
PSICOLOGÍA DE LA SALUD EN ARGENTINA principales exponentes a
Enrique Saforcada, que la denominó “Psicología Sanitaria”. década del 70; esto
coincide con lo sucedido en otras regiones, a partir de las resoluciones de Alma-Ata y
la estrategia de APS. Los antecedentes más directos están en los aportes de la
Psicología Comunitaria norteamericana y la Psicología de la Salud cubana.
Saforcada realiza una teorización y caracterización del campo sanitario y del proceso
salud enfermedad en dos modelos que llamó “Modelo Social Expansivo” y “Modelo
Individual Restrictivo” (caracterización que ustedes conocen del curso anterior).
Esta Psicología de la Salud se sustenta en el “Modelo Salubrista propuesto por
Saforcada y que se caracteriza por enfatizar sus acciones en el campo de la salud,
incorporando el “factor humano”, que señala “es sistemáticamente escamoteado”. Se
trata de un modelo antropológico en tanto incorpora al sujeto y su cultura, y desde lo
psicológico al sujeto y sus vivencias en relación al placer, al dolor y al deseo. Es poner
al sujeto y su subjetividad, además de los aspectos sociales, económicos y políticos,
en el centro del análisis e intervenciones desde la Psicología de la Salud.
Con relación a sus prácticas, como todas, se centra en la salud y no solo en la
enfermedad; toma como objeto a la salud en general (no solo a la mental); se inserta
en los tres Niveles de Atención y desde una psicología comunitaria, lo que supone
métodos específicos.
PSICOLOGÍA DE LA SALUD EN URUGUAY- Podríamos decir que es recién
con Alma Ata (1978) que se comienza a priorizar el trabajo de los psicólogos en el
primer nivel de atención, y en desarrollos interdisciplinarios e intersectoriales. En
nuestro medio lo que prevaleció fuertemente fueron los desarrollos de la Psicología
Médica, como la inserción de los psicólogos en el campo sanitario desde una
perspectiva centrada en un eje básico como es la relación asistencial y caracterizando
al profesional psicólogo como de “apoyo” al personal médico.
Partiendo desde una concepción holística e integradora de la salud, se fue
recorriendo un camino en la conceptualización del proceso salud-enfermedad-
atención. “La psicología de la salud es un campo de aplicación de los
conocimientos psicológicos en relación al proceso salud enfermedad-atención
dentro de un marco antropológico-sanitario y contextuada en una perspectiva
histórico y social”. papel prevalente la construcción de un MAPA CONCEPTUAL
elaborado por el equipo de APAS en donde se muestra de manera articulada, los
grandes ejes conceptuales, desde donde nos posicionamos en el campo sanitario,
desde el eje epistemológico, hasta el eje de la ética y los derechos humanos.
FUNDAMENTACIÓN TEORICA Abordaje del proceso-salud-enfermedad-
atención de manera integral y holística. Con su carácter de rama aplicada de la
psicología, no definimos un marco teórico restrictivo, sino que consideramos a la
Psicología de la salud como un instrumento en donde convergen distintos
saberes (que vienen de las prácticas) y marcos doctrinales diversos (distintas
escuelas) Diríamos que se nutre tanto de la psicología clínica, psicología social,
psicología del trabajo y sus organizaciones, etc.
Apostamos en nuestras intervenciones a fomentar conductas pro-saludables,

16
abriendo espacios de entendimiento y comprensión de aquellas conductas que se
asocian a riesgo o daño tanto en un individuo como en la comunidad. Por tanto,
nuestras acciones están priorizadas en torno al Proceso Salud Enfermedad Atención
enfatizando la prevención de la enfermedad y promoción de salud en los diferentes
niveles de atención.
DESAFIOS - Formación de postgrado en torno al conocimiento de la
psicología de la salud. - Facilitar la formación continua de los profesionales egresados
que están trabajando en el campo sanitario. - Inserción en el Sistema actual de salud.
- Contribuir a la creación e implementación de un Sistema Nacional de Salud con un
modelo basado en la estrategia de APS y con un enfoque integral de la salud, con
clara orientación preventiva.
Algunos obstáculos corresponden a causas externas a la psicología y otros a
la propia disciplina. Por un lado se trata de un “campo emergente” (Morales. 2009),
por tanto cuenta con escasa sistematización del trabajo realizado y está aún en
construcción esa sistematización; esto lleva a que la bibliografía este dispersa, con
escasa visión integradora y desarrollo teórico sobre los problemas propios de la
Psicología de la Salud. el esfuerzo que debe hacer la Psicología de la Salud: investigar
y desarrollar tecnología eficiente y eficaz para el trabajo en Promoción y Protección de
la Salud. Y por último, el cambio de paradigma desde el modelo médico hegemónico
(individual restrictivo, Saforcada) hacia el modelo biopsicosocial (social expansivo,
Saforcada) sigue obstaculizado por los corporativismos que tienen su rentabilidad en
la enfermedad.

Módulo 2

CATALAYUD- Capítulo número 1-

Como puede apreciarse, en esta aproximación, la salud engloba aspectos subjetivos

(bienestar mental y social), aspectos objetivos (capacidad para la función) y aspectos sociales
(adaptación y trabajo productivo). La enfermedad es definida como "un desequilibrio biológico,
ecológico y social o como una falla de los mecanismos de adaptación del organismo y una falta de
reacción a los estímulos exteriores a los que está expuesto; este proceso termina por producir una
perturbación de la fisiología y de la anatomía del individuo".

Por otra parte, una contextualización ecológica facilita la idea de que existe un continuo
desde la salud a la enfermedad en el que pueden reconocerse muchos puntos intermedios en la
medida en que podamos tener la capacidad de identificar la situación del sujeto en el marco de sus
relaciones. En Grecia se distinguen dos corrientes diferenciadas. Hipócrates (460-377 a.n.e.)
consideró que la enfermedad era una manifestación de la vida del organismo, como resultado de
cambios en su sustrato material, y no una expresión de la voluntad o de un espíritu maligno.

Estableció que cada enfermedad tiene su causa natural y que sin esa causa natural nada
puede tener lugar. Se le considera el "padre de la medicina", debido a que sus afirmaciones han
tenido posteriormente, aun a partir del Renacimiento, una notable influencia. En la misma época,
Platón (428-374 a.n.e.) representa la segunda corriente. Como es sabido, Platón encabezó la
filosofía idealista en la antigua Grecia y estableció, con respecto a la salud y la enfermedad, que
17
éstas se determinan por un principio no material, el alma divina o "pneuma" y que los procesos
patológicos se producen por las modificaciones del "pneuma" en los organismos y su influencia
sobre los órganos.

La causa de la enfermedad consiste en un castigo enviado por el cielo, y por consiguiente,

no tienen ningún efecto sobre ella los medicamentos, sino sólo los ritos, los himnos y la música.
"Mirada con criterio ecológico, la vida implica una interrelación permanente e indisoluble del ser
vivo con su ambiente, por medio de la cual el ser vivo no tan sólo satisface sus necesidades básicas
y fundamentales, sino que a su vez está sometido a un conjunto de situaciones que pueden serle
afectivas o potencialmente perjudiciales...." (Resik, 1986).

El modelo de Leavell y Clark permite una cierta operativización de la organización de las

medidas que se deben poner en práctica para brindar servicios de salud. Ellos establecieron dos
momentos o períodos en el proceso de la enfermedad: el primero se realiza en el medio ambiente,
antes de ser afectado el ser humano, y comprende el período prepatogénico, y el segundo, una
vez que ha sido afectado, que es el período patogénico o curso natural de la enfermedad. Ambos
períodos constituyen la historia natural de la enfermedad. Con respecto al ambiente, en el análisis
de la historia natural de la enfermedad, éste ha sido operacionalizado en tres dimensiones: el
ambiente inorgánico (que incluyen las condiciones físicas y geográficas presentes); el ambiente
orgánico o biológico (que incluye la flora y la fauna y todas las manifestaciones de vida que pueden
tener influencia sobre el individuo y el grupo); y el ambiente superorgánico (que se refiere a la
realidad socioeconómica y cultural en la que el individuo se desenvuelve).

En el análisis de la historia natural de la enfermedad, el planteamiento de Leavell y Clark,

reconoce como segundo momento el período patogénico, que comprende la fasede evolución de
la enfermedad en el individuo, y que se divide en dos etapas: la subclínica y la clínica. En la
primera, las manifestaciones de la enfermedad son mínimas y sólo pueden confirmarse mediante
exámenes, el individuo no percibe su estado de enfermedad. La segunda corresponde al estado de
enfermedad, se dice que en ese momento ya se ha rebasado el "horizonte clínico", es un estado
que presenta un cuadro reconocible que llama la atención del propio enfermo, de sus familiares, y
que puede identificar el médico, ya sea por las manifestaciones objetivas corporales, como por las
emocionales y del comportamiento. En esta etapa clínica se presentan los signos y síntomas de la
enfermedad, la que puede evolucionar hacia la incapacidad temporal y posterior recuperación, o
hacia el establecimiento de un estado crónico o un defecto permanente, o hacia la muerte, en
dependencia del proceso en cuestión.

Si aceptamos un enfoque multicausal y ecológico de la salud y de la enfermedad debemos

aceptar entonces que los problemas de salud que con mayor frecuencia afectan a los individuos
que son miembros de los conglomerados humanos, deben variar en dependencia de las
variaciones que se registran en el ambiente con el cual interactúan, de la distribución y
concentración de agentes nocivos en el mismo, y de la frecuencia con que determinados grados de
susceptibilidad resistencia generales y específicos están presentes en esos individuos. Otros
problemas de salud están más asociados con comportamientos individuales cuya transformación
puede contribuir a ejercer un mejor control sobre el ambiente y a partir de los cuales la nocividad
del mismo es susceptible de ser disminuida o neutralizada.

18
 La medicina se discute si es una ciencia o un conjunto de conocimientos concernientes a
varias ciencias, lo que parece ser lo más acertado. La medicina se practicó de una u otra forma
desde los tiempos más remotos, pero fue en el Renacimiento que comenzó a incorporar
progresivamente el método científico. Desde entonces, al decir de Saforcada (1992), pueden
observarse en su desarrollo la estructuración de doscuerpos teórico-prácticos profundamente
diferenciados: la medicina clínica y la medicina social. La primera representa un paradigma
individual reduccionista, la segunda uno social- expansivo.

Una de las disciplinas médicas que mejor representa esta orientación hacia lo social es la
epidemiología, que tiene sus antecedentes en estudios estadísticos acerca de enfermedades
infecciosas y nutricionales en Inglaterra (como por ejemplo los realizados por Budd sobre la fiebre
tifoidea), y que tomó mayor estructuración cuando a mediados del siglo XIX John Snow en ese
mismo país aplicó el método científico al estudio de una epidemia de cólera. La epidemiología
tiene una estrecha relación con la demografía, que es el estudio de las colectividades humanas,
especialmente en lo que se refiere a la estructura y dinámica de la población y con la estadística,
sin cuyo apoyo sería muy difícil reunir, analizar, interpretar e inferir datos sobre los grupos de
población y su estado de salud y de enfermedad.

La antropología social ha contribuido por su parte al esclarecimiento de la formación de

creencias, valores, hábitos comunes y prácticas que en distintos grupos culturales son relevantes
en los problemas de salud e influyentes en el comportamiento individual. Otras disciplinas hacen
contribuciones relevantes, entre ellas, la geografía, la pedagogía y la informática. En 1920 el inglés
Winslow definió la salud pública como "la ciencia y el arte de prevenir las enfermedades,
prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia física mediante esfuerzos organizados de la
comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las infecciones en la comunidad y educar al
individuo en cuanto a los principios de la higiene personal, organizar servicios médicos y de
enfermería para el diagnóstico precoz y el tratamiento preventivo de las enfermedades, así como
desarrollar la maquinaria social que le asegure a cada individuo de la comunidad un nivel de vida
adecuado para el mantenimiento de la salud". Posteriormente Winslow cambió "salud física" por
"salud física y mental" (citado por Terris, 1992).

Para el epidemiólogo norteamericano contemporáneo Milton Terris, en 1990 se hacía

necesario modificar la definición de Winslow de manera que tome en cuenta los acontecimientos
recientes, y lo hizo del siguiente modo: "La salud pública es la ciencia y el arte de prevenir las
dolencias y las discapacidades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia física y mental,
mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las
enfermedades infecciosas y no infecciosas, así como las lesiones; educar al individuo en los
principios de la higiene personal, organizar los servicios para el diagnóstico y tratamiento de las
enfermedades y para la rehabilitación,así como desarrollar la maquinaria social que le asegure a
cada miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud"
(Terris, 1992).

De avila. CONCEPCIONES DE DESARROLLO Y CALIDAD DE VIDA-

19
 A lo largo de la historia se ha venido hablando de “la calidad de vida”, sin
embargo, la problematización del concepto de calidad de vida dentro del campo de la
salud es mucho más reciente y remite a la década de los 90.en los 60 se incorpora al
“conocido” concepto de desarrollo. Sostiene la idea de “desarrollo” ligado fuertemente
al crecimiento económico.

Saforcada que, profundizando en los conceptos de salud y calidad de vida,

entendidos desde una perspectiva integral, nos encontraremos con dos conceptos con
un gran nivel de sinonimia, y que, el concepto de calidad de vida, variará del modelo
de concepciones y prácticas en salud desde el cual lo abordemos.

M. Max Neef, el postulado básico del desarrollo a escala humana es que, el mismo
remite a las personas y no a los objetos. la “generación de niveles crecientes de
autodependencia y en la articulación orgánica de los seres humanos con la naturaleza y la
tecnología, de los procesos globales con los compartimientos locales, de lo personal con lo
social, de la planificación con la autonomía y de la Sociedad Civil

con el Estado. Se busca todo el tiempo establecer parámetros que nos permitan
“medir”, “evaluar”, el desarrollo; Es así como, desde un punto de vista
económico.

Desde la concepción de desarrollo a escala humana se realizan los siguientes

postulados:

1- “las necesidades humanas fundamentales son pocas, delimitadas

y clasificables”

2- “las necesidades humanas fundamentales son las mismas en todas las

culturas y en todos los períodos históricos. Lo que cambia a través del tiempo y de las
culturas es la manera o los medios utilizados para la satisfacción de las necesidades”

3. ¿Han cambiado los satisfactores que dan satisfacción a nuestras

propias necesidades?.

Las necesidades humanas, entendidas como sistema, se relacionan, se

complementan, se establecen entre ellas relaciones de simultaneidad, de
complementariedad entre otras. De esta forma podemos también generar desde
este postulado una clasificación de los satisfactores, que plantearemos más
adelante.

Tomando los planteos de M. Max Neef dividimos las necesidades humanes de acuerdo
a dos criterios: - categorías existenciales, - categorías axiológicas.

De esta forma, obtenemos por un lado el reconocimiento de las necesidades de Ser,

Tener, Hacer y Estar y por otro lado las necesidades de Subsistencia, Protección,
Afecto, Entendimiento, Participación, Ocio, Creación, Identidad y Libertad.

De esta forma, Max Neef construye una matriz básica compuesta de nueve
necesidades conectadas axiológicamente con cuatro categorías de satisfacción de
necesidades. En cuanto a la posibilidad que nos ofrece los planteos de M. Max – Neef
podemos clasificar los satisfactores en: Violadores o destructores: Cuyo efecto es
paradojal, en tanto no solo eliminan la posibilidad de satisfacer una necesidad sino que
por efecto colateral impiden la satisfacción de otras necesidades. Son en su mayoría
satisfactores que tienen como características el nivel de imposición, como ser la
20
situación de exilio, la censura, entre otros.

Pseudo satisfactores: Aquellos satisfactores que estimulan una falsa

sensación de una necesidad, impulsados fundamentalmente hoy día por los medios
de publicidad. Inhibidores: Aquellos satisfactores que en tanto satisfacen una
necesidad vuelven muy difícil la posibilidad de satisfacer otras necesidades.
Singulares: Los que apuntan a la satisfacción de una única necesidad.

Sinérgicos: Aquellos que en la medida que satisfacen una necesidad estimulan y

contribuyen a la satisfacción de otras. Pobrezas en el entendido que, cada necesidad que no es
satisfecha genera en el individuo una pobreza vinculada directamente a dicha necesidad.
“Concebir las necesidades tan sólo como carencias implica restringirlas a lo puramente
fisiológico o subjetivo, que es precisamente el ámbito en que una necesidad asume con mayor
fuerza y claridad la sensación de "falta de algo". Sin embargo, en la medida en que las
necesidades comprometen, motivan y movilizan a las personas, son también potencialidades y,
más aún, pueden llegar a ser recursos. La necesidad de participar es potencial de participación,
tal como la necesidad de afecto es potencial de recibir afecto pero también de darlo.”

E. Safocada, desde un Modelo Clínico, calidad de vida se entiende en

términos de “nivel de vida”, dejando claramente una visión económica como central,
entrando en juego también los planteos de Rostow, desde donde la calidad de vida
depende de aspectos tales como: la capacidad de competitividad, de consumo, la
diversidad y la cantidad de necesidades, así como los niveles de confort que se
tengan. Desde el modelo Sanitarista, que entiende la salud de las personas como
entidad social en tanto depende, compone, contribuye y condiciona la salud del
conjunto comunitario, la calidad de vida depende de la generación y existencia de
espacios inter subjetivos donde la solidaridad y la cooperación estén presentes, así
como en la existencia de sistemas de significación – valoración que en la medida que
dan soporte a la integración “del otro”, apuesten a diluir toda forma de segregación
social.

El concepto de desarrollo integral introducido por Naciones Unidas, considera que el

crecimiento económico no siempre (o mejor aún pocas veces) se ve reflejado en términos de
un mejor bienestar humano o de justicia social. En este sentido, la propuesta de desarrollo
integral nos propone articular los objetivos económicos conlos sociales apostando a disminuir
las desigualdades existentes. 2005 OMS “ Las inequidades han aumentado a pesar de que
nunca antes han existido en el mundo de la riqueza, los conocimientos y la sensibilidad e
interés por los temas que atañen a la salud como en la actualidad. La mayor parte de los
problemas de la salud se pueden atribuir a las condiciones socio económicas de las personas.
Sin embargo, en las políticas de salud, han predominando las soluciones centradas en el
tratamiento de las enfermedades, sin incorporar adecuadamente intervenciones sobre “las
causas de las causas, tales como por ejemplo las acciones sobre el entornosocial…”

21
 Garcia-Viniegras, V. Gonzalez Benitez, I.

El estudio del bienestar humano es sin duda, un tema complejo y sobre el cual
los científicos sociales no logran un consenso. La falta de acuerdo en su delimitación
conceptual se debe, entre otras razones, a la complejidad de su estudio, determinada
en mucho por su carácter temporal, su naturaleza plurideterminada, donde intervienen
factores objetivos y subjetivos. En torno al bienestar humano existe una diversidad de
enfoques, lo que no ha permitido aún, llegar a un consenso en cuanto a su
conceptualización y medición. Uno de los componentes fundamentales del bienestar
es la satisfacción personal con la vida. Esa satisfacción surge a punto de partida de una
transacción entre el individuo y su entorno micro y macrosocial, con sus elementos
actuales e históricos, donde se incluyen las condiciones objetivas materiales y sociales,
que brindan al hombre determinadas oportunidades para la realización personal.

Estudiar el bienestar resulta vital, pues a nivel social toca puntos tan neurálgicos
como la movilización de las masas para el cambio social y la responsabilidad común
ante hechos ambientales y ecológicos. A nivel individual, toma en cuenta aspectos
cualitativos y cotidianos del hombre vinculados a su felicidad que categorías sociales
tales como el desarrollo económico no pueden por sí solas explicar.

Por otra parte, el desarrollo evidenciado por el concepto de salud en las últimas
décadas y la realización de innumerables investigaciones clínico-epidemiológicas han
demostrado el vínculo de la salud con un conjunto de factores que trascienden lo
biológico. Muchas de estas categorías psicosociales han contribuido de una forma u
otra al creciente auge y desarrollo de los estudios acerca del bienestar subjetivo. En la
búsqueda del aspecto positivo de la salud, dicha categoría se hace necesaria, junto con
otras, para abordar los factores psicológicos y sociales influyentes en el proceso salud-
enfermedad.

El bienestar subjetivo es parte de la salud en su sentido más general y se

manifiesta en todas las esferas de la actividad humana. Es de todos conocido que
cuando un individuo se siente bien es más productivo, sociable y creativo, posee una
proyección de futuro positiva, infunde felicidad y la felicidad implica capacidad de
amar, trabajar, relacionarse socialmente y controlar el medio.1 Está demostrada la
asociación entre algunos estados emocionales y respuestas de enfrentamiento al estrés
de un tipo u otro.2 Todo esto explica por sí solo la relación del bienestar psicológico
con los niveles de salud.

La investigación del bienestar subjetivo, sin embargo, ha sido abordada por los
investigadores de manera difusa y poco clara, manejándose indistintamente conceptos

22
tales como bienestar subjetivo, bienestar psicológico, salud mental y felicidad. Además,
tampoco está claramente definida su vinculación con otras categorías de corte
sociológico y sociopsicológico, tales como calidad de vida, desarrollo económico y nivel
de vida, condiciones de vida, modo de vida y estilo de vida.

El bienestar subjetivo es parte integrante de la calidad de vida que tiene un

carácter temporal y plurideterminado. Algunos autores defienden la medición del
bienestar mediante sus diferentes componentes, o sea, la satisfacción por áreas más
que mediante una medición única del bienestar subjetivo, mientras que otros
proponen una valoración global.

Otros autores han considerado el bienestar subjetivo como expresión de la

afectividad.4 Para Lawton, el bienestar es visto como una valoración cognitiva, como la
evaluación de la congruencia entre las metas deseadas y las obtenidas en la vida,
mientras que Diener y otros brindan una concepción más integradora del bienestar
subjetivo considerándolo como la evaluación que hacen las personas de su vida, que
incluye tanto juicios cognitivos como reacciones afectivas (estados de ánimo y
emociones).

El término bienestar lleva implícita la experiencia personal, y por tanto hablar

de bienestar subjetivo puede considerarse una redundancia. Existe una íntima relación
de lo afectivo y lo cognitivo por lo que el bienestar es definido por la mayoría de los
autores como la valoración subjetiva que expresa la satisfacción de las personas y su
grado de complacencia con aspectos específicos o globales de su vida, en los que
predominan los estados de ánimo positivos.

El bienestar subjetivo enfatiza un carácter vivencial en su sentido más amplio,

aunque resulta imprescindible esclarecer su vínculo con otras categorías de carácter
más social. El término bienestar psicológico ha sido utilizado como sinónimo de
bienestar subjetivo; de hecho ambos términos están estrechamente relacionados. El
bienestar psicológico puede ser considerado como la parte del bienestar que compone
el nivel psicológico, siendo el bienestar general o bienestar subjetivo el que está
compuesto por otras influencias, como por ejemplo la satisfacción de necesidades
fisiológicas.

El bienestar psicológico trasciende la reacción emocional inmediata, el estado

de ánimo como tal. El bienestar psicológico es un constructo que expresa el sentir
positivo y el pensar constructivo del ser humano acerca de sí mismo, que se define por
su naturaleza subjetiva vivencial y que se relaciona estrechamente con aspectos
particulares del funcionamiento físico, psíquico y social. El bienestar posee elementos
reactivos, transitorios, vinculados a la esfera emocional, y elementos estables que son
expresión de lo cognitivo, de lo valorativo; ambos estrechamente vinculados entre sí y
23
muy influidos por la personalidad como sistema de interacciones complejas, y por las
circunstancias medioambientales, especialmente las más estables.

El bienestar es una experiencia humana vinculada al presente, pero también

con proyección al futuro, pues se produce justamente por el logro de bienes. Es en este
sentido que el bienestar surge del balance entre las expectativas (proyección de futuro)
y los logros (valoración del presente), lo que muchos autores llaman satisfacción, en las
áreas de mayor interés para el ser humano y que son el trabajo, la familia, la salud, las
condiciones materiales de vida, las relaciones interpersonales, y las relaciones sexuales
y afectivas con la pareja. Esa satisfacción con la vida surge a punto de partida de una
transacción entre el individuo y su entorno micro y macrosocial, donde se incluyen las
condiciones objetivas materiales y sociales, que brindan al hombre determinadas
oportunidades para la realización personal. Las condiciones de vida no son más que
aquellas condiciones materiales, espirituales y de actividad en las que transcurre la
vida de las personas.

Las condiciones de vida, como es obvio, tienen en su base el desarrollo

económico alcanzado por una sociedad en un tiempo y lugar determinados. El
desarrollo económico se encuentra fuertemente relacionado con el concepto de nivel
de vida cuyos indicadores giran básicamente alrededor de los ingresos y el consumo. El
nivel de vida es el grado en que se satisfacen las necesidades humanas expresadas a
través de un conjunto de indicadores cuantitativos; son aquellas características
cuantitativas del consumo de los grupos.

Por otra parte, el modo de vida, es una categoría también estrechamente

relacionada con la calidad de vida y el bienestar. Este es ante todo un concepto
sociológico que se conceptualiza como la expresión integrada de la influencia
socioeconómica en el conjunto de formas de la actividad vital, en la vida cotidiana de
los individuos, grupos y clases sociales. Él sintetiza en la actividad vital del hombre lo
biológico y lo social. El modo de vida caracteriza las principales propiedades existentes
en una determinada sociedad.

El modo de vida está también determinado por las cualidades biológicas,

psicológicas y sociales de cada persona en particular, las que determinan un estilo de
vida específico para cada individuo. Ese estilo de vida refleja el comportamiento del
sujeto en su contexto social y su especificidad psicológica en la realización de su
actividad vital. Tiene un carácter activo y está regulado por la personalidad, y
representa el conjunto de conductas del individuo en su medio social, cultural y
económico. El estilo de vida abarca los hábitos y la realización personal en todas las
esferas de la vida del hombre, el área laboral, la cultura material (manera de vestir,
útiles domésticos), higiene personal, cultura sanitaria, actividad cultural y sociopolítica,
así como las relaciones sociales y sexualidad.
24
 La situación de salud de una población está estrechamente vinculada al modo
de vida de la sociedad como un todo, a las condiciones de vida de la sociedad en
cuestión y al estilo de vida personal de los individuos que integran esa sociedad. Para
ganar claridad en el análisis de estas categorías hay que partir de un presupuesto
teórico importante: el hecho de que todas ellas se encuentran determinadas por las
formas de organización socioeconómicas que caracterizan un sistema dado, lo que no
impide que cada una de ellas tenga sus particularidades.

El término calidad de vida surge hace poco más de 2 décadas, aunque como
concepción puede situarse desde la antigüedad, vinculada a conceptos tales como
bienestar, salud, felicidad, entre otros. La calidad de vida se ha definido como un
equivalente de bienestar en el ámbito social, de estado de salud en el terreno médico,
llamada también calidad de vida de salud y de satisfacción vital en el campo
psicológico.

En los modelos planteados para la evaluación de la calidad de vida prevalecen 2

tendencias fundamentales:

La primera está centrada en variables objetivas externas al sujeto,

correspondiéndose con un enfoque sociológico y económico, que ha tratado de medir
la calidad de vida utilizando preferiblemente la metodología de los indicadores de corte
sociodemográfico. Dentro de estos estudios se encuentran los realizados por J Breilh,
así como los de diversos organismos internacionales como las Naciones Unidas, en su
Programa para el Desarrollo (PNUD). Entre los factores objetivos se encuentran entre
los más recurridos los relacionados con la salud, tales como esperanza de vida,
mortalidad infantil, nutrición, servicios de salud entre otros; los educacionales donde
se toma en consideración el índice de alfabetismo y el acceso a los servicios
educacionales.

La segunda tendencia, considera a la calidad de vida como una dimensión

subjetiva determinada por la valoración que hace el sujeto de su propia vida,
concepción a partir de la cual se han realizado innumerables esfuerzos en la
elaboración de metodologías e instrumentos que permitan la apreciación subjetiva y el
nivel de satisfacción global o parcial en áreas importantes de la vida del sujeto.

Algunos de sus autores como García Riaño llegan a plantear que algunos
indicadores objetivos como son el ingreso y el consumo de bienes y servicios, no son
más que medidas parcializadas de la calidad de vida. Según este autor, lo más
importante en la calidad de vida es la percepción que el sujeto tiene de su realidad
exterior. La definición que adoptamos con relación a la calidad de vida es la siguiente:

El resultado de la compleja interacción entre factores objetivos y subjetivos; los

25
primeros constituyen las condiciones externas (económicas, sociopolíticas, culturales,
ambientales, etc.), que facilitan o entorpecen el pleno desarrollo del hombre, de su
personalidad. Los factores subjetivos están determinados en última instancia por la
valoración que el sujeto hace de su propia vida en función del nivel de satisfacción que
alcanza en las esferas o dominios más importantes de su vida.

Los factores objetivos que forman parte de la calidad de vida están

determinados, sin lugar a dudas por el modo, las relaciones de producción y las formas
de organización de una sociedad dada, y por los patrones de trabajo y consumo que
caracterizan a los distintos grupos sociales, en un período histórico determinado.

En cuanto a los factores subjetivos, resulta determinante el grado de

satisfacción-insatisfacción que el sujeto alcanza en su vida, el cual está determinado
por el nivel de correspondencia entre las aspiraciones y expectativas trazadas y los
logros, que en relación con ellas, va obteniendo a lo largo de su existencia. Para
nosotros esto no es más que el bienestar psicológico, aunque en el bienestar
psicológico consideramos también la vida afectiva, o como pudiéramos decir el
componente afectivo del bienestar. Existe una interacción entre lo social y lo
psicológico, donde lo social influye en lo psicológico a través del sentido que tenga para
el sujeto, y lo psicológico influye en lo social de acuerdo con la postura que el individuo
asume. Esto es un presupuesto teórico básico para la conceptualización, estudio y
evaluación de la calidad de vida y su dimensión subjetiva que identificamos con el
bienestar.

Los niveles de satisfacción que el hombre alcanza, no solo dependen de las

condicionantes externas, sino también de las internas, es decir de su autovaloración y
la jerarquía motivacional. En la estructura del área subjetiva de la calidad de vida
tenemos, pues, como núcleo central, una dimensión psicológica la cual expresa el nivel
de correspondencia entre las aspiraciones y expectativas trazadas por el sujeto y los
logros que ha alcanzado o puede alcanzar a corto o mediano plazo. En el abordaje de la
calidad de vida, los indicadores de corte objetivo resultan necesarios, pero requieren
de un complemento indispensable: el distinguir cómo se expresan estos valores
sociales en el individuo y cuán importantes resultan para él.

MAX NEEF

Para el neo-liberalismo, el crecimiento es un fin en sí mismo y la

concentración se acepta como una consecuencia natural. Para el desarrollismo, el
crecimiento es una condición económica que conllevara desarrollo. Ambas suponen
que la concentración estimula el crecimiento lo cual es demostrable estadísticamente

26
pero, mientras el neo-liberalismo no ve necesidad alguna de limitarla, el
desarrollismo, que si Ie reconoce limites, no logra controlarla. El desenlace de esta
historia de cuarenta años nos inserta, finalmente, en la situación de perplejidad en
que hoy nos encontramos.

Necesidades humanas, autodependencia y articulaciones orgánicas, son los

pilares fundamentales que sustentan el Desarrollo a Escala Humana. Pero para servir
su propósito sustentador deben, a su vez, apoyarse sobre una base sólida. Esa base
se construye a partir del protagonismo real de las personas, América Latina: Crisis
y perplejidad como consecuencia de privilegiar tanto la diversidad como la
autonomía de espacios en que el protagonismo sea realmente posible.

Un Desarrollo a Escala Humana, orientado en gran medida hacia la satisfacción de las

necesidades humanas, exige un nuevo modo de interpretar la realidad. Nos obliga a ver y a
evaluar el mundo, las personas y sus procesos, de una manera distinta de la convencional. Del
mismo modo, una teoría de las necesidades humanas para el desarrollo, debe entenderse
justamente en esos términos: como una teoría para el desarrollo. El desarrollo se refiere a las
personas y no a los objetos. Este es el postulado básico del Desarrollo a Escala Humana. Las
necesidades humanas fundamentales son finitas, pocas y clasificables. Segundo: Las
necesidades humanas fundamentales (como las contenidas en el sistema propuesto) son las
mismas en todas las culturas y en todos los periodos históricos. Lo que cambia, a través del
tiempo y de las culturas, es la manera o los medios utilizados para la satisfacción de las
necesidades.

Lo que esta culturalmente determinado no son las necesidades humanas

fundamentales, sino los satisfactores de esas necesidades. Lo que se ha sugerido en esta
reflexión es que:

a) cualquier necesidad humana fundamental no satisfecha de

manera adecuada produce una patología;
b) hasta el momento, se han desarrollado tratamientos para
combatir patologías individuales o de pequeños grupos;

c) hoy en día, nos vemos enfrentados a una cantidad de patologías

colectivas que aumentan de manera alarmante, para las cuales los tratamientos
aplicados han resultado ineficaces;

d) para una mejor comprensión de estas patologías colectivas es precise

establecer las necesarias transdisciplinariedades. es necesario rastrear el proceso de
creación, mediación y condicionamiento entre necesidades, satisfactores y bienes
económicos.
Los satisfactores son lo histórico de las necesidades y los bienes económicos su
materialización. Los satisfactores son formas de ser, tener, hacer y estar que se relacionan con
estructuras; y los bienes económicos son objetos que se relacionan con

coyuntura. Los satisfactores, por otra parte, son formas de ser, tener, hacer y estar, de

27
carácter individual y colectivo, conducentes a la actualización de necesidades,

De hecho, los satisfactores pueden tener diversas características que abarcan

un amplio abanico de posibilidades.
Proponemos distinguir para fines analíticos a lo menos cinco tipos, a saber: a)
violadores o destructores; b) pseudo-satisfactores; c) satisfactores inhibidores; d)
satisfactores singulares; y e) satisfactores sinérgicos. Los violadores o destructores
son elementos de efecto paradojal. Al ser aplicados con la intención de satisfacer una
determinada necesidad. siempre son impuestos.
Los pseudo-satisfactores son elementos que estimulan una falsa sensación
de satisfacción de una necesidad determinada. Su atributo especial es que
generalmente son inducidos a través de propaganda, publicidad u otros medios de
persuasión. Los satisfactores inhibidores son aquellos que por el modo en que
satisfacen (generalmente sobresatisfacen) una necesidad determinada, dificultan
seriamente la posibilidad de satisfacer otras necesidades. Su atributo es que, salvo
excepciones, se hallan ritualizados, en el sentido de que suelen emanar de hábitos
arraigados.

Los satisfactores singulares son aquellos que apuntan a la satisfacción de

una sola necesidad, siendo neutros respecto de la satisfacción de otras necesidades.
Son característicos de los planes y programas de desarrollo, cooperación y asistencia.
Su principal atributo es el de ser institucionalizados, Los satisfactores sinérgicos son
aquellos que, por la forma en que satisfacen una necesidad determinada, estimulan y
contribuyen a la satisfacción simultanea de otras necesidades. Su principal atributo es
el de ser contrahegemonicos en el sentido de que revierten racionalidades dominantes
tales como las de competencia y coacción. En tal sentido se trata de satisfactores que
han sido tradicionalmente impulsados de arriba hacia abajo.

El carácter contrahegemonico que tiene el Desarrollo a Escala Humana no implica

necesariamente agudizar el conflicto entre Estado y Sociedad Civil. Por el contrario, intenta
demostrar, a través del método propuesto, que el Estado puede asumir un rol estimulador de
procesos sinérgicos a partir de los espacios locales, pero con capacidad de abarcar todo el
ámbito nacional. La opción de trabajar con el supuesto de linealidad o con el supuesto
sistémico es, sin duda, la opción más importante para definir un estilo de desarrollo. La
manera en que se entiendan las necesidades y el rol y atributos que se asignen a los
satisfactores posibles, son absolutamente definitivos para la definición de una estrategia de
desarrollo.

En otras palabras, que las necesidades humanas fundamentales pueden comenzar a

realizarse desde el comienzo y durante todo el proceso de desarrollo; o sea, que la realización
de las necesidades no sea la meta, sino el motor del desarrollo mismo. Ello se logra en la
medida en que la estrategia de desarrollo sea capaz de estimular permanentemente la
generación de satisfactores sinérgicos. Es mediante la generación de Autodependencia, a
través del protagonismo real de las personas en los distintos espacios y ámbitos, que pueden
impulsarse procesos de desarrollo con efectos sinérgicos en la satisfacción de dichas
necesidades.

Debido a que el Desarrollo a Escala Humana esta principalmente

28
comprometido con la actualización de las necesidades humanas tanto de las
generaciones presentes como futuras, fomenta un concepto de desarrollo
eminentemente ecológico. Una sociedad sana debe plantearse, como objetivo
ineludible, el desarrollo conjunto de todas las personas y de toda la persona. A una
lógica económica, heredera de la razón instrumental que impregna la cultura
moderna, es preciso oponer una ética del bienestar. Al fetichismo de las cifras debe
oponerse el desarrollo de las personas. AI manejo vertical por parte del Estado y a la
explotación de unos grupos por otros hay que oponer la gestación de voluntades
sociales que aspiran a la participación, a la autonomía y a una utilización más
equitativa de los recursos disponibles.

El desarrollo autodependiente permite una satisfacción más completa y armoniosa del

sistema total de necesidades humanas fundamentales. Otro rasgo distintivo de estos recursos,
y que revierte las perspectivas economicistas habituales, es que, contrariamente a los
recursos económicos convencionales que secaracterizan por la escasez, los recursos no
convencionales abundan. Tienen, además, una enorme capacidad de conservar y transformar
la energía social para procesos de transformaciones profundas. De modo que el
potenciamiento en el uso de los recursos no convencionales implica también el potenciamiento
de la participación comunitaria, de la Sociedad Civil frente al Estado y de su autodependencia
frente a ladependencia. Solo un sistema articulado puede aspirar a ser un sistema sano. Y solo
un sistema sano puede aspirar a la autodependencia y a la actualización de los sujetos que lo
integran.

SALUD Y AUTOGESTIÓN – CAPITULO 1- Weinstein

En la conferencia internacional sobre la salud, celebrada en Nueva York de junio a julio

de 1946, 61 naciones aprobaron la constitución de la OMS cuya primera clausula incluye la
definición de salud, la salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no
solamente la ausencia de enfermedad o de invalidez. En abril de 1948 esta definición
encabezaría la carta mundial de la salud. De tal forma, que la salud corresponde al estado de
optimismo, vitalidad, que surge dela actuación del hombre frete a sus conflictos y a la solución
de los mismos.

No es el conflicto el que define la patología, sino el bloqueo de los conflictos y la

imposibilidad de resolver ese conflicto físico, mental o social. Hay una ruptura entre las redes
necesarias humanas y un presupuesto monolitismo positivo, una adaptación o un dejar de ser
capaz de absorber los límites. Esta visión de la salud y enfermedad, como términos
contrapuestos, corresponde a una orientación “ontologísta”, sujeta al entender la enfermedad
como una realidad en sí, en contraste con los enfoques antropológicos y biográficos. Se apoya
en una forma de pensar que considera la enfermedad como algo que se tiene.

29
 Illich, cuya concepción global de la salud apuntamos anteriormente, parte de su crítica
al hiperdesarrollo de la medicina, a lo que llama epidemia iatrogénica, que tiene sus raíces
ideológicas en una mala comprensión de lo que se defiende cuando se define a la salud como
el completo bienestar, una multificación religiosa que fue consagrada por la corte de la
organización mundial de la salud.
La concepción somática-fisiológica podría enunciarse esquemáticamente “diciendo
que, si el organismo físico no posee alteraciones visibles, existe salud, y solo cuando haya una
alteración del soma existiría enfermedad.

La concepción psíquica- la salud tiene una clara referencia a la problemática de la

relación médica-paciente. La concepción sanitaria, no es la salud de un individuo concreto,
sino en lo referente a lo colectivo, comunidades y otras agrupaciones. La concepción política
legal. Su eje es la consideración de la salud como un bien general que al llegar a contar con una
tutela legal se transforma en un derecho para toda la población, que los ciudadanos pueden
exigir mantener, y que se apoya en una valoración social y política y en disposiciones legales.

La concepción económica, economicistas y planificadores discuten la salud en el

encuadre de los costos por mantenerla en comparación con los de otros sectores y con los
costos de la enfermedad. La concepción social de la salud recupera la importancia de ese
ámbito en relación tanto con las afecciones físicas como con las psíquicas. Moragas considera
que en esta área hay convergencia entre la investigación sociológica y la sanitaria. La visión
sintética que Morgas propone como sociológica, con énfasis en lo general y en lo social en cada
materia, es de gran interés orientador.

Ferrara critica los puntos de vista de Horwitz “he procurado mostrar la intima
dependencia de los seres vivos con su ambiente tanto en la vida normal como en la
enfermedad. De este análisis se desprende que la salud y la enfermedad representan
variaciones de un mismo proceso de relación entre un ser determinado y los estímulos del
medio que lo rodea. Son manifestaciones del grado de capacidad del hombre para adaptarse a
situación del ambiente. El solucionar los problemas de las enfermedades no equivale a crear
salud y felicidad. Esta tarea requiere una forma de sabiduría y de visión que trasciende el
conocimiento especializado de remedios y tratamientos, y que aprehende, en toda esa
complejidad y sutileza, la relación entre los organismos vivos, y su ambiente total.

La salud puede ser la categoría articuladora entre la liberación del deseo y la

recuperación de las bases psicofisiológicas de los lazos humanos y la proyección racional e
imaginativa de las relaciones del hombre con el ambiente. Una forma de aprehender esta
contradicción –salud como meta, salud como medio de lucha cotidiana- y de permeabilizar
recíprocamente los términos, es establecer una orientación multidimensional. La noción de
capacidad es, a nuestro juicio, la verdadera matriz de la salud. No prejuzga sobre el grado
mayor o menor de enfermedad o sobre la normalidad de una persona. Es aplicable así a
cualquier individuo o grupo, del que se pueda decir que estas o aquellas son sus capacidades,
su salud. A nuestro entender, la salud se puede definir en forma muy simple como conjunto de

30
capacidades biopsicosociales de un individuo o colectivo.

La salud es una propiedad de los seres vivos, el muerto perdió completamente su

salud, lo inorgánico nunca la tuvo, el enfermo siempre conserva capacidad de salud. Queremos
presentar algunas posibles dimensiones de la salud, que son coherentes con la definición del
terreno, la noción de capacidades biopsicosociales, vistas ahora desde lo ideológico. Capacidad
vital- medir la función respiratoria, puede ser útil en una acepción mucho mas general, de
capacidad para las funciones básicas de la vida. Comprende la expectativa de vida. Toma en
consideración las reservas, el potencial vital de cada persona. Muy relacionada con la anterior,
pero admitiendo un espacio propio, esta la capacidad de goce. Al igual que la vitalidad, admite
estimaciones relativas, según la edad, las situaciones, las variaciones individuales.

Esta dimensión de la salud manifiesta en el disfrute con la corporalidad en general, en

la capacidad sensual y sexual, de orgasmo, de compenetración con la intimidad de la pareja, en
el goce por la productividad por la belleza, por las relaciones interpersonales, por los avances
colectivos de la sociedad y del hombre. Según esto, se puede estimar la capacidad de goce, de
aceptación y de profundidad en las vivencias positivas de la persona, en el marco que le
permiten sus límites macro y microsociales. Las capacidades vitales y de goce recuperan lo más
individual- dentro de la dialéctica individual-social y los planos más somáticos de la salud-
inextricablemente unido a la realidad psico-social. También es muy integrativa, en lo
biopsicosocial, la creatividad, la capacidad de aportes lo nuevo. Como indicador y nivel de
salud se patentiza la capacidad autocrítica. Es la condición del hombre que se humaniza al
establecer distancia frente a sus propias tendencias, a su quehacer, a su imagen. Acompaña a la
capacidad autocrítica la dimensión crítica en el enfoque general de la realidad.

Otra dimensión de la salud es la autonomía. Frente a la situación biológica- existencial

de dependencia del ser humano requeridor de apoyo para poder subsistir en sus primeros
años necesitado de complementación, vinculativa toda la vida, interactuando con una sociedad
sin cuyo desarrollo humano no cabe. La autonomía permite el desarrollo de la creatividad,
critica, autocrítica y su existencia es facilitada por el desarrollo de esas otras capacidades. Las
capacidades prospectivas e integrativas dan base a los proyectos de vida. por una parte
prospección implica el asumir la dimensión temporal, el automodelamiento y la creación
solidaria como aportes entregados a través de un proceso, en el cual las posibles frustraciones
y ambigüedades son absorbidas por la crítica y la autocrítica, con un eje de valores que no
niega la expresión de la vitalidad, el goce y la comunicación.

En este contexto es fácil deducir que un régimen como el capitalismo es poco

saludable, porque anula las capacidades de salud, las desarticula; limita la solidaridad por la
competencia, la creatividad por la explotación productiva y el consumo, la comunicación y la
integración por las tendencias alienantes, represivas. No existe salud, sino personas con más o
menos salud. Entre las capacidades que están siempre presentes en mayor o menor medida,
actualizadas y como reservas de destacan: la vitalidad, goce, comunicación, creatividad,
autocrítica y la crítica, la solidaridad, autonomía, capacidad prospectiva y de integración

31
 Módulo 3
Castro- De como la sociología
construye objetos

Una de las preocupaciones centrales de la sociología médica es la cuestión de los determinantes

sociales de la salud y la enfermedad. Contra el , que tiende a restringir al ámbito biológico el
origen de las diversas enfermedades, desde disciplinas como la sociología, las ciencias políticas y
la antropología se postula un que sostiene que los factores culturales y socioeconómicos juegan
un papel más importante que los biológicos en la producción de las variaciones en los niveles de
salud que se advierten en las diversas sociedades. El modelo social, sin embargo, dista mucho de
ser una teoría unificada. En su interior es posible reconocer por lo menos tres niveles de
problematización del objeto (i.e., los determinantes), en función del aspecto que se enfatiza, en
detrimento de otros.

El primer nivel se centra en la identificación y jerarquización de los determinantes (esto es, no

biomédicos) de la salud y la enfermedad, aceptando como no-problemática la definición de estos
últimos conceptos que se ofrece desde la biomedicina. El segundo nivel, en cambio, centra la
mirada en problematizar el concepto mismo de salud-enfermedad y mostrar así su carácter
socialmente construido. En consecuencia, desde este nivel la búsqueda de los es la búsqueda de
los factores políticos y culturales que dan lugar a tales construcciones sociales. Y el tercer nivel,
por su parte, busca problematizar al sujeto que problematiza (u objetivar al sujeto objetivante), y
considera a la perspectiva sociológica como sujeta también a determinantes sociales. Desde esta
perspectiva se busca identificar el papel que juegan las ciencias sociales, desde su posición
subordinada dentro del campo médico, en la construcción de ese objeto de estudio que aquí
llamamos los “determinantes” de la salud y la enfermedad. En este trabajo haremos una revisión
del problema de los determinantes de la salud y la enfermedad a partir de los tres niveles – o
aproximaciones al objeto— arriba mencionados.

A. Primera aproximación: el enfoque clásico de jerarquización de los determinantes.

Al proponer que los determinantes de la salud y la enfermedad se encuentran más en el plano
social que en el biológico, una primera contribución de las ciencias sociales ha sido la
problematización y crítica que hacen de las condiciones materiales de vida y de los arreglos
sociales que los hacen posibles. Un buen ejemplo lo constituye el informe de la Comisión sobre
Determinantes de la Salud de la OMS (2009), que atribuye a las diversas formas de inequidad (de
clase, de género, de acceso a los recursos, de conocimiento, y otras) el origen fundamental de las
desigualdades en salud. Se trata de un informe con un lenguaje relativamente crítico (impensable
hace algunas décadas) y anclado en conceptos de las ciencias sociales, como los mencionados
arriba. Sin embargo, la Medicina Social de América Latina ha objetado dicho informe porque la
crítica de la realidad que hace no es suficientemente radical como para señalar claramente que
sólo una transformación del sistema capitalista permitirá cambios de fondo en las inequidades en
salud.

Para revisar brevemente los determinantes sociales que se identifican desde este enfoque (por la
OMS y por otros autores) podemos partir del nivel más “macro”, y descender desde ahí
sistemáticamente hasta niveles que han sido conceptualizados como de orden psicosocial.
Difícilmente podemos pensar en dos determinantes de mayor alcance que la globalización y el
calentamiento global . Este último se define como el incremento de la temperatura promedio del
globo terráqueo debido al efecto del aumento de gases como el dióxido de carbono y otros en la
32
atmósfera del planeta. Este incremento de los gases, que a su vez potencia el efecto invernadero
que regularmente cumplen, es el resultado de fenómenos sociales (la industrialización y la
sociedad de consumo, así como el crecimiento poblacional).

La globalización implica tres tipos de flujos en un volumen sin precedentes: de capitales y

mercancías, de información, y de seres humanos. Se trata de un poderoso determinante de la
salud y la enfermedad por cuanto ha repercutido directamente en un incremento de las
desigualdades sociales: aquellos países, y aquellas clases sociales que ya gozaban de una clara
ventaja socioeconómica, han recibido los principales beneficios y ganancias de este proceso, y
viceversa. La globalización se asocia también con un cambio de hábitos alimenticios de grandes
sectores, que tienen ahora más fácil acceso a la llamada “comida chatarra”, con el
consecuente incremento de problemas como obesidad, sedentarismo, diabetes, y otras
enfermedades crónicas, y con la rápida expansión de epidemias.

En un segundo nivel, en el de los agregados sociales más amplios, se encuentran los

determinantes ya clásicos por su sobradamente demostrada influencia en la producción de la
salud y la enfermedad. Nos referimos, desde luego, al modo de producción y a la clase social.
Junto con la clase social , la condición de género ha sido identificada como una variable
determinante en la producción social de la enfermedad. Recordemos que el género hace
referencia a las desigualdades socialmente construidas entre los sexos, a los significados
culturalmente asignados a lo femenino y a lo masculino y que, justamente por ser de origen
cultural, muy poco o nada tienen que ver con las diferencias biológicas entre los sexos.

En un tercer nivel, encontramos el plano de las variables intermedias, básicamente proceso de

trabajo y apoyo social . En la sociedad capitalista, el trabajo es la forma fundamental de
inserción social de los individuos. Tener un empleo en este contexto significa contar con
recursos, redes sociales, apoyo social, y también destinar 8 horas diarias dentro de un
ambiente laboral específico realizando tareas determinadas, todo lo cual está relacionado con
la salud y la enfermedad. Se ha documentado que a mayores grados de alienación
corresponden mayores enfermedades ocupacionales

El modelo del efecto directo postula que el apoyo social favorece los niveles de salud,
independientemente de los niveles de estrés del individuo; el modelo del efecto amortiguador,
en cambio, sostiene que el apoyo social protege a los individuos de los efectos patogénicos de
los factores estresantes. La evidencia presentada por Kaplan (1974), dos años antes, en su
estudio sobre el Alameda County, mostraba que aquellos individuos que disponen de redes
sociales de familiares o de amigos cercanos enferman menos que aquellos individuos que
disponen sólo de redes sociales más débiles; y que estos dos grupos, a su vez, presentan
menos enfermedades que aquellos individuos que carecen de redes sociales y que viven más
bien aisladamente.
Al estudiar el apoyo social es necesario considerar no sólo a la parte que recibe ese apoyo (que
puede beneficiarse o no con él), sino también a la parte que lo provee, que en casos extremos
puede enfrentar un desgaste como lo documenta ampliamente la literatura sobre las víctimas
ocultas de la enfermedad.

Finalmente, en el plano de los individuos, es posible recurrir a la categoría de estilos de vida

como un determinante más de la salud y la enfermedad, éste de nivel micro. El mismo
Alameda County Study citado más arriba había demostrado que los hábitos personales, tales
33
como consumir bebidas alcohólicas, fumar, falta de ejercicio físico, etc., se relacionan
directamente con las tasas de morbilidad. Un hallazgo central de ese estudio es que los hábitos
personales se relacionan con las enfermedades crónicas; si los hábitos personales son, a su
vez, consecuencia del contexto social en que se vive, entonces la influencia del medio social
queda demostrada no sólo en relación a las enfermedades infecciosas sino también respecto a
las enfermedades crónicas. Los “estilos de vida” difícilmente pueden explicarse si no es como
productos de la sociedad históricamente específica dentro de la que existen. ¿Cómo, por
ejemplo, explicar el alcoholismo en términos social-psicológicos, sin mirar simultáneamente
hacia las fuerzas y los intereses económicos que lo hacen posible?

En realidad, los diversos niveles de esta jerarquización de determinantes no son excluyentes

entre sí, y de hecho sólo son comprensibles si se les articula adecuadamente. Pues si bien es
indiscutible que factores macro-sociales como el modo de producción o la clase social (por
mencionar sólo un ejemplo) juegan un papel central en la producción social de la enfermedad,
es claro que sus mecanismos de acción no son discernibles con claridad salvo que integremos
en el análisis las diversas que intervienen entre el nivel de realidad en que operan esas
variables y los individuos de carne y hueso sobre los que se manifiestan las enfermedades
concretas. De tal manera que un permanente análisis multinivel está sobreentendido desde
esta primera aproximación.

B. Segunda aproximación: cuando el concepto de enfermedad es problematic

La clasificación anterior, al tiempo que es la convencional cuando se aborda el tema de los

determinantes, supone que la salud y la enfermedad son conceptos relativamente no-
problemáticos para la medicina ni para las ciencias sociales. Es decir, supone que la
enfermedad se define básicamente por los criterios objetivos y eficaces de la ciencia
biomédica, y asume que ésta última es, efectivamente, la perspectiva más autorizada para
delimitar las fronteras entre lo normal y lo patológico. Supone además que la enfermedad es
un objeto natural con existencia propia, independientemente de que la nombremos o la
detectemos. Y asume, por último, que las fuerzas sociales que en el apartado anterior fueron
identificadas como las principales determinantes socials de la salud son independientes del
conocimiento y de la práctica médica. Estos supuestos han sido cuestionados desde las
ciencias sociales, dando lugar a formas enteramente diferentes de pensar el problema de los
determinantes sociales de la salud y la enfermedad. Pues también es un objeto de estudio de
central interés para las ciencias sociales la manera en que las ciencias biomédicas y la práctica
médica occidental construyen sus propios objetos de estudio.

Por ello, insistía el autor, el análisis debe comenzar por la reacción social, específicamente por
el control social, más que con la etiología del padecimiento en cuestión. El enfoque de Lemert
dio lugar a diversos estudios de central importancia en este terreno. Becker (1963), por
ejemplo, sostuvo que la desviación , en cualquiera de sus formas, es construida por los propios
grupos sociales al crear éstos las reglas cuya infracción constituye la desviación. La definición
de Becker sobre quién es un desviado (y por lo tanto, quién es un enfermo, o un criminal, o un
loco) se volvió paradigmática: “el desviado es aquel sobre quién tal etiqueta ha sido aplicada
exitosamente; la conducta desviada es la conducta así etiquetada por los individuos”

En el mismo sentido, Scheff (1973), buscando desarrollar una teoría social sistémica que diera
cuenta de la enfermedad mental, propuso que es la ruptura residual de reglas lo que genera
una reacción social que, a su vez, constituye el reconocimiento oficial de la enfermedad
34
mental. Sostenía que la mayor parte de las enfermedades mentales constituyen, al menos en
parte, un rol social; y que es la reacción social (de etiquetación) el determinante más
importante de entrada al rol de enfermo mental. La premisa central de su teoría es que los
síntomas de la mayoría de las enfermedades mentales son, ante todo, violaciones a reglas
residuales.
Desde esta perspectiva, entonces, habría que buscar los principales determinantes de algunas
de las enfermedades mentales en el tipo de reglas sociales que las conductas bizarras
infringen, y en el tipo de respuestas de etiquetación que los grupos desarrollan frente a tales
conductas.

La hipótesis general de la teoría de la etiquetación es que la enfermedad constituye un

conjunto de roles desviados dentro de los cuales ciertos individuos son socializados y
estabilizados. Una buena sistematización de esta perspectiva es la que ofrece Waxler (1980),
quien sostuvo que, una vez etiquetada como “enferma mental”, una persona puede
encontrarse irremediablemente en medio de una profecía autocumplida, precisamente porque
es confinada dentro de un rol específico.

Citando a Mercer (1973), la autora mostró el papel de ciertas contingencias en tanto

principales determinantes del retardo mental en las escuelas públicas norteamericanas. Tales
contingencias podían ser cuestiones como el hecho de disponer de un psicólogo o psiquiatra
en la escuela (las escuelas sin psicólogo tienen muchas menos probabilidades de detectar a
niños con retraso), el tamaño de la escuela (mientras más grande la escuela, menos
probabilidades de que un niño determinado sea etiquetado como retrasado), la manera en
que el profesor etiqueta de inicio a un alumno cuando lo envía al área de psicología (aquellos
inicialmente etiquetados por su profesor como “probablemente con retraso” tienen muchas
más probabilidades de ser etiquetados así por el psiquiatra), e incluso el idioma de los tests
psicométricos (el inglés), que pone en serias desventajas a los estudiantes de origen anglo-
mexicano. Waxler señaló que, en relación a los determinantes de la enfermedad, la teoría de
la etiquetación parte de dos supuestos: primero, que no existen definiciones universales de
enfermedad. Y segundo, que aquello que llamamos “enfermedad” es más el resultado de
intensas luchas y negociaciones entre diversos grupos sociales, que el corolario de un objetivo
y aséptico proceso de investigación biomédica. En consecuencia, esta teoría centra mucha de
su atención en el poder de los grupos e individuos con capacidad de etiquetación, así como en
aquellos sobre quienes esas etiquetas son exitosamente impuestas.

Los alcances de la teoría de la etiquetación, en tanto determinante de la enfermedad, fueron

explorados básicamente en relación a la enfermedad mental (con la excepción ya señalada), si
bien otras áreas de la sociología médica también se vieron enriquecidas con estos aportes.
Pero la teoría de la etiquetación contribuyó a desarrollar un enfoque mucho más radical
respecto al carácter socialmente construido de la salud y la enfermedad. Nos referimos
precisamente al construccionismo social.

Este último enfoque derivó del clásico estudio de Berger y Luckmann (1966), que propuso una
teoría acerca de los procesos sociales que hacen posible el desarrollo y aceptación de ciertas
nociones y conceptos y, en consecuencia, el surgimiento, en el plano cognitivo, de cierta
realidad. Dicho muy esquemáticamente, los autores postulaban que las sociedades siguen tres
etapas en el proceso de construcción de su conocimiento acerca de la realidad: la objetivación
o externalización (o el desarrollo de conceptos y categorías específicas para designar un
35
aspecto de la realidad); la institucionalización u oficialización (o el surgimiento de instituciones
y prácticas que legitiman aquellas categorías); y la internalización (o el proceso de adopción
colectiva de aquellas categorías, que se traduce en la habituación de los individuos para con la
realidad que esas categorías comunican). No escapó a Berger y Luckmann la implicación
fundamental de esta teoría, a saber: que los grupos con más poder en la sociedad están en
mejores condiciones de imponer su definición de la realidad. Este enfoque resultó crucial
dentro del campo de los determinantes de la enfermedad.

De la lectura de Freidson se desprende una consecuencia devastadora para el paradigma

biomédico clásico: los determinantes de la enfermedad son ante todo de orden político, pues
hay que buscarlos básicamente en la actividad clasificatoria de los profesionales de la
medicina, particularmente de los que tienen más poder. En síntesis, Freidson postuló que los
determinantes “objetivos” de la enfermedad, y los procedimientos sociales a través de los
cuáles los nombramos, no son tan fácilmente distinguibles. El enfoque del construccionismo
social en medicina se nutrió, desde luego, del aporte fundamental de Foucault (1966) que
demostró el lugar central que ha jugado el discurso médico en la constitución de las
sociedades modernas. Foucault mostró que la medicina es una forma de discurso, es decir, de
ideas, relaciones sociales e instituciones, que crea sus propios objetos y que cumple una
función disciplinaria para con los cuerpos y los individuos. Después del impulso inicial que
Foucault y Freidson dieron a la agenda del construccionismo social en el campo de los
determinantes de la enfermedad, siguió un importante número de trabajos que investigaron
los procesos mediante los cuáles determinados padecimientos han sido “construidos”, más
que “descubiertos”.

Conrad (1975), que mostró cómo la hiperkinesis fue construida socialmente como resultado de
varios factores, entre los que destaca la invención de una droga para tratarla. Junto con
Schneider, el autor sugirió una teoría de cinco pasos para describir el proceso de construcción
social de diversas enfermedades: 1.- identificación de una conducta como desviada, 2.-
propuesta de un diagnóstico para la misma, 3.- actividad de grupos en la cual padres,
maestros, y agencias de gobierno se convencen de la necesidad de medicalizar un problema
determinado, 4.- aprobación de leyes que autorizan el derecho a medicalizar el problema, 5.-
institucionalización, o creación de instituciones para enfrentar el problema y mediante la
inscripción del nombre de la nueva enfermedad en los manuales correspondientes.

Esta estrategia analítica ha sido aplicada extensamente al estudio de los determinantes de la

enfermedad. Armstrong (1986) estudió la “invención” de la mortalidad infantil, y demostró
que esta categoría fue creada a comienzos del siglo XX con el auge de los estudios
epidemiológicos. “La realidad, dice el autor, no existe en la imagen borrosa de una fotografía o
imagen, sino en el ojo entrenado del que mira”. Por su parte, Pollock (1988) mostró cómo
surgió y se hizo popular la noción de “estrés” en nuestra sociedad.

Habría que advertir contra el relativismo que podría suponer una lectura ingenua del enfoque
constructivista. No es que desde esta perspectiva se argumente que las enfermedades son
meras invenciones, o que las categorías de conocimiento médico carecen de un correlato
material. Lo que se cuestiona más bien es la aparente estabilidad de las categorías médicas, y
la noción de que el conocimiento médico avanza incesantemente, sólo como resultado de la
investigación científica más desinteresada y neutral, que entra en contacto directo con la
realidad objetiva. Lo que el enfoque del construccionismo social muestra en relación a los
determinantes de la enfermedad es que el conocimiento y la práctica médica son objetos de

36
un campo en disputa, y que esta última no puede ser soslayada en aras de una fementida
objetividad. Cuando se trata de estudiar qué determina la salud-enfermedad, no cabe ignorar
que las propias categorías de conocimiento mediante las cuales se identifica a la enfermedad
son objetos de lucha, y que esta lucha sólo es discernible mediante las herramientas de las
ciencias sociales. Lo que interesa a los enfoques construccionistas (incluyendo al modelo de la
etiquetación) es el aspecto político de los procesos de salud/enfermedad. No es que las
alteraciones biológicas conlleven por sí solas, en forma intrínseca, significados específicos ante
los cuales reaccionan los seres humanos. Tales significados emergen sólo mediante patrones
específicos de interacción social.

La teoría de la etiquetación propone que la exposición al poder médico es lo que genera la

reacción social , que por su parte termina por atribuir una etiqueta a ciertos individuos. Éstos
pueden ser expuestos a un diagnóstico y una categorización ofrecidas por un médico (Scheff,
1966), o por una institución como un hospital.

C. Tercera aproximación y conclusión: h acia un estu dio sociológico-reflexivo de los

determinantes de la enfermedad

El enfoque del construccionismo social nos pone a las puertas de una perspectiva
potencialmente más radical en relación al estudio de los determinantes de la enfermedad: un
punto de vista que no sólo asuma que las categorías y las prácticas médicas que nos permiten
identificar e intervenir sobre los determinantes son objetos de lucha, sino que además nos
brinde las herramientas para identificar a los principales actores de esas luchas, sus agendas
implícitas y sus cometidos manifiestos. Es decir, un enfoque que nos permita localizarnos a
nosotros mismos, en tanto estudiosos de la materia, dentro del campo que está siendo
estudiado. Pues sería ingenuo suponer que los instrumentos de las ciencias sociales les
garantizan, a quienes los usan, un punto de vista externo, neutral y objetivo. Si el objeto de
estudio son los determinantes de la enfermedad, y si las categorías que dan cuenta de esos
determinantes están a su vez determinadas por la dinámica de las luchas de poder relativas al
campo médico, no habría razón para suponer que el desarrollo de los marcos teóricos que nos
permiten distinguir la primera y la segunda aproximación al objeto que hemos ensayado hasta
aquí, no está también sujeto a determinaciones específicas.

En efecto, habría que explorar qué papel han jugado las ciencias sociales en los procesos de
clasificación y desclasificación de los diversos determinantes de la enfermedad. Ello implicaría
pensar los determinantes sociales de la enfermedad en el marco de la relación de
subordinación que las ciencias sociales ha mantenido con las ciencias biomédicas, sobre todo
en el espacio (de acción política) de la salud pública y, en buena medida, en el espacio
(académico) de la sociología y la antropología médicas.

El estudio de los determinantes de la salud y la enfermedad interesa a las ciencias sociales

porque a través del análisis detallado en todos los niveles de realidad que tocan (desde las
determinaciones macrosociales hasta las construcciones simbólicas microsociales) es posible,
como postulaba Herzlich (1973), reconstruir el mapa general de las relaciones sociales. Su
estudio se justifica no sólo por el esclarecimiento que se logra sobre los procesos de morbi-
mortalidad en sí mismos, sino también porque a través de ellos se accede a un mejor
entendimiento del funcionamiento de los grupos sociales, su articulación en torno a la
estructura de poder, y su papel en la construcción de representaciones ideológicas que
tensionan, en diferentes direcciones, al orden social mismo.
37
 Organización mundial de la salud

La Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud de la Organización Mundial de la

Salud (OMS) presentó a finales de agosto de 2008 el Informe final de la Comisión (IC)
titulado "Subsanar las desigualdades en una generación: alcanzar la equidad sanitaria
actuando sobre los determinantes sociales de la salud". 1 El informe, muy
probablemente uno de los textos de salud pública más influyentes e importantes de las
últimas décadas, no ha dejado indiferente y ha recibido notables alabanzas,
desaforadas opiniones y algunos críticas con un carácter más equilibrado y razonable.
El objetivo de este artículo es realizar una valoración crítica global de dicho informe así
como de su impacto general cuatro años después de su publicación.

A raíz de la 57ª Asamblea Mundial de la Salud de la OMS, donde se analizaron los

principales problemas de salud de la humanidad el entonces director general de la
OMS, el Coreano Lee Jong-wook, anunció la creación de una Comisión sobre
Determinantes Sociales de la Salud (CDSS), para resumir la información científica
sobre cómo las relaciones de empleo, la globalización, los servicios sanitarios, la
exclusión social, el género, el ambiente urbano, o el desarrollo infantil, producen
desigualdades en salud en el mundo entero; así como generar recomendaciones
políticas para su reducción.

El número de personas que intervinieron en la Comisión fue muy numeroso:

científicos, expertos de la OMS y otros organismos de la Organización de Naciones
Unidas (ONU), políticos y, algo poco común en otras comisiones, también miembros de
la llamada sociedad civil y de organizaciones no gubernamentales (ONGs). El director
de la Comisión y principal responsable del IC fue el epidemiólogo británico Michael
Marmot acompañado por su equipo de la University College London (UCL) en Londres y
un amplio grupo de comisionados del mundo de la política y la ciencia como el Nobel
de Economia Amartya Sen. Además, en todo el proceso jugaron un papel muy
importante las llamadas "Redes de conocimiento", que recibieron el encargo de
resumir el conocimiento científico disponible en áreas específicas.2

Fruto de la amplia diversidad de comisionados, grupos sociales, investigadores,

gobiernos y ONGs, se realizó, en general, un IC de carácter innovador donde se
plantean temas relativos a la justicia social, el empleo justo, la financiación de los
países pobres, la salud en todas las políticas, la regulación del mercado, y la necesidad
de políticas públicas.3

El IC se presentó el 28 de agosto de 2008 junto a Margaret Chan (la nueva directora

de la OMS). Los esfuerzos de difusión a través de la colaboración con las Naciones
Unidas en diversas iniciativas globales, las reuniones con ministros de salud en
Bamako en noviembre de 2008, o la discusión sobre la generación de un "movimiento"
para eliminar las desigualdades en salud a través de la participación de las poblaciones
afectadas, han sido importantes objetivos derivados de la publicación del informe. Con
todo ello, y a pesar del relativamente bajo perfil inicialmente adquirido por el Informe
en el seno de la OMS (por ejemplo, con un lanzamiento modesto), el informe fue capaz
de captar la atención dentro y fuera del campo de la salud pública.
El contenido del informe de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la
Salud

La valoración más importante del IC relativa al origen de los determinantes sociales

(DS) tiene que ver con las llamadas "causas de las causas". Es la "combinación tóxica"
de factores sociales la que daña la salud de las clases sociales más pobres, con menos
recursos y en peor situación social. Las "vías" o caminos causales pueden ser distintos
38
según los individuos y grupos sociales, pero son los individuos en condiciones más
desfavorables los más explotados u oprimidos, son quienes tienen una mayor
probabilidad de alimentarse inadecuadamente, de fumar y beber alcohol en exceso con
mayor frecuencia debido a su estrés, y de tener servicios sanitarios menos completos y
de menor calidad. Además, el IC contiene también una amplia lista de
recomendaciones y prioridades que tienen que ver con mejorar las condiciones de vida
cotidianas, medir y comprender los problemas y evaluar el impacto de las
intervenciones a realizar, y la más innovadora, luchar contra la distribución desigual
del poder y los recursos.

La publicación final del IC provocó una amplia gama de reacciones. A continuación, se

revisan los principales tipos de críticas: la visión muy negativa realizada por fuerzas
neoliberales, la visión positiva realizada por epidemiólogos sociales, y finalmente, la
visión positiva pero crítica constructiva desde el ámbito de la salud pública, que se
presenta de forma más exhaustiva.

La visión catastrofista y descalificante neoliberal - Desde el punto de vista

conservador planteado por revistas neoliberales, laboratorios de ideas (think tanks)
conservadores o el mundo académico, se ha realizado una valoración negativa o muy
negativa del informe, con una crítica destructiva del mismo. Algunas de las principales
respuestas realizadas pueden resumirse en cinco puntos principales. Primero, la
descalificación ideológica, política e incluso científica. La revista de ideología neoliberal
The Economist,4 o el Instituto Fraser5 y sus ideólogos,6 por ejemplo, han señalado que
el informe puede estar en lo cierto al tratar el conjunto de causas que determinan la
salud de las personas, pero que es políticamente ingenuo y se equivoca al no tener en
cuenta el papel fundamental del crecimiento económico. 4 Por su parte, algunos autores
han centrado sus críticas en la descalificación académica.7 Segundo, se reprueba que
el IC no valore que el crecimiento económico y la globalización han tenido también
importantes efectos positivos para la salud y bienestar de la población. 5,7 Tercero, se
desacredita la conclusión sobre el rol beneficioso de la protección social, y la regulación
del empleo y el comercio.5 Cuarto, se reprocha que no se plantee la importancia de la
responsabilidad personal sobre la salud o el debate sobre las libertades individuales.7 Y
quinto, se descalifica por no plantear donde invertir recursos médicos escasos.4

La visión complaciente de la epidemiología social - La respuesta al IC en los

artículos realizados desde la visión de la epidemiología social, y propuesto por
investigadores asociados al campo de las desigualdades en salud ha sido en general
positiva o muy positiva. La visión "progresista" favorable entre diversos epidemiólogos
sociales puede resumirse en los siguientes puntos. En primer lugar, se valora
positivamente el hecho de que una agencia mundial como la OMS trate el tema de la
desigualdad en salud.8,9 Segundo, se reconoce que el IC presenta gran cantidad de
información, siendo por vez primera un informe "global" sobre el tema. 8,10 Tercero, se
plantea el tema de la política y de las relaciones políticas sobre la salud,8 y la inclusión
en el proceso del papel de la sociedad civil, también valorado en prestigiosas revistas
científicas como The Lancet.11 Cuarto, se menciona explícitamente y de forma reiterada
el "empoderamiento" y la "participación" como factores políticos de gran importancia.8
Y finalmente, se valora el hecho de que el crecimiento económico no es suficiente para
generar equidad.8

La visión radical de la salud pública - Desde el punto de vista de la salud pública,

se valora favorablemente el exhaustivo trabajo para reunir evidencias sobre los
determinantes y las desigualdades, hacer visible las relaciones entre desigualdades
39
sociales y desigualdades en salud, la generación de recomendaciones que contribuyan
a la reducción de las desigualdades en salud o, por citar solo algunas, su insistencia en
realizar políticas que garanticen servicios esenciales con independencia de la capacidad
de pago de las personas. Sin embargo, también se deben enfatizar algunas
importantes debilidades e insuficiencias que a continuación se detallan. En primer
lugar, el IC no es especialmente novedoso, ni aporta ideas muy originales, tal y como
apuntan ciertos análisis procedentes del ámbito de la medicina social o la salud
colectiva latinoamericana12 o canadiense.

Segundo, a pesar de su enfoque multidisciplinar, el IC no señala o al menos no plantea

con la suficientemente profundidad, el tema relativo a la interrelación "compleja" entre
determinantes, causas o factores.12 Asismismo, existen discrepancias con la
concepción de la salud colectiva latinoamericana, en cuanto a los modelos
epistemiológicos y teóricos de la determinación social de la salud y entre los
determinantes del cambio social.14 Tercero, no se realiza un análisis histórico y
geográfico de los fenómenos y problemas tratados. Así, en gran medida los procesos
explicados aparecen en forma "asocial" y "ahistórica".12,15 Cuarto, como reflejo de las
anteriores insuficiencias, se puede observar que determinados temas de salud pública
de gran importancia, o bien son insuficientemente tratados, o bien se encuentran
prácticamente olvidados. Tres de los "olvidos" que parecen más relevantes y que se
detallan a continuación hacen referencia a la crisis socioecológica, la guerra y el
militarismo, y la clase social. El medio ambiente y la ecología juegan un papel muy
relevante en la salud pública y a su vez gran parte de los problemas ambientales
derivados de la crisis ecológica global tienen sus orígenes y consecuencias en causas
sociales y políticas. Por otra parte, la guerra constituye un determinante de gran
relevancia para la salud pública y la creación de desigualdades en salud. No solo por
los recursos que implica de inversiones sociales acuciantes, sino por el daño directo e
indirecto que promueven.16-19 Finalmente, cabe mencionar la falta de uso del concepto
de clase social que constituye un mecanismo explícito relacional (propiedad, gestión)
que explica cómo las desigualdades económicas se generan y cómo estas pueden
afectar a la salud,20 en contraposición de las medidas habituales de estratificación
social.

Por último, el IC no analiza con la suficiente profundidad los procesos políticos ni de

participación social,21,22 que a su vez se traduce en una falta de especificidad en las
recomendaciones finales del informe.3 Tener en cuenta los factores políticos es crucial
para explicar los determinantes sociales de la salud (DSS). No se trata únicamente de
señalar "las causas de las causas", sino "las causas de las causas de las causas", 23
cuando se trata de abordar la desigual distribución en el poder político, económico y
social, que condiciona las políticas sociales y económicas, lo cual a su vez influye en la
salud de las personas.
CUATRO AÑOS DESPUÉS: IMPACTO DEL INFORME DE LA COMISIÓN SOBRE
DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD - El IC no es un documento científico
original sino un trabajo de revisión y divulgación, cuyo impacto ha de manifestarse en
la continuidad del trabajo salubrista en los DSS. Así pues, podemos evaluar el impacto
del informe a través del seguimiento que se le ha dado al tema de los DSS en dos
marcos instucionales: a. Entre los estados miembros de las Naciones Unidas, el
organismo internacional que lo publicó. b. Los distintos países de la ONU en el contexto
internacional y también, la continuidad del trabajo en DSS en el seno de la OMS. En el
2008, después de publicar el informe, la Asamblea general de la ONU aprobó una
resolución sobre los DSS. Se hicieron concesiones para lograr el consenso (en
cuestiones de género y homosexualidad, por ejemplo).

Sin embargo, la necesidad de atajar los DSS para subsanar las desigualdades en salud
a nivel global quedó firmemente reconocida. Por desgracia, el liderazgo de la OMS,
40
siguiendo la pauta marcada por la muerte del Dr. Lee, siguió sin aprovechar la
oportunidad que brindó la publicación del informe. Sin embargo, los países miembros
por su parte tomaron nota del informe y mucho de ellos, hasta la fecha, siguieron
pujando por una acción concentrada en los DSS.

Cabe destacar aquí el liderazgo de Brasil durante el periodo de Lula. Brasil se ofreció
para organizar la conferencia de Río en Octubre de 2011 sobre DSS que sirvió de
continuidad al informe, cuya realización ya havia estado planeada por la Comisión. Sin
embargo, a pesar de la voluntad brasileña de potenciar la continuidad del IC, la
conferencia fue un paso atrás. El documento final no estuvo a la altura del informe, al
contrario, parecía desdecirse de la contundencia de aquel. De hecho, parecía como si el
liderazgo de la OMS quisiera distanciarse del informe que tan poco había hecho por
divulgar en el verano del 2008. Muchos ejemplos reafirman esta impresión. Michael
Marmot, el director de la Comisión no participó en el relato final de la declaración de
Rio cuyo lenguage, como ya se dijo, fue bastante inconcluso y vago con respecto a la
reducción de las DSS. Entre los ponentes hubo pocos representantes del sector civil,
aparte del "moderado" People's Health Movement, cuyas opiniones abarcan un
espectro político muy amplio. Un ministro griego habló de la necesidad de imponer
medidas de austeridad ante la crisis, el ministro de salud de los EE. UU. se extendió
hablando del sistema privado estadounidense sin tan siquiera mencionar el éxito de los
sistemas públicos de sus vecinos cubanos y canadienses, la directora de la OMS evitó
hablar del futuro de las DSS, no habló del IC, sino que habló de temas no directamente
relacionados, como son las enfermedades crónicas. Todo ello contribuyó a la impresión
general de que aunque algunos países siguen interesados en las políticas de los DSS y
en el análisis político que de ellos hizo el IC, la OMS se distanciaba de este tema y
otros países de peso en la ONU consideraban el tema demasiado político para su gusto.

Por otro lado, la evolución de los DSS en el seno mismo de la OMS no augura tampoco
un futuro muy esperanzador. Es cierto que el cambio de liderazgo en la OMS no resultó
en la eliminación immediata de las áreas y subdivisiones dedicadas a los DSS. Equidad,
Género, Derechos Humanos y DSS han seguido contando con personal y presupuesto
durante los años siguientes al IC. Sin embargo, la nueva reforma interna que se
anuncia puede eliminar casi por completo la presencia de los DSS de la organización.
Por un lado, la reduccion de personal puede dejar a veces con una sola persona a
cargo de alguna de estas areas de DSS. Por otro, la estrategia de mainstreaming,
aunque a priori, parece indicar que los DSS se incorporarían como parte sustantiva de
todas las divisiones, en la práctica pudiera resultar en su desaparición. Es decir, si
todos han de hacer DSS, como añadido a sus funciones principales (por ejemplo, las
enfermedades transmisibles), es posible que a la hora de la verdad, y sobre todo, no
haya fondos y nadie lo haga.

En resumen, el momento de popularidad de que gozaron los DSS a raiz de la

publicación del IC en 2008, no se ha visto reforzado por la OMS y otras instituciones de
la ONU tal como hubiera sido deseable.

Conocer, reducir, y eliminar las desigualdades en salud debe constituir un objetivo

clave de salud pública por al menos tres razones fundamentales: primero, para hacer
visible una grave epidemia sanitaria; segundo, porque las desigualdades en salud son
diferencias injustas que se pueden evitar; y tercero, porque las desigualdades en salud
constituyen un indicador crucial de justicia social. A pesar de sus limitaciones, el
informe de la CDSS constituye un importante documento que coloca las desigualdades
sociales en salud en el mapa político global y apunta a soluciones políticas que pueden
ayudar a reducir esas desigualdades. Desde este punto de vista, su importancia quizás
es comparable a los primeros documentos de la OMS sobre los efectos nocivos del
tabaco o la conferencia de Alma-Atá sobre salud primaria.
41
De forma esquemática, los principales pasos para reducir las desigualdades en salud
podrían resumirse así: 1. Difundir el interés y la necesidad de conocer, estudiar y
eliminar las desigualdades en salud. 2. Dotar con mayores recursos humanos y
económicos a los investigadores de esta materia. 3. Analizar las desigualdades en
salud a través de los indicadores y mecanismos sociales más adecuados. 4. Plantear
las recomendaciones y prioridades más pertinentes. 5. Generar el contexto político que
cree los recursos humanos y económicos y las fuerzas políticas adecuadas para realizar
las intervenciones más urgentes y necesarias. 6. Poner en práctica y evaluar aquellas
intervenciones que efectivamente reduzcan las desigualdades en salud, y
especialmente allí donde es más necesario. El informe de la CDSS debe valorarse
fundamentalmente en relación con los cuatro primeros pasos. ¿Cuáles pueden haber
sido hasta el momento sus logros? En relación con el primer punto, todo parece indicar
que se ha alcanzado un cierto éxito, ya que parece estar aumentando el interés por el
tema así como el número de investigadores y expertos en salud que reconocen la
importancia de los determinantes sociales en la generación de la desigualdad en salud.
En cuanto al 2, podemos estimar que, aún con las reducciones presupuestarias de la
investigación científica existentes bajo la actual crisis económica, no parece haberse
reducido ni el interés ni los recursos, al menos en forma relativa, dirigidos al tema. Por
lo que hace al punto 3, ya han sido comentados los importantes logros del IC, pero
también algunas de sus limitaciones, donde brillan por su ausencia mecanismos
explicativos generadores de la desigualdad como, por ejemplo, los modos de
dominación neocoloniales, o los mecanismos de explotación, dominación o
discriminación de los trabajadores. En relación con el punto 4, cabe decir que las
recomendaciones del IC son bastante timoratas, quedándose en un ámbito demasiado
genérico del tipo de hay que "mejorar las condiciones de vida", "repartir recursos" o
"hacer más estudios."

En otro artículo hemos apuntado algunas de las prioridades relacionadas con la

investigación y las recomendaciones que sería necesario desarrollar. 24 Destaquemos
aquí tres de las más importantes: a. Hacer análisis de "soluciones" y no solo de
"problemas". b. Mejorar los métodos para evaluar no solo qué intervenciones pueden
ser más efectivas y con mayor impacto, sino también por qué, cómo, y en qué
contextos pueden reducirse más efectivamente las desigualdades. c. Coordinar e
integrar diferentes estrategias y que sean sostenibles a largo plazo.
En relación con los pasos 5 y 6, aún es demasiado pronto para valorar el papel jugado
por la CDSS. Sabemos que ni el conocimiento, ni las propuestas, soportan
necesariamente la puesta en práctica de acciones reales ni de acciones que sean
efectivas. Las conclusiones y recomendaciones de los informes no toman decisiones. Si
el IC de la CDSS ayudará o no al cambio político que sitúe el tema en un primer plano
entre los objetivos políticos de los gobiernos afectados, es algo que está por ver,
aunque no parece probable. Las recomendaciones del IC no plantean la imprescindible
necesidad de hacer frente de forma radical a intereses muy poderosos, y por tanto,
cambiar drásticamente la estructura de poder, propiedad y riqueza actuales. En ese
sentido, nos parece muy importante ampliar y profundizar los procesos de
participación real, especialmente en el ámbito laboral, local y comunitario, que
aumenten el poder de las fuerzas políticas que están más en favor de la equidad en
salud. Finalmente, el IC no aborda tampoco con la suficiente contundencia y claridad,
la necesidad de experimentar propuestas sociales y económicas alternativas al
capitalismo, mediante la propuesta de otras formas de producir y de consumir bajo un
sistema económico que sea más democrático y respetuoso con la población, el medio
ambiente y la equidad. Como en cualquier otro campo, el impacto final que pueda
tener dependerá de las distintas posturas ideológicas y, sobre todo, de las
correlaciones de fuerzas políticas existentes.

42
 J. Vignolo. Niveles de atención, de prevención y atención primaria de la
salud.

Niveles de atención.

Se define niveles de atención como una forma ordenada y estratificada de organizar

los recursos para satisfacer las necesidades de la población en un nivel del primer
contacto. Está dado, en consecuencia, como la organización de los recursos que permite
resolver las necesidades de atención básicas y más frecuentes, que pueden ser resueltas
por actividades de promoción de salud, prevención de la enfermedad y por
procedimientos de recuperación y rehabilitación. Es la puerta de entrada al sistema de
salud. Se caracteriza por contar con establecimientos de baja complejidad, como
consultorios, policlínicas, centros de salud, etc.

En el segundo nivel de atención se ubican los hospitales y establecimientos donde se

prestan servicios relacionados a la atención en medicina interna, pediatría,
ginecoobstetricia, cirugía general y psiquiatría. Se estima que entre el primer y el
segundo nivel se pueden resolver hasta 95% de problemas de salud de la población.

El tercer nivel de atención se reserva para la atención de problemas poco prevalentes,

se refiere a la atención de patologías complejas que requieren procedimientos
especializados

y de alta tecnología. Sistema de referencia y contrarreferencia.

Para que los niveles de atención funcionen adecuadamente debe existir un sistema de
referencia y contrarreferencia que permita la continencia o capacidad operativa de cada
uno de los mismos. Para que el proceso de atención a los usuarios se pueda dar
ininterrumpidamente por parte del sistema sanitario, los niveles de atención deben de
funcionar con una adecuada referencia y contrarreferencia y para esto es fundamental
la coordinación entre los diferentes niveles.

Para que esto se pueda dar debe existir una continencia o capacidad operativa de cada
uno de ellos acorde con las necesidades, debiendo tener siempre en cuenta que la
entrada del usuario al sistema debe darse siempre desde el primer de atención.

La referencia constituye un procedimiento administrativo- asistencial mediante el cual

un establecimiento de salud, (de acuerdo al nivel de resolutividad que le corresponda),
transfiere la responsabilidad del cuidado de la salud de un paciente o el procesamiento
de una prueba diagnóstica, a otro establecimiento de salud de mayor capacidad
resolutiva.

La contrarreferencia es el procedimiento administrativo- asistencial mediante el cual el

establecimiento de salud de referencia, una vez resuelto el problema de salud, devuelve
la responsabilidad del cuidado de salud de un paciente o el resultado de una prueba
diagnóstica, al establecimiento de salud referente (de menor complejidad) para su
43
control y seguimiento necesario.

NIVELES DE COMPLEJIDAD

Se entiende como complejidad el número de tareas diferenciadas o procedimiento

complejos que comprenden la actividad de una unidad asistencial y el grado de
desarrollo alcanzado por ella. Cada nivel de atención condiciona el nivel de
complejidad que debe tener cada establecimiento.

El grado de complejidad establece el tipo de recursos humanos, físicos y tecnológicos

necesarios para el cumplimiento de los objetivos de la unidad asistencial, sus servicios y
organización. El primer nivel de Complejidad se refiere a policlínicas, centros de salud,
consultorios y otros, donde asisten profesionales como Médicos Familiares y
Comunitarios, Pediatras, Ginecólogos, Médicos Generales. En el segundo nivel de
Complejidad se ubicaría, al igual que en el nivel de atención, a los hospitales con
especialidades como Medicina Interna, Pediatría, Ginecología, Cirugía General,
Psiquiatría, etc.

El tercer nivel de complejidad se refiere a establecimientos que realizan prestaciones

médicas y quirúrgicas con presencia de subespecialidades de éstas, que se caracterizan
por un uso intensivo de recursos humanos y equipamientos, con la realización de
procedimientos complejos y uso de alta tecnología.

NIVELES DE PREVENCIÓN- La Prevención se define como las “Medidas destinadas no

solamente a prevenir la aparición de la enfermedad, tales como la reducción de factores
de riesgo, sino también a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez
establecida” (OMS, 1998) 6.

Las actividades preventivas se pueden clasificar en tres niveles:

Prevención Primaria

Son “medidas orientadas a evitar la aparición de una enfermedad o problema de salud

mediante el control de los factores causales y los factores predisponentes o
condicionantes”

“Las estrategias para la prevención primaria pueden estar dirigidas a prohibir o disminuir
la exposición del individuo al factor nocivo, hasta niveles no dañinos para la salud.
Medidas orientadas a evitar la aparición de una enfermedad o problema de salud,
mediante el control de los factores causales y los factores predisponentes o
condicionantes” (OMS, 1998, Colimón, 1978).

El objetivo de las acciones de prevención primaria es disminuir la incidencia de la

enfermedad. Por ejemplo: uso de condones para la prevención del VIH.

Prevención Secundaria- Está destinada al diagnostico precoz de la enfermedad

incipiente (sin manifestaciones clínicas). Significa la búsqueda en sujetos
“aparentemente sanos” 6 de enfermedades lo más precozmente posible.

Prevención Terciaria- Se refiere a acciones relativas a la recuperación ad integrum de

44
la enfermedad clínicamente manifiesta, mediante un correcto diagnostico y tratamiento
y la rehabilitación física, psicológica y social en caso de invalidez o secuelas buscando
reducir de este modo las mismas. En la prevención terciaria son fundamentales el
control y seguimiento del paciente, para aplicar el tratamiento y las medidas de
rehabilitación oportunamente. Se trata de minimizar los sufrimientos causados al perder
la salud; facilitar la adaptación de los pacientes a problemas incurables y contribuir a
prevenir o a reducir al máximo, las recidivas de la enfermedad. Por ejemplo en lo
relativo a rehabilitación ejemplificamos: la realización de fisioterapia luego de retirar
un yeso por fractura

ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD (APS)

Es una estrategia definida en la conferencia de Alma Ata en 1978, donde se estableció

un avance para superar los modelos biomédicos, centrados en la enfermedad que
privilegian servicios curativos, caros, basados en establecimientos de segundo y tercer
nivel por modelos basados en la promoción de salud y preventivos de la enfermedad a
costos razonables para la población. La APS fue definida como:

“la asistencia sanitaria esencial, basada en métodos y tecnologías prácticos

científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los
individuos de la comunidad, mediante su plena participación y a un costo que la
comunidad y el país puedan soportar en todas y cada una de las etapas de su
desarrollo, con espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación”. Dirigida a
todos los sectores sociales sin distinción.

Se destacan como elementos esenciales de la APS: el suministro de alimentos y

nutrición adecuada, agua potable y saneamiento básico, la asistencia materno-infantil,
la planificación familiar, inmunizaciones, la prevención y lucha contra las enfermedades
endémicas locales, el suministro de medicamentos esenciales, y el tratamiento
apropiado de las enfermedades y traumatismos comunes

Desde 1978 han existido importantes cambios en el contexto mundial, así como en la
conceptualización y práctica de la APS. En tal sentido, a partir del año 2005, se elaboró
en Montevideo un documento aprobado posteriormente por la OPS/OMS de Renovación
de la APS11. En éste la APS se centra en el sistema de salud en su conjunto, incluyendo
todos los sectores. Distingue entre valores, principios y elementos.

Los valores son los principios sociales, objetivos o estándares apoyados o aceptados por
un individuo, clase o sociedad, como, por ejemplo, el derecho al mayor nivel de salud y
la equidad. Los principios son los fundamentos, leyes, doctrina o fuerza generadora
sobre la cual se soportan los demás elementos. Por ej: dar respuesta a las necesidades
de salud de la población, con orientación hacia la calidad.

Los elementos son parte o condición de un componente que generalmente es básico o

esencial por ejemplo; atención integral e integrada, orientación familiar y comunitaria,
énfasis en la promoción y prevención.

La participación “convierte a los individuos en socios activos en la toma de decisiones

45
sobre la asignación y el uso de los recursos, en la definición de las prioridades y en la
garantía de la rendición de cuentas. A título individual, las personas deben ser capaces
de tomar decisiones de forma libre y han de estar plenamente informadas en lo que
respecta a su salud y la de sus familias,

La promoción de salud como tal es una estrategia establecida en Ottawa, en 1986,

donde se la define como: “el proceso que proporciona a los individuos y las
comunidades los medios necesarios para ejercer un mayor control sobre su propia
salud y así poder mejorarla”.

La estrategia propone la creación de ambientes y entornos saludables, facilita la

participación social construyendo ciudadanía y estableciendo estilos de vida saludables.

La prevención se refiere al control de las enfermedades poniendo énfasis en los factores

de riesgo, y poblaciones de riesgo; en cambio la promoción de la salud está centrada en
ésta y pone su acento en los determinantes de la salud y en los determinantes sociales
de la misma (cuando se hace referencia a prevención se centra en la enfermedad y
cuando se habla de promoción en la salud).
1. La estrategia de la APS es aplicable en todos los niveles de atención, desde el
equipo de salud que trabaja en el primer nivel, hasta en la gestión de servicios de alta
complejidad en el tercer nivel.

2. La APS, en consecuencia, no es sinónimo de primer nivel de atención.

3. La prevención primaria se desarrolla en todos los niveles de atención, ya sea en un

programa de prevención primaria, como, por ejemplo, de inmunizaciones en el primer
nivel, hasta la prevención de éscaras (prevención terciaria) en un CTI (tercer nivel de
atención).

4. Prevención Primaria y Primer Nivel de Atención no son sinónimos

5. En cada nivel de atención, primero, segundo y tercero se pueden desarrollar todos los
niveles de prevención.

La APS no es sinónimo de prevención primaria, ya que la estrategia desarrolla todos los

niveles de prevención.

Módulo 4

Psicología y salud pública. Cap. 1. Saforcada y De Lellis.

Dado que el núcleo central de nuestro campo de conocimiento es la psicología,

veamos qué impacto ha logrado esta disciplina en el campo de la salud, hasta ahora, en
nuestra región y examinemos sus potencialidades frente a los desafíos que la realidad
actual nos plantea.
Vemos que muy preponderantemente ha empleado y emplea un concepto de salud que
46
 resulta entre anacrónico y acientífico. Entre otros, dos de sus principales componentes son: a)
seguir manteniendo la vigencia semántica y práctica del concepto de salud mental; b) continuar
dándole validez a la idea de que estar sano es

no estar enfermo, cuando la psicología es fundamentalmente una ciencia de la

salud, no de la enfermedad (el contar en su seno con teorías y tecnologías que, con
muchísima más amplitud que cualquier otra disciplina, dan cuenta de la salutogénesis
humana muestra la esterilidad y el error de mantenerla limitada a ocuparse solo de la
enfermedad). Por otra parte, la sociedad en general y los profesionales del área en
particular mantienen la costumbre de llamar profesionales “de la salud”, ministerios y
secretarías “de salud”, presupuestos “de salud”, sistemas de atención “de la salud” a lo
que en realidad se debería llamar “de la enfermedad”, dado que solo se ocupan de lo

dañado.
Por otra parte, cuando se analiza en toda su amplitud la definición de salud
postulada en 1948 por la Organización Mundial de la Salud, hoy universalmente
aceptada, se llega fácilmente a la conclusión de que el proceso de salud es el proceso
de la vida misma (concepto fuerza que será retomado a lo largo de las páginas de este
libro), de lo cual se desprende que la expresión salud mental es redundante y abre la
puerta a una serie de errores o falacias como la de pensar que puede haber algún
emergente del proceso de salud que no sea mental.
Quienes ejercen la psicología deben erradicar la expresión “salud” mental para
pasar a usar solamente “psicología de la salud” y “lo mental en la salud”, ayudando a los
médicos a incorporar y usar estas conceptualizaciones. Mantener vigente el concepto de
salud mental es aportar al divorcio que hoy involucra a dos profesiones –el médico y el
psicólogo– cuya coligación es esencial para la salud de nuestras poblaciones
Los estilos de vida, los hábitos, las creencias, las representaciones sociales, el
comportamiento, la subjetividad, los sistemas valorativoactitudinales, la autoestima, el
desarrollo de destrezas para la vida, lo afectivo-emocional, el estrés cotidiano, etcétera.
Estos componentes se abren en una infinidad de subcomponentes; por ejemplo, en
relación a
los hábitos están los que se refieren al uso del tiempo (trabajo, ocio, descanso),
a lo alimentario, a la actividad corporal, a los modos de interactuar con los demás, al
uso de sustancias tóxicas, etcétera. Todos ellos, que implican la mayor parte del total
de los que concurren al área de la salud positiva como soporte de su génesis y
mantenimiento, son de naturaleza psicológica y antropológico-cultural y hacen a los
fundamentos de la calidad de vida y el bienestar de los seres humanos.
47
 Esto también hace evidente la importancia de pensar en términos de lo mental en
la salud y el rigor científico que implica esta formulación, junto al hecho de adentrarse en
el camino que permite ver con claridad las dos razones más significativas por las que no
prospera esta línea de pensamiento en el ámbito de las políticas a secas y de las
políticas públicas:
1º Trabajar desde la perspectiva de lo mental en la salud choca de frente con el
dualismo de raíz cartesiana, así como también con buena parte del mecanicismo y se
sabe, desde los trabajos de Thomas Kuhn (1971, 1982), de la gran resistencia al cambio
de paradigma por parte de los científicos y de quienes trabajan vinculados a la ciencia.
2º Trabajar desde esta perspectiva desemboca indefectiblemente en acciones de
protección y promoción de la salud, lo cual debilita fuertemente el modelo asistencialista
que toma como objeto de estudio al individuo descontextualizado, yacente y entendido
como reservorio de la enfermedad, o sea, resquebraja los cimientos del mercado de la
enfermedad (Saforcada y De Lellis, 2006).
Comenzó a desarrollarse un proceso de cambio revolucionario que implicó un
nuevo paradigma y que llevó a abandonar la idea de que una totalidad puede ser
comprendida a partir del análisis de sus partes componentes, para pasar a entender que
las propiedades de una totalidad no están en ninguno de sus componentes sino que son
propiedades del sistema que configura esa globalidad, el cual implica cuestiones tales
como contexto, conectividad y relaciones de las partes que constituyen el todo; se trata
entonces de una comprensión holística de la realidad. Es una transformación que no
implica el abandono total de lo anterior, sino que involucra una ampliación, un
acoplamiento necesario para comprender y actuar de manera más acentuada a favor de
la vida. Hace falta un equilibrio dinámico entre estas dos perspectivas o tendencias, de
modo que al pensamiento
racional, analítico, reduccionista y lineal se le sume el pensamiento intuitivo,
sintético, holístico y no lineal, integrando también la apreciación de la expansión, la
competición, la cantidad y la dominación, con la valoración de la conservación, la
cooperación, la calidad y la asociación.
La actividad del sector sigue las concepciones mecanicistas, vitalistas y
organicistas que tuvieron validez indiscutida hasta fines del siglo XIX, las dos primeras,
y la tercera durante las dos o tres primeras décadas del siglo XX. Incluso, en la
psicología se puede observar claramente, en países como la Argentina, que se ha
estructurado una fuerte orientación vitalista respecto a las concepciones teóricas del
inconsciente freudiano y las prácticas que de ellas se derivan.
El cambio radical o, dicho de otro modo, la revolución científica –en términos de
48
Kuhn– acaecida en la biología y la psicología, en tanto ciencias básicas, no generó los
cambios esperables en las correspondientes teorías tecnológicas a las que estas dan
sostén científico: las profesiones de la salud (medicina, psicología aplicada,
odontología, etcétera).
Indagando en una perspectiva histórica, se descubren dos paradigmas
claramente diferenciados: el individual-
restrictivo y el social-expansivo (Saforcada, 1999b).
La historia de la medicina occidental permite ver con claridad que en sus
comienzos, situándolos en las antiguas Grecia y Roma, era evidente la primacía del
paradigma social- expansivo; esta orientación se mantuvo hasta fines del siglo XV, en
que es desplazada por el nacimiento de la clínica y la estructuración de un paradigma
contrapuesto: el individual-restrictivo.
A pesar de que este devenir ha estado determinado por el avance de las
ciencias, lo que llevaría a suponer que el paradigma socialexpansivo prevalecería, el
violento y veloz advenimiento de la racionalidad del mercado al campo de la salud
condujo a que este ámbito fuera hegemonizado por el paradigma individual-restrictivo, a
través del cual fue posible abrir y expandir mercados a la producción industrial de
productos químicos, electromecánicos, electrónicos y fisiconucleares de aplicación a la
terapéutica y el diagnóstico de las enfermedades, dando lugar al mercado de la
enfermedad que hoy podemos observar en nuestros países indoafroiberoamericanos.
Como en todo mercado, en el de la enfermedad también se utilizan, para
incrementar la demanda, tanto sutiles como groseras estrategias de marketing. Tal
maniobra implica generar más enfermedad que la que naturalmente se generaría e
incorporar gente sana al mercado de prestaciones sin que a estas personas les sean
necesarias.
Para Virchow, la tuberculosis era, sí, ineludiblemente, producto de la presencia
del bacilo de Koch en el organismo, pero el bacilo potenciado por el hacinamiento en la
vivienda, la mala alimentación, la falta de higiene en el hábitat, y otros factores que se
relacionan con la mala calidad de vida. Si estos factores sociales negativos no concurren
junto al bacilo, difícilmente se desencadena el proceso etiopatogénico de la tuberculosis,
ni tampoco el proceso de difusión de la infección en la población lleva a que
tempranamente se instale el modelo médico-clínico, propio del paradigma individual-
restrictivo, fortalecido por el paradigma más general de pensamiento y valoración
desequilibrado hacia lo asertivo.
Pasando a la psicología, el asimilado modelo médico-clínico la ha llevado a
cuatro situaciones esterilizantes de su potencialidad para aportar al mejoramiento
49
de las condiciones integrales de salud de nuestros pueblos:
1. Los profesionales de la psicología han sido y son formados solo para trabajar
con la enfermedad. Los chinos tienen un aforismo que dice que gran parte de lo que el
ojo ve está detrás de la retina; esto también ha sido formulado por pensadores como
Ralph Emerson al decir que las personas solo ven aquello que están preparadas para
ver y, con mayor rigor científico, Einstein afirmó que es la teoría la que decide lo que

podemos observar. En síntesis, los psicólogos egresan con una incapacidad para
visualizar lo que en términos de salud no está dañado, discapacidad que se extiende,
nada menos, que a la imposibilidad de trabajar en protección y promoción de la salud,
de lo cual hablaremos específicamente más adelante.
2. La práctica se expandió al máximo solo en el campo de las enfermedades de
manifestación preponderantemente mental y la aplicación de la psicología se mantuvo
de modo significativo reducida en lo que hace a las enfermedades de manifestación con
preponderancia orgánica, que son las que involucran la mayor parte de la demanda
cotidiana de atención en nuestras comunidades indoafroiberoamericanas.
3. Han prevalecido las prácticas de una clínica restrictiva –no pocas veces
reduccionista– aplicadas por lo tanto a las personas consideradas individualmente o a la
familia, pero como unidad aislada, o sea, en ambos casos, como sistemas cerrados. La
imposibilidad de comprender ecosistémicamente el proceso de salud y los
impedimentos para valorar en su total dimensión la importancia que tiene en este
proceso el tejido social y las características psicosocioculturales de las comunidades
han reducido al mínimo la eficacia y la eficiencia del quehacer de nuestra profesión en
el campo de la salud.
4. Los psicólogos, con demasiada frecuencia, nos hemos aislado de las otras
profesiones y nos hemos visto imposibilitados de integrar equipos multidisciplinarios
en trabajos, como los de orientación comunitaria y hospitalaria, en que la concurrencia
de las otras disciplinas humanas es esencial.
EFECTOS DEL MODELO MÉDICO-CLÍNICO EN LA PSICOLOGÍA
1. Redujo las posibilidades de visualización y de acción de la profesión solo a lo
dañado, o sea a la enfermedad.

2. Apoyado en el reduccionismo que le es propio, condujo a un marcado

desequilibrio de la profesión inclinándola desproporcionadamente al campo de la
enfermedad mental y a una posición, no explícita pero sí implícita, de dualismo
cartesiano.

3. Posibilitó que la profesión trabaje con personas y grupos familiares a partir de

50
 considerarlos sistemas cerrados.

4. Potenció el aislamiento de la profesión, desde la formación de grado hasta el

ejercicio de la profesión inclusive.
En seguida se nos hace evidente que en la psicología descansan las mayores
potencialidades para contribuir a lograr la integración de equipos multidisciplinarios de
salud a fin de que en nuestros países se puedan mejorar las actuales malas condiciones
de salud de las poblaciones.
Otra perspectiva fundamental que estaría en consonancia con lo más avanzado
de los enfoques actuales de la salud pública es que la psicología se lance de lleno a
trabajar sobre lo no dañado, o sea a trabajar en protección y promoción de la salud (el
tema de aplicaciones del quehacer de la psicología en la promoción de la salud se
desarrolla en los capítulos 8 y 9). Los trabajos de Alan Dever (1991), de hace ya
veinticinco años, muestran que las variables psicosocioculturales abarcan
aproximadamente el 75% de los factores que inciden en el proceso de salud a través de
la configuración de estilos de vida y de la determinación de las variables ambientales que
dependen del comportamiento humano, que son las que hoy están generando los más
grandes desequilibrios ecosistémicos y promoviendo los procesos y factores de mayor
impacto negativo en los microambientes
Finalmente, se debe tener en cuenta que para lograr todo esto es esencial
producir en nuestra disciplina y en nuestra profesión –esto involucra de lleno los planes
de estudio universitarios de grado y posgrado de la psicología– una revolución científica
en el sentido de Kuhn; por lo tanto, cambiar el paradigma individualrestrictivo
actualmente imperante y pasar a orientar la formación de los alumnos y nuestras
concepciones y prácticas en función del paradigma social-expansivo, modificando
también el paradigma del pensamiento y la valoración logrando que sea más
equilibrado, dándole un mayor realce a la orientación integrativa. Este cambio permitirá
que la psicología comience a abandonar el modelo médico-clínico y que, por lo tanto,
salga del aislamiento en que, desde nuestro punto de vista, hoy se encuentra.

EL MODELO MEDICO DOMINANTE Y LAS LIMITACIONES - Menéndez

Actualmente la antropología médica constituye una de las ramas más dinámicas de la

antropología y esto no solo por la notable producción bibliográfica sino porque a partir de ella
se han dado algunos de los aportes más significativos de la producción antropológica. Las

51
temáticas dominantes de esta producción antropológica fueron la relación médico-paciente,
las enfermedades tradicionales, las terapias nativas, en segundo término puede detectarse un
interés por algunos problemas de salud mental, en particular alcoholismo, por los problemas
nutricionales y por el proceso de embarazo parto y puerperio.

La propuesta teórica global de la antropología social en este período puede

esquematizarse así; la medicina científica debe ser reconocida como la medicina pero ello no
niega que las prácticas médicas “tradicionales” tengan su propia racionalidad diagnóstica y
terapéutica, que además se halla integrada a las concepciones ideológicas, culturales y
productivas dominantes en la comunidad.

A fines de los 60 y principios de los 70 asistimos aun cambio en la importancia de las

disciplinas sociales respecto de los organismos nacionales y sobre todo internacionales de
salud. Las facultades de medicina y la O.P.S alentarán el desarrollo de la sociología médica y de
hecho se secundarizará a la producción antropológica. La sociología médica cuestionará esta
producción como ideológica y como encubridora de los procesos de dominación que operaban
también a través de los organismos de salud y por último, como ineficaz para solucionar los
problemas investigados.

La sociología médica se proyectará sobre nuevas áreas y comenzará a generar un serie

de investigaciones que la institucionalizan como una alternativa a través no solo de la crítica
teoricista sino de la producción de análisis que evidencian las características del sistema de
salud, pero también de las prácticas médicas en su relación con los conjuntos sociales. Frente a
un modelo antropológico médico centrado en la integración cultural, emergerá un modelo
autodenominado histórico-estructural, cuyo punto de partida es la mayoría de los casos la
dimensión económico política.

Las 2 primeras hipótesis fueron planteadas y verificadas en América Latina por los
antropólogos culturales norteamericanos entre los años 40 y 50 y la tercera hipótesis lo fue
parcialmente. Lo que proponemos es justamente superar el empirismo y las
compartimentaciones para referirlas a la totalidad del modelo que da cuenta de su real
operatividad. Según nosotros, el modelo médico hegemónico se caracteriza por una serie de
rasgos estructurales: biologicismo, ahistoricidad asocialidad, individualismo, pragmatismo, que
tienden a excluir o limitar la incidencia y el reconocimiento de la importancia de los factores
económico-políticos y socioculturales en la producción y solución de los problemas de salud y
enfermedad.
Los procesos económico-políticos procesados en América Latina desde fines de los 60
pero sobre todo durante los 70 expresarán a través de su propio desarrollo la crisis de este
modelo, que por otra parte evidencia la crisis y los intentos de solución que operan en la
sociedad global. Puede concluirse que el modelo organizado y dominante en antropología
médica demostró no solo sus limitaciones sino su incapacidad explicativa de los procesos que
fundamentan los hechos manifiesto. La crisis de eficiencia y de costos, el nuevo perfil
epidemiológico, y la búsqueda de un control consensual pueden conducir a la utilización de las

52
ciencias sociales y antropológicas.

Como ya lo señalamos, consideramos que la década de los 70 y los primeros años de

los 80 ejemplificaron este proceso de reconocimiento. La década de los 70 se caracterizó por el
énfasis puesto por la OMS y las oficinas regionales en la extensión de los servicios de salud al
conjunto de la población. Este proceso culminó en la conferencia de Alma Ata y en las
propuestas de los diferentes programas de extensión de cobertura que se intentaron aplicar en
América Latina en términos abstractos el primer modelo asumiría muchas de las propuestas
antropológicas y sociológicas, inclusive de las tendencias más radicales. También en términos
abstractos, aparece ligado tanto a las propuestas comunitarias del funcionalismo como a las
propuestas antimedicalizadoras del interaccionismo simbólico, inclusive se lo puede relacionar
con las propuestas de la autogestión.

PSICOLOGÍA SANITARIA, ANÁLISIS CRÍTICO DE LOS SISTEMAS DE ATENCIÓN DE LA SALUD-

CAP. 3

Una de las maneras de llevar a cabo esta construcción es tomar un conjunto de

dimensiones y subdimensiones de la cosa compleja de la cual se quiere construir el paradigma.
El concepto de dimensión hace referencia a un conjunto de atributos que caracterizan a la
cosa, entendiendo por caracterizar el “determinar los atributos peculiares de una persona o
cosa, de modo que claramente se distinga de las demás”. Cuanta mayor es la capacidad
determinante que poseen las dimensiones y subdimensiones que integran el paradigma, al
igual que los atributos que las configuran, mayor será su poder de discriminación o sea, la
capacidad de diferenciar la cosa caracterizada de otra u otras.

La utilidad de aplicar la técnica de construcción de paradigmas a este campo no se

limita solo a la posible diferenciación de líneas de concepciones y prácticas de salud sino que, a
partir de las dimensiones, subdimensiones y atributos hallados se puede construir una grilla de
análisis, evaluación y/o visualización de: - la naturaleza real de planes, programas o proyectos
antes de iniciar su desarrollo, en ejecución o ya finalizados. La concordancia o discordancia
entre la naturaleza de los objetos propuestos en ellos y las estrategias y herramientas utilizadas
para alcanzarlos, los insumos, técnicas, estrategias y los objetivos que se manejan en procesos
de planificación, para decidir su inclusión o no en planes, programas o proyectos que se estén
elaborando, los resultados parciales o finales de planes, programas o proyectos en ejecución o
ya finalizados, la políticas y los contenidos de los curricula de formación de recursos humanos
para la salud, los efectos de cancelación que se pudieran producir cuando se mezclan, en un
mismo campo programático o en una misma estrategia de acción, conceptualizaciones y/o
prácticas provenientes de paradigmas contrapuestos, las consecuencias, en relación con la

53
eficacia y eficiencia, de acciones provenientes de uno de los paradigmas a través de las cuales
se persiguen objetivos provenientes del otro.

Al observar lo producido por la humanidad en el campo del conocimiento y las

prácticas en salud, se advierte que todos los pueblos han dado origen, dentro de su cultura, a
un área específica referida a esta cuestión. A su vez, este emergente cultural ha generado
siempre un papel diferenciado y altamente valorado en las sociedades, el de sanador o
cuidador de la salud. Dentro de los desarrollos conocidos se destaca el de los persas de la
antigüedad, como así también el de los chinos, árabes y hebreos que han generado medicinas
alternativas desarrolladas, al igual que los pueblos de la américa precolombina (maya, inca,
mapuche, toba, guaraní, etc.). Un enfoque comunitario participativo requiere que el equipo
profesional la de salud tenga una posición relativista cultural y no etnocéntrica ni autocrática.
El cristianismo, esta situación va a mantener encapsulados durante varios siglos, hasta un poco
más allá del fin del Medioevo, los conocimientos elaborados sobre la base de una búsqueda
reflexiva y objetiva. Pero lo que se desarrolla con el cristianismo imperante en este periodo de
la historia es el deber moral de cuidar a los enfermos y aliviar sus sufrimientos a partir de los
lineamientos trazados por Jesús de Nazaret, que configuraron a esta religión en sus inicios
haciendo de la rehabilitación- curar, devolver la vida, perdonar, resocializar- el eje central de las
obligaciones del cristianismo y transformando el sufrimiento de los enfermos y desvalidos en la
más importante fuente de virtud.

Renacimiento- cambios y la progresiva declinación del poder de la inquisición comienza

a resurgir en la cultura europea la búsqueda que, apartándose de las explicaciones religiosas,
indagaba en el campo de la realidad concreta a fin de encontrar en ella explicación a los
fenómenos observables. Búsqueda de la explicación en lo corporal, partiendo del supuesto de
que lo mórbido era un fenómeno parasitario del ser humano, por lo tanto provocado por
agentes naturales externos. En este lapso, que se extiende desde el último cuarto del s. XV,
hasta finalización XVII, se desarrolla y consolida el pensamiento médico científico
organizándose alrededor de la enfermedad y la clínica y desde el punto de vista institucional
haciendo surgir el hospital.

Individual-restrictiva: se ocupan del hombre aislado de su contexto vital, sin tomar en

cuenta su ecosistema e intentan explicar la enfermedad sobre la base de un marco teórico
biológico, biopsicológico o psicológico. Jules Guerin, es este quien da en llamar medicina social
a esta nueva forma de concebir y actuar frente a los problemas de salud. Es también a
mediados del s XIX que surge la epidemiología como un método científico de análisis de las
epidemias. Hacia el final del s XIX termina de consolidarse el movimiento de salud pública
iniciado en Inglaterra, el cual ya había logrado reducir el coeficiente anual de mortalidad en
Londres: del 42 por cada mil habitantes, del s XVII al 35 mil en XVIII, al 25 en el XIX y al 12 por
mil en el XX.

Así surgieron y se afianzaron las concepciones y practicas en salud social-expansivas,

las cuales buscan explicar los fenómenos emergentes del proceso de salud-enfermedad

54
partiendo de que el ser humano es inseparable de sus circunstancias socioeconómicas,
psicosociales y culturales. Para este modo de pensar y hacer en salud, el ser humano ya no es
solo una entidad biopsiquica sino que pasa a ser una entidad biopsicosociocultural y
económico-política. En síntesis, de fines del s XV a la fecha se desarrollan las ciencias de la
salud centradas restrictivamente en la clínica, lo cual implica tener como objeto de trabajo
teórico-técnico a la enfermedad y como campo de acción al individuo descontextuado del
medio social. Este individuo clínico se agota en su realidad biológica, psicológica o
psicobiológica.

Por otra parte, a partir del s XVII surgen otras formas de comprender el proceso de
salud-enfermedad, que se sistematizan en los desarrollos de la policía médica, el movimiento
de salud pública, la medicina social y la epidemiología, los cuales convergen para dar origen, en
los comienzos del XX, a la moderna salud pública. Este campo disciplinario es enriquecido por
la incorporación de las disciplinas emergentes en el proceso de evolución de las ciencias
sociales y la ecología humana. En este sentido, tiene una particular importancia la aparición, en
1965, de la psicología comunitaria norteamericana, como así también de la psicología de la
salud en cuba en 1968 e, incipientemente, la psicología sanitaria en la Argentina a partir de
1971. Mientras que el eje teórico-práctico de las concepciones y prácticas individual-
restrictivas es la clínica, el de las social-expansivas es la epidemiología. A fin de usar una
expresión más sintética, en este trabajo se denomina “posición clínica” al primer tipo de
concepciones y prácticas, y “posición salubrista” al segundo.

PERFILES, DE LAS POSICIONES ANALIZADAS, SEGÚN LAS CARACTERÍSTICAS HALLADAS

EN CADA DIMENSIÓN-

DIMENSIONES- orientación teórica básica, estructura de la capacitación teórico-

conceptual, orientación de la formación en investigación, orientación de la habitación teórico-
técnica.

PSICOLOGÍA CLÍNICA- teoría de la enfermedad, monodisciplina fragmentada y

monoteórica, investigación básica y diseño experimental biológico, jerarquiza la complejidad
con apoyatura en el contexto, teórico-técnico.

POSICIÓN SALUBRISTA- teoría del proceso de salud-enfermedad, multidisciplina

integrada dinámicamente y multiteórica, investigación aplicada y diseño epidemiológico
ecológico, jerarquiza la simplicidad con apoyatura en el contexto de la práctica. Las
concepciones social-expansivas, esencialmente constituidas por la conceptualización
mediosocial y epidemiológica, integraron el componente ambiental natural al modelo causal
diádico de huésped-agente, propio de la clínica restrictiva. En un primer momento, con una
función catalizadora, regulando el aumento o la disminución de la virulencia del agente o de la
susceptibilidad del huésped. El modelo de la tríada ecológica mantuvo su vigencia durante un
par de décadas, pero ante problemáticas de alto impacto negativo para la salud, como el
síndrome de estrés negativo o perjudicial, los componentes agente y ambiente se fueron

55
haciendo más confusos y dificultosa la posibilidad de encuadrar con claridad, dentro de ellos,
los factores o fenómenos que afectaban a la salud.

Módulo 5

EPIDEMIOLOGÍA, CONCEPTO, USOS Y PERSPECTIVAS- Alarcon J.

Hay quienes remontan sus orígenes a Hipócrates, y quienes consideran que ya

las civilizaciones orientales tenían conocimientos de epidemiología. Sin embargo, su
desarrollo como disciplina, con bases teóricas y procedimientos sistemáticos de
estudio, recién se consolida a mediados del siglo XIX, junto con el nacimiento de las
teorías modernas sobre la causalidad de las enfermedades. El hecho no es casual,
pues coincide con cambios demográficos y sociales que facilitaron la extensión de
muchas enfermedades, como el cólera, la peste, las enfermedades respiratorias y las
enfermedades carenciales, y por ende la oportunidad de estudiar mejor los fenómenos
epidémicos. A pesar de este desarrollo, el concepto de epidemiología aún sigue
discutiéndose.

Last señala que epidemiología es el estudio de la distribución y los

determinantes del estado de salud-enfermedad o eventos en poblaciones específicas,
y su aplicación al control de problemas de salud. En todas las definiciones, de un
modo u otro, se desliza la idea de que a la epidemiología le interesan las causas por
las que las enfermedades se difunden en poblaciones. Este concepto, esbozado, por
varios autores, fue precisado con mayor claridad por I. I. Elkin, “Epidemiología es la
ciencia de las leyes objetivas que subyacen en el origen, difusión y descenso de las
enfermedades infecciosas en grupos de poblaciones humanas, y de la profilaxis y
erradicación de estas enfermedades”.

Extendiendo el concepto formulado por Elkin, podemos definir la epidemiología como

la ciencia que estudia las causas de la aparición, propagación, mantenimiento y descenso de
los problemas de salud en poblaciones, con la finalidad de prevenirlos o controlarlos. De
acuerdo a la propuesta del grupo CESCA, por problema de salud nos referimos a “todo aquello
que requiere o puede requerir una acción por parte de los agentes de salud”. Bajo este
concepto, ingresan al campo de la epidemiología problemas de salud como la violencia, los
accidentes de tránsito, el tabaquismo, la obesidad y la drogodependencia.

En el primero caso, se observa que en todas las especialidades se piensa

menos en la salud como antónimo de enfermedad y más en la salud como bienestar.
Por ejemplo, en el caso de la psiquiatría ya no se discute solamente de enfermedades
psiquiátricas sino que se habla de salud mental.

El segundo cambio importante es el desarrollo de nuevas técnicas. Cada vez

tenemos acceso a más y mejores técnicas para el diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación. Actualmente se cuenta con pruebas que nos permiten descubrir una
enfermedad en estadios muy tempranos, que nos permiten hacer tamizajes en
poblaciones, de modo tal que podemos prever que es lo que está pasando con una

56
población aparentemente sana.

El tercer motivo de la extensión del uso de la epidemiología es la cada vez más

frecuente interacción entre diferentes disciplinas. Las fronteras entre una especialidad
y otra se están borrando. Por ejemplo, antes se consideraban por separado el estudio
de enfermedades infecciosas y no infecciosas; hoy en día, por el contrario, se ha
comenzado a reconocer el origen infeccioso de muchas patologías consideradas
crónicas no infecciosas, como es el caso del cáncer gástrico y el cáncer de cuello
uterino.

La epidemiología sería un ejemplo de ciencia frontera. Aunque con cierto riesgo

de simplificación, pueden distinguirse tres enfoques principales: el enfoque biomédico,
el social y el histórico. biomédico, se sostiene que los problemas de salud se propagan
debido a ciertas características de quienes padecen el problema y que no se
encuentran entre los que no lo padecen. Estas características son esencialmente
individuales, aunque también pueden ser grupales o ambientales.

La tarea de la epidemiología, según este enfoque, es encontrar factores

específicos, pues de ello va depender la eficacia del control y la prevención. Esta ha
sido la forma clásica de aproximación que ha usado la epidemiología, y la que más se
usa en la actualidad, por su concreción, objetividad y abundancia de procedimientos
técnicos. El enfoque social tiene antecedentes en los primeros estudios
epidemiológicos, cuando aún no se había desarrollado la teoría del germen. Sostiene
que la salud es una consecuencia de determinantes sociales y no sólo de
características individuales y que la estructura social influye en la salud pública.

Se trata de establecer similitudes y diferencias en la estructura social y la forma

en que viven las poblaciones, asumiendo que los daños o problemas de salud, que se
presenten, dependerán de cómo está organizada la sociedad y cuán extendidos se
encuentren ciertos modos de vida nocivos para la salud de las poblaciones. Según el
enfoque histórico, la población es algo más que un agregado de personas; es un
organismo con leyes propias cuya forma actual es producto de su desarrollo histórico.
Según los seguidores de esta escuela, los daños a la salud se han sucedido de
acuerdo a grandes determinantes histórico-sociales más que a factores específicos, y
son los cambios ambientales, demográficos, económicos y sociales los que en última
instancia determinan el estado de salud. Agrega, que estos cambios no sólo afectan a
las poblaciones, sino a los factores causales y a la forma de relacionarse con ellas.

CARACTERÍSTICAS DE LOS ENFOQUES DE INVESTIGACIÓN EN

EPIDEMOLOGÍA- CAUSALIDAD- BIOMÉDICO- causas específicas e interacción de
factores- efecto social- determinantes sociales- histórico- contexto histórico natural y
social. METODOLOGÍA- biomédico- descripción y análisis de asociaciones- Enfoque
social- análisis sociológico y antropológico- histórico- análisis histórico. APLICACIÓN-
biomédico- intervenciones específicas. Enfoque social- intervenciones integrales.
Histórico- prevención a largo plazo.

Rita Barradas Barata-

epidemiologia social

A epidemiologia social se distingue pela insistência em investigar explicitamente os

determinantes sociais do processo saúde-doença1. O que distingue a epidemiologia social
das outras abordagens epidemiológicas não é a consideração de aspectos sociais, pois, bem
57
ou mal, todas reconhecem a importância desses aspectos, mas a explicação do processo
saúde-doença. Trata-se portanto de uma distinção no plano teórico.

É durante o século XIX que a sociedade passa a ser estudada cientificamente. A investigação
e quantificação dos eventos vitais (nascimentos e óbitos), que vinham sendo realizadas desde
os séculos anteriores, forneciam evidências de que a observação dos padrões populacionais
era útil para a compreensão dos processos de adoecimento. A observação das regularidades
nas séries estatísticas sugere vínculos causais ou processos de determinação subjacentes. Por
outro lado, continua forte na episteme desse período a crença na existência de relações
íntimas entre Matemática e Realidade, prevalente em toda a ciência desde Galileu. A
epidemiologia, como outras disciplinas científicas populacionais que utilizam abordagens
quantitativas, encontrou na contagem e nos procedimentos de categorização ferramentas
fundamentais para a produção de conhecimentos, e nos estudos empíricos indutivistas a
possibilidade de, a partir da análise da diversidade dos indivíduos, gerar leis universais.

Essa relação inicial entre a Epidemiologia e as Ciências Sociais na busca de explicações para
os padrões populacionais de distribuição das doenças perdura durante a maior parte do
século XIX e até as primeiras décadas do século XX. Ainda no final do século XIX, o
desenvolvimento da teoria do germe representa a primeira cisão. A oposição entre os
defensores das teorias contagionistas e os defensores das teorias miasmáticas pode ser lida
também como a oposição entre os conceitos de multicausalidade e constituição. Ao contrário
do que se costuma pensar, a teoria do germe, longe de resultar em um unicausalismo,
favoreceu a substituição de concepções totalizantes, baseadas na idéia de constituição
epidêmica e estrutura epidemiológica, por modelos mais ou menos simplificados de
multicausalidade (balança de Gordon, rede de causalidade de MacMahon, “pizzas” de causas
componentes de Rothman, a tríade ecológica de Leavell&Clark)
Esses movimentos de enfraquecimento da relação entre a epidemiologia e as ciências sociais
acabam por determinar o ocultamento do caráter coletivo e social da epidemiologia, levando
à substituição da perspectiva populacional pela perspectiva individual nas investigações
epidemiológicas. Como afirma Castellanos7, “a Epidemiologia tem sido cada vez mais o
estudo de problemas de saúde individual (sobretudo doenças e riscos) em populações”. A
pesquisa epidemiológica tem se dedicado mais a responder “Por que adocem os
indivíduos?”, ao invés de, “por que as populações têm determinado perfil de saúde?” ou “por
que determinados problemas são predominantes em determinadas populações?”
Como decorrência dessas diferentes opções teóricas surgem vários modelos explicativos na
epidemiologia social, gerando distintas vertentes no trabalho epidemiológico. Esses diversos
modelos, na avaliação de Kaplan2, têm em comum a abordagem multinível ou hierárquica da
realidade, a valorização de distintos processos ou mecanismos de produção e a consideração
das influências recíprocas entre os distintos processos. Esses modelos são todos
consideravelmente mais amplos e complexos, criando problemas consideráveis com respeito
à disponibilidade de dados e de métodos analíticos apropriados. Portanto, além de nem toda
epidemiologia poder ser denominada de social, ainda haveria que distinguir entre diferentes
epidemiologias sociais.

Para superar as limitações desse modelo, o autor propõe um novo paradigma designado de
eco-epidemiologia. Para conotar a inclusão de sistemas interativos em níveis hierárquicos
distintos o autor lança mão da metáfora das “caixas chinesas”. Neste modelo, cada sistema
pode ser descrito em seus próprios termos e define os limites de um nível específico de
organização. O enfoque epidemiológico adequado é aquele que analisa os determinantes e

58
 desfechos em diferentes níveis de organização, levando em conta a hierarquia de
complexidade e as múltiplas interações entre e através dos diferentes níveis. O nível mais
externo deve ser o meio-ambiente físico que contém sociedades e populações (o terreno da
epidemiologia), indivíduos isolados, sistemas fisiológicos, tecidos, células e moléculas. O
modelo ecológico representa a tentativa de superação dos problemas teóricos da
multicausalidade, na medida em que busca articular os componentes do modelo em relações
de interação recíproca, bem como em relações estruturais, respeitando diferentes níveis
hierárquicos de constituição do mundo material. Um aspecto importante presente nesse
modelo é o reconhecimento de que nem todos os determinantes podem ser conceituados
como atributos de nível individual. Além das variáveis individuais devem ser consideradas as
variáveis grupais ou ecológicas, expressas em construtos tais como desigualdade de renda,
capital social ou características de vizinhança. As variáveis grupais podem ser derivadas de
valores individuais dos componentes do grupo, como por exemplo a renda média dos
moradores em determinado bairro, ou descreverem características dos grupos que não têm
correspondência no nível individual, como, por exemplo, a desigualdade de renda. As
variáveis derivadas do primeiro tipo não permitem distinguir entre os efeitos composicionais
(derivados da contribuição de cada indivíduo) e os efeitos contextuais (derivados do
ambiente)

A abordagem eco-epidemiológica difere da abordagem multicausal ao transpor o nível

individual de compreensão do processo saúde-doença em direção ao nível populacional.
Exemplificando diferentes abordagens epidemiológicas no estudo da infecção pelo HIV e
aids, Poundstone e colaboradores10 distinguem essas abordagens quanto às questões de
investigação, concepção do risco e propostas de intervenção.

Kawachi e colaboradores demonstraram a relação inversa entre medidas de capital social e

desigualdade de renda, bem como o impacto das variações no nível de confiança entre as
pessoas sobre as taxas de mortalidade após o ajuste pela taxa de pobreza, concluindo que o
efeito da concentração de renda sobre a saúde é mediado pelo capital social. Um aspecto
central na teoria do capital social é que ela se baseia nas relações sociais que se estabelecem
no interior de grupos e entre grupos na sociedade.

Há um conjunto de questões teóricas, metodológicas e de técnicas de análise que cercam o

empreendimento científico da epidemiologia social. Dentre as questões teóricas duas
apresentam maior relevância. A primeira refere-se ao abandono ou não da visão causalista.
Grande parte dos esforços despendidos pelas chamadas vertentes de explicação psicossocial
decorrem da persistência do conceito de causa em algumas das abordagens mencionadas.
O conceito de determinação é mais adequado para a compreensão de processos sociais
complexos, pois não necessita do isolamento completo das variáveis nem da noção de
independência entre elas. Tampouco está baseado na idéia de um vínculo necessário, genético e
específico. Na perspectiva das diferentes variedades de determinação existentes no mundo
material, os limites nem sempre são claros, não há vínculos unidirecionais, e a maioria das
relações são contingentes, ou seja, não são nem necessárias nem suficientes em si mesmas.

59
 Módulo 6

UNA INTRODUCCIÓN AL CONCEPTO DE PROMOCIÓN DE LA SALUD- PAULO MARCHIORI BUSS

La promoción de la salud surge ciertamente, como reacción a la acentuada

medicalización de la salud en la sociedad y en el interior del sistema de salud, como se
observará más adelante. Está asociado inicialmente a un conjunto de valores, vida, salud,
solidaridad, equidad, equidad, democracia, ciudadanía, desarrollo, participación y asociación
entre otros. Se refiere también a una combinación de estratégicas acciones del estado
(políticas públicas saludables), de la comunidad (refuerzo de la acción comunitaria), de los
individuos (desarrollo de habilidades personales), del sistema de salud (reorientación del
sistema de salud), y de asociaciones intersectoriales, esto es, trabajar con la idea de
“responsabilización múltiple”.

La gran valorización del conocimiento popular y de la participación social consecuente

con este conocimiento esta en la base de la formulación conceptual de la promoción de la
salud. Sigerist es uno de los primeros autores, que plantea el concepto de promoción de la
salud cuando definió las 4 tareas esenciales de la medicina: la promoción de la salud, la
prevención de las enfermedades, la recuperación de los enfermos y la rehabilitación.

La salud se promueve proporcionando condiciones de vida decentes, buenas

condiciones de trabajo, educación, cultura física y formas de ocio y descanso. La prevención
primaria, al ser desarrollada en el período pre-patógeno, constaría de medidas destinadas a
desarrollar una salud global óptima por la protección específica del hombre contra agentes
patológicos o por el establecimiento de barreras contra los agentes del medio ambiente.

La carta de Ottawa define promoción de la salud como “el proceso de capacitación de

la colectividad para actuar en la mejora de su calidad de vida y salud, incluyendo una mayor
participación en el control de este proceso. Ella establece de esta manera, que las condiciones y
los recursos fundamentales para la salud son: ausencia de conflictos, condiciones de
habitabilidad, educación, alimentación, renta, ecosistema estable, recursos sostenibles, justicia
social y equidad, afirmando que el incremento en el escenario de la salud requiere una base
solida en estos pre- requisitos básicos. La carta de Ottawa preconiza también cinco campos de
acción para la promoción de la salud: elaboración e implementación de políticas públicas
saludables, creación de ambientes que favorezcan la salud, refuerzo de la acción comunitaria,
desarrollo de habilidades personales, reorientación del sistema de salud.

Cuando se identifican las principales causas de mortalidad por enfermedad en Canadá,

se llega a la conclusión de que su origen está en los otros tres componentes del concepto, o
sea, la biología humana, el medio ambiente y el estilo de vida. Draper concluye que: la
influencia de este documento elaborado por Lalonde fue abrir las puertas para un nuevo

60
debate y reconocer políticamente la necesidad de innovaciones, pues muchos programas de
promoción de la salud en desarrollo hoy en Canadá, tienen sus orígenes en el informe de
Lalonde.

La carta de Ottawa propone 5 campos centrales de acción: elaboración e

implementación de “políticas públicas saludables”, creación de “ambientes favorables para la
salud”, refuerzo de la “acción colectiva”, desarrollo de la “habilidades personales”,
“reorientación del sistema de salud”.

La promoción de la salud propugna la enunciación y ejecución de “políticas públicas

saludables”, lo que implica que la salud tenga prioridad entre políticos y dirigentes de todos los
sectores y en todos los niveles, con responsabilidad por las consecuencias políticas sobre la
salud de la población.

Durante la tercera conferencia internacional sobre la promoción de la salud, realizada

en Sundsval/Suecia, en 1991 fue la primera en focalizar la interdependencia entre la salud y
ambiente en todos sus aspectos. Finalmente, como afirman Fernández & Regules, la
promoción de la salud, es una estrategia complementaria, no de sustitución de las demás
estratégicas en salud pública, sin embargo (y no hay contradicción) a su vez integral, por
afectar a todos los elementos que hasta ahora habían intervenido, aportando nuevos
instrumentos y reorientando sus finalidades. Promoción y prevención son complementarias y
no excluyentes en la planificación de programas de salud, y la población se beneficia de las
medidas adecuadas y equilibradamente propuestas en ambos campos.

ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD- JULIA PEREA

Cuando hablamos de Atención Primaria de Salud, debemos remitirnos a la

Conferencia internacional realizada en el mes de septiembre de 1978 en Alma-Ata,
capital de la República Soviética de Kazajstán. Esta conferencia fue organizada por la
OMS/OPS y UNICEF y fue considerada el evento de política de salud más importante
de la década de los 70. En la misma participaron 134 países y múltiples
organizaciones internacionales. En los años 1970 existía un panorama económico y
político crítico ya que el mundo estaba en plena Guerra Fría, con democracias poco
estables y dictaduras militares.

La salud era deficiente en general y las diferencias entre las distintas Naciones
eran abismales, incluso dentro de una misma región. El interés por lograr una mayor
equidad, impulsando movimientos que promovieran una nueva salud pública para
hacer frente a los problemas de salud del siglo XX, se expresaron en la Estrategia
global de Salud para todos en el año 2000. Dicha meta fue manifestada en la
Conferencia de Alma Ata con el acuerdo unánime de los participantes. El cumplimiento

61
de la misma estaría dado por la reducción de la mortalidad infantil, el incremento de la
esperanza de vida, provisión de agua potable y saneamiento, acceso universal a la
atención médica, inmunización contra las principales enfermedades infecciosas, etc.

Una vez establecida la meta había que establecer el camino para alcanzarla, es
decir la estrategia. Podemos decir que la APS constituye una estrategia porque se
propone resolver problemas mediante una manera determinada de reorganizar y
reorientar los recursos del sector salud. Esto implica una organización de servicios con
base en niveles de atención, no pudiendo restringirse a un solo nivel. Los Niveles de
atención en salud estarán diferenciados por escalones de complejidad debiendo existir
articulación entre las diferentes unidades. Las definiciones de los escalones de
complejidad, la ubicación y la articulación funcional constituyen los elementos
necesarios de la regionalización de los sistemas de salud. Destacamos que dicha
regionalización es fundamental para lograr la máxima accesibilidad de la población a
los servicios.

De la Conferencia de Alma –Ata surge una Declaración que consta de diez

enunciados. De la interpretación de los mismos desarrollaremos las distintas
características que distinguen a la APS. – Integralidad, - Interdisciplinariedad,-
Intersectorialidad. La definición de salud de la OMS de 1946 es retomada y
modificada, quedando enunciada como “estado de completo bienestar físico, mental y
social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades, es un derecho
humano fundamental y que el logro del grado más alto posible de salud es un objetivo
sumamente importante en todo el mundo, cuya realización exige la intervención de
muchos otros sectores sociales y económicos además de la salud”. Si bien la
definición sigue considerando los aspectos biológicos, psicológicos y sociales, aparece
explicitada la noción de derecho, involucrando de este modo la dimensión de lo social,
es decir el desarrollo global de la comunidad en la que estos servicios están insertos.

La intersectorialidad tiene que ver entonces con que otros sectores, además del
de la salud, deben intervenir en el mejoramiento de la salud de la gente. El término
integral alude directamente al de interdisciplina ya que en la concepción de salud
planteada se torna imposible darle la responsabilidad técnica a una sola disciplina.

Necesidad de un Sistema Nacional de Salud. – Planificación. - Cobertura

universal- Participación. – Equidad. Un sistema nos brinda la noción de cosas, reglas,
principios que deben funcionar en forma ordenada para lograr un objetivo;
entendemos de esta manera a la noción de sistema como íntimamente ligada a la de
Planificación. De esta forma los costes que la comunidad y el país puedan soportar
nos llevan a pensar en la necesidad de planificación, identificando prioridades y
distribuyendo equitativamente los recursos. Esto requiere de una organización tal que
impida la superposición de tareas y su consecuente malgasto de recursos. La
estrategia además propone que los servicios deben estar al alcance de todos los
individuos y familias, logrando de esta manera una cobertura total, promoviendo su
plena participación.
En este sentido hablamos de tomar parte y tener parte siendo cada persona
protagonista de una construcción colectiva y destinataria a la vez de los resultados;

62
apropiándose de los efectos gratificantes de los mismos en un proceso de enriquecimiento
individual y colectivo. – Descentralización. – Accesibilidad. – Continuidad. - Prevención
Primaria. La APS “….Representa el primer nivel de contacto entre los individuos, la familia y la
comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de
salud al lugar donde residen y trabajan las personas y constituye el primer elemento de un
proceso permanente de asistencia sanitaria.” La descentralización refiere a la instalación de
servicios en la vida cotidiana de la gente. De esta manera se promueve la accesibilidad de la
comunidad a dichos servicios, distinguiendo distintas formas de la misma, además de la
geográfica encontramos la económica, la cultural, la legal, la funcional. Hablamos de
Continuidad refiriéndonos al proceso permanente de asistencia sanitaria, tomando en cuenta
los distintos niveles de prevención considerados en la estrategia deAPS.

Si bien se responde a un modelo de atención integral de salud que priorice las acciones
de promoción y protección de la misma, es imprescindible también atender al segundo y
tercer nivel de prevención (diagnóstico precoz, tratamiento oportuno y rehabilitación).
Sistema de referencia y contrarreferencia. “Referencia - acto formal de envío de un paciente
atendido en un determinado establecimiento de salud para otro de mayor complejidad. La
referencia siempre debe ser hecha después de constatarse la insuficiencia de la capacidad
resolutiva, según normas y mecanismos preestablecidos. Contrarreferencia - acto formal de
retorno de un paciente al establecimiento de origen (que lo ha referido) tras resolución de la
causa responsable por la referencia, y siempre acompañado de las informaciones necesarias al
seguimiento del mismo, en el establecimiento de origen”. Es así que con el nombre de APS se
llevaban y llevan adelante programas de salud que no eran ni son más que la continuidad de
los modelos dominantes ya existentes.

Surgen entonces diferencias entre quienes sostenían la postura original de APS

y quienes concebían lo que se dio en llamar APS selectiva. Se señala a la APS como
muy idealista, costosa y difícilmente realizable. En su lugar la APSS es criticada por no
promover la participación de la comunidad, trabajar de cara a la enfermedad, proponer
un modelo donde el técnico es el que sabe y ejerce la autoridad y presentar valores
morales y éticos cuestionables ya que el beneficio de algunos pocos se sobrepone a
intereses de la población.
En la Conferencia de Ottawa sobre la Promoción de la Salud reunida el día 21
de noviembre de 1986 se emite una carta dirigida a la consecución del objetivo “Salud
para Todos en el año 2000.” Esta conferencia fue, ante todo, una respuesta a la
creciente demanda de una nueva concepción de la salud pública en el mundo. En este
documento se señala la necesidad de: desarrollar políticas que apoyen la salud, crear
ambientes favorecedores, Reforzar la acción comunitaria, el desarrollo de habilidades
personales, reorientar los servicios sanitarios. En el mismo se hace hincapié en la
continuidad de los principios ya conocidos, siendo el mecanismo propuesto para la
renovación de la APS el de la transformación de los sistemas de salud, de modo que la
APS desempeñe en ellos un papel central.
Si hubiéramos de sacar un denominador común de estos documentos que
surgen después de 1978, observamos en los mismos la insistencia en cuanto a la
continuidad de los esfuerzos por cumplir con lo pactado en Alma-Ata, ya no para el
año 2000, obviamente. El objetivo común parece querer poner en marcha en la

63
práctica lo que se expresa en la teoría, respetando los intereses del desarrollo integral
de la comunidad. Esto lleva, muchas veces, al difícil enfrentamiento con empoderadas
minorías que sustentan valores éticos que poco tienen que ver con el humanismo y la
solidaridad.

Vignolo, J. Vacarezza, M. Alvarez, C. Sosa, A (2011 ) Niveles de atención, de

El propósito de este artículo es establecer las diferencias conceptuales entre

Niveles de Atención, Niveles de Complejidad, Niveles de Prevención, Atención Primaria
de Salud y precisar la diferencia entre Prevención de Enfermedades y Promoción de
Salud.

Se define niveles de atención como una forma ordenada y estratificada de

organizar los recursos para satisfacer las necesidades de la población. Las necesidades
a satisfacer no pueden verse en términos de servicios prestados, sino en el de los
problemas de salud que se resuelven. Clásicamente se distinguen tres niveles de
atención.

El primer nivel es el más cercano a la población, o sea, el nivel del primer

contacto. Está dado, en consecuencia, como la organización de los recursos que
permite resolver las necesidades de atención básicas y más frecuentes, que pueden ser
resueltas por actividades de promoción de salud, prevención de la enfermedad y por
procedimientos de recuperación y rehabilitación. Es la puerta de entrada al sistema de
salud. Se caracteriza por contar con establecimientos de baja complejidad, como
consultorios, policlínicas, centros de salud, etc. Se resuelven aproximadamente 85% de
los problemas prevalentes. Este nivel permite una adecuada accesibilidad a la
población, pudiendo realizar una atención oportuna y eficaz.

En el segundo nivel de atención se ubican los hospitales y establecimientos

donde se prestan servicios relacionados a la atención en medicina interna, pediatría,
ginecoobstetricia, cirugía general y psiquiatría. Se estima que entre el primer y el
segundo nivel se pueden resolver hasta 95% de problemas de salud de la población. El
tercer nivel de atención se reserva para la atención de problemas poco prevalentes, se
refiere a la atención de patologías complejas que requieren procedimientos
especializados y de alta tecnología.

Su ámbito de cobertura debe ser la totalidad de un país, o gran parte de él. En

este nivel se resuelven aproximadamente 5% de los problemas de salud que se

64
planteen. Son ejemplos los hospitales Pereira Rossell, Maciel, Centro Nacional de
Quemados (CENAQUE), Centros de diálisis, entre otros. Sistema de referencia y
contrarreferencia Para que los niveles de atención funcionen adecuadamente debe
existir un sistema de referencia y contrarreferencia que permita la continencia o
capacidad operativa de cada uno de los mismos.

Para que el proceso de atención a los usuarios se pueda dar

ininterrumpidamente por parte del sistema sanitario, los niveles de atención deben de
funcionar con una adecuada referencia y contrarreferencia y para esto es fundamental
la coordinación entre los diferentes niveles. Para que esto se pueda dar debe existir
una continencia o capacidad operativa de cada uno de ellos acorde con las
necesidades, debiendo tener siempre en cuenta que la entrada del usuario al sistema
debe darse siempre desde el primer de atención. La referencia constituye un
procedimiento administrativo-asistencial mediante el cual un establecimiento de salud,
(de acuerdo al nivel de resolutividad que le corresponda), transfiere la responsabilidad
del cuidado de la salud de un paciente o el procesamiento de una prueba diagnóstica, a
otro establecimiento de salud de mayor capacidad resolutiva.

La contrarreferencia es el procedimiento administrativo-asistencial mediante el

cual el establecimiento de salud de referencia, una vez resuelto el problema de salud,
devuelve la responsabilidad del cuidado de salud de un paciente o el resultado de una
prueba diagnóstica, al establecimiento de salud referente (de menor complejidad) para
su control y seguimiento necesario.

NIVELES DE COMPLEJIDAD Se entiende como complejidad el número de tareas

diferenciadas o procedimiento complejos que comprenden la actividad de una unidad
asistencial y el grado de desarrollo alcanzado por ella. Cada nivel de atención
condiciona el nivel de complejidad que debe tener cada establecimiento. El grado de
complejidad establece el tipo de recursos humanos, físicos y tecnológicos necesarios
para el cumplimiento de los objetivos de la unidad asistencial, sus servicios y
organización. El primer nivel de Complejidad se refiere a policlínicas, centros de salud,
consultorios y otros, donde asisten profesionales como Médicos Familiares y
Comunitarios, Pediatras, Ginecólogos, Médicos Generales.

En el segundo nivel de Complejidad se ubicaría, al igual que en el nivel de

atención, a los hospitales con especialidades como Medicina Interna, Pediatría,
Ginecología, Cirugía General, Psiquiatría, etc. El tercer nivel de complejidad se refiere a
establecimientos que realizan prestaciones médicas y quirúrgicas con presencia de
subespecialidades de éstas, que se caracterizan por un uso intensivo de recursos

65
humanos y equipamientos, con la realización de procedimientos complejos y uso de
alta tecnología.

NIVELES DE PREVENCIÓN La Prevención se define como las “Medidas

destinadas no solamente a prevenir la aparición de la enfermedad, tales como la
reducción de factores de riesgo, sino también a detener su avance y atenuar sus
consecuencias una vez establecida” (OMS, 1998)

Las actividades preventivas se pueden clasificar en tres niveles: Prevención

Primaria Son “medidas orientadas a evitar la aparición de una enfermedad o problema
de salud mediante el control de los factores causales y los factores predisponentes o
condicionantes” (OMS, 1998, Colimón, 1978). “Las estrategias para la prevención
primaria pueden estar dirigidas a prohibir o disminuir la exposición del individuo al
factor nocivo, hasta niveles no dañinos para la salud. Medidas orientadas a evitar la
aparición de una enfermedad o problema de salud, mediante el control de los factores
causales y los factores predisponentes o condicionantes” (OMS, 1998, Colimón, 1978).
El objetivo de las acciones de prevención primaria es disminuir la incidencia de la
enfermedad. Por ejemplo: uso de condones para la prevención del VIH y otras
enfermedades de transmisión sexual, donación de agujas a usuarios de drogas para la
prevención del VIH y la hepatitis, programas educativos para enseñar cómo se trasmite
y cómo se previene el dengue, prohibición de la venta de bebidas alcohólicas a
menores de edad. Prevención Secundaria

Está destinada al diagnostico precoz de la enfermedad incipiente (sin

manifestaciones clínicas). Significa la búsqueda en sujetos “aparentemente sanos” de
enfermedades lo más precozmente posible. Comprende acciones en consecuencia de
diagnóstico precoz y tratamiento oportuno. Estos objetivos se pueden lograr a través
del examen médico periódico y la búsqueda de casos (Pruebas de Screening). “En la
prevención secundaria, el diagnóstico temprano, la captación oportuna y el
tratamiento adecuado, son esenciales para el control de la enfermedad. La captación
temprana de los casos y el control periódico de la población afectada para evitar o
retardar la aparición de las secuelas es fundamental. Lo ideal sería aplicar las medidas
preventivas en la fase preclínica, cuando aún el daño al organismo no está tan
avanzado y, por lo tanto, los síntomas no son aún aparentes. Esto es particularmente
importante cuando se trata de enfermedades crónicas. Pretende reducir la prevalencia
de la enfermedad” (OMS, 1998, Colimón, 1978).

Ejemplo es el tratamiento de la hipertensión arterial en sus estadios iniciales

realizando un control periódico y seguimiento del paciente, para monitorear la
evolución y detectar a tiempo posibles secuelas. Prevención Terciaria Se refiere a

66
acciones relativas a la recuperación ad integrum de la enfermedad clínicamente
manifiesta, mediante un correcto diagnostico y tratamiento y la rehabilitación física,
psicológica y social en caso de invalidez o secuelas buscando reducir de este modo las
mismas. En la prevención terciaria son fundamentales el control y seguimiento del
paciente, para aplicar el tratamiento y las medidas de rehabilitación oportunamente.
Se trata de minimizar los sufrimientos causados al perder la salud; facilitar la
adaptación de los pacientes a problemas incurables y contribuir a prevenir o a reducir
al máximo, las recidivas de la enfermedad. Por ejemplo en lo relativo a rehabilitación
ejemplificamos: la realización de fisioterapia luego de retirar un yeso por fractura.

ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD (APS) Es una estrategia definida en la

conferencia de Alma Ata en 1978, donde se estableció un avance para superar los
modelos biomédicos, centrados en la enfermedad que privilegian servicios curativos,
caros, basados en establecimientos de segundo y tercer nivel por modelos basados en
la promoción de salud y preventivos de la enfermedad a costos razonables para la
población. La APS fue definida como: “la asistencia sanitaria esencial, basada en
métodos y tecnologías prácticos científicamente fundados y socialmente aceptables,
puesta al alcance de todos los individuos de la comunidad, mediante su plena
participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar en todas y cada
una de las etapas de su desarrollo, con espíritu de autorresponsabilidad y
autodeterminación” La APS no es atención de segunda clase destinada a comunidades
vulnerables socioeconómicamente, sino que es una estrategia dirigida a todos los
sectores sociales sin distinción (8-10). Se destacan como elementos esenciales de la
APS: el suministro de alimentos y nutrición adecuada, agua potable y saneamiento
básico, la asistencia materno-infantil, la planificación familiar, inmunizaciones, la
prevención y lucha contra las enfermedades endémicas locales, el suministro de
medicamentos esenciales, y el tratamiento apropiado de las enfermedades y
traumatismos comunes.

Refiere la estrategia como líneas de acción para su implementación las

siguientes: reorientación del personal de salud hacia la APS, participación de la
comunidad, coordinación intersectorial e interinstitucional, centralización normativa y
descentralización ejecutiva, enfoque de riesgo, coordinación docente asistencial y
cooperación internacional. Desde 1978 han existido importantes cambios en el
contexto mundial, así como en la conceptualización y práctica de la APS. En tal sentido,
a partir del año 2005, se elaboró en Montevideo un documento aprobado
posteriormente por la OPS/OMS de Renovación de la APS11.

67
 En éste la APS se centra en el sistema de salud en su conjunto, incluyendo todos
los sectores. Distingue entre valores, principios y elementos. Los valores son los
principios sociales, objetivos o estándares apoyados o aceptados por un individuo,
clase o sociedad, como, por ejemplo, el derecho al mayor nivel de salud y la equidad.

Los principios son los fundamentos, leyes, doctrina o fuerza generadora sobre la cual se
soportan los demás elementos. Por ej: dar respuesta a las necesidades de salud de la
población, con orientación hacia la calidad. Los elementos son parte o condición de un
componente que generalmente es básico o esencial por ejemplo; atención integral e
integrada, orientación familiar y comunitaria, énfasis en la promoción y prevención.

La participación “convierte a los individuos en socios activos en la toma de

decisiones sobre la asignación y el uso de los recursos, en la definición de las
prioridades y en la garantía de la rendición de cuentas. A título individual, las personas
deben ser capaces de tomar decisiones de forma libre y han de estar plenamente
informadas en lo que respecta a su salud y la de sus familias, con un espíritu de
autodeterminación y confianza. A nivel social, la participación en el ámbito de la salud
es una faceta de la participación cívica en general, garantiza que el sistema de salud
refleje los valores sociales, y proporciona un medio de control social y responsabilidad
respecto a las acciones públicas y privadas que repercuten en la sociedad”.

PROMOCIÓN DE LA SALUD La promoción de salud como tal es una estrategia

establecida en Ottawa, en 1986, donde se la define como: “el proceso que proporciona
a los individuos y las comunidades los medios necesarios para ejercer un mayor control
sobre su propia salud y así poder mejorarla”. La estrategia propone la creación de
ambientes y entornos saludables, facilita la participación social construyendo
ciudadanía y estableciendo estilos de vida saludables. El compromiso de la promoción
de salud supone, involucrar a la comunidad en la implantación de las políticas. La
promoción de la salud está ligada íntimamente a la salud e involucra sustancialmente a
la vida cotidiana, esto es: la vida personal, familiar, laboral y comunitaria de la gente. La
prevención se refiere al control de las enfermedades poniendo énfasis en los factores
de riesgo, y poblaciones de riesgo; en cambio la promoción de la salud está centrada
en ésta y pone su acento en los determinantes de la salud y en los determinantes
sociales de la misma (cuando se hace referencia a prevención se centra en la
enfermedad y cuando se habla de promoción en la salud).

ALGUNAS PRECISIONES CONCEPTUALES FINALES- La estrategia de la APS es

aplicable en todos los niveles de atención, desde el equipo de salud que trabaja en el
primer nivel, hasta en la gestión de servicios de alta complejidad en el tercer nivel.La

68
 APS, en consecuencia, no es sinónimo de primer nivel de atención. La prevención
primaria se desarrolla en todos los Niveles de atención, de prevención y atención
primaria de la salud es de atención, ya sea en un programa de prevención primaria,
como, por ejemplo, de inmunizaciones en el primer nivel, hasta la prevención de
éscaras (prevención terciaria) en un CTI (tercer nivel de atención). Prevención Primaria
y Primer Nivel de Atención no son sinónimos En cada nivel de atención, primero,
segundo y tercero se pueden desarrollar todos los niveles de prevención. Por ejemplo
en el primer nivel se pueden desarrollar acciones de prevención primaria, secundaria y
terciaria, tal es el caso de la prevención terciaria en cuanto a acciones de
rehabilitación en el primer nivel de atención. La APS no es sinónimo de prevención
primaria, ya que la estrategia desarrolla todos los niveles de prevención. En suma: no
son sinónimos: primer nivel de atención, prevención primaria y atención primaria de la
salud.

Módulo 7
Rodríguez Buño, R. (2014) Políticas públicas de salud en Uruguay (2004-2014)

Situación y contexto del sector salud hace diez años- El emergente sistema de salud resultante,
unido a las condiciones económicas y sanitarias generales del país, permitió alcanzar, a mediados
de siglo XX, los mejores indicadores de salud de la región.

Por diversas causas, la situación durante la segunda mitad de siglo no fue la misma. En vez de la
natural tendencia a la sistematización de los servicios que se perfilaba, se fueron desarrollando
dos subsistemas con características y evolución muy dispares. Las políticas neoliberales, que
durante los años ochenta y noventa recomendaban aperturas comerciales y reducción del Estado,
fracasaron en América Latina y el Caribe.

Durante el período dictatorial, que interrumpió la democracia desde 1973 a 1985, se produjo un
fuerte deterioro del ejercicio de derechos y del nivel de vida de la población. Al inicio de la
recuperación democrática, la reconquista del ejercicio de los derechos políticos y el
fortalecimiento de las instituciones del Estado fueron la prioridad.

A medida que el retorno a la democracia se fue consolidando, la implantación y profundización del

ejercicio de “derechos de segunda y tercera generación” se fueron lentamente incorporando a la
agenda política y social de las diferentes administraciones de gobierno, que se sucedieron en
forma ininterrumpida y con alternancia de distintos partidos políticos.

69
A partir de 1998 comenzó a caer nuevamente y se instaló un nuevo período de recesión, cuyo
máximo se alcanzó en el año 2002. Si bien es cierto que Uruguay mantuvo sus bajos niveles de
desigualdad relativa durante la década de los ochenta —a diferencia de la mayoría de los países de
la región—, la desigualdad comenzó a aumentar de forma moderada a partir de 1995

A inicios de la década del 2000, se desató una crisis económica y financiera de gran intensidad en
Uruguay. La proporción de personas que vivían por debajo de la línea de pobreza llegó al 40 % en
el 2004 (tabla 1). El desempleo, que en 1991 se situaba en 8,8 %, fue aumentando de forma
moderada a lo largo de la década de 1990 y alcanzó el 17 % en el 2002.

Las poblaciones envejecidas o en etapas avanzadas de transición demográfica suelen

corresponderse con un elevado nivel sanitario y predominan en ellas la morbimortalidad por
causas de enfermedades no transmisibles: neoplásicas, crónicas, degenerativas y las lesiones
fundamentalmente por accidentes de tránsito. La transición demográfica, muy frecuentemente se
acompaña de la llamada “transición epidemiológica”.

Las enfermedades cardiovasculares para el año 2004 representaron el 33 % de las defunciones por
causas definidas, en su mayoría a causa de patología isquémica y cerebrovascular. Los tumores
malignos representaron el 23,5 % de las defunciones para ese año. Mientras tanto, las
enfermedades crónicas de las vías respira

torias fueron el 3,7 % y los accidentes el 3,4 % de las muertes (ver tabla 2).

Considerando las tasas de mortalidad por 100.000 habitantes ajustadas por edad, el Uruguay
ocupaba en el 2004 el 11° lugar en el mundo en mortalidad por cáncer en los hombres —
fundamentalmente a expensas de cáncer de pulmón y próstata— y el 16° en el caso de las mujeres
—a expensas del cáncer de mama y de colon-recto. La mortalidad infantil para el 2004 era de 13,2
por 1000 nacidos vivos y la mortalidad en menores de 5 años fue de 16,1 por cada 1000
habitantes.

Con respecto a la carga de enfermedad, las enfermedades no transmisibles eran también las que
tenían mayor peso, por ejemplo, medidos en años de vida saludables (AVISA) perdidos para el
conjunto de la población. Utilizando este indicador, el peso de la enfermedad resultaba mayor en
los hombres.

Las sucesivas administraciones democráticas fueron lentamente incorporando la implantación y

profundización

del ejercicio de derechos de segunda y tercera generación —entre ellos, el derecho a la salud— a
la agenda política y social. Desafortunadamente, en la programación presupuestal el gasto público
orientado a la infancia, a la población empobrecida y a las familias vulnerables se caracterizaba
por la fragmentación —institucional, legal y de gestión— coexistiendo distintos tipos de servicios y
con diferentes objetos de prestaciones —asistencia, subsidios—, enmarcados en diferentes
estrategias que variaban entre coberturas focalizadas, segmentadas o de vocación universal.

70
Especialmente, la cobertura social de la población más pobre, además de ser baja, era focalizada y
contraria a la universalización de los subsidios de protección social de las familias. Existía, al mismo
tiempo, una superposición de recursos, programas y accionar de organismos que volvían al diseño
institucional ineficaz e ineficiente para asumir el abordaje integral de una estrategia para la
reducción de la pobreza y la vulnerabilidad de la infancia y la juventud.

El sector privado de capital social —seguros sociales o sin fines de lucro (instituciones de asistencia
médica colectiva-IAMC)— tenía gran peso en el sistema de salud uruguayo, tanto en la
financiación de los servicios como en su provisión y en la ejecución del gasto. Casi todas las
estimaciones para el gasto sanitario del 2004 rondaron el 9 % del PBI.

El subsector público —28,6 % del gasto— presentaba un alto grado de equidad, con una fuerte
progresividad del gasto; el subsector privado —71,4 % del gasto— mostraba una tendencia
significativa a la regresividad del impacto social del gasto, favoreciendo a los grupos de usuarios de
nivel socioeconómico medio y alto.

En cuanto a la financiación del gasto, en el caso del sector privado, el 59 % de esta correspondía al
pago de cuotas prepagas, financiadas por los subsidios del seguro de salud o por afiliación
particular de los socios; el 41 % restante correspondía al pago directo o a los copagos. En el caso
del sector público, el 88 % de la financiación del gasto provenía de los impuestos y el 12 % restante
de las distintas modalidades de recuperación de costos.

Sin embargo, y más allá de esto, el problema principal de la crisis estructural del sistema de salud
residía en la invisibilidad de las otras modalidades de financiación del subsistema privado
mediante créditos blandos, moratorias de deudas con el Estado y zonas de negocios de alto valor
no incluidas en las mediciones contables y, menos, en ningún sistema de contabilidad del conjunto
del sistema (De León, 2004). En otras palabras, el subsistema privado se sostenía
mayoritariamente en base a subsidios del Estado. El sistema tradicional mixto de financiación y
cobertura había ingresado en una crisis creciente de sostenibilidad durante los últimos veinte
años, llegando a la caída estructural evidenciada en el período 1998-2003. Para el 2004, el viejo
modelo de welfare mixto para la salud del Uruguay estaba agotado.

En la década de los noventa, aunque en algunos países comenzó unos años antes, se introdujeron
un conjunto de cambios en la organización, el financiamiento y el arreglo institucional de los
sistemas de salud, conocidos y caracterizadas como la segunda ola de reformas del sector salud
(Restrepo, 1997).

Las reformas del sector salud de ese entonces no fueron un proceso aislado, sino que partieron
fundamentalmente de propuestas más amplias de transformación de la economía, de las
relaciones de la vida social y de las políticas de los países. La tendencia determinó la configuración
de los sistemas como reflejo de los cambios económicos y políticos del mundo por ese entonces.
Por un lado, la crisis económica mundial había llevado a reevaluar las prioridades del gasto
público. Por otro, por esos años se identificaba un excesivo gasto de la asistencia sanitaria.

71
Las reformas de salud estuvieron vinculadas a procesos de ajuste y dirigidas fundamentalmente a
reducir el tamaño del Estado. El modelo de atención, la integralidad y la organización de redes
integradas de servicios fueron analizados marginalmente en los debates. Fue notoria la ausencia
de la visión de la salud pública, especialmente aquella sobre la formación de los recursos humanos
en salud, necesarios para hacer frente a los retos generados por las coyunturas económicas y
sociales. Desde el punto de vista del modelo económico, durante esa década se profundizaron las
desigualdades. El enorme crecimiento de la riqueza social y del producto de cada uno de los países
no se vio acompañado de una adecuada redistribución de esa riqueza.

Uno de los problemas fundamentales de las políticas públicas a comienzos de siglo era,
justamente, la resultante exclusión en salud.

La iniciativa planteaba cuatro grandes retos. A saber: a) el desarrollo y fortalecimiento de una

cultura de la vida y de la

salud, b) la atención de las necesidades y demandas en salud de la población, c) el desarrollo de

entornos saludables y control de riesgos y de daños para la salud y d) la conversión de la salud a
un espacio de construcción y desarrollo de ciudadanía. Para ello, alentaba el fortalecimiento de las
capacidades del Estado —reducidas o disminuidas a partir de los procesos de reforma— basado en
el desarrollo del concepto de las funciones esenciales de la salud pública.

Se entendió como funciones de la salud pública “al conjunto de actuaciones que deben ser
realizadas con fines concretos, necesarios para la obtención del objetivo central, que es asimismo
la finalidad de la salud pública, es decir, mejorar la salud de las poblaciones” (OPS, 2002).

El sistema de salud uruguayo estaba fuertemente fragmentando en cuanto a la oferta de servicios

de salud. Por un lado, estaba el sector mutual que, como se ha mencionado, ofrecía oportunidades
de acceso a una atención de calidad por medio del pago de una cuota prepaga o por medio de la
seguridad social. Por otro, los servicios de salud públicos, que garantizaban la atención a quienes
carecían de recursos económicos.

El sistema presentaba un modelo de atención en franco desajuste respecto a las necesidades de

salud, que carecía de un diseño institucional o de gestión adecuado para el perfil demográfico o
epidemiológico del Uruguay a comienzos de siglo. Una forma de analizar esto es desde la
perspectiva de los recursos humanos disponibles para la atención de la salud. En el 2005, Uruguay
presentaba los mayores indicadores de las Américas en disponibilidad de médicos en relación a la
población a atender —a excepción de Cuba—, mientras que la disponibilidad de personal de
enfermería del sistema era inferior a la media.

El ajuste al modelo tradicionalmente asistencialista, evidenciado como necesario, debía pasar por
la reorientación de la inversión y el gasto hacia la prevención, la atención primaria, así como una
interacción menos medicalizada de la atención a la salud con los pacientes y la población.

Hasta el año 2006, la población uruguaya accedía a la salud de diferentes maneras, incluso
distribuyéndose entre las distintas instituciones de atención en función de su nivel de ingreso. La

72
población de menores ingresos —quintiles 1 y 2— tenía cobertura formal, en su mayoría, por
prestadores públicos: Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE), Sanidad Militar y
Policial, y Hospital de Clínicas; pero podían tener también algún tipo de cobertura parcial
adicional: Banco de Previsión Social (BPS), policlínicas municipales, seguros parciales médicos,
quirúrgicos o de emergencia. Los sectores de la población de mayores ingresos se concentraban
en prestadores integrales del sector privado, predominantemente las IAMC

Las estructuras de población amparadas por el sector público y por el sector privado eran
significativamente diferentes: las poblaciones de mayor edad se concentraban en los prestadores
integrales del sector privado y las más jóvenes en el sector público.

Como consecuencia, el sector privado tenía una tasa de utilización de servicios mayor que la del
sector público. También existían problemas de acceso diferencial a diversas prestaciones —
farmacéuticas, paraclínicas, etc.—; mientras que en

el sector público se las proveía gratuitamente, en el privado existían copagos y tasas moderadoras
que limitaban el acceso a la población del sector.

Los indicadores usados para evaluar la calidad percibida de la atención de salud mostraban una
visión de desconfianza respecto al funcionamiento general del sistema de salud uruguayo.

Diagnóstico de problemas del sistema de salud prerreforma, 2006

Estancamiento y pérdida de dinamismo en la evolución de los indicadores de salud de la

población, junto a una nueva estructura epidemiológica de riesgos.

Predominio de un modelo de atención centrado en un enfoque curativo y asistencialista.

Situación de multiempleo del personal de la salud, que conspiraba contra la calidad de la atención.

Crisis sostenida del sistema mutual, en los aspectos asistenciales y de financiamiento.

Dificultad para acceder y utilizar la cobertura de atención formal, que redundaba en una atención
episódica y despersonalizada.

Deficiente organización del sistema de financiamiento y una distribución inequitativa de los

recursos de salud disponibles.

Crisis de confianza de los usuarios en el sistema y en los equipos de salud.

Débil desarrollo del rol rector del Ministerio de Salud sobre el sistema de salud.

Otro gran problema de la política de salud del país consistía en la ausencia de un marco
programático general que permitiera sistematizar y organizar la diversidad de políticas y acciones
públicas impulsadas por el Estado. Por un lado, esto alentaba la superposición de servicios y el
derroche de recursos. Por otro, permitía que segmentos de la población no pudieran cubrir
algunas de sus necesidades.

73
La institucionalidad existente en el sector salud se caracterizaba por una dificultad crónica en
desarrollar acciones coordinadas entre sus diferentes componentes. Distintas concepciones sobre
el quehacer en salud, tanto entre distintos niveles de decisión como a la interna de un mismo nivel
y entre sus divisiones, hacían que se actuara más para la eficacia de las partes individualmente que
para el éxito de todo el conjunto (ver apartados “Coordinación interestatal” y “Lógica de áreas
programáticas”).

Esto, sumado a la crisis de la asistencia médica y su repercusión sobre el estado de salud de la

población, hacía necesario cambios profundos en el sector. Resultaba indispensable definir una
política de salud explícita, clara y coherente con las acciones que se adoptarían sobre los
determinantes sociales de la salud del individuo: trabajo, educación, vivienda, alimentación,
salario.

Estaba claro también que el curso de acción debía ser establecido por el Estado, pero con la
participación de todos los actores involucrados, directa e indirectamente, de forma tal de asegurar
su vigencia en el mediano y largo plazo. Formular una buena política en salud exigía desarrollar
programas específicos, pero sin descuidar la cooperación intersectorial.

La nueva concepción de las políticas de salud empezó a operar a partir del 2005, en base a cinco
ejes estratégicos: coordinación interestatal, descentralización, nueva relación público-privado en
la operativa, participación ciudadana y sustentabilidad

La preocupación por la coordinación y la complementariedad se instauró a todo nivel: desde la

formulación de las políticas hasta la puesta en práctica de sus acciones y programas, pasando por
la definición del presupuesto. Se destacan la revalorización de la OPP, así como la formación de los
gabinetes interministeriales, de acuerdo a grandes áreas de funcionamiento: social, producción,
innovación e investigación, etc. Una de las primeras medidas del gobierno nacional que asumió en
el 2005 fue la creación del Gabinete Social que, presidido por el Ministerio de Desarrollo Social
(MIDES), reunió a las secretarías involucradas en la problemática socia

En pos de adecuar la oferta estatal a las peculiaridades de la población, de acuerdo a su

distribución geográfica, se emprendió un proceso de descentralización territorial con dos
objetivos: involucrar a los gobiernos locales y a la sociedad civil en la gestión gubernamental —
objetivo político y doctrinario— y potenciar la eficacia y eficiencia social de la gestión —objetivo
esencialmente práctico—. Conjuntamente, se apuntó también a la descentralización funcional o
redistribución de competencias a nivel sectorial, separando los aspectos operativos de aquellos
vinculados con la conducción política, la regulación, el control y el seguimiento.

Para ello, se fortalecieron e incluso se crearon nuevas instancias de gestión, en su mayoría con
formato de agencias o servicios descentralizados, utilizando diferentes formas de organización y
estatutos jurídicos adecuados a la realidad de los contenidos concretos: servicios públicos
descentralizados, personas públicas no estatales en régimen de derecho privado, sociedades
anónimas con capital estatal mayoritario, etc. Ejemplos de estas instancias son la Agencia de la
Innovación y la Investigación, la Agencia Nacional de la Vivienda, etc.

74
La nueva concepción del Estado se acompañó de una nueva concepción del sector privado,
surgiendo dos grandes modalidades de relación con los agentes privados: la que hace a la relación
con las empresas y la referida al denominado sector privado social.

Para el caso de las primeras, se mejoró la legislación reguladora de toda forma de contratación por
parte del Estado y se controló el cumplimiento preciso y riguroso de la nueva normativa de
adjudicaciones. Se incorporaron nuevas condiciones para los llamados a precios y en las
licitaciones públicas tendientes a privilegiar, en ocasiones, a empresas nacionales, favorecer la
generación de empleo preferentemente para jóvenes y desarrollar tecnología.

En el caso del segundo, la nueva orientación promovió al sector privado social en varios sectores
de la economía, muy especialmente a través de programas en área social. Son ejemplos los
institutos de asistencia técnica del cooperativismo de vivienda, las asociaciones civiles que
administran los programas CAIF, los programas de apoyo a la infancia convenidos con el INAU y las
ONG que implementan distintos programas sociales a nivel local.

La participación, en sus distintas modalidades, fue el correlato de la descentralización institucional

y encontró su expresión en ámbitos territoriales y sectoriales:

Consejos Sociales promovidos por el MIDES en el ámbito departamental.

Consejo Superior Tripartito promovido por el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social (MTSS) para
la definición de los Consejos de Salarios.

Comisión Bipartita para la fijación de las remuneraciones de los funcionarios públicos.

Consejo Superior Tripartito Rural promovido por el MTSS para las condiciones de trabajo en el
ámbito rural.

Consejo Consultivo para la implementación del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS).

Junta Nacional de Salud.

Representación obligatoria de usuarios y trabajadores en las entidades públicas o privadas de

salud integrantes del SNIS.

Participación con carácter obligatorio establecida por la Ley de Ordenamiento del Territorio y
Desarrollo Sustentable, para la elaboración y aprobación de los planes.

Consejos Consultivos de uruguayos residentes en el exterior, creados por la Ley de Migraciones.

Desde el 2005 se fueron implementando políticas y consolidando una serie de reformas

estructurales de componentes social y económico, e introduciendo cambios sustanciales en la
forma en que el Estado incide en la distribución del ingreso y del poder, poniendo el foco en la
población con mayor deterioro socioeconómico y dificultad de acceso a la protección social.

75
El período se inicia con una serie de medidas puntuales, pero de amplio impacto —entre las que
pueden mencionarse el Plan de Atención Nacional a la Emergencia Social y su reformulación, que
derivó en la implementación del Plan de Equidad—, que rápidamente se siguieron en

un conjunto más amplio de políticas y acciones implementadas entre el 2005 y 2009, con la
intención de restaurar la matriz de protección social, y en cuyo seno se desarrolló la nueva política
de salud y la reforma del sector:

reforma tributaria, que modificó el sistema de tributación personal e impuestos, centrada

fundamentalmente en la implantación de un impuesto a la renta de las personas físicas (IRPF) y
con tendencia a la redistribución de la riqueza a través de aportes progresivos.

Política educativa, aunque de implementación oscilante y de difícil instauración, con el Plan Ceibal
como producto de mayor impacto. No ha logrado resolver asuntos vinculados sobre todo a la
enseñanza media —altos niveles de deserción— ni resolver discusiones respecto a la calidad de los
contenidos, así como a la calidad y cantidad de infraestructura disponible.

reforma de la seguridad social, que implicó la ampliación de la cobertura de las asignaciones

familiares a las embarazadas y aumentó los montos destinados a niños y adolescentes, exigiendo
como contraprestación su inserción y permanencia en el sistema educativo.

Políticas de trabajo y empleo, que reinstalaron los Consejos de Salarios, con el consecuente
impacto en la mejora de las condiciones de trabajo y la recuperación salarial. A su vez, se
promovieron nuevos posicionamientos y se lograron avances en la recuperación de derechos para
colectivos de trabajadores postergados, como los trabajadores rurales y el servicio doméstico.
Políticas de igualdad de género.

En el año 2009, se creó un sistema público de carácter permanente cuya finalidad es la protección
de las personas, los bienes de significación y el medio ambiente ante el acaecimiento eventual o
real de situaciones de desastre, mediante la coordinación conjunta del Estado con el adecuado uso
de los recursos públicos y privados disponibles, de modo de propiciar las condiciones para el
desarrollo nacional sostenible.

Articulando las tareas y responsabilidades de entidades y órganos públi cos, instituciones sociales
e individuos, e integrando los esfuerzos públicos y privados en forma eficaz y eficiente, el Sistema
Nacional de Emergencias (SNE) se concreta en el conjunto de acciones dirigidas a: 1) la prevención
de riesgos vinculados a desastres de origen natural o humano, previsibles o imprevisibles,
periódicos o esporádicos; 2) la mitigación y atención de los fenómenos que acaezcan; y 3) las
inmediatas tareas de rehabilitación y recuperación que resulten necesarias.

Con la creación del SNE quedó configurada la institucionalidad para el abordaje intersectorial
también en materia de eventos adversos, situaciones catastróficas y estados de emergencia por
causas externas.

76
En agosto del 2008 se aprobó la Ley 18.335 que establece el marco general de los derechos y
obligaciones de los usuarios de servicios de salud.

Se definió explícitamente el derecho de las personas a una atención integral, de calidad,

plenamente informada. Se consagraron también, entre otros derechos, el derecho a la
confidencialidad de la información del usuario y a su libre elección del sistema asistencia, aunque
en la práctica, al quedar reglamentado este último en el régimen de “movilidad regulada”, los
usuarios solo pueden cambiar de prestador por simple voluntad bajo determinados supuestos y
durante un determinado período en el año, a fin de evitar flujos masivos de usuarios que pudieran
impactar en el financiamiento de las instituciones prestadoras de salud del sistema.

Objetivos del SNIS

Alcanzar el más alto nivel posible de salud de la población mediante el desarrollo integrado de
actividades dirigidas a las personas y al medio ambiente que promuevan hábitos saludables de
vida, y la participación en todas aquellas que contribuyan al mejoramiento de la calidad de vida de
la población.

Implementar un modelo de atención integral basado en una estrategia sanitaria común, políticas
de salud articuladas, programas integrales y acciones de promoción, protección, diagnóstico
precoz, tratamiento oportuno, recuperación y rehabilitación de la salud de sus usuarios,
incluyendo los cuidados paliativos.

Impulsar la descentralización de la ejecución en el marco de la centralización normativa,

promoviendo la coordinación entre dependencias nacionales y departamentales.

Organizar la prestación de los servicios según niveles de complejidad definidos y áreas

territoriales.

Lograr el aprovechamiento racional de los recursos humanos, materiales, financieros y de la

capacidad sanitaria instalada y a instalarse.

Promover el desarrollo profesional continuo de los recursos humanos para la salud, el trabajo en
equipos interdisciplinarios y la investigación científica.

Fomentar la participación activa de trabajadores y usuarios.

Establecer un financiamiento equitativo para la atención integral de la salud.

El SNS opera bajo un esquema de seguro social, que apunta a combinar justicia contributiva,
eficacia sanitaria y eficiencia económica en la atención del trabajador y de su núcleo familiar. Así,
los individuos aportan según su capacidad contributiva y reciben atención según sus necesidades
de salud.

77
Los recursos financieros se redistribuyen desde los grupos de población con utilización baja de
servicios de salud, habitualmente de menor riesgo sanitario, hacia los grupos con uso más
intensivo de los servicios, usualmente de mayor riesgo sanitario.

Antes de la entrada en vigor del nuevo sistema de salud, la seguridad social pagaba una cuota
uniforme de salud por cada usuario, desvinculadas de sus necesidades de salud, así como de los
costos diferenciales que tenía su atención para el prestador.

Con el nuevo sistema de salud se estableció un nuevo sistema de retribución y pago a los
prestadores: las cuotas salud del SNIS. Esa cápita o cuota salud tiene dos componentes: uno fijo y
otro variable. El componente fijo de la cápita se ajusta por riesgo, utiliza inicialmente y hasta la
fecha la edad y el sexo como estimadores, y asigna diferentes pagos por grupo de población.

En la primera etapa de la reforma, las metas se vincularon al cumplimiento de actividades de salud

maternoinfantil y la capacitación de los equipos de salud.

En la actualidad se utilizan varios indicadores agrupados en cuatro áreas, que abarcan, además de
aquellas originales, la asignación de médico de referencia al usuario, la salud del adulto mayor y,
más recientemente, cambios en el modelo de atención (cargos médicos de alta dedicación).

En el año 2010 se crea el Departamento de Programación Estratégica en Salud (DPES), que reúne
esos aspectos priorizados, incrementando la coherencia entre contenidos y estructura
organizativa, y los principios y objetivos del SINS.

El MSP también tuvo desde el inicio de la reforma su proceso de descentralización territorial

progresiva

En ese sentido, el proceso que asume Uruguay luego de la crisis del 2002 resulta apropiado, ya que
urgía una fuerte acción e inversión social para obtener resultados con la celeridad necesaria. El
compromiso programático asumido en el 2005 refleja estas intenciones. En materia de salud, el
abordaje realizado por Uruguay fue uno de los más coherentes en cuanto a la construcción
efectiva de una nueva política de salud, ya que procuró el adecuado ensamble con el resto

de las políticas sociales y las demás políticas públicas en general.

Desde el punto de vista de la protección sanitaria y financiera parece apropiado que la estrategia
sectorial en materia de salud haya atendido a la contribución diferencial de los usuarios de
acuerdo a sus ingresos y sus necesidades, en consonancia con las definiciones centrales en política
económica: criterios de la reforma tributaria, importancia estratégica del gasto público social, etc.

La principal expresión de la nueva política en salud fue la reforma del sistema, que implicó una
nueva estrategia en la búsqueda de efectivizar el derecho a la atención de la salud a través de una
acción universal y con plena responsabilidad estatal. Pero no fue la única. La nueva política
reafirmó la función rectora del MSP y su rol protagónico en la definición de políticas sectoriales,

78
así como en el control de todos los agentes involucrados en el sistema. Además del rol de policía
sanitaria, le dotó de capacidades para evaluar y controlar.

Como ya se ha planteado, al igual que en el resto de las políticas sociales, la descentralización ha

sido un criterio rector en la reforma de la salud.

En otras palabras, la nueva política sanitaria tuvo la intención de redefinir el modelo de atención,
hasta entonces y de hecho, principalmente curativo. Esto implicó significativas demandas de
diversa naturaleza para las instituciones del sistema: la reorientación de sus recursos humanos,
materiales y financieros, un modelo de atención prioritariamente preventivo y la implantación de

cambios en sus estructuras y lógicas de funcionamiento, con redistribución del poder. Algunos
aspectos pudieron ser contemplados y desembocaron en transformaciones sustanciales deseadas.
En otros casos, la respuesta evadió el camino que se pretendía o aún es insuficiente.

La universalidad fue una de las características de las acciones propuestas por todas las políticas
sociales; lo mismo en salud. No obstante, también se observa la acción concreta destinada a los
grupos más vulnerables, para lo cual se desarrollaron líneas especiales que contemplaron sus
particulares necesidades. Por ejemplo: mujer, infancia y adolescencia, adultos mayores o personas
discapacitadas.

En relación al impacto en el presupuesto general nacional, el SNIS ha significado un importante

aumento presupuestal en todas sus modalidades.

En suma, en el entendido de que todos los ciudadanos, más allá de su condición socioeconómica,
de género, de edad o étnica, deben tener igualdad de oportunidades, que les permitan una vida
plena a través del ejercicio de sus derechos, la política implementada vinculada a la salud ha sido
coherente con los diagnósticos iniciales. Evaluar la pertinencia de las acciones concretas y las
herramientas utilizadas, así como su efectividad en todos los aspectos, resulta vital para concluir
sobre el impacto del conjunto.

El primero de los objetivos de la reforma de sistema de salud fue mejorar el acceso y la calidad de
la atención a la salud.

En gran medida, aunque no únicamente, lograrlo depende del fortalecimiento del primer nivel de
atención (PNA). Gran parte de esta estrategia de fortalecimiento del PNA se basó en lograr la
complementación asistencial —público-privado, privado-privado y público-público— y en la
aplicación efectiva de la atención primaria en salud (APS).

Respecto de la aplicación de la APS, implicó poner el foco en la prevención de la enfermedad, la

educación para la salud y su promoción, así como hacer énfasis en el desarrollo activo de
conductas de cuidado y participación social.

El segundo de los objetivos de la reforma en el sistema de salud fue aumentar la equidad en el

acceso a cuidados sanitarios entre diferentes grupos de la población, con independencia de la

79
capacidad de pago. Con la reforma se aumentó la población amparada en un seguro formal de
salud (cobertura sanitaria formal).

E. Saforcada. El sistema total de salud.

La expresión “sistema total de salud” comprende todo lo que una sociedad

genera -de sustancia material y/o ideacional, tangible y/o intangible- y pone en práctica
en relación con los emergentes -positivos o negativos- del proceso salud-enfermedad
de quienes la constituyen y/o con el proceso mismo.
Los componentes formal y cuasiformal del STS, de instancias de gobierno,
ministerios, secretarías de salud pública.
Dentro del STS encontramos el SOS.
SOS

1. Componente legislativo (poder legislativo): Integrado por los

campos legislativos de las 3 jurisdicciones (nacional, provincial y municipal), de
los que emanan leyes, reglamentaciones y ordenanzas que regulan los aspecto
legales inherentes a la salud.
2. Componente gubernamental (poder ejecutivo): integrado por dos
subcomponentes, presentes en las 3 jurisdicciones.
a. Ministerios, Secretarías o subsecretarias que
involucran directamente al área de salud, en el q se
deciden políticas de área.
b. Ministerios, secretarías o subsecretarías que no están
directamente involucrados. Se deciden políticas que inciden directamente
en la salud de la población, como trabajo, educación, vivienda, bienestar
y seguridad social.
3. Componente judicial (poder judicial): consistido por el sistema
judicial (juzgados, cámaras, tribunales, corte supremas), en las 3 jurisdicciones.
Se encarga de juzgar las contravenciones a la legislación vinculadas a la salud.
4. Componente formal: instituciones, profesionales, y técnicos legal/
abalados (hospital , laboratorio, consultorio, farmacia,. etc. ). Subcomponentes:
a. Saberes en salud: saberes que están activos y generan
prácticas en salud o acciones efectoras.
b. Referentes válidos en salud: profesionales, científicos,
revistas, centros de investigación, organizaciones empresario-
productivas, q sea en el país o en el exterior forman al campo de
profesionales y técnicos
c. Formaciones y capacitación de efectores: universidades y
escuelas técnicas avaladas por el estado
d. Estructura psico-socio-culturales: representaciones
sociales, sistemas de significación, sistemas valorativos, actitudinales,
pautas culturales, roles, etc, que configuran el espacio de la subjetividad
de los componentes y técnicos.
Se subdivide en dos sistemas:
 Atención de salud de las personas: subsistema

80
 público, de la seguridad social y privado.
 Previsión social:
5. Componente cuasi-formal: personal administrativo, de maestranza,
hotelería, mantenimiento y vigilancia, dentro de las instituciones de salud.
a. Saberes en salud: incluye el mismo saber de la población
en gral, un saber fraccionado, que implica frecuente/ condiciones de
ignorancia semántica, por lo q se usa terminología técnica cuyo
significado se desconoce.
b. Referentes válidos en salud: todas las personas a quienes
los miembros legos de la población le solicitan la información de quienes
la reciben sin pedirla.
c. Formaciones y capacitación de efectores: son agentes de
salud que deberían recibir capacitación integral q deberían aumentar
sus condiciones de generadores de actor de salud. Esto lo marca
como falencia, como lo que debería estar.
d. Estructura psico-socio-culturales.
6. Componente intersubjetivo sectorial: red de interacciones que se
da entre el componente formal y cuasi-formal. Dentro de SOS. Sus
subcomponentes son de los contenidos de las estructuras socio-psico-culturales
y de las reacciones afectivo- emocionales que generan en los componentes que
en ella se integran
Sistema Popular de Salud

7. Componente informal: población en gral e instituciones u

organizaciones presentes en la sociedad.
a. Efectores populares de salud: curanderos, sanadores,
personas q de modo sistemático y reconocidos por la población lega,
llevan adelante acciones de salud. Hay líneas espiritualistas, filosófica.
b. Saberes en salud: involucra el saber de la población en
gral, el saber de aquellas personas sanadoras populares o curanderos,
saberes sistematizados amplios en salud. Poseen un saber lego en
salud, que pone en práctica cotidianamente y evidencia que manejan
una semiología y clínicas legas que modelan sus percepciones sobre la
salud, y los hace entrara en acción al componente formal del sistema de
salud.

8. Componente intersubjetivo general: red de interacciones que

estructura y dinamiza el STS, constituido por la carga afectiva, y/o emocional de
los emergente psico- socio-culturales de la interacción entre el componente
informal y el formal o cuasi-formal.

EXPOSICON DE MOTIVOS- SISTEMA NACIONAL INTEGRADO DE SALUD

El Derecho traduce, en fórmulas preceptivas, programáticas y organizativas la

decisión política del Estado de - en su carácter de gestor del bienestar colectivo- tomar
a su cargo la satisfacción de necesidades básicas de la población. El grado de
correspondencia entre el Derecho, en sus manifestaciones formales y la satisfacción
efectiva de las demandas sociales, permite medir su eficacia en el cumplimiento de la
función social que tiene asignada.
81
 Cuanto más se involucra el Estado como factor activo del desarrollo social,
mayor es la necesidad de reforzar la normativa jurídica. La protección de la salud es
un derecho humano fundamental por cuyo efectivo ejercicio el Estado debe
responsabilizarse, creando condiciones para que toda la población residente en el país
tenga acceso a servicios integrales de salud.

En Uruguay, el sector salud se caracteriza por una amplia variedad de

prestadores de servicios, cuya naturaleza jurídica y forma de financiamiento también
es diversa. Básicamente, se divide en dos subsectores: público y privado, ninguno de
los cuales es homogéneo ni observa relaciones pautadas de complementación al
interior de sí mismo ni respecto del otro, más allá de la eventual compra y venta de
servicios. A su vez, hay grandes desniveles en el gasto por usuario entre estos.
Subsectores. Si se mira desde la población usuaria, no es menor la diferencia que
hacen los ingresos individuales o familiares en las posibilidades reales de acceso
a servicios de salud.

Una preocupación sanitaria centrada en la enfermedad, con consecuentes altos

gastos en tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos, además de duplicación,
dispersión y subutilización de los recursos disponibles, completa un marco altamente
disfuncional al ejercicio pleno del derecho humano a la protección de la salud y
aconseja la urgente instrumentación de una reforma cuyas bases sean legalmente
definidas, conjuntamente con las responsabilidades de las autoridades a cargo de
llevarla a cabo.

La reforma de salud que instrumenta la presente Ley se inspira en las

definiciones programáticas del Gobierno Nacional en la materia, profundizadas en el
curso de un proceso de discusión amplio entre el Ministerio de Salud Pública y los
actores involucrados, en el seno del Consejo Consultivo para el Cambio en la Salud.

Un objetivo fundamental es asegurar el acceso universal a servicios integrales

de salud, orientados por principios de equidad, continuidad, oportunidad, calidad
según normas, interdisciplinariedad y trabajo en equipo, centralización normativa y
descentralización en la ejecución, eficiencia social y económica, atención humanitaria,
gestión democrática, participación social y derecho del usuario a la decisión
informada sobre su situación. Para alcanzar ese objetivo, contempla cambios en tres
niveles:
b) en el modelo de atención a la salud, sustituyendo el actual por uno que
privilegie la prevención y la promoción, en base a una estrategia de Atención Primaria
en Salud con énfasis en el primer nivel de atención.

c) en el modelo de gestión, asegurando la coordinación y complementación de

servicios públicos y privados en todos los niveles; la profesionalidad, la transparencia y
la honestidad en la conducción de las Instituciones y la participación activa de
trabajadores y usuarios.

d) en el sistema de gasto y financiamiento del sector, que asegure mayor

equidad, solidaridad y sustentabilidad a través de un fondo único administrado
centralmente. El cambio en el modelo de atención supone fomento de hábitos
82
saludables de vida, protección frente a riesgos específicos, capacidad de diagnosticar
en forma precoz las enfermedades, de administrar tratamiento eficaz y oportuno,
incluyendo rehabilitación y cuidados paliativos. Al efecto el Ministerio de Salud Pública
aprobará programas de prestaciones integrales, dotados de indicadores de calidad y
trazadores de resultados. En el modelo de gestión, el cambio se concretará mediante
la implementación de un Sistema Nacional Integrado de Salud, concebido como una
articulación de servicios de salud públicos y privados, integrados en forma de red,
con un órgano central de gobierno -la Junta Nacional de Salud- , niveles de atención
definidos e interrelacionados y niveles de administración regionales y locales.

El cambio en el sistema de gasto y financiamiento en salud se basa en la justicia

distributiva y se realizará mediante la creación de un Seguro Nacional de Salud que
contará con un fondo al que contribuirán tanto el Estado como las empresas privadas
en forma proporcional al personal a su cargo, los trabajadores, los pasivos y quienes
perciban rentas, de acuerdo a sus ingresos, además de las partidas presupuestales y
extrapresupuestales que se le asignen. Con cargo a este fondo, a los prestadores les
serán pagados los servicios que brinden. A estos efectos, la unidad de medida será la
cuota salud, que determinará el Poder Ejecutivo teniendo en cuenta, además de los
elementos que la constituyen (cantidad, precio, calidad, disponibilidad), riesgos de
diferentes sectores de población que inicialmente se determinarán por sexo y edad de
los usuarios. De esta manera, la relación de los últimos con su prestador se
independizará del factor económico -sin perjuicio del pago de tasas moderadoras
cuando corresponda- propiciando espacios de información y participación que
contribuyan a racionalizar tanto el consumo de servicios de salud como la gestión de
los mismos.

El resultado esperado de esta reforma es que todas las personas que residan
en el país accedan a la misma calidad de atención cualquiera sea el prestador y en
todos los niveles, sin duplicación de servicios y sin las enormes erogaciones que
serían necesarias para poner en pie a los subsectores público y privado, hoy en
situación muy diferente en cuanto a recursos, aprovechando la capacidad instalada de
ambos y potenciando sus fortalezas.
También simplificar la compleja red conformada por las diversas fuentes de
financiamiento que coexisten actualmente y detrás de las cuales se esconden graves
problemas de inequidad, así como reducir el peso relativo del pago directo,
inabordable para sectores de escasos recursos económicos. Como autoridad rectora,
el Ministerio de Salud Pública asegurará que el Sistema Nacional Integrado de Salud
se rija por las políticas, directivas estratégicas, normas y programas nacionales y
ejercerá el contralor general del sistema en estrecha relación con la Junta Nacional de
Salud que la presente Ley crea. También llevará el registro y será responsable de la
habilitación y acreditación de prestadores. Otro pilar de la reforma es el control social
de la gestión de los servicios, con participación activa, informada y organizada de
usuarios y trabajadores.

Para dotar de sustento jurídico a las transformaciones antes referidas, la

presente Ley se estructura en ocho capítulos: Disposiciones generales, Integración del
Sistema Nacional Integrado de Salud, Junta Nacional de Salud, Red de atención en

83
 Salud, Cobertura de atención médica, Usuarios del Sistema Nacional Integral de
Salud, Financiamiento de dicho sistema y Disposiciones transitorias.-fragmentos de los
artículos- La política de medicamentos tiene por objeto asegurar la accesibilidad,
calidad y racionalización del uso de este recurso terapéutico, abatiendo costos y
potenciando la producción nacional.- La Dirección de la Junta Nacional de Salud
estará a cargo de un Directorio integrado por 7 miembros; 4 de ellos serán designados
por el Poder Ejecutivo en la forma prevista por el artículo 187 de la Constitución de la
República: 2 a propuesta del Ministerio de Salud Pública, uno de los cuales lo
presidirá; 1 a propuesta del Ministerio de Economía y Finanzas y otro a propuesta del
Banco de Previsión Social. Los restantes miembros, que representarán a los
prestadores de servicios de salud que integren el Sistema Nacional Integrado de
Salud, a sus trabajadores y a sus usuarios, a razón de uno por cada sector, serán
elegidos por el procedimiento que asegure una selección democrática, según lo
determine la reglamentación.

Para la integración del primer Directorio de la Junta Nacional de Salud, los

representantes sociales serán designados por las organizaciones representativas de
prestadores, trabajadores y usuarios, y su mandato tendrá una duración máxima de 2
años.

Módulo 8

Borgia (2005).

Derechos Humanos en el Uruguay. Informe 2005” Resumen En el marco del Día

mundial de los derechos humanos, el Servicio Paz y Justicia (SERPAJ), publica su
informe anual sobre la situación de los derechos humanos en el país. El Servicio realiza
desde hace 18 años este monitoreo con un enfoque integral de los derechos
fundamentales. Una mirada al Uruguay en clave de derechos humanos implica analizar
al Estado en el cumplimiento de sus obligaciones desde un rol proactivo y
comprometido. El presente Informe releva la situación de los derechos civiles y políticos
en el país a partir del nuevo escenario instalado desde el 1º de marzo de 2005. SERPAJ
destaca que el nuevo gobierno ha manifestado una voluntad distinta a las anteriores
administraciones en investigar y alcanzar la verdad de lo sucedido con los detenidos
desaparecidos por la dictadura cívico-militar y ha exigido la participación de las Fuerzas
Armadas en esa búsqueda. Sin embargo, reclama la nulidad de la ley de Caducidad, en
el entendido que instituyó un contexto político y jurídico de impunidad con
consecuencias que afectan la democracia. La organización subraya que esta ley viola
constante y flagrantemente el derecho internacional de los derechos humanos, que
desprestigia al país frente al mundo. Derechos Humanos en el Uruguay.

Informe 2005 reflexiona sobre el derecho a la verdad y la necesidad de garantizar el

acceso a la información pública. Revela información desclasificada de los archivos de
inteligencia del Ministerio del Interior sobre la actividad de organizaciones de DDHH, y da
cuenta de un documento entregado por la ministra de Defensa, Azucena Berrutti, que

84
señala que “por razones de seguridad nacional no es conveniente la desclasificación” de
la información solicitada en poder de Inteligencia de esa cartera. Respecto a los
ascensos de militares acusados de haber violado los derechos humanos durante la
dictadura, SERPAJ reafirma que se deben dejar sin efecto. Asimismo se pronuncia sobre
los informes de las Fuerzas Armadas respecto del destino de los detenidos
desaparecidos y los resultados de las investigaciones ordenadas por el Poder Ejecutivo.
Derechos humanos en el Uruguay. Informe 2005 presenta un completo relevamiento
sobre la situación de las personas privadas de libertad; denuncia la sistemática violación
de sus derechos y analiza la nueva ley de humanización del sistema carcelario.

El informe reflexiona sobre los incidentes ocurridos en la Ciudad Vieja, condenando la

lógica de violencia tanto desde la manifestación social como desde la irracionalidad de la
represión policial. Cuestiona el fallo judicial que criminaliza la protesta social y la
discrepancia ideológica, limitando la democracia y plantea la necesidad de derogar la
tipificación de sedición en el Código Penal. En el capítulo dedicado a los derechos
económicos, sociales y culturales, SERPAJ presenta informes en las áreas de trabajo,
pobreza, seguridad social, salud, vivienda y medioambiente, a cargo de especialistas en
cada temática. Algunos puntos fundamentales de este capítulo: Trabajo: Desde el punto
de vista del derecho al trabajo, se puede concluir que el año 2005 muestra mejores
indicadores que 2004 en cuanto al empleo y desempleo, debido fundamentalmente al
proceso de recuperación económica que operaba desde el año pasado. Sin embargo, los
niveles de desempleo continúan siendo muy importantes a la vez que muy superiores
respecto a la media histórica de los últimos años. El incremento en la tasa de empleo se
traduce en algo más de 7.000 puestos de trabajo creados desde que asumió funciones el
actual gobierno. Falta un mayor empuje en las políticas activas de empleo.

En tal sentido, se torna imprescindible contar con una institucionalidad más fuerte en la
materia. Es indispensable velar por la calidad del empleo, lo que obligadamente incluye
aumentar el poder de compra de los salarios, especialmente los más sumergidos, de
donde se deduce la importancia de generar políticas salariales redistributivas. No cabe
duda que este año se han logrado avances en materia de políticas de regulación: el
incremento del salario mínimo nacional, la convocatoria a los consejos de salario, la
discusión sobre un proyecto de fueros sindicales, y la regulación de algunos aspectos de
las relaciones laborales, van en esa línea. Seguridad Social: La constante y en los
últimos años aguda precarización del mercado de trabajo pone en tela de juicio el actual
diseño de los programas de seguridad social, porque deja fuera del sistema a una
proporción importante de las familias uruguayas. La cobertura del seguro de desempleo
nunca sobrepasa el 30% de los desocupados. Por otra parte, mas del 50% de la
Población Económicamente Activa se encontraba sin cobertura de la seguridad social en
el año 2004 Salud: La propuesta de fondo del gobierno en materia de Salud refiere a la
creación progresiva de un Sistema Nacional Integrado de Salud y de un Seguro Nacional
de Salud. Esta propuesta representa un notorio avance hacia la equidad en salud en el
país.

De los múltiples cuellos de botella a resolver en este proceso, el más importante es que
no se “renuncie a la transformación” ante las múltiples resistencias que existen e irán
aumentando en la medida que se concreten los cambios anunciados. Situación de los
niños, niñas y adolescentes: Como resultado de la situación social observada en los
últimos años el número de niños y adolescentes pobres en el país casi se ha duplicado.
En el año 1999 se estimaban unos 210 mil niños y adolescentes pobres,
incrementándose para el año 2004 hasta los 380 mil. Los niños y adolescentes que viven

85
en hogares que no logran cubrir sus necesidades básicas alimenticias (indigencia) han
pasado de 24 mi en el año 2000 a 60 mil en el 2004.

Agua: Aún luego de aprobada una reforma constitucional que consagró las gestión
pública, participativa y sustentable del agua, y la consideración de su acceso como un
derecho humano fundamental, el Poder Ejecutivo habilitó la permanencia de las
empresas multinacionales de agua, privatizadoras de los servicios en Maldonado. En
Pinar Norte, en Canelones, la gestión privada del servicio de agua y saneamiento ha
derivado en una emergencia sanitaria; finalmente, la participación pública y la
introducción de mecanismos que permitan una gestión sustentable del agua son
cuestiones aún pendientes de instrumentación, cuando ha pasado mas de un año de la
aprobación de la reforma constitucional. Plantas de celulosa: Desde la perspectiva de
derechos no es posible establecer a priori una respuesta acerca de si es o no
conveniente la instalación de las plantas. No obstante, si surge que el Estado tiene
obligaciones que debe asumir y que eventualmente podrían concluir en la prohibición de
la instalación de las plantas o en su autorización bajo determinada condiciones.

El Estado, en el caso de que se instalaran las plantas, debe garantizar el monitoreo de

los parámetros, dentro de los cuales las empresas están obligadas a actuar,
promoviendo la participación de la sociedad civil en el mismo. No existe, o al menos no
es de público conocimiento, que se haya realizado una evaluación de impacto ambiental
de efecto combinado de la instalación de las dos plantas procesadoras de celulosa
(ENCE y BOTNIA). Esta carencia ha sido señalada con insistencia por las
organizaciones que se oponen a la iniciativa, y el Estado no ha dado una respuesta clara
al respecto. Sería oportuno un debate específico encaminado a la definición de un plan
estratégico de desarrollo que incluya una evaluación ambiental sistemática. Extender
indefinidamente este tipo de producción en Uruguay sería adoptar un modelo de
desarrollo que podría interesar a las empresas inversoras pero que acarrearía
consecuencias graves respecto a la situación de los derechos humanos.
La reforma en curso se ubica en el centro de las transformaciones sociales,
económicas y políticas, pero también ético-morales y de justicia social. Es una propuesta
de cambio de fondo, que implica tres cambios complementarios y progresivos: cambio
de modelo de atención, cambio de modelo de gestión y cambio de modelo de
financiamiento. La reforma crea un Sistema Nacional Integrado de Salud (mixto
públicoprivado), un Fondo Nacional de Salud (con financiamiento progresivo) y un
Seguro Nacional de Salud (universal e integral). El proceso es reciente e incipiente,
trascendente, democrático y participativo.
todo intento de análisis sectorial que no integre adecuadamente el contexto
histórico y el modelo de desarrollo será, cuando menos, insuficiente, y posiblemente
nos conduzca hacia conclusiones erróneas.
La política social del gobierno progresista, implementada a través del Estado,
democráticamente articulado con toda la Sociedad y comprometido a garantizar la
cobertura de las necesidades básicas para toda la población y a la creación de
condiciones que permitan el pleno desarrollo de la persona humana, se basa en las
siguientes orientaciones principales: justicia social, mejor calidad de vida, trabajo digno,
equidad e inclusión, distribución solidaria, integralidad, participación y descentralización,
salud para todos, educación para el desarrollo y la cultura ciudadana, seguridad social
integral y vivienda popular.
La jurisprudencia internacional se ocupa de proteger el derecho a la salud
mediante convenciones, pactos y tratados, que se refieren al conjunto de los derechos
fundamentales. Específicamente, el derecho al grado máximo de salud posible fue

86
consagrado por primera vez en la Constitución de la OMS (1946) y refirmado en la
histórica Declaración de Alma-Ata de 1978 y en la Declaración Mundial de la Salud
adoptada por la Asamblea Mundial de la Salud en 1998.
Desde el 2005, nos encontramos ante un gobierno que reconoce a la salud como
derecho y como bien público. Éste es un cambio cualitativo sustantivo, el Estado ya no
intenta escudarse en el artículo 44 de la Constitución de la República, que coloca a la
salud como un deber y no como un derecho de las personas, lo reduce a la dimensión
individual en el marco de una concepción asistencialista ante la presencia de la
enfermedad, y limita la responsabilidad del Estado a la asistencia a los indigentes. En el
documento de “respaldo de los grandes lineamientos programáticos para el gobierno del
Frente Amplio (2005-2010)” se establece a texto expreso: Como entendemos que la
salud es un derecho humano fundamental, proponemos la reforma del Artículo 44 de la
Constitución que debe establecer que el Estado tiene el deber y la responsabilidad de
asistir la salud de todos los habitantes del país.
El sistema de salud está compuesto por un conjunto de instituciones con
orígenes, estructura y objetivos distintos, que han promovido y establecido un sistema
complejo, fragmentado, segmentado, in equitativo y descoordinado. Desde el punto de
vista de la modalidad de atención sanitaria, ésta se caracteriza por ser médico céntrica,
asistencialista, biologicista, esporádica, episódica, que considera al hombre por órganos
y sistemas sin un enfoque holístico y de promoción de salud.
Se diseña el Presupuesto del Ministerio, con énfasis en la construcción del
Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) y del Seguro Nacional de Salud (SNS), el
aumento de los salarios más sumergidos, el fortalecimiento del 1° Nivel de Atención, la
reconstrucción de la carrera funcional, la reestructura del sistema de remuneraciones, y
la descentralización de ASSE. La ley en su artículo 264 anticipa las características
principales que tendrá en SNIS, ampliadas con una ley específica a fines de 2007, estás
son: implementar un SNIS con el objetivo de establecer la atención integral de todos los
habitantes residentes en el país, garantizando su cobertura equitativa y universal.
De acuerdo con la ley, el SNIS se regirá por los principios de: la promoción de la
salud con énfasis en los factores determinantes del entorno y los estilos de vida de la
población; la intersectorialidad de las políticas de salud respecto del conjunto de las
políticas encaminadas a mejorar la calidad de vida de la población; la cobertura
universal, la accesibilidad y la sustentabilidad de los servicios de salud; la equidad,
continuidad y oportunidad de las prestaciones; la orientación preventiva, integral y de
contenido humanista; la calidad integral de la atención que, de acuerdo a normas
técnicas y protocolos de actuación, respete los principios de la bioética y los derechos
humanos de los usuarios; el respeto al derecho de los usuarios a la decisión informada
sobre su situación de salud; la elección informada de prestadores de servicios de salud
por parte de los usuarios; la participación social de trabajadores y usuarios; la solidaridad
en el financiamiento general; la eficacia y eficiencia en términos económicos y sociales;
la sustentabilidad en la asignación de recursos para la atención integral de la salud.

La ley establece que el SNIS tiene los siguientes objetivos: alcanzar el más alto
nivel posible de salud de la población mediante el desarrollo integrado de actividades
dirigidas a las personas y al medio ambiente que promuevan hábitos saludables de vida,
y la participación en todas aquéllas que contribuyan al mejoramiento de la calidad de
vida de la población; implementar un modelo de atención integral basado en una
estrategia sanitaria común, políticas de salud articuladas, programas integrales y
acciones de promoción, protección, diagnóstico precoz, tratamiento oportuno,
recuperación y rehabilitación de la salud de sus usuarios, incluyendo los cuidados
paliativos; impulsar la descentralización de la ejecución en el marco de la centralización

87
normativa, promoviendo la coordinación entre dependencias nacionales y
departamentales; organizar la prestación de los servicios según niveles de complejidad
definidos y áreas territoriales; lograr el aprovechamiento racional de los recursos
humanos, materiales, financieros y de la capacidad sanitaria instalada y a instalarse;
promover el desarrollo profesional continuo de los recursos humanos para la salud, el
trabajo en equipos interdisciplinarios y la investigación científica; fomentar la
participación activa de trabajadores y usuarios; establecer un financiamiento equitativo
para la atención integral de la salud. El SNIS ha de ser un organismo público
descentralizado, en la órbita del MSP, dirigido por una Junta Nacional de Salud. El
conjunto de los efectores de salud públicos y privados sin fines de lucro dependerán de
la Junta Nacional de Salud en la definición de las políticas nacionales, de las normativas
y planes de salud y en la contratación de sus prestaciones, y su financiación dependerá
del Seguro Nacional. La reforma en curso se ubica entonces en el centro de las
transformaciones sociales, económicas y políticas, pero también ético-morales y de
justicia social. Una propuesta de cambio de fondo, que implica tres cambios
complementarios y progresivos: cambio de modelo de atención, cambio de modelo de
gestión y cambio de modelo de financiamiento .
El cambio de modelo de gestión, se evidencia en la ya referida instalación del
Consejo Consultivo y sus subgrupos de trabajo; en el apoyo a la conformación de
organizaciones de usuarios de servicios de salud y de las oficinas de atención al usuario,
la descentralización de las acciones de la Dirección General de la Salud con la
conformación de 19 Direcciones Departamentales de Salud y la descentralización de la
gestión de ASSE mediante la creación de las Coordinaciones Departamentales
respectivas; descentralización que se vio acompañada de la priorización del trabajo con
abordaje territorial, definiendo regiones, zonas y áreas de salud; priorización del
fortalecimiento de los equipos de salud en el Primer Nivel de Atención; mejora de la
gestión y atención con recursos propios, coordinación interinstitucional a nivel público y
coordinación y complementación público-privado cuando correspondiere; avance en la
democratización y transparencia del ingreso a los cargos vacantes, mediante llamados a
concurso público, etc. El cambio de modelo de atención, se expresa en el reconocimiento
de la salud como un derecho humano fundamental, en su interdependencia con los
determinantes sociales y ambientales de la salud, y en el desarrollo de políticas que
anteponen la prevención y promoción de la salud a la respuesta a la demanda asistencial
espontánea. Estos cambios requirieron de la redefinición y/o formulación de programas
prioritarios nacionales de salud, los que adquieren valor de norma sanitaria y deben ser
desarrollados por todos los prestadores integrales incorporados al SNIS.

El cambio de modelo de Financiamiento se apoya en la Ley 18.131 del 18/5/07

que crea el Fondo Nacional de Salud (FONASA), administrado por el Banco de Previsión
Social, financia el régimen de asistencia médica de los beneficiarios incluidos en el
mismo. El FONASA se conforma con aportes obligatorios de trabajadores y empresas,
aportes del Estado y personas públicas no estatales, aportes obligatorios de jubilados, el
porcentaje previsto para los Seguros Privados Integrales y las rentas generadas por sus
activos .
No se pueden negar los avances, pero tampoco puede decirse que los
problemas de inequidad de la salud en Uruguay se hayan resuelto.

88
 De Lellis, Saforcada, Mozobancyk- CAPITULO 6- CONSTRUCCIÓNDE
CIUDADANÍAY SALUD: LAS RACIONALIDADES CONCURRENTES AL TRABAJAR
PARA Y CON LASCOMUNIDADES

Hay un elemento novedoso en la circunstancia actual con respecto a la

histórica: los pueblos originarios, cuyo sistema de pensamiento y de valores es capaz
de involucrar el proceso de inclusión y ciudadanización integral, han adquirido un peso
político mucho mayor que el de décadas pasadas. Desde el inicio del proceso de
liberación latinoamericana (al cual no podemos denominar “indoafroiberoamericana”
porque los indios y los africanos fueron excluidos, cuando no sus víctimas) a la
actualidad han pasado dos siglos y de los planteos de Copérnico a la aceptación plena
de sus teorías transcurrieron también alrededor de 200 años. Sin embargo, la
velocidad de los actuales procesos de desenvolvimiento cotidiano de nuestras
sociedades, que serán la historia de futuras generaciones, por la naturaleza de los
factores de poder puestos en juego, no nos da ese tiempo.

El tema que queremos desarrollar y poner en discusión se apoya en cuatro

premisas básicas:

1. No se logrará nada significativo que no se desarrolle desde la base de la

sociedad hacia las estructuras superiores del poder económico-político y
gubernamental.

2. Los comportamientos personales y las dinámicas de los ecosistemas

familiares, vecinales y comunitarios son los elementos que, a través de procesos
sistémicos y sinérgicos de agregación y escenificación, determinan y constituyen el
acaecer macrosocial.

3. Todo trabajo comunitario integral y participativo implica poner en interacción

un conjunto de racionalidades que, preponderantemente, tienen validez y regulan el
acaecer de la interacción humana en espacios socioculturales específicos y de muy
diferente naturaleza; su convergencia y la interacción mencionada plantean un
problema complicado.

4. El accionar recíproco entre los componentes psicosociales, socioculturales,

sociojurídicos y sociopolíticos de las sociedades, así como también las racionalidades
puestas en juego en las dinámicas formales e informales de interacción en los ámbitos
de la cultura, la salud, la justicia, el trabajo y la educación, configuran y son la
sustancia esencial de los procesos de construcción de ciudadanía.

De la interacción sistémica y sinérgica de estos factores surge el perfil

psicosociocultural del ciudadano, entendiendo por tal a la persona considerada como
miembro activo de un Estado, titular de derechos políticos y sometido a sus leyes
Lógicamente, el primer contexto en que se inicia este proceso es la familia, que
involucra por lo menos a la madre y su hijo, razón por la cual, tomando en cuenta los
componentes germinales, tiene un estadio pregestacional y un subsiguiente estadio
intrafamiliar. Luego surgirán, por ejemplo, la guardería, el jardín maternal, la escuela y
así, por vía directa o indirecta, todos los entornos señalados por Bronfenbrenner
(1987) como integrantes del micro, meso y ecosistema.

89
 En función de estos subsistemas y sistemas, por participar directamente en
estos contextos o por las influencias que de ellos reciben a través de los integrantes
de sus entonos sociales, los seres humanos se socializan instituyendo lo ciudadano y
la ciudadanía misma, lo que, a su vez, determinará significativamente la calidad y la
riqueza humanas de las dinámicas formales (sistemas de servicios de salud, sistemas
de servicios educacionales, sistemas judiciales y legislativos, sistemas de servicios
culturales) e informales de la sociedad y sus procesos de retroalimentación, creación
de capital social y desarrollo humano integral. no solo lo que ocurre dentro de una
nación va a determinar el desarrollo o la destrucción de ciudadanía, sino también lo
que acaece entre las naciones. la ciudadanía de mercado está lejos de una
ciudadanía integral.

Para los integrantes de la comunidad, en general, el tiempo es perentorio

porque la necesidad requiere satisfacción inmediata y, a su vez, la eficacia se exige de
modo absoluto, dado que la solución del problema que genera la necesidad debe ser
definitiva o duradera a largo plazo; por el contrario, la legalidad y la eficiencia tienen
poca relevancia para ellos.

Para los políticos en función de gobierno, el tiempo también es efímero, pero la

eficacia es relativa y, al igual que para los integrantes de la comunidad, la legalidad y
la eficiencia son poco relevantes para ellos.

Para la administración pública, la legalidad debe respetarse de modo absoluto

y la eficiencia es muy relevante; en contraste, el tiempo y la eficacia tienen poca
relevancia.

Finalmente, para los profesionales y los técnicos, la exigencia de eficacia es

absoluta; el tiempo, la legalidad y la eficiencia son frecuentemente irrelevantes.

Los profesionales y técnicos deben acceder, desde la perspectiva de que están

brindando un servicio a la comunidad, a la valoración del tiempo, la eficiencia y la
legalidad, así como también percibir el valor relativo de la eficacia con respecto a
todas las otras racionalidades y dimensiones importantes dentro del ámbito de lo
público.

Los administradores públicos deben desarrollar comprensión del valor del

tiempo y la eficacia en el accionar comunitario.

Por su parte, los políticos deben alcanzar la capacidad de valorar la legalidad y

la eficiencia, junto con la incorporación de la autoexigencia de una mayor eficacia
porque ellos son servidores públicos y la satisfacción de las necesidades de la
comunidad debe ser completa y poseer sustentabilidad. A su vez, los integrantes de la
comunidad deben alcanzar la comprensión de la importancia de la eficiencia y la
legalidad, vinculando el valor de la eficacia no con lo absoluto e inmediato sino con el
logro progresivo de la misma a partir de su participación (para construirla y
controlarla), teniendo en cuenta que el dinero que se emplea es público, o sea que le
pertenece a toda la población y debe ser muy bien administrado.

Haciendo una apretada síntesis de estos dos objetivos, se puede decir que los
cambios planteados implican respetar lo público en todos sus componentes,
dimensiones y finalidades. Veamos estas cuestiones de manera pormenorizada:

Por parte de los miembros de una comunidad, respetar lo público implica

90
participar comunitariamente, no individualmente o corporativamente, y actuar para el
bien común.

Para los políticos, involucra la comprensión y aceptación de su condición de

servidores públicos. Por ejemplo, desde este punto de vista, la protesta y la resistencia
social masiva que pacíficamente tengan por objetivo denunciar la injusticia y/o
arbitrariedad de un determinado gobierno, lejos de ser hechos que subvierten
la institucionalización, son manifestaciones genuinas de la democracia.

Los integrantes de la administración pública deben transformar el uso de

su poder pasándolo de la obstaculización a la facilitación.

Por último, para los profesionales y técnicos implica construir sus

conocimientos científico-técnicos y desarrollar sus destrezas a partir de los problemas
del país y de las comunidades con las cuales trabajen anteponiendo, por lejos, el valor
de los problemas y su solución al valor de sus teorías, sus técnicas y sus funciones. en
relación con el proceso de la vida, se da un continuo que va de la
actitud/comportamiento de promoverlo a la actitud/comportamiento contraria,
entorpecerlo.

Es necesario remarcar especialmente que lo importante sobre el poder no son

la actitud y los comportamientos frente a la vida sino al proceso de la vida, con todos
sus condicionantes y requerimientos. La actitud/comportamiento contraria sería que
aquellas empresas limitaran su crecimiento para no alterar ningún ecosistema,
respetaran la paz y la legalidad de las otras sociedades, y que el ciudadano que
mencionamos no le comprara la casa a la señora y la acompañara a un lugar donde
la asesorasen adecuadamente o, si tiene interés en la casa y posibilidades
económicas, se la pagara al monto que realmente vale.

Si tomamos en cuenta la ecología profunda del noruego Arne Naess o, recurriendo a

los ancestrales conocimientos de los pueblos originarios de nuestra América, apelamos a lo
afirmado en 1854 por Noah Sealth, Cacique de los Suquamish, comprendemos que el hombre
no tejió la trama de la vida: es apenas una hebra de ella; todo lo que le haga al tejido, se lo
hará a sí mismo (Grinberg, 1999).

Cuando las actitudes/ comportamientos implican el máximo entorpecimiento del

proceso de la vida y la máxima ilimitación de logro, surge el terrorismo de Estado,
nacional o internacional, que es el modo más degradado de lo dictatorial. Si, por el
contrario, nos movemos por el eje de la ordenada hacia el extremo de la promoción del
proceso de la vida, pasando un poco por arriba del punto de origen o neutro pero
desplazados al extremo de la ilimitación del logro, aparecen las democracias formales

que por estas épocas estamos acostumbrados a ver.

Por último, en el cuadrante superior de la derecha, máximo de promoción de la
vida y de la autolimitación, se ubica la democracia real, como las de Guatemala.
Las condiciones de salud de una sociedad están íntimamente relacionadas con las
características de las dinámicas política y económico-política de la misma y de su
gobierno, en la jurisdicción que corresponda: municipal, provincial/departamental, o
nacional. La mejor situación de salud posible surge en el extremo del cuadrante
superior derecho, siendo inherente a la democracia plena. si no se logra orquestar y
modelar positivamente las principales dimensiones del poder, no se podrá construir

91
 ciudadanía integral y lo que se alcance en el mejoramiento de las condiciones de
salud de las comunidades y en su bienestar será significativamente menor que lo
humanamente posible.

Arias M., Ramos F., Suarez, Z. (2009) La accesibilidad en tiempos de reforma.

¿La psicología aporta?

Hemos observado que, respecto a la accesibilidad a los Servicios de Atención

Psicológica, inciden algunos fenómenos que se vinculan con el contexto socio-histórico
de nuestro país. Dentro de éste destacamos las políticas económico-financieras de
salud, así como la organización del Sistema Sanitario.
El equipo de investigacion parte de la definición de accesibilidad de A. Stolkiner
(2003) quien la caracteriza como el vínculo entre los Sujetos y los Servicios, vínculo
que surge de una combinatoria entre las “condiciones y discursos de los Servicios y
las condiciones y representaciones de los Sujetos, y se manifiesta en la modalidad
particular que adquiere la utilización de los Servicios.
Se puede pensar a la accesibilidad como un proceso, algo que se construye en el
encuentro de ambos actores.
...la accesibilidad poseería una dimensión subjetiva que sería necesario indagar,
es decir, se pondrían en juego vivencias, saberes construidos, sentires, percepciones,
etc. en la posibilidad y el modo que construyen los sujetos para acceder a los Servicios
de Salud. Entendiendo que la subjetividad se construye a lo largo de la vida de los
sujetos y que la misma es producto de experiencias vinculares de la infancia, de la
historia, de los mecanismos de poder que se ejercern en cada sociedad, de la clase de
pertenencia, de etnias, de modos de disciplinamientos, etc.
...la accesibilidad tiene que ver con cómo el usuario puede acceder al sistema de
salud y no al equipo, también cómo se va a trabajar en red con los centros. Tenemos
que empezar a tratar de coordinar para poder escuchar.
Los servicios vinculados al sector salud, se caracterizan por ejemplo en Malvín
Norte en estar distribuidos en forma desigual, concentrándose en las principales vías
de tránsito. De esta manera los asentamietos son los que cuentan con menos
servicios.
Los lineamientos políticos en general son de difícil realización en el campo
práctico, ya que en la cotidianeidad los Servicios de Salud se encuentran desbordados
por la demanda de atención.
Otro obstáculo son los medios de transporte que muchas veces circulan por las
principales vías de tránsito, lo que dificulta el traslado a la población que vive en
asentamientos.
La atención de la salud está sustentada en diferentes paradigmas que
dependen del efector.
Lo que infiere claramente es la incidencia del Modelo Médico Hegemónico y
la prevalencia de modelos de atención psicológica de “consultorio privado”.
Seg{un Mendendez (1985) el Modelo Médico Hegemónico se caracteriza por una
serie de rasgos estructurales como son el biologicismo, la ahistoricidad, la asocialidad, el
individualismo, el pragmatismo, “que tienden a excluir o limitar la incidencia y el
reconocimiento de la importancia de los factores económicos políticos y socioculturales
en la producción y solución de los problemas de salud/enfermedad.

92
 Los usuarios tienen una representación de los servicios vinculada con el acceso y
la disponibilidad, es decir, que ellos valoran el servicio en cuanto saben que pueden
ingresar al mismo y obtener -a través de diferentes mecanismos- la consulta necesaria.
Por otra parte, los usuarios no perciben a la Psicología como una disciplina
que pueda contribuir a mejorar su estado de salud, ya que relacionan la
enfermedad con el cuerpo, con lo biológico.
La información se constituye en uno de los pilares fundamentales para la
planificación, en especial, en la planificación en Salud; al decir de Saforcada y Alvarez
(2006) “todas las acciones a realizar deben estar explicadas en un sistema de
información abierto a todos los miembros de la comunidad y del equipo técnico
profesional”.
Los sistemas de información tienen un rol estratégico en la gestión de los
servicios de salud en la medida que aportan elementos y conocimientos para la
comprensión de los procesos que resultan de las intervenciones continuas en la
población. Ocupan un lugar relevante en la accesibilidad a los servicios, en la medida en
que el conocimiento de los recursos con los que se cuenta permite una mejor utilización
de estos y una toma de decisión consciente con relación a la salud de cada uno en su
cotidianeidad. Esto contribuye al ejercicio de asumirse como sujeto de derecho con un
rol activo en la defensa de lo que le corresponde.
En la organización sanitaria de nuestro país, en la que existe una fuerte
incidencia del Modelo Médico Hegemónico, podríamos plantear que el término
atención psicológica es extrapolado de la medicina.
Podemos plantear que atención psicológica es la atención brindada por un
psicólogo en el marco del Sistema de Atención a la Salud. Generalmente este servicio
tiene que ver con lo que podemos denominar consulta psicológica, psicodiagnóstico,
intervenciones breves.
El SNIS se propone “universalizar el acceso a la salud, dar justicia en el mismo,
equidad en el gasto y financiamiento de esta, calidad asistencial y devolver la
sustentabilidad del sistema.
La reforma se basa en un cambio de modelo en tres lineamientos básicos:
modelo de atención, modelo de gestión y modelo de financiamiento.
Dicha propuesta plantea “garantizar el acceso” y no la accesibilidad a los
servicios de salud. Por tanto, acceder a los servicios de salud no garantiza la resolución
de los problemas de salud de la población.
La accesibilidad implica un dominio más amplio y complejo en el que intervienen
las representaciones que los usuarios tienen de los servicios y la manera en que estos
los pueden ayudar, así como las representaciones que los propios servicios poseen de
los usuarios, basadas en un modelo de atención determinado. En este vínculo se ponen
en juego los derechos de los usuarios y la concepción de salud que éstos tienen.

LOS DERECHOS Y EL USUARIO DE LOS SERVICIOS DE SALUD- ZULEMA SUÁREZ

El usuario del sistema de salud como sujeto de derecho es una temática de reciente
aparición, en la cual los aportes de la psicología son de gran importancia para lograr
cambios en el modelo de atención a la salud. El derecho a la salud es un

93
derecho humano fundamental y como tal está consagrado en la Declaración Universal
de los Derechos Humanos y en nuestra Constitución en el artículo 44 se la consagra
de la siguiente manera: El Estado brindara atención en salud solo a los indigentes o
carentes de recursos suficientes. A su vez en la Ley del Sistema Nacional Integrado de
Salud se establece que la salud es un “Derecho Humano fundamental por cuyo
efectivo ejercicio el Estado debe responsabilizarse, creando condiciones para que toda
la población residente en el país, tenga acceso a servicios integrales de salud”. Se
introduce así un cambio sustancial en la forma de concebir el derecho a la salud en la
legislación nacional, siendo el Estado responsable de la salud de toda la población y
no solo de los indigentes.
El objetivo de asegurar el acceso a servicios integrales de salud está orientado por
los principios de equidad, continuidad, oportunidad, calidad según normas,
interdisciplinariedad y trabajo en equipo, centralización normativa y descentralización
en la ejecución, eficiencia social y económica, atención humanitaria, gestión
democrática, participación social y Derecho del Usuario a la decisión informada
sobre su situación. Asimismo se plantea que los usuarios tendrán el derecho y el
deber de participar en los órganos de control social, a saber: Junta Nacional de Salud,
Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE) y Comisión de Usuarios.
LOS USUARIOS TIENEN PARTICIPACIÓN DIRECTA:
Toda persona tiene derecho a acceder a una atención integral que comprenda todas
aquellas acciones destinadas a la promoción, protección, recuperación, rehabilitación
de la salud y cuidados paliativos, de acuerdo a las definiciones que establezca el MSP
_ Todo paciente tiene derecho a una atención en salud de calidad.
_ Todo paciente tiene el derecho a acceder a medicamentos de calidad, autorizados
por el MSP
_ Todo paciente tiene el derecho a contar con toda la información sobre los
procedimientos de atención médica que recibirá. Y a que los mismos sean acordados
con él. _ El paciente tiene Derecho a negarse a recibir atención médica,
_ Toda persona tiene derecho a la elección del sistema asistencial.
_ Todo paciente tiene el derecho a recibir un trato respetuoso y digno.
_ El paciente tiene derecho a revisar su historia clínica y obtener copia de la misma
a sus expensas, y en caso de indigencia le será proporcionada al paciente en forma
gratuita.
_ Si una persona cambia de institución o de sistema de cobertura asistencial, la
nueva institución deberá recabar la
historia clínica completa de origen del usuario. Y como deberes destacamos:
_ Toda persona tiene el deber de cuidar de su salud, así como de asistirse en caso de
enfermedad.
_ El paciente tiene la obligación de suministrar al equipo de salud actuante
información cierta, precisa y completa de su proceso de enfermedad, así como de
los hábitos de vida adoptados.
_ establecidos por el equipo de salud.
En el momento en que “uso” un servicio de salud me transformo en “paciente”,
de lo contrario para la ley soy “persona”. Asimismo, la gran mayoría de los derechos
existen en función de la “enfermedad” y no de la salud y se relaciona principalmente
con la atención médica. Para la democratización de la salud es necesario que desde
el sistema de salud se conciba al usuario como sujeto de derecho.
En tal sentido Borgia plantea las siguientes limitaciones del actual proceso de
reforma:
_ no hay un abordaje integral del derecho a la salud confundiéndose muchas
veces los “derechos del usuario” con el “derecho a la salud”. En realidad el primero es

94
una visión reducida del segundo.
_ no se ha definido dentro del MSP ni en las demás instituciones
responsabilidades claras en cuanto al diseño de una política de derechos humanos.
Es decir, competencias y obligaciones de las diferentes áreas, ni indicadores para un
sistema de monitoreo del cumplimiento de la obligación del Estado en materia de
derecho a la salud. las convocatorias a la participación no han incluido de manera
relevante a las organizaciones de Derechos Humanos salvo en aquellos ámbitos de la
política sanitaria en que ya había un espacio ganado no hay una política ni una clara
definición en lo que se entiende por accesibilidad confundiéndola con el acceso.
De hecho la Ley tiene por objetivo asegurar el acceso universal a los servicios
de salud de todos los residentes en el país. De esta forma se desconoce el verdadero
alcance de la accesibilidad, no abordándola en el real impacto que la misma tiene en
el proceso de solicitar atención en un servicio de salud. Se desconocen las
dimensiones de la accesibilidad y la incidencia que las mismas tienen en el momento
que un usuario solicita atención en un servicio de salud, como ser los componentes
psicológicos, culturales, organizacionales. Se destacan solo las dimensiones
económicas y legales.
Stolkiner define la Accesibilidad como el vínculo que se construye entre los
usuarios y los servicios. Este vínculo surge de una combinatoria entre las “condiciones
y discursos de los servicios y las condiciones y representaciones de los sujetos y se
manifiesta en la modalidad particular que adquiere la utilización de los servicios”.
En este sentido la accesibilidad es un indicador de cumplimiento de derechos y es
básicamente un indicador para la evaluación de las reformas del sistema de salud. La
accesibilidad posee diversas dimensiones, a saber:
1. Geográfica que refiere a la distribución y localización de los servicios en una
zona con una población asignada. Dicha dimensión pone de manifiesto el componente
territorial.
2. Económica o financiera la cual posee dos niveles; uno se relaciona con la
capacidad adquisitiva de la población para ser frente a los gastos de los servicios
sanitarios (medicamentos, aranceles, cuota mutual, transporte, etc.) y el otro, con la
inversión del Sistema Sanitario (sub- sector público y privado) lo que implica la
existencia de un cierto subsidio en los gastos en salud para los usuarios.
3. Organizacional o burocrática se trata de la organización interna de los
servicios para brindar la atención a la población, tales como turnos, horarios,
recorridos, lista de espera, disponibilidad de recursos, difusión de información, etc.
4. Cultural o simbólica implica el universo simbólico de los sujetos (creencias,
saberes, hábitos, prácticas, actitudes, etc.). “Posibilidad de uso de un servicio de
salud, derivada por actitudes originadas en construcciones simbólicas particulares de
los sujetos, sería la que podría propiciar o impedir el encuentro entre los servicios y la
población potencialmente usuaria”, la accesibilidad poseería una dimensión subjetiva
que sería necesario indagar, es decir, se pondrían en juego vivencias, saberes
construidos, sentires, percepciones, etc. en la posibilidad y el modo que construyen los
sujetos para acceder a los servicios de Salud.
Entendiendo que la subjetividad se construye a lo largo de la vida de los
sujetos y que la misma es producto de experiencias vinculares de la infancia, de la
historia, de los mecanismos de poder que se ejercen en cada sociedad, de la clase de
pertenencia, de etnias, de modos de disciplinamientos, etc. O sea, se encuentra
multideterminada por el contexto histórico y la propia historia del individuo”
5. Legal se vincula con las disposiciones jurídicas y políticas del Estado en
materia de salud. En nuestro país las mismas están amparadas en la Constitución

95
Nacional, la Ley Orgánica de Salud Pública la Ley del Sistema Nacional Integrado de
Salud (SNIS), la Ley de Creación del FONASA, Descentralización de ASSE y la Ley de
Derechos y Obligaciones de Pacientes y Usuarios de los Servicios de Salud.
La accesibilidad y la participación son componentes esenciales del sistema de
salud y son indicadores del reconocimiento y respeto de los derechos del usuario en la
relación que este establece con el servicio de salud. Ambos conceptos “refieren a la
posibilidad de apropiación del sistema y sus servicios por parte del usuario, un usuario
que deja de ser el “pasivo que padece” para asumirse como sujeto activo que ejerce
derechos: enuncia, propone, cuestiona y aporta.
Se introduce así una nueva dimensión de la calidad de la atención que
trasciende la capacidad técnica instalada y la dinámica interna del sistema para
incorporar el vínculo con la población ya no objeto de intervención sino sujeto de
relación”. En este proceso es fundamental no solo que los usuarios se conciban como
sujetos con derechos, sino que también los profesionales y administrativos del sistema
de salud lo conciban como tal y respeten a los mismos.

Módulo 9

MODELOS Y PRAXIS PSICOLÓGICOS EN LA MEDICINA: La psicología médica- Dapueto,

Varela.

El campo de trabajo de la Psicología Médica está centrado en el ser humano

que padece -o está en riesgo de padecer- una enfermedad vinculada al cuerpo. Ese es
el epicentro a partir del cual se desarrollan las distintas áreas tanto clínicas como de
investigación de la disciplina y desde donde se hacen las conexiones con disciplinas
afines. Profundizando más, la Psicología Médica está situada en la intersección del área
de la Salud Mental con el resto de las Ciencias Médicas. Desde allí, procura entender al
hombre y la mujer aquejados de una dolencia somática, tratando para ello de tener en
cuenta tanto aquellos factores personales como las variables interpersonales: sociales
o culturales, sin desentenderse de los determinantes biológicos en juego. Siendo el
objetivo obtener una comprensión globalizadora del problema en el interjuego de
factores biológicos, psicológicos, sociales y culturales, la praxis de la Psicología Médica
se focaliza en el trabajo psicológico con el paciente y en relación a los equipos médicos.
Esta íntima vinculación a las especialidades médicas lleva a que existan, a su vez dentro
de la Psicología Médica, áreas de trabajo correlativas para muchas de esas
especialidades.

Al analizar la praxis de la Psicología Médica encontramos 3 niveles: la función de

interconsulta, la función docente y las acciones de investigación. I. LA INTERCONSULTA

96
MÉDICO PSICOLÓGICA La entrevista El instrumento básico de la Psicología Médica, a
nivel de la interconsulta, es la entrevista clínica que involucra al paciente, a la familia y
al equipo tratante. La entrevista en Psicología Médica está fuertemente condicionada
por el contexto médico en el que se realiza no sólo en los aspectos formales -el lugar y
la forma en la que se lleva a cabo el encuentro-, sino más aún en cuanto a su objeto
epistemológico, es decir, aquello que de el paciente y su entorno resulta relevante para
la praxis. Básicamente en un corte transversal interesa evaluar el impacto que la
enfermedad produce en la persona que la padece y en su entorno, tanto en un plano
real como en el imaginario. En la práctica, se hace una valoración de los síntomas
psicológicos, de las fantasías movilizadas a partir del cuerpo enfermo, de los conflictos
actuales y actualizados a partir de la situación, de los mecanismos de defensa y
estrategias de afrontamiento a las que recurre el yo.

En un corte longitudinal, importa la personalidad en la medida que es

determinante de respuestas globales de la persona y del modo de relación con el
entorno asistencial. De la trama social compleja en la que gira el paciente, interesa
comprender la calidad de sus vínculos y los cambios que determina la enfermedad en
los múltiples roles que juega. Un área de especial interés en Psicología Médica es la
relación del personal asistencial con el paciente.

Resumiendo en este punto, el campo de la Psicología Médica incluye,

esquemáticamente, las líneas de un triángulo en el que ubicamos en uno de los
vértices a la persona y su entorno, en otro a la enfermedad y otro al médico y al grupo
asistencial.

En el trabajo cotidiano en la interconsulta, partimos de una demanda que llega

desde el personal asistencial o desde el paciente, esto es el pedido de consulta. Ya los
trabajos de Lipowski, en los años 70, dan cuenta que el motivo de consulta en la
interconsulta médico-psicológica o médicopsiquiátrica puede estar orientado hacia tres
objetivos: orientado hacia el paciente, orientado hacia el personal asistencial u
orientado hacia la relación médico-paciente.

La función del psicólogo médico será en primer lugar decodificar el pedido de

consulta manifiesto a través de dos instancias: el diálogo con el médico -o quien lo
subrogue en el pedido de consulta- y a través de la entrevista con el paciente. De esa
manera, trata de determinar cuál es el motivo real o latente de la consulta.

Para Lijtenstein, el lugar del psicólogo médico es siempre excéntrico puesto que
el drama se debate entre el paciente, el médico y la enfermedad y el objeto es para
nosotros las líneas de relación o los vínculos entre estos tres polos.

97
 El diagnóstico en Psicología Médica es, en primera instancia, situacional. La en-
3 trevista, en cuanto instrumento de investigación clínica, tiene como finalidad obtener
la mayor cantidad de datos de las áreas biológica, psicológica, social y asistencial que
luego serán integrados de manera de alcanzar una comprensión lo más global posible
de la situación. Al decir que el diagnóstico en primera instancia es situacional se trata
de enfatizar la situación como "problema", es decir como crisis, como aspectos que
serían objeto de intervenciones terapéuticas. Por lo mismo, queda relegado a un
segundo plano el diagnóstico nosográfico psiquiátrico, ya sea porque la situación
puede no incluir un diagnóstico psiquiátrico clasificable dentro de los ejes I y II de los
DSM o porque, aún existiendo un diagnóstico psiquiátrico éste no constituye el
problema principal objeto de atención clínica. En una primera instancia más
importante que este diagnóstico nosológico, es para nosotros obtener una
comprensión de los dinamismos puestos en juego en la situación. Desde el punto de
vista operativo, se utiliza un modelo multiaxial que consta de 4 ejes: biomédico,
psicológico, sociofamiliar y asistencial. En el eje biomédico se incluyen todos los
problemas biológicos dentro de los que adquieren gran relevancia.

En el eje psicológico se hace una lectura del impacto de la enfermedad en vida

psíquica de la persona, se trata de alcanzar una comprensión de las estrategias
defensivas conscientes e inconscientes, de la estructura de la personalidad, las
conductas de riesgo y protección, los síntomas psicológicos.

En el eje sociofamiliar aparecen dos órdenes de problemas: los relacionados

con la calidad del soporte social y los que tiene que ver con la existencia de sucesos
vitales estresante agudos o crónicos, más allá del estrés determinado por la aparición
de la enfermedad. En el eje asistencial, los problemas tiene que ver con la adhesión del
paciente al tratamiento, con la relación médico-paciente o mejor equipo-asistencial
paciente donde cobran especial jerarquía los problemas de comunicación. También
incluye los problemas que se generan al interior de los equipos a partir del trabajo:
sobrecarga emocional, "burn out", actuaciones contratransferenciales.

Modelos teóricos Los Antecedentes Los antecedentes del trabajo en Psicología

Médica en la Facultad de Medicina se remontan al Plan 68 con la creación de la línea
de Psicología del Ciclo Básico. Quizás el paradigma subyacente en aquella época era
proveer al médico de conocimientos psicológicos a partir de una lectura crítica de la
práctica médica que se hacía desde la Psicología.

Se retoma recién la línea en el año 1985. En ese ínterin la disciplina sufre

importantes transformaciones a nivel mundial. La aparición de una medicina altamente
especializada, compartimentada, con predominio de la técnica sobre la relación

98
humana; la posibilidad de prolongar la vida aun a costa de un mayor sufrimiento, la
invención de técnicas invasivas y tratamiento generadores de un gran impacto sobre la
persona tales como el CTI, la hemodiálisis, etc.

Las Ciencias de la Salud Mental son convocadas a participar en la comprensión

del sufrimiento psicológico tanto del sujeto sometido a los procedimientos médicos
como de los técnicos encargados de proveer esos tratamientos. Aparecen, entonces, la
Psiquiatría de Interconsulta-Enlace en los años 70 con Lipowski, Engel, Strain, la
Psicología de la Salud, la Medicina Psicosocial, la Medicina del Comportamiento, la
Psicología Hospitalaria y la Psicología Médica.

El cambio de paradigma que mencionamos antes se produce de manera tal que

la Psicología Médica no constituye, hoy día, sólo un aporte desde la Psicología al
conocimiento médico sino que también se traduce en una praxis específica dentro del
contexto clínico. En ese sentido, la Psicología Médica combina hoy los aspectos de
disciplina básica y de disciplina clínica. La Psicología Médica se nutre del aporte de
varios modelos teóricos. Para comenzar podemos decir que existe un basamento dado
por el Psicoanálisis.

En segundo lugar, podemos preguntarnos qué aportes realiza la psicosomática y

en qué se hace operativa esta comprensión psicosomática en el abordaje que se hace
en Psicología Médica. Se entiende por psicosomática la comprensión de la incidencia
de los factores psicológicos en la etiología de la enfermedades orgánicas. Numerosos
han sido los desarrollos en psicosomática, desde la ya clásica escuela de Chicago,
Dunbar y Alexander, quienes postularon un perfil de personalidad que corresponde a
determinadas enfermedades orgánicas, las siete enfermedades clásicamente
identificadas como psicosomáticas hasta los desarrollos de Marty en el IPSO de París y
que postula que la aparición del síntoma somático se debe a una falla del
funcionamiento mental en el procesamiento de los estímulos tanto externos como
internos, mostrando la ineficacia de las defensas mentales.

Las funciones corporales tendrían en la actividad del sistema nervioso superior,

el modulador, el campo de organización más fino, y ahí estaría toda la vida
fantasmática y libidinal. Si la vida fantasmática y libidinal va perdiendo su cualidad y los
recursos mentales de la persona dejan de funcionar, el sistema nervioso central pierde
la regulación más fina de los estímulos internos y externos y esto promueve
movimientos desintegrativos o contraevolutivos. Esta es la hipótesis central que llevan
a que estas funciones corporales dejen de funcionar adecuadamente, lo cual
predispone a enfermedades cualesquiera que sean. Lo que se busca evaluar son estos

99
indicadores: la desorganización mental como factor de riesgo. La no mentalización deja
a las pulsiones sin traducción a nivelpsíquico.

La capacidad de mentalización juega un rol decisivo en cuanto a las

posibilidades del sujeto de resistir a un eventual movimiento de desorganización
somática. Cuando el funcionamiento mental pierde su función protectora y no da
expresión adecuada a la vida fantasmática predispone a los procesos de
desorganización somática. Desde la Psicología Médica podemos decir que la
psicosomática es a la Psicología Médica como la psicopatología es a la Psiquiatría en
la medida que ayuda a comprender mejor los fenómenos en juego, orienta y
complementa en cierta medida el proceso diagnóstico y en muchos casos permite
trazar líneas terapéuticas. Eso no quiere decir que se opere con un psicoanálisis del
síntoma. El síntoma psicosomático no es analizable puesto que es una manifestación
de un déficit del aparato mental. En todo caso, se procede con el objetivo de lograr
la reanimación del funcionamiento mental de alguna manera deficitario. En tercer
lugar, son muy importantes los aportes que la Psicología Médica recibe desde la
Teoría del Estrés y los modelos cognitivos (Lazarus y Folkman,1986). Han sido muy
importantes también los aportes del Modelo Bio-psico-social de George Engel,
basado en la Teoría General de los Sistemas, que ofrece un esquema integrador de
los fenómenos como subsistemas de complejidad cada vez mayor que van desde lo
biomolecular y celular hasta lo psicológico, social y cultural.

En cuanto a la Psicología Clínica, ve su explosión en los años de la posguerra,

observándose una creciente especialización en los años de los 60 como Psicología de la
Salud, Psicología Clínica, Psicología Médica o Behavioral Medicine. En 1977, la
Medicina del Comportamiento (Behavioral Medicine) emerge como un campo
interdisciplinario que se ocupa del desarrolla, integración y aplicación del conocimiento
científico y técnicas de comportamiento que se suman al conocimiento biomédico para
la aplicación a la salud y la enfermedad. Weiss, que llama la atención sobre los modelos
subyacentes, afirma que es la emergencia de los enfoques multifactoriales a la
patogénesis de la enfermedad lo que facilita el enlace entre la ciencias biomédicas y las
del comportamiento.

En cuanto a las actitudes, se procura la utilización de la comprensión

psicológica, por parte del médico, para relacionarse con el paciente y para evaluar los
efectos que sobre él tienen sus propios actos y palabras (actitud de autoaprendizaje
continuo). Las destrezas se refieren al manejo de la relación médico-paciente de modo
de brindarle a este último un adecuado soporte emocional, informacional y
educacional, a fin de lograr una mutua cooperación. Implica un manejo correcto de los

100
 problemas psicosociales que son de competencia del médico general y de los criterios
de derivación cuando corresponda. En el nivel de conocimientos se jerarquizan los
problemas de mayor prevalencia, gravedad y modificabilidad. No se pretende brindarle
al estudiante y al médico conocimiento psicológico teórico que pueda sentir como
ajeno a su práctica y formación. Por el contrario, se busca abrir al médico hacia la
interdisciplina de manera que esta apertura a nuevos conocimientos provenientes de
área psicológica lo prepare para una mejor detección de problemas. Abrir al
conocimiento de este campo no implica que el estudiante de Medicina se convierta en
un psicólogo, no se trata de sustituir al otro en el ejercicio sino mejorar las acciones
conjuntas en la interdisciplina.

Se busca que el joven estudiante de Medicina pueda detectar y describir

fenómenos que se presentan en la práctica clínica provenientes, tanto de la
subjetividad del paciente como de su propia subjetividad y que trate, en una segunda
instacia, de incorporarlos al proceso de elaboración diagnóstica, con el auxilio de
especialistas. Las consecuencias de tal aproximación son, por un lado, una mayor
eficacia clínica y una mayor satisfacción de los pacientes y por otro una amenaza a
una ilusión, la de la omnipotencia médica. Una tercer consecuencia de este modelo es
la mayor satisfaccion del paciente que se siente mejor comprendido y atendido.

Altamirano

El proceso que llamaré salud-padecimiento-enfermedad-atención incluye el padecer como

parte fundamental en este trayecto, dada su relevancia en el enfoque socioantropológico
que revela su interrelación así como las condiciones específicas de un sistema cultural. De
acuerdo con la cultura* de cada sociedad y su forma de organización, el hombre ha
elaborado diferentes conceptos sobre salud, enfermedad, forma de aliviarla, acciones
para su prevención y fomento de la salud. Los inicios de la medicina, en cualquier
civilización o sociedad, pueden escudriñarse desde tiempos remotos, ya que se cuenta con
información suficiente que pone en evidencia la llamada práctica médica. La preocupación
del hombre por mitigar sus dolencias lo ha llevado a buscar recursos eficaces para sus
males. Ha sido evidente que la eficacia de las recomendaciones en ocasiones se basaba
casi exclusivamente en lo que se ha llamado fe de los enfermos, ya sea en el curador o en
los remedios que éste recomendaba.

El chamán y el enfermo no comparten saberes: participan de un mismo esquema de

coherencia simbólica. La posesión de saberes mágicos, sagrados, revelados y propios,
transferibles sólo a otro elegido, a través de vías iniciáticas, es lo que hace al chamán. El

101
enfermo, dice Lévi-Strauss, “debe creer en esa realidad, y ser miembro de una sociedad
que también crea en ella”. Es discutible que se trate de la “creencia”: más bien concierne
a una constitución del sentido del mundo a partir de un mismo sistema estructurado de
categorías y procesos simbólicos, y pertenecer a una sociedad que también participa de
ese mismo universo simbólico

Históricamente se han propuesto diversos modelos y concepciones para comprender la

noción de enfermedad. Una aproximación es la de Canguilhem, quien señala tres
concepciones: la ontológica, la dinámica y la social

ontológica considera al enfermo como un hombre al que le ha penetrado o se le ha

quitado algo. La enfermedad es entonces una entidad con existencia independiente capaz
de provocar un mal. Como parte de esa mirada, la pérdida de la salud se ha atribuido a
razones de índole mágica. En la mayoría de las culturas primitivas, la enfermedad se
pensaba como el resultado de fuerzas o espíritus malignos, o un estado de purificación y
gracia que ponía a prueba la fe del individuo. La salud se vincula a la religión como un
“don”, cuya pérdida se considera un castigo divino, provocado por transgresiones
individuales o grupales o a causa de la exposición a elementos físicos del ambiente. Sin
embargo, algunos autores afirman que esta concepción circunscribe la curación a la
obediencia y fomenta la actitud pasiva o receptiva del hombre. La visión antropológica,
como la de Lévi-Strauss, por el contrario, señala que “la enferma, al comprender, hace
algo más que resignarse: se cura”.

De acuerdo con la visión ontológica, la enfermedad aparece dotada de vida independiente

y como una especie de desgracia causada por fuerzas míticas generadas por agentes
conscientes, que pueden estar vivos o muertos, seres humanos o extrahumanos. En estas
sociedades, los ritos reparatorios y los exorcismos se realizan sólo cuando se sospecha que
la enfermedad tiene una causa mítica. Turner señala, además, que “la farmacopea”
empleada en cada caso es nada menos que una descripción de la enfermedad en términos
simbólicos y una afirmación de la propia enfermedad

En la segunda mitad del siglo XIX se fundamenta y apuntala el enfoque biologista e

individual que aún hoy priva en la medicina occidental. Con el desarrollo de la
microbiología se hace irresistible el modelo unicausal de la enfermedad. Los
investigadores se dan a la búsqueda del agente patógeno productor de cada enfermedad
y se establece una unidad entre “la causa” y la bacteria, visión que se aproxima también a
la interpretación ontológica de la enfermedad. La concepción dinámica de la enfermedad
propone un equilibrio entre el organismo y el ambiente. Desde el siglo V a. C., Alcmeón de
Crotona propuso que la salud es el equilibrio entre lo húmedo-seco, fríocaliente y amargo-
dulce.

102
Hipócrates propuso que la pérdida de la salud se debía a una violación de las leyes
naturales, y que el cuerpo enfermo era capaz de poner en juego fuerzas que tendían a
restaurar el equilibrio. Si bien en la medicina antigua nunca se logró el entendimiento de
las alteraciones del medio interno, los escritos hipocráticos hicieron énfasis en la
influencia que el medio externo ejerce sobre el organismo.

Durante casi 25 siglos, el pensamiento hipocrático constituyó el paradigma de la medicina

del mundo occidental. Galeno, la mayor autoridad médica occidental desde el siglo II de
nuestra era hasta el Renacimiento, reconoció explícitamente la influencia del ambiente
físico y social sobre la salud de los hombres. Acorde con una cierta variante de la
concepción dinámica, no particularmente una visión “dinámica” como la entendemos
actualmente, puede identificarse la medicina náhuatl de la que tenemos noticia por medio
de descripciones históricas y etnográficas. Los nahuas interpretaban todo su mundo en
clave simbólica de acuerdo con su propio universo teológico, sus deidades y sus
concepciones cosmogónicas. López Austin, en sus estudios sobre los nahuas, señala que la
concepción de los estados de salud-enfermedad era dual; estaba estrechamente
relacionada con el equilibrio y el desequilibrio en los distintos ámbitos: naturales, sociales
y divinos. La pérdida de la salud se debía al desequilibrio. El propósito del médico consistía
en saber si una afección se debía al disgusto de una deidad, a la acción de un brujo o un
astro, a la influencia de una fecha en el calendario o a una causa natural. “El esfuerzo del
individuo lo conducía a la armonía con el cosmos; su desviación, a la anormalidad, al
sufrimiento, a la desubicación”.

Los tratamientos consistían en distintos medios para preservar o devolver el equilibrio

corporal. Con los medicamentos se pretendía regular la relación entre el frío y el calor que
provocaban el mal, o bien transportar la enfermedad a donde pudiera ser más fácilmente
controlada. La confesión ante el sacerdote, acto que el individuo podía practicar una vez
en su vida, era otro medio para devolver la salud: por un lado restablecía la armonía con
las divinidades y por otro ayudaba al organismo a recuperar el equilibrio interno.

Si bien la concepción dinámica (naturista) supera a la ontológica (mágico-religiosa-

bacteriológica), esta última aún no ha desaparecido. En el Medioevo predominó la
concepción religiosa que actualmente se encuentra entremezclada con el saber llamado
científico, o en forma pura. Al igual que la concepción religiosa, la mágica permanece
hasta nuestros días, y la bacteriológica continúa dando elementos para la detección y
control de muchas enfermedades. La visión de la medicina que predomina actualmente es
herencia directa de la llamada medicina occidental, que a partir del siglo XIX se ha venido
alimentando de diversas ciencias.

103
Ante la insuficiencia del modelo unicausal para dar explicación a los grandes problemas
modernos de salud (cáncer, diabetes, enfermedades cardiovasculares o mentales, etc.), en
los cuales resulta estéril seguir buscando “la causa”, aparecen otros modelos que intentan
rescatar todos los factores posibles que intervienen en su presentación. La enfermedad se
concibe entonces como producto de la influencia de las interacciones entre el agente, el
hospedero y el ambiente, en un contexto tridimensional que incluye la relación de los
factores entre sí, e incorpora el modelo multicausal que busca identificar los factores de
riesgo o determinantes de la enfermedad. La investigación reduccionista es superada por
la perspectiva multicausal; el concepto de “complejo causal” sustituye al de “agente
etiológico específico” en la génesis de las enfermedades.

En la medicina contemporánea, algunos autores han propuesto la idea de que la noción de

salud señala un equilibrio relativo entre la estructura y la función corporal, que es
consecuencia de la tensión dinámica del organismo ante las fuerzas que tienden a
destruirlo. Desde esta postura, se considera que la salud, como objeto y razón de la
práctica de la medicina, requiere de la comprensión de su significado biológico y su
trascendencia funcional.

En la Europa de la modernidad incipiente del siglo XIX, médicos como Johann Peter Frank
y Rudolph Virchow centraron su atención en la situación sociopolítica y en las condiciones
de trabajo y de vida como factores etiológicos de la enfermedad. Privilegiaban lo social
como el factor más importante, dado que éste explica a su vez la aparición de otros
agentes participantes como desnutrición, insalubridad y contaminación, entre otros.

En consecuencia, la medicina resultaba una ciencia eminentemente social, ya que el

mayor beneficio se lograría al actuar sobre las clases sociales y políticas que
condicionaban las enfermedades. Esta es la primera perspectiva en la historia que señala
lo social como el factor causal más importante de la enfermedad. Los ideólogos de la
revolución proletaria también escribieron sobre la situación de salud.

A mediados del siglo XX, tuvo auge el enfoque histórico social, según el cual, la génesis de
los perfiles diferenciales de la salud y la enfermedad se explica de acuerdo con el contexto
histórico, el modo de producción y las clases sociales.12 Indiscutiblemente, en casi todos
esos conceptos se ha reconocido que la enfermedad es un fenómeno complejo que va
más allá de su dimensión biológica; es decir, que deriva de un conjunto articulado de
procesos culturales y políticos, cuyo sentido conlleva una carga de connotaciones sociales.
Sigerist mencionó que la medicina está estrechamente vinculada a la cultura, ya que toda
transformación en las concepciones médicas está condicionada por las ideas de la época.

104
La salud y la enfermedad no sólo son condiciones o estados del individuo humano
considerados de acuerdo con los niveles orgánicos y de la personalidad, sino que también
suponen situaciones institucionalmente reconocidas en la cultura y en la estructura de las
sociedades. Esta tercera concepción propone la comprensión de la enfermedad por medio
de la teoría funcionalista de la acción social, al considerar la enfermedad un hecho social.
En este sentido, la concibe no sólo como un hecho fisiológico, sino dentro del sistema
social con un rol del enfermo definido, lo que da lugar al concepto de salud como
bienestar social, actualmente incorporado a la noción general de “calidad de vida”. A
pesar de que esta teoría señala la influencia de otros factores, como la clase social, el
origen étnico, el sexo, etc., en el comportamiento de los enfermos, no incorpora la
naturaleza de los procesos sociales.

Aunque la salud se considera un componente indispensable del bienestar de los seres

humanos, la Organización Mundial de la Salud (OMS) la define como un estado de
completo bienestar físico, mental y social, y no es sólo la ausencia de enfermedad o
malestar. En ella se incluyen los diferentes elementos que conforman al ser humano y se
reconoce el componente social como parte fundamental de la salud. LópezMoreno señala
que incluir las categorías biológicas, psicológicas y sociales en los mismos niveles
jerárquicos, como determinantes o condicionantes de la enfermedad, parece no llevar a
un adecuado nivel de estudio, y que el análisis posterior de la definición ha dejado ver sus
enormes limitaciones conceptuales. El mismo autor expresa que la salud es un estado, lo
cual es incompatible con el carácter fundamentalmente dinámico del trayecto salud-
enfermedad. Asimismo, señala que la definición traslada el término de salud al de
bienestar, conceptos que en la actualidad se consideran inseparables para la comprensión
de la salud; sin embargo, dice, el bienestar es un concepto relativo, que depende no sólo
del lugar y la época histórica en la cual se exprese, sino fundamentalmente de la
concepción que de él tenga cada sociedad. López-Moreno concluye señalando que “por
este motivo, el esfuerzo por abarcar la totalidad bajo el concepto de bienestar conduce a
no abarcar nada en concreto”

En la definición de salud se entrelazan creencias culturales, vivencias personales y

experiencias cotidianas. Además de la propia, se agregan aspectos provenientes de otras
culturas, en particular, de la llamada “occidental”. La salud como objeto y razón de la
práctica de la medicina requiere de la comprensión de su significado biológico y su
trascendencia social y cultural; conceptualizarla ha sido una tarea difícil. En la
construcción del concepto de salud han predominado las explicaciones biomédicas que
enfatizan el nivel individual y subindividual descontextualizado del mundo social y
cultural. Es evidente que el concepto de salud no puede limitarse a la mirada biomédica.
La construcción de modelos que permita su comprensión y estudio requiere de la

105
 participación de varias disciplinas: etnografía, clínica, epidemiología, historia, sociología,
psicología, política y economía, entre otras.

En la actualidad, se reconoce, sin lugar a dudas, que las ciencias de la salud cubren un
amplio espacio: desde acontecimientos de dimensiones moleculares hasta el
conglomerado social. Se hace evidente cada vez más el origen de las enfermedades y se
conoce con mayor profundidad el funcionamiento del ser humano mediante el estudio de
las bases celulares y moleculares. También es cierto que la salud y la enfermedad están
condicionadas por influencias sociales, y que la comprensión cabal del ser humano
requiere de la integración de conocimientos de muy distintos orígenes. La intención de
este artículo no es sellar con un concepto concluido sobre el trayecto salud-
enfermedadatención, ya que eso implicaría llevar a cabo un estudio descomunal a partir
de la combinación integral de un análisis teórico riguroso de las circunstancias y el tiempo
histórico de cada sociedad. Considerar que la salud es un privilegiado punto de encuentro
dentro de un sistema de signos, significados y prácticas de salud, entre el individuo, el
ambiente y la organización social, y entre lo público, lo privado y la comunidad, es un reto
perentorio. De esta reflexión surge la necesidad de seguir construyendo sobre el trinomio
enfermedad-padecimiento-malestar como parte constitutiva del trayecto salud-
padecimiento-enfermedad-atención, es decir, sobre el proceso de enfermarse sin dejar de
lado su connotación social, las trayectorias individuales, los símbolos culturales, el
contexto macrosocial y la determinación histórica.

Héctor Rodríguez silva- revista cubana de salud pública

Las relaciones interpersonales pueden ser de distintos tipos, algunas de carácter

superficial y otras de mayor complejidad, como la que tiene lugar entre el médico y su
paciente, en la cual el médico en su condición de profesional debe estar dispuesto a
brindar su ayuda en forma humanitaria y sensible,1 pilar sobre el que descansa el nivel de
satisfacción de la atención médica.2 Esta relación ha existido desde los albores de la
historia y ha ido variando de acuerdo con los cambios que ha experimentado a través de
los tiempos la conciencia entre los hombres, desde la mentalidad mágica dominante en
las sociedades primitivas hasta la mentalidad técnica que prevalece en los tiempos
actuales.
Las características del médico en esta interrelación las resumió Hipócrates hace más
de 2000 años cuando consideró que el médico debía reunir cuatro cualidades
fundamentales: conocimientos, sabiduría, humanidad y probidad.

Estas condiciones quedan bien reflejadas en los tres parámetros

establecidos por Pedro Lain Entralgo:

106
 1. Saber ponerse en el lugar del otro.

2. Sentir como el o ella.

3. Disponerse a ayudarle cuando enfrenta dificultades.

De acuerdo con esta introducción se puede definir la relación médico- paciente (RMP)
como una relación interpersonal con connotaciones éticas, filosóficas y sociológicas de
tipo profesional que sirve de base a la gestión de salud. La RMP pueden ser clasificada
de diferentes formas pero la más utilizada por su sentido práctico es aquella que
establece tres formas distintas.

1. Relación activo-pasiva.

2. Relación de cooperación guiada.

3. Relación de participación mutua.

La relación activo-pasiva es aquella que se establece con enfermos en estado de coma, o

que se encuentran en una situación que no les permite establecer una relación más
participativa, como es el caso del paciente con un edema agudo del pulmón. La relación
cooperativa guiada es la que se establece con pacientes que están en condiciones de
cooperar en su diagnóstico y tratamiento, como ocurre en algunas enfermedades agudas
(neumonía, por ejemplo) y crónicas como la hipertensión arterial.

La relación de participación mutua, no sólo contempla el cumplimiento del tratamiento,

sino el control en discusión frontal de situaciones y actitudes relacionadas con la causa y
evolución de la enfermedad. El médico debe estar consciente que su relación profesional
interpersonal con el paciente debe estar caracterizada por:

 El respeto que inspira su investidura técnica en una profesión de alto

contenido social.

 La expectativa por parte de la población de que manifieste un

comportamiento adecuado a su alta responsabilidad.

 Su condición de piedra angular en la prestación de un servicio de gran

significación humana como es promover o restablecer la salud.

 Demandar una constante disposición a la relación de ayuda sin

aspiración de reciprocidad.

 Requerir del facultativo el planeamiento cuidadoso de cada una de sus

acciones para evitar errores de grandes potencialidades iatrogénicas.
107
 Resulta de suma importancia en la RMP tener en cuenta las características
personales del médico y del paciente. Por parte del médico, es fundamental que
conozca su carácter, sus debilidades, su nivel de información, hasta donde puede
manejar una situación determinada y cuando debe recurrir a otro colega. Debe tomar
en cuenta el gran significado profesional de su prestigio científico y social.8

Otros aspectos a tener en cuenta en esta relación son los objetivos que persigue el
paciente, el estado afectivo de ambos y la posición de cada uno. El médico como
profesional por lo general es ubicado por el paciente en una posición de superioridad,
por lo que el médico debe con su actuación equilibrar esta situación. Otro aspecto
fundamental en la RMP lo constituye las vías de comunicación. Esta comunicación
puede ser: verbal por medio de la palabra, la extraverbal por medio de gestos,
expresiones faciales, el tacto, sobre todo al realizar el examen físico y por último el
instrumental utilizado como complemento.

El Dr. Ricardo González propone diferentes etapas en el curso de la entrevista

médica, utilizando como modelo el encuentro en la consulta externa que puede ser
extrapolada a cualquier otro sitio donde se realice la primera relación médico-
paciente, con las variantes que requiere cada sitio (hospital, hogar, entre otros).1 Estas
etapas son las siguientes:

 Recepción. Esta etapa, no utilizada con frecuencia, alcanza una

extraordinaria significación, si se tiene en cuenta la angustia e
inseguridad con la cual acude el paciente a este primer encuentro.

 Identificación. La toma de los datos de identidad conducido hábilmente

permiten conocer elementos muy útiles sobre la personalidad del
paciente y características sociodemográficas.
 Interrogatorio. Esta es la etapa más importante de la RMP. El
interrogatorio constituye uno de los aspectos más difíciles de la historia
clínica y el que requiere más tiempo, capacidad y dedicación.
Inicialmente el paciente expresará libremente su sintomatología sin
interrumpirlo, salvo que se salga del hilo conductor, y siempre hacerlo
con suavidad y delicadeza. En una segunda parte ya corresponde al
medico precisar las características de cada síntoma y ordenarlos
cronológicamente.

En varias investigaciones realizadas por distintos autores donde se exploran las

deficiencias cometidas por médicos residentes y estudiantes de medicina se exponen
los múltiples errores que se cometen en los distintos aspectos del interrogatorio.9,10

 Examen físico. Si bien el interrogatorio resulta la etapa que requiere

108
 mayor tiempo y dedicación, el examen físico resulta también de suma
importancia. Debe tener un orden sistemático, en privacidad, respetar el
pudor del enfermo y por supuesto, dedicar el mayor tiempo al aparato u
órgano que se sospeche sea él más afectado, sin dejar de examinar el
resto de los sistemas.

 Investigaciones complementarias. Es deber del médico explicar las

investigaciones a realizar y en caso de posibles riesgos pedir su
consentimiento. Igualmente al comunicar sus resultados debe cuidar de
sus manifestaciones verbales y extraverbales que pueden ocasionar
iatrogenia.

 Información final. El ultimo paso, que no por ser el último deja de ser
importante, lo constituye la información al final de la consulta en el
paciente ambulatorio y la reunión al alta en el caso del ingresado, donde
debe explicarse con detalle cual es el diagnóstico, tratamiento y el
seguimiento evolutivo.

Tanto la información insuficiente como su exageración pueden ser causa de

iatrogenia. Es importante recordar que uno de los objetivos del paciente es saber que
tiene y cual es su pronóstico. Este es un aspecto muy delicado que el médico tiene
que manejar con mucho y tacto, teniendo en cuenta el tipo de enfermedad y la
personalidad del paciente y hasta donde se puede llegar en la información.

Problemas actuales de la relación médico paciente- En la actualidad la RMP es muy

diferente a la que tenía lugar a principios del siglo XX, donde existían profundos
vínculos afectivos entre el médico generalista de aquella época y sus pacientes y
familiares, lo cual lo convertía en un verdadero líder en la comunidad donde ejercía.
Hoy existen varias condiciones diferentes que han repercutido negativamente en esta
relación, entre ellas, la política neoliberal imperante en muchos países en que el
estado reduce la salud pública, entregándola a consorcios privados que introducen la
comercialización en la atención médica.

Esta situación ha convertido al paciente en un "comprador", en un cliente con

exigencias, y a los médicos en verdaderos "vendedores"; de benefactor tradicional se
ha convertido prácticamente en un enemigo del paciente y de la familia.13 Esta
situación ha afectado profundamente la RMP, incrementando los errores médicos,
violando los principios de la ética médica y facilitando la participación de abogados
especializados en reclamaciones.

Otra condición que está interfiriendo negativamente sobre la RMP es el

desarrollo tecnológico ocurrido en las últimas décadas, que ha distorsionado el
ejercicio de la medicina con la falsa idea de que los nuevos recursos diagnósticos y
terapéuticos pueden sustituir el método clínico. Todos estos avances técnicos (la
109
 biotecnología, la inmunología molecular, la ingeniería genética, la imagenología) son
de suma utilidad y de gran ayuda en el diagnóstico y tratamiento, pero nunca son ni
serán sustitutos del método científico.

Esta tecnificación moderna con su endiosamiento, promovida por intereses

económicos está distorsionando por completo la RMP en sus aspectos
fundamentales, a tal punto que algunos autores plantean que ya no es buena ni mala,
sino que simplemente ha dejado de existir. Toda esta situación ha ido cambiando la
habilidad de diagnosticar por la realización de procedimientos y técnicas no siempre
necesarias, creando frustración y encono.

Tizón García. (1988) Componenttes psicológicos

Emociones sentimientos y fantasías en la relación asistencial sanitaria.

En una consulta en la relación entre el profesional y el paciente hay reacciones en ambos
participantes, a continuación se relatan algunas siguiendo a Isca Salzberger.
Esperanzas del consultante: la relación asistencial empieza mucho antes de que
la persona llegue a la consulta (habrá oído cosas y sus fantasías), el profesional tendrá
que tener una actitud realista para que disminuyan los temores. Muchas veces idealizan al
profesional y lo que puede hacer por ellos. Algunos de las esperanzas o sentimientos que
los pacientes esperan son:
- que les libren del dolor, incomodidad, molestia…. Es una motivación básica
aunque a veces lo expresado no es el problema real. Esta necesidad produce
ansiedad que se refleja en el profesional (presionándole en sus decisiones: recetas,
pruebas…)y pudiendo hacer que no observe otros detalles.
- Ayuda para soportar su carga: Ej. Enfermos crónicos y terminales. Es muy
importante escuchar a las personas, eso ya es una ayuda en muchas ocasiones
- Que le dejen descargar (ansiedad, quejas…) vierten en nosotros ansiedades
de elaboración difícil (culpando, responsabilizando, creándose más
problemas…)Pueden llegar a hacer sentir al profesional culpable de la situación
- Que le quieran y le traten bien: amar y se amado es una de las motivaciones
que mueven al ser humano. Buscan que el médico les ayude y lo haga con amor que
sea comprensivo. Pero esto a veces lleva a la idea de magnitud mágica que todo lo
soluciona pudiendo perjudicar más.
Temores del consultante:
- Que le encuentren alguna cosa maligna: el médico tiene que verlo como un
temor real y ayudar a la persona a “digerirlo” de la forma menos traumática posible.
110
 - Que lo consideren culpable de su problema: no es solo el hecho de no seguir
las indicaciones del médico (no fumar…) tienen muchos temores que le impiden
entender, dificultar la relación y sobre todo “los sentimientos inconscientes de culpa”.
- que le hagamos daño o le castiguemos: tener “contacto emocional” con el
paciente para ayudar a tranquilizar
- que le abandonemos, que no le hagamos caso: la gente acude al médico con
sus aspectos más necesitados, más infantiles. Intenta ceder funciones al médico, pero
hay que poner límites.
Esperanzas del médico:
- Ser útil: Según como sea recibido su esperanza y como sea recibida, se verá
afectada su intervención. El profesional tiene que elaborar sus temores para evitar
sentirse obligado a mostrar su utilidad. No tratar las ansiedades personales del
profesional en la consulta.
- Comprender: el profesional espera comprender y ser comprendido. A veces se
confunde el comprender con el saber. A veces ayuda más que comprendas a la
persona que, el hecho de que sepas o no hacer o tratar algo. Hay que apostar por una
medicina centrada en el consultante y no en la enfermedad. Para los médicos muy
narcisistas o omnipotentes es muy difícil este aspecto.
- Ser tolerante: hay que conseguir ser tolerantes incluso frente a personas o
situaciones que nos puedan causar temor o rechazo. No confundir la tolerancia con el
ser permisivo. Según Isca Salzberger hay dos tipos de tolerancia:
*la basada en la capacidad de entender los sufrimientos del otro y
soportarlos dentro nuestro
* la basada en la comprensión de los sufrimientos y hasta de la forma anómala o
molesta de presentarlos
- Que nos valoren: los profesionales necesitan el reconocimiento. Cuando esta
necesidad es exagerada, puede llevar a problemas a la persona y en su relación.
que los consultantes nos ayuden en nuestros problemas y conflictos. Para
todos el atender a personas puede ayudarle a su propio proceso individual de resolución
de conflictos, pero eso no es correcto que se haga en la relación con los pacientes.
Tampoco trabajar pensando que eso nos distraerá de nuestros problemas. El profesional
puede terminar manipulando, o que haya una inversión del rol entre el profesional y el
paciente.
Temores del médico(y los otros miembros del equipo asistencial): Se pueden
invertir los mismos que siente el paciente hacia el profesional.
1. fallar o incluso hacer daño. No solo fallando con el diagnóstico si no

111
 omitiendo aspectos importantes.
2. Ser invasivo; “meterse allí donde no le llaman” incluso con las
exploraciones, los profesionales han de valorar hasta donde es necesario una
exploración u otra.
3. Ser poco útil: para muchos lo que se ve afectada es su autoestima, el
profesional tiene que tomarse su tiempo y poder manifestar sus dudas.
4. No comprender al paciente, ser poco tolerante: puede ser que se
expresen mal los pacientes, o que no nos guste como lo hagan; eso puede provocar
poca tolerancia. El profesional tiene que luchar por no caer en “querer quitarse de
encima al paciente” y facilitar la relación entre paciente-profesional.
5. Encontrar alguna cosa maligna o desagradable: si el temor es muy
grande puede ser que se vean disminuidas las capacidades de exploración o
comprensión.

6. A no ser valorados o que nos hieran: la necesidad de que se reconozca

el trabajo y que sea valorado es muy importante, es un punto que permite un
“narcisismo sano”. También en la relación con los miembros del equipo de trabajo, no
entrar en competencias y presiones.
7.A que nos abandonen
T.2 LA IMPORTANCIA DEL INTRAPSÍQUICO PARA LA ASISTENCIA
MÉDICA Nuestras interpretaciones de la vida se llaman cognitivas, pero para hablar de
nuestra interpretación del mundo no solo vemos lo cognitivo, también los elementos
intelectuales (lógico, racional) elementos conativos(deseos, necesidades, impulsos
más profundos) y los elementos
afectivos (sentimientos, emociones…).
Dentro de estos aspectos se encuentra la fantasía (esperanzadoras o
temerosas).
Fantasía y fantasía inconsciente: En toda relación se producen fantasías (más
antes de conocerse) y se mantienen durante la relación. Después podemos evaluar
entre la imagen que hemos creado y lo que ha sucedido en la realidad, por tanto las
fantasías vienen de experiencias pasadas.
La imaginación serían las fantasías más profundas, actúan sobre un plano más
inconsciente sobre el resto de nuestros representaciones mentales y nuestra conducta.
Las fantasías se revelan en nuestra conducta, manifestaciones físicas, actuaciones…
Cuantas más fantasías conscientes o inconscientes dominen nuestra vida mental
más difícil es que la realidad las pueda modificar (ej. Un psicótico).
Es muy importante que intentemos conocer nuestras fantasías y las de los

112
pacientes en nuestra relación. Para ayudar a ver como percibe la realidad el paciente.
Freud y los psicoanalistas hablan de “fantasías inconscientes” las más profundas
e influyentes.
La fantasía inconsciente tiene unas características:
Universalidad (actúa siempre); origen infantil; su relación con los impulsos más
profundos; siempre nos influirán nuestras experiencias anteriores

¿Como llegamos a comprender a los otros? la identificación proyectiva y la

identificación introyectiva:
Empatía: intentar entender las actitudes, motivaciones y emociones básicas del
otro
Identificación proyectiva: poner en el otro; partes, experiencias, sentimientos, o
fantasías de uno mismo (proyección) para después identificarnos en el otro
(identificación). Lo que pasa después con el paciente no es conocimiento si no un
reconocimiento.
Identificación introyectiva: ser receptivo con lo que nos cuenta el paciente, verlo en
nosotros, sentirlo como nuestro.

Estos procesos fueron descubiertos y teorizados por primera vez por Melania
Klein, después Bion los completó.
La fantasía inconsciente: quitarnos aquello que encontramos indeseable en nosotros e
introducirlo en la otra persona.

Mediante la intuición, podemos llegar a comprender profundamente y rápida

procesos de tipos interpersonal externos a nosotros.

Transferencia y contratransferencia:
Transferencia: (estudiada por Freud), todas las personas tienden a transferir en el
profesional, de forma inconsciente los sentimientos que antes le había unido o
separado emocionalmente con otras personas significativas para él. Lo hacemos
mediante nuestras representaciones mentales.
Contratransferencia: es que los profesionales también tienen vivencias,
sentimientos.. que no consiguen no transmitir a los pacientes, esto es traer a la relación
vivencias de tu pasado.

Contención e interacción terapéuticas: psicología de la relación asistencial

La ansiedad es una emoción básica humana, puede ayudarnos a reaccionar
frente a algunas cosas o limitarnos. En un primer encuentro siempre habrá ansiedad por
113
todas las partes implicadas. El profesional tiene que mostrar comprensión por la
situación del paciente.
Contención: Definida por Winnicott como la relación del bebe con la madre; la
actitud de recibir y sostener el dolor y la ansiedad ajenos dentro de uno mismo,
sintiéndolas dentro nuestro y no retornando inmediatamente, rechazando o actuando.

Formas de usar la contención en la asistencia sanitaria

Nuestra capacidad de contención de la asistencia consistirá en poder combinar
adecuadamente la contención y la acción.
8. la contención del miedo y la duda a lo desconocido; escuchar, entender
y hacer sentir que entendemos, disminuir las ansiedades y miedos
9. la contención de los problemas mientras se solucionan o de los
problemas sin solución
Este tipo de problemas estimulan que tendamos a la pasividad o a actuar sin
valorar bien. Es muy importante el trabajo de contención y evitar el masoquismo entre el
profesional y el paciente. Tener atención con la dependencia y pasividad en la que
puede caer. Hay que potenciar su autonomía.
10. capacidad de no actuar frente a los conflictos: no actuar por la presión
del usuario o porque este nos cree dudas.
Hay tres situaciones frene a las cuales es importante contenerse y no actuar:
 pudiendo contener nuestra frustración e impotencia, no hacerlo
como un mártir por aguantar (sería masoquismo). Mejor esperar a que la
relación pueda ser más positiva.
 Pudiendo contener la culpa y la depresión: hay que conseguir
exteriorizar y afrontar la tristeza, la depresión, no esconderla ni hacer sentir a la
persona culpable
 Pudiendo contener la ira y la agresividad: a veces nos desafían,
se enfrentan a nosotros, pero hay que actuar con paciencia y pensando en todo
lo positivo que tiene la persona.
11. habilidad para cambiar el INSIGHT y la acción; el insight es la
capacidad de reconocer nuestros conflictos y emociones y los de los otros.
El profesional se ha de conocer bien y poner sus límites a la hora de actuar.

Dudas y reflexiones sobre la lectura de “Components Psicològics de la pràctica

mèdica: una perspectiva”

La monografía médica que presenta el autor, entendemos que es, o debería de

114
ser un manual de lectura obligatoria (o por lo menos muy recomendable) para todas las
personas que trabajan con personas.
Un manual orientado a los médicos, lleno de ejemplos que permiten que
fácilmente entiendas conceptos de psicología, y principalmente psicología psicoanalítica,
de forma clara y sencilla.
Para nosotras como futuras trabajadoras sociales nos parece de vital
importancia, tener en cuenta los aspectos reflejados y aprender a reconocerlos como es

en el caso de las transferencias y aún más las contratransferencias.

El autor repite en muchas ocasiones la importancia de que el trabajador “se
observe mientras observa”, una forma de reflexionar y evaluar la actuación de uno
mismo como principal punto de partida en cualquier relación.
Los consejos contenidos en este documento, no deben limitarse exclusivamente
al uso profesional, hay que entenderlo para cualquier situación en la vida de la persona
en la que tenga una relación con otro ser humano.
Escuchar, prestar atención, comprender y mostrar que se entiende, empatía…
son algunos de estos aspectos que no se pueden dejar en la retaguardia en una relación
profesional- usuario, y que son responsabilidad del profesional, velar para que toda
comunicación (verbal o no verbal) entre el profesional y el usuario sea lo más positiva y
relajada posible.
Módulo 10

LA PROMOCIÓN DE LA SALUD Y LA PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES COMO ACTIVIDADES

PROPIAS DE LA LABOR DE LOS PSICOLOGOS- Fernandez Alvez

La psicología de la salud propone un soporte epistemológico y práctico para las

intervenciones psicológicas más allá de la clínica. La mirada hacia los psicólogos actuales en
salud pública señala el carácter novedoso de sus actividades en este campo y pone de
manifiesto los escenarios de diversificación de su asistencia en los varios niveles de atención en
salud. Después de involucrarse en la promoción de la salud, las intervenciones del psicólogo de
la salud se vuelcan hacia la prevención de enfermedades en los diversos niveles de atención
sanitaria.

Para trabajar en este nivel de atención de salud el psicólogo necesita un conocimiento

más amplio de epidemiología, políticas sociales, antropología de la salud, sociología de la
salud, etc. Para atender a estas acciones de salud el psicólogo deberá tener un perfil
profesional que contemple los conocimientos teóricos y técnicos de psicología (clínica,
comunitaria y social) epidemiología, salud comunitaria, políticas sociales, políticas publicas de
salud, indicadores del desarrollo humano (I.D.H), además de una amplia gama de
conocimientos.

115
 Prevención secundaria- se hace en los ambulatorios y/o centros de especialidades. Su
principal objetivo es acompañar el paciente ayudándole en el seguimiento de su tratamiento,
sea físico o psicológico, para prevenir el agravamiento de la dolencia. Cuando manejamos las
técnicas de prevención ante la exploración con RMN, estamos actuando con la prevención de
segundo o tercer nivel. Tiene en las asistencias especializadas la principal intervención. Asiste a
los usuarios derivados de la APS/UBS para brindarles los tratamientos más específicos, la
atención a los problemas de salud mental, tiene aquí su lugar apropiado.

Actividades compatibles con la prevención e intervención secundarias- brindar las

asistencias psicoterapéuticas en sus varias modalidades en todas las edades, realizar
psicodiagnósticos diferenciales (mediante el uso de tests, o a través de diagnósticos
descriptivos fenomenológicos), orientar y promover actividades de soporte social, actuar en
coordinación con los demás profesionales de salud y equipos de salud primaria/básica y
secundaria/especializada, derivar pacientes a otros especialista y servicios, elaborar en
conjunto con el equipo multiprofesional programas de seguimiento/adhesión de tratamientos
médicos (enfermedades crónicas, enfermedades mentales, canceres, etc.), aportar y emplear el
conocimiento de neuropsicología ya que es decisivo en los cuidados de las demencias y en las
secuelas de los traumatismos delcráneo.

Prevención de tercer nivel- esta relacionada con la asistencia a los problemas de alta
complejidad derivados de los otros niveles de atención ( 1 y 2) y con las investigaciones de
salud. En general se hace en los hospitales pero también pude hacerse en los centros de
especialidades. La prevención terciaria incluye el seguimiento de pacientes en tratamiento
clínico, quirúrgico, quimioterapéutico y radioterápico. El trabajo con las familias es esencial
sobre todo en los casos en los que las enfermedades no son conocidas por las familias,
considerando la importancia del papel de la familia en la recuperación de los enfermos, el
trabajo desarrollado junto a ella enmarca de forma positiva la condición general del paciente.

La intervención de tercer nivel, en el ámbito de la psicología de la salud, tiene en la

investigación una de sus más importantes actividades. El psicólogo de la salud investiga los
factores biopsicosociales que intervienen en la etiología de los problemas de salud, analizando
como el entorno sociocultural afecta a la salud- enfermedad- vida- muerte, en consecuencia de
los estilos de vida. La cuantificación del riesgo constituye un elemento fundamental en la
formulación de políticas sanitarias. Una buena actuación de los psicólogos en salud pública
debe tener en cuenta las posibilidades de intervención en los diversos niveles de atención de
salud, sopesando la adecuación de cada acción en su nivel apropiado y también el carácter
dinámico y integrativo de las mismas, teniendo claro que las intervenciones de salud primaria
objetivan la salud general en la búsqueda de la promoción de salud y la prevención de
enfermedades que las intervenciones de salud secundaria deben volcarse en las asistencias
especializadas de seguimiento, donde la salud mental tiene su mayor expresión.

En cuanto a la asistencia terciaria, desde el punto de vista teórico, se define

prioritariamente por las investigaciones. Sin embargo, en la práctica observamos que engloba
los cuidados de salud general de pacientes en tratamientos de alta complejidad ingresados en
los hospitales. La prevención es una actividad que se encaja en todos los niveles de atención de
116
 salud, debiendo ser ejecutada por todos los profesionales/equipos de salud, cada cual
aportando su conocimiento especializado al quipo multidisciplinar de cara a la comprensión del
perfil epidemiológico del colectivo social asistido y la elaboración de los planes de
intervención. En definitiva, la integración de psicólogos se amplía hacia nuevos campos de
salud, como en el caso de la prevención de enfermedades. De igual manera se exige una
mirada y una preparación de estos profesionales más compatibles con los procedimientos
psicológicos exigidos para su intervención en salud pública/comunitaria.

Martín Alfonso. Aplicaciones de la psicología en el proceso salud

enfermedad

La Psicología de la Salud es el producto de una nueva forma de pensamiento en

salud, que considera la dimensión psicosocial en el proceso salud-enfermedad en los
niveles conceptual, metodológico y en la organización de los servicios de atención a la
población. Ha sido un resultado natural de las propias limitaciones del modelo
biomédico, del fracaso de los sistemas sanitarios con una concepción restrictiva y
descontextualizadora de la salud y de la posibilidad que se abre cada vez más de
comprender cómo las variables sociales y personales mediatizan este proceso.
El objeto de estudio, al definirse como una rama aplicada de la Psicología que se
dedica al estudio de los componentes subjetivos del proceso salud-enfermedad y de la
atención a la salud. Le interesan todos los aspectos psicológicos que intervienen en la
determinación del estado de salud, en el riesgo de enfermar, en la condición de
enfermedad y en la recuperación, así como las circunstancias interpersonales que se
manifiestan en la prestación de servicios de salud a la población.1 En el plano práctico
se expresa en un modelo que incluye acciones útiles para la promoción de salud, la
prevención de enfermedades, la atención de los enfermos y las personas con secuelas,
y la adecuación de los servicios de salud a las necesidades de la población.
La Psicología de la Salud tiene sus antecedentes teóricos y prácticos en los
modelos de Psicología Clínica, Psicología Médica, Medicina Conductual y Psicología
Comunitaria. La Psicología Clínica es el más viejo de estos modelos y comienza desde
finales del siglo XIX, asociado al trabajo de instituciones para enfermos mentales; es un
modelo centrado en la enfermedad más que en la salud, enfocado hacia el individuo,
hacia la enfermedad «mental» y estrechamente asociado a la psiquiatría. La Psicología
Médica se dirigió a la aplicación del conocimiento psicológico a la comprensión de las
manifestaciones emocionales y de comportamiento de los enfermos, al análisis de la
participación del psiquismo en el origen de las enfermedades de expresión somática y
al estudio de la relación médico-paciente; tuvo como virtud reclamar como un objeto de
117
trabajo a las personas con enfermedades del cuerpo.

Antecedentes permitieron el surgimiento de un concepto de mayor amplitud que

es, la Psicología de la Salud, a la que le interesa todo lo relacionado con variables
psicológicas en el proceso salud enfermedad, y se ocupa no solo de la atención o
curación de los enfermos; contiene la promoción de la salud y la prevención de las
enfermedades; se relaciona con todos los problemas de salud, no solo con la salud
mental; tiene como ámbitos de actuación todos los niveles de atención y su enfoque no
está centrado sólo en el individuo, incluye el trabajo con la familia y la comunidad.
Además, es parte de ella, el estudio de los factores subjetivos que
intervienen en el funcionamiento de las organizaciones laborales de salud y sus
trabajadores. Por último, por denominarse Psicología de «la Salud’’, no se refiere
sólo a la parte positiva del proceso, es Psicología aplicada a la salud, la
enfermedad, y también a sus secuelas.
Stone considera que la Psicología de la Salud comprende cualquier aplicación de
los conceptos o métodos psicológicos a cualquier problema surgido en el Sistema de
Salud, no sólo en lo que se refiere al sistema de atención a la salud, sino también en la
Salud Pública, la educación para la salud, la planeación, el financiamiento, la legislación
sobre salud y otros componentes de este tipo en todo el sistema
En un primer momento partimos de un hombre sano, supuestamente saludable y
se estudia la forma de favorecer la conservación de su salud. Puede deducirse que a la
Psicología corresponde un papel decisivo en el esclarecimiento de los problemas que
están más relacionados con los estilos de vida y en la búsqueda de medios eficaces para
la promoción de salud y la adopción de conductas preventivas.
La práctica regular de ejercicios físicos, las prácticas nutricionales adecuadas, la
reducción de consumo de sustancias tóxicas, las prácticas de seguridad y protección,
prácticas adecuadas de higiene, participación en programas promocionales y
preventivos, aprendizaje de recursos personales para minimizar la acción del estrés, uso
de servicios sanitarios de la comunidad, entre otros.
Las investigaciones realizadas hasta la fecha permiten afirmar que variables
psicológicas son capaces de influir en el sistema inmunitario fortaleciéndolo o
debilitándolo y afectando a través de esta vía la salud.
En resumen, todas las enfermedades poseen un conjunto de atributos formados
a partir de las interacciones sociales que contienen juicios acerca de la relevancia de
los síntomas, la frecuencia de aparición, la visibilidad, el carácter amenazante, y la
reversibilidad.

118
 Se define el cumplimiento como el proceso a través del cual el paciente lleva a
cabo adecuadamente las indicaciones del terapeuta. Se considera que es la medida
donde la conducta de una persona, en término de toma de medicamentos, seguimiento
de dietas, o de realización de cambios de estilo de vida coincide con el consejo médico
o sanitario.
El término adherencia se entiende como una implicación activa y colaboración
voluntaria del paciente en un desarrollo de comportamiento aceptado de mutuo acuerdo,
con el fin de producir un resultado terapéutico deseado.
Este último hace énfasis en los componentes psicológicos, sobre todo volitivos
del paciente, que lo inducen a estructurar una conducta de cumplimiento, por lo que es
cada vez más frecuente su uso en campo de la investigación sobre el tema.
Se han señalado un conjunto de variables de naturaleza social,
psicológica, médica y gerencial, como factores
determinantes o influyentes en la conducta de cumplimiento de los regímenes
terapéuticos Se ha encontrado las enfermedades agudas con síntomas de
dolor o incomodidad producen
mayor tasa de cumplimiento, mientras que las enfermedades crónicas y las
asintomáticas presentan las menores y que la gravedad no incide en mayor o menor
cumplimiento, si no que depende de la percepción de gravedad que tenga el paciente.
En las características del régimen terapéutico es necesario distinguir, la
complejidad, la duración y el tipo de tratamiento, si es curativo, preventivo o
rehabilitador. La adherencia disminuye a medida que la terapia se alarga y que se
producen tasas más altas en las curativas y rehabilitadoras que en las preventivas.
Los regímenes terapéuticos que provocan efectos secundarios provocan
disminución de las tasas de adherencia, pues estos pueden llegar a ser más
perturbadores que los síntomas propios de la enfermedad.
Otro aspecto que se debe tener en cuenta es la motivación del paciente por la
salud, las características de sus procesos cognitivos, especialmente la memoria y de las
redes de apoyo social con que cuenta para incrementar la ejecución de las
prescripciones.
El equipo de salud debe desarrollar actitudes caracterizadas por cierta
proximidad interpersonal, pero manteniendo un respetuoso distanciamiento, debe
centrarse en el enfermo y respetar la intimidad de este. Debe ayudarlo a reorientar su
marco existencial y enriquecerlo dentro de lo que sea posible

119
 Se han descrito afrontamientos o estadios psicológicos por los que pasan los
enfermos antes de morir (negación, aislamiento, sentimientos de ira, hostilidad,
resentimiento, negociación, regateo, depresión y pena y, por último aceptación). Se debe
permitir la expresión de estos sentimientos y facilitarlos, darles información siempre que
la soliciten, dar apoyo afectivo, ayudar a pensar mejor sobre lo que les preocupa,
mostrar paciencia y comprensión
La Psicología de la Salud debe incluir la intervención psicológica en todos los
momentos de evolución de la enfermedad.
No es casual que los psicólogos se internen cada vez más en intervenciones
psicosociales que pretenden la sustitución de comportamientos de riesgo por conductas
de protección, en acciones dirigidas a mejorar el cumplimiento sistemático de las
prescripciones médicas, a la optimización del descanso y el manejo del estrés vital, al
incremento del apoyo social, familiar y comunitario, a la atención de la invalidez y en la
rehabilitación, en toda una serie de campos que tienen a la atención primaria y
hospitalaria como escenario. Se trabaja también, por elevar cada vez más la eficacia de
la intervención psicológica.

Catalayud- CAPITULO 5- LA PSICOLOGÍA EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA

SALUD.

Dicho así, de manera general, podemos tener una apreciación de que atención primaria es un modo
de organizar la atención de la salud de las personas, que se hace lo más cerca posible de la gente, de
sus lugares de vida y trabajo, y que se lleva a cabo desde instituciones que no son de alta complejidad
estructural, pero que sí deben estar concebidas con un sentido de alta eficiencia. Los recursos que se
usen, y el equipamiento, en sentido general, deben ser los más adecuados posibles. Las acciones de
promoción de salud deben tener, por tanto, carácter multisectorial (no son exclusivas del sector salud)
y multidisciplinario (tampoco son exclusivas de la medicina), y deben implicar un importante
compromiso de las autoridades políticas.

En promoción de salud y en atención primaria en general se ha observado una reiterada referencia al

concepto "estilo de vida", que de hecho hemos manejado en varias partes de este texto. Este
concepto, que aparece con frecuencia en la literatura sociomédica y epidemiológica, se utiliza
generalmente en la actualidad para describir de manera resumida el conjunto de comportamientos
que un individuo concreto pone en práctica de manera consistente y mantenida en su vida cotidiana y
que pueden ser pertinente para el mantenimiento de su salud o que lo colocan en situación de riesgo
para la enfermedad.

120
De acuerdo a Beckett, Davies y Petrós-Barvasián (1986) se puede considerar como factor de riesgo
para el desarrollo de una enfermedad a "toda característica o circunstancia determinada de una
persona o grupo de personas que según los conocimientos que se posee asocia a los interesados a
un riesgo anormal de sufrir un proceso patológico o de verse afectados desfavorablemente por tal
proceso y que puede caracterizar a los individuos, la familia, el grupo, la comunidad o el medio
ambiente". "factor psicosocial de riesgo”.

Más que como un factor de riesgo específico, el concepto de "creencias de salud" se ha manejado de
manera general para describir como las creencias de un individuo y el modo en que se estructuran,
pueden orientar su comportamiento hacia un mayor o menor riesgo de enfermar. La salud
reproductiva es la base del inicio del ciclo vital. La "calidad del producto" En Cuba, una buena parte de
los centros de atención primaria (los policlínicos), tienen dos o tres psicólogos. Ellos tienen que realizar
muchas tareas; en el estado en que se encuentra el "Plan del Médico de la Familia" se requiere dedicar
una buena parte del tiempo a realizar actividades docentes para la formación en psicología, de acuerdo
al programa establecido, de los médicos residentes de Medicina General Integral. En la medida en que
estos vayan alcanzando su grado disminuirá la demanda de fondo de tiempo comprometido en la
docencia directa.

Calatayud. Cap. 6. La psicología en los hospitales y centros de

rehabilitación.

De acuerdo a los usos más frecuentes de los términos de atención secundaria y

terciaria, esta se relaciona con la atención del período patogénico de la enfermedad y
de las secuelas de la enfermedad.
En la mayor parte de los hospitales se consideraba a los psicólogos como parte del
servicio de psiquiatría, con el encargo dentro del mismo de hacer las pruebas de
diagnóstico psicológi co y quizás, de colaborar en la psicoterapia de grupos.
A partir de la década de los años 70 la psicología ha ensanchado su actividad en los
hospitales sobre la base de los siguientes hechos: 1) el aumento del reconocimiento del
papel de las variables psicológicas en la evolución de las personas que tienen
padecimientos crónicos degenerativos, las que por otro lado cada vez están más
presentes en los hospitales.
2) el desarrollo, concomitantemente, de los recursos tecnológicos de la
psicología para intervenir en una mayor diversidad de problemas de salud; 3) el
aumento del interés por la calidad de los servicios, la satisfacción de los pacientes y

121
familiares, y por la adecuación de los ambientes hospitalarios a las necesidades de los
usuarios;
4) el surgimiento de los servicios de cuidados intensivos, los que han
incorporado a la dinámica de los hospitales nuevas formas de atención de los
enfermos graves y de relaciones y comunicación con los familiares, tecnología
sofisticada, y ritmos de trabajo muy peculiares para el personal de los mismos; 4) el
surgimiento de la transplantología, que obliga a una rigurosa preparación de los
pacientes para la recepción de nuevos órganos, incluida la preparación psicológica,
así como a un delicado trabajo de comunicación con los familiares de los donantes;
5) el aumento se ha mostrado un mayor interés por el trabajo en equipo; y por
parte de los profesionales de la salud (médicos y enfermeras sobre todo) por obtener
y aplicar conocimientos psicológicos.
No obstante, se ha señalado con anterioridad (Morales, 1995) que el proceso de
integración de los psicólogos a los hospitales está muy condicionado por las
características generales de la institución.
Por otra parte, una vez reconocido, la adopción de lo que los sociólogos han designado
"el rol de enfermo" está influida por procesos de carácter cultural que se dan en los
diferentes ambientes sociales y que resumen representaciones acerca del significado
de ese rol y de lo que es esperable que se haga o no se haga.
Los psicólogos, por supuesto, deben estar integrados al trabajo directo en los servicios
médicos de las diferentes especialidades del hospital, y dentro de esos equipos, sobre
la base de los objetivos definidos previamente por el servicio en cuestión y el de
psicología, realizar sus actividades, pero lo que no debe ocurrir es que los psicólogos
que trabajan en un hospital se mantengan aislados, respondiendo cada uno solamente
a los intereses particulares de la especialidad con la que se vinculan.
El psicólogo que desee colaborar eficientemente en un determinado servicio de
una especialidad médica, está obligado a conocer, de manera general, las
características de los problemas de salud que allí se atienden, de los procedimientos
diagnósticos y terapéuticos que se utilizan con más frecuencia, de los aspectos
epidemiológicos de las enfermedades en cuestión, los riesgos de todo tipo (y muy
especialmente los psicológicos y sociales) que se vinculan a su aparición, las creencias
populares acerca de las mismas, los modos en que se produce la atención
extrahospitalaria de esas condiciones de salud, entre otras muchas cosas.
Los objetivos de la psicología en los hospitales deben ser agrupados en cuatro

122
 direcciones principales, en íntima vinculación: 1) la asistencia directa a los enfermos y
sus familiares; 2) la docencia, mediante la enseñanza regular de contenidos de
psicología a estudiantes de medicina y de enfermería, de profesiones de nivel medio de
la salud, de residentes de especialidades médicas y de alumnos de pregrado y postgrado
de psicología, de acuerdo a los programas establecidos, así como mediante la
participación en cursos y entrenamientos sobre problemas específicos (relaciones con
los pacientes, técnicas de comunicación de información, relajación, etc.)
3) la investigación, que debe estar orientada al esclarecimiento de aspectos
psicológicos tanto de los problemas de salud que se presentan con más frecuencia,
como de la atención de los mismos; 4) la acción institucional, que comprende los
problemas de la satisfacción de los usuarios con los servicios, el diseño del ambiente
hospitalario, la evaluación y mejoramiento de los sistemas de información, la adecuación
de reglamentos y rutinas, la optimización del funcionamiento de determinados servicios y
equipos de trabajo y otros muchos aspectos relacionados y que varían de institución a
institución hospitalaria

INTERDISCIPLINA Y SALUD MENTAL- ALICIA STOLKINER

“Es necesario “ecologizar” las disciplinas: comprender el contexto de su producción”.

Edgar Morin (2005) “la interdisciplina nace, para ser exactos, de la incontrolable
indisciplina de los problemas que se nos presentan actualmente. De la dificultad de
encasillarlos. Los problemas no se presentan como objetos, sino como demandas
complejas y difusas que dan lugar a prácticas sociales inervadas de contradicciones e
imbricadas con cuerpos conceptuales diversos” (Mientras el abordaje interdisciplinario
requiere de un contexto donde la tendencia sea a la integración, la década del 90 se
caracterizó básicamente por la desagregación y fragmentación institucional.” una
cooperación ocasional no es interdisciplina” , se requiere de una actitud de
“cooperación recurrente”.

Las políticas en salud vigentes no implican necesariamente un viraje radical con respecto
a las anteriores en cuanto a sus postulados básicos (Comes Y., 2005), pero incluyen una
mayor direccionalidad del estado y el retorno del discurso de la Atención Primaria de la
Salud. En relación a la salud mental se remoza el propósito de buscar formas de
asistencia y promoción en comunidad, se vuelve sobre los postulados de la atención en
equipos. Sintetizando, hablar de interdisciplina significa situarse necesariamente en un
paradigma pos positivista. La interdisciplinareidad es un posicionamiento, no una teoría
unívoca.

“En el debate actual sobre lo interdisciplinario, se superponen con una cierta

yuxtaposición dos tipos de prácticas: la de la investigación interdisciplinaria y la de la

123
 configuración de equipos interdisciplinarios asistenciales. Esta yuxtaposición es
esperable dado que la diferencia es de énfasis en cuanto al producto. En el caso de la
investigación el énfasis es la producción de conocimientos. En el caso de los equipos
asistenciales el énfasis está en la acción.

Módulo 11

Baroni

En este 2016 se cumplen 30 años del primer movimiento social que impulsó, por primera vez en el
Uruguay, un Plan Nacional de Salud Mental (PNSM). Fruto del momento y del clima político que
se estaba viviendo ante la apertura democrática. Pero también de la indignación y sensibilización de
familiares, profesionales, trabajadores y autoridades ante la situación de encierro y abandono de las
personas que, por encontrarse en el entrecruce de la locura y la pobreza, tenían como destino el
Hospital Vilardebó, el Hospital Musto o las Colonias psiquiátricas (Ginés, 2005).

El PNSM se diseñó con la participación de diversos actores y organizaciones, quienes, tomando los
desarrollos a nivel internacional, propusieron impulsar una concepción de salud mental basada en lo
comunitario. Con estrategias de intervención que priorizaran el nivel de atención primaria en salud,
desarrollando la promoción de salud y la prevención de afecciones y padecimientos, para pensar, de
este modo, en términos de salud y ya no solamente de enfermedad.

Sin embargo, en 30 años de democracia, se ha avanzado en materia de prevención y estrategias de

promoción con base en lo comunitario para determinadas poblaciones, pero aún sigue sin poder
tener solución uno de los problemas más graves que seguimos enfrentando hoy: la existencia de
colonias y hospitales monovalentes (asilos y manicomios), donde el encierro y aislamiento de
personas en situación de pobreza extrema nos sigue recordando vestigios de un modelo que es
rechazado y combatido en muchos lugares del mundo, incluso desde la Organización Mundial de la
Salud (OMS) que se ha propuesto, para el 2020, el cierre los manicomios a nivel mundial.

En Notas para una genealogía del manicomio en Uruguay Cano (2011) propone pensar en “al
menos dos períodos históricos claramente distinguibles en cuanto al tratamiento que la sociedad
uruguaya ha dado a su locura y a sus locos durante el siglo XX”. A un primer período lo denominó
“de encierro del loco” el cual iría desde 1879 a 1959 y “estaría caracterizado por la construcción
de lugares alejados y con capacidad para albergar a una cantidad grande de gente al mismo tiempo
así como el desarrollo de la laborterapia”. Un segundo período nombrado como “de abandono del
loco”, que “se inicia a partir de la crisis del Estado de Bienestar y llega, a grandes rasgos, hasta la
actualidad”.

Propongo ubicar un tercer período, “de olvido del loco”, que iría de 1984 hasta la actualidad y
dentro del cual podemos vislumbrar tres etapas: de 1984 a 1996, 1997 a 2005 y de 2005 a 2015.

La primer etapa (1984 a 1996), está marcada por la apertura democrática y, en el campo de la salud
mental específicamente, por el anuncio de cierre del Hospital Vilardebó ante la apertura de un

124
nuevo hospital modelo: el Hospital Musto. Estos anuncios y la situación en general de las personas
que se encontraban internadas hizo que diversas organizaciones se movilizaran. Esto generó que el
Ministerio de Salud Pública (MSP) convocara a la creación de una Comisión (1) que discutiera y
diseñara los acuerdos y lineamientos necesarios para el PNSM, el cual fue presentado en setiembre
de 1986, logrando ponerse en marcha inmediatamente. Esto permitió realizar algunas
modificaciones tanto en concepciones en torno a la salud mental así como en el tipo de abordajes.
Modificaciones que se vieron plasmadas en la creación de una red de atención en policlínicas,
centros diurnos, casas asistidas, talleres protegidos, etc. En este marco es que van a surgir las
primeras asociaciones de familiares como el Grupo de La Esperanza (Asociación de familiares y
amigos de personas con trastornos mentales severos del tipo Esquizofrenia en Uruguay) o
propuestas de carácter integral en rehabilitación como las llevadas adelante, hasta la actualidad, por
el Centro Psicosocial Sur-Palermo o el Laboratorio Uruguayo de Rehabilitación: CIPRÉS. Esta
etapa además, va a estar signada por la pérdida del plebiscito contra la Ley de Caducidad y la
asunción de un presidente de corte claramente neoliberal, Luis Alberto Lacalle.

A mediados de la década del 90 el clima era muy distinto al de la alegría y la esperanza

generalizada, los recortes económicos y los intentos de privatización de las empresas públicas,
como expresiones de las políticas neoliberales, imprimían un tono de desesperanza. En el campo de
la salud mental, y en un contexto de motines, se produce el cierre del Hospital Musto en 1996.
Podemos decir que con este hecho comienza una segunda etapa (1997 a 2005), en donde luego de
consolidarse algunas acciones plasmadas en el PNSM, las políticas económicas implementadas
durante el período anterior llevaron a que éste dejara de existir y se detuviera el proceso de cambios
que se había iniciado (Rudolf, 1996).

A su vez, se comienzan a visualizar algunos impactos del cierre del Hospital Musto, donde, entre
otras cosas, quedó claro que no pensar en políticas y procesos de desinstitucionalización de las
personas con padecimientos psíquicos con años de institucionalización, generó un proceso que Juan
Fernández y Nelson De León (1996) denominaron como “desmanicomialización forzada”. Con esto
pretendían aludir a que sin pensar e implementar medidas alternativas para culminar con el régimen
de asilo o encierro prolongado, se condena a las personas en dicha situación a quedar sin atención y
en muchos casos en situación de calle, quedando la persona, en tanto se la comienza a considerar un
“paciente social”, atrapado en una suerte de puerta giratoria entre la atención y la calle.

Es en esta etapa que se consolidan, por parte del MSP, las propuestas descentralizadas de Centros
Diurnos y Casas de medio camino, hay un rediseño del Hospital Vilardebó el cual pasa a ser
concebido como un Hospital de “agudos”. Esto comenzó a imprimirle otra dinámica al Hospital,
muestra de ello es el surgimiento del Programa Puertas Abiertas, en 1994, en donde a iniciativa de
un psicólogo se permite el ingreso de gente de afuera que quisiera ir al Vilardebó a “estar” y
“acompañar” a las personas internadas.

También, como parte de esos procesos de apertura, es que en 1997 surge el Proyecto
Comunicacional y Participativo Radio Vilardevoz, que persiste hasta el día de hoy como el primer
proyecto de salud mental autogestionado por personas con padecimiento de lo psiquiátrico,
psicólogos y estudiantes de psicología. Es además, el primer colectivo que utiliza, como parte del
proceso de habilitación, herramientas comunicacionales como forma de aportar a la transformación
del imaginario en torno a las personas con padecimientos psíquicos. Colectivo que tendrá mucha
influencia en impulsar la importancia de la participación de las personas con padecimiento psíquico
en el entendido que esta “constituye la dimensión política del proyecto. ya que en este pilar estamos
considerando todo lo concerniente a la producción de autonomía, la construcción de ciudadanía y
responsabilidad social, el desarrollo de la solidaridad y la capacidad de transformación del entorno

125
por parte de los participantes. Pero sobretodo, la propuesta del modelo democrático como forma de
organización de un proyecto de intervención social-comunitaria” (Vilardevoz, 2009).

Por su parte, y ante lo que el Dr. Ginés (1998) se apresuró a plantear como “el ocaso del asilo”, la
crisis económica del 2002 y la situación generada por el entrecruce locura y pobreza, varias
estructuras estatales, además del Ministerio de Salud Pública, como la Intendencia Municipal de
Montevideo, el Banco de Previsión Social, los comedores del Instituto Nacional de Alimentación,
etc., generaron respuestas para una realidad tan compleja como la que implicó los efectos de la
desinstitucionalización y el problema de la personas en situación de calle.

Del año 2005 en adelante, se identifica una tercera etapa signada por la asunción del primer
gobierno del Frente Amplio en Uruguay, la creación del Ministerio de Desarrollo Social (2005) y
del Instituto Nacional de Derechos Humanos (MEC, 2012) y la puesta en marcha del Sistema
Nacional Integrado de Salud (2006). El clima vuelve a cambiar, tornándose esperanzador, sobre
todo para los procesos participativos. Se visualiza en el surgimiento de numerosas propuestas
llevadas adelante por grupos o equipos de trabajo (muchos de ellos con apoyo de la Universidad de
la República, sobre todo en actividades de extensión), algunos con más permanencia que otros, que
comenzaron a organizarse para resistirse a las lógicas persistentes de abandono y olvido en unos
casos y en otros, para comenzar a dar respuesta a una de las necesidades más urgentes: la inserción
social y laboral de las personas con padecimiento psíquico. Es así que en esta etapa surgen
experiencias como las llevadas adelante por el Colectivo La Grieta, el Espacio Cultural
Bibliobarrio, la Cooperativa Riquísimo Artesanal, entre otros.

Todos estos procesos son parte de lo que Ariadna Islas y Ana Frega (2007) identificaron, en el
Uruguay de principios de siglo, como dentro del pasaje “del mito de la sociedad homogénea al
reconocimiento de la pluralidad”, donde la conformación de colectivos con reivindicaciones
específicas, así como la posibilidad de ir organizándose con otros, ha dado lugar, entre otras cosas, a
organizaciones que han generado reconocimiento así como un cambio de sensibilidad y respeto por
distintas singularidades y sus reinvindicaciones. Por lo que hemos visto, las organizaciones del
campo de la salud mental no han sido ajenas a esto.

Sin embargo, cuando pensamos en los logros obtenidos por varios colectivos nucleados en torno a
defender derechos de identidad, llama la atención que dentro del mismo período histórico no se
haya logrado aprobar una Ley de Salud Mental. Un ejemplo de ello es el trabajo del colectivo
LGBT que logró que en el 2013 fuese aprobada la “Ley 19.076 que reconoce el derecho de las
parejas del mismo sexo a contraer matrimonio en igualdad de condiciones que las parejas
heterosexuales” (MIDES, 2014:17). Uruguay fue el primer país de Latinoamérica en comenzar a
reconocer estos y otros derechos, lo que nos habla de cambios importantes a nivel social y cultural.
Seguramente revela, además, algunos intereses y tensiones en un campo complejo como el de la
Salud Mental que requiere revisar prácticas, abordajes, procesos y perfiles de formación para un
verdadero cambio de paradigma. Esto, sin lugar a dudas, nos hace vivir un Uruguay en permanente
tensión, donde algunos cambios son posibles y, a su vez, otros procesos de cambio se topan con
aspectos más molares, más “duros”, haciendo creer muchas veces que se lucha contra un gigante.

Aún así, este año, el movimiento social que se ha ido generando en torno al impulso de una Ley de
Salud Mental en perspectiva de Derechos Humanos, creó la Comisión Nacional por una Ley de
Salud Mental. La misma se define como “un espacio político no partidario conformado por diversas
y heterogéneas organizaciones sociales, sindicales, estudiantiles, instituciones universitarias y
personas que luchan por los derechos de las personas con padecimiento psíquico en nuestro país”
(comunicado, 2016). A su vez, es el resultado de continuidades y discontinuidades que a lo largo de

125
estos 30 años de democracia se han ido dando, y que desde 2005 han tomado un nuevo impulso, lo
que se ve reflejado en la cantidad de colectivos y experiencias que se han generado y sostenido en
todo este período. Un mojón importante en toda esta historia fue la creación, en el 2012, de la
Asamblea Instituyente por Salud Mental, Desmanicomialización y Vida Digna, como forma de
nuclear a varias organizaciones relacionadas con la temática.

Generar un movimiento, varios, todos los que sean posibles para que no se arrase con los derechos
de las personas que por su tipo de padecimiento están en situación de encierro prolongado, insertos
en un sistema de refugios y centros psicosociales o culturales, o directamente excluidos del sistema
por su doble condición de “loco y pobre” suena a veces como una utopía.

También sonaba como utopía que “hablaran” en primera persona aquellos que han tenido alguna
“experiencia con lo psiquiátrico”, los que la sociedad tilda de “locos”, de “enfermos mentales”,
aquellos que “hacen cosas raras”, que generan miedo o incomprensión. Aquellos que han desafiado
a la medicina con padecimientos que no son de orden físico o biológico. Lograr que circule una
palabra que ha sido históricamente silenciada por ser considerada delirante o falta de valor
(Jiménez, 2000), ha implicado apoderarse del derecho a participar y a expresarse libremente, y por
otra parte obligó a revisar, en este caso, las relaciones técnico-paciente y la exclusión como
terapéutica.

Movimientos que nos hacen pensar en la producción de los procesos democráticos y de

construcción de ciudadanía. Poder preguntarse en estos tiempos, “¿quién está loco?”, implica haber
generado las condiciones para que podamos liberar la locura de la enfermedad mental. Proceso casi
contrario al que se ha generado durante siglos para entender, explicar y actuar sobre lo que se ha
considerado “anormal” e incomprensible, generando formas de relacionamiento basadas en la
verticalidad, patologización y la estigmatización del diferente en pro de su “normalidad”. Si no
podemos ver en el otro a un semejante y como un sujeto de derechos, no podremos pararnos en una
concepción de salud mental desde una perspectiva de derechos humanos.

Lograr el cierre de instituciones de carácter asilar y monovalentes en tanto símbolo de una época, es
terminar con una forma de comprender y abordar por parte del Estado y algunas disciplinas
(fundamentalmente la medicina y el derecho) las diferentes formas de “exilio social” que existen en
la actualidad. La pregunta de si podremos hacerlo nos enfrenta a sociedades que tienen
internalizado el encierro como parte de la solución a los problemas.

La insistencia de organizarse y juntarse ante la visualización de que el mundo es un manicomio,

conlleva la necesidad de romper con la fragmentación y unir fuerzas en pro de lograr
transformaciones en distintos planos: culturales, académicos, asistenciales, etc. Es aprender a
participar, a negociar, a exigir derechos, a intentar cambiar algo aunque el mensaje sea el miedo, el
terror y la desesperanza.

Es interesante recordar aquí que las condiciones de internación prolongadas, incluyendo a las
personas privadas de libertad en cárceles o centros de privación de libertad (hombres, mujeres,
niños, niñas y adolescentes), en asilos (ancianos, discapacidad), refugios, y colonias u hospitales
psiquiátricos en la que viven muchos uruguayos, están basadas en un modelo donde la segregación
y clasificación de personas según población y problemática no ha generado otra cosa que el
aumento de estigmas y de invisibilización de lo que produce la desigualdad social.

En este Uruguay tensionado conviven viejas y avergonzantes prácticas con la fuerza de lo nuevo y
lo diferente. Hablamos por ejemplo, de una “Colonia de Alienados” en donde muere un paciente

125
que fue atacado por una jauría de perros a comienzos del 2015 o de un Hospital Psiquiátrico donde,
luego de 40 minutos de hacer señas a una cámara de vigilancia dentro de un calabozo de máxima
seguridad, una “paciente”, a comienzos del 2016, se quitó la vida. Hablamos de que esas mismas
instituciones que encierran, vigilan, clasifican y castigan, habilitan el desarrollo de diversas
actividades en clave de derechos humanos. ¿Paradojas de estos tiempos? ¿o formas de ir cambiando
las instituciones desde adentro? ¿trampas de un discurso de la democracia con base participativa
donde todos somos responsables y al final nadie lo es?

Formas de no ser indiferente frente a los pobres condenados al encierro, al abandono y, podríamos
agregar, al olvido… Vale aclarar, sobre todo para no cargar de negatividad al olvido, que sin olvido
no hay posibilidad de recordar.. entonces el problema se presenta cuando lo que tenemos para
recordar está cargado de humillación y exclusión, de formas perversas del Estado de hacerse cargo
de los más humildes en nombre y bajo el ideal de la “cura” o de la “rehabilitación”.

Capítulo 3 - ¿Políticas de salud mental o lo mental en las políticas de salud?

Este dualismo y mecanicismo fragmenta al ser humano, lo transforma en un irreal sistema cerrado
al que descompone en forma tal, para su estudio, que en realidad termina volviéndolo
incomprensible. Conduce además al supuesto de que para comprenderlo es necesario dividirlo y
subdividirlo hasta niveles de explicación irreductibles y que la reparación de su mal
funcionamiento es tarea reservada a cada uno de los supuestos especialistas que se dedican a
estudiar y componer a cada una de las piezas que conforman el conjunto.

Diversos movimientos filosóficos e ideológicos se contrapusieron a este modelo maquinal y

reduccionista que amenazaba con involucrar a todas las esferas de lo viviente.

Dentro del primer tercio del siglo XX comenzaron a surgir, desde distintas disciplinas y
perspectivas científicas, las líneas de pensamiento que permitieron comprender la naturaleza
sistémica de la vida y lo que ella involucra. En términos generales, se fue abandonando la física
como última ratio en la búsqueda de comprensión de los fenómenos que eran objeto de estudio
de las ciencias y ese lugar pasó progresivamente a ser ocupado por las ciencias de la vida: la
biología, la psicología y la ecología (Capra, 1998). Este proceso dio lugar a un nuevo paradigma que
ha llegado, inclusive, a influir en la física misma y es en las instancias más avanzadas de los
estudios cuánticos que hoy se observa una interpenetración tan profunda entre ambos campos
que llevó al eminente físico David Bohm a manifestar que “…en cierto sentido, la consciencia (que
consideramos incluye el pensamiento, el sentimiento, el deseo, la voluntad, etcétera) debe estar
comprendida en el orden implicado, juntamente con la realidad como un todo. Es decir, estamos
sugiriendo que el orden implicado se aplica tanto a la materia (viviente y no viviente) como a la
consciencia, y que, por consiguiente, esto hará posible una comprensión de la relación general
entre ambas, por lo cual seremos capaces de llegar a cierta noción del fundamento común de
ambas…”

125
Debemos a la ecología conceptos fundamentales como cadenas y ciclos tróficos, los
superorganismos, el ecosistema como comunidad de organismos y entorno físico interactuando
como unidad ecológica, la biosfera, la idea de red como entretejido interdependiente de
fenómenos (la trama de la vida), como redes de redes interactuando a distinto nivel de
complejidad.

Estas tres grandes corrientes de conceptuación e investigación científica (psicología, biología y

ecología) convergieron para dar origen a un nuevo paradigma, una forma de ver y comprender
sistémica y holísticamente los fenómenos relacionados con la vida. Es sobre esta plataforma
intelectual y científica que pudo fructificar el pensamiento y la investigación de científicos como
Humberto Maturana, Francisco Varela y Gregory Bateson que permitieron comprender que lo
mental es inherente a toda forma de vida, animal y vegetal.

Varias consecuencias plantean tales corrientes de pensamiento acerca de las concepciones sobre
la salud y la enfermedad, así como sobre lo normal y lo patológico, tema sobre el cual se ha
abocado la epistemología moderna. Tal como revisara Canguilhem (1970), la discusión acerca de lo
normal será planteada en el plano social a través de pensadores como Comte y Durkheim, y en el
plano de la medicina a través de figuras como Claude Bernard, imbuidos todos ellos por una
filosofía del progreso en el plano del conocimiento científico y de su aplicación a la resolución de
los problemas prácticos que afrontaba la humanidad.

Así se ha pensado por siglos, tanto con relación a la salud individual como a la colectiva, que la
salud es ausencia de enfermedad más que un estado positivo de bienestar y adaptación funcional
al entorno. Contrasta, por ejemplo, la gran cantidad de trabajos descriptivos y/o explicativos
tendientes a caracterizar los estados de enfermedad con la casi inexistente diferenciación de los
estados de salud, como si ésta apenas pudiera concebirse de otro modo que como desviación
basal de los estados anormales o patológicos.

Tiene tanto relieve esta ausencia científico-cultural que comenzando el tercer milenio de nuestra
era, se contrasta una sobre abundancia de teorías de la enfermedad (patología) con una carencia
total de teoría de la salud (higiología). La salud ha sido homologada, más tardíamente, con el
concepto de bienestar en sus principales dimensiones pero entendida, de forma poco realista,
como un estado de completo o absoluto bienestar, planteando una escisión irremediable con
todas las situaciones vitales en que, en la realidad cotidiana, transcurre la vida de cada uno de los
individuos y los grupos que más bien vivencian una tensión entre lo deseable utópicamente y lo
realmente actual. El bienestar resulta una sensación subjetiva de muy difícil traslación a un plano
objetivo; por lo cual su indagación ha debido realizarse siempre a través de instrumentos de
medición que implican la percepción del sujeto (escalas, cuestionarios u otros instrumentos que se
aproximan al constructo salud enfatizando diversas dimensiones significativas del mismo), razón
por la cual alguno de los principales críticos impugnaron este enfoque señalando que no tomaba
en cuenta dimensiones tales como la capacidad de rendimiento funcional.

En la conceptuación de la salud aparecen, asimismo, distintas vertientes de categorización: a) Las

que destacan principalmente su carácter de horizonte o estado a alcanzar. b) Las que caracterizan

125
la salud no como un resultado final sino como un proceso en el cual está implícito el
afrontamiento de situaciones vitales o, como bien dice la definición de la Unión Europea, como un
recurso para la vida cotidiana. c) Las que caracterizan a la salud y la enfermedad como estados
discretos o discontinuos (Sánchez Moreno, 2000). d) Las que la consideran como un proceso
progresivo, en donde se observa la ausencia de patología en un extremo y la situación de máxima
patología en el otro.

A partir de las consideraciones precedentes, surge la definición construida por la cátedra I de Salud
Pública/Salud Mental de la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires, que se
incluyó tempranamente en el programa oficial de la misma: “Salud es la situación de relativo
bienestar físico, psíquico, social y ambiental -el máximo posible en cada momento histórico y
circunstancia sociocultural determinada-, considerando que dicha situación es producto de la
interacción permanente y recíprocamente transformadora entre las personas (entidad bio-psico-
socio-cultural) y sus ambientes humanos (entidad psicosociocultural, bío-físico-química y
económicopolítica), teniendo en cuenta que estos componentes integran a su vez el complejo
sistema de la trama de la vida”. Algunas otras conceptuaciones fundamentales que permiten un
enriquecimiento de la caracterización de la salud son las siguientes: a) Es un fenómeno
multidimensional, ya que en sus emergentes y determinantes podemos distinguir variables e
indicadores de naturaleza biológica, psicológica, cultural, social; lo que impone su análisis desde
un paradigma centrado en la complejidad que destaque los procesos de causalidad y retroacción
circular y evite toda forma de reduccionismo simplificante que desvirtúe la índole compleja de los
procesos bajo estudio. b) Se trata de un fenómeno contextual, cuyas manifestaciones se organizan
a muy distintos niveles de complejidad y jerarquización (células, tejidos, órganos, aparatos,
organismo[en todo lo cual materia y mente implican una unidualidad], agrupamientos de
organismos, comunidades, agregados sociales) cada uno de los cuales exhibe propiedades
emergentes que no son reductibles a las partes que lo componen; debiéndose evitar por ello toda
explicación que incurra en el problema de la falacia ecológica o la trasposición de explicaciones de
un nivel de mayor agregación a otro de menor agregación o viceversa. c) Es relativa, pues sus
manifestaciones en el individuo, el grupo o el agregado social están condicionados por factores o
atributos que le otorgan singularidad en cada momento histórico, debiéndose por ello evitar la
tentación de concepciones absolutistas o hegemónicas sobre la salud y la normalidad que nieguen
el respeto a la diversidad biológica, social y cultural. d) Implica una situación de equilibrio
inestable, o sea, en continuo proceso, pues se manifiesta en distintos grados o situaciones desde
un polo que oscila entre el ideal utópico de máxima salud hasta una situación de máxima
enfermedad, casi confundiéndose este último con la extinción de la vida del organismo humano;
debiéndose por ello considerar todas los instrumentos y estrategias que, dentro de lo ético,
permitan aproximarse a su estudio y ensayar las intervenciones necesarias evitando toda
concepción sustancialista acerca del estar sano o estar enfermo. e) Es axiológicamente positiva,
pues la salud es considerada en todas las culturas y concepciones filosóficas o religiosas como un
bien personal y social; hallándose por lo tanto asociada durante los últimos tiempos a la idea de un
derecho humano que la misma sociedad debe esforzarse por garantizar o promover. Esta razón
impele a evitar toda concepción que restrinja el valor de estar sano a un asunto o responsabilidad

125
meramente individual o privada para cuestionar acerca de la responsabilidad que tiene el colectivo
social de asegurar tanto la protección de niveles mínimos de asistencia sanitaria como el derecho
a un medio ambiente salutógeno.

Pero al adentrarse en el campo de la salud y de la Salud Pública se encuentra otra especialidad que
implica un tratamiento o manejo muy diferenciado en ciertos escenarios: la salud mental. Cuando
por la época de la Revolución Francesa los médicos Pinel y Esquirol llevan la locura del campo
asilar al de la medicina, ésta la recepta, al igual que a la lepra, pero creándoles hospitales
especiales, brutalmente deshumanizados y de encierro total: el manicomio y el leprosario. Para
todas las otras enfermedades, incluyendo las que implicaban frecuentemente una gran
complejidad, tasas muy altas de contagio y letalidad, eran atendidas en una misma institución: el
Hospital General. Esto indica, sin duda, que la medicina se hizo cargo del tabú que prevalecía en
las sociedades occidentales frente a enfermedades que habían sido interpretadas
sobrenaturalmente en la Edad Media. Con respecto a la salud mental, como una especialidad,
caben reflexiones específicas dado que, siguiendo el razonamiento de las otras especialidades,
llevaría a pensar que la enfermedad mental es la manifestación patológica de un órgano o sistema
como ocurre en el caso de la gastroenterología que se ocupa de las enfermedades del sistema
digestivo o la cardiología que se ocupa de las afecciones del corazón y de los vasos sanguíneos
insertos en él o cercanos al mismo, no de las que están a una cierta distancia del corazón porque
de ellas se ocupa la angiología. Ahora, si se afirma que la salud mental se ocupa de las
enfermedades del sistema nervioso central (aún dejando afuera el periférico) surgirían problemas
con los neurólogos y con los mismos especialistas en salud mental que, en su gran mayoría
rechazarían esta postulación.

Es dable pensar que mantener vigente la denominación de instituciones como “de Salud Mental” o
estructuras organizacionales como Departamento o Dirección de Salud Mental en organismos
como son los ministerios o secretarías de gobiernos (de las tres jurisdicciones) o la OMS, es
favorecer la discriminación que aún hoy pesa, y muy fuertemente, sobre las llamadas
enfermedades mentales y la posibilidad de perpetuar los manicomios, con la consiguiente
violación grave de los derechos humanos que llega, frecuentemente, a subhumanizar a estos
pacientes haciendo posible que se hagan experimentos con ellos.

Así, resulta necesario reflexionar sobre el concepto de Salud Mental, comenzando por señalar que
no hay ninguna manifestación del proceso de salud que pueda ser no-mental en su etiología, en su
evolución y en su desenlace.

Por ello, los conceptos de lo mental, salud mental, enfermedad mental y algunas otras formas en
que el vocablo mental es usado en nuestra época, en medios académicos y en ámbitos
profesionales de la salud, denota frecuentemente formas subyacentes de un dualismo cartesiano
que resultan anacrónicas a la luz de los avances planteados en el terreno del conocimiento
científico. Como señala Capra, se trata de un indicador profundamente negativo que refleja
disociación: “La visión fragmentaria de la realidad no es sólo un obstáculo para la comprensión de
la mente, sino también un aspecto característico de la enfermedad mental. Una experiencia sana

125
de uno mismo es una experiencia de todo el organismo, cuerpo y mente, y las enfermedades
mentales muchas veces son resultado de la incapacidad de integrar los distintos componentes de
este organismo. Desde este punto de vista, la distinción cartesiana entre mente y cerebro y la
separación conceptual entre los individuos y su entorno parecen síntomas de una enfermedad
mental colectiva compartida por la mayoría de las personas de la cultura occidental, y como tal
suele ser vista por otras culturas. *…+ Diagnosticar cualquier trastorno como debido a causas
psicológicas sería tan reduccionista como la convicción de que hay enfermedades puramente
orgánicas sin ningún componente psicológico. Los clínicos y los investigadores modernos son cada
vez más conscientes del hecho de que prácticamente todos los trastornos son psicosomáticos, en
el sentido que suponen una continua interacción entre la mente y el cuerpo en su origen, en su
desarrollo y en su curación“

La concepción que se postula en este escrito se orienta según el planteo de soportes científicos,
marcos ideológicos y desarrollos estratégicos tales como los que se hallan comprendidos en las
fuentes científicas citadas anteriormente y en trabajos tales como la Declaración de Alma-Ata
sobre Atención Primaria de Salud (APS) de 1978 (OMS/UNICEF, 1978) o la propuesta de
Intervención de la Comunidad en el Desarrollo Sanitario (ICS) (Oakley, 1990) y todas aquellas
propuestas u orientaciones que hoy conforman el campo de lo que se denomina la nueva salud
pública y el movimiento de promoción de la salud, expresadas en documentos tales como la Carta
de Ottawa, la Declaración de Bogotá para la Promoción de la Salud, el libro así titulado, “La nueva
salud pública”, de Ashton y Seymour (1990) y la publicación de la OPS/OMS (1996) “Promoción de
la salud: una antología”. En estos lineamientos programáticos y desarrollos teóricos y técnicos se
plantea la integración de lo mental en las acciones generales de salud, así como la capacitación de
los agentes primarios de salud para acciones que incluyen lo mental, directa o indirectamente, en
todas las problemáticas del área, fundamentalmente con sentido protectivo, promocional y
preventivo primario.

Aún cuando el pensamiento de la medicina social y de la psicología de la salud arraiga en los

fundamentos empiristas y racionalistas que atraviesan el conocimiento médico y psicológico
occidental han abrevado en fuentes diversas que permitieron enriquecer un enfoque centrado en
la identificación de los factores sociales, psicosociales y ambientales que obran sobre las personas
y sus agregados. Para ambas disciplinas esto abrió el camino para pensar las problemáticas
sanitarias desde la perspectiva epistemológica de la complejidad.

En los hospitales y sanatorios, donde los servicios de salud mental tienen la misma relevancia que
servicios tales como los de gastroenterología, neurología o cardiología, por mencionar sólo
algunos, la psicología debería hallarse plenamente integrada, pero no a través de dispositivos tales
como la interconsulta, sino formando parte estable, como psicólogos y psicólogas de la salud y/o
como psicólogos y psicólogas sanitaristas, de los equipos de trabajo de cada uno de esos servicios y
en muchas otras instancias organizacionales e institucionales de los Sistemas de Servicios de Salud,
en los tres subsistemas (público, privado y de la Seguridad Social) y también en el trazado,
ejecución y evaluación de las Políticas de Salud y de los diferentes programas a través de los cuales

125
los gobiernos de las tres jurisdicciones (Nacional, Provincial y Municipal) aplican los dineros
públicos de que disponen a la atención de la enfermedad de la población.

Entonces, el concepto y la denominación correcta no es la de Salud Mental, pues así utilizado el

concepto estaría designando un servicio hospitalario o sanatorial o una concepción cartesiana de
lo humano científicamente perimida, sino la de lo mental en la salud. Al formularlo de este modo,
se abren mayores posibilidades para detallar y fundamentar los espacios y problemáticas del
proceso de salud en los que la psicología puede y debe hacer los correspondientes aportes desde
los marcos teóricos que la constituyen y las tecnologías que de ellos se desprenden. En el diseño
de las políticas de salud hallamos también un problema similar cuando se configuran las políticas
de Salud Mental. A menudo los programas asistenciales se organizan según una lógica sectorial en
las que prima la focalización en los destinatarios y el contenido de las acciones diferenciando, por
ejemplo, los programas de asistencia materno infantil o los programas de lucha contra el HIV/SIDA
o para el control de enfermedades crónicas, de aquellos otros programas en los que se trabaja
sobre el campo de lo mental y que comprenden problemáticas tales como la depresión, el
alcoholismo, las adicciones, el suicidio y otros trastornos de manifestación preponderantemente
mental.

Al profundizar la comprensión científica de lo mental en relación con el proceso de salud y sus

emergentes, se hace evidente que el papel fundamental de la psicología está en el terreno de la
salud y no en el de la enfermedad; específicamente, está en el ámbito de la protección y
promoción de la salud. Se reconoce que en este campo las contribuciones de la psicología resultan
insustituibles, por la índole misma de los problemas a los que se ve enfrentado el trabajo de
quienes tratan de producir cambios en la subjetividad, los conocimientos, las creencias, las
representaciones sociales y los comportamientos.

Alan Dever, estudiando el aporte de los cuatro determinantes de salud del modelo de Laframboise
(medio ambiente, estilo de vida, biología humana y sistema organizativo de la atención de la salud)
a la disminución de la prevalencia de las enfermedades (ver Esquema Nº 2) halló que, en la gran
mayoría de los casos, el 75% o más de las acciones necesarias para lograr tal disminución
correspondían a estilos de vida y medio ambiente. Esta cuestión es profundizada por Raynald
Pineault y Carole Daveluy (1992) al tratar el tema de los determinantes de salud y la adjudicación
de los recursos económicos del área (Pineault y Daveluy, 1992) (ver Esquema Nº 3), mostrando la
enorme irracionalidad de dicha distribución, a lo cual se puede agregar el pronunciado e innegable
efecto patogenizante (producción de enfermedad y muerte)de esta desproporción en el
financiamiento de la atención de la enfermedad (90% del total del gasto) y la magra proporción
destinada a la protección y promoción de la salud (3,1% del total).

Es sabido, asimismo, que la degradación de los ecosistemas humanos es una de las problemáticas
candentes a la que se halla enfrentada la humanidad, por tratarse de una cuestión que pone en
riesgo la sustentabilidad misma de la vida sobre la biosfera terrestre

En síntesis, si tenemos en cuenta que casi todo lo que ocurre en cuanto a problemas ambientales
depende o es consecuencia del comportamiento humano y que los estilos de vida son sustancia

125
psicosociocultural, se puede deducir que el peso más importante de los determinantes de las
condiciones de salud de los seres humanos son factores de naturaleza psicosocial y cultural. Esto
también hace evidente la importancia de pensar en términos de lo mental en la salud y el rigor
científico que implica esta formulación, junto al hecho de adentrarse en el camino que permite ver
con claridad las dos razones más significativas por las que no prospera esta línea de pensamiento
en el ámbito de las políticas a secas y de las políticas públicas: 1º - Trabajar desde la perspectiva de
lo mental en la salud choca de frente con el dualismo de raíz cartesiana, como así también con
buena parte del mecanicismo y se sabe, desde los trabajos de Thomas Kuhn (1971, 1982), de la
gran resistencia al cambio de paradigma por parte de los científicos y de quienes trabajan
vinculados a la ciencia. 2º - Trabajar desde esta perspectiva desemboca indefectiblemente en
acciones de protección y promoción de la salud, lo cual debilita fuertemente el modelo
asistencialista que toma como objeto de estudio al individuo descontextualizado, yacente y
entendido como reservorio de la enfermedad, o sea, resquebraja los cimientos del mercado de la
enfermedad.

Finalmente, como una serie de evidencias, supuestos razonables e hipótesis que orientan una
visión distinta acerca de las vinculaciones entre la psicología y la salud, que resultan importantes
desafíos para la investigación y la acción en terreno de esta profesión, se plantea lo siguiente: 1º -
Que las actividades protectivas y promocionales de la salud, además de ser enormemente
eficaces, son de bajísimo costo dado que no es posible utilizar en ellas ni aparatos ni drogas y
escapan a todo intento de copamiento por parte del complejo industrial-profesional de la
enfermedad. 2º - Que las acciones de Atención Primaria de Salud en el Primer Nivel de Atención, a
menudo confundidas con acciones de bajo nivel de complejidad y prestigio, encierran en realidad
muy variados y difíciles desafíos científicos y técnicos para los profesionales que allí trabajan,
hallándose estos en la necesidad de configurar equipos multidisciplinarios que puedan dar una
respuesta más integral a las problemáticas que allí se contactan. 3º - Que para los países del tercer
mundo, no desatendiendo jamás la enfermedad inevitable, es esencial reducir el gasto en atención
de la enfermedad por tres razones (entre otras): a) la posibilidad de aplicar el dinero ahorrado a
una mejor atención de la patología inevitable; b) porque también se lo puede destinar a otros
programas sociales que mejorarán la calidad de vida de la población y, por lo tanto, su salud; c)
porque la enfermedad, al igual que la pobreza, satisface dos objetivos del neoliberalismo
deshumanizado y globalizado: hacer buenos negocios y obstaculizar en todo lo posible el
desarrollo de los países del Tercer Mundo. 4º - Que estas acciones protectivas y promocionales
son irrealizables, eficaz y eficientemente, sin el aporte de la psicología. Esto cae como gran
responsabilidad sobre los hombros de esta profesión y no hay posibilidad de escudarse
argumentando que no se los convoca para este tipo de trabajos. Nunca hay que olvidar en el siglo
XXI dos tareas básicas que entran dentro de la responsabilidad de todo psicólogo o psicóloga,
aunque nadie los llame para hacerlo, son la humanización de la medicina y la educación de los
políticos para que accedan lo antes posible a la comprensión profunda del factor humano, con
relación al cual lo más grave no es que no saben sino que creen que lo saben todo. 5º - Que la
población que, no estando enferma, demanda atención en las instituciones del Sistema de
Servicios de Salud, debe ser atendida sin ser patologizada, dado que hacerlo implica un daño a esa

125
población porque, además de no solucionar sus problemas se profundiza sus limitaciones para
afrontar dificultades de la vida por carencia de destrezas o falta de experiencia o alguna otra causa
no patológica. Brindar respuesta a quien demanda atención sin sufrir una alteración de su salud,
implica brindarle asesoramiento (counseling) psicológico, el cual sólo puede ser brindado por
profesionales de la psicología dado que, en síntesis, requiere poner en juego la teoría del
desarrollo psicosocial normal y utilizar las tecnologías psicosociales correspondientes (desarrollo
de destrezas para la vida, resignificación del entorno, guía de procesos de aprendizaje cognitivo-
emocional, etc.).

Organización Mundial de la Salud (2013). Plan de Acción Sobre Salud Mental 2013 –
2020. Editorial OMS - Ginebra

La visión del plan de acción es un mundo en el que se valore, fomente y proteja la salud mental, se
prevengan los trastornos mentales, y las personas afectadas por ellos puedan ejercer la totalidad
de sus derechos humanos y acceder de forma oportuna a una atención sanitaria y social de gran
calidad y culturalmente adaptada que estimule la recuperación, con el fin de lograr el mayor nivel
posible de salud y la plena participación en la sociedad y en el ámbito laboral, sin
estigmatizaciones ni discriminaciones.

21 Su finalidad global es fomentar el bienestar mental, prevenir los trastornos mentales, propor-
cionar atención, mejorar la recuperación, promover los derechos humanos y reducir la mortalidad,
morbilidad y discapacidad de las personas con trastornos mentales.

22 El plan de acción tiene los objetivos siguientes :

1. reforzar un liderazgo y una gobernanza eficaces en el ámbito de la salud mental; 2. proporcionar

en el ámbito comunitario servicios de asistencia social y de salud mental completos, integrados y
con capacidad de respuesta; 3. poner en práctica estrategias de promoción y prevención en el
campo de la salud mental; 4. fortalecer los sistemas de información, los datos científicos y las
investigaciones sobre la salud mental.

Las metas mundiales establecidas para cada objetivo proporcionan la base para medir las acciones
colectivas y los logros de los Estados Miembros hacia objetivos mundiales, pero no deben impedir
la fijación de metas nacionales más ambiciosas, especialmente para los países que ya hayan
alcanzado las metas mundiales. En el apéndice 1 figuran los indicadores para medir los progresos
hechos hacia la consecución de las metas mundiales definidas.

23 El plan de acción se basa en seis principios y enfoques transversales:

1. Cobertura sanitaria universal: independientemente de la edad, sexo, estatus socioeconómico,

raza, etnia u orientación sexual, y de acuerdo con el principio de equidad, las personas con

137
trastornos mentales deberán poder acceder, sin riesgo de empobrecimiento, a servicios de salud y
sociales esenciales que les permitan recuperarse y gozar del grado máximo de salud que se pueda
lograr. 2. Derechos humanos: las estrategias, acciones e intervenciones terapéuticas, profilácticas
y de promoción en materia de salud mental deben ajustarse a la Convención sobre los derechos de
las personas con discapacidad y a otros instrumentos internacionales y regionales de derechos
humanos. 3. Práctica basada en evidencias: las estrategias e intervenciones terapéuticas,
profilácticas y de promoción en materia de salud mental tienen que basarse en pruebas científicas
y/o en prácticas óptimas, teniendo en cuenta consideraciones de carácter cultural.

4. Enfoque que abarque la totalidad del ciclo vital: las políticas, planes y servicios de salud mental
han de tener en cuenta las necesidades sanitarias y sociales en todas las etapas del ciclo vital:
lactancia, infancia, adolescencia, edad adulta y ancianidad. 5. Enfoque multisectorial: la respuesta
integral y coordinada con respecto a la salud mental requiere alianzas con múltiples sectores
públicos, tales como los de la salud, educación, empleo, justicia, vivienda, social y otros, así como
con el sector privado, según proceda en función de la situación del país.

Emancipación de las personas con trastornos mentales y discapacidades psicosociales: las

personas con trastornos mentales y discapacidades psicosociales deben emanciparse y participar
en la promoción, las políticas, la planificación, la legislación, la prestación de servicios, el
seguimiento, la investigación y la evaluación en materia de salud mental.

24 El marco establecido en este plan de acción debe adaptarse a nivel regional a fin de tener en
cuenta la situación específica de cada región. Las acciones propuestas para los Estados Miembros
se han de examinar y adaptar como corresponda a las prioridades y circunstancias específicas
nacionales para poder alcanzar los objetivos. No existe un modelo de plan de acción válido para
todos los países, ya que estos se encuentran en distintas fases del proceso de articulación y
aplicación de una respuesta integral en el campo de la salud mental.

La aplicación efectiva del plan de acción mundial sobre salud mental requerirá acciones de los
asociados internacionales, regionales y nacionales, que incluyen, entre otros:

• los organismos de desarrollo, como los organismos multilaterales internacionales (por ejemplo,
el Banco Mundial o los organismos de las Naciones Unidas para el desarrollo), los organismos
regionales (por ejemplo, los bancos regionales de desarrollo), los organismos
intergubernamentales subregionales y los organismos bilaterales de ayuda al desarrollo; • las
instituciones académicas y de investigación, como la red de centros colaboradores de la OMS para
la salud mental, los derechos humanos y los determinantes sociales de la salud u otras redes,
tanto en los países en desarrollo como en los países desarrollados; • la sociedad civil, en particular
las organizaciones de personas con trastornos mentales y discapacidades psicosociales, los
usuarios de servicios y otras asociaciones y organizaciones similares, asociaciones de familiares y
cuidadores, organizaciones dedicadas a la salud mental y otras organizaciones no
gubernamentales, comunitarias, de derechos humanos y confesionales, las redes de desarrollo y
de salud mental, y las asociaciones de profesionales sanitarios y proveedores de servicios.

137
27 Las funciones de estos tres grupos se sobreponen con frecuencia, y pueden incluir múltiples
acciones en las áreas de gobernanza, salud y servicios sociales, promoción y prevención en materia
de salud mental, información, evidencias e investigación (véanse las acciones enumeradas más
adelante). Las evaluaciones nacionales de las necesidades y capacidades de los diferentes
asociados serán esenciales para esclarecer las funciones y acciones de los principales grupos de
interesados directos.

Rodriguez, J (2011) Los servicios de salud mental en América Latina

La década de los noventa comenzó con un hecho histórico para el campo de la salud mental en
nuestro continente: el lanzamiento de la Iniciativa Regional para la Reestructuración de la
Atención Psiquiátrica en América Latina, que se produjo en el marco de una conferencia celebrada
en Caracas, Venezuela, en noviembre de 1990. En la Declaración de Caracas se enfatizó que la
atención centrada en el hospital psiquiátrico tenía que ser reemplazada por una prestación de
servicios descentralizada, participativa, integral, continua, preventiva y basada en la comunidad.
Posteriormente, en 1997 y 2001, el Consejo Directivo de la OPS abordó el tema de la salud mental
y emitió resoluciones en las que se instaba a los Estados miembros a incluir la salud mental entre
sus prioridades y a intensificar las actividades en esta esfera.

En el 2001, la OMS dedicó el Informe sobre la Salud en el Mundo a la salud mental e impulsó la
colocación de este tema en la agenda política a nivel global. En noviembre del 2005 se desarrolló,
en Brasilia, la «Conferencia Regional para la Reforma de los Servicios de Salud Mental: 15 años
después de Caracas», auspiciada por la OPS y el Gobierno de Brasil, la cual evaluó el camino
recorrido en AL&C. En octubre del 2008, la OMS presentó el Programa de acción para superar las
brechas en salud mental: mejora y ampliación de la atención de los trastornos mentales,
neurológicos y por abuso de sustancias.

A pesar de la magnitud de la carga de los trastornos mentales, la respuesta de los servicios de

salud es por lo general limitada y en algunos casos, inapropiada; la principal resultante es una
enorme brecha de tratamiento, la cual expresa la proporción de personas con trastornos mentales
que no reciben ningún tipo de atención en servicios de salud.

El documento Estrategia Regional de Salud Mental de la OPS recopila y destaca brevemente

algunos problemas relevantes en términos epidemiológicos y de provisión de servicios

1• En las Américas ocurren, aproximadamente, 63.000 muertes por suicidio, anualmente, lo

que representa una tasa de mortalidad ajustada según la edad (para el período 2000‑2004) de 7,4
por 100.000 habitantes.
• El abuso o la dependencia del alcohol o de otras sustancias psicoactivas son también
problemas crecientes y la brecha de tratamiento es grande.

• Las investigaciones epidemiológicas han demostrado a nivel mundial que los trastornos
mentales y del comportamiento afectan alrededor del 10 % al 15 % de los niños, las niñas y los
adolescentes En AL&C, según algunos estudios seleccionados, la prevalencia puntual —en el
137
momento de la investigación— de cualquier trastorno varía de 12,7 % a 15 %15. La brecha de
tratamiento en la niñez y la adolescencia es aun mayor que en los adultos.

• La malnutrición puede inhibir el desarrollo cognitivo, emocional y social de los niños y

niñas, y causar discapacidades permanentes.

• Algunos trastornos como la epilepsia y la discapacidad intelectual pueden estar

relacionados con lesiones ocurridas en el nacimiento y su incidencia se puede reducir mediante
cuidados perinatales apropiados. La reducción de infecciones en la niñez y las inmunizaciones
disminuyen el riesgo de daño cerebral.

• Los trastornos mentales en el adulto mayor, como la depresión y el deterioro cognitivo,

son frecuentes y tienen un impacto importante en su vida.

• Hay múltiples puntos de relación entre la salud mental y la salud reproductiva, en especial
de las mujeres. Por ejemplo, problemas psíquicos relacionados con el embarazo, el nacimiento y el
puerperio, embarazo en adolescentes, violencia sexual, enfermedades de transmisión sexual,
cirugía de los órganos de la reproducción, aborto, menopausia e infertilidad. Hay evidencia de que
la depresión es el trastorno mental que más afecta a las mujeres en el mundo y es dos veces más
frecuente en mujeres que en hombres.

• La justicia social es una cuestión esencial que afecta al modo en que vive la gente, la
probabilidad de enfermar y el riesgo de morir. Los estudios realizados a nivel mundial en los
últimos 20 años indican una relación cercana entre la pobreza y el estado de salud de la población;
la enfermedad mental, en particular, puede contribuir a profundizar la pobreza. A la vez, la
pobreza acrecienta el riesgo de sufrir un trastorno mental.

En la región de las Américas solo el 1.5 % del presupuesto general de salud está dedicado a la
salud mental (media) y de este, el 67 % se gasta en los hospitales psiquiátricos. Este indicador
muestra que en muchos países, en particular, de AL&C, los servicios de salud mental tienen una
estructura que no se corresponde con las necesidades y con la proyección de un modelo
comunitario de servicios. En muchos casos continúan sobreviviendo los grandes hospitales
psiquiátricos ubicados en las capitales y/o las ciudades más importantes, que funcionan con
modelos asilares y que absorben la mayoría de los recursos dedicados a la salud mental.

La OPS y la OMS han cooperado con la casi totalidad de los países de AL&C en la evaluación de sus
sistemas de salud mental, aplicando la metodología e instrumento estandarizado de la OMS, que
compila y analiza 155 indicadores. A continuación se comentan algunos problemas comunes
relevantes:
• Persisten muchas barreras que limitan el acceso a los servicios de salud mental. La poca
descentralización de los servicios de salud mental y la no existencia de los mismos en zonas rurales
se traduce en una pobre cobertura que puede afectar en mayor proporción a los grupos más
vulnerables y de pocos recursos.

• La capacidad resolutiva de la Atención Primaria, en lo relacionado con los problemas de

salud mental, es pobre o francamente insuficiente.

137
• Existe falta de recursos humanos y financieros dedicados a la salud mental y, lo que es aun
peor, una inadecuada distribución de estos.

• Si bien el indicador de camas psiquiátricas por población puede resultar aceptable a nivel
regional y de muchos países, el problema fundamental continúa siendo su distribución territorial y
la concentración en los hospitales psiquiátricos.

• La disponibilidad de psicofármacos en el sector público es irregular en muchos países,

especialmente en servicios especializados ambulatorios y en la red de Atención Primaria de Salud
(APS). Al evaluar el indicador que compara el costo diario de una dosis terapéutica media de un
antidepresivo o un antipsicótico con el salario mínimo diario, se evidencia claramente que grandes
grupos poblacionales en situación de pobreza no tienen posibilidades de acceso al medicamento
necesario, en especial para casos con trastornos mentales de larga evolución.

• Las intervenciones más integrales de tipo psicosocial o psicoterapéutica/consejería son

aún usadas de forma limitada en el sector público de AL&C. • El modelo de atención continúa
siendo de tipo esencialmente curativo, con un limitado peso de las acciones de promoción de la
salud mental y prevención de los trastornos psíquicos.

En términos de protección de los derechos humanos básicos de las personas con tras‑ tornos
mentales, los principales problemas que se mencionan son: la falta de acceso a los servicios de
salud, las restricciones a su libertad personal, la falta de oportunidades laborales, la exclusión de
los sistemas educativos y las condiciones de vida inadecuadas en instituciones psiquiátricas. En
muchos países latinoamericanos se ha identificado problemas en los hospitales psiquiátricos, tales
como: a) falta de regulación de los ingresos involuntarios de pacientes, b) poco control sobre la
aplicación de medidas de restricción física o de aislamiento de los pacientes, y c) problemas de
reclusión bajo orden judicial de personas con supuestos trastornos mentales que han cometido
actos delictivos o criminales.

Desde hace varias décadas se reconoce la APS como uno de los componentes fundamentales de
un sistema de salud efectivo. Las experiencias desarrolladas alrededor del mundo demuestran que
la APS, entendida como una estrategia, puede adaptarse a una variedad de contextos políticos,
sociales, culturales y económicos. La salud mental en el marco de la APS incluye dos elementos
que frecuentemente se confunden o no están bien delimitados: la dimensión psicosocial de la
atención integral en salud, y la identificación y manejo de los trastornos mentales
El primero está relacionado con el componente psicológico y social implícito en una adecuada
atención de salud; es imprescindible, para mejorar la calidad de la provisión de servicios,
promover la salud y elevar la calidad de vida del enfermo y de su entorno familiar y comunitario. El
segundo se corresponde con la identificación precoz y manejo adecuado de los trastornos
mentales más frecuentes. Esto permite atender también la comorbilidad de condiciones tales
como la depresión, que constituyen un factor de riesgo para otros problemas de salud. Integrar la
salud mental dentro del contexto de la APS es la manera más efectiva y viable de disminuir la
brecha de tratamiento existente para las personas con trastornos mentales y permite asegurar su
acceso a la atención que requieren. Esta integración es plenamente factible y las inversiones que
se realicen en esa dirección pueden traer importantes beneficios.

137
Se han identificado algunas buenas razones para integrar la salud mental en la APS (adaptado y
modificado de:

1. La carga que representan los trastornos mentales es muy relevante.

2. La brecha de tratamiento es enorme.

3. La integración de salud mental en la APS mejora la accesibilidad a los servicios de las personas
con problemas de esta índole.

4. La atención de salud mental en la APS promueve el respeto de los derechos humanos y

minimiza el estigma y la discriminación que sufren las personas con trastornos mentales.

5. La atención a los problemas de salud mental en la APS es viable, costo‑efectiva y menos gravosa
que la que se brinda en los hospitales psiquiátricos

6. La mayoría de las personas que tiene un trastorno mental obtiene mejores resultados cuando se
atiende a nivel de la APS.

7. Los problemas de salud física y mental están profundamente interrelacionados.

8. El componente salud mental en la APS es un eje esencial para alcanzar una atención integral en
salud y desarrollar un servicio de salud amplio y humano que implica considerar apropiadamente
los factores psicosociales.

9. La promoción de la salud y prevención de enfermedades implican, en general, cambios de

conducta.

Para el manejo adecuado de los trastornos mentales, el equipo de APS requiere desarrollar un
modelo de trabajo coordinado y continuo con un equipo del nivel secundario. A tal fin, se han
desarrollado varias estrategias, las que pueden ser aplicadas en forma complementaria, según los
recursos de que se disponga y las características del sistema de salud de cada país. Resultan muy
importantes: a) sectorización, b) sistema de referencia y contrarreferencia entre ambos niveles, y
c) interconsultas de especialistas con los médicos de APS. Enumeramos los siguientes principios
básicos que ayudarán a una integración exitosa del componente de salud mental en el ámbito de
atención primaria de la salud

El equipo de APS requerirá no solo ampliar y mejorar sus conocimientos, sino también desarrollar
un cambio de actitudes y conducta.

• Las tareas de salud mental deben ser factibles y acordes con las condiciones y
posibilidades reales de cada contexto local.

• El entrenamiento‑capacitación en salud mental de los trabajadores de APS es un eje

esencial e imprescindible y debe estar vinculado al apoyo y la supervisión en servicios.

• Los especialistas y los servicios de salud mental deben estar disponibles para apoyar a los
trabajadores de APS de manera sistemática y regular.

137
• En APS debe haber disponibilidad de psicofármacos básicos accesibles para las personas
con trastornos mentales de bajos ingresos.

• Influir en la comunidad y hacer una defensa de la causa de la salud mental es parte

intrínseca del trabajo del equipo de APS.

• La salud mental en la APS necesita de la colaboración intersectorial, así como del apoyo y
participación de las organizaciones comunitarias a nivel local.

• La salud mental en la APS es un proceso regular y de largo alcance, no solo un evento o

una oferta de servicios puntual y temporal.

• La introducción del componente salud mental siempre tendrá un costo en términos

económicos; se necesitará un mínimo de recursos financieros y humanos.

La Estrategia y Plan de Acción recoge la experiencia alcanzada en nuestra región y expresa un

compromiso no solo técnico sino también político. Se define como propósito fortalecer la
respuesta integrada del sector de la salud mediante la ejecución de planes apropiados de
promoción de la salud mental y de prevención, tratamiento y rehabilitación de los trastornos
mentales y por abuso de sustancias, sobre la base de las mejores pruebas científicas disponibles.

El Plan de Acción Regional define cinco Áreas Estratégicas: 1. Formulación y ejecución de políticas,
planes y leyes nacionales de salud mental. 2. Promoción de la salud mental y prevención de los
trastornos psíquicos, haciendo hincapié en el desarrollo psicosocial de la niñez. 3. Prestación de
servicios de salud mental centrados en la atención primaria de salud. Definición de condiciones
prioritarias y ejecución de las intervenciones. 4. Fortalecimiento de los recursos humanos. 5.
Fortalecimiento de la capacidad para producir, evaluar y utilizar la información sobre salud mental.

También el documento identifica diez recomendaciones clave a los países: 1. Formular o revisar e
implementar el plan nacional de salud mental. 2. Promover la revisión y actualización del marco
legislativo en materia de salud mental. 3. Evaluar el financiamiento actual dedicado a la salud
mental, definiendo metas de corto, mediano y largo plazo. 4. Disponer de una instancia o
mecanismo de coordinación intersectorial en materia de salud mental. 5. Definición y ejecución de
actividades concretas —en el marco del Plan Nacional de Salud Mental— para la promoción y
prevención centradas en la niñez y la adolescencia. 6. Revisar la organización de los servicios de
salud mental y ejecutar los cambios requeridos, con énfasis en la descentralización y el
fortalecimiento del componente salud mental en la atención primaria de salud. 7. Llevar a la
práctica un conjunto de intervenciones esenciales dirigidas a enfermedades o trastornos mentales
considerados como prioritarios en el contexto nacional.

8. Formular un programa de capacitación en salud mental basado en competencias para el

abordaje de las necesidades, dirigido a trabajadores de la salud (en especial, los que cumplen
tareas en atención primaria). 9. Evaluar el sistema de salud mental (programas y servicios)
aplicando la metodología estandarizada de la OMS, con un seguimiento cada cinco años, como
mínimo. 10. Fortalecer el sistema nacional de in‑ formación sanitaria, para mejorar la recopilación
y análisis regular de los datos básicos de salud mental.

137
Ningún sistema sanitario estará completo si no se atienden las necesidades psicosociales de la
población. A pesar de ello, los problemas mentales han estado tradicionalmente rodeados de mito
y las personas que los sufren son frecuentemente discriminadas y aisladas en hospitales
psiquiátricos. Sin embargo, los trastornos mentales pueden afectar a cualquiera; el estrés y la
depresión, por ejemplo, son comunes y altamente significativos en términos epidemiológicos. Los
servicios de salud están obligados a abordar esta problemática de una manera totalmente
diferente. América Latina y el Caribe han recorrido un largo camino por la reestructuración de los
servicios de salud mental, para salir del viejo modelo hospitalario asilar hacia otro de base
comunitaria. Este ha sido, y todavía lo es en gran medida, el principal desafío que enfrentamos en
el continente.

Al evaluar los avances, desde una perspectiva histórica y tomando como punto de referencia la
Declaración de Caracas (1990), resulta evidente que —a pesar de las limitaciones, deficiencias y
desafíos que aún enfrentamos— se han producido logros importantes en la mayoría de los países
en términos de reforma de los servicios y la protección de los derechos humanos de las personas
con trastornos mentales. Hoy se dispone de mejores legislaciones, planes nacionales y una visión
de un modelo comunitario de atención en salud mental vinculado a la Atención Primaria e
integrado a la redes de servicios. Asimismo, hay mayor conciencia por parte de los gobiernos y de
la sociedad sobre la carga que significan los trastornos mentales, la brecha de tratamiento
existente y el estigma que aún rodea a las personas con estos padecimientos. El desarrollo del
componente salud mental en la APS es esencial para un abordaje integral del proceso
salud‑enfermedad de la comunidad. Por un lado, está vinculado con la descentralización y reforma
de los servicios de salud mental; por otro, con el entrenamiento del trabajador de APS para que
este nivel pueda mejorar su capacidad resolutiva. En 2009, los ministros de salud del continente
adoptaron, en el marco del Consejo
Directivo de OPS, la Estrategia y Plan de Acción en Salud Mental, que marca de manera
consensuada el camino hacia adelante en los próximos diez años; posteriormente, la Conferencia
Regional de Salud Mental «20 años después de la Declaración de Caracas», celebrada en Panamá
en octubre del 2010, emitió una declaración final que establece claramente un propósito: La
década del salto hacia la comunidad: por un continente sin manicomios en el 2020.

137