República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior

Universidad Nacional Experimental Rómulo Gallegos
Área de Odontología

PATOLOGIA PERIAPICAL

PROFESOR: BACHILLERES:
OD. ALI TOVAR SECCIONES : 3, 4, 6 Y 7

SAN JUAN DE LOS MORROS, JULIO 2019

Patología periapical
La patología periapical resulta una enfermedad de asociación bacteriana en gran medida. Debido a
la filtración y transporte de microorganismos a lo largo de los túbulos dentinarios la pulpa dental
sufre daño necrótico de forma parcial o total. A nivel de experimentación en roedores se ha
demostrado de forma intencional como dejando abiertos los espacios de cámara pulpar han
presentado gradualmente inflamación y formación de una lesión. Sin la presencia de bacterias este
fenómeno resulta casi imposible de presentarse. Autores de gran dedicación demostraron que la
infección pulpar no es una monoinfeccion sino una infección mixta. La patología apical es una
consecuencia de los microorganismos, de la elaboración bioquímica de distintas sustancias como
las endotoxinas altamente patógenas a los tejidos periapicales y también de la respuesta del
huésped a todo este conglomerado bioquímico.

Engloba a una serie de procesos que cursan con inflamación del área que rodea al ápice o extremo
de la raíz dentaria.

La causa más frecuente es la extensión, por el foramen apical, de un problema pulpar al periápice.
Otras posibles causas de inflamación periapical serían los traumatismos, los microtraumatismos
(originados por alteraciones oclusales (= de mordida)), rellenos o técnicas endodónticas
inadecuadas.

Cuando un agente patógeno actúa sobre el periápice, este puede responder de manera aguda o
crónica, encontrándonos así las periodontitis apicales agudas y las crónicas. En el periápice,
además, pueden aparecer quistes apicales

Cambios en el tejido periapical

El diente y sus estructuras de soporte deben tomarse como una unidad biológica. Las
interacciones entre dichas estructuras se influencian recíprocamente en salud, función y
enfermedad; por lo que no es posible hablar de tejidos periodontales y pulpares como entidades
independientes1

El periodonto está anatómicamente interrelacionado con la pulpa dental, con vías de intercambios
de elementos nocivos entre los dos compartimientos tisulares cuando uno o ambos tejidos están
enfermos.2

Entre las vías de comunicación de estos dos procesos tenemos: Foramen apical, los conductos
laterales, los conductos secundarios, los conductos accesorios y los túbulos dentinarios.3

Las lesiones resultantes de la interacción entre la enfermedad pulpar y periodontal son conocidas
como lesiones endoperiodontales; término usado por primera vez en 1964 a proposición de
Simring y Goldberg. Tienen características inflamatorias que comprometen simultáneamente la
pulpa y las estructuras periodontales de inserción.1
La inflamación e infección son presentes en éste fenónemo.La presencia de cambios del sistema
circulatorio en la región inicia con una contracción de la microcirculación y posteriormente una
dilatación casi instantánea. Los Eritrocitos tienen un movimiento lento y los leucocitos se orillan
hacia las paredes de los vasos sanguíneos logrando escapar y viajar a los espacios extravasculares.

A medida que la afectación pulpar avanza, los cambios que se producen a nivel del periodonto son
notorios. La necrosis pulpar sí que se asocia frecuentemente con inflamación del tejido
periodontal, compartiendo mecanismos microbiológicos y etiológicos similares. Según la
microflora y la capacidad del huésped para resistir la infección, pueden generarse formas agudas o
crónicas en cualquier sitio donde existe comunicación directa con la cámara pulpar. Una entidad
puede evolucionar a la otra y en ocasiones puede ocurrir una transformación cística.4

Las manifestaciones agudas de las infecciones de los conductos radiculares pueden originar una
rápida y extensa destrucción del aparato de inserción. Los abscesos pueden drenar al exterior en
diferentes direcciones, fistulizando a lo largo del espacio del ligamento periodontal o fistulizando a
través del hueso hacia el surco-bolsa.5

Periodontitis Apical

Según la Organización Mundial de la Salud constituye una enfermedad con su propia clasificación
la cual adquiere diversas fases de patogenicidad y destrucción tisular. Puede presentarse sin
síntomas y sin imagen radiográfica clara como puede presentarse con sintomas, edema y datos
radiográficos de destrucción de tejido duro. El paciente puede incluso percibir el órgano dental
elevado a su nivel oclusal y presentar un dolor que puede ser leve a un dolor alto. La presencia de
dolor en el fenómeno de la periodontitis apical resulta ser en la práctica de endodoncia algo
sumamente delicado. Se ha estudiado que existen relaciones directas con el cambio hormonal
femenino, trastornos endócrinos como diabetes incontrolada o fenómenos de la tiroides sin
control los cuales pueden agravar el control del dolor.

Osteomielitis

En algunos casos de infección pulpar la consecuencia puede llegar a ser osteomielitis aguda,
bacterias pasan desde el ápice hacia el hueso con el potencial de generar una necrosis de hueso
también puede llegar a extenderse por zonas de cara y cuello con el riesgo mortal de diseminarse
como una angina de Ludwig. El paciente puede experimentar un dolor altísimo que requiera ayuda
de cirujanos maxilofaciales para su control y estabilización en hospital bajo riesgo de perder la vida
por asfixia o cierre de vías respiratorias altas. La vistamicroscópica puede ser usual encontrar
neutrófilos abundantes en espacios óseosmedulares. También puede presentarse el fenómeno de
reabsorción ósea por la presencia de osteoclastos en actividad intensa. EL tratamiento de la
osteomielitis debe ser intenso, inmediato, urgente, y lo suficiententemente potente para controlar
la situación del paciente.

Granuloma Periapical

Es un fenómeno de inflamación crónica mantenida por el hecho de que constantemente existen

bacterias ya sea en la región misma o provenientes desde una caries, un conducto infectado, una
bolsa periodontal o una corona alta que genera maloclusión traumática en el periápice o
bruxismo. En el microscopio pueden aparecer polimorfonucleares y células plasmáticas que no
tienen capacidad de producir ya anticuerpos o incluso cuerpos de Rusell. En ocasiones aparece
trayecto fistuloso.

Formación epitelial

Los restos epiteliales de Malassez presentes en el tejido periapical, periodontal, así como en el
ligamento periodontal y hueso periodontal. En las lesiones crónicas no siempre está presente, se
considera la teoría de la cual pudo haber sido destruido anteriormente. La inflamación crónica
rodea el tejido epitelial. La presencia de epitelio nos lleva a considerar un quiste en la región.
Existe ampliamente conocido el pseudoquiste o los conceptos de quiste verdadero o no
verdadero. Los patólogos orales han demostrado que radiográficamente es casi imposible
determinar la diferencia entre quiste y granuloma periapical. La curación procede al regenerarse
hueso y repararse el periápice con cemento nuevo. En ocasiones gracias a la ayuda de la cirugía
periapical.

Periodontitis apical aguda

Periodontitis apical aguda serosa

La clínica en estos casos, según el grado de afectación puede ir desde una ligera tensión en la
zona, ligera extrusión del diente y ligero dolor a la percusión, a, dolor espontáneo, pulsatil e
irradiado, con tumefacción a nivel periapical, extrusión dentaria con ligera movilidad y percusión
muy dolorosa.

El tratamiento consiste en tratar la causa, si la causa es una patología pulpar, tratarla con
endodoncia, si es un microtraumatismo oclusal, corregir la mordida, etc. Para ello hay que diferir
al dentista. Como tratamiento sintomático inicial, recetaremos analgésicos.

Periodontitis apical aguda purulenta o absceso apical agudo

Se produce como evolución de una periodontitis apical aguda serosa o por la extensión de la
infección de una necrosis pulpar a los tejidos periapicales a través del foramen apical. También
puede aparecer por una reactivación de un proceso infeccioso crónico periapical. Clínicamente el
dolor es como el de las serosas pero más acentuado. El diente presenta gran movilidad y extrusión
y puede salir pus por el surco gingival. Además puede cursar con un absceso submucoso o
subcutáneo (“flemón”), adenopatías regionales, afectación del estado general y fiebre.
Radiográficamente podemos observar, también, radiolucidez periapical.

El tratamiento sería el del problema pulpar, y como tratamiento de urgencia recetaremos

analgésicos y antibióticos (en estos casos el antibiótico de elección es la amoxicilina-ácido
clavulánico y como alternativa clindamicina, azitromicina o claritromicina) y si el absceso es
importante el drenaje del mismo alivia los síntomas. En la mayoría de los casos el absceso es
intraóseo y la vía de drenaje adecuada es el propio diente (realizar una cavidad en el diente que
exponga la cámara pulpar y permita el drenaje del contenido purulento) para lo cual remitiremos
al dentista, pero en otros casos el proceso se ha extendido tanto, que se puede drenar a través de
los tejidos blandos orales a través de una incisión.

Periodontitis apical crónica

Es una inflamación crónica persistente del periápice que no presenta clínica o ésta es mínima, pero
que en cualquier momento se puede reagudizar y llevar a una periodontitis apical aguda
purulenta.

En unos casos comienza siendo un proceso crónico, y en otros es la evolución de un proceso

agudo, que una vez superada la fase aguda se trasforma en un proceso crónico.

Se presentan de tres maneras: supuradas (p. a. c. purulentas), proliferativa (p. a. c. proliferativa) o

esclerosante (osteítis esclerosante).

En las formas purulentas es típico la aparición de una fístula por dónde drena la colección
purulenta. Las fístulas pueden aparecer a nivel mucoso (palatino, gingival, nasal) o cutáneo. En
muchas ocasiones lesiones cutáneas que se diagnostican erróneamente como problemas
dermatológicos suelen tener su origen en una periodontitis apical crónica purulenta.

El tratamiento como en el caso anterior es la endodoncia, tras la cual, en las formas supuradas, la
fístula desaparece a los pocos días.
Quiste apical

Es una cavidad patológica inflamatoria rodeada de tejido epitelial en el hueso maxilar a nivel de los
ápices de dientes con necrosis pulpar.

Suele ser asintomático, salvo si se infectan, en cuyo caso dan una clínica similar a las periodontitis
apicales agudas purulentas y serán por tanto motivo de consulta de urgencia. Si son de gran
tamaño, pueden dar sintomatología asociada al aumento de volumen (movilidad dentaria,
separación radicular, deformación ósea).

En el diagnóstico, la radiología es fundamental. En ella observaremos una imagen radiolúcida

grande (> 5 mm), muy marcada a nivel periapical con línea periférica continua y radiopaca.

El tratamiento será en unos casos sólo la endodoncia, pero en otros además de la endodoncia
habrá que realizar la exéresis del quiste, por lo que remitiremos al dentista y/o al cirujano oral o
maxilofacial. Como tratamiento de urgencia instauraremos tratamiento analgésico y antibiótico.