Carmen Zegarra Hinostroza

MSC Salud Publica

Medico Pediatra UNPRG
• Entre las 5 principales causas de morbilidad y
mortalidad en los niños de los países en
desarrollo.
• Contribuyente importante de la malnutrición en el
país.
• Un tercio de las camas hospitalarias pediátricas en
los países en desarrollo están ocupadas con casos
de diarrea.
• En promedio 3 episodios de diarrea/niño /
año.
• Duración del episodio : 5-7días
• 80% Consultas : EDA
• Disentería y diarrea Persistente con
desnutrición son causas importantes de
mortalidad infantil.
• Es la 3° Causa de Mortalidad Infantil.
• La mortalidad por diarrea en menores de 5 años:
o 4.5 millones en 1979
o 1.8 millones en 2003
• 8 de cada 10 muertes ocurren en los primeros dos
años de vida
• En el Perú, es el responsable de 12% de las muertes
infantiles.
 Tasa de mortalidad infantil por Diarrea en las Americas
(2003)

60.70

53.60

32.50

26.60

19.70

10.40
6.80 7.90
5.00 5.90

CANADA EEUU BRASIL CHILE PERU BOLIVIA COSTA RICA CUBA MEXICO HAITI

Tasa Mortalidad por 1000 Nacidos Vivos.

Fuente: Pan American Health. Washington, DC 2005
Elementos esenciales en el manejo del
niño con diarrea:
• Rehidratación Oral
• Continuar la alimentación
• Usar antibióticos para diarrea con sangre,
cólera grave o niños con enfermedad extra
intestinal grave.
 Lactante 6meses de edad con TE = 5 días,
caracterizado por nauseas, deposiciones
liquidas C/. Moco pero S/. Sangre, fiebre,
vómitos que ceden al segundo día pero hoy
presenta 8 deposiciones con las mismas
características, la mama la nota intranquila
pero sedienta. La mama refiere que orina
poco, y que observa los ojos hundidos por lo
que acude a emergencia donde Usted lo
recibe…
 Que tipo de diarrea tiene?
• Epidemiológicamente se define diarrea como
eliminación de tres o mas deposiciones
inusualmente liquidas o blandas en 24 horas.
• Lo mas importante es la consistencia, las
evacuaciones frecuentes de heces formadas
no constituyen diarrea.
• Los bebes alimentados con LME hacen con
frecuencia deposiciones liquidas o muy
blandas; esto no es diarrea.
 •ACUOSA
• AGUDA •DISENTERICA

• PERSISTENTE

• CRONICA
• Es importante determinar el tipo clínico
para adoptar la conducta terapéutica mas
adecuada, por ello efectuar una historia
clínica minuciosa (preguntar y examinar).
o De acuerdo a su duración
o De acuerdo a la presencia o no de sangre
en heces
• De acuerdo a su duración:
o Diarrea aguda: cuando dura menos de 14
días
o Diarrea persistente: cuando la duración
es mayor de 14 días, se inicia como un
episodio de diarrea liquida aguda o
disentería, pero persiste por 14 días o
mas.
• De acuerdo a la presencia o no de sangre en
heces:
o Diarrea disentérica: cuando hay presencia de
sangre visible en heces, o moco sanguin. de
escasa cantidad, generalmente no lleva ala
deshidratación va acompañada de fiebre
,dolor abdominal, vómitos, inapetencia.
o Agentes etiológicos: Shiguella flexneri ,
Campylobacter jejuni, E. Hystolitica; tienen
carácter invasivo a la mucosa intestinal.
 AGUDA ACUOSA :
- 80% de los casos
- 50% de muertes
- Generalmente menos de 7 días
- Característica : Algo de moco
Gran deshidratación
- Agentes : Rotavirus
ECET
 AGUDA DISENTERICA :
- 10% de los casos
- 15% de muertes
- Característica : Moco – Sangre
No gran deshidratación
- Agentes :Shiguella, C. Jejuni, Salmonella,
ECEI, ECEH.
 PERSISTENTE :
- Inicio : Diarrea acuosa
- 5a 10% de los casos
- 35% de las muertes
- Asociada : Malnutrición ( factor de riesgo)
- Agente : Criptosporidium
 CRONICA :
- Es recurrente y de larga data
- Obedece a diversos orígenes y
mecanismos fisiopatológicos.
- Generalmente : Causas no infecciosas
 Transmisión : Fecal – Oral
 Mayor frecuencia : Primeros 2 años.
 Perú : Aumenta en 2° semestre.
 Factores : - Educación
- Ambientales
- Estacionales
INTESTINO DELGADO
 HALLAZGOS EN
MECANISMO LUGAR ENFERMEDAD
HECES

NO Intestino
Diarrea Ausencia de
INFLAMATORIO Delgado
acuosa Leucocitos
(Enterotoxinas) Proximal

INFLAMATORIO
Leucocitos
(Invasión o Colon Disentería
PMN
Citotoxinas)
 Pertenece a la familia de los reovirus.
 Es la causa mas frecuente de diarrea infantil
severa en niños de 6 a 24 meses.
 Causa en todo el mundo mas de 3 millones
de muertes en niños menores de 5 años.
 Tiene como huesped o reservorio al
hombre, primates, cerdo, perro, gato, etc.
• Mala absorción
secundaria a la
destrucción de
enterocitos.
• Alteraciones en el
balance de fluidos
transepitelial.
• Isquemia vellosa
local.
• Balance normal de fluidos intestinales.
• Diarrea secretoria-diarrea osmótica.
• Deshidratación isotónica- hipertónica-
hipotónica
 EVALUAR Plan A Plan B Plan C
Bien, alerta Irritable Letárgico o inconsciente
Condición General

Normales Algo hundidos Muy hundidos y secos

Ojos

Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes

Mucosas orales Húmedas Secas Muy secas
Bebe normalmente Bebe ávidamente, está Bebe mal o no es capaz
Sed sediento de hacerlo
Vuelve a su estado Se retrae lentamente Se retrae muy
Pliegue cutáneo
normal rápidamente lentamente
No tiene signos de Si tiene 2 o más signos Si tiene 2 o más signos
deshidratación de deshidratación, de deshidratación,
incluyendo al menos un incluyendo al menos un
Decisión
signo destacado, hay signo destacado, hay
deshidratación clínica. deshidratación grave.

Plan A Pesar al paciente si es Pesar al paciente si es

Tratamiento posible y usar Plan B posible y usar Plan C,
URGENTE
Pérdida de peso en
< 5% 5 - 10% > 10%
%
(*) Readings on Diarrhoea: A Student's Manual. WHO-Geneva, 2008
 Al examen Clínico: FC = 126 x min, FR = 38,
T = 38.3 C, Perímetro Abd. = 40 cm, Peso =
6.8 Kg.
 Lactante en regular estado general, irritable
por momentos, sed aumentada, la piel
regresa lentamente despues de pellizcarla,
mucosas orales y lengua secas y ojos
hundidos…
 CUALES CONSIDERA USTED QUE LOS SIGNOS
DE DESHIDRATACION?
 En el Examen Fisico: Oido, nariz, garganta y
aparato respiratorio: algunos Roncus
 Cardiovascular: normal
 Abdomen: Blando, depresible, Ruidos
hidroaereos presentes.
 Neurologico: despierto, irritable, no signos de
focalizacion…
 CUAL ES EL AGENTE ETIOLOGICO MAS
PROBABLE?
 CUAL ES EL DIAGNOSTICO DE NUESTRO
PACIENTE?
Pacientes hidratados:
Ofrecer solución de sales de
rehidratación oral media taza (75 ml) en
menores de 1-4 años, mayores de 5 años
o adultos, beber todo lo que quiera en vaso,
taza y cuchara después de cada evacuación.
• Continuar la alimentación: no
suspenda la alimentación habitual.
• Continuar la lactancia materna mas
frecuente estimule al paciente a que
coma todo lo que quiera, no
introducir nuevos alimentos.
• Reconocer signos de alarma: Por lo que
deberá regresar a consulta
o Deposiciones liquidas y abundantes
o Vómitos
o Muy poca ingesta de líquidos, alimentos
o Fiebre
o Sangre en las deposiciones
• Administración de líquidos por vía oral
para prevenir o corregir la deshidratación
causada por diarrea.
• La composición de la fórmula de SRO
recomendada por OMS-UNICEF, se
considera ideal para la rehidratación de
pacientes de todas las edades, que sufren
deshidratación causada por diarrea aguda
de cualquier etiología
• El sodio y la glucosa se absorben en una
relación aproximadamente equimolar
(1:1) La máxima tasa de absorción de
agua y sodio ocurre con una
concentración de glucosa entre 56 y 140
mmol/l.
• La absorción de agua y sodio se reduce a
concentraciones de glucosa mayores de
160-200 mmol/l.
• Concentraciones de sodio
considerablemente menores que el
contenido yeyunal normal provocan
secreción aún en presencia de glucosa.
• El bicarbonato (citrato) favorece la
absorción en presencia de cloro.
• La pérdida de sodio en diarreas agudas
severas fluctúa entre 75-109 mEq/l.
• Seguro y efectivo para tratar o
prevenir la deshidratación en todo
tipo de diarrea.

• Reduce el gasto fecal (volumen de

diarrea)

• Otros beneficios clínicos

comparado con el SRO estándar.
• Modificar el tipo de soluto
orgánico usado en la SRO
(maltodextrinas, polvo de arroz,
ciertos aminoácidos como
alanina y glicina).
• Reducir la osmolaridad de la SRO
(disminuyendo la concentración
de sodio y/o glucosa).
Glucosa 75 meq/L

Sodio 75 meq/L

Cloro 65 meq/L

Potasio 20 meq/L

Osmolaridad 245 mosmol/L

 Valor
SRO-OR SRO-OMS
Comparación p
(N=94) (N=96)

Gasto fecal en
fase de reparación 11 (8,14) 15 (12,20) 36% (1,100) <0.05
(gr/kg)

Nº (%) niños que

16(17) 32(33) RR 2.4 (1.2,4.8) <0.01
vomitan en fase de
reparación

Gasto fecal total 4.3 5.0

1.2 (1.0,1.4) <0.05
(gr/kg/hora) (3.9,4.8) (4.5,5.6)

J Pediatr 1996;128:45-51
º SRO-OR Osmolaridad 245mOsm/L Glucosa 75mOsm/L Sodio 75mOsm/L
 SRO-OR SRO-OMS
Comparación Valor p
(N=94) (N=96)

Gasto fecal en
fase de reparación 11 (8,14) 15 (12,20) 36% (1,100) <0.05
(gr/kg)

Nº (%) niños que

vomitan en fase de 16(17) 32(33) RR 2.4 (1.2,4.8) <0.01
reparación

Gasto fecal total

4.3 5.0
(gr/kg/hora) 1.2 (1.0,1.4) <0.05
(3.9,4.8) (4.5,5.6)

J Pediatr 1996;128:45-51
º SRO-OR Osmolaridad 245mOsm/L Glucosa 75mOsm/L Sodio 75mOsm/L
 SRO-OR SRO-OMS
Comparación Valor p
(N=94) (N=96)

Uso Endovenoso <0.01

1(1) 8(8) RR 7.9 (1.1,6.9)
(%)

Sodio Sérico a las <0.001

24 horas (mEq/L) 134 + 6 138 + 7

J Pediatr 1996;128:45-51
º SRO-OR Osmolaridad 245mOsm/L Glucosa 75mOsm/L Sodio 75mOsm/L
EN EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
ADMINISTRE:

• Solución de sales de rehidratación oral

5O-90 ml/kg en 4 horas o al libre
demanda utilizando vaso, taza y cucharita)
• Evaluaciones constantes
• Si mejora pase al Plan A
• Si continua deshidratado: repita el plan B
• Si empeora; pase al plan C
Solución Poli electrolítica
100 ml/kg/3 horas :

• Primera hora 50 ml/Kg

• Segunda hora 25 ml/Kg
• Tercera hora 25 ml/Kg
• NA : 90 meq/l
• K: 20 meq/l
• CL : 80 meq/l
• LACTATO : 30 meq/l
• GLUCOSA : 111 mol/l
 SUERO SOLUCIÓN LACTATO DE
FISIOLÓGICO POLIELECTROLITICA RINGER
Cl 154 80 110
Na 154 90 131
K 20 4
Ca 3
Acetato 30
Lactato 28
Dextrosa 111

Osmolaridad 308 331 276

 CON LO EXPUESTO, CUAL CONSIDERA USTED
QUE DEBE SER EL MEJOR MANEJO PARA
NUESTRO PACIENTE?
 Luego del periodo de rehidratación ha
ganado el 8% de su peso y pasa a
mantenimiento, el paciente continua con
deposiciones liquidas y la mama pregunta
cuantos días va a durar y si no le puede dar
algo para que le “corte la diarrea”

 QUE LE DIRIA USTED A LA MADRE DE

NUESTRO PACIENTE?
POSIBILIDADES:

A. DISENTERÍA:
• Shigella, Salmonella, ECEI, Yersinia,
Campylobacter, E. Histolítica.
• La más agresiva es Shigella
disenteriae
TRATAMIENTO SHIGELLOSIS:
• ANTIBIOTICOS Para:
• Reducir la infección
• Disminuir las complicaciones
• En el país: Hay resistencia a SXT en 60%
• Elección:
• Furazolidona:7mg kg/día/3 dosis por 5 días
• Ac.nalidixico 20mg kg/día/4 dosis por 5 días
• Ciprofloxacino: 30 mg/kg/día/2 dosis por 2 días
• Parece ser droga segura en Pediatría en > 3 meses
• La rehidratación oral representa la piedra
angular en el tratamiento de la diarrea en
niños, se asocia menos efectos adversos que
la hidratación intravenosa.
• La diarrea no es contraindicación para la
alimentación normal.
• Racecadrotilo, esmectita, zinc, así como
Lactobacillus GG y Saccharomyces boulardi
pueden coadyuvar al tratamiento.
GRACIAS