BLOQUEOS DEL PLEXO BRAQUIAL: ABORDAJES INFRACLAVICULARES

Dra. Ximena Campos Bastidas

Hospital Clínico Universidad de Chile

INTRODUCCIÓN
Para acceder al plexo braquial, se pueden utilizar diferentes abordajes dependiendo del
lugar de la cirugía, las condiciones del paciente, y por supuesto la experiencia y preferencia
del anestesiólogo.
El abordaje infraclavicular del plexo braquial se describe desde inicio de los años 70 (1,2).
Ya desde ese momento se le atribuían ventajas con respecto a los abordajes
supraclaviculares y axilares, no sólo en cuanto a la distribución analgésico-anestésica que
se podía lograr con este abordaje, sino también en cuanto a las escasas complicaciones, a su
reproducibilidad, a la poca exigencia en cuanto al posicionamiento del paciente y a la teoría
anatómica que con una punción simple se aborda el plexo entero (porque a este nivel el
plexo esta muy compactado).
Sin embargo, no fue un plexo popular sino hasta hace algunos años en que se ha intentado
revalidar la técnica. Si bien aún no es tan usado, ya sea por poca familiaridad con la técnica,
el hecho de tener que usar agujas mas largas (lo que sería más incómodo y doloroso para el
paciente), y el temor a complicaciones, su utilización ha ido en claro aumento.
Desde la primera descripción del abordaje infraclavicular , se han publicado las más
diversas técnicas para llegar al plexo a este nivel (1-6), se ha establecido que la teoría
anatómica de una sola punción no sería lo ideal, se han descrito técnicas continuas y el
apoyo del Ultrasonido.

TECNICAS
Recuerdo anatómico (20,31)
El plexo braquial nace de C5 a T1, dando origen a 3 troncos. (Figura 1) Estos se dividen en
una porción anterior y otra posterior denominadas Divisiones, esto ocurre en el momento
que el plexo pasa por detrás de la clavícula en el ápex de la axila.
A nivel infraclavicular, la unión de las distintas divisiones dará origen a los Cordones del
plexo que finalmente formarán los nervios terminales. Los cordones adquieren su nombre
de acuerdo a su relación con la Arteria Subclavia con la cual van en estrecho contacto:
Cordón Posterior: Formado por las tres ramas Posteriores de los troncos primarios, que
darán origen finalmente al Nervio Radial, Nervio Axilar, Nervio subescapular y Nervio
toracodorsal . La inervación motora de este cordón es Musculatura EXTENSORA del
brazo, y Contracción Manguito rotador, principalmente.
Cordón Lateral: Formado por las ramas anteriores de los troncos superior y medio y da
origen al Nervio Músculocutáneo, rama lateral del Nervio Mediano y los nervios
pectorales laterales. La inervación motora de este cordón es la musculatura
PRONADORA Y FLEXORA del brazo.
Cordón Medial: Formado por la rama anterior del tronco inferior da origen al Nervio
Cubital, la rama interna del Nervio Mediano y el Nervio Cutáneo antebraquial. La
inervación motora de este cordón es la musculatura FLEXORA de la mano, y desviación
ulnar de ésta.
TÉCNICAS
Para ordenarlas, podemos dividir las técnicas en
1. En relación a la clavícula (medio-claviculares)
a. Raj (1)
2. En relación a la apófisis coracoides (vertical o sagital)
a. Sims (2)
b. Whiffler (3)
c. Salazar (4)
d. Wilson (17)
e. Klaastad (12)

El primer abordaje infraclavicular descrito fue por Raj (1) en 1973. En este abordaje se
instala el paciente en posición supina con la cabeza hacia el lado opuesto del lugar del
bloqueo. El brazo abduce en 90 grados, se delimita la clavícula y se traza una línea entre el
tubérculo de Chassaignac (apófisis transversa C6) y la arteria axilar en el vértice de la axila
(línea de Raj, figura 2). En el punto en que esta línea corta el borde inferior de la clavícula,
se punciona en 45 grados hacia la arteria axilar en el vértice de la axila.
Sims (2) describió luego en 1977 una modificación a la técnica de Raj. Esta técnica se
describió buscando mejores referencias anatómicas, útiles por ejemplo, en pacientes
obesos. La técnica consiste en puncionar en el surco entre la apófisis coracoides y la
clavícula, en dirección al ápex de la axila. Whiffler (3) propuso en 1981 un abordaje en
relación a la apófisis coracoides en dirección a la arteria axilar (figura 4), no ganó
popularidad, y además encontró la más alta incidencia de punción vascular descrita (50%).

Con el advenimiento de las imágenes de Resonancia Nuclear Magnética (RNM), y luego

de un primer estudio de imágenes, Klaastad (12,22) propuso en 1999 un abordaje
infraflavicular lateral sagital como se muestra en la figura 3. En ese estudio, que luego se
validó clínicamente (19) en el que concluyó que el abordaje medio-clavicular de Raj podría
estar peligrosamente cerca de la pleura, y además ser muy impreciso.
Salazar(4) en su estudio de 360 casos muestra un abordaje similar, pero con dirección
posterior y medial, lo que en teoría tendría mayor incidencia de punción pleural, pero no
hubo neumotórax en los 3 años del estudio. (21)

En forma contemporánea a Klaastad, Wilson(17) también apoyado por imágenes de

Resonancia Nuclear Magnética propuso su abordaje 2 cms medial e inferior a apófisis
coracoides como se muestra en la Figura 4. Estas últimas 2 técnicas (lateral sagital de
Klaastad y Salazar, y técnica coracoidea de Wilson) son las más populares y aceptadas.
Actualmente se habla de técnicas pericoracoideas, ya que por temor a la pleura, los plexos
infraclaviculares se tienden a hacer laterales, ya no 2 cms medial e inferior a la apófisis
coracoides como describió Wilson, sino que sólo 1 cms medial e inferior.(24) Esto, aunque
se ha visto con estudios de RNM (24) que la pleura se encuentra 3 a 5 cms medial a la
apófisis coracoides (AC), y que el plexo en sujetos altos (1,80 cms o más) podría estar a
más de 3 cms medial a la AC. Si bien no hay ningún estudio formal que muestre diferencia
entre estatura y ubicación (en cms) del plexo desde la AC, parece lógico que a mayor
estatura se aumente la distancia entre el plexo y la AC, por lo que en un país como el
nuestro en que la estatura promedio no supera los 1,55 cms, probablemente no deberíamos
buscar el plexo más allá de 1 cm medial e inferior a la AC.

Ahora, esta medida de “seguridad” puede ser exagerada, si tomamos en cuenta que la
incidencia de Neumotórax en ninguna serie y con ninguna técnica descrita alcanza al 1%
(ver tabla 1) y los casos reportados son más bien anecdóticos. (28)
Por otro lado, al hacer la punción hacia lateral y alejados del pulmón, podemos llegar a
encontrar el plexo más allá del tendón del pectoral menor, (ver figura 1) nivel en el cual
según estudios en cadáveres (9), el Nervio Musculocutáneo y el Nervio Axilar abandonan el
plexo (anestesia sería insuficiente si se usa manguito de isquemia) y además a este nivel el
plexo tiende a proyectarse en forma de abanico y ya no se encuentra tan compacto , y por
ende, no se lograría una anestesia de todo el brazo, sino parcelada. (9,18)

En la tabla 1 se resumen los diferentes estudios que analizan el éxito del plexo
Infraclavicular. Los porcentajes encontrados son muy diversos, y van desde un 40% (14)
hasta 100%. Esto probablemente se explica por las diferentes técnicas utilizadas (muy
lateral, como explicamos anteriormente) y la definición de éxito de cada estudio. Si la
definición de éxito es estricta (absoluto bloqueo sensitivo y motor de las 7 ramas
terminales), el éxito inferior al 70% (14,15) Pero si el éxito está definido como anestesia
quirúrgica, la mayoría de las series superan el 90%.

Qué mejora el éxito del bloqueo? La respuesta estaría dada por 2 factores
1. Multipunción de cordones
2. No sobrepasar el tendón del pectoral mayor (no dirigirse muy lateral)

La distribución espacial de los cordones del plexo braquial a nivel de la AC es

relativamente constante alrededor de la arteria (23). De manera que el cordón que más
frecuentemente se encuentra en la primera punción con la Técnica vertical de Wilson es el
cordón lateral, (más externo y superficial), pero el mayor éxito se logra con el cordón
Posterior (el más profundo de todos)(9,14,30).
Si se bloquea más de un cordón, la combinación de los cordones lateral y posterior alcanza
la más alta tasa de éxito (8,9,30,14) No se ha demostrado que la tri punción, es decir sumar
a las punciones de los 2 cordones anteriores, la punción del cordón medial, aumente el éxito
(4,15), sino que la búsqueda de éste cordón podría aumentar el tiempo del procedimiento
(hacerlo menos confortable para el paciente) y aumentar las complicaciones, ya que este
cordón se encuentra más cercano a los vasos y al pulmón. (4,14,15). La serie más grande y
más reciente (Febrero 2007) publicada hasta el momento (Minville, 628 pacientes)(8)
estudia el bloqueo del Nervio Musculocutáneo a nivel infraclavicuar más otro cordón, y
encuentra que la combinación N. Musculocutáneo y Cordón posterior es la que alcanza el
más alto éxito (96%).
RESPUESTAS A LA NEUROESTIMULACION

Con la evidencia actual, queda claro qué cordones son los que producen alta tasa de
éxito, pero como se valida con neuroestimulación cada cordón? Porque cada cordón
da origen a nervios que tienen cierta inervación motora, pero qué pasa cuando
tenemos estimulación de Nervio mediano... cordón lateral o cordón medial?

Boreene y Boezart (31) plantean una forma muy simplificada de identificar cada
cordón, ellos proponen que sólo observando el 5to dedo se identifica inmediatamente
el cordón estimulado. De manera que, con el brazo en posición anatómica, al
estimular:

Cordón posterior: se verá movimiento del 5to dedo hacia posterior (extensión)
Cordón lateral: se verá movimiento del 5to dedo hacia lateral y pronación del
antebrazo
Cordón medial: se verá movimiento del 5to dedo hacia ulnar y flexión de éste.

Así expuesto parece sencillo, pero evidenciar el movimiento del 5to dedo en forma tan
clara no siempre lo es. Además sugerir que al estimular el cordón lateral se verá
desviación del 5to dedo hacia lateral y pronación del antebrazo es, al menos,
ambicioso. Al estimular este cordón se produce flexión del codo (45) (músculos bíceps
braquial, coracobraquial) y la pronación que se debe producir (músculo pronador
redondo) es en su mayoría contrarestada por la supinación producida por el bíceps
braquial. Si se estimularan sólo las fibras nerviosas que inervan el músculo pronador
redondo podría producirse pronación efectiva el antebrazo, pero esto es muy difícil en
la práctica clínica. En contraposición a esto, si aceptamos la respuesta de flexión del
codo como válida para el cordón lateral, debemos aceptar que, como nuestro sitio de
punción se encuentra cercano al lugar en que el nervio musculocutáneo abandona el
plexo, existe alguna posibilidad de bloqueo de nervio, y no de cordón.

Otra forma simplificada de identificar los cordones que proponen Groen et al. (45) se
basa en que el cordón lateral proviene de raíces más altas (C5,C6) y el cordón
posterior más inferiores (C8,T1) por lo que :
Cordón lateral: movimientos musculares proximales (flexión codo)
Cordón Medial: Flexión de la mano
Cordón posterior: Extensión de la mano

Sin duda, lo único que está claro en todas las discusiones de qué movimientos son o no
aceptables para cada cordón, (31,45,46) es que el plexo a este nivel es extremadamente
complejo. Sin embargo, tenemos algunos puntos clave: el cordón posterior (el que da
más éxito en el bloqueo) es el único que produce Extensión, y cualquier otra respuesta
DISTAL diferente, es válida (ya sea de cordón lateral o medial). Aquí pareciera que el
Ultrasonido podría tener un importante rol, y se pueda dilucidar con estudios futuros
de Ultrasonido asociado a Neuroestimulación cual es la respuesta válida de cada
cordón.
DOSIS Y VOLUMEN

Según la tabla 1, los volúmenes usados con éxito en los diferentes estudios van desde 30 a
50 mL de Anestésicos Locales con o sin aditivos (Epinefrina, Bicarbonato). El Mínimo
Volumen efectivo publicado es de 30mL, pero con masa de droga bastante alta
(Bupivacaína o Levobupivacaína 0,5% o Ropivacaína 0,75%).
Salazar en el año 1999, estudió 3 grupos con diferentes masas de drogas (ver tabla 1) y
concluyó que la dosis intermedia Bupi 0,37% (20 mL) más Lidocaína 1,5%(20 mL), lo
que da un Volumen 40 mL es la óptima (95% éxito ). Sin embargo, esto representa una
masa de droga no despreciable (74 mgr Bupivacaína y 300 mgr Lidocaína).
Minville (8) también logra un éxito similar con doble punción, volumen de 40 mL de
Lidocaína 1,5% asociada a epinefrina 1:400.000.
Estudios con Ultrasonido (ver más adelante) han usado volúmenes mínimos de 30 mL
(Mepivacaína 1,5%) con alta tasa de éxito (41).

Respecto al Volumen y la multipunción, sería lógico que al bloquear cordones por

separado se ahorrara volumen y/o masa de droga. Sin embargo, no existen estudios de
volúmenes inferiores a 30 mL en una o más punciones, ni hay diferencias en los
volúmenes estudiados cuando se comparan una o multipunción.

TECNICAS CONTINUAS

Ilfeld ha descrito técnicas continuas infraclaviculares para artroplastia de codo, de modo

case report (29,33,37) y en grupos de pacientes con cirugía de mano y muñeca observó
mejor calidad de analgesia, menor requerimiento de opioides, y menos alteraciones del
sueño en el grupo con anestésicos locales versus placebo (36) Al parecer, no sólo tienen
éxito (PCA más bolos,37) sino que no reporta dificultades técnicas en la inserción del
catéter, lo que podría llamar la atención, ya que usa técnica vertical, en la cual el catéter
debe insertarse perpendicular a la dirección del plexo. Con la dificultad que se encontró en
los primeros pacientes fue un alto porcentaje de inserción intravascular (33%) por lo que en
los siguientes pacientes sólo insertaron el catéter hasta encontrar resistencia, con igual éxito
clínico y sin ningún otro catéter posicionado intravascular. (36)

ULTRASONIDO

A nivel de la apófisis coracoides se logran visualizar los cordones, con la ventaja de que
además se observa en tiempo real las estructuras vasculares, lo que eventualmente
disminuiría las complicaciones asociadas a la punción arterial o venosa (10,11).
Además al observar el anestésico local rodear a los cordones se tendría certeza de que el
bloqueo será efectivo. Ootaki (13) efectuó bloqueo infraclavicular con US sin estimulador
de nervio, observando la arteria axilar e inyectando a lateral y a medial de ésta, obteniendo
un alto porcentaje de éxito clínico (95%), y sin reportes de complicaciones.
Bloc (41) asoció el US a la estimulación nerviosa, logrando identificar que al bloquear el
cordón posterior se obtenía en forma constante un spread del anestésico local en todos los
cordones, con éxito clínico del 100% en una sola punción.
Tran (44) explica las diferencias en el éxito del bloqueo infraclavicular en la forma en
que el anestésico local rodea a la arteria, lo cual va a depender del sitio de punción.
Así, la mas alta tasa e éxito se logra inyectando posterior a la arteria. El describe, que
si se inyecta en esa posición e imagenológicamente se ve lo que él llama la “doble
burbuja” (la arteria y bajo ella otra circunferencia) el éxito es del 100%.

COMPLICACIONES

Muy pocas complicaciones graves han sido descritas. Un caso de neumotórax que necesitó
rehospitalización de la paciente para instalar drenaje pleural en una cirugía ambulatoria
(28), y un caso de síntomas neurológicos en relación a inyección de la droga sin punción
vascular evidente (39). Ambos casos en grandes series de pacientes.

Anatómicamente, lo más lógico es puncionar la arteria subclavia ya que los cordones están
alrededor de la arteria. Si buscamos dirigidamente el cordón posterior para asegurar más
éxito en nuestro plexo, lo más probable es que puncionemos la arteria.
Sin embargo, la punción vascular, en la mayoría de los estudios, no sobrepasa el 1-2%,
incluso en estudios en que se busca dirigidamente el cordón posterior
¿Por qué? Inmediatamente medial a la apófisis coracoides, la arteria se encuentra
levemente más inferior que a nivel de la AC misma, en que tienen la disposición clásica por
lo que sería un poco más difícil una punción vascular.(18)

Las complicaciones pulmonares son también escasas, los casos de neumotórax son
anecdóticos, pero qué pasa con el bloqueo del nervio frénico que acompaña prácticamente
al bloqueo interescalénico?
En un principio se postuló al bloqueo infraclavicular como el más seguro en relación al
supraclavicular y al interescalénico en un paciente con patología pulmonar crónica ya que
de ningún modo produciría parálisis frénica.
Esto se confirmó con el estudio radioscópico de Rodríguez (16, 25) en el que inyectaba
medio de contraste con Anestésicos Locales y seguía la distribución mediante radioscopia.
El demostró que el medio de contraste no sobrepasaba la clavícula, y por ende, no llegaba a
bloquear el nervio frénico, y además tampoco encontró cambios en el VEF medido pre y
postbloqueo.
El problema fue que sólo midió el VEF y siguió la distribución por radioscopia hasta 15
minutos post inyección, lo cual era insuficiente para este bloqueo (estaba aún en su tiempo
de latencia)
Rettig (27) esta vez con Ultrasonido y medición de CVF y VEF pre y postbloqueo,
estudió el comportamiento de el diafragma y de los volúmenes pulmonares hasta por
60 minutos, y demostró que sí existen alteraciones hemidiafragmáticas (26% de
pactes), cambios en CVF y VEF (24% pactes) y además encontró un 12% de
pacientes que presentaron Síndrome de Horner. La disminución de CVF y VEF
fueron de alrededor de un 30%, lo que representa valores absolutos de alrededor de
0,8 litros de ambas variables. Ninguno de estos pacientes tuvo signos clínicos de
insuficiencia respiratoria, pero eran todos pacientes sin patología pulmonar crónica.
SUMARIO

El abordaje infraclavicular posee ventajas con respecto al abordaje axilar y a los bloqueos
supraclaviculares que lo hacen particularmente útil bajo ciertas circunstancias. Pero no es
un bloqueo que esté exento de alteraciones pulmonares como se describió inicialmente, si
bien ha sido usado con éxito anecdóticamente en pacientes con patología pulmonar para
evitar la anestesia general y disminuir el efecto de bloqueo frénico producido con seguridad
con un bloqueo interescalénico (43).
Con un correcto conocimiento anatómico, espacial, y funcional del espacio infraclavicular
es posible lograr un alto porcentaje de éxito.
Sin embargo, áun faltan estudios que intenten disminuir la masa de droga y probablemente
el volumen, con lo que seguramente se sacaría más provecho a las ventajas locales que se
abocaron en un primer momento.
Con la llegada del Ultrasonido se pretende agudizar la técnica y lograr mínimo
volumen/masa de droga en conjunto o no con la Neuroestimulación (10,13).
Las técnicas infraclaviculares continuas podrían ser una ventaja real para disminuir
volúmenes y masa de droga (comenzar con volúmenes fraccionados), con lo que, además
de evitar efectos adversos asociados a altas masas de anestésicos locales, se lograría sacar
el real provecho a esta técnica en términos de bloquear sólo los cordones y no ascender
hacia los troncos.

Tabla 1
Autor,año N pctes/ Volumen Respuesta Definición Ëxito latencia Complicaciones
Técnica buscada exito
Salazar (4) 360 40 mL Contracción Éxito 95% G1 --- 0,5% punción
1999 Sagital lateral G1 Lido 2% distal clínico 75%G2 venosa
y Bupi 0,5 <0,5 mA 96%G3
G2 Lido 1% SINGLE
y Bupi0,25%
G3Lido1,5%
Bupi 0,37%

Borgeat (34) 150 40 a 50 mL Contracción Éxito 97% distal 19 m 2% punción

2001 Medioclavicular Ropiv 0,6% distal vs clínico 44% proximal vascular
Hacia lateral próximal
<0,5 mA
SINGLE
Janrad(39) 100 40 mL Contracción 4 ramas 89% --- 1% Toxicidad AL
2002 Coracoideo Mepi 1,5% distal distales 4% Horner
Hacia lateral <0,4mA 5% punción vasc
Gaertner 80 30 mL Contracción 6 nervios 40% SINGLE --- ---
(14) Coracoidea Bupi 0,5% distal <0,5 mA 72,5% TRIPLE
2002 Lido 2% SINGLE vs (100% éxito
Epinefr TRIPLE (10 mL clínico)
5ug/mL c/ cordón)
Deleuze (35) 50 40 mL Contracción 5 nervios 90% 21 m 4% Horner
2003 Coracoidea Ropiv 0,75% distal distales a los motor 2% punción
<0,6 mA 30 min 13 m venosa
SINGLE sensit
Desroches 150 40 mL 75 pactes 5 nervios 91% --- 0,7% neumotórax
(28) Coracoideo Mepi 1,5% contracción terminales (1 paciente)
2003 Epin 5ug/mL distal y prox
75 contr distal
<0,5 mA
SINGLE
Rodriguez 75 42 mL G1 1 cordón 7 nervios 60%G1 --- 12% punción
(15) Coracoideo Mepi 1,5% G2 2 cordones terminals, 80%G2 vascular en G3
2004 G3 3 cordones Bloq sensit 88%G3
<0,5 mA y motor
MULTI
Rodriguez 130 40 mL Respuesta 7 nervios 67% MC --- 3% punción
(40) Coracoidea Mepi 1,5% Mediano o terminales y 64%Med vascular
2004 Musculocutáneo éxito clínico
<0,5 mA
SINGLE
Koscielniak- 160 0,5 mL/kg Contracción Bloqueo 91% 20 min 2% punción
Nielsen (19) Lateral sagital Mepiv 0,2% distal 7 ramas venosa
2005 Ropi 0,75% SINGLE sensitivo y
Epinefr <0,5 mA motor
5ug/mL
Bloc (9) 500 30 mL Contracción 5 nervios 90% Radial --- <1% punción
2006 Coracoideo Mepiv 1,5% <0,5 mA MC, Ul, 74% Med vascular
SINGLE Med,Rad, 68% Ulnar
Cut Med
Antebrazo
Lecamwasam 369 40 mL Contracción Bloqueo 66,8% bloq motor --- ---
(30) Coracoideo Mepi 1,5% distal motor en 4 88,5% éxito
2006 30 ml y 0,3 a 0,5 mA nervios y clínico, 91% si
Bupi 0,75% SINGLE Éxito era cordón
10 mL clínico posterior
Piangatelli 30 30 mL Contracción Éxito 100% 20 m No
(38) Mediocalvicular Levo 0,5% o distal clínico motor
2006 Vertical Ropi 0,75% <0,5 mA 13 m
SINGLE sensit
Minville (26) 52 40 mL Musculocútano 4 ramas 90% 13+-7 0,5% punción
2006 Coracoideo Lidoc 1,5% y respuesta distales min venosa
Epinefr distal
2,5 ug/mL DOBLE
0,3-0,5 mA
Minville (8) 628 10 mL MC Musculocut y 4 nervios 96% MC y radial --- 0,47% punción
2007 Coracoideo 30 mL otro otro cordón terminales 89% MC y Med vascular
cordón distal 90% MC y Ulnar
Lidoc 1,5%
Epinefr
2,5ug/mL
Bloc (41) 32 30 mL Contracción Éxito 100% radial ---
2007 Coracoideo Mepi 1,5% radial o clínico
Ultrasonido mediano y
Ultrasonido
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