SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN

12/04/2013 Elaboró: Rocío Muñoz / Enfermera

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 SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN

Presentado por:

BELKIS MARTÍNEZ/ Química farmacéutica

FERNANDO VALLEJOS ROJAS/ Subdirector científico

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CONTENIDO
1. DEFINICIONES
2. NORMATIVIDAD
3. EJES DE LA ACREDITACIÓN
4. ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN
5. ETAPAS PARA AVANZAR EN EL PROCESO DE ACREDITACIÓN
6. REQUISITOS PARA SOLICITAR LA VISITA DE ACREDITACIÓN
7. ASPECTOS EVALUATIVOS
8. LA ACREDITACIÓN COMO HERRAMIENTA DE MEJORAMIENTO
9. BARRERAS PARA EL PROCESO DE ACREDITACIÓN
10. BENEFICIOS DE LA ACREDITACIÓN EN SALUD
11. ESCALA PARA ACREDITACIÓN
12. DISTINTIVO DE ACREDITACIÓN

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1. DEFINICIONES
¿Qué es el Sistema Único de Acreditación?

Cumplir requisitos por encima

Demostrar cumplimiento de altos
de las condiciones mínimas
niveles de calidad (estándares
que establece el Sistema
factibles de alcanzar)
Único de Habilitación.

VALOR
AGREGADO

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2. NORMATIVIDAD
DECRETO 1011
SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD

Sistema Único
Alto de Acreditación

Información a Usuarios
NIVEL DE EXIGENCIA

Auditoría para el
Medio
Mejoramiento

Sistema Único
Bajo de Habilitación

CARÁCTER
Obligatorio Voluntario

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2. NORMATIVIDAD
La ley 100 de 1993
En sus artículos 186 y 227 establece la creación de un
Sistema de Garantía de Calidad y de Acreditación en Salud.

Decreto 1011 de 2006

por el cual se establece el SOGC de la Atención de Salud
del SGSSS

Resolución 1445
Por la cual se definen las funciones de la Entidad
Acreditadora y se adoptan otras disposiciones y Manuales
de estándares del sistema único de Acreditación

Resolución 123 de 2012

Manual estándares ambulatorios y hospitalarios 2012

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2. NORMATIVIDAD
Indicador
de gestión
Resolución 710 de 2012 y 743 de 2013
Mejoramiento continuo de calidad a IPS No ACREDITADAS con
autoevaluación con la vigencia anterior
Calificación Resultado

cero Obtuvo una calificación MENOR a la Incumplimiento

vigencia anterior
No realizó autoevaluación
uno El resultado de la comparación está entre 1 y
1,10
Tres El resultado de la comparación está entre
1,11 y 1,19
cinco El resultado de la comparación es mayor a
1.2
La IPS obtuvo la acreditación en la vigencia
evaluada
La IPS solicitó la visita de acreditación y
existe contrato con el ente acreditador
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¿A Quienes le aplican el SUA?

2. NORMATIVIDAD

EMP
Entidades de medicina
IPS
Instituciones
propagada prestadores de servicios
de salud

DTS
Direcciones territoriales
EPS
Entidad promotora de
de salud salud

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3. EJES DE LA ACREDITACIÓN
Asuntos primordiales

Seguridad Humanización Gestión

Enfoque
del de la de la
de riesgo
paciente atención tecnología

TRANSFORMACIÓN Y MEDICIÓN DE LA CULTURA ORGANIZACIONAL

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4. ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN
Requisitos

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4. ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN

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4. ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN
ESTÁNDAR CLIENTE ASISTENCIAL:
Ambulatorio, hospitalarios, imágenes diagnosticas y
laboratorio clínico

• Evaluar e intervenir las necesidades del paciente desde el ingreso hasta su salida
y seguimiento en casa

ESTÁNDAR DE DIRECCIONAMIENTO: 14 requisitos.

• Busca que lla alta dirección esté en permanente capacidad de desarrollar,

implementar y desplegar una serie de competencias organizacionales que
orienten a la institución hacia la calidad.

ESTÁNDAR DE GERENCIA: 14 requisitos

• Garantizar espacios, recursos y mecanismos para desarrollar El direccionamiento

estratégico y lograr mantenerlos en el día a día de los procesos organizacionales.

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4. ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN
ESTÁNDAR DE RECURSOS HUMANOS: 14
requisitos

• Gestión del recurso humano desde su planeación hasta su proceso de

mejoramiento continuo.

ESTÁNDAR GERENCIA DE INFORMACIÓN: 11

requisitos

• se enfoca en la integración de todas las áreas asistenciales y

administrativas frente a la información y su uso para las decisiones en
cualquier nivel de la organización.

ESTÁNDAR DE AMBIENTE FÍSICO: 14 requisitos

• Incluye las decisiones y procesos que deben ser tenidos en cuenta en la

organización para que la funcionalidad de la estructura colabore con el
adecuado funcionamiento de los procesos asistenciales.

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4. ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN

Manual de
estándares

Resolución
123

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5. ETAPAS PARA AVANZAR EN EL

PROCESO DE ACREDITACIÓN

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5. ETAPAS PARA AVANZAR EN EL

PROCESO DE ACREDITACIÓN

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6. REQUISITOS PARA SOLICITAR LA

VISITA DE ACREDITACIÓN

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6. REQUISITOS PARA SOLICITAR LA
VISITA DE ACREDITACIÓN

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7. Aspectos evaluativos
ASISTENCIALES
1. Hallazgos de “paciente trazador”
Identificación del paciente (controles redundantes)
Lavado de manos (medición de adherencia)
Profilaxis antibiótica (adherencia, recomendación explícita)
Esterilización (oportunidad, calidad)
Farmacovigilancia (globalidad del enfoque)
Tecnovigilancia (comprensión de alcance, utilidad para personal clínico)
Reconciliación medicamentosa (cobertura, análisis del impacto)
Aislamiento (política, adherencia, medición)

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7. Aspectos evaluativos
ASISTENCIALES
2. Hallazgos de “Gerencia de la historia clínica”

La transición de historia clínica manual a historia clínica electrónica

requiere de planes de contingencia para reducir riesgos clínicos
Fortalecer el diligenciamiento general de la historia clínica (Res.
1995/99)
Analizar operatividad de alarmas, aplicativos de control del
diligenciamiento
No sistematizar error (“corte y pegue”)
Duplicación o pérdida de información
Articulación con laboratorio clínico, imágenes diagnósticas, patologías

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7. Aspectos evaluativos
ASISTENCIALES
2. Hallazgos de “Gerencia de la historia clínica”
Registro de información a paciente y familia
Compatibilizar modelos clínicos y modelos administrativos
Correlacionar historia clínica con guías de manejo
Analizar la suficiencia de terminales de computador
Evaluar la administración de accesos (claves, accesos remotos a
historia clínica, etc)
Medir avance de transición manual a electrónico

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7. Aspectos evaluativos
ASISTENCIALES
3. Hallazgos de “Gestión clínica”

Fortalecer la participación de grupos multidisciplinarios

Fortalecer la interacción entre áreas, unidades funcionales, procesos
Fortalecer la capacidad de respuesta a interconsultas
Fortalecer la interacción con laboratorio e imágenes diagnósticas
Evaluar desenlaces (Grupos Relacionados de Diagnósticos)
Indicadores clínicos generales y específicos, relacionados con la vocación
institucional
Fortalecer los procesos de referenciación
Fortalecer el monitoreo global de la atención
Abordaje integral del manejo de infección intrahospitalaria

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7.Aspectos evaluativos
ASISTENCIALES
4. Hallazgos en “Guías de manejo”

Multiplicidad de guías o deficiencia (definir alcance y

cobertura)
Fortalecer el proceso de construcción (más participativa, más
investigación, más consenso)
Fortalecer difusión
Medir y mejorar adherencia
Mejor definición de responsable de aplicación
Hacer auditoría y evaluación en historia clínica (correlación)

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7.Aspectos evaluativos
ASISTENCIALES
5. “Mecanismos de alerta, análisis y respuesta ante
variaciones no esperadas”

Fortalecer el análisis de indicadores

Ampliar el manejo del dato a personal en todos los niveles (no
sólo gerentes, estadística o sistemas)
Determinar confiabilidad de medición
Analizar inconsistencias
Interacción con laboratorio clínico
Interacción con auditoría médica
Cierre de ciclos PHVA

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7. Aspectos evaluativos
ASISTENCIALES
6. “Diseño, implementación, análisis, intervención, control con
listas del chequeo”

Identificación de paciente
Correctos en medicamentos
Riesgos del ambiente físico
Correctos en cirugía
Riesgo de caídas
Indicadores de aislamiento
Información entregada
Parámetros de ingreso
Sistematizar uso, reducir riesgos de “rutina”

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7. Aspectos evaluativos

ASISTENCIALES
7. “Ausencia o limitación del seguimiento post/egreso”

Asignación de citas de control

Reconciliación medicamentosa al egreso
Evaluación adherencia al tratamiento
Información general al egreso

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7. Aspectos evaluativos
8. Hallazgos en “Necesidades generales del usuario”
Fomentar participación del usuario en su proceso de atención
Fortalecer la gestión de trámites (oportunidad)
Fortalecer estándares asistenciales con menor desarrollo o más frecuentemente
desarticulados: Rehabilitación y Nutrición y dietética
Mejorar concepto de “menú” y “dieta hospitalaria” incluyendo aspectos de
esterilización
Evitar la rutinización de la información a usuarios

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7. Aspectos evaluativos
DIRECCIONAMIENTO Y GERENCIA
Concepto de largo plazo en “Visión –Misión”
Política de Seguridad de paciente (explícita)
Conceptualización de “enfoque de riesgo”
Visión de “Gestión de tecnología”
Análisis del comportamiento de indicadores financieros
Gestión clínica con indicadores
Alineación de terceros subcontratados
Mecanismos de delegación
Participación de partes interesadas
Análisis de la cultura organizacional
Involucro de la Junta Directiva
Comunicación y difusión de información general
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7. Aspectos evaluativos
AMBIENTE FÍSICO
1. “Mejorar permanentemente la infraestructura”

Cumplir habilitación
Señalización de áreas clínicas y administrativas
Rutas y manejos de desechos
Reforzamiento estructural
Condiciones de privacidad
Realización de balance entre oferta y demanda
Evaluar con indicadores de uso
Evaluar hacinamientos de áreas (urgencias)
Fortalecer comodidades; condiciones de privacidad

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7. Aspectos evaluativos

AMBIENTE FÍSICO
2. Fortalecer el concepto de evaluación de riesgo del
ambiente físico”

Realización de simulacros
Interacción con agencias de atención de emergencias y desastres
Factores de contaminación
Política de silencio
Plan de largo plazo de desarrollo de la infraestructura (readecuación
áreas y áreas nuevas)

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7. Aspectos evaluativos
TALENTO HUMANO
“ Políticas de talento humano”
Reducir la tasa de rotación de personal
Desarrollar programas de capacitación integral y no de áreas
Analizar y mejorar los recursos asignados a educación continuada
Continuidad de los grupos de autoevaluación
Evaluación del desempeño en conexión con objetivos
Estadísticas de salud ocupacional limitadas y no aplicadas
Alineación de outsourcing
Fortalecer inducción –reinducción
Talento Humano es un asunto de toda la organización
Medición del clima laboral más frecuente

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7. Aspectos evaluativos
GERENCIA DE LA INFORMACIÓN
Integración de múltiples aplicativos
Entender la información más allá de “recursos informativos”
Evitar exceso de indicadores pero no de información
Información para la toma de decisiones clínicas y administrativas
Integrar “comunicación a cliente interno y externo” y “sistemas de
información”
Grupo de autoevaluación más interdisciplinario

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7. Aspectos evaluativos
GESTIÓN DE TECNOLOGÍA

Estudiar y aplicar mejor el marco legal de referencia

Fortalecer la cobertura de la tecnovigilancia
Evaluación integral de tecnología (aspectos económicos, seguridad,
etc.)
Debe fortalecerse el aseguramiento metrológico
Desarrollar alternativas y planes de contingencia ante daño
Fortalecer la capacitación al personal que utiliza

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8. LA ACREDITACIÓN COMO
HERRAMIENTA DE MEJORAMIENTO

 Dar continuidad del trabajo Mantener y mejorar los

logrado. logros alcanzados con la
 Mantener el compromiso de acreditación, mediante un
los diferentes niveles de la proceso de mejoramiento
organización. continuo para:
 Escucha permanente la voz
del cliente convirtiendo sus Mejora la
necesidades y expectativas en confiabilidad de la
requisitos de la organización. atención y la
credibilidad interna y
externa.

Permite detectar las

oportunidades de
mejoramiento y
afianzamiento de las
fortalezas.
Proceso continuo y
sistemático de
autoevaluación
interna y evaluación
externa.

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9. BARRERAS PARA EL PROCESO

DE ACREDITACIÓN
Múltiples herramientas, difíciles de articular
Exigencias mayores que el personal disponible
Apuntarle a muchas cosas a la vez
Nombrar muchos responsables que no se articulan o no se comunican
Exceso de comités y muchas reuniones para dejar constancia
Perfeccionismo en temas triviales y descuido de temas reales
Convertir en fin los medios de mejoramiento
Resistencia al cambio después del diagnóstico
“Estar sobrado” (imposibilidad de mejoramiento)
Modificaciones permanentes de la vocación institucional

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10. BENEFICIOS DE LA
ACREDITACIÓN EN
SALUD Continuar con
el proceso de
Motivar a los
usuarios a
ejercer el
mejoramiento
derecho a la
continuo
libre elección.

Mejorar la imagen Hacer pública la

y credibilidad condición de
ante la acreditado y se
comunidad en destaque entre
general sus pares

Mejorar en su
Reducir los
capacidad de
costos de la no
negociación
Calidad
con las EPS
Se entreguen
incentivos para
la mejor
prestación de
dichos
servicios.
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11. Escala para Acreditación

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12. DISTINTIVO DE ACREDITACIÓN

(significado, valor legal)
1
Reconocimiento
de prestigio

Compromiso y logros alcanzados por la institución en

materia de superación de los niveles mínimos de
calidad de la atención en salud
Seguridad del Paciente
Humanización
Gestión del riesgo
Transformación cultural
Gestión de la tecnología
Responsabilidad social

No significa que las instituciones son perfectas e infalibles, significa que hay un proceso de
transformación cultural y una voluntad permanente de cambio, orientado al mejoramiento
continuo y a la satisfacción.
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12. DISTINTIVO DE ACREDITACIÓN

(significado, valor legal)
1
Seguridad
Satisfacción
Servicio

Atención
centrada en el
usuario

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 IPS ACREDITADAS
1. Instituto del Corazón - Unidad de
negocios de la FCV
2. Hospital Pablo Tobón Uribe
3. Hospital General de Medellín
4. Hospital del Sur de Itagüí
5. Hospital Pablo VI Bosa
6. Centro Policlínico del Olaya
7. Centro Médico Imbanaco
8. Clínica del Occidente
9. Fundación Santa Fe de Bogotá
10. Fundación Valle del Lili
11. Centro Dermatológico Federico Lleras
Acosta
12. Hospital Nazareth ESE
13. Laboratorio Clínico Continental Ltda.
14. Fundación Cardioinfantil - Instituto de
Cardiología
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15. Hospital Manuel Uribe Ángel
16. Fundación Oftalmológica de Santander-
Clínica Carlos Ardila Lülle
17. Hospital San Vicente de Paúl Medellín
18. Hospital Universitario Departamental de
Nariño
19. Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt
20. Clínica Reina Sofia
21. Hospital Civil de Ipiales
22. Clínica de Medellín
23. Hospital San Francisco de Viotá
24. Virrey Solís IPS S.A.
25. Clínica del Country
26. Hospital Infantil de San José
40
 IPS ACREDITADAS

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 “El secreto para progresar es empezar por algún lugar. El secreto para
empezar por algún lugar es fragmentar tus complejas y abrumadoras tareas de
tal manera que queden convertidas en pequeñas tareas que puedas realizar y
entonces simplemente comenzar por la primera”

Mark Twain

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