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CAMPUS CHANGE PAIN TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO

MÓDULO 7 DOLOR EN EL ADULTO MAYOR

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  • 1 Introducción

Bienvenido al módulo sobre Dolor en el adulto mayor Médicos responsables del contenido

Este curso ha sido elaborado en estrecha colaboración con:

Autores:

Prof. Hans G Kress, Division of Special Anesthesia and Pain Therapy, Medical University Vienna/AKH, Viena, Austria. Prof. Bart Morlion, Leuven Center for Algology University Hospitals Leuven, Leuven, Bélgica.

Comité Coordinador:

Dr. Manuel Lubian Dra. Concepción Pérez Dr. José de Andrés Dr. Antón Herreros Dr. Cesar Margarit Dr. Domingo Ruíz Dr. Miguel Ángel Ruíz Dr. Jesús Tornero Dr. Alejandro Tejedor

  • 2 Objetivos del módulo

Al completar este módulo, deberá:

Conocer de qué modo está aumentando la población de tercera edad

Conocer los errores de concepto existentes acerca del dolor en los adultos mayores que conducen a un subtratamiento.

Apreciar los retos y dificultades especiales que comporta el control del dolor en la población de edad avanzada.

Comprender los posibles problemas asociados al deterioro cognitivo y la demencia, en especial por lo que respecta a la

comunicación y la medición del dolor. Tener un buen conocimiento de la prevalencia y los tipos de dolor que experimentan con frecuencia los adultos mayores.

Comprender los aspectos biopsicosociales de los adultos mayores y las repercusiones que tienen en el control del dolor.

Tener un conocimiento de los instrumentos existentes para evaluar el dolor en los adultos mayores.

Comprender la importancia de un enfoque multifactorial para el control del dolor en los adultos mayores.

Conocer bien las ventajas e inconvenientes de las diferentes opciones terapéuticas disponibles para el control del dolor en el paciente de edad avanzada.

  • 3 Proyecciones del comportamiento poblacional en 25 países miembros de la Unión Europea (UE)

Desde hace ya cierto tiempo, Europa se ha venido enfrentando a un envejecimiento sin precedentes de su población. La esperanza de vida relativamente alta y una reducción de la tasa de natalidad han caracterizado a la mayoría de países europeos. Las proyecciones probabilísticas realizadas para los 25 países miembros de la Unión Europea han aportado una perspectiva respecto al tamaño y la estructura de edad de la población futura probable. Estas predicciones ponen de manifiesto la forma en la que se está modificando el perfil de la población y resaltan el envejecimiento cada vez mayor de ésta, en toda la UE. A lo largo de las últimas décadas, el porcentaje de personas de edad igual o superior a 65 años ha aumentado de manera constante, y se prevé que continúe haciéndolo en toda Europa. Se espera que este aumento sea máximo en los países de la Unión Europea (UE) mientras que su nivel más bajo se dé en los países que no forman parte de la ella. Es importante destacar que en Latinoamérica, países como Chile y Argentina, tienen un comportamiento similar.

  • 4 Aumento esperado de la población adulta mayor en toda Europa

El análisis de la población y las proyecciones futuras para 44 países europeos, resaltan la forma en la que se producirá su envejecimiento al llegar al año 2030. Se prevé que el porcentaje de personas de edad superior a 65 años, aumente de forma

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drástica, sobre todo en los países del Sur, Oeste, Centro-Este, de habla alemana y nórdicos2 1 . Globalmente, en los 27 estados miembros de la UE, el 25% de la población tendrá más de 65 años al llegar al 2030. El porcentaje de la población de edad superior a 80 años, se prevé también que aumente en gran manera, pasando de aproximadamente un 4% de la población total, a alrededor del 7% al llegar al año 2030. Hay una probabilidad del 60% de que el porcentaje de personas de edad superior a 80 años, aumente en un factor de tres o más, lo cual implica que, al llegar a mediados del siglo XXI, una de cada 8 personas de la UE tendrá más de 80 años, en comparación con tan solo una de cada 25 de la población actual 2 .

  • 5 La heterogeneidad de la población de edad avanzada.

En comparación con las personas más jóvenes, las poblaciones de edad avanzada son más heterogéneas en cuanto a fisiología y morbilidad, y dos personas de la misma edad cronológica pueden encontrarse en fases muy diferentes del proceso de envejecimiento. Un adulto mayor activo y en buena forma física, puede considerarse que tiene una "edad biológica" diferente de la de una persona más frágil de la misma edad cronológica. La edad cronológica viene dada por el paso del tiempo tras el nacimiento, mientras que la edad biológica es determinada por la fisiología más que por la cronología. Los factores que determinan la edad biológica son la estructura física del cuerpo, los cambios en el rendimiento de las capacidades motoras y la percepción sensitiva. La fragilidad se ha definido de diversas formas, tales como la discapacidad física, el deterioro de las actividades básicas o instrumentales de la vida diaria, o el aumento de la vulnerabilidad a los acontecimientos adversos. Las personas de edad avanzada frágiles representan una población heterogénea, y pueden caracterizarse por una alta susceptibilidad a la enfermedad, un deterioro

inminente de la función física y un riesgo de muerte elevado 3 ,

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.

  • 6 Prevalencia del dolor crónico

El dolor es uno de los síntomas más prevalentes que afectan a la población de edad avanzada y su prevalencia aumenta con la edad 5 . En un estudio amplio y detallado del dolor crónico en el Reino Unido, llevado a cabo en más de 3.600 personas, se observó que la prevalencia del dolor crónico aumenta significativamente con la edad. En dicho estudio, indicaron sufrir un dolor crónico el 32% de las personas de 2534 años, el 57% de 5574 años y el 62% de las de edad igual o superior a 75 años 6 .

  • 7 Prevalencia según el tipo de dolor

En el mismo estudio del Reino Unido mencionado en la pantalla anterior, se evidenció también que el tipo y la localización del dolor crónico varían con la edad. Un análisis más detallado de los pacientes que referían un dolor crónico, puso de manifiesto que el dolor de espalda era la causa más frecuente de dolor en los individuos de menos de 55 años de edad; la artropatía era la causa más común de dolor crónico en las personas de más de 55 años, de tal manera que un 26% de los pacientes de edad igual o superior a 65 años y un 28% de los de 75 años o más referían este tipo de dolor. Se observó que la prevalencia del dolor asociado a la angina, aumentaba en las personas de más de 55 años 7 . Las artropatías y el dolor articular en general, son causas especialmente frecuentes de dolor en los adultos mayores. Dado que el porcentaje de personas de edad igual o superior a 65 años está aumentando de forma continua, los trastornos asociados al dolor crónico que se observan en esta población se espera que aumenten su prevalencia en el futuro.

  • 8 Incidencia del dolor neuropático específico por edades

Otro tipo especialmente frecuente de dolor en la edad avanzada , es el dolor neuropático. En un amplio estudio longitudinal realizado en Holanda ,en el que se examinaron las historias clínicas de la población general, se observó que la incidencia global de dolor neuropático aumenta con la edad, alcanzando un máximo entre las edades de 70 y 79 años. El análisis de los diversos tipos de dolor neuropático, puso de manifiesto que, con excepción de síndrome del túnel carpiano, la neuropatía diabética, la neuralgia postherpética, la neuralgia facial y, muy especialmente, la mononeuropatía, alcanzan un máximo de incidencia después de la edad de 69 años 8 .

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  • 9 Práctica Pregunta 1

¿Cuál de los siguientes trastornos asociados al dolor tienden a tener un máximo de incidencia y/o prevalencia en las personas de edad superior a 65 años?

Elija las respuestas correctas y pulse Enviar.

Angina.

Dolor de espalda.

Artritis.

Síndrome del túnel carpiano.

  • Mononeuropatía.

  • Neuralgia postherpética.

Es correcto. No es correcto. Tanto la angina, como la artritis, la mononeuropatía y la neuralgia postherpética, alcanzan una incidencia y/o prevalencia máximas, en las personas de más de 65 años de edad.

  • 10 Prevalencia y tipos de dolor

Además del aumento relacionado con la edad que se observan en la artrosis y el dolor articular en general, los síndromes típicos que causan dolor en las personas de edad igual o superior a 65 años, son los siguientes: osteoporosis, inmovilidad y permanencia en decúbito, neuralgia postherpética, cáncer, neuropatía dolorosa, angina y dolor isquémico, arteritis de la temporal y enfermedad vascular periférica 9 . Los estudios epidemiológicos, indican una amplia gama de valores diferentes de prevalencia e incidencia de estos síndromes de dolor típicos en los ancianos, y los resultados varían en función del contexto de la población estudiada (por ejemplo, contexto de un centro de asistencia frente a contexto de la comunidad; población general, frente a población con enfermedad) y según la edad de los pacientes estudiados. El dolor canceroso es frecuente en el adulto mayor, y se ha estimado que entre un 42% y un 75% de los pacientes con cáncer de más de 65 años, refieren dolor 10 . Un estudio longitudinal del dolor articular en personas ancianas, demostró que el 83% de la población de atención primaria de edad igual o superior a los 75 años, refería un cierto grado de dolor articular 11 . La prevalencia de angina en los adultos de entre 65 y 74 años en la comunidad general, oscila entre el 10% y el 20% 12 . La incidencia de la claudicación intermitente dolorosa fue del 9% en una población con enfermedad vascular periférica 13 . La incidencia de la arteritis temporal en adultos de edad superior a 50 años, fue de entre el 7% y el 33% 14 . Las tasas de incidencia de los trastornos de dolor neuropático en una población de atención primaria, en la que había un 20% de individuos de más de 60 años, fue del 27,3% para la neuralgia postherpética, del 26,7% para la neuralgia del trigémino, y del 26,7% para la neuropatía diabética dolorosa 15 . En un estudio de mujeres postmenopáusicas de una media de edad de 71 años, se observó que el dolor de espalda se daba en más del 95% de las pacientes 16 . Los individuos ancianos refieren un dolor moderado, en mayor medida que el dolor severo o el dolor leve. En una amplia encuesta reciente sobre el dolor, a través de Internet, en la que participaron 53.524 personas de cinco países europeos: Francia, Alemania, Italia, España, y Reino Unido, el 62% de las personas de edad superior a 60 años que presentaba dolor crónico, refirió dolor de moderada intensidad; mientras que un 24% indicó tener dolor severo, y tan sólo un 13% describió dolor leve 17 . En los adultos mayores con dolor, hay una doble probabilidad de percibir el estado de salud como malo, y un mayor uso de servicios de asistencia sanitaria que en las personas sin dolor 18 .

  • 11 Conceptos erróneos acerca del dolor

El tratamiento del dolor en el adulto mayor plantea retos especiales. Existen numerosos obstáculos y errores de concepto acerca del dolor, tanto en los pacientes como en el personal de asistencia sanitaria. Los médicos pueden creer que el dolor no puede ser evaluado en individuos con un deterioro cognitivo, que la edad per se es un analgésico, y que las personas ancianas tienen una menor sensibilidad al dolor, y que, si un paciente anciano no se queja de dolor es que no lo sufre. Tanto los médicos como los pacientes, creen con frecuencia que el aumento en la intensidad del de dolor es normal en el adulto mayor, y que por tanto debe ser aceptado 19,20,21,22 .

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  • 12 Obstáculos para la notificación y el diagnóstico del dolor

Los pacientes pueden ser también reacios a notificar el dolor que sufren, y ello puede deberse al temor o a la creencia de que el dolor es un signo de exacerbación de una enfermedad física o muerte inminente, al temor de ser hospitalizados, a la aprehensión respecto al uso de farmacoterapias, a una actitud estoica que los adultos mayores tienen a menudo respecto al dolor o la resignación a sufrirlo, o a la decisión de no querer "ser una molestia". Los adultos mayores pueden estar cansados también de pedir ayuda. La incidencia del deterioro sensitivo es mayor en los pacientes de edad avanzada , y las técnicas estándares de evaluación del dolor pueden no ser adecuadas para un diagnóstico efectivo. La interpretación errónea y la baja detección del dolor, son especialmente problemáticas en los pacientes con un deterioro cognitivo, que tienden a presentar déficits de memoria, lenguaje y habla. Los médicos pueden no saber o no apreciar plenamente el nivel de dolor de un paciente, y ello puede deberse a una formación y capacitación insuficientes en cuanto al dolor del adulto mayor, y al uso limitado o incluso al desconocimiento de los instrumentos de valoración del dolor. Pueden existir también obstáculos para la notificación y diagnóstico del dolor, tanto desde la perspectiva del médico como desde la del paciente, a causa de temores y mitos sobre los fármacos analgésicos. adicionalmente puede haber una comunicación subóptima sobre los tratamientos.

  • 13 Tratamiento insuficiente del dolor

Otros obstáculos para el control eficaz del dolor en los pacientes de edad avanzada, son la preocupación acerca de la polifarmacia y los efectos secundarios crecientes que se dan en las personas de edad avanzada. Los adultos mayores presentan múltiples comorbilidades y toman un número elevado de medicamentos. Como resultado de ello, los analgésicos se consideran habitualmente medicamentos "añadidos", en los pacientes que pueden estar tomando ya otros muchos fármacos. Así pues, un analgésico puede ser el primer fármaco que se retire de la pauta de medicación o del que se reduzca la dosis, y ello puede conducir a un tratamiento insuficiente del dolor. Los obstáculos para un control efectivo del dolor en los ancianos, pueden incluir también la creencia de que los pacientes de edad avanzada están en un estado demasiado frágil como para poder cumplir un tratamiento no farmacológico, como la cinesiterapia. El dolor puede estimular la aparición de síntomas demenciales , y por tanto puede no ser identificado, y en consecuencia, puede malinterpretarse como una demencia 23 . Estos errores de concepto y obstáculos, hacen que sea frecuente que la notificación del dolor sea insuficiente, que se sub- diagnostique, o que se trate de manera insuficiente en la población de edad avanzada 24,25,26 . Los pacientes con demencia presentan un riesgo especialmente elevado de sub-tratamiento del dolor, y la gravedad de la demencia está directamente correlacionada con un aumento del riesgo de este sub-tratamiento. Los pacientes adultos mayores están sub-representados en las clínicas del dolor multidisciplinarias, lo cual indica que esta población de pacientes está sub-tratada, en comparación con los pacientes de otros grupos etarios. Los estudios realizados han puesto de manifiesto que hay un sub-tratamiento del dolor en los adultos mayores con fractura de cadera y demencia, a diferencia de lo que ocurre en los pacientes sin demencia.

  • 14 Repercusiones del dolor crónico en el adulto mayor

La presencia de dolor crónico en individuos tiene numerosas consecuencias 27,28,29,30,31,32 . Entre ellas, se encuentran las siguientes:

alteraciones del sueño, reducción de la calidad de vida, disminución de las actividades sociales, depresión y ansiedad, problemas de deambulación y movilidad, fatiga, aumento de la carga de los cuidadores, aumento de la utilización de servicios de asistencia sanitaria y deterioro de la función cognitiva, y la toma de decisiones, especialmente en situaciones de carga emocional. La presencia de un dolor crónico, puede agravar también los trastornos existentes, como las alteraciones de la marcha, y puede retardar el proceso de la rehabilitación, por ejemplo después de un ictus o una intervención quirúrgica. También es importante apreciar, que todos los escenarios que pueden ser consecuencia de un dolor crónico en los ancianos, pueden causar también de por sí, un dolor crónico o exacerbarlo.

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Los círculos viciosos del dolor en el adulto mayor

El dolor crónico no tratado, o tratado de forma inapropiada, puede conducir a la instauración de círculos viciosos, y a un empeoramiento del trastorno del paciente. Muchos pacientes creen que el reposo ayuda a aliviar el dolor. Por el contrario, lo que sucede es que las personas ancianas inmóviles sufren atrofia muscular y osteoporosis, lo cual agrava en mayor medida su inmovilidad. En algunos pacientes, los síntomas de dolor pueden interpretarse erróneamente como síntomas de demencia, lo cual hace que los pacientes sean tratados con fármacos psicotrópicos. Este tratamiento puede conducir, a su vez a una mayor agitación y confusión, causando entonces caídas o traumatismos, lo cual exacerba el dolor. Los dos círculos viciosos descritos están, además, interrelacionados, ya que las caídas pueden ser causadas también por atrofia muscular y osteoporosis, y pueden conducir asimismo a la inmovilidad.

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Asociación del dolor con la alteración de la conducta y los síntomas psiquiátricos

El dolor puede exacerbar los síntomas de tipo demencia y, por tanto, puede ser malinterpretado y no diagnosticado correctamente como dolor. Un estudio de adultos mayores frágiles, con deterioro cognitivo, internados en una residencia, aportó una evidencia indicativa de una asociación entre dolor, y síntomas psiquiátricos y de alteración conductual 33 . Los pacientes con dolor, presentaron unas tasas superiores de excesos verbales, unas tasas significativamente más elevadas de conducta socialmente inaceptable, y resistencia a la asistencia prestada. Los pacientes con dolor, presentaron también tasas superiores de alucinaciones, y significativamente superiores de delirium y procesos de pensamiento anormal. Globalmente, el 27,7% de los individuos que tenían dolor internados en residencias, presentaron uno o más síntomas psiquiátricos, en comparación con tan solo un 20,1% en los individuos sin dolor. Una aproximación sistemática al tratamiento del dolor, redujo significativamente la agitación en los individuos internados en residencias, que presentaban una demencia moderada o severa. El control eficaz del dolor puede desempeñar un papel importante en el tratamiento de la agitación, y podría reducir el número de prescripciones de fármacos psicotrópicos innecesarias en esta población 34 .

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Práctica Pregunta 2

En un reciente estudio (2012) de individuos ancianos frágiles ¿Cuáles de los siguientes síntomas de tipo demencia, mostraron un aumento de la incidencia con el dolor?

Elija las opciones correctas y pulse “Enviar”

Delirios

Procesos de pensamiento anormales

Deambulación errante

Conducta socialmente inapropiada

Alucinaciones

Abusos físicos

Es correcto. No es correcto. Los delirios, los procesos de pensamiento anormales, la conducta socialmente inapropiada y las alucinaciones, aumentaron en los pacientes ancianos con dolor.

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Cambios en el sistema nervioso periférico y central

Durante el envejecimiento, el sistema nervioso central y el periférico, sufren una serie de modificaciones neuroquímicas y físicas. Al llegar a la edad de 6575 años, las fibras nerviosas mielinizadas y no mielinizadas han disminuido de volumen en un 35% y 50%, respectivamente. La densidad y la integridad funcional de las fibras nerviosas nociceptivas, y la velocidad de la conducción axonal, disminuyen también con el avance de la edad. El grado de modificación asociado a la edad en el cerebro humano, es considerable y ubicuo. Después de la edad de 40 años, el volumen y el peso del cerebro disminuyen a un ritmo del 5% por década, que puede ser aún más elevado después de los 70 años de edad. La muerte neuronal, la pérdida de la arborización dendrítica y las anomalías

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neurofibrilares, se producen por toda la corteza cerebral del individuo anciano, y en menor medida, en el mesencéfalo y el tronco encefálico 35,36 . Estos cambios afectan habitualmente a zonas que intervienen en el procesamiento nociceptivo, como la corteza prefrontal, la corteza somatosensitiva primaria y secundaria, el hipocampo, el cíngulo anterior, la ínsula y el tálamo. Los cambios observados podrían afectar la percepción del dolor en los adultos mayores.

  • 19 Umbral del dolor y tolerancia al dolor

Existen numerosos estudios, con resultados contradictorios, respecto al efecto del envejecimiento sobre la percepción del dolor, y se están realizando investigaciones activas en este campo. Los estudios difieren a menudo en su metodología; por ejemplo, en el uso de diferentes atributos del estímulo, y tienen también poblaciones de estudio pequeñas. Las diferencias existentes en las variables de valoración de los estudios reflejan, probablemente de manera exacta, la complejidad de la relación existente entre envejecimiento y percepción de dolor. (Intervalo del 37 al 82) En un artículo de revisión, se han examinado más de 40 estudios relativos al umbral del dolor en los adultos mayores, 37 . Un total de

  • 25 estudios, indicaron un aumento del umbral del dolor en los adultos mayores, mientras que 17 estudios, no observaron diferencias

en el umbral del dolor según la edad, y 3 estudios describieron una reducción del umbral en esta población. Los estudios sobre la tolerancia al dolor han mostrado también resultados diversos; aunque la mayoría de ellos, describen una disminución de la intensidad del estímulo, es necesaria para que se produzca la tolerancia con el avance de la edad. Así pues, aunque es una cuestión polémica, la mayor parte de la evidencia sugiere actualmente que, con el envejecimiento, el umbral del dolor aumenta y la tolerancia al dolor disminuye. Es probable que la elevación del umbral del dolor esté relacionada con la menor densidad e integridad funcional de las fibras nerviosas periféricas, y que la reducción de la tolerancia al dolor esté relacionada, al menos en parte, con una disminución de la eficacia del sistema analgésico endógeno. Estos cambios equivalen a un acortamiento del intervalo entre el momento en el que se percibe el dolor (inicio), y el momento en el que pasa a ser insoportable (tolerabilidad). En circunstancias en las que es probable que el dolor persista, los individuos ancianos son especialmente vulnerables a las repercusiones negativas del dolor. Es especialmente importante recordar este hecho al tratar a pacientes con demencia, que pueden notificar el dolor en menor medida que los pacientes sin deterioro cognitivo, a pesar de que no haya ningún elemento de disminución de la percepción del dolor. La diversidad etiológica de las diferentes demencias, puede influir en la percepción del dolor. Por ejemplo, los pacientes con enfermedad de Alzheimer o con demencia frontotemporal, pueden presentar una mayor percepción del dolor debido a la presencia de lesiones de la sustancia blanca, mientras que los pacientes con demencia vascular, pueden sufrir menos dolor a causa de la hiperactividad de las áreas encefálicas del eje hipotálamohipófisissuprarrenal y debido a una producción elevada de hormona liberadora de corticotropina.

  • 20 Práctica Pregunta 3

En comparación con las personas jóvenes, los adultos mayores presentan:

Elija la opción correcta y pulse “Enviar”

  • Un umbral más elevado pero una menor tolerancia al dolor.

    • Un umbral más elevado y una mayor tolerancia al dolor.

    • Un umbral más bajo y una menor tolerancia al dolor.

    • Un umbral más bajo para el dolor.

    • Una tolerancia más elevada para el dolor.

Es correcto. No es correcto. En comparación con las personas de menor edad, los ancianos presentan un umbral más alto para una tolerancia más baja al dolor.

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  • 21 Retos biopsicosociales que se plantean en el adulto mayor

Hay varios factores psicosociales importantes a tener en cuenta al tratar el dolor en los adultos mayores, ya que estos pacientes presentan disminución de la función de los órganos. Entre ellos se encuentran la disminución de la función renal y hepática. Los pacientes ancianos presentan también, una disminución de la función del sistema inmunitario. A menudo, tienen comorbilidades y multimorbilidades, y por tanto, es frecuente que la polifarmacia constituya un problema. Los adultos mayores presentan un aumento del riesgo de eventos adversos, y es preciso considerar cuidadosamente el riesgo del subtratamiento, en comparación con el de los eventos adversos 38,39,40 . Los pacientes ancianos con un deterioro cognitivo, plantean dificultades especiales. Las alteraciones de memoria constituyen un problema importante que afecta la adherencia a la medicación y puede conducir a una posología incorrecta o a un aumento de los eventos adversos, así como a un incremento de la indolencia, sobre todo en pacientes polimedicados. Los pacientes con un deterioro cognitivo presentan con frecuencia dificultades para la preparación y el manejo de la medicación, lo cual conduce a errores en el ajuste de las dosis. Estas dificultades biopsicosociales hacen que los pacientes ancianos con dolor, requieran una especial atención respecto al control del dolor. Una buena comunicación entre médicos y cuidadores, es una parte muy importante de la asistencia.

  • 22 Alteraciones biofísicas con la edad

Los pacientes ancianos presentan aumento de la masa adiposa, disminución de la masa muscular y reducción del líquido corporal, lo cual puede tener efectos importantes en la distribución de un fármaco. Los fármacos lipófilos, como los opioides y la lidocaína, pueden presentar un aumento en la duración del efecto. Los fármacos hidrosolubles tendrán una distribución menos eficiente, y ello provocará concentraciones plasmáticas más altas y, por tanto, mayor frecuencia de acontecimientos adversos 41,42 . La disminución de los niveles séricos de albúmina aumenta la disponibilidad de fármaco libre. Esto se acentúa aún más en los pacientes con enfermedad crónica y desnutrición, y da lugar a niveles más elevados de efectos adversos cuando se emplean analgésicos muy unidos a las proteínas, como los fármacos antiinflamatorios no esteroideos y los anticonvulsivantes. La disminución del aclaramiento hepático y renal aumenta la vida media y los efectos secundarios relacionados con la dosis de los fármacos que sufren un metabolismo de primer paso, como los opioides y la lidocaína. Se produce una disminución relacionada con la edad en la función del citocromo P-450, lo cual, combinado con la polifarmacia, puede conducir a interacciones tóxicas con otros fármacos. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN), inhiben el sistema del citocromo y pueden llevar a la acumulación de otros fármacos. La elevada heterogeneidad existente en los ancianos, puede conducir a respuestas impredecibles a la medicación. La fragilidad puede aumentar en mayor medida esta heterogeneidad. Con el fin de evitar complicaciones, es importante iniciar el tratamiento farmacológico con una dosis baja y ajustarla gradualmente, incluso en presencia de unas pruebas hepáticas y renales normales.

Cambio de parámetro

Efecto farmacológico

Ejemplo de medicaciones afectadas

↑ masa adiposa

↑ duración del efecto de los fármacos

Opioides

↓ masa muscular

lipófilos

Lidocaína

↓ agua corporal

↑ concentraciones plasmáticas de los

fármacos hidrosolubles que motiva una mayor frecuencia de AA

↓ albúmina sérica

↑disponibilidad de fármaco libre

AINE, anticonvulsivantes

↓ aclaramiento hepático y renal

↑ semivida de los fármacos y aumento

Lidocaína , opioides

de efectos secundarios relacionados con la dosis por fármacos que sufren un

metabolismo de primer paso

↓ función de citocromo P-450

Posibles interacciones tóxicas con otros fármacos

ISRS, IRSN, opioides, lidocaína

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  • 23 Comorbilidades frecuentes en pacientes adultos mayores

Una consideración importante a la hora de tratar pacientes de edad avanzada es la comorbilidad, que consiste en la coexistencia de dos trastornos; o la multimorbilidad, es decir, la coexistencia de dos o más trastornos. Las más frecuentes son las siguientes: diabetes mellitus, hipertensión, enfermedad coronaria, artrosis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, Parkinson, cáncer, epilepsia y demencia. La multimorbilidad es frecuente en los ancianos, ya que las enfermedades crónicas aumentan con la edad y se acumulan con el paso del tiempo. En los EEUU, el 65% de los adultos de más de 65 años de edad, presentan múltiples enfermedades crónicas. La prevalencia de la multimorbilidad es del 73% en los individuos de edad igual o superior a 80 años. Se ha descrito que casi un 20% de los ancianos que viven en la comunidad, y tienen una edad igual o superior a 65 años, y además multimorbilidades, toman 10 medicaciones o más. El mayor uso de medicaciones por parte de los ancianos, deriva de la necesidad de abordar síntomas específicos, mejorar o ampliar la calidad de vida, o tratar trastornos curables. La multimorbilidad modifica los riesgos y beneficios del tratamiento del dolor en los pacientes ancianos en función de: las enfermedades, las medicaciones utilizadas para tratarlas y las interacciones asociadas entre fármacos y enfermedad, y entre distintos fármacos.

  • 24 Polifarmacia e interacciones farmacológicas

La multimorbilidad conduce a un aumento del número de fármacos prescritos, y los estudios revelan una relación exponencial entre la probabilidad de interacciones farmacológicas y el número de fármacos prescritos 43 . Además, la toxicidad de algunas combinaciones de fármacos pueden ser sinérgicas y superiores a la suma de los riesgos de toxicidad de cada fármaco utilizado sólo 44 . Los pacientes ancianos frágiles tienen un especial riesgo de reacciones adversas a medicamentos, y es importante que exista colaboración entre el médico y los cuidadores, para realizar un seguimiento activo de los pacientes y tratar de manera efectiva las reacciones adversas.

  • 25 Evaluación del dolor en el anciano: 1

Al evaluar el dolor en los ancianos, es importante realizar inicialmente una evaluación geriátrica exhaustiva. Esto incluye los antecedentes patológicos y una evaluación global de la función física, incluida la evaluación de las actividades de la vida diaria y el sueño, así como del apetito. En el dolor nociceptivo inflamatorio, las sustancias químicas producidas en el tejido dañado actúan sobre los receptores sensoriales de los nervios periféricos. Deben determinarse los antecedentes de dolor, lo cual incluye una evaluación con la PQRST. Se realiza una exploración clínica completa, que incluye un examen neurológico y musculoesquelético. La información aportada por cuidadores y enfermeras, y la colaboración entre ellos, desempeña un papel clave en la evaluación de las personas ancianas. Deben realizarse las exploraciones complementarias que sean necesarias, con objeto de determinar si las intervenciones modificadoras de la enfermedad pueden ser útiles para abordar la causa de cualquier dolor persistente que exista. El control del dolor alcanza los mejores resultados cuando se identifica la causa subyacente del mismo, y se trata de manera definitiva 45,46,47,48,49 .

  • 26 Evaluación del dolor en el anciano: 2

Hay tres formas de medir la presencia de dolor: mediante la interrogación directa y la auto-notificación del paciente; mediante la observación conductual directa y mediante entrevistas con cuidadores o informadores. La auto-notificación del paciente es el método más exacto, fiable y bien establecido para identificar y caracterizar el dolor. La auto- notificación debe intentarse, y puede conseguirse en la mayoría de los pacientes; incluso los que presentan una demencia leve o moderada, o un deterioro cognitivo. Las escalas de auto-notificación pueden ser unidimensionales o multidimensionales. Las escalas unidimensionales miden la intensidad del dolor. Las escalas multidimensionales miden las repercusiones sociales, cognitivas y emocionales del dolor. El control del dolor alcanza los mejores resultados cuando se identifica la causa subyacente del mismo, y se trata de manera definitiva. Es necesaria una evaluación inicial completa, que incluye la evaluación geriátrica completa, de la que forma parte una evaluación PQRST del dolor; y un estudio diagnóstico apropiado, para determinar si las intervenciones modificadoras de la enfermedad permiten abordar la causa del dolor persistente 50,51,52,53 .

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  • 27 Escalas del dolor completadas por el propio paciente

Las escalas unidimensionales de auto-notificación del dolor son las siguientes: la Escala de Descriptores Verbales o EDV; la Escala de Puntuación Numérica o EPN; la Escala Visual Analógica o EVA; y la Escala del Dolor Facial o EDF. La EDV utiliza palabras que describen el dolor en una escala que va de "ningún dolor" a "el dolor más intenso imaginable". En la EVA se pide a los pacientes que pongan una señal vertical en una línea que va de un extremo con "ningún dolor" a otro de "dolor muy intenso", para indicar la intensidad del dolor que presentan. En la EDF, se pide a los pacientes que señalen la cara que mejor refleja la intensidad del dolor que sufren 54,55,56 . En los adultos ancianos con una función cognitiva inalterada, la EDV y la EPN son métodos fiables y validados. La EPN ha sido validada también en adultos con deterioro cognitivo; sin embargo, el uso de escalas validadas que utilizan palabras para describir la experiencia de dolor, como la EDV, es más fiable, preferido, y está dentro de las capacidades que tienen los pacientes ancianos con deterioro de la función cognitiva. La EDF puede ser útil en los individuos con deterioro del lenguaje o analfabetismo, puesto que no requiere ninguna capacidad de lectura o escritura. El Termómetro del Dolor de Iowa es un nuevo instrumento que ha sido validado frente a otros, y se ha observado que tiene un porcentaje de fallos comparativamente bajo que no se ve afectado por el estado de la función cognitiva. El Termómetro del Dolor de Iowa y la Escala de Descriptores Verbales (que son escalas verticales) son preferidos por los individuos ancianos, ya que son fáciles de comprender y utilizar. Las escalas multidimensionales son el McGill Pain Questionnaire y la Geriatric Pain Measure. Estas escalas pueden ser de aplicación más laboriosa y utilizan un vocabulario que puede resultar difícil para los ancianos 57 .

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  • 28 Conductas del dolor frecuentes en los individuos adultos mayores con deterioro cognitivo

El diagnóstico del dolor crónico en pacientes con deterioro cognitivo plantea retos importantes. Sin embargo, la auto-notificación debe intentarse, y puede conseguirse, en la mayoría de los pacientes que presentan demencia leve o moderada, o deterioro cognitivo. Las quejas sobre el dolor, expresadas de manera clara, tienden a disminuir a lo largo de la evolución de la demencia; mientras que las expresiones no verbales y los cambios conductuales, se hacen más frecuentes. A medida que progresa la demencia, las observaciones de la conducta y las entrevistas con los cuidadores adquieren una importancia creciente en la evaluación del dolor. Las conductas de dolor frecuentes en los ancianos con deterioro cognitivo incluyen ciertas expresiones faciales, como el ceño ligeramente fruncido, la expresión facial de tristeza o temor, las muecas, la frente arrugada, los ojos cerrados o los párpados apretados con fuerza, la distorsión de la expresión y el parpadeo rápido. Las verbalizaciones incluyen suspiros, gemidos, quejidos, gruñidos, cánticos, gritos, respiración ruidosa, petición de ayuda, y abusos verbales. Los movimientos corporales incluyen la postura corporal rígida y tensa, la defensa, no parar de moverse, el aumento del ritmo del paso, el balanceo, la restricción de los movimientos y los cambios de la marcha o la movilidad. Los cambios en las interacciones personales incluyen el mostrarse agresivo, combativo, resistirse a los cuidados, la disminución de las interacciones sociales, la conducta socialmente inapropiada, la conducta perturbadora o el retraimiento. Los cambios en los patrones de actividad o las rutinas consisten en el rechazo de los alimentos, el cambio del apetito, el aumento de los periodos de reposo, el sueño, los cambios en los patrones de reposo, el abandono brusco de rutinas frecuentes y el aumento de la conducta de deambulación errática. Los cambios del estado mental incluyen los gritos o llantos, el aumento de la confusión, la irritabilidad o el desasosiego. La conducta de evitación (es decir, lo que el paciente no está haciendo) es también un aspecto conductual importante a observar. Es vital que las enfermeras, los cuidadores y los familiares vigilen la conducta con objeto de detectar cambios del dolor. Esta supervisión resulta difícil de realizar a los médicos, ya que solamente están en contacto con el paciente durante un periodo de tiempo corto 58,59,60,61 .

  • 29 Escalas de observación de la conducta para evaluar el dolor en pacientes de edad avanzada con deterioro cognitivo

Existen escalas de observación de la conducta destinadas a evaluar el dolor en pacientes de edad avanzada con un deterioro de la capacidad cognitiva y demencia. Entre ellas se encuentran las siguientes: Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD): una escala de 5 ítems, cada uno de los cuales con 3 niveles ("ningún síntoma de dolor" a "síntoma que puede indicar dolor"). Checklist of Nonverbal Pain Indicators (CNPI): una escala de 6 ítems con respuestas de "Sí/No" sobre la presencia de dolor. Doloplus-2: una escala de 10 ítems que aborda las repercusiones somáticas, psicomotrices y psicosociales del dolor. Cada uno de los 10 ítems se valora en 4 niveles, de 0 a 3, que corresponden a niveles crecientes de dolor. Una puntuación de 530 se considera indicativa de dolor. Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate (PACSLAC) una lista de verificación de 60 ítems que son dicotómicos, es decir, el ítem está claramente presente o claramente no presente. Para obtener más información acerca de las escalas del dolor de observación de la conducta, pulse en la pestaña de cada escala del dolor 62,63,64,65,66 .

  • 30 Observación de la conducta

La PACSLAC resalta las conductas frecuentes en individuos con deterioro cognitivo con dolor y divide esas conductas en cuatro sub- escalas que se diferencian mediante distintos colores. Estas subescalas son las siguientes: “Expresiones faciales”, “Actividad/ Movimiento corporal”, “Social/Personalidad en cuanto a estado de ánimo” y “Otros". La evaluación de la PACSLAC debe ser llevada a cabo por una enfermera o un cuidador. Debe completarse la lista de comprobación y se obtienen los totales de las subescalas contando el número de marcas de verificación de cada columna, en las cuatro categorías: Expresiones faciales, Actividad/Movimiento corporal, Social/Personalidad en cuanto a estado de ánimo y Otros. La puntuación total del dolor en la PACSLAC es la suma de los totales de las cuatro sub-escalas. No hay un valor de corte recomendado para la puntuación. Las puntuaciones registradas dependen de la persona evaluada y del contexto. Se recomienda obtener una serie basal de puntuaciones en cada individuo evaluado y luego la enfermera o el cuidador observa las desviaciones respecto a la puntuación. Esta aproximación puede usarse también para establecer si los tratamientos del dolor causan una disminución de las puntuaciones 67,68,69,70,71 .

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El siguiente caso ilustra la evaluación del dolor en un paciente anciano con un deterioro cognitivo. Pulse en Caso Clínico para acceder a la presentación del caso.

  • 31 El siguiente caso clínico ilustra la evaluación del dolor en un paciente adulto mayor con un deterioro cognitivo

El siguiente caso clínico ilustra la evaluación del dolor en un paciente adulto mayor con deterioro cognitivo. La Sra. M es una mujer de 85 años de edad, con enfermedad de Alzheimer moderada, para la que recibe tratamiento con donepezilo, 10 mg al día. Tiene también antecedentes de hipertensión de larga evolución, bien controlada con captopril 25 mg dos veces al día. Recientemente, ha reingresado en la residencia en la que recibe asistencia a largo plazo. La Sra. M acaba de regresar de estar interna durante 4 semanas en una sala de cirugía de ortopédica y traumatología, en la que ha sido tratada quirúrgicamente por una fractura de cuello de fémur izquierda que se produjo como consecuencia de una caída sufrida en la residencia. Antes del ingreso en el hospital, la Sra. M tenía movilidad, pero a causa de la demencia no podía participar en su cuidado ni realizar las actividades de la vida diaria. Desde su regreso a la residencia, la Sra. M ha permanecido encamada y se ha observado que presenta una úlcera de decúbito en la zona lumbar derecha. En el momento del alta del hospital, se le prescribió paracetamol 500 mg, cuatro veces al día, como analgesia. Los cuidadores de la residencia se ponen en contacto con usted, como médico general, porque consideran que la Sra. M está, en general, "desadaptada" tras su regreso del hospital. A continuación, responda una serie de tres preguntas basadas en el caso clínico presentado.

  • 32 Caso clínico Pregunta 1

Cuando visita a la Sra M, en la residencia, el cuidador y el esposo de la paciente se encuentran a la cabecera de la paciente y esperan que usted le ayude ¿Cuál es el primer paso más apropiado para evaluar de forma óptima el dolor de esta paciente?

Elija una opción y pulse enviar

  • Pedir a la paciente que indique la gravedad del dolor que padece mediante una escala analógica visual.

    • Realizar una evaluación geriátrica exhaustiva, que incluya los antecedentes patológicos, los antecedentes de dolor y la

información aportada por los cuidadores y familiares.

  • Solicitar las radiografías de la cadera izquierda que se han realizado en el hospital.

  • Pedir a la paciente que responda al cuestionario de dolor McGill.

Es correcto. No es correcto. Realizar una evaluación geriátrica exhaustiva que incluya los antecedentes patológicos, los antecedentes de dolor y la información aportada por los cuidadores y familiares, es el primer paso más apropiado.

  • 33 Caso clínico Pregunta 2

En la exploración realizada durante la evaluación geriátrica exhaustiva, usted observa que la Sra M. gime de manera intermitente, está muy rígida en la cama y hace muecas cuando intenta moverla. Según el cuidador y la familia, esta conducta no era habitual en la Sra M. antes de su caída e ingreso en el hospital ¿Qué escala de auto-notificación del dolor puede ser más apropiada utilizar para evaluar el dolor de la Sra M, teniendo en cuenta que sufre enfermedad Alzheimer moderada?

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  • Cuestionario McGill.

  • Escala analógica visual.

    • Escala del termómetro del dolor de lowa.

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  • Escala de puntuación numérica.

Es correcto. No es correcto. Se ha demostrado que incluso en situaciones de deterioro cognitivo leve o moderado, las escalas de auto- notificación adaptadas pueden usarse para evaluar el dolor. La escala analógica visual y la escala de puntuación numérica pueden ser apropiadas, pero si hay dudas acerca de la capacidad cognitiva de la paciente, puede ser más apropiada la escala del termómetro del dolor de lowa.

  • 34 Caso clínico Pregunta 3

El cuidador no ha completado una escala de observación de la conducta para la Sra M, hasta este momento. Para avanzar: ¿qué ventaja aportaría el que se completara regularmente una escala de observación de la conducta?

Elija una opción y pulse enviar

  • Aportaría una evaluación inmediata y exacta de la gravedad del dolor de la paciente.

    • Aportaría documentación y puntuación de manera continuada sobre la conducta del paciente, con lo que los cambios relacionados

con el dolor pueden detectarse y se pueden prescribir y ajustar adecuadamente el tratamiento para el dolor.

  • Haría que dejara de ser necesario el uso de una escala del dolor auto-notificada para evaluar el dolor del paciente.

Es correcto. No es correcto. El dolor es principalmente un dolor postoperatorio, agudo, nociceptivo, que puede cambiar de intensidad a lo largo del tiempo y durante el proceso de cicatrización. El dolor durante el movimiento y en reposo, se distingue mejor en el empleo de este instrumento de evaluación.

  • 35 Estrategias de control del dolor en el anciano

Las manifestaciones clínicas del dolor persistente en la población anciana con frecuencia son complejas y multifactoriales, y es importante adoptar un enfoque multimodal e individualizado del tratamiento. En este aspecto, la participación de la atención primaria desempeña un papel crucial. Debe contemplarse el uso de una combinación de tratamientos farmacológicos y no farmacológicos. En muchos pacientes, la combinación de estrategias farmacológicas y no farmacológicas (como fisioterapia, terapia psicológica, educación del paciente y el familiar o el cuidador y terapia de estimulación o intervención) puede potenciar el alivio del dolor persistente. Los pacientes ancianos con deterioro funcional o con disminución de la calidad de vida, son candidatos a un tratamiento farmacológico; las decisiones de intervención deben basarse en una ponderación cuidadosa de los riesgos y beneficios. Los resultados positivos se maximizan cuando los clínicos conocen bien los fármacos que prescriben y realizan una vigilancia regular de los posibles efectos adversos en los pacientes. Deben establecerse unos objetivos que resulten cómodos para el control del dolor, hasta un nivel que permita que el paciente realice actividades y alcance una calidad de vida aceptable. Las personas ancianas constituyen una población heterogénea, lo cual hace que la determinación de la posología óptima y los efectos secundarios frecuentes sean difíciles de predecir. Es preciso aceptar, de entrada, que habrá diferencias asociadas con la edad en cuanto a efectividad, sensibilidad y toxicidad. Las medicaciones para el dolor deben introducirse una a una, utilizando una dosis baja, tras lo cual se realizará un ajuste lento de la dosis. Es preciso considerar el momento de administración y el tiempo de inicio de la acción. Para el dolor continuo, las medicaciones deben administrarse durante las 24 horas, con objeto de establecer en sangre unas concentraciones analgésicas de equilibrio estables. El dolor irruptivo debe tratarse con fármacos de inicio de acción rápida y de duración corta. Puede ser necesario más de un fármaco para alcanzar el objetivo terapéutico específico. Una combinación de dos o más fármacos con mecanismos de acción complementarios, puede actuar de manera sinérgica para aportar un mayor alivio con menor toxicidad de la que se produciría con dosis más altas de un solo fármaco 72,73,74 .

  • 36 Uso de fármacos no opioides en el anciano - paracetamol

Dado su perfil de seguridad, en los adultos de edad avanzada, se recomienda el uso de paracetamol como tratamiento de primera línea para el dolor leve persistente, y se recomienda también su empleo como método farmacológico inicial en los pacientes con artrosis o con dolor lumbar. Tiene un perfil de eficacia y de seguridad bien caracterizado, con muy pocos efectos secundarios. Es

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menos eficaz para el dolor inflamatorio crónico, como el asociado a la artritis reumatoide. Los médicos deben informar a los pacientes sobre la dosis absoluta máxima (≤ 4 g/día de paracetamol), y dicha dosis debe reducirse en los ancianos. Es preciso señalar que existen diferencias entre los distintos países en cuanto a la dosis máxima recomendada. Aunque el uso de este fármaco se recomienda como tratamiento de primera línea en las guías, en la población anciana hay falta de evidencia respecto a la eficacia de paracetamol, y en la práctica clínica, a menudo no puede usarse como medicación de primera línea en esa población debido a la falta de eficacia. El uso de paracetamol está contraindicado en los pacientes con falla hepática y tiene una contraindicación relativa en los pacientes con insuficiencia hepática y abuso de alcohol. Los médicos deben abordar cuidadosamente la cuestión de, si la cantidad de paracetamol que toma el paciente es muy alta o muy baja, antes de tomar una decisión respecto al uso de una medicación más potente para el dolor. En algunos países del centro y sur de Europa, se utiliza metamizol sódico (dipirona), un inhibidor de prostaglandinas de acción central, como analgésico no opioide. El metamizol ha sido prohibido en varios países del norte de Europa debido a sus posibles efectos secundarios graves, incluida la agranulocitosis 75,76,77,78 .

  • 37 AINE e inhibidores de COX-2

El paracetamol es menos eficaz para el dolor inflamatorio crónico, y los AINE pueden aportar una mejor eficacia a corto plazo (no más de 6 semanas) para el alivio del dolor de la artrosis. La American Geriatrics Society recomienda claramente que en los individuos con enfermedad ulcerosa péptica, enfermedad renal crónica o insuficiencia cardiaca, se considere contraindicado el empleo de AINE/inhibidores de COX-2 y que se tenga una relativa precaución en los individuos con hipertensión, infecciones por Helicobacter pylori, antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica o uso simultáneo de corticoides o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Debe evitarse el uso de derivados cumarínicos en los pacientes tratados con AINE. Los AINE y los inhibidores de COX-2 se recomiendan para el dolor nociceptivo e inflamatorio moderado, y cuando han fracasado otros tratamientos más seguros. Sin embargo, los AINE tienen un riesgo muy superior de causar reacciones adversas en la población de adultos mayores. Existen evidencias de alta calidad que indican que en los individuos de edad avanzada, el uso tanto de los AINE no selectivos como de los inhibidores selectivos de COX-2, solamente debe contemplarse de forma excepcional y con extrema precaución en individuos muy seleccionados. La preocupación respecto a la posibilidad de hemorragias gastrointestinales en los pacientes tratados de forma crónica con AINE y COX-2 se acentúa en el contexto de un uso simultáneo con ácido acetilsalicílico a dosis bajas (que se emplea a menudo para fines de cardioprotección). A los adultos mayores se les debe prescribir, al mismo tiempo, un inhibidor de la bomba de protones u otro fármaco gastroprotector cuando se les trata con AINE o COX-2 durante un periodo de tiempo prolongado 79,80,81,82 .

  • 38 Opioides

La evidencia existente, que indica que el uso de AINE e inhibidores de COX-2 puede causar efectos adversos gastrointestinales (como hemorragias digestivas) y cardiovasculares graves con peligro para la vida, ha hecho que se volviera a centrar la atención en los opioides; sobre todo para el uso en los pacientes ancianos que pueden tener un especial riesgo de efectos adversos debidos a los AINE. En todos los pacientes ancianos con dolor moderado o severo, dolor asociado a un deterioro funcional o reducción de la calidad de vida, debe contemplarse un posible uso de tratamiento opioide. En pacientes adecuadamente seleccionados y supervisados, los analgésicos opioides constituyen un tratamiento que puede resultar eficaz (y en algunos casos indispensable), como parte de una estrategia de tratamiento multimodal en varios tipos de dolor persistente, canceroso o no canceroso. Los opioides están indicados en los pacientes con dolor moderado o intenso, dolor asociado a un deterioro funcional o reducción de la calidad de vida a causa del dolor. Los opioides son la piedra angular del tratamiento del dolor en los pacientes con cáncer, y la evidencia existente indica que los opioides también son eficaces en el dolor no canceroso. Los beneficios aportados por los opioides clásicos son: que se trata de fármacos eficaces en el dolor nociceptivo, y moderadamente eficaces en el dolor neuropático. Los pacientes con un dolor frecuente o continuo moderado o intenso, pueden ser tratados durante las 24 horas, con una posología dependiente del tiempo. El perfil de efectos adversos varía entre los distintos opioides e incluye lo siguiente: estreñimiento, náuseas, vómitos, sedación, deterioro de la capacidad de juicio, deterioro de la función psicomotriz, depresión respiratoria e inmunosupresión. El desarrollo de una dependencia física es posible también con el uso de opioides, así como el riesgo de que los individuos ancianos que olvidan tomar la medicación opioide prescrita puedan presentar síntomas de abstinencia a la medicación. Los opioides no tienen contraindicaciones específicas. Los clínicos deben prever, detectar e identificar los posibles efectos adversos asociados a los opioides, así como las contraindicaciones relativas, la presencia de glaucoma, o hipertrofia prostática 83,84,85,86 .

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  • 39 Opioides: consideraciones especiales

En los ancianos, la trascendencia clínica de los efectos inmunosupresores de los opioides no se conoce por completo; y en estos pacientes, deben usarse opioides que tengan características inmunosupresoras mínimas. Los clínicos deben prever, evaluar de manera regular la posible presencia, e identificar los posibles efectos adversos asociados a los opioides; y los pacientes tratados con analgésicos opioides deben ser reevaluados regularmente para determinar si se alcanzan de manera continua los objetivos terapéuticos, si se producen efectos adversos y si se usa la medicación de manera segura y responsable. El riesgo de sufrir traumatismos es mayor en los pacientes ancianos tratados con opioides, sobre todo si están tomando fármacos sedantes adicionales. Cuando se prescriben preparados opioides de acción prolongada, debe preverse un dolor irruptivo y debe evaluarse regularmente su posible presencia. Los opioides pueden combinarse con medicaciones no opioides, como por ejemplo, AINE, paracetamol, combinados en un mismo comprimido o en forma de combinación en "comprimidos separados". Los preparados de liberación prolongada, incluidas las formulaciones transdérmicas, pueden aumentar el cumplimiento de los pacientes. En los pacientes tratados con opioides, la depresión respiratoria constituye una amenaza, pero puede haberse sobreestimado su importancia. El riesgo es mayor en los pacientes con un trastorno pulmonar subyacente, o en los que están siendo tratados al mismo tiempo con fármacos activos sobre el sistema nervioso central (SNC) asociados a hipoventilación 87,88,89 .

  • 40 Medicaciones opioides: 1

La morfina es un analgésico opioide potente. Es metabolizada principalmente en el hígado, para dar lugar a morfina-3-glucurónido, o a M3G, y a cantidades menores de morfina-6-glucurónido, o M6G. Se cree que el M6G contribuye a producir el efecto analgésico de la morfina, pero el M3G tiene propiedades de neuroexcitación (generador de crisis convulsivas). Las personas de edad avanzada son más sensibles a los efectos terapéuticos y a los efectos adversos de la morfina; los ajustes de dosis y la monitorización cuidadosa, son requisitos esenciales cuando se emplea este analgésico. La hidromorfona es un derivado de la morfina 5 a 6 veces más potente que ésta. La dosis mínima disponible de hidromorfona es de 4mg de la formulación de liberación controlada (CR), o 1.3mg de la formulación de liberación inmediata (IR), lo cual puede ser excesivo en los pacientes que no han sido tratados anteriormente con opioides. La hidromorfona está disponible en forma de implantes subcutáneos, y su uso puede facilitar una mejora del cumplimiento en algunos pacientes ancianos. La oxicodona es, aproximadamente, el doble de potente que la morfina, y a veces se combina con otros analgésicos para aumentar su efecto. La oxicodona es metabolizada por múltiples vías metabólicas, incluida la del citocromo P450, y puede estar sujeta a interacciones con otros fármacos. Sin embargo, la oxicodona no tiene un efecto inmunosupresor. La oxicodona está disponible también en una combinación con naloxona 90,91,92,93 .

Morfina (opioide de escalón III de la OMS)

Modo de acción

Agonista de receptores μ

Potencia

Potente

Metabolismo

Hepático

 

Metabolizado a M3G o M6G

Formulaciones especiales existentes

Por ejemplo, supositorios rectales

Notas

Causa inmunosupresión

El metabolito principal M3G tiene propiedades neuroactivadoras

Posibilidad de acumulación de metabolitos en pacientes con

 

insuficiencia renal

Hidromorfona (opioide de escalón III de la OMS)

Modo de acción

Agonista de receptores μ

Potencia

5-6 veces más potente que la morfina

Metabolismo

Principalmente hepático

Formulaciones especiales existentes

Por ejemplo, implante subcutáneo

Notas

Dosis mínima disponible:

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2-4 mg CR y 1,3 mg IR

 

Oxicodona (opioide de escalón III de la OMS)

Modo de acción

Agonista de receptores μ y K

Potencia

2 veces más potente que la morfina Puede estar combinada con otros analgésicos

Metabolismo

Múltiples vías incluida la del P450

Formulaciones especiales existentes

Por ejemplo, supositorios rectales

Notas

Sin efectos inmunosupresores

Disponible en combinación de dosis fijas con naloxona

  • 41 Medicaciones opioides: 2

El fentanilo es, aproximadamente, 100 veces más potente que la morfina. Se comercializa en muchas formulaciones diferentes, entre las que se encuentra una formulación opioide de inicio de acción rápido que puede ser útil para el dolor irruptivo del cáncer. Sin embargo, el fentanilo tiene un efecto inmunosupresor, y el aclaramiento del fármaco puede estar reducido en los pacientes ancianos. La buprenorfina es 25 a 100 veces más potente que la morfina, y actúa sobre los receptores opioides tanto µ como kappa. La buprenorfina se comercializa en una formulación de parche transdérmico o de comprimido sublingual para mejorar la adherencia al tratamiento y la facilidad de uso, y no causa inmunosupresión. La codeína es un profármaco de la morfina y se considera un opioide débil. La codeína debe ser metabolizada y convertida en morfina para inducir un efecto analgésico. Alrededor de un 10% de la población no es capaz de metabolizar la codeína debido a la presencia de una variante del citocromo P4502D6. Esto reduce el efecto de la codeína en un 10% de la población y hace que, en los ancianos, el efecto de este fármaco sea impredecible. La codeína se presenta a menudo en combinación con otros analgésicos, como el paracetamol. Todos los opioides pueden combinarse con medicaciones no opioides para aumentar los efectos analgésicos 94,95,96,97 .

Fentanilo (opioide de escalón III de la OMS)

Modo de acción

Agonista de receptores μ

Potencia

100 veces más potente que la morfina

Metabolismo

Principalmente hepático metabolismo oxidativo amplio

Formulaciones especiales existentes

Por ejemplo, parche transdérmico, transmucoso oral, comprimido o

atomizador sublingual, atomizador intranasal

Notas

Opioide de inicio de acción rápida

Causa inmunosupresión

El aclaramiento puede estar reducido en los pacientes ancianos

Buprenorfina (opioide de escalón III de la OMS)

Modo de acción

Agonista parcial de receptores μ, antagonista de receptores kappa, agonista de receptores ORL-1

Potencia

25-100 veces más potente que la morfina

Metabolismo

Principalmente hepático en parte por el CYP3A4

Formulaciones especiales existentes

Por ejemplo, parche transdérmico, comprimido sublingual

Notas

Apropiado para pacientes con deterioro de la función renal

Sin efectos inmunosupresores

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Codeína (opioide de escalón III de la OMS)

Modo de acción

Profármaco de la morfina

Potencia

Débil: se combina a menudo con otros analgésicos

Metabolismo

El 10% de la población no es capaz de metabolizar la codeína

Formulaciones especiales existentes

Depende de la combinación de fármacos

Notas

Los pacientes ancianos son sensibles al estreñimiento asociado a la

codeína El 10% de la población son metabolizadores lentos de codeína, lo cual reduce su efecto

Opioides + no opioides aumentan los efectos analgésicos

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Otras medicaciones opioides

En los pacientes ancianos, el tramadol es apropiado para un dolor leve o moderado, incluidos los que presentan dolor musculoesquelético y dolor neuropático. Se asocia a menos estreñimiento que la codeína y otros opioides, y la tolerancia es menos problemática con tramadol que con otros opioides. Existe una interacción entre los fármacos antidepresivos tricíclicos y el tramadol, y ello comporta un riesgo de síndrome serotoninérgico 98,99 .

Tramadol (opioide de escalón II de la OMS)

   

Modo de acción

Inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina

Agonista débil de receptores μ

 

Potencia

Metabolito agonista débil de receptores μ IRSN débil

Metabolismo

N y O-desmetilación

Notas

Menos estreñimiento que con codeína y otros opioides

Mejor tolerancia que otros opioides

Interacción con ATC y riesgo de síndrome serotoninérgico

43

Otras medicaciones opioides MOR-RNI

 

El tapentadol es el primero de una nueva generación de analgésicos de acción central denominados MOR-NRI (agonistas de receptores opioides µ [MOR]/inhibidores de la recaptación de noradrenalina; NRI]). El tapentadol combina el efecto analgésico del agonismo de los receptores μ con el efecto analgésico producido por la inhibición de la recaptación de noradrenalina. Tiene afinidad por el receptor opioide μ inferior a la de otros opioides potentes, y por tanto se asocia a menos efectos secundarios inducidos por el receptor μ, como náuseas, vómitos y estreñimiento, que pueden ser frecuentes en los pacientes ancianos. El tapentadol carece de metabolitos farmacológicamente activos conocidos 100,101,102 .

Tapentadol (opioide de escalón III de la OMS)

Modo de acción

Agonista de receptores μ e inhibidor de recaptación de noradrenalina

no depende del metabolismo para su actividad

Potencia

Agonista de receptores μ de potencia moderada

NRI de potencia moderada Efecto sinérgico

Metabolismo

Principalmente glucoronización hepática de fase 2

Notas

Las interacción clínicamente relevantes a través del sistema de

citocromo P450 son improbables Menos AA que con otros opioides potentes

Ningún metabolito farmacológicamente activo conocido

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  • 44 Analgesia con inhibidores de la recaptación

Algunos fármacos desarrollados inicialmente para indicaciones distintas al dolor, pueden aportar una analgesia eficaz. Los antidepresivos tricíclicos (ATC) fueron los primeros fármacos que se observó que reducían el dolor asociado a la neuralgia postherpética y la neuropatía diabética periférica dolorosa. Sin embargo, el empleo de ATC debe evitarse en los pacientes ancianos, dado el mayor riesgo de efectos adversos como los de tipo anticolinérgico y el deterioro cognitivo; estos fármacos no son apropiados para los pacientes con hipertrofia prostática, arritmias cardiacas o glaucoma. Los IRSN son especialmente eficaces en el tratamiento de diversos trastornos de dolor neuropático y de la fibromialgia, y pueden usarse en pacientes ancianos dado su perfil de efectos secundarios más favorable que el de los ATC. Los ISRS son significativamente menos eficaces frente al dolor que los IRSN y, aunque tienen un perfil de efectos secundarios mejor que el de los ATC, la AGS no los recomienda para el alivio del dolor en los ancianos 103,104,105 .

Fármacos desarrollados inicialmente para indicaciones distintas de la del dolor pueden proporcionar una analgesia efectiva.

Clase

Efectivo para el alivio del dolor

Recomendado en los ancianos

Notas

     

Riesgo de efectos adversos, por ejemplo,

ATC

efectos anticolinérgicos, deterioro cognitivo

Clase

Efectivo para el alivio del dolor

Recomendado en los ancianos

Notas

 

 

Riesgo de efectos adversos, por ejemplo,

ATC

efectos anticolinérgicos, deterioro cognitivo

IRSN

Especialmente efectivos en el dolor neuropático y la fibromialgia

 

Clase

Efectivo para el alivio del dolor

Recomendado en los ancianos

Notas

 

 

Riesgo de efectos adversos, por ejemplo,

ATC

efectos anticolinérgicos, deterioro cognitivo

IRSN

Especialmente efectivos en el dolor neuropático y la fibromialgia

ISRS

Baja eficacia en el dolor

  • 45 Analgesia con bloqueantes de canales

Se ha observado que algunos de los fármacos anticonvulsivantes más recientes, como la gabapentina, tienen efectos favorables en varios trastornos de dolor neuropático, y presentan un perfil de efectos secundarios más benigno que los anticonvulsivantes más antiguos y los antidepresivos tricíclicos. La dosis de gabapentina debe reducirse cuando se prescribe a pacientes ancianos con dolor que presentan disfunción renal. Los anticonvulsivantes pueden tener un inicio de acción tardío y el efecto beneficioso terapéutico puede tardar en iniciarse 2-3 semanas. Los efectos beneficiosos de los tratamientos anticonvulsivantes pueden potenciarse combinándolos con otros tratamientos analgésicos y con enfoques no farmacológicos. Si se emplean fármacos anticonvulsivantes, como la carbamazepina, en pacientes ancianos, debe señalarse que existe la posibilidad de múltiples interacciones con otros fármacos, y que es preciso mantener vigilancia de las enzimas hepáticas, del hemograma completo y de la función. La lidocaína es un analgésico tópico que actúa bloqueando los canales de sodio operados por voltaje rápidos. En los ancianos, los parches de lidocaína tópica son apropiados para el tratamiento del dolor neuropático localizado 106,107,108 .

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La lidocaína es un analgésico tópico apropiado para tratar el dolor neuropático localizado en el anciano.

Clase

Efectivo en el alivio del dolor

Recomendado en los ancianos

Notas

Gabapentinoide

 
  •  

Efectivo en el dolor neuropático

Bloqueantes del canal del calcio tópicos

 
  •  

Los parches de lidocaína se recomiendan para el tratamiento del dolor

neuropático localizado

  • 46 Adherencia a la medicación

La adherencia a las pautas de medicación prescritas resulta difícil en todos los pacientes, y es especialmente problemática en los ancianos. Muchos pacientes ancianos sufren deterioro cognitivo, confusión y pérdida de memoria, a causa de la patología o de la medicación, y esto se ve complicado a menudo por las dificultades de visión o audición, que pueden provocar problemas de adherencia. La comorbilidad y la multimorbilidad pueden predisponer a los ancianos a la falta de adherencia. De igual modo, la polifarmacia y las propias medicaciones pueden contribuir a producir una falta de adherencia secundaria a una pauta de tratamiento farmacológico complicada, con múltiples fármacos, efectos adversos o costos. Los factores predictivos de la falta de adherencia a la medicación incluyen estados de enfermedad específicos, como las enfermedades cardiovasculares y la depresión. En los pacientes ancianos, el método más práctico de valoración de la adherencia a la medicación puede ser a través del propio paciente o con la ayuda del cuidador. Los preparados de liberación sostenida pueden ser útiles, ya que permiten reducir la frecuencia de administración. Los analgésicos transdérmicos aumentan el cumplimiento por parte del paciente y son apropiados en individuos con dificultades de deglución o con deterioro de la función gastrointestinal. Se ha demostrado también que dispositivos como: gráficos de calendario, cajas con blíster y compartimientos separados, mejoran la adherencia. Las nuevas tecnologías que permiten enviar recordatorios a través de teléfonos móviles, asistentes personales digitales o las cajas de comprimidos con sistemas de envío de mensajes, pueden ser útiles en algunos pacientes. El caso que se presenta a continuación, describe el tratamiento farmacológico del dolor en una persona de edad avanzada e ilustra los retos de las comorbilidades, la polifarmacia y los efectos secundarios. Pulse en Caso Clínico para acceder a la presentación del caso.

La Sra. J es una mujer de 82 años que presenta incremento del dolor de la rodilla debido a la artrosis. La Sra. J vive con su hija y tiene movilidad en la casa con la ayuda de un bastón, y a distancias cortas en el exterior. Ha rechazado la cirugía de artroplastia de rodilla porque desarrolló un dolor tipo quemazón infrarrotuliano (dolor neuropático) tras una artroscopia. Por este motivo, la Sra. J ha expresado su deseo de explorar todos los demás medios de control del dolor antes de plantearse la cirugía. La Sra. J tiene multimorbilidad, entre las que se encuentran las siguientes: EPOC, diabetes mellitus tipo II que actualmente está controlada con una combinación de dieta y tratamiento insulínico, hepatopatía con hígado graso no alcohólico asociado a la diabetes, antecedentes de úlcera gástrica, para la que se le ha prescrito omeprazol, presión arterial inestable, tratada actualmente con captopril 2 × 25 mg. La Sra. J fue tratada anteriormente con una combinación de AINE y paracetamol, pero no toleró los AINE a causa de la úlcera gástrica y la hipertensión no controlada. Se cambió la medicación para pasar a una combinación de paracetamol y codeína. Sin embargo, dado el control insuficiente del dolor, la Sra. J tendía a automedicarse de manera excesiva, tomando, además de 4 × 30 mg de codeína, más de 4 × 1.000 mg de paracetamol al día. Su uso de paracetamol superaba a menudo la dosis recomendada de 4 g/día, y ello era motivo de especial preocupación teniendo en cuenta los problemas hepáticos asociados a la diabetes. A pesar del uso excesivo frecuente de paracetamol, el dolor continuaba insuficientemente controlado, y la paciente sufría también episodios intermitentes de estreñimiento, debidos posiblemente a la codeína. A lo largo de un periodo de varias semanas, como resultado del dolor crónico persistente, la Sra. J desarrolló una creciente confusión y propensión a las caídas. Al examen clínico de la Sra. J, se pone claramente de manifiesto que presenta un síndrome de dolor mixto, consistente principalmente en dolor nociceptivo, con un componente de dolor neuropático bien definido. Se ajusta la medicación, reduciendo el consumo de paracetamol a un total de 3 g al día y combinándolo con tramadol de liberación lenta, en una dosis inicial de 2 × 100 mg.

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19

La dosis de tramadol de liberación lenta se ajusta a 2 × 200 mg a lo largo de las siguientes semanas, con el objetivo de alcanzar un alivio más eficaz del dolor de la paciente. Lamentablemente, al ajustar al alza la dosis de tramadol, la Sra. J presenta efectos secundarios inaceptables, como deterioro de la marcha, náuseas y mareo. La combinación de paracetamol y tramadol no aporta tampoco un alivio óptimo del dolor. Se cambia nuevamente la medicación de la Sra. J para pasar a morfina de liberación lenta, en dosis de 2 × 20 mg, que posteriormente se aumenta a 2 × 30 mg. Se prescriben también laxantes para la prevención del estreñimiento. La Sra. J acude a la consulta de cirugía con su hija. La Sra. J ha indicado que las dosis superiores de morfina le proporcionan un alivio más aceptable del dolor. Sin embargo, esto se acompaña de diversos efectos secundarios, como somnolencia, náuseas y estreñimiento, a pesar de optimizar el tratamiento laxante, y le resulta difícil afrontar estos problemas. Dado que el dolor que padece la Sra. J es de carácter mixto, principalmente nociceptivo, con un componente neuropático bien definido, se inicia un tratamiento con tapentadol de liberación prolongada 2 × 50 mg. A lo largo de las semanas siguientes, se ajusta la dosis de tapentadol de liberación prolongada aumentándola a 2 × 100 mg. El dolor de la Sra. J se controla de manera más adecuada y tanto ella como su hija están muy satisfechas con ello. La paciente sufre ocasionalmente náuseas y somnolencia, pero esto no interfiere en su vida cotidiana. La Sra. J sigue con el tratamiento de tapentadol 2 × 100 mg, que continúa proporcionando un control adecuado del dolor y es bien tolerado 109,110,111,112 .

  • 47 Tratamiento no farmacológico

Como parte de un enfoque multidisciplinario del dolor crónico, los tratamientos no farmacológicos han desempeñado un papel importante, pero lamentablemente continúan siendo infrautilizados. La educación sanitaria es un aspecto importante que debe involucrar al paciente, la familia y los cuidadores. Dado que el dolor es una experiencia sensitiva y emocional compleja, deben usarse métodos psicológicos en el control del mismo. La evaluación psicológica puede ayudar a identificar alteraciones del estado de ánimo y deterioros cognitivos, y la terapia cognitiva conductual puede resultar útil. Las estrategias de afrontamiento del dolor pueden consistir en relajación, meditación y técnicas de desviación de la atención. La depresión y la ansiedad en el paciente anciano pueden abordarse con psicoterapia. La fisioterapia y la cinesiterapia pueden ser útiles para que el paciente tenga una vida más independiente y funcional. La fisioterapia puede ayudar a estabilizar el trastorno primario, prevenir las lesiones secundarias y reducir la percepción del dolor. Los individuos ancianos pueden obtener también un efecto beneficioso con las intervenciones médicas/técnicas como la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, el masaje y la aplicación local de calor y frío. Sin embargo, debe recordarse que la fragilidad de las personas ancianas puede ser un obstáculo o puede conducir a una falta de cumplimiento en algunas modalidades terapéuticas, en especial la fisioterapia y la cinesiterapia 113,114 .

  • 48 Resumen

Revisaremos los puntos clave abordados en este curso.

El porcentaje de pacientes de edad ≥ 65 años aumentará drásticamente.

La prevalencia tanto del dolor nociceptivo como del neuropático aumenta con la edad.

Los errores de concepto, las falsas creencias y los obstáculos para el control del dolor en los ancianos son frecuentes, y

conducen a subtratamiento del mismo. El dolor tiene repercusiones graves e invalidantes en la población anciana.

Los pacientes ancianos son especialmente vulnerables a las repercusiones del dolor persistente.

Los pacientes ancianos con deterioro cognitivo tienen necesidades especiales, en lo relativo a la evaluación y el tratamiento

del dolor. El dolor de los ancianos debe tratarse con un enfoque multifactorial.

Una supervisión cuidadosa de los acontecimientos adversos y la repetición regular de las evaluaciones, constituyen una

parte crucial del tratamiento del dolor en los pacientes de edad avanzada. Los familiares y otros cuidadores tienen un papel importante, y deben intervenir siempre en el tratamiento del dolor de los ancianos en la mayor medida posible.

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20
  • 49 Fin

Ha llegado al final del módulo “Dolor en el paciente de edad avanzada

Esperamos que haya sido de su interés y le agradecemos su atención.

Contenido

TEMA 1 INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS

  • 1 Introducción

......................................................................................................................................................................................

1

  • 2 Objetivos del módulo

1

TEMA 2 - EPIDEMIOLOGÍA DEL DOLOR CRÓNICO

  • 3 Proyecciones del comportamiento poblacional en 25 países miembros de la Unión Europea (UE)

1

  • 4 Aumento esperado de la población adulta mayor en toda Europa

1

  • 5 La heterogeneidad de la población de edad

2

  • 6 Prevalencia del dolor crónico

............................................................................................................................................................

2

  • 7 Prevalencia según el tipo de dolor

....................................................................................................................................................

2

  • 8 Incidencia del dolor neuropático específico por edades

2

  • 9 Práctica Pregunta 1

...........................................................................................................................................................................

3

  • 10 Prevalencia y tipos de dolor

3

TEMA 3 - FUNDAMENTOS DEL DOLOR EN EL ADULTO MAYOR

  • 11 Conceptos erróneos acerca del dolor

...........................................................................................................................................

3

  • 12 Obstáculos para la notificación y el diagnóstico del dolor

4

  • 13 Tratamiento insuficiente del dolor

...............................................................................................................................................

4

  • 14 Repercusiones del dolor crónico en el adulto mayor

4

  • 15 Los círculos viciosos del dolor en el adulto mayor

5

  • 16 Asociación del dolor con la alteración de la conducta y los síntomas

5

  • 17 Práctica Pregunta 2

5

  • 18 Cambios en el sistema nervioso periférico y central

5

  • 19 Umbral del dolor y tolerancia al dolor

6

  • 20 Práctica Pregunta 3

6

TEMA 4 - EVALUACIÓN DEL DOLOR

  • 21 Retos biopsicosociales que se plantean en el adulto mayor

7

  • 22 Alteraciones biofísicas con la edad

...............................................................................................................................................

7

  • 23 Comorbilidades frecuentes en pacientes adultos mayores

8

  • 24 Polifarmacia e interacciones farmacológicas

8

  • 25 Evaluación del dolor en el anciano: 1

8

  • 26 Evaluación del dolor en el anciano: 2

...........................................................................................................................................

8

  • 27 Escalas del dolor completadas por el propio paciente

.................................................................................................................

9

  • 28 Conductas del dolor frecuentes en los individuos adultos mayores con deterioro cognitivo

....................................................

10

  • 29 Escalas de observación de la conducta para evaluar el dolor en pacientes de edad avanzada con deterioro cognitivo

10

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  • 30 Observación de la conducta

10

TEMA 5 - CASOS CLÍNICOS

  • 31 El siguiente caso clínico ilustra la evaluación del dolor en un paciente adulto mayor con un deterioro cognitivo

11

  • 32 Caso clínico Pregunta 1

11

  • 33 Caso clínico Pregunta 2

11

  • 34 Caso clínico Pregunta 3

12

TEMA 6 - TRATAMIENTO

  • 35 Estrategias de control del dolor en el anciano

12

  • 36 Uso de fármacos no opioides en el anciano - paracetamol

12

  • 37 AINE e inhibidores de COX-2

13

  • 38 Opioides ......................................................................................................................................................................................

13

  • 39 Opioides: consideraciones especiales .........................................................................................................................................

14

  • 40 Medicaciones opioides: 1

14

  • 41 Medicaciones opioides: 2

15

  • 42 Otras medicaciones opioides

......................................................................................................................................................

16

  • 43 Otras medicaciones opioides MOR-RNI

...................................................................................................................................

16

  • 44 Analgesia con inhibidores de la recaptación

17

  • 45 Analgesia con bloqueantes de canales

17

  • 46 Adherencia a la

medicación

18

  • 47 Tratamiento no farmacológico

19

  • 48 .....................................................................................................................................................................................

Resumen

19

Fin

  • 49 ...............................................................................................................................................................................................

20

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  • 104 Gloth FM. J Pain. 2011;12(Suppl 1):S14-S20

  • 105 Kaye A, et al.Oschner J. 2010;10:179-87

  • 106 American Geriatrics Society Panel on Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons. J Am Geriatr Soc.

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