Galaxy Entertainment de Venezuela, C. A.

Formulario: Solicitud de Cambio de Titularidad de Suscripción

RIF: J-30259700-5

Tipo de Suscripción: Prepago Previo Pago

Tipo de Cambio de Titularidad: Jurídico a Previo Pago Jurídico a Ju

Cambio de Titularidad de
Razón del Cambio de Titularidad: Fallecimien
Suscripción
Especificar otros: hassjd

Nombre o razón social:

Nombre o razón social:

Nota: En aquellos casos donde el cliente requiera el servicio de Reinstalación por Mudanza o solicite información sobre Vis

Decodificador: Cantidad:

Tarjeta Inteligente "SC": Cantidad:

D
Tipo de Cuenta / TDC
Tarjeta de Crédito: Débito en Cuenta:
Fecha vencimiento tarjeta: Banco Emisor:

Nota: Para domiciliación del pago en cuentas de ahorro y corriente las mismas NO podrán ser cuentas con firmas conjuntas

Estado:
Estado:

Urbanización / Sector: Calle / A

Piso Apto. / Casa: Código Postal:

Teléfono Casa: Teléfono Celular:

Correo Electrónico:

Dirección para Envío de

Estado:

Urbanización / Sector: Calle / Aven

Piso Apto. /Casa: Código Postal:

Teléfono Celular: Teléfono Trabajo:

Reca
Cliente Natural:

Copia escaneada del documento de identificación del titular actual y el cliente prospecto (C.I., Pasaporte o R
Autorización del Cliente actual indicando el cambio al Cliente Prospecto.
Formulario de “Solicitud de Cambio de Titularidad de Suscripción”, completado y firmado.

Cliente Jurídico:

Copia del RIF (vigente) de la empresa que recibirá la cesión o cambio de titularidad de la suscripción.
Copia de la cédula de identidad de la persona que recibirá la cesión o cambio de titularidad de la suscripción
Copia del documento constitutivo de la empresa o copia del acta de asamblea donde aparezcan los represen
Copia de cédula de identidad de los representantes legales de la empresa que recibirá la cesión o cambio de
Formulario de “Solicitud de Cambio de Titularidad de Suscripción”, completado y firmado.

En caso de fallecimiento de titular: Original y copia del acta de Defunción, cédula de identidad del difunto y documento legal
los únicos autorizados de realizar la solicitud de cambio de titularidad (Las personas declaradas son: conyugue, hijos o quien d
En caso de titular no presente: Original y copia del Poder Notariado y cédula de identidad del apoderado.
En caso de traspaso por Salud: Informe médico que demuestre la incapacidad del titular y documento legal de vinculación co

Nota: El suscriptor deberá justificar el Camb

 Suscriptor Actual

C.I:
Nota: La firma debe c
 Fecha:
12/08/19

Previo Pago Jurídico

Jurídico a Jurídico Previo Pago a Jurídico Previo Pago a Previo Pago

Fallecimiento Salud Viaje al exterior

Datos del Suscriptor Actual

C.I. / RIF:

Datos del Suscriptor Prospecto

C.I. / RIF:

ión sobre Visitas Técnicas, debe solicitar dichos servicios a las Compañia de Servicio Técnico Certificadas.

Datos del equipo

Serial (es):

Serial (es):

Datos para la domiciliación del Pago Mensual

Número de Tarjeta / Cuenta:

or:

mas conjuntas
Nueva Dirección
Municipio: Parroquia:
 Calle / Avenida: Conjunto Residencial:

digo Postal: Punto de Referencia:

éfono Celular: Teléfono Trabajo: Fax:

ara Envío de Facturas. (Únicamente para ser completados por Clientes Jurídicos)
Municipio: Parroquia:

Calle / Avenida: Conjunto Residencial (Edificio/C

Nombre Persona Contacto: Cargo:

bajo: Correo Electrónico:

Recaudos Consignados por cada tipo de suscripción

Pasaporte o RIF).

pción.
la suscripción
n los representantes legales de la empresa que recibirá la cesión o cambio de titularidad de la suscripción
o cambio de titularidad de la suscripción.

umento legal de vinculación con el titular, en este caso, las personas declaradas en el acta de defunción son
hijos o quien declara la muerte.)

vinculación con el titular

Declaración Jurada:
tificar el Cambio de Titulaidad. (En donde exprese su intención de realizar el cambio de titularidad)
 Firmas
Suscriptor Prospecto

C.I:
firma debe corresponder a la registrada en el documento de identificación.
 Prepago a Prepago

Otros

No. Suscriptor:

nico Certificadas.
 Conjunto Residencial:

Conjunto Residencial (Edificio/Casa):

a de defunción son

titularidad)
Suscriptor Prospecto