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Ficha de Datos Personales Formato REG OAD 06 2019
Ficha de Datos Personales Formato REG OAD 06 2019
DATOS PERSONALES
5 Apellido Paterno 12 Dirección Domiciliaria, Calle/Número/Interior
7 Nombres 14 Distrito
01
02
03
04
Consignar únicamente Cursos de Especialización y/o Diplomados (con duración mínima de 90 horas)
25 Centro de Estudios 26 País 27 Nombre del Curso de Especialización o Diplomado 28 Fecha 29 Fecha 30 Nro.
Item
Inicio Final Horas
01
02
03
04
OTRAS CAPACITACIONES RECIBIDAS EN TEMAS RELACIONADOS A LA PLAZA CONVOCADA (Adjuntar copias en PDF)
Consignar otras capacitaciones como: Seminarios, talleres, workshop, pasantía, etc. (Máximo 12)
31 Centro de Estudios 32 País 33 Nombre del curso / taller / seminario / pasantía / workshop 34 Fecha 35 Fecha 36 Nro.
Item
Inicio Final Horas
01
02
03
04
PUBLICACIONES/PONENCIAS
Consignar únicamente aquellas publicaciones/ponencias en temas vinculados al objeto de la plaza convocada (Máximo 2)
37 Medio de publicación y/o lugar de ponencia 38 País 39 Título de la Publicación o ponencia 40 Fecha
Item
Publicación/Ponencia
01
02
IDIOMAS EXTRANJEROS
Los conocimientos de idiomas extranjeros deben acreditarse con la certificación conforme a lo declarado en cada item
41 Centro de Estudios (indicar el nombre del centro de enseñanza) 42 Idioma 43 Nivel
Item
(1) Avanzado (2) Intermedio (3) Básico
01
HERRAMIENTAS INFORMÁTICAS
Los conocimientos de paquetes informáticos deben acreditarse con la certificación conforme a lo declarado en cada item.
Item 44 Centro de Estudios (indicar el nombre del centro de enseñanza) 45 Aplicativos 46 (1) Avanzado 47 Nro.
(2) Intermedio
Nivel (3) Básico Horas
01
02
03
01
02
03
REFERENCIA LABORALES
Item 55 Apellidos y Nombres del funcionario 56 Empresa/Institución 57 Cargo 58 Teléfono
01
02
DECLARACIONES JURADAS.
Item 59 Declaraciones Juradas 60 Si o No 61 Observaciones
La información contenida en la presente Ficha de Inscripción tiene carácter de Declaración Jurada, para lo cual el SENASA
Nota : tomará por cierto la información en ella consignada, reservándose el derecho de llevar a cabo la verificación
correspondiente; así como solicitar la acreditación de la misma.
Firma:
N° DNI: