GUÍA CLÍNICA

DE MANEJO
2015

ENFERMEDAD
TROMBOEMBÓLICA
VENOSA
EN URGENCIAS

Obra considerada de interés científico por SEMES

 RIESGO DE ETV PACIENTES MÉDICOS HOSPITALIZADOS

ESCALA DE PADUA Puntos

Cáncer activo
ETV previa (excepto superficial)
Movilidad reducida 3
Trombofilia
Cirugía o trauma (≤1mes) 2
Edad ≥70años
Insuficiencia aguda/Enfermedad reumatológica
Obesidad (IMC ≥30) 1
Tratamiento hormonal
ALTO RIESGO ETV (Tromboprofilaxis) ≥4 puntos

TROMBOPROFILAXIS EN PACIENTES MÉDICOS

FÁRMACOS
Tinzaparina: 3.500-4.500 UI/24h *Insuficiencia renal:
Bemiparina: 2.500-3.500 UI/24h tinzaparina (no ajuste hasta
ACR<20)
Enoxaparina: 20-40 mg/24h
*AOAD: misma eficacia con
Dalteparina: 2.500 - 5.000 UI/24h
más riesgo de sangrado en
Fondaparinux: 2,5 mg/24h
profilaxis pacientes médicos
Nadroparina: 2.850-3.800 UI/24h

DURACIÓN
Mantener mientras dura la inmovilización o la estancia hospitalaria.
Valorar mantener más tiempo si persiste inmovilización total, edad >75
años y mujeres.

CONTRAINDICACIONES
Hemorragia activa Trombocitopenia por heparinaa
Traumatismo grave cráneo/médula Punción lumbar (4-12h)
con hemorragia
Permitido tromboprofilaxis con fondaparinux
a

Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: ACCP Evidence-Based

Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141:e419S-e494S.
Análisis de la concordancia entre las escalas de valoración del riesgo de enfermedad.
tromboembólica venosa utilizadas en los servicios de urgencias hospitalarios. Emergencias.
2014;26:349-53.
 TROMBOPROFILAXIS
EN EL PACIENTE TRAUMATOLÓGICO
Lesiones aisladas de EEII no quirúrgicas que requieren inmovilización

ACCP Los pacientes con lesiones aisladas por debajo de la

rodilla (con excepción de la rotura del tendón de
2012*
Aquiles) no deberían requerir de forma sistemática
tromboprofilaxis farmacológica y se debería valorar la
existencia de otros factores de riesgo.

PRETEMED Se recomienda profilaxis con HBPM en el traumatismo

2007** del miembro inferior no quirúrgico con fractura.
Se sugiere profilaxis con HBPM en lesiones sin fractura.

Pacientes sin lesión ósea y menores de 40 años, si no

SECOT
presentan ningún otro factor de riesgo, las medidas
2013*** físicas serían la única profilaxis recomendada.
Las HBPM constituyen una manera eficaz y segura de
prevenir la ETV.

*Falck-Ytter Y, et al. Prevention of VTE in Orthopedic Surgery Patients. Antithrombotic therapy and
Prevention of Thrombosis, 9th ed: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141
(Suppl): e278S-e325S.
** Medrano FJ, et al. Guía PRETEMED 2007 sobre prevención de enfermedad tromboembólica venosa
en patología médica. Córdoba: SADEMI; 2007. Disponible en: http://www.sademi.com/actividades/
publicaciones/guia_medica_pretemed_2007.pdf. Último acceso Marzo de 2014.
***Ruiz M, et al. GUÍA SECOT DE TROMBOEMBOLISMO. Grupo de Estudio de Tromboembolismo de la
SECOT 2013 (Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología). Disponible en:
http://www.secot.es/publicaciones.php. Último acceso Enero 2015.
 ESCALA DE PROBABILIDAD CLINICA DE TVP

ESCALA DE WELLS PARA TVP Puntos

Cáncer activo (con tratamiento en curso,
o en los 6 meses anteriores o tratamiento paliativo) 1
Parálisis, paresia o inmovilización con escayola
de la extremidad inferior 1
Estancia en la cama de más de 3 días o cirugía
mayor en las cuatro semanas anteriores 1
Hipersensibilidad localizada a lo largo
de la distribución del sistema venoso profundo 1
Edema de todo el miembro inferior 1
Pantorrilla hinchada en más de 3 cm en
comparación con la pierna asintomática (medida
10 cm por debajo de la tuberosidad tibial) 1
Edema con prurito (mayor en la pierna sintomática) 1
Venas colaterales superficiales (no varices) 1
Diagnóstico alternativo tan probable
o más que el de una trombosis profunda -2

BAJA: 0 INTERMEDIA: 1-2 ALTA: 3

ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE TVP

Probabilidad Probabilidad alta

baja/intermedia de TVP de TVP

Dímero D Eco-doppler

Normal Elevado Negativo Positivo

Repetir Eco Diagnóstico

Descarta TVP
en 7-10 días de TVP
 TRATAMIENTO TVP

HBPM (mínimo 5 días y hasta INR 2.0 más de 24 h) o AOAD v.o.

ALTA PRECOZ si buenas circunstancias sociales
Se sugiere paso a anticoagulación oral precoz
Deambulación temprana (evitar reposo en cama desde el inicio)
Medias de compresión

ESCALAS DE PROBABILIDAD CLÍNICA DE EP

ESCALA DE WELLS simplificada Puntos

Diagnóstico alternativo menos probable que EP 1
Signos y síntomas de TVP 1
ETV previa 1
Frecuencia cardíaca ≥100/min. 1
Inmovilización (≥3 días) o cirugía (4 semanas previas) 1
Cáncer (activo o 6 meses previos) 1
Hemoptisis 1

0-1 EP improbable ≥2 EP probable

ESCALA REVISADA DE GINEBRA simplificada Puntos

FACTORES DE RIESGO
Edad >65 años 1
ETV previa 1
Cirugía con anestesia general/trauma ≤1mes 1
Cáncer activo/curado ≤1año 1
SÍNTOMAS
Dolor EEII unilateral 1
Hemoptisis 1
SIGNOS CLÍNICOS
Frecuencia cardíaca 75-94/min. 1
≥95/min. 2
Dolor palpación EEII + edema unilateral 1

BAJA: 0-1 INTERMEDIA: 2-4 ALTA: ≥ 5

0-2 EP improbable ≥3 EP probable
 ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE EP SEGÚN RIESGO

Sospecha EP NO alto riesgo Sospecha EP ALTO RIESGO

(shock, hipertensión)

Probabilidad TC disponible inmediatamente

Probabilidad
pre-test
pre-test alta
baja-intermedia
o EP probable NO SI
o EP improbable

Ecocardiograma
Dímero D Sobrecarga VD

Normal Elevado NO SI

Angio-TC Angio-TC

Positivo Negativo
Negativo Positivo

TRATAMIENTO
No tratamiento TRATAMIENTO
Trombolisis
de EP de EP
Embolectomía

Investigar otras causas Trombolisis/embolectomía no justificada

ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE EP EN EMBARAZADAS

SOSPECHA EP

ECO-DOPPLER

NO TVP TVP

Gammagrafía V/P o Angio-TC DIAGNÓSTICO DE EP

Gammagrafía pulmonar: mayor radiación fetal pero de elección en embarazadas si radiografía

de tórax normal. En general, alternativa al angioTC cuando no disponible, alergia a contrastes
yodados y algunos casos de insuficiencia renal.
Dímero D: Aumenta con las semanas de gestación.
Tratamiento ETV en gestación: HBPM durante todo el embarazo.
 ESCALA DE RIESGO PRONÓSTICO DE EP

PESI simplificada Puntos

Edad >80 años 1
Historia de cáncer 1
Historia de insuficiencia cardíaca o EPOC 1
Frecuencia cardíaca ≥110/min 1
TAS <100 mmHg 1
Saturación de oxígeno <90% 1
BAJO RIESGO: 0 puntos NO BAJO RIESGO: ≥1 punto

ALGORITMO TERAPÉUTICO DE EP SEGÚN RIESGO

¿Shock/hipotensión (TAS<90)?

SI NO

Valorar riesgo clínico (PESIs)

PESIs ≥1

RIESGO INTERMEDIO PESIs =0

Disfunción VD (eco o TC) Biomarcadores

(Troponina I o T/NT-proBNP o BNP) elevados

Ambas positivas Ambas negativas o sólo una positiva

ALTO RIESGO RIESGO

RIESGO INTERMEDIO-ALTO INTERMEDIO-BAJO
BAJO
RIESGO
Trombolisis HNF y valorar HBPM/
primaria trombolisis de rescate AOAD
HBPM/
AOAD
UCI Valorar UCI Hospitalización
convencional
Valorar alta precoz/
Hospitalización
domiciliaria / UCE
 TRATAMIENTO EP

HBPM (mínimo 5 días y hasta INR 2.0 más de 24 h) o AOAD v.o. Iniciar a la
espera de pruebas si probabilidad clínica alta*
HNF de elección en: EP alto riesgo o alto riesgo de sangrado
Se sugiere paso a anticoagulación oral precoz, en caso de HBPM
*Si probabilidad clínica intermedia: iniciar anticoagulación si prueba diagnóstica se demora más de 6h.

INDICACIONES FIBRINOLISIS (r-TPA 100 mg en 2 h vía periférica)

EP de alto riesgo por Shock o Hipotensión (TAS <90 mmHg) sin alto
riesgo de sangrado
Valorar si EP de riesgo “intermedio-alto” con bajo riesgo de sangrado y/o:
· Signos clínicos de inestabilización hemodinámica y respiratoria (descenso
TAS, taquicardia, hipoxemia, mala perfusión tisular) que obliguen a
escalada terapéutica a pesar de tratamiento inicial correcto +/-
· Troponina, NT-proBNP o HFABP elevados, disfunción/ dilatación
ventrículo derecho (ECG, ecocardiograma, TC)
Valorar embolectomía en caso de contraindicación o fracaso
de trombolisis con hipotensión

INDICACIONES FILTRO VENA CAVA INFERIOR

EP/TVP proximal agudos en los que esté contraindicada la anticoagulación.

Introducir anticoagulación si se resuelve la contraindicación. Siempre que sea
posible filtro recuperable.
 FACTORES DE RIESGO HEMORRÁGICO*

Factores de riesgo

Edad >65 años Diabetes

Edad >75 años Anemia severa

Antecedentes de hemorragia Tratamiento antiagregante

Cáncer activo Control anticoagulante

deficiente
Cáncer metastásico
Comorbilidad o situación
Insuficiencia renal <30 funcional reducida

Insuficiencia hepática INR >1,5 Cirugía reciente

Trombocitopenia <50.000 plaquetas Caídas frecuentes
Antecedentes de ictus Abuso de Alcohol

Interpretación del riesgo

Riesgo: ningún factor Riesgo moderado: 1 factor Riesgo alto: 2 o más factores
 CONTRAINDICACIONES ANTICOAGULACIÓN

Absolutas Hemorragia activa grave (especialmente intracraneal, pero

también hemorragia digestiva por ulcus o neoplasia)
Plaquetopenia inducida por HBPM / HNF

Mayores Hemorragia intracraneal reciente (3 meses)

Aneurisma intracraneal y cirugía sobre el sistema nervioso central
Endocarditis séptica
Retinopatía hemorrágica reciente
Hipertensión arterial grave no controlada
Coagulopatía grave, congénita (hemofilia, enfermedad de von
Willebrand) y/o adquirida (coagulación intravascular diseminada [CID])
Gestación y lactancia (sólo para los anticoagulantes orales, las
HBPM están permitidas)

Menores* Problemática psicosocial

Insuficiencia renal crónica
Traumatismo craneo-encefálico (3-4 semanas previas)
Cirugía reciente
Ulcus péptico activo
Cirrosis hepática con varices esofágicas
Enfermedad inflamatoria intestinal
Coagulopatía menor (trombopenia de 50 a 100.000 o ratios
TP/TTPa de 1,3 a 1,5), edad superior a 85 años
*En la mayoría de los casos de contraindicaciones menores no se rechaza la anticoagulación

CONTRAINDICACIONES FIBRINOLISIS
Mayores Relativas
Enfermedad estructural TAS >180 mmHg/TAD >110 mmHg
intracraneal Sangrado reciente no intracraneal
Ictus hemorrágico previo Cirugía/procedimiento invasivo
Ictus isquémico en reciente
los 3 meses previos Ictus isquémico hace más de 3 meses
Sangrado activo Terapia anticoagulante
Cirugía cerebral o espinal RCP traumática
reciente Pericarditis/derrame pericárdico
Traumatismo con fractura Embarazo
craneal reciente
Edad >75 años
Diátesis hemorrágica
Sexo femenino/raza negra/bajo peso
Retinopatía diabética
 TRATAMIENTO ETV EN SITUACIONES ESPECIALES

ETV EN PACIENTES CON CÁNCER

HBPM a largo plazo (NO paso a anticoagulantes orales)
Estudios con: tinzaparina, dalteparina y enoxaparina. Sólo tinzaparina
y dalteparina tienen esta indicación en ficha técnica

ETV EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL

Tinzaparina no requiere ajuste hasta ACR <20 ml/min
Rivaroxaban/Apixaban no requiere ajuste hasta ACR <15 ml/min
Resto de HBPM: ajuste en función de ACR (no estudios disponibles)

TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL (≥5 cm)

Fondaparinux o HBPM a dosis profilácticas durante 45 días

Realizar ecografía-doppler para descartar TVP asociada

TROMBOSIS VENAS HEPÁTICAS/ESPLÉNICA/PORTA/MESENTÉRICA

*No existen escalas de riesgo hemorrágico suficientemente validadas

Indicada la anticoagulación si es SINTOMÁTICA

ETV INCIDENTAL
Manejo terapéutico igual que la ETV sintomática
 POSOLOGÍA ANTICOAGULANTES en tratamiento ETV

ANTICOAGULACIÓN PARENTERAL (DOSIS)

HNF 18UI/kg/h (bolo 80UI/kg)
Tinzaparina 175 UI/kg/día
Enoxaparina 1 mg/kg/12 h ó 1,5 mg/kg/día
Bemiparina 115 UI/kg/día
Fondaparinux 5-10 mg/día (según peso)
Dalteparina 200 UI/kg/día
Nadroparina 171 UI/kg/día

ANTICOAGULACIÓN ORAL (DOSIS)

Acenocumarol INR 2,0-3,0 (solapar con HBPM
AOAD* (no requiere control) al inicio del tratamiento)
Rivaroxaban 20 mg/día (15 mg/12 h primeras
3 semanas). Desde el inicio
Si alto riesgo hemorragia: 15mg/día
Apixaban 5 mg/12 horas (10 mg/12 h
primeros 7 días). Desde el inicio
Dabigatran 150 mg/12 horas. Requiere
HBPM los primeros 5 días
Edoxaban** 60 mg/24 h (30 mg/24 h si ACR
15-50 ml/min o peso ≤60 kg o
inhibidores gp-P). Requiere HBPM
los primeros 5 días
*Anticoagulantes Orales de Acción Directa
**Pendiente aprobación

Consenso nacional sobre el diagnóstico, estratificación de riesgo y tratamiento de los pacientes con
tromboembolia pulmonar. Arch Bronconeumol. 2013;49:534-47.
2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J.
2014;35:3033-69.

Con la colaboración de: