¿QUE ES LA DIABETES?

La diabetes es una enfermedad cuyo desarrollo parece aumentar unido al estilo

de vida actual. Los hábitos que estamos desarrollando en las sociedades
occidentales: alimentación inadecuada, sedentarismo, estrés... hacen que cada
vez sean mayores los índices de diabéticos. Una de las manifestaciones que se
pueden presentar en los diabéticos son las llamadas enfermedades vasculares
periféricas Estas enfermedades pertenecen al grupo de lesiones que aparecen
en el pie de personas que padecen diabetes, y que básicamente son cinco:

Mal perforante plantar, conocido popularmente como ulceración plantar, la más

típica de las lesiones, que comienza con una callosidad y desarrolla una
úlcera.La enfermedad vascular en miembros inferiores es 20 veces mas
frecuente en diabéticos, y está presente, por término medio en el 13% de los
mismos. Un dato que confirma la gravedad de padecer esta enfermedad, es el
que muestra que la diabetes es responsable del 50-70% de todas las
amputaciones no traumáticas. Los cambios vasculares que ocurren en el
diabético tienen un mecanismo similar a los que le ocurren a los no diabéticos.

En el diabético, factores de riesgo como la hipertensión, el tabaquismo, la

hiperglucemia y la hipercolesterolemia entre otros actúan en estos mecanismos
de una manera acelerada y exagerada. Estos factores producen cambios en la
macro y micro circulación produciendo aterosclerosis y cambios en la
estructura y funcionamiento del sistema arterial.

La oclusión ateromatosa, llamada Macroangiopatía, se produce por depósitos

de lípidos en los vasos de gran y mediano tamaño. En las personas con
diabéticas se produce de forma más rápida, afectando principalmente las
arterias femoral profunda y tibiales (sector aorto-ilíaco 6,4%, sector
femoropoplíteo 26,3% y sector tibial 63,6%).

La isquemia produce manifestaciones y lesiones en la extremidad inferior que

van desde la claudicación intermitente, dolor durante reposo hasta la gangrena.
Otra de las complicaciones de la macroangiopatía es la formación de trombos
que al desprenderse de las paredes de la arteria se convierten en émbolos que
se pueden alojar en otras arterias produciendo necrosis del tejido. La necrosis
de las placas fibrosas que se desprenden forma émbolos que tienden a
alojarse en otros vasos produciendo la oclusión. Los factores causantes del pie
diabético son:

1. Gangrena
2. Úlcera isquémica.

3. Abscesos.

4. Celulitis.

5. Mala circulación en el pie

6. Descuido de la herida del pie

 ¿QUE ES EL PIE DIABETICO ?

El pie diabético, es una infección, ulceración o destrucción de los tejidos

profundos relacionados con alteraciones neurológicas y distintos grados de
enfermedad vascular periférica en las extremidades inferiores que afecta a
pacientes con diabetes mellitus Es importante remarcar que no debe
confundirse "pie diabético" con el pie de una persona diabética, ya que no
todos los diabéticos desarrollan esta complicación que depende en gran
medida del control que se tenga de la enfermedad, de los factores intrínsecos y
ambientales asociados al paciente y en definitiva del estado evolutivo de la
patología de base. pie del paciente diabético es muy sensible a todas formas
de traumatismos: el talón y las prominencias óseas resultan especialmente
vulnerables. Los daños a los nervios periféricos de los pies provocan trastornos
sensoriales, úlceras de la planta del pie, atrofia de la piel.

. SINTOMAS Y SIGNOS DEL PIE DIABETICO ?

 PROBLEMAS VASCULARES

 Problemas circulares

 Pies fríos,

 claudicación intermitente

 dolor en reposo (nocturno)

 disminución de la irrigación

 disminución temperatura, rubor

 PROBLEMAS NEUROLOGICOS

 Ardor en la zona afectada

 hormigueo,

 alteración reflejos

 osteotendinosos

 , parestesias,

 dolor e hiperestesia,
  hipersensibilidad,

 sequedad piel,

 disminución de la sudoración,

 heridas que no cicatrizan, cambios de coloración piel.

 GANGRENA: La progresión de la isquemia lleva a desarrollar gangrena.

Esta se puede definir como la muerte y putrefacción del tejido. Se ha
descrito que hasta un tercio de los diabéticos pueden tener pequeñas
áreas de gangrena. La gangrena puede ser causada por una embolia,
un trombo, condiciones vasoespáticas (síndrome de Raynaud), traumas,
temperaturas extremas o infecciones.

COMPLICACIONES DEL PIE DIABETICO

Complicaciones neuropatías

Cuando se dice que el pie diabético tiene una "base etiopatogénica

neuropática" se hace referencia a que la causa primaria que hace que se llegue
a padecer un pie diabético está en el daño progresivo que la diabetes produce
sobre los nervios, lo que se conoce como neuropatía. Los nervios están
encargados de informar sobre los diferentes estímulos (nervios sensitivos) y de
controlar a los músculos (nervios efectores).En los diabéticos, la afectación de
los nervios hace que se pierda la sensibilidad, especialmente la sensibilidad
dolorosa y térmica, y que los músculos se atrofien, favoreciendo la aparición de
deformidades en el pie, ya que los músculos se insertan en los huesos, los
movilizan y dan estabilidad a la estructura ósea.

Complicaciones vasculares

La isquemia, o sufrimiento tisular derivado de la insuficiencia arterial, es

frecuente en los diabéticos, como consecuencia del daño que sufren los vasos
sanguíneos de éstos a causa de la enfermedad. Las arterias tienen la función
de aportar nutrientes y oxígeno a las células para que éstas funcionen
correctamente. El pie es una zona de riego comprometido por su distancia al
corazón y si a esto sumamos el daño que sufren los vasos sanguíneos
podemos imaginar que la circulación arterial del pie se vea ampliamente
disminuida. Con ello se producen importantes trastornos tróficos, es decir, de la
"alimentación de los tejidos", incluyendo debilidad de la piel, sequedad y otras
alteraciones de las uñas, el vello. Además la insuficiencia arterial no solo
provoca un sufrimiento de las células, y por ende de los tejidos que éstas
componen, sino que además implica que la respuesta inflamatoria, que también
depende del flujo circulatorio, se vea disminuida. Además, las arterias también
son responsables de llevar los materiales necesarios para que un tejido se
regenere, de modo que si se forma una herida, ésta difícilmente cicatrizará.
Componente traumático, lesión y ulceración
Una vez aclarado la influencia de la neuropatía y de la vasculopatía,
vamos al desencadenante definitivo del pie Diabético. Nos imaginamos una piel
débil y seca, debido a la insuficiencia de riego sanguíneo; a esta piel debilitada
le sumamos una falta de sensibilidad del paciente y a continuación añadimos
un traumatismo que puede ser un golpe, un elemento punzante o cortante,una
pequeña piedrecita que se introduce en el zapato o, sin ir más lejos, una
rozadura producida por un calzado demasiado estrecho. Ya tenemos el
componente traumático. Así se forma una herida que, en primera instancia, el
diabético ni siquiera advertirá por la pérdida de sensibilidad. Esta herida, al no
ser tratada, es una puerta abierta para los microorganismos, causantes de la
infección. Como la respuesta inflamatoria está disminuida, los patógenos no
encuentran demasiada resistencia, colonizan la zona, el tejido se destruye y
difícilmente cicatriza. Ya tenemos la ulceración. Las úlceras son heridas,

COMO EVITAR LAS LESIONES DEL PIE DIABETICO?

A los pacientes de riesgo (ancianos y aquellos que tienen mala

circulación), se les recomienda los siguientes cuidados rutinarios de los pies:

 Cada día, los pies deben ser lavados (aunque no empapados) en

agua caliente, cuya temperatura ha sido probada previamente con la
mano. Se deben secar con meticulosidad, prestando una atención
especial a los espacios interdigitales (entre los dedos).
 Las uñas de los pies deben cortarse con cuidado. Los pacientes con
mala vista o manos temblorosas deben pedir a otros personas que
se las corten. Las uñas no deben ser más cortas que el extremo del
dedo.
 Los pies se deben inspeccionar con frecuencia, buscando
detenidamente zonas resecas y fisuras en la piel, sobre todo
alrededor de las uñas y en los espacios interdigitales. Deben
espolvorearse con talco, si la piel está húmeda, o recubrirse con
crema hidratante, si la piel está seca. Las plantas deben ser
inspeccionadas con un espejo o por otra persona. Debe tenerse un
cuidado especial con los callos y las durezas, que deben ser
atendidas por un podólogo. No se deben utilizar antisépticos
potentes (yodo), ni callicidas.
 Si aparecen ampollas o infecciones, debe consultarse
inmediatamente al médico.
 No deben utilizarse bolsas de agua caliente. Es preferible utilizar
unos calcetines.
 Pueden emplearse mantas eléctricas, pero deben apagarse antes de
meterse en la cama.
 Los zapatos deben ajustar bien (sin apretar) y ser confortables,
dejando espacio para que los dedos descansen en su posición
natural.
  Los zapatos nuevos deben calzarse progresivamente, cada vez
durante un tiempo un poco más largo.
 Se deben utilizar calcetines de algodón o lana, mejor que de nylon.
Deben ser de la talla adecuada y no tener zurcidos ni costuras que
puedan producir presiones. Deben cambiarse diariamente.
 Caminar con los pies descalzos es peligroso, ya que una pequeña
herida puede tardar mucho en curarse.
 Dejar de fumar. El tabaco es muy perjudicial para los diabéticos,
porque produce vasoconstricción.
 Otro aspecto de la prevención que merece cierta atención, es el
diseño de calzado a medida para los diabéticos con pies muy
vulnerables. Estos zapatos deben estar diseñados para redistribuir
las fuerzas que soporta el pie.
 Se debe hacer un examen detallado de ambos pies, con una
inspección cuidadosa de los talones y los espacios interdigitales.
 El estado de la circulación, y sensibilidad deben evaluarse con
detalle.
 Deben tenerse en cuenta la temperatura y el color de la piel, la
respuesta vascular a la elevación del miembro, es decir si se
producen cambios.

PRUEBAS PARA EL DIAGNOSTICO DEL PIE DIABETICO

Son varias las pruebas que podemos realizar nosotros mismos para
comprobar si hay afectación circulatoria.

 El paciente se coloca en posición supino con las piernas elevadas lo

más alto posible por espacio de un minuto, se observa el color de la
planta del pie. Esta puede variar desde rosado hasta un blanqueamiento
indicativo de una posibilidad de insuficiencia arterial. Luego se coloca la
pierna en posición declive, el color debe retornar en 10 segundos. Si
este se retrasa se debe sospechar de problemas arteriales. Estando el
pie en esta última posición, si se observa un rubor en el dorso del pie es
indicativo de una inadecuada perfusión arterial. La prueba de retorno
capilar también llamado tiempo de llenado del plexo venoso subpapilar.
Demuestra la perfusión que existe en la red capilar. Se aplica presión
digital hasta blanquear el pulpejo, el tiempo que tarda en retornar el color
deberá ser de 1-2 segundos; el retraso implica problemas arteriales. La
prueba de retorno venoso demuestra el tiempo que requiere la sangre
arterial para pasar de la red capilar hacia el sistema superficial. Esto se
hace teniendo la pierna en reposo.
  El arteriograma: Es el estudio más específico para determinar la
localización y la gravedad de la oclusión. Se hace a nivel médico, por lo
que nosotros no podremos realizarla. Se usa en casos en que el
paciente tenga una isquemia crónica con retraso de curación de lesiones
o úlceras, gangrena. También se usará en pacientes en los que se
intervendrá quirúrgicamente y cuya evaluación vascular demuestre estar
comprometida. La angiografía determinará si el paciente es candidato a
una reconstrucción arterial o a una amputación..

GRADOS DE EXTENSION DEL PIE DIABETICO SEPTICO

 GRADO 1:Dermis y epidermis las uñas e hipodermis vecina

 GRADO 2. Dermis e hipodermis del pie e incluye articulaciones y
huesos de los dedos 2 y 5

 GRADO 3: Comisuras interdigitales, puede incluir articulaciones

metatarso falángicas, , afecta la cabeza de los metatarsianos, y
causa artrosis del dedo hallux

 GRADO 4: Hay compromiso aponeurótico y subaneuretico plantar

del dedo gordo del pie

 GRADO 5 : Extensión del proceso por las vainas tendinosas

hasta la pierna

 GRADO 6 . Hay compromiso irrecuperable del pie.

PREVENCION DEL PIE DIABETICO

El control de los factores de riesgo es fundamental para la mejoría del

paciente (el control de los niveles de insulina, el abandono del tabaco, el control
de niveles de colesterol y triglicéridos). El educar a la persona sobre su
enfermedad y hacerles comprender el riesgo que corren si no mantienen un
control de la diabetes, visitas a dietista para hacerles un plan nutricional, al
endocrinólogo para manejar sus niveles de insulina, visitas rutinarias al
podólogo. La aplicación de calzado y tratamientos ortopodológicos se usan
para reducir presiones en el pie y aliviar la de ambulación del diabético.
Desarrollar un programa de ejercicio basado en caminatas para mejorar la
tolerancia del paciente a la de ambulación y para mejorar la distribución
sanguínea de la extremidad permitiendo a los pacientes con insuficiencia
arterial continuar siendo activos.

Para prevenir las lesiones en los pies, los diabéticos deben adoptar una
rutina diaria de revisión y cuidado de los pies, de la siguiente manera:

 Revisarse los pies cada día e informar de cualquier úlcera, cambio o

signo de infección.
 Lavarse los pies todos los días con agua tibia y un jabón suave y luego
secarlos muy bien.

 Suavizar la piel seca con una loción o con vaselina.

  Protegerse los pies con zapatos cómodos, que no sean ajustados.

 Ejercitarse a diario para promover una buena circulación.

 Visitar a un podólogo para que identifique problemas en los pies o para

que extirpe callos o protuberancias en los mismos.

 Dejar de fumar, pues el consumo de tabaco empeora el flujo de sangre a

los pies.

Hay estudios que demuestran que usando zapatillas terapéuticas, la presión

del pie se reduce (Viswanathan, V. 2004). En el estudio se comparaban 4
grupos que usaban distintos tipos de zapatillas:

 Grupo 1: Goma microcelular, 6.9 ± 3.6 Kpa.

 Grupo 2: Sandalias con poliuretano de espuma 6.2 ± 3 Kpa.

 Grupo 3: Suelas modeladas, 6.8 ± 6.1 kpa.

 Grupo 4: Zapatillas normales, 40.7 ± 20.5 kpa.

La posibilidad de que hubiese una nueva lesión era un 33% más alta en el
grupo 4 que en el resto. Decir que estos estudios tienen sus limitaciones, ya
que los científicos no pueden controlar con exactitud el tiempo que los sujetos
que tenían zapatillas ortopédicas se las quitaban para estar por casa).

Estos datos llevan a concluir que las zapatillas terapéuticas son útiles para
reducir la úlcera y en consecuencia la amputación en la población diabética

DETERMINACION DEL GRADO DE RIESGO DEL PIE DIABETICO

El interés básico de disponer de una clasificación clínica de los estadios

en que cursa el Pie Diabético responde a la conveniencia de articular los
protocolos terapéuticos adecuados a la necesidad de establecer su valor
predictivo en cuanto a la cicatrización de la úlcera. La clasificación de Wagner
(Meggitt/Wagner), valora 3 parámetros: la profundidad de la úlcera, el grado de
infección y el grado de necrosis.

Clasificación de Wagner de Úlceras en Pie Diabético

Grado 0: Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo.

Grado 1: Úlcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no
tejidos subyacentes.
Grado 2: Úlcera profunda, penetrando hasta ligamentos y músculos pero no
compromete el hueso o la formación de abscesos.
Grado 3: Úlcera profunda con celulitis o formación de abscesos, casi siempre
con osteomielitis.
Grado 4: Gangrena localizada.
Grado 5: Gangrena extensa que compromete todo el pie.

TRATAMIENTO PARA LAS ULCERAS DEL PIE DIABETICO

El Tratamiento local según el grado de ulceración (escala de Wagner), son:
Grado 0: El pie está en riesgo, no existe lesión, la actitud terapéutica es de
índole preventiva.
Grado 1. El procedimiento terapéutico va direccionado a disminuir la presión
sobre el área con ulcera. Generalmente no se presenta una infección.
Grado 2. La infección está presente, por lo que es necesario obtener muestras
para cultivo. Debe realizarse una desbridación, curación tópica y
utilizar antibióticos y coadyuvantes. Dentro de los coadyuvantes más efectivos,
novedosos y de facil aplicacion son los productos a base de Iones de Plata.
Grado 3. Se caracteriza por la existencia de una infección profunda, con
formación de abscesos, a menudo de osteítis. La intervención quirúrgica
posiblemente es necesaria.
Grado 4. Los pacientes afectados requieren hospitalización urgente y
valoración del componente isquémico, que en esta fase suele estar sumamente
afectado. En términos generales, se procede a cirugía revascularizadora, para
evitar la amputación, o conseguir que ésta pueda realizarse a un nivel distal de
la extremidad.

ETAPIFICACION Y CLASIFICACION DEL PIE DIABETICO COMPLICADO

 Pie diabético Séptico

 Pie diabético Isquémico
 Pie diabético Ortopédico
 Pie diabético Neurilogico
 Pie diabético Dermatologico

 Pie diabético Séptico. Este ocurre cuando el factor

predominante es una infección bacteriana por razones técnicas
conviene etapificar estos procesos mediante resultados
terapeuticos
TRATAMIENTOS DEL PIE DIABETICO SEGÚN SUS GRADOS

Grado 0: Realizar un tratamiento hemorreológico. Deben enseñarse los

cuidados de los pies y evitarse los factores de riesgo de la arteriosclerosis.
Cuando las deformaciones óseas sean solucionables con ortesis, zapatos o
tratamiento fisioterapéutico y exista un flujo aceptable y un gran riesgo de pie
diabético debe hacerse cirugía profiláctica.

Grado 1: El tratamiento, además de evaluar al paciente en su totalidad y

determinar la causa que ocasionó la úlcera, consiste en aliviar la presión de
apoyo mediante el reposo. Se utilizan yesos, botas, zapatos quirúrgicos, etc.
Puede acompañarse con bastones, muletas y evaluación de la actividad del
paciente.

Las curas alternando humedad y sequedad parecen ser mejores en las úlceras
superficiales luego del desbridamiento. Se debe utilizar solución fisiológica, no
utilizar Pervinox.

Grados 2 y 3: Debe efectuarse una radiografía focalizada en la zona. Debe

hacerse un desbridamiento quirúrgico continuo y agresivo, con cultivo y
antibiograma del tejido profundo o por punción por piel sana. Comenzar el
tratamiento con un antibiótico de amplio espectro, que se modificará de
acuerdo al resultado de los cultivos. En casos de grado 3 hay que internar al
paciente, tratando de optimizar el tratamiento de la diabetes y del estado de
nutrición.

Grado 4En estos casos hay que internar a los enfermos en un centro
especializado y realizar una cuidadosa evaluación vascular, efectuando en
muchos casos un tratamiento quirúrgico para mejorar el flujo. Si la tensión
transcutánea de oxígeno es menor de 30 mmHg, hay que hacer un estudio
angiográfico. Debe considerarse que el resto del pie y el otro pie son de alto
riesgo para tener una úlcera, por lo que son necesarios ortesis y zapatos
especiales, asi como la educación del paciente y el control periódico.

Grado 5 Lo habitual es la amputación primaria, pero la realización de cirugía

vascular cuando es posible, permite una resección menor. El grado de
mortalidad en pacientes luego de una amputación mayor es casi del 50% al
año. Debe cuidarse la otra pierna, pues tiene gran riesgo.

PIE DIABETICO Y SUS GRADOS

ULCERA DEL PIE DIABETICO

PIE DIBETICO INFECTADO

AMPUTACION DEL PIE DIABETICO Y ULCERAS DEL PIE DIABETICO

PIE DIABETICO GRADO 3

PIE DIABETICO GRADO 5

PIE DIABETICO SEPTICO GRADO 1 :Hay callosisdad y daño en la dermis y

epidermis

PIE DIABETICO SEPTICO

GRADO 2: Hay lesiones
ulceradas y necrosis en los
dedos
 PIE DIABETICO SEPTICOGRADO
3: Hay panadiso comisural y
gangrena del dedo

PIE DIABETICO SEPTICO

GRADO 4 :Hay Mal
perforante plantar

`PIE DIABETICO
SEPTICO GRADO
5 : Hay Flemon dorsal
profundo

PIE DIABETICO SEPTICO GRADO 6:

Hay Flemon plantar profundo
  FISIOPATOLOGÍA DEL PIE DIABÉTICO

Neuropatía periférica La neuropatía sensitiva es el factor que se asocia de

manera más consistente a la aparición de úlceras en el pie. Entre 60 y 80% de
los pacientes con úlceras tiene neuropatía manifestada por alteraciones
distales tales como parestesias, disestesias hasta anestesia completa, lo que
favorece el trauma repetido. La neuropatía autonómica puede llevar a
artropatía de Charcot y juega un rol significativo en la aparición de infección,
disminuyendo las respuestas vasomotoras y glandulares con la consiguiente
alteración de la hidratación y regulación térmica de la piel, lo que genera
cambios en sus características, tales como sequedad, resquebrajamiento,
edema y fisuras que constituyen puerta de entrada para la infección.