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PACIENTE:_________________________________________________________
EDAD:____________________________________________________________
1. ¿Es usted consciente, o cualquier persona le ha escuchado rechinar sus dientes con
frecuencia durante el sueño? (sí / no)
2. ¿Es usted consciente que su dentición se ha desgastado más de lo que debería ser
normalmente? (sí / no)
3. ¿Es usted consciente de cualquiera de los siguientes síntomas al despertar? (sí / no)
a. ¿Sensación de fatiga, opresión o dolor de la mandíbula al despertar?