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201223687
CITOGENÉTICA DEL CÁNCER: REVISIÓN DE LA METODOLOGÍA
Análisis critico
Introduccion
El descubrimiento de un pequeño cromosoma anormal, el cromosoma Filadelfia, como un
sello de CML en 1960 por Peter Nowell y David Hungerford marcó la primera vez que se
demostró que el cáncer era el resultado de una anomalía genética específica [1]. A medida
que mejoraban las técnicas citogenéticas, en 1973, Rowley [2] descubrió la existencia de
una translocación entre los brazos largos del cromosoma 9 y 22 en la CML. El trabajo
posterior reveló que esta translocación dio lugar a una nueva proteína de fusión que se
expresó en las células cancerosas [3]. Sorprendentemente, la descripción del cromosoma
Filadelfia marcó el comienzo de una nueva era de diagnóstico genético. En las últimas
décadas, se ha demostrado que la acumulación de datos genéticos está íntimamente
asociada con el diagnóstico y pronóstico de las neoplasias, lo que hace que los estudios de
investigación de la citogenética del cáncer pasen a la práctica clínica. Reconociendo la
asociación entre anomalías citogenéticas específicas y ciertas características morfológicas y
clínicas, la Organización Mundial de la Salud ha categorizado cuatro subtipos únicos de
AML según la citogenética [4]. Por lo tanto, el análisis citogenético convencional se
considera obligatorio para todas las leucemias recién diagnosticadas, debido a su utilidad en
el diagnóstico, clasificación y pronóstico. FISH se puede usar para mapear loci en
cromosomas específicos [5], detectar anomalías cromosómicas tanto estructurales como
numéricas, y revelar anomalías crípticas. Ha superado muchos de los inconvenientes de los
cariotipos, como el bajo rendimiento de células de espécimen, el bajo índice mitótico, las
metafases de baja calidad y otras dificultades técnicas. Actualmente, el FISH se utiliza
como una herramienta indispensable para la detección de reordenamientos estructurales,
como translocaciones, inversiones, inserciones y microdeleciones, y para la identificación
de cromosomas marcadores y la delineación de los puntos de ruptura del cromosoma [6, 7].
Por lo tanto, FISH ha mejorado mucho la eficiencia y la precisión del análisis de cariotipo
al reunir la citogenética convencional y las tecnologías moleculares.
Esta revisión resume el desarrollo, la utilización actual y las dificultades técnicas de los
enfoques citogenéticos convencionales y moleculares utilizados en los laboratorios clínicos
para el diagnóstico del cáncer.
Citogenica convencional
El análisis de cromosomas es una técnica simple. En condiciones óptimas, en la mayoría de
los casos de leucemia aguda, las anomalías citogenéticas clonales se detectan mediante este
método. El análisis de cromosomas requiere cinco pasos principales: 1) cultivo celular, 2)
recolección de cromosomas en metafase, 3) preparación de cromosomas, 4) bandas y
tinción usando un protocolo especial, y 5) análisis por microscopía óptica o análisis
computarizado asistido por cariotipo (Fig. 1 ). El descubrimiento de que el pretratamiento
con colchicina (o colcemid) dio lugar a un paro mitótico y que el tratamiento de células
detenidas con una solución hipotónica mejoró el rendimiento y la calidad de las
diseminación de las metafases. Por lo tanto, los cromosomas individuales contados y
analizados en células humanas son entonces posibles. El análisis de cromosomas
proporciona una visión general de todas las aberraciones cromosómicas en una sola célula
tumoral.
1. Consideraciones tecnológicas
Los estudios cromosómicos de tumores malignos plantean un desafío técnico particular.
Como los resultados son tan impredecibles, no hay una sola técnica que garantice que
funcione de manera consistente y confiable. Por lo tanto, cada laboratorio debe adoptar una
ligera variación del protocolo básico. Además de configurar un cultivo celular en
suspensión de la médula ósea de neoplasias hematológicas, también se puede investigar la
sangre periférica, si contiene más del 10% de blastos circulantes o células inmaduras.
Además, se requiere una biopsia de ganglio linfático, ya que los ganglios linfáticos son el
tejido preferido para los estudios de la mayoría de los linfomas [8]. La duración del ciclo
celular en las células malignas varía mucho entre los pacientes; se obtuvo un rango de 16
horas a 292 horas en una serie de 37 pacientes con LMA [9]. Por lo tanto, uno de los
factores más importantes para obtener un resultado exitoso es configurar múltiples cultivos
para maximizar las posibilidades de obtener divisiones óptimas de células malignas: 1)
extracción directa de células de médula ósea, 2) cultivo durante la noche y 3) cultivo
durante la noche con sincronización (mediante el bloqueo en la fase S del ciclo celular)
[10].
Se pueden lograr bandas de alta resolución de cromosomas largos con buena morfología
mediante la aplicación de técnicas de sincronización [10]. Permite la identificación de
aberraciones cromosómicas estructurales sutiles que se encuentran comúnmente en las
células malignas. Sin embargo, se ha informado de que los cultivos de sincronización de
fluorodeoxiuridina son inferiores a los cultivos a corto plazo para el análisis de
cromosomas en LLA [11]. La ALL es una enfermedad frustrante para la mayoría de los
especialistas en citogenética, ya que presenta varios desafíos técnicos, entre los que se
incluyen la morfología frecuente de los cromosomas, el bajo índice mitótico y las muestras
que tienen una marcada tendencia a la coagulación durante la recolección.
CITOGENÉTICOS MOLECULARES
La citogenética molecular implica el uso de una serie de técnicas denominadas FISH, en las
que las sondas de ADN se marcan con etiquetas fluorescentes de diferentes colores para
visualizar una o más regiones específicas del genoma (Fig. 3). Se utiliza como una prueba
rápida y sensible para la detección de cambios cromosómicos sutiles o crípticos. Además,
puede usarse para detectar alteraciones genéticas en poblaciones de células que no se
dividen, y es un método conveniente para apoyar la práctica de la medicina personalizada.
Sin embargo, los ensayos de FISH todavía se ven obstaculizados por los costos de los
reactivos, que impiden su adopción por medio de exámenes oncológicos a gran escala.
1. Metodología
El protocolo estándar de FISH se ilustra en la Fig. 3. Brevemente, incluye cinco pasos: 1)
pretratamiento de la muestra, 2) desnaturalización de la sonda y la muestra, 3) hibridación
de la sonda a las células diana o diseminaciones de metafase (recocido), 4) post- lavado de
hibridación, y 5) detección utilizando un microscopio de epifluorescencia simple con
conjuntos de filtros apropiados. Cuando se implementa inicialmente una prueba FISH, las
características de rendimiento del ensayo evaluadas deben incluir sensibilidad, precisión,
precisión y especificidad [43]. El límite superior para los resultados normales en un ensayo
FISH se puede determinar calculando el intervalo de confianza del 95% para los patrones
de señal de la sonda detectados en las muestras de control normales que son representativas
del tipo de muestra que se analizará.
ACMG establece estándares aceptados internacionalmente para el análisis de FISH para
garantizar que los resultados de FISH sean claros e interpretables [44]. Además, el
monitoreo continuo de la reproducibilidad interobservador, realizado en parte por dos
personas de laboratorio que leen cada caso, puede ayudar a detectar cambios en el
rendimiento del ensayo o pérdida de consistencia al aplicar los criterios de calificación. La
nomenclatura estándar FISH se ha simplificado y ampliado en la última edición del Sistema
internacional para la nomenclatura citogenética humana, ISCN 2013 [45]. Sin embargo,
dado que es probable que el uso del FISH ISCN completo dificulte la comprensión de los
médicos, no está recomendado por la Red Europea de Mieloma [46].
2. Selección de sondas FISH para su uso en oncología.
Hay tres tipos generales de sondas FISH utilizadas en los laboratorios de genética clínica,
cada una con una aplicación diferente: 1) sondas de pintura de cromosomas completos
(WCP) para descifrar las aberraciones citogenéticas [8, 34, 47, 48]; 2) sondas de secuencia
repetitiva para enumeración de cromosomas [21, 25, 26, 49-51]; y 3) sondas de
identificador específico de locus (LSI) para fusiones de genes [17, 33, 52], deleciones de
genes [35, 53, 54] o duplicaciones [55]. Estas sondas también se pueden usar en varias
combinaciones cuando se investigan anomalías complejas de los cromosomas [56, 57].
Las sondas WCP están diseñadas para marcar todo el cromosoma de interés y son útiles
para descifrar las aberraciones citogenéticas que son difíciles de resolver en términos
morfológicos, como los cromosomas marcadores de naturaleza incierta o cambios
complejos. Sin embargo, el uso de sondas de WCP en células en interfase es muy limitado,
ya que los cromosomas se dispersan en el núcleo celular durante la interfase y no forman
unidades discretas.
Las sondas de enumeración centromérica (CEP) se hibridan con secuencias de repetición de
satélite alfa (o beta) dentro de las regiones centroméricas específicas de cada cromosoma y
se utilizan para la enumeración cromosómica. El análisis de FISH de interfase que utiliza
CEP de dos colores para los cromosomas X e Y es un método eficaz para predecir la
recaída o el fracaso del injerto en pacientes después del trasplante de médula ósea no
coincidente con el sexo (Fig. 4A) [58].
Hay dos sistemas principales de sondas LSI FISH para la detección de reordenamientos
genéticos en oncología, sondas de translocación de doble color y sonda de separación de
doble color. Las sondas de translocación de doble color están diseñadas para detectar
translocaciones cromosómicas que involucran genes asociados conocidos, como BCR-
ABL1 que resultan de t (9; 22) (q34; q11.2) en la CML (Fig. 4B). Además, las sondas de
separación de dos colores son útiles para detectar translocaciones cromosómicas que
involucran genes con compañeros de translocación desconocidos o múltiples, como MLL,
ALK y RARα (Fig. 4C). Las sondas FISH de translocación separadas proporcionan de
manera conveniente información importante sobre la presencia de reordenamientos
genéticos, aunque son incapaces de identificar el gen asociado específico. Recientemente,
con el uso de la reacción en cadena de la polimerasa inversa a larga distancia (LDI) -PCR,
ha sido posible identificar compañeros de translocación desconocidos y mapear los puntos
de ruptura en el nivel del par de bases. LDI-PCR solo requiere información de secuencia
aproximada para un compañero, por lo que es ideal para usar en combinación con FISH
para extender y refinar los datos del punto de interrupción citogenética [59]. Las sondas
LSI FISH también se han utilizado para identificar el origen del ADN amplificado que
constituye regiones de tinción homogénea (HSR) y minutos dobles (DM), que se producen
en una variedad de células tumorales (Fig. 4D) [60].
3. Nomenclatura citogenética.
En la comunidad de la genética médica, la interpretación y la comunicación científica a
menudo se ven facilitadas por una nomenclatura aceptada universalmente con términos
definidos y convenciones de sintaxis que minimizan la complejidad y agregan precisión al
proceso. La nomenclatura citogenética se basa en los informes de un comité internacional
que se estableció en 1960, conocido como el Sistema Internacional de Nomenclatura
Citogenética Humana (ISCN) [79]. La nomenclatura se actualiza periódicamente, más
recientemente en 2013 con directrices ampliadas para la citogenética del cáncer, FISH y
microarrays [45]. En el cáncer citogenético, un clon citogenético anormal se define como
una población de células con el mismo complemento cromosómico que se deriva de un solo
progenitor. Un clon debe tener al menos dos células con la misma aberración si la
aberración es una ganancia de cromosoma o un reordenamiento estructural. Si la anomalía
es la pérdida de un cromosoma, la misma pérdida debe estar presente en al menos tres
células para que se acepte como clonal. Sin embargo, en la versión actual de ISCN (2013),
dos células con pérdidas idénticas de uno o más cromosomas y la misma aberración (es)
estructural (es) pueden considerarse clonales y nuevamente incluidas [45]. Sin embargo, si
las dos células con la misma pérdida de un cromosoma individual o una célula con una
ganancia de un solo cromosoma en un cariotipo compuesto deben contarse e incluirse en el
tamaño del clon no se ha mencionado en el sistema de nomenclatura actual.
Recientemente, llevamos a cabo una encuesta piloto de las prácticas de notificación de la
pérdida o ganancia aleatoria de un solo cromosoma en los informes de citogenética clínica.
El cuestionario, que consistió en dos preguntas, se envió a 19 laboratorios citogenéticos del
cáncer en 13 condados y ciudades, y los invitamos a informarnos utilizando su sistema de
informes habitual (Tabla 1). En la pregunta 1, a los participantes se les presentó una
muestra de médula ósea de un paciente con AML con pérdida no clonal (aleatoria) de
cromosoma (s), y se les preguntó si estas metafases deberían considerarse normales e
incluirse en el tamaño de clon del cariotipo normal. . En la pregunta 2, a los participantes se
les presentó una muestra de sangre de médula ósea de un paciente con LMC con 19
metafases de t (9; 22) (q34;
q11.2) y una metafase con solo -5. Preguntamos si la metafase normal con una pérdida de
un cromosoma 5 debería informarse en el cariotipo final además de las 19 metafases de t (9;
22) (q34; q11.2). Para nuestra sorpresa, las respuestas no fueron unánimes. Para la pregunta
1, 11 de los 19 laboratorios (57,9%) informaron 46, XX [20], y los 8 restantes (42,1%)
informaron 46,
XX [9] (Tabla 1). Por lo tanto, el 57.9% de los laboratorios citogenéticos asumieron que las
metafases con pérdida no clonal de cromosomas eran normales, e incluían todas estas
metafases en el tamaño del clon del clon normal. La mayoría de los organismos de
acreditación de laboratorios requieren el "número total de metafases analizadas" en el
informe final. Por lo tanto, para el 42,1% de los laboratorios citogenéticos que informaron
46, XX [9], los médicos tienen una idea general de que el paciente tiene 11 metafases con
pérdida o ganancia de cromosomas no clonales entre las 20 metafases analizadas. Para la
pregunta 2, 8 de los 19 laboratorios (42.1%) reportaron 46,
XX, t (9; 22) (q34; q11.2) [19] y omitió la única metafase con -5; 7 laboratorios (36.8%)
informaron 46, XX, t (9; 22) (q34; q11.2) [19] / 46, XX [1] y contaron la única metafase
con -5 como un clon normal; y 4 laboratorios (21.1%) informaron 46, XX, t (9; 22) (q34;
q11.2) [19] / 45, XX, -5 [1] y simplemente anotaron la única metafase con -5 en el
Cariotipo final (Tabla 1). En conjunto, el comité permanente de ISCN debe continuar
discutiendo tales discrepancias y hacer esfuerzos para alinear el sistema de informes
utilizado por los laboratorios de citogenética [80].
Curiosamente, un informe de revisión de las encuestas de competencia CAP FISH entre
1997 y 2001 mostró que los errores de sintaxis eran mucho más comunes que los errores de
diagnóstico [81]. Además, los errores de sintaxis que son comunes en las encuestas de
competencia también son comunes en las encuestas FISH. Recientemente, dado que el
ISCN FISH completo es probablemente más difícil de entender para los médicos, la Red
Europea de Mieloma no recomienda el uso de ISCN FISH [46]. Por lo tanto, la mejora
continua de las directrices de nomenclatura para abordar algunos de estos problemas e
identificar la causa de estas variaciones es esencial [78, 82].