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EB03-05 Radiologia Especial PDF
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62 M.P. Serrano Gotarredonda, L. Aguliar Sánchez, S. Navarro Herrero, J. Fernández Cruz
Tubo de rayos X
Voxel
Sistema de detectores
Figura 1a. Cada imagen en Tomografía Computarizada es Figura 1b. El haz de rayos X, barre el plano del objeto de
una matriz de píxeles en la que cada uno, es la representa- estudio desde diferentes ángulos hasta completar un círcu-
ción bidimensional de un determinado volumen del objeto lo.c.
(voxel).
resolución de contraste). Así que desde entonces men de interés gracias a los movimientos simultá-
los esfuerzos por desarrollar esta técnica se han neos de traslación del paciente situado sobre la
centrado en conseguir tiempos de adquisición más mesa de exploración y de rotación de la fuente de
rápidos, mejor resolución espacial y tiempos de rayos X (Fig. 2).
reconstrucción de la imagen por el ordenador más Una serie de importantes avances tecnológi-
rápidos, consiguiéndose una mejoría dramática en cos han permitido el desarrollo de la TC helicoidal
la calidad de la imagen, con su consiguiente reper- o espiral:
cusión en el manejo del paciente, sobre todo desde 1. “Slip-ring technology” o diseño de anillos des-
la introducción de la técnica helicoidal y la más lizantes, que consiste en conjuntos de anillos
reciente tecnología multidectector. conductores paralelos al eje del gantry (o car-
Hasta 1990 se habían conseguido tiempos de casa) que conectan tubo, detectores y circui-
adquisición de pocos segundos que permitían exa- tos de control por contactos deslizantes, per-
minar tórax y abdomen, susceptibles de movimiento, mitiendo la rotación continua de tubo y detec-
frente a los tiempos de incluso 4,5 minutos por tores, manteniendo el contacto eléctrico con
sección de los primeros equipos, que sólo los hacía los componentes fijos, lo que evita la necesi-
aptos para exámenes de regiones libres de movi- dad de pausas para el desenrollado de los
miento como el cráneo. Sin embargo la resolución cables, como sucedía en las anteriores gene-
en el eje longitudinal (Z) seguía siendo limitada por raciones de equipos de TC convencional (Fig.
el espacio entre cortes, no siendo posible la adqui- 3).
sición continua de datos debido a la acción de 2. Tubos generadores de alta potencia
encendido-pausa necesaria para la traslación de la 3. Algoritmos de interpolación de los datos adqui-
mesa y el desenrollado de los cables entre corte ridos para la reconstrucción de la imagen.
y corte, lo que además redundaba en largos tiem- Las ventajas derivadas de la aplicación de esta
pos de exploración. Este problema ha sido resuel- nueva tecnología se basan en la adquisición con-
to por la tecnología helicoidal, que ha supuesto un tinua de todo un volumen de interés durante una
hito en el desarrollo de la tecnología TC1. pausa respiratoria. Con ello se consiguen tiempos
La Tomografía Computarizada Helicoidal con- de exploración más breves y mayor resolución en
siste en la adquisición continua de datos de un volu- el eje longitudinal (eje Z).
Técnicas radiológicas especiales y aplicación en neumología: TAC, RM y PET 63
Inicio de la hélice
del escáner
Trayectoria de la rotación
continua del tubo de rayos X
Dirección del 0
desplazamiento Z (mm)
0
continuo del paciente
T (s)
Figura 2. La TC helicoidal permite la adquisición continua de un volumen de interés gracias al movimiento de traslación del
paciente simultáneo a la rotación de la fuente de rayos X, de modo que el haz describe un movimiento espiral alrededor del
volumen estudiado.
Tubo de rayos x
Figura 4. Representación esquemática de la diferencia entre un equipo de hélice simple (izquierda) y uno multidetector (dere-
cha) que, a diferencia del primero, cuenta con una corona de múltiples detectores ensamblados que le permiten adquirir varios
canales de datos en un giro completo procedente del tubo de rayos X.
procesado de la imagen, reconstrucciones retros- un plano axial puro, a partir de los datos
pectivas sin adquisición adicional de datos. obtenidos, mediante algoritmos denomi-
El diseño de un protocolo específico de explo- nados de interpolación, que lleva incorpo-
ración por parte del facultativo responsable requie- rados el software del equipo.
re la selección de los siguientes parámetros técni- La Tomografía Computarizada de alta reso-
cos (Fig. 5): lución (TACAR) es una técnica especializada que
• Decisión de uso de adquisición con técnica heli- supone la utilización de unos parámetros especí-
coidal o secciones secuenciales (técnica con- ficos que lo diferencian de la exploración TC de
vencional, como es el caso de la TACAR). tórax estándar.
• Uso o no de contraste oral o endovenoso y, en Los parámetros técnicos requeridos son:
su caso, volumen, flujo (cm3 /sg), y tiempo de • Secciones finas: 1-1.5 mm
retraso entre el inicio de la inyección y de la • Algoritmo de reconstrucción de alta frecuencia
adquisición de la imagen. Colimación (grosor espacial.
del haz de rayos X) y grosor de corte (en caso • Tiempo de corte: mínimo (si es posible 1 s).
de técnica secuencial). La TACAR utiliza técnica convencional secuen-
• kVp y mAs. cial con cortes múltiples contiguos o bien la técnica
• En caso de aplicar técnica helicoidal además helicoidal con detector único o multidetector, y a par-
se precisan los siguientes parámetros: tir de estas técnicas se pueden obtener reconstruc-
- Velocidad de desplazamiento de la mesa ciones volumétricas y multiplanares. Se consigue una
- Colimación del haz y factor pitch (paso o resolución espacial de 0.1-0.3 mm, de modo que
apertura de la rosca) se consiguen visualizar los bronquios y bronquíolos
- Intervalo o index de reconstrucción (mms): cuyo diámetro es al menos de 2 ó 3 mms, que se
Al adquirirse un volumen realizando el haz sitúan a más de 1 ó 2 cms de la superficie pleural,
un barrido espiral la orientación de las sec- así como sus arteriolas acompañantes.
ciones está inclinada en dos planos, sien- Salvo muy raras excepciones, no se usa con-
do necesario reconstruir las secciones en traste intravenoso (i.v.).
Técnicas radiológicas especiales y aplicación en neumología: TAC, RM y PET 65
TC-helicoidal
Parámetros de adquisición
Figura 5. Representación esquemática del sistema de adquisición con técnica helicoidal. Se adquiere un volumen, describiendo
una hélice alrededor del objeto estudiado, frente al sistema convencional de adquisición corte a corte en planos paralelos.
Los parámetros a seleccionar en la adquisición son los siguientes: a) el factor pitch, que determina la “apertura de la rosca”,
según este factor sea menor (izquierda) o mayor (derecha); b) la velocidad de desplazamiento de la mesa; y c) la colimación
del haz de rayos X. T es el tiempo que emplea el tubo en realizar un giro completo, y suele ser constante en cada equipo.
A B
C D
Figura 6. TC de tórax con contraste i.v. y técnica helicoidal multidetector que demuestra hallazgos relacionados con carcino-
ma broncogénico hiliar izquierdo que invade el mediastino. a. Corte axial a la altura del hilio izquierdo; y b. reconstrucción en
plano coronal donde se observa gran masa hiliar que depende del bronquio principal izquierdo, sin afectar la carina, se
extiende a los espacios mediastínicos subcarinal, prevascular, de la ventana aortopulmonar y paratraqueal izquierdo, englobando
completamente y estenosando la arteria pulmonar izquierda y sus ramas lobares. c. Reconstrucciones volumétricas de Máxima
Intensidad de Proyección (MIP) y c. Volume Rendering, que permiten apreciar la relación del tumor con la arteria pulmonar (fle-
chas).
del objeto de este capítulo. Se basaría en la pro- Las técnicas de reconstrucción 3D permiten
yección virtual de rayos luminosos desde un punto realizar estudio angiográfico del tórax, útil en el diag-
a través del objeto de interés. A cada tejido se le nóstico y planificación quirúrgica de lesiones vas-
asigna un rango de densidad en U.H. y dependiendo culares -tales como malformación arteriovenosa,
de ello se le asigna un color, brillo y opacidad. Este secuestro...-, así como en el estudio angiográfico
método maneja una mayor proporción de datos de grandes vasos sistémicos o pulmonares. Tam-
adquiridos que en el caso del MIP, en el que un bién ofrece ventajas en la visualización de la vía
rayo virtual se proyecta sobre el objeto de interés aérea central tanto en representación de superficie
y se selecciona el voxel (volumen del objeto que externa como endoscópica. Se prevé el desarrollo
representa un píxel) con máxima atenuación o de sistemas de visualización en tiempo real que
número de unidades Hounsfield (U.H.). El méto- permitan mediante realidad virtual interactiva la guía
do de SSD sólo utiliza los voxels por encima de un de procedimientos endoscópicos y quirúrgicos7.
umbral seleccionado de atenuación4-6 La TC de tórax puede ser una exploración com-
Técnicas radiológicas especiales y aplicación en neumología: TAC, RM y PET 67
plementaria a otros estudios de imagen, como la 6. Sospecha clínica de TEP, aplicando protoco-
radiografía, o bien una exploración indicada espe- los técnicos específicos.
cíficamente por otros criterios. Siguiendo las reco- 7. Evaluación de anomalías congénitas conocidas
mendaciones del American College of Radiology o sospechadas.
(ACR) (8) se debe de realizar obteniendo todas las 8. Evaluación o seguimiento de patología pul-
imágenes en la misma fase del ciclo respiratorio a monar parenquimatosa o de la vía aérea.
ser posible; según criterios clínicos, se puede rea- 9. Evaluación del trauma torácico (si la gravedad
lizar sin y/o con contraste intravenoso. Se deben clínica lo justifica).
revisar las imágenes representadas con los niveles 10. Guía de procedimientos intervencionistas diag-
de ventana adecuados para visualización tanto de nósticos o terapéuticos (PAAF, drenajes…).
mediastino como de parénquima pulmonar. Ade- Algunos hallazgos en la radiografía de tórax que
más, si se sospecha patología esquelética, deben justifican la exploración mediante TC son los siguientes:
estudiarse con niveles apropiados para visualiza- 1. Anormalidad del contorno mediastínico o hiliar
ción de estructuras óseas. La optimización de la (patología vascular, tumor, adenopatías).
exploración requiere la presencia de un facultati- 2. Nódulo pulmonar solitario, masa o infiltrado
vo que desarrolle los protocolos adecuados basa- persistente.
dos según órgano de interés e indicación clínica, 3. Patología pleural compleja.
consiguiendo una adecuada calidad diagnóstica con 4. Alteraciones en la pared torácica y columna ver-
las mínimas dosis de exposición posibles. tebral, desfiladero cervicotorácico y unión tora-
A partir de consideraciones recogidas en párra- co-abdominal.
fos anteriores se deduce que la TC helicoidal actual- 5. Evaluación de pacientes con radiografía normal
mente es el estándar para todas las exploraciones y alta sospecha de patología intratorácica ocul-
torácicas -excepto aquellas indicaciones específicas ta (TEP, metástasis, inmunodeprimidos…).
reservadas a la TACAR-, aunque inicialmente las
ventajas frente al TC convencional se hacían más Indicaciones de la Tomografía
evidentes en la imagen vascular (aorta torácica y Computarizada de alta resolución
vasos pulmonares), vía aérea (lesiones endobron- (TACAR)
quiales y estenosis), y detección y caracterización Se recomienda aplicar el uso de la TACAR en
de nódulos pulmonares2. las siguientes indicaciones clínicas:
Las indicaciones contempladas por la ACR y el 1. Enfermedad pulmonar infiltrativa crónica.
ECR (European College of Radiology) para la rea- - Detección, caracterización y diagnóstico dife-
lización de una TC de tórax incluyen las siguientes rencial.
(se excluyen indicaciones específicas para la - Evaluación actividad.
TACAR)8: - Detección complicaciones: Sobreinfección,
1. Evaluación de alteraciones descubiertas en la atelectasia redonda, silicosis complicada, cán-
radiografía de tórax. cer de pulmón.
2. Evaluación de patología torácica oculta sos- - Guía para biopsia (orienta la zona y proce-
pechada clínicamente. dimientos más adecuados).
3. Estadiaje y seguimiento del carcinoma de pul- 2. Enfermedad parenquimatosa pulmonar focal
món y otras malignidades torácicas secunda- - Nódulo pulmonar solitario (tras su evalua-
rias. ción con TC convencional, si hay indicación
4. Evaluación de manifestaciones torácicas de clínica, por ser mejor la caracterización den-
enfermedades extratorácicas. sitométrica y morfológica).
5. Evaluación de anormalidades torácicas vascu- - Ciertas lesiones focales no nodulares: Neu-
lares (congénitas o adquiridas), conocidas o monía lipoidea exógena (atenuación grasa
sospechadas. central).
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3. Enfermedad de la vía aérea focal o difusa. mico posea un momento magnético depende del
- Bronquiectasias. número de protones y neutrones de ese átomo o
- Enfermedad bronquiolar. isótopo, siendo necesario un número impar que
- Enfisema (detección, valoración de la exten- sea susceptible de producir imagen o espectros-
sión y posible cirugía). copia por RM. El hidrógeno es el protón más nume-
- Lesión focal secundaria a proceso bronquial roso en los tejidos del cuerpo y tiene dicha pro-
obstructivo. piedad (Fig. 7a).
- Atresia bronquial. Hay aproximadamente 1019 protones en cada
- Broncolitiasis. cm de tejido, tiene el momento magnético más poten-
3
A B
Mo
Bo
Figura 7A, B y C. a) Magnetismo nuclear. Las partículas microscópicas cargadas actúan como imanes microscópicos gracias
a la propiedad de “spin”. Para que un núcleo atómico posea un momento magnético y, por tanto, sea apto para la imagen o
espectroscopia RM, debe poseer un número impar de protones y neutrones; b) Precesión nuclear. Cuando se somete al H+
a un campo magnético externo B0, tiende a alinearse con él y además precesa, es decir, describe un movimiento de giro
alrededor del mismo similar al de una peonza, movimiento que recibe el nombre de precesión. Y este giro lo hace a la fre-
cuencia de Larmour, proporcional a B0 y a la constante giromagnética _, inherente a cada elemento; y c) Magnetización tisular.
Los protones del tejido sometido al campo magnético externo B0 quedan representados como pequeños vectores que se ali-
nean en la misma dirección B0 adoptando en su mayoría un sentido paralelo al mismo, que es el estado de menor energía.
Sólo una minoría lo hace en sentido antiparalelo, estado de mayor energía, resultando un vector de magnetización neta tisu-
lar M0, cuya magnitud es desproporcionadanente menor que B0. El número de protones que adopta este estado por volumen
de tejido es constante y depende de la magnitud de B0 de modo que si B0 = 1.5 Teslas, Mo =6 H+/millón H+. Cada mm3
de tejido contiene aproximadamente 1019 protones.
La localización de la señal procedente de cada plejo, cuya descripción excede los objetivos perse-
elemento del tejido es un proceso algo más com- guidos en este capítulo.
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Mo
Salida de señal
Bo
Mxy
Mxy
Bovina receptora
RFin
Figura 8. Un pulso de radiofrecuencia RF, cuya frecuencia coincide con la de Larmour (resonancia), aplicado a un volumen de
tejido consigue situar el vector de magnetización tisular M0 en un plano diferente al campo magnético externo B0. El vector
resultante Mxy emite una señal que puede ser a su vez recogida por bovina receptora de radiofrecuencia.
A B
hace a la RM especialmente apta para el estudio de cualquier causa (iatrogenia, invasión tumoral...);
del diafragma (rotura, masas, hernias). patología congénita o adquirida del árbol arterial
El desarrollo de técnicas de adquisición cada pulmonar incluyendo invasión tumoral, agenesia o
vez más rápidas, y la posibilidad de sincronización hipoplasia arterial, tromboembolismo pulmonar...
cardiaca y respiratoria han permitido la aplicación Es así mismo una técnica de exploración indicada
de la RM al estudio del corazón. Actualmente la RM en el diagnóstico y evaluación de lesiones vascu-
cardiaca es un método no invasivo con indicacio- lares como la malformación arteriovenosa y el
nes reconocidas en el estudio de masas cardiacas, secuestro pulmonar.
patología valvular, enfermedad isquémica, cardio-
patías congénitas, miocardiopatías12… PET CON FDG (Positron Emission
Los avances técnicos en el campo de la RM Tomography with F-18
han permitido el desarrollo de secuencias aptas Fluorodeoxyglucosa)
para el estudio angiográfico de los sistemas arte-
riales y venosos intratorácicos (Fig. 10)13. De este Fundamentos de la formación de la
modo la RM es una técnica indicada para el estu- imagen
dio de patología congénita y adquirida de la aorta, La tomografía por emisión de positrones (PET)
evaluación de la obstrucción venosa mediastínica nos ofrece una información funcional acerca de los
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A B
Figura 10 A y B. Imagen axial de exploración de RM que revela la presencia de masa de partes blandas, correspondiente a
carcinoma broncogénico, que invade la vertiente derecha del mediastino, obliterando casi por completa la luz de la vena cava
superior (flecha blanca) e invadiendo la arteria pulmonar derecha. La reconstrucción MIP a partir de secuencia angiográfica con
gadolinio intravenoso, demuestra la impronta sobre la columna de contraste en la vena cava superior, así como la muesca
que provoca dicha masa sobre la luz de la arteria pulmonar principal (flecha negra). Se hace evidente la pobreza de vasos arte-
riales en el pulmón derecho en relación al izquierdo.
procesos metabólicos del organismo. Esta infor- otros cambios enzimáticos (aumento de la hexo-
mación se obtiene a partir de radionúclidos emi- quinasa, disminución de la fosfatasa), que provo-
sores de positrones de vida media corta (Fluor 18, can un “atrapamiento intracelular de la 18-FDG”, lo
Carbono 11, Nitrógeno 13, Oxígeno 15, L-metioni- cual se traduce en un aumento de la captación del
na...) producidos en generadores o ciclotrones, que radiotrazador (Fig. 11b)14.
se usan para marcar biomoléculas, sustratos, fár- El grado de captación va a depender del núme-
macos, etc. ro de células tumorales viables, de la tasa de proli-
Estos positrones, producidos por la desinte- feración celular, y del grado de malignidad tumoral.
gración del átomo radiactivo, chocan con electro- La resolución espacial de esta técnica es infe-
nes del tejido circundante, aniquilándose, y resul- rior a la de la TC y la RM, lo que determina que
tando dos fotones de 511 KeV cada uno, que se estas últimas aventajen a la PET en la precisión en
dirigen en la misma dirección pero en sentidos el detalle anatómico, mientras que la PET posee la
opuestos. El sistema PET es capaz de detectar estos peculiaridad de proporcionar información metabó-
fotones y así generar la imagen (Fig. 11a). lica y por tanto funcional. Con el objetivo de apro-
El radionúclido más usado es el 18-FDG (fluor vechar las potencialidades de las diferentes técni-
desoxiglucosa), análogo de la glucosa, el cual sigue cas se han invertido grandes esfuerzos en el des-
su misma vía metabólica. En las células tumorales arrollo de tecnología que combine la información
se produce un aumento del metabolismo, junto a procedente de las mismas, y así han surgido equi-
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γ (neutrino)
β+ (positrón) é
Positronium
COLIMACIÓN ELECTRÓNICA
Figura 11a.
Compartimento vascular
Compartimento celular
Hexquinasa 18 FDG
18 FDG
Glut 1
18 FDG-6-PO4
Glut 2
Fosfatasa Glut 3
Glut 4
18 FDG 18 FDG
Glut 5
Figura 11b.
pos denominados híbridos de PET y TC (sistemas cogénico de células no-pequeñas. Esto es así no
híbridos PET/TC). sólo porque la información funcional que aporta
complementa y clarifica la información anatómica
Aplicaciones clínicas al estudio de la que proporcionan la TC y la RM sino que además
patología pulmonar tiene una sensibilidad y valor predictivo negativos
La PET con 18-FDG se ha convertido en una superiores, que le confieren mayor precisión en
herramienta diagnóstica no invasiva de primera línea el diagnóstico, pronóstico, estadiaje y monitoriza-
en el manejo de los pacientes con carcinoma bron- ción de los efectos del tratamiento (detección de
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A B
Figura 12 A, B y C. a) Ampliación parcial de radiografía de tórax posteroanterior que se realiza en un paciente varón fumador
de mediana edad tras un traumatismo torácico en accidente de tráfico. En LSD se descubrió la presencia de nódulo pulmonar
solitario de características indeterminadas (flecha blanca), además de nódulo calcificado cuyo aspecto radiológico es benigno
(cabeza de flecha); b y c) La Tomografía por Emisión de Positrones (PET) demostró captación intensa del nódulo no calcifica-
do, cuyo diagnóstico patológico tras resección quirúrgica resultó carcinoma epidermoide. El segundo nódulo no presentaba cap-
tación y se consideró benigno.
recurrencias y tumor residual)15. La PET es el méto- los macrófagos activados (enfermedades granulo-
do no-invasivo más preciso para la detección de matosas activas tales como tuberculosis, sarcoido-
metástasis extracraneales. Además el estadiaje del sis, infecciones fúngicas, neumonía lipoidea, neu-
mediastino tanto respecto a la invasión de estruc- monitis y necrosis tras altas dosis de irradiación, etc.).
turas como la diseminación ganglionar, en pacien- Así mismo se conoce la existencia de falsos negati-
tes sin evidencia de metástasis a distancia, juega vos representados por procesos con bajo grado
un papel esencial en la determinación de la rese- de malignidad y por tanto baja actividad metabóli-
cabilidad del tumor primario y del pronóstico. ca, tales como el carcinoma broncoalveolar y los
Otra aplicación clínica del PET ampliamente tumores carcinoides pulmonares. Otra causa de diag-
reconocida es el estudio del nódulo pulmonar soli- nósticos falsos negativos la constituyen las lesiones
tario (NPS). El criterio generalizado entre la mayo- cuyo tamaño se sitúa bajo el límite de capacidad de
ría de los autores es el de que un NPS que es hiper- resolución del equipo, que se sitúa alrededor de los
metabólico (intensidad mayor que la del mediasti- 5 ó 6 mms en los equipos de última generación.
no o S.U.V. mayor de 2,5) debe considerarse malig-
no hasta que se demuestre lo contrario (mediante BIBLIOGRAFÍA
criterios anatomopatológicos) (Fig. 12). No obstan- 1. Maesh M. Search for isotropic resolution in CT: from
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Técnicas radiológicas especiales y aplicación en neumología: TAC, RM y PET 75
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