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INTRODUCCION
La tuberculosis peritoneal es una enfermedad regional, crónica, específica, generalmente
secundaria a tuberculosis pulmonar avanzada, que adopta la forma localizada en el tejido linfoide,
con localización frecuente en el peritoneo. El Mycobacterium tuberculosis puede localizarse en
cualquier órgano de la cavidad abdominal, siendo el más frecuente el tracto gastrointestinal,
seguido de los ganglios retroperitoneales, la tuberculosis peritoneal presenta más manifestaciones
sistémicas que peritoneales, con fiebre, hiporexia y malestar general.

El dolor abdominal es de moderada a gran intensidad con marcada postración y ascitis que va hacer
el hallazgo físico más frecuente en el 75% de los casos, después de la cirrosis y las neoplasias. La
peritonitis tuberculosa es una entidad poco frecuente que representa el 0,5% de los casos nuevos
de tuberculosis y el 11% de las formas extra pulmonares no parece tener especial predilección en
cuanto al sexo, y suele acontecer entre la cuarta y quinta década de la vida, es una enfermedad
asociada con la pobreza y a inadecuados sistemas de salud que predomina en personas adultas con
antecedente de tuberculosis pulmonar o con tuberculosis pulmonar activa. (Brenes, 2016)

El peritoneo es la sexta parte más común de compromiso extrapulmonar y su incidencia ha

aumentado debido al aumento de la infección por VIH y a la migración, dicha entidad hay que
tenerla en cuenta para al realizar un diagnóstico diferencial de ascitis en un paciente no cirrótico,
utilizando para ello pruebas analíticas específicas como son el ADA, la realización de Mantoux y
además de la concordancia ecográfica que descarta hepatopatía crónica, es importante resaltar que
en estos pacientes el test cutáneo con tuberculina suele ser negativo y que, ocasionalmente, el
estudio del líquido ascítico puede mostrar características de trasudado, contribuyendo todo ello a
aumentar la confusión diagnóstica y retrasar u omitir el tratamiento específico.

Esta enfermedad presenta una gran similitud con distintos cuadros clínicos distintos, y debido a su
diversa clínica es necesaria la sospecha clínica precoz e iniciar un protocolo de estudios
encaminados al diagnóstico definitivo. Debemos de considerar el abordaje laparoscópico como la
principal técnica para la toma de biopsia y el propio diagnóstico de visu ante la multitud de
enfermedades gastrointestinales que cursan con dolor abdominal y ascitis de etiología
desconocida. (Suárez, 2017)
Fisiopatología
Los mecanismos por los que se origina la tuberculosis intestinal son a través de la diseminación
de un foco de primoinfección, que puede diseminarse por vía hematógena de un foco pulmonar
activo, deglución de esputo infectado de pacientes con tuberculosis pulmonar activa, ingestión de
leche o comida contaminada, contaminación en órganos adyacentes. Posteriormente el bacilo
penetra al aparato digestivo llegando a la submucosa a través de la mucosa, en donde provoca
cambios inflamatorios con edema de la serosa y submucosa, así como infiltración celular e
hiperplasia linfática (Gómez, 2018).
Se agrega a esto linfangitis, endarteritis y fibrosis, lo que produce ulceración en la mucosa, con
posterior necrosis caseosa y disminución de la luz intestinal. En la tuberculosis intestinal se
producen estenosis, que pueden encontrarse en múltiples sitios anatómicos del tubo digestivo, y
que comúnmente se asocian con tubérculos peritoneales y ascitis. Además, puede haber
ulceraciones segmentarias acompañadas de colitis y, en menor frecuencia, con disminución del
lumen intestinal por inflamación y lesiones hipertróficas que pueden dar la apariencia de pólipos
o masas, que en conjunto con adenitis tuberculosa puede causar divertículos colónicos por tracción.
A esto se agrega incremento de la grasa mesentérica, adenopatías con material caseoso semejante
a la enfermedad de Crohn.
La tuberculosis intestinal es una de las manifestaciones regionales de la tuberculosis que, por lo
general, se trasmite por vía linfática a través de infección pulmonar, con nódulos linfáticos
mesentéricos en el epiplón y peripancreáticos. (Gómez, 2018)
La tuberculosis peritoneal abarca sólo 1 a 2% de todos los casos de peritonitis,11 afecta al sistema
digestivo en sitios como el peritoneo, el esófago, el estómago, el duodeno, el yeyuno, el íleon, el
apéndice cecal, el ano rectal y los nódulos linfáticos mesentéricos, principalmente.

Etiopatogenia
A pesar de las investigaciones efectuadas sobre la patogenia de la enfermedad no se tiene claro el
mecanismo de la infección. (Cruz, 2015)
Se han postulado algunos como:
 La ingestión de material infectado
 Por extensión directa de órganos vecinos comprometidos.
 Por diseminación hematógena o linfática.
La mucosa oral intacta es extremadamente resistente a la invasión bacteriana, por lo que al
localizarse el M. tuberculosis en la cavidad oral, ya sea en el esputo proveniente de una pulmonar
o laríngea o en alimentos infectados, para su implantación cobra importancia la existencia de
traumatismos locales. Los microorganismos de las lesiones abiertas del pulmón llegan a las
vías respiratorias altas al toser y después se tragan llegando al estómago donde resisten a la acción
dos y pasan al intestino delgado donde son fagocitados por el tejido linfoide, mayormente en el
área ileocecal, en donde se localiza el mayor porcentaje de las lesiones intestinales, a este nivel es
absorbido por la mucosa intestinal y pasa hacia las placas de Peyer. El origen de la peritonitis
tuberculosa es por propagación directa del intestino, por rotura de un ganglio mesentérico
tuberculoso secundariamente infectado desde el intestino. La adenitis mesentérica tuberculosa es
la fuente de la mayoría de las complicaciones (fístulas, peritonitis). La peritonitis tuberculosa
puede también originarse por propagación de la infección de las trompas de Falopio (Cruz, 2015).
El Mycobacterium tuberculosis puede localizarse en cualquier órgano de la cavidad abdominal,
siendo el más frecuente el tracto gastrointestinal, seguido de los ganglios retroperitoneales.
Tras la reactivación, tanto el peritoneo parietal como el visceral se cubren de tubérculos. Un 97%
de los pacientes concurren con ascitis en el momento del diagnóstico, mientras que sólo el 3%
manifiestan una variante con predominio de adherencias fibrosas, denominada “variante seca”. El
Mycobacterium tuberculosis puede infectar el aparato digestivo a través de la sangre, la linfa, o
por contacto, sin embargo, la infección resulta principalmente de la deglución del esputo infectado.
La lesión patognomónica de la tuberculosis peritoneal es la siembra de la serosa con los tubérculos
miliares, que son lesiones finas de color gris blanco.
CUADROS RELACIONADOS
Existen diferentes procesos abdominales que producen dolor y que pueden cursar con distensión
abdominal, astenia, adinamia, ascitis y anorexia, los mismos que pueden interferir al momento de
realizar el diagnóstico en el paciente.
Carcinomatosis peritoneal:
Se debe a la siembra e implantación de células neoplásicas en la cavidad peritoneal. La
diseminación tumoral al peritoneo puede darse mediante la extensión directa del cáncer primario
a lo largo de los ligamentos peritoneales, mesenterios y epiplones; diseminación a través de la
siembra intraperitoneal en líquido ascítico; propagación linfática; diseminación embólica
hematógena; o perforación iatrogénica o espontánea del cáncer primario. Su manifestación es
amplia y en inicio es asintomática, agregando sucesivamente molestias abdominales mal
sistematizadas, dolor gravativo leve, tolerado, pero progresivo, distensión abdominal vinculada a
la creciente ascitis, alteraciones del tránsito digestivo y en etapas avanzadas tumoración palpable
y desnutrición hasta la caquexia.
Linfoma no Hodgkin retroperitoneal:
El linfoma primario de cavidades serosas (LPCS) un tipo de linfoma no Hodgkin, se observa con
mayor frecuencia en hombres jóvenes que son VIH positivos o padecen de SIDA. Se han descrito
casos no relacionados con el VIH en muy pocas ocasiones pero estos pacientes son casi todos de
edad avanzada o padecen inmunodeficiencia de otro origen. En la mayoría de los casos, los
derrames linfomatosos peritoneales, pleurales y pericárdicos se observan sin extensión extranodal
del linfoma. Los síntomas del LPCS dependen de la cavidad corporal afectada y están causados
por la acumulación de líquido con contenido de células malignas. La enfermedad pleural o
pericárdica tiene como síntoma la disnea mientras que la distensión abdominal se produce en la
enfermedad peritoneal. El LPCS suele ser extremadamente agresivo y la diseminación del linfoma
a lugares distantes, las infecciones oportunistas y las complicaciones relacionadas con el VIH son
a menudo fatales. En los casos poco frecuentes VIH-negativos el resultado puede ser mejor.
Cáncer gástrico: El cáncer gástrico tiende a manifestarse con síntomas leves e inespecíficos en
sus inicios. El cáncer gástrico incipiente (aquella lesión que compromete la mucosa o submucosa)
es asintomático el 80% de los casos, y en el 20% restante aparecen síntomas inespecíficos similares
a un síndrome ulceroso y ocasionalmente náuseas, anorexia o saciedad precoz. Síntomas más
alarmantes como una hemorragia digestiva alta o pérdida de peso significativa se presenta en
menos del 2% de los casos precoces. En el cáncer gástrico avanzado, la sintomatología es más
florida siendo frecuentes el dolor abdominal y la baja de peso (60% de los casos). También suelen
presentar anorexia, náuseas, vómitos, anemia, disfagia, hemorragia digestiva y saciedad precoz.
La anemia también puede indicar la presencia de un cáncer gástrico. La diseminación del cáncer
gástrico ocurre preferentemente al hígado y peritoneo dando síntomas específicos como masa
abdominal palpable en hipocondrio derecho o hepatomegalia neoplásica y ascitis.
CASO CLINICO
1. INTERROGATORIO
1.1 Datos Personales
Nombre: NN
Género: Masculino
Edad: 35
Raza: Mestizo
Fecha de nacimiento: 1982/07/29
Ocupación: Chofer
Residencia: Riobamba
2. ANTECEDENTES PERSONALES
- Hábitos:

Alimentarios: 2 comidas al día (café y merienda)

Tabaco: desde los 15
Alcohol: Desde los 15 años de edad, llegando hasta la embriaguez
Deposiciones: 1 evacuación al día
Toxicomanías: Uso de cristal por más de 10 años
- Antecedentes Patológicos personales:

Clínico: No refiere
Quirúrgico: No refiere
Traumático: No refiere
Alérgico: No refiere
- Antecedentes Patológicos Familiares

Padre: Hipertensión Arterial, desconoce tiempo de evolución

Hermana: Hipertensión Arterial, desconoce tiempo de evolución
Motivo de consulta:
Pérdida del peso
Enfermedad actual:
Paciente masculino de 35 años de edad, refiere cuadro clínico que inicia hace 30 días con pérdida
de peso aproximadamente de 10 kg. Hace 20 días previo a su ingreso , se agrega dolor abdominal
localizado en epigastrio, el cual se vuelve generalizado, de tipo punzante, intensidad 5/10 en la
escala de Eva, de carácter progresivo y actualmente 8/10, sin irradiación, que aumenta con la
ingesta de alimentos y disminuye con inhibidores de la bomba de protones, sin ritmo ni
periodicidad, 5 días previo a su ingreso se agrega un disnea en reposo, distensión abdominal,
astenia , adinamia e hiporexia, fiebre no cuantificada, por lo cual acude a un hospital particular, en
el cual lo realizan 3 paracentesis.
Revisión de Aparatos y Sistemas
 Sistema Respiratorio: disnea en reposo,
 Sistema Digestivo: dolor abdominal con las características referidas en la enfermedad
actual. Distensión abdominal y anorexia
 Sistema Endocrino: Pérdida de peso de 10kg en un mes

3. EXAMEN FÍSICO:
Signos vitales
 Tensión arterial: 128/80 mmHg
 Frecuencia cardiaca: 113 lpm
 Frecuencia respiratoria: 26 Rpm
 Temperatura: 39, °C
 Peso: 74 m
 IMC: 22.8
- General: Paciente despierto, consciente, orientado en las 3 esferas, con fascie álgica,
actitud en decúbito supino, constitución brevilinea, sin movimientos anormales y marcha
normal

- Piel y anexos cutáneos: normocoloreada

- Cabello: de implantación normal.
- Cabeza: normo cefálica
- Ojos: conjuntivas pálidas, escleras anictericas, pupilas iscoricas,
- Oídos: pabellones auriculares de forma e implantación normal,
- Cuello: movilidad conservada
- Tórax: normolíneo, simétrico , con adecuada coloración, a la percusión sub mate en
hemitórax izquierdo, ruidos respiratorios disminuidos , vibraciones vocales disminuidas
ruidos cardiacos rítmicos en bueno tono e intensidad y aumentados en frecuencia
- Abdomen: Globoso a expensas del líquido intraabdominal, tenso, no depresible, con
adecuada coloración y superficie lisa. Peristalsis no audible. A la percusión se encuentra
 mate. Doloroso a la palpación media y profunda, sin visceromegalias. Signo de onda
positivo y signo de matidez cambiante positivos
- Extremidades: simétricas, sin evidencia de edema

4. EXÁMENES DE LABORATORIO
Biometría Hemática:
 Eosinófilos: 15
 Linfocitos: 466
 Hemoglobinas: 12.6 mg/dl
 VCM: 78.6 mg/dl
 HCM: 25.4 mg/dl

Química sanguínea
 PCR: negativo para tuberculosis
 Proteínas totales: 5.82 g/dl
 Albumina: 2.84 g/dl
 Aspartato aminotransferasa: 40.31 u/l
 HDL: 19.45 mg/dl

Anticuerpos
 VIH: negativo
 VHB: negativo
 VHC: negativo

Electrolitos
 Calcio:7.87 mg/dl
 Sodio: 120 mEq/L

Análisis ascítico
 No presencia de sangre en líquido ascítico

5. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
RX de tórax
Angulo costo diafragmático izquierdo abolido, en la región apical izquierda se evidencia lesiones
nodulares, con una pérdida de parénquima pulmonar en ápex izquierdo
TAC
Presencia de adenopatías retroperitoneales, y presencia de líquido ascítico en cavidad peritoneal,
páncreas sin patología, desplazamiento de vísceras por presencia del líquido ascítico, peritoneo
engrosado
Laparoscopia
se evidencia presencia de gránulos de Mijo
Biopsias
Presencia de granuloma, con células epiteliodes
Discusión
La tuberculosis peritoneal es una forma poco frecuente de afectación extra pulmonar de la
enfermedad tuberculosa, generalmente causada por Mycobacterium tuberculosis. Es más frecuente
la reactivación procedente de un foco latente en peritoneo que procedente desde pulmón por vías
hematógenas. Mucho menos frecuente es por vía transmural.
La clínica predominante suele ser distensión abdominal secundaria a ascitis exudativa, fiebre,
pérdida de peso, dolor abdominal, diarrea y malestar abdominal inespecífico, pudiendo simular
cualquier proceso abdominal. Debe realizarse diagnóstico diferencial con procesos, como la
enfermedad de Crohn, apendicitis aguda, adenocarcinoma intestinal, sarcoma, enteritis por
Yersinia, amebiasis e histoplasmosis, entre otras.

El líquido ascítico es un exudado, donde el cociente entre el LDH suero/ LDH del líquido ascítico
es < 1. La elevación del ADA es de gran ayuda diagnóstica cuando los valores sobrepasan de 40
U/L. La glucosa en el líquido ascítico se encuentra disminuida en relación con la glicemia, existe
celularidad incrementada, el recuento leucocitario es mayor de 500 con predominio linfocitario.
Es infrecuente el hallazgo del microorganismo en el líquido ascítico.

Desde el punto de vista de la radiología simple la evidencia de tuberculosis antigua es rara.

Podemos encontrar focos activos tuberculosos en sólo en el 20-30% de los pacientes. Lo más
evidente es encontrar ascitis, septos y adherencias intraperitoneales vistos tanto mediante ecografía
abdominal como por la TAC. Estas imágenes son sugestivas de tuberculosis peritoneal, ayudando
a la indicación laparoscópica y de cara al diagnóstico. La gammagrafía con Galio-67 es también
útil ante la sospecha de esta enfermedad, ayudando en cuanto al diagnóstico diferencial entre ella
y otras enfermedades neoplásicas peritoneales.

El diagnóstico diferencial incluye entre otras muchas patologías el linfoma, otras formas de
peritonitis, carcinomatosis peritoneal, carcinoma de ovario en estadios avanzados y mesotelioma
peritoneal entre los más destacados.
El tratamiento se realiza con fármacos tuberculostáticos no difiriendo de la pulmonar;
generalmente la pauta a seguir es isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol durante 6
meses.

Para concluir decir que el diagnóstico de TBC peritoneal es difícil debido a que esta enfermedad
es una infección crónica que desarrolla cambios morfológicos observados en toda enfermedad
inflamatoria del intestino y que si no se sospecha, puede pasar por alto o diferirse indefinidamente.
De ahí en la necesidad de plantear un diagnóstico diferencial en casos de ascitis de origen no
hepático en las que se ha descartado una carcinomatosis peritoneal.
Greta y Karen
Bibliografía
Brenes, C. (2016). Tuberculosis Peritoneal. Revista medica de Costa Rica Y Centroamerica, 81-85.

Cruz, A. (2015). Medigraphic. Obtenido de https://www.medigraphic.com/pdfs/revmedcoscen/rmc-

2015/rmc131p.pdf

Gómez, J. (2018). Medigraphic. Obtenido de https://www.medigraphic.com/pdfs/medintmex/mim-

2018/mim183q.pdf

Suárez, J. M. (2017). Presentación atípica de tuberculosis peritoneal. . Revista Española de Enfermedades

Digestivas, 725-728.