+Model

REDAR-638; No. of Pages 8 ARTICLE IN PRESS

Rev Esp Anestesiol Reanim. 2015;xxx(xx):xxx---xxx

Revista Española de Anestesiología

y Reanimación
www.elsevier.es/redar

REVISIÓN

La entropía espectral en la monitorización de la

profundidad de la anestesia
B. Escontrela Rodríguez a,∗ , A. Gago Martínez a , I. Merino Julián a y A. Martínez Ruiz a,b

a
Servicio Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario de Cruces, Barakaldo, Vizcaya, España
b
Facultad de Medicina, Universidad del País Vasco, Leioa, Vizcaya, España

Recibido el 21 de febrero de 2015; aceptado el 14 de julio de 2015

PALABRAS CLAVE Resumen La posibilidad de monitorizar la respuesta cerebral a los hipnóticos en cada una de
Monitorización; las fases de la anestesia general, en la que interactúan además estímulos nociceptivos y hemo-
Profundidad de la dinámicos, es un tema objeto de intensa investigación desde hace muchos años. Los monitores
anestesia; de profundidad de la anestesia de los que disponemos en la actualidad utilizan el procesamiento
Hipnosis; del registro electroencefalográfico mediante diferentes algoritmos, algunos no conocidos en su
Electroencefalograma; totalidad, para, de una forma simplificada, obtener un parámetro numérico que se aproxima
Entropía; al estado de la actividad cerebral en cada momento. En esta revisión descriptiva se evalúa
Índice biespectral la capacidad de la entropía espectral de reflejar adecuadamente el comportamiento eléctrico
cerebral en respuesta a los hipnóticos y al efecto de los estímulos nociceptivos de diferente
intensidad que tienen lugar durante una intervención quirúrgica.
© 2015 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado
por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Spectral entropy in monitoring anesthetic depth

Monitoring;
Deep of anesthesia; Abstract Monitoring the brain response to hypnotics in general anesthesia, with the noci-
Hypnosis; ceptive and hemodynamic stimulus interaction, has been a subject of intense investigation
Electroencephalogram; for many years. Nowadays, monitors of depth of anesthesia are based in processed electroen-
Entropy; cephalogram by different algorithms, some of them unknown, to obtain a simplified numeric
Bispectral index parameter approximate to brain activity state in each moment. In this review we evaluate if
spectral entropy suitably reflects the brain electric behavior in response to hypnotics and the
different intensity nociceptive stimulus effect during a surgical procedure.
© 2015 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published
by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: blancaescontrela@hotmail.com (B. Escontrela Rodríguez).

http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2015.07.005
0034-9356/© 2015 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos
los derechos reservados.

Cómo citar este artículo: Escontrela Rodríguez B, et al. La entropía espectral en la monitorización de la profundidad de
la anestesia. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2015.07.005
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2 B. Escontrela Rodríguez et al.
Introducción
La medición del efecto hipnótico de los agentes anestésicos
en el sistema nervioso central mediante el análisis del tra-
zado electroencefalográfico para caracterizar la actividad
eléctrica cortical cerebral durante las fases de inducción,
mantenimiento, estimulación nociceptiva y educción ha sido
objeto de investigación en los últimos años.
Los monitores disponibles actualmente más conocidos
son la entropía, el índice biespectral (BIS) y el SEDline,
que utilizan el procesamiento de la señal del electroence-
falograma para obtener un parámetro numérico que oscila
entre 100 (despierto) y 0 (anestesia profunda)1-3 . Esta sim-
plificación podría permitir optimizar el manejo en cada fase
quirúrgica3-5 mediante un estado de hipnosis adecuado, con
un menor consumo de agentes anestésicos6 que se relaciona
con una reducción en la incidencia de náuseas y vómitos
postoperatorios y de despertar intraoperatorio6 . Así mismo,
se asociaría con una mayor estabilidad hemodinámica y una
educción rápida6 , aunque hasta la fecha ningún estudio ha
logrado demostrarlo4,5,7,8 con suficiente nivel de evidencia,
probablemente por la amplia variabilidad interindividual en
los patrones electroencefalográficos producidos por cada
uno de estos fármacos9 . No obstante, su uso es cada vez más
universal y ha modificado la dosificación de los anestésicos
en nuestros tiempos3,4 .
La utilidad de estos monitores no invasivos3 depende de
su capacidad de predecir la pérdida de conciencia, de la
respuesta a los estímulos y de la nocicepción, en pacientes
sometidos a anestesia general intravenosa o inhalatoria1---3 ,
en la que se combinan agentes hipnóticos y analgésicos en
diferentes proporciones, por su facilidad de uso y la posi-
bilidad de manejo por anestesiólogos no especialistas en la
interpretación detallada del electroencefalograma9 .
La entropía tiene características particulares que la
hacen una herramienta útil de monitorización dentro del
concepto de anestesia «a la medida» (tailored anesthesia)7 ,
que tiene como objetivo final lograr el ajuste de las dosis
de los agentes anestésicos a las variaciones de la hipnosis
que surgen como resultado de la interacción entre estímu-
los de diferente índole que tienen lugar en cada una de las
fases de inducción, mantenimiento, nocicepción, educción
y transición al estado de alerta.
En esta revisión descriptiva hemos analizado la literatura
publicada en revistas de alto impacto en los últimos 10 años,
con especial énfasis en el periodo comprendido entre 2009-
2013, en las ventajas de la entropía espectral como monitor
de la profundidad de la anestesia y en sus novedades como
parte del manejo de la cirugía cardiaca y de los pacientes
pediátricos, comparándolas con el BIS, para intentar esta-
blecer su verdadera importancia dentro de la monitorización
y de la optimización intraoperatoria.
Desarrollo
Fundamentos de la entropía espectral (tabla 1)
El cálculo de la entropía espectral balanceada en el tiempo y
en la frecuencia se obtiene a través del algoritmo del moni-
tor de entropía (GE Healthcare® , Helsinki, Finlandia)5,10 ,
que mediante el análisis del grado de integración
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la anestesia. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2015.07.005
Tabla 1 Fundamentos de la entropía espectral
Entropía de estado 0,8 a 32 Hz banda dominante
(SE) del espectro del
electroencefalograma
Ventana de tiempo: 60 y 16 s
Valores: 0 hipnosis profunda-91
despierto
Entropía de respuesta 0,8 a 47 Hz incluye altas
(RE) frecuencias de la
electromiografía facial frontal
Ventana de tiempo: 15 y 1,92 s
Valores: 0 hipnosis
profunda-100 despierto
temporal y espacial de la actividad neuronal cerebral
registrada mediante el electroencefalograma frontal1,11
determina 2 indicadores diferentes: la entropía de estado
y la entropía de respuesta, que aportan información
complementaria1,10-15 en la monitorización de la profundidad
de la hipnosis.
La entropía de estado (0,8 a 32 Hz) corres-
ponde a la banda dominante del espectro del
electroencefalograma5,6,8,10,11,13-16 , que es el prin-
cipal reflejo de la actividad eléctrica cerebral
cortical5,6,10,11,14,16-18 , con una ventana de tiempo para
su cálculo que varía entre 60 y 16 s. Sus valores oscilan
entre 0 (hipnosis profunda) y 91 (despierto)6,14,16,19 . Se
ha demostrado que es capaz de determinar el nivel de
hipnosis producido por agentes anestésicos volátiles e
intravenosos1,11,12,19 .
La entropía de respuesta (0,8 a 47 Hz) incluye, ade-
más, las altas frecuencias de la electromiografía facial
frontal (mayores de 32 Hz)5,6,8,10,11,13-16 , por lo que podría
ser una medida indirecta de la analgesia6,10,12 , con una
ventana para su cálculo que varía entre 15 y 1,92 s. Sus
valores oscilan entre 0 y 1003,6,14,16 , igualándose a los
de la entropía de estadocuando desaparece la actividad
electromiográfica4,11,12,19-22 . Se ha observado que identifica
más rápidamente el aumento de la contracción muscular
facial frontal que se produce cuando disminuyen los nive-
les de profundidad de la anestesia por efecto del despertar
o de la analgesia inadecuada durante el incremento de la
estimulación nociceptiva5,11,16 .
La entropía espectral como monitor de la
profundidad de la hipnosis (tabla 2)
La entropía espectral ha demostrado ser un indicador
adecuado del efecto hipnótico5,6,17,18,20,22-24 de agentes
intravenosos como propofol y tiopental o inhalatorios
como sevofluorano, isofluorano y desfluorano1,4-6,11,19,20 ,
que permite niveles de profundidad óptimos antes del
inicio de la intervención quirúrgica6 y podría evitar la
sobredosificación25 que conlleva el riesgo potencial de efec-
tos adversos graves, especialmente en pacientes con menor
reserva biológica.
La entropía espectral de respuesta y de estado es capaz
de identificar las diferentes fases de la anestesia11 . La
entropía de respuesta es mejor predictor de la pérdida de
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La entropía espectral en la monitorización de la profundidad de la anestesia
Tabla 2 Resumen del papel de la entropía espectral en la
monitorización intraoperatoria
Como monitor de la profundidad de la hipnosis
Indicador adecuado del efecto hipnótico de agentes
intravenosos e inhalatorios
Identifica las diferentes fases de la anestesia
La entropía de respuesta (RE) predice mejor la pérdida
de respuesta y la fase de educción que la de estado (SE)
No reflejan adecuadamente el estado de alerta tras el
despertar
En la reducción de las dosis de agentes anestésicos
Puede reducir el consumo de agentes intravenosos e
inhalatorios
En el acortamiento del despertar
Puede reducir el tiempo de despertar de la anestesia
general intravenosa total e inhalatoria
En la identificación del despertar intraoperatorio
No reduce significativamente el despertar intraoperatorio
En la determinación del componente analgésico
Puede identificar la profundidad de la «anti-nocicepción»
La diferencia RE-SE tiene utilidad limitada en presencia
de relajación neuromuscular
En la monitorización de la cirugía cardiaca
La reducción del BIS y la entropía SE son equivalentes
durante la cirugía cardiaca en condiciones de hipotermia
muy ligera (33-35 ◦ C)
La entropía RE es mejor predictor de la estimulación
nociceptiva durante la cirugía cardiaca que el BIS, la
entropía SE, la diferencia RE-SE, los parámetros
electromiográficos, electroencefalográficos y
hemodinámicos
En los pacientes pediátricos
Podría reducir las dosis de hipnóticos inhalatorios y los
tiempos de despertar
respuesta y de la fase de educción6,20 que la de estado6 . No
obstante, no refleja adecuadamente el estado de alerta tras
el despertar, probablemente porque esta reactivación cere-
bral reside en la actividad de estructuras subcorticales11 que
no se registran adecuadamente mediante esta monitoriza-
ción.
La disminución de los valores de la entropía de estado
durante la anestesia general intravenosa e inhalatoria
en adultos sanos se correlaciona experimentalmente con
una reducción del flujo sanguíneo cerebral cortical regio-
nal y global, que refleja el efecto farmacológico de los
hipnóticos en regiones corticales análogas del cerebro
independientes del sitio anatómico de monitorización del
electroencefalograma9 .
La entropía espectral en la reducción de las dosis
de agentes anestésicos
Recientemente se ha demostrado que la monitorización de
la profundidad de la anestesia mediante la entropía espec-
tral puede reducir el consumo de agentes intravenosos como
el propofol e inhalatorios como el sevofluorano, comparado
con la práctica habitual de respuesta hemodinámica y signos
clínicos de inadecuada hipnosis4,6,26 , lo cual podría prevenir
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la anestesia. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2015.07.005
3
los efectos adversos de la sobredosificación, especialmente
en pacientes de riesgo con menor reserva biológica.
Aunque existe una alta correlación entre los parámetros
de la entropía espectral y variables electroencefalográficas
como la supresión, que determinan su respuesta rápida ante
los cambios de concentración de los hipnóticos, existe una
gran variabilidad intraindividual2 .
La entropía espectral en el acortamiento del
despertar
Los efectos de la monitorización de la profundidad de la
hipnosis mediante la entropía espectral en el acortamiento
del despertar de la anestesia general son contradictorios4,6 .
Una razón sería la probable influencia de factores inheren-
tes al paciente ----como el sexo---- y a la técnica anestésica ----
como la administración de opiáceos de vida media larga al
final de la cirugía---- que podrían enmascarar su verdadera
utilidad en esta situación. No obstante, en investigaciones
recientes se ha demostrado que el uso de la entropía espec-
tral podría reducir el tiempo de despertar de la anestesia
intravenosa total e inhalatoria1,26,27 .
La entropía espectral en la identificación del
despertar intraoperatorio
La entropía espectral es capaz de detectar el patrón elec-
troencefalográfico característico del despertar13,28 . Aunque
la entropía de respuesta es más rápida que la de estado (11 s)
y que el BIS (12,4 s)20 en detectar el aumento de la actividad
del electromiograma frontal y cambios en el electroencefa-
lograma (1,92 s en frecuencias entre 32 y 47 Hz)1,5 , no se
ha podido demostrar con suficiente nivel de evidencia que
reduzca significativamente el despertar intraoperatorio4,6 ,
probablemente por la baja incidencia de esta complicación,
que requerirá investigaciones de mayor tamaño muestral en
pacientes en riesgo.
La estimulación nociceptiva asociada con la intubación
que se registra en el electromiograma frontal5 podría cons-
tituir un elemento de confusión que aumenta falsamente los
valores de la entropía espectral con el riesgo consiguiente
de sobredosificación de anestésicos13 ante la posibilidad
del despertar. Aho et al. demostraron que este fenómeno
se produce más frecuentemente con dosis altas de rela-
jantes neuromusculares (rocuronio 1,2 mg/kg)13,29 y que no
puede ser identificado con precisión con los monitores de
profundidad de la anestesia disponibles actualmente, pro-
bablemente con relación a problemas técnicos producidos
por artefactos, que hacen necesario introducir mejoras
en la tecnología actual que permitan al anestesiólogo el
análisis adecuado del registro electroencefalográfico no
procesado10,30 .
La entropía espectral en la determinación del
componente analgésico de la anestesia
La entropía espectral podría distinguir la respuesta a la
estimulación nociceptiva1,2,11,20 que se corresponde con el
componente analgésico de la anestesia general, dentro
+Model
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4 B. Escontrela Rodríguez et al.
del concepto más reciente de profundidad de la «anti-
nocicepción»31 .
Clásicamente se ha identificado a las estructuras subcor-
ticales como la diana del efecto analgésico de los agentes
anestésicos12 . La entropía espectral podría ser útil en iden-
tificar la analgesia adecuada al detectar la actividad subcor-
tical mediante el registro del electromiograma frontal. Por
este motivo, la diferencia entre la entropía de respuesta y
la de estado se ha propuesto como un indicador de la ido-
neidad de la analgesia durante la anestesia general5,12,13,21 ,
al reflejar la activación del electromiograma frontal.
No obstante, Takamatsu et al. concluyeron que expresa
probablemente la respuesta motora a la estimulación noci-
ceptiva y no se correlaciona con un estado de analgesia
adecuado12 . El efecto del tono muscular en el aumento
de la actividad del electromiograma facial frontal y, en
consecuencia, en los mayores valores de la entropía de res-
puesta que aumentan la diferencia entre la entropía de
respuesta y la de estado4,21 puede no reflejar un estado
de analgesia inadecuado. Por el contrario, el aumento de
la entropía de estado en relación con una inadecuada hip-
nosis determinará una menor diferencia entre la entropía
de respuesta y la de estado que no implica una analgesia
apropiada4,11,12,19-21,31 .
La utilidad de la diferencia entre la entropía de respuesta
y la entropía de estado para titular las dosis de opiáceos
durante la anestesia general es controvertida. Aunque Vak-
kuri et al. no encontraron diferencias en la administración
de bolos de alfentanilo utilizando este parámetro, Gruene-
wald et al. observaron un mayor consumo de remifentanilo
en perfusión continua que con la práctica habitual de indica-
dores hemodinámicos y clínicos de nocicepción4,6 . Mathews
et al. demostraron que el uso de un algoritmo con esta dife-
rencia podría ofrecer ventajas durante la anestesia general
con propofol y remifentanilo en el mantenimiento de la
estabilidad hemodinámica y en los menores tiempos de
educción31 .
El efecto de la relajación neuromuscular en los pará-
metros de la entropía espectral es controvertido. Más
recientemente, Aho et al. demostraron que durante el blo-
queo con 0,6 mg/kg de rocuronio la incisión de la piel
produce un aumento significativo y transitorio de los valores
tanto de la entropía de estado como de la de respuesta, en
relación al despertar y al aumento de la actividad muscu-
lar frontal inducidos por la nocicepción, respectivamente.
El hecho de no existir cambios en la diferencia entropía de
respuesta-entropía de estado10,32 limitaría la utilidad de este
parámetro en esta situación para identificar la idoneidad de
la analgesia.
Durante la más intensa estimulación nociceptiva que se
produce durante la intubación endotraqueal, se evidencia
una diferencia transitoria entre la entropía de respuesta
y la de estado, probablemente como consecuencia de los
mayores valores de la entropía de respuesta por la inter-
ferencia de la señal del electromiograma frontal, que no
se modifica con la administración de remifentanilo. Así
mismo, se ha determinado que las dosis altas de rocuro-
nio (1,2 mg/kg) eliminan esta diferencia entre la entropía
de respuesta y la entropía de estado29,33,34 en una forma
que depende de la dosis. Esto determina que no se pueda
considerar un indicador preciso de la nocicepción en esta
situación.
Cómo citar este artículo: Escontrela Rodríguez B, et al. La entropía espectral en la monitorización de la profundidad de
la anestesia. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2015.07.005
Se ha demostrado que la entropía de respuesta puede
detectar cambios relacionados con la intensa estimula-
ción nociceptiva producida por la laringoscopia durante la
anestesia general con hipnóticos a dosis altas, que supri-
men la respuesta motora aun en ausencia de bloqueo
neuromuscular, probablemente porque, además de la acti-
vidad del electromiograma frontal, refleja las ondas gamma
electroencefalográficas características de la nocicepción
(40-60 Hz) que se incluyen en la banda de frecuencia de este
parámetro21,22,28,35-37 .
La evidencia disponible en la utilidad de los parámetros
de la entropía espectral como medio de monitorizar el com-
ponente analgésico de la anestesia general es controvertida
y son necesarios más estudios para determinar su importan-
cia dentro del manejo intraoperatorio.
La entropía espectral en la monitorización de la
cirugía cardiaca
La cirugía cardiaca conlleva un alto riesgo de despertar
intraoperatorio. Si a esto le sumamos la poca precisión de
las respuestas hemodinámicas asociadas con él, que suelen
estar enmascaradas por el uso de fármacos betabloquean-
tes y antihipertensivos, entenderemos la importancia de la
adecuada monitorización de la profundidad de la hipnosis
durante estos procedimientos.
El uso de monitores de profundidad de la anestesia basa-
dos en el procesamiento del electroencefalograma, como el
BIS y la entropía, durante la cirugía cardiaca es controver-
tido, fundamentalmente por las alteraciones de la perfusión
y la oxigenación cerebral asociadas a la hipotermia que
requiere el bypass cardiopulmonar y que se reflejan en su
registro15,16 . Recientemente, Musialowicz et al. observaron
que también las alteraciones del flujo sanguíneo cerebral
durante la canulación aórtica y el recalentamiento se refle-
jan en la disminución seguida del aumento de los valores del
BIS y la entropía espectral15,16 .
Aunque el BIS ha sido validado como herramienta de
monitorización cerebral durante la cirugía cardiaca en
pacientes adultos y pediátricos, recientes estudios con la
entropía espectral muestran resultados prometedores.
La entropía de respuesta ha demostrado ser mejor
predictor de la estimulación nociceptiva durante la ciru-
gía cardiaca que el BIS21 , la entropía de estado, la
diferencia entropía de respuesta-entropía de estado, los
parámetros electromiográficos, electroencefalográficos y
hemodinámicos, probablemente con relación a su efecto
en la electromiografía frontal y al tiempo más rápido de
actualización, independientemente del nivel de relajación
muscular15,21 , que no se ha podido demostrar que tenga una
influencia significativa32,33 .
Baulig et al. demostraron ventajas de la entropía
espectral al ser más resistente a las interferencias
del electromiograma frontal, eléctricas, mecánicas y
electromagnéticas14,33 que el BIS14 , lo que determina que sea
una alternativa adecuada para la monitorización cerebral
durante la cirugía de bypass arterial coronario.
La equivalencia entre el BIS y la entropía espectral no
ha podido ser demostrada16 con suficiente nivel de eviden-
cia. Meybohm et al. reportaron en pacientes sometidos a
cirugía cardiaca con bypass cardiopulmonar en condiciones
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La entropía espectral en la monitorización de la profundidad de la anestesia
de hipotermia ligera (31-34 ◦ C) una reducción más intensa y
rápida de la entropía de estado y de la de respuesta que del
BIS14,21 , probablemente en relación con aspectos técnicos
derivados de los diferentes algoritmos y tiempos de actuali-
zación de cada uno de estos parámetros15,16,38 . No obstante,
Musialowicz et al. observaron que con la hipotermia más
ligera (33-35 ◦ C) sí existe una adecuada correlación y equi-
valencia entre la disminución del BIS y de la entropía de
estado15 .
La evidencia indica que la entropía espectral y el BIS
se comportan de manera similar cuando se utilizan como
monitores de profundidad de la anestesia durante la cirugía
cardiaca en condiciones de hipotermia ligera. No obstante,
hasta la fecha los estudios en este tema son pequeños y con
limitado poder estadístico para establecer si son verdadera-
mente equivalentes.
La entropía espectral en los ancianos
El trazado electroencefalográfico que caracteriza a los esta-
dos dormido, despierto y anestesiado se modifica con la
edad avanzada, probablemente por la disminución de las
sinapsis y de la sincronización corticales39 , aunque el algo-
ritmo para el cálculo de la entropía espectral no lo toma en
consideración5 y no se ha determinado con precisión hasta
la fecha si estas diferencias son significativas en la práctica
clínica.
En un estudio observacional, Lysakowski et al. reportaron
que los pacientes con edades superiores a los 65 años some-
tidos a anestesia general con propofol como único agente
presentan pérdida de conciencia con valores de entropía
espectral de estado y de respuesta superiores a los obser-
vados en individuos jóvenes, por encima de los límites
sugeridos de 40 a 60, lo que determina que la recomendación
de mantener estos valores podría traducirse en la sobre-
dosificación de fármacos anestésicos, con la inestabilidad
hemodinámica y la educción prolongada asociadas3 .
Las implicaciones clínicas de la entropía espectral en
los pacientes de edad avanzada requieren ser adicional-
mente investigadas en estudios de mayor tamaño que nos
permitan conocer su importancia real dentro de la moni-
torización intraoperatoria de la profundidad de la hipnosis,
especialmente como parte de la prevención del síndrome de
disfunción cognitiva postoperatoria.
La entropía espectral en los niños
La monitorización de la profundidad de la hipnosis mediante
el BIS y la entropía espectral ha sido estudiada en niños entre
1 y 18 años5,40 .
Los efectos de la monitorización con la entropía espectral
en los niños son contradictorios. Aunque algunos estu-
dios no han demostrado que tenga ventajas clínicas40 ,
recientemente se ha reportado que podría permitir la
reducción de las dosis de los hipnóticos inhalatorios y de los
tiempos de despertar41,42 cuando se compara con la práctica
habitual de parámetros hemodinámicos de hipnosis inade-
cuada.
La entropía espectral ha demostrado beneficios en la
monitorización de la profundidad de la hipnosis en los niños,
aunque la ausencia de sensores de tamaño adecuado para
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la anestesia. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2015.07.005
5
Tabla 3 La entropía espectral y el índice biespectral (BIS)
El BIS y entropía de respuesta identifican adecuadamente la
pérdida de la conciencia tras la inducción. La entropía de
respuesta es mejor predictor de la fase de educción que
el BIS y la entropía de estado
La hipotermia y uso de óxido nitroso determinan efectos
contradictorios en los valores del BIS y la entropía
espectral
El BIS no es buen indicador de la intensidad de la
estimulación nociceptiva, a diferencia de la entropía
espectral, que ha demostrado algún beneficio en
identificarla
los más pequeños es una limitación importante a su uso. Son
necesarios estudios de mayor tamaño muestral en diferentes
escenarios quirúrgicos para determinar su verdadero papel
dentro del manejo anestésico de estos pacientes.
La entropía espectral y el índice biespectral
(tabla 3)
La vinculación de la triada triple low (hipotensión arte-
rial, BIS y CAM bajos)43 con la mortalidad postoperatoria
ha impulsado la investigación en los monitores de profundi-
dad de la anestesia como medio de optimizar la dosificación
de los agentes anestésicos y reducir complicaciones de su
uso inadecuado, como la inestabilidad hemodinámica y el
despertar intraoperatorio, que determinan secuelas que
aumentan la mortalidad.
La entropía espectral y el BIS son monitores de profun-
didad de la hipnosis1,4,11,20,27 que utilizan el procesamiento
de la señal del electroencefalograma mediante diferentes
algoritmos para obtener un parámetro numérico que de una
manera simplificada refleje el efecto cerebral de los fárma-
cos anestésicos en forma de la capacidad de respuesta a los
estímulos44 tras su administración a las dosis adecuadas.
Aunque el BIS ha sido extensamente estudiado y es el más
utilizado en nuestros tiempos en la determinación de la pro-
fundidad de la hipnosis, con beneficios en la disminución del
consumo de agentes anestésicos, en los menores tiempos de
recuperación de la consciencia y en la reducción de la inci-
dencia de despertar intraoperatorio en pacientes en riesgo
de esta complicación1,9,45 , su uso es controvertido, proba-
blemente por la insuficiente evidencia de su superioridad
cuando se compara con otros monitores, como la entropía
espectral.
Los valores del BIS y la entropía se pueden considerar
equivalentes, aunque los de la entropía espectral son meno-
res y más sensibles para detectar rápidamente la pérdida de
conciencia5,24,28 durante la anestesia general intravenosa e
inhalatoria11,14-16,20,46 .
Los estudios que comparan el BIS y la entropía espectral
muestran resultados contradictorios, probablemente por el
efecto de la variabilidad entre los pacientes y los diferentes
fármacos anestésicos empleados5 . No obstante, se ha deter-
minado que son similares en identificar las diferentes fases
de la anestesia general, demostrando ser superiores a las
variables hemodinámicas clásicas de presión arterial y fre-
cuencia cardiaca11 . Aunque el BIS y la entropía espectral de
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6 B. Escontrela Rodríguez et al.
respuesta identifican adecuadamente la pérdida de la con-
ciencia tras la inducción6 , la entropía de respuesta es mejor
predictor de la fase de educción que el BIS y que la entro-
pía de estado5,20 , probablemente por su mayor rapidez en
identificar la actividad del electromiograma frontal que se
relaciona con el despertar6 .
La influencia de factores como la hipotermia y el uso
de anestésicos volátiles, como el óxido nitroso, determinan
efectos contradictorios en los valores del BIS y la entropía
espectral. La hipotermia ligera que forma parte de las estra-
tegias de neuroprotección durante la cirugía cardiaca con
bypass cardiopulmonar determina que la correlación entre
el BIS y la entropía espectral sea débil16,47 , probablemente
por la influencia de aspectos técnicos como los diferentes
algoritmos de los que se derivan estos parámetros y la varia-
bilidad en los tiempos de procesamiento de la señal16 . Ni
el BIS ni la entropía espectral son capaces de detectar el
efecto hipnótico del óxido nitroso48 , produciéndose pérdida
de conciencia sin cambios significativos en sus valores.
El BIS tampoco es buen indicador de la intensidad de la
estimulación nociceptiva12 , probablemente porque el sus-
trato fisiopatológico de la misma se encuentra en estructuras
subcorticales de la médula espinal que no se reflejan en
el registro electroencefalográfico frontal. No obstante, la
administración de dosis crecientes de remifentanilo sí se
correlaciona con una disminución del BIS, probablemente
por sus efectos sedantes11 . Por el contrario, la entropía
espectral sí ha demostrado algún beneficio en identificar la
nocicepción y el despertar inducido por ella, aunque son
necesarios más estudios para confirmarlo con evidencia de
suficiente nivel.
Conclusiones
La entropía espectral podría ser un buen indicador de la pro-
fundidad de la hipnosis producida por agentes intravenosos
y volátiles, lo que permitiría reducir sus dosis y acortar el
despertar, con los beneficios asociados en evitar su sobre
o subdosificación y en el acortamiento de los tiempos de
circulación entre quirófanos como parte de una estrategia
costo-efectiva, dentro del concepto derivado de las conclu-
siones del estudio B-Aware que demuestran, gracias a la
monitorización del electroencefalograma procesado en el
BIS, que la mortalidad postoperatoria aumenta con el incre-
mento de la profundidad de la hipnosis más allá de los límites
inferiores recomendados.
El despertar intraoperatorio es muy poco frecuente en
nuestros tiempos. Los pacientes sometidos a cirugía car-
diaca, de urgencia o inestables son los más propensos a esta
complicación derivada de la reducción de la profundidad
de la hipnosis por la repercusión hemodinámica que con-
llevarían las dosis convencionales de los diferentes agentes.
La entropía espectral no ha demostrado reducir su inciden-
cia, y son necesarios más estudios para aclarar su verdadera
importancia en la identificación del despertar intraopera-
torio con recuerdo que se asocia con importantes secuelas
psiquiátricas.
La entropía espectral ha mostrado ciertos beneficios
como indicador de la profundidad de la anti-nocicepción
al identificar el aumento de la actividad electromiográfica
en relación a estímulos intensamente dolorosos, como la
laringoscopia y la intubación orotraqueal, en ausencia de
Cómo citar este artículo: Escontrela Rodríguez B, et al. La entropía espectral en la monitorización de la profundidad de
la anestesia. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2015.07.005
relajación muscular profunda. No obstante, la diferencia
entre la entropía de respuesta y la entropía de estado ha
demostrado ser poco útil aisladamente como indicador de
la nocicepción, lo que probablemente nos indique que la
interpretación de lo idóneo de la analgesia deba pasar por
el análisis de su interrelación con la adecuada profundidad
hipnótica, como componentes conjuntos de una anestesia
general óptima.
La entropía espectral ha mostrado beneficios equiva-
lentes a los del BIS como parte de la monitorización de
la profundidad de la anestesia en la cirugía cardiaca en
condiciones de hipotermia muy ligera. No obstante, es pro-
bable que las modificaciones del flujo sanguíneo cerebral
que ocurren como resultado del bypass cardiopulmonar o
pinzamiento aórtico determinen que otros medios de moni-
torización del consumo cerebral de oxígeno (como el NIRS)
sean indispensables como complemento en esta situación.
La entropía espectral también parece ser un instrumento
válido de monitorización de la profundidad de la hipnosis
en los niños, con beneficios clínicamente significativos, pro-
bablemente similares a los del BIS en la dosificación de los
anestésicos y en los tiempos de despertar, aunque con limi-
taciones derivadas de la ausencia de sensores de tamaño
adecuado para estos pacientes.
La evidencia más reciente en los beneficios de la moni-
torización de la profundidad de la anestesia mediante la
entropía espectral en la reducción de dosis de anestési-
cos, tiempos de despertar, identificación de la nocicepción
y cirugía cardiaca es prometedora. No obstante, son nece-
sarios estudios de mayor tamaño y diseño metodológico
adecuado que determinen con precisión si alguno de ellos es
clínicamente significativo y superior al resto de parámetros
disponibles para recomendar su uso generalizado.
Conflicto de intereses
No existen conflictos de intereses.
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