HTA 1 y 2 – Dra.

Elsy Rojas 1

2do parcial. Clase 3. Hipertensión Arterial 1 y 2.

Hoy vamos a hablar sobre: Hipertensión Arterial Sistémica, manejo de presión, fisiopatología,
diagnóstico, tratamiento farmacológico y crisis hipertensiva, que es motivo muy frecuente de consulta en los
pacientes hipertensos que, por el motivo que sea, no toman tratamiento; generalmente es por el abandono del
tratamiento por parte del paciente. Algunos pacientes no se llegan a conocer con hipertensión sino hasta el
momento que aparece una crisis hipertensiva.
Fíjense que la hipertensión arterial sistémica es una entidad nueva muy vieja y desde el año 1628 se
comenzó a saber algo relacionado con hipertensión arterial sistémica. En ese año William Harvey dijo que las
pulsaciones de las arterias se producen por el impulso de la sangre proveniente del Ventrículo Izquierdo cuando
el corazón se contrae, lo que nosotros palpamos a nivel periférico como pulso; pero no se podía medir la presión
arterial. En 1733 se realiza la primera medición de la presión arterial en animales, la realiza Stephen Hales y no
es sino hasta 1789 cuando Richard Bright mediante el estudio de la enfermedad que lleva su nombre demostró
por examen clínico que el corazón se hipertrofiaba en los pacientes con HTA sistémica; y si el corazón se
hipertrofia, cuando nosotros hacemos un examen clinico al paciente vamos a palpar en el 5to espacio intercostal
un ápex sostenido porque el corazón se pone grueso cada vez que se contrae para poder eyectar su contenido
de sangre contra una resistencia vascular periférica que va a estar aumentada, aumento en la amplitud del
pulso a nivel periférico, pero tampoco se podía medir la presión arterial todavía en humanos. En 1828, Poiseuille
descubre el hemodinamómetro, se comenzaron a hacer mediciones de la presión arterial en humanos, se
continuaron las mediciones en animales, se hacían intra arteriales y en 1834 Julius Herrison realizo la primera
medición indirecta en humanos. Pasaron muchos años hasta 1896 cuando Scipione Riva Rocci perfecciona el
esfigmomanómetro y la medición de la presión arterial, y es desde aquí que se empieza a realizar de la manera
como lo hacemos hoy dia. Desde ese año se comienzan a hacer diagnosticos, investigaciones clínicas.
A comienzos del siglo pasado el equipo más utilizado en Europa para medir presión arterial fue el
oscilómetro, introducido por Pachón en el año 1909 y fue traído a Venezuela en el año 1914 por el Dr. José
Gregorio Hernández. El método de medición ambulatoria de presión arterial se basa en el método oscilométrico.
El año 1996 se declara el centésimo aniversario de HTA Sistemica.
A pesar de que esta entidad es muy fácil de diagnosticar cuando hacemos medición de las cifras de PA,
siempre nos quedamos cortos en los diagnósticos de HTA, muchas veces no le damos la importancia que esto
realmente tiene y por eso es que cuando revisamos las estadísticas nos conseguimos un gran porcentaje de
pacientes con HTA Sistemica y con las consecuencias ya instaladas de su enfermedad. Algunas veces
diagnosticamos HTA cuando el paciente ya está para un método sustitutivo en el área renal, o va para diálisis
peritoneal, o va para hemodiálisis. Entonces vale la pena diagnosticar HTA cuando el paciente llega a esa “Y”
que no le quedan sino dos caminos (hemodiálisis o diálisis peritoneal), entonces, si nosotros aprendemos a
medir PA como realmente debe ser, tomando en cuenta todo lo que establece el colegio americano de
cardiología para la medición de presión arterial probablemente vamos a diagnosticar más pacientes hipertensos.

¿Cómo podemos definir hipertensión arterial sistémica?

Durante muchísimos años se estuvo definiendo como una “elevación de cifras de tensión arterial en
forma crónica sostenida y permanente”, siempre se basó en esa clasificación, pero, después del advenimiento
del monitoreo ambulatorio de presión arterial lo cual nos permite colocar un brazalete en el brazo del paciente
conectado a una grabadora que nosotros programamos para que haga una medición de presión arterial en el
tiempo cada 15 minutos o 20 minutos, una vez que se pudieron obtener todos sus registros de monitoreo
ambulatorio de presión arterial entonces nos dimos cuenta que la presión arterial no se mantiene elevada de
forma crónica sostenida y permanente como decía esa definición que estuvimos manejando durante
muchísimos años, no hay un solo factor que va a influir en el desarrollo de la hipertensión arterial, es una
enfermedad en la cual juega un papel importante muchísimos factores y no vamos a tener un paciente que se
va a mantener con una curva plana, el que está en 130 de diastólica por ejemplo, a pasar las 24 horas con 130
de diastólica. Ese paciente probablemente va a ser sometido a diferentes estímulos que en determinado
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momentos van a hacer esas curvas que pueden subir y bajar y nosotros nos vamos a conseguir en los
monitoreos ambulatorios que vamos a tener varios picos de elevación de presión arterial. Entonces no se
mantiene elevada en forma crónica sostenida y permanente.
En el año 2007 después de que fueron publicados los resultados del Séptimo comité de hipertensión
arterial más o menos se trató de llegar a un consenso sobre la definición de hipertensión arterial sistémica y se
habló entonces de un “síndrome cardiovascular progresivo que se produce de un complejo de interrelacionadas
etiologías”, que inclusive marcadores precoces de la enfermedad van a estar presente antes de que nosotros
hagamos diagnóstico y a veces cuando el paciente llega a nosotros ya tiene cardiopatía hipertensiva o
enfermedad renal. Cuando al paciente lo estamos diagnosticando con hipertensión arterial es el momento
cuando el paciente está llegando con un evento vascular cerebral isquémico o transitorio. La mayoría de los
pacientes con hipertensión arterial sistémica no tiene ningún síntoma. Esto no es como cuando usted tiene un
malestar o una virosis qué le da fiebre y ese malestar no le permite que se levante de la cama, aquí los pacientes
andan con 230 de sistólica y 130 diastólica y la gran mayoría no tiene ningún síntoma; el síntoma puede ser
una angina de pecho, un edema agudo de pulmón, un infarto al miocardio o cualquier problema que se presente
de forma aguda como una emergencia en ese momento sin haber tenido el paciente previamente ningún
síntoma, no hay ninguna condición sine qua Non de hipertensión arterial sistémica.
Muchas veces los pacientes asocian la cefalea con hipertensión arterial sistémica pero la gran mayoría
de los pacientes que se manejan con cifras muy elevadas de presión arterial no le duele la cabeza, además la
cabeza puede doler por cualquier otra cosa pero ese es un síntoma que se asocia frecuentemente a hipertensión
arterial alguno qué otro paciente pudiera tener epistaxis y entonces uno lo asocia, pero no hay ningún signo
ningún síntoma que te diga o que sea igual a hipertensión arterial sistémica. Entonces no puede ser clasificada
únicamente como elevación en los umbrales normales de presión arterial de forma aislada porque tenemos que
tomar también en cuenta muchísimas factores para esto y es una enfermedad que va a tener progresión en el
tiempo y va a ocasionar anomalía tanto estructurales como funcionales a nivel de los órganos llamados órganos
diana que son los órganos que se afectan por esa cifra de presión arterial elevada por ejemplo, cerebro, corazón,
riñón, vaso sanguíneo. Entonces vamos a conseguir pacientes que pudieran hacer manifestaciones como
evento vascular cerebral, dolor en el pecho enfermedad renal, alteración a nivel periférico de los vasos, a nivel
de las carótidas nos podemos conseguir con pacientes que tienen placas de ateroma en la carótida, entonces
todo esto constituye lo que se llama la enfermedad hipertensiva, entonces no es un solo factor, son múltiples
factores que van a actuar en el desarrollo de hipertensión arterial sistémica.
¿Porque se le llama el asesino Silencioso?
Porque no tiene síntomas por lo que acabamos de decir ahorita el primer síntoma puede ser un infarto,
un EVC que, en los casos más benignos, pudiera ser isquémico transitorio que no le va a dejar secuelas al
paciente pero los pacientes que hacen eventos vasculares cerebrales hemorrágico o isquémicos muy extenso
van a dejar al paciente en minusvalía convirtiéndose en una carga para la familia para el estado y para todo el
mundo. Entonces aquí nosotros tenemos que hacer diagnóstico precoz para poder instalar tratamiento y evitar
el desarrollo de la Historia Natural de la enfermedad hipertensiva desde el momento que estamos haciendo
diagnóstico de hipertensión arterial el paciente no se va a quedar allí, es un paciente que va a ir evolucionando
en el tiempo y en el transcurrir de los años nosotros vamos a ver la progresión de esa enfermedad si no
colocamos tratamiento; cuando nosotros colocamos tratamiento lo que hacemos es cortar la historia natural de
la enfermedad, evitar que al final el paciente llegue a lo más grave que es insuficiencia cardíaca. Entonces
cuando diagnosticamos insuficiencia cardíaca en un paciente que tiene hipertensión arterial sistémica la mitad
se muere en 5 años, entonces estamos hablando realmente de patologías que son dramáticas y va a depender
de nosotros los que trabajamos con esto, en el área de salud, tener conciencia y si todavía no sé medir presión
arterial voy a leer mis pautas de medición de presión arterial y voy a ser más consciente en el momento que me
digan que tengo que medir la presión arterial.
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La hipertensión arterial sistémica como riesgo cardiovascular

Se dice que la prevalencia de la hipertensión arterial en USA es de aproximadamente 50 millones, pero
esta cifra se modificó a raíz de la publicación del último comité de hipertensión arterial qué fue publicado en
noviembre del año pasado entonces la prevalencia de 50 millones aumentó a 70 millones de pacientes
hipertensos.
La relación entre la hipertensión arterial como factor de riesgo cardiovascular siempre va a ser continua
consistente e independiente de otros factores de riesgo. Es la hipertensión arterial considerada dentro de los
tres factores de riesgo más importantes para que el paciente desarrolla esta enfermedad coronaria. Tenemos
el cigarrillo, la hipertensión arterial sistémica y la hipercolesterolemia dentro de los tres factores de riesgo más
importantes para que el paciente desarrolle esa enfermedad arterial coronaria y si el paciente tiene hipertensión
arterial sistémica es independiente de los otros dos factores de riesgo, es decir que, aumenta mucho el riesgo.
Si nosotros tenemos un paciente con hipertensión arterial sistémica con 115-75 mmHg se va a doblar
exponencialmente el riesgo cuando esta presión arterial aumenta 20 mmHg para la sistólica y 10 mmHg para
la diastólica independientemente de la edad y el sexo del paciente. A medida que vamos aumentando en edad
el riesgo para hipertensión arterial también va en aumento, si nos diagnostican con hipertensión arterial en
etapas precoces de la vida las consecuencias de la enfermedad van a ser mayores en el transcurrir de los años
si no tomamos tratamiento o cumplimos tratamiento en forma irregular.
El término de Prehipertensión se estuvo manejando en el último comité de hipertensión arterial cuando
fue publicado El séptimo comité de hipertensión arterial, pero a raíz de la nueva clasificación qué fue publicada
el año pasado este término se eliminó, entonces debemos manejar varias clasificaciones de hipertensión
arterial, manejamos la clasificación que establece la OMS dónde nos estadía la hipertensión en 3 grados.
Veníamos manejando esta clasificación hasta el año pasado en la cual se incluye el estado de prehipertensión.
Y el año pasado se publica la nueva clasificación tratando de condensar todos los estadios de la hipertensión
arterial para tratar de hacerlo lo más práctico posible, se elimina el estado de prehipertensión porque cuando
se adjudicó esta clasificación hubo mucha controversia con respecto al término prehipertensión. ¿Cómo le dices
a un paciente? “Eres casi hipertenso” o “Estás cerca de ser hipertenso”. Entonces a raíz de esa publicación se
realizaron estudios en pacientes para decidir si el paciente que era clasificado en estado de prehipertensión se
le iba a dar tratamiento o no, la disyuntiva estaba ahí. Debo darle tratamiento de ese paciente o sólo corrijo los
factores de riesgo? Si es gordito, si es sedentario, si tiene colesterol alto, solamente corrijo factores de riesgo o
le dejo su terapia farmacológica? Se hicieron los estudios prospectivos al grupo de pacientes, algunos se les
corrigió los factores de riesgo y a otro además de corregir los factores de riesgo se les dio tratamiento
farmacológico y en la conclusión del estudio los pacientes que recibieron terapia farmacológica se beneficiaron
más que los pacientes que solamente se les hizo corrección de factores de riesgo, entonces, los detractores de
este estadio de prehipertensión tuvieron toda la razón cuando propusieron no solamente corregir los factores
de riesgo sino también, dar terapia farmacológica. Todo paciente que tenga valores de presión arterial, porque
realmente lo que dividía era un milímetro de Mercurio para poder hablar de prehipertensión, si nosotros tomamos
en cuenta que hay fluctuaciones de las cifras de presión arterial, entonces en cualquier momento el paciente
iba a estar probablemente sobre ese valor, entonces de allí la conclusión de que todos esos pacientes debían
recibir terapia farmacológica.
La hipertensión arterial es responsable de al menos 50% de la morbimortalidad cardiovascular, 75% de
la morbimortalidad cerebrovascular, un elevado porcentaje de pacientes con insuficiencia renal crónica; fíjense
que estamos hablando de daño a nivel de los órganos diana, los órganos más importantes que se van a afectar
por la hipertensión arterial. En nuestro país no tenemos estadísticas tan fidedignas como las estadísticas de los
norteamericanos, sin embargo, hay un estudio epidemiológico que se realiza en el occidente este país,
Barquisimeto ha sido pionero en la realización de este estudio, se tomaron muchos pacientes en Barquisimeto,
en Táchira y cuándo se hizo una publicación preliminar de este estudio Carmela se demostró que el control de
la hipertensión arterial sistémica es de aproximadamente 20% en nuestros pacientes hipertensos, esto mejoró
un poco en relación a la prevalencia que se tenía que era del 10% sin embargo todavía nos quedamos cortos
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en esto, la meta es que nosotros podemos diagnosticar más precozmente la hipertensión arterial. ¿Qué
beneficios va obtener el paciente cuando controlamos la presión arterial? La incidencia de los accidentes
cerebrovasculares va a disminuir entre un 35-40% en aquellos pacientes que diagnosticamos con hipertensión
arterial, que toman tratamiento de forma adecuada bien sea un fármaco, dos fármacos, tres fármacos
dependiendo de sus cifras de presión arterial, si el paciente se encuentra controlado lo cual por cierto es muy
diferente a decir el paciente está tratado, se disminuye entonces la incidencia de EVC entre un 35 40% el infarto
al miocardio se disminuye en un 20 35% y la insuficiencia cardíaca congestiva se disminuye en un 50%.
Entonces, el tratamiento sí puede beneficiar al paciente y por eso es que insistimos en que el paciente debe
tomar tratamiento todos los días, la medicación no brinda protección más allá de 24 horas, no tenemos ningún
fármaco que proteja al paciente durante una semana o durante un mes, el tratamiento debe ser sustituido o
suministrado cada 24 horas ya que la duración máxima del medicamento no supera las 24 horas por eso es que
cada día el paciente debe tomarse su medicación.
Clasificación de los valores de la presión arterial.

Según la OMS la cual estableció que en la clasificación que hablamos de presión arterial óptima, normal
y normal alta. Óptima un paciente que tenga menos de 120mmHg sistólica y menos de 80 mmHg diastólica;
hablamos de presión arterial normal cuando tenemos sistólica menor de 130 mmHg y diastólica menor de 85
mmHg; hablamos de normal alta cuando tenemos una presión sistólica entre 130 mmHg y 139 mmHg y la
diastólica entre 85 mmHg y 89 mmHg; comenzamos a hablar ya de hipertensión arterial en aquellos pacientes
que van a estar entre 140 y 159mmHg sistólica y una diastólica entre 90 y 99mmHg. Y el grado 2, que se le dio
la denominación de hipertensión moderada, donde tenemos una sistólica entre 160 y 179mmHg y una diastólica
entre 100 y 109mmHg. Y por último el estadio de tres, llamada hipertensión arterial severa por su cifra de
hipertensión arterial mucho más alta mayor o igual de 180mmHg la sistólica y la diastólica mayor o igual a
110mmHg mm de Mercurio. Se habló de hipertensión arterial sistólica aislada para referirse únicamente a
aquellos pacientes que tenían elevación de la presión arterial sistólica manteniendo una presión diastólica
dentro de lo normal, esto lo vimos muy frecuentemente en los pacientes mayores que ya tienen calcificación de
sus paredes arteriales, pacientes de 75, 90 años qué van a tener entonces mayor predominio de hipertensión
arterial sistólica aislada, entonces al oír este término inmediatamente se asocia con una persona mayor de 70
años Debido a que son muchos valores ¿Qué hizo El séptimo comité de hipertensión arterial? Trato de
simplificar esta clasificación.
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Hablamos de presión arterial normal

cuando tenemos una sistólica menor de
120mmHg y una diastólica menor de 80mmHg
pero aquí en el estado de prehipertensión se
fusiona el valor de normal y normal alta y se
habla de un estado de prehipertensión cuando
tenemos la presión sistólica entre 120 y
139mmHg y diastólica entre 80 y 89mmHg y se
habla solamente de dos estadios de
hipertension arterial, se elimina un estadio de lo
que propone la OMS. Entonces esta clasificación de Los Americanos elimina un estadio y lo clasifica en 1 y 2
lo cual no hicieron en forma arbitraria ya que ellos se basaron en las revisiones que hicieron de estudios clínicos,
de historias clínicas, estudios retrospectivos y llegaron a la conclusión que los pacientes que tienen una presión
ubicada en el estadio 3 que eran los que tenía 180 y 110mmHg van a tener el mismo riesgo de tener
complicaciones en el tiempo que los que manejan cifras mayores de 160 sistólica y 100mmHg diastólica
entonces esos dos estadios lo colocan en un solo estadio. ¿Qué hizo la clasificación del Séptimo comité?
Simplificar lo que vimos anteriormente, la
clasificación de la OMS.

Esta clasificación se modificó el año

pasado entonces hablamos ahora de la
nueva clasificación donde tenemos la
presión arterial normal, presión arterial
elevada y hablamos de hipertensión estadio
1 y estadio 2.

¿Cuál es la diferencia entre la clasificación? Si antes nosotros tomábamos como punto de partida para
hablar de hipertensión arterial 140 90 mmHg según esta clasificación todos los pacientes que estén por encima
de 120 80 mmHg son hipertensos. Ahora vamos a tener una mayor prevalencia de HTA cuando nosotros
tomamos en cuenta esta clasificación; si contamos la cantidad de millones de pacientes en Estados Unidos que
son hipertensos vamos a tener mayor cantidad de pacientes hipertensos, aquí en esta clasificación estaríamos
hablando de una presión arterial normal para aquellos pacientes que tienen una sistólica menor de 120 y una
diastólica menor de 80mmHg, presión arterial elevada una sistólica entre 120 y 129mmHg y una diastólica
menor de 80mmHg, todavía la diastólica sigue siendo menor de 80mmHg. Hablamos de hipertensión estadio 1
cuando tenemos una sistólica entre 130 y 139 mmHg y una diastólica entre 80 y 89mmHg y de hipertensión
estadio 2 Cuando tenemos una sistólica mayor o igual a 140mmHg y una diastólica mayor igual a 90 mmHg. Es
necesario que yo manejé las dos clasificaciones, la de la OMS, que fue ratificada en la revisión que hizo el
colegio europeo de cardiología en el año 2014, y todavía se mantiene esta clasificación. La última clasificación
Aún está muy fresca y probablemente este año la sociedad Europea de cardiología y la sociedad de
hipertensión, que hasta ahora no se han manifestado con respecto a esto, es probable que se haga una
reorganización de la clasificación anterior. Entonces, no es solamente las cifras de presión arterial, aquí nosotros
vamos a tomar en cuenta si el paciente tiene factores de riesgo asociado o no, porque muchas veces si tenemos
al paciente ubicado acá en este estadio podemos darle un periodo de espera al paciente entre unos 3 y 6 meses
más o menos si tenemos un paciente gordito, con colesterol en 280, paciente sedentario, que tenga factores de
riesgo, modificar esos factores de riesgo para ver si esta cifra de presión arterial que pudieran estar en 129
bajan a menor de 120 milímetros de mercurio a ver si ese paciente que está ubicado en este estadio de presión
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arterial elevada, logramos llevar lo a una presión arterial normal sin tener todavía que utilizar terapia
farmacológica. Si es solamente factores de riesgo sin daño a órgano blanco, porque si hay daño a órgano
blanco, ya tenemos que iniciar terapia farmacológica.
Tenemos un paciente que nos llega por primera vez a consulta, medimos presión arterial en los dos
brazos en la primera visita, algunas veces nos llevamos sorpresa pudiéramos estar en presencia de un paciente
que tiene coartación de la aorta y vamos a tener entonces diferenciales de presión arterial. Fuera de la consulta
podemos hacer medición de presión arterial de 2 maneras: la auto medición de presión arterial que no es más
que el AMPA, instruimos al paciente para qué mida su presión arterial; generalmente recomendamos a los
pacientes que van a medir su presión arterial en casa utilizar equipos electrónicos, porque tienen un menor
margen de error con respecto al observador, el cual será el mismo paciente que se va a medir la presión arterial.
La mayoría de estos equipos electrónicos en su brazalete traen señaladas las flechas e indicaciones para el
paciente de cómo va a colocar el brazo para hacer la medición de la presión arterial, para tratar de minimizar
los errores. Si utilizáramos el método auscultatorio tendría que ser un personal que esté entrenado para medir
presión arterial. Esto equipos traen programas que nos permite graficar las curvas de presión arterial en la
computadora durante el tiempo de medición que el paciente esté haciendo. Esto nos sirve como apoyo en el
momento que nosotros vamos a evaluar al paciente, siempre descartamos el primer valor ya que siempre hay
temor cuando se va a realizar algo por primera vez, puede ser que esa mediciones sean altas y tomamos en
cuenta a partir de la siguiente. Siempre las mediciones de la presión arterial en la mañana va a estar un poco
más altas si las comparamos con las mediciones de la tarde, ya que cuando el paciente se despierta activa el
sistema simpático.
Medición de la presión arterial
Siempre las mediciones de la mañana van a estar un poco mas elevadas si las comparamos con las
mediciones de la tarde. En la mañana si mides la presión arterial, recordemos que al estar dormidos manejamos
una presión arterial distinta y al despertar se activa el simpático, va a haber liberación de prostaglandinas,
factores de coagulación y todos esos factores que se liberan con la variación circadiana normal, por lo tanto, en
las mañanas manejaremos presiones arteriales más elevadas, y por eso es que al evaluar los trastornos
cardiacos respecto al ritmo circadiano nos encontramos con que hay mayor porcentaje de infartos cardiacos,
crisis hipertensivas, eventos cerebrales vasculares, edema agudo de pulmón, en un horario de 4am a 10am.
Todo esto aplica para esos individuos con un ritmo circadiano normal, es decir que duermen de noche y están
activos de día, lo contrario pasaría con esos trabajadores nocturnos.
Monitorización ambulatoria de la presión arterial: el paciente viene al consultorio, le coloco el brazalete,
ponemos la grabadora y el paciente se va a hacer sus actividades diarias normales. Al día siguiente regresa el
paciente, le quito la grabadora y vamos a hacer todo el desglose de esas presiones arteriales. Entonces
dependiendo de las variaciones en esas presiones arteriales, yo puedo diagnosticar Hipertensión Arterial si
tengo valores que me lo indiquen. El monitoreo ambulatorio tiene la ventaja que no hay interferencia del medico
ni del paciente, nos permite diagnosticar Hipertensión de bata blanca e hipertensión enmascarada.
De esta forma nosotros podemos hacer la medición de la presión arterial; en cuanto a la automedición
de la presión arterial, no se recomienda el uso de los esfigmomanómetros de muñeca, porque, aunque estos
sirven para llevarlos fácilmente por su tamaño y comodidad, miden la presión en los vasos pequeños y finos y
puede haber aumentos de presión mayores a los que indica; se debe recomendar el uso de medidores de brazo,
no de muñeca.
Las automediciones se estandarizan durante los 7 días, el paciente debe traer el registro escrito o
grabado, lo podemos graficar, y va a ser un promedio de la presión que se registró durante esos 7 días. Cabe
destacar que es el medico el que va a interpretar esos valores de presión arterial que va a traer el paciente.
En cuanto al monitoreo ambulatorio, va a registrar las variaciones de presión durante 24 horas. Nosotros
programamos la grabadora para que registre automáticamente cada 15-20 minuto la presión arterial,
instruyendo al paciente que no debe mover el brazo durante el momento de la medición el cual se va a dar
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cuenta porque se empieza a insuflar el manguito. Si yo muevo mucho el brazo durante la medición podemos
tener muchos errores, entonces muchas veces estudios que nos reportan mediciones iniciales normales y luego
error de medición, y al final tienes solo como 8 mediciones y esto no nos sirve para hacer diagnóstico. Se deben
tener como mínimo, el 70% de las mediciones de forma satisfactoria para poder hacer diagnóstico.
Incorporamos siempre en la grabadora la hora de vigilia y la hora de sueño, lo cual nos interesa porque
al dormir recordemos existe una caída fisiológica de la presión arterial y debemos determinar si existe esa caída
o no cuando el paciente duerme. Podemos tener casos donde hay hipertensión arterial refractaria, resistente,
acelerada, maligna, que van a tener elevaciones de la presión persistente incluso durante la hora de sueño del
paciente.
Siempre se le entrega al paciente un diario, para que registre en el sí hubo situaciones fortuitas (una
mala noticia) con precisión de hora de modo que cuando hagamos el desglose de esas presiones arteriales
examinamos si en esa hora hubo un repunte de elevación arterial.
A quienes les vamos a pedir monitoreo ambulatorio de presión arterial: en aquellos pacientes que tienen
una alta variabilidad de la presión, presencia de hipertensión arterial nocturna o que no haya la disminución
fisiológica de la presión al dormir.
Este tipo de medición nos va a dar la medición de las presiones arteriales en 24, así como un promedio
de la presión arterial media durante ese día, podemos ver las variaciones diurnas como nocturnas, así como
comparar las presiones durante el sueño y la vigilia.
En el caso de la hipertensión arterial enmascarada, son aquellos pacientes que tienen la presión
arterial normal en el consultorio y elevada fuera del consultorio, tiene una alta prevalencia ya que 13% de la
población puede llegar a tener hipertensión arterial enmascarada, todo lo contrario, a la hipertensión de la bata
blanca, la cual se da en presencia del médico, pero en ausencia del medico esta normal. El pronóstico de la
hipertensión arterial enmascarada es el mismo que una hipertensión arterial sostenida. Si no hacemos un
monitoreo ambulatorio de 24 de la presión arterial, no la vamos a poder diagnosticar.
También podemos usar este tipo de medición de la presión ambulatoria cuando estamos buscando una
causa secundaria de hipertensión arterial. Cabe destacar que un 90% de los pacientes que tienen hipertensión
arterial, sufren de una hipertensión arterial primaria o esencial donde nosotros no podemos determinar la causa
de la misma, solo un pequeño porcentaje de pacientes tienen hipertensión arterial secundaria, que por lo general
son de origen renal.
Otro uso es monitorear el tratamiento de esos pacientes que vienen presiones arteriales muy elevadas.
Iniciamos tratamiento (fármacos antihipertensivos) y posteriormente determinamos si hay o no mejoría, al
comparar las presiones iniciales con las presiones de los controles posteriores.
Causas identificables de hipertensión arterial (secundaria - 10%)

 Apnea del sueño.

 Inducida por drogas: como los esteroides. Hay muchos pacientes que toman esteroides, los que son
tratados del asma, transplante de órganos, etc. Fármacos hipertensivos, existen fármacos
antihipertensivos como la Clonidina o lo betabloqueantes, que, al retirarlos bruscamente, generan un
efecto rebote con hipertensión. Los analgésicos AINE. Los vasoconstrictores nasales y los antigripales.
Inmunosupresores, los antirechazos, la eritropoyetina, los quimioterápicos.
 Insuficiencia Renal Crónica.
 Aldosteronismo primario.
 Enfermedad Renovascular.
 Síndrome de Cushing.
 El Feocromocitoma, que es un tumor a nivel de las glándulas suprarrenales productor de catecolaminas.
 Coartación de la aorta.
 Enfermedad tiroidea y paratiroidea.
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Evaluación de un paciente con hipertensión arterial

Cuando evaluación a un paciente con hipertensión arterial, debemos prestar atención a su estilo de
vida siendo importantísimo documentar sus factores de riesgo. Otras comorbilidades que puedan impactar
en el desarrollo, pronostico y tratamiento de la hipertensión arterial.
Hasta donde sea posible, debemos investigar causas posibles de hipertensión arterial; generalmente en
la hipertensión arterial secundaria, el diagnostico se establece en las primeras etapas de la vida. También
debemos determinar si hay daño a órganos blanco al momento de hacer el diagnostico. Tenemos el
interrogatorio, antecedentes, examen físico, exámenes clínicos y paraclinicos que nos van a poder determinar
si el paciente tiene daño a órgano blanco o no.
Factores de riesgo cardiovasculares
Factores que pudieran estar asociados al momento de hacer diagnóstico:

 Hábito tabáquico
 Estrés
 Sedentarismo
 Diabetes mellitus
 Microalbuminuria
 Hipercolesterolemia (perfil lipídico con colesterol por encima de 200ml/dl)
Dentro de los exámenes de laboratorio que se requieren, es necesario pedir el perfil20, glicemia, perfil
lipídico, fracciones de colesterol HDL y LDL (LDL por encima de 130 y un HDL menor de 35 es un factor de
riesgo). Se establece que un paciente don diabetes mellitus de larga evolución tiene un corazón isquémico, por
lo tanto, deben recibir prevención con Aspirina.
A medir escasa filtración glomerular, simplemente con un examen de orina nosotros podemos saber si el
paciente tiene proteinuria o no porque este nos indica la cantidad de proteínas que pierde el paciente indicado
en crucecitas (+), si el paciente tiene dos o tres + (cruces) estamos en la obligación de cuantificar y para esto
se manda a recoger orina en 24 horas y se mide la cantidad de proteínas que pierde el paciente en 24horas.
El examen general de orina nos pone ALERTAS a sospechar sobre proteinuria.
Edad; Factor de riesgo desde los 55 años en adelante en hombres, pero más tardío en las mujeres por la
protección que brindan los estrógenos en presencia de menstruación (esta protección cesa con la menopausia)
por ello es por lo que las mujeres tienden a ser hipertensas luego de la menopausia, ya que aparecen
repercusiones cardiovasculares.
Historia familiar prematura de muerte cardiovascular; Es MUY importante. Son aquellas muertes súbitas
antes de los 60 años (El paciente estaba bien y a la hora se murió).
Síndrome Metabólico; Diabetes, dislipidemia, obesidad, HTA forman parte de este síndrome, muy de
moda/frecuente actualmente, hay que tomarlo en cuenta porque el paciente que tiene síndrome metabólico
tiene un alto riesgo de desarrollar enfermedad arterial coronaria, porque prácticamente tiene daño a nivel de
varios órganos.
Daño a órganos blancos
Nos vamos a los órganos que más se afectan por la HTA:
CORAZÓN.

 Hipertrofia ventricular izquierda (HIV): La podemos diagnosticar clínicamente examinando al paciente,

palpando el ápex del corazón, si este es un ápex sostenido podemos hacer un diagnóstico presuntivo
de cardiopatía hipertensiva. Para confirmarlo, realizamos un EKG y si consigo R alta en D1 aVL, V5 y
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V6 con S profunda en V1 podemos hablar de signo de Sokolow, aumento en la amplitud de las ondas
que son criterios para hablar de HVI.

 Angina o IM previo

 ICC
Esto como lo más importante en la esfera cardiovascular, en pacientes que ya tienen daño de órganos blancos.
CEREBRO.

 ACV, Un paciente que viene con un evento vascular cerebral que puede ser de tipo isquémico o
hemorrágico. En esos pacientes con HTA hacemos dúplex de carótida para evaluar "Enfermedad
vascular carotidea" medimos el índice miointimal, si es mayor a 0,9mm hablamos de engrosamiento
de las paredes de la carótida, riesgo de enfermedad vascular cerebral; y eso es un reflejo de lo que
puede haber en el resto de las arterias del organismo. Así mismo se puede visualizar con el dúplex la
presencia de placas de ateroma y se determina si son blandas o móviles. La placa móvil es la que se
fractura más rápido y emboliza produciendo una enfermedad cerebral vascular.
Entonces en esos pacientes que poseen placas en las carótidas: Si son blandas tienen indicación de
anticoagulantes, si son calcificadas anti agregamos al paciente
RIÑÓN.

 La afectación renal la medimos con un simple examen de orina para evaluar la presencia o no de
proteinuria. Si la sospechamos se manda a realizar depuración de creatinina, orina de 24horas para
medir la taza de filtración glomerular (cuantos ml/h esta orinando el paciente para nosotros poder
estadiar la enfermedad renal que va de grado I a grado V, los que están en el último grado son pacientes
que van a ir a terapias de sustitución (diálisis peritoneal o hemodiálisis)
ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA. (Repite lo de las carótidas)
RETINOPATIAS.
A todo paciente con HTA sistémica se le debe realizar un fondo de ojo en la primera consulta y clasificar a ese
paciente según la clasificación de Keith Wegener Barker (se verá más adelante).
PRUEBAS DE LABORATORIO.
Rutina normal:

 Ekg

 Examen de orina

 Perfil 20

 Electrolitos séricos, porque podríamos estar en presencia de pacientes que tienen alteraciones con la
aldosterona (aldosteronismo/hiperaldosteronismo)

 RX de tórax, para evaluar la presencia o no de dilatación cardiaca. Nos permite medir el tamaño del
corazón, el índice cardiotorácico: Tomamos en cuenta las apófisis espinosas, trazamos una línea vertical
y de esta vertical medimos hacia el lado más sobresaliente del lado izquierdo y hacia el lado más
sobresaliente del lado derecho, se suman estos dos valores y nos dará el índice cardiaco.
Posteriormente pasamos a medir el índice torácico de borde interno de costilla a borde interno de costilla
tomando como referencia la cúpula diafragmática. Cuando hacemos la división de estos valores debe
ser menor de 0,5 para hablar de que tenemos un corazón de tamaño normal.
 HTA 1 y 2 – Dra. Elsy Rojas 10

"Aquí probablemente todavía no hay cardiomegalia, pero si veo que veo la punta del corazón que esta algo
levantada, muy redondeado el ventrículo izquierdo, probablemente por hipertrofia. Si a este paciente de esta
RX le hago un ecocardiograma probablemente conseguiré un engrosamiento de septum interventricular y de la
pared posterior del ventrículo izquierdo que son dos criterios para hablar de cardiopatía hipertensiva desde el
punto de vista ecocardiográfico."
"Puedo tener una imagen más grande como esta en donde ya hay una cardiomegalia evidente, probablemente
aquí no necesite sacar índice cardiotorácico porque puedo ver que tengo un corazón muy dilatado, estos son
los pacientes que rápidamente harán una ICC"
"Por electrografía yo puedo entonces medir la amplitud de las ondas S profunda en V1 R alta en V5 o V6 que
se acompañan con un trastorno de la repolarización con una onda T invertida en las derivaciones afectadas,
que me hablan de un engrosamiento del septum interventricular y la pared posterior del ventrículo izquierdo con
signo de Sokolow positivo, hablo entonces de una cardiopatía hipertensiva que luego voy a corroborar cuando
le haga un ecocardiograma a ese paciente"
“Muestra otro electro con HVI, pero repite los mismos criterios mencionados anteriormente”
Medidas opcionales: En relación con la sospecha clínica que se tenga. Por ejemplo, si sospechamos de
feocromocitoma entonces pido ácido vanilmandélico, si sospecho un síndrome de cushing debo pedir
cetosteroides, si sospecho estenosis de las renales pido niveles de renina. Es decir, los exámenes más
sofisticados o específicos van a estar en relación con la sospecha que tengamos de alguna patología que nos
pueda estar causando secundariamente una HTA sistémica.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA VARIABILIDAD DE LA PRESION ARTERIAL.
La presión arterial no mantiene una curva plana, las fluctuaciones de la misma dependen de muchos factores
ya que es una entidad multifactorial.

 -El SNC juega un papel muy importante, tanto el simpático como el parasimpático (Ojo, la doctora aquí
hablo de SNC, pero esos pertenecen al SNA...). Si se activa el simpático habrá mayor vasoconstricción
y por ende aumentará la presión arterial.

 -Influencias humorales: Liberación de endotelinas cuando estamos bravos, molestos y esto aumenta la
presión por ello siempre debemos estar alegres:). Recomendamos al paciente caminar porque de esta
forma libera endorfinas y esto da sensación de bienestar y placer y evita la liberación de endotelinas que
es una noxa para el endotelio.

 -Viscosidad de la sangre: Pacientes con poliglobulia pueden tener HTA sistémica.

 -Sistema nervioso simpático (ya explicado)

 -Factores conductuales

 -Cambios en el ciclo respiratorio

 -Mecanismos reflejos.
Esto influye en la variabilidad de la PA las 24h del día.
FISIOPATOLOGIA.
La PA es igual a gasto cardiaco por resistencia vascular periférica, esto se mantiene en equilibro normalmente.
En los pacientes hipertensos hay una ruptura de ese equilibro que puede inclinarse hacia cualquiera de los dos
lados (GC o RVP) ¿Qué hace que estas dos variables se puedan modificar? Ingesta excesiva de sodio (nosotros
los que vivimos en costa tenemos una ingesta de Na mayor en comparación con los que viven en el llano) esto
conlleva a mayor consumo de agua, aumento en la precarga y esto conlleva a aumento del gasto cardiaco
 HTA 1 y 2 – Dra. Elsy Rojas 11

mecanismo que vemos en los pacientes que tienen ICC ya que el corazón fleja, aumenta la precarga porque el
corazón se dilata para poder tener un GC adecuado.
Por otro lado, ¿quién actúa modificando la RVP? El sistema simpático, la activación del sistema RAA que
producirá un aumento importante en la vasoconstricción, aumento de la frecuencia cardiaca y de la
contractibilidad producida por esa activación simpática. Todo esto nos lleva a vasoconstricción, y esta me
aumenta la RVP.
En esto radica la fisiopatología de la HTA sistémica. Por ello recomendamos a los pacientes comer bajo en
sal.
FASE AGUDA DE LA ENFERMEDAD.
Cuando buscamos su etiología dijimos que puede ser primaria o secundaria. La primaria en un 90-95%,
y en menor proporción la secundaria debido a las causas que ya hablamos siendo la más importante la
afectación renal.
Puedo tener una HTA sistémica estable en aquel paciente que tiene cifras de PA elevadas pero que con
tratamiento el paciente logra controlarse y cumpliendo este tratamiento logra mantener cifras de PA por debajo
de los valores establecidos anteriormente para hablar de HTA.
Pero tenemos pacientes que no cumplen el tratamiento, o que cumplen el tratamiento, pero no tienen
las dosis adecuadas de sus medicamentos o pacientes que modificaron su estilo de vida (se pusieron más
gordos, se someten a más estrés, etc) y esto los conlleva al desarrollo de una crisis hipertensiva.
La crisis hipertensiva no es más que la elevación de las cifras de PA por encima de ciertos valores que
mencionaremos próximamente para hablar de crisis hipertensivas, que se pueden expresar como una urgencia
hipertensiva o como una emergencia hipertensiva. En el caso de la emergencia son aquellos pacientes a los
que se les debe bajar la PA en las primeras 4h de manejo clínico, para evitar que haya progresión del síntoma.
La diferencia entre la emergencia y la urgencia es que la emergencia tiene síntomas, el paciente llega a
la emergencia porque tiene la tensión alta y le duele la cabeza, tiene la tensión alta y le duele el pecho, tiene la
tensión alta y está en IC, tiene la tensión alta y está en edema agudo de pulmón.
A diferencia del paciente con una urgencia que pudiera tratarse de un paciente que de repente ingresa
porque tuvo un accidente de tránsito, se rompió una pierna, y al momento de examinarlo nos damos cuenta de
que tiene la PA elevada, pero él no está acudiendo por problemas en la tensión, sino porque se rompió una
pierna. A este paciente le daremos tratamiento y bajaremos su PA, pero no en un tiempo corto como lo hacemos
con la emergencia hipertensiva.
Si el paciente tiene HVI (hipertrofia ventricular izquierda) secundario a una hipertensión sistémica, hay
muchos factores que se pueden alterar. Hemos visto como jugadores de futbol mueren en los campos de
entrenamiento, son pacientes que tienen corazones hipertróficos que hacen ejercicio de muy alto nivel o
exigencia y esta hipertrofia desencadenara las arritmias que pueden matar al paciente. Esto es a lo que le
llamamos muerte súbita. Se formará como un círculo vicioso en los pacientes que tienen hipertrofia ventricular
izquierda.
 HTA 1 y 2 – Dra. Elsy Rojas 12

CRISIS HIPERTENSIVA.
Son todos aquellos estados hipertensivos, donde existe una brusca elevación de la presión arterial que
requiere manejo agudo, y que de acuerdo a su gravedad pueden ser definidos en emergencias y urgencias
hipertensivas.

 Elevación brusca e la presión arterial. Aunque no se trata específicamente en el reporte JNC VII, los
pacientes con una PAS mayor a 179 mmhg o una PAD superior a 109 mmhg se define generalmente
como una crisis hipertensiva.

Cuando tenemos un paciente con antecedentes de hipertensión arterial sistémica o que no se conocía,
porque la primera presentación clínica del paciente puede haber una evasión brusca de las cifras de la presión
arterial. La mayoría de los autores coincide que esa elevación de la presión arterial sistólica debe ser mayor de
180 y la diastólica mayor a 110 mmhg (180/110 mmhg). Para poder hablar de crisis hipertensiva. Después
tenemos que interrogar al paciente, examinarlo, para definir si estamos en presencia de una urgencia o una
crisis hipertensiva. Todos aquellos estados hipertensivos donde ocurra una brusca elevación de la presión
arterial, donde requieren un manejo agudo es una crisis hipertensiva.
Por convención se ha considerado que las emergencias se presentan cuando la presión arterial
diastólica es > 120mmhg. Sin embargo, la mayoría de los autores coincide que no es el nivel absoluto de la
presión arterial lo que es peligroso sino más bien la velocidad de elevación de la presión arterial, debido a que
los pacientes hipertensos crónicos pueden tolerar cifras de PA mucho más altas que las personas normotensas.

 EMERGENCIA HIPERTENSIVA: elevación aguda de la PA con alteraciones orgánicas graves (cardiaco,

cerebral, renal). Suponen un riesgo de lesión irreversible, amenazan la vida del paciente y requieren un
descenso precoz de las cifras de PA en el plazo de pocas horas con la administración de tratamiento
endovenoso a nivel hospitalario. Entre las EH se incluye la eclampsia. Hay que disminuir la presión las
primeras cuatro horas, el paciente presentara principalmente cefalea, por lo tanto, se le realizaran
tomografías para diferenciarlo de un ECV. Las pacientes con eclampsia, probablemente no tendrán unas
cifras tan elevadas; pero si presentan otra sintomatología que nos ayude a orientarla hacia una
eclampsia o preclampsia se constituye en una emergencia hipertensiva.
 HTA 1 y 2 – Dra. Elsy Rojas 13

Manifestaciones clínicas de la emergencia hipertensiva:

 ECV agudos.
 Edema pulmonar agudo, insuficiencia cardiaca congestiva.
 Encefalopatía hipertensiva. Hemorragia aguda intracerebral.
 Disección aortica aguda.
 Insuficiencia renal aguda.
 Angina inestable- infarto agudo de miocardio.
 Preeclampsia- eclampsia.

 URGENCIA HIPERTENSIVA: elevación aguda de la PA en un paciente asintomático o con síntomas

inespecíficos que no implica una afectación grave de órgano blanco y que, por tanto, no supone un
riesgo vital inmediato. Permite un tratamiento menos inmediato de horas o días con medicación oral y
un abordaje inicial extrahospitalario. De manera clínica vamos a trabajar con la presión arterial media o
la presión arterial con la cual recibimos al paciente, no podemos bajar más del 25% de la misma, ya que
podemos ocasionar isquemia a nivel cerebral, del corazón y a nivel renal.

Presión arterial media. Es la media aritmética de los valores de las presiones sistólica y diastólica.

PRESION MEDIA: PRESION SISTOLICA + 2P. DIASTOLICA ÷ 3.

Clasificación de la HTA de acuerdo a su etiología:

- Hipertensión esencial o primaria: hipertensión sin una específica causa secundaria. La hipertensión
se define como una PAS mayor de 140 mmhg o una PAD mayor a 90mmhg en los pacientes con HTA
conocida o de lo contrario mediciones en dos o más oportunidades.
- Hipertensión secundaria: hipertensión relacionada a un proceso patológico como enfermedades
renales, efectos, interacciones o sobredosis de drogas. Desordenes cerebrovascular, disección aortica,
preeclampsia, feocromocitoma, interacciones de inhibidor de monoamina oxidasa, tormenta tiroidea.

Fisiopatología de una emergencia hipertensiva:

Hay un rápido desarrollo de daños a órganos blancos, fallan los mecanismos de autorregulación, aumentan las
resistencias vasculares periféricas, hay liberación de los vasos constrictores morales empeorando esa
 HTA 1 y 2 – Dra. Elsy Rojas 14

resistencia vascular periférica, hay daño mayor del endotelio, habiendo liberación de entotelina, hasta haber
necrosis fibrinoide, alteración del todo endotelio vascular llevando al deterioro clínico del paciente
desencadenándose todo lo demás.

Entonces tenemos que hay que distinguir las emergencias y urgencias hipertensivas, es importante para
la elaboración de un plan terapéutico. Los pacientes con urgencia hipertensiva deben tener su PA reducida
entres las 24 y 48 horas. Los pacientes con emergencia hipertensiva deben tener su PA disminuida
inmediatamente, aunque no niveles normales, el agente de elección para el tratamiento de la emergencia
hipertensiva dependerá de la presentación clínica del paciente.

Hipertensión enmascarada: tiene una prevalencia de 13%. Sus factores asociados son edad e jóvenes,
hombres, fumadores, consumo de OH, obesidad, estrés laboral, IRC. PA en rango normal alto en el consultorio.
Tienen mayor riesgo de padecer de Enfermedad cardiovascular.
Hipertensión arterial resistente, en casos en que es necesario usar de tres o más antihipertensivos a dosis
optima, incluyendo un diurético. En caso de que uno de esos medicamentos sea un diurético y todavía siga
teniendo cifras de tensión elevada se habla de HTA resistente.
Drogas que pueden contribuir a que el paciente se mantenga en HTA resistente:
- Descongestionantes nasales.
- Consumo de cocaína: sospechar en jóvenes si tienen síntomas como taquicárdicos, sudorosos, fríos,
con cifras tensionales elevadas. No están indicados betabloqueantes en cocainómanos, porque estos
inhiben la recaptación de serotonina. A estos pacientes se le puede administrar: Vasodilatadores o
Verapamilo.
- El GINSENG, que los pacientes suelen consumir 2-3 veces al día en forma de Té, eleva la presión
arterial.
- El consumo excesivo de café.
- Fármacos psiquiátricos, que elevan la presión arterial.
 HTA 1 y 2 – Dra. Elsy Rojas 15

Nitratos

Lo dijo tal
cual

En Venezuela:
Nifedipina y amlodipina

En caso de la disección aórtica se deben dar Betabloqueantes porque me interesa bajar la frecuencia
cardíaca y la presión arterial en combinación con Nitroprusiato de Sodio, que tiene acción vasodilatadora.

El manejo de un paciente que llega por una emergencia hipertensiva:

Colocamos Captopril® sublingual, aunque no todas sus presentaciones pueden ser usadas por esa vía de ad
ministración, hay una Nifedipina® que es de fácil absorción. Empezamos con 25mg y aumentamos a 50mg e i
ncluso hasta 75 mg. Si el px no responde se cambia el medicamento.

Se usa Amlodipina®® endovenosa, diluimos el contenido de la ampolla en una jeringa hasta completar 10cc y
se va administrando cc por cc hasta que vaya disminuyendo la presión arterial. Esto aplica para los pacientes
de emergencia todos los medicamentos mencionados
Aquellos pacientes de urgencia se le administran los medicamentos en forma de infusión continua.
A los otros pacientes que se les diagnosticó HTA crónica que no tienen emergencia ni urgencia, les recomend
amos:
- Comer bajo de sal.
- Dieta DAZ: alto contenido de frutas, verduras y
alimentos de bajo contenido graso.
- Actividad física: caminar mínimo 30 min al día/ 3
-4 veces a la semana.
- Bajar de peso: IMC < 25
- Circunferencia abdominal: hombres (< 102cm) y
mujeres (< 88cm)  Riesgos de enfermedad art
erial coronaria.
- Disminuir el consumo de alcohol a 1 -2 copas.
- Eliminar el hábito tabáquico.
 HTA 1 y 2 – Dra. Elsy Rojas 16

Entonces el control de los factores de riesgo se usa en conjunto

con la terapia farmacológica para trata adecuadamente al pacient
e. Si es paciente hace dieta se pueden disminuir de 6 mmHg de la
Presión sistólica y casi 5 mmHg de la presión diastólica. Y a medida
que se implementan las medidas de control se disminuyen las cifras
tensionales.

Si aún con esto los px cursan con cifras tensionales elevadas se hará uso de la terapia farmacológica:
Antihipertensivos de 1era línea:
- Diuréticos: Tiazídicos Hidroclorotiazida®: en pacientes con función renal NORMAL.
No colocar en paciente con hiperuricemia, porque el fármaco produce hiperuricemia.
Producen hiperglicemia, por lo que hay que monitorear frecuentemente los niveles de glucosa y ácido
úrico, pues si se elevan se suspende el medicamento. Se inicia con dosis pequeñas como 6.25 mg,
que se puede ir incrementando hasta 50 mg al día. Se puede usar solo o en combinación con IECA’S
y BRA II y esas combinaciones se ven en presentaciones que culminan con “HCT” ejm: Losartan+HCT

- Bloqueadores de los canales de Ca+ (BCCa+): depende de las cifras tensionales. Si hay TA mu
y elevada se usan los dihidropiridínicos (Nifedipina®, Amlodipina®, Felodipina®) que actúan como vas
odilatadores periféricos. Si además de las cifras tensionales elevadas tenemos una arritmia se le coloc
an los NO dihidropiridínicos (Verapamilo® o Diltiazem®), pues si se le coloca un Dihidropiridínico va a
provocar vasodilatación periférica y de forma refleja le aumentaría aún más la arritmia. Se prefiere adm
inistrar los Dihidropiridínicos en Px con HTA sistólica aislada (Nifedipina + Amlodipina).
 Algunos análisis sugieren superioridad para prevención de ACV.
 Se ha demostrado que los BCCa+ también son capaces de estabilizar la placa de ateroma, es
decir, evitan la progresión de la formación de dicha placa.
 También disminuyen la Hipertrofia Ventricular Izquierda.
- IECAS o bloqueantes de renina: Se consideran inferiores en la prevención de AVC, disminuyen pr
oteinuria y mejoran el desenlace en IRC. De elección en pacientes con Enfermedad Renal. Su inconve
niente es que producen TOS, pues no se metaboliza la bradicinina y esta es la responsable de la tos.
En este caso se puede cambiar por un BRA II (cualquiera).
 HTA 1 y 2 – Dra. Elsy Rojas 17

- BRA II

Antihipertensivos de 2da y 3era línea:

- Diuréticos de Asa: para px con ERC (enfermedad renal crónica) o con IC complicado con edema ag
udo de pulmón se le administran ALTAS cargas de diuréticos, ya sea Furosemida® o Bumetamida® de
las cuales hay presentación EV o VO para cuando se dé de alta como terapia de mantenimiento.
Ahorradores de Potasio: Amiloride® o Triamtereno®.
Bloqueante de los receptores de Aldosterona: Espironolactona® y Esplerenona®, siendo est
e último más eficiente porque no produce ginecomastia.

- Betabloqueantes: No dar en paciente con intoxicación por cocaína, a menos que venga un paciente
joven que consume drogas, con cifras tensionales elevadas y una arritmia si se puede colocar.
En px con enfermedad coronaria son muy beneficioso
s pues va a disminuir la Frecuencia cardíaca y así mis
mo el consumo de oxígeno.
Se inicia con dosis pequeñas de 6.5 mg en el caso de
Carvedilol®; incluso se puede dividir la tableta en dos
partes y administrar 3.25 mg y se va titulando la dosis
dependiendo de la respuesta.
Tenemos una lista grande de betabloqueantes: los m
ás nuevos Labetalol®, Carvedilol® (se usa más en IC
en NYHA 2 o 3, pues tiene una acción vasodilatadora,
es decir mejora la precarga; incluso funciona como alf
a-bloqueante), Bisoprolol®.
 HTA 1 y 2 – Dra. Elsy Rojas 18

 Tienden al generar aumento de peso y en combinación diuréticos facilita la aparición de DM II d

e Novo.
 Puede disminuir la mortalidad y exacerbaciones de EPOC.
- Alfa-bloqueantes

COMBINACIONES DE FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS

No debo combinar:
- IECA’s con ARA’s: el estudio con Talget demostró que los que recibieron esta combinación murieron
más rápido.
Si se puede combinar:
- Diuréticos con casi todo: con IECA’s con BCC y los px van a responder muy bien. Los afroamericanos
se benefician del uso de diuréticos y BCC. Se desconoce la razón.
- Betabloqueantes con Bloqueadores de los canales de (BCC) calcio, sobre todo con los
Vasodilatadores periféricos para evitar que el px haga taquicardia refleja.
A veces se deben combinar hasta 5 fámacos antihipertensivos.
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Grados de retinopatía hipertensiva

Todo paciente con HTA arterial cursa con una retinopatía hipertensiva. Por lo tanto se debe hacer fondo de
ojo a todos estos pacientes

Aumento del brillo de las arterias.

Cruces patológicos

Exudados algodonosos. En
pacientes con HTA Acelerada

Exudados hermorrágicos y edema

de papila. Se ve en pacientes con
HTA Maligna