PROGRAMAS DE SALUD PÚBLICA

Ruiz, I. Fundamentos de Salud Pública. Colombia. 1997

(RESUMEN REALIZADO CON FINES INSTRUCCIONALES)

INTRODUCCION
Nunca un programa de salud remplazará la visión integral del paciente. Los programas de salud
surgen de la necesidad de intervenir problemas de salud pública, de organizar los recursos, de
focalizar las intervenciones, de hacerlas más efectivas. Elegir los programas de salud sobre
cualquier otra medida de intervención exige conocimiento del problema, de las posibilidades de
delegar funciones, de garantizar coberturas, de analizar el costo beneficio de la intervención y
especialmente del establecimiento de procesos de supervisión, capacitación, evaluación y control
a todos los niveles.

DEFINICION
Un programa de salud es una estrategia de intervención para un problema de salud pública
con el propósito de fijar normas de atención, organizar adecuadamente los recursos de diagnós-
tico y tratamiento, racionalizar y adecuar el uso de la tecnología.

CRITERIOS PARA DEFINIR UN PROGRAMA

Frecuencia
Medida a través de tasas de incidencia y prevalencia de una enfermedad, de sus factores de
riesgo, de sus complicaciones o de su mortalidad.
Gravedad
Definida por las complicaciones, las muertes, las incapacidades, las secuelas.
El costo
Este aspecto ha sido fundamentalmente importante siempre en la definición de una
intervención, pero ahora cobra más fuerza debido a la financiación de todas las actividades a
realizar contempladas en el Plan Obligatorio de Salud a través de la Unidad de pago por capitación
del régimen (UPC) contributivo o del subsidiado, en el Sistema de Seguridad Social.
La UPC financia igualmente las incapacidades que se derivan de la enfermedad común, en el
régimen contributivo, de ahí que la exigencia es mucho mayor en la racionalización lógica y cohe -
rente del gasto. En este caso la factibilidad se convierte en un elemento importante como criterio
de priorización, porque hace referencia al costo de la intervención.
Vulnerabilidad
Hace referencia a la verdadera probabilidad de intervención del problema. Este aspecto es
importante porque hay que considerar si existen o no medidas de intervención, si son aplicables,
si la tecnología a utilizar es adecuada para el país acorde a su desarrollo económico y social.
Evitabilidad
Este criterio apunta a precisar qué tanto el establecimiento de un programa puede conducir a
evitar complicaciones, secuelas, incapacidades y muertes.
DEFINICIÓN DEL PROGRAMA
Para definir la organización, desarrollo e implementación de un programa de salud pública, se
deben realizar las siguientes actividades:
Diagnóstico epidemiológico
 Se debe conocer la historia natural de la enfermedad, precisando su naturaleza,
forma de transmisión, período de incubación, factores de riesgo.
 Población a riesgo, según edad, sexo, distribución geográfica.
 Frecuencia de la enfermedad, de sus complicaciones, secuelas y muertes.
Diagnóstico de las formas de intervención
 Forma de realización del diagnóstico.
 Identificación de las formas de prevención.
 Evaluación de las medidas de intervención existentes actualmente y análisis de su
viabilidad y factibilidad.
Diagnóstico del estado de conocimiento del problema
 Con referencia a los esquemas terapéuticos, diagnóstico, medidas preventivas.
  Evaluación de las diferentes estrategias de intervención existentes, sus ventajas,
limitaciones, coberturas, etc.
 Evaluación de los niveles de atención y complejidad que requiere el programa para
su atención.
Inventario de los recursos
1. Humanos, tecnológicos y tísicos existentes y disponibles para la atención.
ORGANIZACIÓN DE LOS PROGRAMAS
Diseño de las Normas Técnico - Administrativas
Las normas son un conjunto de pautas, de directrices explicativas que organizan y ordenan las
actividades de los miembros del equipo de salud. Un programa se define a través del diseño de las
normas técnico-administrativas que permitirán la organización de la atención, la programación de
las actividades de los diferentes niveles del sistema de servicios.
Definir una norma implica establecer una coordinación entre todos los participantes de la aten-
ción, la discusión científica y técnica de las normas con expertos, tener claro que las normas están
inscritas en un contexto organizacional y que nacen de la experiencia y la investigación. Influye en
su definición los avances tecnológicos y la industria de medicamentos.
Las normas técnico-administrativas de los pro-gramas deben incorporar los progresos
científicos pero siempre deben tener una adecuación local, sin desconocer que cualquier decisión
irreflexiva sobre equipos, medicamentos, técnicas de diagnóstico, pueden significar inadecuada
distribución de los recursos, creación de expectativas que no se pueden cumplir, elevación de los
costos, no equilibrio financiero.
Características de las normas
El equipo de salud debe participar activamente en la elaboración y actualización de las normas.
Las normas deben ser el resultado de un conocimiento científico actualizado, lo que le garantiza
vigencia, respeto técnico por parte del equipo de salud. Para lograr esto se requiere que sean los
expertos, los que más saben del tema, los que definan la norma.
Las normas deben ser adecuadas localmente con un costo razonable y deben contar con la
aceptación del usuario. Ser aplicables en todos los casos de iguales características.
Las normas deben ser flexibles, que permitan el cumplimiento en todos los casos de
iguales características, para los que han sido diseñados. Deben permitir en casos especiales la no
aplicación para brindar la atención requerida por el usuario.
Las normas deben garantizar un nivel mínimo de atención que asegure la calidad de la
misma.
Las normas de los programas deben en su diseño contemplar aspectos de:
 Promoción
 Prevención
 Diagnóstico
 Tratamiento
 Rehabilitación
Las normas deben estar definidas según Los niveles de complejidad, resultado de la
capacidad de respuesta de quien realiza la actividad, así por ejemplo- en un programa de control
prenatal, la promotora rural de salud, desarrollará actividades diferentes a las de la auxiliar de
enfermería, enfermera, médico general o ginecobstetra.
Igualmente los recursos deben guardar relación directa con los beneficios a obtener y el
nivel de complejidad.
El diseño de una norma debe responder a las siguientes preguntas:
 ¿Cuál es el objetivo?
 ¿A quién está dirigido?
 ¿Quién aplicará la norma? ¿Dónde será aplicada?
 ¿En qué momento se aplicará o cuándo?
 ¿Cómo se aplicará?
 ¿Con qué recursos?
La norma se establece por gradiente de necesidades en salud En general los problemas en
su gran mayoría se resuelven en el primer nivel de atención, otros requieren un segundo nivel con
equipos diagnósticos y terapéuticos más desarrollados, pero siempre habrá quiénes requieran el
máximo nivel de complejidad, alta tecnología y equipos humanos y técnicos más especializados.
La elaboración de la norma requiere de un proceso que en forma secuencial garantice el
éxito. Para efectos prácticos se requiere de los siguientes pasos:
 Elaboración
 Revisión crítica del documento preliminar
 Impresión y publicación
 Implementación
 Adecuación local de la norma
 Supervisión
 Evaluación

DEFINICION DE LOS RECURSOS Y DOTACION DE LAS UNIDADES DE SALUD

Otra de las condiciones fundamentales para el éxito de un programa es garantizar los
recursos necesarios.
Recursos humanos
La norma define el tipo de recurso acorde: con el nivel de complejidad y tipo de actividades
que debe realizar según la delegación de funciones.

Recursos físicos y dotación

Siempre debe existir coherencia entre los recursos físicos y la dotación con el nivel de
atención y el grado de complejidad. Si se fija una norma del programa Control de Malaria, por
ejemplo, con referencia al diagnóstico microscópico, para que en todos los centros y puestos de
salud se realice el diagnóstico, a través de la-lectura de una gota gruesa. Estos deben contar
con: Microscopio, Placas portaobjeto, Placas cubreobjeto, Reactivos, Lancetas. El recurso humano:
auxiliar de enfermería capacitada en toma y lectura de gota gruesa. Si la norma propone que el
tratamiento de las complicaciones de una malaria debe ser realizado por el médico y en el puesto
de salud no existe, el paciente deberá ser remitido al centro de-atención más cercano.
Suministros
Los suministros son otra de las garantías en el desarrollo del programa. Pueden ser de
varios tipos: medicamentos, papelería que contenga los registros diseñados para el programa,
reactivos, placas de radiología y todos los necesarios y específicos para cada programa.
DEFINICIÓN DEL SUBSISTEMA DE INFORMACION
A cada programa se le debe definir la información básica que permita realizar la evaluación
técnica, administrativa y epidemiológica del programa así:
Información epidemiológica
 Nº casos nuevos/según edad y sexo
 Complicaciones
 Secuelas
 Muertes
 Lugar de ocurrencia
 Presencia o no de factores de riesgo
Información administrativa
Hace referencia a la producción de servicios:
 Nº de actividades de diagnóstico
 Nº de actividades de primera vez y repetidas
 Nº de controles realizados por enfermeras y auxiliares de enfermería
 Nº de ingresos al programa
 Nº de visitas domiciliarias
 Nº de actividades individuales y grupales
 Nº de actividades educativas y todas las que sean pertinentes para la evaluación de
la gestión administrativa del programa.
 Nº de esquemas de tratamiento suministrados.
SISTEMA DE EVALUACION
 A cada programa se le debe definir un sistema de evaluación integral que permita revisar,
ajustar y reformular-permanentemente.
La evaluación integral se puede realizar considerando tres elementos fundamentales: la
estructura, el proceso y los resultados.
Evaluación de la estructura
La estructura hace referencia a los recursos humanos, financieros, físicos, de dotación,
tecnológicos y organizacionales con los que cuenta una institución para desarrollar el programa.
Cuando se evalúa la estructura, se deben considerar los siguientes aspectos:
 La planeación de las actividades del programa.
 Los recursos humanos en cuanto al tipo de recurso, tiempo dedicado al programa.
 Formación profesional y capacitación, las funciones dentro del programa.
 Los recursos de planta física y la dotación.
 Los recursos financiero con que cuenta el programa para su desarrollo
 La organización definida para el desarrollo del programa
 La existencia de manuales de normas técnicas del programa
 La existencia de suministro su forma de almacenamiento y distribución
(medicamentos, reactivos placas papelería, etc)
 Existencia de protocolos de atención.

Evaluación del proceso

Hace referencia a la verificación de proceso de atención que sigue el usuario en el
programa y cómo se mueve en los niveles de atención y complejidad definidos para el programa.
Cómo ingresa al servicio y que pasos sigue hasta el momento de resolución del problema.
Evaluar e proceso es difícil porque depende básicamente de la historia clínica, de su
calidad, de que hubieran quedado registrados todos los tratamientos, las remisiones a otro nivel,
los exámenes prescritos y son resultados-de la observación directa del proceso de atención donde
hay que disponer de tiempo suficiente para hacer una observación que permita entender
directamente, cómo es el proceso y cómo interactúan los diferentes tipos de recursos (médicos,
enfermeras, nutricionistas, sicólogos) en el proceso de atención. Aquí se evalúa:
 La pertinencia del diagnostico y del tratamiento
 La pertinencia de las pruebas de apoyo diagnóstico
 La calidad de la atención
 El seguimiento y aplicación de la norma
 Seguimiento y aplicación de tos protocolos o guías de atención
 La intervención y participación de cada tipo de recurso humano en la atención
Evaluación de los resultados
Los resultados están estrechamente relacionados y dependen de la estructura y del
proceso. En los resultados se debe evaluar entre otros:
 Cobertura
 Demanda insatisfecha
 Deserción
 Volumen de actividades de diagnóstico y tratamiento
 Satisfacción de los usuarios y funcionarios
 Mortalidad
 Secuelas
 Complicaciones
 Logro de los objetivos del programa
 Impacto epidemiológico, social y económico
SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
La vigilancia epidemiológica es la observación sistemática y permanente del fenómeno
salud-enfermedad; permite evaluar permanentemente los progresos de los programas, y a
mediano y largo plazo el impacto del mismo. Todos los programas deben tener un sistema de
vigilancia epidemiológica, como el sistema inteligente, de alerta, que le garantice tener una
información para la toma inmediata de decisiones. Ejemplo: la vigilancia epidemiológica a la
mortalidad materna y perinatal permite evaluar el programa control prenatal, su calidad, su
cobertura, su impacto; igualmente permite identificar los puntos críticos de la atención, las
necesidades en capacitación del recurso, la revisión de los protocolos de atención.
LIMITACIONES DE LOS PROGRAMAS
Si bien los programas son una estrategia de reconocidos beneficios su aplicación tiene
limitaciones que deben reconocerse con el propósito de superarlas, o tenerlas en cuenta en la
consolidación del programa.
 Las bajas coberturas de los programas no impactan los problemas de salud pública,
situación que implica que los esfuerzos en el desarrollo del programa estén dirigidos al au-
mento progresivo de las coberturas.
 Los programas corren un riesgo muy grande en la NO VISION lNTEGRAL del
paciente Esto debido a que se mecaniza o atomiza la atención porque el paciente sólo es
evaluado desde el programa en el que está inscrito, es el caso de pacientes con un
diagnóstico de tuberculosis que se mueren a causa de una crisis hipertensiva, a quienes
nunca durante su tratamiento antituberculoso, se les diagnosticó la hipertensión arterial.
EDUCACION CONTINUA EN EL PROGRAMA
Cuando se delega una actividad en un programa, la garantía de ejecución adecuada la da
el control de calidad, la evaluación v la educación continua permanente, que permita identificar
las tallas en el seguimiento de las normas, la calidad del diagnóstico, especialmente sí es una
actividad delegada a un tipo de recurso humano que normalmente no realiza la actividad, como es
el caso de la lectura de bacíloscopias por auxiliar de enfermería, cuando en condiciones de
adecuada disponibilidad de laboratorio lo hacen las bacteriólogas o laboratoristas clínicas.
PROGRAMAS EXISTENTES
Los programas existentes en el mundo son muchísimos y se han desarrollado de acuerdo a
las necesidades locales y regionales. Los más conocidos universalmente son:
 Programa control prenatal
 Programa ampliado de inmunizaciones
 Programa control de tuberculosis
 Programa control de Hansen
 Programa control de enfermedades de transmisión sexual y SIDA
 Programa control de malaria
 Programa de planificación familiar
 Programa control de infección respiratoria aguda
 Programa de crecimiento y desarrollo