REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ

SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

C01201081910459
DATOS PARA LA TRAMITACIÓN
Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
San Carlos 07/08/2019

DATOS PERSONALES
Cédula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido
V 32.832.037 Rivero Montilla
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Femenino Railimar Coromoto

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Carabobo Valencia Miguel Peña 14 08 2007
Ciudad Pais Nacionalidad
Valencia Venezuela Venezolana

DIRECCION ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia
Cojedes San Carlos San Carlos De Austria
Ciudad Urbanización Avenida / Calle
San Carlos De Austria Luis Aria Andrades Funda Barrio Ave Principal
No. Casa o Apto. Teléfono Residencial Teléfono Celular Telefono Trabajo
Manzana 03 Casa 03 04144419909

DATOS PERSONA RESPONSABLE

Cédula Madre P. Apellido Madre S. Apellido Madre P. Nombre Madre S. Nombre Madre

Cédula Padre P. Apellido Padre S. Apellido Padre P. Nombre Padre S. Nombre Padre

Cédula R. Legal P. Apellido R. Legal S. Apellido R. Legal P. Nombre R. Legal S. Nombre R. Legal

Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del Solicitante

Firma de la Madre Firma del Padre

Nosotros, los arriba firmantes, acudimos a SAIME para que expida el documento de pasaporte venezolano, cumpliendo todos
los procedimientos legales pertinentes, a mi menor hijo(a)