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  • PODER SIMPLE Retiro Examenes PDF

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    Nicole Ortega Acosta
    5K vistas1 página
    Este documento es un poder simple que autoriza a una persona a retirar los exámenes médicos de un paciente realizados en el Instituto Oncológico de la Fundación Arturo López Pérez. El documento incluye espacios para que el paciente y la persona autorizada proporcionen su firma, RUT e identificación para certificar la autorización para retirar los exámenes médicos en representación del paciente.

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    de 1

    FUNDACIÓN ARTURO LÓPEZ PÉREZ

    PODER SIMPLE

    AUTORIZACIÓN

    En Santiago con fecha …………………………………Yo…………………………………………………………..

    con Cédula de Identidad………………………………autorizo a ……………………………………………………

    con RUT……………………………………………… a retirar mis exámenes de………………………………….

    realizados en el Instituto Oncológico de la Fundación Arturo López Pérez.

    Adjunto a este poder, se presentará una fotocopia de mi Cédula de Identidad por ambos lados, que certifica la

    veracidad de este documento.

    Firma Paciente Firma persona autorizada

    INSTITUTO ONCOLÓGICO FUNDACIÓN ARTURO LÓPEZ PÉREZ


    Av Rancagua 878 - Providencia I www.falp.cl I Mesa Central: (+56) 2 2420 5100

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