UNIVERSIDAD NACIONAL DEL

CENTRO DEL PERU

FACULTAD DE ENFERMERIA
ASIGNATURA: ENFERMERIA EN EL CUIDADO DEL ADULTO III
APELLIDOS Y NOMBRES:
IV SEMESTRE

I.- VALORACION
1) RECOLECCIÓN DE DATOS
Apellidos y Nombres Terrel Trinidad Francisco
Edad 83 años
Sexo Masculino
Fecha de nacimiento 18-05-1936
Lugar de nacimiento
Lugar de precedencia
Dirección
Teléfono: fijo/celular …….
Madre No recuerda
Padre No conocio
Fecha de ingreso 09-07-2019
Persona responsable (yerno)
2) ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de la enfermedad
Forma de inicio
Curso
Signos y síntomas principales

3) RELATO CRÓNICO (anamnesis)

El paciente refiere caída sobre cadera izquierda con posterior dolor y
limitación
 Funciones biológicas:
Apetito Conservado
Orina Conservado
Deposiciones Conservado
Sueño

4) ANTECEDENTES:
Enfermedades del paciente:
Enfermedades anteriores Paralisis lado izquierdo 1997
Hospitalizaciones anteriores
Alergias PNC
Transfusión sanguínea
Accidentes de transito Niega
Otros Ninguno

Antecedentes de los familiares:

Enfermedades anteriores de la Niega
madre
Enfermedades anteriores del padre Niega
Hospitalizaciones anteriores de los
padres
Otras enfermedades
infectocontagiosas

5) EXAMEN FÍSICO GENERAL:

5.1) control de funciones vitales:
Temperatura: Pulso:
Frecuencia respiratoria: PA:
Peso Talla:
IMC: PVC:
5.2) aspecto general:
Paciente adulto mayor, despierto, escala glassgow 12/15
No se le entiende el habla, postrado en decúbito dorsal sin mostrar ningún
movimiento por fractura en la cadera.

6) EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

Cabeza:
Ojos: Conservado Isocoricos, fotoreactivos
Oídos: Conservado
Fosas nasales: Conservado, con secresiones
mucuosas secas.
Cavidad oral: Sin piezas dentarias, mucosas
semisecas
Cuello: Cilíndrico
 Aparato respiratorio:
Inspección

Palpación

Percusión

Auscultación:
Aparato cardiovascular: No soplos
Inspección:

Palpación:

Percusión:

Auscultación:
Abdomen:
Inspección:

Palpación:

Percusión:

Auscultación:
Ano y recto
Extremidades: Fractura en miembro inferior
izquierdo, eritemas en extremidades
inferiores, eritema en extremidad
superior izquierda
Sistema nervioso: Conservado

7) DIAGNOSTICO MEDICO
Fractura subtrocanteriana izquierda

8) TRATAMIENTO MEDICO
1. DC + LAC
2. Metamizol 1gr EV c/8hrs
3. Omeprazol 40 mg EV c/24hrs
4. Enoxaparina 40mg SC c/24hrs
5. Tramadol 50mg SC c/24hrs
6. SS: EKG + PRE QX
7. CFV
 9) EXÁMENES AUXILIARE
Componentes Valores normales Valores encontrados
en el paciente
Hemoglobina
Hto
Leucocitos
Abastonados
Eosinofilos
Linfocitos
Plaquetas
Glucosa
Colesterol
Triglicéridos
Otros:
Urea
Creatinina

10) VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN DOMINIOS

1. PROMOCION DE LA SALUD:  Higiene y alimentación
Valorar el estado de higiene y moderada
alimentación);consume alcohol, fuma, cada cuánto  Niega el consumo de alcohol y
tiempo?; tiene otras vacunas, se realiza controles cigarrillo
médicos periódicos, consume medicamentos con o  No se realiza controles médicos
sin receta, conoce cuál es su régimen terapéutico; periódicamente
la comunidad colabora con las estrategias de salud,  Consume medicamentos sin
asiste a charlas prescripción medica
2.- NUTRICIÓN:  IMC:
(valorar la constitución física), IMC; valorar si el  Sin presencia de vómitos,
paciente consume sus alimentos o pérdida de diarreas ni perdida de líquidos
apetito, ¿Que alimentos predomina en su dieta?,  PVC:
presenta vómitos, diarrea, perdida de líquidos;  HEMATOCRITO:
medir la PVC, hematocrito. Glucosa, valora si  GLUCOSA:
existe disminución del llenado capilar. Valorar la  Llenado capilar conservado
sequedad de la piel y mucosas; valorar la  Piel y mucosas semisecas
presencia de catéter periférico con infusión de
 Presencia de catéter periférico
algún medicamento; presencia de sonda
con infusión del tratamiento
nasogástrica, edema
indicado
3.- ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO:  Vías áreas semipermeables
(valorar la permeabilidad de las vías aéreas,  AGA:
presencia de disnea, cianosis, AGA, anormal,  Balance hídrico (nega o posi)
hipoxemia, aleteo nasal, valorar si presencia  Presencia de ruidos
anuria, retención incontinencia urinaria); valorar el aéreos(roncantes)
balance hídrico, presencia de hemorroides, fisura  Sin presencia de distención
rectal o anal. Valorar la presencia de ruidos aéreos abdominal
aumentados o disminuidos, distención abdominal

4 ACTIVIDAD Y REPOSO:  No utiliza musculos accesorios

(valorar frecuencia respiratoria, aleteo nasal, uso para respirar
de músculos accesorios para respirar, valorar la  Presencia de insomnio
capacidad de autocuidado, ¿presenta insomnio  Capacidad de movilización
durante la noche?, valorar la capacidad de nula, dependiente total del
movilizarse, restricción de movimientos, valorar el familiar y personal de salud
pulso, valorar cambios de EKG, hipertensión,  Restricción de movimiento por
hipotensión, valorar características de la piel, color, fractura
elasticidad, sensibilidad, temperatura, valorar si el  Presencia de eritemas en la
paciente tiene parálisis, inmovilización mecánica. piel, con elasticidad,
sensibilidad, (paralisis)
5.-PERCEPCION Y COGNICIÓN:  GLASSGOW: 13/15
(valorar la escala de Glasgow, estado de  Dificultad para comunicarse por
conciencia, valorarla percepción de los 5 sentidos, falta de piezas dentarias
valorar si el paciente tiene alguna alteración del  Concentración moderada
habla, capacidad de concentración valorar el grado  No presenta hiperactividad
de instrucción, valorar si el paciente tiene
hiperactividad, movimientos frecuentes y continuos
de un lugar a otro)
6: AUTOPERCEPCIÓN:  Paciente participa en el cuidado
(perdida de una parte corporal-amputación, de enfermería
malformación, valorar si el paciente participa en el  Autoestima alta
cuidado de enfermería, autoestima, sentimiento de  Estado de ánimo normal
culpa aceptación, de la imagen corporal, valorar el
estado de ánimo, conducta)
7: ROL Y RELACIONES:  Paciente no presenta problema
(valorar si el usuario presenta algún problema laboral ni familiar
familiar o laboral actualmente, valoración  El familiar siempre está
cefalocaudal, usuario se encentra en estado de acompañando al paciente
abandono.
8: SEXUALIDAD:  Viudo
(¿tiene pareja actualmente?, menarquia(edad….),  Hijos
régimen catamenial, ¿utiliza algún método
anticonceptivo, tiempo?, se realiza el PAP
¿Cuántos hijo tiene?, fecha del ultimo parto,
climaterio,( menopausia), presenta problemas en
sus relaciones sexuales.
9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL  Actitud normal
ESTRÉS:  Tono de voz fuerte
(valorar su actitud, comportamiento, tono de voz,  No tuvo ningún intento de
valorar en la entrevista si tubo intento de suicidio- suicidio
razones, perdida de algún familiar, temor a la  Conyugue fallecida
muerte, al tratamiento, ¿tiene algún temor a las  Ningún temor a posibles
complicaciones de la enfermedad?, expresa temor complicaciones
ante la enfermedad)
10. PRINCIPIOS VITALES:  Religión católica
(¿religión del usuario? ¿cumple con el  Colaborador con su tratamiento
tratamiento?, observar la conducta del paciente
frente a su tratamiento, frente a u desastre natural)

11.- SEGURIDAD Y PROTECCIÓN:  Riego de infección por catéter

(valorar signos de infección por algún periférico
procedimiento invasivo, tratamiento o por causa de  Eritemas en extremidades
la enfermedad, valorar la presencia de lesiones en inferiores y extremidad superior
la piel, valorar la escala de Norton y braden, derecha
análisis de laboratorio, valorar si presenta  NORTON: 16
debilidad muscular, convulsiones, problemas  BRADEN: 4
psicológicos.)  Presencia de debilidad
muscular
12. CONFORT:  Presenta dolor en el lugar de
(valorar si el usuario presenta algún tipo de fractura
malestar o dolor, valorar con la escala del dolor,  No manifiesta expresiones de
identificar origen, inicio del dolor, tiempo y rechazo.
duración, valorar la presencia de náuseas y
sialorrea, valorar si existe expresiones de
sentimientos de rechazo, falta de propósito en la
vida)
13. crecimiento y desarrollo: (valorar el crecimiento  Estado socioeconómico medio
y desarrollo de la persona, estado  Adulto mayor
socioeconómico, valorar la presencia de algún
órgano con acromegalia, diagnósticos
nutricionales, valorar la edad maternal)
11) FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD DEL PACIENTE
1. CASO CLÍNICO

2. PROBLEMAS ENCONTRADOS-PRIORIZANDO SEGÚN VALORACIÓN

N° PRIORIZANDO PROBLEMA ¿Por qué?
ENCONTRADO FUNDAMENTO CIENTIFICO
II, DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA-SEGÚN TAXONOMIA
DATO DEL DOMINIO BASE TEORICA FACTORES
PROBLEMA RELACIONADOS

DOMINIO:

CLASE:

EVIDENCIA
ETIQUETA:

DOMINIO:

CLASE:

EVIDENCIA

ETIQUETA:

DOMINIO:

CLASE:

EVIDENCIA

ETIQUETA:
III. PLANIFICACIÓN, INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA Y EVALUACIÓN
DX DE PLANIFICACION INTEVENCION EVALUACION O
ENFERMERIA RESULTADOS
OBJETIVOS NIC
PRIORIZADO NOC

O.G.

O.E.

O.G.

O.E.

O.G.

O.E.
ELAVORACION DEL SOAPIE:

I
Paciente permanece en su unidad en observación