FICHA PSICOLÓGICA DE INGRESO DE NIÑOS DE 6 A 11 AÑOS

AÑOS MESES DIAS

NOMBRES Y APELLIDOS EDAD:

MASCULINO FEMINO EXPEDIENTE SEXO

FECHA DE INGRESO
LUGAR Y
FECHA DE
REFERENTES FAMILIARES
NACIMIENTO

ESCOLARIDAD:
S/EDUCACION PRIMARIA SECUNDARIA 6 AÑOS 7 AÑOS 8 AÑOS 9 AÑOS 10 AÑOS 11 AÑOS
EDAD
NIVEL EDUCATIVO:
GRADO ESCOLAR

EDUCACIÓN PRIMARIA
TALLERES
ESPECIAL
ESPECIAL

EVIDENCIA DE AGRESOR PADRE MADRE TIO HERMANO OTRO

ABUSOS
MALTRATO FÍSICO PSICOLÓGICO NEGLIGENCIA FÍSICO
SEXUALES
PSICOLÓGICO
NEGLIGENCIA
ABUSO
SEXUAL

DISCAPACIDAD

INTELECTUAL FÍSICO SENSORIAL

LEVE MODERADA GRAVE PROFUNDO LEVE MODERADA GRAVE PROFUNDO LEVE MODERADA GRAVE PROFUNDO

SINDROME AUTISMO
DE DOWN

INDICADORES PSICOLÓGICOS
TEMORES: PAPÁ MAMÁ HERMANOS OTROS OTROS DESESPERANZA
TRISTEZA ANGUSTIA LLANTO AGRESIVIDAD IMPULSIVIDAD
FAMILIARES INDICADORES
S

PROBLEMAS TERROR
PROBLEMAS DE APETITO: DISMINUIDO AUMENTADO DISMINUIDO AUMENTADO PESADILLAS
NOCTURNO
EN EL SUEÑO

PROBLEMAS MUTISMO
PROBLEMAS DE ELIMINACIÓN ENURESIS ENURESIS DISFEMIA
ENCOPRESIS SELECTIVO
DIURNO NOCTURNO DE LENGUAJE

TIEMPO DE CONSUMO FRECUENCIA DE CONSUMO DESUSTANCIAS PSICOACTIVAS

SI NO
SUSTANCIA AÑOS MESES DIAS DIARIO INTERDIARIO SEMANAL QUINCENAL MENSUAL
CONSUMO DE SPA PSICOACTIVA
ALCOHOL
TABACO
MARIHUANA
ÚLTIMA FECHA DE CONSUMO PBC
COCAINA
EXTASIS
OTROS
INDICADORES EMOCIONALES / CONDUCTUALES CONDUCTAS DE RIESGO
INDICADOR MARCAR (X) OBSERVACIONES CONDUCTA MARCAR(X) OBSERVACIONES
TRISTEZA MALTRATO A
PARES
ANSIEDAD
VIDA EN CALLE
IMPULSIVIDAD
ROBO
IRRITABILIDAD
DESTRUCCION DE
PROS DEL APETITO PROPIEDAD
VICEO JUEGO
PROS DEL SUEÑO
OTROS
ENURESIS

ENCOPRESIS

ONICOFAGIA

DISFEMIA

IDEACION SUICIDA

VICTIMAS DE TRATA SI NO

EN EL CASO DE TRATA
COMO TE SENTIAS
MODALIDAD LUGAR/LUGARES PERSONAS DE MESES/AÑO
CONTACTO
ESNNA
EXPLOTACIÓN OTRAS REFERENCIAS
LABORAL
PORNOGRAFIA

TIEMPO LIBRE/ ACTIVIDADES

TIPO DE HABILIDADES ARTISTICAS / MANUALES OTRAS REFERENCIAS

OTRAS HABILIDADES USO DE REDES SOCIALES

INTERNET FACEBOOK EMAIL VIDEO

OBSERVACIONES

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