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07 Diarrea Cronica PDF
07 Diarrea Cronica PDF
S Í N T O M A S G A S T R O I N T E S T I N A L E S F R E C U E N T E S 125
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
siendo lo más habitual encontrarse ante el diag- vas que retienen fluido dentro de la luz intestinal,
nóstico diferencial de un cuadro de diarrea crónica reduciendo con ello la absorción de agua. Este
acuosa o síntomas gastrointestinales inespecíficos, tipo de diarrea se denomina diarrea osmótica.
pérdida de peso, anemia o, simplemente, una al- Los ejemplos más característicos son la ingestión
teración de una prueba de laboratorio. Aunque en de carbohidratos no absorbidos (por ej.: lactosa,
el presente capítulo se abordarán ambos temas, el fructosa, sorbitol), y la ingestión de laxantes a
lector puede ampliar información sobre la fisiopa- base de magnesio, fosfato o sulfato. La caracte-
tología de la digestión y absorción de nutrientes y rística esencial de la diarrea osmótica es que des-
los estados malabsortivos en el capítulo 22. aparece con el ayuno o al evitar la ingesta de la
sustancia que la provoca. Esta circunstancia se ha
Fisiopatología y mecanismos utilizado en clínica para diferenciar la diarrea os-
de la diarrea mótica de la secretora, que típicamente continua
después del ayuno, aunque puede disminuir algo
Mientras la diarrea aguda puede entenderse como de volumen debido a la disminución de secrecio-
una respuesta protectora frente a una variedad de nes endógenas.
agresiones intestinales (agentes infecciosos, toxi-
nas, etc.), la diarrea crónica es siempre inadecuada Aunque la clasificación de la diarrea en los subti-
y perjudicial. En general, la diarrea implica la exis- pos mencionados es interesante desde un punto
tencia de una alteración en el transporte de agua de vista fisiopatológico, esta diferenciación po-
en el intestino. Normalmente, el intestino delgado see escasa aplicabilidad clínica. Una misma en-
y el colon absorben el 99% del líquido procedente tidad es capaz de producir diarrea por múltiples
no solo de la ingesta, sino de las secreciones en- mecanismos fisiopatológicos que comportan un
dógenas salivares, gástricas, hepatobiliares y pan- aumento de secreción hidroelectrolítica y de la
creáticas. Todo ello supone unos 10 litros de fluido motilidad intestinal, incluyendo los efectos de
al día. La reducción de la absorción de agua en tan sustancias liberadas por las células neuroendo-
solo un 1% de este volumen total, puede ser causa crinas (paracrinas), citoquinas liberadas por cé-
de diarrea. lulas inmunológicas activadas localmente o a dis-
tancia, péptidos y hormonas liberados de forma
El transporte de agua intestinal está regulado por periférica y la propia actividad del sistema ner-
mecanismos muy precisos. Éstos comprenden un vioso entérico. Estos moduladores pueden actuar
sistema complejo de comunicación de mensajeros además sobre más de un efector (función epi-
extra- e intracelulares que contribuyen a mantener telial, contracción muscular, vías paracelulares,
el equilibrio hídrico en un amplio abanico de con- etc.) ocasionando alteraciones simultáneas en el
diciones fisiológicas1. Normalmente, en el intesti- transporte de iones, la motilidad o la permeabili-
no se produce tanto absorción como secreción de dad mucosa. Por otro lado, en cualquiera de estas
agua, aunque la primera es cuantitativamente su- entidades que causan secreción cólica la diarrea
perior. La diarrea puede surgir tanto por una dismi- puede verse agravada por la ingesta de sustancias
nución de la absorción, como por un aumento de osmóticas. Un ejemplo claro de este concepto
la secreción. Este tipo de diarrea debida a la altera- es la propia enfermedad inflamatoria intestinal
ción del transporte epitelial de electrolitos y agua (EII) (figura 1), donde coexisten alteraciones de
se conoce como diarrea secretora, aunque normal- la motilidad, fenómenos exudativos debidos a la
mente es debida a una disminución de la absorción destrucción mucosa, el efecto de múltiples secre-
y no a un aumento neto de la secreción. Diversas tagogos liberados por las células inmunes sobre
enfermedades afectan el transporte hidroelectrolí- el enterocito, y el efecto de toxinas bacterianas
tico a través de una alteración de los sistemas regu- sobre la función epitelial. Aunque la intolerancia
ladores, inducida por el efecto de mediadores de la a la lactosa no es más frecuente en la EII que en
inflamación, citoquinas, hormonas y toxinas. Todo la población general (alrededor de un 40-50% de
ello justifica que la lista de condiciones clínicas la población española presenta intolerancia a la
asociadas a diarrea secretora sea muy ampliain- lactosa), la frecuencia de los síntomas y su inten-
cluyendo la práctica totalidad de las entidades que sidad son mayores en los brotes de EII, ya que a
conocemos como causa de diarrea crónica. todos los mecanismos descritos se suma la dia-
rrea osmótica producida por la malabsorción de
La otra causa principal de diarrea es la ingesta de
este carbohidrato. Otro ejemplo es la enferme-
substancias no absorbibles y osmóticamente acti-
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7. Diarrea crónica
Figura 1. La enfermedad inflamatoria intestinal, un ejemplo de enfermedad en la que se produce una diarrea de origen multifac-
torial. a) Colitis ulcerosa. b) Enfermedad de Crohn (ver texto).
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Adaptado de Schiller LR. Evaluation of Chronic Diarrhea. En Lichtenstein G and Wu GD, eds. The Requisites in
1
a un síndrome de maldigestión/malabsorción. Este colon proximal. Por el contrario, las heces semilí-
patrón clásico, sin embargo, es hoy en día poco quidas, de pequeño volumen, generalmente acom-
frecuente y su ausencia no excluye la presencia pañadas de tenesmo sugieren un origen en el colon
de un síndrome de malabsorción. Las heces pro- izquierdo y recto. En ciertos pacientes con diarrea
fusamente acuosas y de gran volumen sugieren crónica es necesario medir el peso de las deposi-
también un origen en el intestino delgado o en el ciones en 24 horas (media de 3 días) para valorar la
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7. Diarrea crónica
Síntomas asociados
La presencia de fiebre y pérdida de peso asociada
a una diarrea de curso crónico proporciona claves
muy importantes que permiten su clasificación
como de origen orgánico. Éstas incluyen la EII, el
linfoma, la enfermedad de Whipple, la tuberculo-
sis y la amebiasis, además de otras infecciones o
Figura 2. Pólipo adenovelloso del colon. neoplasias. Otros síntomas o signos que sugieren
la presencia de una causa orgánica incluyen la es-
importancia de la diarrea: un peso medio inferior a tomatitis aftosa, la uveítis, el eritema nodoso y el
300 g/día es más sugestivo de diarrea funcional, en pioderma gangrenoso, que se asocian con relativa
cambio, un peso superior a 1.000 g/día, de consis- frecuencia a la EII. Las aftas bucales son también
tencia líquida, obliga a descartar la existencia de un características del esprúe celiaco (la palabra esprúe
corresponde a un término holandés apruw que
tumor neuroendocrino (ver más adelante). Por otro
significa afta). La presencia de artralgias o artritis
lado, la presencia de moco y sangre apoya un origen
obliga a centrar la atención sobre una posible EII,
inflamatorio con afectación predominante del colon,
un linfoma o una enfermedad de Whipple.
pero también puede verse en pacientes con neopla-
sias de rectosigma. La presencia de moco con las Finalmente, el dolor abdominal que precede a la
heces sin sangre es inespecífica y tiene escaso signi- deposición es un síntoma que puede acompañar a
ficado patológico, sin embargo, la presencia de gran la diarrea crónica, tanto de origen orgánico como
cantidad de moco puede observarse en los grandes funcional. Algunas características del dolor asocia-
adenomas vellosos del rectosigma (figura 2). das al aspecto de las deposiciones sugieren orga-
nicidad. Así, el dolor de tipo cólico de predominio
Tiempo de evolución periumbilical que acompaña a unas heces volumi-
nosas, líquidas o pastosas, es más característico de
Ya se ha mencionado que una diarrea de duración
la diarrea originada en una enfermedad del intes-
menor de 3 semanas es categorizada conceptual-
tino delgado. En cambio, el dolor en hipogastrio
mente como diarrea aguda, aunque también puede
o en zona sacra que se asocia a diarrea de escaso
tratarse del inicio de una diarrea crónica.
volumen con sangre y pus, a urgencia y tenesmo
rectal (síndrome rectal) orientan hacia un origen en
Modo de comienzo
el colon.
El comienzo abrupto de la diarrea debe sugerir
una posible infección gastrointestinal como primer Factores epidemiológicos
diagnóstico dado la frecuencia de esta entidad en la
El clínico debe de hacer una búsqueda intenciona-
población. Sin embargo, diversas causas de diarrea
da de algunos datos epidemiológicos que pueden
crónica pueden iniciarse de un modo abrupto (EII,
ser de valiosa ayuda para discernir el origen de la
colitis microscópica, diarrea inducida por fármacos,
diarrea. Estos incluyen el antecedente de un viaje
etc.).
reciente, la procedencia urbana o rural, la profesión
u ocupación habitual (trabajadores en guarderías,
Curso de la diarrea en mataderos, cuidadores en centros de día), y
El curso de la diarrea puede ser continuo o intermi- también las preferencias sexuales del paciente. Los
tente. Ambas formas de presentación pueden ver- homosexuales masculinos presentan mayor riesgo
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puede olvidarse que algunas enfermedades, como En muy raras ocasiones pueden encontrarse Cam-
la enfermedad de Whipple, pueden afectar al mio- pylobacter o Salmonella como origen de una dia-
cardio, al pericardio y a la pleura. La exploración rrea persistente. Las infecciones por Candida albi-
del abdomen tiene valor, especialmente cuando cans o Clostridium difficile pueden originar diarrea
permite descubrir cicatrices de laparotomía, hepa- crónica sobre todo tras el uso de antibióticos de
toesplenomegalia y masas abdominales. La presen- amplio espectro. Todas estas infecciones son más
cia de una masa palpable en el abdomen no solo frecuentes en pacientes inmunodeprimidos. Hay
debe sugerir neoplasia, sino también enfermedad que tener en cuenta que algunos pacientes pre-
de Crohn, tuberculosis intestinal y enfermedad de sentan diarrea crónica tras un episodio de diarrea
Whipple. La exploración debe incluir una inspec- infecciosa que suele ceder de forma espontánea
ción del ano que puede descubrir las manifestacio- tras unos 2 meses de evolución. Se ha descrito que
nes perianales típicas de la EII (fisuras, abscesos y algunos pacientes desarrollan un síndrome de in-
fístulas) y un tacto rectal con especial atención a testino irritable (SII) después de una infección gas-
la continencia de los esfínteres. Algunos pacientes trointestinal (SII postinfeccioso). Algunos de estos
que se quejan de diarrea, en realidad solo padecen casos presentan, en realidad, un estado de sobre-
una incontinencia anal con heces de volumen y crecimiento bacteriano intestinal (SBI).
consistencia normal.
Una vez obtenidos los datos proporcionados por
la historia clínica, el examen físico, la analítica
Analítica elemental elemental, y los exámenes microbiológicos en las
La evaluación inicial de un paciente con diarrea heces el clínico está en condiciones de establecer
crónica debería de incluir una analítica que incluya una orientación inicial y clasificar al paciente en dos
hemograma completo, velocidad de sedimentación grandes grupos:
globular (VSG), proteína C reactiva (PCR), electroli-
❱❱ Diarrea crónica con características sugestivas de
tos séricos, incluyendo calcio y fósforo, función re-
un origen funcional.
nal, función hepática, tasa de protrombina, proteí-
nas totales, albúmina, colesterol y función tiroidea. ❱❱ Diarrea crónica con características sugestivas
Estas pruebas solicitadas de rutina proporcionan de organicidad. A continuación se describe
información del impacto de la diarrea sobre el es- la pauta de actuación en cada uno de estos
tado general y nutricional del paciente y a menudo grupos.
ofrecen pistas importantes para el diagnóstico. La
existencia de anemia, trombocitosis, VSG elevada, Diarrea crónica con características
PCR elevada, hipoproteinemia, hipoprotrombine-
mia o hipocolesterolemia constituyen claros indica-
de funcionalidad
dores de una enfermedad de base orgánica. La ausencia de síntomas o signos de alarma, de
antecedentes familiares de interés (EII, celiaquía o
Estudios microbiológicos en heces cáncer de colon), la normalidad del examen físico y
la ausencia de alteraciones en las determinaciones
En todos los pacientes debe realizarse un coprocul-
analíticas y microbiológicas mencionadas, sugie-
tivo, estudio de parásitos en heces (3 muestras) y
ren la existencia de una diarrea de posible origen
determinación en heces de toxina de Clostridium
funcional (tabla 2). Sin embargo, hay que tener en
difficile. En los últimos años diversos estudios han
cuenta que existen algunas enfermedades de base
sugerido que el test inmunológico que detecta an-
orgánica que producen un cuadro de diarrea cróni-
tígenos específicos de Giardia (ELISA) es más sensi-
ca clínicamente indistinguible de la diarrea “funcio-
ble, rápido y coste-efectivo que el examen conven-
nal”. El enfoque diagnóstico en estos casos deberá
cional para huevos y parásitos (microscopía) en la
dirigirse, por tanto, a descartar estas entidades de
detección de Giardia lamblia en muestras de heces.
origen orgánico.
La sensibilidad para el test convencional realizado
en dos o tres muestras de heces es superior al 90% Dentro del concepto de enfermedad funcional de
(67-80% en sólo 1 muestra), y la del test inmuno- intestino con diarrea deben distinguirse dos entida-
lógico es cercana al 100% (80-93% en 1 muestra). des. La primera es el síndrome de intestino irrita-
Su uso, sin embargo, debería restringirse a zonas ble (SII) con predominio de diarrea y la segunda es
geográficas donde la prevalencia de otros parásitos la diarrea funcional. La diferencia entre ambas es
intestinales patógenos sea baja o nula4. que en el SII existe dolor o malestar abdominal que
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TABLA 2. Antecedentes, síntomas, signos y alteraciones analíticas que deben despertar la sospecha de un origen orgánico
de la diarrea
❱❱ Antecedentes familiares
• Antecedentes de cáncer o pólipos colorrectales.
• Antecedentes de enfermedad celiaca.
• Antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal.
❱❱ Antecedentes personales
• Historia de retraso de crecimiento o diarrea crónica en la infancia.
• Menarquia tardía, infertilidad, abortos, menopausia precoz1.
• Osteoporosis del adulto joven o historia de fracturas ante traumatismos banales1.
• Coexistencia de una o varias enfermedades autoinmunes (diabetes tipo 1, hipotiroidismo…)1.
• Antecedentes de trisomía (ej.: síndrome de Down)1.
❱❱ Características de la diarrea
• Inicio de los síntomas a una edad mayor de 40 años.
• Inicio reciente de los síntomas o cambio en sus características previas.
• Diarrea que persiste tras el ayuno.
• Diarrea nocturna.
• Heces voluminosas, abundantes o de aspecto esteatorreico.
• Volumen de las heces mayor de 400 ml/día.
• Presencia de sangre en las heces.
• Coexistencia de síntomas sistémicos:
– Fiebre.
– Pérdida progresiva de peso sin una causa que lo explique: por ej.: depresión.
– Síntomas articulares.
– Problemas oculares: blefaritis, blefaroconjuntivitis, epiescleritis, uveítis…
❱❱ Datos de laboratorio
• Anemia.
• Macrocitosis.
• Hipoprotrombinemia.
• Hipoalbuminemia.
• Hipocolesterolemia.
• Anomalías electrolíticas.
• Aumento de VSG.
• Aumento de proteína C reactiva.
• Hipogammaglobulinemia A.
1
Obligan a realizar una búsqueda intencionada de enfermedad celiaca
precede a la deposición y alivia tras la misma. Los vo” y no en un “diagnóstico por exclusión” en los
criterios diagnósticos que permiten definir estas pacientes con SII, en los casos con diarrea crónica
entidades se describen con detalle en el capítulo
36. Aunque hoy en día se plantea iniciar un trata- el diagnóstico diferencial de esta entidad es más
miento empírico basado en un “diagnóstico positi- amplio.
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7. Diarrea crónica
H2 Lactosa
75 Se-homotau-
rocolato
H2
CO2
CH4
Figura 5. Prueba de retención abdominal de 75Se-homotau- Figura 6. Prueba del aliento de hidrógeno. El carbohidrato
rocolato (SeHCAT). Esta prueba se utiliza para valorar la ab- administrado por vía oral que no es absorbido alcanza el
sorción de ácidos biliares. El SeHCAT se comporta como una colon, donde es fermentado por la flora bacteriana con
sal biliar endógena y pasa a formar parte de la circulación producción de hidrógeno, que pasa al torrente sanguíneo y
enterohepática. Una retención abdominal del radioisótopo al alcanza el pulmón donde es eliminado con el aire espirado.
7.º día inferior al 10% del valor basal se considera patológico El aumento en la excreción de hidrógeno en el aire espirado
e indicativo de malabsorción de ácidos biliares. tras la administración del carbohidrato implica que se ha
producido malabsorción del mismo.
la malabsorción de azúcares es frecuente en la po- Por otro lado, la normalidad de todas las pruebas
blación general, puede encontrase asociada y agra- descritas descarta con una razonable seguridad la
var los síntomas de otras enfermedades causantes existencia de una enfermedad orgánica y permite
de diarrea crónica como la colitis colágena, la en- establecer el diagnóstico de SII con predominio de
fermedad celiaca o el SII. En estos casos, la diarrea diarrea o de diarrea funcional.
persiste, a veces no tan intensa, después de iniciar
una dieta sin los azúcares malabsorbidos. Diarrea crónica con características
de organicidad
Otras exploraciones
Cuando la historia, el examen físico o las determi-
La realización de un tránsito baritado de intestino naciones elementales de laboratorio sugieren una
delgado o una enterografía por resonancia permite causa orgánica (tabla 2), deben solicitarse pruebas
evidenciar algunos casos de enfermedad de Crohn complementarias dirigidas a establecer con seguri-
con patrones estenosantes puros que cursan con dad la causa de la diarrea. Ya se ha mencionado que
una analítica normal, o alteraciones anatómicas ésta puede tener su origen en el intestino delgado
que se asocian a sobrecrecimiento bacteriano de o en el colon, aunque a veces la distinción no es
intestino delgado (diverticulosis yeyunoileal). Una fácil. En general resultan válidas las siguientes re-
manometría anorectal puede confirmar la presen- comendaciones:
cia de una incontinencia anal cuando éste es el sín-
toma dominante. Por último, se utiliza la prueba del Diarrea inflamatoria
aliento de hidrógeno administrando como substra-
El enfermo suele referir heces líquidas o semilí-
to glucosa o lactulosa para descartar el sobrecreci-
quidas, escasas en volumen, con moco, sangre y
miento bacteriano en intestino delgado.
pus. A menudo el enfermo refiere urgencia por la
Debe considerarse que en algunas situaciones pue- defecación, tenesmo y dolor en hipogastrio. No es
den coexistir varias de las entidades mencionadas. infrecuente que presente fiebre y el examen de las
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Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
❱❱ Fase luminal
• Disminución de la disponibilidad de los nutrientes.
– Deficiencia de cofactores (anemia perniciosa; cirugía gástrica).
– Consumo de nutrientes (sobrecrecimiento bacteriano).
• Alteración en la solubilización de las grasas.
– Reducción de la síntesis de sales biliares (enfermedad hepatocelular).
– Alteración en la secreción de sales biliares (colestasis crónica).
– Inactivación de sales biliares (sobrecrecimiento bacteriano).
– Alteración en la liberación de CCK (enfermedad de la mucosa).
– Aumento en la pérdida de sales biliares (enfermedad del íleon terminal o resección).
• Alteración en la hidrólisis de los nutrientes.
– Inactivación de lipasas (síndrome de Zollinger-Ellison).
– Deficiencia enzimática (insuficiencia pancreática o cáncer).
– Mezcla inapropiada o tránsito rápido (resección; bypass; hipertiroidismo).
❱❱ Fase mucosa
– Pérdida extensa de mucosa (resección o infarto).
– Enfermedad difusa de la mucosa (celiaquía, esprúe tropical, enfermedad de Crohn, enteritis por radiación,
infección –enfermedad de Whipple, enteropatía del sida, otras infecciones intestinales—, fármacos, infiltra-
ciones –mastocitosis, gastroenteritis eosinofílica, amiloidosis).
– Alteración del enterocito (déficit de hidrolasas —lactasa, sacarasa-isomaltasa, trehalasa—, defectos de
transporte –cistinuria de Hartnup, captación de folato y vitamina B12—, alteraciones en el procesamiento
epitelial –abetalipoproteinemia).
❱❱ Fase de transporte
– Insuficiencia vascular (ateromatosis, vasculitis).
– Obstrucción linfática (linfangiectasia intestinal, radiación, pericarditis obstructiva, endometriosis intestinal,
linfoma, mesenteritis retractil, tuberculosis y sarcoidosis mesentérica, enfemedad de Crohn, enfermedad de
Whipple).
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7. Diarrea crónica
y compromete la absorción de los nutrientes. En el diarrea per se puede inducir una leve esteatorrea
primer caso, el diagnóstico puede confirmarse me- secundaria (7-14 g/día).
diante pruebas de imagen como la TC abdominal
o la resonancia del páncreas que pueden mostrar Diarrea acuosa
los hallazgos característicos de una pancreatitis
Como ya se ha mencionado, la distinción entre una
crónica (cambios en el tamaño y densidad de la diarrea del colon o del intestino delgado no siem-
glándula pancreática, calcificaciones en fases avan- pre es fácil. El caso más típico es el de un paciente
zadas y wirsung arrosariado, con áreas estenósti- con diarrea de consistencia acuosa, sin ninguna
cas o pseudoquistes), así como pruebas dirigidas a evidencia de malabsorción, ni por las característi-
explorar la función exocrina del páncreas (capítulo cas de la diarrea, ni por la presencia de síntomas
43). En el segundo caso debe plantearse una gas- asociados. Este tipo de diarrea puede confundirse
troscopia con biopsias de la 2ª-3ª porción duode- con una diarrea funcional como se ha comentado
nal para excluir cualquier enteropatía causante de en el apartado anterior.
malabsorción. La lista de enfermedades causantes
de malabsorción por afectación de la mucosa es Mención especial merece la diarrea acuosa profu-
extensa e incluye celiaquía, giardiasis, enfermedad sa, con volúmenes fecales superiores a un litro dia-
de Crohn, linfoma intestinal, enfermedad de Whi- rio, frecuentemente asociados a hipopotasemia,
pple, gastroenteritis eosinofílica, linfangiectasia, deshidratación y en ocasiones acidosis metabólica.
a-b-lipoproteinemia, amiloidosis, mastocitosis y En estos casos debe sospecharse la presencia de un
numerosas infecciones por parásitos, hongos, mi- tumor neuroendocrino secretor de hormonas que
cobacterias y protozoos. La presencia de esteato- estimulan la secreción de agua y electrolitos en la
rrea o sangre oculta en heces aumenta la probabi- luz del intestino. Los más frecuentes son el vipoma,
el carcinoma medular del tiroides, el gastrinoma,
lidad de realizar uno de estos diagnósticos durante
el tumor carcinoide y el feocromocitoma. Menos
la endoscopia alta. La tabla 3 muestra un listado de
frecuentes son el somatostatinoma, el ganglioneu-
las causas de malabsorción según el mecanismo fi-
roma y el ganglioneuroblastoma. Con la excepción
siopatológico responsable.
del gastrinoma que puede producir síntomas en
Sin embargo, el cuadro clínico clásico de malabsor- presencia de un tumor de pequeño tamaño, la ma-
ción es muy poco frecuente en la actualidad, pro- yoría de los tumores mencionados solo producen
bablemente porque los pacientes se diagnostican diarrea cuando han adquirido un tamaño signifi-
con anterioridad, al presentar cuadros de diarrea cativo o han producido metástasis a distancia. Por
crónica acuosa. De hecho hasta un 40% de los pa- esta razón, ante la sospecha de tumor neuroendo-
cientes con celiaquía clásica pueden presentar una crino se recomienda solicitar una TC de abdomen
absorción de grasas normal. En estos casos el clí- o una gammagrafía con octreótido antes de medir
nico debe realizar una búsqueda intencionada de la concentración plasmática de los péptidos impli-
otros síntomas o signos que, por sí solos, sugieren cados en la patogénesis de la diarrea. Este criterio
la posibilidad de una enfermedad malabsortiva. se sustenta en la frecuencia con que se producen
Éstos incluyen, además de la diarrea, el retraso de falsos positivos con estas determinaciones. La dia-
crecimiento en niños, la pérdida de peso, la ane- rrea acuosa profusa puede presentarse, también,
mia ferropénica, las aftas bucales recidivantes, la en pacientes con diarrea ficticia, ya sea por ingesta
presencia de macrocitosis con o sin anemia, o la de laxantes a escondidas o simplemente por añadir
disminución del tiempo de protrombina. En todos agua a las heces. El diagnóstico se realiza con faci-
estos casos también está indicada la realización de lidad al estudiar la osmolaridad y la concentración
una biopsia intestinal mediante gastroscopia (para de electrolitos en las heces, así como, mediante la
descartar atrofia vellositaria) sin necesidad de rea- detección de laxantes en el agua fecal, como se co-
lizar otras pruebas complementarias. Las pruebas menta más adelante.
de grasa fecal, no se encuentran disponibles en la
mayoría de los hospitales, y su interpretación en ca-
Otras
sos con esteatorrea leve es dudosa. Hay que tener Hay que considerar la posibilidad de una diarrea
en cuenta que un nivel de grasa fecal elevado no inducida por fármacos. Múltiples medicaciones
tiene un valor diagnóstico en términos de la causa pueden ocasionar diarrea, siendo ésta el efecto
entérica, biliar o pancreática que lo origina, y que la secundario descrito con mayor frecuencia (tabla
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7. Diarrea crónica
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7. Diarrea crónica
TABLA 6. Pruebas que pueden ser necesarias para el mite demostrar unas heces diluidas (menor de 290
diagnóstico de la diarrea crónica mmol/l). La búsqueda no autorizada de laxantes en
la habitación del paciente debería ser evitada en
❱❱ De utilización frecuente: lo posible, dados los problemas legales que pue-
• Bioquímica general. de comportar. En casos graves y con alta sospecha
• Hemograma y recuento. diagnóstica, debería realizarse por dos médicos y
• Hormonas tiroideas. una enfermera para evitar reclamaciones de robo, y
• Dosificación de inmunoglobulinas.
tener testigos del hallazgo. En esta situación, es im-
• Anticuerpos antiendomisio y antitransglutami-
nasa tisular. portante confirmar que el paciente está tomando
• Coprocultivo. este laxante mediante el recuento de comprimidos
• Parásitos y huevos en heces. en días sucesivos o mediante un nuevo análisis de
• Sangre oculta en heces. laxantes en orina y heces. En caso de que se con-
• Test cualitativo grasa fecal (tinción de Sudán). firme, antes de hablar con el paciente y la familia,
• Gastroscopia
– Biopsias de duodeno. es importante realizar una consulta con Psiquiatría
– Aspiración de jugo duodenal para parásitos y ya que algunos pacientes con abuso de laxantes
cultivo bacteriano cuantitativo. podrían intentar suicidarse al verse descubiertos y
• Enteroscopia. necesitan consejo. El pronóstico final es incierto ya
• Ileocolonoscopia con biopsias escalonadas del que muchos niegan la ingesta de laxantes y recha-
colon e íleon.
zan el tratamiento psiquiátrico. Con bastante fre-
• Tránsito de intestino delgado.
• Enema opaco. cuencia estos pacientes siguen tomando laxantes y
• Ecografía abdominopélvica. consultan en otro centro por su problema. Algunos
• Prueba de retención abdominal de 75SeHCAT acaban incluso con laparotomías innecesarias.
(absorción de ácidos biliares).
• Prueba del aliento de hidrógeno:
– absorción de lactosa, fructosa y sorbitol;
Diarrea en el anciano
– absorción de glucosa (sobrecrecimiento bacte- La diarrea en el anciano es una causa importante
riano); de morbilidad y mortalidad. El diagnóstico precoz
– tiempo de tránsito boca-ciego (lactulosa).
• Manometría rectal (si la incontinencia es un pro-
y el tratamiento son necesarios para prevenir la
blema importante). deshidratación, la pérdida de electrolitos y la alte-
ración del estado nutricional. En el individuo joven
❱❱ De utilización menos frecuente: las pérdidas hídricas importantes se compensan
• Gammagrafía con leucocitos marcados. concentrando la orina y aumentando la ingesta de
• TAC abdominal.
líquidos como respuesta a la sed. En cambio, en el
• Arteriografía mesentérica.
• Osmolaridad, pH y electrolitos (sodio, potasio) anciano, la capacidad de concentración urinaria
en el agua fecal. está generalmente disminuida en comparación con
• Determinación de laxantes en agua fecal una persona joven con el mismo grado de deshidra-
(alcalinización para fenolftaleína). tación. Asimismo, los mecanismos que producen la
• Serología yersinia enterocolítica. sed están alterados. Es decir, las pérdidas hídricas
• Test de grasa fecal cuantitativa o semicuantitativa
(Test de Van de Kamer y esteatocrito).
pueden no traducirse en un deseo aumentado de
• Determinación en sangre de: beber. Por todo ello, las pérdidas de volumen cir-
– Gastrina. culante pueden producirse rápidamente y tener
– Serotonina. graves consecuencias en el paciente anciano que
– Cromogranina. además es más vulnerable a la hipoperfusión de
– Histamina.
órganos vitales, al infarto y a las arritmias.
– Glucagón.
– Cortisol. En general, la diarrea crónica en el anciano es un
– Péptido vasoactivo intestinal.
tema que ha recibido poca atención en la literatu-
– Calcitonina,
• Determinación en orina de: ra14. La mayoría de las enfermedades gastrointesti-
– Ácido 5-hidroxiindolacético. nales que producen diarrea crónica o malabsorción
– Ácido vanilmandélico/metanefrinas. se producen de forma similar en los ancianos y en
– Histamina. los jóvenes. Algunas enfermedades, sin embargo,
son más comunes en edades avanzadas, entre ellas
Pruebas de función pancreática exocrina (elastasa
fecal, triglicéridos).
la colitis microscópica, la impactación fecal, la co-
litis isquémica o la diverticulosis yeyunal múltiple.
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Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
• Lactulosa • Fenolftaleína
• Lactitol • Aceite de ricino
• Sorbitol1
• Antraquinonas
• Polietilenglicol – Áloe
• Fosfato de magnesio – Sen2
• Fosfato sódico – Cáscara sagrada
• Laxantes difenólicos (bisacodilo)2
1
Contenido como edulcorante en los chicles “sin azucar” y en algunos medicamentos.
2
Pueden inhibir la absorción de nutrientes provocando esteatorrea leve y enteropatía pierde-proteínas con pérdida
consiguiente de peso.
142
7. Diarrea crónica
la bomba de protones (IBP) y (3) el fallo de aclara- lansoprazol, sertralina, Aspirina® a dosis antiagre-
miento intestinal de bacterias inducido por cam- gantes, ranitidina y fármacos venotónicos.
bios en la motilidad intestinal inherentes a la edad
y las comorbilidades que conlleva (diabetes, hipoti- Diarrea crónica en la diabetes mellitus
roidismo, enfermedad de Parkinson). Con frecuen-
La diarrea es frecuente en pacientes con diabetes
cia el SBI es asintomático, pero puede ser una causa
mellitus. Se estima que su prevalencia es de un
frecuente de diarrea y flatulencia en el anciano, es-
20%, aunque no existen estudios prospectivos que
pecialmente tras la administración de antibióticos o
hayan evaluado este aspecto. Típicamente, la dia-
el padecimiento de una gastroenteritis vírica. Estos
rrea del enfermo diabético es crónica y se produ-
casos pueden beneficiarse de la administración de ce en pacientes con una historia larga de diabetes
ciclos intermitentes de rifaximina o metronidazol mellitus insulinodependiente. La diarrea puede ser
(en general, peor tolerado). Asimismo, el SBI es una muy importante con 20 a 50 deposiciones al día,
causa frecuente de malabsorción de vitamina B12 acuosas, voluminosas, en ocasiones acompañadas
que debe ser firmemente considerada en pacientes de tenesmo. Con frecuencia es nocturna y se acom-
ancianos con clínica de parestesias, debilidad en paña de incontinencia (sobre todo en ancianos).
EEII o macrocitosis en el hemograma (capítulo 24). Los brotes de diarrea son, en general, episódicos
En ausencia de síntomas o de déficit de vitamina alternando con deposiciones normales o incluso
B12, el SBI no requiere un tratamiento específico. estreñimiento. En la mayoría de los pacientes se
En las personas ancianas la diarrea crónica inducida observa neuropatía periférica y neuropatía auto-
por fármacos es frecuente14,15. Los ancianos consu- nómica, que incluye hipotensión ortostática, impo-
men un gran número de fármacos. El mecanismo de tencia, eyaculación retrógrada, sudores nocturnos,
la diarrea inducido por fármacos es poco conocido respuestas pupilares anormales, y disfunción de la
aunque, probablemente sea multifactorial habién- vejiga urinaria. Algunos pacientes presentan, ade-
dose descrito alteraciones en la absorción/secre- más, síntomas sugestivos de alteración del vaciado
ción de líquidos (laxantes catárticos, misoprostol, gástrico, es decir, saciedad precoz, distensión, náu-
olsalazina, digoxina, colchicina), fenómenos osmó- seas y vómitos (capítulo 17). Pueden existir formas
ticos (hidróxido de magnesio, lactulosa, sorbitol, más leves de la enfermedad en pacientes ancianos
acarbosa, propanolol), alteraciones en la motilidad con diabetes mellitus tipo 2 que requieren insulina.
gastrointestinal (anticolinérgicos: antidepresivos La patogénesis de la diarrea diabética no es bien
tricíclicos, propantelina: para la incontinencia uri- conocida aunque probablemente tenga un origen
naria; colinérgicos; inhibidores de la colinesterasa multifactorial (tabla 8). Los pacientes con diabetes
como la tacrina: para la enfermedad de Alzheimer; avanzada suelen padecer una disfunción autonómi-
irinotecan: terapia del cáncer colorrectal), así como ca, existiendo evidencias a favor de una neuropatía
en la microbiota intestinal (antibióticos). En algu- visceral asociada16,17. En algunos casos, las altera-
nos casos causan una lesión directa, tanto sobre el ciones de la motilidad asociadas a la neuropatía
intestino delgado (neomicina, colchicina, fármacos favorecen el sobrecrecimiento de bacterias, mejo-
antineoplásicos, AINE) como del colon (sales de rando la diarrea con antibióticos de amplio espec-
oro, agentes antimetabolitos para el tratamiento tro. Asimismo, estudios en el animal de experimen-
del cáncer, penicilamina, metildopa, antibióticos, tación sugieren que pueden existir alteraciones en
AINE, flucitosina). Otros muchos fármacos podrían la secreción y absorción intestinal debido a altera-
ser causa de diarrea. De hecho, este es uno de los ciones en la regulación adrenérgica del transporte
efectos adversos más frecuentes con la toma de mucoso de electrolitos y fluidos. Por otro lado, la
fármacos (tabla 4). Con frecuencia, el agente espe- disfunción anorrectal es relativamente frecuente
cífico que produce la diarrea no queda claro debido en pacientes con diabetes, apreciando incontinen-
a la toma de múltiples fármacos de forma concu- cia fecal en casi el 20% de los pacientes. Estos en-
rrente. En la colitis microscópica se ha sugerido que fermos se quejan de “diarrea” aunque el volumen
diversos fármacos podrían ser la causa de la enfer- fecal y la consistencia de las heces son normales.
medad o de la aparición de la diarrea. En tal caso, Estudios funcionales sugieren que existe una dis-
el primer paso en el tratamiento sería la supresión función del esfínter anal interno con disminución
de la toma de los mismos. Los más frecuentemente de la presión basal de reposo en los pacientes con
implicados son: antiinflamatorios no esteroideos, incontinencia. Por otro lado, algunos fármacos utili-
143
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
TABLA 8. Mecanismos de diarrea crónica en pacientes con en la secreción intestinal como causa principal de
diabetes mellitus sus síntomas. En el resto, la celiaquía, el sobrecre-
cimiento bacteriano y la incontinencia anal son las
❱❱ Causas asociadas a neuropatía autonómica: causas más frecuentes16,17. El tratamiento debe ser
• Motilidad anormal del intestino delgado. dirigido a la causa de la diarrea. Dieta sin gluten
• Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado. para la celiaquía, antibióticos de amplio espectro
• Disfunción anorrectal. para el sobrecrecimiento bacteriano, técnicas de
biorretroalimentación para la incontinencia fecal y
• Insuficiencia pancreática exocrina.
colestiramina si existe malabsorción de ácidos bi-
• Alteración del transporte de fluidos y electrolitos. liares. En los pacientes con una causa no aclarada
debe intentarse un tratamiento sintomático con
❱❱ Causas asociadas a la diabetes mellitus: loperamida, que disminuye el número de las depo-
• Enfermedad celiaca. siciones, sobre todo si la diarrea es secundaria a un
• Malabsorción de ácidos biliares. tránsito intestinal rápido. La clonidina, a dosis de
• Alimentos dietéticos (malabsorción de fructosa y 0,1 a 0,3 mg cada 8 horas por vía oral, disminuye el
sorbitol). número y volumen de las deposiciones en algunos
• Uso de algunos fármacos (metformina, acarbosa)
pacientes con diarrea diabética, aunque los efectos
secundarios pueden ser importantes (hipotensión
ortostática, somnolencia, empeoramiento del va-
❱❱ Causas incidentales. ciado gástrico). El octreótido administrado de for-
ma subcutánea a dosis de 50 a 75 µg/8 a 12 horas,
puede ser útil en estos pacientes19; sin embargo,
zados en la diabetes, como la metformina y la acar- puede inhibir la secreción pancreática exocrina y
bosa, pueden ser causa de diarrea crónica. agravar la malabsorción de nutrientes.
Otro factor que puede explicar la presencia de
diarrea en el enfermo diabético es la existencia de Tratamiento empírico de la diarrea
enfermedades asociadas. La disfunción pancreá- crónica
tica exocrina suficientemente importante como
para producir malabsorción es rara en los pacien- El tratamiento de la diarrea crónica debe ser etio-
tes con diabetes mellitus. La enfermedad celiaca, lógico siempre que sea posible, es decir, dirigido
sin embargo, comparte genes de predisposición a corregir la causa que la ocasiona. Se utiliza un
tratamiento empírico de la diarrea crónica en tres
con la diabetes mellitus tipo 1; la frecuencia de los
situaciones: 1) tratamiento inicial o temporal has-
antígenos de histocompatibilidad HLA-B8, HLA-DR3 ta obtener el diagnóstico; 2) cuando las distintas
y HLA-DQ8 está aumentada en ambas enferme- pruebas diagnósticas no permiten realizar un diag-
dades en comparación con la población general. nóstico definitivo; y 3) cuando se consigue obtener
Estudios recientes sugieren que alrededor del 5% un diagnóstico preciso, pero no existe tratamiento
de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 tienen específico o éste no resulta efectivo.
celiaquía asociada, aunque en general es poco sin-
tomática18. De todas maneras, se ha sugerido que la Un tratamiento empírico con antibióticos podría
ser considerado como la terapia inicial si la preva-
celiaquía silenciosa no tratada se asocia a un ries-
lencia de infecciones bacterianas o por protozoos
go aumentado de hipoglicemia y que la dieta sin es elevada en la comunidad o en una situación es-
gluten mejora el control metabólico de la glucemia. pecífica (por ej.: metronidazol ante la sospecha de
La malabsorción ileal de ácidos biliares, probable- giardiasis en personas que trabajan en guarderías
mente secundaria a una motilidad ileal acelerada, infantiles).
puede ser causa de diarrea crónica en algunos pa-
cientes con diabetes mellitus. Estos pacientes pue- El tratamiento sintomático de la diarrea crónica
se puede efectuar con varios fármacos. El opio y
den mejorar con colestiramina. Por último, algunos
la morfina son agentes potentes para controlar la
diabéticos desarrollan diarrea osmótica en rela-
diarrea. Su eficacia es elevada excepto en los ca-
ción con un consumo excesivo de alimentos que sos con diarreas de volumen elevado. La codeína
contienen cantidades importantes de fructosa y es algo menos eficaz, y los derivados sintéticos
sorbitol como edulcorantes11. En definitiva, aproxi- difenoxilato y loperamida son con claridad de me-
madamente el 50% de los enfermos diabéticos con nor potencia. Dado el riesgo potencial de abuso y
diarrea presentan alteraciones en la motilidad o dependencia, se utilizan con mayor frecuencia los
144
7. Diarrea crónica
fármacos menos activos, que resultan igualmente Racecadotrilo (1,5 mg/kg/8 h en niños, 100 mg/
efectivos en el control de diarreas no intensas. Otra 8 h en adultos, vo). Varios ensayos clínicos doble
alternativa es el racecadotrilo, inhibidor de la ence- ciego, controlados con placebo o con loperamida
falinasa, que disminuye la hipersecreción de agua y han demostrado su eficacia, similar a loperamida
electrolitos sin efectos sobre la motilidad intestinal. en el control de la diarrea (nivel de evidencia 1a,
Sin embargo, los narcóticos más potentes son, pro- grado de recomendación A)21.
bablemente, infrautilizados en el tratamiento de la ■■ Octreótido (50-300 µg/8 h, sc)
diarrea crónica grave. Por otro lado, el uso de este
tipo de fármacos está contraindicado en pacientes Existen 12 ensayos clínicos controlados con place-
con diarrea con sangre y fiebre (colitis bacterianas bo o con antidiarreicos en diferentes situaciones de
con cuadro disenteriforme, brotes graves de colitis diarrea refractaria (principalmente, diarrea post-
ulcerosa o colitis granulomatosa) por el riesgo de quimioterapia y diarrea asociada a sida) que han
desencadenar un megacolon tóxico. sido motivo de una reciente revisión sistemática22.
Aunque la eficacia global de octreótido es elevada
El octreótido es un análogo de la somatostatina (porcentaje de respuesta del 64%; riesgo relativo
que, administrado por vía subcutánea en varias de 0,5, IC95% de 0,27 a 0,91), existe una heteroge-
inyecciones al día, ha sido efectivo para el control neidad significativa entre los estudios. Los estudios
de la diarrea secundaria a síndrome carcinoide y en diarrea asociada a SIDA fueron homogéneos,
a otros tumores neuroendocrinos, así como en la pero el octreótido fue menos efectivo. En cambio,
diarrea inducida por quimioterapia, en el síndrome el octreótido fue muy efectivo en la diarrea post-
de dumping y en la diarrea asociada al síndrome quimioterapia, si bien hubo heterogeneidad (nivel
de intestino corto. Sin embargo, su uso prolongado de evidencia 2b, grado de recomendación B).
favorece la formación de litiasis biliar y su precio ■■ Fibra
es elevado.
Su eficacia se ha evaluado en ensayos clínicos
La fibra dietética (plántago, metilcelulosa) puede controlados con un escaso número de pacientes
modificar la consistencia de la deposición pero no realizados generalmente en pacientes críticos
disminuye el peso de la misma; podría ser, por tan- o en individuos con un síndrome de intestino
to, útil en algunos pacientes con diarrea funcional. irritable. Los estudios demuestran en general
Las soluciones de rehidratación que incluyen glu- la eficacia de la suplementación tanto con fibra
cosa u otros nutrientes y sal son útiles para la re- soluble como insoluble (Plantago ovata o psilio:
posición de fluidos corporales. Las soluciones de 10-20 g/día, vo) (nivel de evidencia 2b, grado de
recomendación B).
rehidratación a base de cereales se han utilizado
en los últimos años, demostrando su eficacia en las ■■ Soluciones de hidratación oral
diarreas agudas secretoras con deshidratación tales
como el cólera, pero tienen poca utilidad en la ma- En la diarrea crónica son poco útiles. La mayoría
de los estudios publicados se han realizado en pa-
yoría de las diarreas crónicas.
cientes con diarrea aguda.
Esquema terapéutico Resumen
❱❱ Tratamiento específico siempre que sea posible.
❱❱ Definición de diarrea y malabsorción: Se define
Por ejemplo: dieta sin gluten en la celiaquía, me-
diarrea como cualquier variación significativa de
tronidazol en la diardiasis, inmunosupresores en
volumen o consistencia de las deposiciones res-
la enfermedad inflamatoria intestinal, etc.
pecto al hábito deposicional previo del pacien-
❱❱ Tratamiento empírico: te. Se define maldigestión como la alteración
en la hidrólisis de los nutrientes y malabsorción
■■ Antidiarreicos como la alteración en la absorción mucosa de
Codeína (15-60 mg/6-8 h, vo), loperamida (0,03 los nutrientes.
mg/kg/8 h en niños, 2-4 mg/6-8 h en adultos, vo) ❱❱ Clasificación y diagnóstico. Clásicamente se ha
y difenoxilato (2,5-5 mg/6-8 h, vo). Un ensayo clí- utilizado una clasificación de las causas de dia-
nico con diseño cruzado con un número reduci- rrea crónica basada en el mecanismo fisiopato-
do de pacientes demostró un efecto terapéutico lógico que la ocasiona. Desde el punto de vista
similar de loperamida y codeína pero superior a práctico tiene mayor interés distinguir entre
difenoxilato (nivel de evidencia 2b, grado de re- pacientes con diarrea crónica con característi-
comendación B)20. cas que sugieren funcionalidad o que sugieren
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Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
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