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República de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
DIRECCIÓN GENERAL PARA EL DESARROLLO DE LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS

DE SALUD
PROGRAMA DE MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD
RE-CREAR
LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
EN LAS EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO
EN EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
GUÍAS DE CAPACITACIÓN Y CONSULTA
BOGOTÁ, D.C. 2000

República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el desarrollo de la prestación de los Servicios de Salud
REPUBLICA DE COLOMBIA
MINISTERIO DE SALUD
SARA ORDÓÑEZ NORIEGA

Ministra de Salud
MAURICIO ALBERTO BUSTAMANTE GARCÍA

Viceministro de Salud
FRANCISCO ARCINIEGAS ANDRADE

Secretario General
MAURICIO CALDERÓN ORTIZ

Director General para el Desarrollo de la
Prestación de los Servicios de Salud
MARGARITA CARMONA DE RUIZ

Coordinadora Programa de Mejoramiento
de los Servicios de Salud
ii
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
Guías de Capacitación y Consulta.
República de Colombia
Ministerio de Salud
Dirección General para el Desarrollo de la Prestación de los Servicios de Salud
Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud
RE-CREAR LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN LAS EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO

ELABORADO POR
Coordinación General
Margarita Carmona de Ruiz
Coordinadora PMSSC
Coordinación Técnica
Carlos Humberto Arango Bautista
Coordinador Unidad Técnica de Gestión
Grupo de Trabajo
Enriqueta Cueto Vigil, Luz Mery Muñoz, Luz Stella Ochoa,
María Cristina Lesmes, Stella Sánchez, Ruth Hennessey,
Alvaro Cuervo, Antonio Riccardi, Armando Hernández
Helio Fabio Castiblanco, Iván Guarín Muñoz, Hernando Macías Aros
2 da edición corregida -2000

500 ejemplares
Revisión:
Oficina de comunicaciones
Ministerio de salud
Impreso en Colombia
Printed in Colombia
iii
El presente documento es propiedad intelectual del

Ministerio de Salud - Programa de Mejoramiento de los
Servicios de Salud en Colombia
El Ministerio de Salud - Programa de Mejoramiento - se

reserva todos los derechos al respecto, pero no se opone
en modo alguno a que el texto se reseñe, reproduzca,
resuma o traduzca íntegramente o en parte, siempre que
no se haga con fines de venta o de utilización comercial y
se cite la fuente del documento.
2000
iv
TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIÓN
CAPÍTULO 1.HOSPITALES EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO. CONCEPTOS

BÁSICOS.
1.1. EL HOSPITAL PÚBLICO COLOMBIANO COMO EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
1.2. LOS HOSPITALES E.S.E. Y SU FUNCIONAMIENTO EN EQUILIBRIO
1.3. LOS HOSPITALES E.S.E. COMO EMPRESAS DE SERVICIOS
1.4. ¿CÓMO CLASIFICAR LOS USUARIOS DENTRO DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD?
CAPÍTULO 2. PROCESOS DE VENTA DE SERVICIOS DE SALUD EN EL

HOSPITAL E.S.E.
2.1. MERCADEO DE LA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO Y SUS SERVICIOS
2.2. NEGOCIACIÓN Y CONTRATACIÓN DE LOS SERVICIOS OFRECIDOS POR EL HOSPITAL
E.S.E.
CAPÍTULO 3. PROCESOS DE ATENCIÓN AL USUARIO PARA LA PRESTACIÓN

DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E.
3.1 TIPO DE SERVICIOS
3.3.1. PRIMARIOS
3.3.2. COMPLEMENTARIOS
3.2 DINÁMICA DE LA ATENCIÓN DEL USUARUIO EN EL HOSPITAL E.S.E.
3.2.1. MOMENTOS DE LA ATENCIÓN: Admisión, prestación de servicios y egreso.
3.3 PROCESOS PARA LA ATENCIÓN AL USUARIO
3.3.3. INFORMACIÓN
3.3.4. DISPOSICIÓN DE LOS REGISTROS CLÍNICOS
3.3.5. PROGRAMACIÓN DE LA ATENCIÓN Y CITACIÓN DEL USUARIO AL SERVICIO.
3.3.6. FACTURACIÓN
3.3.7. RECAUDACIÓN
3.3.8. ADMISIÓN DEL USUARIO
3.3.9. RECEPCIÓN DEL USUARIO EN LOS CENTROS DE PRODUCCION.
3.3.10. TRÁMITE DE SALIDA Y ORIENTACIÓN AL USUARIO A SU FAMILIA
3.4 ATENCIÓN EN SERVICIOS AMBULATORIOS
3.5 ATENCIÓN EN SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN
3.6 ATENCIÓN EN SERVICIOS DE URGENCIAS
v
CAPÍTULO 4. PROCESOS DE GESTIÓN DE CARTERA EN EL HOSPITAL E.S.E.

4.1 GENERACIÓN DE LA CARTERA
4.1.1. LA CUENTA DE COBRO
4.1.2. PREPARACIÓN DE LAS CUENTAS
4.1.3. LA AUDITORÍA DE CUENTAS
4.1.4. CUENTAS POR COBRAR DE CLIENTES ESPECÍFICOS
4.2 PRESENTACIÓN DE LA CUENTA DE COBRO
4.3. SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA CUENTA
4.4.1. GLOSAS
4.4.2. RECAUDO DE LOS PAGOS
4.4.3. CONTROL DE GESTIÓN DE CARTERA
4.5. IMPLEMENTACIÓN DE LOS PROCESOS DE GESTIÓN DE CARTERA
4.6 REFERENTES TÉCNICO Y / O LEGAL DEL PROCESO
ANEXOS
CAPÍTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCION SOCIAL AL USUARIO EN UN

HOSPITAL – E.S.E.
LA ATENCIÓN SOCIAL EN SALUD COMO VALOR ESENCIAL DEL SERVICIO
CUÁLES SON LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL AL USUARIO
5.1 BRINDAR INFORMACIÓN A LOS USUARIOS.
5.2 APOYAR AL USUARIO EN LA RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS SOCIALES
5.3 RESOLVER Y ATENDER LAS QUEJAS, RECLAMOS Y SUGERENCIAS DE USUARIOS
5.4 CONOCER Y MEJORAR EL NIVEL DE SATISFACCIÓN DE LOS USUARIOS
5.5 PROPICIAR ESPACIOS DE PARTICIPACIÓN SOCIAL DEL USUARIO EN EL HOSPITAL E.S.E.
5.6 GARANTIZAR AL USUARIO LA ADECUADA DISPOSICION DE LA RED DE SERVICIOS
5.7 CONCILIAR LA CANCELACION DE LAS CUOTAS DE RECUPERACIÓN
5.8 IMPLEMENTACIÓN DE UNA UNIDAD DE ATENCION AL USUARIO EN UN HOSPITAL E.S.E.
REFERENTES TÉCNICO Y / O LEGAL DEL PROCESO
CAPÍTULO 6. REFERENTES TÉCNICO Y LEGAL.

CLASIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN POR TIPO DE AFILIACIÓN AL S.G.S.S.S.
6.1 POBLACIÓN USUARIA ASEGURADA
6.1.1 POBLACIÓN ASEGURADA EN EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO
6.1.2. POBLACIÓN ASEGURADA EN EL RÉGIMEN SUBSIDIADO
6.2 POBLACIÓN SIN UN SEGURO DE SALUD
6.2.1. POBLACIÓN NO ASEGURADA EN CONDICIONES DE POBREZA
6.2.2. POBLACIÓN NO ASEGURADA CON CAPACIDAD DE PAGO
CLASIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN POR TIPO DE EVENTO A SER ATENDIDO EN EL
S.G.S.S.S.
6.3. POBLACIÓN VÍCTIMA DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO
6.4 POBLACIÓN VÍCTIMA DE EVENTOS CATASTRÓFICOS Y TERRORISTAS
6.5 POBLACIÓN BENEFICIARIA DE SERVICIOS DEL PLAN DE ATENCIÓN BÁSICO- P. A. B.
6.6 POBLACIÓN CARCELARIA Y DESPLAZADA.
vi
INTRODUCCIÓN
Con la reforma producida por el “Sistema General de Seguridad Social en Salud”, en el panorama de
la atención en salud a la Población Colombiana, y para responder entre otros a las reglas y objetivos
relativos a la protección integral, libre escogencia, autonomía administrativa, calidad y participación
social, los Hospitales Públicos realizan una profunda revisión de la estructura y la funcionalidad con las
que venían operando en sus procesos administrativos, gerenciales, logísticos y asistenciales en el antiguo
Sistema Nacional de Salud, con el fin de adaptarse a las exigencias del modelo de prestación de
servicios de salud, ordenado por la nueva Constitución Política Colombiana, y desarrollado
legislativamente por la Ley 100 y subsecuentes Leyes, decretos y resoluciones que la amplían y
reglamentan.
Uno de los cambios más dramáticos, en orden a obtener la autonomía financiera y administrativa
prevista, consistió en transformar los subsidios de los recursos del Estado de la demanda a la oferta, lo
que obligó a los Hospitales Públicos a orientar sus objetivos corporativos a la necesidad de sobrevivir,
crecer, desarrollarse, y garantizar el cumplimiento de su misión social y sostenibilidad financiera,
mediante la implementación de una serie de funciones hasta entonces inexistentes o desconocidas para
ellos, relacionadas con los procesos de mercadeo, negociación, contratación, facturación, cartera y
atención con calidad y calidez a los usuarios.
En este mismo orden de ideas, el SGSSS introdujo la libre competencia entre administradoras y
prestadoras de servicios de salud y la libre escogencia de los Usuarios de quien les administre y les
preste los servicios. De esta forma obligó a los Hospitales Públicos a desarrollar una serie de
estrategias de competitividad para mejorar el acceso y la cobertura de Usuarios de los servicios en las
condiciones más favorables posibles, y lograr un mayor número de contratos con volúmenes de
producción de servicios y, por ende, de ingresos cada vez mayores, partiendo de modelos
administrativos centrados en satisfacer las necesidades y expectativas de los clientes, Aseguradoras y
Usuarios.
Estos últimos, en el ejercicio de la libre elección del Asegurador y del Prestador de Servicios de
Salud, se convierten mediante su demanda, en los reguladores de la oferta de alternativas de atención,
y por tanto, en los moderadores de las tendencias del mercado.
Consecuentemente, los Hospitales Públicos para controlar y beneficiarse de las dinámicas de

desarrollo del sector salud, convertido en mercado potencial de sus servicios, han tenido que apropiarse
de estrategias de supervivencia que garanticen su integración a la comunidad de su área de influencia,
para calificar su imagen corporativa y posicionar sus servicios, de forma que los haga atractivos a la
Comunidad, Usuarios, Aseguradoras y otros Prestadores.
Así mismo, el nuevo SGSSS, al reemplazar el viejo paradigma de que el acceso a los servicios de
salud se daba gracias a la caridad y beneficencia de los Hospitales Públicos, por el del Derecho
vii
Constitucional a la Seguridad Social de todos los Colombianos, abrió la posibilidad de que los Usuarios
crearan conciencia sobre sus derechos y deberes, a la vez que creó los espacios Institucionales y
Sociales para que participen en los órganos de dirección y control de las IPS Públicas y utilicen las
instancias institucionales para que manifieste sus percepciones y concepto sobre el proceso de
prestación de servicios.
Esto conduce a los Hospitales Públicos a iniciar un proceso de modernización con especial énfasis en
el desarrollo y control de los procesos relacionados con la Planeación y organización de la oferta
Institucional de Servicios de salud, al desarrollo de sus procesos internos de gestión administrativa y
financiera y al fortalecimiento de la prestación de servicios de salud, basados una cultura de la calidad y
servicio en salud, entre otras transformaciones.
Pues bien, las nuevas funciones asumidas por los Hospitales Públicos, ahora transformados en
Empresas Sociales del Estado E.S.E., han motivado a la Dirección General para el Desarrollo de la
Prestación de Servicios de Salud y al Programa de Mejoramiento de los Servicios, a apoyar la gestión
Hospitalaria con instrumentos de capacitación como la presente guía, la cual, está concebida como una
herramienta de apoyo sobre algunos de los procesos mas críticos dentro de la nueva dinámica
hospitalaria y a la vez responder a las necesidades de actualización en áreas que repercuten seriamente
sobre las posibilidades de éxito en el logro de su finalidad social y en condiciones de equilibrio
financiero, administrativo y operativo.
Estos procesos se abordan en una secuencia que va desde el re-diseño de los procesos Gerenciales
de oferta y venta de servicios, centrado en las necesidades de clientes, aseguradores y población
usuaria, hasta el mejoramiento de procesos operativos específicos de atención al Usuario, tanto de
índole administrativa como social y de gestión de facturación y cartera y sobre los cuales deseamos
llamar la atención, resaltando la importancia de equilibrar la capacidad institucional de oferta con la
demanda del servicios en el mercado, la regulación de la producción de servicios y control de los costos
de producción, con la oportunidad y eficiencia de la facturación; la facturación con la liquidez de la cual
depende su desarrollo institucional y la posibilidad de permanecer y mantenerse con éxito en el
mercado.
Esperamos que realizando la reformas administrativas necesarias y conservando una actitud

positiva frente al cambio, logremos impulsar y proyectar nuestras Empresas Sociales el Estado, de tal
forma que pueda garantizarse la prestación de un servicio de salud ágil, oportuno y eficiente,
enmarcado siempre dentro de una filosofía de calidad, calidez y compromiso que permita en todo
momento, cumplir con la función social que tienen Promotoras y Prestadores con la comunidad y con el
país. HOSPITALES SANOS como una de las premisas fundamentales para alcanzar el propósito de una
POBLACIÓN SALUDABLE. En nuestras manos está en gran medida el hacer realidad este sueño.
viii
"HOSPITALES SANOS
PARA UNA POBLACIÓN SALUDABLE"
ix
RE-CREAR
LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN LOS
HOSPITALES – EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO
TABLA DE CONTENIDO:
CAPÍTULO 1.
HOSPITALES EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO.
CONCEPTOS BÁSICOS.
CAPÍTULO 2.
VENDER LOS SERVICIOS DE SALUD QUE OFRECE EL
HOSPITAL E.S.E.
CAPÍTULO 3.
PROCESOS DE ATENCIÓN AL USUARIO
PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN
UN HOSPITAL E.S.E.
CAPÍTULO 4.
PROCESOS DE GESTIÓN DE CARTERA EN EL
HOSPITAL E.S.E.
CAPÍTULO 5.
LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL AL
USUARIO EN UN HOSPITAL E.S.E.
CAPÍTULO 6.
REFERENTES TÉCNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE
PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de la prestación de los Servicios de Salud
Capítulo 1
HOSPITALES
EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO
CONCEPTOS BÁSICOS
D
e acuerdo con la lógica operacional del nuevo Sistema de Seguridad Social en Salud Colombiano,
nuestros tradicionales hospitales públicos “de caridad”, han debido realizar un proceso de
transformación hacia una nueva forma de estructurarse y prestar servicios de salud a sus
usuarios, bajo la concepción del modelo de Empresa Social del Estado, que se encuentra aún en una fase de
transición cuyos efectos iniciales han resultado tan exitosos para unos, como críticos para otros.
Por ello, antes de desarrollar el contenido de LAS GUÍAS, es necesario que exista una comprensión
clara de lo que significa ser “Empresa Social del Estado” y sus condiciones mínimas de estructuración y
puesta en funcionamiento, ya que no basta sólo con saber cómo implementar algunos procesos operativos en
el Hospital para lograr su adaptación, sino que es importante tener claridad sobre el significado de ser
Empresa y el papel que representa, en el mejoramiento de las condiciones de bienestar y calidad de vida de
los colombianos que se encuentran dentro de sus áreas sociales de mercado.
OBJETIVOS DEL CAPÍTULO
1. Conocer el Concepto de Empresa, de 3. Conocer el concepto de un Hospital

Hospital como Empresa Social del Estado y su autónomo “viable” social y financieramente.
finalidad.
4. Conocer los conceptos de producción de
2. Conocer la dinámica integral de servicios y atención al usuario.
conformación y puesta en funcionamiento de una
ESE, para que preste servicios en condiciones de 5. Conocer los tipos de usuarios de servicios
Equilibrio. de salud de una ESE, dentro del Sistema de
Seguridad Social.
CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS.

1
Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia República de Colombia
Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud MINISTERIO DE SALUD
1.1. EL HOSPITAL PÚBLICO COLOMBIANO COMO

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
1.1.1. ¿QUÉ ES UNA EMPRESA? Concepto General
Una Empresa es un sistema social autónomo Una Empresa sólo podrá ver realizados los
que cumple una finalidad específica dentro de una objetivos que previamente se haya propuesto,
comunidad, de acuerdo con la razón de ser para la cuando sus clientes estén satisfechos.
que fue creada.
Está compuesta por un conjunto de procesos

organizados y sometidos a unas normas de
funcionamiento, que toman recursos, los
procesan o transforman a través de un
procedimiento predeterminado y le agregan un
nuevo valor de uso, para producir un bien o
servicio, con el que se satisface la necesidad de
un cliente específico.
(a) PRINCIPIO DE AUTONOMÍA
Puede afirmarse que una Empresa que ...una Autonomía FINANCIERA: teniendo la
funcione dentro de un Sistema Económico de capacidad de autoabastecerse, con los
Mercado, como ocurre con el modelo que se ha Recursos que requiere para producir sus
venido configurando en Colombia y en el mundo, bienes o servicios, para venderlos y generar
solo podrá crearse, mantenerse y desarrollarse, ingresos.
sobre un principio fundamental: LA
AUTONOMÍA. Esto significa en su descripción La Empresa puede considerarse como un “ser
más simple, que la Empresa dentro de su contexto social vivo”, lo que significa que nace, crece, se
social, debe “valerse por sí misma” para desarrolla y muere, de acuerdo con sus
garantizar su supervivencia y poder realizar sus posibilidades dentro del entorno en el que existe
aspiraciones. y la forma como logre adaptarse a el, ajustándose
internamente tanto en su estructura como en su
La Autonomía significa entonces, que una funcionamiento. Por ello, la Empresa que mejor y
Empresa debe crearse y funcionar, teniendo bien más rápido se adapta a su entorno y a los
definida: cambios, es la más apta para SOBREVIVIR,
CRECER Y DESARROLLARSE, y alcanzar a su vez
...una Autonomía POLÍTICA: teniendo su niveles mayores de autonomía y de control sobre
propio centro de poder para la Toma de el entorno.
decisiones... su Junta ó Consejo Directivo.

2 Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
(b) PRINCIPIO DE EQUILIBRIO

clientes. Estos son los elementos que
Para que una Empresa logre SOBREVIVIR, definen el diseño de una nueva Empresa o el
debe operar en condiciones de Equilibrio, tanto rediseño de una Empresa que ya exista y
en su interior, como con su entorno. Sin equilibrio que deba asumir un proceso de cambio.
en su dinámica de funcionamiento, no es posible
lograr la autonomía que requiere, ni alcanzar la ...entre LA DINÁMICA DE LA EMPRESA y la
finalidad de la Empresa. dinámica del Mercado donde funciona la
Empresa:
Las condiciones básicas de equilibrio de la
Empresa, dependen de la armonía: ...produciendo servicios con las condiciones
de calidad y cantidad requeridas para la
...entre LA ESTRUCTURA DE LA EMPRESA y satisfacción de las necesidades de los
la estructura del Mercado donde la Empresa clientes.
presta sus servicios, para lo cual debe...
...facturando y recaudando el valor de los
...conocer el Mercado donde opere la servicios producidos al precio y en las
Empresa: la demanda de servicios (las condiciones convenidas por medio de pactos
necesidades y características de los contractuales.
clientes), la oferta (la competencia) y los
factores que regulan el mercado.
...y Adaptarse a la situación actual y futura

del mercado, a través de la definición del
negocio y sus servicios, de los objetivos
para alcanzar, estrategias para seguir;
organizándose para ajustar su estructura
empresarial a las necesidades de sus
(c) FINALIDAD DE LA EMPRESA. Concepto General.
La razón de ser de una Empresa puede ser Producir “BENEFICIO ECONÓMICO”, su

social, económica, cultural, etc. dependiendo de la finalidad es obtener utilidades e ingresos
intención de sus fundadores. Puede surgir de suficientes para su mantenimiento y crecimiento.
iniciativa pública o privada. Todas las Empresas, aún las que buscan objetivos
sociales, requieren como mínimo que sus ingresos
No obstante, podría decirse que todo tipo de económicos sean iguales a sus gastos, para
Empresa, cualquiera que fuese su origen y su sobrevivir. Ninguna Empresa podrá crecer y
Misión, cumple con dos finalidades específicas: desarrollarse, si no se generan ingresos
superiores a sus egresos, es decir, utilidades.
Generar “BENEFICIO SOCIAL”: toda
Empresa participa del desarrollo de las
comunidades donde actúa, y contribuye al
mejoramiento de las condiciones de bienestar y
calidad de vida de las personas.

3
1.1.2. ¡ EL HOSPITAL C0MO EMPRESA !
(a) UNA BREVE MIRADA A LA HISTORIA

los enfermos de acuerdo con la concepción que
Los Hospitales son, en su concepción más sobre la salud y la enfermedad se ha tenido en
elemental, organizaciones sociales que las cada momento histórico; condicionando la
comunidades han creado con el propósito de organización de la prestación de servicios de
brindar ayuda y recuperar la salud de las acuerdo con los patrones de cultura y el nivel de
personas enfermas. Durante toda su historia, de desarrollo propio de cada sociedad y acorde
mas de quince siglos en el mundo y de más de modelos definidos por el pensamiento y la
quinientos años (desde el Hospital de Santa María actividad religiosa y/o científica.
del Darién en Urabá, en el siglo XVI) en
Colombia, los Hospitales han procurado atender a
(b) EVOLUCIÓN DEL HOSPITAL
Muchos de los hospitales Colombianos que

existen en la actualidad, tuvieron origen en
comunidades de carácter religioso y entidades
cívicas de ascendencia benéfica, que los fundaban
como centros de “hospicio” para la práctica de la
“caridad cristiana” como finalidad fundamental,
dirigida hacia las personas pobres o
abandonadas, enfermos o moribundos.
Dados los pocos avances científicos de

aquellas épocas y las ideas mágico religiosas
sobre los estados de salud –enfermedad, más que Por ello, la figura del “hospital” ha estado
el logro de la curación misma como propósito, la fuertemente asociada a las labores de las
asistencia a los enfermos era concebida como una comunidades religiosas y a la atención de las
virtud religiosa y la manifestación de un acto de personas pobres y desamparadas. Una extensión
“misericordia”, que como consecuencia podría de esta práctica se llevaba a cabo con los
traer la “redención de los pecados y así la militares “caídos” en combate durante las
Salvación” del propio prestador que da la ayuda. guerras.
La curación era entendida entonces como una
resultante que podría sobrevenir de una acción Posteriormente, los hospitales mantienen su
divina, luego de la práctica de la caridad, que se existencia a medida que los descubrimientos
instrumentaba tanto en los rituales religiosos científicos de la práctica médica demuestran
como, en los métodos empíricos conocidos de grandes avances en el manejo de las
diagnóstico y tratamiento sobre el necesitado. enfermedades y aumentan el prestigio de los
médicos como verdaderos científicos que
encuentran las causas y atacan efectivamente las
enfermedades, logrando la curación. Así, la

ciencia médica toma el lugar de la religión, como de la salud, de manera simultánea con la
razón dominante de la práctica Hospitalaria. A racionalidad científica de la práctica médica.
pesar de esto, el concepto de la “caridad” en los
hospitales colombianos, no se ha desplazado por Como consecuencia de los desarrollos de la
completo y por el contrario se ha mantenido ciencia y la tecnología aparecen otras finalidades
vigente, inmersa en la tradición de la cultura de las entidades hospitalarias, como centros de
hospitalaria y en la práctica de los trabajadores formación del personal de la salud y como centros
de investigación y desarrollo científico y
tecnológico (Hospitales “Universitarios”).
(c) EL HOSPITAL DE BENEFICENCIA ESTATAL PARA LOS POBRES
En el caso colombiano, además de la gran

mayoría de hospitales de origen caritativo,
muchos otros han sido creados en las últimas
décadas por el propio Estado, con la intención de
atender la población pobre., No obstante, a pesar
de ser organizaciones “civiles”, su patrón de
comportamiento ha sido similar al de los
hospitales de caridad, siendo aquí el benefactor
el mismo Estado.
Una manera de organizar institucionalmente

este tipo de modelo de atención en una sociedad,
es la puesta en práctica de un sistema
hospitalario de beneficencia, para atender la Para el resto de población no pobre, se
población pobre, a través de una red de implementaron sistemas de previsión social para
instituciones completamente dependientes y atender la salud de trabajadores asalariados
financiadas por el Estado, y que además se (Instituto de Seguros Sociales, Cajanal, Cajas de
encarguen de la sanidad pública. previsión social, Caprecom, etc.) o simplemente
sistemas de atención denominados
Adicionalmente, muchos de estos hospitales tradicionalmente en el país como “privados,
se convirtieron en los centros de enseñanza para particulares o de pensión” para otro grupo de
la formación del personal del sector salud, puesto población, que tiene capacidad directa de
que se consideraba que esta era una de las financiar sus servicios de salud, incluyendo
retribuciones que la población pobre debería servicios suntuarios adicionales.
aportar por la atención “gratuita y científica”
recibida. Por ello, se crearon grandes centros Los Hospitales públicos concebidos para
hospitalarios de tipo “universitario” soportados atender la población pobre, adicionalmente
en gran medida con el trabajo de los diferentes prestaban servicios a estos grupos de población
grupos de estudiantes y profesionales en trabajadora y “particulares”, para lo cual
formación. acondicionaban servicios o áreas para
“pensionados” que eran atendidos por médicos
traídos y pagados directamente por los propios
pacientes o entidades de previsión social, aunque
fuesen también trabajadores del hospital.

5
En muchos casos, estos grupos de población Con la aparición del proceso de

terminaban desplazando la atención de gente descentralización en el panorama nacional,
verdaderamente pobre, objetivo fundamental de producto de las influencias de cambio macro
estos hospitales de beneficencia Estatal. económico y social dadas en todo el mundo a
finales de la anterior década y principios de los
El Estado, desde el nivel nacional y a través 90, se inició la reforma al SNS (ley 10 /1990) y
de los gobiernos departamentales (servicios con ella un proceso de descentralización en salud,
seccionales de salud), financiaba, organizaba, lo cual involucra para el caso de los Hospitales, la
planeaba, dirigía y controlaba completamente determinación de definirles un papel específico
esta red de hospitales, para atender a la de prestadores de servicios de salud,
población pobre y dirigir la salud pública en los abandonando la dirección de la salud pública en
territorios, niveles de atención, constituidos los municipios y el control del ambiente. Este
tanto por los hospitales como por privados sin proceso se reafirma con la definición de
ánimo de lucro (de origen religioso) competencias y recursos para la
descentralización (ley 60/93) y se mantiene con
De esta forma, funcionaron los hospitales el advenimiento de la puesta en funcionamiento
públicos del país, en el modelo denominado del Sistema Integral de Seguridad Social
Sistema Nacional de Salud (SNS / 1975-1990). Colombiano, en su componente de Salud.
(d) EL HOSPITAL VISTO COMO UN ENTE EMPRESARIAL
Dentro del modelo de Seguridad Social, el Dentro de esta nueva concepción, el Hospital de
hospital es concebido como un actor social que beneficencia Estatal, es considerado como un
funciona como un agente economía dentro del Sistema Empresarial Autónomo, de propiedad del
sector de la salud, en el marco de una Estado y sometido a las reglas de juego propias
plataforma de económica de libre mercado y de la plataforma del Sistema de Seguridad Social
modelada por principios Solidarios, que se en Salud.
encuentran bajo la regulación y control del
Estado en el marco de las normas del Sistema de
Seguridad Social en Salud.
Esto significa, que el hospital debe funcionar con

la autonomía política y financiera necesarias para
prestar los servicios con la calidez y calidad,
esenciales para satisfacer las necesidades de
salud del usuario y a su vez sobrevivir, crecer y
desarrollarse en medio de una competencia dada
por otros prestadores dentro de un área social
de mercado de servicios de salud.

(e) LOS PRINCIPIOS DEL S.G.S.S.S. EN EL CONTEXTO DEL HOSPITAL

EMPRESA
Los principios del sistema de Seguridad Principios propios del sistema de libre
Social, permiten identificar la existencia de una mercado: la libre escogencia por parte del
plataforma que opera dentro del marco de los usuario, la eficiencia empresarial, la calidad
modelos económicos y de organización del Estado de los servicios
de libre empresa, descentralización y solidaridad
que funcionan de manera simultánea y condicionan Principios propios de un modelo de
la existencia de una estructura de “mercado”, solidaridad: la equidad y la solidaridad entre
dentro de la que se mueve la prestación de los los grupos de la población y los demás actores
servicios de salud. sociales, la integralidad de la atención en
donde todos tengan derecho al mismo grupo
Las reglas tradicionales del mercado, que de servicios independientemente de su
definirían la oferta y la demanda de servicios de capacidad de pago, la universalidad de la
salud, NO son los determinantes únicos que protección y la obligatoriedad de afiliación al
dictan las condiciones de la prestación de los sistema para todas las personas.
servicios en Colombia, dado que el Estado cumple
un papel regulador que condiciona su MODELO DE DESCENTRALIZACIÓN: se
funcionamiento, su estabilidad y la aplicación de apropiaron los principios del proceso de
los principios de solidaridad que lo identifican. reforma de la administración pública en el
Por tanto, la protección de los sectores de país, dentro del modelo de modernización del
población más vulnerables, manteniendo Estado, como: la descentralización de
condiciones de equidad y el logro de la finalidad competencias y recursos en salud, la
del sistema General de Seguridad Social en subsidiariedad, la concurrencia y la
Salud,. Está regida por : complementariedad, la AUTONOIA DE LAS
INSTITUCIONES prestadoras de Servicios
y la PARTICIPACIÓN COMUNITARIA.
P r o c e s o B á s ic o d e T r a n s f o r m a c ió n d e u n H o s p i t a l
D E P E N D E N C IA
P la n e a c ió n , A U T O N O M IA
H O S P IT A L H O S P IT A L
D ir e c c ió n ,
C o n tr o l y • A u to g e s tió n
• F i n a n c ia c ió n •A u to c o n tr o l
E x te r n o B E N E F IC E N C IA EM PR ESA • A u to f in a n c ia c ió n
“S O B R E V IV IR ”
F in a lid a d :
“ R e n ta b ilid a d S O C I A L ”
“ P a c ie n te ” U s u a r io

7
1.1.3. EL HOSPITAL: EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO

(E.S.E.)
El Sistema de Seguridad Social en Salud Colombiano concibió los Hospitales Públicos como SISTEMAS
EMPRESARIALES CON UNA FINALIDAD SOCIAL EXPLÍCITA Y CREADAS POR EL ESTADO.
“La prestación de servicios de salud en forma directa por la nación o por las entidades territoriales,
se hará principalmente a través de las Empresas Sociales del Estado, que constituyen una categoría
especial de entidad pública descentralizada, con personería jurídica, patrimonio propio y autonomía
administrativa, creadas por la ley, las asambleas o concejos, según el caso y sometidas al régimen jurídico
descrito en el art. 195”. (Ley 100/93 art. 194).
(a) LOS HOSPITALES E.S.E.: SISTEMAS EMPRESARIALES CON UN FIN SOCIAL
Los Hospitales E.S.E. son sistemas sociales

autónomos que cumplen una finalidad específica
creados para lograr una FINALIDAD DE
BENEFICIO SOCIAL, entendida como la
contribución que el Hospital hace al desarrollo de
las comunidades donde actúan, generando tanto
los servicios de salud que la población necesita,
como un consumidor de los recursos que la misma
comunidad provee (incluido el talento humano de
sus pobladores), y que en conjunto con los demás
actores sociales potencian el mejoramiento de
las condiciones de bienestar y calidad de vida de Las E.S.E., están conformadas por un
las personas dentro de su ámbito de influencia. conjunto de procesos gerenciales,
administrativos, logísticos y asistenciales (y en
Por otra parte, un Hospital E.S.E debe lograr ocasiones de tipo docente y de investigación
una “AUTONOMIA ECONÓMICA”, lo que científica) organizados y sometidos a unas
significa que para alcanzar su razón de ser, debe normas de funcionamiento (acuerdos de la junta
tener la intención de obtener los recursos directiva, estatutos, regímenes, códigos,
necesarios para lograr un equilibrio en su legislación, estándares, metas, manuales de
funcionamiento, buscando que como mínimo, sus procedimientos, protocolos, etc.), dentro de los
ingresos económicos producto de su venta de cuales se toman RECURSOS FINANCIEROS,
servicios de salud sean iguales a sus gastos. Sin HUMANOS, FÍSICOS Y DE INFORMACIÓN, y
esta condición la E.S.E. no podrá sobrevivir y por se procesan o transforman a través de un
tanto cumplir con su MISIÓN SOCIAL. Incluso, procedimiento predeterminado agregándoles
una E.S.E. en plenas condiciones de eficiencia, valor, para producir finalmente servicios (de
podría generar utilidades, logrando un nivel de Urgencias, Ambulatorios, Hospitalarios,
ingresos por encima del nivel de gastos con lo que Quirúrgicos, etc.), con los que se deben
podría no sólo sobrevivir, sino también crecer y satisfacer plenamente las necesidades de salud y
desarrollarse. expectativas de atención de los usuarios y sus
familias.

MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
(b) PRINCIPIO DE AUTONOMÍA EN LOS HOSPITALES E.S.E.

administrativo, el científico y la
Los Hospitales Públicos han debido iniciar un comunidad.
proceso de transición para transformarse en
sistemas empresariales, pasando de un modelo de Se adquiera una autonomía financiera,
beneficencia Estatal Dependiente a un modelo de realizando todos los ajustes y reformas
Sistema Empresarial Autónomo, lo que ha hecho necesarias para adecuar su estructura y
necesario que: dinámica de funcionamiento, hacia un sistema
en capacidad de operar en condiciones de
Se busque alcanzar una AUTONOMÍA equilibrio. Se hace necesario que el Hospital
POLÍTICO-ADMINISTRATIVA, asumiendo E.S.E. rediseñe y preste servicios ajustados a
una personería jurídica propia al ser creadas las necesidades y expectativas de sus
como E.S.E. por la nación, las asambleas clientes en el mercado de servicios donde
departamentales o los concejos municipales, funcione, planeando la producción, los
al incorporar en su estructura un centro recursos que necesita, los y sus gastos
máximo de poder para la toma de decisiones, esperados, con base en un sistema de
en cabeza de una Junta Directiva y al avalar presupuestación prospectivo.
sus propios estatutos.
Como los Hospitales públicos son

patrimonio de las comunidades, sus juntas La E.S.E. que mejor y más rápido se adapta a
directivas se han de conformar por su entorno y a los cambios, es la más apta para
miembros que la sociedad designe como sobrevivir, crecer y desarrollarse, y alcanzar a su
sus representantes, garantizando la vez niveles mayores de autonomía y de control
participación de diferentes sectores, sobre el medio.
definidos por la ley como el político-

9
P r o c e s o B ás ic o d e T r a n s fo r m a c ió n
A u to n o m ía F I N A N C I E R A
$ O fe rta $
A se g u r a d o r
H O S P IT A L H O S P IT A L
S u b s id io d e l E .P .S .
E ST A D O
B E N E F I C E N C IA
$ EM P RE SA
F a c tu r a
$ D em a nd a
“ P a c ie n te ” U s u a rio
P roces o B á sico d e T ran sfo rm a ció n

A u ton o m ía T O M A d e D E C IS IO N E S
D E P E N D E N C IA A U T O N O M ÍA
El ESTADO
H O S P IT A L H O S P IT A L La JUN TA
T om a las
D ecisio n es: D IR E C T IV A
N ación , T om a las
D epa rta m en tos, D ecision es
D istrito s y B E N E F IC E N C IA E M PR E SA
M un icip ios “ SO B R E V IV IR ”
F in a lid a d:
“ R en ta bilid ad S O C IA L ”
“ P a cie nte” U su ario

1.2. LOS HOSPITALES E.S.E. Y SU FUNCIONAMIENTO

EN EQUILIBRIO
Como la totalidad de los Hospitales 2. Hospitales de alta complejidad, con
transformados en E.S.E., son entidades que elevados costos de operación, que históricamente
vienen prestando servicios de salud en el país han funcionado manteniendo un fuerte híbrido
durante décadas y siglos, estos han debido iniciar con las universidades, aumentando el gasto en
un proceso de transformación que les ha obligado insumos, fortaleciendo la cultura de la caridad y
a realizar notorios cambios tanto en su el poder unívoco del personal médico
estructura como en su dinámica de especializado y confundiendo los niveles
funcionamiento tradicional, procurando ajustarse jerárquicos y organizacionales de gerencia de
a la necesidad de convertirse en un sistema empresa.
empresarial autónomo que debe funcionar en
condiciones de equilibrio interior y con su 3. Y aquellos hospitales que operan dentro de
entorno. un entorno de mercado que no les permite ser
entes autónomos viables funcionando en
En la actualidad, la necesidad de condiciones de equilibrio (y en donde tampoco
sobrevivencia constituye el motivador de reforma aparecen por la misma razón oferentes privados)
más importante, puesto que las estructuras y que por tanto podrían permanecer bajo la
organizacionales y culturales y la dinámica de dirección y financiación del Estado en cualquiera
funcionamiento del hospital de beneficencia de sus niveles (Nación, Departamentos, Distritos
estatal no le permiten mantenerse en medio del o Municipios), para conservar su finalidad de
nuevo esquema de funcionamiento de la beneficio social.
Prestación de servicios de Salud en el país, bajo
el Sistema de Seguridad Social en Salud. Esto ocurre en comunidades donde la puesta
en funcionamiento del Sistema de Seguridad
Durante este periodo de transición y de Social en Salud ha sido lenta o mal manejada por
implementación del nuevo esquema, se han los actores locales (en particular con la
evidenciado los notorios desequilibrios que han focalización y sisbenización de la población en
traído históricamente consigo estas entidades y condiciones de vulnerabilidad y pobreza y la
que han sido permanentemente cubiertas por los puesta en marcha del régimen subsidiado), o en
recursos provenientes de transferencias regiones con muy bajos niveles de desarrollo
estatales directas, lo que es evidente en económico y social donde no hay condiciones para
situaciones como: que operen las “fuerzas” del mercado (pobladores
sin capacidad de compra o sin subsidio), zonas en
1. Hospitales ineficientes, con un bajo perfil procesos de colonización, zonas en conflictos
profesional y de compromiso en sus niveles armados, Por ejemplo.
directivos y/o en sus agremiaciones de
trabajadores ante la entidad y ante sus usuarios, Por ello, es necesario revisar cómo debe
obrando primordialmente en búsqueda de funcionar un Hospital E.S.E. en equilibrio y qué
beneficios individuales. debe hacer para que se realicen todas las
transformaciones indispensables para lograr su
sobrevivencia y alcanzar su finalidad.

11
FLUJO DE ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DE UN HOSPITAL E.S.E.

ESQUEMA BÁSICO DEL PATRON DE EQUILIBRIO
ESTRUCTURA E.S.E. FUNCIONAMIENTO E.S.E.
SUPERVIVENCIA
ATENCIÓN AL
Y
EQUILIBRIO
de
FACTURAR la
RANGO DE
PRODUCCIÓN
de servicios
las facturas
de servicios
de servicios
DEMANDA
producción
USUARIO
OFERTA
servicios
COBRAR
VENTA
$ = $ = $ = $ = $ = $
VALOR VALOR VALOR VALOR VALOR VALOR
COSTO OFERTA DE LA GASTOS FACTURACION DEL INGRESO
INSTALADA CONTRATACIÓN PRODUCCIÓN SERVICIOS COBRO RECAUDADO
LIQUIDEZ
Servicios que Servicios que Servicios que Prestación de Registro de la Realización del
requieren los debe ofrecer puede servicios a los producción y Cobro de los
usuarios y la E.S.E. contratar la usuarios de facturación de servicios
que (Portafolio) – E.S.E. con acuerdo con lo los servicios contratados
contratarían Disponibilidad EPS y con el contratado ofrecidos a los por evento y
las EPS y el de Recursos – Estado según usuarios recuperación
ESTADO Capacidad de capacidad de del efectivo
oferta Instalada oferta instalada

12
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guías de Capacitación y Consulta.
FLUJO DE ESTRUCTURACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DE UN HOSPITAL E.S.E.

ESQUEMA BÁSICO DEL PATRON DE DESEQUILIBRIO
ESTRUCTURA E.S.E. FUNCIONAMIENTO E.S.E.
DESEQUILIBRIO
PÉRDIDA
EQUILIBRIO
RANGO DE
OFERTA Instalada
CONTRATACIÓN de
PRODUCCIÓN
ATENCIÓN AL
FACTURAR la
de servicios
de servicios
de servicios
USUARIO Y
DEMANDA
producción
las facturas
servicios
COBRO de
$ > $ < $ < $ < $ < $
VALOR VALOR VALOR VALOR VALOR VALOR
COSTO OFERTA DE LA GASTOS FACTURACIÓN DEL INGRESO
INSTALADA CONTRATACIÓN PRODUCCIÓN SERVICIOS COBRO RECAUDADO
- Período de Tiempo - ILIQUIDEZ

13
Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guías de Capacitación y Consulta.
1.2.1. CONDICIONES ESTRUCTURALES DE EQUILIBRIO:

los elementos sobre los que funciona la empresa
(a) DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD

características de los usuarios y de las
Aseguradoras y sus Responsables. En el
enfoque de Empresa, el Hospital debe
“abrirse” al conocimiento de su entorno y
aprender de los tipos de necesidades de
salud y expectativas de atención que
tengan los Usuarios de acuerdo con sus
modelos culturales.
Se debe precisar cual es la población

Pensar en las necesidades del usuario y en objetivo a la cuál del Hospital: grupos de
como satisfacerlas, es la base de la usuarios específicos con sus respectivos
concepción y organización del hospital (...y entes responsables de asegurarlos o
su razón de ser!) Se deben identificar las atenderlos, y además venderles los
prioridades de servicios en el área de servicios de la E.S.E.
mercado del Hospital E.S.E., las
(b) OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD
El Hospital E.S.E. debe prepararse

entonces para prestar servicios
específicamente requeridos por su Por tanto, la definición de productos, con
población y en las condiciones de calidad y sus condiciones de calidad y de atención
cantidad definidas por las normas brindadas al usuario definen el portafolio
técnicas y legales, previa definición del de la Empresa.
presupuesto.
Existe además una segunda condición de
Es aquí donde se establece la primera equilibrio en relación con los productos
condición de equilibrio, puesto que un individuales: el costo. Si un producto
hospital no puede ser más grande, ni tiene un valor de producción mayor, que
tener más recursos, ni ofrecer más el precio condicionado por las tarifas
servicios que los que el tamaño de su aprobadas para el Sistema, el servicio no
demanda le permite ofertar. es viable puesto que alteraría la condición
de equilibrio de la Empresa.
14 CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS.

Re-crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
calidad de prestación de los que ya

cuenta, siempre y cuando conserve una
situación de equilibrio.
Lo anterior implica que se debe

proyectar la programación de dichos
recursos y hacer una prospección de los
servicios en capacidad de producir,
durante un periodo de tiempo, de acuerdo
con los volúmenes de servicios requeridos
por los usuarios y sus aseguradoras,
previamente identificados en la demanda.
De esta manera es posible realizar un Plan

de los recursos financieros que podrá
No obstante, cuando esto ocurre, dada la ingresar y de los que requerirá gastar
misión social de la Empresa, ésta puede para proveer los recursos con los que
decidir la inclusión del servicio dentro del prestará los servicios. Obviamente, este
portafolio, a sabiendas de que las plan financiero o presupuesto prospectivo
utilidades que le generarían los demás deberá indicarle con antelación si su
productos compensarían sus pérdidas. Así, situación es o no de equilibrio (tercera
podríamos decir que existe una viabilidad condición), si tendrá utilidades o
no financiera, pero sí “social” de un pérdidas. En este último caso, se hace
servicio. necesario en un Hospital que tiene una
tradición de gasto acumulada
Adicionalmente, el Hospital al definir su históricamente, realizar profundas
portafolio de servicios, debe especificar reformas estructurales, que aseguren un
el manejo de sus recursos, de tal manera costo más racional y un uso más eficiente
que defina con precisión con cuáles cuenta de los recursos que va a involucrar en la
y en cuáles debería invertir, ya sea para producción.
crear nuevos servicios o para mejorar la
(c) VENTA Y CONTRATACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD

venta de servicios, están definidas por las
Una cuarta condición de equilibrio de un contrataciones, así:
Hospital E.S.E., se basa en la necesidad
de asegurar que la oferta de recursos y La existencia de pactos contractuales por
servicios ofrecida en su portafolio y en la montos fijos periódicos, para atender un
cantidad a producir, definida en su plan grupo poblacional específico y con servicios
financiero, se va a realizar. previamente definidos. Esto se hace con las
empresas aseguradoras, a través de
Esto quiere decir, que la ESE debe mecanismos como el de pago por
proveer los servicios que efectivamente “capitación” (para el caso de personas
puede contratar. No basta con tener el afiliadas al Sistema de Seguridad Social en
servicio, se necesita que esté vendido a Salud) o con el Estado para recibir las
algún asegurador o responsable que pague doceavas partes del subsidio a la oferta
por él. Por ello las fuentes de ingresos por (para el caso de la población vinculada, que
aún no tiene afiliación).
15
Una recuperación de ingresos por servicios

prestados, debidamente facturados y
cobrados a las entidades con las que se
contrató la atención a sus usuarios
asegurados, por el mecanismo del “pago por
evento atendido”. Esto ocurre básicamente,
con la atención de la población afiliada al
sistema en alguna de sus modalidades.
Excepcionalmente, en el caso de entes

De lo anterior es posible concluir que en gran
territoriales como el departamento de
medida el equilibrio de la Empresa se sustenta en
Antioquia y el Distrito Capital de Bogotá,
la cantidad y calidad de las negociaciones
la atención de la población vinculada se
contractuales que realice la E.S.E.
paga contra evento atendido con
recursos del subsidio a la oferta.
1.2.2. CONDICIONES FUNCIONALES DE EQUILIBRIO:

los elementos propios de la dinámica empresarial
(a) ATENCIÓN A LOS USUARIOS – PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
Esta es la quinta condición de equilibrio, que

aparece cuando la Empresa está prestando los
servicios a los usuarios.
Cuando la demanda de servicios no se

comporte como se esperaba y esté por debajo o
por encima de lo previsto, entonces la Empresa
deberá ajustar sus recursos incrementándolos o
recortándolos, según sea el caso. Lo anterior
implica que en este tipo de Empresas, la mayor
parte de los recursos involucrados en la
Si el Diseño que se hizo en los pasos producción final de los servicios, deberían
anteriores fue el correcto y las previsiones del generar costos variables, es decir, gastos que
comportamiento de la demanda de servicios de aparecen sólo asociados a la producción. Si no se
acuerdo con la contratación fueron acertadas, presenta la demanda esperada de servicios de
entonces la producción de servicios deberá parte de los usuarios o si existe una situación
corresponder a un valor cercano al de la anómala sobre la disponibilidad de los recursos,
capacidad de oferta instalada que el Hospital como un paro laboral, el Hospital no puede asumir
dispuso en su portafolio. un costo fijo permanente sin que el gasto sea una
resultante de la prestación de servicios.

Re-Creándo la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
El principal motivador para que los usuarios acciones pensando en el usuario e incorpora
utilizacen de los servicios del Hospital E.S.E., permanentemente dentro de su dinámica de
haciendo uso de su derecho a la libre elección del funcionamiento y cultura institucional, la filosofía
asegurador y del prestador del servicio, es la de la calidad en la mentalidad de todos los
calidad con la que la institución y sus agentes prestadores de servicios y en todos los
funcionarios satisfagan las necesidades de salud procesos de la empresa. Esta es tal vez, la única
de los beneficiarios y a su vez cumplan las característica que verdaderamente diferencia un
expectativas y necesidades de atención que éstos Hospital de otro y lo hace realmente competitivo.
requieren. En este tipo de servicios, la diferenciación entre
una entidad y otra, no se da por precio, sino por
Un hospital que está en las preferencias de la calidad del servicio.
gente y sus aseguradores, centra todas sus
(b) ADMINISTRACIÓN DE LA CONTRATACIÓN, FACTURACIÓN DE LOS

SERVICIOS Y RECUPERACIÓN DE LA CARTERA
Todo este proceso depende íntimamente de

la gestión de contratación realizada por la
Una sexta condición de equilibrio y que empresa, dado que sólo se factura y se cobra lo
representa una de los aspectos más críticos en la efectivamente negociado y en las condiciones
viabilidad de la Empresa, es el manejo previamente pactadas, con lo que se reafirma de
administrativo de la producción y cobro de nuevo que gran parte del equilibrio del Hospital
servicios. Así, la producción es registrada, E.S.E. depende de su capacidad para negociar y
liquidada y convertida en un documento de cobro contratar los servicios que está en capacidad de
denominado factura. Esta facturación, pasa a ofrecer.
convertirse en la “cartera” o recursos a
recuperar por el Hospital, los cuales deben ser
posteriormente (y dentro de un tiempo mínimo
posible) hecho efectivo, a través de un
procedimiento de recuperación.
El equilibrio en este punto se logra, cuando el

total de la producción del hospital es
completamente facturado y cobrado, dentro de
las condiciones pactadas en la contratación y
dentro de los requerimientos técnicos y legales
vigentes.

17
1.3. LOS HOSPITALES E.S.E., COMO EMPRESAS DE

SERVICIOS
1.3.1. ¿QUÉ ES SERVICIO PARA UN HOSPITAL E.S.E.?
El Hospital concebido como empresa, es ante todo un proveedor de servicios y como consecuencia
un generador por excelencia de satisfactores de necesidades Humanas, lo que, en el caso de la
Salud, sólo se logra concretar en los momentos de contacto entre el prestador y el usuario.
A diferencia de las Empresas que producen Bienes o mercaderías (“elementos tangibles y materiales”
que satisfacen las necesidades de las personas a partir de la utilidad que generan puesto que poseen un
“valor de uso” específico), los Hospitales E.S.E. producen (o“prestan”) servicios.
(a) CONCEPTO DE SERVICIO

el prestador (que es lo usual en hospitales con
El servicio es un bien intangible, inmaterial, servicios de alta complejidad o en hospitales con
que “se genera solo en el momento de ser alta demanda “que no necesitan salir a buscar más
consumido, como algo momentáneo, que no se deja usuarios” o el prestador se traslade a donde está
almacenar” y que se ve concretado cuando se el usuario:esto es lo más común en hospitales que
produce la interacción propia del contacto entre prestan servicios de promoción y prevención o en
el usuario con su necesidad y el prestador del aquellos que asumen la estrategia de expansión,
servicio con el satisfactor apropiado, el cual es ampliando su área de mercado y la oferta de
apoyado por unos recursos físicos (consultorios, servicios.
quirófanos, equipos, etc.) y realizado bajo un
procedimiento específico, que requiere de un
conocimiento particular.
Puesto que para la prestación del servicio de
salud propiamente dicho, se hace necesario que el
Por ello, dado que el servicio solo se hace
Hospital disponga de un conjunto de procesos
posible contando con la “intención de servir” que
alrededor del mismo, es decir para el ingreso,
se da en la interacción entre el usuario que
sostenimiento y egreso del usuario en cualquiera
solicita el servicio y el prestador que lo provee,
de sus centros de producción, es igualmente
no se puede afirmar que el Hospital realizó
válido considerar que durante la atención total, el
producción alguna, aunque hubiese dispuesto de
usuario se interrelaciona con diferentes
toda la oferta instalada para hacerlo (personal
“prestadores” con los que entra en contacto: el
en contacto y equipos), si no contó con los
portero, los auxiliares de citas y de información ,
clientes que lo solicitaran.
el facturador, el cajero, la auxiliar de
De ahí que este necesario “contacto” entre enfermería, el médico, los auxiliares de farmacia
prestador y usuario, obligue a que se den dos y de laboratorio clínico, etc., concepto que se
condiciones posibles para que el servicio se haga conoce como el “ciclo del servicio”, durante el
efectivo: o que el usuario llegue hasta donde está
cual existen diferentes momentos de contacto o Cuando en uno de los puntos de contacto NO
de verdad. se logra satisfacer las necesidades del Usuario y
aparece una contradicción en la interrelación
entre usuario y personal en contacto, se rompe el
proceso integral de satisfacción del usuario y se
afecta toda la “cadena de atención”, a pesar de
que en todos los demás momentos de verdad se
haya brindado la atención y los resultados
esperados. La Empresa debe estar presta a
identificar los puntos de contacto donde se
presentan estas anomalías y a corregir las fallas
en el procedimiento, y a su vez, a disponer de
mecanismos que permitan recoger las
insatisfacciones de los clientes y darles el debido
trámite y respuesta requeridos.
1.3.2. LOS TIPOS DE SERVICIOS EN UN HOSPITAL

E.S.E.
(a) LAS NECESIDADES HUMANAS

las potencialidades del ser, desde el punto de
Las personas asumen la condición de usuario, vista de su desarrollo humano y social. Estas son:
cuando se hace consciente en ellos la aparición de afecto, amistad, amor, seguridad,
una necesidad. Definida como una carencia, que reconocimiento, libertad, identidad, autoestima,
se percibe como una sensación desagradable que etc.
solo se resuelve con la presencia de un
satisfactor apropiado. Las necesidades pueden El Hospital, deberá proveer, además, muchos
ser: de los servicios que complementan la satisfacción
de las necesidades básicas del usuario,
NECESIDADES BÁSICAS O PRIMARIAS o disponiendo de satisfactores como: humanización
fundamentales para la propia supervivencia del en la atención, respeto por la dignidad de las
individuo y la conservación de su integridad físico personas y derechos y deberes del usuario,
biológica, mental y/o espiritual durante su ciclo reconocimiento su individualidad, disposición de
vital (alimentación, alojamiento, reproducción, servicios de apoyo logístico adecuado: ambiente
etc.) El Hospital es en principio un centro de hospitalario agradable, alimentos bien servidos y
satisfacción de estas necesidades básicas que preparados y de servicios de apoyo
resuelve prestando servicios de salud. administrativo oportunos: citas, admisiones,
información, etc.
NECESIDADES SECUNDARIAS de las
cuales no depende la supervivencia del individuo,
pero cuya carencia impiden el pleno desarrollo de

19
(b) SERVICIOS CON LOS QUE UN HOSPITAL SATISFACE NECESIDADES

HUMANAS
atención de los mismos y que pueden agregarle
Los servicios que producen los hospitales a valor o depreciar la prestación del servicio de
sus usuarios se clasifican en: salud propiamente dicha. Estos los
denominaremos:
SERVICIOS PARA SATISFACER
NECESIDADES HUMANAS DE SERVICIOS DE ATENCIÓN
ADMINISTRATIVA al usuario: información,
SUPERVIVENCIA: Constituyen la razón
programación e ingreso a los servicios
de ser del Hospital y satisfacen necesidades
hospitalarios, facturación, recaudo de
humanas primordiales que tienen que ver con
copagos o cuotas de recuperación.
la supervivencia misma:
SERVICIOS DE ATENCIÓN LOGISTICA al
SERVICIOS DE SALUD: Promoción de la
Usuario: servicios hoteleros, alimentación,
salud, prevención de las enfermedades,
aseo, esterilización, seguridad, transporte,
recuperación de la salud (urgencias,
etc.
ambulatorios, hospitalización, quirúrgicos,
etc.), y rehabilitación. Estos servicios son
SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL al
requeridos por los Usuarios con un seguro de
usuario: atención de usuarios no asegurados
salud o por la población vinculada y su
sin capacidad total de pago, realización de
suministro está bajo la responsabilidad de las
trámites sociales, atención y gestión de
aseguradoras o por el Estado,
quejas y reclamaciones, etc.
respectivamente.
SERVICIOS PARA SATISFACER

OTRAS NECESIDADES HUMANAS:
Corresponden a aquellos que apoyan o

complementan los objetivos de los anteriores
servicios, agregándole valor a la satisfacción de
las necesidades de las personas. A parte de los
orientados a satisfacer las demandas primarias
de recuperación y cuidado de la salud de los
usuarios, los Hospitales deben implementar un
conjunto adicional de servicios que satisfagan las
necesidades secundarias o expectativas de
(c) VALOR DE USO Y VALOR DE CAMBIO DE LOS SERVICIOS

dinero como retribución a la prestación del
Cualquiera de estos servicios, además de su mismo. El precio del servicio, depende de
“valor de uso” por tener alguna utilidad para el variables como el costo de los recursos
usuario, posee un “valor de cambio”, es decir, que disponibles, la cantidad existente del servicio en
se les puede asignar un valor monetario al que se el mercado y su calidad.
le denomina el precio, convertible en su valor en

No obstante, el precio de los servicios de dentro del Manual Único de Tarifas (decreto
salud en los Hospitales E.S.E., es en la actualidad 2423/96), lo que para muchos Hospitales
controlado por el Estado, que ejerce su papel de representa un factor de oportunidad en el
regulador de la dinámica del mercado, dentro del entorno, mientras que para otros es una grave
Sistema de Seguridad Social en Salud. Por ello, el amenaza a su sobrevivencia.
valor de cambio de los servicios está predefinido
1.3.3. ELEMENTOS COMPONENTES DEL SERVICIO

demanda, y realizar el canje consecuente por el
Los Elementos Básicos que componen un servicio que recibirá, dada su condición de valor
servicio en un Hospital E.S.E., son: de cambio al que se le otorgo un precio y con el
cual la E.S.E. logrará sobrevivir, manteniendo su
1. EL USUARIO, BENEFICIARIO O Misión Social y garantizando su continuidad en el
CONSUMIDOR DE LOS SERVICIOS, con cuya tiempo.
manifestación de necesidad y su respectiva
atención, se configura el servicio. Para lograr que 2. EL PRESTADOR DEL SERVICIO o el
se preste un servicio de salud, el usuario debe PERSONAL EN CONTACTO Es la persona que
participar no sólo con su presencia física en la ayuda a otra a satisfacer sus necesidades,
consulta o la cirugía, sino también, con el actuando de manera individual o haciendo parte
cumplimiento de normas dietéticas, consumo de de una Empresa cuyo propósito es brindar
medicamentos, etc., que se hace más evidente servicios.
cuando se diseñan mecanismos de atención
domiciliaria, de deshospitalización (“hospitales
día” p.e.), etc. El usuario que manifiesta una
necesidad, lo hace sobre la percepción de que no
es posible satisfacerla por sí mismo y requiere la
ayuda de otros que sepan cómo hacerlo y
dispongan de los recursos requeridos.
En el Hospital, el personal que entra en

contacto con los usuarios puede ser tan numeroso
como el tipo de servicios que se presta según su
Otro sentido de la contribución del usuario necesidad, pudiendo aparecer múltiples momentos
en la ejecución del servicio, se evidencia cuando de contacto durante todo el ciclo del servicio.
se le considera como “comprador”, de manera Obviamente, el personal en contacto, es aquel que
directa, cuando paga por el servicio; o de manera se relaciona con el usuario y satisface algunas de
indirecta, cuando lo hace pagando su cotización sus necesidades dentro del proceso de atención.
para el aseguramiento o usando el subsidio a la

21
Dada la particular condición de percepción resolver los problemas que demanda el usuario y
subjetiva de malestar de quien se encuentra hacer el mejor uso de la tecnología disponible. Por
enfermo y con necesidad de recuperar su salud, ello, entre más complejo sea el servicio mayor
prestar servicios en un hospital se convierte en control debe existir sobre sus procedimientos,
una actividad mucho más compleja que en atendiendo a los principios de la racionalidad
cualquier otra empresa de servicios, del usuario técnico-científica y ética.
está cargada de elementos emotivos, que
condicionan el tipo de interrelación con el Debido a que el servicio se realiza en el plano
prestador. Por ello las actitudes entre uno y de las interacciones entre seres humanos, donde
otro, como expresiones de sus propias vivencias estos expresan todas sus grandezas y
personales y percepciones de la realidad, son debilidades, sus frustraciones e ilusiones, sus
inherentes a la dinámica de la prestación del miedos y esperanzas, el Hospital se convierte en
servicio y condicionan el establecimiento de un escenario donde se reflejan las actitudes y
algún tipo de relación entre ambos: indiferencia, manifestaciones propias del medio socio cultural
apego, rechazo, gratitud, desconcierto, de donde provienen. Por ello, de la calidad y
dependencia, agresión, protesta, prepotencia, calidez de la relación que se funde dentro de
sumisión. estos patrones de comportamiento, dependerán
los resultados de la atención.
3. EL SOPORTE FÍSICO DEL SERVICIO.

Corresponde a los recursos que le dan el soporte
necesario para que se preste el servicio como
Planta Física (instalaciones físicas tanto del área
administrativa como de tipo asistencial:
consultorios, salas de procedimientos,
hospitalización, partos, quirófanos, etc.) Equipos
(de tipo administrativo y médico-quirúrgico) y
Suministros (insumos hospitalarios esenciales:
medicamentos y material médico-quirúrgico;
insumos de procesos administrativos y logísticos).
Debería esperarse que durante esta

interrelación entre los individuos en contacto,
además de la preocupación principal del prestador
por cumplir con los intereses del usuario, también
se llenen las expectativas del lo que parecería
improbable, si se piensa que es un actor impasible
que “debe entregarlo todo sin recibir
retroalimentación alguna de la relación”. Así, se
puede reconocer su labor, su motivación, sus
iniciativas, su entrega, etc.
El Hospital debe garantizarles a los usuarios

que sus prestadores son competentes para el
desempeño de sus acciones y tienen el
conocimiento y la destreza requeridas para

En un Hospital, la prestación de servicios De ahí el alto contenido ético que este tipo
requerirá de más o menos recursos físicos de de actividad demanda en los prestadores del
acuerdo con su complejidad desde un equipo servicio y la fuerte obligación de las ES.E. para
básico, hasta uno altamente sofisticado. Este normalizar los procedimientos de atención y
factor tecnológico por sí mismo no cumple ningún ejercer un control técnico estricto de tipo
propósito si el prestador de servicios no los técnico científico y ético en su cumplimiento.
manipula adecuadamente, ni que los utiliza de la
manera debida. En la atención en salud, la calidad
depende de la tecnología utilizada, de la
seguridad ofrecida al usuario y de la eficacia de
los equipos empleados durante el diagnóstico y/o
la terapéutica del usuario. Lo mismo ocurre con
los equipos con los que se brinda la atención No
clínica al usuario, como los sistemas de cómputo
para optimizar la asignación de citas, entregar
información, facturar, etc.
LA CALIDAD DEL SERVICIO
La Calidad es particularmente importante en

las Empresas de Servicios de Salud, ya que la
necesidad de recuperación y cuidado de la salud,
es tan crítica por que involucra la condición vital y
las posibilidades de desarrollo humano y social del
individuo y además porque su alto grado de
especialización, hace que el cliente se vea en la
obligación de “depositar su confianza” en el
prestador y en el buen criterio técnico de sus
decisiones terapéuticas, en sus habilidades y
destrezas prácticas, aceptándolas sobre la base
de la información que solicite y /o le sea
entregada previamente sobre los “procedimientos
a realizarle”. Todo ello en razón de la idoneidad
del prestador y en la presunción del
cumplimiento de las normas del sistema de
garantía de calidad que el Hospital debe
asegurarle.

23
1.4. ¿COMO CLASIFICAR A LOS USUARIOS DENTRO

DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD?
capacidad de “compra”. Por tanto será más
Dentro del conjunto de cambios que ha traído intensa su posibilidad de exigir una atención con
consigo la implementación del Sistema de la calidad que aspira en la satisfacción de sus
Seguridad Social en Salud, uno de los fenómenos necesidades, a la vez que reconoce que el servicio
que más ha cambiado en la dinámica de en el hospital ya no es una “caridad”.
funcionamiento de la prestación de los servicios
de salud, es la interrelación que se ha establecida Lo anterior se convierte una de las
entre los Hospitales y los Usuarios,. circunstancias que obliga al Hospital a
comprender su relación con los usuarios dentro
Este último viene asumiendo gradualmente el de “otra” lógica, entendiendo el papel que cumple
papel activo que le corresponde frente al cuidado un sistema empresarial dentro de un modelo de
de su salud, al cumplimiento de sus deberes y a la aseguramiento de salud. Por ello, ya no es posible
exigencia de sus derechos ante las instituciones mirar a los “pacientes” en sus tres categorías
que les prestan los servicios, las que los aseguran tradicionales: 1. los “pobres o los de sala general”,
y ante los entes de vigilancia y control del 2. Los del Seguro Social o los de las cajas de
Estado. Este “empoderamiento” del ciudadano previsión y 3. Los particulares o “del servicio de
sólo se logrará cuando se consigan mayores pensión”, sino que ha de observarse a los usuarios
niveles de autonomía y menos dependencia en las dentro de otras múltiples formas de relación de
personas y las comunidades, lo cual a su vez, va acuerdo con el tipo de vinculación al Sistema de
de la mano del avance en las escalas de desarrollo seguridad Social en salud o de acuerdo con el tipo
humano y social que se alcancen en las diferentes de evento para ser atendido.
comunidades del país.
Comprender entonces esta nueva forma de
Una de las razones que facilitan el logro de “clasificar” los usuarios, es uno de los aspectos
este propósito es el cambio en la atención de los claves en la manera de satisfacer sus
grupos de población en condiciones de pobreza necesidades de acuerdo con los servicios
dentro del Sistema, pues han entendido que su contenidos dentro de los planes de beneficios a
pasividad tradicional ante el prestador del los que tiene derecho y han sido “contratados”
servicio en un Hospital, en donde se le “hacia un con el hospital. Por ello, que presentamos una
favor” ¡sin cobrarle! – (papel del “Paciente clasificación “primaria” de los usuarios a partir de
clásico”), empieza a variar notoriamente: se les la posibilidad de que un ciudadano colombiano
está otorgando una “capacidad REAL de compra” tenga o no seguro de salud y a partir de allí,
para un conjunto específico de servicios, desagregar todas las formas y variaciones que se
contenidos dentro de un plan de beneficios, a encuentran dentro de cada grupo. Aparte del
través de la asignación de un seguro de salud anterior criterio, se utiliza también el tipo de
(subsidio a la demanda, del régimen subsidiado de evento para ser cubierto, como parámetro de
salud). Por ello, el usuario ha de tomar la identificación adicional como se verá a
iniciativa en la defensa de los derechos que le son continuación.
propios de su condición de ciudadano con

1.4.1. CLASIFICACIÓN GENERAL DE LOS USUARIOS
Para efectos del desarrollo de los contenidos de la presente GUÍA, se va a utilizarán los siguientes
criterios de clasificación:
(a) CLASIFICACIÓN DE USUARIOS POR TIPO DE AFILIACIÓN AL SISTEMA.

una fuente de financiación, como se ve en los
Este criterio se basa en la posibilidad de que esquemas descritos en los ítems siguientes.
un colombiano tenga o no un seguro de salud. Esto
quiere decir que en la actualidad y durante el Vale la pena aclarar, que la población que no
proceso de implementación y transición hacia el cuenta con un seguro de salud, debe ser atendida
nuevo sistema, existe una gran franja de en los Hospitales Públicos, por los servicios que la
población que no cuenta con una afiliación a un entidad esté en capacidad de ofrecer y
seguro de salud y que se encuentra en financiados contra los recursos del subsidio a la
condiciones de vulnerabilidad y pobreza, sin tener oferta que aún se mantiene y que se ha reducido
capacidad para cotizar al régimen contributivo, ni gradualmente para convertirlo en subsidio a la
estar cubierto aún por el subsidio de salud que se demanda. No obstante, el hecho de que el
focaliza a esta población, en el régimen paciente sea atendido con recursos de oferta, no
subsidiado (...a la demanda). quiere decir que este tenga un seguro de salud,
puesto que no se configuran allí todos los
Esta diferenciación ubica al usuario de los elementos componentes de un SEGURO
servicios de salud en el Hospital de manera propiamente dicho y la lógica de operación es
excluyente, pudiendo asociar cada persona a una contraria a lo postulado dentro del Sistema de
Empresa aseguradora o a un responsable de la Seguridad Social en Salud y más parecida al
atención, a un plan de beneficios específico y a anterior modelo de atención del país, puesto que
es una extensión de este durante la transición.
(b) CLASIFICACIÓN DE USUARIOS POR TIPO DE EVENTO PARA SER ATENDIDO

de tránsito y eventos catastróficos, la atención
Independientemente de la anterior inicial de urgencias y con el derecho a ser
clasificación, el total de la población Colombiana, cubierto por los servicios del plan de atención
tiene derecho a un conjunto de servicios de salud, básico, en cuanto a las acciones de salud pública
previstos en el Sistema dentro de Planes de necesarias para prevenir las enfermedades y
beneficios específicos, como ocurre con la promocionar la salud.
atención que se requiere en casos de accidentes

25
USUARIOS CLASIFICADOS POR TIPO DE AFILIACIÓN AL SISTEMA.

CRITERIO: Tener o NO un Seguro de Salud!
Se considera un USUARIO ASEGURADO al

Sistema, toda persona que accede a los
servicios, mediante un SEGURO DE SALUD,
entendiéndose entonces la existencia de:
- Un RIESGO (de alterar el equilibrio de su
salud).
- Una PÓLIZA que ampare los riesgos (Planes
de Beneficios).
- Una PRIMA (el pago de una cotización
mensual de acuerdo con el plan de riesgos
cubierto).
- Un AFILIADO (la persona que cotiza y/o quien
se beneficia).
- Un ASEGURADOR (quien recibe la cotización
y responde por la atención de los eventos
POBLACIÓN cubiertos).
CON UN - Un PRESTADOR DEL SERVICIO (quien es
SEGURO DE contratado por el asegurador para atender los
SALUD afiliados).
TOTAL DE LA
POBLACIÓN
Se considera un usuario no asegurado al
COLOMBIANA EN
Sistema, toda persona que accede a los
EL SISTEMA DE
servicios, sin contar con un seguro de salud,
S.S.SALUD
entendiéndose que no cumple con el
POBLACIÓN mecanismo de aseguramiento descrito.
SIN UN
SEGURO DE Un grupo de estos usuarios puede estar en
capacidad de pagar por sus servicios y deberá
SALUD responder ante los prestadores de servicios por
su costo total. Se entienden como evasores de
la afiliación.
Otro grupo de Usuarios, que tiene una

capacidad parcial o ninguna de pago y se
encuentra en condiciones de vulnerabilidad y
pobreza, es considerado como VINCULADO al
Sistema y el Estado responderá a través de sus
IPS públicas o privadas contratadas para el
efecto, mientras se afilia al sistema de SEGURO
DE SALUD.

1.4.2. “¿QUÉ SIGNIFICA TENER UN SEGURO DE SALUD?”

Cuando se tiene un seguro de salud, es posible observar todos los elementos componentes de un
modelo de protección típico, ya sea dentro de los regímenes subsidiado o contributivo, en el caso
de salud,
ACTORES Y ROLES DE UN SISTEMA DE ASEGURAMIENTO.

COMPONENTES BÁSICOS
ACTORES DEL MODELO CARACTERÍSTICAS DEL FUNCIONAMIENTO DEL

MODELO
Con un “riesgo”
USUARIO Requiere “ampararse” o protegerse ante la eventualidad de
suceso del riesgo.
Con capacidad de pago para cubrir el Amparo que necesita. *
Ofrece un Plan de Beneficios para Amparar o proteger a un
usuario frente a un riesgo.
Entrega, mediante un contrato de aseguramiento, una Póliza
de amparo contra el riesgo requerido por el usuario.
ASEGURADOR Recibe el costo de la póliza de aseguramiento, de acuerdo con
el valor de una prima pactada.
Contrata la prestación del servicio ofrecido en la póliza de
aseguramiento y administra los recursos captados.
Cubre el valor de los servicios prestados al usuario de
acuerdo con los beneficios amparados en la póliza de
aseguramiento.
Ofrece Servicios que satisfacen las necesidades de los

usuarios.
Contrata con el asegurador la prestación de servicios.
PRESTADOR DE Presta el servicio al usuario, cuando aparece la necesidad
SERVICIO derivada de la contingencia del riesgo, cubierto por la póliza
de aseguramiento.
Le cobra al Asegurador la prestación del servicio contratado
y prestado efectivamente al asegurado.
*... por sí mismo o por medio de alguien que esté en capacidad de subsidiar o pagar por su cotización.

27
MODELO BÁSICO DE UN SISTEMA DE ASEGURAMIENTO.

Gráfico
RIESGO PLAN DE BENEFICIOS
COTIZACIÓN
RIESGO
ASEGURADOR
PÒLIZA DE
SEGURO
Cuota
Moderadora
Copagos
CONTRATO
USUARIO
PAGO
FACTURA
NECESIDAD DEL SERVICIO
SATISFACCIÓN DE
LA NECESIDAD
PRESTADOR
DE SERVICIOS
EL SERVICIO

USUARIOS CLASIFICADOS POR TIPO DE AFILIACIÓN AL SISTEMA
Población asegurada por E.P.S.

Población asegurada por
Con derecho a servicios POS
A.R.P.
Población Trabajadora y sus
beneficiarios asegurados en el Población asegurada en Población asegurada en
REGÍMENES DE EXCEPCIÓN PLANES ADICIONALES DE
Régimen CONTRIBUTIVO SALUD
F.M.-Policía -Ecopetrol--Magisterio
Población
CON Población asegurada por A.R.S.
SEGURO DE con derechos a servicios POS – S
SALUD Población en condiciones de identificados con SISBEN 1,2.
vulnerabilidad y POBREZA
asegurados en el
Régimen SUBSIDIADO
Población asegurada por A.R.S.
TOTAL DE cubierta por servicios NO POS-S
LA identificados con SISBEN 1,2.
POBLACIÓN
Que Habita Población Vinculada identificada
El Territorio CON SISBÉN niveles 1,2,3.
Nacional
Población en condiciones de
NO ASEGURADOS o Población VINCULADA
VINCULADOS SIN SISBÉN
Población
SIN
SEGURO DE Población identificada con
SALUD SISBÉN niveles 4 5 6
Población con capacidad
TOTAL DE PAGO por los Población con capacidad TOTAL
servicios NO ASEGURADOS de pago.
o “PARTICULARES”
29
CÓMO ORGANIZAR, VENDER Y PRESTAR SERVICIOS DE SALUD EN LAS ESE - GUÍAS DE CAPACITACIÓN Y CONSULTA.
CLASIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN POR TIPO DE AFILIACIÓN EN EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
TIPO DE TIPO DE PLAN DE

TIPO DE POBLACIÓN DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN ASEGURADOR FUENTE $
RÉGIMEN BENEFICIOS
Población con derecho a los servicios Población afiliada en el RÉGIMEN CONTRIBUTIVO del Asegurados por las Recursos de la
contenidos en el PLAN OBLIGATORIO SGSSS: Población vinculada a través de contrato de E.P.S. o por cotización de
trabajo, servidores públicos, pensionados, jubilados y empleadores y
DE SALUD P.O.S. trabajadores independientes con capacidad de pago. las E.A.S. trabajadores
Recursos de la
Población afiliada a REGIMENES Población perteneciente a las Fuerzas Militares y de Policía, Asegurados por las
cotización de
ESPECIALES o DE EXCEPCIÓN por al Fondo Prestacional del Magisterio, Ecopetrol y el Fondo propias Entidades
POBLACIÓN empleadores y
fuera del SGSSS de Previsión social del congreso. Auto Excluidas.
TRABAJADORA Y trabajadores
SUS BENEFICIARIOS Población trabajadora dependiente
Es la población afiliada al Régimen Contributivo que se
RÉGIMEN Régimen Contributivo con derecho a los servicios, para Recursos de la
ACCIDENTES DE TRABAJO Y encuentra laboralmente activa, que tiene derecho a Asegurados por las
Previa afiliación al
TOTAL de CONTRIBUTIVO protección en accidentes de Trabajo y Enfermedad A.R.P.
cotización del
la ENFERMEDAD PROFESIONAL empleador
Población A.T.E.P. Profesional.
POBLACION
CON un Es la población que decide la utilización de un conjunto de Asegurados por Recursos del propio
que habita Población usuaria de los P.A.S:
el territorio SEGURO DE servicios adicionales de manera opcional y voluntaria
PLANES ADICIONALES DE SALUD: Empresas de MD afiliado u otro
Nacional SALUD financiados con recursos diferentes a los de la cotización al
- Planes de Atención Complementaria Prepagada, EPS, diferente a la
POS. La afiliación al régimen contributivo es condición
- Planes de MD Prepagada EAS y cotización al régimen
- Pólizas de salud
previa para adquirir estos servicios. Aseguradoras contributivo
Población Niños y mujeres en embarazo: programa PAMI, Recursos del
Población con derecho a los servicios
Población Indígenas e Indigentes. Asegurados por las FOSYGA, situado
POBLACIÓN EN contenidos en el PLAN OBLIGATORIO
CONDICIONES DE DE SALUD SUBSIDIADO P.O.S. – S.
Población nivel 1 del SISBÉN A.R.S.(EPS, fiscal, ICN de
POBREZA Población nivel 2 del SISBÉN CCF, ESS) municipios y otras.
asegurados en el Población Indígenas e Indigentes. El Estado actúa Recursos del Estado:
RÉGIMEN Es la misma Población, pero que consulta Población nivel 1 del SISBÉN como responsable Subsidio a la Oferta:
SUBSIDIADO por los servicios QUE NO LE CUBRE el atendiéndolos en Nación : Situado fiscal
sus hospitales Deptos: Rentas
POS-S Población nivel 2 del SISBÉN Cedidas
públicos

CLASIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN POR TIPO DE AFILIACIÓN EN EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
TIPO DE POBLACIÓN TIPO REGIMEN SERVICIOS DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN RESPONSABLE FUENTE $

Población NO afiliada al Sistema y NO Población Especial: < de 1 año,
cubierta por un PLAN DE BENEFICIOS de Indígenas, Indigentes
aseguramiento: Población VINCULADA
Identificada por el Población nivel 1 del SISBÉN
Se les prestan los servicios disponibles SISBÉN, no subsidiada Población nivel 2 del SISBÉN
en las IPS públicas, es decir, las que estas aún
tengan inscritas en el registro especial de Población nivel 3 del SISBÉN
instituciones en la respectiva dirección No tienen
POBLACIÓN EN Asegurador pero el
CONDICIONES DE territorial de seguridad social.
Estado actúa como
POBREZA, NO Población VINCULADA responsable Recursos del
Esta población debe afiliarse en el NO Identificada por SISBÉN
TOTAL Población asegurados o RÉGIMEN SUBSIDIADO o en el atendiéndolos en Estado:
de la VINCULADOS sus hospitales SUBSIDIO A LA
SIN RÉGIMEN CONTRIBUTIVO.
públicos OFERTA:
POBLACIÓN
un Nación :
que habita Atención a la población vinculada, de patologías específicas del
el territorio SEGURO programa IVA SOCIAL Situado fiscal
DE SALUD Servicios definidos para grupos específicos de Departamentos:
Nacional población vinculada. Rentas Cedidas
Población desplazada
Población NO cubierta por un Plan de

POBLACIÓN NO Beneficios de Aseguramiento: Población Identificada nivel 4,5,6 del SISBÉN
ASEGURADA se les prestan los servicios que contraten o No tienen
Recursos del
CONSIDERADA que estén en capacidad de pagar. Asegurador y el
propio Usuario de
CON CAPACIDAD Esta población debe afiliarse en el usuario actúa
Población considerada como “Particular o Privados” que los servicios
DE PAGO REGIMEN CONTRIBUTIVO. (evasores del como responsable
paga directamente por sus servicios
sistema)
31
CÓMO ORGANIZAR, VENDER Y PRESTAR SERVICIOS DE SALUD EN LAS ESE - GUÍAS DE CAPACITACIÓN Y CONSULTA.
CLASIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN POR TIPO DE EVENTO EN EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN Y EVENTOS

TIPO DE POBLACIÓN RESPONSABLE FUENTE $
PARA CUBRIR
Compañías aseguradoras del SOAT Recursos provenientes de las
Población víctima de Subcuenta ECAT del FOSYGA primas anuales de cotización del
1- Población víctima de accidentes de tránsito donde intervenga un vehículo
Accidentes de automotor (conductor, pasajeros o peatones)
aseguramiento de vehículos
Los respectivos aseguradores en salud: automotores por parte de las
Tránsito EPS, ARS, MD Prepago y el Estado. compañías aseguradoras
Población Víctima de EVENTO CATASTRÓFICO DE TIPO NATURAL.
Población Víctima de EVENTO CATASTRÓFICO TÉCNOLOGICO (uso
elementos explosivos) Recursos provenientes de la
Población Víctima de EVENTO TERRORISTA. subcuenta ECAT del Fondo de
TOTAL DE Población víctima de Población víctima de EVENTO CATASTRÓFICO, DESPLAZAMIENTO
MASIVO POR VIOLENCIA Subcuenta ECAT del FOSYGA
Solidaridad y Garantía, que a su
vez provienen del 50% de las
LA Eventos EVENTO CATASTRÓFICO ESPECIAL: por Supresión parcial o total del primas anuales de cotización del
POBLACION Catastróficos Servicio Público esencial de la Salud y por actos de violencia resultantes
de los procesos electorales.
aseguramiento de vehículos
automotores por parte de las
que habita el Poblaciones especificas: carcelaria, en el área del Caguán en el sur del compañías aseguradoras
Depto. de Bolívar, del basurero de doña Juana en Bogotá.
territorio
nacional
Plan de Atención Promoción de la Salud - Educación en salud 1. El Estado: Nación Departamentos,
Prevención de la Enfermedad – detección precoz Distritos y Municipios, quienes podrían Recursos del Estado: diversas
Básico para la Control de riesgos del Ambiente y vigilancia epidemiológica contratar con EPS, ESS, IPS, CCF y las fuentes
Población General comunidades.
ATENCIÓN INICIAL Todos los servicios requeridos durante la atención inicial de urgencias en Todos los aseguradores y responsables Recursos propios de cada
DE URGENCIAS cualquier IPS que preste este servicio. de la población según sea el caso régimen.

Capítulo 2
PROCESOS DE VENTA DE SERVICIOS DE SALUD EN
EL HOSPITAL E.S.E.
El ritmo de cambio del sector salud hace que la viabilidad institucional sea posible dependiendo de la
capacidad de las Instituciones para promocionar, vender y contratar sus servicios. Con el presente
capítulo se busca crear conciencia en los HOSPITALES E.S.E., sobre la necesidad de aprender a
"mercadear" y “vender” los servicios de salud, brindando herramientas importantes, frente a la promoción
de la empresa y sus productos, la negociación y la contratación de los servicios.
Se entiende entonces que este proceso involucra el análisis previo de la demanda y el diseño de la
oferta de servicios, incluido el portafolio del Hospital, que constituyen insumos básicos para el desarrollo
de las actividades del proceso de venta de servicios.
Este capítulo de La GUÍA pretende apoyar a los hospitales Empresas Sociales del Estado, para que con
las herramientas que se proponen y las adaptaciones que haga cada entidad, se consoliden las acciones de
mercadeo, venta y contratación de los servicios de salud como un proceso unificado, ágil y eficaz, dentro
del marco legal vigente y aplicando los mecanismos de control que garanticen su transparencia y eficiencia.
1. Conocer aspectos del proceso de 4. Conocer los conceptos, el marco legal y la

promoción de la Empresa, mediante la aplicación de los procedimientos propios
publicidad y difusión dentro del del proceso de contratación de los
mercadeo de la E.S.E. servicios.
2. Conocer algunos aspectos de las 5. Conocer algunos modelos de contratación,

estrategias de publicidad en la E.S.E. para la venta de servicios de salud por
parte de la E.S.E.
3. Conocer los conceptos relacionados con el
proceso de negociación de los servicios
de salud dentro de las particularidades
de este mercado.
CAPÍTULO 2. PROCESOS DE VENTA DE SERVICIOS EN EL HOSPITAL ESE 33

2.1. MERCADEO DE LA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO

Y SUS SERVICIOS
(a) PORTAFOLIO DE SERVICIOS
los servicios ofrecidos, debe corresponder a
Los servicios ofrecidos por cada
una formulación estratégica, flexible y
institución deben obedecer a las
dinámica, del quehacer de la institución, que
características de la organización social, muy
interprete los requerimientos de la población,
especialmente a las condiciones del mercado.
los cambios del entorno y las potencialidades
La variedad y el dinamismo de las internas de la entidad.
condiciones expuestas explica también por qué
Dicha estrategia se expresa en el
existe una gama tan amplia de posibilidades en
Portafolio de Servicios de Salud, instrumento
relación con la oferta de servicios de salud,
de gestión entendido como el sistema de
que varían en estructura, complejidad e
servicios disponibles, organizados por la
importancia relativa frente a las necesidades
empresa de una manera simple y práctica, para
de la comunidad y frente a las características
su óptimo mercadeo social y económico, de
de la institución que los ofrece.
conformidad con las características de la
En estas circunstancias, las empresas que demanda y las competencias institucionales.
operan en la industria de prestación de los
Este portafolio constituye el insumo
servicios de salud, deben definir con precisión
fundamental para adelantar todo el proceso
cuáles servicios constituyen su razón de ser a
de venta de servicios.
la luz de la misión empresarial. Esta
definición, más que un inventario estático de
(b) PUBLICIDAD Y DIVULGACIÓN

Es el mensaje que envía la ESE a sus Hacer conocer la existencia de la
potenciales y actuales Usuarios con el fin de E.S.E. y la oferta de servicios que
informarlos y persuadirlos, para obtener una presta.
conducta esperada, utilizando medios de
Posicionar la E.S.E. y los servicios.
comunicación definidos (TV, revistas, radio,
prensa, publicidad externa, correo, etc.). Proporcionar una imagen grata de la
E.S.E.
Su objetivo es de índole informativa, con
la intención de incidir sobre las actitudes y Hacer conocer y divulgar las ventajas
hábitos de consumo de aseguradoras y competitivas con que se trabaja.
usuarios predisponiéndolos a la utilización y Diferenciar la E.S.E. de sus
buen uso del servicio. Se orienta a: competidores.
34 CAPÍTULO 2. VENDER LOS SERVICIOS QUE OFRECE EL HOSPITAL ESE

Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.
(c) HERRAMIENTAS CLAVE DE PROMOCION

promoción de ventas y relaciones públicas,
Existen algunas herramientas
tiene sus propias características y costos,
promocionales, que son claves para poder
presentan una serie de ventajas y
difundir ampliamente los servicios, tanto al
desventajas, que se deben considerar al
interior como al exterior de la Empresa.
momento de seleccionar los productos.
PROMOCIÓN El producto hace visible la imagen

PUBLICIDAD
DE corporativa que caracteriza a toda la
VENTAS organización.
PORTAFOLIO
La imagen corporativa traduce a su vez la

“fuerza” de la organización.
Ahora bien, si nuestros servicios son

VENTAS buenos y tienen calidad, conviene que nos
RELACIÓN PERSONALIZADAS
PÚBLICA identifiquen y hablen bien de nosotros y nos
pongan como ejemplo. En este caso es
fundamental mostrar nuestro portafolio de
Cada una de las herramientas de servicios.
promoción, publicidad, ventas personales,
(d) CONTENIDOS DE LA INFORMACIÓN QUE SE PODRÍA SUMINISTRAR

A LOS USUARIOS ACTUALES O
POTENCIALES DE LA E.S.E.
Organización y funcionamiento del

Sistema General de Seguridad Social en
Salud.
Organismos y formas de participación

social en salud.
Participación de los usuarios en la

vigilancia y control de la gestión,
prestación, calidad y servicio.
Servicios, horarios y ventajas ofrecidas Programas de promoción de la salud y

por la institución. prevención de la enfermedad.
Derecho a recibir la atención Línea 24 horas de atención al usuario.

reglamentada en los planes de beneficios Nombre y méritos de los profesionales
POS o POS-S. que prestan servicios en la institución.
Condiciones y/o requisitos exigidos para la Oportunidad de expresar sus
prestación de los servicios. percepciones sobre el servicio.
Deberes de los usuarios con su salud, y la Conformación de asociación de usuarios.
de la comunidad y con el cuidado de la
Constitución de la red de servicios y
Institución.
funcionamiento del sistema de referencia

y contrarreferencia del respectivo A ASEGURADORAS CONTRATANTES

asegurador. para realizar la difusión, entre sus afiliados,
de los servicios que presta la E.S.E.
A LAS ASEGURADORAS, a las que la
IPS les ofrece sus servicios, para los procesos Portafolio de Servicios y Oferta de
de negociación y contratación de prestación prestadores de servicios.
de servicios de salud.
Horarios y ventajas ofrecidas en la
Organización de la empresa y Productos institución y condiciones y/o requisitos
ofrecidos. exigidos para su prestación.
Recursos humano, tecnológico e Derechos y deberes de los usuarios.
infraestructura.
Programas de promoción de la salud y
Métodos, procesos y procedimientos prevención de la enfermedad.
administrativos y asistenciales.
Características de la calidad del servicio.
Red de servicios.
Servicios que presta y cualidades
Sistema de garantía y aseguramiento de competitivas frente a otros prestadores.
calidad.
.
Ventajas adicionales de la contratación
con la IPS.
(e) PLAN DE MEDIOS PUBLICITARIOS
OBJETIVO: Informar de manera apropiada a los clientes (usuarios y aseguradoras), con los medios
más adecuados, con el mayor efecto posible y a costos racionales.
ACTIVIDADES DE PLANEACIÓN. Definir en el proceso:
A quién se dirige: Población a la que debe llegar el mensaje

A dónde debe llegar Area geográfica
Cuando debe aparecer Temporadas o momentos oportunos
Metas de comunicación A cuantas personas objeto y con qué frecuencia
Tipo de medios Ver adelante estrategias de medios
Presupuesto % del presupuesto asignado a publicidad o % que se asignara de las ventas
proyectadas
Pruebas de medios Probar impacto en ventas y eficacia de recuperación

ESTRATEGIAS DE MEDIOS PARA LOS HOSPITALES E.S.E.
MEDIO CANAL MERCADO COSTO/ BENEFICIO RESULTADOS PROBABLES.

T.V. Comerciales Abierto. Aseg. Costoso para anunciar. Por encima de las posibilidades Mejoran la imagen corporativa. Posiblemente buena para
MD. Usuarios reales. Alto beneficio. estimular consumo y aumentar ventas entre Aseguradoras,
Médicos y Usuarios.
Noticias Abierto. Aseg. Desafortunadamente las noticias casi siempre son Informaciones que deterioran la imagen corporativa, crean
Editoriales MD. Usuarios negativas. Muestran incapacidad financiera y problemas desconfianza y alejan los usuarios. Desestimulan el uso por todos
de calidad. los tipos de clientes.
Prensa Avisos Abierto. Aseg. Costosa para anunciar. Por encima de las posibilidades Favorecen la imagen corporativa, el conocimiento de servicios.
Periódicos MD. Usuarios en programas de mediano y largo plazo. Alto beneficio. Estimulan consumo entre aseguradoras, médicos y usuarios
Semanarios Sólo se usan para avisos limitados a proveedores.
Noticias Abierto. Aseg. Noticias casi siempre son negativas. Muestran Informaciones que deterioran la imagen corporativa, crean
Editoriales MD. Usuarios inestabilidad e incapacidad financiera y problemas de desconfianza y alejan los usuarios. Desestimulan el uso.
calidad.
Revistas para Editoriales Abierto. Aseg. Refuerzan aspectos relacionados con la educación en En las revistas para consumidores, los artículos de salud, motivan
el consumidor Artículos MD. Usuarios salud al profesional de la salud o a los usuarios, casi la búsqueda de los profesionales e instituciones en un mercado
siempre con intenciones educativas. abierto.
Revista Artículos. Aseguradoras Gratis. Refuerzan aspectos positivos del servicio, la Las revistas especializadas posicionan servicios, mejoran imagen
especializada Editoriales. Médicos investigación o la docencia. No tienen circulación en el corporativa. Estimulan consumo de servicios entre Aseguradoras
del medio. mercado abierto. No llegan a la comunidad. y Médicos.
Anuncios Aseguradoras Costosos. Casi nunca se utilizan. Por excepción para Dan a conocer un servicio en el mercado abierto y entre los
publicitarios de Médicos introducir servicios con altas y onerosas tecnologías. Profesionales ordenadores de los servicios. Promueven consumo
los hospitales entre las Aseguradoras y los Médicos..
E.S.E.
38
CAPÍTULO 2. VENDER LOS SERVICIOS QUE OFRECE EL HOSPITAL ESE
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el desarrollo de la prestación de Servicios de Salud
MEDIO CANAL MERCADO COSTO/ BENEFICIO RESULTADOS PROBABLES

Radio Anuncios Abierto. Aseg. Buena en emisoras regionales o locales. No resulta tan Acercamiento a la comunidad. Mejora de imagen y difusión de los
MD. Usuarios costoso. Útil para eliminar barreras de accesibilidad o servicios. Promueve mediano consumo.
para servicios sociales.
Presentaciones Usuarios Gratis. Pocas ESE promueven esta ventaja. Programas Acercan a la comunidad. Mejoraran imagen corporativa. Divulga
. que crean cultura. Promueven alto consumo. servicios. Promueven alto consumo entre Usuarios.
Entrevistas
Noticias. Abierto. Aseg. Generalmente contrarias a la buena imagen Deterioran la imagen corporativa. Crean desconfianza.
MD. Usuarios
Publicidad Vallas Abierto. Aseg. No muy costosa con impacto en mercado abierto para Impacto también limitado. Requiere siempre combinarse con
exterior Afiches MD. Usuarios una población limitada. publicidad por otros medios.
Murales
Correo directo Comunicación Personalizado Resulta costoso para programas de mediano y largo Buenos efectos sobre las ventas en el corto plazo.
personal alcances. Alto impacto. Promueve consumo.
Visita Relaciones Aseguradoras Relación favorable. Es quizás el medio más efectivo para Logros en términos de divulgación, negociación, contratación y
comercial públicas y MD. Usuarios cautivar aseguradoras, médicos, usuarios. ventas, con Aseguradoras, Médicos, y aun los mismos Usuarios.
comerciales
Merchandising Folletos, vídeo, Aseguradoras No usa medios pagados. El valor lo representa el costo Representa una forma de recordar que existe el servicio para
banderines, Médicos del elemento. Puede resultar muy costosa. Apoyo y guía a demandas futuras. Mediano impacto.
carteles, ropa Usuarios las visitas de venta de las relacionistas comerciales.
Puntos de Aseguradoras Alto costo. Mediano beneficio. Relación desfavorable. Estímulo mediano de utilización de servicios en aseguradoras y
información en Médicos Práctico para actividades episódicas, tipo eventos, con médicos.
centros. Usuarios población meta determinada.
Participación Mercado Alto impacto con costo elevado. Para cautivar contratos Alto estímulo sobre la población objeto. Genera altas
en eventos definido de alto significado financiero. probabilidades de venta de servicios en Aseguradoras y Médicos.
Seleccionar la estrategia de medios de comunicación que mejor responda a los elementos definidos en las actividades de planeación.
38
CAPÍTULO 2. PROCESOS DE VENTA DE SERVICIOS EN EL HOSPITAL ESE
Re-Crear do la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.
2.2. NEGOCIACIÓN Y CONTRATACIÓN DE LOS SERVICIOS

OFRECIDOS POR EL HOSPITAL E.S.E.
2.2.1. GENERALIDADES SOBRE CONTRATACIÓN
(a) EL CONTRATO: UN ACTO DE LA VIDA COTIDIANA
En su concepción más genérica, el contrato es Cuando no se da un acuerdo entre las partes

un acuerdo, compromiso, pacto o convenio que se (Prestadores de Salud y Entidades
da como consecuencia del proceso de negociación Administradoras por ejemplo), como producto de
entre dos partes (una o varias personas), una Negociación para la venta de los servicios de
“obligándose mutuamente, sobre materia o cosa salud, es que las condiciones del contrato han
determinada y a cuyo cumplimiento están sido definidas por una de las partes solamente.
recíprocamente obligados”.
Un contrato es un acuerdo de voluntades, se

da entre dos o más personas, crea obligaciones.
Es la forma como se concreta o materializa el

resultado de una negociación sobre los intereses
propios de dos o más personas; se realiza
mediante la consignación escrita de lo acordado.
Es la expresión concreta de los consensos a

Las variables que se tienen en cuenta para la
los que llegan los seres humanos, dentro de sus
contratación son:
posibilidades de comunicación y en medio de la
multiplicidad de intereses que a diario se ponen
Las condiciones de contratación (cláusulas del
en juego en la vida cotidiana.
contrato).
Los seres humanos somos sujetos sociales y Evaluación del cliente
por tanto dotados de la capacidad de Análisis de las condiciones del mercado
interrelación y de lograr acuerdos con los demás, Revisión de la normatividad
buscando satisfacer necesidades y alcanzar
Antes de la firma del contrato se debe:
intereses personales.
Por ello, el contenido de todo contrato es una Enviar al contratante las observaciones
resultante del proceso de negociación que le hechas al contrato, por escrito.
antecede y en el que se dejan establecidos tanto Argumentar con fundamentos sólidos
los objetivos, como las condiciones y (normas, etc.), los cambios.
características para lograrlo. El consorcio entre varios Hospitales para
definir las condiciones de la contratación.

Dirección General para el desarrollo de la prestación de los Servicios de Salud MINISTERIO DE SALUD
Crear estrategias para el cumplimiento del • OPINIONES: Es importante conocer todas

contrato. las posibilidades de acuerdo que tiene sobre
la mesa, es decir, las que resulten de la
Con la reflexión, la discusión y la búsqueda de información sobre sus intereses y las de su
alternativas, se puede llegar a acuerdos o pactos. contraparte. En general un acuerdo resulta
Así mismo se debe tener en cuenta la creatividad, mejor si se escoge entre muchas opciones.
claridad mental, organización de ideas, planeación • LEGITIMIDAD: Un buen acuerdo resulta de
y mentalidad estratégica. Si lo anterior no una negociación equilibrada y justa,
permite la negociación, es importante tener en respaldada por la normatividad
cuenta que mientras no exista la obligación no se correspondiente. Los acuerdos están
debe iniciar o dar por hecho la prestación del legitimados cuando corresponde a la voluntad
servicio. de las partes y no son contrarias a la norma,
las buenas costumbres y el orden público.
Todas las negociaciones son diferentes, pero
• COMPROMISOS : Son planteamientos que
se sugieren siete elementos clave:
deben quedar claros para las partes; pueden
ser orales o escritos. Para su redacción, el
• ALTERNATIVAS: Se deben conocer antes de
lenguaje debe ser claro y comprensible para
negociar y saber si cumplen con intereses de
todos.
ambas partes. También se deben estimar las
• RELACIÓN: Los negociadores deben asumir
alternativas de la contraparte.
posiciones amistosas; así el proceso de
• INTERESES: Son básicamente las
negociación resultará más agradable y
motivaciones de cada una de las partes
distensionante. Además, la primera
involucradas. Aunque cada uno debe expresar
negociación puede dar origen a muchas otras.
lo que busca, un buen negociador no
• COMUNICACIÓN : Debe existir buena
demuestra la real necesidad que tiene desde
preparación de las partes y argumentos
el inicio del proceso: esta circunstancia puede
sólidos. Lo ideal es que la comunicación sea
ser aprovechada por su contraparte.
clara y efectiva.
(b) EL CONTRATO COMERCIAL

Dentro de un contexto económico, el El logro de dicho acuerdo implica el
contrato es un proceso inherente a la dinámica establecimiento de un contrato entre las partes,
misma del acto de vender y comprar. a partir del cual se ejecuta lo pactado.
La acción comunicacional recíproca que se da Los hospitales transformados en sistemas
entre quien tiene la posesión de un bien o un empresariales, se comportan como agentes
servicio y la intención de venderlo y alguien que económicos que entran en interrelación dentro de
desea satisfacer una necesidad con dicho bien o sus áreas sociales de mercado con los demás
servicio y tiene el interés y la capacidad para actores, ante los que asumen el papel de
comprarlo. Es un acto clásico de negociación, en el compradores o de vendedores, según sea el caso.
que se ponen en escena un juego de intereses
Los Hospitales se comportan como
entre un consumidor y un oferente y que puede
compradores cuando requieren de bienes o
concretarse o no en un acuerdo, donde se decide
servicios para su funcionamiento (recursos
si se compra o se vende.
físicos: equipos, suministros, planta física y
recursos humanos) y se comportan como
vendedores, cuando proveen servicios de salud a

un asegurador o al Estado, quienes actúan como atender a grupos de usuarios a quienes amparan o
compradores de nuestros productos, para benefician.
(c) LOS HOSPITALES E.S.E., COMO VENDEDORES DE SERVICIOS

Dentro de un escenario de mercado, el Así, el HOSPITAL E.S.E. debe aprender a
Hospital E.S.E. como prestador de servicios de asumir un papel más proactivo en el mercado
salud (y otros servicios, v./gr. servicios docentes) donde opera y ante los
tiene un interés manifiesto por vender sus consumidores/compradores y a su posible
productos a otros actores del mercado que a su competencia. Esta proactividad significa que si
vez tienen interés en comprarlos. Esta se quiere cumplir con la finalidad empresarial, es
interacción puede suceder en un medio en donde necesario ir en busca del cliente. Aunque los
también existan otros oferentes de los mismos Hospitales públicos sean monopolio en la oferta
productos y que se dirigen a los mismos clientes de servicios de muchos municipios, ya no es
(competencia). posible sobrevivir con la idea de que “quien nos
necesita nos debe buscar” y adoptar una posición
El Hospital sabe que si desea sobrevivir
de receptor pasivo.
dentro de un escenario de mercado como un ente
autosostenible, conservando un funcionamiento en
condiciones de equilibrio, tiene que disponer de
unos recursos y una oferta de servicios, acordes
con el tipo y número de posibles consumidores
(demanda potencial) que tienen la intención de
comprarlos y que hacen presencia dentro del área
de mercado, donde participa el Hospital con sus
productos.
Pero también sabe el Hospital, que para

sobrevivir dentro de este esquema, no basta con
tener a disposición una oferta de servicios
apropiada y con los requerimientos de calidad Esta actitud se convierte en seria amenaza
exigidos, sino que además tiene que contar con las para la supervivencia de muchos hospitales que
suficientes habilidades y conocimientos para han conservado las características del viejo
mercadear y negociar los servicios y realizar las modelo de hospital de beneficencia, donde se
Contrataciones que requiere. considera un valor positivo "aspirar a no tener
más pacientes” o a creer que “nadie más querrá
La autosostenibilidad del Hospital E.S.E.
llegar al lugar donde nos encontramos”. Tal
depende en principio de la capacidad de contar
situación favorece la aparición de otros
con una demanda equilibrada de usuarios de
prestadores (“competencia” que antes no existía)
acuerdo con el tamaño de la oferta instalada.
y que incluso capturan las franjas más
La demanda real de servicios del Hospital interesantes del mercado, con las que muchos
estará determinada entonces por la contratación hospitales se sostenían y hasta lograban
de venta de servicios pactada y de las utilidades.
condiciones contractuales que logró negociar. No
¡Sin usuarios, para qué hospital. Sin clientes
es posible competir con una infraestructura y
no sobrevive ninguna empresa! Por ello, le
unos costos fijos más altos que los que le permite
corresponde ahora al hospital E.S.E. salir en
compensar la venta de servicios, con la demanda
busca de los clientes y tener la habilidad y
real de usuarios.

conocimientos suficientes para obtener el mayor Es indispensable que todos los gerentes de
beneficio posible, dentro de procesos de los Hospitales E.S.E. tengan la habilidad
negociación para vender servicios. Al menos, suficiente para promover, negociar y contratar
parte de estos conocimientos, en cabeza de los los servicios que ofrecen, si desean garantizar
negociadores (los directivos de los Hospitales) que el Hospital funcione en condiciones de
deben corresponder a un saber preciso sobre la Equilibrio y se garantice la necesaria para
estructura y funcionamiento del Sistema de mantener la prestación de los servicios. La
Seguridad Social en Salud en general y de las producción, la facturación y el cobro depende
normas que determinan las condiciones de directamente de la contratación realizada.
contratación en el sector, en particular.
(d) IMPORTANCIA DEL CONTRATO

acuerdo con las condiciones pactadas en los
Desde la perspectiva de un HOSPITAL E.S.E.
contratos.
la contratación es importante entre otras cosas,
por que le permite, ... contar con un instrumento de reclamación
legal ante el incumplimiento de lo pactado.
…formular su Plan Operativo Anual POA, ya
que proyecta con mayor precisión los servicios ... conocer plenamente los compromisos que
que prestará: tipo, complejidad, cantidad y asume con la aseguradora y sus afiliados, de tal
características. A mismo especificar su plan de manera que se los que exigirían y los que no.
producción anual.
Por otro lado, no basta con tener muchos
... estipular el Plan Financiero anual de contratos para alcanzar el funcionamiento
ingresos y gastos relacionados con la producción, empresarial. Es necesario que simultáneamente
éstos garanticen desde su firma las condiciones
... establecer de condiciones justas durante
adecuadas para prestar los servicios, facturarlos
la ejecución del contrato y con los intereses
y cobrarlos sin detrimento de la liquidez y el
propios de los aseguradores, dejando claro la
equilibrio para la Empresa. Un convenio mal
prestación del servicio, la forma de presentación
pactado desde el principio del proceso, puede ir
de las facturas, los términos para el pago de los
en detrimento del equilibrio del Hospital,
servicios y el procedimiento para resolver las
impactar sobre los ingresos y/o la liquidez,
objeciones a las cuentas presentadas.
debido a la demora en el recaudo de los recursos
….ajustar los procesos y procedimientos de provenientes de la venta de servicios.
prestación de servicios, facturación y cobro de

(e) AGENTES PARTICIPANTES EN LA CONTRATACIÓN DE SERVICIOS

En el escenario de la Seguridad Social en salud, se establecen múltiples intercambios entre los actores y
por tanto diversas situaciones de consenso a las que se tiene que llegar permanentemente. Por ello las
interacciones que se dan entre Prestadores de servicios IPS y aseguradores EPS, desde el punto de vista
comercial, se formalizan mediante procesos de contratación de venta de servicios de salud y se establecen
en medio de las reglas de juego definidas en el marco legal Esto se representa en la siguiente figura:
I.P.S.
- Hospitales E.S.E.
ASEGURADORES - Clínicas Privadas
Grupos de Práctica
Población EMPRESAS
USUARIO profesional
Profesionales
E.P.S.
E.A.S.
Régimen
Contributivo Entidades Auto excluidas
A.R.P.
Empresas Medicina Prepagada
E.P.S.
Régimen
A.R.S. E.S.S.
Subsidiado
C.C.F.
CONTRATO
RESPONSABLES ESTATALES
Población ENTIDADES
Ministerio de Salud
Dir Departamentales de Salud
Vinculados
Dir Distritales de Salud
CONTRATISTAS
Dir Municipales de Salud
CONTRATANTE
ENTIDADES DE VIGILANCIA Y CONTROL
(f) ELEMENTOS LEGALES CONSTITUTIVOS DEL CONTRATO

representado iguales efectos que si hubiese
LA CAPACIDAD DE LAS PARTES: contratado él mismo”.
“La capacidad legal de una persona consiste
en poderse obligar por sí misma, sin el En el caso de los HOSPITALES E.S.E. el
consentimiento o la autorización de otra. Gerente de la Empresa figura como su
Toda persona es legalmente capaz, excepto representante legal y por tanto el único en
aquella que la ley declara incapaz. Lo que una capacidad de hacerlo, salvo delegación
persona ejecute a nombre de otra, estando legalmente efectuada, con fundamento en las
facultada por ella o por la ley para normas de contratación que le define la ley
representarla, produce respecto del y/o que haya adoptado el Hospital E.S.E.

CONSENTIMIENTO DE LAS grave, actual e injusta o del infringimiento

PARTES Es la condición fundamental sobre de un mal irreparable en sí o en otras
personas.
la cual se establece el contrato. Sin
consentimiento no hay contrato, puesto que
DOLO: El dolo no vicia el consentimiento sino
implica que no ha habido ningún acuerdo o
cuando es obra de una de las partes y cuando
convenio sobre lo que pretende cada una de
además aparece claramente que sin él no se
las partes. La firma de un convenio, por quien
hubiera contratado.
tiene la capacidad para hacerlo, es la
manifestación concreta del consentimiento
dado.
OBJETO: Toda declaración de voluntad
debe tener por objeto una o más cosas, que
Un contrato puede tener un “vicio” de se trata de dar, hacer o no hacer. Física y
consentimiento cuando lo que se firma no moralmente posibles. OBJETO ILÍCITO:
corresponde a la real voluntad de una o ambas Todo lo que contraviene al derecho público de
partes involucradas. Los vicios de que puede la nación.
incurrir el consentimiento son: error, fuerza
y dolo. CAUSA: El motivo que induce al acto o
ERROR: Situación contraria a la contrato. CAUSA ILÍCITA: La prohibida por
normatividad pero oculta, que no es la Ley o contraria a las buenas costumbres o
advertida. al orden público.
FUERZA: Intimidación sufrida por una

persona proveniente de la amenaza seria,
2.2.2. MARCO JURIDICO DE LOS AGENTES PARTICIPANTES EN EL

PROCESO DE CONTRATACIÓN
Uno de los aspectos condicionantes preliminares para contratar, es saber con quién se hace y bajo qué
marco jurídico, es decir, bajo que parámetros legales es posible entrar a negociar y tal vez realizar la
contratación. Por ello, se presentan todas las diferentes alternativas, de acuerdo con los posibles
contratantes, sintetizadas en la Tabla No 2.1.
FORMAS DE CONTRATACIÓN MÁS COMUNES EN EL SGSSS

En todo caso deberán establecer la forma de
Las Entidades Promotoras de Salud, las ARS, presentación de las facturas, con sujeción a lo
los entes territoriales podrán convenir con los dispuesto en la normatividad vigente, los
Prestadores de Servicios de Salud, la forma de términos para el pago de los servicios una vez se
contratación y pago que más se ajuste a sus presenten y un procedimiento para la resolución
necesidades e intereses, como la capitación, por de objeciones a las cuentas.
conjunto de atención integral (CIA), el pago por
actividad, por presupuesto de oferta o por la Para seleccionar la modalidad de
combinación de cualquier de éstas (ver tabla 2.2). contratación es importante tener en cuenta las

condiciones geográficas de la región, los perfiles Por tanto, es importante conocer las
demográficos y epidemiológicos, las condiciones diferentes formas de contratación, la
propias de la empresa y de la aseguradora, el preeminencia de unas sobre otras en
monto de la remuneración, y los mecanismos de determinadas circunstancias y los instrumentos
control sobre las formas de pago, etc. complementarios requerido para que sean
eficientes.
No existe una forma ideal de contratación
para los diferentes que se prestan, para las Lo cierto es que el sistema de contratación
categorías de morbilidad, ni para todo sitio donde que se adopte entre Entidades Promotoras de
se presta el servicio. El éxito está íntimamente Salud y demás aseguradoras y los Prestadores de
relacionado con el nivel de desarrollo y con la Servicios de Salud, tendrá efectos evidentes
organización del sistema al que pertenece. sobre la calidad y el costo de los servicios. Ver
tabla Número 2-2.
(a) CONTRATACIÓN POR SERVICIO PRESTADO

controles complementarios puesto que no hay
Es la más común en el país. Bajo esta
ningún incentivo para reducir costos o
modalidad se pacta la cancelación de un valor
desincentivar la frecuencia de uso y el empleo
definido de acuerdo con la reglamentación
innecesario de tecnología de punta.
tarifaria establecida.
Permite que las actividades de promoción y
Como se indicó anteriormente, la
prevención, sirvan como actividades de mercadeo
remuneración se hace por cada uno de los
de la empresa, de canalización e identificación de
servicios prestados: honorarios médicos,
usuarios que requieren servicios adicionales para
suministros, medicamentos y gastos por cirugías y
diagnostico y/o tratamiento.
hospitalización, procedimientos diagnósticos y
terapéuticos, etc. En algunos casos el pago se concretará entre
las partes. No obstante, para las E.S.S. las
El precio final es específico y diferente para
tarifas se encuentran predefinidas y son de
cada paciente y por cada servicio; sin embargo,
obligatoria aceptación, razón por la cual la E.S.E.
acorde con lo establecido en el Art. 64 del
se ve obligada a ajustar sus costos de producción
Decreto 2423/96, no puede ser superior al pago
a las tarifas establecidas.
contemplado para la atención del mismo evento
por conjunto de atención integral, salvo el caso en Cuando un procedimiento o servicio no se
que se presenten complicaciones no contempladas encuentre definido en el Decreto 2423/96, y por
en los CIA. tanto no tenga establecida la tarifa, éste se
reconocerá por la tasa que estipule la institución,
Este tipo de contratación es de gran
previa la comprobación del médico tratante, de
aceptación entre médicos y hospitales en la
que dicho procedimiento no se encuentra
medida en que la remuneración depende
relacionado en el presente decreto ni siquiera
directamente del volumen de servicios prestados
bajo otra denominación. (Decreto 2423/96,
y la capacidad económica del usuario. Sin
artículo 87.)
embargo, resulta onerosa si no se utilizan

45
(b) CONTRATACIÓN POR CONJUNTOS DE ATENCIÓN INTEGRAL
Mediante la modalidad de conjuntos En este manual se plantea que los eventos

integrales se establece un pago global por la incluidos como CIA, deben facturarse como
totalidad de los servicios asistenciales paquetes integrales cuando se brindan los
(honorarios médicos, exámenes y procedimientos servicios acorde con lo establecido en los
de diagnóstico y tratamiento, medicamentos contenidos de cada conjunto. Además, establece
suministros, derechos de sala, hospitalización) las tarifas de los paquetes integrales como el
requeridos para la atención de un evento cobro máximo que puede realizarse por la
patológico, basados en el costo medio acorde con atención del evento.
protocolos que se establezcan.
Este sistema obliga a las E.S.E. a realizar
El manual tarifario aplicable a las E.S.E. esfuerzos para lograr adecuados niveles de
contiene un listado de CIA, con sus respectivos eficiencia técnico-administrativa y técnico-
servicios, productos e insumos, por patología. científica, puesto que es un mecanismo que
Incluyen, además, la atención de algunas de las incentiva a las IPS a hacer un uso racional de los
complicaciones menores que más frecuentemente servicios y a protocolizar las atenciones, de tal
se presentan en cada uno de los eventos manera que sus costos, no excedan lo establecido
contemplados. en la tarifa del respectivo conjunto integral.
(c) CONTRATACIÓN POR CAPITACIÓN

población atendida, pues para calcular el pago por
Este sistema está basado en el concepto de
usuario, es necesario que conocer de manera
enfermo potencial y no en el de enfermedad
aproximada cuál es el volumen de servicios que
sentida. Cada médico o Prestadora de Servicios
requerirá dicha población (perfil de morbilidad y
de Salud tiene a su cargo la atención de un
uso de servicios).
conjunto determinado de individuos. Por cada
persona inscrita, el prestador recibe un pago Es indispensable determinar en forma clara
periódico preestablecido (per cápita), sin qué servicios se capitan del I, II, III o IV grado
importar el número de veces que acudan al de complejidad del POS; discriminar en forma
servicio. específica los servicios y actividades capitados,
su nivel de complejidad (servicios
El valor per cápita que se negocia entre el
correspondientes a cada uno, el transporte y
asegurador y la IPS, corresponde a una fracción
remisión de los pacientes, medicamentos,
del valor total de la UPC, acorde con las
laboratorios, imágenes diagnósticas, urgencias,
responsabilidades del Plan de Beneficios que se
etc.), y los porcentajes de la U.P.C.
compromete a asumir el prestador. Por tanto, “el
correspondientes a los servicios capitados.
riesgo” de la ocurrencia de los eventos en la
población afiliada que se encuentra bajo la En la tabla 2.3. se presenta la media nacional
responsabilidad del asegurador y de respectivo de distribución de la U.P.C acorde con la
costo de atención, es trasladado al prestador, de frecuencia de uso de los servicios del Plan de
tal manera que la IPS debe responsabilizarse por Beneficios del POS-S.
mantener la población sana y disminuir el riesgo
Esta tabla debe tomarse como un
de ocurrencia de los imprevistos.
instrumento que sirve de patrón general de
EL contrato por capitación obliga a tener un referencia y no como único elemento para la
amplio conocimiento de las características de la negociación con el asegurador, dado que su

composición varía dependiendo de las a) En ningún caso los contratos por capitación
características de la población. Esto es, los podrán implicar el traslado de las
perfiles epidemiológico y demográfico, aspectos responsabilidades que por ley les corresponden a
culturales, geográficos, facilidad de acceso, vías las EPS y ARS, como el control de la atención
de penetración, etc. que inciden sobre las integral, eficiente, oportuna y de calidad de los
frecuencias de uso de los servicios previstos en servicios, y la garantía de libre acceso y
los planes de beneficios y entran a estimar la escogencia de los afiliados a los distintos
distribución de la U.P.C. y el porcentaje para prestadores de servicios.
contratar.
b) Las EPS y ARS no contratarán con
Este sistema no implica que la aseguradora instituciones de prestación de servicios que no
pierda la responsabilidad que adquiere con los certifiquen su capacidad real de resolución
usuarios al momento de afiliarlos. El papel del donde se haga siempre efectiva la oportunidad y
asegurador es promover la salud. la calidad de la atención brindada al usuario.
En consecuencia su objetivo es reducir c) En el contrato deberá especificarse con

riesgos asociados a las enfermedades y fomentar toda claridad cuáles son los servicios, programas,
la adquisición de mejor tecnología con buena metas y coberturas pactadas que conforman el
relación costo - beneficio. objeto de la capitación.
Una de las dificultades de esta modalidad se d) Las EPS y ARS deberán tener
evidencia en que las prestadoras pueden tender a instrumentos permanentes para atender las
aplazar tratamientos y evadir responsabilidades, quejas y reclamos de los afiliados en el municipio
remitiendo innecesariamente al paciente a grados sede de la IPS contratada y en donde residan los
superiores de atención, y neutralizando los afiliados involucrados en el contrato por
efectos de la atención preventiva. capitación, con el fin de garantizar y exigir ante
la prestadora de servicios la oportuna y adecuada
El argumento de “no se justifica incurrir en
atención. De igual manera, las IPS deberán
gastos administrativos para facturar los servicios
disponer de un mecanismo de atención al usuario
prestados a la población capitada, por que haga lo
con el mismo propósito.
que haga los ingresos para el hospital son los
mismos y todos mis contratos son por capitación”, Los contratos estarán sujetos a los criterios
no es válido para que las I.P.S. no implementen y de calidad y oportunidad y tendrán en
mejoren sus procesos de facturación; por el consideración la facilidad de acceso del afiliado a
contrario es necesario efectuar una facturación una IPS. Cuando la oferta y las condiciones de
rigurosa de los servicios prestados para conocer mercado lo permitan, deberá garantizarse un
el balance económico de los servicios prestados, y número plural de opciones y como mínimo una
saber si la empresa se favorece o pierde con este opción en el municipio donde reside el afiliado o
tipo de contratación. en el lugar más cercano.
La contratación y pago por capitación se
sujetará a las siguientes reglas, de conformidad
con la ley 100 de 1993:

47
(d) CONTRATACIÓN CON RECURSOS DE OFERTA

tomando como referencia el presupuesto
Consiste en el pago de una suma global por
histórico asignado a la entidad. b) Tomando como
parte del Estado (en cualquiera de sus niveles:
base la facturación de los servicios prestados a la
nación, Departamento, Distritos o Municipios
población vinculada y a los no cubiertos por el
certificados) a una entidad prestadora de
POS-S. Luego se procede al pago de la auditoría
servicios, de acuerdo con los criterios de
de las cuentas de cobro presentadas.
distribución de los recursos de oferta
establecidos en la normatividad vigente, que se La primera alternativa es el mecanismo
refieren al Situado Fiscal de la Nación y a las tradicional que se ha venido utilizando con los
rentas cedidas de los Departamentos. Estos Hospitales públicos del país para hacer su
recursos se encuentran destinados presupuesto. Este método histórico, es el modelo
“…exclusivamente a financiar la prestación de clásico de distribución de recursos de oferta.
servicios a la población vinculada al sistema o a Dado que este mecanismo de presupuestación no
servicios no cubiertos por el Plan Obligatorio de consulta la producción de servicios que se estima
Salud subsidiado.” (Ley 344/96 art. 20). prestar a la población asignada, los recursos
entregados resultan inferiores a los valores de la
Los entes territoriales, a través de su
venta de servicios y, superiores a lo que
Dirección de salud, deben contratar la atención
realmente la entidad esta en capacidad de
de la población vinculada, mediante la celebración
justificar, de tal suerte que no existe ningún
de contratos de compraventa de servicios (Ley
estímulo al mejoramiento de la prestación de
100 art. 234).
servicios, ni en calidad, ni en cantidad.
Para la segunda alternativa, es necesario

contar con un plan de producción y de ventas de
los servicios que serán prestados a la población
vinculada y por servicios no POS-S, de tal manera
que se elabore un presupuesto prospectivo y con
base en él, fijar el monto de las Contrataciones
que serán realizadas con recursos de oferta. Este
mecanismo estimula la prestación de servicios a la
población, puesto que sus ingresos dependerán de
las atenciones que ofrezca y facture. No
obstante, también puede convertirse en un
sistema que genera un incentivo perverso, ya que
En la actualidad, los entes territoriales la IPS podría generar atenciones innecesarias o
distribuyen estos recursos en cada una de las un uso irracional de los servicios. Por lo que es
IPS públicas de su jurisdicción, a través de dos necesario crear un mecanismo de control y
mecanismos de transferencia: a) Entrega por autorización de atenciones y una AUDITORÍA
doceavas partes de un monto anual asignado, médica y de cuentas sistemática e incisiva.

2.2.3. ¿CÓMO EFECTUAR EL TRÁMITE CONTRACTUAL?
La contratación se divide en tres etapas, todas ellas están conformadas por una secuencia de
procedimientos.
ETAPA PRECONTRACTUAL,
ETAPA CONTRACTUAL
ETAPA POSTCONTRACTUAL.
ACTIVIDADES PRECONTRACTUALES
(a) ANÁLISIS PREVIOS A LA CONTRATACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL

ASEGURADOR
CARACTERÍSTICAS DE LOS AFILIADOS: Número, distribución por grupos etáreos, ubicación

geográfica, clasificación socioeconómica, perfil de morbimortalidad, costumbres de uso de servicios,
etc.
CARACTERISTICAS DE LA ASEGURADORA: Planes de beneficios que podrían contratarnos: POS,

POS-S, PAB. PAC, etc. Límites de la responsabilidad. Red de servicios y sistema de referencia y
contrarreferencia. Posibles modalidades de contratación. Control de la ejecución contractual,
requerimientos exigidos para la atención y cobro de cuentas. Nivel de Solvencia, Nivel de exigencia.
Manual Tarifario. Relación con el Riesgo (en capitación), existencia de requerimientos de la
Superintendencia Nacional de Salud. Pago de las Cuentas por Cobrar pendientes (Paz y Salvo ), etc.

49
Dirección General para el desarrollo de Servicios de Salud MINISTERIO DE SALUD
MARCO JURIDICO DE LOS AGENTES PARTICIPANTES EN EL PROCESO DE CONTRATACIÓN

Tabla No 2.1.
TIPO DE NATURALEZA
NORMAS DE CONTRATACIÓN NORMAS PRESUPUESTALES OTRAS NORMAS
ENTIDAD JURIDICA
Ley 80/1993 – Estatuto de contratación Pública
Decreto legislativo No 111 de 1996 y Estatuto Normas del derecho público-
PÚBLICAS (Cajanal,
orgánico de presupuesto de cada ente territorial Código Contencioso
Caprecom, Risaralda, E.A.S.)
Administrativo
EPS
Manual de Contratación – Resolución del ISS No Normas propias: Resolución ISS 3305 de 1997 – Normas del derecho público
PÚBLICA ISS 1449 de 1996 y No 3185 de 1997 – Sistema de Ley de Presupuesto del ISS
adscripción
Código Civil – Código de Comercio - Código Normas estatutarias dadas por la misma entidad Normas del derecho privado
PRIVADAS laboral (certificado cámara de comercio y estatutos de
constitución de la entidad)
ENTIDADES Ley 80/1993 – Estatuto de contratación Pública Decreto legislativo No 111 de 1996 y Estatuto Normas del derecho público-
FFMM y policía, Ecopetrol, orgánico de presupuesto de cada ente territorial Código Contencioso
EXCLUIDAS Magisterio
: Administrativo
Ley 80/1993 – Estatuto de contratación Pública Decreto legislativo No 111 de 1996 y Estatuto Normas del derecho público-
PÚBLICAS (EPS) orgánico de presupuesto de cada ente territorial Código Contencioso
Administrativo
ARS
Código Civil – Código de Comercio - Código Normas estatutarias dadas por la misma entidad Normas del derecho privado
PRIVADAS (EPS CCF-ESS) laboral (certificado cámara de comercio y estatutos de Normas especiales para el
constitución de la entidad) sector.
Ministerio de Salud Ley 80/1993 – Estatuto de contratación Pública Decreto legislativo No 111 de 1996 y Estatuto Normas del derecho público-
ESTADO Direcciones Territoriales de orgánico de presupuesto de cada ente territorial Código Contencioso
SSS Administrativo
Código Civil – Código de Comercio perO podrán Decreto legislativo 111 de 1996 decreto 115 de
E.S.E. utilizar discrecionalmente las cláusulas de la Ley 1996 Estatuto orgánico de presupuesto de cada
80/1993 ente territorial
OTRAS IPS
Código Civil – Código de Comercio – Código Normas estatutarias dadas por la misma entidad Normas del derecho privado
I.P.S. PRIVADAS laboral (certificado cámara de comercio y estatutos de
constitución de la entidad)
CAPÍTULO 2. VENDER LOS SERVICIOS QUE OFRECE EL HOSPITAL ESE 50

MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el desarrollo de Servicios de Salud
FORMAS DE CONTRATAR DE ACUERDO CON EL TIPO DE NEGOCIACIÓN

Tabla No 2.2.
CONCEPTO DEFINICIÓN VENTAJAS DESVENTAJAS

Es el contrato donde se determina que el pago se efectúe por la Se definen las intervenciones para el
Puede prestarse para restar importancia a
totalidad del servicio recibido El pago incluye en un solo valor los tratamiento.
POR CONJUNTO los diagnósticos.
honorarios médicos, suministros, medicamentos y los gastos por Incentiva la calidad puesto que su pago está
DE Podría darse la utilización de insumos de
arriendo o servicios quirúrgicos, todo acorde con protocolos de sujeto a resultados.
ATENCIÓN baja calidad.
manejo preestablecidos. Incentiva la eficiencia técnica y económica.
INTEGRAL Ocasionaría egresos de pacientes de
Disminuye procesos administrativos.
manera prematura.
Determina las responsabilidades.
Se basa en el concepto de enfermo potencial no en el de Incentiva la promoción y la prevención. No cubrimiento por remisión a otros grados
enfermedad sentida. Cada médico I.P.S. tiene a su cargo la atención Establece Poblaciones fijas. de atención.
de un conjunto determinado de personas; por cada inscrito el Determina beneficios definidos. Los Prestadores asumen un alto riesgo.
POR CAPITACIÓN contratista recibe un giro periódico sin importar el número de veces Disminuye trámites administrativos. Genera altos volúmenes de usuarios.
que acuden al servicio médico. Establece presupuestos fijos y anticipos.
Permite controlar los costos.
Se paga por cada servicio prestado todos y cada uno de los eventos Se reconoce el valor total de los servicios No incentiva promoción y prevención.
que se generen en la atención del usuario. prestados. Altos costos de administración .
Se determinan los valores de cada uno de los servicios de manera Permite identificar más fácilmente cada uno Dificulta la determinación de las tarifas.
POR EVENTO individual: Medicamentos, Intervenciones, apoyo diagnostico, de los procedimientos que se le realizaron al Promueve el sobre uso de servicios.
hospitalización, etc. paciente.
El costo total por la atención de cada paciente es diferente. Facilita una adecuada administración de
costos.
Pago de una suma global, de manera directa, a los oferentes de los Favorece el cubrimiento a la población No incentiva la ampliación de coberturas de
servicios. Pago por presupuesto retrospectivo o histórico. vinculada al sistema aseguramiento
No estimula la eficiencia en las IPS
POR No promueve la labor de Gerencia
PRESUPUESTO DE proactiva
OFERTA No garantiza calidad en los servicios
Dificultades para el control interno.
CAPÍTULO 2. PROCESOS DE VENTA DE SERVICIOS EN EL HOSPITAL E.S.E 51

Dirección General para el desarrollo de Servicios de Salud MINISTERIO DE SALUD
TABLA 2.3.
MEDIA NACIONAL DE DISTRIBUCIÓN, EN LOS GRUPOS DE ACTIVIDADES DEL POS-S, DE
LA U.P.C. DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO
ACTIVIDADES % U.P.C. Valor 1998
100 $128,530
Promoción y prevención 10 $12,853
Educación promoción en salud 0.9 $1,157
Protección especifica de la salud 9.1 $11,696
Baja complejidad 38.55 $49,548
Consulta general I nivel 4.86 $6,247
Atención hospitalaria I nivel 1.12 $1,440
Atención de urgencias 3.85 $4,948
Salud oral 2.8 $3,599
Medicamentos esenciales 13.45 $17,287
Imágenes diagnósticas 7.21 $9,267
Laboratorio clínico 2.87 $3,689
Transporte de paciente. Remisiones 2.39 $3,072
Mediana y alta complejidades 27.07 $34,793
Consulta espeecializada II y III Niveles. 5.28 $6,786
Atención hospitalaria parto y > 1 año II nivel 10.12 $13,007
Lentes y monturas 1.1 $1,414
Consulta optometría 0.11 $141
Cataratas y estrabismo 0.28 $360
Trauma y ortopedia 2.32 $2,982
Material de osteosíntesis 0.76 $977
Herniorráfia 1.22 $1,568
Histerectomía 0.2 $257
Apendicectomía 0.33 $424
Colecistectomía 1.07 $1,375
Rehabilitación 4.28 $5,501
Alto costo 6.45 $8,290
Factor de expansión 5.94 $7,635
Administración 12 $15,424
CAPÍTULO 2. VENDER LOS SERVICIOS QUE OFRECE EL HOSPITAL ESE 52

Tabla No 2.4.
DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA CONTRATAR POR PARTE...

1...DEL CONTRATISTA: HOSPITAL E.S.E.
DOCUMENTOS QUE DEBE TENER:

1. Portafolio de servicios: Capacidad de oferta instalada
2. Acto Administrativo de Creación o Transformación expedido por el Ente Territorial respectivo.
3. Nombramiento del Representante Legal.
4. Declaración de REQUISITOS ESCENCIALES expedida por la secretaría Departamental. de salud, definido Res 4252/97 Minsalud.
5. NIT del Hospital
6. Estatuto de Contratación de la E.S.E. aprobado por la junta directiva o quien haga sus veces o documento que se le asimile.
7. Garantías de responsabilidad civil (sí se ha negociado)
2...POR PARTE DEL CONTRATANTE: ASEGURADORES

OBSERVACIONES
1.En el caso del ISS adicional a los documentos relacionados para el
Sistema de Adscripción, exigen:
DOCUMENTOS Formularios de adscripción
1. Certificado de constitución y de representación legal- Autorización de funcionamiento por parte de la Formularios de inhabilidades
Superintendencia Nacional de salud. Oferta codificada y cuantificada de acuerdo con el Manual de tarifas
2. Personería Jurídica ISS
3. Actas de juntas directivas o de socios donde se faculte al Gerente para suscribir contratos, cuando
exceda de las facultades dadas por los Estatutos. 2. Es recomendable además, que la E.S.E. realicen estudios de
4. Listado de beneficiarios asegurados por la empresa. Base de datos entregado por el alcalde municipal solvencia y estados financieros de las EPS.
5. Listado de IPS que hacen parte de la red de servicios de la aseguradora.
3. Las entidades Publicas deben aportar el certificado de
disponibilidad presupuestal expedido por el Jefe de Presupuesto o
Financiero.
CAPÍTULO 2. PROCESOS DE VENTA DE SERVICIOS EN EL HOSPITAL E.S.E 53

TRÁMITES CONTRACTUALES
principales características que contendrá el
Ya cumplido el análisis precontractual, se contrato.
debe tener la propuesta aprobada y el concepto
favorable del estudio de los documentos Cuando se llegue a un acuerdo entre las
solicitados. Luego se elabora la minuta partes sobre el contenido del contrato, se
correspondiente: procede a su firma. En caso de entidades
públicas aseguradoras o el Estado, se debe
MINUTAS: Los modelos de minuta que se anexar la disponibilidad presupuestal.
presentan en esta GUÍA, están diseñados de
acuerdo con los servicios para contratar y con las Cada Hospital E.S.E. debe elaborar su propio
condiciones y obligaciones de las partes, que modelo de minuta para presentar en la
puede ser objeto de modificaciones, con el fin de negociación. Ver modelo de Minuta por evento y
dar mayor claridad y precisión al contrato. por capitación en anexo.
Es un instrumento que sirve de base para las

partes contratantes, donde se registran las
(a) CONTENIDO DE ALGUNAS DE LAS PRINCIPALES CLAÚSULAS DE LOS

CONTRATOS DE VENTA DE SERVICIOS
OBJETO DEL CONTRATO

quirúrgicos, de ayuda diagnóstica y de
En esta cláusula se definen los servicios que soporte terapéutico) y los servicios en cada
va a prestar el hospital E.S.E. contenidos en una de ellas, en relación con el plan de
cualquiera de los planes de beneficios del beneficios que se deberá cubrir.
SGSSS: (POS, POS-S, PAB) u otros servicios
no contenidos en los planes de acuerdo la Se debe aclarar si los servicios que incluyen
entidad contratante. medicamentos, precisar cuáles y en qué casos
se entregarán al usuario (Intrahospitalario o
Así mismo, se deben especificar las áreas (de por consulta, etc.).
urgencias, ambulatorios, de hospitalización,
TARIFAS DE LOS SERVICIOS DE SALUD
En esta cláusula se describen las tarifas que CONTRATOS POR EVENTO

se reconocerán por los servicios prestados, de
acuerdo con la modalidad de contrato (capitación En los contratos por eventos discriminados o
y evento ya sea discriminado o CIA). CIA, los Hospitales E.S.E. deben aplicar las
tarifas establecidas en el Decreto 2423/96.

Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los E.S.E. en el S.G.S.S.S.
fijar los procedimientos de recaudo que más se

CONTRATOS POR CAPITACIÓN adapten a su capacidad administrativa (la de las
E.P.S.) tales como bonos, estampillas, valeras o la
Las partes están en libertad de acordar el cancelación en efectivo, directamente o mediante
porcentaje de la UPC, y los servicios del POS que convenios con las IPS en los términos en que
se incluirán: si es U.P.C. media o la especifica para éstas lo acuerden.
cada grupo etáreo. El último caso obliga a tener
un conocimiento preciso y una base de datos Se recomienda a los Hospitales tener en
actualizada sobre género y edad de la población cuenta, si deciden recaudar, los copagos y las
capitada. cuotas moderadoras, lo siguiente:
¿Costos administrativos del recaudo y quien

En los contratos por capitación se facturan los asume?
los servicios prestados, para hacer el balance del
costo de los servicios facturados, frente al pago ¿Cómo se entregaran estos dineros a la EPS?
por capitación. Se organizan y archivan para ¿Que sucede cuando el usuario se niega a
efectos de control, datos estadísticos y cancelar?
negociación de nuevas Contrataciones.
¿Cómo se presenta la facturación?
COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS ¿Quién responde por los dineros no
recaudados?
En esta cláusula, en la de del contratista (la
I.P.S.) o/y del contratante (la aseguradora), se Es importante recomendar, que si llega a acordar
determina quién va a recaudar de los recursos que la IPS efectúe los recaudos de copagos y
por concepto de copagos y cuotas moderadoras, y cuotas moderadoras, en el caso de que el usuario
se aclararan los acuerdos y procedimientos que se no cancele lo que le corresponde, entonces se
llevarán a cabo para ello. establezca el compromiso de que la aseguradora
cancele la totalidad del valor de los servicios
Se debe tener en cuenta el acuerdo No. 30 prestados.
del SNSSS, que establece que las EPS podrán
VALOR DEL CONTRATO
Está dado por los recursos que la entidad En el caso de contratación por evento o
contratante destinará para la prestación de Conjunto Integral de Atención en Salud,
los servicios de salud. estos valores se ajustaran por exceso o por
defecto, de acuerdo con el valor acumulado
Los contratos pueden ser objeto de de las facturas presentadas. En todo caso el
ampliación en valor y plazo. Los adicionales valor total del contrato no podrá ser mayor o
deben cumplir con las formalidades menor de lo efectivamente facturado.
establecidas.
En caso de contratación por montos fijos
Por expreso mandato legal cuando el (capitación y vinculados pe.) el contrato podrá
contratante sea una entidad pública regida ajustarse si las partes así lo llegasen a
por la ley 80 de 1993, cualquiera sea su convenir, de acuerdo con el control de la
tipología, el contrato no puede adicionarse en frecuencia de uso de los servicios por parte
más del cincuenta por ciento (50%) de su de los usuarios.
valor inicial, expresado en salarios mínimos.

55
FORMA DE PAGO
rehabilitación, que por capitación generaría
Las Entidades Promotoras de Salud y los un costo adicional no previsto por el hospital.
Prestadores de Servicios de Salud podrán
convenir la forma de contratación y pago que más PAGOS CONTRA FACTURACIÓN. En otros
se ajuste a sus necesidades e intereses. casos se pactan pagos posteriores contra la
facturación efectiva, lo que implica que en el
El valor de las obligaciones contraídas en el caso del contrato por EVENTO
contrato podrá ser negociada con el contratante DISCRIMINADO o por CIA, los pagos se
de diferentes maneras: hacen contra la cuenta de cobro presentada
con sus respectivas facturas y documentos
PAGOS EN CONTRATOS POR de soporte (ver capítulo 4), de acuerdo con lo
CAPITACIÓN. Con anticipo, con un valor establecido en la legislación vigente.
determinado y el valor restante por cuotas
iguales (bimestrales o mensuales), pagaderos Uno de los aspectos de interés dentro de
los primeros días de cada mes o por esta negociación es que, independientemente de
mensualidades vencidas. la forma de pago, se prevea la posibilidad de
pagar por anticipado, un porcentaje sobre el valor
En estos contratos, para los servicios del contrato.
diferentes a los de bajo grado de
complejidad del POS, se advierte al hospital Este monto se recibirá una vez
E.S.E. del riesgo que asume en caso de perfeccionado el contrato. El anticipo se
eventos cuya atención resulte más costosa descontará automáticamente del valor de las
que el valor periódico capitado, y tenga que cuentas hasta su amortización total, caso en el
asumir el sobrecosto derivado de la atención. cual se podría dar un nuevo anticipo o seguir
pagando contra facturación. Esta forma de pago
También se debe prevenir sobre los casos de permite que el hospital cuente con capital de
accidentes de tránsito, cuando superan el trabajo durante un tiempo y a su vez mejore la
valor de la póliza SOAT, puesto que por prestación del servicio.
encima de los 800 salarios mínimo legal
vigente el asegurador asume la atención o la
OBLIGACIONES DE LAS PARTES
OBLIGACIONES DEL HOSPITAL ( CONTRATISTA)

En esta cláusula se establecen cada uno de los compromisos de obligatorio cumplimiento que asume el
hospital E.S.E. con la aseguradora. Se recomienda fijar compromisos que se puedan cumplir; el Hospital no
debe asumir obligaciones que no esté en capacidad de cumplir en el momento o que dependan de un incierto
o de otra condición.
Teniendo en cuenta que los RIA, del Sistema Integral de Información en Salud vigente, serán de
obligatorio cumplimiento, en lo posible las IPS deben limitar su obligación en este aspecto a la entrega de lo
establecido en la normatividad vigente. Sin embargo, es importante aclarar que si se llegasen a pactar
informes adicionales, es necesario dejarlos claramente definidos, lo mismo que sus formatos y la
periodicidad de su presentación.

OBLIGACIONES DE LA ASEGURADORA (CONTRATANTE):
En esta cláusula se establecen los compromisos de la aseguradora con el hospital E.S.E., de obligatorio
cumplimiento. Se recomienda incluir compromisos que realmente se puedan cumplir. La aseguradora no
debe asumir obligaciones que no esté en capacidad de cumplir en el momento o que dependan de un incierto
o de otra condición, para poder ejecutarlo. Así mismo, se deben establecer las condiciones para la
presentación y resolución de las glosas.
VIGENCIA, CLÁUSULAS EXCEPCIONALES, SUSPENSIÓN Y CESIÓN

modificación, aumenta o disminuye en un veinte
VIGENCIA: El plazo del contrato será el por ciento (20%) o más, el contratista podrá
pactado entre las partes, contado a partir de su
renunciar a la ejecución del contrato. (Ley 80
suscripción.
art. 16). En este evento se ordenará la
CLÁUSULAS EXCEPCIONALES: El liquidación del contrato y la entidad adoptará, de
hospital podrá utilizar discrecionalmente las manera inmediata, las medidas necesarias para
cláusulas excepcionales contempladas en la Ley garantizar la terminación de su objeto.
80 de 1993, como la interpretación, la Terminación unilateral. Ante la presencia
modificación y la terminación unilaterales y la de algunas de las causales taxativamente
caducidad. señaladas en la ley, la entidad estatal decretá la
terminación unilateral del contrato mediante acto
Interpretación Unilateral. Si en el texto administrativo. Las causales son: situaciones del
del contrato existe una o varias cláusulas las que servicio, orden público, muerte del contratista,
las partes otorgan un alcance diferente y no incapacidad física permanente del contratista que
logran un acuerdo que permita la suscripción de afecte el contrato, disolución de la persona
un otrosí o contrato aclaratorio, y si por la jurídica del contratista, y en caso de cesación de
inadecuada interpretación que, a juicio de la pagos, concurso de acreedores o embargos
entidad ha ejecutado el contratista se amenaza la judiciales del contratista que afecte de manera
paralización o afectación grave de un servicio grave el cumplimiento del contrato ( ley 80/93
público, la administradora, mediante resolución art. 17).
motivada, determinará la interpretación del
contrato. (Ley 80 art. 15). También son causales de terminación
unilateral las contenidas en la ley 104 de 1993 y
Modificación unilateral.Sin que ello 241 de 1995, tendientes a sancionar a los
suponga un cambio en el objeto del contrato las contratistas que colaboran con grupos
partes pueden acordar actividades adicionales o delincuentes.
complementarias que permitan su cabal ejecución.
CADUCIDAD. La caducidad faculta a la
En caso de que sea necesario ejecutar
entidad dar por terminado el contrato, como
actividades de la referida naturaleza y el
consecuencia del incumplimiento grave de las
contratista no acepte el valor fijado por la
obligaciones del contratista que afecte su
entidad o sencillamente se niegue a ejecutarlas,
ejecución y permita suponer que puede
ésta podrá constreñirlo para que la ejecute
paralizarse. Se trata de una sanción al
mediante acto administrativo motivado. También
contratista incumplido que lo inhabilita para
es factible que se excluyan algunas actividades y
contratar con entidades estatales por cinco (5)
el contratista no se encuentre interesado en
años.
aceptarlo. Si el valor del contrato, a raíz de la

57
Los seis eventos referidos en la ley 104 de partes, mediante la suscripción de un acta que
1993 y 241 de 1995, son también causales de exprese las causas de la decisión, el estado de
caducidad. La caducidad se decretará mediante desarrollo del contrato y el término de la
acto administrativo motivado. (Ley 80/93 art. suspensión, sin que en el plazo extintivo se
18). compute el tiempo de la suspensión.
La caducidad, al igual que todas las
facultades excepcionales que surgen de la
CESIÓN: El contrato se suscribe en
consideración a las partes, por tanto debe quedar
presunción de incorporación de una cláusula, -
claro que ninguna podrá cederlo total o
interpretación, modificación y terminación
parcialmente a persona alguna, salvo autorización
unilaterales, sólo se decreta dentro del plazo
previa, expresa y escrita de la otra parte.
previsto en el contrato para el cumplimiento de
las obligaciones contractuales. Igualmente según
lo ha reconocido la jurisprudencia, la entidad, AUDITORÍA. La aseguradora debe establecer
previa la declaratoria de caducidad, debe su propio sistema de AUDITORÍA médica, para
manifestar al contratista su inconformidad con la garantizar la calidad de la prestación de los
inobservancia del contrato mediante la aplicación servicios, sin perjuicio de la que implante el
de sanciones pecuniarias por los incumplimientos hospital con los mismos fines.
parciales.
SUPERVISIÓN DEL CONTRATO. Está
Decretada la caducidad se podrán incorporar determinado por la voluntad del Hospital E.S.E.
en la liquidación del contrato las sanciones que designará una persona para que lo vigile. Es
pecuniarias por los incumplimientos parciales. importante recalcar que el cumplimiento,
seguimiento y control del contrato por el hospital
SUSPENSIÓN DEL CONTRATO:
Se ESE es responsabilidad de todos de los que
determina para aquellas circunstancias de fuerza intervienen en su ejecución
mayor o caso fortuito. Se podrá, suspender
temporalmente de común acuerdo entre las
CLÁUSULAS VARIAS
DE LAS MODIFICACIONES Cualquier IMPUTACIÓN PRESUPUESTAL. En

modificación al contrato debe constar por consideración a las nuevas normas de presupuesto
escrito. De lo contrario no producen efectos a las que deben someterse los hospitales E.S.E.,
vinculantes para las partes. todos los contratos que suscriban deben incluirse
en el presupuesto como un ingreso para la
GARANTÍA DEL HOSPITAL vigencia en la que se celebró.
CONTRATISTA: Aunque es posible que se
considere que este tipo de póliza incrementa los
costos del servicio, es también muy importante
que el Hospital se proteja ante estas
eventualidades. Por ello Esta es una “opción
contractual” que tiene que decidir el hospital en
el momento de su negociación con la aseguradora.
En el evento en que se pacte la constitución

de una garantía de responsabilidad civil se fijará
el valor que corresponda a este hecho

ACTIVIDADES POSTCONTRACTUALES
las facturas, los términos para el pago de los
El trámite contractual termina cuando las
servicios y un procedimiento para resolver las
partes han llegado a un acuerdo sobre sus
objeciones a las cuentas, cuando estas
contenidos y han procedido a su firma y
condiciones no se pacten, se dará aplicación a lo
perfeccionamiento.
establecido en el decreto 723 de 1997, 046 de
Las actividades Postcontractuales son: 2000; para ello se recomienda construir un
instrumento que le permita realizar un
Constitución de pólizas, si se solicitaron. seguimiento a sus contratos. Ver Instrumento
anexo.
Divulgación de contenidos contractuales.
Al Gerente del Hospital, le corresponde
aplicar los mecanismos para el seguimiento y
Supervisión y Control de los Contratos.
control de los contratos, desde el punto de vista
Control sobre la calidad de los servicios. de su cumplimiento en los términos legales,
financieros y técnicos previstos.
Control de los pagos previstos en el contrato. Lo anterior no exime a todos los integrantes
de la institución las responsabilidades sobre el
control.
(a) DIVULGACIÓN DE LOS
Los subgerentes administrativos deben
CONTENIDOS CONTRACTUALES presentar un reporte mensual sobre los contratos
Con el fin de que se cumpla lo establecido en suscritos y entregarlo a la Gerencia del Hospital,
un acuerdo contractual, se hace necesario que para que se realice una evaluación del estado de
todos los integrantes de la Institución venta de servicios de salud.
involucrados en los procesos conozcan los Cuando el Hospital visualice una ejecución del
aspectos acordados en el contrato. contrato del 70%, se debe informar
En particular, es muy importante la inmediatamente a la Entidad Aseguradora, con el
divulgación de lo pactado entre el equipo de fin de que se tomen las medidas del caso antes
responsables de cada unidad: asesores, del vencimiento del plazo o agotamiento de los
subgerentes, jefes de unidades de producción y recursos y de esta forma evitar que se presten
jefes de unidades administrativas: financiero, servicios por fuera del valor contratado.
suministros, personal, facturación, cartera, De acuerdo con el contrato y con el tipo de
atención al usuario, etc. contratación se deberán definir:
Así mismo, la difusión de los cambios que se Indicadores de ejecución: ¿Qué tanto de lo
presenten y la necesidad de controlar la contratado se ha atendido?, ¿Cuánto se ha
ejecución de lo pactado. consumido del contrato?
(b) CONTROLAR LA EJECUCIÓN Indicadores de control: Evaluar el grado de
CONTRACTUAL correlación entre el servicio prestado, la calidad
de los servicios y el recaudo a través de
Los contratos deben contemplar claramente
indicadores.
lo concertado sobre la forma de presentación de

59
Análisis de paralelos: Desarrollar modelos pueden ocasionar serios cuestionamientos sobre

teóricos con otros tipos de contratación para la calidad de los servicios prestados por la
comparar su rentabilidad con la actual y formular institución y/o perjudicar notablemente la
propuestas para posibles Contrataciones futuras. percepción que tienen los usuarios de la entidad.
Control de calidad: Sobre todo contrato debe Es necesario evaluar las causas de estos
instaurarse el control necesario que evalué y problemas para llegar a acuerdos contractuales.
garantice la calidad de la atención. En algunos
casos, las condiciones contractuales acordadas,

ANEXOS CAPÍTULO 2
VENDER LOS SERVICIOS DE SALUD DEL HOSPITAL E.S.E
FORMATO DE INFORME MENSUAL SOBRE DESARROLLO Y EJECUCIÓN FINANCIERA DE

LOS CONTRATOS DE PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD.
INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO
Este formato se divide en dos partes:
1. DESARROLLO GENERAL DE LOS CONTRATOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE
SALUD.
1. Nombre del Cliente: Transcriba textualmente el nombre de la Administradora y/o aseguradora
con quien realizó el contrato.
2. Ciudad : Escriba el nombre de la ciudad donde se realizó el contrato
3. No. del Contrato : Corresponde al número con que la Entidad Contratante, identifica cada uno
de los contratos.
4. Valor Inicial: Registre la cuantía en miles de pesos correspondiente al contrato inicial
(Principal).
5. Adición : Utilice esta columna únicamente en el evento de que se legalicen contratos
adicionales en valor.
6. Total :Corresponde a la sumatoria de las columnas ( Valor inicial (3) + Adición (4).)
7. Valor Registro Presupuestal : Es el certificado presupuestal registrado en el contrato, sobre el
que se ampara la prestación del servicio.
8. Fecha de Legalización : Periodo en el que se legalizó el contrato. Día - Mes- Año.
9. Plazo Meses :Tiempo en número de meses, que durará el contrato principal.
10. Prórroga Tiempo (Meses) : Cuando por circunstancias excepcionales sea necesario.
11. Fecha Terminación del Contrato : Fecha de terminación del contrato estipulada en el
documento contractual. Día - Mes - Año.
2. EJECUCIÓN FINANCIERA DE LOS CONTRATOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE
SALUD.
12. Saldo Inicial del Contrato: Escriba el valor del saldo sobre el monto del Contrato, cifra que
debe ser igual a la registrada en la columna 17 del formato, correspondiente al informe del
mes anterior.
Dentro del Plazo :
13. Valor Cuenta : Relacione el valor, en miles de pesos, de la cuenta presentada, en el mes
correspondiente al del informe, sin deducciones ( anticipo, retención en la fuente, etc.).
14. Mes : Registre el número del mes al cual corresponde el valor de la cuenta anotado en la
columna 11.

61
Fuera del Plazo :

15. Valor de la Cuenta: Se diligencia esta columna, cuando se requiera reportar cuentas que
corresponden a otro mes: no se presentaron en los plazos establecidos.
16. Mes : Registre el numero del mes al cual corresponde el valor de la cuenta anotada en la
columna 13.
17. Total Cobrado: Corresponde a la sumatoria de la casilla 10 más la casilla 11, si la cuenta se
presentó dentro de los plazos establecidos. la sumatoria de la casilla 10 + la casilla 13.
18. Total Pago Realizado: De las cuentas registradas en la columna 15, se registra el valor
pagado.
19. La casilla 17 pertenece a la diferencia para cada contrato entre el valor de la columna 11
(saldo del valor del contrato) y el de la ejecución financiera mensual. De igual forma esta se
afectará de acuerdo con las modificaciones lo que puede reducir el saldo sobre el valor del
contrato.

CONTRATOS DE VENTA DE SERVICIOS DE SALUD

INFORME MENSUAL SOBRE DESARROLLO Y EJECUCION FINANCIERA DE LOS
CONTRATOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
HOSPITAL:__________________ CIUDAD:_________________ FECHA DE ELABORACIÓN: DÍA:___ MES:___ AÑO_____
CLIENTE --------------------------------------------INFORME CORRESPONDIENTE AL MES DE: ____________________________
FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ELABORACION __________________________ CARGO:______________________
CONTRATO INICIAL
VALOR DEL FECHA DE PLAZO PRÓRROGA FECHA TERMINACION
No. CONTRATO Vr. REGISTRO LEGALIZACIÓN MESES TIEMPO DEL CONTRATO TERMINA -
CONTRATO VALOR INICIAL ADICIÓN TOTAL PTO. 199__ DIA MES AÑO (MESES) DIA MES AÑO CIÓN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
EJECUCIÓN FINANCIERA MENSUAL

SALDO DENTRO DEL PLAZO FUERA DEL PLAZO TOTAL Nvo SALDO
INICIAL COBRADOVALOR
CONTRATOVALOR CUENTA MES VALOR CUENTA MES CONTRATO
11 12 13 14 15 16 17

63
MINUTA GUÍA ANEXA

CONTRATACIÓN POR EVENTOS
ENTRE I.P.S. Y ASEGURADORES DEL SGSSS
CONTRATO NRO. ____________

CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
ENTRE_______________________________________(CONTRATANTE) Y EL HOSPITAL
_____________________ _________________ (CONTRATISTA) EMPRESA SOCIAL DEL
ESTADO.
Entre los suscritos a saber_______________________________________ mayor de edad y vecino

de la ciudad de __________________, identificado con la cédula de ciudadanía número
________________ expedida en __________________, debidamente facultado para contratar y
quien obra en su calidad de Representante Legal de _________________________________.
entidad con NIT No. _________________ por una parte, que en adelante se denominará, LA
ASEGURADORA y por otra EL HOSPITAL ____________________________________________
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO, Representada Legalmente por
________________________________, mayor de edad, vecino de _______________ identificado
con cédula de ciudadanía, No. ____________ de _____________, en calidad de Gerente, lo cual
acredita mediante __________ No. _______ del ___ de _____________ de ______ expedida
___________________________, con NIT No. __________________, entidad que en adelante se
denominará EL HOSPITAL, hemos acordado celebrar el presente Contrato para la Prestación de
Servicios de Salud, regido por las cláusulas que se transcriben a continuación y en lo no previsto en
ellas por las normas legales vigentes, sobre la materia. CLÁUSULA PRIMERA .- OBJETO: El objeto
del contrato será la prestación de servicios de salud a los usuarios afiliados a LA ASEGURADORA,
utilizando los recursos y tecnologías disponibles, sin ningún tipo de discriminación y en estricta
observancia a las normas éticas del ejercicio de las profesiones de salud y en respeto a los derechos
de los pacientes y que se encuentran contenidos en _____________________ (POS, POS-S), en los
niveles de COMPLEJIDAD___________ (I,II,III,IV), correspondientes a servicios de
___________________________ (urgencias, ambulatorios, hospitalización, quirúrgicos, de ayuda
diagnóstica y de soporte terapéutico, etc.), los cuales serán especificados de manera individual en
denominación y capacidad de oferta instalada de EL HOSPITAL, en el Portafolio de servicios que se
anexa al presente contrato. CLÁUSULA SEGUNDA .- TARIFAS: el valor de los servicios que preste
EL HOSPITAL a los afiliados de LA ASEGURADOR, será el que corresponda al Manual de tarifas
establecido por el Decreto 2423/96 o demás normas que lo modifiquen, adicionen o complementen,
manual que hace parte integral del presente contrato. PARÁGRAFO: En todo caso LA
ASEGURADORA cancelará a EL HOSPITAL, el ciento por ciento (100%), de las facturas, en razón
a que LA ASEGURADORA se hace responsable del recaudo de las CUOTAS MODERADORAS y/o
COPAGOS.( En caso de darse un acuerdo entre las partes para el recaudo de las CUOTAS
MODERADORAS Y/O COPAGOS por parte de EL HOSPITAL, en aplicación a lo preceptuado en el
art. 12 del Acuerdo No.30 de 1.996 del CNSSS, se debe tener en cuenta las recomendaciones
establecidas en el presente capítulo sobre copagos y cuotas moderadoras. CLÁUSULA TERCERA .-
VALOR DEL CONTRATO: El valor total del presente contrato, asciende a la suma de
______________________________ DE PESOS M/CTE
($ .oo). PARÁGRAFO: En todo caso el valor del presente contrato no será mayor o
menor de lo efectivamente facturado. CLÁUSULA CUARTA .- DE LA FORMA PAGO: Las partes
acuerdan que LA ASEGURADORA, abonará como anticipo la suma de_______________________

DE PESOS M/CTE ($ .oo), el primero de los cuales se cancelará a la firma del presente
contrato. El valor del anticipo se irá descontando automáticamente del valor de las cuentas que se
vayan presentando hasta su amortización total, momento en el cual LA ASEGURADORA constituirá
un nuevo anticipo por el mismo valor del inicial y así sucesivamente hasta la terminación del contrato.
Las cuentas se cancelaran de acuerdo a lo establecido en el Decreto 723 de 1.997 y Decreto 882 de
1.998 y demás normas que lo modifiquen, adicionen o complementen. PARÁGRAFO PRIMERO: A
partir del primer día calendario siguiente al vencimiento de los plazos estipulados para los pagos y de
no haberse efectuado este, LA ASEGURADORA se encontrará en estado de MORA en el pago, para
lo cual se lo podrán cobrar los interés de mora estipulados en la cláusula vigésima tercera del
presente contrato. PARÁGRAFO SEGUNDO: EL HOSPITAL podrá suspender el crédito a la
aseguradora en caso de mora en el pago, mediando una comunicación escrita por EL HOSPITAL vía
fax o por correo. PARÁGRAFO TERCERO: Las cuentas de cobro deberán presentarse con un
consolidado de las facturas y los soportes anexos. Las facturas deberán contener todos los requisitos
legales definidos por la DIAN. Las copias de las facturas deben reposar en los archivos del
HOSPITAL debidamente archivadas y empastadas a fin de encontrarlas disponibles en caso de
practicarse visitas por las autoridades competentes. PARÁGRAFO CUARTO: EL HOSPITAL podrá
presentar cuentas parciales cuando la hospitalización del paciente se prolongue por más de
veinticinco (25) días y las condiciones de pago serán las mismas establecidas en la presente
cláusula.. CLÁUSULA QUINTA.- OBLIGACIONES DEL HOSPITAL: El HOSPITAL se obliga a: 1.
Prestar los servicios de salud del _________ grado de complejidad, contenidos en el ________ (POS
- POS-S) a los usuarios afiliados a LA ASEGURADORA, utilizando los recursos y tecnologías
disponibles, sin ningún tipo de discriminación y en estricta observancia a las normas éticas del
ejercicio de las profesiones de salud y en respeto a los derechos de los pacientes. 2. Diligenciar, de
acuerdo con la legislación vigente la Historia Clínica a cada paciente atendido. 3. Implementar el
sistema de Garantía y Calidad, en cumplimiento de las normas legales. 4. Recibir, tramitar y
solucionar las quejas de los usuarios sobre la prestación de los servicios objeto de este contrato. 5.
En el evento en que EL HOSPITAL no cuente con los recursos necesarios para la atención idónea
del paciente o los servicios correspondan a un grado de complejidad o servicio no contratado; EL
HOSPITAL deberá dar cumplimiento a las normas de referencia y contrarreferencia definidas dentro
de la red de servicios de la ASEGURADORA, a los usuarios que lo requieran. Los costos de
desplazamiento de los usuarios serán asumidos totalmente por LA ASEGURADORA. 6. Para la
prestación de los servicios de salud contenidos en el presente contrato, EL HOSPITAL exigirá a los
usuarios la Presentación del respectivo carné vigente de afiliación y el documento de identidad,
además del formato de remisión entregado por LA ASEGURADORA. 7. Poner a disposición de LA
ASEGURADORA la información necesaria para los controles, auditoría y vigilancia por parte del
mismo o de las de las Entidades Autorizadas por Ley. 8. Enviar las cuentas de cobro a LA
ASEGURADORA dentro de los términos estipulados en este contrato. 9. Presentar las facturas
debidamente firmadas por el usuario, al cual se le hubiere prestado los servicios o por quien fuera
responsable del paciente, exceptuando los casos fortuitos o de fuerza mayor.10. Las demás
obligaciones que sean propias al objeto del presente contrato. CLÁUSULA SEXTA.-
OBLIGACIONES DE LA ASEGURADORA: LA ASEGURADORA se obliga a: 1. Cancelar al
HOSPITAL las cuentas de cobro de conformidad con lo dispuesto en la CLÁUSULA _______ del
presente Contrato. 2. Recibir de parte del HOSPITAL las cuentas de cobro en los términos y
condiciones establecidas en el presente contrato. 3. Prestar al HOSPITAL la colaboración que
requiera para la prestación de los servicios, incluyendo la base de datos de sus afiliados,
actualizándola mensualmente. 4. Informar de su red de referencia y contrarreferencia e Inscribir al
HOSPITAL como parte integrante de la red prestadora de servicios. Documento que hará parte del
presente contrato. 5. Cancelar al HOSPITAL el servicio de AMBULANCIA, cuando los pacientes
deban ser remitidos a otras instituciones. 6. Fomentar y Promover la afiliación de la población
beneficiaria. 7. Informar a los Beneficiarios, sobre aquellos aspectos relacionados con cobertura

65
potencial, contenido de régimen al que pertenecen, deberes y derechos dentro del sistema general
de seguridad social en salud. 8. LA ASEGURADORA se hace responsable del recaudo de los
copagos y cuotas moderadoras tal como se establece en el articulo 12 del acuerdo 30 del CNSSS (
en caso de darse un acuerdo entre las partes para el recaudo de estos por parte del hospital, se
debe tener en cuenta dichas recomendaciones establecidas en capitulo sobre venta de servicios de
salud sobre copagos y cuotas). 9. Las demás obligaciones que surjan del presente contrato.
CLÁUSULA SÉPTIMA .- DURACIÓN: La duración del presente contrato será de _____________
meses, contados a partir del perfeccionamiento del mismo, sin embargo las partes de común acuerdo
podrán prorrogarlo antes de su vencimiento, lo cual deberá constar por escrito. En ningún caso habrá
prórrogas automáticas. PARÁGRAFO PRIMERO: En todo caso el contrato podrá darse por
terminado en cualquier momento por mutuo acuerdo entre las partes contratantes, de lo cual se
levantará el acta respectiva. CLÁUSULA OCTAVA .- CESIÓN : Ninguna de las partes podrá ceder
el presente contrato total o parcialmente a persona alguna, salvo autorización previa, expresa y
escrita de la otra parte. CLÁUSULA NOVENA.- ACCIDENTES DE TRÁNSITO: El valor de los
servicios de salud que se deriven de Accidentes de tránsito sufridos por los afiliados de LA
ASEGURADORA, de conformidad con la ley 100 de 1993 y el Decreto No. 1283 de 1996, del
Ministerio de Salud, solo será cubierto por LA ASEGURADORA cuando la cuantía de tales servicios
exceda de ochocientos (800) Salarios Mínimos Legales Diarios Vigentes, de acuerdo a lo
preceptuado en las normas antes descritas y demás normas que lo modifiquen, adicionen o
complementen. CLÁUSULA DÉCIMA .- MEDICAMENTOS : LA ASEGURADORA reconocerá al
HOSPITAL el valor de los medicamentos especificados en el Manual de Medicamentos y Terapéutica
establecidos por el Acuerdo 83 de 1997 expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social, la
Resolución No. 05061 y 02323 del Ministerio de Salud y demás normas que los modifiquen,
adicionen o sustituyan. CLÁUSULA DÉCIMA PRIMERA .- CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS: LA
ASEGURADORA se compromete a cumplir con todos los requisitos que establezcan las normas
legales para actuar como _________, dentro del Sistema General de Seguridad Social de Salud. El
no cumplimiento de tales requisitos será causal de terminación del Contrato a solicitud del
HOSPITAL. CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA .- AUDITORÍA: LA ASEGURADORA, establecerá, su
propio sistema de AUDITORÍA médica, para garantizar la calidad de la prestación de los servicios, sin
perjuicio de la AUDITORÍA médica que implante EL HOSPITAL con los mismos fines. PARÁGRAFO:
LA ASEGURADORA, designará un AUDITOR MÉDICO, con la experiencia y el perfil requerido para
el desarrollo de esta actividad, el cual será presentado formalmente y por escrito al HOSPITAL. El
AUDITOR MÉDICO, designado por LA ASEGURADORA deberá en el ejercicio de su actividad en
las instalaciones del Hospital, identificarse con credencial o escarapela visible, que para tal efecto
otorgue EL HOSPITAL y someterse al Reglamento que para tal efecto expedirá EL HOSPITAL y que
hará parte integral del presente contrato. CLÁUSULA DÉCIMA TERCERA .- SUPERVISIÓN DEL
CONTRATO. EL HOSPITAL designará a un persona que supervise la ejecución del contrato, en
forma regular y vigilará para que los servicios se presten con sujeción al objeto del contrato y de
acuerdo con las obligaciones a cargo de las partes. Será responsable de efectuar las evaluaciones
sobre el desarrollo del contrato y entregará el respectivo informe a la Gerencia del HOSPITAL.
CLÁUSULA DÉCIMA CUARTA .- CADUCIDAD ADMINISTRATIVA: EL HOSPITAL se reserva la
facultad de declarar la caducidad del Contrato cuando se presente por parte de LA ASEGURADORA
el incumplimiento de sus obligaciones, declaración esta que deberá realizarse conforme a lo
preceptuado en la Ley. CLÁUSULA DÉCIMA QUINTA.- INHABILIDADES E
INCOMPATIBILIDADES: LA ASEGURADORA declara bajo juramento no hallarse incurso en
ninguna de las inhabilidades e incompatibilidades contempladas en la Constitución Nacional y la
Ley, que le impidan celebrar y suscribir el presente contrato. CLÁUSULA DÉCIMA SEXTA .-
DOMICILIO CONTRACTUAL: Para todos los efectos de este Contrato se fija como domicilio
la ciudad de ____________(donde este EL HOSPITAL) y el lugar de prestación de los servicios será
las instalaciones del Hospital. CLÁUSULA DÉCIMA SÉPTIMA .- CONTROL POR PARTE DE
OTRAS ENTIDADES: El Ministerio de Salud, la Superintendencia Nacional de Salud, las Direcciones
Municipales, Distritales o Departamentales de Salud podrán en cualquier momento efectuar

supervisión y control a las actividades propias del objeto del presente contrato. CLÁUSULA DÉCIMA
OCTAVA .- SUSPENSIÓN DEL CONTRATO: Por circunstancias de fuerza mayor o caso fortuito se
podrá suspender temporalmente la ejecución del presente Contrato, mediante la suscripción de un
acta que exprese las causas de la decisión, así mimo se puede suspender por mutuo acuerdo entre
las partes contratantes, en ambos casos. El contrato se podrá suspender por mutuo acuerdo entre las
partes contratantes, para lo que se levantará el acta respectiva. CLÁUSULA DECIMO NOVENA .-
CLÁUSULAS EXCEPCIONALES: Se entienden incorporadas al presente contrato las cláusulas
exorbitantes o excepcionales al derecho común, de interpretación unilateral, modificación unilateral,
terminación unilateral y la caducidad, contenidas en los artículos 15, 16, 17 y 18 de la ley 80 de 1993,
respectivamente. CLÁUSULA VIGÉSIMA .- CAUSALES DE TERMINACIÓN: Además de las
causales de terminación previstas en la ley, este contrato se podrá dar por terminado por: a)
Agotamiento de los recursos financieros contratados. b) Por mutuo acuerdo entre los
contratantes. c) Por la ocurrencia de hechos de fuerza mayor o caso fortuito que generen la
suspención del servicio en forma permanente. En cada uno de los anteriores casos se deberá realizar
el acta de liquidación y terminación del contrato. CLÁUSULA VIGÉSIMA PRIMERA.- DE LA
RESPONSABILIDAD: EL HOSPITAL no se responsabilizará por tratamientos previos o
remisiones tardías en pacientes con cuadros clínicos evolucionados. CLÁUSULA VIGÉSIMA
SEGUNDA.- CLÁUSULA PENAL: En caso de declaratoria de caducidad o de incumplimiento de
las obligaciones del contrato, EL HOSPITAL impondrá a LA ASEGURADORA sin perjuicio de las
multas a que haya lugar una sanción pecuniaria de _______________________ pesos ($
___________), equivalente al ______________ del valor del presente contrato. CLÁUSULA
VIGÉSIMA TERCERA .- INTERESES MORATORIOS: En caso de presentarse mora en el pago por
parte de LA ASEGURADORA, se le deberán reconocer intereses moratorios al HOSPITAL por una
tasa equivalente al interés bancario corriente que certifique la Superintendencia Bancaria. Lo anterior
sin perjuicio de la aplicación de las sanciones a que haya lugar por parte de la Superintendencia
Nacional de Salud o demás entidades competentes. CLÁUSULA VIGÉSIMA CUARTA .-
DOCUMENTOS QUE HACEN PARTE INTEGRAL DEL CONTRATO: Hacen parte integral del
presente contrato los siguientes documentos: a)La base de datos de los afiliados a LA
ASEGURADORA. b) Manual de Tarifas (Decreto 2423/96) c) Portafolio de servicios. c) Portafolio de
servicios. d) Listado de las entidades que hacen parte del sistema de referencia y contrarreferencia.
e) Reglamento interno para ejercer la AUDITORÍA por parte de LA ASEGURADORA. CLÁUSULA
VIGÉSIMA QUINTA .- PERFECCIONAMIENTO: El presente contrato se perfeccionará con la firma
de quienes intervienen en el mismo. CLÁUSULA VIGÉSIMA SEXTA .- EXCLUSIÓN DE LA
RELACIÓN LABORAL: Las partes dejan constancia que el presente contrato no constituye contrato
de trabajo entre ellas ni entre LA ASEGURADORA y los dependientes del HOSPITAL designados
para ejecutar el objeto de este contrato. Por lo tanto los costos y riesgos de la contratación de
empleados los asume EL HOSPITAL bajo su exclusiva responsabilidad. CLÁUSULA VIGÉSIMA
SÉPTIMA .- DE LAS MODIFICACIONES: Las modificaciones de las cláusulas del presente Contrato,
se harán a través de uno modificatorio, cuando para el evento, se presenten y establezcan
circunstancias debidamente comprobadas. CLÁUSULA VIGÉSIMA OCTAVA. .-IMPUTACION
PRESUPUESTAL: El monto del presente contrato se imputará por parte de EL HOSPITAL al
presupuesto de ingresos de la vigencia fiscal de 199__, en el rubro de _____________ CLÁUSULA
VIGÉSIMA NOVENA . Para constancia se firma el presente Contrato a los............días del mes de
......................... de mil novecientos noventa y ocho (1998).
REPRESENTANTE LEGAL REPRESENTANTE LEGAL

LA ASEGURADORA EL HOSPITAL

67
MINUTA GUÍA ANEXA

CONTRATACIÓN POR CAPITACIÓN
ENTRE I.P.S. Y ASEGURADORES DEL SGSSS
CONTRATO NRO. ____________

CONTRATO DE PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD
ENTRE_______________________________________(CONTRATANTE) Y EL HOSPITAL
_____________________ _________________ (CONTRATISTA) EMPRESA SOCIAL DEL
ESTADO.
Entre los suscritos a saber_______________________________________ mayor de edad y vecino

de la ciudad de __________________, identificado con la cédula de ciudadanía número
________________ expedida en __________________, debidamente facultado para contratar y
quien obra en su calidad de Representante Legal de _________________________________.
entidad con NIT No. _________________ por una parte, que en adelante se denominará, LA
ASEGURADORA y por otra EL HOSPITAL ____________________________________________
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO, Representada Legalmente por
________________________________, mayor de edad, vecino de _______________ identificado
con cédula de ciudadanía, No. ____________ de _____________, en calidad de Gerente, lo cual
acredita mediante __________ No. _______ del ___ de _____________ de ______ expedida
___________________________, , con NIT No. __________________, entidad que en adelante se
denominará EL HOSPITAL, hemos acordado celebrar el presente Contrato para la Prestación de
Servicios de Salud, regido por las cláusulas que se transcriben a continuación y en lo no previsto en
ellas por las normas legales vigentes, sobre la materia. CLÁUSULA PRIMERA .- OBJETO: El objeto
del contrato será la prestación de servicios de salud a los usuarios afiliados a LA ASEGURADORA,
sin ningún tipo de discriminación y en estricta observancia a las normas éticas del ejercicio de las
profesiones de salud y en respeto a los derechos de los pacientes, servicios que se encuentran
contenidos en _____________________ (POS, POS-S), en los grados de
COMPLEJIDAD___________), correspondientes a servicios de ___________________________
(urgencias, ambulatorios, hospitalización, quirúrgicos, etc.), los cuales serán especificados de
manera individual en el Portafolio de servicios que se anexa al presente contrato. Los servicios se
prestaran en la modalidad de capitación. CLÁUSULA SEGUNDA .- TARIFAS: LA ASEGURADORA
reconocerá al HOSPITAL el valor de _________ % de la UPC, por persona afiliada de acuerdo con la
modalidad de contratación por capitación, teniendo en cuenta para ello el listado de afiliación
suministrado por LA ASEGURADORA. PARÁGRAFO PRIMERO: Aunque la modalidad del presente
contrato sea por capitación, EL HOSPITAL debe efectuará la facturación de los servicios prestados
a los afiliados de LA ASEGURADORA en las tarifas fijadas en el Manual establecido por el Decreto
2423/96 que hace parte integral del presente contrato. Facturación que debe ser conservada y
archivada adecuadamente. PARÁGRAFO SEGUNDO: En todo caso LA ASEGURADORA cancelará
a EL HOSPITAL, el ciento por ciento (100%), del porcentaje de la UPC pactado, en razón a que LA
ASEGURADORA se hace responsable del recaudo de las CUOTAS MODERADORAS y/o
COPAGOS.( En caso de darse un acuerdo entre las partes para el recaudo de las CUOTAS
MODERADORAS Y/O COPAGOS por parte de EL HOSPITAL, en aplicación a lo preceptuado en el
art. 12 del Acuerdo No.30 del CNSSS, se debe tener en cuenta las recomendaciones establecidas en
el presente capítulo sobre copagos y cuotas moderadoras CLÁUSULA TERCERA .- VALOR DEL
CONTRATO: El valor total del presente contrato, será la cantidad resultante de multiplicar el valor
equivalente al ________% de la UPC por persona por el número de afiliados de acuerdo con el
listado entregado por LA ASEGURADORA, para efectos del presente contrato se estima como valor
la suma de ________________________ DE PESOS M/CTE ($ .oo). CLÁUSULA CUARTA
.- DE LA FORMA PAGO: Las partes acuerdan que LA ASEGURADORA abonará como anticipo la
suma de______________ DE PESOS M/CTE ($ .oo), el primero de los cuales se cancelará a
la firma del presente contrato. La suma restante se dividirá en cuotas iguales pagaderas mediante
anticipos, los cinco primeros días de cada bimestre ( o por mensualidades vencidas, de acuerdo con
la duración del contrato o con lo pactado entre las partes) , equivaliendo a la suma de
___________________DE PESOS ($ ) por bimestre ( o mes ). PARÁGRAFO
PRIMERO: A partir del primer día calendario siguiente al vencimiento de los plazos estipulados para
los pagos y de no haberse efectuado este, LA ASEGURADORA se encontrará en estado de MORA
en el pago, para lo cual se lo podrán cobrar los intereses de mora estipulados en la cláusula vigésima
segunda del presente contrato. PARÁGRAFO SEGUNDO: EL HOSPITAL podrá suspender el
crédito a la aseguradora en caso de mora en el pago, mediando una comunicación escrita por EL
HOSPITAL vía fax o por correo. PARÁGRAFO TERCERO: Las cuentas de cobro deberán
presentarse dentro del término establecido en el presente contrato. CLÁUSULA QUINTA .-
OBLIGACIONES DEL HOSPITAL: EL HOSPITAL se obliga a: 1. Prestar los servicios de salud del
_________ grado de complejidad, contenidos en el ________ (POS - POS-S) a los usuarios afiliados
a LA ASEGURADORA, sin ningún tipo de discriminación y en estricta observancia de las normas
éticas del ejercicio de las profesiones de salud y en respeto a los derechos de los pacientes. 2.
Diligenciar, de acuerdo con la legislación vigente, la Historia Clínica de cada paciente atendido. 3.
Implementar el sistema de Garantía y Calidad, en cumplimiento de las normas legales. 4. Recibir,
tramitar y solucionar las quejas de los usuarios sobre la prestación de los servicios objeto de este
contrato. 5. Cuando EL HOSPITAL no pueda atender la patología por corresponder a un grado de
complejidad diferente a los contratados, EL HOSPITAL deberá dar cumplimiento a las normas de
referencia y contrarreferencia definidas dentro de la red de servicios de LA ASEGURADORA, a los
usuarios que lo requieran. Los costos de desplazamiento de los usuarios serán asumidos totalmente
por LA ASEGURADORA. 6. Para la prestación de los servicios de salud contenidos en el presente
contrato, EL HOSPITAL exigirá a los usuarios: estar en la base de datos, presentar el respectivo
carné de afiliación vigente y el documento de identidad, además del formato de remisión entregado
por LA ASEGURADORA, cuando se requiera, en consideración al grado de complejidad. 7. Poner a
disposición de LA ASEGURADORA la información necesaria para los controles, auditoría y
vigilancia o de las de las Entidades Autorizadas por Ley. 8. Enviar las cuentas de cobro a LA
ASEGURADORA dentro de los términos estipulados en este contrato. 9. EL HOSPITAL facturará los
servicios prestados. Las facturas deberán contener todos los requisitos legales definidos por la DIAN,
y conservarse firmadas por el usuario los servicios o por quien fuera responsable del paciente,
exceptuando los casos fortuitos o de fuerza mayor. Los originales de las facturas deben reposar en
los archivos del HOSPITAL a fin de encontrarlas disponibles en caso de que las autoridades hagan
visitas.10. Permitir que LA ASEGURADORA tome la información estadística que requiera de la base
de datos de facturación del HOSPITAL. 11. Las demás obligaciones que sean propias del objeto del
presente contrato. CLÁUSULA SEXTA.- OBLIGACIONES DE LA ASEGURADORA: LA
ASEGURADORA se obliga a: 1. Cancelar a EL HOSPITAL las cuentas de cobro de conformidad con
lo dispuesto en la cláusula cuarta del presente Contrato. 2. Recibir de parte del HOSPITAL las
cuentas de cobro en los términos y condiciones establecidos en el presente contrato. 3. Suministrar el
listado de Usuarios afiliados, actualizándolo cada mes. 4. Entregar al HOSPITAL la información que
requiera para la prestación de los servicios, incluyendo la base de datos de sus afiliados, y
actualizarla mensualmente. 5. Informar de su red de referencia y contrarreferecncia e inscribir al
HOSPITAL como parte integrante de la red prestadora de servicios. Documento que hará parte del
presente contrato. 6. Cancelar a el HOSPITAL el servicio de AMBULANCIA, cuando los pacientes
sean remitidos a otras instituciones. 7. Fomentar y Promover la afiliación de la población beneficiaria.
8. Informar a los Beneficiarios, sobre aquellos aspectos relacionados con cobertura potencial,

69
contenido de régimen al que pertenecen, deberes y derechos dentro del sistema general de
seguridad social en salud. 9. LA ASEGURADORA se hace responsable del recaudo de los copagos
y/o cuotas moderadoras, tal como se establece en el articulo 12 del acuerdo 30 de CNSSS (en caso
de darse un acuerdo entre las partes para el recaudo de los COPAGOS y/o CUOTAS
MODERADORAS del hospital, en aplicación a lo preceptuado en dicho acuerdo, se deben tener en
cuenta las recomendaciones establecidas en el capítulo No.2 sobre venta de servicios de Salud,
sobre copago y cuotas moderadoras) 10. Obtener de la base de datos de facturación de sus afiliados,
la información estadística que requiera para cumplir con sus obligaciones. 11. Las demás
obligaciones que sean propias del objeto del presente contrato. CLÁUSULA SÉPTIMA .-
DURACIÓN: La duración del presente contrato será de _____________ meses, contados a partir del
perfeccionamiento del mismo; sin embargo, las partes de común acuerdo podrán prorrogarlo antes de
su vencimiento, lo cual deberá constar por escrito. En ningún caso habrá prórrogas automáticas.
PARÁGRAFO PRIMERO: En todo caso el contrato podrá darse por terminado en cualquier momento
por mutuo acuerdo entre las partes contratantes, de lo cual se levantará el acta respectiva.
CLÁUSULA OCTAVA .- CESIÓN : Ninguna de las partes podrá ceder el presente contrato total o
parcialmente a persona alguna, salvo autorización previa, expresa y escrita de la otra parte.
CLÁUSULA NOVENA.- MEDICAMENTOS : EL HOSPITAL suministrará de acuerdo con la
patología los medicamentos especificados en el Manual de Medicamentos y Terapéutica establecidos
por el Acuerdo 83 de 1997 expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social, la Resolución No.
05061 y 02323 del Ministerio de Salud y demás normas que los modifiquen, adicionen o sustituyan.
CLÁUSULA DÉCIMA .- CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS: LA ASEGURADORA se compromete
a cumplir con todos los requisitos que establezcan las normas legales para actuar como _________,
dentro del Sistema General de Seguridad Social de Salud. El no cumplimiento de tales requisitos
será causal de terminación del Contrato a solicitud del HOSPITAL. CLÁUSULA DÉCIMA
PRIMERA .- AUDITORÍA: LA ASEGURADORA establecerá su propio sistema de AUDITORÍA
médica, para garantizar la calidad de la prestación de los servicios, sin perjuicio de la AUDITORÍA
médica que implante EL HOSPITAL con los mismos fines. PARÁGRAFO: LA ASEGURADORA,
designará un AUDITOR MÉDICO, con la experiencia y el perfil requerido para el desarrollo de esta
actividad, el cual será presentado formalmente y por escrito al HOSPITAL. El AUDITOR MÉDICO,
designado por LA ASEGURADORA deberá, en el ejercicio de su actividad dentro del Hospital,
identificarse con credencial o escarapela visible, que para tal efecto otorgue EL HOSPITAL,
someterse al Reglamento y que hará parte integral del presente contrato. CLÁUSULA DÉCIMA
SEGUNDA .- SUPERVISIÓN DEL CONTRATO. EL HOSPITAL designará a un persona que
supervise la ejecución del contrato, en forma regular y vigilará para que los servicios se presten con
sujeción al objeto del contrato y de acuerdo con las obligaciones a cargo de las partes. Será
responsable de efectuar las evaluaciones sobre el desarrollo del contrato y entregará el respectivo
informe al Representante Legal del Hospital. CLÁUSULA DÉCIMA TERCERA .- CADUCIDAD
ADMINISTRATIVA: EL HOSPITAL se reserva la facultad de declarar la caducidad del Contrato
cuando LA ASEGURADORA incumpla con sus obligaciones, declaración que deberá realizar
conforme a lo preceptuado en la Ley. CLÁUSULA DÉCIMA CUARTA.-: INHABILIDADES E
INCOMPATIBILIDADES: LA ASEGURADORA declara bajo juramento no hallarse incurso en
ninguna de las inhabilidades e incompatibilidades contempladas en la Constitución Nacional y la Ley,
que le impidan celebrar y suscribir el presente contrato. CLÁUSULA DÉCIMA QUINTA .-
DOMICILIO CONTRACTUAL: Para todos los efectos de este Contrato se fija como domicilio
la ciudad de ____________(donde esté ubicado el Hospital) y el lugar de prestación de los servicios
será las instalaciones de EL HOSPITAL. CLÁUSULA DÉCIMA SEXTA .- CONTROL POR PARTE
DE OTRAS ENTIDADES: El Ministerio de Salud, la Superintendencia Nacional de Salud, las
Direcciones Locales, Distritales y Departamentales de Salud podrán en cualquier momento efectuar
supervisión y control a las actividades propias del objeto del presente contrato. CLÁUSULA DÉCIMA
SÉPTIMA .- SUSPENSIÓN DEL CONTRATO: Por circunstancias de fuerza mayor o caso fortuito
se podrá suspender temporalmente la ejecución del presente Contrato, mediante la suscripción de un
acta que exprese las causas de la decisión. Así mismo, se puede suspender por mutuo acuerdo
entre las partes contratantes para lo que se levantará el acta respectiva. CLÁUSULA DECIMO
OCTAVA .- CLÁUSULAS EXCEPCIONALES: Se entienden incorporadas al presente contrato las
cláusulas exorbitantes o excepcionales al derecho común, de interpretación modificación y
terminación unilaterales y la caducidad, contenidas en los artículos 15, 16, 17 y 18 de la ley 80 de
1993, respectivamente. CLÁUSULA DÉCIMO NOVENA .- CAUSALES DE TERMINACIÓN:
Además de las causales de terminación previstas en la ley, este contrato se podrá dar por
terminado por: a) Agotamiento de los recursos financieros contratados. b) Por mutuo acuerdo entre
las partes contratantes. c) Por la ocurrencia de hechos de fuerza mayor o caso fortuito que generen la
suspensión del servicio en forma permanente. En cada uno de los anteriores casos se deberá realizar
el acta de liquidación y terminación del contrato. CLÁUSULA VIGÉSIMA .- DE LA
RESPONSABILIDAD: EL HOSPITAL no se responsabilizará por tratamientos previos o remisiones
tardías en pacientes con cuadros clínicos evolucionados. CLÁUSULA VIGÉSIMA PRIMERA .-
CLÁUSULA PENAL: En caso de declaratoria de caducidad o de incumplimiento de las obligaciones
del contrato, EL HOSPITAL impondrá a LA ASEGURADORA, sin perjuicio de las multas a que haya
lugar, una sanción pecuniaria de _______________________ pesos ($ ___________), equivalente
al ______________ del valor del presente contrato. CLÁUSULA VIGÉSIMA SEGUNDA .-
INTERESES MORATORIOS: En caso de presentarse mora en el pago de LA ASEGURADORA, se
le deberán reconocer intereses moratorios al HOSPITAL por una tasa equivalente al interés bancario
corriente que certifique la Superintendencia Bancaria. Lo anterior sin perjuicio de la aplicación de las
sanciones a que haya lugar por parte de la Superintendencia Nacional de Salud o demás entidades
competentes. CLÁUSULA VIGÉSIMA TERCERA .- DOCUMENTOS QUE HACEN PARTE
INTEGRAL DEL CONTRATO: Hacen parte integral del presente contrato los siguientes documentos:
a)La base de datos de los afiliados a LA ASEGURADORA. b) Portafolio de servicios. c) El listado de
entidades que hacen parte de la red de referencia y contrarreferencia. d) Manual de tarifas
establecido por el Decreto 2423/96.e) Reglamento interno para ejercer la auditoría por parte de LA
ASEGURADORA. CLÁUSULA VIGÉSIMA CUARTA .- PERFECCIONAMIENTO: El presente
contrato se perfeccionará con la firma de quienes intervienen en él. CLÁUSULA VIGÉSIMA QUINTA
.- EXCLUSION DE LA RELACION LABORAL: Las partes dejan constancia que el presente contrato
no constituye contrato de trabajo entre ellas ni entre LA ASEGURADORA y los dependientes del
HOSPITAL designados para ejecutar el objeto de este contrato. Por lo tanto los costos y riesgos de la
contratación de empleados los asume EL HOSPITAL bajo su exclusiva responsabilidad. CLÁUSULA
VIGÉSIMA SEXTA .- DE LAS MODIFICACIONES: Las modificaciones de las cláusulas del presente
Contrato, se harán a través de un contrato modificatorio, cuando para el evento, se presenten y
establezcan circunstancias comprobadas. CLÁUSULA VIGÉSIMA SÉPTIMA .-IMPUTACIÓN
PRESUPUESTAL: El monto del presente contrato lo imputará de EL HOSPITAL al presupuesto de
ingresos de la vigencia fiscal de 199__, en el rubro de _____________. Para constancia, se firma el
presente Contrato a los............días del mes de ......................... de mil novecientos noventa y ocho
(1.998).
REPRESENTANTE LEGAL REPRESENTANTE LEGAL

LA ASEGURADORA EL HOSPITAL

71
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de La Prestación de Servicios de Salud
Capítulo 3.
PROCESOS DE ATENCIÓN AL USUARIO PARA LA
PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD.
En un Hospital la ATENCIÓN AL USUARIO está dada por un conjunto de procesos íntimamente

interrelacionados entre sí, que involucran no sólo el proceso específico de prestación del servicio de salud,
sino que abarcan también una serie de procesos “no clínicos o asistenciales”, sin los cuales no sería posible
atender de maneras adecuada y oportuna las necesidades de los usuarios.
En la atención asistencial se concreta la finalidad del Hospital, puesto que con él se logra recuperar,
conservar o desarrollar la condición de salud del usuario, es decir, se satisface una de las necesidades
básicas de subsistencia de la persona. Atender bien o no, depende de múltiples factores que condicionan la
CALIDAD de los servicios. Para ello, el hospital debe garantizar la idoneidad de los prestadores y de la
tecnología, suficiente, adecuada y racionalmente utilizada, para lograr dicho propósito.
No obstante, a pesar de contar con el mejor personal especializado y la tecnología más sofisticada, e
incluso lograr grandes éxitos en la recuperación de la salud de un enfermo, muchos hospitales no alcanzan
un nivel adecuado de satisfacción en sus usuarios. Esto podría resultar contradictorio, si se piensa que la
misión institucional, en principio, está basada en la posibilidad de recuperar y mejorar las condiciones de
salud de la población.
Es frecuente observar que los usuarios a pesar de egresar sanos del Hospital se retiran de la entidad
con alguna insatisfacción manifiesta, lo cual es explicable, en el ámbito del conjunto de procesos que se
encuentran alrededor de las actividades propiamente asistenciales.
Generalmente hay más quejas por el mal trato del personal, las largas “colas”, el incumplimiento y la
impuntualidad en las citas, la poca o inadecuada información, la espera para la factura y el pago, que por la
calidad de los servicios clínicos en sí mismos.
Estas actividades están ubicadas de diferente manera antes, durante y después del servicio asistencial
y tienen que ver con procesos que hacen parte integral de la atención requeridos por el usuario
(información, oportunidad en la atención, etc.) y por la institución (registrar, facturar, cobrar, etc.).
Además, deben estar dispuestas de tal manera que se conviertan en servicios capaces de agregar valor al
servicio asistencial. Con ellas es posible satisfacer las demás necesidades del usuario, que no son sólo las de
subsistencia (recuperar la salud p.e.), sino que atañen con su condición humana y el estado de sufrimiento
que traen consigo las enfermedades.
Aquí es posible mencionar las acciones propias que resultan de las interacciones humanas (en este caso
CAPÍTULO 3. PROCESOS DE ATENCIÓN AL USUARIO PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

73
entre el prestador y el usuario) y que llenan las expectativas de una persona: el respeto por su dignidad, el
derecho a ser debida y suficientemente informado en todo sentido, estar ubicado en un ambiente
agradable, recibir un trato amable y afectuoso, ser oportunamente atendido, etc.
Por ello, la adecuada disposición de los servicios de información, el correcto diligenciamiento de sus
registros clínicos, la oportuna programación de la atención y la citación a los servicios, el fácil acceso a los
sitios para facturación y pago, la celeridad en los procedimientos administrativos, el debido recibimiento y
egreso, junto con la efectiva prestación del servicio asistencial, deben lograr en conjunto un nivel óptimo
de satisfacción de los usuarios.
Este será el objeto del presente capítulo, que se complementará con otro conjunto de procesos que
también buscan obtener la mayor satisfacción de los usuarios en los hospitales E.S.E. y que serán descritos
en el capítulo 5.
1. Establecer los tipos de servicios que tiene un hospital y su “lógica” de operación.

2. Identificar los diferentes momentos que tiene la atención de los usuarios en un hospital.
3. Analizar y presentar propuestas de articulación de los procesos de atención al usuario previos y
posteriores a la prestación de los servicios de salud: informar, identificar usuarios, verificar
derechos, ubicar o abrir registros clínicos, citar, facturar, recaudar pago del usuario, ingresar y
egresar de los servicios.
4. Identificar los aspectos esenciales del proceso de facturación en el ámbito de los servicios
ambulatorios, de urgencias y de hospitalización.
5. Presentar propuestas para la implementación de la unidad de facturación en el hospital.

74
3.1. TIPO DE SERVICIOS DE SALUD

de entrada” al Hospital sin requerir de otros
El conjunto de servicios del portafolio que intermediarios. Son primarios porque constituyen
oferta un hospital E.S.E., puede identificarse y grupo de servicios fundamentales de un Hospital,
ordenarse de acuerdo con una lógica operativa donde se originan y alrededor de los cuales se
dada por la naturaleza propia de los servicios de ofrecen los demás productos del Hospital. El
salud, de acuerdo con su funcionalidad, finalidad cliente directo es el propio usuario que los utiliza.
y el tipo de usuario que atienden.
Estos servicios son: urgencias, ambulatorios
Por ello, la totalidad de los servicios de un y hospitalización.
Hospital, se puede agrupar en dos grandes
categorías que denotan su propósito básico y que Por otra parte, la definición de los servicios
son los productos que se prestan como servicios primarios, permite identificar los escenarios del
básicos y los que cumplen una finalidad Hospital en donde se prestan muchos de los
complementaria de los anteriores. servicios administrativos alrededor de los cuales
se desarrollan sus procedimientos, como ocurre
Un servicio es básico cuando agrupa un típicamente con la facturación, ubicado en
conjunto de procesos cuya finalidad es atender principio, en los tres servicios primarios.
de manera directa a los usuarios, y son “puertas
SERVICIOS PRIMARIOS SERVICIOS COMPLEMENTARIOS
SERVICIOS DE AYUDA
HOSPITALIZACIÓN
SERVICIOS DE
DIAGNÓSTICA
SERVICIOS DE
URGENCIAS
SERVICIOS DE SOPORTE
TERAPEÚTICO
SERVICIOS
SERVICIOS DE QUIRÓFANOS Y
AMBULATORIOS
PARTOS

75
Estos servicios complementarios son: apoyo

Un servicio es secundario o complementario, diagnóstico, soporte terapéutico y apoyo
cuando es decir, apoya las labores de los servicios quirúrgico (o de quirófanos).
primarios, de estos y sus “clientes directos”. Un
servicio complementario, solo actúa en relación Así, los servicios complementarios siempre
con las necesidades originadas en los servicios tienen tres componentes dependiendo del
primarios. servicio que los originan: ambulatorio, urgencias y
hospitalario. Ejemplo: cirugía ambulatoria, cirugía
de urgencias o cirugía electiva, etc.
MAPA DE SERVICIOS
Se aplica para las unidades de producción (Ambulatorio, Hospitalización y Urgencias), se desarrolla con
base en los productos del manual vigente. Para ello, cada mapa presenta la siguiente estructura:
Secuencia de actividades lógicamente relacionadas con fines diagnósticos, de

PROCESOS
tratamiento o de rehabilitación de secuelas. E: En el caso del Servicio Ambulatorio:
Prestar servicios de Consulta Externa.
Son las descripciones pormenorizadas de una actividad. Esta se desprende del
SUBPROCESOS proceso de acuerdo con el servicio y el procedimiento descritos. Ej. Procedimiento de
consulta Externa por médico general.
No. Se enumera cada uno de los subprocesos en orden descendente. Ej.: Cx. Ex. por
médico general, Cx. Ex. por Internista, Cx. Ex. por Médico Pediatra, etc.
En el Manual de Tarifas (Decreto 2423 de 1996), está determinado por una
nomenclatura y clasificación de los procedimientos médicos, quirúrgicos y
hospitalarios. Este manual es de obligatorio cumplimiento para las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud Pública. Ej. Si buscamos en el Manual de tarifa
CÓDIGO encontramos en el artículo 48 : Reconocer en Salarios Mínimos Legales Diarios
Vigentes para los servicios profesionales , por concepto de la atención científica
medico y/o quirúrgica, cuándo la Institución Prestadora del Servicio aporta los
recursos necesarios para la atención integral, Literal c Otros servicios Profesionales
intrahospitalario y ambulatorios.
Corresponde al nombre del bien o servicio (producto principal) o productos esenciales
del proceso, que deben cumplir y lograr su propósito. A su vez, los productos de un
PRODUCTOS
proceso pueden ser insumos para otro proceso subsiguiente. Ej. Consulta Externa por
Médico General.

76
3.1.1. SERVICIOS PRIMARIOS
(a) SERVICIOS DE URGENCIAS

directamente con el concepto de estabilización en
DEFINICIÓN. La atención de urgencias los signos vitales, teniendo presente que estas
comprende la organización de recursos humanos, aproximaciones son sólo criterios esenciales que
materiales, tecnológicos y financieros de un tiene en cuenta el médico, para definir cada caso
proceso de cuidados de salud indispensables e en particular.
inmediatos a personas que presentan una
1 Los signos vitales son: Presión Arterial,
urgencia. Todas las entidades o establecimientos
Frecuencias respiratoria y Frecuencia Cardiaca,
públicos o privados, que presten servicios de
Temperatura, Estado de Conciencia (aún cuando
consulta de urgencias, atenderán
el dolor no es un signo vital, su control dentro de
obligatoriamente estos casos en su fase inicial,
los parámetros técnico - científicos, hace parte
aun sin convenio o contrato, como tampoco pago
del carácter humanístico inherente al ejercicio
de cuotas moderadoras o autorización de la E.P.S.
de la Medicina).
respectiva o en el caso de personas no afiliadas al
sistema. 2 La estabilización de los signos vitales implica
levarlos dentro de parámetros compatibles con el
Un usuario con una “urgencia” tiene alterada
mínimo riesgo de muerte o complicaciones. No
su integridad física y/o mental, causada por un
necesariamente involucra la recuperación a
trauma o una enfermedad, que genere una
estándares normales.
demanda de atención médica inmediata y
efectiva, tendiente a disminuir los riesgos de 3 La atención inicial de urgencias no va más allá
invalidez y muerte. de la estabilización de los signos vitales, aun si
esto se logra por medios mecánicos.
El médico define la condición de urgencia y
cuando el paciente utiliza estos servicios, sin ser 4 El diagnóstico de impresión, dentro de la
una urgencia, deberá pagar el valor total de la atención inicial de urgencias, se refiere a la
atención. identificación de la causa de la inestabilidad de
los signos vitales.
ATENCIÓN INICIAL DE
URGENCIAS. Se
considera como tal, “todas las acciones 5 El concepto de atención inicial de urgencias
realizadas a una persona con patología de es asimilable o sinónimo de los conceptos de
urgencia y que tienen por objeto estabilizarla urgencias vital y urgencias vital inmediata.
en sus signos vitales, realizar un diagnóstico
6 La atención inicial de urgencias va desde la
de impresión y definirle el destino inmediato,
observación, hasta el momento requerido para
tomando como base el nivel de atención y el
realizar el diagnóstico de impresión, la
grado de complejidad del Hospital, al tenor de
estabilización en los signos vitales y la definición
los principios éticos y de las normas que
del destino inmediato.
determinan las acciones y el comportamiento
del personal de salud”. 7 La atención inicial de urgencias no incluye
ninguna actividad, intervención o procedimiento
A continuación se plantean algunos elementos que se enmarque en la fase de rehabilitación,
que permiten definir cuándo un paciente se entendida como las actividades, procedimientos e
encuentra en un cuadro clínico que requiere intervenciones para restaurar la función física,
Atención inicial de Urgencias y que se relaciona psicológica o social resultante de una condición

77
previa o crónica modificando, aminorando o de cuya realización inmediata depende la vida del
desapareciendo las consecuencias de la paciente (procedimiento quirúrgico vital) o la
enfermedad, que puedan reducir o alterar la disminución del riesgo de complicaciones.
capacidad del paciente para desempeñarse en su Comprende la realización de procedimientos
ambiente familiar, social y laboral. médico - quirúrgicos cuyo tiempo de remisión,
también incrementa el riesgo de muerte o
8 La atención de urgencias no incluye ningún
complicaciones.
servicio que corresponda a una actividad,
intervención o procedimiento programados Urgencia No Traumática, No Quirúrgica:
(prostatectomías, titulación de hormonas, etc.). En este tipo de urgencias se debe tomar en
cuenta, la estabilidad de los signos vitales y de
9 La atención inicial de urgencias incorpora
los parámetros paraclínicos; al igual que para los
todas las acciones inmediatas y necesarias para
signos vitales, implica la realización de acciones
controlar posibles secuelas.
para llevarlos a parámetros compatibles con el
10 Todas las acciones descritas deben estar mínimo riesgo de muerte o complicaciones, no
enmarcadas en la capacidad técnico - científica, necesariamente su recuperación a estándares
los recursos disponibles, el nivel de atención y el normales.
grado de complejidad institucional.
La atención inicial de urgencias, abarca, el
ALCANCE DE LA ATENCIÓN INICIAL, diagnóstico, la instauración de la terapéutica, de
SEGÚN EL TIPO DE URGENCIAS: Las la causa de la inestabilidad en los signos vitales y
urgencias se clasifican en: Traumática y no la verificación de la respuesta clínica y
traumática, y cada una de esas en quirúrgica y no paraclínica favorable al tratamiento instaurado.
quirúrgica, obstétricas y psiquiátricas.
Urgencias Psiquiátricas: dependen de los
Urgencia Traumática Quirúrgica: Incluye riesgos que existan para la seguridad del
todas las actividades, intervenciones, y paciente, la familia y la comunidad en general.
procedimientos tanto médicos como quirúrgicos,
Urgencias Obstétricas: Aún cuando las
de realización inmediata para la estabilización de
pacientes obstétricas pueden presentar
los signos vitales, según los criterios técnico-
cualquiera de los tipos de urgencias antes
científicos definidos sobre este aspecto y para
mencionados, se considera un tipo de urgencia
minimizar el riesgo de secuelas.
especial, ya que deberán tener en cuenta tanto el
Urgencia Traumática No Quirúrgica: La bienestar fetal como la vida materna, de acuerdo
Atención inicial de urgencias incluye las con criterios técnico - científicos y al tenor de
actividades, intervenciones y procedimientos, los principios éticos del profesional médico. Ello
inmediatos para minimizar las limitaciones implica siempre la valoración de un profesional de
funcionales y de complicaciones posteriores. la medicina y la clasificación del riesgo
Urgencia Quirúrgica No Traumática: obstétrico.
Incluye las actividades, intervenciones y .
procedimientos, tanto quirúrgicos como médicos,

78
MAPA DE LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

SUBPROCESOS CODIGO PRODUCTOS
. PROCESOS
1.1 Consulta urgencias MD 1 Consulta de Urgencias por MD General
general
PRESTAR SERVICIOS DE 1.2 Consulta o interconsulta Md 2 Consulta de Urgencias/ Interconsultas por MD
CONSULTA O
especializada de urgencias Internista
1. INTERCONSULTA
4 ... etc.
DE URGENCIAS
1.3 Consulta urgencias Cx Ur o Ix Ur odontológica
odontológicas
2.1 Procedimientos diagnósticos Curación
y de tratamiento por auxiliar Nebulización
de enfermería ...etc.
2.2 Procedimientos diagnósticos Curación Mayor
y de tratamiento por Cambio Catéter
PRESTAR SERVICIOS DE
enfermera
PROCEDIMIENTOS
2.3 Procedimientos diagnósticos Suturas
2. DIAGNÓSTICOS O
y de tratamiento Md general Inmovilizaciones
TERAPEÚTICOS
2.4 Procedimientos diagnósticos Reducción Cerrada Fractura Radio
y de tratamiento Md Artrocentesis
ortopedista
2.5 Procedimientos diagnósticos ...etc.
y de tratamiento Md
especialista... etc
3.1 Prestar servicios de estancia Estancia en Sala de Observación II nivel
PRESTAR SERVICIOS DE en urgencias
ESTANCIA EN 3.2 Prestar servicios de atención Valoración INICIAL Intrahospitalaria por
OBSERVACIÓN intrahospitalaria por Md MD 'Gral. tratante, del pacte ingresado para
(MENOR DE 6 HORAS) general Tratamiento NO Qx ni Obsx
3. Atención diaria Intrahospitalaria por el
O DE
ESTANCIA EN Médico general tratante, de pacte Qx u Obstet
HOSPITALIZACIÓN 3.3 Prestar servicios de atención Atención diaria Intrahospitalaria por el MD
(MAYOR DE 6 HORAS) intrahospitalaria por Md Especialista tratante de pcte NO Qx ni Obsx
especialista ...etc.
(b) SERVICIOS AMBULATORIOS
DEFINICIÓN. Es el conjunto de actividades, intervenciones y procedimientos que se deben prestar a

las personas que requieren de una atención en salud de la que no depende de manera inmediata su vida o
funcionalidad. Son servicios programables y permiten un trámite administrativo previo, incluida la
facturación y el recaudo.
A diferencia de los de urgencias, aquí no sólo se prestan servicios de recuperación de la salud del
individuo, sino también de conservación (prevención de la enfermedad) y desarrollo de la salud (promoción).

79
MAPA DE LOS SERVICIOS AMBULATORIOS
PROCESOS SUBPROCESOS No CÓDIGO PRODUCTOS

1.1 Prestar servicios de Consulta externa de Md 1 Cx Ex por MD General
General 2 Cx Ex MD Internista
PRESTAR SERVICIOS DE
1. CONSULTA EXTERNA 1.2 Prestar servicios de Consulta externa MD 3 Cx Ex MD Pediatra
( CX EX) Especializada 4 ... etc.
1.3 Prestar servicios de Consulta externa por 5 Cx Ex Psicología
Otros Profesionales 6 Cx Ex Nutrición y Dietética
2.1 Prestar servicios de procedimientos Curación
diagnósticos y terapéuticos por Auxiliar de Nebulización
Enfermería ...etc.
2.2 Prestar servicios de procedimientos Curación Mayor
diagnósticos y terapéuticos Enfermera Cambio Catéter
...etc.
PRESTAR SERVICIOS DE 2.3 Prestar servicios de procedimientos Drenajes
PROCEDIMIENTOS diagnósticos y terapéuticos por Md General Inmovilizaciones
2 DIAGNÓSTICOS O Extracción cuerpo extraño
TERAPEÚTICOS ...etc.
(PX DX O TX) 2.4 Prestar servicios de procedimientos Reducción Cerrada Fractura Radio
diagnósticos y terapéuticos Md Artrocentesis
ORTOPEDISTA ...etc.
Prestar servicios de procedimientos ...etc.
diagnósticos y terapéuticos Md pediatra
Prestar servicios de procedimientos
diagnósticos y terapéuticos por MD Esp.
...etc.
3.1 Prestar servicios Consulta Odontológica Valoración de Primera Vez
General ...etc.
PRESTAR SERVICIOS
3 3.2 Prestar servicios de ortodoncia Placa Removible ...
ODONTOLÓGICOS
3.2 Prestar servicios...etc.
4.1 Prestar servicios de promoción y prevención Consulta Prenatal

PRESTAR SERVICIOS grupo gestantes Vacunación
DE PREVENCIÓN Y 4.2 Prestar servicios de promoción y prevención Control Enfermería
4
PROMOCIÓN Grupo Menores de 5 años ...etc.
4.3 Prestar servicios de promoción y prevención Consulta Md Gral. de control
Grupo Hipertensos ..etc.

80
(c) SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN
DEFINICIÓN. Es el conjunto de intervenciones y procedimientos necesarios para prestar servicios

de salud de tipo clínico o quirúrgico dentro del ámbito intrahospitalario y en el que se hace necesario un
cuidado permanente y unos recursos especializados para su atención. Con ellos se garantiza el diagnóstico o
la terapia propios del ámbito intramural y con la logística inherente a un servicio hotelero.
Se ingresa desde urgencias y ambulatorios.
MAPA DE LOS SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN
PROCESOS SUBPROCESOS No COD PRODUCTOS

Prestar servicios de estancia Usuarios 1 Habitación unipersonal
pediátricos y Neonatos 2 Habitación Bipersonal
3 Habitación de tres o más camas
Prestar servicios de Estancia usuarios idem
medicina interna
ESTANCIA
1 Prestar servicios de Estancia usuarios idem
HOSPITALARIA
Quirúrgicos
Prestar servicios de Estancia usuarias idem
ginecológicas
Prestar servicios de Estancia usuarios idem
particulares
Prestar servicios de Atención intrahospitalaria Valoración inicial Intrahospitalaria por
por Md MD 'Gral. tratante, del pacte ingresado
General para tratamiento no Qx ni Obsx
Atención diaria Intrahospitalaria por el
MD gral tratante, de pacte NO Qx ni Obx
ATENCIÓN Atención diaria Intrahospitalaria por el
2 médico gral tratante, de pacte Qx u Obsx
INTRAHOSPITALA
RIA Prestar servicios de Atención Intrahospitalaria Atención diaria Intrahospitalaria por el MD
por Md Especialista Espec. tratante de pcte NO Qx ni Obsx
Interconsulta Ginecoobstetricia
Prestar servicios de Atención Intrahospitalaria Interconsulta Nutrición y dietética
por otros profesionales
Prestar servicios de procedimientos Curación
diagnósticos y terapéuticos por Auxiliiar de Nebulización
Enfermería
Prestar servicios de procedimientos Cambio Catéter
PROCEDIMIENTOS diagnósticos y terapéuticos por Enfermera
DIAGNÓSTICOS O Prestar servicios de procedimientos Disección Venosa
TERAPEÚTICOS diagnósticos y terapéuticos por Md General Intubación Orotraqueal
3
INTRAHOSPITALA Prestar servicios de procedimientos Artrocentesis
RIOS diagnósticos y terapéuticos por Md
ortopedista
diagnósticos y terapéuticos por MD pediatra
diagnósticos y terapéuticos por MD Esp.

81
3.1.2. SERVICIOS COMPLEMENTARIOS
a) SERVICIOS DE QUIRÓFANOS
DEFINICIÓN. Es el conjunto de recursos y servicios necesarios, requeridos para realizar

procedimientos quirúrgicos de una o varias especialidades, en diferentes niveles de complejidad y que
permiten apoyar la terapéutica de los usuarios en manejo de urgencias, ambulatorio o de hospitalización
(electivos o programados). Los bienes disponibles son de tipo físico (quirófanos, equipo médico-quirúrgico,
de anestesia, instrumental) y humano (cirujanos, ayudantes, anestesiólogos, instrumentadores, circulantes,
enfermeros).
MAPA DE LOS SERVICIOS DE QUIRÓFANOS
PROCESOS SUBPROCESOS GRUPO

QUIRÚRGI
CÓDIGO PRODUCTOS
CO
1.1. Prestar servicios de 08 1 1103 Craneot. por secuestro
procedimientos quirúrgicos de 09 2 1101 Craneot. cuerpo extraño
neurocirugía 09 3 1240 Eliminación derivación
09 4 1240 Trepanac. de monitoreo
10 5 1241 Revisión derivación
1.2. Prestar servicios de
procedimientos quirúrgicos
cirugía plástica
1.3. Prestar servicios de
PRESTAR SERVICIOS DE cirugía ginecológica
1. PROCEDIMIENTOS Prestar servicios de
QUIRÚRGICOS procedimientos quirúrgicos
cirugía pediátrica
Prestar servicios de
trauma y ortopedia
procedimientos quirúrgicos de
cirugía oftalmológica
cirugía urológica
b) SERVICIOS DE AYUDA DIAGNÓSTICA
DEFINICIÓN. Es el conjunto de recursos y servicios indispensables para brindar el apoyo al

diagnóstico inicial de la patología del usuario o al control de su evolución de acuerdo con el plan terapéutico.
Los servicios de diagnóstico tienen como finalidad respaldar el manejo de los pacientes en los servicios
primarios: ambulatorios, urgencias y hospitalización; su complejidad depende de los servicios primarios que
venda el hospital. Los de ayuda diagnóstica en un hospital E.S.E., son de cuatro tipos: Estudios de
Laboratorio Clínico, anatomo-patológicos, Imagenología y de Electro-Diagnóstico.
82
MAPA DE LOS SERVICIOS DE AYUDA DIAGNÓSTICA
PROCESOS SUBPROCESOS No CODIGO PRODUCTOS

1 Laboratorio 1.1. Laboratorio Clínico Hematología 1 Hemoglobina
Clínico 2 Leucograma
3 ...etc.
1.2. Laboratorio Clínico Química Sanguínea 1 Glicemia
2 Creatinina
3 ...etc.
1.3. Laboratorio Clínico Microbiología 1 Cultivos
2 Antibiograma
3 ...etc.
1.4. Laboratorio Clínico Bacteriología 1 Coprológicos
2 Análisis Orinas
3 Etc.
1.5. Laboratorio Clínico Inmunología 1 Serología
2 Coombs
3 Etc.
1.6. Laboratorio Clínico - Micología 1
2
2 Imagenología 2.1 RADIOLOGÍA RX Huesos Mano, dedos,puño,codo,pie, etc
Cara, Malar, Huesos Nasales, etc.
Columna Cervical, etc.
RX Tórax Tórax AP-lateral, etc.
RX Abdomen Abdomen simple, etc.
RX Exám. Especiales Cistografía, etc.
RX Portátiles Portátiles, etc.
4.2. ECOGRAFÍAS Eco Obstétrica, etc.
4.3. GAMMAGRAFÍA ...etc.
3 Anatomo- 3.1. Biopsias 1 Análisis de biopsias 1 Tinción de rutina
Patológicos simples(1 sola muestra) 2 Tinciones especiales
2 Análisis de biopsias 1 Tinciones de rutina
múltiples(2 o mas ) 2 Tinciones especiales
3.2. Especímenes 1 Estudios de 1 Tinciones de rutina
Quirúrgicos. especímenes simples 2 Tinciones especiales
2 P.s. Especímenes 1 Tinciones de rutina
quirúrgicos 2 Tinciones especiales
3.3. Estudios 1 Pr Sr de estudios 1 Vaginal Tumoral
citológicos citológicos 2 Vaginal Funcional
3 Líquidos (pleural, gástrico, LCR, etc.)
4 Electrodiagnóstico 4.1 Prestación de servicios de 1
Electrocardiografía
4.2 Prestación de servicios de Electromiografía 1
4.3 Prestación de servicios de 1
Electroencefalografía
83
(c) SERVICIOS DE SOPORTE TERAPÉUTICO
DEFINICIÓN. Es el conjunto de actividades, intervenciones y procedimientos que contribuyen con el

plan terapéutico del usuario en cualquiera de los servicios básicos. Son ambulatorios, de urgencias o de
hospitalización. Soportan la terapéutica tanto durante el proceso asistencial de recuperación de la salud
como en la rehabilitación. En algunos casos obran como ayuda diagnóstica.
Los servicios de soporte terapéutico son: Banco de sangre, rehabilitación física, del lenguaje,
respiratoria y ocupacional; soportes nutricional, psicológico, en terapia social; los servicios de unidades
renales, de hemodinamia, bancos de órganos y tejidos, unidades de inmunología, y de oncología.
MAPA DE LOS SERVICIOS DE SOPORTE TERAPÉUTICO
PROCESOS SUBPROCESOS No CÓDIGO PRODUCTOS

1 Rehabilitación 1.1. Terapia Física 35102 Valoración por fisioterapeuta
29116 Estimulación temprana
...etc.
1.2. Terapia Respiratoria 29117 Higiene bronquial
29118 Inhaloterapia
...etc.
1.3. Terapia ocupacional ...etc.
1.4. Terapia del Lenguaje ...etc.
2 Banco de Sangre 2.1. Procesamiento de sangre 30101 Unidad de Crioprecipitado
y Derivados 30102 Unidad de Plaquetas
30103 …etc
2.2. Pruebas inmunológicas y 19559 Hepatitis C Ac G
otras 19587 HTLV 1 Acs Presuntivos
19945 …etc
3. Unidades Renales 3.1
4. Unidades oncológicas
5. Hemodinamia
6. Unidades de inmunología
7. Unidades de genética.
8. Farmacia
9. Banco de componentes anatómicos
10 Ortóptica
11 Soporte en nutrición y dietética
12 Psicología
13 Terapia social
84
3.2.DINÁMICA DE LA ATENCIÓN AL USUARIO EN EL

HOSPITAL E.S.E.
3.2.1. Momentos de la atención

Independientemente del tipo de servicio que requiera el usuario del Hospital E.S.E. siempre habrá una
secuencia ordenada de actividades y que podrían agruparse en tiempos diferentes: un momento de entrada
o admisión a la entidad, otro de atención en el servicio específico y otro de salida o egreso.
La forma de definir los límites entre uno u otro momento, esta dadá por el tipo de servicio alrededor
del respectivo centro de producción en los diferentes servicios asistenciales: ambulatorio, de urgencias u
hospitalización.
CENTRO DE PRODUCCIÓN O
DE PRESTACIÓN DEL SERVICIO
ADMITIR AL USUARIO PRESTAR AL USUARIO LOS SERVICIOS SALIDA DEL USUARIO

PRIMER MOMENTO ASISTENCIALES
SEGUNDO MOMENTO
a) ADMISIÓN DEL USUARIO A LOS SERVICIOS

los requisitos administrativos y asistenciales
Admitir es el conjunto integrado de pertinentes. En algunos casos, estos dos procesos
procedimientos mediante el cual la institución se dan de manera simultánea.
acoge al usuario para ofrecerle los servicios que
requiere, para garantizarle la plena satisfacción
de sus requerimientos y el cumplimiento previo de
85
b). PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD A LOS USUARIOS.
Recibir un servicio asistencial o una atención Los demás servicios que se prestan se
de salud específica: este es el objetivo que los efectúan alrededor de los procesos de prestación
usuarios buscan en los Hospitales E.S.E. de servicios de salud y tienen por objeto hacer
amigable la atención, satisfacer las expectativas
de los clientes, hacer menos engorrosos los
trámites administrativos requeridos para su
prestación y garantizar la sobrevivencia del
Hospital E.S.E.
Los servicios de salud específicos se ubican
cada uno de los Centros de Producción del
Hospital de acuerdo con su misión. Así, la
atención asistencial tiene dos momentos: la
recepción dentro del centro de producción y la
prestación del servicio en sí mismo.
(c) SALIDA DEL USUARIO DE LOS SERVICIOS HOSPITALARIOS
Es el conjunto de procesos de atención Las actividades tienen un componente de tipo

derivados de los servicios asistenciales y que administrativo donde se realizan los trámites de
preparan al usuario para su salida del Hospital, el facturación, cobro, asignación de citas,
regreso y adaptación a su medio familiar, laboral remisiones a otras entidades, etc. y a su vez un
y social y la continuidad del plan terapéutico a elemento asistencial donde se da la orientación
nivel domiciliario, en otra entidad o en un control necesaria para finalizar o darle continuidad a su
posterior. plan de tratamiento.
86
3.3. PROCESOS PARA LA ATENCIÓN AL USUARIO
3.3.1. Información
familias y generar un óptimo nivel de confianza en
Toda atención se inicia con la manifestación
el Hospital ESE.
de la necesidad de ser atendido por el Hospital,
(ó su responsable). El desarrollo de este proceso será descrito
en detalle en el capítulo quinto de la presente
Puesto que el objeto fundamental de la
guía: allí nos referiremos a la información básica
Empresa es lograr la satisfacción del usuario, una
requerida por el usuario para acceder al servicio
de sus finalidades debe ser satisfacer sus
y a la información que el Hospital solicita para
necesidades básicas de información, para colmar
llevar a cabo todo el conjunto de procesos de
sus expectativas, brindar una mayor oportunidad
atención, de acuerdo con la reglamentación
en el acceso a los servicios asistenciales,
establecida al respecto.
ofrecer bienestar y tranquilidad al usuario y sus
a) IDENTIFICACIÓN Y CLASIFICACIÓN DEL USUARIO
DATOS BÁSICOS DEL USUARIO como nombres y apellidos completos, identificador en el sistema,
tipos de usuario, y de afiliado, ocupación, grupo de atención especial, unidad de medida de la edad, valor de
edad, sexo, residencia habitual y zona de residencia.
TIPO DE USUARIO Y FUENTE DE PAGO o EMPRESA. Aseguradora o entidad responsable. Es

decir, identificar si el usuario cuenta o no, con una póliza de salud que lo respalde; el resultado debe ser la
identificación de la aseguradora o fuente de pago. (Ver Cuadro de Clasificación de usuarios CAPÍTULO 6).
CLASIFICACIÓN SOCIOECONÓMICA DEL USUARIO. Nivel SISBEN, Nivel por salario base
de cotización y Copagos, cuotas moderadoras o de recuperación que le corresponden al usuario.
REQUERIR Y CAPTURAR LOS DOCUMENTOS O SOPORTES PARA SU ATENCIÓN Y

POSTERIOR COBRO DE LOS SERVICIOS A LAS ASEGURADORAS. La solicitud de estos
soportes debe estar acorde con lo estipulado en la ley o en los contratos. No se deben solicitar más papeles
de los necesarios porque la Institución pone al usuario a realizar trámites innecesarios y esto genera
dificultades en el cobro de las cuentas.
87
b) COMPROBACIÓN DE DERECHOS
servicios terminan facturándose a cargo
La identificación y comprobación de derechos
de los recursos de oferta.
es un punto crítico para el éxito de la facturación
porque permite: 2. Además, permite reconocer los usuarios
1. Identificar plenamente quién es el que no cuentan con una póliza que
directo responsable del pago de los respalde su atención en salud y no tienen
servicios solicitados. Si esto no se hace capacidad de pago para encaminar un
sistemáticamente, se perjudican las proceso de focalización y remisión a las
finanzas de la empresa porque los alcaldías para su sisbenización.
LA VERIFICACIÓN DE DERECHOS CONSISTE EN CONSTATAR

datos del SISBEN, bajo responsabilidad del
Que el contrato del usuario con la Municipio. Además, verificar si tiene tarjeta
aseguradora esté vigente y que los servicios del SISBEN o certificado expedido por la
solicitados por él estén contemplados en el alcaldía, con los siguientes; mínimo:
convenio o asumidos por la normatividad 1. Nombre e Identificación
actual con la aseguradora. 2. Número de la ficha de SISBEN
3. Fecha de la encuesta
Que el carné de la respectiva aseguradora 4. Puntaje obtenido
esté vigente. 5. Nivel
6. Parentesco
Que el usuario aparezca en el listado o base
de datos de afiliados y beneficiarios de la Si es un desplazado por la violencia, verificar que
EPS o ARS respectiva. se encuentre en los listados del Ministerio del
Interior.
Las Instituciones hospitalarias deben solicitar a
las ARS y EPS, con las que tengan contratos, los Verificar los derechos implica detectar a tiempo
listados actualizados de los afiliados cotizantes y si al paciente se le puede brindar el servicio o si
beneficiarios y de los afiliados subsidiados. se necesita una autorización especial de las
aseguradoras o si él tiene que asumir o no el pago
Para el caso de los sisbenizados se deben
parcial o total del servicio.
ubicar en los listados censales o base de
3.3.2. Disponer de los registros clínicos del usuario

terapéuticas adoptadas en el proceso de atención
Toda institución prestadora de servicios
asistencial.
debe garantizar la existencia física de un
documento donde se registre y se pueda conocer Cada paciente tiene un registro clínico con
en cualquier momento, por personal autorizado, una codificación interna, que es la identificación
los antecedentes patológicos, las manifestaciones individual del usuario, y no debe tener más de
clínicas sintomáticas que causan la demanda de una, independiente del número de veces que sea
servicios asistenciales, las constantes vitales, los atendido en la institución, para garantizar el
signos encontrados, la evolución y el estado registro adecuado de las actividades y
observados y las conductas diagnósticas o procedimientos realizados.
88
La Historia Clínica es un documento resolución 4252 de 1997). En el proceso de

confidencial de forzosa ejecución que tiene atención al usuario, la “disposición” de los
fuerza probatoria en procesos jurídicos. Todo registros clínicos, implica que se conozcan los
usuario atendido en la institución por mandato pacientes antiguos y se registren los nuevos
legal debe tener su Historia Clínica, incluso en los usuarios en la entidad.
servicios de urgencias (ley 23 de 1982,
a) DEFINICIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

formas detallada y ordenada todos los datos
La Ley 23 de 1981, se establece lo siguiente:
relativos a la salud de una persona.
Articulo 34. “La Historia Clínica es el
Esta definición incorpora tres conceptos
registro obligatorio de las condiciones de salud
críticos:
del paciente. Es un documento privado, sometido
a reserva, que únicamente puede ser conocido por 1- El primero implica que la historia debe
terceros, previa autorización del paciente o en contener todos los datos relativos a la salud de
los casos previstos por la Ley”. una persona, es decir, que no habrá historias
separadas por programa o especialidad.
La Resolución No. 1995 de 1999, señala: “La
Historia Clínica es un documento privado, 2- El segundo se refiere a la palabra Salud,
obligatorio y sometido a reserva, donde se esto es, que la persona no necesariamente deberá
registran cronológicamente las condiciones de estar enferma para contar con una Historia
salud del paciente, los actos médicos y los demás Clínica, ya que en este documento debe
procedimientos ejecutados por el equipo de salud incorporarse la información correspondiente a la
que interviene en su atención. Únicamente puede atención tanto preventiva como curativa y de
ser conocido por terceros, previa autorización del rehabilitación brindada a un paciente.
paciente, o en los casos previstos por la ley “.
3- El tercero se relaciona con la palabra
Para efectos operativos se define como el persona, lo cual significa, que la historia clínica es
conjunto de formularios, donde se registran en un documento para atención individual.
(b) USOS DE LA HISTORIA CLINICA

miembros del equipo de salud e Instituciones, que
La Historia Clínica cumple dos papeles
intervienen en la atención del paciente.
fundamentales:
- Facilita el control y la evaluación de la
- Contribuye a mejorar la calidad de la
calidad y eficacia de la atención brindada al
atención brindada, al servir como ayuda-
paciente, con base en los parámetros definidos
memoria, al responsable de la atención y como
para el efecto a través de la revisión periódica o
instrumento de comunicación entre todos los
sistemática de las historias.
(c) RESPONSABILIDAD RESPECTO A LA HISTORIA CLÍNICA

Todo el personal que participa en la atención En las instituciones de Primer Nivel donde la
de un paciente es responsable por la integridad, atención de los pacientes está asignada tanto al
exactitud y guarda de la Historia Clínica y porque médico como al personal de enfermería,
ésta cumpla con sus propósitos. especialmente en los programas de prevención y
promoción.
CAPÍTULO 3. PROCESOS DE ATENCIÓN AL USUARIO PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 89

Por otra parte, otras disciplinas como la asegurar la integridad y cumplimiento de las
enfermería, fisioterapia, nutrición y odontología, normas en cuanto a estructura y contenido
que contribuyen directamente a la atención del formal.
paciente, deberán tener normas escritas sobre
registro y consignación de la información en la
Historia Clínica, para lo cual deberán recibir Los profesionales, técnicos y auxiliares que
información especial, acerca de sus intervienen directamente en la atención a un
responsabilidades. usuario, tienen la obligación de registrar sus
observaciones, conceptos, decisiones y resultados
Al personal de la Unidad de Atención al
de las acciones en salud desarrolladas, conforme
Usuario, corresponde el análisis cuantitativo de la
a las características señaladas en la Resolución
Historia Clínica, que consiste en una revisión
No. 1995 de 1999.
sistemática de las Historias Clínicas, para
(d) APERTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA

identidad para los menores de edad mayores de
Es el proceso por el que una Institución
siete años, y el número del registro civil para los
asigna un numero de historia junto con su
menores de siete años. Para los extranjeros con
carpeta, que deberá contener todos los
el número de pasaporte o cédula de extranjería.
documentos relacionados con la atención
individual y el diligenciamiento de los datos Cuando no exista documento de identidad de
administrativos del formulario de “Identificación los menores de edad, se utilizará el número de la
y Resumen de Atenciones”, más cualquiera de los cédula de ciudadanía de la madre o del padre, y
formularios para el registro clínico, de acuerdo un número consecutivo.
con el estado de salud y el tipo de atención
Mientras tanto, los prestadores de servicios
brindada.
de salud deben iniciar el proceso de adecuación
Ahora bien, de acuerdo con la Resolución No. correspondiente a lo ordenado en la resolución.
1995 de 1999, todo prestador de servicios de
Todo prestador de servicios de salud debe
salud que atiende por primera vez a un usuario
utilizar una historia única institucional, ubicada
debe realizar el proceso de apertura de historia
en el archivo respectivo de acuerdo con los
clínica.
tiempos de retención, y organizar un sistema que
A partir del primero de enero del año 2000, le permita saber en todo momento, en qué lugar
la identificación de la historia clínica se hará con se encuentra y a quién y en qué fecha ha sido
el número de la cédula de ciudadanía para los entregada.
mayores de edad; el número de la tarjeta de
e) CRITERIOS PARA LA APERTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA

1- Se abrirá en todo nivel donde se brinde 3- Según sea el primer contacto del paciente
atención institucional en salud. con la Institución, la apertura de la Historia se
hará de acuerdo con los siguientes criterios:
2- En la apertura las responsabilidades sobre
el diligenciamiento de los datos administrativos - A todo paciente atendido en Consulta
corresponderá al personal de enfermería del Externa medica u odontológica programada y a
equipo de salud con el cual el paciente tenga los todo paciente atendido en consulta de enfermería
primeros contactos clínicos. en los Puestos de Salud.

- A todo paciente remitido, la Institución le - A los pacientes atendidos por urgencia

abrirá historia cuando sea hospitalizado o médica u odontológica, se les abrirá, cuando sean
sometido a tratamiento ambulatorio continuado hospitalizados o para continuar su atención;
en la institución receptora. No se les abrirá a los también en las situaciones que el Comité de
pacientes remitidos únicamente para Historias Clínicas así lo determine.
interconsulta o exámenes auxiliares de
diagnóstico.
(f) CODIFICACIÓN O NUMERACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

Usuario. De igual manera, el responsable del
Se entiende por numeración la asignación de
diligenciamiento debe numerar todos los folios
un número permanente de historia a un paciente
que componen la historia clínica en forma
la primera vez que acude a la Institución. Este lo
consecutiva, por tipos de registro.
establece y controla la Unidad de Atención al
(g) NORMAS GENERALES EN LA ASIGNACIÓN DE LA NUMERACIÓN

1. Cada entidad debe establecer su propia serie 3. Cuando se asigna más de un número a un
de números de Historias Clínicas. Esta paciente, se conservará el primero y los
numeración será perpetua, vale decir, no se demás se anularán, para asignarlos a nuevos
iniciará una nueva serie al comenzar un año o pacientes, antes de un mes.
al llegar a un número determinado.
4. A cada paciente que se le abra una Historia
2. Antes de asignar un número de Historia Clínica se le entregará un carné de citas con
Clínica es imprescindible consultar el índice su nombre y Número de Historia Clínica.
de pacientes para asegurar que la persona no
tiene una historia clínica iniciada en la
institución.
(h) IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO

del usuario, según el caso; aseguradora y tipo de
Los contenidos mínimos de este componente
vinculación.
son: datos personales de identificación del
usuario, apellidos y nombres completos, estado
ÍNDICE DE PACIENTES. Es un catálogo de
civil, documento de identidad, fecha de
tarjetas cuyo propósito es establecer si el
nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección y
paciente tiene o no una Historia Clínica en la
teléfono del domicilio y lugar de residencia,
entidad y en caso afirmativo, cual es su número.
nombre y teléfono del acompañante; nombre,
teléfono y parentesco de la persona responsable
(i) CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA Y OBLIGATORIEDAD DEL

ARCHIVO
generales establecidos en el Acuerdo 07 de 1994,
Todos los prestadores de servicios de salud,
referente al Reglamento General de Archivos,
deben tener un archivo único de historias clínicas
expedido por el Archivo General de la Nación y
en las etapas de archivo de gestión, central e
demás normas que lo modifiquen o adicionen.
histórico, que será organizado y prestará los
servicios pertinentes guardando los principios

La historia clínica debe conservarse por un Si las instituciones no definen un programa

periodo mínimo de 20 años contados a partir de la que asegure el flujo regular de los registros por
fecha de la última atención. Mínimo cinco (5) años estas tres etapas, se pueden presentar los
en el archivo de gestión del prestador de siguientes problemas: Dificultad en su manejo
servicios de salud, y mínimo quince (15) años en el dentro del archivo, pérdida de tiempo del
archivo central. personal encargado del manejo de los registros,
deficiente utilización del espacio y dotación
Un vez transcurrido el término de
disponibles, una posible pérdida de información.
conservación, la historia clínica podrá destruirse.
Un programa de conservación de registros
DESTRUCCIÓN: Cuando los registros han
implica la existencia de un esquema escrito de
cumplido su propósito y se considera innecesaria
períodos de conservación, que especifique cuánto
su conservación. Teniendo en cuenta razones de
tiempo debe conservarse el registro en un
orden jurídico, la historia clínica por constituirse
archivo activo, en uno pasivo y cuándo podrá
como prueba documental para procesos civiles, no
destruirse.
se puede destruir antes de los 20 años. Si el
documento físico se destruye, es necesario
conservar la información en un microfilm ó
archivo óptico.
(j) DISPOSICIÓN DEL REGISTRO CLÍNICO DEL USUARIO PARA LA

PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD
Todo paciente debe tener un registro clínico Registrar en tarjetero índice y carpeta de
y sólo uno, con un número o código que permite su historia clínica los siguientes datos:
identificación, clasificación, archivo y fácil
Documento de identificación
localización. De tal manera que cuando un usuario
demande servicios asistenciales, se realizarán las Nombre y apellidos
siguientes acciones: Nombre de los padres
Identificar el código o número del registro Domicilio
clínico. Si el usuario no recuerda o no conoce su
código, con su nombre y apellidos se busca en el Fecha y lugar de nacimiento
fichero índice Sexo
Si el usuario no tiene registro clínico? Se Asignación de código, consecutivo o número
asume que es nuevo en la institución, y se le de identidad
asigna un registro clínico, así:
Registrar en fichero índice el número o
Verificar que el nombre del usuario no código de registro clínico asignado.
aparezca registrado en el tarjetero índice.
Llenar carné de identificación de usuario con
número o código del registro clínico.
(k) SEGURIDAD DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS

garanticen la integridad física y técnica, sin
El prestador de servicios de salud debe
adulteración o alteración de la información.
archivar la historia clínica en un área restringida,
con acceso limitado al personal de salud Las instituciones prestadoras de servicios de
autorizado, conservarlas en condiciones que salud y en general los prestadores encargados de

la custodia de la historia clínica, deben velar por parámetros establecidos por el Archivo General
su conservación y responder por su cuidado. de la Nación en los acuerdos 07 de 1994, 11 de
1996 y 05 de 1997, o las normas que los
Los archivos de historias clínicas deben
deroguen, modifiquen o adicionen.
conservarse en condiciones locativas,
procedimentales, medioambientales y materiales,
propias para tal fin, de acuerdo con los
(l) LOS MEDIOS TÉCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA

CLÍNICA
Se comunica a archivo sobre el servicio
Los Prestadores de Servicios de Salud
solicitado, la fecha, la hora y el sitio donde se
pueden utilizar medios físicos o técnicos como
brindará.
computadoras y medios magneto-ópticos, cuando
Horas antes o el día anterior con la
así lo consideren conveniente, atendiendo lo
programación de servicios se localizan los
establecido en la circular 2 de 1997 expedida por
registros clínicos en el archivo y se envían o
el Archivo General de la Nación, o las normas que
llevan a los servicios donde se dará atención a
la modifiquen o adicionen.
los usuarios para que en ellos sea consignada
Los programas automatizados que se diseñen la información pertinente a la atención
y utilicen para el manejo de las Historias Clínicas, recibida.
así como sus equipos y soportes documentales, Retorno del registro clínico al archivo de la
deben estar provistos de mecanismos de Institución.
seguridad, que imposibiliten la incorporación de Reubicación del registro clínico en archivo.
modificaciones a la Historia Clínica una vez se
Dependiendo el nivel de complejidad de la
registren y guarden los datos.
institución y la organización y el proceso de
En todo caso debe protegerse la reserva de programación de servicios estas actividades
la historia clínica mediante dispositivos que pueden ser realizadas por los siguientes
impidan el acceso de personal no autorizado para funcionarios:
conocerla y adoptar las medidas tendientes a
La programación de servicios es realizada por
evitar la destrucción de los registros en forma
el servicio que asigna las citas. La comunicación
accidental o provocada.
puede ser implícita cuando archivo forma parte
Los prestadores de servicios de salud deben de la dependencia que los programas, o requerir
permitir la identificación del personal de su recolección cuando es realizada por otras
responsable de los datos consignados, mediante dependencias. Esta recolección puede ser
códigos, indicadores u otros medios que efectuada por personal de archivo, o de las
reemplacen la firma y sello de las historias en dependencias que realizan la programación.
medios físicos, para se establezca con exactitud
La búsqueda y localización de los registros
quién hizó los registros, la hora y fecha del
clínicos es realizada por los auxiliares de archivo.
registro.
El envío a las unidades prestadoras de
Si el usuario tiene historia clínica o ya se le ha servicios puede ser efectuado por personal del
asignado una, se realizan las siguientes archivo o de las unidades prestadoras de
acciones: servicios asistenciales.
Se procede programar el servicio solicitado.
De cualquier manera que se realicen estos
dos últimos procedimientos, archivo debe llevar

un registro escrito donde se deje constancia del respondiendo por ellos cuando salen del depósito
movimiento de los registros y de quién está de archivo.
3.3.3. Programar la atención y citar al usuario al servicio

Mediante este proceso la entidad adquiere el compromiso de prestar servicios asistenciales en una
fecha futura, en una hora y sitio predeterminado, con un recurso programado para tal fin, con lo cual se
busca una optima utilización de los recursos, garantizar a los usuarios mayor oportunidad y comodidad para
acceder a todos los beneficios susceptibles de ser programados: consulta externa, procedimientos
diagnósticos y/o terapéuticos, odontología, prevención y promoción, hospitalización y cirugía programada,
etc.
(a) MODALIDADES DE PROGRAMACIÓN

Las actividades requeridas para la PROGRAMACIÓN Y ASIGNACIÓN DE
programación y verificación de los servicios CITAS EN FORMA MIXTA
asistenciales ambulatorios, dependiendo del nivel
Combina las dos anteriores, tratando de
de complejidad, el volumen de demanda de
realizar una programación centralizada de los
servicios y/o la estructura organizacional, pueden
servicios que no tienen dificultades en el proceso
ser realizados en forma centralizada,
de planeación de la oferta y deja
descentralizada o mixta.
descentralizados los que implican obstáculos para
la programación y aquellos que requieren una
PROGRAMACIÓN Y ASIGNACION DE CITAS
asignación más personalizada por parte del
EN FORMA CENTRALIZADA
profesional tratante.
En esta modalidad, la programación de todos
Un inconveniente general que se presenta en
los servicios ambulatorios se realiza en una sola
cualquiera de las modalidades es que se requiere
dependencia, como la UAU, facturación,
la existencia de un flujo de información oportuno
estadística o citas. Ofrece al usuario la
y veraz entre el área asistencial y la dependencia
oportunidad de solicitar en un solo sitio todos los
que realiza esta tarea.
servicios que requiere. Tiene más fácil
implementación en IPS pequeñas con baja
demanda de servicios.
(b) RESPONSABLES
unidad funcional prestadora del servicio
Las actividades se realizan dependiendo de la
solicitado.
modalidad que se aplique en la institución. El
proceso centralizado lo desarrolla la UAU: El proceso mixto se ejecuta en los servicios
facturación, caja, citas o estadística, o cualquier descentralizados por los delegados de la unidad
dependencia que atienda e informe al usuario con funcional y en la parte centralizada por los
la condición que el flujo de información de oferta empleados de la dependencia responsable de la
de servicios por cada unidad funcional sea programación de servicios asistenciales.
oportunamente canalizado hacia ella.
En algunas instituciones estas actividades se
El proceso descentralizado lo hacen hacen en forma personal o por vía telefónica.
funcionarios administrativos o asistenciales de la
94
3.3.4. Facturación
liquidarlos a las tarifas establecidas y cobrar a
En el marco del Sistema General de
las instancias pertinentes.
Seguridad Social SGSSS y acorde con el nuevo
modelo de prestación de servicios, las E.S.E. como El proceso de facturación en una ESE
cualquier empresa, debe garantizar su tiene dos funciones clave que son:
subsistencia mediante la producción y venta de
1. Recopilar y organizar la información que
servicios de salud.
genera la atención prestada a un
La facturación es el conjunto de actividades paciente.
que nos permite liquidar la prestación de
2. Reproducir un documento equivalente a
servicios producto de la la atención al usuario en
la factura para cobrarle correctamente a
el hospital. Este proceso se activa cuando se
un paciente o a una entidad ( EPS, ARS),
solicita y se atiende un servicio
con que se tiene una relación contractual
Dadas las características del SGSSS, los o como producto de un evento atendido
Hospitales E.S.E. deben hacer un registro (accidente de tránsito, evento
sistemático e individual de los procedimientos catastrófico , etc.).
realizados y servicios prestados a cada usuario,
(a) MODELO GENERAL DEL PROCESO DE FACTURACIÓN

Los componentes de este esquema son:
ENTRADAS
Un contrato o convenio y un manual de tarifas, en los que se basan para liquidar las cuentas de cobro de
los servicios prestados a un paciente. Soportes o documentos remitidos del área de admisiones del
Hospital, donde indiquen los ingresos (Hoja de Admisión), los traslados de camas y pabellones, y los
egresos de los pacientes.
Otros soportes o documentos de apoyo que envían los servicios médicos del hospital donde informan
sobre los procedimientos, exámenes y suministros aplicados o entregados a un paciente.
SALIDAS
La factura individual por paciente por concepto de servicios prestados.
Informaciones Financiera y Gerencial, utilizada para construir indicadores que permiten monitorear el
comportamiento de la empresa y alimentar el sistema contable.
Esta estructura del proceso de facturación se visualiza en la representación gráfica del proceso
(Flujogramas anexos), para cada uno de los servicios.
95
ENTRADAS
CONTRATO
CONDICIONES DATOS DEL DOCUMENTOS DE

DEL PACIENTE COBRO
INGRESO-TRASLADO
CONTRATO EGRESO POR SERVICIOS
MANUAL DE TARIFAS
PRESTADOS
FACTURACIÓN
REPORTES A:
FACTURAS Y CUENTA • GERENCIA
DE COBRO ( CONSOLIDADO) • ÁREAS ADMINISTRATIVAS
(CONTABILIDAD, CARTERA,ETC).
• ÁREAS MÉDICAS
SALIDAS
(b) CARACTERÍSTICAS TRIBUTARIAS DE LAS EMPRESAS SOCIALES DEL
ESTADO QUE INCIDEN EN EL MANEJO DE FACTURACIÓN
objeto principal sea la prestación de los servicios
El decreto 841 de 1998 establece el manejo
de salud, siempre y cuando obtengan el permiso
tributario de las instituciones de Seguridad
de funcionamiento del Ministerio de Salud y
Social, entre ellas las de salud, en relación con los
destinen la totalidad de los excedentes que
Impuestos Nacionales administrados por la
obtengan a programas de salud conforme lo
DIAN. Estos impuestos son: a la renta, a las
establece el presente decreto.”
ventas, de timbre y retención en la fuente.
En esta categoría se encuentran las ESE y los
DEL IMPUESTO A LA RENTA
hospitales no transformados en ESE. Las ESE son
El Decreto 841 de 1998, en sus artículos 6 y personas jurídicas sin animo de lucro, cuyo objeto
7, establece dos categorías de Instituciones principal es la prestación de los servicios de
Prestadoras de Salud, para efectos del manejo salud.
tributario del Impuesto sobre la Renta:
Artículo 7º. Entidades de salud contribuyentes
Articulo 6º. Entidades de Salud no con Régimen Especial: “Sin perjuicio de lo que
Contribuyentes: “No son contribuyentes del establece el artículo anterior, las Entidades
Impuesto sobre la Renta, los hospitales que estén Promotoras de Salud y las Instituciones
constituidos como personas jurídicas sin ánimo de Prestadoras de Salud que tengan el carácter de
lucro y las entidades sin ánimo de lucro cuyo Corporación, fundación, asociación sin ánimo de

lucro, caja de compensación familiar o impuesto. Los bienes descritos en la siguiente

cooperativa, se someten al Impuesto de Renta y tabla, se hallan excluidos del impuesto y por
Complementarios conforme al Régimen Tributario consiguiente su venta o importación no causa el
especial, contemplado en el Título VI del Libro impuesto a las ventas”.
Primero del Estatuto Tributario.”
También están excluidos los aparatos de
DEL IMPUESTO SOBRE LAS VENTAS ortopedia, prótesis, artículos y prótesis; todos
para uso de personas, audífonos y demás
En la Reforma Tributaria, la Ley 488 de
artificios que requieran un paciente, o se le
diciembre 24 de 1998, hace referencia a los
implanten para compensar un defecto o una
servicios excluidos del Impuesto sobre las
incapacidad y bastones para ciegos aunque estén
ventas, de la siguiente forma: “Articulo 476. Se
dotados de tecnología, contenidos en la partida
exceptúan del impuesto los siguientes servicios:
arancelaria 90.21.
médicos, odontológicos, hospitalarios, clínicos y
de laboratorio, para la salud humana”. Las ESE no son responsables del impuesto sobre
las ventas, de acuerdo con los referentes legales
También hace referencia a los bienes que no
expuestos, y debido al tipo de servicios.
causan el impuesto sobre las ventas, en el artículo
424. “Articulo 424. Bienes que no causan el
05 Guatas, gasas, vendas y artículos análogos (por ejemplo: 30.02 Sangre humana; sangre animal preparada para usos
apósitos, esparadrapos), impregnados o recubiertos de sustancias terapéuticos, profilácticos; antisueros (sueros con anticuerpos),
farmacéuticas o acondicionados para la venta al por menor con fines demás fracciones de la sangre y productos inmunológicos
médicos, quirúrgicos, odontológicos o veterinarios. modificados, incluso obtenidos por proceso biotecnológico;
vacunas, toxinas, cultivos de microorganismos.
30.03 Medicamentos constituidos por productos mezclados entre sí, 30.04 Medicamentos constituidos por productos mezclados o sin
preparados para usos terapéuticos o profilácticos, sin dosificar ni mezclar, preparados para usos terapéuticos o profilácticos,
acondicionar para la venta al por menor. dosificados o acondicionados para la venta al por menor.
48.18.40.00.00 Compresas y toallas higiénicas, pañales para bebés 30.06 Preparaciones y artículos farmacéuticos a que se refiere la
y artículos higiénicos similares. Nota 4, Capítulo 2 de la Reforma Tributaria (Ley 488/98).
56.0.10.00.00 Compresas y tampones higiénicos, pañales para 68.15.20.00.00 Compresas y toallas higiénicas, pañales para
bebés y artículos higiénicos similares, de guata. bebés y artículos higiénicos similares de turba.
90.01.30.00.00 Lentes de contacto. 90.01.40 Lentes de vidrios para gafas.
90.01.50.00.00 Lentes de otras materias. 90.21 Aparatos de ortopedia y para discapacitados.
29.41 Antibióticos. Dispositivos anticonceptivos para uso femenino.
(c) FACTURA Y DOCUMENTO EQUIVALENTE A LA FACTURA

DOCUMENTO EQUIVALENTE A LA FACTURA. DEFINICIÓN
público incluidas las Empresas Industriales y
Se entiende como el documento que soporta
Comerciales del Estado y sociedades de Economía
una transacción de compraventa de bienes o
mixta donde la Nación posea más del 50 % de su
prestación de servicios. De conformidad con el
capital, los expedidos por empresas o entidades
artículo 17 del Decreto 1001 de 1996 expedido
que presten servicios públicos domiciliarios,
por la DIAN, se precisan las razones por las
Cámara de Comercio, Notarías, y en general los
cuales no están obligadas ciertas instituciones, a
expedidos por los no responsables del impuesto
expedir factura de venta, sino documento
sobre las ventas que simultáneamente no sean
equivalente.
contribuyentes del impuesto sobre las ventas.
Constituyen documento equivalente a la
Los Hospitales públicos no son responsables
factura, los expedidos por entidades de derecho

del impuesto sobre las ventas. del impuesto sobre la renta.

Los Hospitales públicos no son contribuyentes
LA FACTURA O DOCUMENTO EQUIVALENTE COMO ELEMENTO ESENCIAL DE LA

TRANSACCIÓN ECONÓMICA.
exhibirlos cuando los funcionarios de la
El Artículo 76 de la Reforma Tributaria (Ley
administración tributaria debidamente
488 de 1998) estipula el derecho que tiene todo
comisionados para el efecto así lo exijan”.
comprador de exigir al vendedor la entrega de
una factura o documento equivalente de los Comercialmente la factura o el documento
bienes o servicios vendidos con indicación del equivalente a la factura identifica la realización
precio y su pago. de un contrato de compraventa o prestación de
servicios. La Facturación tiene efectos
El Artículo 618 de Estatuto Tributario
comerciales, por las obligaciones que se contraen
quedaría así: “Obligación de exigir factura o
tanto para el vendedor en su garantía como para
documento equivalente. A partir de la vigencia de
el comprador en su pago, ya que son documentos
la presente Ley los adquirientes de bienes
principales alrededor del cual gira la operación
corporales muebles o servicios están obligados a
comercial.
exigir la factura o documentos equivalentes que
establezcan las normas legales, al igual que a
LA FACTURA O DOCUMENTO EQUIVALENTE, FUENTE PRINCIPAL DEL REGISTRO CONTABLE

DE LAS TRANSACCIONES
patrimonio por efecto de los valores agregados
Toda actividad empresarial gira en torno al
generados. Así, constituye en el eje central de la
cumplimiento de su objeto social, que se refleja
contabilidad, afecta no sólo las cuentas de
en las transacciones hechas con terceros,
ingreso, sino también las cuentas por cobrar, por
basándose en la factura y soportada en los
pagar, efectivo, bancos, inventarios, etc.
comprobante diarios que originan el movimiento
de las cuentas de resultado y el crecimiento del
OBLIGADOS A EXPEDIR FACTURA O DOCUMENTO EQUIVALENTE

liberales o presten servicios inherentes.
Salvo las excepciones consagradas en los
Las personas que enajenan productos
Artículos 616-2 del Estatuto Tributario y el 10ª
agropecuarios.
del Decreto 1165/96, para efectos tributarios,
Los responsables del impuesto sobre las
se encuentran obligados a expedir factura o
ventas.
documento equivalente, independientemente de
Los importadores.
que sean o no contribuyentes de los impuestos
Los prestadores de servicios.
administrativos por la DIAN, por cada una de las
Los responsables del Impuesto sobre las
operaciones de venta o prestación de servicios
ventas que pertenezcan al Régimen Común, se
que realicen, los siguientes sujetos:
encuentren inscritos o no.
Los comerciantes.
En general, los vendedores.
Las personas que ejerzan profesiones
CARACTERÍSTICAS DE LAS EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO QUE LAS EXIME DE

PRESENTAR FACTURA Y EXPEDIR DOCUMENTO EQUIVALENTE A LA FACTURA
• Son entidades de Derecho público
• Son entidades de Salud no contribuyentes del Impuesto sobre la Renta.

• Son entidades no responsables del Impuesto sobre las Ventas.
OBLIGACIÓN DE EMITIR DOCUMENTO EQUIVALENTE POR PARTE DE LAS ESE

por empresas o entidades que presten servicios
Los hospitales públicos no están obligados a
públicos domiciliarios, cámaras de comercio,
emitir factura de venta sino DOCUMENTO
notarías y en general los expedidos por los no
EQUIVALENTE, de acuerdo con lo establecido en
responsables del impuesto sobre las ventas que
la Resolución 1001 del 8-04-97 Artículo 17, que
simultáneamente no sean contribuyentes del
dice:
impuesto sobre la renta.
Artículo 17. Otros documentos
Una factura o documento equivalente se
equivalentes a la factura. Los expedidos por
expide cuando se hace entrega del original con el
Entidades de derecho público, incluidas las
lleno de los requisitos legales, y se conserva una
empresas industriales y comerciales del Estado y
copia. (Artículo 617 Estatuto Tributario).
Sociedades de Economía Mixta, donde el Estado
posea más del 50% de su capital; los expedidos
CONTENIDOS MÍNIMOS DEL DOCUMENTO EQUIVALENTE

Numeración consecutiva
El Decreto 1001 del 97, Artículo 17
Descripción especifica o genérica de bienes o
establece los contenidos mínimos de los
servicios
documentos equivalentes.
Fecha
Nombre o razón Social y NIT ( de la persona Valor
o entidad a quien se efectúa el pago)
NUMERACIÓN CONSECUTIVA
registradora podrán llevar prefijo alfanuméricos,
El documento equivalente debe llevar un número
alfabéticos o numéricos, sin que sea necesario
que corresponda a un Sistema de numeración
solicitar autorización de la numeración.
consecutiva, como sistema técnico de control. Si
se trata de tiquetes expedidos por máquina
AUTORIZACIÓN DE LA NUMERACIÓN
factura, en las facturas expedidas por entidades
Como los hospitales públicos emiten
de derecho público incluidas las empresas
DOCUMENTOS EQUIVALENTES A LA
industriales y comerciales del Estado y
FACTURA, no es necesario la autorización de
sociedades de economía mixta donde el Estado
numeración. En el Articulo 3º de la Resolución
posea más del (50%) del capital, así como las que
3878 de 1996 hace referencia de la siguiente
expidan las entidades que presten servicios
manera:
públicos domiciliarios, las cámaras de comercio,
Artículo 3º. Casos en los que no se requiere las notarías, y en general, los no contribuyentes
autorización de la numeración. “No será del impuesto sobre la renta señalados en el
necesaria la autorización de la numeración en la Estatuto Tributario.”
expedición de documentos equivalentes a la
SANCIÓN POR EXPEDIR FACTURAS Y DOCUMENTOS EQUIVALENTES SIN REQUISITOS

son objeto de la sanción de clausura o cierre del
Las siguientes actuaciones u omisiones por
establecimiento de comercio, oficina, consultorio
parte de los obligados a expedir factura o
o sitio donde se ejerza la actividad, profesión u
documento equivalente o por quienes la elaboran,
oficio, que se impondrá previo traslado de pliego
CAPÍTULO .3 PROCESOS DE ATENCIÓN AL USUARIO PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS 99

de cargos para responder y se aplicará Diarias. (Artículo 657 del E.T.)

clausurando por un día el sitio o sede respectiva.
Para efectos fiscales, los obligados a expedir
factura o documento equivalente o sustitutivo, no
No expedir facturas o documento podrán suplir su expedición con documentos como:
equivalente. Escrituras públicas de compraventa, cuentas de
Expedir facturas sin requisitos. cobro, órdenes de trabajo, recibos de pago y
Elaborar facturas con doble numeración o sin otros documentos diferentes a los señalados
el cumplimiento de los requisitos exigidos anteriormente. En la Ley 488 de 1998 el Artículo
legalmente. 74 hace referencia a este aspecto.
Obtener o utilizar de los obligados a
En estos eventos, cuando se trate de entes
expedirlas facturas con doble numeración.
que prestan servicios públicos, o cuando a juicio
Llevar doble facturación.
de la dirección de Impuestos y Aduanas
Llevar doble contabilidad.
Nacionales no exista un perjuicio grave, la
No registrar en la contabilidad una factura o
entidad podrá abstenerse de decretar la
documento equivalente.
clausura, aplicando la sanción prevista en el
No presentar a las autoridades de Impuestos
articulo 652 del Estatuto Tributario.
el Libro Fiscal de Registro de Operaciones
INSCRIPCIÓN DEL SOFTWARE DE FACTURACIÓN ANTE LA DIAN
A partir de la Resolución 8998 del 24 de

Diciembre de 1998 expedida por la Dirección de Continuar aplicando los mecanismos de
Impuestos y Aduanas Nacionales no es necesaria facturación por computador o máquina
la autorización del software por parte de la registradora POS, que venían utilizando, sin
DIAN, para la utilización de los mecanismos de que requieran para ello de autorización del
facturación por computador o máquina software por parte de la DIAN, y
registradora POS. Utilizar el software aplicativo de facturación
aprobado por la DIAN.”
“ART1. Utilización optativa del sistema
aplicativo de facturación. Las personas que Esta Resolución modifica las resoluciones
utilicen el mecanismo de facturación por 3878 de 199, 2002 de 1997, 3316 de 1997, 4022
computador o máquina registradora POS, tendrán de 1998 y 6305 de 1998.
las siguientes opciones desde el primero de enero
de 1999:
LAS EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO AL EXPEDIR DOCUMENTO EQUIVALENTE DE VENTA, NO
ESTÁN OBLIGADAS A SOLICITAR NINGUNA AUTORIZACIÓN DEL SOFWARE DE FACTURACIÓN
ANTE LA DIAN.
VALOR TOTAL DE LA OPERACIÓN DEL DOCUMENTO EQUIVALENTE A LA FACTURA
Debe incluirse en el monto total de la Cuando haya lugar a hacer ajustes, por mayor
operación, independientemente de la forma de valor a la transacción efectuada, deberá constar
pago. En el evento de expedirse la factura en en una factura nueva. Cuando se realicen ventas o
varias hojas, el valor de la operación deberá prestación de servicios las facturas deberán
constar en la última y podrá subtotalizarse en expedirse en idioma español y en pesos
cada una de ellas. colombianos.
100
CAPÍTULO .3 PROCESOS DE ATENCIÓN AL USUARIO PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS
PERIODO QUE SE DEBE CONSERVAR LA FACTURA

conservar por un período mínimo de cinco años
Por disposiciones del Artículo 632 del Estatuto
contados a partir del primero de enero del año
Tributario, para efectos de control de los
siguiente al de su elaboración, expedición o
impuestos, las personas y entidades
recibo.
contribuyentes o no contribuyentes, deberán
RECIBO DE CAJA
Fecha de expedición.
Es un documento soporte para recaudar dinero
Nombre del Cliente.
por la venta de un bien o servicio y sirve de
Concepto: abonando o cancelando X factura.
respaldo soporte tanto para Tesorería como para
Valor recibido.
Contabilidad. En ningún caso reemplaza la factura.
Forma de Pago.
Debe contener como mínimo:
(d) REQUERIMIENTOS DE INFORMACIÓN PARA LA FACTURACIÓN

regímenes subsidiado y contributivo y que
La facturación es un proceso a través del
algunos procedimientos son cubiertos
cual se genera información. De los datos
mediante convenios, es necesario establecer
suministrados depende la calidad de la factura
a qué planes corresponden los procedimientos
que, ante todo, debe ser veráz y oportuna.
y/o servicios.
INFORMACION GENERAL.. Necesaria para el
♦ TARIFAS. Las ESE deben aplicar las tarifas
manejo global del proceso de facturación en la
establecidas en el Decreto 2423 de 1996.
empresa y tiene que ver con:
Deben conocer la homologación de los
♦ IDENTIFICACIÓN DEL HOSPITAL ESE: procedimientos registrados en comparación
Dado que todo documento equivalente debe con la Clasificación Única de Procedimientos
contener, razón social y NIT de la empresa. en Salud, Resolución N° de 1999.
♦ PORTAFOLIO DE SERVICIOS. Denominación ♦ CONTRATOS VIGENTES. Deben tener
y clasificación única de los procedimientos y conocimiento preciso de los contratos de
servicios que la institución brinda, acorde con prestación de servicios con A.R.S., E.P.S.,
lo establecido en la resolución No. 365 de Minsalud, Direcciones de salud de los órdenes
1999. local, distrital o departamental vigentes, y
♦ Denominación y/o código del centro de costos condiciones establecidas en ellos, como:
ejecutor o generador del procedimiento. Esta objeto, servicios contratados, requisitos
información es necesaria para la implantación exigidos para la prestación de servicios,
del sistema de costos en la empresa, pues manejo de copagos o cuotas de recuperación,
permite conocer cuánto factura, es decir, etc.
cuánto produce efectivamente cada centro de ♦ USUARIOS. Involucra listado de afiliados a
costos del área asistencial. las aseguradoras de los regímenes subsidiado
♦ Dado que existen diferencias en los servicios y contributivo, relación de la población
que cubren los planes de beneficios de los identificada por SISBEN y que aún no ha sido
asegurada. Aunque en la mayor parte de los

101
departamentos sólo se tiene parcialmente novedades legales.

esta información en la medida que esta se
INFORMACIÓN ESPECÍFICA. Es la que se
complete, mejorará la eficacia del proceso
solicita a cada usuario en el momento de facturar
de facturación.
y está relacionada con:
♦ USUARIO. Nombre, identificación, edad,
♦ La clasificación socioeconómica de la sexo, domicilio, régimen al que pertenece,
población y la aplicación de las normas empresa aseguradora si es el caso.
existentes para la liquidación de los servicios
♦ SERVICIOS. Definición y cantidad de
prestados.
procedimientos realizados. Denominación,
♦ MARCO LEGAL. Los funcionarios involucrados especificaciones técnicas (forma y
en el proceso de facturación deben tener un presentación) de los medicamentos e insumos
amplio conocimiento del sistema general de médico-quirúrgicos suministrados.
seguridad social. Deben conocer los cambios y
(e) EJECUCIÓN DEL PROCESO DE FACTURACIÓN
En el proceso de facturación mediante el 2) REGISTRO DE INFORMACIÓN DE

registro sistemático de todos los servicios PROCEDIMIENTOS. Una vez establecida la
prestados por la I.P.S. y con base en unas tarifas identificación del usuario, (o designada
establecidas para cada una de ellos, se generan alguna, si no ha sido posible su identificación,
los informes legales y administrativos requeridos caso de N.N.) se registran la denominación,
para el cobro respectivo. código y cantidad de los procedimientos
realizados o solicitados, designación, y
La facturación consta de tres pasos, que
especificaciones técnicas de los
como se verá en los capítulos siguientes varían en
medicamentos e insumos solicitados o
su secuencia, duración y oportunidad,
suministrados.
dependiendo del servicio asistencial donde sea
brindada la atención y de los procedimientos 3) LIQUIDACIÓN DE LOS SERVICIOS
establecidos en cada institución. Pueden ser PRESTADOS. Luego se liquidan los servicios
desarrollados en forma manual o automatizada, prestados o solicitados, y se procede a la
previo, “simultánea”, o posterior a la prestación elaboración, expedición y entrega del
de los servicios, previo o posterior al egreso del documento equivalente a la factura que los
paciente hospitalizado. Los tres pasos son: soporta. En el caso de usuarios afiliados a los
regímenes contributivo y subsidiado, y de
1) IDENTIFICACIÓN Y REGISTRO DE
todos aquellos que no responden
INFORMACIÓN DEL USUARIO. En este
directamente por el pago de la atención, se
paso se precisa quién es el beneficiario o
requiere de la recolección y consolidación de
demandante de atención en los diferentes
los documentos equivalentes, firmados por el
servicios de la I.P.S., se establece o trata de
beneficiario de la atención, para después
establecer el régimen al que pertenece, y la
cobrar.
entidad aseguradora, y si se del caso e
procede, se solicitan los documentos y A. Ayudas para realizar adecuadamente la
requisitos exigidos para la atención. liquidación de servicios. La base de este trabajo
es la comprensión adecuada de los contratos y

manuales de tarifas, referidos anteriormente. consolidada. Ello implica organizar eficientemente

Cada área del hospital que presta un servicio es la los documentos para que en cualquier momento
responsable de dar la información completa y sean encontrados y consultados.
correcta facturación, para permitir la liquidación
1. Obtenga la radicación de los documentos
individual por paciente, y por ende, su cobro.
recibidos y liquidados.
Cuando la facturación es automatizada, ésta
2. Clasifíquelos según su organización del
responsabilidad recae sobre: (a) los funcionarios
archivo. Algunos ejemplos de clasificación de
del área que registran en el computador la
archivos.
información sobre los servicios prestados y
♦ Por paciente ambulatorio y hospitalizados
entregan los soportes para el cobro y (b) un
♦ Por empresas contratantes
funcionario(s) que se encarga de alimentar el
♦ Por pacientes activos y egresados ( pasivos)
computador con la información sobre los servicios
♦ Por nombre ( alfabético) o por código (
prestados.
numérico)
La ventaja de la primera opción es que los ♦ Combinaciones de las anteriores
funcionarios de los centros de producción,
3. Para los pacientes admitidos ( ambulatorios y
conocen mejor los servicios y pueden descubrir
hospitalizados) y utilizando las hojas de
errores o incoherencias en los soportes de cobro,
admisión o las órdenes del contratante, abra
que no serían detectados por los digitadores de
nuevas carpetas o haga cambios en el archivo,
facturación o de sistemas:
colocando rótulos con los nombres de los
Bajo cualquiera de las dos modalidades o si el pacientes.
documento equivalente a la factura es manual, el
4. Con el paquete de documentos o soportes,
trabajo de captura de datos debe hacerse a
recibido de radicación y liquidación, ubique
diario, por las siguientes razones :
cada paciente en el archivo y ordénelos de
En todo momento se debe tener la acuerdo con la clasificación enunciada .
información disponible, para conocer el
5. Reclame a los responsables de facturación la
estado de cuenta de un paciente.
lista de los paquetes y entréguela en forma
De antemano se prevén posibles problemas ordenada al encargado de la elaboración del
para el cobro de algún servicio, que se consolidado o cuenta de cobro.
remedian con anterioridad a su retiro.
C. Revisar y corregir las cuentas. El
Se disminuye la subfacturación por requisitos objetivo de esta actividad es garantizar la
incompletos y por problemas insolubles, una calidad de la facturación de los pacientes
vez el paciente haya salido del hospital. ingresados al Hospital, revisando que estén bien
registrados todos los servicios prestados y la
El trabajo se hace más regular durante todo
liquidación según el manual de tarifas
el mes y se evitan sobrecostos por horas
correspondiente a la empresa contratante. Así
extras, dominicales o festivos, producto de
como producir la liquidación individual o cuenta
una acumulación innecesaria.
de cobro respectiva facilitando la salida del
Se agiliza la salida del paciente. paciente. El proceso de revisión es el siguiente :
B. Ayudas para realizar adecuadamente el Solicitar a archivo los soportes de los
archivo de documentos. El objetivo del archivo pacientes que tienen salida en el día y de los
es almacenar todos los soportes de cobro ambulatorios cubiertos por un contrato, a quienes
radicados en facturación hasta que termine el se les haya prestado servicios.
servicio y se genere una cuenta de cobro

Solicitar a las áreas soportes de servicios soporte, a la entidad contratante, en los plazos
prestados a estos pacientes recientemente y que respectivos.
no hayan llegado a facturación.
D. Ayuda para corregir errores
Revisar si cada soporte está anotado posteriores a la entrega. Las equivocaciones en
correctamente en el computador y si todos los las cuentas muestran fallas en procedimiento
existentes son los únicos registrados o si sobran. desde el punto de vista administrativo o clínico.
De lo contrario, buscar el soporte o anular el Es muy importante hacerles seguimiento para
registro. entender los problemas. Se debe igualmente
corregir la falla en el menor tiempo posible, para
Imprimir la liquidación individual por paciente.
lo que se propone el siguiente proceso:
Asignar a la liquidación individual el número
Cada vez que el gestor le devuelva una cuenta
consecutivo respectivo y envíelo a contabilidad.
búsquela en el libro de seguimiento de
Reunir cada paquete de soportes de un cuentas y registre los datos más importantes
paciente con su liquidación individual impresa . Si como fecha de devolución de la cuenta
esta área es la responsable de la elaboración de (recepción en facturación), Fecha de entrega
la cuenta de cobro o consolidado se elabora la de la cuenta ( Cartera), Valor del error, Tipo
cuenta de cobro de acuerdo con el período o tipos de errores.
respectivo. El responsable del área analiza el motivo de la
Organizar físicamente la cuenta y sus devolución, identifica el error y da
soportes según los requisitos particulares del instrucciones pertinentes al liquidador y
contratante como : Cartas de presentación de la revisor de cuentas, para evitar cometer
cuenta, ganchos, sobres, bolsa, carpetas, etc. errores. Los errores más frecuentes son :
♦ Mala interpretación del Manual de tarifas al
Registrar los datos básicos de las cuentas de liquidar algún servicio.
cobro. Es muy importante hacer un control del ♦ Información incompleta en la cuenta de cobro
trabajo de facturación conjuntamente con o en los soportes en cuanto a los datos del
cartera. Se debe hacer un seguimiento de las paciente, o a los servicios cobrados.
cuentas producidas hasta que se paguen. ♦ Errores de mecanografía, letras o números o
Igualmente se debe llevar un control sobre la repisados.
rapidez del trabajo de facturación y su precisión. ♦ Cuentas enviadas en el periodo que no
Esto puede hacerse registrando en un libro los corresponde según la fecha de atención al
datos básicos de cada liquidación individual paciente.
producida: nombres del paciente, y del ♦ Falta de firmas o sellos que las empresas
contratante, valor facturado, número de cuenta, contratantes exigen, etc.
fecha y hora de salida del paciente, fecha y hora ♦ El responsable de la cuenta revisa y corrige
de entrega. el error.
Entregar la cuenta al paciente (particular), o ♦ El responsable de la cuenta entrega al área
si está cubierto por un contrato, entregue estas de cartera los documentos con los soportes
cuentas a cartera si es la responsable de realizar corregidos, para que se dé respuesta en los
la entrega al contratante. El proceso termina plazos establecidos al contratante, para su
hasta la radicación de la cuenta de cobro, con su cobro.

3.3.5. Recaudo
cosméticos no cubiertos en el POS, y no se
Este proceso se activa cuando en la atención
cuenta con un seguro adicional que cubra
al usuario para la prestación de un servicio de
estos servicios.
salud, existe un pago del usuario a través de un
recaudo inmediato, ya sea parcial mediante Los usuarios deben realizar pagos parciales a
copago, cuota de recuperación o cuota título de COPAGOS, CUOTAS
moderadora o de la cancelación total del servicio. MODERADORAS O CUOTAS DE
RECUPERACIÓN, dependiendo del tipo de
El cobro efectivo y oportuno de los servicios
afiliación al sistema general de seguridad
ofrecidos les permite a las instituciones
social en salud. El monto de estos pagos para
sobrevivir, adquirir los recursos requeridos para
los afiliados al régimen subsidiado y los
brindar servicios con altos estándares de calidad,
vinculados es un porcentaje del total del valor
ampliar la oferta de beneficios y ofrecer más y
de los servicios prestados. Este porcentaje
mejores servicios para y por los usuarios, objeto
varía dependiendo de la clasificación socio-
fundamental del quehacer cotidiano de las
económica. El monto de los pagos efectuados
empresas sociales del Estado.
por los afiliados al régimen contributivo es
En este proceso el recaudo directo que definido por las EPS, y no excede los límites
proviene del usuario, corresponde según sea el fijados por la normatividad vigente.
caso al pago de cuotas moderadoras y copagos en
Los copagos, cuotas moderadoras y cuotas de
el régimen contributivo, a copagos en el régimen
recuperación, aplican para los servicios
subsidiado, a cuotas de recuperación en caso de
ambulatorios y de hospitalización.
los vinculados y a pagos totales en el caso de los
particulares. Para realizar el recaudo se debe No se efectúan pagos directos de los usuarios
contar con la factura o el documento equivalente, a las IPS cuando:
donde esté liquidado el valor de la atención y se ♦ Se es víctima de accidentes de tránsito.
establezca el monto que debe pagar el usuario. ♦ Se es víctima de eventos catastróficos y
terroristas.
Dependiendo del tipo de vinculación del
♦ Se reciben servicios del Plan de Atención
usuario, el servicio prestado y la causa externa
Básica.
que originó el servicio, se define si el usuario está
♦ Se reciben servicios de atención inicial de
obligado o no a efectuar pagos por los servicios
urgencias.
prestados.
♦ Se está embarazada.
Los usuarios deben cancelar directamente a ♦ Se es menor de un año.
la IPS, la totalidad de los servicios prestados ♦ Se es indígena y/o indigente.
cuando:
Se es vinculado con capacidad de pago, es
decir, no está afiliado al régimen contributivo
y su clasificación socioeconómica por SISBEN
es IV, V o VI.
Cuando se realizan procedimientos

3.3.6. Admisión del usuario ("Admisiones")

registrando todos los servicios y se consignarán
Es el proceso mediante el cual la E.S.E.
las respectivas notas de cargo de cada servicio
realiza actividades conducentes a recibir y
prestado o insumo consumido.
admitir al usuario a un servicio de hospitalización
o de observación en urgencias. Es usualmente Esta ADMISIÓN debe realizarse siempre al
realizado por el servicio de "ADMISIONES" en ingreso y no al momento del egreso del paciente.
los hospitales. Por ello debe ser implementado, según el diseño
organizacional del hospital, como parte de la
En esta etapa se identifica al usuario y se
Unidad de Atención al Usuario, como función de la
comprueban sus derechos para abrir la cuenta de
Dependencia de Facturación y en otros casos
forma manual o automatizada y contabilizar sus
Centrales de Admisión.
días de estancia. En esta "cuenta" se seguirán
3.3.7. Recepción del usuario en los centros de producción

Tiene dos finalidades: una administrativa y objeto tranquilizar al usuario, prepararlo
otra técnica. La primera consiste en verificar la psicológicamente para recibir el servicio
identidad del paciente, el pleno cumplimiento de requerido y garantizar el cumplimiento de las
los requisitos administrativos exigidos para la recomendaciones realizadas para el éxito del
prestación del servicio. La técnica tiene por procedimiento.
3.3.8. Trámite de salida y orientación al usuario y a su

familia
Luego de que se le ha prestado el servicio de Así, el usuario podrá ser remitido a otra
salud y se le ha definido al usuario su plan entidad o IPS, trasladado de servicio, enviado al
terapéutico y la conducta para seguir, se debe domicilio o citado nuevamente a control. La labor
apoyar el retiro del usuario de la entidad, del Hospital es garantizar que el usuario llegue a
verificar el cumplimiento de los trámites su destino final, con la información sobre los
administrativos y de acuerdo con las pautas requisitos para seguir y sobre la aplicación del
asistenciales trazadas. plan terapéutico trazado.

3.4. ATENCIÓN AL USUARIO EN LOS SERVICIOS

AMBULATORIOS
Los servicios son una serie de servicios asistenciales que la institución presta a los usuarios
en fechas y horas programadas con antelación y que no lo obligan a pernoctar en la institución.
Ver Flujograma de Servicios Ambulatorios.
1. ENTREGAR y RECIBIR INFORMACIÓN del usuario.
2. DISPONER LOS REGISTROS CLÍNICOS del usuario

ADMITIR 3. PROGRAMAR y CITAR LA ATENCIÓN requerida por el Usuario.
4. FACTURAR los servicios solicitados por el usuario y RECAUDAR el valor de

pago directo del usuario.
5. RECIBIR al usuario en el Servicio Ambulatorio.

PRESTAR
6. PRESTAR EL SERVICIO DE SALUD específico.
EGRESAR 7. ORIENTAR al usuario y la familia.
3.4.1. Admitir al usuario del servicio ambulatorio. Ver Flujograma

Admitir en el Servicio Ambulatorio. ANEXO.
(a) ENTREGAR Y RECIBIR INFORMACIÓN DEL USUARIO

usuario a la unidad competente para que satisfaga
Qué información se brinda en el servicio
su necesidad de información. Esta demanda puede
ambulatorio? Servicios asistenciales ofrecidos
hacerse por vía telefónica.
por la institución, profesionales que prestan
servicios, horarios de atención, requisitos ¿Qué opciones tienen los hospitales E.S.E.
exigidos para la atención, costos, derechos y para otorgar información a los usuarios en el
deberes de usuarios, instrucciones y cuidados servicio ambulatorio? Independiente del grado
especiales para procedimientos. de complejidad y de la demanda que tenga la
institución, debe prestar el servicio. Para el
¿Cómo se entrega la información
efecto puede:
solicitada por el usuario en el servicio
Designar esta labor a un funcionario de una
ambulatorio? En la UAU o en alguna unidad
dependencia, que realiza otras actividades
funcional de la E.S.E. Esta procede a otorgarla si
que tienen que ver con la atención a los
es de su competencia; de lo contrario remite al
usuarios, como facturación, dar citas,

manejar caja, etc. ♦ Cuáles son las instrucciones previas para

Designar a un funcionario para que realice realización de procedimientos.
esta actividad al ingreso del servicio ♦ Cuáles son los requisitos exigidos para la
ambulatorio. prestación del servicio.
Involucrar este proceso dentro de la unidad ♦ Cómo se presta este servicio.
de atención al usuario, donde uno o varios de ♦ Con qué recursos cuenta la Institución para
los funcionarios del área reciban y entreguen prestar el servicio.
información a los usuarios, incluso ♦ Cuáles son los riesgos y beneficios de los
simultáneamente con otros procesos: citas, servicios requeridos.
admisión, etc. ♦ Cuál es el médico responsable del paciente y
su equipo de trabajo.
La Unidad de Atención al Usuario (UAU) debe
♦ Qué es un plan de beneficio.
estar en capacidad de informarse e informar a
♦ Costo de servicios y monto de copagos o
los usuarios y/o a sus familiares aspectos como:
cuotas de recuperación.
♦ Cuáles son los deberes y derechos de los
usuarios.
(b) DISPONER LOS REGISTROS CLÍNICOS DEL USUARIO.

facilitar la utilización y el acceso a la información
Para desarrollar cualquier actividad
consignada en la Historia Clínica, o a ciertos
asistencial es necesario tener a disposición del
datos derivados de ella. Para la disposición de la
personal tratante, la historia clínica donde se
historia clínica se deben efectuar las siguientes
consigue la información pertinente.
acciones:
Además de la historia clínica, se debe
disponer de registros clínicos secundarios, para
IDENTIFICAR EL CÓDIGO O NÚMERO DEL REGISTRO CLÍNICO

código de registro clínico asignado.
Si el usuario no recuerda o no conoce su
Llenar carné de identificación de usuario con
código, con su nombre y apellidos se busca en
número o código del registro clínico.
fichero índice.
Continuar con los pasos que se describen
¿Si el usuario no tiene registro clínico? Se cuando ya tiene historia clínica.
asume que es nuevo y se le asigna un registro
Si el usuario tiene historia clínica o ya se le ha
clínico, así:
asignado una, se continúa con las siguientes
Verificar que efectivamente no aparece
acciones:
registrado en el tarjetero índice.
1. Se programa el servicio solicitado.
Registrar en tarjetero índice y carpeta de
2. Se comunica a archivo sobre el servicio
historia clínica los siguientes datos:
solicitado, la fecha, la hora y el sitio donde se
Documento de identificación.
brindará el servicio.
Nombre y apellidos.
3. Horas antes o el día anterior al servicio con la
Nombre de los padres.
programación de servicios se localizan los
Domicilio.
registros clínicos en el archivo y se envían o
Fecha y lugar de nacimiento.
llevan donde se dará atención a los usuarios
Sexo.
para que en ellos sea consignada la
Asignar código, consecutivo o número de
información pertinente a la atención recibida.
identidad.
4. Retorno del registro clínico al archivo de la
Registrar en fichero índice el número o

institución. servicios puede ser efectuado por personal del

5. Reubicación del registro clínico en archivo. archivo o por las unidades prestadoras de
servicios asistenciales.
Dependiendo del nivel de complejidad de la
institución de la organización de sus servicios, la El retorno de los registros clínicos de las
programación de actividades puede ser realizada unidades prestadoras de servicio a archivo puede
por los siguientes funcionarios: ser realizado por los funcionarios de archivo o
de las unidades prestadoras de servicios
El servicio que asigna las citas programa los
asistenciales.
servicios. La comunicación es implícita cuando
archivo forma parte de la dependencia que De cualquier manera el archivo lleva un
programa de servicios, o requerir de su registro escrito donde deja constancia del
recolección cuando lo hacen otras dependencias movimiento de los registros y de quien está
ajenas a archivo. Los auxiliares de archivo buscan respondiendo por ellos cuando salen del deposito
y localizan los registros clínicos. de archivo.
El envío a las unidades prestadoras de
(c) PROGRAMACIÓN LOS SERVICIOS AL USUARIO

quirúrgicas electivas y ambulatorias, exámenes y
Los servicios que son susceptibles de
procedimientos de apoyo diagnóstico. Actividades
programación, son:
y procedimientos de soporte terapéutico:
LOS SERVICIOS BÁSICOS DE TIPO Rehabilitación, banco de sangre, unidad renal etc.
AMBULATORIO: Consulta médica general y
Una forma de programación de los servicios
especializada, actividades de promoción y
ambulatorios ocurre cuando la atención se presta
prevención, de Salud Oral y procedimientos
el mismo día de la solicitud y a libre demanda de
diagnósticos o terapéuticos ambulatorios.
los usuarios lo que implica el ordenamiento de las
Además, la hospitalización programada.
solicitudes de atención o “turnos”. Esta asignación
LOS SERVICIOS COMPLEMENTARIOS EN SU se limita a la oferta disponible de servicios.
COMPONENTE AMBULATORIO: Intervenciones
(d) FACTURACIÓN Y RECAUDO DEL PAGO POR LOS SERVICIOS AMBULATORIOS

SOLICITADOS POR EL USUARIO
la prestación de los servicios al usuario, el nivel
Los servicios se liquidan y cobran de acuerdo
de complejidad de la institución y el desarrollo
con las cuotas moderadoras, copagos y cuotas de
tecnológico que permite optimizar el rendimiento
recuperación que les corresponde pagar a los
del recurso humano.
usuarios. Para ello se presentan varias opciones
que tienen que ver con la forma cómo se organiza
3.4.2 Prestar el servicio de salud al usuario. Ver flujograma prestar

servicios de salud ambulatorios. ANEXO.

(a) RECEPCIÓN DEL USUARIO EN EL SERVICIO AMBULATORIO

Ofrecerle tranquilidad y confianza.
Es necesario verificar que los recursos definidos para la atención del usuario estén dispuestos.
(b) PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD

De acuerdo con los protocolos definidos para cada una de las situaciones de la atención.
3.4.3. Egresar al usuario del Servicio Ambulatorio. Ver flujograma

egresar usuarios del servicio ambulatorios
(a) ORIENTAR AL USUARIO Y A LA FAMILIA.

Al terminar la prestación del servicio asistencial el médico o profesional tratante, debe:
Entregar al usuario las órdenes médicas pertinentes.
Informar al paciente sobre los procedimientos realizados y eventualmente, los hallazgos y/o el estado
general encontrado, las recomendaciones necesarias, Indicar los tratamientos y conductas para seguir,
posibles consecuencias o efectos colaterales del procedimiento realizado o tratamiento prescrito,
fecha de próximo control, si se requiere, pasos para solicitar la programación de los servicios
asistenciales requeridos para su tratamiento o diagnóstico.
Expedir las incapacidades médicas o laborales pertinentes.

FLUJO PROCESO DE FACTURACIÓN
ADMITIR EL USUARIO EN EL SERVICIO AMBULATORIO
Usuario Unidad de Atención al Usuario Dependencia de Facturación
Entregar y recibir Información

Liquidar y Emitir
Solicita servicio Factura
Ambulatorio
Usuario orientado y Fact. Fuente

ubicado Pago
Factura
Paciente
Identificar Usuario y
archivar soportes Dependencia
Cartera
Cuota Rec./ No
copago/
C.mode?
Si
1 Si Particular
No
Asegurad Si Solicitar carné de
? o? afiliación.
No
1
Cobrar
Verificar B. Datos Si Sisbenizad
MunicipioDpto o.? Registrar datos básicos de
identificación
No
2
Recibo Caja
No Aplicar instrumento
No esta? para Focalizar y
clasificar Programar y asignar citas
médicas
Si
1 Clasificar Negociar cuota

recuperación
Clasificar
Programa Carné Citas
ción
Dirección Local
Salud
Acuerdo y VoBo en la orden
de pago
Archivo
Disponer Registro No
2 Clínico Registro Abrir Registro
Clínico
Clínico
e ingresar remisión Clínico?
O. Pago Eximido 2
H.Clçinica
total?
Si
Ubicar Registro Clínico R. Clínico 1

ATENDER EL USUARIO EN EL SERVICIO AMBULATORIO
Unidad de Producción Dependencia Facturación
Liquidar y Emitir
Factura
R. Clínicos Decidir Conducta
Fact. Fuente
Pago
Si
Proc. Dx o Factura
Recibir Paciente O. Servicios
Tx? Paciente
No Oficina
Cartera
No Si
Contrib. o Copagoo
Si Particular? Cuota
-Verificar requisitos técnicos Cirugía O. Cirugía
-Orientaciones sobre servicio a prestar ?
-Abrir notas de cargo de Si No
Procedimientos e Insumos.
No No
Recaudo?
Si Remi
Remisión? Si
sión
R. Clínicos Cobrar
No
1 Hospitaliz Si O.
ar? Hospitaliz. 1
Recibo Caja
No
Prestar Servicios de
Salud Remi
Fórmulas sión
O. Cirugía Negociar Copago o Cuota
O. Hospit. de Recuperación
Actualizar R. Clínicos
Generar Notas Cargo
No
Incapa
cidad? Acuerdo en la negociación y
VoBo en el comprobante
Si
R. Clínicos
Notas cargos
Incapaci 2 Comprobante
dad No Eximido
de Pago
Total?
Si
1
EGRESAR EL USUARIO EN EL SERVICIO AMBULATORIO
Unidad de Producción Unidad Atención Usuario Usuario
No Consideraciones Médicas
Remisión? sobre, Cirugías,
Hospitalización,Controles
Si Elaborar Formato
Ambulatorios (SIS-01 )
Disponer recursos de Elaborar Resumen de Sale de la Institución

Remisión Atenciòn
Consideraciones Médicas
Perfil IPS de Remisión
Condiciones de Remisión
SERVICIOS AMBULATORIOS
Unidad Atención Oficina Unidad Salas
Usuario
Usuario Facturación Producción Cirugías Ambulatorias
2
Solicita servicio Informar al Usuario
Ambulatorio o 4 Recibir Paciente Prestar Servicios
Acompañante Prestar servicios Actualiza R.Clínico
Liquidar Servicios y
Emitir Factura
Identificar y Notas cargo,

Combrobar Derechos Procedimie Si
O.Médica 5 consumo
Fact. Fuente ntos?
Pago
No Si
No
2 2
Asegurad
o? Factura
Paciente Decidir Conducta
R.Clínicos
Oficina
Focalizar y clasificar Programar y Dar Cartera
citas Recaudo? Si
Hospitaliza
No Si ción?
O.Hospita 1
Clasificar 2 lizaci.
No
Cobrar
Si
O.Remisió
Remisión? n.
D.L.S.
3 Recibo Caja
3 No
Si
Cirugía O.Cirugía
Si Ambul.?
Registro
Clínico?
No No
Fórmula
Disponer Registro
Clínico Incapacid
6 ad
1
Termina servicio
Cirugía No 4 6
Ambulator
Ambulatorios ia?
Si
5
ATENDER EL USUARIO EN SALAS CIRUGÍA AMBULATORIA
Unidad Salas Cirugías Ambulatorias U. Atención Usuario Dependencia Facturación Usuario
Cirugía Ambulatoria
Liquidar y Emitir 2
Factura
Fact. Fuente
Recibir Paciente
Pago
O. Cirugía Factura
R. Clínicos Paciente
Oficina
Cartera
No
Contrib. o Copagoo
Particular? Cuota
Si
-Verificar disposición deRecursos
No
-Ubicar y presentar Equipo Ttrabajo
-Abrir notas de cargo de Si
Procedimientos e Insumos. No
Recaudo?
Si
Cobrar
R. Clínicos
1 1
Recibo Caja
Prestar Servicios de
Salud
Negociar Copago o Cuota
de Recuperación
Servicios
Si
O. Servicios
2
adicionales? Acuerdo en la negociación y
VoBo en el comprobante
No
No
Fin de Comprobante No
R. Clínicos Eximido
Cirugía? de Pago
Total?
Si
Si
Elaborar Formato
Ambulatorios (SIS-01 ) 1
Cosideraciones Médicas
Control Médico
Elaborar Resumen de
Atenciòn
Fin Atención
3.5. ATENCIÓN AL USUARIO EN SERVICIOS DE

HOSPITALIZACIÓN
En un servicio de hospitalización se identifican tres momentos: Admisión, prestación del servicio y egreso.
A su vez, cada momento tiene sus procesos o procedimientos muy particulares para cada uno de los estados
definidos. Su característica principal es prestarles servicios asistenciales y después cobrar por los
servicios. Ver Flujograma Servicios de Hospitalización. ANEXO.
Proveniente de servicios ambulatorios

1) ENTREGAR la INFORMACIÓN solicitada por el Usuario
2) INGRESAR el Usuario al Servicio de Hospitalización y apertura de la cuenta
Proveniente de servicios de observación/hospitalización urgencias o de otros
ADMITIR servicios de hospitalización.
3) TRASLADAR al paciente
Proveniente de servicios de consulta/procedimientos urgencias
4) INGRESAR el Usuario al Servicio de Hospitalización y apertura de la cuenta
5) RECIBIR al usuario en el Servicio de Hospitalización.
6) PRESTAR EL SERVICIO DE SALUD específico. Trasladar un usuario hacia
PRESTAR quirófanos o hacia otro servicio
7) REGISTRAR los SERVICIOS PRESTADOS al Usuario durante la Hospitalización.
SALIDA hacia Domicilio
8) FACTURAR los servicios prestados al usuario.
9) TRAMITAR la salida del paciente.
10) ORIENTAR al Usuario y a la familia.
REMISIÓN hacia otra IPS
11) FACTURAR Y COBRAR los servicios prestados al usuario.
EGRESAR 12) TRAMITAR la salida del usuario.
13) ORIENTAR al Usuario y a la familia
EGRESO por defunción
14) FACTURAR Y COBRAR los servicios prestados al usuario.
15) TRAMITAR la salida del usuario
16) ORIENTAR al Usuario y la familia.
3.5.1 ADMITIR A LOS USUARIOS en hospitalización

Es el proceso o procedimiento mediante el cual el usuario ingresa a la institución para la prestación de un
servicio asistencial. se identifican varios procedimientos como entregar información solicitada por el
usuario, ingresar al usuario a la institución y hacer la apertura de su cuenta. Ver Flujograma Admisión del
Usuario en el Servicio de Hospitalización. ANEXO.

(a) ENTREGAR INFORMACIÓN SOLICITADA POR EL USUARIO

Riesgos y beneficios de los servicios
La Unidad de Atención al Usuario (UAU)
requeridos.
debe informarse e informar a los usuarios y/o a
Horarios de atención de visitas.
sus familiares aspectos como:
Cama asignada al paciente.
Sus deberes y derechos.
Médico responsable y su equipo de trabajo.
Servicio al que va a ingresar.
Estado del familiar hospitalizado.
Instrucciones para procedimientos especiales
Resultados de los procedimientos realizados y
Requisitos exigidos para la prestación del
los pendientes de realizar.
servicio.
Diagnóstico y pronóstico .
Cómo se presta este servicio
Costo de servicios y monto de copagos o
Recursos de la institución para prestar el
servicio.
(b) INGRESO DEL USUARIO A LA HOSPITALIZACIÓN Y APERTURA DE LA

CUENTA ADMISIONES
con el objeto de disponer de los recursos básicos
Es el proceso mediante el cual la UAU
necesarios como una cama, por ejemplo.
identifica al usuario y comprueba sus derechos:
esto con el objeto de abrir la cuenta a través de El formato de traslado debe ser enviado a la
dos alternativas: cuando la actividad es realizada dependencia de facturación para el respectivo
por la UAU o por Facturación. registro de la novedad. En caso de que el proceso
de facturación se encuentre automatizado y
Cuando un usuario ingresa a la institución se
descentralizado, esta actividad debe asumirla el
pueden presentar dos situaciones:
encargado de la transcripción en el servicio.
1. Proviene de un servicio ambulatorio. Trae
Cuando el usuario no esté asegurado, la
una orden médica, refrendada o autorizada por
institución debe focalizarlo y clasificarlo al
una aseguradora.
usuario con el objeto de determinar una fuente
2. Es remitido de observación/hospitalización de pago doliente de la cuenta del paciente.
urgencias. Se caracteriza por una orden de
Para mayor información ver Ingreso de
traslado, la enfermera jefe o encargada debe
Paciente en el Servicio de Atención Ambulatoria
verificar la orden de hospitalización firmada por
o de Urgencias.
el médico y los registros clínicos generados en
urgencias o en el servicio origen de la atención,
3.5.2. PRESTAR EL SERVICIO DE SALUD

Ver Flujogramas de Atención del Usuario en el Servicio de Hospitalización. ANEXO.
(a) RECIBIR AL USUARIO EN EL SERVICIO

El momento de recibir al usuario en el servicios de hospitalización se debe:
Verificar que los recursos definidos para la atención del usuario estén dispuestos.
Recibir y acoger al usuario en el servicio, ubicarlo en la cama asignada y presentar al equipo de trabajo.
Realizar un inventario de recursos que se le entregan al usuario.
Abrir las respectivas notas de cargo de procedimientos e insumos.

(b) PRESTAR LOS SERVICIOS DE SALUD

De acuerdo con los protocolos definidos para cada una de las situaciones de la atención.
(c) TRASLADAR EL USUARIO A UN NUEVO SERVICIO

La jefe de enfermería o el encargado, debe generar la orden de traslado, con base en lo señalado por
el médico tratante, teniendo en cuenta la disponibilidad de cama y demás recursos básicos necesarios para
el efecto. La orden debe ser enviada a la oficina de facturación para su respectiva actualización.
En caso de una cirugía, la jefe de enfermería o el encargado debe enviar la orden médica a la UAU para
que programe y contacte a los acompañantes o familiares del paciente y se les suministre información.
(d) REGISTRAR LOS SERVICIOS PRESTADOS AL USUARIO DURANTE LA

HOSPITALIZACIÓN
Se recomienda que tan pronto como suceda un evento o se registre en las diferentes NOTAS DE
CARGOS de SERVICIOS PRESTADOS y/o de INSUMOS establecidos y reportar al servicio de
facturación según los turnos de envío en el manual de procesos y procedimientos. VER FORMATOS
MODELO.
3.5.3. SALIDA DEL USUARIO DEL SERVICIO DE

HOSPITALIZACIÓN
El usuario termina su estadía en la institución, el médico tratante genera una orden de salida, ya sea
para el domicilio del usuario por el restablecimiento de su salud, para otra IPS por considerarlo paciente
crítico o por defunción. Ver Flujogramas de salida del Usuario en el Servicio de Hospitalización. ANEXO.
(a) FACTURAR Y COBRAR LOS SERVICIOS PRESTADOS AL USUARIO

HACIA EL DOMICILIO. El procedimiento de liquidar es una actividad continua activada por una nota
de cargo y/o de consumo, con el fin de no generar cuellos de botella en el momento de salir el paciente y en
el subregistro la cuenta.
La factura se activa por una orden de salida emitida por el médico tratante del usuario. Antes, se debe
verificar la identificación del paciente, la fuente de pago, el nivel socio-económico y la certeza de que
todos los servicios prestados hayan sido liquidados según el manual de procedimientos y tarifas.
Con la factura se cobran copagos, cuotas de recuperación o totales. Una vez el recaudador reciba el
pago, genera y entrega al usuario o acompañante su respectivo paz y salvo.
REMITIDO HACIA OTRA IPS. El procedimiento de liquidar es una actividad continua y es activado
por una nota de cargo y/o de consumo, esto con el fin de no generar cuellos de botella en el momento salir
el paciente y subregistro en la cuenta.
El procedimiento de emitir una factura es activado por una orden de remisión emitida por el médico
tratante del usuario, antes de proceder a emitir la factura se debe verificar la identificación del paciente,
la fuente de pago, nivel socio económico y la certeza de que todos los servicios prestados hayan sido

liquidados según el manual de procedimientos y tarifas.

Una vez el paciente o acompañante se acerque a la oficina de facturación, se debe tener la factura
lista, realizar el cobro de copagos, cuotas de recuperación o el cobro total de la factura y una vez el
recaudador reciba el pago, genere y entregue al usuario o acompañante su respectivo paz y salvo.
POR DEFUNCIÓN. La actividad de facturar y cobrar los servicios prestados a un paciente que termina
en defunción es similar a los eventos de egreso anteriores dirigida a sus acompañantes o familiares.
(b) TRAMITAR LA SALIDA DEL PACIENTE

responsables de la información. Diligenciar
HACIA EL DOMICILIO. Este procedimiento
formato de remisión o autorización de EPS, ARS,
se activa con el paz y salvo entregado por
IPS red de prestación y Secretarías de Salud de
facturación. La oficina de Facturación debe
los Departamentos/Municipios de acuerdo con el
cerrar cuentas y archivarlas en su respectiva
Decreto 2759/91 Ley 10/1991 Sistema de
fuente de pago de acuerdo con lo establecido en
Referencia y Contrarreferencia.
el manual.
POR DEFUNCIÓN. Este procedimiento se
La UAU debe diligenciar el formato resumen
activa con el paz y salvo emitido por el servicio de
de atención según resolución 3905 de 1994, y
facturación, la oficina de Facturación, debe
hacerlo firmar por las personas responsables de
realizar actividades de cierre de cuentas y
la información.
archivo de la misma en su respectiva fuente de
REMITIDO A OTRA IPS. Se deben preparar pago de acuerdo al procedimiento de archivo
los recursos básicos para la remisión del paciente establecido en el manual. El médico tratante debe
como la disposición de transporte, personal diligenciar el formato de defunción.
médico y/o paramédico e insumos de apoyo
Se debe diligenciar el formato de resumen
asistencial. Este procedimiento se activa con el
de atención según resolución 3905 de 1994,
paz y salvo emitido por el servicio de facturación.
debidamente firmadas por las personas
La UAU debe diligenciar el formato resumen de
responsables de la información.
atención según resolución 3905 de 1994,
debidamente firmada por las personas
(c) ORIENTAR AL USUARIO Y LA FAMILIA

tratante, perfil de la IPS a donde será
HACIA EL DOMICILIO. Información al
trasladado el paciente, condiciones y causas del
usuario o a su familia acerca de las
traslado.
recomendaciones definidas por el médico
tratante y de la prestación de servicios para POR DEFUNCIÓN. Guiar a los familiares o
Control Médico o inquietudes del usuario. acompañantes en el manejo de esta situación,
como disponer de los recursos para tramitar los
REMITIDO HACIA OTRA IPS.
requerimientos exigidos por la ley.
Recomendaciones definidos por el médico

ADMITIR EL USUARIO EN EL SERVICIO HOSPITALIZACIÓN
Usuario Unidad de Atención al Usuario
Solicita servicio
Entregar y recibir Información
Hospitalización
O. Hospitalización o
Remisión Usuario orientado y
ubicado
Comprobar Derechos
Solicitar tarjeta de
1 Si Particular
No
Asegurad Si afiliación,
? o? autoliquidación ISS o
formulario Unico de
No Afiliación.
1

MunicipioDpto Registrar datos básicos de identificación
o.?
para apertura de cuenta y archivar
soportes
No
No esta? para Focalizar y Disponer Registro Clínico
clasificar e ingresar remisión en Historia
Si Clínica
1 Clasificar
Clasificar No
Registro Abrir Registro
Clínico? Clínico
Si
Dirección Local
Salud
Ubicar Registro R. Clínico
Clínico
5
EGRESAR EL USUARIO EN EL SERVICIO HOSPITALIZACIÓN
Unidad de Producción Dependencia de Facturación Unidad Atención Usuario Usuario

Incapaci de Recuperación
Si dad
Domi O. Remisiòn
cilio? Control Médico
No R.Defunción O. Salida
Acuerdo en la negociación y VoBo
Disponer recursos de en el comprobante
Remisión
Si
Remi
sión?
Perfil IPS de Remisión No
Condiciones de Remisión Cerrar cuenta Eximido
Emitir Factura Total?
No
Si
Tramites Defunción Fact. Fuente
Comprobante
exigidos Ley Pago
de Pago
Factura
Paciente 1
Si
Oficina
Cartera
No
R.Contrib Copagoo
utivo? Cuota Elaborar Egreso Hospitalario
(SIS-110 )
Si Elaborar Resumen de
No Sale de la
Atenciòn Institución
No
Recaudo? Elaborar Paz y salvo
Si
1 Cobrar
No
Recibo Caja
SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Unidad Atención Oficina Unidad Salas Unidad
Usuario
Usuario Facturación Producción Cirugías Urgencias
2 1
Solicita servicio de
Hospitalización Informar al Usuario Prestar servicios
Generar notas cargo Prestar Servicio Cirugía Viene Urgencias
Actualiza R.Clínico Traslado Paciente
Verificar y Liquidar Hospitalización
Servicios
Notas cargo, 6 Traslado

No
Asegurad
Si consumo 5 Notas cargo,
o? 3 consumo 2 O.Médica
2 R.Clínico
Traslado
Si
Traslado
2
Cerrar Cuenta
?
Focalizar y clasificar
Disponer Registro Clínico
Abrir Cuenta
Emitir factura 1
Asignación Cama No 2
Fact. Fuente R.Clínicos
Clasificar
Cuenta
2 Pago
Si O.Médicas
Factura Qx?
R.Clínicos Paciente R.Clínicos 1
D.L.S No
Oficina
1 Cartera 5
Si
Remisión
Recaudo? Remisión?
No Si
No
3
Cobrar
4
Salida?
Recibo Caja No o
Defunción?
Termina servicio
1 Si
Hospitalización
Paz y Salvo O.Salida
3
4
3.6 ATENCIÓN AL USUARIO EN SERVICIOS DE

URGENCIAS
Ver Flujograma de Servicios de urgencias. ANEXO.
1. PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD de Consulta y/o procedimientos de

urgencias.
2. ABRIR LOS REGISTROS CLÍNICOS para la prestación del Servicio de Salud.
ADMITIR Y 3. REGISTRAR los SERVICIOS PRESTADOS durante la atención.
PRESTAR 4. PRESTACIÓN DE SERVICIOS en Observación u Hospitalización de Urgencias.
5. INGRESAR al Usuario al Servicio de Observación/Hospitalización de Urgencias y
apertura de la cuenta.
6. REGISTRAR los SERVICIOS PRESTADOS durante la atención.
7. ENTREGAR la INFORMACIÓN solicitada por el Usuario y/o la familia.
1. SALIDA hacia Domicilio
9. FACTURAR los servicios
10. TRAMITAR la salida del paciente.
11. ORIENTAR al Usuario y a la familia.
2. TRASLADO hacia un servicio de Hospitalización o Quirófanos
9. TRASLADAR el usuario a un nuevo servicio
3. REMISION hacia otra IPS
EGRESAR 9. FACTURAR Y COBRAR los servicios
10. TRAMITAR la salida
11. ORIENTAR al Usuario y a la familia
4. EGRESO por defunción
9. FACTURAR Y COBRAR los servicios al Usuario.
10. TRAMITAR la salida
11. ORIENTAR al Usuario y la familia.
3.6.1. Prestar los servicios de urgencias y admisión al hospital

La admisión y la prestación del servicio se realizan de manera simultánea y no necesariamente después
de la admisión.
(a) PRESTACIÓN DE SERVICIOS PARA CONSULTA Y/O PROCEDIMIENTOS DE

URGENCIAS
servicio solicitado por el usuario es una
Un usuario con una urgencia es alguien que
URGENCIA PROPIAMENTE DICHA, el Hospital
tiene una alteración de su integridad física y/o
no debe realizar ningún trámite previo distinto de
mental, causada por un trauma o una enfermedad
la atención asistencial misma. El servicio debe
de cualquier causa, genera una demanda de
estar dispuesto entonces de tal manera que sea
atención médica inmediata y efectiva, tendiente a
posible atender de forma oportuna las
disminuir los riesgos de invalidez y muerte."
necesidades del usuario, que generalmente
De acuerdo con la anterior definición, si el atentan contra su condición vital.

Simultáneamente con la prestación del requeridos que se describen a continuación.

servicio de salud, se realizará en la medida de lo
posible, el trámite de procesos administrativos
(b) INFORMACIÓN QUE BRINDA Y RECIBE EL USUARIO

la verificación de sus derechos.
Este momento es fundamental para dar un
correcto inicio al ciclo de atenciones que se le va Identificación del paciente (Ver sección
a brindar al paciente en la Institución y el Identificación del paciente de servicios
posterior cobro a las aseguradoras de los ambulatorios).
usuarios por los servicios recibidos.
Verificación de derechos (Ver sección
Por urgencias ingresan la mayoría de los Identificación del paciente de servicios
usuarios para la atención hospitalaria. Por ello, se ambulatorios).
debe controlar la identificación del paciente y en
(c) ABRIR LOS REGISTROS CLÍNICOS

A todo paciente que ingrese por Urgencias debe abrírsele historia clínica, así la atención sea
ambulatoria. Ver Resoluciones No. 4252 de 1997 2542- 2390- 2546 de 1998 y 1832-1958 de 1999.
(d) REGISTRAR LOS SERVICIOS PRESTADOS

Este proceso consiste en anotar en los Que visualicen y, por lo tanto, les recuerde a
formatos establecidos para tal fin todos los los prestadores directos de la atención
procedimientos tanto médicos como de asistencial los procedimientos más comunes para
enfermería que se le practican al usuario y los que no se omitan en el registro.
insumos suministrados durante la atención
Que señalen fácilmente los procedimientos y
asistencial.
escriban los que no aparezcan en él.
Para el registro de los procedimientos se
Para el registro de los insumos también se
debe diseñar un formato, que contenga en forma
debe diseñar una Nota de Cargos de Insumos en
preestablecida los más comunes y repetitivos con
Urgencias.
dos propósitos :
3.6.2. Prestar los servicios en observación u hospitalización de

urgencias
(a) INGRESAR AL USUARIO AL SERVICIO

El ingreso del paciente a observación- El médico debe elaborar una orden de
urgencias genera un cobro adicional, una estancia hospitalización en el servicio. La enfermera
hospitalaria que debe ser cobrada teniendo en encargada del servicio ubicará una cama y se la
cuenta si la persona permanece en el servicio asignará al paciente.
menos de 6 horas o entre 6 y 24 horas.

(b) REGISTRAR LOS SERVICIOS PRESTADOS DURANTE LA ATENCIÓN

Para tal fin se seguirán anotando todos los servicios prestados al paciente en las Notas de cargos
tanto de procedimientos como de insumos.
Otra información muy importante es la fecha y hora del ingreso del paciente al servicio de observación
para el posterior cobro de la estancia.
(c) ENTREGAR LA INFORMACIÓN AL USUARIO O AL RESPONSABLE.

La Institución debe estar en disposición de ofrecer información respecto al estado de salud del
paciente, médico que lo atiende, horario de visitas a observación, condiciones especiales para hacer la visita
de observación, estado de la cuenta.
3.6.3. Salida del paciente de los servicios de urgencias

Los procedimientos que se realizan al momento de la salida del paciente de los servicios de urgencia
dependen de su destino: a) hacia el domicilio, b) traslado hacia quirófanos o un servicio del mismo hospital
c) traslado a otra institución d) egreso por fallecimiento.
(a) SALIDA HACIA EL DOMICILIO

FACTURACIÓN y el Capítulo 5).
Antes de iniciar la facturación se deben
garantizar los soportes y el control para que los TRAMITAR LA SALIDA DEL PACIENTE.
registros lleguen a la dependencia de facturación: Garantizar que el usuario no se salga de la
Institución Hospitalaria sin que haya cumplido con
El médico autoriza en el formato de Egreso
todas las obligaciones administrativas.
la salida del paciente. Además, elabora la
epicrisis de la atención brindada al usuario. Para que lo anterior se cumpla el cajero emite
un paz y salvo cuando se ha garantizado que el
Si el usuario es víctima de accidente de
usuario cumple con todos los requisitos
tránsito, en este momento el médico hace el
administrativos del caso.
Certificado de Atención Médica para Accidentes
de Tránsito con el propósito de soportar y cobrar La enfermera Jefe del Servicio o la Auxiliar
la cuenta de este paciente ante la aseguradora en debe evitar la salida del paciente sin su
forma oportuna. autorización. Para ello firma el paz y salvo
respectivo.
El formato de egreso se envía a facturación
junto con las notas de cargos de procedimientos e El portero de la institución también
insumos en urgencias para que se inicie la interviene en el control: verifica que el
liquidación definitiva de la cuenta del paciente. usuario tenga el paz y salvo vigente y firmado
por la Enfermera Jefe o la Auxiliar.
Facturar y cobrar los servicios. Una vez
realizados estos trámites se procede a la El portero recoge los paz y salvos para
liquidación y al cobro de los servicios de acuerdo compararlos con el número de egresos y la
con el manual de procedimientos y tarifas cantidad de facturas. Así, lleva el control de
establecido en la relación contractual y la las fugas.
legislación vigente. (Ver ítem específico de
117
ORIENTAR AL USUARIO Y/O recomendaciones para seguir el plan terapéutico.

RESPONSABLE. Indicarle qué servicio ofrece el
hospital para seguir su tratamiento y las
(b) TRASLADO A UN SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN O QUIRÓFANOS

paciente: la enfermera hace los contactos
Es importante diligenciar el formato de
pertinentes.
traslado con el propósito de llevar control sobre
las fechas en que fueron realizados para liquidar Las notas de cargos de procedimientos y
correctamente las estancias de acuerdo con las consumos de urgencias se envían al
tarifas establecidas. Departamento de Facturación para que sean
registrados en la cuenta del paciente.
Luego se debe contar con la disponibilidad de
una cama en el servicio hacia donde se traslada el
(c) TRASLADO A QUIRÓFANOS

El médico diligencia la autorización o boleta de cirugía para que el usuario sea trasladado.
Las notas de cargo de procedimientos y consumos de urgencias se adicionan a la historia clínica

respectiva. El registro de los procedimientos e insumos en el servicio quirúrgico se realizará en las notas de
cargos de procedimientos e insumos de Cirugía.
Los procedimientos administrativos siguientes se describen en el ítem de atención hospitalaria.
(d) REMISIÓN A OTRA IPS

tarifas establecido en la relación contractual y la
¿Qué es la remisión de un paciente? Es el
legislación vigente.
proceso por medio del cual se envía a un paciente
para su atención, de un nivel a otro, de una Tramitar La Salida del paciente. El
Institución a otra con mayores recursos para el propósito es garantizar que el usuario no se salga
diagnóstico y el tratamiento, o se devuelve de de la Institución Hospitalaria si que haya
ésta a su nivel de origen, con una indicación clara cumplido con todas las obligaciones
del diagnóstico definitivo, tratamiento realizado administrativas.
y conducta para seguir.
Para que lo anterior se cumpla se emite un
Para la remisión se utilizarán el registros de paz y salvo por parte del cajero cuando se ha
Formulario de “Remisión de Solicitud y respuesta” garantizado que el usuario cumple con todos los
La responsabilidad de la Coordinación en las requisitos administrativos del caso.
funciones de remisión de pacientes, incluye el
manejo de los documentos relativos a la remisión.
Para la liquidación total de los servicios, el

médico debió haber diligenciado el formato de
egreso y la orden de remisión a otra IPS.
Facturar y Cobrar los Servicios Prestados.
Una vez realizados los trámites anteriores se
procede a la liquidación y al cobro de los servicios
de acuerdo con el manual de procedimientos y

(e) POR DEFUNCIÓN

FACTURAR Y COBRAR LOS SERVICIOS Para tramitar la salida del paciente de la
PRESTADOS. Una vez realizados los trámites Institución, el médico debe diligenciar el Registro
anteriores se procede a la liquidación y cobro de de defunción.
los servicios de acuerdo al manual de
En la morgue deben ejercer el control
procedimientos y tarifas establecido en la
respecto de no permitir la salida del difunto sin
relación contractual y la legislación vigente y con
el paz y salvo respectivo, lo cual lo confirma
base al modelo de factura que se anexa en este
firmando el paz y salvo respectivo.
capitulo y la relación de facturas.
El paz y salvo firmado por el funcionario
TRAMITAR LA SALIDA DEL PACIENTE.
encargado de la morgue debe ser llevado a la
En este caso, el propósito es garantizar que al
Dependencia de Facturación para que se
momento de la salida del difunto de la institución,
controlen los egresos por defunciones.
los familiares del difunto hayan cumplido con
todas las obligaciones administrativas derivadas En este punto es importante resaltar que si
de la atención del paciente. el portero recoge los paz y salvo debe ser con un
propósito, para que el conteo de estos paz y
Para que lo anterior se cumpla se emite un
salvos se compare con el número de egresos por
paz y salvo por parte del cajero cuando se ha
defunción y cantidad de facturas y de esta
garantizado que ese a cumplido con todos los
manera llevar el control de los cobros.
requisitos administrativos del caso.
3.6.4. Orientar al usuario y/o a la familia

Orientar a los familiares respecto a los trámites para el retiro del cuerpo de la Institución y a los aspectos
legales que se deben cumplir en estos casos.

ATENDER Y ADMITIR EL USUARIO EN EL SERVICIO URGENCIAS
Liquidar y Emitir
No
Solicita servicio ATT. Entregar y recibir Información Factura
Urgencias Urgente?
Si
Fact. Fuente
Pago
Usuario orientado y 2
ubicado
Factura
Paciente
No
Oficina
6 2 Identificar Usuario y Cartera
No
C.Rec./
archivar soportes ATT
inicial? copago/
C.mode.?
Si
Si
No
2 Vinculado C.
No
1 Si Particular
No
Asegurad Si Solicitar carné de ? Recup.?
? o? afiliación. Si
No Si 3
No
1 2 Cuota
Recup?
MunicipioDpto o.? Registrar datos básicos de Si
identificación
No
Negociar Cuota de
Recuperación
clasificar
Si Acuerdo en la negociación y
VoBo en l a O.pago
1 Clasificar
Clasificar
Eximido
Si
2
Dirección Local Total?
Salud No
Orden de Pago Cobrar

3
Clínico
H.Clçinica
Si Recibo Caja
Ubicar Registro Clínico R. Clínico 3 2

ATENDER EL USUARIO EN EL SERVICIO URGENCIAS
Unidad de Producción Unidad de Quirófanos Dependencia Facturación
2
3
Preparar Recursos para la

Decidir Conducta Verificar y Liquidar Servicios
Cirugía
R. Clínicos
Si Registrar Novedad en la
Apo Dx o O. Servicios 1 Cuenta
ServTx? Prestar servicio de Cirugía
Recibir Paciente
No
Archivar Soportes
Si
Si Servicios Prestar
Cirugía O. Cirugía
adicionales? servicios
?
-Verificar disposición deRecursos
-Abrir notas de cargo de
Procedimientos e Insumos. No No 1
Traslado?
Traslado?
Si O.Trasla 2 Actualizar R. Clínicos
do Generar Notas de Cargo
No
R. Clínicos
Notas cargo 5
Si
1 Remi R. Clínicos
Remisión? sión
6 Prestar Servi. proc.

No
Dx,Tx,Observ, Cirugía 1
Si
Defunción R.Defun
? ción
No
Generar Notas Cargo
Remi
Si Fórmulas sión
R. Clínicos Salida? O. Salida
R.Defun
Notas cargos ción
No
1 No
Incapa
2 cidad?
Si
Incapaci 4
dad
EGRESAR EL USUARIO EN EL SERVICIO URGENCIAS
Unidad de Producción Dependencia de Facturación Unidad Atención Usuario Usuario

Incapaci de Recuperación
Si dad
Domi O. Remisiòn
cilio? Control Médico No
ATT
No R.Defunción O. Salida
urgente? Acuerdo en la negociación y VoBo
Disponer recursos de en el comprobante
Remisión Si
Si
Remi
sión? Consideraciones Médicas
Perfil IPS de Remisión No
Condiciones de Remisión Cerrar cuenta Eximido
Emitir Factura Total?
No
Si
Tramites Defunción Fact. Fuente
Comprobante
exigidos Ley Pago
de Pago
Factura
Paciente 1
Si
Oficina
Cartera
No
R.Contrib Copagoo
utivo? Cuota Elaborar Egreso Hospitalario
(SIS-110 )
Si Elaborar Resumen de
No Sale de la
Atenciòn Institución
No
Recaudo? Elaborar Paz y salvo
Si
1 Cobrar
No
Recibo Caja
SERVICIOS DE URGENCIAS
Unidad Atención Oficina Unidad Salas
Usuario
Usuario Facturación Urgencias Procedimiento Urgencia
2 1
Solicita servicio de Informar al Usuario Inminente 6
Urgencias o Prestar servicios 6 Prestar Servicios
Acompañante Generar notas cargo Actualiza R.Clínico
Verificar y Liquidar
Servicios
Notas cargo, Notas cargo,

No
Asegurad
Si consumo 5 consumo
o? 3
2 Traslado
O.Médica
Si 6 2
Traslado
Cerrar Cuenta R.Clínico
Focalizar y Disponer Registro Clínico ?
Emitir factura
clasificar Abrir Cuenta
Asignación Cama No R.Clínicos
Fact. Fuente R.Clínico

Clasificar
Cuenta
2 Pago
Sala
Si O.Médicas
Proc.?
R.Clínicos
Factura 1
Paciente No
5
D.L.S. 1 Oficina
Cartera
Si
Remisión
Remisión?
Recaudo?
No No 3
Si
Cobrar
1 No Salida?
o
Defunción?
Recibo Caja
Si
O.Salida
4 Paz y Salvo
3
Termina servicio 4
Urgencia
ATENDER Y ADMITIR EL USUARIO EN EL SERVICIO URGENCIAS
Liquidar y Emitir
No
Solicita servicio ATT. Entregar y recibir Información Factura
Urgencias Urgente?
Si
Fact. Fuente
Pago
Usuario orientado y 2
ubicado
Factura
Paciente
No
Oficina
6 2 Identificar Usuario y Cartera
No
C.Rec./
archivar soportes ATT
inicial? copago/
C.mode.?
Si
Si
No
2 Vinculado C.
No
1 Si Particular
No
Asegurad Si Solicitar carné de ? Recup.?
? o? afiliación. Si
No Si 3
No
1 2 Cuota
Recup?
MunicipioDpto o.? Registrar datos básicos de Si
identificación
No
Negociar Cuota de
Recuperación
clasificar
Si Acuerdo en la negociación y
VoBo en l a O.pago
1 Clasificar
Clasificar
Eximido
Si
2
Dirección Local Total?
Salud No
Orden de Pago Cobrar

3
Clínico
H.Clçinica
Si Recibo Caja
Ubicar Registro Clínico R. Clínico 3 2

RELACION DE FACTURAS No.
HOSPITAL :
Empresa Social del Estado
NIT :
Dirección Prestador :
NOMBRE DEL CLIENTE ( EPS-ARS-OTROS) : CODIGO DEL CLIENTE

FECHA DE PRESENTACION: Día: Mes: Año :
PERIODO COBRADO : Del Día: Al Día : del Mes:
No. Factura Apellido y Nombre del Paciente VALOR TOTAL
VALOR TOTAL: (ESCRIBIR EL VALOR EN NUMEROS Y LETRAS)

NOMBRE Y APELLIDOS :
CEDULA :
FIRMA :
(DEL RESPONSABLE INSTITUCIONAL)
FACTURA O DOCUMENTO EQUIVALENTE DE VENTA No.
HOSPITAL :
NIT :
Dirección Prestador :
NOMBRE DEL CLIENTE ( EPS-ARS-OTROS) : CÓDIGO DEL CLIENTE :
No. Historia Clinica :
FECHA DE EXPEDICIÓN: Día: Mes: Año :
NOMBRE Y APELLIDO DEL PACIENTE : TEL.
No. de identificación en el sistema:
CODIGO DETALLE CANTIDAD VALOR VALOR TOTAL

UNITARIO
VALOR TOTAL SON: (ESCRIBIR EL VALOR EN NÚMEROS Y LETRAS) PASAN.....
NOMBRES Y APELLIDOS:
FIRMA:( DEL RESPONSABLE INSTITUCIONAL)
NOTA: Para efectos legales, esta Factura o Documento Equivalente, se asimila a una LETRA DE CAMBIO
y presta mérito ejecutivo de acuerdo con el Código de Comercio.
HOSPITAL “_______________________________________________________”
UNIDAD QUIRÚRGICA
NOTA DE CARGO DE PROCEDIMIENTOS E INSUMOS
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES
FECHA TIPO DE ATENCIÓN No HISTORIA TIPO DE USUARIO O CAMA AYUDANTE TIPO DE

EPS O ARS ANESTESIA
H. INICIO : Ambulatorio ________ Urgencias _________ SALA ANESTESIÓLOGO LOCAL

________
H. TERMINAC: Hospitalizado ________ GENERAL______
OTRA__________
Código Descripción Bilateral Vía de acceso Médico Especialidad

Cirugía 1
Cirugía 2
Cirugía 3
MATERIAL MÉDICO QUIRÚRGICO

INSUMOS MEDICOS INSUMOS MEDICOS Y ELEMENTOS ESPECIALES MATERIAL PARA SUTURA
COD DESCRIPCION CANT COD DESCRIPCION CANT COD DESCRIPCIÓN CANT
1 Aguja desechable No. 19 Sonda de Levin No. 1 Catgut cromado No.
2 Aguja desechable No. 20 Sonda de nelatón No. 2 Catgut cromado No.
3 Aguja desechable No. 21 Sonda Foley No. 3 Catgut simple con agua No.
4 Aguja espinal 22 Tubo endotraqueal 4 Catgut simple ligadura
5 Aguja peridural 23 Tubo de torax 5 Cera ósea
6 Buretyrol 24 Venda elástica 6 Hemostàtico local de colageno
7 Catéter subclavio No. 25 Venda de algodón 7 Hemovac
8 Catéter venoso No. 26 Venda de yeso 8 Hojas de Bisturì
9 Cánula de oxigeno 9 Malla de prolene
10 Equipo de PVC 10 Mecha vaginal
11 Equipo bomba de fusión 11 Miralene o Nylon
12 Equipo de microgoteo 12 Monofilamento de polypropileno (Prolene)
13 Equipo de macrogoteo 13 Polyamida (Ethilon)
14 Jeringa desechable No. 14 Polyester trenzado (Mersilene)
15 Jeringa desechable No. 15 Polyglactino /Acido polyglicòlico (Vycril)
16 Cánula de mayo 16 Seda tranzada negra
17 Catéter Fogarty 17 Seda tranzada negra con aguja No.
18 Llaves de tres vías 18
_____________________________ _________________________________ ________________________________

FIRMA MEDICO Y REG MÉDICO ENFERMERA JEFE FACTURADOR
HOSPITAL “_______________________________________________________”
UNIDAD QUIRÚRGICA
NOTA DE CARGO DE PROCEDIMIENTOS E INSUMOS
MATERIAL MÉDICO-QUIRURGICO
MATERIAL DE ORTOPEDIA Y OSTEOSÍNTESIS OTROS
COD DESCRIPCIÓN CANT COD DESCRIPCIÓN CANT
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
MEDICAMENTOS
ANESTÉSICOS OTROS
COD DESCRIPCIÓN CANT COD DESCRIPCIÓN CANT
1 Alfetanil Amp 1 Adrenalina Amp x 1 mg
2 Dipirona x 2 gr 2 Agua destilada x 500 cc
3 Dormicun Amp 3 Aminofilina Amp
4 Efortil Amp 4 Atropina Amp. x 1 mg
5 Esmolol Amp 5 Bicarbonato de sodio x 10 mg
6 Etrane cc 6 Calcio gluconato al 10% Amp x 10 ml
7 Fentanyl Amp 7 Cefalotina Amp x 1 mg
8 Halotano cc 8 Dexametasona Amp x 8 mg
9 Isorane cc 9 Dextrosa AD 10% 500 cc
10 Kelatar cc 10 Dextrosa SSN 5% 500 cc
11 Marcaina pesada Amp 11 Dipirona x 2 gr
12 Marcaina Simple Amp 0.5 12 Dopamina Amp x 200 mg
13 Metoclopramida x 4 mg Amp 13 Fenitoina Sódica Amp
14 Midazolam x 5 mg Amp 14 Fenitoina Sódica Amp
15 Oxìgeno 15
16 16
17 17
18 18
19 19
_____________________________ _________________________________ ________________________________

FIRMA MEDICO Y REG MEDICO ENFERMERA JEFE FACTURADOR
HOSPITAL “_______________________________________________________”
UNIDAD DE URGENCIAS
NOTA DE CARGO DE PROCEDIMIENTOS
FECHA DE INGRESO : HORA : No HISTORIA TIPO DE USUARIO CAMA

FECHA DE EGRESO : HORA:
COD TIPO DE SERVICIO CÓDIGO DEL COD TIPO DE SERVICIO CÓDIGO DEL
FUNCIONARIO FUNCIONARIO
SERVICIOS PROFESIONALES PROCEDIMIENTOS DE OTORRINO
39130 Atención diaria especializada 27123 Drenaje absceso periamigdalino
39145 Consulta de urgencias 27119 Extracción cuerpo extraño oído
36102 Consulta de urgencias odontológicas 27120 Extracción cuerpo extraño nariz
39140 Interconsulta 27115 Lavado de oídos
37701 Interconsulta Trabajo Social 27111 Nebulizaciones
39132 Valoración inicial médico especialista 27121 Taponamiento nasal anterior
SALAS ESPECIALES 27122 Taponamiento nasal posterior
39201 Derecho sala de sutura PROCEDIMIENTOS DE OFTALMOLOGÍA
39202 Derecho sala de curación 28108 Extracción cuerpo extraño conjuntiva
39221 Derecho sala de yesos 28112 Extracción cuerpo extraño córnea
38825 Derecho a sala de RCP 28113 Extracción cuerpo extraño esclerótica
38935 Estancia sala de observación PROCEDIMIENTOS DE UROLOGÍA
PROCEDIMIENTOS CIRUGIA GENERAL 23105 Cambio catéter urinario
37606 Colocación línea arterial 23115 Aspiración vesical suprapúbica
37501 Disección Venosa 23116 Cateterismo vesical
7122 Extirpación tumor benigno P. abdominal 23117 Instilación vesical
15104 Fistulectomía piel y/o TCS 23121 Dilatación uretral (sesión)
37507 Intubación orotraqueal PROCEDIMIENTOS DE CARDIOLOGÍA
37503 Lavado gástrico 25102 Electrocardiograma
37501 Paracentesis abdominal 25103 Periocardiocentesis
25103 Periocardiocentesis 25137 Cardioversión eléctrica
3502 Traqueostomía OTROS PROCEDIMIENTOS
6102 Toracostomía con drenaje cerrado
8221 Trombectomía por hemorroides
37504 Venodisección y catéter subclávico
BANCO DE SANGRE
30201 Aplicación de crioprecipitados
30202 Glóbulos rojos - sangre
PROCEDIMIENTOS DE ORTOPEDIA
37201 Artrocentesis
37207 Cambio de yesos Ms o tobillos
37208 Cambio de yesos muslo y/o pierna
37203 Infiltración intrarticular
37205 Inmovilización coxis por Lx
37206 Inmovilización MS-MI total o parcial
16324 Reducción manual l x temporomax
13151 Reducción cerrada Fx clavícula
13560 Reducción cerrada Fx tibia y peroné
13750 Reducción cerrada Lx hombro
13751 Reducción cerrada Lx codo
37202 Tratamiento esguinces
_________________________________________
RESPONSABLE
HOSPITAL “_______________________________________________________”
UNIDAD DE HOSPITALIZACION _______________________________
NOTA DE CARGO DE PROCEDIMIENTOS
FECHA DE INGRESO : HORA : No HISTORIA TIPO DE USUARIO CAMA

FECHA DE EGRESO : HORA:
COD TIPO DE SERVICIO CÓDIGO DEL COD TIPO DE SERVICIO CÓDIGO DEL
FUNCIONARIO FUNCIONARIO
SERVICIOS PROFESIONALES PROCEDIMIENTOS DE OTORRINO
39130 Atención diaria intrahospitalaria especializada 27125 Curación en nariz o senos paranasales
del paciente no quirùrgico u obstètrico
37702 Consulta familiar 27123 Drenaje absceso periamigdalino
39140 Interconsulta mèdica intrahospitalaria 27115 Lavado de oídos
37701 Interconsulta Trabajo Social 27111 Nebulizaciones
39132 Valoración inicial médico especialista 27121 Taponamiento nasal anterior
PROCEDIMIENTOS CIRUGÍA GENERAL 27122 Taponamiento nasal posterior
23115 Aspiración vesical suprapública PROCEDIMIENTOS DE UROLOGÍA
37606 Colocación línea arterial del área corporal 23115 Aspiración vesical suprapúbica
8110 Drenaje abceso peri-rectal 23105 Cambio catéter urinario
8101 Drenaje abceso rectal 23116 Cateterismo vesical
7120 Drenaje profundo abceso pared abdominal 23121 Dilatación uretral (sesión)
15102 Desbridamiento por lesión superficial del 5% 23117 Instilación vesical
15101 Drenaje profundo de partes blandas BANCO DE SANGRE
15100 Drenaje superficial de piel y tejido celular subc 30201 Aplicación de crioprecipitados, plaquetas o plas
37501 Disección Venosa 30202 Aplicación de Glóbulos rojos o sangre, pac hosp
7122 Extripación tumor benigno P. abdominal PROCEDIMIENTOS DE CARDIOLOGÍA
15104 Fistulectomía piel y/o TCS 25137 Cardioversión eléctrica
37507 Intubación orotraqueal 25102 Electrocardiograma
37503 Lavado gástrico 25103 Periocardiocentesis
37501 Paracentesis abdominal OTROS PROCEDIMIENTOS
25103 Periocardiocentesis 19490 Glucometer
3502 Traqueostomía 37105 Monitorío fetal anteparto
6102 Toracostomía con drenaje cerrado 39300 Materiales de curación por complicaciones
8221 Trombectomía por hemorroides 24126 Oximetría de pulso
37504 Venodisección y cateter subclávico
PROCEDIMIENTOS DE ORTOPEDIA
37201 Artrocentesis
37207 Cambio de yesos Ms o tobillos
37208 Cambio de yesos muslo y/o pierna
37209 Cambio de yesos torax y/o pelvis
37203 Infiltración intrarticular
MEDICINA INTERNA
18103 Broncoscopia con toma de biopsia
18104 Broncoscopia lavado bronquial
25137 Cardiovensión eléctrica del pcte no quirúrgico
37507 Intubación orotraqueal por RCCP
26104 Punción lumbar
24122 Punción pleural (toracentesis)
37501 Paracentesis
27127 Pruebas vestibulares
_________________________________________
RESPONSABLE
HOSPITAL “_______________________________________________________”
ORDEN DE SALIDA
No. HISTORIA No. DE CUENTA FECHA
NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS TIPO DE USUARIO

CONT SUB VINC PART
UNIDAD DE PRODUCCIÓN CAMA
CAUSA DE SALIDA ESTADO Si se trata de una remisión

Fuga Vivo IPS A DONDE SE REMITE:
Orden Médica Muerto
Voluntaria
Remisión
DIAGNÓSTICOS ATENDIDOS
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
OTROS DIAGNÓSTICOS
__________________________________ ________________________________
Firma médico - RM Firma Paciente o representante
(Si se trata de una salida voluntaria)
HOSPITAL “_______________________________________________________”
ORDEN MÉDICA
No. HISTORIA No. DE CUENTA FECHA
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE
UNIDAD DE PRODUCCIÓN TIPO DE ATENCIÓN URGENTE

SOLICITADO POR PRODUCIDO POR URG HOSP C. EXT CAMA
CÓDIGO DESCRIPCIÓN CANT.

SOLIC. ENTR
__________________________________
Firma Médico - RM
INDICADORES DE EFICIENCIA: Permiten medir si el proceso de producción del área de facturación es adecuado. - Cumplimiento de los contratos
INDICADOR DEFINICIÓN OPERACIONAL – FÓRMULA INTERPRETACIÓN

EFICIENCIA Tiempo de la entrega = Fecha establecida - Fecha de entrega a Rapidez en la entrega de las cuentas individuales
de las cuentas de entrega de las cuentas cartera a Cartera.
individuales a cartera
Tiempo de entrega = Hora en que la factura - Hora en que se autorizó Rapidez en la entrega de la factura al paciente
de la factura al está lista para su pago la salida del paciente hospitalizado.
paciente hospitalizado Muestra la eficiencia del Dpto. de facturación para
recoger la información restante sobre los últimos
servicios prestados al paciente, liquidar su valor y
entregar la factura. Si el proceso está
automatizado indica la organización y
coordinación con los centros de costos
asistenciales para la captura directa de los
servicios particulares prestados por cada centro.
Tiempo de preparación = Fecha de terminada - Fecha de terminación de Tiempo de duración del proceso de preparación
de una cuenta individual la atención del paciente preparación de la cuenta de una cuenta individual.
individual
Tiempo promedio en = Fecha en la que se - Fecha de llegada de Días de mora en el proceso de corrección y
corregir y enviar una envía la cuenta la cuenta para su devolución.
cuenta individual a corregida corrección
cartera
Subfacturación = Valor de los servicios - Valor facturado por cada Permite conocer el valor de las pérdidas por
por centro registrados en cada Centro Centro de Costos causa de la subfacturación. Este caso se puede
de Costo de costos dar cuando el proceso es automatizado y no
existen terminales en cada centro de costos para
Otra forma: que se capture directamente allí las órdenes
correspondientes al Centro de costos, sino que las
Pérdidas por = Valor del total de las órdenes no incluidas en las facturas órdenes llegan a una central de facturación y allí
servicios prestados se digitan.
y no cobrados a Al comparar el valor de las órdenes que reposan
pacientes por en los centros de costos contra lo registrado en la
Centro de Costo central de facturación pueden dar valores
distintos por diversas razones: Porque los
soportes no llegan a la central de facturación o
INDICADOR DEFINICIÓN OPERACIONAL – FÓRMULA INTERPRETACIÓN
porque los digitadores de la central no entienden
los nombres de los procedimientos escritos en las
órdenes, o por que simplemente se pasan por alto
INDICADORES DE EFICIENCIA: Permiten medir si el proceso de producción del área de facturación es adecuado. - Cumplimiento de los contratos
EFICIENCIA Rendimiento = No. de pacientes a quienes se liquidó una cuenta Permite conocer el rendimiento individual
Número de empleados del área promedio de los funcionarios del área
No. de las cuentas liquidadas por empleado.
Eficiencia del área = Valor facturado Permite conocer la eficiencia del departamento de
Costo mensual del departamento facturación.
- Número total de pacientes facturados Nos permite conocer la demanda real.
- Valor facturado en el mes por fuentes de pago Permite conocer la participación en la venta total
de la institución por cada una de las fuentes de
pago.
- Valor facturado en el mes para pacientes ambulatorios y hospitalizados separadamente
INDICADORES DE EFICACIA: Mide la eficacia de una correcta facturación y permiten evaluar el buen entendimiento de los contratos
INDICADOR DEFINICIÓN OPERACIONAL - FÓRMULA INTERPRETACIÓN

EFICACIA % de cuentas devueltas = Número de cuentas devueltas x 100 Mide el porcentaje de cuentas devueltas o
por errores Número de cuentas enviadas a cartera glosadas por falta de control por parte Dpto. de
Facturación.
% del valor facturado = Valor en pesos de cuentas devueltas x 100 Permite conocer el porcentaje del valor
devuelto por errores Valor total de cuentas enviadas a cartera total de facturación que fue devuelto por errores.
% de cuentas devueltas = No. de cuentas devueltas por tipo de error Mide el porcentaje de cuentas por tipo de error
por tipo de error No de cuentas enviadas a cartera que fueron devueltas.
Es importante clasificar los errores para priorizar
los aspectos que se deben tener en cuenta para
corregir y controlar.
% de cuentas devueltas = No. de cuentas devueltas por tipo de error Permite conocer por cada fuente de pago o
por tipo de error por No. de cuentas enviadas a cartera contrato los errores más frecuentes.
fuente de pago por fuente de pago
INDICADOR DEFINICIÓN OPERACIONAL - FÓRMULA INTERPRETACIÓN
% de cuentas presentadas = Número de cuentas individual. con reclamos válidos x 100 Permite conocer el porcentaje de cuentas
a cartera con errores Número de cuentas devueltas por cartera individuales que fueron devueltas por cartera por
justas razones.
% del valor facturado = Valor en pesos de errores reversados x 100 Valor de las cuentas que hay que corregir por
con errores Valor total facturado a pacientes justas razones.
% de cuentas devueltas = No. de cuentas devueltas por origen del error Registrar las causas más comunes que generan la
por origen del error No. de cuentas enviadas a cartera devolución de las cuentas individuales. Estas
causas se pueden reunir en grupos que
representen el origen del error
No. de pacientes = No. de facturas - No. de egresos Permite conocer el No. de pacientes atendidos y
atendidos sin facturar no facturado.
Representa pérdidas para la institución.
Pérdidas de servicios efectuados = Valor total de soportes no incluidos en la factura Permite medir las pérdidas de la institución por
y no incluidos en la factura. subfacturación.
Monto facturado en un contrato x 100 Seguimiento a los montos de los contratos y
Monto de facturación esperado por el contrato pacientes
Monto facturado por tipo de paciente x 100

Número de pacientes facturados por tipo de paciente
INDICADOR : Coordinación con otras áreas, permiten medir si el manejo de los soportes es adecuado y la satisfacción de las otras áreas
COORDINACIÓN CON OTRAS ÁREAS - Número de días de retraso en el envío de soportes del servicio médico a
facturación.
- Lista de servicios asistenciales más demorados para enviar los soportes.

- Número de soportes pendientes por falta de admisión del paciente.
- Pérdidas por servicios efectuados y no cobrados al contratante o al paciente por
culpa de las diferentes áreas por errores de archivo, liquidación o mal manejo
del documento.
Fechas de entrega de informes requeridos por las áreas.

Número de correcciones que requieran los informes.
INDICADORES FINANCIEROS
FINANCIEROS Participación de facturación = Total egresos facturados x 100 Participación de los egresos de facturación
en egresos totales Total egresos de la IPS frente a los egresos totales.
Rentabilidad por servicio = Costos por servicio x 100 Mide la rentabilidad de cada servicio con
Valor de Facturación por servicio respecto a su producción.
Participación por servicio = Valor facturado por servicio x 100 Mide el porcentaje de participación de un
Valor total facturado en la IPS servicio en la producción de la IPS.
Participación por = Valor facturado por responsables de pago x 100 Establece el porcentaje de pacientes
responsables de pago Valor total facturado atendidos en la IPS de acuerdo con los
responsables del pago.
Analiza la demanda de cada contratista.
Mide la concentración de los clientes, sirve
para fijar estrategias de cobro y mercadeo.
Rentabilidad de los = Valor del contrato por capitación - valor total Mide la rentabilidad de los contratos por
de los contratos por facturado capitación.
capitación
NORMATIVIDAD BÁSICA PARA EL PROCESO INTEGRAL DE FACTURACIÓN EN LAS EMPRESAS
SOCIALES DEL ESTADO
PAB - PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN

Nro. NORMA FECHA CONTENIDO
1. Resolución 3997 Octubre 30 de 1996 Actividades y procedimientos para el desarrollo de las
acciones de promoción y prevención en el Sistema General
de Seguridad Social en Salud.
2. Resolución 4288 Noviembre 20 de 1996 Plan de Atención Básica del Sistema General de Seguridad
Social en Salud.
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN

SALUD
1. Resolución 5261 (Art. Agosto 5 de 1994 Manual de actividades, intervenciones y procedimientos del
96 a 117) Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud. (Contenidos por nivel de
complejidad).
2. Decreto 1283 Julio de 1996 Por el cual se reglamenta el funcionamiento de las cuentas
del FOSYGA.
3. Acuerdo 83 CNSSS Diciembre 23 de 1997 Por el cual se adopta el Manual de Medicamentos del
Sistema General de Seguridad Social en Salud.
4. Acuerdo 53 CNSSS y Febrero 13 de 1997 Por el cual se modifica el Manual de Medicamentos y
modificado Terapéutica del Sistema General de Seguridad Social en
parcialmente por el Salud.
acuerdo 83
REGIMEN SUBSIDIADO
1. Decreto 2357 Diciembre 29 de 1995 Por medio del cual se reglamentan algunos aspectos del
régimen subsidiado del Sistema de Seguridad Social en
Salud.
2. Acuerdo 72 CNSSS Agosto 29 de 1996 Definición del Plan de Beneficios del régimen subsidiado
(modifica y subroga 49 y 62)
3. Acuerdo 74 CNSSS Octubre 31 de 1997 Adiciones al plan de beneficios del régimen subsidiado de
las actividades, intervenciones y procedimientos de
medicina física y rehabilitación.
Suministro de prótesis y ortesis - hernorrafias
4. Acuerdo 77 CNSSS Noviembre 20 de 1997 Forma y condiciones de operación del Régimen Subsidiado
del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
5. Acuerdo 61 CNSSS Julio 1 de 1.997 Disposiciones sobre pagos compartidos para los
beneficiarios del Régimen subsidiado.
6. Circular 006 Abril 4 de 1997 Mecanismos para el giro de los recursos del Régimen
Subsidiado
7. Circular externa Enero 29 de 1998 Instrucciones acuerdo 77/97CNSSS.
No.04 MS -056 SNS
Minsalud -
Superintendencia
8. Decreto No. 806 Abril 30 de 1998 Por el cual se reglamenta la afiliación al Régimen de
Seguridad Social en Salud y la prestación de los beneficios
del servicio público de Seguridad Social en Salud y como
servicio de interés General, en todo el territorio Nacional.
RELACIONES ENTRE LAS ENTIDADES TERRITORIALES, ENTIDADES PROMOTORAS DE
SALUD E IPS
1. Decreto 723 Marzo 14 de 1997 Relaciones entre las entidades territoriales, entidades
promotoras de salud e instituciones prestadoras de
servicios de salud.
RÉGIMEN DE PAGOS COMPARTIDOS Y CUOTAS MODERADORAS EN EL SGSSS

1. Acuerdo 30 CNSSS Marzo 27 DE 1996 Régimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras
dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud
VALORES DE LA UNIDAD DE PAGO POR CAPITACION DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD

REGÍMENES CONTRIBUTIVO Y SUBSIDIADO
1. Acuerdo 50 CNSSS Enero 8 de 1997 Por el cual se fija el valor de la Unidad de Pago por
Capitación del Plan Obligatorio de Salud de los regímenes
contributivo y subsidiado para el año 1997.
2. Acuerdo 119 Del año de 1999 Por el cual se fija el valor de la Unidad de Pago por
Capitación del Plan Obligatorio de Salud de los regímenes
contributivo y subsidiado para el año 1998.
ACCIDENTES DE TRÁNSITO Y EVENTOS CATASTRÓFICOS

1. Decreto 412 Marzo 6 de 1992 Reglamentación del servicio de urgencias
2. Circular externa 014 Dic. 28/95 Atención de urgencias.
Superintendencia
Nal. de Salud
3. Decreto 1283. Julio 23 de 1996 Funcionamiento del Fondo de Solidaridad y garantía del
Capítulo V Sistema General de Seguridad Social en Salud
Capitulo V Subcuenta de seguro de riesgos catastróficos y
accidentes de tránsito.
4. Acuerdo 5 CNSSS Junio 21 de 1994 Reglamentación para la subcuenta de eventos catastróficos
y accidentes de tránsito del Fondo de Solidaridad y
Garantía.
5. Decreto 1032 Abril 18 de 1991 Reglamentación del seguro obligatorio de daños corporales
causados a las personas en accidentes de tránsito.
6. Decreto 2878 Diciembre 24 de 1991 Reglamentación del seguro obligatorio de daños corporales
causados a las personas en accidentes de tránsito.
7. Resolución 13049 Octubre 23 de 1991 Formulario único de reclamación y formato de cuenta de
cobro para accidentes de tránsito.
8. Resolución 4746 Noviembre 29 de 1995 Adopción de formato para certificado de atención médica
para víctimas de accidentes de tránsito.
9. Resolución 1591 Mayo 18 de 1995 Normas y procedimientos y modelos de reclamación
uniforme para el reconocimiento y pago a las Instituciones
prestadoras de servicios de salud por concepto de gastos
médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios
prestados a las víctimas de eventos catastróficos.
10. Acuerdo 59 CNSSS Julio 1 de 1997 Por el cual se declara como evento catastrófico el
desplazamiento masivo de población por causa de la
violencia.
11. Acuerdo 78 CNSSS Diciembre 5 de 1997 Por el cual se declara como evento catastrófico el
deslizamiento del relleno sanitario en el predio de Doña
Juana en Bogotá.
12. Acuerdo 85 Diciembre 23 de 1997 Por el cual se adiciona el acuerdo 59 del CNSSS.
Desplazados por la violencia.
13. Acuerdo 91 CNSSS Marzo 5 de 1998 Por el cual se declaran unos eventos catastróficos.
14. Decreto 173 Enero 26 de 1998 Por el cual se adopta el Plan Nacional para la Atención
Ministerio del Interior Integral a la Población Desplazada por la violencia.
15. Acuerdo 92 Por medio de la cual se declara evento catastrófico la
situación de sanidad y de salubridad de la población
carcelaria.
ORGANIZACIÓN Y ADMINISTRACION DEL SISTEMA GENERAL DE RIESGOS

PROFESIONALES
1. Decreto 1295 Junio 22 /94 Organización y administración del Sistema General de
Riesgos profesionales.
REGÍMENES ESPECIALES EN EL SGSSS

1. Ley No. 352 Enero 17/97 Por la cual se estructura el Sistema de Salud y se dictan
otras disposiciones en materia de Seguridad Social para las
Fuerzas Militares y la Policía Nacional.
REGLAMENTACIÓN DEL INSTITUTO DE LOS SEGUROS SOCIALES

1. Resolución 3185 Octubre 31 /97 Por el cual se reglamenta el marco general para la
organización y funcionamiento de la modalidad de
contratación de servicios de salud por Adscripción y la libre
escogencia de prestadores de servicios de salud y se
delegan funciones para su implementación.
2. Resolución 3305 Noviembre 14/97 Por el cual se reglamenta el marco general de los
procedimientos financieros de la modalidad de contratación
de Servicios de Salud por Adscripción y libre escogencia.
3. Circular N. 133 ISS Dic. 19/97 Definición de flujogramas en los servicios de urgencias.
MANUAL ÚNICO TARIFARIO PARA IPS PÚBLICAS

1. Decreto 2423 Diciembre 31 de 1996 Por el cual se determina la nomenclatura y clasificación de
los procedimientos médicos, quirúrgicos y hospitalarios del
manual tarifado y se dictan otras disposiciones.
ASPECTOS TRIBUTARIOS DE LA FACTURACIÓN
1. Decreto 163 Enero 22 de 1997 Aspectos tributarios relacionados con el Sistema General
Ministerio de de Seguridad Social.
Hacienda
2. Decreto 1165 Junio 28 de 1996 Obligación de facturar y requisitos de la factura.
Ministerio de
Hacienda
3. Decreto 1094 Junio 21 de 1996 Facturación electrónica.
Ministerio de
Hacienda
4. Resolución 3878 Junio 28 de 1996 Numeración de facturas.
DIAN
5. Decreto 183 (Artículo Enero 29 de 1997 Artículo 5 unificación del sistema de facturación.
5)
HISTORIA CLINICA
1. Ley 23 - Ética Médica Febrero 18 de 1981 Normas en materia de ética médica, en relación con la
Art. 34 y Decreto historia clínica
3380
2. Documento Valor 1996 Consideraciones acerca de las características y manejo de
jurídico de las la historia clínica
historias clínicas
3. Circular externa 012 Junio 24 de 1993 Historias clínicas
SUPERSALUD
Capítulo 4
PROCESOS DE GESTIÓN DE CARTERA
EN EL HOSPITAL E.S.E.
financiación de las IPS, son causas de su déficit
Como se ha manifestado en reiteradas crónico, no es menos cierto que gran parte de los
oportunidades en los capítulos anteriores, el problemas tiene que ver con las dificultades de
nuevo esquema de administración de los servicios orden administrativo que impiden un adecuado
de salud prevé que los recursos financieros flujo de caja. El no recaudo efectivo ocasiona
requeridos por los Hospitales, sean obtenidos con serios problemas financieros para la empresa,
base en los ingresos generados por la venta de atenta contra su sostenibilidad y contra el logro
servicios. Para lo cual ya se ha visto la necesidad de su misión. Es importante fijar lineamientos y
de desarrollar una acertada y establecer una políticas en el manejo de ésta área para
adecuada facturación. El proceso siguiente el establecer su filosofía, visión, funciones y unos
cobro y recaudo de los recursos financieros. adecuados mecanismos de control, con la
aplicación de principios de calidad, oportunidad,
Si bien es cierto que la carencia de recursos eficiencia, eficacia. etc.
económicos y de mecanismos claros de

1. Definir las características fundamentales de 6. Presentar y brindar instrumentos e
la Gestión de Cartera. indicadores de control de gestión de cartera.
2. Fijar los procedimientos para mejorar la 7. Presentar una propuesta de implementación
oportunidad, eficiencia y eficacia del cobro y del proceso de control y gestión de cartera en las
recaudo de los recursos financieros provenientes I.P.S.
de la venta de servicios.
3. Determinar los conceptos fundamentales y
los parámetros requeridos para realizar y
presentar la cuenta de cobro.
4. Recordar algunas normas técnicas y/o legales
claras, precisas y funcionales, que permiten
soportar el proceso de preparación, presentación
y recaudo de las cuentas.
5. Brindar herramientas de gestión y control
para el manejo de las inconsistencias de las
cuentas.
120 CAPÍTULO 4. PROCESOS DE GESTIÓN DE CARTERA EN EL HOSPITAL E.S.E..

GENERALIDADES
La gestión de cartera es la continuación del Presentación de cuenta de cobro.

proceso de facturación de los servicios
prestados. Donde termina el uno, comienza el 2. SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA
otro; depende de la complejidad, la organización, CARTERA: Abarca las etapas encaminadas a
y los procedimientos establecidos y acordados en brindar un conocimiento preciso del estado
cada I.P.S. de las cuentas por cobrar de la institución:
Sin embargo, dado que en el capitulo 3 se Recepción, estudio, solución y respuesta

trató el tema de la facturación de servicios, y de glosas.
este proceso llegó hasta el momento de la Seguimiento de la cartera generada.
elaboración de la factura o documento
equivalente, entraremos a considerar que el
proceso de gestión de cartera se inicia a partir
de este punto.
Las actividades se dividen en tres grandes

etapas:
1. GENERACIÓN DE LA CARTERA, incluye lo

que se hace desde el momento de la
facturación hasta que se presenta la cuenta
3. RECAUDO DE LA CARTERA: Son las
de cobro o consolidado al asegurador o
actividades para recuperar los dineros que le
responsable económico de la atención del
adeudan tanto en plazos corrientes como en
paciente:
periodos vencidos:
Disposición de los documentos
soportes. Monitoreo de las cuentas y del
comportamiento en cuanto a cumplimiento en el
Elaboración de la cuenta de cobro.
pago por parte de los clientes y a
Auditoria administrativa de cuentas de comportamiento global de la cartera de la
cobro institución.
Auditoria médica de cuentas de cobro.
CAPÍTULO 4. PROCESOS DE GESTIÓN DE CARTERA EN EL HOSPITAL E.S.E.. 122

4.1.GENERACIÓN DE LA CARTERA
En esta etapa, que va desde el final del (a) PREPARACIÓN DE LA CUENTA DE

proceso de facturación hasta la presentación de COBRO: (CONSOLIDADO)
la cuenta de cobro a las aseguradoras o
responsables económicos de la atención de los - Generar el consolidado de la cuenta de cobro
pacientes, se busca evitar las glosas, retardo en - Auditoria médica de cuentas
la presentación de las cuentas, etc., por motivos
imputables a la institución, que causan retardo en - Auditoria administrativa
los pagos.
(b) PRESENTACIÓN DE LA CUENTA
Las actividades de este proceso están DE COBRO
encaminadas a garantizar que: las cuentas de
cobro estén debidamente formuladas y Estas actividades que aquí están desglosadas
soportadas, sean presentadas oportunamente con con fines didácticos, en la realidad se superponen
todos los requisitos exigidos y acordados, no se y son realizadas en muchos casos por un mismo
presenten glosas injustificadas, los servicios grupo de personas.
prestados hayan sido facturados correctamente,
no se encuentren inconsistencias técnico Dado que el protagonista principal de este
científicas entre los servicios prestados y capitulo es la cuenta de cobro, se hará un
facturados y el diagnostico del paciente. análisis de su estructura y posteriormente el de
los procedimientos que se requieren para su
PASOS: preparación y presentación.
4.1.1 LA CUENTA DE COBRO.
(a) DEFINICIÓN
requieren filtros de control para identificar la
Es el documento donde se registra el valor aseguradora, el régimen y su plan de beneficios.
total de los servicios prestados a los usuarios en
un periodo de tiempo, soportado por las facturas El área de facturación debe garantizar que la
o documento equivalente y demás documentos Factura o documento equivalente y los soportes
especificados (en contrato de prestación de requeridos para el cobro de la cuenta por la
servicios y/o reglamentación pertinente). respectiva aseguradora estén completos y bien
diligenciados.
La preparación debe contar con los soportes
definidos para consolidar los servicios prestados. Es indispensable que se disponga de la base
Los soportes deben ser legibles, sin de datos de los afiliados por cada una de las
enmendaduras y oportunos. De igual forma, se Aseguradoras con que la institución tiene
contrato, de tal manera que facilite la
CAPÍTULO 4. PROCESOS DE GESTIÓN DE CARTERA EN EL HOSPITAL ESE

123
preparación de la cuenta, se identifique el usuario documentos soportes requeridos para la

y el nombre de la aseguradora a la que éste preparación de la cuenta de cobro.
corresponde.
La cuenta de cobro, implica los siguientes
Las Aseguradoras son responsables de la pasos: verificar las cláusulas establecidas en el
entrega de información, tal como se establece en contrato, consolidar las facturas y hacer
el acuerdo 77 del Consejo Nacional de Seguridad auditoría previa y, por último, elaborar la cuenta
Social en Salud y la circular externa # 4 MS- de cobro para presentar a la entidad
056 SNS/98, de la Superintendencia Nacional de Aseguradora en los plazos establecidos.
Salud.
Las E.S.E., deben cumplir con los plazos
En el capítulo 3 se describe el proceso de establecidos por cada uno de sus Clientes
facturación, que termina con la Preparación de las (Aseguradoras y/o Responsables), de tal manera
facturas o documento equivalente de acuerdo con que no se generen fallas contractuales y, por
la prestación de los servicios, anexando los ende, demoras en la revisión y pago de las
cuentas.
CONTABILIZAR CUENTAS: Es el registro contable de las facturas que conforman las cuentas de
cobro que son enviadas a las aseguradoras dando origen a las cuentas por cobrar.
En materia tributaria, la cuenta de cobro consolida el valor total de los servicios prestados y no se
considera como factura ni documento equivalente o sustitutivo. (Legislación de Impuestos y Aduanas
Nacionales).
RELACIÓN CON LA REGLAMENTACIÓN ANTITRÁMITE: El Decreto 2150/95 establece en su

artículo 19 LA SUPRESIÓN DE LAS CUENTAS DE COBRO. “Para el pago de las obligaciones contractuales
contraídas por las entidades públicas, no se requiere la presentación de cuentas de cobro por parte del
prestatario del servicio. La orden de trabajo, el contrato o el documento donde conste la obligación,
acompañado si es del caso de la manifestación de recibo o cumplimiento a satisfacción suscrita por el
funcionario competente de la entidad contratante, serán requisitos suficientes para el pago de la
obligación contraída”.
A pesar de esta supresión consideramos que para cobrar a una EPS o ARS, se debe presentar un
consolidado o cuenta de cobro, como procedimiento administrativo donde conste la totalidad de los
servicios prestados.
(b) ¿QUÉ SON LOS SOPORTES?
Son todos los documentos que acompañan la cuenta de cobro, y que son exigidos por las Entidades
Aseguradoras y/o Responsables, como comprobantes de la prestación de los servicios, los cuales en
términos generales son las FACTURAS – ver modelo de factura en el capítulo 3. Adicionalmente pueden
requerirse otros soportes administrativos, de acuerdo con lo que se haya negociado en la contratación
respectiva.

(c) ¿CUÁLES SON LAS PAUTAS MÍNIMAS PARA LA PRESENTACIÓN DE LAS

CUENTAS?
Con el fin de generar las pautas mínimas para Las condiciones para los cobros contemplados
la elaboración y presentación de cuentas, por en los Decretos 1283/96, 723 /97 y 046/00
parte de las Entidades Hospitalarias- E.S.E., que deben ser cumplidos por ambas partes, siempre y
tengan una relación contractual para prestar cuando quede explícito en el respectivo contrato
servicios de salud de acuerdo con los regímenes cuando haya lugar. Es importante que el hospital
existentes, con cualquier Aseguradora y/o cumpla con los tiempos estipulados para la
Responsable, se diseñó el formato de entrega de las cuentas de cobro, con el fin de que
presentación de las cuentas y el instructivo de las Aseguradoras y/o Responsables cumplan con
uso de acuerdo con las normas existentes. Se todas las obligaciones que les corresponden.
deben manejar con los siguientes criterios:
Las Tarifas contempladas en el Decreto 2423
Las IPS sólo podrán facturar servicios a las de 1996 son de obligatorio cumplimiento para las
Aseguradoras y responsables, cuando cuenten con Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
una relación contractual formal. No se contempla Públicas. En este punto vale la pena mencionar lo
en dicho requisito la prestación de Urgencias, ni siguiente:
los servicios previamente autorizados por una
aseguradora. Las Entidades Privadas deberán aplicar estas
tarifas obligatoriamente cuando se trate de
Las entidades podrán prestar a los usuarios atención de pacientes víctimas de accidentes de
de las Aseguradoras, los servicios incluidos en su tránsito, eventos catastróficos y la atención
portafolio, declarados en los requisitos inicial de urgencias.
esenciales, y que hayan sido contemplados en el
contrato. La atención inicial de urgencias que Todos los servicios de urgencias que las
debe cobrarse con el lleno de los requisitos, no entidades o establecimientos públicos o privados
está sujeta a que se encuentre contemplada en el presten de conformidad con lo establecido en el
contrato y debe prestarse en todos los casos en Artículo 2° de la Ley 10 de 1990 sin exigir
que sea requerida. condición previa al paciente para su atención,
podrán ser cobrados a la respectiva aseguradora
Es fundamental que las áreas involucradas en del paciente.
el proceso de prestación de servicios, facturación
y cartera, conozcan ante todo los contratos que En el cobro por los servicios de atención
tenga el Hospital con las Aseguradoras y inicial de urgencias no se podrá incluir la atención
responsables. Lo anterior les permite ajustarse a programada; sólo los servicios prestados
las obligaciones contraídas en ellos, para evitar la inicialmente para la estabilización del paciente.
devolución de los cobros por incumplimiento.
Para efectuar los pagos, y para presentar las
Las Aseguradoras deben entregar la base de objeciones a las cuentas, las ARS y EPS, se deben
datos de los afiliados para verificar los derechos regir por los plazos contemplados en los Decretos
del usuario que lo identifiquen como afiliado. Las 723 del 14 de Marzo de 1997, y 046 de enero 19
Aseguradoras son las responsables de esta de 2000 y/o los fijados en el contrato firmado.
verificación.
Es de anotar que a partir de la expedición
del decreto 046/00 para accidentes de tránsito,
125
se dejan de aplicar los términos establecidos en relativa a su gestión de cobro y recaudo de

el decreto 1283/96, en relación con pagos y cartera.
respuestas de glosas.
Los prestadores de servicios de salud
Los responsables de la gestión de cartera deberán diligenciar, obligatoriamente, los
deben conocer los contenidos de los Planes de registros individuales de atención en la forma
Beneficios, el Manual de tarifas vigente, las cómo se reglamenten.
autorizaciones y, en general, la normatividad
(d) CONTENIDO DE LA CUENTA DE COBRO- ver modelo en el capítulo 3
La cuenta de cobro es un conjunto de documentos conformado por:
¿QUÉ DEBE CONTENER UNA CUENTA DE COBRO?
1. UN CONSOLIDADO O RELACIÓN DE LAS FACTURAS O DOCUMENTO EQUIVALENTE
2. DOCUMENTOS SOPORTES
NOTA: Existen dos opciones para realizar el cobro a las Aseguradoras (EPS, ARS), por los servicios de
salud prestados:
1. Elaborar las liquidaciones individuales por pacientes y un consolidado como factura.
2. Facturas individuales por pacientes y un consolidado con relación de facturas (cuenta de cobro).
(e) CONSOLIDADO O RELACIÓN DE FACTURAS
La información consignada en este documento se puede clasificar en varios grupos:
Identificación del prestador de servicios:

Código del prestador en el SGSSS: es un Dirección y Teléfono del prestador: Dirección
código asignado al prestador de servicios para su y número telefónico de la Institución.
identificación en el Sistema: se especifica en una
Ciudad : Ciudad donde está ubicada la I.P.S.
tabla que facilita el Ministerio de Salud y está
definido por dos dígitos para el departamento, Nombre del cliente y código (EPS, ARS,
tres dígitos para el municipio y cinco dígitos para OTRO): corresponde al responsable del pago de la
el secuencial del prestador dentro del municipio. cuenta, con su respectivo código.
No. de la relación de las facturas o Responsable de la Entidad: Espacio para la

documento equivalente: llevar un número que firma del representante legal o el delegado para
corresponda a un sistema de numeración tal trámite (la persona responsable de la
consecutiva interna de la Institución. liquidación de los servicios).
Nombre de la Entidad: Nombre de la I.P.S. Fecha de presentación: Es la fecha de la

que presta el servicio (si está preimpreso no elaboración de la relación de documentos
repetir el nombre). equivalente a la factura.
125 CAPÍTULO 4. PROCESOS DE GESTIÓN DE CARTERA EN EL HOSPITAL ESE

Identificación del acto de cobro

No. de la Cuenta de cobro: Como control Período Cobrado: Es el período en el cual se
interno de la I.P.S., se hace necesario que se lleve generó la prestación del Servicio.
un consecutivo que les permita seguir la ruta de
Documento equivalente No. Es la relación de
las cuentas de cobro entregadas a la Entidad
los números de las liquidaciones individuales por
Aseguradora. Este número es diferente al del
usuario que se anexan a la cuenta de cobro. Es
documento equivalente a las facturas, que debe
recomendable que las liquidaciones individuales
ser el registrado en el plan de cuentas del
por paciente estén adjuntos en el orden en que se
Hospital y no el número de la cuenta por cobrar.
relacionan.
Fecha de Expedición: Se registra la fecha de
Valor Total: Es el valor de todos los servicios
elaboración de la cuenta de cobro.
facturados. Se debe totalizar en números.
No. del Contrato: Es el número del
Valor en letras: Es el valor de todos los
documento que ampara la relación contractual y la
servicios facturados. Se debe totalizar en
prestación del servicio.
letras.
Relación de servicios prestados.

actividades de promoción y prevención), recibidos
Apellidos y Nombre del usuario o paciente:
por el paciente.
Corresponde a los Apellidos y nombre del usuario
o paciente de acuerdo con el No. del documento OPCIONAL:
equivalente a la factura relacionada. Nro. de cuenta y Entidad bancaria: Datos
Valor: Valor de cada una de los documentos sobre Número de la cuenta bancaria y
equivalentes a facturas. Corporación donde la Administradora podrá pagar
la cuenta.
Detalle: Es el nombre del servicio prestado
de acuerdo con los tipos de servicios (consulta,
urgencias, hospitalización, procedimientos,
(f) SOPORTES:
Facturas o documento equivalente.

La Original para la Administradora
Por cada paciente o por grupo de pacientes
y/o Responsable.
atendidos en un período determinado, acorde a lo
establecido en el proceso de facturación, debe Copia para la I.P.S. que prestó el
existir una factura o documento equivalente Servicio.
elaborada bajo los parámetros establecidos por la
Segunda copia para el paciente.
DIAN.
El Documento Equivalente a la Factura se
Estos datos se explican en detalle en el
expide a nombre de la Aseguradora y/o
Capítulo N° 3.
Responsable correspondiente.
El documento equivalente a la factura se
elabora en original y dos copias así:
LOS SOPORTES ADMINISTRATIVOS
Son los documentos que, acorde con lo Los soportes más frecuentemente
pactado en la negociación con las aseguradoras, o demandados son: remisión, autorización de
por características especiales del servicio prestación de servicios, orden médica, constancia
prestado o del usuario (usuarios IVA social, de información de atención de urgencia. Cuando
desplazados, población carcelaria, etc.), deben se trata de procedimientos los soportes más
ser presentados con la cuenta de cobro, o solicitados son: La epicrisis, las órdenes médicas,
archivados en la I.PS. para posterior verificación los resultados de los exámenes y de los
de la auditoría clínica de la aseguradora. procedimientos.
REMISIÓN
La remisión es el documento mediante el cual El médico diligencia el formato de la remisión

se transfiere un usuario de una institución a otra contiene información sobre el estado clínico del
generalmente de mayor complejidad, con el paciente y el objeto y justificación de la
objeto de lograr una mejor y más completa remisión.
atención y garantizar la continuidad e
integralidad de la atención. La norma vigente no contempla la remisión
para acceder a la atención de primer nivel o baja
La remisión es un requisito establecido por la complejidad ni para la atención en los servicios de
normatividad vigente para el acceso a los urgencia, cualquiera que sea su grado de
servicios ambulatorios y de hospitalización de los complejidad.
niveles de media y alta complejidades, y tiene por
objeto hacer un uso racional de los servicios de
salud.
Autorización de prestación de servicios

contratos de prestación de servicios suscritos
La autorización de prestación de servicios es
con las aseguradoras.
un requisito administrativo establecido por las
aseguradoras como mecanismo para llevar un Se recomienda no condicionar la prestación
control previo sobre el gasto y la demanda de de servicios de baja complejidad o primer nivel, a
servicios. la expedición de una remisión o autorización
porque la exigencia de este requisito a los
Si bien no existe reglamentación específica
usuarios puede constituir en una barrera para
que soporte su aplicación tampoco la hay que la
acceder a los servicios de salud.
prohiba; sin embargo, existen consideraciones
que limitan su aplicación dado que esta puede Independientes del régimen y de la empresa
convertirse en una barrera para el acceso a los a la que esté afiliado el usuario, la urgencia no
servicios. requiere de autorización ni remisión, pero la
I.P.S. está obligada a informar a la aseguradora
La legalidad de la autorización, como
sobre la atención dispensada en este servicio a
requisito para prestar servicios de salud, es
sus afiliados dentro de las 24 horas siguientes.
soportada por las estipulaciones acordadas en los

127
Certificación o constancia de información a E.P.S. de atención de urgencias

I.P.S. cumplió con la obligación de informar a la
Este es un documento o instrumento que la aseguradora del ingreso y atención de sus afiliados
I.P.S. debe diseñar y aplicar para dejar constancia por el servicio de urgencias.
del informe presentado a la aseguradora relacionado
con la atención de urgencias a sus afiliados. Esta constancia puede ser copia del oficio
enviado por fax con la colilla de envío del fax,
Toda I.P.S. está obligada a brindar la atención relación de informes telefónicos dejando constancia
inicial de urgencias, e informar a las aseguradoras de fecha, hora, nombre y cargo de la persona con la
sobre la atención ofrecida a sus afiliados dentro de que se comunicó.
las 24 horas siguientes.
El cobro de los servicios de urgencias no

requiere de autorización para su prestación, pero sí
eventualmente de pruebas para constatar que la
Historia clínica, órdenes médicas y resultados de exámenes y procedimientos
La historia clínica como se vio en el Capítulo 3, Para garantizar a sus usuarios la razonable
es un documento de obligatorio uso donde se privacidad y confidencialidad de la atención
registran las condiciones de salud del paciente. Es brindada y la información consignada en la
un documento privado, sometido a reserva, que historia clínica, las I.P.S. deben ser rigurosas en
únicamente puede ser conocido por terceros, previa su manejo y en el de los documentos que la
autorización del paciente o en los casos previstos integran, y definir pautas precisas para la
por la Ley. Sin embargo, debe estar disponible para expedición de copias a personal distinto al
eventuales verificaciones de las aseguradoras. paciente.
Las órdenes médicas son los documentos Se recomienda a las I.P.S., que en los
emitidos por el médico o personal asistencial contratos de prestación de servicios quede
tratante, para solicitar un análisis o procedimiento establecida la no entrega de estos documentos
diagnostico o terapéutico, o la expedición y entrega como soporte de la prestación efectiva de los
de suministros o medicamentos con fines servicios facturados, porque al aceptar su
profilácticos, preventivos, diagnósticos y/o entrega, además de los inconvenientes de tipo
terapéuticos. Los resultados de los exámenes y ético que plantea el entregar información
procedimientos son documentos privados que hacen confidencial indiscriminadamente, les implica una
parte de la historia clínica del paciente y como tal pesada carga administrativa por la magnitud de
tienen carácter confidencial. La exigencia de estos los documentos que hay que anexar a la cuenta de
documentos como soporte para la presentación de cobro.
cuentas no está establecida en ninguna norma y
obedece solo a un acuerdo de las partes. Para ello Las aseguradoras pueden y deben realizar la
se debe tener en cuenta su carácter confidencial y auditoría médica en las instalaciones de la I.P.S.
la responsabilidad que tiene la I.P.S. de donde el Auditor Médico, como representante de
custodiarlos. la aseguradora, puede consultar y conocer la
información consignada en la historia clínica y
constatar la efectiva prestación de los servicios
facturados, sin desgaste administrativo para la documentos custodiados por ella.

empresa ni amenaza para la confidencialidad de los
4.1.2 PREPARACIÓN DE LA CUENTA
El proceso de preparación de la cuenta es vital para las finanzas de la empresa, puesto que permite el
cobro efectivo de los servicios prestados y facturados. Para garantizar su eficacia y calidad se recomienda
implementar y ejecutar los procedimientos que se describen a continuación.
(a) GENERAR CONSOLIDADO DE CUENTA DE COBRO

congestión y sobrecarga de trabajo a final de
Este paso lo realizan conjuntamente las áreas mes.
de facturación y cartera, y presenta diferentes
opciones dependiendo de cómo estén organizados Una vez realizado el corte y la “cuenta de
los procesos en la I.P.S. y de si la facturación es cobro”, el área de facturación entrega al de
manual o automatizada. cartera, la relación de servicios facturados en el
periodo, los documentos equivalentes a factura
En el primer caso se deben relacionar los respectivos con los soportes debidos. En un
servicios facturados. Se aconseja que sea diaria primer tiempo se debe garantizar la existencia de
y que contenga la siguiente información: nombre todos los documentos equivalentes a facturas y
del usuario, identificación, código, denominación y sus soportes administrativos, emitidos en el
valor de los servicios prestados. período de corte. En caso de que la
documentación no reúna lo exigido, el área de
Si el proceso es automatizado, el sistema cartera la devuelve junto con un formato en
realiza un informe de “cuenta de cobro” donde si donde se justifica el hecho.
es facturación individual, se relaciona: número de
documentos equivalentes a facturas, nombre del En caso de facturación de grupo de usuarios,
usuario y el valor de los servicios prestados, En el documento equivalente a factura del periodo
caso de facturación por grupo de usuarios el debe contener la relación detallada de los
documento equivalente a la factura tendrá una servicios prestados a cada usuario y los soportes
relación de los usuarios con el código, y las notas de cargo de los servicios prestados.
denominación, cantidades y valor de los servicios
prestados, y reemplazará a la cuenta de cobro en
este primer paso.
Se recomiendan los consolidados semanales,

para verificar la existencia de los soportes,
realizar la auditoria administrativa y clínica de
cuentas. Se garantiza mayor oportunidad en la
presentación de las cuentas, y se evita la

129
4.1.3 LA AUDITORIA DE CUENTAS.
Consiste en la verificación (Auditoría), del

cumplimiento de los requisitos tanto
administrativos como clínicos de las cuentas.
AUDITORÍA CLÍNICA: Evaluación, análisis y

recomendaciones de mejoramiento, de los AUDITORÍA ADMINISTRATIVA:
aspectos técnico-científicos y humanos Evaluación, análisis y recomendaciones de
relacionados con la evaluación, diagnóstico y mejoramiento, de los aspectos técnico-
conductas decididas por el equipo de salud del administrativos y financieros y de apoyo logístico
prestador, con respecto al usuario. relacionados con los procesos de prestación de
servicios de atención en salud y la correcta
utilización del usuario.
(a) LA AUDITORÍA MÉDICA DE CUENTAS (AMC)

Es la evaluación sistemática de la facturación El Usuario no tiene el derecho contractual
de servicios de salud que hacen los profesionales para recibir un servicio facturado.
de la salud Auditores Médicos, con el objetivo
El usuario no requirió o ameritó clínicamente
fundamental de identificar y solucionar
que se le prestara un servicio de atención en
irregularidades en el desarrollo de los contratos
salud.
celebrados, de una parte, por las Aseguradoras
responsables de la atención de los Usuarios (EPS, El Usuario no recibió un servicio facturado.
ARS, ARP, MinSalud, DTS, DLS, EM Prepagadas La liquidación no corresponde a las normas
y Usuarios Vinculados con capacidad de pago), y tarifarias vigentes o a las cláusulas particulares
por otra parte, los Prestadores de Servicios de que sobre este aspecto hayan acordado los
salud, relacionadas con la prestación y contratantes.
facturación indebida de servicios en las
siguientes situaciones: No pertinencia entre el diagnóstico y los
medicamentos.
El Prestador no está autorizado para prestar
un servicio facturado.
(b) CAMPO DE ACCIÓN

satisfactorios de calidad, y que se estimule el
La AMC compromete las funciones y desarrollo de un sistema de información y control
actividades relacionadas con el Aseguramiento de adecuado sobre los derechos y deberes de los
los Usuarios y la Administración de los recursos Usuarios, y sobre las obligaciones contractuales
en EPS y de la Prestación en las IPS, para que del Asegurador y competencias del Prestador de
actúen eficaz y eficientemente en la organización acuerdo con los contratos celebrados.
de los procesos de contratación, prestación,
facturación y cartera, a fin de lograr niveles
La AMC, responde a los requerimientos y La idoneidad y aplicación del

problemas de EPS e IPS, que intentan dinamizar conocimiento técnico-científico de los
sus organizaciones para obtener la máxima profesionales.
rentabilidad económica, sobre la base de
satisfacer las necesidades y expectativas del La calidad de las historias y el acierto de
usuario de acuerdo con el régimen al que se sus diagnósticos y conductas.
encuentra afiliado y los servicios contenidos en el
plan de beneficios correspondiente, en El uso y racionalidad de los medios de
consonancia a sus necesidades clínicas reales y la apoyo diagnósticos y terapéuticos.
expectativa del prestador de obtener unos
Los costos reales de los servicios
ingresos por concepto de la prestación.
facturados.
La necesidad de que EPS e IPS establezcan
En fin, qué está ocurriendo con los procesos
la AMC sobre la facturación y cartera, obedece
de admisión, prestación, facturación y cartera y
no sólo a la perentoriedad de la ley sobre el
los problemas en estas áreas que afectan el
sistema de garantía de calidad y su componente
recaudo oportuno y pertinente, con el costo
de auditoría Médica. Fundamentalmente obedece
financiero que representa el atraso en el pago de
a la urgente necesidad que tienen EPS e IPS de
una cuenta por uno o varios meses atribuible a
saber qué está ocurriendo con la atención en
una glosa causada por algún problema en los
salud y cómo se refleja en las facturas:
aspectos señalados.
El uso de los servicios.
(c) LA AUDITORÍA DE CUENTAS Y SU RELACIÓN CON LA AUDITORIA MÉDICA
La auditoría Médica puede ser Clínica y Auditoría Administrativa es la evaluación,

Administrativa. análisis y recomendaciones de mejoramiento, de
los aspectos técnico-administrativos, financieros
Auditoría Clínica es la evaluación, análisis y y de apoyo logístico, relacionados con los
recomendaciones de mejoramiento, de los procesos de prestación de servicios de atención
aspectos técnico-científicos y humanos, en salud, y la correcta utilización de los usuarios.
relacionados con los procesos de evaluación,
diagnóstico y conductas decididas con el usuario La AMC efectúa una mirada sobre ambos
por el equipo de salud del prestador. campos de la Auditoría Médica.
(d) INSUMOS DE INFORMACIÓN PARA LAS AMC

Sistema Integral de Información en Salud, el
La AMC utiliza como insumos de información, Prestador no está legalmente obligado a soportar
la cuenta de cobro, documento equivalente a la el cobro con copias o resúmenes de la Historia,
factura diligenciada de acuerdo con las normas únicamente a presentar la Cuenta de cobro con la
de la DIAN, el registro individual de atención factura y el RIA.
RIA, la historia clínica del usuario, los planes de
beneficios y los contratos. De acuerdo con la Por lo tanto, si la AMC de una EPS no
resolución Minsalud 2546 de 1998 sobre el considera suficiente la información contenida en

131
estos documentos debe remitirse a la Historia siguiendo las disposiciones legales sobre reserva
Clínica, dentro de los términos legales para el a que está sometida.
pago de la cuenta o para glosar la misma,
(e) PERFIL Y RESPONSABILIDAD DEL AUDITOR MÉDICO DE CUENTAS
Aunque la reglamentación de la actividad de identificados problemas en la calidad de la

la Auditoría Médica se encuentra en proceso, prestación, y guardando la debida reserva sobre
creemos que el Auditor Médico de Cuentas, debe la identidad de los usuarios, informe a las
ser profesional médico con postgrado de directivas de aseguradores y prestadores, con el
Auditoría Médica o de servicios. Está obligado a fin de que dispongan las medidas necesarias para
guardar la debida reserva sobre la condición de corregir las fallas detectadas, como parte de un
salud del usuario. Lo anterior no es obstáculo proceso de mejoramiento continuo de la calidad
para que, de la atención.
(f) PARÁMETROS DE COMPARACIÓN UTILIZADOS POR LA AMC
EPS e IPS deben normalizar procesos y Respecto de la pertinencia técnico científica,

procedimientos. Definir, adaptar y/o adoptar los protocolos adoptados por la IPS deben
criterios y atributos en procesos, productos y preferiblemente ser conocidos por las EPS, y son
servicios que identifiquen su calidad, y disponer los que dirimen las diferencias que se presentan
de estándares o patrones de referencia, contra entre los Auditores Médicos de Aseguradoras y
los cuales la AMC pueda comparar la atención Prestadores. Si con éstos persiste la diferencia
prestada contra la esperada. Las características de conceptos, la Superintendencia Nacional de
de la calidad de la atención en salud se definen en Salud, como ente rector de la vigilancia y control
el Artículo 3° del Decreto 2174, y son la base en el SGSSS, resuelve los conflictos.
para que EPS e IPS definan los criterios y
atributos de calidad de sus servicios.
(g) ACTIVIDADES REALIZADAS EN EL PROCESO DE AUDITORÍA MÉDICA DE

CUENTAS
Comprobar que el Prestador está facultado para prestar el servicio facturado:

en el propósito de recuperar cartera, no
1. Evaluar cumplimiento de Requisitos Esenciales.
pueden ser facturados con cargo al subsidio a
Las EPS no pueden contratar prestadores de
la oferta como si se tratase de un Usuario
servicios que no cumplan los requisitos
vinculado sin capacidad de pago. También
esenciales, o cancelar servicios prestados
recordemos la experiencia amarga de
facturados que no los cumplan.
Hospitales Públicos que han perdido ingentes
2. Evaluar que los servicios prestados a los sumas de dinero por concepto de cartera
usuarios estén amparados contractualmente, y generada en la prestación de servicios a
cobrados al Asegurador. Que no se conviertan usuarios asegurados, no respaldada en
en motivo de glosa de la factura, con la contrato formal vigente o celebrado en la
probabilidad de no recuperar el valor del informalidad de la palabra, o por pesar con el
servicio. Recordar que los servicios prestados usuario en ausencia o suspensión del contrato
en estas condiciones a un usuario asegurado, anterior. Por ello, debe haber un control
permanente sobre la ejecución contractual (Ver modelo de control en módulo de cartera).
Comprobar que efectivamente el Usuario tiene el derecho contractual a recibir el

servicio prestado
con los protocolos internos de la IPS, o el
1. Relacionar la identificación del usuario, con
diagnóstico no se correlaciona con los
el régimen al que pertenece, el plan de
recursos utilizados, se considera como uso
beneficios a que tiene derecho, vigencia de la
injustificado y las EPS no lo pagan.
relación contractual, disponibilidad
presupuestal, y que los tipos de servicio 6. Verificar en cantidad y calidad que los
objeto del cobro estén acordados y servicios y productos facturados hayan sido
amparados en el contrato de prestación de efectivamente suministrados al usuario,
servicios. Se excluye la atención inicial de mediante comprobación en las notas de cargo
urgencias a la que están obligados todos los de servicios e insumos (respaldadas en las
prestadores sin que medie relación consignaciones de hojas de cirugía,
contractual alguna. anestesia, droga, suministros, informes de
pruebas diagnósticas, notas de interconsulta,
2. En los Prestadores la comprobación de
etc). Adicionalmente, se puede verificar
derechos del usuario, la realiza un auxiliar
mediante interrogatorio directo al Usuario o
administrativo, previo a la prestación del
al equipo de salud tratante.
servicio, o en su defecto cuando éste ya se
ha prestado, un auxiliar de facturación 7. Verificar la calidad y suficiencia de los
informado sobre los tipos de aseguramiento, suministros proporcionados por los
los planes de beneficios, los periodos de prestadores contratados, en cumplimiento de
carencia y las exigencias de la EPS sobre las obligaciones con los usuarios, definidas en
expedición de autorizaciones de servicio. la integralidad de la atención y en la
Cuando AMC efectúa la revisión de la cobertura del Plan Obligatorio de Salud.
facturación, visa lo que el Auxiliar de
8. Liderar la consolidación de un programa
facturación en un primer momento relacionó.
permanente de mejoramiento continuo de los
3. Comprobar que los servicios que el Usuario procesos de contratación, prestación,
recibió hayan sido los que efectivamente facturación y cartera, con base en los
necesitaba, de acuerdo con su estado clínico resultados de las actividades de AMC.
y con el diagnóstico que se le efectuó. Identificar los problemas existentes, que
motivan las glosas y el no pago de una
4. Evaluar desde la AMC la calidad del
factura, y asesorar el proceso de toma de
diligenciamiento de los registros de atención.
decisiones para el mejoramiento.
Si un servicio o producto no está registrado,
soportado y justificado en la historia clínica, 9. Evaluar y concertar con las unidades
el asegurador no lo paga. funcionales, las normas técnicas,
procedimientos y estándares definidos
5. Evaluación de la correlación del estado
alrededor de estos procesos.
clínico del Usuario y los diagnósticos con el
empleo de medicamentos, procedimientos 10. Recomendar a la Gerencia de la Institución la
quirúrgicos, laboratorio clínico y de imágenes socialización de las normas, propiedades y
diagnósticas, otros recursos diagnósticos y atributos de calidad de los procesos
terapéuticos. Si el estado clínico del Usuario relacionados con contratación, prestación,
no corresponde al diagnóstico que soportó facturación y cartera.
las decisiones del profesional de la salud o

133
11. Asesorar y apoyar la gestión de los Comités 12. Examinar, con los responsables técnico-
de Cartera, en las funciones relacionadas con científicos y administrativos, los costos y
la AMC. consecuencias de la inadecuada facturación,
sobre las finanzas de la Empresa.
¿ CUÁNDO HACER LA AMC ?
Antes de que las cuentas sean remitidas para su cobro. En el caso de cuentas glosadas, obviamente
cuando se reciben para su revisión y corrección. En algunas oportunidades los Auditores médicos de las
EPS, visan la cuenta durante la generación de la factura, lo que brinda la oportunidad de corregir los
problemas antes de que sean recibidas y glosadas por la EPS.
¿ QUÉ CUENTAS DEBEN SE EVALUADAS POR AMC ?

La siguiente es una relación aproximada de 6. Reingresos, reintervenciones,
tipos de servicios facturados a los que conviene complicaciones.
aplicar el procedimiento rutinariamente:
7. Multiplicidad de intervenciones a un
1. Facturas de alto costo. Los niveles los mismo usuario.
determina facturación y cartera de
8. Usuarios víctimas de eventos
acuerdo con la experiencia.
catastróficos o accidentes de tránsito.
2. Estancias prolongadas.
9. Cuentas glosadas.
3. Actividades quirúrgicas de alta
10. Muestreo de facturas de relativo bajo
complejidad técnica.
valor.
4. Utilización repetitiva de pruebas e
11. Otras, a juicio de las IPS.
insumos.
5. Utilización inusual de materiales.
AUDITORÍA ADMINISTRATIVA DE CUENTAS

Tiene por objeto evitar que las Entidades Tener soporte de los servicios
Aseguradoras devuelvan cuentas para el efecto prestados (En caso de solicitud por las
verifica que cumplan con los requisitos aseguradoras).
contractuales exigidos y con las normas que
Saber las cláusulas y las
existan al respecto.
condiciones del Contrato.
Para ello es necesario:
En este último punto vale la pena mencionar
Conocer la Legislación Vigente que para cada uno de los sistemas contractuales
que maneja una E.S.E, se establecen una serie de
Poseer datos del ingreso del
obligaciones y de acuerdos, que se deben tomar
Paciente (RIA)
como base al momento de preparar la cuenta.
Tener datos de egreso del paciente Para ello la unidad funcional, oficina o grupo de
(RIA). Cartera debe contar con:
Obtener datos de la Atención Una copia de todos los contratos
(RIA). que suscriba la Empresa.

Un instrumento que le permita Que los servicios facturados estén

controlar las fechas de presentación de las soportados y concuerden con los R.I.A.
cuentas.
Verificar el cumplimiento de los
Los soportes de la prestación de soportes administrativos adicionales que se
los servicios completos, ordenados y requieran por particularidades del usuario, el
diligenciados. evento atendido o por acuerdos establecidos
en el contrato con las aseguradoras.
Una base de datos donde se lleven
estadísticas de las causas más frecuentes de Organizar la cuenta de cobro con
devolución de cuentas. Lo anterior le permite todos los soportes que permitan su
obtener un indicador de glosas para tomar presentación oportuna.
los correctivos necesarios.
Vale la pena anotar que existen en este
Realizar una ficha por cada momento diferentes formas de presentación de
Administradora y/o Responsable. las cuentas de cobro. Este hecho es causado, en
parte, por los requisitos exigidos por las
Con base en lo anterior el funcionario de
entidades aseguradoras sobre los soportes que
cartera o de la dependencia que haga la auditoría
las deben acompañar y por no dejar claramente
administrativa de las cuentas, podrá y deberá:
estipuladas estas condiciones en la contratación.
Verificar que los documentos
equivalentes estén bien diligenciados.
4.1.4 CUENTAS POR COBRAR DE USUARIOS ESPECÍFICOS
Como se ha comentado en relación con los soportes administrativos, existen casos específicos donde
por norma se han establecido los requisitos adicionales al documento equivalente a factura y los soportes
que deben ser presentados para el trámite y pago de los servicios prestados.
1. ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDAD PROFESIONAL

liquidará una comisión a favor de la entidad
La ley los define como todo suceso repentino promotora que será reglamentada por el Gobierno
que sobrevenga por causa o con ocasión del Nacional, y que en todo caso no excederá el 10%
trabajo, y que produzca en el trabajador una del valor de la tarifa, salvo pacto en contrario
lesión orgánica, una perturbación funcional, entre las partes.
invalidez o muerte.
La institución prestadora de servicios de
Las entidades administradoras de riesgos salud que atienda a un afiliado al sistema general
profesionales reembolsarán a las Entidades de riesgos profesionales, debe informar de la
Promotoras de Salud, las prestaciones atención, dentro de los dos días hábiles
asistenciales que hayan brindado a los afiliados al siguientes a la ocurrencia del accidente de
sistema general de riesgos profesionales, a las trabajo o al diagnóstico de la enfermedad
mismas tarifas convenidas entre la entidad profesional, a la entidad promotora de salud y a la
promotora de salud y la institución prestadora de entidad administradora de riesgos profesionales
servicios de salud, con independencia de la a las que esté afiliado.
naturaleza del riesgo. Sobre dichas tarifas se

135
La declaración de enfermedad profesional es La declaración de accidente de trabajo es

competencia de la Institución Prestadora del realizada por el patrono, mediante el Informe
Servicio que emite el certificado que acredita patronal de accidente de trabajo, que debe ser
esta calidad. Se debe anexar copia de la anexado a los soportes básicos.
certificación a la cuenta para el cobro a la A.R.S.
2. ACCIDENTES DE TRÁNSITO
En la responsabilidad económica por las
Las Cuentas de cobro que se presenten a las
atenciones a víctimas de accidentes de tránsito
Compañías Aseguradoras que operan el ramo del
concurren diferentes actores dependiendo del
seguro obligatorio de accidentes de tránsito, por
monto al que ascienden los servicios prestados.
concepto de los servicios prestados a víctimas de
accidentes de tránsito deben tener en cuenta lo En primera instancia el responsable es la
contemplado en el decreto 1283 de 1996, que compañía expendedora de la póliza del SOAT,
establece los procedimientos y los soportes que cubre los gastos de atención medico
requeridos para la presentación de estas cuentas: quirúrgica hasta por el equivalente a 500 Salarios
Mínimos Legales Diarios Vigentes. Si el vehículo
1. Se debe diligenciar correctamente el no tiene seguro, o si la póliza está vencida o es
Formulario único de Reclamación adoptado falsa, o si se trata de un vehículo fantasma, los
por el Ministerio de Salud para reclamación 500 S.M.L.D.V los cubre la Subcuenta ECAT del
por accidentes de tránsito. (FUSOAT 01) y el Fondo de Solidaridad y Garantía en Salud.
formulario para el trámite de la cuenta de
El segundo responsable es la subcuenta ECAT
cobro. (FUSOAT 02)
del FOSYGA, que cubre gastos hasta por 300
2. Certificación del accidente de tránsito que se S.M.L.D.V. adicionales a los quinientos cubiertos
acredita con uno cualquiera de los siguientes por la póliza del SOAT.
documentos. A partir de los 800 S.M.L.D.V., la
CERTIFICADO DE ATENCIÓN MÉDICA responsabilidad del costo de los servicios
expedido por el tratante, que debe incluir asistenciales depende del carácter de su
nombres, documento de identificación, edad de la afiliación al sistema general de seguridad social:
víctima, fecha y hora de atención, y descripción Si pertenece al régimen contributivo, como
de los hallazgos clínicos o certificado de medicina afiliado o beneficiario, la E.P.S. responde por el
legal. (Resolución 4746 de 1995) costo de los servicios adicionales.
CERTIFICACIÓN expedida por la autoridad Si está afiliado al régimen subsidiado, la
de tránsito o policía competente o, en su defecto, A.R.S. cubrirá los costos siempre y cuando los
fotocopia del croquis del accidente, expedido por servicios estén incluidos en el plan de beneficios
la autoridad de tránsito. del régimen subsidiado.
DENUNCIA PENAL de ocurrencia del Si es vinculado sin capacidad de pago o
accidente presentada por cualquier persona ante afiliado al régimen subsidiado pero los servicios
autoridad competente, únicamente cuando el no están incluidos en el plan de beneficios del
hecho haya sido ocasionado voluntariamente o por régimen subsidiado, el usuario cancelará las
manipulación criminal y sea posible la cuotas de recuperación acorde con su nivel
identificación del responsable. socioeconómico y el saldo será facturado a la

Dirección Territorial de Salud, o cargados a los presentación de la reclamación debidamente

recursos de oferta. diligenciada. Si transcurrido este plazo la
Compañía Aseguradora no ha efectuado el pago, la
Plazos para cancelar las cuentas de cobro
Aseguradora reconocerá y pagará la tasa de
presentadas por las IPS
interés de mora correspondiente.
Las entidades aseguradoras pagarán dentro
de los 30 días siguientes a la fecha de
3. IVA SOCIAL
Por la prestación de servicios a pacientes - Constancia de la trabajadora social que
que pertenecen al programa de IVA Social, las certifica que el paciente pertenece a la
diferentes Instituciones Prestadoras de población vinculada, previa certificación de la
Servicios de Salud que hayan suscrito convenios Alcaldía.
para ejecutar estos recursos, podrán presentar
- Copia de clasificación de SISBEN.
las respectivas cuentas de cobro con los
siguientes documentos: - Opcional, fotocopia del carné entregado por
la IPS, con el logotipo del Ministerio de Salud
- Consolidado mensual de atención, de acuerdo
y de la Institución, donde conste que el
con metodología establecida por el Ministerio
paciente pertenece al programa de IVA
de Salud.
Social.
- En caso de pacientes hospitalizados, epicrisis
Al igual que en desplazados por la violencia se
o resumen de atención de acuerdo con el
recomienda no incluir en una cuenta de cobro
formato establecido por la Resolución
servicios prestados en meses diferentes. Para los
3905/94.
pacientes hospitalizados se toma como fecha de
- Acreditación de calidad de beneficiario del prestación de los servicios la fecha del día de
programa: con alguno de los siguientes egreso.
documentos:
4. EVENTOS CATASTRÓFICOS Y TERRORISTAS

Ministerio de Salud mediante resolución 1591
De igual manera, el Sistema General de
de 1995. Formato FOSGA -01
Seguridad Social en Salud garantiza el pago a las
IPS por la atención en salud a las personas
2. Diligenciar la Cuenta de cobro. Formato
víctimas de eventos catastróficos como
FOSGA –02. Puede ser reemplazado por la
catástrofes naturales, tecnológicas, actos
factura que expide el sistema de GESTIÓN o
terroristas y otros aprobados por el Consejo
cualquiera otro aceptado.
Nacional de Seguridad Social en Salud. El monto
máximo por servicios medico quirúrgicos es de 3. Certificación de que el paciente está incluido
800 SDMLV. en el censo de víctimas elaborado por las
Se requiere ante todo la acreditación de autoridades competentes. Esta certificación
condición de víctima de un evento catastrófico, a se tramita de la siguiente forma según el
través de los siguientes procedimientos: decreto 1283 de 1996:
1. Diligenciar el formulario único de reclamación 4. Los Comités Locales y/o Regionales de

para eventos catastróficos expedido por el Emergencias de que trata el Decreto 919 de
1989, certificarán la calidad de víctimas de

137
las personas afectadas directamente por un o Distrital de salud respectiva un Coordinador

evento, mediante la elaboración de un censo de Emergencias y Desastres posesionado
durante los primeros ocho (8) días calendario deberá refrendar esta aprobación, previa
contados a partir de la ocurrencia del hecho. delegación del respectivo Jefe de Dirección.
Con el fin de garantizar la real condición de
víctimas, los comités mencionados deberán en 5. Cuando se trate de víctimas de eventos
todos los casos obtener la refrendación de terroristas, el alcalde de la respectiva
los censos por la máxima autoridad de salud localidad, deberá informar del hecho de
local de la zona de influencia del desastre. manera inmediata al FOSYGA y expedir el
Cuando exista en la Dirección Local, Seccional certificado de que trata el inciso anterior.
NOTA: No se requiere que la Institución Prestadora de Servicios de Salud,

anexe facturas, recibos, o fórmulas para el reconocimiento y pago de las cuentas
del FOSYGA. Lo anterior sin perjuicio de que dichos comprobantes se conserven
en la Institución Prestadora de Servicios de Salud, para posibles verificaciones
cuando así lo requieran la Dirección General de Gestión Financiera del Ministerio
de Salud y la Superintendencia Nacional de Salud.
El responsable del pago es el administrador de los recursos del FOSYGA, Consorcio fiduciario que en el
momento esté manejando esos recursos.
5. DESPLAZADOS POR LA VIOLENCIA

partir de su aprobación se celebran los contratos
El desplazamiento de la población civil por con I.P.S. y Direcciones Territoriales de Salud.
causas de la violencia política es considerado por
el CNSSS como un evento catastrófico. El costo La cuenta de cobro debe contener
de la atención médica y quirúrgica que requiera consolidado de documentos equivalentes a
esta población es asumido por la subcuenta de facturas, epicrisis en caso de hospitalización o
ECAT del FOSYGA, pero el procedimiento para el atención de urgencias, y acreditación de la
pago difiere del de las víctimas de los otros condición de desplazado de la violencia.
eventos catastróficos.
Las cuentas de cobro deben relacionar sólo
Para garantizar la atención médico-quirúrgica los servicios de un periodo o mes determinado. Si
de este grupo de población, el Ministerio de se tienen servicios de diferentes meses es
Salud ha hecho convocatorias para la necesario pasar una cuenta de cobro por cada
presentación de proyectos de inversión social mes.
para la prestación de servicios asistenciales. A
6. TRAUMA MAYOR
FOSYGA, ingresan los recursos provenientes del
Acorde con lo establecido en el artículo 224 impuesto social a las armas, que conforma un
de la Ley 100, a la subcuenta de solidaridad del fondo para financiar la atención de eventos de
trauma mayor ocasionados por la violencia, de la autoridad competente, y las víctimas de

población afiliada al régimen subsidiado en los accidentes de transito que tienen asegurada su
eventos no cubiertos por el POS-S y de los atención por otros medios (SOAT, Y subcuenta
vinculados sin capacidad de pago. ECAT del FOSYGA).
El pago de servicios por este concepto La cuenta de cobro sólo requiere del
requiere de la suscripción de un convenio con el consolidado, del documento equivalente a
Ministerio de Salud, previa presentación, estudio facturas de los pacientes atendidos en el mes, y
y aprobación de proyecto de inversión para la epicrisis o resumen de atención acorde con la
atención de víctimas de trauma mayor. Resolución 3905.
Los traumas mayores ocasionados por la La acreditación de víctima de violencia se

violencia, excluyen las víctimas de eventos infiere del diagnóstico y los documentos
terroristas y catastróficos certificados por presentados.
7. ATENCIÓN DE URGENCIAS
Cuando se efectúe un cobro por la prestación cuenta por urgencias, y presentarla a la

de urgencias a una Aseguradora, es requisito respectiva Aseguradora dentro de los plazos
indispensable, resaltar en la cuenta que los establecidos estipulados.
beneficios corresponden a este servicio.
Algunas Administradoras, como el ISS,
Si el servicio se presta a una Aseguradora tienen establecidos plazos estipulados de dos
con la que la Institución tiene contrato, la cuenta meses para la presentación de las cuentas,
debe ser cargada al valor del citado contrato. contados desde el egreso del paciente. Por lo
Cuando la atención haya sido prestada a un anterior, es necesario que para este tipo de
paciente afiliado a una aseguradora con la que no cobro, permanente en muchos hospitales, se
se tenga una relación contractual, se debe cumplan las formas y plazos de presentación
elaborar una establecidos por la Administradora para evitar
contratiempos con el pago de la cuenta.
8. POBLACION CARCELARIA
El Artículo 1 del Acuerdo No. 92 del CNSSS declara como evento catastrófico las condiciones
sanitarias y de salubridad de la población carcelaria del país. El Ministerio de Salud asignó una partida
presupuestal para la atención de esta población y el INPEC, asumió su administración.
Por lo anterior se recomienda que las I.P.S. celebren convenios o contratos de prestación de servicios
con las directivas de los penales de su área de influencia.
Las cuentas de cobro por concepto de servicios asistenciales prestados a la población carcelaria
estarán sujeta a las condiciones contractuales pactadas entre la I.P.S. y las directivas del penal, sea esta
del INPEC o de carácter territorial.

139
4.2. PRESENTACIÓN DE LA CUENTA DE COBRO

Una vez se ha preparado la cuenta de cobro se precisa su presentación a la entidad responsable del
pago, dentro de los términos pactados o establecidos y que de este hecho quede constancia para alimentar
los procedimientos para su seguimiento y control.
4.3.1. CONDICIONES PARA LA PRESENTACIÓN

ofrecidas por el Decreto 723/97, en relación con
Los términos para la presentación de las los términos establecidos para el pago de las
cuentas de cobro varían dependiendo de lo aseguradoras a las I.P.S. y eventualmente se
acordado en los contratos de prestación de podrían presentar problemas adicionales por este
servicios con las A.R.S. y E.P.S. y para la atención incumplimiento, como la presentación de glosas
de eventos específicos como accidentes de por fuera del tiempo establecido en el mismo
tránsito, catastrófico, IVA Social, desplazados Decreto.
de la violencia etc.
Las condiciones para los cobros
Se recomienda adoptar en los contratos lo contempladas en los Decretos 723 /97,
establecido en los decretos 723 de 1997, y 046 1283/96, y 046 de 2000, deben ser cumplidas
de 2000 que aplica cuando en los contratos de por el Hospital y por las Empresas contratantes.
prestación de servicios no se tienen establecidos
términos para su pago. Es importante que el hospital cumpla con los
tiempos estipulados para la entrega de las
Las E.P.S. y A.R.S. deben informar o dejar cuentas de cobro, con el fin de que las
claramente establecido en los contratos de Aseguradoras y/o Responsables cumplan con
prestación de venta de servicios el periodo del todas las obligaciones que les corresponden.
mes en que recibirán las cuentas de cobro.
.
Por incumplimiento de las obligaciones del
contrato se podrían perder las ventajas
(a) CONDICIONES EN EVENTOS ESPECIFICOS
En general los términos para la presentación de cuentas corresponde a los establecidos en los
contratos o convenios de prestación de servicios.
ACCIDENTE DE TRÁNSITO
Las cuentas de cobro por prestación de servicios a víctimas de accidentes de tránsito no tienen
establecidos términos para su presentación. De cualquier manera la obligación de la aseguradora de
cancelar los servicios prestados expira si a los dos años de la expedición del documento equivalente a
factura, éste no le ha sido presentado.

Con el objeto de alcanzar una mayor liquidez y mejorar el flujo de caja, se recomienda no esperar el
cierre de periodos para presentar las cuentas de cobro, y por el contrario hacer cuentas de cobro
individuales por cada paciente atendido una vez se le liquiden los servicios prestados.
EVENTOS CATASTRÓFICOS
Al igual que el accidente de tránsito no se tienen plazos establecidos para la entrega de las cuentas de
cobro por lo que se sugiere entregar las cuentas de cobro en el menor tiempo posible.
IVA SOCIAL Y TRAUMA MAYOR
Requiere para su prestación el convenio de prestación de servicios con el Ministerio de Salud donde se
fija el plazo de entrega de las cuentas de cobro. Si no se presentan en los plazos estipulados, habrá
demoras en su revisión y se suspenderán las fechas para hacer las glosas a las cuentas.
DESPLAZADOS POR LA VIOLENCIA

Secretaría de Salud de su Departamento o a la
Las I.P.S. y las Direcciones Territoriales de institución más cercana a su localidad que tenga
Salud que tienen contrato de prestación de convenio para atender estos pacientes, para
servicios con el Ministerio de Salud para atender efectuar el cobro correspondiente y/o remitir el
este grupo de población, deberán cumplir con los paciente en caso de ser necesario.
términos establecidos en el contrato para la
presentación de las cuentas de cobro, es decir, Se recomienda a las instituciones que no
los cinco primeros días del mes siguiente a la tienen contratos, presentar las cuentas de cobro
atención. con todos los requisitos exigidos a la Dirección
Territorial o a la I.P.S. que tenga convenio, con la
Las Instituciones que no hayan suscrito suficiente anticipación, para que se incluya en la
convenio con el Ministerio de Salud para la cuenta de cobro que va a presentar al Ministerio
atención de este tipo de víctimas, y por cualquier de Salud.
motivo reciban pacientes desplazados por la
violencia, deberán informar de este hecho a la
POBLACIÓN CARCELARIA
El Ministerio de Salud podrá celebrar
Los plazos para la presentación de las cuentas
convenios interadministrativos o contratos con
de cobro serán los establecidos en los convenios o
entidades especializadas en aseguramiento y
contratos de prestación de servicios celebrados
prestación de servicios de salud, con el objeto de
con las autoridades competentes, para la atención
garantizar la atención de la población carcelaria.
de esta población.
Para el cobro por la atención de la población

PRESENTACIÓN DE LAS CUENTAS DE
carcelaria deberán presentar las respectivas
COBRO POR LA ATENCIÓN A LA POBLACIÓN
cuentas de cobro teniendo en cuenta que el
CARCELARIA. El Artículo 1 del Acuerdo No. 92
CNSSS ha establecido que la atención de estos
del CNSSS, declara como evento catastrófico las
pacientes está catalogada como un evento
condiciones sanitarias y de salubridad de la
catastrófico y la cuenta tiene un tratamiento de
población carcelaria del país.
acuerdo con lo establecido en el Decreto 1283 de

141
1996 y los soportes serán los contemplados en la cumplimiento o incumplimiento de los plazos
resolución 1591 de 1995. establecidos. Esta constancia, junto con la
de recibido, se obtiene con la firma de la
Para acreditar la condición de víctima, se copia al momento de la entrega.
requiere el listado censal de la población
carcelaria expedida por el INPEC y el aval de la 3. Conocer el número de radicación o de
Defensoría del Pueblo. identificación interna, en la aseguradora o
entidad deudora, que corresponde a la
RADICACIÓN. Es el último paso del proceso cuenta de cobro. El número consecutivo de la
de preparación y presentación de cuentas de cuenta de cobro sirve como identificación de
cobro. la cuenta en la I.P.S., pero en muchas
aseguradoras, no es tenido en cuenta y, por
Mediante este procedimiento se notifica a la el contrario, algunas adoptan una numeración
empresa o entidad la deuda que por concepto de o codificación diferente, la cual es necesario
prestación de servicios, tiene con la I.P.S., y pese conocer por si se requiere hacer
a la simplicidad del procedimiento, es necesario averiguaciones sobre los trámites
resaltar que no se limita a hacer entrega de unos realizados, o identificar posteriormente a
documentos en una empresa, sino que es qué cuentas corresponden las consignaciones
necesario: o pagos.
1. Asegurarse de la recepción de la Por último, una vez presentada la cuenta de

documentación, dejar constancia escrita del cobro se debe llenar el registro de cuentas de
recibido y aceptación de la cuenta de cobro. cobro, donde se consigna en forma de consecutivo
la información pertinente a cada cuenta de cobro
2. Obtener constancia de la fecha de entrega
formulada, presentada y radicada formalmente.
de la cuenta de cobro; este dato es
importante porque permite verificar el .

4.3. SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA CUENTA

Incluye los procesos relacionados con el manejo de las Glosas, recaudo de los pagos, y el control de la
cartera.
4.4.1. GLOSAS
(a) DEFINICIÓN
Documentos enmendados.
Las glosas son objeciones a las cuentas de Inconsistencias en los soportes anexos.
cobro presentadas por las Instituciones Cobros sin la comprobación de los derechos
Prestadoras de Servicios de Salud – IPS, de usuario, tarjeta, cédula, carné.
originadas en las inconsistencias detectadas en la Falta de información estadística.
revisión de las facturas y sus respectivos Errores en las liquidaciones, tarifas mal
soportes. Pueden determinarse en la misma aplicadas, sumas mal realizadas.
institución o en las entidades con las que se hayan Falta de la relación de pacientes.
celebrado contratos de prestación de servicios, Falta de documentos.
como: Empresas Promotoras de Salud - EPS, Prestación de servicios adicionales a los
Administradoras del Régimen Subsidiado – ARS, establecidos en el contrato.
compañías de seguros, direcciones seccionales de Falta de pertinencia técnico científica entre
salud y otras IPS. diagnóstico y procedimientos realizados y/o
servicios prestados.
Cuando en una cuenta de cobro se presentan Documentos sin firma del paciente.
inconsistencias en cuanto a su presentación,
consolidación, aplicación de tarifas, cobertura de Las cuentas de cobro pueden glosarse total o
servicios, entre otros, la entidad contratante parcialmente, dependiendo de la causa que originó
devolverá la cuenta a la IPS para su corrección y la glosa. Totalmente, si involucra toda la cuenta e
los prestadores de servicios de salud tendrán la impide la aceptación de los servicios prestados.
obligación de aclarar o corregir las observaciones Parcialmente, cuando la glosa hace sobre unos
y darles respuesta en un plazo establecido. Entre servicios o procedimientos específicos: la entidad
las glosas más comunes se encuentran: contratante está en la obligación de aceptar y
reconocer el pago de los servicios no glosados.
Documentos sin diligenciar o mal
diligenciados.
(b) PRESENTACIÓN DE GLOSAS
Las glosas presentadas por las aseguradoras son un punto crítico en el proceso de control de cartera de
las instituciones prestadoras de servicios por cuanto los procedimientos para su recepción y trámite no se
han estandarizado en la mayor parte de las instituciones, lo que impide un conocimiento certero del monto
real de los servicios prestados.

143
Para un adecuado manejo y gestión de las glosas es necesario que en el contrato de prestación de servicios
la entidad contratante establezca, claramente, los requisitos y plazos para su presentación. En caso de no
pactarse el plazo, se adopta el estipulado en la normatividad vigente.
(c) REQUISITOS
y trámite de las glosas, donde se verifique el
Las glosas de las aseguradoras deben tener cumplimiento de los requisitos acordados para
un mínimo de requisitos establecidos en los su presentación y las acciones para seguir, en
contratos de prestación de servicios. Si no se caso de incumplimiento.
cumplen, no se puede dar trámite ni respuesta
adecuados y oportunos a las glosas presentadas. Para establecer claramente la fecha de
recepción de la glosa de la IPS, el funcionario
La comunicación de la glosa debe contener la encargado de esta labor, debe dejar constancia
relación de facturas o documentos equivalentes en el original, consignando su nombre y firma, así
glosados, donde se especifique: número del como la fecha y hora de recibo.
documento, nombre del usuario, servicio glosado y
causa de la glosa. Adicionalmente, debe traer El proceso de recepción de glosas se termina
anexas las facturas o documentos equivalentes y con su registro en un instrumento diseñado para
los soportes presentados por estos servicios. tal fin, o el mismo registro consecutivo de
cuentas de cobro presentadas, al que se le han
Recepción de glosas:
La IPS debe adicionado las casillas pertinentes.
establecer el procedimiento para la recepción
(d) PLAZOS
Si no se ha fijado se adopta lo establecido en No está reglamentado el plazo para la

la normatividad vigente, es decir, la E.P.S. tendrá presentación de glosas a las cuentas entregadas a
20 días calendario a partir del vencimiento del FIDUSALUD, por atención de víctimas de
plazo para la entrega de cuentas de cobro y para accidentes de tránsito y eventos catastróficos.
comunicar a la I.P.S. las objeciones que presenta
a la cuenta de cobro.
Las aseguradoras de SOAT tienen 15 días

calendario, contado a partir de la fecha de
presentación de la cuenta de cobro, para
informar sus objeciones a las cuentas.
El plazo para la presentación de glosas a las

cuentas de cobro presentadas en el marco de la
ejecución de convenios con el Ministerio de Salud
de los proyectos de atención a desplazados de la
violencia, trauma mayor e IVA social, en principio
tienen los mismos términos que los de las E.P.S.
pero debe cumplirse la obligación contractual
pactada de enviar las cuentas de cobro los
primeros cinco días del mes.

(e) TRÁMITE DE GLOSAS

o información requerida, corrige lo necesario y
Incluye los siguientes pasos: formula las aclaraciones del caso, etc.). Si no es
reparable se informa sobre la aceptación de la
Distribución de las glosas: Se verifican las glosa.
causas, para determinar a qué áreas, unidades o
funcionarios deben remitirse para su solución, o Las correcciones, aclaraciones, complementos o
si pueden resolverse en la unidad de cartera. aceptaciones deben ser informadas,
documentadas y entregadas a la unidad encargada
La distribución o remisión de la documentación de dar respuesta a las aseguradoras, que
aportada en la glosa, se hace de manera consolida la información recibida de las
inmediata, para que los responsables, cuenten con diferentes unidades y da respuesta formal de la
el tiempo necesario para el análisis y trámite institución.
requeridos, y garanticen el oportuno recaudo de
cartera. Simultáneamente deben reportarse a Evaluación de las glosas. Es importante y
contabilidad para que se efectúe el recomendable llevar un registro minucioso de las
correspondiente registro. causas de glosas y hacer evaluaciones periódicas
para identificar la calidad o déficit en algunos de
Es aconsejable que cada área o unidad los productos del área asistencial y de las
funcional designe un responsable que estudie y unidades de facturación, y cartera; fallas en los
responda las glosas en un punto determinado. procesos técnico administrativos y técnico-
científicos, susceptibles de mejoramiento;
Corrección o aclaración. Los funcionarios
funcionarios, procesos y áreas críticas para la
designados para el efecto evalúan si la glosa es o
gestión de la empresa.
no pertinente. Si no, se explica si es pertinente
se verifica si la causa de la glosa es subsanable o .
no. Si lo es, se repara (completa la documentación
(f) RESPUESTA DE GLOSAS

anexarse los soportes pertinentes. Las glosas no
Todas las glosas presentadas por las aceptadas deben detallarse con sus respectivas
entidades contratantes, deben ser respondidas explicaciones.
por la IPS, independientemente de que sean o no
subsanables. La IPS debe responder las glosas dentro
de los términos pactados en el contrato de
La omisión en la respuesta, además de prestación de servicios; cuando no exista
causar las sanciones previstas legalmente, especificación alguna al respecto, debe aplicarse
evidencia una deficiencia administrativa en lo establecido en las normas existentes.
detrimento del equilibrio económico y de la
gestión de la institución. Es necesario dejar constancia de la fecha
de entrega de las respuesta a las glosas, para
En la respuesta deben relacionarse las certificar su presentación en los términos
glosas aceptadas, el número de la factura o establecidos.
documento equivalente afectado, el valor y la
denominación del servicio descontado; cuando Una vez presentada la respuesta a las
haya lugar a correcciones o aclaraciones, deben glosas es necesario registrar el monto de las

145
aceptadas y hacer las anotaciones pertinentes en REITERACIÓN DE LAS GLOSAS. Cuando la

el registro consecutivo de cuentas de cobro, con entidad contratante reitera las objeciones
el fin de establecer su valor final, descontadas presentadas a la cuenta de cobro y no es posible
las glosas, e informar a contabilidad las establecer responsabilidades, se recurre a lo
modificaciones realizadas en los documentos establecido en las cláusulas contractuales para la
equivalentes afectados, adjuntando la nota débito solución de conflictos. Igualmente, se solicita
o crédito correspondiente. concepto a alguna de las instancias de Dirección y
Control del Sistema General de Seguridad Social
en Salud.
4.4.2. RECAUDO DE LOS PAGOS

en los plazos para el pago y desestimular las
El recaudo de pagos le permite al hospital políticas de dilación y demora en los desembolsos
cumplir con su objetivo social de prestar de algunas empresas.
servicios asistenciales. Si no se realiza
oportunamente la empresa no podrá pagar sus El proceso tiene por objeto recibir los pagos
obligaciones laborales, adquirir medicamentos y que por concepto de prestación de servicios le
suministros, invertir en planta, equipos, hacen a la institución. Es necesario conocer qué
remodelación y mantenimiento de sus cuentas de cobro se están cancelando y la fecha
instalaciones. para determinar si existe o no cumplimiento en
los plazos establecidos.
En el momento del recaudo se concreta el
beneficio o contraprestación que recibe la Siempre que se reciba un pago se debe
institución por los servicios prestados a sus solicitar información relacionada con el número
usuarios. Entre menor sea el lapso transcurrido de cuenta de cobro o documentos equivalentes a
entre la prestación del servicio y el recaudo, facturas que son canceladas con el pago o
mayor es el beneficio que recibe la institución y a consignación realizada. Sin esta información es
la inversa. supremamente difícil llevar un adecuado control
de cartera y un sistema de información contable.
Se deben establecer todas las estrategias
posibles para facilitar y motivar el cumplimiento .
(a) PASOS PARA REALIZAR UN RECAUDO PREVENTIVO

las obligaciones de la Empresa y no perder
Para realizar una cartera preventiva se debe los costos económicos.
contemplar los siguientes siete pasos:
3- Establecer los Obstáculos. Para
1- Fijar los objetivos. En una Empresa es definir una serie de estrategias con el fin de
importante que se establezcan metas; y que
recuperar la cartera en el corto plazo y en
los integrantes de este proceso estén
forma preventiva. Por ejemplo:
convencidos de las estrategias para hacer un
recaudo preventivo. No se debe confundir la - Falta de comunicación y negociación
actividad con el cumplimiento. - Falta de seguimiento para el cobro
2- Determinar los beneficios. Como el - Carencia de autonomía
pronto pago, y la liquidez para responder a
- Falta de moral comercial
4- Identificar la Información requerida –

necesaria. Facilita el seguimiento de las - Comités
obligaciones que debe tener pendiente el
gestor de cartera para gestionar el cobro. - Planes de Incentivos
- Participación
Para ello debe llevar un control de lo
facturado contra lo pagado; por ejemplo, contar 6- Tener un Plan específico de Acción.
con una base de datos actualizada, o sea mirar el Identificar permanentemente el estado de la
estado de cuentas del Cliente o los Clientes, cartera del Hospital a través de la aplicación
(Ficha de clientes). de instrumentos de análisis como la cartera
5- Identificar los grupos de Apoyo. Se por edades de tal manera que permita
hace necesario involucrar lar áreas que realizar los seguimiento requeridos.
intervienen en el proceso de recuperación de Realizar un Plan de pagos como por ejemplo
cartera preventiva; para ello se debe la financiación.
manejar ante todo la comunicación o el
trabajo en equipo (Sinergia). Ejemplo:
7- Establecer fechas de cierre en un
cronograma. Para cumplir los planes de
acción.
.
(b) PAGO OPORTUNO

establecer si existe saldo a favor de la I.P.S. o si
El plazo para el pago de las cuentas de cobro por el contrario ésta le adeuda a la E.P.S.
y el monto varía dependiendo de si existe o no
contrato de prestación de servicios y del tipo de A.R.S. Para las Administradoras del
evento que genera la atención. Régimen Subsidiado, el plazo para el pago de las
cuentas de cobro está determinado por lo
E.P.S. El plazo para el pago de los servicios acordado en los contratos de prestación de
prestados a usuarios del régimen contributivo servicios. Si no existe o si no está contemplado y
está determinado por los acuerdos establecidos la facturación de los servicios es realizada por
en los contratos de prestación de servicios evento, discriminado o por paquetes de atención
suscritos entre las partes. Si no están integral, se aplica lo ya descrito y establecido
estipuladas o si no existe contrato, para casos de para las E.P.S. en situación similar.
atención de urgencias o servicios expresamente
autorizados por la E.P.S., se aplican los plazos En los contratos por capitación se debe dejar
establecidos en los Decretos 723 y 046. claramente establecido los plazos y la forma de
pago.
El monto del pago oportuno corresponde al
valor de la cuenta de cobro presentada, menos el Cuando a la A.R.S. no han desembolsado a las
40% del monto glosado. Lo que corresponde al pólizas de aseguramiento de la población
100% de los servicios o facturas equivalentes asignada, ésta podrá incurrir en mora sin que se
aceptadas más el 60% del valor de las glosas. le puedan cobrar intereses, y está obligada a
cancelar las cuentas de cobro dentro de los 3
El saldo será cancelado una vez definido su días siguientes a la fecha de recibir el pago por el
monto, al descontar las glosas aceptadas y aseguramiento. Es necesario saber cuándo los

147
fondos locales, distritales o departamentales de ECAT. No hay una definición explícita de

salud pagan las cuotas de las pólizas de plazos para el pago oportuno, para las cuentas de
aseguramiento de la población subsidiada, porque cobro presentadas por atención a los
éstas pueden definir las fechas límites para el beneficiarios de la subcuenta ECAT del
pago oportuno a las I.P.S. FOSYGA.
ACCIDENTES DE TRÁNSITO. El IVA SOCIAL, DESPLAZADOS Y

plazo para el pago de las cuentas de cobro por TRAUMA MAYOR. Los convenios suscritos
concepto de atención a víctimas de accidentes de
con el Ministerio de salud para la atención de
transito a las aseguradoras del SOAT es de 15
pacientes con cargo a los proyectos de IVA
días a partir de la fecha de presentación de la
Social, desplazados por la violencia y Trauma
cuenta de cobro, y en caso de presentar glosas,
mayor, establecen claramente en la forma de
se pagará el 60 % del total de la cuenta de
pago, los plazos determinados por la oportunidad
cobro. El saldo restante una vez respondida la
en la entrega de las cuentas de cobro y la
glosa y definido el saldo pendiente.
disponibilidad de P.A.C. con que cuente el
Ministerio de Salud.
No existe un plazo definido para la
cancelación del saldo glosado, no aceptado y
.
debidamente respondido.
(c) MORA EN EL PAGO

mil salarios mínimos legales vigentes a la fecha de
El incumplimiento de las aseguradoras en los la sanción.
términos de pago es, hoy en día, una situación de
común ocurrencia a la que enfrentan las E.P.S. Cuando una E.P.S acusa una mora en
instituciones prestadoras de servicios de salud, sus pagos superior a 60 días, los afiliados del
que ocasiona situaciones financieras difíciles para régimen contributivo quedarán en libertad de
las IPS. trasladarse a otra Entidad Promotora de Salud,
sin sujetarse al régimen de movilidad general,
Ante este hecho las instituciones deberán siempre que se encuentren al día en el pago de
emprender las acciones legales pertinentes, que sus obligaciones y surtan los trámites formales
conduzcan al pago de las obligaciones por parte dispuestos en las normas legales.
de las aseguradoras.
A.R.S. En mora superior a 60 días, las
El incumplimiento en los pagos de dichas
entidades administradoras del régimen
obligaciones, conlleva a la aplicación de acciones
subsidiado, estarán obligadas a ceder sus
disciplinarias, administrativas, penales, fiscales y
contratos a cualquiera de las administradoras del
contractuales.
régimen que tenga capacidad para ello y le
trasladarán inmediatamente los recursos del
SOAT. Las compañías aseguradoras que
aseguramiento por los meses que faltan hasta la
dilaten injustamente el pago a las instituciones
terminación del contrato.
clínicas u hospitalarias por atención de víctimas
de accidente de tránsito, tendrán que pagar
multas a la Superintendencia Bancaria hasta por

INTERESES DE MORA
y enriquecimiento ilícito en beneficio de terceros
Desde luego, uno de los mayores incentivos y configura negligencia en el cuidado de los
que tienen las aseguradoras para no pagar las intereses de la institución y de los bienes del
cuentas de cobro es la carencia de sanciones estado si se trata de una E.S.E.
reales por incumplimiento en el plazo de los pagos.
El no costo de la mora en el pago es una ganancia Existen elementos jurídicos para la
efectiva que obtienen las aseguradoras y estimula utilización de este instrumento que no es de
la aplicación de políticas de dilación de los pagos. castigo, sino de compensación por los perjuicios
generados, tiende a mantener el costo financiero
La única manera de cubrir una parte de los del dinero que no se ha recaudado y evitar que la
daños y perjuicios generados por las empresa pierda parte del valor de oportunidad
aseguradoras que incumplen los plazos del dinero.
establecidos para el pago de sus obligaciones con
las I.P.S. es la liquidación, cobro y recaudo de los Los intereses de mora están establecidos en
intereses causados por la mora en los pagos. el decreto 723 de 1997 y puede ser acordados en
los contratos de prestación de servicios.
No cobrar intereses de mora, por parte de la
institución se considera prevaricato por omisión
(d) COBRO BAJO ACCIONES JURÍDICAS

área jurídica del hospital, para que se cancele lo
Estas acciones se ocasionan cuando la adeudado por concepto de prestación de los
Administradora no responde a ninguna de las servicios.
gestiones de cobros realizada por la Institución,
por lo que se ve obligada a recaudar estos dineros Cuando una deuda no es muy representativa,
a través de las acciones del cobro jurídico. ocasiona que los gastos ante un cobro jurídico
sean más costosos, por lo que los Hospitales
En la mayoría de las situaciones estas prefieren perder lo que se les adeuda. Para ello
obligaciones han pasado de los 120 días hay dos opciones: que se unan varios hospitales en
calendario de incumplimiento para el pago y esta la misma situación y entre todos asuman el gasto
demora dificulta la recuperación de los dineros. del cobro jurídico; o que se reúnan diversas
El área responsable de las acciones legales es la cuentas de cobro que no son muy representativas
Dirección jurídica del Hospital. y cobrar el total de todas las cuentas.
Para iniciar las acciones jurídicas se tendrán

que enviar todos los antecedentes del deudor al
4.4.3. CONTROL DE GESTION DE CARTERA.

Existen múltiples instrumentos para analizar la Estos instrumentos pueden ser complementarios
cartera del Hospital. Una de las técnicas más y ayudarle en el análisis del estado de la cartera
utilizadas consiste en la clasificación de cartera del Hospital, pero no reemplazan su experiencia,
por edades, para identificar el estado de las su conocimiento y su creatividad para tomar
cuentas por cobrar de la empresa en el tiempo. decisiones.
Otra de las técnicas es la rotación de cartera.

149
Estas herramientas de gestión permiten INDICADORES DE GESTIÓN

evaluar y controlar los procesos y los resultados,
mantener una visión completa de la institución El control de gestión de cartera es el
incluida cartera, y a partir de los resultados, proceso mediante el cual se hace un seguimiento a
evaluar de forma eficiente y objetiva la marcha, la evolución individual y global de las cuentas de
modificar el rumbo, proyectar el futuro y adoptar cobro presentadas por la I.P.S.
medidas de control garantizando la eficacia,
calidad, eficiencia, ética y economía de todas las Este rastreo consta de dos partes: El
operaciones, en cumplimiento de las metas seguimiento de las cuentas de cobro, que inicia en
propuestas, y la observancia de las funciones la fecha de su presentación y va hasta el
asignadas por la ley. Estos elementos son: momento de su liquidación y/o pago, y la
FICHA DE CLIENTE evaluación de la gestión de cartera que hace una
EDADES DE CARTERA medición y evaluación global del comportamiento
ROTACIÓN DE LA CARTERA de la cartera y su impacto en las finanzas de la
CUADRO DE ANTIGÜEDAD empresa.
(a) SEGUIMIENTO DE LAS CUENTAS DE COBRO
El seguimiento de las cuentas de cobro se Independientemente de los instrumentos

inicia en el momento de la presentación de las utilizados, que pueden variar dependiendo de la
cuentas de cobro, y continúa con todas las complejidad y la organización de los procesos y
novedades que presente hasta el momento de su procedimientos administrativos establecidos en la
pago o liquidación. Para que sea efectivo y eficaz empresa, la información requerida es
es necesario contar con instrumentos que sustancialmente la misma.
permitan registrar oportunamente toda la
información pertinente.
(b) INFORMACIÓN REQUERIDA
PRESENTACIÓN. Los datos iniciales que La institución requiere para alimentar otros
alimentan el seguimiento de las cuentas de cobro procesos como el contable hacer una relación de
se obtienen en el momento de la presentación: los documentos equivalentes a factura, con el
Número, Valor, Fechas de presentación y límite monto del valor modificado por las glosas
para cada una. Período facturado, número de aceptadas en cada una de ellas.
radicación, nombre de la empresa aseguradora y
régimen. RECAUDOS. La otra novedad importante
para las cuentas de cobro es el pago parcial o
GLOSAS. La primera novedad que presenta total y oportuno o en mora.
una cuenta de cobro se genera en las objeciones o
glosas realizadas por la aseguradora. Se debe La información se relaciona para el registro
llevar un registro y control con la siguiente de los pagos corresponde a la fecha de pago,
información: Fecha de recepción de las glosas, valor recaudado, número(s) de cuenta(s) de cobro
valor glosado, fecha de respuesta a las glosas, y/o número de radicación interna de la
valor de glosas aceptadas, con esta información aseguradora cancelado.
se conoce el monto real de la cartera.

MANEJO DE LA INFORMACIÓN REQUERIDA

de notificación y un el anuncio del cobro de
El vencimiento del plazo para la presentación intereses a partir de esa fecha hasta el momento
de las glosas, unido a una información oportuna y del pago.
veraz sobre la recepción permite identificarlas y
rechazarlas inmediatamente cuando se presenten El cruce de la información sobre el monto de
por fuera de los términos establecidos, y/o la cuenta de cobro de la I.P.S. y el de las glosas
enviar comunicación a las aseguradoras donde se produce el valor que debe cancelar la aseguradora
les notifica el vencimiento del plazo y se les en un primer pago oportuno.
informa de la fecha de vencimiento para el pago
oportuno de la totalidad de la cuenta de cobro La fecha de vencimiento del plazo para pago
presentada. oportuno y la del pago de la obligación o en caso
de no pago, la fecha actual, permite establecer el
Un segundo producto generado por la fecha tiempo en mora, utilizado para liquidar los
de presentación de la cuenta de cobro y/o la intereses por este concepto, clasificar la cartera
fecha límite es el la fecha de vencimiento del por edad, y establecer su índice de rotación.
plazo para el pago a tiempo que origina un oficio
(c) INSTRUMENTOS PARA EL SEGUIMENTO DE LAS CUENTAS DE COBRO
Varían de una empresa a otra, pero se sugiere el uso de los siguientes instrumentos.
REGISTRO CONSECUTIVO DE CUENTAS DE COBRO

unidad financiera. La actualización debe ser
En este instrumento, llevado en forma manual
diaria.
o automatizada en una hoja de cálculo, se
registran en forma consecutiva los datos En el anexo se presenta una propuesta de
relacionados con la entrega de todas las cuentas formato de registro consecutivo de cuentas de
de cobro presentadas por la I.P.S., incluidas las cobro. La recolección de la información se hace
novedades. (glosas, pagos, intereses, etc.) de acuerdo con la articulación funcional de las
unidades que intervienen en la presentación de
Este libro de registro requiere de la
cuentas, la recepción y la respuesta de glosas, el
implementación de un adecuado flujo de
recaudo de pagos y el seguimiento y control a las
información desde las unidades funcionales que la
cuentas de cobro. P.ej. En algunas instituciones
generan relacionada con las glosas y los pagos
donde los procesos mencionados recaen sobre la
efectuados. Sirve a su vez de fuente de
jefatura del área financiera u otro funcionario la
información para alimentar otros instrumentos
información se recolecta directamente en el
utilizados para el control de las cuentas de cobro
registro consecutivo de cuentas de cobro; pero
como la ficha de cliente el cuadro de antigüedad
en las empresas donde la responsabilidad y
de la cartera, y el consolidado de la información
ejecución de estos procedimientos recae sobre
permite generar los indicadores de gestión de
varias unidades funcionales, es necesario diseñar
cartera.
instrumentos que controlen el procedimiento y
El manejo de este instrumento es generen la información que debe ser enviada para
responsabilidad de cartera, o del jefe de la el manejo del consecutivo.

151
REGISTRO DE GLOSAS
pertinente y que debe ser reportada a la unidad o
La unidad responsable de las glosas llevar un funcionario responsable del seguimiento a las
registro de las glosas presentadas por las cuentas de cobro es: fecha de recepción de las
aseguradoras. Fecha, valor y número de la cuenta glosas presentadas, valor glosado, número de la
de cobro glosada, fecha de envio de la respuesta, cuenta glosada, fecha de envió de la respuesta y
valor y causa de las glosas. valor de las glosas aceptadas.
Para el seguimiento a las cuentas de cobro y

el control de gestión de cartera, la información
REGISTRO DE PAGOS
La unidad responsable del recaudo además de En caso de que esto suceda se envía un
los registros contables, relaciona los pagos estado de la cartera individual a cada uno de los
recibidos, detallando empresa, valor, fecha de clientes. A quienes respondan que la deuda es
pago y número de cuenta cancelada. menor, se les solicita copias de consignaciones.
Esta es una estrategia necesaria para depurar la
Una empresa no recibe pagos si no sabe quién
veracidad de la información de cartera en las
los hace, ni porqué conceptos. Se debe solicitar y
instituciones que no tienen un adecuado registro
exigir a todas las empresas que consignan en las
y control.
cuentas de la empresa, que entreguen una
relación del número de las cuentas de cobro o de La relación con la información pertinente
los documentos equivalentes a facturas para el control de cartera, en relación con los
canceladas. pagos recibidos, se entrega diariamente a la
unidad o persona responsable del seguimiento a
las cuentas de cobro.
FICHA DE CLIENTE
cobro, y quienes lo llevan en una hoja electrónica
Es importante que los clientes conozcan el lo hacen con simples filtros.
estado de la cartera del Hospital, mediante una
Ficha de Cliente, donde se registra toda la En la ficha del cliente se tiene una
información anteriormente enumerada. clasificación de la cartera individual por edad.
La información para la ficha de cliente se

obtiene del registro consecutivo de cuentas de
(d) INDICADORES DE GESTION DE CARTERA

propuestas, y la observancia de las funciones
Evalúan y controlan los procesos y los
asignadas por la ley. Estos indicadores son:
resultados, mantienen una visión completa de la
institución y con los resultados, modificar el EDADES DE CARTERA
rumbo, proyectar el futuro y adoptar medidas de
ROTACIÓN DE LA CARTERA
control para garantizar la eficacia, calidad,
eficiencia, ética y economía de todas las CUADRO DE ANTIGÜEDAD
operaciones, en cumplimiento de las metas
EVALUACIÓN DE PRESUPUESTO

EDADES DE CARTERA
para la cancelación de la deuda o avance en los
Es un indicador que muestra el tiempo
preparativos para el cobro jurídico.
transcurrido entre la presentación y el pago de
las cuentas. Establece el estado de las cuentas JURÍDICA. Después de tres meses de
por cobrar y el grado de cumplimiento de los vencido el plazo para el pago oportuno. Se
clientes, para emprender las acciones establecen acciones jurídicas para su cobro.
pertinentes.
El control de las edades de cartera, se hace
CORRIENTE: Se encuentra dentro de los a través de un desglose de la deuda en la ficha
términos establecidos para el pago. del Cliente y se ubican en los estados que se
encuentran, por ejemplo:
VENCIDA: Tiene menos de 30 días de
vencido el plazo para su pago oportuno, en este Si a un Hospital, por prestación de servicios
caso se hace un llamamiento al deudor para que se le deben $1.400.000 y el desglose de la deuda
ponga al día con sus obligaciones. fuera así:
MOROSA: Entre 31 y 60 días de $600.000 = cartera corriente = 30 días

vencimiento del plazo para su pago oportuno. Se $400.000= cartera vencida = 45 días
debe reiterar el llamado al pago y dejar
constancia escrita de su notificación. $400.000= cartera morosa = 70 días
PREJURÍDICA. Cuando el plazo del Es importante que la ficha del cliente

vencimiento para el pago oportuno esté entre 61 y permita identificar los clientes que le adeudan al
90 días, se remite la cuenta a la oficina de cobro Hospital, y en qué estado se encuentra la cartera
jurídico para que haga los acuerdos pertinentes de cada uno. Por ejemplo:
EMPRESA 30 DÍAS 45 DÍAS 70 DÍAS TOTAL
AAA $200.000 $200.000 $300.000 $ 700.000
BBB $400.000 $200.000 $100.000 $ 700.000

con un plan operativo y una programación de
En este caso se pretende que el Hospital
actividades, con el propósito de analizar el
haga preventivo de la cartera corriente
comportamiento esperado frente a lo realizado.
($600.000) y evite que se convierta en una
cartera vencida o morosa. El análisis de las Edades de Cartera le debe
servir al funcionario del Hospital, para ejercer el
Los indicadores que se diseñen deben
control de gestión de su área y observar
disponer de información adecuada y oportuna
resultados. Los indicadores cuantitativos y
para aplicar acciones correctivas, encaminadas a
cualitativos son útiles para desempeñar la
rectificar las desviaciones producidas frente a lo
función de forma activa, con iniciativa y con
planeado y a fortalecer y mantener una buena
liderazgo, como se le exige al Coordinador de
gestión de cartera.
esta tarea.
Para obtener de la aplicación de estos
indicadores el mayor beneficio es indispensable

153
ROTACIÓN DE CARTERA
Para analizar el estado de las cuentas por La segunda el número de días que se demora
cobrar, y tomar las decisiones necesarias para las IPS, para recibir la cancelación de las
hacer una buena gestión de cartera. obligaciones contraídas por la prestación del
servicio.
Mide el tiempo que se debe esperar después
de vender un bien y/o servicio, para recibir el El resultado de estos indicadores se expresa
pago efectivo. en términos de días concedidos a los clientes
(E.P.S., ARS) para el pago de las deudas. La
SE MIDE DE DOS FORMAS:
desviación de este indicador muestra la
1. En veces y tendencia, hacia cobros más lentos, que implica
2. Período promedio de cobro peligro o si se esta tendencia se mantiene por
varios periodos. La rapidez con que se cobran las
La primera se define como un índice que mide cuentas determina un manejo efectivo del área
el tiempo de demora una institución para renovar responsable de este proceso y de la calidad de las
su cartera completamente (Cartera nueva). cuentas por cobrar.
.
El período de cobro se calcula de la siguiente manera:

VECES: Valor facturado en un año./Saldo de cartera en un año.
SALDO DE CARTERA EN UN AÑO (este período debe corresponder al mismo período
facturado). DÍAS : 360 días / R.C ( Veces)
CUADRO DE ANTIGÜEDAD
Clasifica las cuentas por cobrar según su edad. Este indicador muestra el porcentaje de cuentas por
cobrar que se encuentra en los rangos de edades de cartera.
EDAD VALOR PORCENTAJE DEL

VALOR
0-30 $12.000.000 60%
30-60 $ 4.000.000 20%
60-120 $2.000.000 10%
MÁS DE 120 $2.000.000 10%
TOTAL $20.000.000 100%

OTROS INDICADORES DE CONTROL
El Jefe del área supervisa la producción final de cuentas canceladas según la cantidad de contratos del
Hospital; también evalúa los procesos que comprende Cartera, y la coordinación de servicios necesarios
para que el área funcione correctamente ( sistemas, suministros, etc.).
Los indicadores son:
Evaluaciones de presupuestos
Facturación, recaudo y glosas
Flujos de caja

155
4.4. IMPLEMENTACIÓN DE LA GESTION DE

CARTERA
El recaudo LA CARTERA: Son las actividades de la empresa para recuperar los dineros que le adeudan
tanto en plazos “corrientes” como en periodos vencidos:
Monitoreo de las cuentas presentadas y del cumplimiento de los clientes con el pago. Comportamiento
global de la cartera de la institución.
(a) CLIENTE: (Entidad Administradora)

Para toda empresa (Hospital), resulta Los Hospitales se enfrentan a la difícil
importante reflexionar sobre las características situación que generan algunos clientes que no
fundamentales del cliente de hoy y en especial pagan. El perfil del cliente que presentamos en la
sobre la necesidad de establecer una serie de anterior figura, debe despertarnos del letargo y
procedimientos y estrategias para cobrar por los llevarnos a reaccionar afectivamente para
servicios prestados. alcanzar mayor nivel de respuesta en la
cancelación de las obligaciones contraídas.
TIPOS DE CLIENTES
Tipos de actitudes de los clientes.
Orgullosos, Justos, Charlatanes, Sumisos,
TIPOS DE CLIENTES Poderosos, Agresivos, Chistosos, Preguntones,
Escuchas, Irresponsables, Quejumbrosos,
Antipáticos.
De acuerdo con esos tipos de Clientes, el

CLIENTES
Gestor debe tener un comportamiento que le
CCCLIENT permita:
QUIERE ∗ Mirar la idiosincrasia del cliente, el lugar
QUIERE
NO PUEDE
PUEDE de origen.
∗ Observar su motivación, el valor que lo
inspira o mueve a actuar.
∗ Actuar con firmeza en todas las
NO QUIERE NO QUIERE
Y PUEDE NO PUEDE situaciones.
∗ Conocer las políticas de la Empresa
(Administradora).
(b) ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN ACTUAL

Para la gestión de cartera es necesario analizar su estado actual mediante su organización,
operativización y resultados.
En nivel de organización saber si existen y quién o quiénes son los responsables de los procesos y/o
procedimientos.
MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el desarrollo de la prestación de los Servicios de
Salud
En la operativización conocer el grado de articulación entre las unidades funcionales y los

funcionarios involucrados en los procesos.
En los resultados, evaluar la calidad de los productos. Cuentas de cobro bien y oportunamente
presentadas, glosas tramitadas y respondidas a tiempo, disponibilidad de información veraz y actualizada
del estado de la cartera.
(c) ORGANIZACIÓN
La fase más importante para la implementación de cualquier proceso en una institución es la

organización, que se inicia con la designación del responsable y continúa con la definición de las tareas
asignadas.
Luego se definen las relaciones y articulaciones funcionales y flujo de información con las
dependencias, grupos o individuos de la institución requeridos para la ejecución eficiente de las
actividades propias del proceso en cuestión.
(d) INFORME DE CARTERA
El responsable presentará al Comité de Cartera un informe de gestión a la fecha, y de igual forma

se presentará ante el comité el que incluye las acciones realizadas para su recuperación. Así se facilita
al hospital que tome las decisiones del caso.
(e) CONTROL EN LAS CUENTAS DE COBRO
Existen algunas razones que ocasionan (por falta de control), la devolución de las cuentas por no
reunir los requisitos establecidos. Algunos ejemplos de esto son:
Incumplimiento de las cláusulas contractuales
Falta de soportes
Ausencia de pertinencia médica, etc.
Por ello es importante verificar de los aspectos generados tanto en la prestación de los servicios de
salud, como los administrativos que exija la entidad Aseguradora.
(f) CONTROL EN LA GESTIÓN DE RECAUDO
Existen algunas herramientas que ayudan a controlar el estado de las cuentas. Estas son:
Edades de Cartera
Rotación de Cartera
Cuadro de Antigüedad

157
4.5.REFERENTES TÉCNICO Y/O LEGAL DEL

PROCESO
Las normas más importantes son las siguientes:
1. Decreto 723 del 14 de marzo de 1997 determina las relaciones entre las entidades territoriales, las
empresas promotoras de salud y los prestadores de servicios. Se establece términos para la entrega
y pago de las cuentas de cobro para el Régimen Subsidiado.
2. Decreto 046 de enero 19 de 2000, modifica el Artículo 4 del Decreto 723 de 1997.
3. El numeral b del Articulo 2 de la Ley de Control Interno (Ley 87), establece como objetivo:
Garantizar la eficacia, la eficiencia, y la economía en todas las operaciones promoviendo el
autocontrol y facilitando la correcta ejecución de las funciones y actividades definidas para el logro
de la misión institucional.
4. El acuerdo 77 del consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y la circular externa # 4 MS- 056
SNS/98, de la Superintendencia Nacional de Salud, exige a las ARS y EPS la base de datos por tipo
de usuario (Contributivo, Subsidiado, vinculado, particular etc.).
5. El Decreto 1283 de 1996 reglamenta el funcionamiento del Fondo de Solidaridad y Garantía del
Sistema General de Seguridad Social en Salud.
6. La Resolución 1602 de 1995 fija normas y procedimientos y se adoptan los modelos de reclamación
para el reconocimiento y pago de las indemnizaciones a personas naturales víctimas de Eventos
Catastróficos.
7. La Resolución 4746 de 1995 adopta un formato certificado de Atención Medica para víctimas de
Accidente de Tránsito, expedido por la Institución Prestadora de Servicios de Salud.
8. La Resolución 1591 de 1995 fija normas y procedimientos y adopta modelos de Reclamación Uniforme
para el reconocimiento y pago a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, prestados a las
víctimas de Eventos Catastróficos.
9. El Decreto 2423 de 1996 establece las Tarifas, con las que se deben liquidar los servicios
prestados tanto para las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud Públicas como privadas.
10. La Resoluciones No. 2546- 2442- 2390 de 1998 y 1832 y 1958 de 1999, reglamentan el Sistema
Integral de Información para el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
11. El Decreto 2150 de 1995, Artículo 4, sobre la cancelación de obligaciones dinerarias en favor de
las entidades de la Administración Pública.
12. La Resolución 3305 de 1997 del ISS, establece los procedimientos financieros para el Sistema de
Adscripción del ISS.
13. La circular 133 de diciembre 19 de 1997 de la Vicepresidencia del ISS, establece los aspectos a
tener en cuenta para la atención de urgencias .
14. El parágrafo del Artículo 10 de la Resolución 5261 de 1994 del Ministerio de Salud establece que las
IPS deben Informar previamente de la atención de Urgencias prestada.
15. El Decreto 919 de 1989, establece los Comités Locales y/o Regionales de Emergencias para la
certificación de la calidad de víctimas de las personas afectadas directamente por un evento
catastrófico.

Salud
16. Los Acuerdos 59 y 85 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, establece algunos
parámetros para el cobro por la atención a pacientes Desplazados por la Violencia.
17. La Resolución 1591 de 1995, establece los soportes requeridos para el cobro por la atención a
pacientes Desplazados por la Violencia.
18. La Resolución 3905/94, establece el formato del resumen de atención como soporte de la cuenta de
cobro para la atención de la población del IVA social.
19. La Resolución 3878 de 1996 de la DIAN define la numeración de las facturas autorizadas por la
DIAN.
Nota: Con respecto al Sistema Integral de Información para el Sistema General de Seguridad
Social en Salud, se encuentra aún pendiente la modificación respecto de la forma y entrada en
vigencia definitiva de los Registros Integrales de Atención.

159
ANEXOS CAPÍTULO 4 PROCESOS DE GESTIÓN DE

CARTERA
FORMATO No. 1 PARA LA PRESENTACIÓN DE CUENTAS

FORMATO No. 2 PARA EL FUSOAT 02
FORMATO No. 3 PARA DEVOLUCIÓN DE DOCUMENTOS DE FACTURACIÓN
FORMATO No. 4 PARA DEVOLUCIÓN DE CUENTAS
FORMATO No. 5 FICHA DEL CLIENTE
FORMATO No 6 INFORME DE SALDOS DE CARTERA POR EDADES
FORMATO No. 7 ROTACIÓN DE CARTERA
INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DE LOS FORMATOS DE REGISTROS

DE CARTERA DEL HOSPITAL
El presente instructivo se ha elaborado como una herramienta funcional. El propósito de este

instrumento es permitirles a los hospitales, y en especial a los funcionarios del área de Cartera, llevar el
control de las cuentas de cobro y hacer el seguimiento para su cobro en los plazos establecidos. Así
mismo, el instrumento busca que a través de estos registros se tomen las decisiones necesarias para una
adecuada Gestión de cartera del Hospital.
DESARROLLO DEL INSTRUMENTO
FICHA DEL CLIENTE.

1. ASEGURADORA : Identifique la hoja, registrando textualmente el nombre de la Aseguradora a que le
presentó la cuenta de cobro.
2. FECHA : Registre la Fecha del mes que corresponde el registro.
3. CUENTA No: Registre el No. de la Cuenta de Cobro (consecutivo interno de la Institución).
4. SERVICIO: Identifique el tipo de servicio que se cobra (Ambulatorios , Hospitalarios, Urgencias).
5. VALOR DE LA CUENTA DE COBRO: Describa la cuantía en miles de pesos correspondiente al valor
registrado en la cuenta de cobro.
6. FECHA DE PRESENTACIÓN: Registre la fecha de presentación de la Cuenta de Cobro a la
Aseguradora.
7. FECHA DE COBRO : Registre la fecha estipulada en el contrato para realizar el cobro de la cuenta (
Formas de Pago).
8. GLOSA: Si se presentó glosa se registra el valor de la glosa.
9. FECHA : Se registra la fecha de entrega de la Glosa a la Institución para corregirla.
10. FECHA DE RESPUESTA: Es la fecha que se entrega a la Aseguradora la respuesta de la glosa.
11. VALOR DE ACEPTACIÓN: Después de que la Aseguradora verifica la Glosa corregida por la Institución,
se registra el valor de aceptación que determine la Aseguradora.
12. FECHA DE ACEPTACIÓN: Cuando la Aseguradora notifica la aceptación de la Glosa.
13. PAGOS : Se registra el valor pagado por la Aseguradora
14. FECHA : Cuándo se pagó.
Salud
15. Existen casillas de pagos y 3 de fecha, si se presenta varios pagos de una misma cuenta.
16. SALDO : El valor resulta de descontar al valor de la cuenta de cobro, el valor pagado.
INFORME DE CARTERA
1. FECHA : Registre la Fecha del mes al que corresponde el informe
2. CUENTA No: Registre el No. de la Cuenta de Cobro ( consecutivo interno de la Institución).
3. ASEGURADORA : Identifique la hoja, registrando textualmente el nombre de la Aseguradora la que se
presentó la cuenta de cobro.
4. SERVICIO : Identifique el tipo de servicio que se cobra, ( Ambulatorios , Hospitalarios, Urgencias).
5. VALOR DE LA CUENTA DE COBRO: Registre la cuantía en miles de pesos correspondiente al valor
registrado en la cuenta de cobro.
TIEMPO
Corresponde a las Edades de Cartera divididas en :
A tiempo: El definido en el contrato para el pago.
30- 60 días: Cartera Corriente
60 - 90 días: Cartera Vencida
90 - 120 días: Cartera Morosa
120 días Cartera Prejurídica - Cartera Jurídico- Cartera perdida
De acuerdo con esta Clasificación se registra una X, para determinar el estado de la cuenta de cobro.
1. FECHA : del mes que corresponde el registro.
2. ASEGURADORA : Identifique la hoja con el nombre de la Aseguradora a la que se le presentó la cuenta
de cobro.
3. NÚMERO DEL CONTRATO: Registre el No. Del Contrato.
4. TIPO DE CONTRATO: Se identifica el tipo del contrato con quien se realizó (Contributivo, subsidiado).
5. FECHA DEL ÚLTIMO PAGO: que haya hecho la Aseguradora.
6. VALOR FACTURADO: cuantía en miles de pesos correspondiente al valor facturado por la IPS.
7. VALOR PAGADO monto en miles de pesos del valor pagado por la Aseguradora.
8. SALDO DE CARTERA: Registre el valor que resulta de la diferencia entre lo Facturado y lo pagado.
9. ROTACIÓN DE CARTERA EN VECES: el que resulta de dividir el Valor Facturado sobre el Saldo de
Cartera.
10. DÍAS DE CARTERA: resulta de dividir por 360 días el valor de rotación de cartera en veces.
11. PAGOS PENDIENTES: De acuerdo con las edades de cartera se escriben las cuentas de cobro sin
vencer y las vencidas.
FORMATO DE DEVOLUCIÓN PARA LA CUENTA DE COBRO

Especifica los motivos del área de cartera para devolver los documentos para hacer la cuenta de cobro y que
no reunían los requisitos exigidos a los Centros de Producción y de Costos.
FORMATO DE HOJA DE RUTA DE CUENTAS

Controla las cuentas devueltas por la Aseguradora porque están glosadas, para que el Hospital responda en
los plazos establecidos.

161
CUENTA DE COBRO
FORMATO No. 1
PRESENTACIÓN DE CUENTAS
HOSPITAL:_____________________________
CUENTA DE COBRO No. PÁGINA DE :
CÓDIGO DEL PRESTADOR EN EL SGSSS

NOMBRE DE LA IPS: NIT:
DIRECCIÓN : CIUDAD :
TELÉFONO : No. DEL CONTRATO
FECHA DE INICIACIÓN DEL CONTRATO : FECHA TERMINACIÓN DEL CONTRATO :
PERIODO COBRADO:
La Entidad Aseguradora y/o Responsable debe por concepto de servicios de salud del mes de......................
VALOR CUENTA XXXXXXXXXXXXXX
DESCRIPCION CANTIDAD VALOR

PACIENTES TOTAL
HOSPITALIZACIÓN NEUROLOGIA
xx $$$$
xx $$$$
xx $$
ATENCIÓN AMBULATORIA CONSULTA EXTERNA
xx $$$$
SERVICIOS DE APOYO Laboratorio Clínico
xx $$$$
TOTAL xx $$$$$
============ =================
============ =================
SON:.............................................................................Mcte
ENTIDAD REVISOR GRUPO DE CUENTAS POR PAGAR
ANEXOS:
NOTAS RETEIVA,RETEFUENTE,RETEICA
177
ACCIDENTE TRANSITO
FORMATO No. 2
FUSOAT 02
CUENTA DE COBRO No. PAGINA : DE:
NOMBRE DE LA COMPAÑÍA ASEGURADORA O FONSAT
DEBE A :
DIRECCIÓN : CIUDAD TELÉFONO :

La suma de
$
Por concepto de servicios de salud correspondiente al Seguro Obligatorio de Accidente de Tránsito,
prestados a : DOCUMENTO C.C. C.E. No.
IDENTIDAD T.I. PAS DE
AÑO MES DÍA

HISTORIA CLÍNICA No. FECHA INGRESO
AÑO MES DÍA
FECHA EGRESO
AÑO MES DÍA
FECHA DE ENTREGA :
FIRMA Y SELLO
DESCRIPCIÓN DE SERVICIOS
CODIGO CONCEPTO CANTIDAD VALOR UNITARIO VALOR TOTAL
No.
SON: (ESCRIBIR EL VALOR EN NÚMEROS Y LETRAS) $
178
FORMATO No. 3
DEVOLUCIÓN DE DOCUMENTOS DE FACTURACIÓN
HOSPITAL ---------------------------------------
FECHA DE DEVOLUCIÓN :
UNIDAD DE PRODUCCION O DE FACTURACION :
DOCUMENTACIÓN ANEXA : Marque los documentos faltantes.
Factura de Liquidación Individual

Registro Integral de Atención -RIA
Remisiones
Epicrisis
Documentos de identificación
Otro
IDENTIFIQUE EL MOTIVO DE LA DEVOLUCIÓN :
Razones de la Devolución :
FUNCIONARIO RESPONSABLE QUE RECIBE :
FUNCIONARIO RESPONSABLE QUE DEVUELVE :
CANTIDAD DE ANEXOS :
179
FORMATO No. 4
DEVOLUCIÓN DE CUENTAS
HOJA DE RUTA PARA DEVOLUCIÓN DE CUENTAS
FECHA DE DEVOLUCIÓN :
CUENTA No. NOMBRE DEL PACIENTE :
EMPRESA :
FECHA DE DEVOLUCIÓN : No. DE RADICACIÓN :
NÚMERO DE VECES : 1 2 3 4 5
PARA :
NOMBRE DEL FUNCIONARIO QUIEN RECIBE
FECHA DE ENTREGA : PLAZO DE ENTREGA A CARTERA
IDENTIFIQUE EL MOTIVO DE LA DEVOLUCIÓN :
Razones de la Devolución :
OBSERVACIONES :
FUNCIONARIO QUE DEVUELVE :
FECHA DE RECIBIDO : No. DE RADICACIÓN
CANTIDAD DE ANEXOS :
180
FICHA DE CLIENTE
FORMATO No.5
HOSPITAL :
______________________________________________________________________ EMPRESA:
A M D
FECHA DE REPORTE :
GLOSA RESPUESTA ACEPTACIÓN PAGOS
FECHA DE SALDO
CUENTA NO VALOR FECHA DE PAGO VALOR FECHA FECHA FECHA VALOR VALOR FECHA VALOR FECHA VALOR FECHA
ENTREGA
TOTAL
181
INFORME DE SALDOS DE CARTERA POR EDADES
FORMATO No. 6
D M A
FECHA DE REPORTE :
TIEMPO
CUENTA CODIGO CLIENTE SALDO A tiempo 30 a 60 días 60 a 90 dìas 90 a 120 dìas Más de 120 días
182
FORMATO No. 7
D M A A
FECHA DE REPORTE :
PAGOS PENDIENTES
DÍAS DE
No. DEL FECHA VALOR SALDO DE ROTACIÓN
CLIENTE TIPO DE CONTRATO VALOR PAGADO CARTERA ( 360 SIN VENCER VENCIDO
CONTRATO ÚLTIMO PAGO FACTURADO CARTERA CARTERA (VECES)
DÍAS)
1 2 3 4 5 6 7= 5-6 8= 5/7 9 = 360/8
183
Capítulo 5
LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL
AL USUARIO EN UN HOSPITAL - E.S.E.
L
a Atención Social a los usuarios hace referencia a todos los procesos institucionales que ofrece
la E.S.E. para brindarles una atención al margen de los aspectos puramente clínicos y que asuman
los conflictos de índole social. Estos se justifican en el reconocimiento del proceso de salud –
enfermedad: “Obviamente, la enfermedad, como un evento en la vida de un ser humano, no puede darse por
fuera de esta realidad. Esto significa que la salud y la enfermedad son elementos constitutivos de un
proceso que ocurre siempre en sociedad y en cultura y son, por lo tanto, históricos. Simultáneamente, este
proceso se siente, se interpreta y se vive en sociedad y en cultura. Y cuando digo que se interpreta, me
refiero tanto a la i que hace quien se siente sano o enfermo como a la que hace el sanador o el profesional
de la salud que pretende explicarla o modificarla”.1
La Carta Política colombiana define la PARTICIPACIÓN SOCIAL como un principio de fundamental y un

derecho ciudadano, desarrollado por leyes velativas a la seguridad social y a obtener una calidad de vida
acorde con la dignidad humana. De otra parte, en desarrollo de la Constitución, la Ley 100 de 1993
reglamenta el Sistema General de Seguridad Social en Salud y adopta, entre otros, la integralidad como
uno de sus principios, y la define como la cobertura de todas las contingencias que afectan la salud, la
capacidad económica y en general las condiciones de vida de la población.
La normatividad legal vigente obliga a las insituciones a establecer un servicio de atención a los usuarios, de
recepción de quejas y reclamos, mecanismos para evaluar el nivel de satisfacción de los beneficiarios,
formular un plan de garantía de la calidad de los servicios, garantizar la seguridad de los usuarios y abrir y
promover espacios de participación social a través, por ejemplo, de la creacion de Asociaciones de Usuarios
y la participación de la comunidad en las Juntas Directivas de las E.S.E. y en los consejos e instancias
territoriales de planeación.
1
CARDONA, Alvaro Coord. Sociedad y Salud. Bogotá: Zeus Asesores Ltda, 1992.
CAPÍTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE.

Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. 163
Dirección General para el Desarrollo de la prestación de los Servicios de Salud MINISTERIO DE SALUD
Los principios de “libre competencia, libertad de elección, eficacia y eficiencia” como nuevos paradigmas
que enmarcan la prestación de los servicios de salud en las Empresas Sociales del Estado,implican trabajar
en busca de la plena satisfacacción de los usuarios resaltando la calidad y ventajas de los servicios que
ofrece la E.S.E, y colocar a la empresa en condiciones de privilegio dentro del mercado de salud de la
región.
UNIDAD DE ATENCIÓN AL
USUARIO
En este contexto los hospitales E.S.E. ejecutan, dispersos en las diferentes unidades funcionales de
las áreas administrativa, asistencial y gerencial, una serie de procesos, que recopilamos con el nombre de
servicios de atención social al usuario, y que tienen como objeto satisfacer necesidades individuales,
familiares, sociales y comunitarias de las personas, dando valor agregado a los servicios clínicos ofrecidos
por la empresa.
OBJETIVOS:
prestador de servicios de salud a través de la
Construir una sociedad más democratica, UNIDAD DE ATENCIÓN AL USUARIO.
acercando a las instituciones públicas que
producen bienes y servicios a las necesidaes y Cumplir las normas legales relacionadas con
expectativas de los ciudadanos y mejorando la los espacios de participación social, referentes a
rentabilidad social de las instituciones. la creación y puesta en funcionamiento de la
oficina de atención e información al usuario
Construir una institución acogedora, más incluido el proceso de recepción y trámite de
amable, con facilidades de acceso, condiciones y quejas y reclamos.
servicios dignos, que genere vínculos adecuados
con los usuarios a partir de la motivación, la Promover y facilitar los procesos de
confianza, la comunicación y la calidad del participación social en el sector salud, desde la
servicio. perspectiva del Prestador de servicios de salud.
Identificar y describir los servicios de Promover la formulación de políticas y

atención social al usuario, que ofrece un programas Institucionales que canalicen recursos
con miras a presentar soluciones a los factores
164
CAPÍTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITALE ESE
sociales críticos que inciden en la salud de los Promover una adecuada interacción entre los
usuarios. usuarios y el Hospital - E.S.E. como Empresa y
como órgano y agente de desarrollo social, basada
Promover la búsqueda de soluciones a las en el respeto mutuo, la protección de la
necesidades psico–social-espiritual de los autonomía y el reconocimiento de los usuarios
usuarios, que agregan valor a la atención clínica y como actores decisorios de la institución y no
eventualmente pueden llegar a ser fundamentales como sujetos pasivos de la acción estatal.
para el éxito de los servicios brindados.
Buscar que el HOSPITAL E.S.E. alcance la
Lograr un mayor entendimiento, comprensión finalidad Social y Financiera que le es propia, al
y motivación para el abordaje y búsqueda de tiempo que potencie el desarrollo humano y social
soluciones en los aspectos relacionados con el de las comunidades donde opera.
sufrimiento en el proceso salud-enfermedad.
Establecer mecanismos para la recolección

sistemática de los conceptos sobre la calidad de
los servicios, con el fin de que las Directivas, los
usuarios y los otros actores tengan un
conocimiento cierto de las expectativas y
necesidades, que sirva de base para el diseño
participativo de propuestas de mejoramiento de
la calidad de los servicios.
Incidir activamente en la percepción que

todos los actores tienen de la calidad de los
servicios ofrecidos por el Hospital E.S.E.
LA ATENCIÓN SOCIAL EN SALUD COMO VALOR

ESENCIAL DEL SERVICIO
Desde un enfoque Integral del ser humano, En el ejercicio de una concepción humanizada
los individuos debemos ser considerados y de la salud, los hospitales E.S.E., que además de
abordados desde las distintas dimensiones del ofrecer servicios para atender las alteraciones
ser y sus relaciones consigo mismo, y sus orgánicas de la salud del individuo, también
entornos social y ambiental. El se produce en prestan servicios que permiten atender al
varios ejes, sobre los cuales alcanzan dimensiones individuo en sus dimensiones mental, social y
Biológica, Psicológica, Social y Espiritual. espiritual, están en capacidad de crear
condiciones que favorezcan mayor probabilidad
Por tanto, los servicios de salud que se de éxito los procesos terapéuticos, gracias a que
prestan a los usuarios en los Hospitales E.S.E., establecen la diferencia entre una visión y una
deben abordar al Individuo en su integralidad practica organicista o biologista y una práctica
humana. integral. Para comprender el proceso salud –
enfermedad, se ha desarrollado el conocimiento

científico y tecnológico en las ciencias de la La articulación de los servicios de atención

salud, logrando y se han creado instrumentos de clínica y social pone a disposición de los usuarios
intervención diagnóstica y terapéutica cada vez equipos interdisciplinarios para brindar un
más eficaces y complejos, con ellos se ha servicio integral, procurando dar soluciónar o
fomentado la “cultura de la especialización”, y la aliviar las alteraciones orgánicas, gratificar o
“visión fragmentada del hombre”, en detrimento consolar su espíritu y facilitar sus
del ejercicio universal, no mecanicísta, de la interacciones sociales, es decir, satisfacer la
medicina. necesidad y cumplir con las expectativas de
todos los actores.
Uno de los retos del los Hospitales E.S.E., es
eludir esta tendencia y evitar convertirse en Desde tiempos inmemoriales se ha dicho que
"talleres de reparación biológica" que deben la labor del médico es: “curar algunas veces,
fomentar y desarrollar una práctica integradora, aliviar muchas más, y consolar siempre”. Los
prestando servicios de atención en los aspectos servicios de atención clínica y los de atención
orgánicos, mentales, espirituales y sociales de los social permiten que los hospitales - E.S.E.
usuarios. cumplan este concepto hipocrático, y den a sus
usuarios una atención que colme o supere sus
expectativas de satisfacción de los servicios.
166
SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL AL USUARIO
La atención social al usuario, es el grupo de INFORMACIÓN

procesos que tiene como común denominador
satisfacer necesidades individuales, familiares, Proceso mediante el cual se dan a conocer
sociales y comunitarias, y las necesidades de la aspectos relacionados con los servicios que la
E.S.E. en cuanto a participación social y institución brinda, su calidad, ventajas y
comunicación, agregando valor a la atención condiciones, para satisfacer necesidades de
clínica suministrada. información de los usuarios, con las cuales pueda
hacer un mejor uso de los servicios y formarse
Debe entender la multidimensionalidad de los criterios acerca de su calidad.
usuarios y responder a sus expectativas.
APOYAR TRÁMITES SOCIALES REQUERIDOS
La persona que llega a la institución siente POR LOS USUARIOS
que su integridad física esta en estado de
debilidad ante el prestador: es un enfermo que Conjunto de subprocesos que buscan apoyar a
requiere atención a su estado. los usuarios a afrontar incidentes sociales
determinados por sus condiciones
Al mismo tiempo, el usuario es una persona socioeconómica, cultural, familiar, etc.,
humana que merece un trato digno, respeto, relacionados con la enfermedad. Entre éstos se
adecuadas condiciones locativas, y en general encuentran: Maltrato infantil, violencia
todos los elementos que dignifiquen la condición intrafamiliar, marginalidad, exclusión social, etc.
de persona.
Los subprocesos que involucra son:
El usuario es un ciudadano cargado de
derechos y deberes tanto por su condición de tal, 1. Identificar usuarios N.N.
como por ser beneficiario de un paquete de
servicios de acuerdo con su afiliación al Sistema 2. Ubicar e informar a familiares
General de Seguridad Social en Salud.
3. Ubicar alojamiento
La E.S.E no debe perder de vista que quien se
4. Promover protección social
acerca a demandar servicios en la institución es
un usuario que para todos los efectos, dentro del
5. Fomentar rehabilitación social
proceso de venta de servicios, debe ser tratado
como un cliente, al que se le debe brindar la 6. Apoyar y respetar práctica religiosa singular
mejor atención con el fin de que su satisfacción
redunde en beneficio de la empresa. 7. Conseguir elementos requeridos
Los servicios de atención social a los usuarios 8. Promover aseguramiento del usuario en el
se clasifican en: SGSSS.

9. Preservar patrones culturales
10. Proveer actividades recreativas. GENERAR ESPACIOS DE PARTICIPACIÓN

SOCIAL EN EL SECTOR SALUD, DESDE LA
TRAMITAR QUEJAS Y RECLAMOS PERSPECTIVA DEL PRESTADOR DE
SERVICIOS I.P.S.
Para conocer las causas de insatisfacción de los
usuarios. Es el proceso mediante el cual se incentivan y
facilitan los mecanismos de participación social
Realimentar los procesos asistenciales y
de los usuarios, en los hospitales E.S.E., con miras
administrativos del Hospital E.S.E.
a ocupar los espacios reglamentados por la
legislación vigente:
Establecer programas de mejoramiento.
Alianza de Usuarios
Ofrecer a los usuarios respuestas a sus reclamos.
Juntas Directivas
MEDIR NIVEL DE SATISFACCIÓN DEL
USUARIO
Comités de Etica Médica
Para que los directivos y trabajadores

PROMOVER USO ADECUADO DE LA RED DE
conozcan las necesidades, las expectativas, la
SERVICIOS
percepción de los usuarios sobre la calidad de los
servicios y generar programas de mejoramiento. Conjunto de actividades orientadas a educar,
informar, orientar y transformar las relaciones y
las prácticas sociales sobre la oferta de
servicios, con el objeto de hacer un buen uso de
ellos, racionalizar la demanda y asegurar la
disponibilidad en la oferta.
CONCILIAR PAGO DE LAS CUENTAS EN

USUARIOS CON CAPACIDAD DE PAGO
LIMITADA
Es el proceso mediante el cual se llega a un

acuerdo sobre las alternativas de cancelación del
valor de las cuotas de recuperación de los
usuarios sin capacidad de pago.
168
SERVICIO DE ATENCIÓN SOCIAL EN LA UNIDAD DE ATENCION AL USUARIO

PROCESOS FINALIDAD SUBROCESOS
Informar a los usuarios Dar a conocer los servicios que la institución brinda, su calidad, ventajas y condiciones.
Apoyar trámites sociales del usuario Apoyar a los usuarios a afrontar incidentes sociales determinados por sus condiciones socio – económica, cultural,
familiar, etc., relacionados con el proceso de atención clínica
• Identificar Usuarios N.N.
• Ubicar e informar
• Contribuir a ubicar alojamiento
• Promover protección social
• Promover rehabilitación social
• Apoyar y respetar práctica religiosa singular
• Respaldar la consecución de elementos requeridos
• Promover aseguramiento del usuario
• Preservar de patrones culturales
• Proveer actividades recreativas
Tramitar quejas y reclamos • Conocer las causas de insatisfacción de los usuarios
• Realimentar los procesos asistenciales y administrativos del Hospital E.S.E.
• Establecer programas de mejoramiento.
• Responder los reclamos de los usuarios
Medir satisfacción del usuario • Conocer necesidades y expectativas de los usuarios
• Conocer percepción de los usuarios sobre la calidad de los servicios
• Generar programas de mejoramiento
Generar espacios de participación social Incentivar y facilitar la participación social
• Creación Alianza de Usuarios
• Participación mediante delegado en la Junta directiva
• Participación mediante delegado en el Comité de Etica Hospitalaria
Promover uso adecuado de la red de servicios • Educar, informar y orientar a los usuarios sobre la oferta de servicios, los prestadores contratados y las condicio-
nes determinadas para la prestación
• Promover un buen uso de los servicios
• Racionalizar la demanda
• Asegurar la disponibilidad en la oferta
Conciliar forma de pago de cuentas por prestación de Brindar facilidades a los usuarios con capacidad de pago limitada, para cancelar el valor de las cuotas de recuperación
servicios por concepto de servicios prestados.
169
5.1. BRINDAR INFORMACIÓN A LOS USUARIOS
E
l proceso comunicativo que comienza desde el primer contacto con los usuarios, debe ser refor-
zado con un sistema de información en donde se dan a conocer aspectos relacionados con los ser-
vicios que el HOSPITAL E.S.E. brinda, su calidad, ventajas, garantías, requisitos y condiciones
para la prestación, los mecanismos de organización y participación social, mecanismos de defensa de los
derechos, para hacer un mejor uso de los servicios, formarse criterios acerca de la calidad de los mismos,
y elegirlo como el prestador de su preferencia,.
¿Por qué y para qué informar?
El hospital E.S.E., necesita suministrar in-

formación a los usuarios y a todos los otros acto-
res para tratar de satisfacer sus solicitudes y
regular y armonizar las relaciones asegurador –
prestador – usuario - comunidad, relacionados con
las condiciones: administrativas, legales, técnico
científicas, éticas y los deberes y derechos que
se adquieren por el hecho de contratar, ofrecer.
prestar y recibir servicios de atención en salud.
Tiene como finalidad mejorar el nivel de sa-

tisfacción del usuario frente al servicio y que el
Hospital se consolide como sistema empresarial
autónomo.
BENEFICIOS PARA EL USUARIO:

Satisfacer sus necesidades de información. Conocer los distintos escenarios y formas de
Adquirir y/o fortalecer su confianza en los participación social en salud y la manera de
servicios que recibe del Hospital E.S.E. involucrarse en ellos.
Eliminar o disminuir la ansiedad que generan Aprender a hacer un uso adecuado de los
los servicios de atención clínica y, en ocasio- servicios y conocer las características y con-
nes, la atención administrativa. diciones de la oferta de servicios.
Mejorar la Accesibilidad a los servicios de Realizar una mejor elección del asegurador y
salud y la oportunidad en la atención. prestador y hacer un uso autónomo de su de-
recho a la libre escogencia.
BENEFICIOS PARA EL PRESTADOR

Divulgar y promocionar sus servicios y la cali- Eliminar barreras a la accesibilidad de los
dad de los mismos. servicios.
Ganar la confianza de los usuarios.
CAPÍTULO 7. LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL AL USUARIO EN LOS HOSPITALES ESE
Posicionar el Hospital E.S.E. en el mercado de Promover el uso adecuado de los servicios.
salud de la localidad. Publicitar portafolio de servicios en las ase-
Integrar el proceso de atención del usuario guradoras.
con los de aseguramiento.
Qué información se suministra a los Usuarios ?

comprensible, sobre su condición de salud:
Relativas a la prestación: Compromiso de órganos blancos, diagnósticos,
Atención reglamentada en los planes de bene- factores de riesgo, investigaciones, planes de
ficios del POS y POS-S. manejo integral, riesgo-beneficio de los pro-
Servicios, horarios y ventajas ofrecidas en la cedimientos, complicaciones, evolución, pro-
institución. nóstico, efectos secundarios, incapacidades,
Línea 24 horas de atención al usuario. secuelas, prevención, costos.
Condiciones y/o requisitos exigidos para la Consentimiento informado, desistimiento y
prestación de los servicios. renuncia a la atención.
Nombre y méritos de los profesionales que Instrucciones sobre procedimientos diagnós-
prestan servicios en la institución. ticos o terapéuticos.
Programas de promoción de la salud y preven-
ción de la enfermedad. Relativas a los deberes y derechos:
Derecho a ser informado en un lenguaje
Deber de cuidar y proteger la Institución.
Organismos y formas de participación social
en salud.
Participación de los usuarios en la toma de
decisiones, en la vigilancia y control de la ges-
tión, prestación, calidad y servicio.
Oportunidad de expresar sus percepciones
sobre el servicio.
Organización y funcionamiento del Sistema
general de seguridad social en salud.
Conformación de asociación de usuarios.
Constitución de la red de servicios y funcio-
namiento de los sistemas de referencia y
Deberes de los usuarios para con su salud, y contrarreferencia
la de la comunidad. Quejas, reclamos y sugerencias.
¿Cuándo se informa a los Usuarios?
Por demanda del usuario, para satisfacer su Por iniciativa del Hospital E.S.E., para promo-
necesidades de información. cionar y divulgar sus servicios e imagen cor-
porativa.
171
En ambos casos, para desarrollar el plan de Definir participativamente estrategias de

trabajo, el Hospital E.S.E. requiere cumplir con ejecución
los siguientes pasos: Asignar recursos para el proceso
. Establecer un diagnóstico de necesidades, lo Elaborar programación.
cual implica: Diseñar y producir material.
Investigar las necesidades y expectativas Capacitar al personal operativo.
sentidas y manifiestas de información de Suministrar y/o socializar la información.
los usuarios. Evaluar procesos de recepción de informa-
Investigar las necesidades que tienen las ción, efectos y consecuencias sobre conducta
Unidades Funcionales de que se conozcan y actitudes del destinatario de la informa-
sus procesos y productos. ción.
Investigar las necesidades que la empresa Replantear estratégicamente el programa.
tiene de difundir los servicios a sus clien- Generar espacios y lugares comunes para el
tes. aprendizaje y la práctica comunicativa.
Procesar resultados de las investigaciones
precedentes y definir líneas temáticas, com-
ponentes y contenidos
¿Cómo suministro y socializo la información?
La información cumple una doble finalidad: es

funcional, cuando se relaciona con procesos, trá-
mites, eventos y pedagógica, cuando se relaciona
con información de autocuidado, programas de
prevención y promoción de la salud.
La socialización es el momento en el cual se

hace el contacto del cliente con el hospital E.S.E.,
y la información llega al usuario, en el proceso de
promoción y divulgación de los servicios y la ima-
gen corporativa. Se realiza dependiendo del tipo
de material que se socializa.
DIRECTA O PERSONAL. Este proceso empieza en la portería de la

institución y tiene ciclos de información y silencio
El proceso de comunicación es permanente y en donde los usuarios toman decisiones. Se re-
por lo tanto los flujos de información se dan en quiere que todo el personal de la institución esté
cada momento de la relación interpersonal, con sensibilizado y capacitado para responder a esta
los gestos , la mirada, las palabras y adicional- necesidad.
mente se realiza mediante conferencias y charlas
de presentación y entrevistas comerciales con IMPERSONALMENTE
aseguradoras. Pueden ser reforzadas con la en-
trega de material impreso y/o presentación de La socialización se puede realizar de dos
material audiovisual. formas diferentes.
CAPÍTULO 7. LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL AL USUARIO EN LOS HOSPITALES ESE

Masiva MATERIAL AUDIOVISUAL
Volantes, folletos y cartillas. Dependiendo del tipo de material producido

se difunde de las siguientes formas.
Entrega personal en U.A.U.
Emisoras de radio comercial: Cuñas radiales.
Entrega puerta a puerta.
Programas de información habituales.
Voceador en calles, entrada a la institución y
actos públicos. Entrevistas ocasionales o coyunturales.
Disponible en unidades funcionales prestado- Emisoras comunitarias: Emisiones habituales

ras de servicios. y/o coyunturales.
Carteleras, afiches y periódicos murales. Sonido interno del hospital.
Selectiva Vídeos. Promoción de servicios de la empresa.
Portafolio de servicios para aseguradoras.
Entrega personal a las aseguradoras
Entrega vía correo de presentación de porta-

folio de servicios.
Entrega de material a usuarios focalizados.
173
5.2.APOYAR AL USUARIO EN LA RESOLUCIÓN DE

PROBLEMAS SOCIALES
E
n el marco de una atención integral, el hospital E.S.E. debe establecer mecanismos para identi-
ficar aspectos relacionadas con las condiciones socioeconómica, cultural, religiosa, política,
familiar y laboral de los usuarios, para definir estrategias y hacer grata su estancia de los
usuarios en la institución, facilitar las relaciones sociales con su medio ambiente, e integrar esfuerzos
con diferentes actores sociales para solucionar problemas, que afectan a los individuos e inciden en el
proceso salud - enfermedad.
También la E.S.E. puede propiciar la creación de organizaciones para favorecer la atención a la tercera
edad, apoyar clubes, fundaciones de caridad, entre otras.
¿Porqué y para qué prestar servicios relacionados con

factores sociales que afectan a los usuarios?
Estos servicios se prestan teniendo en cuen- Intervenciones de esta naturaleza

ta los factores y condiciones mórbidas asociadas contribuyen a lograr los más altos estándares
o determinantes de la generación y desarrollo de de calidad de la atención y satisfacción del
una enfermedad. usuario, particularmente de aquella franja de
la población vulnerada por los factores sociales
descritos.
Permite, en asocio con los distintos agen-

tes sociales, eliminar las barreras de accesibi-
lidad a los servicios, prevenir complicaciones,
asegurar el tratamiento y dar valor agregado a
los servicios ofrecidos por la empresa.
Facilita la participación de la IPS en las

acciones sinérgicas con las demás instancias de
atención social en la comunidad, mediante la
identificación, propiciamiento e integración a
los escenarios de participación social.
174
¿Qué factores sociales se consideran?

Familiares
Dada la complejidad y diversidad de los fac- E.P.S.
tores, circunstancias y aspectos que se deben I.P.S.
considerar, se ha realizado una serie de categori- Instancias comunitarias
zaciones que responde a diferentes criterios. Autoridades locales
El ámbito social que se relaciona La fase de la atención en que se ofrecen:

Familiar Servicios ambulatorio
Socio-Cultural Ingreso a urgencias y/o hospitalización
Político Estancia hospitalaria
Económico Egreso de urgencias u hospitalización
Laboral
Las instancias que apoyan el trámite del ser-

vicio
Individuo
Familia
Organizaciones no gubernamentales
Instancias gubernamentales
Oficina de atención y desastres
Registraduría Nacional del Estado Civil
Departamento Administrativo de Seguridad
D.A.S.
Policía Nacional
Instituto Colombiano de Bienestar Familiar.
Institutos de asistencia y/o bienestar social
Institución Prestadora del Servicio.
Quien demande o identifique la necesidad del
ONG
servicio.
Usuario
¿Cómo se realiza este proceso?
PROCEDIMIENTOS: 3. Operativización de las estrategias defi-

nidas para la intervención del problema.
1. Identificación de factores o aspectos
sociales críticos.
2. Identificación de opciones de solución y

definición de estrategias de intervención.
175
1. Identificación de factores o aspectos co, desplazado por la violencia o la pobreza,
sociales críticos. amenazado.
Maltrato del menor y de la mujer, violencia
El conocimiento que la IPS tenga del factor o intrafamiliar. Abuso sexual.
aspecto social crítico, se origina en dos vertien- Recreación.
tes. Credo y prácticas religiosas especiales.
Necesidad de elementos para el tratamiento
1. Del medio externo al usuario, como son: o la rehabilitación, no contemplados en el plan
familia, comunidad, autoridades o instituciones, de beneficios de un usuario insolvente.
que advierten al prestador, U.A.U., del incidente Necesidad de alojamiento y condiciones espe-
social que afecta a un ciudadano, y procuran su ciales de vivienda.
colaboración para facilitar o propiciar su atención
en salud. Así mismo, para que programe la aten- 2. Identificación y priorización de opciones de
ción que requiere, e identifique el incidente. solución y definición de estrategias y
mecanismos de intervención.
2. Del usuario mismo, que expresa la situa-
ción social bien sea al momento de la admisión o La unidad de atención al usuario debe cumplir
en el transcurso de la atención, capturando la con los siguientes requisitos previos a la planea-
información quien realiza la atención. ción de la intervención:
Solicitud o aprobación y autorización del
El personal administrativo del servicio de usuario o persona responsable.
admisiones, los profesionales de la salud que Soporte normativo si es de forzosa ejecución
atienden al usuario y a su familia, y el sistema de de la E.S.E. cuando no requiere de autoriza-
información al usuario, deben recolectar la in- ción.
formación sobre los eventos de salud e incidentes Incidente social de reporte obligatorio a las
sociales que afectan a los usuarios. La informa- autoridades o Instituciones.
ción puede entrar directamente por la Gerencia, Pasos:
Subgerencias y Órganos Ad-Hoc. U.A.U. tipifica el incidente social.
Pondera la necesidad de intervención.
Los factores sociales o incidentes predispo-
Obtiene las autorizaciones respectivas.
nentes, que requieren la prestación de servicios
Mediante alguna de las técnicas administrati-
de atención social son:
vas conocidas para la búsqueda de soluciones
propone opciones de intervención.
Pérdida transitoria o permanente de la iden- Prioriza las opciones buscando las que sean
tificación, usuario N.N. más viables y factibles, estima los recursos
Necesidad de informar a familiares y allega- necesarios de acuerdo con las obligaciones le-
dos, EPS, empleadores, Autoridades. gales y posibilidades reales del prestador.
Carencia de aseguramiento. Identifica la necesidad de colaboración de
Pertenencia a minoría étnica. agentes de servicio a la comunidad.
Causas: accidente de trabajo, accidente de
tránsito, acto terrorista o evento catastrófi-
176
Guías de Capacitación y Consulta
Agentes de colaboración Eventos clínicos o sociales que requieren intervención con

colaboración de un agente específico
Familia Usuarios inconscientes, intoxicados o enajenados mentalmente, inconscien-
Autoridades de Policía tes o gravemente enfermos. Desinformación de las familias.
Autoridades de policía Desplazados por la violencia y la pobreza.
Red de solidaridad. Consejería Presidencial Grupos marginados, grupos de exclusión.
Bienestar Familiar
Familia. Bienestar Familiar. Autoridades de Violencia intrafamiliar. Maltrato infantil. Abuso sexual. Violencia física y psico-
Policía y Judiciales. Consejería Presidencial. lógica. Explotación laboral del menor. Rehabilitación social de usuarios con
ONG. secuelas invalidantes.
Prestadores, Empleadores, Familiares, Autori- Los mismos eventos de salud e incidentes sociales de los servicios ambulato-
dades, Instancias de participación social. rios, más: Amenazas contra su vida o integridad. Minoría étnica. Credo reli-
gioso.
No aseguramiento en el SGSS.
Grupos de apoyo especial en programas de Usuarios marginados o de grupos de exclusión social (drogadictos, homo-
soporte social. sexuales, delincuentes juveniles, indigentes, portadores de VIH, enfermedad
terminal, etc.).
ponderación de la necesidad de intervenir, estra-

3. Operativización de las estrategias definidas tegia de intervención definida, recursos requeri-
para la intervención del problema. Desarrollo dos y agente social de colaboración contactado.
de Procesos y Procedimientos. Con estos elementos definir la coordinación del
Plan Operativo, los procesos y los productos es-
Los insumos para desarrollar el proceso de perados.
operativización son: Incidente social identificado,
PROBLEMAS SOCIALES MÁS COMUNES EN UN

HOSPITAL E.S.E.
IDENTIFICACIÓN DE USUARIOS N.N.
Los usuarios inconscientes, intoxicados, o 1. Se ingresan como NN.

enajenados mentalmente, sin posibilidad de iden-
tificar mediante documentos o informes de ter- 2. La oficina de información al usuario debe
ceros: ser notificada y proceder a describir al
usuario.
177
3. Debe, con carácter urgente remitir el in- que haga la investigación correspondien-
forme a las autoridades de policía para te.
INFORMAR Y CONTACTAR: ASEGURADORES, EMPLEADORES, FAMILIARES O

ACUDIENTES
Pacientes correctamente identificados, in- 3. Se convocan para que se presenten con

conscientes o gravemente enfermos, intoxicados, urgencia.
enajenados o en coma, en quienes se reconoce
que no se han comunicado con sus familias: 4. Notificación, dentro de las 24 horas si-
guientes a la atención o ingreso a urgen-
1. La U.A.U, investiga sobre posibles fami- cias, de los usuarios afiliados al régimen
liares, domicilio, número de teléfono, ofi- subsidiado o contributivo.
cina, etc.
5. Los usuarios atendidos por accidentes de
2. Localizado algún punto de contacto se transito, eventos catastróficos o actos
inicia la búsqueda por vía telefónica y se terroristas. No requiere de aprobación
informa a los familiares sobre estado del del usuario.
paciente.
RESPETAR Y APOYAR LA LIBERTAD DE CULTOS
encuentra en estado crítico o de

1. A demanda del Usuario, la U.A.U. solicita inconsciencia, debe abstenerse de
la asistencia de guía religiosa del culto procurar servicios religiosos.
que el usuario profese.
2. Cuando el usuario no está en condiciones

de consentir, o no se cuenta con la
autorización de un familiar, y se
BRINDAR ATENCIÓN ACORDE CON PATRONES CULTURALES
ntro del patrón cultural del usuario, con

1. Identificación de usuarios pertenecien- las propuestas institucionales, de forma
tes a minorías étnicas con diferencias que no se genere riesgo adicional.
culturales esenciales.
2. definir necesidades particulares de aten-

ción en salud y de modus vivendi.
3. Someter a consideración del equipo de

salud las necesidades reconocidas, y ba-
lancear las propuestas de atención de-
178
4. Adoptar medidas para ofrecer servicios
de salud, que faciliten la salvaguarda y
protección de sus patrones culturales.
REHABILITACIÓN SOCIAL
1. Identificar desadaptación social en el 3. Reconoce organismos de apoyo para

usuario. iniciar un proceso de rehabilitación social
de usuarios con problemas de adaptación
2. Determinar la problemática que genera la social.
desadaptación social: actos
delincuenciales no solucionados por la 4. Verificar que el Usuario inicie un proceso
justicia, adicción, resentimiento social, de rehabilitación, para evitar la
deprivación afectiva y otros. reincidencia en conductas de riesgo para
su vida y la de su prójimo.
SUMINISTRO DE ELEMENTOS ADICIONALES REQUERIDOS
Usuarios que requieren de suministros no 2. Comprobar urgencia e insolvencia econó-

contemplados en ninguno de los planes de benefi- mica presente y de un futuro inmediato
cios, y que por insolvencia económica no pueden
adquirirlos. 3. Contactar grupos de apoyo.
1. Identificar necesidad.
PROTECCIÓN SOCIAL
Menores de edad 1. Por iniciativa de la IPS, se informa sobre

servicios de atención social.
1. Víctimas de maltrato, en cualquiera de
sus expresiones, por iniciativa de la IPS,
sin requerir consentimiento del usuario o
sus acudientes o allegados, se notifica
inmediatamente a la autoridad competen-
te para que conozca del caso.
2. Con equipo interinstitucional, ICBF, juz-

gado de familia, IPS, familia e instancias
de participación social, evaluar situación
especifica y diseñar propuestas adiciona-
les de intervención.
Violencia intrafamiliar en mayores

2. Se solicita aprobación del usuario.
179
3. Una vez dado el consentimiento se evalúa
la situación, se estudian y presentan al
usuario estrategias de intervención.
Usuario con amenaza contra su vida y/o integridad personal
1. Por solicitud del usuario se contacta con 2. Procurar condiciones de protección insti-
autoridades de policía para brindar tucional de acuerdo con las posibilidades
protección. del prestador.
Víctimas de otras clases de violencia
1. Para usuarios víctimas de atentados te- 2. Usuarios víctimas de armas de fuego, y/o
rroristas y/o actos delictivos por obliga- cortopunzantes, actos criminales que
ción institucional se notifica a la autori- atenten contra la integridad física, por
dad policial para brindar protección y iniciativa institucional se debe notificar a
hacer investigaciones pertinentes. la autoridad policial.
RECREACIÓN PARA USUARIOS HOSPITALIZADOS
1. Dependiendo de la edad, estado clínico,

aficiones del usuario y presupuesto de la
institución diseñar y presentar progra-
mas de recreación colectivos e individua-
les.
2. Contar con la colaboración de grupos de

apoyo.
BÚSQUEDA DE ALOJAMIENTO
Problema crítico para los prestadores públi- 2. Si no se encuentran familiares del usua-
cos, en el caso de usuarios hospitalizados con rio abandonado, (menor, anciano, minusvá-
necesidad totalmente insatisfecha de vivienda. lido, enajenado mental) dependiendo del
estado de salud, edad y las condiciones
1. Asegurar al ingreso de todo paciente generales, acudir a las Instituciones de
hospitalizado, el contacto con un familiar Bienestar social Públicas y de las ONG,
o acudiente. previamente identificadas y contactadas.
180
5.3. RESOLVER Y ATENDER LAS QUEJAS,

RECLAMOS Y SUGERENCIAS DE LOS USUARIOS
P
or mandato legal vigente toda institución del Estado debe contar con una dependencia encargada
de recibir y tramitar las quejas, reclamos y sugerencias de los usuarios.
El manejo integral del proceso permite manifestar la alta valoración y el respeto que el
hospital E.S.E. tiene por el usuario y la importancia de su opinión para el mejoramiento de la calidad de los
servicios de la empresa.
¿Porqué y para qué tramitar las quejas y reclamos de los

usuarios sobre el servicio?
Mediante este trámite, se busca conocer las El conocimiento y trámite de las quejas y
causas y resolver los problemas que han generado reclamos puede evitar posibles complica-
una sensación de insatisfacción o un daño. ciones por demandas de tipo judicial, o
soportar la defensa de la empresa.
¿ Para qué?
Dar una respuesta que satisfaga
Disponer de un mecanismo de identifica-

ción de posibles problemas en la presta-
ción del servicio y realimentar la ejecu-
ción de los diferentes procesos y proce-
dimientos de la empresa.
Establecer estrategias de mejoramiento

que permitan corrijan y/o minimicen los
efectos de inconvenientes sin solución
inmediata.
181
¿A quién se presentan las quejas, reclamos y sugerencias?
EN EL ENTORNO DEL HOSPITAL E.S.E.
AUTORIDAD JUDICIAL Superintendencia de Salud: Las faltas

contra el cumplimiento de las disposiciones lega-
Fiscalía. Quejas por faltas cometidas en el les y reglamentarias que regulan la prestación de
ámbito del prestador contra la integridad los servicios, y contra la correcta utilización de
personal de los usuarios, o contra el patrimonio los recursos públicos en la empresa.
de la empresa o los usuarios, señalados como
antijurídicos. Dirección Territorial de Salud Incumpli-
miento de las disposiciones legales y reglamenta-
Juzgados. Invocando derechos tutelables. rias que regulan la prestación de servicios.
ORGANISMOS DE VIGILANCIA Y CON- EN EL HOSPITAL E.S.E.

TROL DEL ESTADO
Gerencia. Las quejas graves, las que provie-
Procuraduría. Por el desempeño de los fun- nen de las autoridades del Estado y los organis-
cionarios de la IPS en los actos administrativos, mos de vigilancia y control del Estado y del sec-
por faltas disciplinarias, contra los derechos hu- tor salud.
manos y contra el medio ambiente.
Control Interno Disciplinario. Las que re-
Contraloría. Faltas contra la gestión fiscal, quieren investigación disciplinaria por violación de
financiera y de resultados de la administración; reglamento interno de trabajo, contrato de tra-
contra los fondos y bienes de la E.S.E. bajo, reglamento de prestación de servicios, ma-
nual de procesos y procedimientos técnico-
ORGANISMOS DE VIGILANCIA Y CON- administrativos y/o técnico-científicos.
TROL DEL SECTOR SALUD.
Jefe Inmediato. Quejas de los usuarios pre-
sentadas por procesos y procedimientos técnico-
administrativos y/o técnico-científicos, proble-
mas en la relación prestador - usuario, y demás
factores relacionados con el cumplimiento de los
requisitos esenciales.
182
Clasificación de las quejas y reclamos
De acuerdo con diferentes criterios.
POR LA CAUSA GENERADORA DE LA QUEJA EN
Aseguramiento: Las quejas relacionadas con Generadas por:

el aseguramiento de la población a los diferentes
regímenes. Recurso humano: Ética, competencia,
Idoneidad profesional, suficiencia del recurso.
Administración de los recursos. Quejas en
relación con los recursos disponibles del Sistema Procesos y procedimientos técnico-
General de Seguridad Social en Salud, Red de administrativos y técnico-científicos: informa-
Servicios, recursos financieros, cumplimiento de ción, suficiencia, disponibilidad, accesibilidad,
los planes de beneficios. continuidad, oportunidad, integralidad y raciona-
lidad técnico-científica.
Prestación de Servicios: Quejas
relacionados con: Infraestructura física. Locación, servicios,
ambiente, comodidad, presentación, aseo, etc.
La prestación de los servicios de atención
clínica, administrativa y social en salud. Dotación y suministros. Calidad, suficiencia,
oportunidad, racionalidad técnico-científico.
POR EL IMPACTO QUE TIENEN SOBRE LA SALUD Y LA VIDA DEL USUARIO.

críticas (aquellos que afectan la estructura y
Leves: Las quejas administrativas y/o asis- función de los sistemas y órganos).
tenciales que no tienen efecto.
Graves. Las que tienen un alto impacto sobre
Moderadas. Tienen implicaciones en el as- los aspectos clínicos.
pecto clínico del usuario pero no son urgentes ni
POR EL IMPACTO QUE TIENE LA QUEJA EN LA GESTIÓN DE LA EMPRESA:
Leves: No tienen impacto en la dinámica de Este tipo de faltas amerita investigación

la empresa. disciplinaria, y/o requieren del concurso de varias
unidades funcionales para su solución.
Su análisis, evaluación y solución están en el
ámbito de la unidad funcional. Graves. Tienen efectos de hecho o
potenciales graves sobre el funcionamiento
Moderadas: Aquellas que afectan el curso general de la empresa.
normal de la institución pero no tienen un impacto
perdurable ni perjudican gravemente los recursos Ameritan la intervención de la Gerencia en el
ni la gestión. análisis, evaluación y alternativas de solución.
183
Qué pasos se realizan para tramitar las quejas y reclamos

de los usuarios?
La recepción de las quejas y reclamos se Las quejas expuestas a instancias externas a

canaliza dependiendo de la instancia donde se la institución las recibe la gerencia de la empresa,
presentan. que como responsable legal, las remite a las
instancias pertinentes para el tramite e
investigación.
Las presentadas en la institución las reciben

diversas instancias, y las remiten a la unidad de
atención al usuario.
POR FAVOR VER EL PROCEDIMIENTO A

SEGUIR EN DETALLE, EN EL MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS ANEXO.
184
FLUJO DE LAS QUEJAS Y RECLAMOS DE LOS USUARIOS
USUARIOS E.S.E.
Instancias de participa-
ción social. GERENCIA
Copacos, ligas de usua-
rios.Veedurías.
Asesores jurídico y de
control interno.
Organos judiciales:
Fiscalía, juzgados Control disciplinario.
Organismos de control
Procuraduría, Contraloría, Auditoría médica.
Defensoría del Pueblo,
Supersalud, dirección
Oficina de atención al
territorial
usuario.
Órganos de Dirección.
Consejo Territorial de Subdirección administrati-
SSS. va y científica.
Dirección local de salud.
Jefaturas unidades fun-
cionales.
Medios de comunicación
Funcionarios que prestan
servicios asistenciales y/o
administrativos.
185
5.4. CONOCER Y MEJORAR EL NIVEL DE SATISFACCIÓN
DE LOS USUARIOS
E
l Sistema General de Seguridad Social en Salud adoptó como uno de sus principios fundamentales
la calidad en la prestación de los Servicios y la eficiencia en la gestión. Cuando hablamos l de
usuario, que califica los servicios nos referimos tanto al cliente externo, como al interno.
El decreto reglamentario del Sistema Obl i-

gatorio de Garantía de Calidad “SOGC”, incluye
como uno de sus componentes obligatorios por
parte de Aseguradoras y restadores
P de servi-
cios de salud, la evaluación de satisfacción de las
necesidades y expectativas de los usuarios, n-co
solidando en la práctica de la atención en salud,
los conceptos expuestos.
P ¿Qué es y para qué medir el nivel de satisfacción del

usuario?
efectividad y calidez de la atención en los serv
i-
Para conocer de formas técnica y objetiva, la cios que han recibido.
percepción de la calidad, eficiencia, eficacia,
OBJETIVO
v Construir una institución más amable, media
n- como base de una administración hospitalaria
te, un adecuado uso de la palabra y una d e- centrada en la atención al cliente
terminada disposición de los espacios y de los v Identificar las necesidades, expectativas y
objetos. deseos de los usuarios en relación con los
v Establecer como una herramienta administr a- servicios ofrecidos por la institución e ident
i-
tiva de apoyo a la dirección de la Institución, ficar sus prioridades.
mecanismos que les permitan conocer y v Conocer el grado de calidad de los servicios
transformar las percepciones sobre el servi- recibidos, vistos desde la perspectiva de los
cio y los conceptos de calidad para diseñar usuarios.
servicios y productos que respondan efect i- v Canalizar la información sobre aspectos que
vamente a sus necesidades y expectativas, los usuarios perciben como críticos en la
prestación de los servicios.
186
v Identificar aspectos críticos que deterioran institución y la posibilidad de crear espacios

la calidad de los servicios ofrecidos. Precisar creativos.
fortalezas y debilidades.
v Sensibilizar a la empresa sobre la importancia
de algunos elementos del servicio queésta no
ha considerado para el diseño y programación
de los servicios.
v Realimentar a la institución para fijar planes
de mejoramiento continuo de los serv icios.
v Sintonizar a los Trabajadores con los Usu a-
rios y demostrarles a todos ellos, la impo r-
tancia de su opinión para la organización.
v Dar cumplimiento a la normatividad vigente
definida en el decreto 2174 sobre la oblig a-
toriedad de los Prestadores de realizar act i-
vidades de exploración y medición de la satis-
facción de los Usuarios de los servicios de
atención en salud, como uno de los compone n-
tes del SOGC.
v Promover un pensamiento crítico en los usu a-
rios que permita la retroalimentación de la
P Evaluación de la satisfacción del usuario
Todos los servicios y unidades funcionales Consulta externa intramural y con equipo ó-
m
del HOSPITAL E.S.E., con los el usuario entra en vil, de Medicina General y de todas las Especial
i-
contacto a lo largo de la cadena de servicio,e-d dades. Odontología general y especializada. p- O
ben evaluarse. Sin embargo, el decreto 4252 tometría. Trabajo Social. Psicología. Rehabilit
a-
sobre los requisitos esenciales que debe cumplir ción. Terapias. Prótesis y órtesis. Radiología e
el Prestador de los Servicio
s de Atención en Sa- imágenes diagnósticas. Radioterapia. Laboratorio
lud, hace un especial énfasis sobre la existencia, Clínico. Anatomía patológica. Ser
vicios Farmacéu-
aplicación y evaluación de las encuestas de sati
s- ticos. Urgencias. Hospitalización (todos los serv
i-
facción de los clientes interno y externo, en los cios). Alimentación. Lactario. Lavandería. Segur
i-
siguientes servicios: dad Hospitalaria. Limpieza y aseo. Transporte y
comunicaciones.

187
ETAPAS DE LA EVALUACIÓN DE SATISFACCIÓN DE EXPECTATIVAS Y NECESIDADES DE LOS USUARIOS Y

DE LOS CLIENTES INTERNOS
Etapas Contenidos. Alternativas.

1. Definir etapa del proceso de atención en salud. A. Aseguramiento de los Usuarios.
(En el marco del SGSSS). B. Administración de los recursos.
C. Prestación de los servicios.
2. Precisar justificación del proyecto de evaluación de la satisfacción de los A. Evaluación regular preestablecida.
usuarios. B. Investigación problemas identificados por el Prestador.
C. Investigación de quejas o reclamos de usuarios
D. Investigación de problemas de calidad y de no logro de metas en indicadores de intensidad de uso, cobertura, concentración,
rendimiento, rentabilidad, etc.
E. Soportar proyecto de mejoramiento.
F. Evaluación de medidas de mejoramiento implementadas.
3. Definir campo de aplicación. En IPS. Evaluar la prestación de servicios a) Admisión. I. Área
A. Administrativos. b) Facturación. II. Unidad funcional.
B. Sociales. c) Recaudación. III. Servicio.
C. Clínicos. d) Programación. IV. Procesos específicos.
e) Prestación. V. Funcionarios específicos.
f) Egreso.
4. Variables de la encuesta. A. Procesos técnicos científicos.
Definir sobre la base de los requisitos esenciales los componentes, unidades de B. Procesos administrativos.
análisis que se quieren evaluar, desde la perspectiva del usuario. C. Infraestructura física.
(Ver cuadro siguiente) D. Dotación y suministros.
E. Talento humano.
F. Sistema de información.
G. Comunicaciones y transporte.
5. Definir los patrones de comparación. Estándares adoptados y/o establecidos en el proceso de planeación de la unidad funcional, teniendo en cuenta las expectativas de los
usuarios.
6. Definir tamaño muestral. Definir el universo para evaluar y el tamaño de la muestra acorde con el limite de confianza deseado.
7. Definir recursos requeridos. Recursos físicos. Locación. Mobiliario. Equipos.

Tecnológicos. Hardware. Software. Comunicacionales.
Financieros. Recursos económicos propios. (Co) Financiados.
Humanos. Dirección-Coordinación. Estadísticos Analistas Encuestadores.
8. Definir, las estrategias de abordaje del usuario y los medios que se utilizarán 1. Encuestas: - Personales. Con encuestador.
para realizar la evaluación de su satisfacción con los servicios, según los - Escritas, dirigidas al usuario de forma personalizada.
recursos disponibles. - Escritas, eventualmente las diligencia el Usuario.
2. Entrevistas -Personales.
-Telefónicas.
3. Grupos de enfoque - Convocatoria abierta.
- Selección dirigida.
CAPÍTULO 5 LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE 188

Etapas Contenidos. Alternativas.

9. Definir y diseñar Instrumentos. A. De entrada. Captura y de información.
B. De salida. Tabulación de registros.
10. Aplicación del instrumento. A. Definir metodología de aplicación.
Cronograma de aplicación encuestas. B. Recolección de la opinión de los usuarios con los procedimientos e instrumento definidos.
11. Procesamiento estadístico. A. Tratamiento estadístico de los datos.
B. Comparación de resultados con estándares prefijados.
C. Análisis y conclusiones.
D. Recomendaciones.
E. Análisis de viabilidad de recomendaciones.
12. Formulación y remisión de informe a instancias concernidas. • Junta Directiva.
• Gerencia. Subgerencias.
• Oficinas de Garantía de Calidad.
• Oficina de Control Interno.
• Unidades funcionales concernidas.
• Instancias de participación y control social de la Institución.
• Funcionarios involucrados.
13. Plan de Mejoramiento. A. Formulación.
Definición por las Instancias responsables. B. Compromiso de las áreas intervenidas.
C. Implementación.
D. Seguimiento y ajustes.
189
“Variables” que evalúan Desarrollo de la etapa 4
Se definen sobre la base de los componentes de los “Requisitos Esenciales, desde la perspectiva del
usuario.
AMBITO VARIABLES A EVALUAR CRITERIOS
Recurso humano. Personal Suficiente, disponible.

Idoneidad profesional: Competencia profesio-
nal (Habilidad, destre-
za, eficiencia, efectivi-
dad).
Compromiso con el tra-
bajo y el usuario.
Desempeño ético.
Relación Prestador-Usuario. Médico-paciente.
Institución-usuario.
Infraestructura física. Sala de espera. Entorno y acceso geográfico. Vías de acceso. Calidad y
Recepción. suficiencia de áreas. Ubicación de los servicios. Factores
Citas. climáticos y construcción. Accesos y circulación de perso-
Areas de atención. nas a la Unidad y servicios complementarios. Suficiencia.
Baños. Disponibilidad. Ambiente. Comodidad. Presentación. Lim-
Servicios públicos. pieza. Orden. Señalización.
Dotación y suministros: Muebles. Equipos. Calidad técnica. Suficiencia. Oportunidad. Racionalidad
Medicamentos. Técnico-científica. Solicitudes al Usuario con derechos por
Instrumental. Material quirúrgico y el POS.
de curaciones.
Menage. Lencería.
Procesos y procedimientos Procesos de admisión, programa- Oportunidad. Accesibilidad. Cancelaciones. Continuidad.
Técnico-administrativos ción, facturación, recaudación, Integralidad. Racionalidad técnico científica. entre otros.
Técnico-científicos. citas, atención. Coordinación de
servicios. Comités. Insumos.
Información al usuario. Servicios del portafolio. Horarios. Oportunidad. Disponibilidad. Calidad de los mensajes.
Publicidad. Fijación en sitio visible Efectividad. Satisfacción de necesidades de información el
a los usuarios de indicadores de Usuario.
calidad. Información General.
Instructivos. Normas de presta-
ción.
Procesos de Participación Social Funcionamiento de la AU, confor- Frecuencia de reuniones, importancia del proceso de toma
en Salud mación de las Juntas Directivas, de decisiones, actividaes de promoción comunitaria,
Calidad y cantidad de la partipa-
ción,
Comunicaciones y transporte Sistema de comunicaciones. Red Oportunidad. Suficiencia. Satisfacción.
de servicios. Transporte de Usua-
rios. Ambulancia.
Auditoría de Servicios. Objetivos e indicadores de la Evaluación de satisfacción del usuario.Tiempos de espera.
evaluación. Horarios de Atención. Puntualidad. Abordaje Bio-psico-
social. Pertinencia de las evaluaciones, diagnósticos,
decisiones.

República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud
Responsable de la medición
La evaluación de la calidad desde la perspectiva del usuario, estimada a través de métodos de

medición de satisfacción, es un proceso técnico cuya estructuración es responsabilidad de la Unidad de
Atención al Usuario, en coordinación con cada una de las Unidades funcionales objeto de la ación.
evalu
El proceso de aplicación de las encuestas puede recaer en la misma U.A.U. o en las Unidades
Funcionales, cuando se dispone de personal idóneo para tal fin.
“Grupos de enfoque”
Es un método de evaluación que se utiliza para identificar necesidades y expectativas de los

usuarios y trabajadores, medir su satisfacción con los servicios recibidos, obtener percepciones del
desempeño del área, aclarar las dinámicas de funcionamiento e interacción, generar ideas de
mejoramiento y probar las soluciones y desarrollar encuestas basadas en las expectativas de los
pacientes.
¿Cómo crear los grupos de enfoque?
En grupos de 5 a 12 personas y con una duración de 60 a 90 minutos, presentar el propósito de la

citación.
Permitir la presentación de los participantes.
Establecer reglas básicas y dirigir la discusión con preguntas concretas acerca de lo que a las
personas les gusta del servicio, lo que no les gusta, lo que consideran problemas, lo que cada uno le
“arreglaría” al servicio y cómo lo haría, etc.
El dinamizador debe escuchar reflexivamente, solicitar al grupo la opinión sobre conceptos claves
expresados por algunos de los asistentes y no disentir acerca de los conceptos de los participantes.
Cronograma de actividades
El siguiente es un ejemplo de cómo seorganizan en un diagrama de Gantt, los procesos y

actividades, cuando se realiza la evaluación por primera vez. Con posterioridad, las etapas con los
participantes, definición de contenidos, muestra, etc., sólo van a requerir ajustes.
191
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES EN EL PROCESO DE EVALUACIÓN DE SATISFACCIÓN

DE USUARIOS
PROCEDIMIENTO ACTIVIDADES CRONOGRAMA - Periodos en semanas
MES 1 MES 2 MES 2 Mes .
Reunión con participantes Definicíón Objetivo evaluación y campo de
aplicación
Definición de contenidos Variables de la encuesta
Patrón de comparación
Definición de muestra Definir tamaño muestral
Definir recursos Definir recursos requeridos
Diseño programa captura Definir estrategia de abordaje
Preparar material Definir y diseñar instrumentos
Recolectar información Aplicación de instrumento
Proceso estadístico Consolidar información
Preparar informe Editar, remitir y publicar
Plan de mejoramiento Definición y aplicación de programas de
mejoramiento
Frecuencias de medición
proceso se realiza de rutina, sin que medien
En principio, la evaluación de satisfacción causas especiales como, problema
s críticos en la
del usuario debe ser un proceso permanente, prestación, o evaluaciones de la efectividad de
que se convierta en política institu
cional. programas de mejoramiento, se enfoca a los
problemas y programas de mejoramiento tantas
La aplicación de los instrumentos de veces como sea necesario hasta considerar que
medición debe ser mensual, y consultar los la situación está controlada.
ciclos propios de la institución, con una
consolidación mínimo 2 veces al año. Cuando el
Aplicación de instrumentos

Ejemplos de instrumentos para aplicar en las encuestas escritas.
Hospital: “ ____________________________________________ ”
Empresa social del Estado
ENCUESTA DE SATISFACCIÓN DE LOS USUARIOS DE CONSULTA EXTERNA
Servicio/especialidad: ______________________________ Fecha: ___________________________
1. Régimen del usuario: Contributivo: __ Subsidiado:__ Vinculado: __ Particular:__
2. Utiliza el servicio Por primera vez: __ Control: __
3. ¿Considera que la Información recibida por parte del personal es adecuada ?
Servicio Suficiente Clara Oportuna
Servicio de citas Sí ___ No___ Sí ___ No___ Sí ___ No___

Caja, facturación Sí ___ No___ Sí ___ No___ Sí ___ No___
Enfermería Sí ___ No___ Sí ___ No___ Sí ___ No___
Médico Sí ___ No___ Sí ___ No___ Sí ___ No___
4. Cómo le parecieron los tiempos de espera para los siguientes servicios:
Para la cita con el profesional Corto ____ Normal ____ Largo ____
Tiempo en la sala de espera para ser atendido Corto ____ Normal ____ Largo ____
Para realizar pruebas de laboratorio Corto ____ Normal ____ Largo ____
Para realizar pruebas de radiología Corto ____ Normal ____ Largo ____
Para obtener los resultados de las pruebas Corto ____ Normal ____ Largo ____
Para atención con otros profesionales Corto ____ Normal ____ Largo ____
5. ¿Le parecieron los siguientes lugares adecuados ?

Área de citas Sí ___ No ___ ¿Por qué? _____________________________________
Sala de espera. Sí ___ No ___ ¿Por qué? _____________________________________
Área de atención
Áreas de actividad social Sí ___ No ___ ¿Por qué? _____________________________________
comunitaria.
6. Califique la atención recibida en los siguientes servicios:

Portería Excelente ___ Aceptable ___ Insuficiente ___
Información Excelente ___ Aceptable ___ Insuficiente ___
Citas Excelente ___ Aceptable ___ Insuficiente ___
Médico Excelente ___ Aceptable ___ Insuficiente ___
Enfermería Excelente ___ Aceptable ___ Insuficiente ___
Laboratorio Excelente ___ Aceptable ___ Insuficiente ___
Otros Excelente ___ Aceptable ___ Insuficiente ___
7. ¿Considera que ha mejorado con el tratamiento recibido? Si ____ No ___
8. ¿ Por qué ? _____________________________________________________________________
9. Recomendaría este Hospital a sus familiares o amigos ? Sí ___ No ___
193
10. Por qué ? ______________________________________________________________________
11. Volvería a utilizar los servicios de este hospital ? Sí ___ No ___
¿Por qué ? ______________________________________________________________________
12. Observaciones y sugerencias: ______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Hospital: “ ____________________________________________ ”
Empresa social del estado
ENCUESTA DE SATISFACCIÓN DE LOS USUARIOS DE LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
1. Fecha: ______________________ Turno: Mañana: ___ Tarde ___ Noche ___
2. Sexo: Masculino ___ Femenino ___ Edad: Años ____ Meses ___
3. Régimen del usuario: Contributivo: __ Subsidiado:__ Vinculado: __ SOAT:__ Particular:__
4. ¿Utiliza el servicio por primera vez ?: Si ____ No ____

5. ¿Qué razón lo motivó para acudir al Hospital ?
Remitido ___ Iniciativa propia ___ Buenas referencias ___ Atención anterior ___
6. ¿Cómo le pareció el tiempo de espera para las siguientes atenciones ?

Apertura de la Historia Clínica Corto ____ Normal ____ Largo ____
Atención Médica Corto ____ Normal ____ Largo ____
Interconsulta con especialista Corto ____ Normal ____ Largo ____
Toma de muestras para exámenes Corto ____ Normal ____ Largo ____
Práctica de pruebas de radiología Corto ____ Normal ____ Largo ____
Reporte de resultados de exámenes Corto ____ Normal ____ Largo ____
7. Califique los siguientes lugares según le parezcan: Excelente (E), aceptable (A) o deficiente (D).
Limpieza Apariencia Orden Señalización Alimentación
Entrada
Área de citas
Sala de espera
Consultorios
Observación
Baños
8. ¿Considera que ha mejorado con el tratamiento recibido? Sí ____ No ___
¿Por qué? ________________________________________________________________________

Admisiones Excelente ___ Aceptable ___ Insuficiente ___
Caja Excelente ___ Aceptable ___ Insuficiente ___
Trabajo Social Excelente ___ Aceptable ___ Insuficiente ___
Médico Excelente ___ Aceptable ___ Insuficiente ___
Enfermería Excelente ___ Aceptable ___ Insuficiente ___

Otros Excelente ___ Aceptable ___ Insuficiente ___
10. ¿Si necesitara usar los servicios de urgencias, nuevamente volvería a esta Institución?
11. Sí ___ No ___ ¿Por qué ? _______________________________________________________
12. ¿Recomendaría este Hospital a sus familiares o amigos ? Si ___ No ___
13. ¿Por qué ? ______________________________________________________________________
14. Observaciones y sugerencias: ______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
15. ¿Considera que la Información recibida del personal es adecuada ?
Portería Sí ___ No___ Sí ___ No___ Sí ___ No___

Caja, facturación. Sí ___ No___ Sí ___ No___ Sí ___ No___
Hospital: “ ____________________________________________ ”
Empresa social del estado
ENCUESTA DE SATISFACCIÓN DE LOS USUARIOS DE LOS SERVCIOS DE HOSPITALIZACIÓN
1. Fecha: ______________________ Edad: Años ____ Meses ___ Sexo: Masc. ___ Fem___.
2. Servicio donde se hospitalizó: ______________________________________________________

3. Régimen del usuario: Contributivo: __ Subsidiado:__ Vinculado: __ Particular:__
4. ¿Utiliza el servicio de Hospitalización por primera vez ?: Sí ____ No ____
5. Fue hospitalizado con orden de: Urgencias ___ Consulta externa ___ Otra IPS ___
6. ¿Cómo le pareció el tiempo de espera para las siguientes atenciones ?

Atención en admisiones Corto ____ Normal ____ Largo ____
Traslado de admisiones a la habitación Corto ____ Normal ____ Largo ____
Atención por el Médico de cabecera. Corto ____ Normal ____ Largo ____
Interconsultas con los especialistas. Corto ____ Normal ____ Largo ____
Toma de muestras para exámenes. Corto ____ Normal ____ Largo ____
Práctica de pruebas de radiología. Corto ____ Normal ____ Largo ____
Realización de otras pruebas diagnósticas. Corto ____ Normal ____ Largo ____
7. Califique los siguientes servicios según le parezcan: Excelente: E Aceptable: A Deficiente: D

Limpieza Comodidad Apariencia Orden Señalización Alimentación
Área de Admisiones
Sala de espera
Habitación
Baños
Áreas de tránsito
Laboratorio
Radiología
195
Salas de Cirugía
8. ¿Considera que ha mejorado con el tratamiento recibido? Sí ____ No ___
9. ¿Por que ? ________________________________________________________________________

Admisiones Excelente ___ Aceptable ___ Insuficiente ___
Caja Excelente ___ Aceptable ___ Insuficiente ___
Trabajo Social Excelente ___ Aceptable ___ Insuficiente ___
Atención del equipo de Médicos tratantes. Excelente ___ Aceptable ___ Insuficiente ___
Área Quirúrgica. Excelente ___ Aceptable ___ Insuficiente ___
Enfermería. Excelente ___ Aceptable ___ Insuficiente ___
11. Si necesitara nuevamente usar los servicios de Hospitalización, volvería a esta Institución ?
Si ___ No ___ ¿Por qué ? _______________________________________________________
12. Recomendaría el servicio de Hospitalización a sus familiares o amigos ? Sí ___ No ___
13. ¿Por qué ? _________________________________________________________________________________________

14. Observaciones y sugerencias: __________________________________________________________________________
15. ¿Considera que la Información recibida por parte del personal es adecuada ?
Portería Sí ___ No___ Sí ___ No___ Sí ___ No___

Caja, facturación Sí ___ No___ Sí ___ No___ Sí ___ No___
¿Cómo procesar los resultados ?
Luego de aplicar los instrumentos para la Algunas herramientas básicas disponibles

captura de datos, defina las herramientas para son:
recopilar y desplegar información, que le ayuden
1. Hojas de verificación
a reconstruir procesos, estudiarlos y
examinarlos, y mejorar la claridad y calidad de 2. Hojas de registro
los resultados. 3. Histogramas
Así mismo es importante que se hagan 4. Gráficas dePareto

pruebas piloto de los instrumentos para 5. Gráficas de tendencias y funcionamiento
evaluarlos y eventualmente modificarlos y
mejorarlos.

Ø HOJAS DE VERIFICACIÓN
contar la frecuencia de los eventos en un

Son formularios diseñados para el registro periodo determinado. De gran utilidad como
de datos en formatos de diagrama o de tabla, lista de verificación de cumplimiento de
en los que se coloca una marca o señal para requisitos de los procesos y procedimientos.
reflejar una observación o resultado. Permite
Ø REGISTROS
Es el registro de las secuencias de los Cómo desarrollar un registro:

eventos, el tipo de queja o err
or y las horas en v Defina qué quiere investigar y los datos que
que ocurren Se emplean para realizar quiere registrar.
seguimiento y los datos deben vertirse en v Elabore una gráfica que utilice estos e-el
formatos que faciliten la síntesis y el resumen mentos como cabezas de columna.
de los datos e identificar el patrón de v Presente en un histograma los datos anota-
comportamiento, como por ejemplo, un dos en el registro.
histograma.
Ejemplo de los pasos 1 y 2:
REGISTRO DEL TIEMPO DE ESPERA DE PACIENTES EN CONSULTA EXTERNA

ESPECIALIDAD ................................................... FECHA.....................................................
Nombre o número de historia Profesional prestador del Hora fijada para la Hora de atención. Tiempo de es-
clínica. servicio de salud. atención. pera.
Resumen de resultados, de los registros en minutos.
00-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 91 y más.
NÚMERO DE PACIENTES
% DE PACIENTES
Ejemplo de registro de quejas:
UNIDAD FUNCIONAL...........................................................TURNO.....................FECHA...................................
HORA PERSONA QUE QUEJA PERSONA ACCIÓN TIEMPO DE
SE QUEJA QUE ACTÚA TOMADA RESPUESTA
Ø HISTOGRAMA
197
Es una gráfica de barras empleada para exhibir en forma de dibujos fáciles de leer, la distribución
de datos obtenidos. El proceso de presentación en histograma es como sigue:
- Recolecte los datos, y ordénelos secu

encialmente, de mayor a menor o viceversa.
- Establezca intervalos iguales. Se recomienda definir no menos de seis ni más de veinte intervalos.
La cantidad y amplitud de los intervalos las determina el rango entre los datos extremos y la
sensibilidad de lo que queremos medir.
- Clasifique los datos obtenidos en los intervalos correspondientes.
- Cada intervalo corresponde a una barra, que se coloca en la coordenada o eje horizontal.
- Presente los resultados del número de eventos observados en cada inter

valo, en la barra
correspondiente. El número de eventos va en la abscisa o eje vertical.
TIEMPOS EN SALA DE ESPERA PARA CONSULTA CON ESPECIALISTA

LÍMITES DE INTERVALOS DE TIEMPOS DE ESPERA FRECUENCIA DE EVENTOS
0-15 MINUTOS 8
16-30 MINUTOS 11
31-45 MINUTOS 16
46-60 MINUTOS 22
61-75 MINUTOS 14
76-90 MINUTOS 6
91-105 MINUTOS 5
106.120 MINUTOS 2
121 Y MAS MINUTOS 7
TOTAL PACIENTES ENCUESTADOS 91
T I E M P O S E N S A L A D E E S P E R A P A R A
C O N S EU SL PT EA C C I AO LN I S T A D E M E D I C I N A
I N T E R N A .
2 5
N
U
M 2 0
E
R
O
D 1 5
E
E
V
E 1 0
N
T
O
S
5
0 - 1 5 3 1 - 4 5 6 1 - 7 5 9 1 - 1 0 5 1 2 1 <
I N T E R V A L O S D E T I E M P O S D E E S P E R A

Ø GRÁFICAS DE PARETO.
ideas, registros, encuestas, etc.) y regístrelos
Conocida también como la regla 80 -20, en la hoja de verificación.
muestra que generalmente el 80 % de los
efectos es atribuible al 20 % de las causas. Resuma los datos en una hoja de trabajo
Pareto, reorganizando las categorías de la hoja
En salud podríamos explicarlo así: El 80 % de verificación en orden de importancia o
de los errores lo comete el 20 % del personal. puntaje descendente
El 80 % de las quejas de los pacientes se
relaciona con el 20 % de los problemas. El 80 % (Si son ideas, busque similitudes).
de las fallas compromete el 20 % de los equipos.
El 80 % de los ingresos injustificados lo comete Con base en los datos elabore una gráfica
el 20 % del personal médico. de barras Pareto que muestre en el eje
horizontal los resultados en orden descendente
La meta es que se concentren los esfuerzos de izquierda a derecha. El eje vertical
en lo “poco pero esencial” en vez de lo “mucho represente la frecuencia o conteo.
pero trivial”, se decida qué problema solucion
ar,
se identifiquen las causas mas influyentes así Indique el porcentaje del tota
l en el eje
como mostrar cambios en el desempeño a lo horizontal.
largo del tiempo. Los resultados pueden
presentarse como un histograma de porcentajes Calcule el porcentaje acumulativo
acumulativos. empezando por la primera barra de la izquierda.
A cada una sume el acumulado de la anterior, y
Pasos para la presentación de datos y asígnele los porcentajes que representa del
resolución de problemas por medio del diagrama total. También puede mostrarlo en la misma
de Pareto: gráfica como línea de tendencias.
Defina el problema (Fallas en el servicio). Puede realizar Espina de Pescado para cada
causa, y solucionar el problema.
Determine el periodo para donde se
recolectarán los datos. Diseñe una hoja de Coloque el título y la forma como se
verificación para consignarlos. calcularon los datos, para referencia fut
ura.
Recopile los datos que le permitirán

identificar las posibles causas,(Tormenta de
Hoja de trabajo Pareto de quejas de pacientes de egreso hospitalario

Tipo de queja Número de quejas. Porcentaje Porcentaje
del total. acumulado.
Personal descortés 142 37.6 37.6
Problemas con las habitaciones. Planta física 83 22.2 59.6
Quejas sobre el Médico 50 13.2 72.8
Falta de atención a necesidades personales 43 11.4 84.2
Descontento con la duración de la estadía 26 6.9 91.1
Problemas con las políticas de visita 19 5.0 96.1
Otras categorías de bajo puntaje 15 3.9 100.0
199
Q U E J A S D E P A C IE N T E S D E E G R E S O H O S P IT A L A R IO
4 0 .0 %
3 5 .0 %
3 0 .0 %
PORCENTAJE
2 5 .0 %
2 0 .0 %
1 5 .0 %
1 0 .0 %
5 .0 %
0 .0 %
Otras categorías de bajo

Personal descortés
Problemas con las políticas

Quejas sobre el médico.
necesidades personales
Descontento con la duración

Problemas con la habitación.
Falta de atención a
de la estadía
Plant afísica
puntaje
de visitas
T IP O D E Q U E J A P O R C E N T A J E D E L T O T A L
GRÁFICAS DE TENDENCIA Y FUNCIONAMIENTO.
Se usan para hacer el despliegueisual

v del 2. . Marque en el eje hor
izontal o eje x los
desempeño a través del tiempo. Veamos intervalos de los periodos de tiempo.
primero la gráfica de tendencia y En el vertical o eje y el numero de
posteriormente la de funcionamiento: veces que se produce el evento valores
o porcentajes.
A. GRÁFICA DE TENDENCIAS
3. . Efectúe las mediciones y recopílelas
Se utiliza para monitorear los cambios en el por períodos.
desempeño y sacar conclusiones sobre si
permanece estable, o si se ueve
m hacia arriba o Promédielas, pues este valor es el que se va
abajo. refleja en el eje y, a la altura del periodo
correspondiente.
Cómo construir una gráfica de tendencias:
4. Conecte con líneas los promedios para
1. Determine qué quiere medir. Ejemplo: que pueda ver las tendencias de forma mas
Satisfacción, porcentaje de entregas clara Gráfica de tendencias:.
oportunas de medicamentos, exámenes
de laboratorio, errores, productividad,
quejas, etc.
GRAFICA DE TENDENCIA
100
obtenido
Puntaje
50
0
ene feb mar abr may ju n ju l ago sep
Periodo
Pu n t a je o b t e n id o Niv e l a c e p t a b le
Niv e l s a tis f a c t o r io Niv e l s o b r e s a lie n te

datos en dos partes iguales. La tad

mi de
B. GRÁFICA DE FUNCIONAMIENTO: los datos queda por encima de la línea
media y la otra mitad debajo.
Semejante a la de tendencias, difiere de
ésta en que registra en secuencia del tiempo los 4. Analice la gráfica de funcionamiento
datos individuales y no los promedios del periodo. interpretando los distintos patrones de
cadenas: A. Cuando hay más de siete
Cómo construir una gráfica de datos en cadena a un solo lado de la línea
funcionamiento: media (Ejemplo de la ráfica
g siguiente).
B. Cuando los datos forman picos a un
1. Represente en el eje vertical la variable
solo lado de la línea media. C. Cuando hay
de los datos medidos. En el eje horizontal
una cadena de datos en dirección
la secuencia de tiempo.
continua hacia arriba o hacia abajo. D.
Cuando hay cambios repentinos en
2. Registre los datos en la gráfica, en la
dirección o hay movimientos de zigzag
secuencia de tiempo en que se
hacia arriba y abajo.
obtuvieron, y dibuje una línea que los una,
para formar una gráfica de línea.
5. Con estas observaciones pregúntese qué
causas especiales necesita investigar.
3. Busque el punto medio de los datos,
entendido como tal el valor que divide los
HERRAMIENTAS PARA SOLUCIONAR PROBLEMAS
Las herramientas visuales para solucionar En algunas oportunidades frente a

problemas y mejorar, favorecen el consenso problemas sencillos con una simple discusión se
sobre la toma de decisiones de calidad
. logran acuerdos y se toman decisiones
apropiadas. Otras veces, la complejidad y
GRAFICA DE FUNCIONAMIENTO
100
80 80
70
60 60 60 60
50 50 50 50 50 50 50 50 50
40
30 30
20 20
10
0
ene feb mar abr may jun jul ago sep
Puntaje obtenido Punto medio
201
magnitud de los problemas exigen el uso de inicio o final, actividades, espera, decisiones y
herramientas para avanzar en el mejoramiento documentación. Resultan de suma utilidad para
de los procesos, organizar pensamientos e describir y comprender la situación actual,
ideas, visualizar soluciones y acelerar acuerdos identificar oportunidades de mejoramiento y
en torno a aquellas. hacer correcciones.
Pregúntese qué tanto le puede ayudar una ¿ Cómo elaborarun diagrama de flujo ?
determinada herramienta. Pruébela, y si no
funciona, guárdela y ensaye otra. 1. Defina minuciosamente los pasos
involucrados en el proceso y en cada
Aquí le mostraremos las her ramientas uno de ellos, las entradas
básicas para la etapa de análisis y búsqueda de (información, un cuadro, el paciente,
soluciones para encontrar el camino del una orden, un resultado), quién las
mejoramiento continuo: entrega y quién las recibe, la forma
de proceder en cada uno de los
pasos y las salidas o resultados.
Ø Diagramas de flujo 2. Ordene las actividades y decisiones

cronológicamente y représentelas
Es la forma mas fácil de dominar un con un símbolo, conectando las
proceso. Describe en secuencias cada actividad entradas con los resultados.
o paso del proceso. Así, quieneslo comprenden
cumplen actividades en el proceso y afinan la 3. Muestre las actividades paralelas y
transmisión de datos, optimizan la utilización de coloque las actividades y decisiones
los recursos y mejoran los procedimientos. bajo las personas y departamentos
responsables.
Van desde el diagrama de flujo simple que
describe sencillamente los pasos en secuencia,
hasta los ilustrados con símbolos para indicar
INICIO ACTIVIDAD ESPERA DECISIÓN DOCUMENTACIÓN FINAL
SI
NO
Ø Tormenta de ideas, Diagrama de afinidad, Matriz de relación
Es una técnica rápida para generar y obtener ¿ Cómo trabajar una tormenta de ideas ?
de un grupo de trabajo o de pacientes, sin juicios v Fase generación: Expresión de opiniones n-e
ni discusiones, un torrente de id
eas, definición de tre 3 y 5 palabras, pr eferiblemente con un
problemas, percepciones, oportunidades, sustantivo y un verbo, por turnos o sin orden,
preguntas, causas y soluciones posibles. Útil como en cantidad, no en calidad, estrambóticas o
parte de otros procesos de mejoramiento. prácticas, sin juicios sobre las opiniones de
nadie, con tiempo límite.

v Fase de aclaración: el significado de las o-

pr Clasifica y agrupa las ideas útiles. Utiliza
puestas. como ayuda un cuadro de afinidades, donde se
v Fase de evaluación: agrupan las ideas relacionadas entre sí, se ponen
a consideración del grupo, las más relevantes o
Excluye ideas repetidas, irrelevantes o una que resuma el conjunto de ideas. (Matríz de
imposibles. afinidad )
MATRIZ DE AFINIDAD
GRUPOS DE IDEAS AFINES RELEVANTES
Grupo A Grupo B Grupo C Grupo D

Ideas más
representativas de
cada grupo
Ideas afines
Precisa las interdependencias y conexiones lógicas entre grupos de ideas, en forma de causa
-efecto o
de pasos en una secuencia, de manera que sea posible ir hasta la idea más trascendente, la que más influye
para que ocurran las otras o que está al principio de la cadena actuandocomo idea causal. (Diagrama de
relación ).
MATRIZ DE RELACIONES
Idea A
Idea C
Idea B
Así resulta sumamente fácil seleccionar las ideas de mayor impacto para convertirlas en objetivos de
trabajo ( Puede también emplear una matriz de decisiones ).
Como se aprecia en al ilustración, la idea B ejerce la mayor influencia y actúa como fuerza causal.
203
Ø Diagrama de causa-efecto o “Espina de pescado”.
Sirve a los miembros de un equipo para generar y expresar teorías que ayuden a identificar e ilustrar
las relaciones entre n
u efecto (Resultado o problema) una causa también permite indagar soluciones para
los problemas cuando lo que se formula es una meta en vez de una dificultad.
Cómo elaborar un diagrama de causa

-efecto o de espina de pescado
DIAGRAMA CAUSA - EFECTO
Causas
Efecto
CARACTERÍSTICAS DE LOS FACTORES CAUSALES EN EL PROCESO
1. Resuma la formulación del problema. 4. Busque las causas de las causas.
2. Determine las categorías que pueden 5. Revise la validez de las causas, y

orientar las posibles causas. Por limpie cada juego de huesos 2 veces.
ejemplo: Gente, equipos, materiales,
dinero, métodos, políticas, tecnología. 6. Reduzca sus teorías a un número
manejable y recopile datos para
3. Identifique en cada categoría las probarlas.
causas (Subsidiarias) que influyen
sobre el efecto en cuestión. 7. El resultado se expresa en una
gráfica de Pareto.

5.5. PROPICIAR ESPACIOS DE PARTICIPACIÓN SOCIAL DEL

USUARIO EN EL HOSPITAL
L
as personas naturales y jurídicas participarán en los niveles ciudadano, comunitario, social e
institucional, y ejercerán sus derechos y deberes en salud, gestionarán planes y programas,
planificarán, evaluarán y dirigirán su propio desarrollo en salud.
La participación social en salud es la interacción para intervenir en las decisiones de salud, y responder
a intereses individuales y colectivos para la gestión y dirección de sus procesos.
La participación ciudadana se realiza en el escenario de las U.A.U. de las IPS y de las SAC de las
Direcciones territoriales, propende a la conservación de la salud, familiar y comunitaria, y aportan a la
planeación, gestión, evaluación y veeduría en salud. Es la interacción de los usuarios con los servidores
públicos y privados, que en las IPS se realiza mediante el ejercicio de deberes y derechos con mecanismos
como las A.U., las A.U.S.R. y el representante de la AU en la Junta Directiva de la E.S.E.
Es el derecho que tienen las organizaciones comunitarias para participar en las decisiones de
planeación, gestión, evaluación y veeduría en salud. En la IPS se da mediante las delegaciones de los
Copacos en la Junta Directiva de la ESE.
Lo anterior, lejos de ser considerado como una actividad más que debe realizar la E.S.E., es una
oportunidad para generar sentidos de pertenencia de la comunidad con la institución, mejorar y promover
la imagen de la empresa, y concientizar a los usuarios sobre la necesidad de pagar las cuotas moderadoras
acorde con su situación socio-económica, identificar evasores y elusores del sistema de seguridad social en
salud, entre otros. Estos actores del sistema pueden y deben ayudar al desarrollo y fortalecimiento de la
Empresa Social del Estado. Está en la habilidad del gerente y el cuerpo directivo de la empresa definir el
papel que juega la asociación de usuarios en la gestión de la empresa.
El siguiente cuadro nos ayuda a entender mejor las distintas formas de participación social en salud:
CAPÍTULO 5 LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITALE ESE 206

INTEGRANTES DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
Participación I.P.S. E.P.S. DIRECCIONES TERRITORIALES, DISTRITALES Y LOCA-
en Salud LES DE SALUD
Ciudadana • Unidad de atención al • Unidad de atención al • Servicio de atención e información a la comunidad.
usuario. U.A.U. usuario. U.A.U. S.A.C.
Participación Social
Representante del Representante del • Comité de participación comunitaria.(COPACO).

Comunitaria
COPACO en Junta COPACO en Junta Di- Representantes del COPACO en el Consejo Territorial
Directiva de la ESE. rectiva de la EPS de Planeación.
Representantes de AU en el Consejo Territorial de
Planeación.
• Alianza de Usuarios A.U. Representante de la Representante de la AU en el COPACO.
Participación en
• Asociaciones de Usuarios AU en Junta Directiva. Representante de la AU en el Consejo territorial de

Instituciones
del Sector Rural. Seguridad Social en Salud, CTSSS.

A.U.S.R. Dos representantes de la AU en el Comité de Etica
Representante de la AU. Hospitalaria.
en Junta Directiva. Representante de Usuarios del Sector Rural, en el
CTSSS.
¿ Asociaciones de Usuarios o “A.U.”

Son agrupaciones de afiliados de los regímenes Deben funcionar en las Instituciones Prestadoras
contributivo y subsidiado del SGSSS que tienen de Servicios de Salud I.P.S. y en las Empresas
derecho a utilizar los servicios de salud, de Sociales del Estado E.S.E., en las Empresas Pro-
acuerdo con un sistema de afiliación y paquete de motoras de Salud E.P.S., Administradoras del
beneficios correspondiente, que velarán por la Régimen Subsidiado A.R.S. y Empresas Solidarias
calidad del servicio y la defensa del usuario. de Salud E.S.S..
Pertenecen a las Asociaciones de Usuarios los En este artículo nos referimos al procedimiento
afiliados al Sistema y los vinculados, o sea, las para la conformación y seguimiento de las Asocia-
personas atendidas en los Hospitales con recur- ciones o Alianzas de Usuarios en los Hospitales
sos del Estado, mientras obtienen su afiliación, E.S.E..
siempre y cuando reciban servicios en esta Insti-
tución.
Conformación y mantenimiento de la Asociación de Usuarios

(A.U.) de una E.S.E.
Las Alianzas de Usuarios buscan ejercer un efectivo control de la gestión empresarial de la E.S.E.,
vigilar la prestación, calidad y oportunidad de los servicios de salud, promover la defensa de los derechos,
velar por el cumplimiento de los deberes de los usuarios, representar sus intereses, contribuir a la
identificación de necesidades y expectativas, e involucrar a la sociedad civil en la búsqueda de soluciones a
los problemas existentes.
CAPÍTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE 207

INVITACIÓN A LOS USUARIOS PARA LA CONFORMACIÓN DE LA A.U. EN UNA I.P.S. O

E.S.E.:
Concertación con la dirección local o depar- Convocatoria amplia en primer nivel que llegue
tamental de salud para realizar, con su aseso- a todos los afiliados que tengan como presta-
ría y apoyo, la convocatoria para la conforma- dor a la I.P.S., y a aquellos que por razones de
ción de la A.U. residencia pertenezcan a la jurisdicción don-
de presta los servicios.
En segundo y tercer niveles se convoca a los
usuarios atendidos en el último año, y a los
afiliados contributivos o subsidiados que ten-
gan a la I.P.S. como prestador.
Definir el objetivo de la convocatoria, lugar,
fecha y hora.
Preparar la agenda de la asamblea.
Cursar invitaciones a las E.P.S. y A.R.S. de la
región par que participen en la convocatoria.
Difundir ampliamente la citación por todos los
medios posibles.
ASAMBLEA. PROCESOS:
Registro de asistentes: Gerente E.S.E., Di- de participación social en salud. (Ver adelan-
rector Local de Salud, Usuarios. te).
Informar sobre POS, derechos y deberes, Constitución de grupos de trabajo por áreas
libre elección de EPS e IPS. de servicios.
Elección de Junta Directiva de la A.U.. Definición de tareas, coordinación con la
Elección de un delegado para la Junta Direc- U.A.U., frecuencia de asambleas, elaboración
tiva de la E.S.E. de acta de constitución.
En esta asamblea o en la siguiente, elección
de los delegados ante las distintas instancias
SEGUIMIENTO Y “SOSTENIBILIDAD” DE LA A.U.

El seguimiento lo hacen las DTS y DLS a tra- los proyectos y documentos objeto de estudios y
vés de los Servicios de atención a la comuni- decisiones, para que los consulte con la Junta
dad, “S.A.C.”, y por la E.S.E. mediante la Uni- Directiva de la A.U.?
dad de Atención al Usuario “U.A.U”.
Construir de forma colectiva procesos de ¿ A quienes capacitar y prestar asistencia
capacitación y asistencia técnica, base del técnica ?
éxito de la A.U. - A la Asamblea de Usuarios.
- Junta Directiva de la A.U.
Nota: ¿ Qué aporta un delegado que no cono- - Delegados a las diferentes juntas, comités y
ce la organización y métodos, objetivos, pro- consejos.
ceso de toma de decisiones, alcances y com- - Grupos de Trabajo por áreas de la E.S.E.
petencias de una junta o comité ?. - Usuarios.
Como política de la Gerencia de la E.S.E., di-
¿Qué aporta si los responsables namizar, apoyar y asistir técnicamente, a tra-
Institucionales no le suministran oportunamente vés de la U.A.U., todo lo relacionado con el

funcionamiento de la A.U.. y con los grupos de Incentivar la participación de la comunidad y
trabajo para la vigilancia y control de los ser- facilitar su acceso a la AU, y sus delegados
vicios. en los organismos de dirección de las empre-
Seguimiento de S.A.C. de las D.T.S. y D.L.S. y sas sociales del Estado.
por la U.A.U. de la E.S.E, a la resolución de Permitir el ejercicio de los mecanismos de
las peticiones de la A.U. control social consagrados en la constitución
Impulsar la realización de las asambleas anual política colombiana.
y extraordinaria.
TEMAS DE LA CAPACITACIÓN
Funcionamiento general del SGSSS. Papel de los integrantes del SGSSS.
Ley 100/93. Acuerdos CNSSS. Decretos, Derechos en el POS y POS-S.
resoluciones en el marco del SGSSS.
LÍDERES DE ESTAS ACTIVIDADES
La gerencia de la E.S.E. a través de la U.A.U., La U.A.U., debe planificar y coordinar la

porque tiene el perfil para asumir directamente creación y conformación de la junta directiva de
la tarea de promocionar, apoyar y fortalecer la la asociación de usuarios, respaldar los programas
asociación de usuarios y demás espacios de de capacitación y la realización de actividades y
participación social de la comunidad en el ámbito tareas de iniciativa de la asociación.
hospitalario.
ELECCIÓN DE DELEGADOS DE LA A.U.
En asamblea general, convocada en forma Los representantes son:

ordinaria o extraordinaria. La asamblea define el Un delegado ante la Junta Directiva de la
procedimiento. E.S.E.
Dos delegados del Comité de Ética Hospitala-
ria de la E.S.E.
Un delegado, de todos los Hospitales del te-
rritorio, donde se elige una terna para que la
Dirección Territorial de Salud, lo designe an-
te el Consejo Territorial de Seguridad Social
en Salud, CTSSS.
Un delegado del Comité de Participación Co-
munitaria “COPACO”.
Cinco delegados afiliados de cada una de las
E.P.S. contratantes de la E.S.E,, para la con-
formación de la A.U. de la E.P.S. respectiva.

5.6. GARANTIZAR LA ADECUADA DISPOSICIÓN DE

LA RED DE SERVICIOS
R
acionalizar la demanda y asegurar el buen uso de los servicios de salud, son algunos
de los elementos fundamentales que contribuyen a que el prestador brinde los servi-
cios con calidad, oportunidad y accesibilidad, de forma que permitan satisfacer ade-
cuadamente las necesidades y expectativas razonables de los usuarios.
Con el objeto de garantizar estos beneficios se constituyen las redes de prestadores de

servicios, como conjunto de instituciones de diferentes niveles de complejidad, articuladas
funcionalmente, y puestas a disposición del usuario, para que mediante el sistema de referencia
y contrarreferencia reciban los servicios asistenciales necesarios, en la I.P.S del grado de
complejidad requerido.
Aunque este proceso no es responsabilidad directa de los prestadores de servicios, es im-

portante para la Empresa Social del Estado suministar esta información a los usuarios, para
evitar malas interpretaciones de los usuarios y percepciones erradas sobre la calidad y falta
de eficiencia y racionalidad en procesos y procedimientos administrativos.
Promover el uso adecuado de la red de servicios
Es el conjunto de actividades orientadas a 2. La Superintendencia Nacional de Salud,

educar, informar y orientar, a los usuarios de los DTS y DLS, que cumplen funciones de vigilancia y
servicios de salud, sobre la oferta de servicios, control.
los prestadores contratados, y las condiciones
determinadas para la prestación, de forma que la 3. Los Gobiernos Seccionales y Municipales,
persona utilice en la mayoría de los casos, los que en los Planes Sectoriales y Locales de Salud,
servicios pertinentes de acuerdo con el tipo y deben configurar estrategias que aseguren la
gravedad de las patologías, en el tiempo oportuno oferta de servicios de la Red Pública para
y razonable. vinculados.
Los actores del Sistema General de 4. El Asegurador, que facilita el acceso a los
Seguridad Social en Salud, que intervienen de una prestadores de servicios de salud, contratados
u otra forma en la Red de Servicios son: por él. Determina las necesidades de atención en
salud de su población asegurada, planea la oferta
1. El Ministerio de Salud, que expide las de servicios que responde a la demanda estimada.
normas que regulan el funcionamiento de la Red
Pública de Servicios y de los Regímenes 5. El Prestador, que provee los servicios de
Contributivo y Subsidiado. atención en salud a los usuarios del asegurador,

de acuerdo con las cláusulas contractuales 7. La Comunidad, representada por los
predeterminadas. Usuarios, que integra los órganos de participación
ciudadana en Salud: Consejos Territoriales de
6. Los Usuarios, que contribuyen a la Salud, Comités de Participación y Veedurías
Planeación, vigilancia y control de la Red. Su Ciudadanas.
participación se personaliza en Las Alianzas de
Usuarios, Junta Directiva y Comité de Ética
Hospitalaria.
Red de prestadores de servicios de salud
Una red de prestadores de servicios está 2. El sistema de comunicaciones intra e

constituida por: interinstitucional. Este último con las
autoridades, las Aseguradoras y los
1. Los Prestadores de Servicios de Salud, prestadores.
IPS públicas y Privadas, Grupos de
práctica profesional y profesionales 3. El sistema de transporte de los usuarios.
independientes, de los diferentes niveles,
quienes ofertan y contratan la venta de Existen tres instancias responsables de la
servicios de atención en salud con las constitución de redes de prestadores de

Aseguradoras, en sus diferentes niveles servicios, que establece tres tipos de redes de
de complejidad: Alta, mediana y baja. prestadores.
Redes para USUARIOS ASEGURADOS

en su red a hospitales públicos. Las redes para el
Las organizados por las E.P.S. Y/o A.R.S., régimen contributivo pueden ser totalmente
para brindar atención a sus afiliados y privadas.
beneficiarios. Las ARS están obligadas a incluir

Redes para USUARIOS VINCULADOS

servicios para brindar atención a la población
Las direcciones territoriales de salud, están vinculada.
obligadas a constituir la red de prestadores de
Redes de URGENCIAS
usuario. Es una red de apoyo eminentemente
Constituidas por los prestadores para la técnica para la atención efectiva y eficiente de
referencia y contrarreferencia de servicios de contingencias.
urgencia, sin importar el tipo de régimen del
Responsables de la red de prestadores de servicios

de salud
Régimen Asegurador Responsabilidad sobre la Red de
Prestadores
Régimen EPS Planear, organizar, desarrollar, mantener, eva-
Población con un Contributivo ARP luar y mejorar la Red de prestadores propia.
seguro de salud Entidades y fondos de Previsión Social.
R. Subsidiado ARS
Prepagadas Empresas Medicina Prepagada
Pobres no vincu- No tienen asegurador. Responden la Asegurar oferta de servicios pública o privada.
Población sin un lados, no Nación, los Departamentos (DTS) y los Mantener la red de prestadores públicos. Subsi-
seguro de salud. asegurados Municipios (DLS). dio a la oferta.
Con capacidad No tiene asegurador. Garantizan la existencia de una red de servicios,
de pago directo La Nación, los Departamentos (DTS) y y aseguran la oferta de servicios. El costo de los
los Municipios (DLS). servicios corre por cuenta del usuario.
Beneficiarios de la red de servicios
Todos los ciudadanos colombianos y los

extranjeros residentes en el país, bien sean
usuarios del régimen contributivo, subsidiado o
vinculado. Estos últimos tienen a su disposición la
red de atención en salud pública, organizada por
la Dirección Territorial o Local de Salud.

Acceso a la prestación de servicios en la red
REGÍMENES CONTRIBUTIVO Y SUBSIDIADO
Consulta externa Urgencias Hospitalización Cirugía Apoyo Dx

Servicios de Libre acceso al Libre acceso a la Con orden de Orden de Consulta Orden médica de
baja prestador elegido por institución de la RED Consulta externa o externa o prestador
complejidad el Usuario, u otros servicios Urgencias para I.P.S.Urgencias para Autorizado.
contratado por la según necesidad asignada. I.P.S. asignada, o
EPS y ARS, sin grave. según evolución en
remisión. hospitalizado.
Servicios de Uso por remisión de Referencia de primer Referencia del Referencia del Referencia del
mediana prestador de baja nivel, primer nivel o con primer nivel o con primer nivel o
complejidad complejidad a una contrarreferencia de orden de Consulta orden de Consulta con orden de
Institución de la red. tercer nivel. Usuarios externa o Urgencias externa o Consulta externa
Contrarremisión de que pueden usar para I.P.S. asignada. Urgencias para o Urgencias para
alta complejidad. cualquier institución Eventualmente I.P.S. asignada. I.P.S. asignada.
según gravedad. autorización de la Eventualmente Eventualmente
E.P.S. autoriza la E.P.S autoriza la E.P.S.
Servicios de Remisión de I.P.S. Referencia de primer Referencia de primer Referencia de Referencia de
alta de baja o mediana o segundo nivel o o segundo nivel a primer o segundo primer o segundo
complejidad complejidad a I.P.S. cualquier prestador I.P.S. de la red. nivel a I.P.S. de la nivel a I.P.S. de
de la Red. fuera de la red según Orden médica. red. la red.
gravedad. Eventualmente Eventualmente Eventualmente
autorización de la autoriza la E.P.S autoriza la E.P.S
E.P.S.
VINCULADOS
También están obligados a suscribirse en el sistema de referencia y contrarreferencia para acceder a

los niveles de alta complejidad, en las instituciones de la red de servicios organizada por la dirección
territorial de salud. El ingreso al sistema de seguridad social en salud se hace por el primer nivel de
atención salvo en casos de urgencia donde puede demandar el que sea más oportuno.
Actividades
en las respectivas Redes Montadas por los
Teniendo presente que un Prestador de ser- aseguradores.
vicios de salud, puede hacer parte de redes de Actualizarse sobre la vigencia de contratos
prestadores de servicios de diferentes Asegura- con las I.P.S., los requisitos exigidos para la
dores: remisión de pacientes las condiciones fijadas
Informarse y actualizarse sobre las noveda- por las aseguradoras para la prestación.
des y/o cambios que se llegaren a presentar, Mantener contacto estrecho con las otras
IPS, de las redes de servicios de sus usuarios
CAPÍTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITALE ESE 213

para garantizar la oportuna prestación de los sión de los usuarios a los diferentes niveles
servicios a los pacientes remitidos en cual- de complejidad.
quiera de los sentidos.
Conocer los requisitos pactados y exigidos
por las aseguradoras y las IPS, para la remi-
Actividades del hospital E.S.E. con los usuarios, en relación con la red
la red de prestadores de servicios de su ase-
Información. guradora, y las condiciones de acceso.
Remitir los usuarios a los Prestadores de la
Educación en el buen uso de la Red. red, al nivel que corresponda, de acuerdo con
la complejidad del servicio, en corresponden-
Referencia y contrarreferencia.
cia con la patología que presenta.
En servicios de urgencias, hospitalización,
cirugía, pruebas diagnósticas de la red, a
E.S.E donde se remite el usuario, confirmar la dis-
URGENCIAS
ponibilidad en el acceso, de manera que se ga-
rantice la integralidad, continuidad y oportu-
nidad del servicio.
Garantizar el adecuado traslado de los usua-
rios y su flujo dentro de la Red de prestado-
res, así como la información exigida que so-
porte la solicitud y el traslado.
En pacientes hospitalizados que requieran
exámenes realizados en otras instituciones, la
Diseñar y establecer mecanismos para sumi- IPS debe realizar la solicitud programación
nistrar oportunamente información a los del servicio y los traslados correspondientes.
usuarios sobre las instituciones que componen

5.7.CONCILIAR LA CANCELACIÓN DE LAS CUOTAS DE

RECUPERACIÓN Y COPAGOS DE USUARIOS CON LIMITADA
CAPACIDAD DE PAGO
E
s el proceso mediante el cual se llega a un acuerdo sobre la forma de pago del monto de la cuota
de recuperación por los servicios prestados, generalmente a usuarios con limitada capacidad de
pago, sin aseguramiento o afiliación al régimen contributivo o subsidiado.
¿Por qué y para qué conciliar pagos de las cuentas?

Dado que la subsistencia de los hospitales
El monto del valor de las cuotas de
E.S.E. depende de los recursos que recauden
recuperación o del pago total de los servicios
por venta de servicios, y el Estado no puede
cuando no se recibe ningún subsidio, son
garantizar el pago del 100% de los servicios
propiedad del Hospital E.S.E., y entran a hacer
prestados a toda la población pobre y
parte de sus ingresos por venta de servicios.
vulnerable del país, vinculada al sistema, se
Las cuotas de recuperación se configuran como
establecieron las cuotas de recuperación,
bienes del Estado, defendidos por los
mediante las cuales se responsabiliza al usuario,
funcionarios de la empresa, sin que su no pago,
sea óbice para la prestación de los servicios que
requieren los usuarios.
Con el objeto de recaudar el mayor

porcentaje posible de las cuotas de
recuperación los hospitales E.S.E. deben
diseñar estrategias que permitan su recaudo
sea en dinero o especies, pero sin condicionar
su prestación a su cancelación, máxime si son
servicios de urgencias o críticos.
de una parte del valor de los servicios.
¿Cuándo se da este proceso?

Cuando el valor que debe cancelar el 2. Vinculados identificados por SISBEN
usuario por los servicios facturados excede su pero no asegurados.
capacidad de pago inmediato. Puede involucrar a
3. Vinculados no identificados aún por
los siguientes usuarios:
SISBEN.
1. Asegurados a los regímenes
contributivo o subsidiado.
CAPÍTULO 5. PROCESOS DE ATENCIÓN SOCIAL AL USUARIO

215
¿Cómo se realiza este proceso?
ASEGURADOS No son viables ni recomendables la

adopción de medidas coercitivas para mejorar
En los usuarios asegurados al régimen los recaudos por concepto de cuotas de
contributivo o subsidiado, la obligación de recuperación, pues éstas pueden ser tomadas
recaudar las cuotas moderadoras y/o copagos como barreras o limitaciones para el acceso a
es de la aseguradora, excepto que se haya los servicios.
pactado que la IPS las recaude en su nombre y
representación. Si el usuario no cuenta con los recursos
necesarios se deben establecer alternativas
De cualquier forma que se haya estipulado para su cancelación, otorgar plazos, definir
en el contrato con la E.P.S., el recaudo de los retribuciones en especies, trabajos
copagos y las cuotas moderadoras, el no pago de comunitarios o actividades sociales.
estos derechos deben ser asumidos por la
aseguradora y no por el Hospital E.S.E., que no Los mecanismos de negociación de las
tiene ninguna responsabilidad en el pago de cuentas por servicios prestados a los usuarios
servicios asistenciales. vinculados, están asociados a los
procedimientos establecidos para la liquidación
En el contrato deben quedar definidos los de las mismas y dependen de si están o no
trámites cuando el usuario no tiene los recursos identificados por el SISBEN. De acuerdo con
para cancelar los copagos o cuotas esto tenemos las siguientes opciones:
moderadoras.
Vinculados identificados por SISBEN
Para todos los eventos que se presten a

estos usuarios, las cuotas de recuperación
serán siempre las correspondientes al nivel de
su clasificación en el SISBEN., no pueden
sobrepasar este porcentaje
Estrato 0 0%
Estrato I 5%
Estrato II 10%
Estrato III hasta un 30%
VINCULADOS Vinculados no asegurados, no

identificados por SISBEN
Como se enuncio anteriormente el no pago
de las cuotas de recuperación, afecta los Para servicios ambulatorios y/o
ingresos del Hospital E.S.E., por lo tanto se hospitalarios electivos.
deben diseñar estrategias de sensibilización y
motivación a los usuarios para que asuman su Ante la solicitud de servicios asistenciales
parte de responsabilidad en el financiamiento de pacientes sin capacidad de pago no
de su salud, y cancele esa pequeña cantidad que identificados por SISBEN, deben ser remitidos
será reinvertida en más servicios para ellos. a la Alcaldía para su estratificación y
CAPÍTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE

216
posteriormente, liquidar los servicios acorde
con el nivel de SISBEN establecido. Si no alcanza a pagar el monto se negocia el
plazo y las garantías para el pago de la
Servicios de urgencias y/o cuota de recuperación.
hospitalizaciones por este concepto. Los requerimientos para esta modalidad son
los acuerdos de junta directiva o resolución
Establecer una clasificación socioeconómica de la gerencia que establezca los criterios y
predefinida, y mediante una encuesta el instrumento de clasificación
identificar el grupo del usuario y aplicarle el socioeconómica, los rangos y los
descuento establecido. porcentajes para cancelar.
Vinculado con o sin clasificación

socioeconómica
Conocido el monto de los servicios a las

tarifas plenas, negociar y acordar el porcentaje
del valor de la cuenta que está en capacidad de
cancelar y la forma de pago.
Formalizar el acuerdo mediante el

diligenciamiento de un documento que lo
registre y se remite a facturación.

217
5.8. IMPLEMENTACIÓN DE UNA UNIDAD DE ATENCIÓN AL

USUARIO EN UN HOSPITAL E.S.E.
L
a atención al usuario se realiza mediante los procesos de información, admisión, programación,
registro clínico, facturación y recaudación que soportan organizacionalmente la creación y/o
consolidación de diferentes dependencias, establecidas como unidades funcionales, o
alternativamente, integrarse a la Unidad de Atención al Usuario, como: Admisión, archivos clínicos,
facturación, caja, información atención al paciente. Todas ellas pertenecen al área de apoyo logístico, su
objetivo es facilitar la prestación de los servicios clínicos. Sus productos son servicios administrativos.
Procesos de atención administrativa y social a los usuarios
PROCESO ÁREAS FUNCIONALES UNIDAD FUNCIONAL

DONDE SE GENERA EL PROCESO RESPONSABLE
1. Información Ambulatorios U.A.U.
Hospitalización
Urgencias
2. Atención Social Ambulatorios U.A.U.
Hospitalización
Urgencias
3. Programación Ambulatorios U.A.U., Admisiones
Hospitalización
4. Registros clínicos Ambulatorios Archivo Registros Clínicos
Hospitalización
Urgencias
5. Facturación Ambulatorios Facturación
Urgencias
Hospitalización
6. Recaudo Ambulatorios Caja.
Hospitalización
Urgencias
7. Admisión en Ambulatorios U.A.U., Admisiones
Hospitalización Urgencias
8. Cobro Ambulatorios Cartera
Urgencias
Hospitalización

218
algunos servicios de urgencias, que tienen
Dependiendo del nivel de complejidad y innecesariamente diferentes funcionarios para
demanda de servicios, se debe analizar la el U.A.U., caja y facturación, lo cual implica
costos elevados, no coherentes con las políticas

de eficiencia y austeridad en el gasto de las
ESE.
En los servicios ambulatorios, también se

pueden integrar funcionalmente diversos
procesos, como programación y facturación,
potencial causa de malestar entre los usuarios
por la repetición de información en diferentes
ventanillas u oficinas, sin recibir atención.
Estas se realizan simultáneamente y brindan
posibilidad de asignar múltiples procesos a un mayor agilidad a la persona.
mismo responsable, o fusionar operativamente
distintas unidades funcionales. Sea el caso de
ORGANIZACIÓN DE LA OFICINA DE ATENCIÓN

planeación, ejecución, control y evaluación de
El cargo del jefe de la unidad puede ser
del nivel ejecutivo (jefe de grupo,
departamento o sección) y acorde con lo
establecido en el Decreto 1921 de 1994, y
profesional. Sus funciones son: planear, dirigir,
coordinar y controlar la ejecución de los planes
y tareas asignadas a la unidad.
Para efectos de la organización e

implementación de la U.A.U. es necesario contar
con la activa participación de las organizaciones
comunitarias, en particular, en los procesos de
los programas.
QUÉ DEBE PLANEAR LA U.A.U.

Manual de funciones,
Proyección de la Unidad de procesos y procedimientos.
Programas, proyectos y estrategias Plan operativo anual (Resultados y
Talento humano. Perfiles, manual de actividades).
funciones. Coordinación e integración con otras
Recursos físicos. unidades funcionales.
Insumos tecnológicos Ejecución
Organización de la Unidad Cronogramas.

219
Administración del personal. Tableros de gestión, (Áreas de resultados,

Control de gestión factores críticos de éxito, indicadores de
gestión, criterios de normalidad).
Replanteamientos estratégicos.
CONTENIDO DEL PLAN GENERAL DE LA U.A.U.
DESARROLLO DEL PLAN GENERAL DE LA UNIDAD DE ATENCIÓN

PROGRAMAS PROYECTOS
1. Información Satisfacer demanda de información
Promocionar y divulgar portafolio de servicios e imagen corporativa
Reportar la Gestión Institucional
Mejoramiento institucional del programa
2. Quejas y reclamos Tramitar de quejas y reclamos
Relación con vigilancia y control del estado y del sector salud
Mejoramiento institucional del programa “Quejas y reclamos”.
3. Atención social Identificar usuarios N.N.
Ubicar e informar a familiares
Ubicar alojamiento
Promover protección y rehabilitación social
Apoyar y respetar práctica religiosa singular
Respaldar la consecución de elementos requeridos
Promover aseguramiento del usuario
Preservar patrones culturales
Proveer actividades recreativas
Mejoramiento institucional de “Atención Social”
4. Satisfacción Evaluar satisfacción del usuario de los servicios y del cliente interno
Caracterizar al usuario
Mejoramiento institucional del programa “Satisfacción del usuario”.
5. Participación social Asociación de usuario
Copacos
Proyectos de desarrollo social y de mejoramiento institucional del programa
“Participación social”
6. Servicios administrativos Programar servicios
Facturar
Ingresar- egresar usuarios
Mejoramiento institucional del programa “Servicios administrativos”.
Independiente de que se hagan ajustes para racionalizar procesos y recursos, en una fase inicial de
planeación se deben considerar como propias del U.A.U. la información al usuario, programación de
servicios asistenciales y atención social que planean como programas y proyectos así:
Planeación de recursos
Físicos. Oficinas señalizadas y con fácil acceso para

los usuarios en los servicios asistenciales
Planta física: ambulatorios y de consulta externa; en lo posible,

220
deben contar con redes de cómputo y línea Computadoras, programas lógicos requeridos,
telefónica. equipos de comunicación, equipo de producción
y/o difusión de material audiovisual.
Oficina que permita un nivel de aislamiento
Recursos humanos
Definir perfil y número de personas

requeridas para el óptimo funcionamiento de la
unidad de acuerdo con las tareas asignadas.
Profesionales y técnicos en Trabajo social
para servicios de atención social al usuario.
para brindar intimidad al usuario que va a relatar Auxiliares para información a los usuarios,
sus quejas, negociar cuenta, o solicitar otro tipo programación de los servicios y manejo de
de atención social que requiera confidencialidad. registros clínicos.
Dotación. Asistente administrativo o supervisor auxiliar

para coordinar tareas de programación y
Muebles y equipo de oficina, suministros y
registros clínicos
papelería para la unidad.
Insumos Tecnológicos.
Funciones del Jefe del U.A.U.

Analizar requerimientos de suministros e
insumos de la unidad.
La dirección del U.A.U., además de realizar Coordinar la creación y funcionamiento de la
las actividades de planeación de la unidad y la red de asistencia social y la articulación
coordinación con otras unidades funcionales funcional de las instituciones de bienestar
debe: social, para atender oportunamente los
Diseñar planes general de desarrollo y eventos sociales.
operativo de la unidad. Establecer los procedimientos requeridos
Identificar requerimientos de capacitación para atender la demanda de servicios de
de los funcionarios de la unidad. atención social.
Diseñar, programar y ejecutar programas de Verificar ejecución de las tareas propias de
capacitación continuada a los funcionarios a la unidad.
su cargo en los temas relacionados con el Elaborar planes de contingencia.
servicio. Preparar y presentar informes periódicos y
Coordinar con las otras dependencias que lo extraordinarios acordados y/o solicitados por
requieran la ejecución de actividades la Empresa.
necesarias para el normal y correcto Normalizar y estandarizar procesos y
desempeño de las unidades. procedimientos de la Unidad.
Establecer los horarios de prestación de los Coordinar la ejecución de actividades no
servicios de información y atención a los habituales que se requieran por trámites,
usuarios en los servicios asistenciales de la eventos de promoción de servicios, jornadas
E.S.E. coyunturales de servicios asistenciales, etc.
Programar turnos de los funcionarios Establecer procedimientos de control y
asignados a la unidad. evaluación de la unidad y sus funcionarios.

221
Actividades de coordinación de la unidad
Con el área asistencial: Con el área administrativa:
Obtener la información que se va a dispensar Informarse de los requisitos exigidos para el

a los usuarios. acceso a los servicios acorde con las
Acordar la periodicidad con que se actualiza. condiciones contractuales pactadas con las
Actualizar la información sobre servicios, A.R.S. y E.P.S., Minsalud para IVA social,
horarios, fechas, capacidad instalada, Dirección seccional y/o local para la atención
requisitos especiales o recomendaciones para de pacientes vinculados y PAB.
su acceso, etc. Articular los procedimientos relacionados
Acordar procedimientos y responsabilidades con facturación y caja, y establecer las
para la asignación de citas. competencias y procedimientos para la
Coordinar con área administrativa la negociación de cuotas de recuperación.
existencia y vigencia de contratos de
Con otras Instituciones:
prestación de servicios para remisión de
pacientes. Coordinar con la oficina de participación
Programar actividades de capacitación a los social de la Dirección territorial de Salud las
beneficiarios. actividades relacionadas con las asociaciones
Coordinar la remisión para trámite de quejas de usuarios.
y reclamos relacionadas con el área Definir los procesos y procedimientos de
asistencial. cooperación interinstitucional.
Definir los procedimientos para la
investigación y evaluación de quejas y
reclamos.
Actividades y procedimientos de Control de la unidad
Establecer los productos y metas de la

unidad.
Definir indicadores de evaluación por cada
proyecto.
Fijar los estándares de los indicadores
adoptados.
Determinar procedimientos para recolección
de datos requeridos para la generación de los
indicadores establecidos.
Señalar procedimientos de evaluación y
análisis de indicadores.
Formular estrategias de mejoramiento de la
calidad de la atención en la Unidad.

222
5.8.REFERENTE TÉCNICO Y/O LEGAL

NORMATIVIDAD DE LA PARTICIPACIÓN SOCIAL EN SALUD
NORMA CONTENIDO
Decreto 056 de 1975 Define la representación de la comunidad de las juntas asesoras de los niveles
seccionales.
Decreto 350 de 1975 Define la creación de los comités de salud en los hospitales, centros y puestos
de salud.
Ley 1O de l99O Define la intervención del Estado, en la prestación el servicio de salud, a través
de la organización y establecimiento de modalidades y formas de participación
comunitaria.
Decreto 1416 de 1990. Retoma del Decreto 1216 de 1989 los Comités de Participación Comunitaria,
como mecanismo de participación en los organismos de salud de primer y
segundo niveles de atención. Tienen presencia en sus juntas directivas.
Ley 60 de 1993. Fija como competencia de los municipios, distritos departamentos, la
promoción, fomento de la participación de las entidades privadas, comunitarias
y sin ánimo de lucro, en la prestación de los servicios de salud.
Ley 100 de 1993. Establece la participación como uno de los principios del sistema de seguridad
social.
Define la participación social como uno de los fundamentos del servicio público
de salud.
Decreto 1757 de 1994 Define las siguientes formas y mecanismos de Partlcipación:
EN PARTICIPACIÓN CIUDADANA: servicios de información al usuario y de
atención a la comunidad.
EN PARTICIPACIÓN COMUNITARIA: comités de partipación comunitaria.
EN PARTICIPACIÓN EN LAS INSTiTUCIONES DEL SISTEMA: Asociaciones
de usuarios de la Empresa Social del Estado (ESE), Asociaciones de Usuarios
de la Institución Prestadora del Servicio (IPS), Administradora del Régimen
Subsidiado (ARS) y la Entidad Prestadora del Servicio (EPS) públicas y
privadas, comités de ética hospitalaria representantes ante juntas directivas de
EPS e IPS.
EN PARTICIPACIÓN SOCIAL procesos cogestionarios de planeación y de
veeduría en salud y representación en los consejos territoriales de seguridad
social en salud.
Decreto 1876 de 1994. Define que la tercera parte de los miembros de las Juntas directivas de las
empresas sociales del Estado sean representantes de la comunidad.
Decreto 1891 de 1994. Permite que se destinen recursos para el fortalecimiento de la participación
social en salud.
Decreto 1919 de 1994. Permite que los afiliados al sistema conformen alianzas o asociaciones de
usuarios que los representen ante las entidades promotoras de salud y las
instituciones prestadoras de servicios de salud.
Decreto 2174 de 1996. Señala que los usuarios deben ejercer veeduría sobre la conformación y
desarrollo de los sistemas de garantía de calidad.
Acuerdo 57 del Establece la participación, en los Consejos territoriales de seguridad social en
CNSSS salud, de un representante por las asociaciones de usuarios de la jurisdicción.

223
CAPÍTULO 6
REFERENTES TÉCNICO Y LEGAL
DE LOS PROCESOS DE PRESTACION DE SERVICIOS
EN EL HOSPITAL E.S.E..
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. 224
REFERENTES TÉCNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE

SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E.
CLASIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN POR TIPO DE AFILIACIÓN AL S.G.S.S.S.
6.1 POBLACIÓN USUARIA ASEGURADA
6.1.1 DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

AFILIADOS COTIZANTE Y BENEFICIARIA
EN REGÍMENES ESPECIALES DE EXCEPCIÓN – ENTIDADES EXCLUIDAS
USUARIOS DE PLANES ADICIONALES DE SALUD (PAS)
6.1.2. DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO

USUARIOS DEL POS-S.
USUARIOS DE SERVICIOS NO POS-S
6.2.1. NO ASEGURADOS EN CONDICIONES DE POBREZA O VINCULADOS

CON CLASIFICACION SISBEN O,1,2,3.
SIN CLASIFICACIÓN SISBEN
USUARIA DE PROGRAMAS ESPECIALES: desplazados, IVA social.
6.2.2. NO ASEGURADOS CON CAPACIDAD DE PAGO

CON CLASIFICACION SISBEN 4,5,6.
“PARTICULAR O PRIVADA” QUE RESPONDE DIRECTAMENTE POR SUS SERVICIOS
CLASIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN POR TIPO DE EVENTO PARA SER ATENDIDO EN EL

S.G.S.S.S.
6.3 VÍCTIMA DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO.
6.4 VÍCTIMA DE EVENTOS CATASTRÓFICOS Y TERRORISTAS.
6.5 BENEFICIARIOS DE SERVICIOS DEL PLAN DE ATENCIÓN BÁSICO- P.A.B.
6.6 BENEFICIARIOS DE SERVICIOS DEL PLAN DE ATENCIÓN BÁSICO- P.A.B.
6.7 POBLACIONES CARCELARIA Y DESPLAZADA POR LA VIOLENCIA
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO – P.O.S. - S
CLASIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN POR TIPO DE AFILIACIÓN AL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
TIPO DE POBLACIÓN REGIMEN PLAN DE BENEFICIOS DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN ASEGURADOR FUENTE $

Población con derecho a los servicios Población afiliada en el RÉGIMEN CONTRIBUTIVO del Asegurados por las Recursos de la
contenidos en el PLAN OBLIGATORIO SGSSS: vinculada a través de contrato de trabajo, E.P.S. o por cotización de
DE SALUD P.O.S. servidores públicos, pensionados, jubilados y trabajadores
las E.A.S. empleadores y
POBLACIÓN independientes con capacidad de pago. trabajadores
TRABAJADORA Y Población afiliada a REGÍMENES Perteneciente a las Fuerzas Militares y de Policía, al Fondo Asegurados por las Recursos de la
SUS BENEFICIARIOS ESPECIALES o DE EXCEPCIÓN por Prestacional del Magisterio, Ecopetrol y el Fondo de propias Entidades cotización de
RÉGIMEN fuera del SGSSS Previsión social del congreso. Auto Excluidas. empleadores y
CONTRIBUTIVO trabajadores
Trabajadores dependientes con Afiliada al Régimen Contributivo que se encuentra Asegurados por las Recursos de la
derecho a los servicios, por
Régimen Contributivo
Previa afiliación al
ACCIDENTES DE TRABAJO Y
LABORALMENTE ACTIVA, que tiene derecho a protección A.R.P. cotización del
por accidentes de Trabajo y Enfermedad Profesional. empleador
TOTAL ENFERMEDAD PROFESIONAL
de la Población A.T.E.P.
POBLACIÓN CON Usuarios de los P.A.S: PLANES Decide la utilización de un conjunto de servicios adicionales Asegurados por Recursos del propio
que habita un ADICIONALES DE SALUD: de maneras opcional y voluntaria financiados con recursos Empresas de MD afiliado u otro
- Planes de Atención Complementaria diferentes a los de la cotización al POS. La afiliación al Prepagada, EPS, diferente a la
el territorio SEGURO
- Planes de MD Prepagada régimen contributivo es condición previa para adquirir estos EAS y cotización al régimen
Nacional DE SALUD - Pólizas de salud servicios. Aseguradoras contributivo
Niños y mujeres en embarazo: programa PAMI, Recursos del
Con derecho a los servicios contenidos en Indígenas e Indigentes. Asegurados por las FOSYGA, situado
POBLACIÓN EN el PLAN OBLIGATORIO DE SALUD Población nivel 1 del SISBEN A.R.S.(EPS, fiscal, ICN de
CONDICIONES DE SUBSIDIADO P.O.S. – S. Población nivel 2 del SISBEN CCF, ESS) municipios y otras.
POBREZA
Asegurados en el Indígenas e Indigentes. El Estado actúa Recursos del Estado:
RÉGIMEN Población que consulta por los servicios Población nivel 1 del SISBEN como Responsable Subsidio a la Oferta:
QUE NO LE CUBRE el POS-S y los atiende en Nación : Situado fiscal
SUBSIDIADO Población nivel 2 del SISBEN sus hospitales Deptos: Rentas
públicos Cedidas
CLASIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN POR TIPO DE AFILIACIÓN AL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
POBLACIÓN RÉGIMEN SERVICIOS DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN RESPONSABLE FUENTE $

Población Especial: < de 1 año,
NO afiliados al Sistema y NO cubiertos por Indígenas, Indigentes
un PLAN DE BENEFICIOS de VINCULADOS Población nivel 1 del SISBEN
aseguramiento: Identificados por el
SISBEN, no Población nivel 2 del SISBEN
Se les prestan los servicios disponibles subsidiados
en las IPS públicas, es decir, las que estas Población nivel 3 del SISBEN
tengan inscritas en el registro especial de No tiene Recursos del
instituciones en la respectiva dirección Asegurador pero el Estado:
TOTAL Población territorial de seguridad social. Estado actúa como SUBSIDIO A LA
de la SIN POBLACIÓN EN NO VINCULADOS responsable OFERTA:
POBLACION un CONDICIONES DE Esta población debe afiliarse al RÉGIMEN NO Identificados por SISBEN atendiéndolos en Nación :
que habita SEGURO POBREZA, NO SUBSIDIADO o al RÉGIMEN sus hospitales Situado fiscal
el territorio DE SALUD asegurados o CONTRIBUTIVO. públicos Departamentos:
Atención a la población Vinculada, de patologías específicas- del Rentas Cedidas
Nacional VINCULADOS programa IVA SOCIAL
Servicios definidos para grupos
específicos de población vinculada.
DESPLAZADOS
Población NO cubierta por un Plan de

POBLACIÓN NO Beneficios de Aseguramiento: Identificados nivel 4,5,6, del SISBEN No tienen Recursos del
ASEGURADA CON se le prestan los servicios que contraten o Asegurador y el propio Usuario
CAPACIDAD DE que estén en capacidad de pagar. usuario actúa
Debe Afiliarse en el RÉGIMEN “Particular o Privado” que paga directamente por sus como responsable
PAGO servicios
CONTRIBUTIVO. (evasores del sistema)
CLASIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN POR TIPO DE EVENTO EN EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
TIPO DE POBLACIÓN DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN Y EVENTOS RESPONSABLE FUENTE $

PARA CUBRIR
Compañías aseguradoras del SOAT Recursos provenientes de las
Víctimas de Accidentes
1- Víctima de accidentes de tránsito donde intervenga un vehículo Subcuenta ECAT del FOSYGA primas anuales de cotización del
de Tránsito automotor (conductor, pasajeros o peatones) aseguramiento de vehículos
Los respectivos aseguradores en salud: automotores por parte de las
EPS, ARS, MD Prepago y el Estado. compañías aseguradoras
Víctimas de EVENTO CATASTRÓFICO DE TIPO NATURAL.
Víctima sde EVENTO CATASTROFICO TECNOLOGICO (uso elementos Subcuenta ECAT del FOSYGA
explosivos) Recursos provenientes de la
Víctimas de EVENTO TERRORISTA. subcuenta ECAT del Fondo de
Víctima de Eventos Víctimas de EVENTO CATASTROFICO, DESPLAZAMIENTO MASIVO POR Solidaridad y Garantía, que a su
TOTAL DE Catastróficos VIOLENCIA vez provienen del 50% de las
EVENTO CATASTRÓFICO ESPECIAL: por Supresión parcial o total del primas anuales de cotización, del
LA Servicio Público esencial de la Salud y por actos de violencia resultantes aseguramiento de vehículos
de los procesos electorales. automotores por parte de las
POBLACIÓN Poblaciones específicas: carcelaria en el área del Caguán y sur de Bolivar, compañías aseguradoras
Que habita el población del basurero de doña Juana en Bogotá.
territorio
Plan de Atención
nacional Promoción de la Salud - Educación en salud 1. El Estado: Nación Departamentos,
Básico para la
Prevención de la enfermedad – detección precoz Distritos y Municipios, que podrían Recursos del Estado: diversas
Población General Control de riesgos del ambiente y vigilancia epidemiológica contratar con EPS, ESS, IPS, CCF y las fuentes
comunidades.
Todos los servicios requeridos durante la atención inicial de urgencias en Todos los aseguradores y responsables
ATENCIÓN INICIAL DE
cualquier IPS que preste este servicio. de la población según sea el caso Recursos propios de cada
URGENCIAS régimen.
USUARIOS CLASIFICADOS POR TIPO DE AFILIACIÓN AL SISTEMA.
Población asegurada por E.P.S.

Población asegurada por
con derecho a servicios POS
A.R.P.
Población Trabajadora y sus
beneficiarios asegurados en el Población asegurada en Población asegurada en
REGÍMENES DE EXCEPCION PLANES ADICIONALES DE
Régimen CONTRIBUTIVO SALUD
F.M.-Policía -Ecopetrol--Magisterio
Población
CON Población asegurada por A.R.S.
SEGURO DE con derechos a servicios POS – S
SALUD Población en condiciones de identificados con SISBEN 1,2.
asegurados en el
Régimen SUBSIDIADO
Población asegurada por A.R.S.
TOTAL DE cubierta x servicios NO POS-S
LA identificados con SISBEN 1,2.
POBLACIÓN
que habita el Población vinculada identificada
Territorio CON SISBEN nivel 1,2,3.
Nacional
Población en condiciones de
NO ASEGURADOS o Población vinculada
VINCULADOS SIN SISBEN
Población
SIN
SEGURO DE Población identificada con
SALUD SISBEN niveles 4 5 6
Población con capacidad
TOTAL DE PAGO por los Población con capacidad TOTAL
servicios NO ASEGURADOS de pago
o “PARTICULARES”
6.1. POBLACIÓN USUARIA ASEGURADA
USUARIOS ASEGURADOS, afiliados al Sistema

General de Seguridad Social en Salud
Los usuarios ASEGURADOS al Sistema corresponden a los grupos de

población que tienen un SEGURO DE SALUD, y al que accedieron a
través de una afiliación, realizada por el propio usuario como
contribuyente o por el Estado por medio de un subsidio. A estas dos
formas de afiliación, se les denominan como los Regímenes
Contributivo y Subsidiado, respectivamente.
POBLACIÓN DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO
CAPITULO 6 .REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. 232
6.1.1. Población Asegurada en el RÉGIMEN CONTRIBUTIVO
• Qué es el RÉGIMEN CONTRIBUTIVO
Es uno de los mecanismos definidos por el Sistema de Seguridad Social en Salud para ASEGURAR a la población que esté en
condiciones de financiar el pago de su afiliación, por tener la disponibilidad económica o encontrarse bajo una relación laboral
que le permite concurrir, junto con su empleador, para el pago de su seguro. Así, el trabajador y su grupo familiar, podrán
acceder al plan de Beneficios definidos por el Sistema.
“Art. 202. Ley 100/93. DEFINICIÓN. El régimen contributivo es un conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y las familias
al Sistema general de Seguridad Social en salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización, individual y familiar o un
aporte económico previo, financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre éste y su empleador.”
• Financiación del aseguramiento de la población al RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

(Art. 204 Ley 100/93).
El régimen contributivo se financia exclusivamente con los recursos provenientes de los aportes de los ASEGURADOS y de los
Empleadores de acuerdo con su nivel de ingresos salariales y según las siguientes normas:
El valor de la prima de aseguramiento es igual al 12% del valor del salario base. El límite es menor de un salario mínimo mensual legal vigente y el
máximo de 20 salarios mínimos.
Corresponde al empleador el pago de las 2/3 partes (8%) y el trabajador aporta 1/3 parte (4%).
Los trabajadores independientes pagan el total de la cotización (12%).
La prima de aseguramiento le garantiza al afiliado el reconocimiento de una UPC por cada miembro de su grupo familiar sin importar si el valor total
del aseguramiento de su familia es cubierto por el 12 % de su salario.
Las personas aseguradas al régimen contributivo tendrán derecho a la prestación de un plan obligatorio de salud y al reconocimiento económico a
unos pagos durante incapacidad por enfermedad o por licencia de maternidad.
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E.
233
“Art. 8 Decreto 806 /98. FINANCIACIÓN. Las Entidades Promotoras de Salud y las Adaptadas garantizarán la prestación de servicios
contenidos en el Plan Obligatorio de Salud- POS- del Régimen Contributivo en condiciones de calidad, oportunidad y eficiencia, con cargo a
los recursos que les reconoce el Sistema General de Seguridad Social en Salud por concepto de la Unidad de Pago Por Capitación- UPC-, las
cuotas moderadoras y los copagos definidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.”
• Entidades ASEGURADORAS en el RÉGIMEN CONTRIBUTIVO
LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD. E.P.S.

Son instituciones de naturaleza pública, privada o mixta autorizadas por la Superintendencia Nacional de Salud para funcionar
como ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD EPS: (Art. 180 y 181. Ley 100/93)
El Instituto de los Seguros Sociales.

Las Cajas de Compensación Familiar, los Fondos, entidades o empresas de previsión social.
Las entidades de medicina prepaga o de seguros de salud.
Las que para este fin creen los departamentos, distritos y municipios.
Las creadas para funcionar con este fin sin importar si son públicas, privadas, ONG o solidarias.
EMPRESAS PROMOTARAS DE SALUD E.P.S. LEGALMENTE AUTORIZADAS PARA PRESTAR SERVICIOS EN EL PAÍS A NOVIEMBRE DE 2000.
1. Salud Colmena E.P.S. S.A. 11. Comfenalco Valle E.P.S. 21. Cruz Blanca EPS S.A.
2. Salud Total S.A. E.P.S. 12. E.P.S. Saludcoop 22. Cajanal EPS
3. Cafésalud E.P.S. S.A.. 13. Humana Vivir S.A. E.P.S. 23. Capresoca EPS
4. E.P.S. Sanitas S.A. 14. Salud Colpatria E.P.S. 24. Solsalud E.P.S. S.A.
5. Instituto de Seguros Sociales EPS 15. Coomeva E.P.S. S.A. 25. Barranquilla Sana E.P.S. (En
6. Unimec E.P.S. S.A. 16. E.P.S. Famisanar LTDA. liquidación)
7. Compensar E.P.S. 17. EPS Servicio Occidental de Salud 26. Calisalud E.P.S.
8. EPS Comfenalco Antioquia S.A. - EPS S.O.S. S.A. 27. E.P.S. de Caldas S.A.
9. SuSalud EPS 18. EPS Risaralda Ltda (En liquidación) 28. E.P.S. Condor S.A.
10. Colseguros E.P.S. 19. Caprecom EPS 29. Selvasalud S.A. E.P.S.
20. EPS Convida
234
LAS ENTIDADES ADAPTADAS AL SISTEMA E.A.S.
Son entidades que históricamente prestaron servicios de aseguramiento y salud a sus empleados, de modo directo y con
posterioridad a la promulgación de la Ley 100 solicitaron autorización al Gobierno Nacional para continuar ejerciendo sus
funciones de aseguradores para sus empleados y como prestadores de servicios, de modo directo o por contrato con IPS, y
fueron autorizadas. (art. 273 ley 100/93) Ver tabla siguiente.
ENTIDADES ADAPTADAS AL SISTEMA (E.A.S) LEGALMENTE AUTORIZADAS PARA PRESTAR SERVICIOS EN EL PAIS A NOVIEMBRE DE 2000.
1. Fondo de Previsión Social del Congreso de la República 15. Caja de Previsión Social Departamental del Cauca
2. Caja de Previsión Social de la Universidad Industrial de "Caprecauca" (En liquidación)
Santander "CAPRUIS" 16. Empresas Públicas de Medellín - Depto. Médico
3. Caja de Previsión Social de Nariño. (En liquidación) 17. Caja de Previsión Social de Boyacá.
4. Caja de Previsión Social Municipal de Bucaramanga (En 18. Caja Departamental de Previsión de N. Santander
liquidación) 19. Caja de Previsión Social de la Superintendencia Bancaria
5. División de Servicios Médico Asistencial de la Corporación 20. Caja de Previsión Social de la Universidad Tecnológica del
Eléctrica de la Costa Atlántica CORELCA Choco. (En liquidación)
6. División de Salud de la Universidad de Antioquía 21. Caja de Previsión Social de la UN.
7. Caja de Previsión Social de la Universidad del Cauca . 22. Banco Agrario de Colombia - Programa Medico Asistencial
8. Caja de Previsión Social Municipal de Ibague (En liquidación) 23. Industria Licorera de Caldas Servicio Medico (En liquidación)
9. Caja de Previsión Departamental de Arauca 24. Servicio Médico de la Universidad del Valle.
10. Servicio de Salud de la Corporación Autónoma Regional del 25. Fondo de Salud de la Universidad De Córdoba.
Valle. C.V.C 26. Fondo de Pasivo Social de la Empresa Puertos de Colombia
11. Servicio Médico de las Empresas Varias de Medellín. (En en liquidación.
liquidación)
27. Fondo de Pasivo Social de los Ferrocarriles Nacionales de
12. Servicio Médico Universidad de Caldas. (En liquidación)
Colombia.
13. Departamento Médico y Odontológico del Municipio de
28. Fondo Prestacional de la UNINARIÑO
Medellín (En liquidación)
29. Empresa de Acueducto y Alcantarillado de Bogotá.
14. División de Servicio Médico del Municipio de Santiago de Cali
30. Caja de Previsión Social de la Universidad de Cartagena.
235
• Valor de la prima de cotización anual para asegurar una persona al REGIMEN CONTRIBUTIVO
Con los recursos financieros descritos, se asegura la población al RÉGIMEN CONTRIBUTIVO. Se paga el valor del Plan de
beneficios contratados con las aseguradoras y que van a prestar a los usuarios durante un año.
A la Aseguradora se le paga por persona protegida o amparada con el plan de beneficios. En la actualidad tiene un valor
promedio ponderado de $265.734 anual y para algunos departamentos con situaciones especiales, se reconoce una prima
adicional del 33% para un valor total de $353.426.40 (Art. 4 Acuerdo 161/2000 CNSSS). Al valor de esta prima de aseguramiento
se le denomina U.P.C. ó Unidad de Pago por Capitación Contributiva (...Unidad de pago por cabeza). Se incrementa cada año de
acuerdo con el porcentaje de inflación.
236
• ¿ Quiénes deben estar asegurados en el RÉGIMEN CONTRIBUTIVO?
La población que, teniendo un vínculo laboral estable activo o en retiro, está en capacidad de pagar una cotización ya sea de
modo individual o compartida con su empleador, para cubrir sus necesidades de salud y las de su familia, se afilia a una entidad
aseguradora (Empresa Promotora de Salud) que se encargará de prestar servicios de salud a través de una red de
Instituciones prestadoras de servicios IPS, y amparará por el grupo de riesgos previstos dentro de un plan integral de
beneficios denominado el POS.
Afiliados al RÉGIMEN CONTRIBUTIVO: (Arts. 26 y 34 Dec.806/98)
1.AFILIADOS COTIZANTES
Población con un vínculo por CONTRATO DE Todas las personas nacionales o extranjeras, residentes en Colombia, vinculadas mediante
TRABAJO CONTRATO DE TRABAJO, que se rija por las normas colombianas, incluidas aquellas
personas que prestan servicios en las sedes diplomáticas y organismos internacionales.
Población con un vínculo como EMPLEADOS Empleados públicos y trabajadores oficiales.
OFICIALES:
Población PENSIONADA. Los pensionados por jubilación, vejez, invalidez, sobrevivientes o sustitutos, tanto del sector
público como del privado. En los casos de sustitución pensional o pensión de sobrevivientes
deberá afiliarse la persona beneficiaria o pensión o el cabeza de los beneficiarios.
Población laboralmente activa sin ningún vínculo Los trabajadores independientes, los rentistas, los propietarios de las empresas y en general
contractual y reglamentario con un empleador: todas las personas naturales, residentes en el país cuyos ingresos mensuales sean iguales o
superiores a dos salarios mínimos mensuales legales vigentes.
Población cónyuge o compañero (a) permanente de las ECOPETROL, FUERZAS MILITARES Y DE POLICÍA, MAGISTERIO y que reúne alguna de las
personas que laboran en entidades autoexcluidas del características anteriores: tienen un vínculo laboral por contrato de trabajo o servidor público y
SGSSS pensionados.
237
2. AFILIADOS BENEFICIARIOS
GRUPO FAMILIAR DEL AFILIADO COTIZANTE constituido por:
a. El cónyuge o el compañero o compañera permanente, siempre y cuando la unión sea superior a dos años
b. Los hijos menores de 18 años que dependan económicamente del afiliado cotizante
c. los hijos de cualquier edad con incapacidad permanente y que dependan económicamente del afiliado
d. los hijos entre 18 y 25 años, cuándo sean estudiantes de tiempo completo y dependan económicamente del afiliado
e. los hijos del cónyuge o compañera permanente del afiliado cotizante, menores de 18 años o con discapacidad permanente que dependan
económicamente del afiliado
f. A falta de cónyuge, compañero (a) permanente y de hijos, LOS PADRES del afiliado que dependan económicamente de estos y que no estén
pensionados.
Se entiende que existe una dependencia económica cuando una persona recibe de otra los medios necesarios para su
congrua subsistencia. (parágrafo art. 34 dec. 806/98).
Cuando en un grupo familiar existen varias personas en condición de ser afiliados cotizantes, cada uno de ellos deberán
lograr la cotización respectiva.
Los hijos con incapacidad permanente producida por alteraciones orgánicas o funcionales incurables que impidan su
capacidad de trabajo, deberán acreditarla mediante certificación expedida por un médico autorizado por la EPS.
Los hijos adoptivos, deberán ser incluidos desde el momento de su entrega a los padres adoptivos.
COTIZANTE DEPENDIENTE: cuando un afiliado cotizante tenga otras personas diferentes a las descritas, que dependan
económicamente de él y que sean menores de 12 años o que tengan un parentesco hasta el tercer grado de consanguinidad,
podrán ser incluidos dentro del grupo familiar siempre y cuando pague un aporte adicional equivalente al valor de la UPC,
según edad y género. Se deberá pagar el valor de la UPC al año.
238
Beneficios que reciben los asegurados al RÉGIMEN CONTRIBUTIVO
Los afiliados al régimen contributivo tienen derecho a:
1. La prestación de servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de

Salud – POS, que contiene un conjunto de servicios que deben garantizar
una atención INTEGRAL a los usuarios, en sus fases de educación,
información y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, incluido el suministro de
medicamentos esenciales en su denominación genérica y en los diferentes
niveles de complejidad que se defina. (Art. 162 ley 100/93)1 Los
procedimientos, actividades e intervenciones del POS, se encuentran
descritas en el Manual del POS o “MAPIPOS”, definido en la Resolución
MINSALUD 5261/94.
2. El subsidio en dinero en caso de incapacidad temporal derivada por
enfermedad o accidente ocasionados por cualquier causa de origen no
profesional. (Art. 206 ley 100/93)
3. El subsidio en dinero en caso de licencia por maternidad (Art. 207 ley
100/93).
1
“Art. 162. Inciso primero. Ley 100/93. PLAN DE SALUD OBLIGATORIO.. El Sistema general de seguridad Social en salud crea las condiciones de
acceso a un plan Obligatorio de Salud POS para todos los habitantes del territorio nacional antes del año 2001. Este plan permitirá la protección
integral de las familias a la maternidad y enfermedad general en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnostico,
tratamiento y rehabilitación para todas las patologías según la intensidad de uso y niveles de atención y complejidad que se definan.”
239
• Requisitos que deben cumplir los asegurados al RÉGIMEN CONTRIBUTIVO para la prestación de
los servicios de salud que requieran
Los usuarios del régimen contributivo deberán identificarse ante las

Instituciones Prestadoras de servicios de Salud, presentado el carné
proporcionado por su EPS y su documento de identidad. “Art. 44 y 87
Decreto 806/98”
Será atendido por primera vez en el primer nivel de atención en consulta

de medicina general o paramédica. Requiere SIEMPRE de una remisión
para acceder a los otros niveles de atención, exceptuándose únicamente
las atenciones requeridas en la especialización de pediatría, en el servicio
de urgencias y las valoraciones periódicas por un mismo evento, por
médico especialista una vez se haya hecho el diagnóstico.
“Art .11 Decreto 806/98. CONDICIONES DE ACCESO: Para acceder a cualquiera de

los niveles de complejidad del plan obligatorio de salud, se consideran como
indispensables y de tránsito obligatorio las actividades y procedimientos de consulta
de medicina general y/o paramédica del primer nivel de atención. Para el tránsito
entre niveles de complejidad es requisito indispensable el procedimiento de remisión.
Se exceptúan de lo anterior solamente las atenciones de urgencia y pediatría.
Cuando la persona ha sido diagnosticada y requiera periódicamente de servicios
especializados podrá acceder directamente al especialista sin hacer tránsito por
medicina general.”.
240
• ¿ Qué deben pagar los asegurados en el RÉGIMEN CONTRIBUTIVO por la prestación de los
servicios de salud que requieran: COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS? (Art. 1,2,3 y 7 Acuerdo 030/96
CNSSS).
Dentro del Régimen Contributivo, las aseguradoras pueden definir para sus afiliados el pago de:
1. CUOTAS MODERADORAS: aplicadas a los afiliados cotizantes y sus beneficiarios. Una cuota moderadora
tiene por objeto regular el uso del servicio de salud y estimular su buen uso.
2. COPAGOS: aplicados únicamente a los afiliados beneficiarios. Un copago se entiende como un pago que el
paciente hace como parte del valor del servicio recibido. Estos copagos tienen la intención de ayudar a financiar el
sistema.
Por lo anterior, la totalidad de los recaudos por concepto de cuotas moderadoras y copagos pertenecen a la Aseguradora, que
además define las frecuencias de aplicación, teniendo en cuenta la antigüedad del afiliado y las frecuencias de uso de los
servicios.
Las aseguradoras, deberán establecer los procedimientos de recaudo que más se adapten a su capacidad administrativa.
Algunas utilizan Bonos o valeras. Otras cobran directamente el valor en efectivo a los usuarios y otras lo hacen firmando
convenios con las IPS, para que estas lo recauden.
Por ello, se debe precisar que los copagos y cuotas moderadoras son de propiedad y del manejo de las aseguradoras y NO
SON RESPONSABILIDAD DE LOS HOSPITALES (excepto que se hayan definido en los contratos respectivos, para lo cual
debe quedar suficientemente explícita la acción a seguir en caso de que los usuarios se nieguen a pagar y considerando
además los costos de operación que tiene dicha actividad para la IPS).
El valor de las cuotas moderadoras y los copagos se establece según los ingresos de los afiliados cotizantes analizado en
salario mínimo mensual legal vigente según el siguiente esquema:
241
BASE DE CUOTA
COPAGO EVENTO COPAGO ANUAL
COTIZACIÓN MODERADORA
Menos de 2 10% de 1 S.M.D.L.V.** 10% hasta 1/4 de 1 S.M.M.L.V.* Hasta 1/2 S.M.M.L.V.*
S.M.M.L.V. *
De 2 a 5 40% de 1 S.M.D.L.V.** 15% hasta 1 S.M.M.L.V.* Hasta 2 S.M.M.L.V.*
S.M.M.L.V.*
Más de 5 105% DE 1 S.M.D.L.V.** 20% hasta 2 S.M.M.L.V.* Hasta 4 S.M.M.L.V.*
S.M.M.L.V.*
* Salario Mínimo Mensual Legal Vigente. * * Salario Mínimo Diario Legal Vigente. Articulo 8,9, 10. Acuerdo CNSSS 030/96.
• ¿ A qué servicios de salud se les cobra CUOTA MODERADORA? (Articulo 6, Acuerdo 30 de 1996 CNSSS)
SERVICIOS A LOS QUE SE LES COBRA CUOTA NO SE COBRA CUOTA MODERADORA

MODERADORA
1. CONSULTA EXTERNA MÉDICA, PARAMÉDICA, ODONTOLOGICA. Cuando los usuarios con patologías especificas asisten de modo regular a
2. CONSULTA EXTERNA POR MÉDICO ESPECIALISTA programas de atención integral que organice su EPS para el control rutinario de
3. FORMULAS DE MEDICAMENTOS PARA TRATAMIENTOS la enfermedad.
AMBULATORIOS
4. EXAMENES DE DIAGNÓSTICO DE TIPO AMBULATORIO (que no
requieran ser autorizados por el MD tratante): Laboratorio clínico,
imagenología. En ningún caso podrá exigirse el pago de una cuota moderadora para prestar
5. ATENCIÓN DE URGENCIAS: Sólo cuando la utilización de estos servicios servicios de atención inicial de urgencias.
no comprometa la vida o funcionalidad de la persona o requiera la
protección inmediata de servicios de salud.
• ¿ A qué servicios de salud se les cobra COPAGOS? (Art.7, Acuerdo 30/96)

242
SERVICIOS A LOS QUE SE LES COBRA COPAGOS NO SE COBRA COPAGOS

1. SERVICIOS DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN.
2. PROGRAMAS DE CONTROL EN ATENCIÓN MATERNO INFANTIL
3. PROGRAMAS DE CONTROL EN ATENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES
TODOS LOS SERVICIOS DEL POS TRANSMISIBLES.
4. ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS O DE ALTO COSTO
5. LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS
6. LOS SERVICIOS SUJETOS A CUOTAS MODERADORAS
243
MODELO DE
RIESGO DE ENFERMAR
ASEGURAMIENTO EN EL
RÉGIMEN CONTRIBUTIVO
COTIZACIÓN ANUAL POR PERSONA

U.P.C. ($265.734)
8% 12%
salario
EMPLEADOR ASEGURADOR:
EMPRESAS
4% PROMOTORAS DE
P.O.S. SALUD
E.P.S.
POLIZA DE SEGUROS
PAGO
Afiliados
USUARIOS:
COTIZANTES CUOTA MODERADORA
Servidores Públicos, vinculados según salario base de cotización CONTRATO
por contrato de trabajo,
pensionados - jubilados,
trabajadores independientes con FACTURA
capacidad de pago.
Afiliados BENEFICIARIOS* NECESIDAD

DEL SERVICIO
SATISFACCION DE LA
NECESIDAD
SERVICIOS DEL POS
INSTITUCIÓN
PRESTADORA
DE SERVICIOS
I.P.S.
CUOTA MODERADORA Y COPAGOS según salario base de cotización
* Cónyuges o compañeros permanentes del afiliado cotizante cuya unión sea superior a 2 años,, los hijos menores de 18 años que
dependan económicamente, los mayores de 18 años con incapacidad permanente o mayores de 25 años que estudien exclusivamente y
dependan económicamente del afiliado. A falta de cónyuge, compañero permanente e hijos con derecho, la cobertura familiar podrá
extenderse a los padres del afiliado no pensionados que dependan económicamente de éste.
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS 244

DE SALUD
• Periodos de carencia o periodos mínimos de cotización (Artículo 60, Decreto 806/98)
Son aquellos periodos que pueden ser exigidos por las EPS para acceder a la prestación de ALGUNOS SERVICIOS DE ALTO
COSTO INCLUIDOS DENTRO DEL POS. Se le denomina periodo de carencia, porque el individuo carece del derecho a ser
atendido por la EPS a la cual se encuentra afilado. Las EPS deberán informar a los usuarios los periodos mínimos de cotización
que aplican. Para tener derecho a ala atención en salud en las enfermedades de alto costo, los períodos de cotización aplicados
son:
Semanas que deben

Semanas
haber sido pagadas
TIPO DE ENFERMEDAD A SER ATENDIDO de
en el último año EXCEPCIONES
cotización
Enfermedades ruinosas o catastróficas definidas como del 26 1. Prevención y Promoción.
IV grado de complejidad en el MAPIPOS 100 2. Tratamiento integral embarazo, parto y
puerperio
Enfermedades que requieran manejo quirúrgico de tipo 26
electivo catalogadas del grupo 8 o superior en el MAPIPOS 52 3. Atención inicial de Urgencias
4. RECIEN NACIDO.
Articulo 60, Decreto 806/98
• Atención a la población del Régimen Contributivo en periodos de carencia (Parágrafo. Art. 61, Dec. 806/98)
1. Cuando el afiliado sujeto a periodos mínimos de cotización desee ser atendido antes de los plazos definidos en la tabla
anterior, deberá pagar un porcentaje del valor total del tratamiento, correspondiente al porcentaje en semanas de
cotización que le faltan para completar los periodos mínimos contemplados.
2. Cuando el afiliado cotizante no tenga capacidad de pago para cancelar el porcentaje establecido anteriormente y
acredite esta situación, deberá ser atendido él o sus beneficiarios, por las IPS públicas o por las IPS privadas que
contraten con el Estado, que deberán cobrar una cuota de recuperación de acuerdo con las normas vigentes. Esto quiere
decir que deberán clasificarse dentro del SISBEN y en caso de que resultasen de los niveles 1, 2 o 3, deberán pagar el
5, 10 ó 30% como cuota de recuperación y en el caso de ser clasificados como 4, 5 o 6 (lo que es más probable, debido a
su nivel de ingresos) pagarán el valor total de la atención.(Art. 12, Dec. 2491/94)
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 245
• POBLACIÓN EN REGÍMENES ESPECIALES DE EXCEPCIÓN dentro del REGIMEN

CONTRIBUTIVO
Son llamados regímenes especiales de aseguramiento, aquellos que cubren la prestación de servicios de salud de unos grupos
de trabajadores de algunas empresas específicas y que fueron consignados en la Ley 100 de 1993, artículo 279, como
excepciones en el cumplimiento del modelo de aseguramiento en Salud. Estos grupos están asegurados contra todos sus riesgos
de salud, por su empleador, quien prestará servicios de Salud, a través de IPS propias o mediante contratos con otras de
naturaleza jurídica privadas, mixtas o públicas. Los empleadores reconocerán, igualmente, las prestaciones económicas de que
habla la Ley 100.
Ley 100 de 1993, Artículo 279, EXCEPCIONES. “El sistema Integral de seguridad Social contenido en la presente Ley no se
aplica a los miembros de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional, ni al personal regido por el Decreto – Ley 1214 de 1990,
con excepción de aquel que se vincule a partir de la vigencia de la presente ley, ni a los miembros no remunerados de las
corporaciones públicas. Así mismo, se exceptúa a los afiliados al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio. se
exceptúa también, a los trabajadores de las empresas que al empezar a regir la presente Ley estén en concordado preventivo y
obligatorio. Igualmente, no se aplica a los servidores públicos de la Empresa Colombiana de Petróleos, Ecopetrol, ni a los
pensionados de la misma.”
¿ A qué otros SEGUROS DE SALUD pueden acceder los trabajadores AFILIADOS AL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO?
Los trabajadores Afiliados al Régimen contributivo deben estar amparados contra riesgos profesionales y accidentes de
trabajo. Cuando un afiliado contributivo requiera de servicios adicionales a los incluidos en el POS, deberá financiarlos
directamente mediante PLANES ADICIONALES DE SALUD.
ATENCIÓN POR ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDAD PROFESIONAL
SISTEMA DE ASEGURAMIENTO POR RIESGOS PROFESIONALES
Es un mecanismo definido por el sistema de Seguridad Social en Salud para

asegurar la población trabajadora contra las eventualidades que afecten la
salud y estén relacionadas con la actividad laboral que desarrollan o con el
ambiente de trabajo donde prestan sus servicios.
Art. 1 Decreto 1295 1994. DEFINICIÓN. “ El Sistema General de Riesgos Profesionales es el

conjunto de entidades públicas y privadas, normas y procedimientos destinados a prevenir,
proteger y atender a los trabajadores de los efectos de las enfermedades y los accidentes que
puedan ocurrirles con ocasión o como consecuencia del trabajo que desarrollan.”
Financiación del Sistema aseguramiento por riesgos profesionales
El sistema de Aseguramiento por riesgos profesionales2 se financia de modo exclusivo a través del pago de las cotizaciones a
cargo del empleador, que de forma obligatoria debe asegurar a la totalidad de sus empleados, para el cubrimiento de los
riesgos a la salud derivados de su actividad laboral, asegurando con una sola entidad a todos sus trabajadores, decidiendo él,
de forma independiente, la aseguradora que cubrirá los riesgos de sus empleados. Las tarifas fijadas son diferentes para cada
empresa y dependen de los riesgos inherentes a la actividad laboral desarrollada. (Articulo 15, Decreto 1295/94)
2
Riesgo profesional: Posibilidad de enfermarse o sufrir accidente de trabajo, como consecuencia directa del trabajo o tareas desempeñadas en la actividad
laboral.
Decreto 1295 de 1994, artículo 4 literales c, d, f, h, i,: c. “ Todos los empleadores deben afiliarse al sistema General de riesgos
profesionales. d. La afiliación de los trabajadores dependientes es obligatoria para todos los empleadores. f. La selección que haga el
empleador de las entidades que administren el sistema es libre y voluntaria.. h. Las cotizaciones al Sistema General de Riesgos
Profesionales están a cargo de los empleadores. i. La relación laboral implica la obligación de pagar las cotizaciones.”
Entidades ASEGURADORAS del Sistema General de riesgos profesionales.
Son las entidades administradoras de riesgos profesionales A.R.P. que tienen a su cargo la afiliación al sistema y la
administración del Sistema. Son A.R.P, el Instituto de Seguros Sociales y otras entidades aseguradoras de vida que tengan
autorización de la Superintendencia Bancaria para la explotación del ramo de seguros de riesgos profesionales.
A.R.P. LEGALMENTE AUTORIZADAS PARA PRESTAR SERVICIOS EN EL PAÍS A NOVIEMBRE 2000

1. ADMINISTRADORA DE RIESGOS PROFESIONALES SEGUROS SOCIAL
2. RIESGOS PROFESIONALES COLMENA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS DE VIDA
3. ASEGURADORA DE VIDA COLSEGUROS S.A.
4. SEGUROS FENIX DE VIDA S.A.
5. COMPAÑIA DE SEGUROS BOLIVAR S.A.
6. SEGUROS DE VIDA ALFA S.A.
7. LATINOAMERICANA DE SEGUROS DE VIDA S.A.
8. SEGUROS DE VIDA COLPATRIA S.A
9. COMPAÑIA AGRICOLA DE SEGUROS DE VIDA S.A.
10. COMPAÑIA DE SEGUROS ATLAS DE VIDA S.A.
11. COMPAÑIA GANADERA DE SEGUROS DE VIDA S.A.
12. LA NACIONAL COMPAÑIA DE SEGUROS DE VIDA S.A.
13. COMPAÑIA DE SEGUROS DE VIDA AURORA S.A.
14. SEGUROS DE VIDA DEL ESTADO S.A.
15. LA PREVISORA VIDA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS
16. SEGUROS DE VIDA LA EQUIDAD O.C.
17. SURAMERICANA ADMINISTRADORA DE RIESGOS PROFESIONALES Y SEGUROS DE VIDA S.A.
18. GENERALI COLOMBIA VIDA COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A.
19. CENTRAL COMPAÑIA DE SEGUROS DE VIDA S.A.
Valor de la prima de cotización para asegurar un trabajador al Sistema General de riesgos profesionales
Depende de la actividad económica que realice la empresa y de la que se deriva el grado de riesgo que para accidentes de
trabajo3 o enfermedad profesional estén expuestos sus trabajadores. El valor de e la prima se calcula para cada empresa con
base en el salario mensual de los trabajadores de la empresa, según el riesgo de la actividad productiva. No puede ser inferior
al 0,348% ni superior al 8.7% de la base de cotización.
Decreto1295 de 1994, artículo 15.” DETERMINACION DE LA COTIZACIÓN. Las tarifas fijadas para cada empresa no son definitivas y
dependen de : a. La actividad económica; b. El índice de lesiones incapacitantes de cada empresa; C. El cumplimiento de las políticas y
ejecución de programas de salud ocupacional, determinados por la entidad administradora de riesgos profesionales correspondiente, de
conformidad con los reglamentos expedidos para tal fin por el gobierno nacional.”
Decreto 1295 de 1994, art. 18.” MONTO DE LA COTIZACIÓN. El monto de la cotización no podrá ser inferior al 0.348% ni superior al
8.7%, de la base de cotización de los trabajadores a cargo del respectivo empleador.”
Asegurados al Sistema General de riesgos profesionales
Deben estar afiliados al Sistema General de Riesgos Profesionales todos los trabajadores dependientes de forma obligatoria,
y aquellos trabajadores independientes que deseen hacerlo y se responsabilicen por el pago de su prima de cotización.
Decreto 12 95 de 1994, articulo 13 “AFILIADOS: Son afiliados al Sistema General de Riesgos Profesionales: a. En forma obligatoria: 1- Todos
los trabajadores dependientes, nacionales o extranjeros, vinculados mediante contrato de trabajo o como servidores públicos.2- Los jubilados
o pensionados, excepto por invalidez, que se reincorporen a la fuerza laboral como trabajadores dependientes, vinculados mediante contrato
de trabajo o como servidores públicos, y 3- los estudiantes que deben ejecutar trabajos que signifiquen fuente de ingreso para la respectiva
institución, cuyo entrenamiento o actividad formativa es requisito para la culminación de sus estudios e involucra un riesgo ocupacional, de
conformidad con la reglamentación que para el efecto se expida, y b. De forma voluntaria: los Trabajadores independientes, de conformidad
con la reglamentación que para el efecto se expida.”
3
Se considera accidente de trabajo todo suceso repentino que sobrevenga por causa o en ocasión del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional, una
invalidez o la muerte.. Es también el que se produce durante la ejecución de órdenes del empleador, aun fuera del lugar y horario laboral, o durante el traslado de trabajadores en transporte que
proporcione el empleador del lugar de la residencia al trabajo y viceversa. No es accidente de trabajo el que ocurra durante prácticas deportivas, recreativas o culturales, ni durante permisos
laborales, remunerados o no, incluidos los permisos sindicales. (Articulo 9, Decreto 1295/94).
¿ Qué beneficios reciben los asegurados al Sistema General de riesgos profesionales?
Actividades de promoción y prevención sobre riesgos profesionales, tendientes a

mejorar las condiciones de trabajo y salud, para disminuir la existencia de riesgos
físicos, químicos, biológicos, ergonómicos psicosociales, de saneamiento y seguridad
en su ambiente de trabajo y que los pueda afectar de manera individual y colectiva.
Actividades de diagnostico del origen de los accidentes de trabajo, enfermedad
profesional 4y control de riesgos ocupacionales.
Asistencia medica por enfermedad profesional o accidente de trabajo, prestada a
través de su EPS pero con cargo a la ARP que incluye: Atención inicial de urgencias,
asistencia médica, odontológica, quirúrgica, terapéutica y farmacológica,
hospitalización, suministro de medicamentos, servicios de diagnóstico y tratamiento,
prótesis, órtesis, y su reposición en caso de ser necesaria, gastos de traslado
necesarios para la prestación de los servicios requeridos.
Rehabilitación profesional y de medicina ocupacional suministrada directamente por la ARP.
Prestaciones económicas. Subsidio por incapacidad temporal, indemnización por incapacidad parcial permanente,
pensión de invalidez, pensión de sobrevivientes, y auxilio funerario.
Decreto 1295 de 1994, articulo 80 FUNCIONES DE LAS ARP:” Las entidades administradoras de Riesgos profesionales tendrán a su
cargo, entre otras, las siguientes funciones: a. La afiliación. B. El registro, c .El recaudo, cobro, y distribución de las cotizaciones. D.
Garantizar a sus afiliados, en los términos de este decreto, la prestación de los servicios de salud a que tienen derecho. e. Garantizar a
sus afiliados el reconocimiento y pago oportuno de las prestaciones económicas determinadas. f. Realizar actividades de prevención,
asesoría y evaluación de riesgos profesionales. G. Promover y divulgar programas de medicina laboral, higiene industrial, salud ocupacional
y seguridad industrial. H. Establecer las prioridades con criterio de riesgo para orientar las actividades de asesoría. I. Vender servicios
adicionales de salud ocupacional de conformidad con la reglamentación que expida el gobierno nacional.”
4
Se considera enfermedad profesional todo estado patológico permanente o temporal que sobrevenga como consecuencia obligada y directa a la clase de trabajo que s e desempeñe o del medio en
que se realiza.
¿ Cómo se accede a los servicios proporcionados por el Sistema General de riesgos profesionales?
Los afiliados al sistema general de riesgos profesionales serán atendidos para la

prestación de servicios de salud, derivados de enfermedad profesional o accidente de
trabajo a través de su EPS, y la IPS con la cual esta tenga contratado la prestación de
servicios. El pago estará a cargo de la aseguradora, quien le reconocerá el valor
cancelado de acuerdo con las tarifas que se hayan convenido entre la IPS y la EPS.
La IPS que atienda al afiliado deberá informar dentro de los dos (2) días siguientes de
la ocurrencia del accidente de trabajo o de haberse hecho un diagnostico de
enfermedad profesional a la EPS y a la ARP a las que se encuentre afiliado el trabajador
La aseguradora, de modo directo, asesorará el desarrollo de los programas de salud

ocupacional, definirá el riesgo ocupacional de la empresa, determinará las acciones para
el control y disminución de los riesgos ambientales ocupacionales y prestará de forma
directa o a través de contrato, servicios de rehabilitación ocupacional y profesional a
sus usuarios.
POBLACION USUARIA DE PLANES COMPLEMENTARIOS DE SALUD.

USUARIOS DE PLANES COMPLEMENTARIOS DE SALUD, AFILIADOS AL SISTEMA DE MEDICINA PREPAGADA
Y/O PÓLIZAS DE SALUD
¿Qué son un Planes Adicionales de Salud - P.A.S.?
Conjunto de beneficios, opcionales y voluntarios a los que pueden acceder los afiliados al Régimen Contributivo, financiados en
su totalidad con recursos propios y diferentes a los de su cotización a la EPS.
Decreto 806 de 1998, Articulo 18. “DEFINICIÓN DE PLANES ADICIONALES DE SALUD(PAS). Se entiende por plan de
atención adicional, aquel conjunto de beneficios opcional y voluntario, financiado por recursos diferentes a los de la
cotización obligatoria.”
Decreto 806 de 1998. Articulo 20. “USUARIOS DE LOS PAS. Los contratos de planes Adicionales, solo podrán celebrarse o
renovarse con personas que se encuentren afiliadas al Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud,
ya sea en calidad de cotizantes o beneficiarios."
¿Que son un Planes de Atención Complementara de Salud - P.A.C.S?
Conjunto de servicios contratados mediante la modalidad de pre pago, que garantiza la atención en el evento de requerirse
actividades, procedimientos o intervenciones no incluidas en el plan obligatorio POS, o que garanticen condiciones diferentes o
adicionales de hotelería o tecnología, o cualquier otra característica en la prestación de servicios incluidos en el POS y
descritos en el manual de actividades, intervenciones y procedimientos. Los PACs son ofrecidos por la EPS o por entidades que
sin convertirse en EPS deseen hacerlo, siempre y cuando cumplan con los requisitos establecidos en la normatividad vigente
para medicina prepagada.
Los PACs nacen por la debilidad del sistema de no prestar una cobertura integral, y tener señaladas varias exclusiones y
limitaciones apara acceder a los servicios. Estos servicios complementarios son una verdadera oportunidad para el mercadeo
de las EPS.
Articulo 169, Ley 100 de 1993,….“Las entidades promotoras de salud podrán ofrecer planes complementarios al Plan
Obligatorio de Salud, que serán financiados en su totalidad por el afiliado, con recursos distintos a las cotizaciones
obligatorias.”
Decreto 806 de 1998, articulo 23, ” Planes de Atención Complementaria en Salud, PACs: conjunto de beneficios que
comprende actividades, intervenciones y procedimientos no indispensables no necesarios para el tratamiento de la
enfermedad y el mantenimiento o la recuperación de la salud o condiciones inherentes a las actividades, intervenciones
y procedimientos incluidas dentro del plan obligatorio de salud de servicios de salud contratados mediante la
modalidad de prepago que garantiza la atención en el evento de requerirse actividades, procedimiento o intervenciones
no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud.
¿ Cómo se financian los planes de atención complementaria en salud?
Estos planes son opcionales para las personas que ya estén cubiertas por
un plan obligatorio de salud del régimen contributivo y son financiados
exclusivamente y en su totalidad con recursos de los afiliados, a través
de contratos mediante la modalidad de prepago.
Los planes son aprobados por la Superintendencia Nacional de Salud y deben definir el nombre y contenido de la actividad,
procedimiento o guía de atención que se ofrece, descripción de los riesgos previsibles potenciales para el paciente inherentes a
lo ofrecido, costo y formas del pago del plan, descripción de los períodos de carencia, exclusiones, cuotas moderadoras y
copagos.
Pueden ser ofrecidos por entidades promotoras de salud o por cualquier otra entidad que desee hacerlo, siempre y cuando
cumplan con los requisitos establecidos en la normatividad vigente exigida para las entidades de medicina prepagada.
La modalidad del prepago indica el acceso a servicios de salud en la que su característica esencial es el acuerdo previo del tipo
y las condiciones de prestación de servicios con diferentes modalidades de financiación.
ENTIDADES DE MEDICINA PREPAGADA (E.M.P) LEGALMENTE AUTORIZADAS PARA PRESTAR SERVICIOS EN EL PAIS A
NOVIEMBRE 2000.
1. Asesoría Nacional en Salud. Medicina Prepagada S.A. ASENALS

2. CAFESALUD S.A.
3. COLSANITAS S.A.
4. COMFENALCO VALLE DEL CAUCA
5. HUMANA S.A.
6. MEDISALUD S.A.
7. MEDISANITAS S.A.
8. SALUD COLMENA S.A.
9. SALUD COLPATRIA S.A.
10. SALUD COOMEVA
11. SUSALUD
12. VIVIR S.A.
POBLACION DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO
6.1.2. Población asegurada en el RÉGIMEN SUBSIDIADO

• ¿ Qué es el REGIMEN SUBSIDIADO?
Es otro de los mecanismos definidos por el Sistema de Seguridad Social en Salud para ASEGURAR a la población sin capacidad de
pago para cubrir el monto total de la cotización. Esta población está amparada por un subsidio total o parcial financiado por el
Sistema
“Art. 211. Ley 100/93. DEFINICION. El régimen subsidiado es el conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos, al sistema general
de seguridad social en salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos
fiscales o de solidaridad.”
“Art. 212. Ley 100/93. CREACION DEL REGIMEN. Crease el régimen subsidiado que tendrá como propósito financiar la atención en salud a las
personas pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar”
• ¿ Cómo se financia el aseguramiento de la población al REGIMEN SUBSIDIADO?

La financiación de este régimen, proviene de diversas fuentes de recursos como: (Art. 214. Ley 100/93).
Del 15% de los Ingresos Corrientes de la Nación (ICN) destinados para el subsidio a la salud en cada Municipio.
De los recursos de la transformación del subsidio a la oferta1 (situado fiscal y rentas cedidas) asignados para la prestación de servicios en
departamentos y municipios.
Los recursos propios y aquellos provenientes de Ecosalud que los departamentos y municipios destinen para el subsidio.
Los recursos que reciban los departamentos y municipios por concepto de impuesto a la renta de la producción petrolera en las zonas de Cupiagua y
Cusiana.
De la subcuenta de solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA)
1
SUBSIDIO A LA OFERTA: son los recursos provenientes del Estado, que tradicionalmente han sido utilizados para garantizar el funcionamiento de la red hospitalaria pública y de los hospitales
privados sin ánimo de lucro que contratan con el Estado, y que corresponden a los recursos del Situado Fiscal de la Nación y a las Rentas Cedidas de los departamentos.
Los recursos del FOSYGA, a su vez, provienen de: (Articulo 221, Ley 100/93)
Un punto de solidaridad de las cotizaciones realizadas por los afiliados en el régimen contributivo.
Los recursos que las cajas de compensación familiar destinen al subsidio de salud.
Aportes del presupuesto nacional, que inicialmente correspondían a un valor igual al de los dos recursos anteriores y que posterior a la aparición de la ley
344/96, equivalen a un valor que asciende hasta la mitad de estos.
Los rendimientos financieros generados por la inversión de todos los anteriores recursos.
Otros dineros destinados específicamente por la nación.
Recursos provenientes de excedentes de impuestos a remesas de las utilidades de la industria petrolera en la zona de Cusiana y Cupiagua.
Los recursos del IVA social destinados a la cobertura en seguridad social a las madres del ICBF.
Los recursos provenientes del impuestos a las armas.
A este tipo de subsidio se le denomina SUBSIDIO A LA DEMANDA. Aquí, el Estado responde por la financiación de dicho
ASEGURAMIENTO, dispone de los recursos necesarios para la contratación de un conjunto de aseguradores, que garanticen la
prestación de los servicios definidos en el plan de beneficios para esta población. En contraste con el “subsidio a la oferta”, este
subsidio se paga en nombre del usuario al asegurador (ARS) y no directamente a la Institución Prestadora de Servicios (IPS).
“Art 14 Decreto 806/98 FINANCIACIÓN. El Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado. POSS será financiado con los recursos que ingresan
a la subcuenta de solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garantía- FOSYGA- destinados a la demanda, situado fiscal, participación de los municipios
en los ingresos corrientes de la nación y demás rentas ordinarias y de destinación específica, de conformidad con lo establecido en la Ley.”
¿ Cuáles son las entidades ASEGURADORAS en el RÉGIMEN SUBSIDIADO?
Son las Entidades promotoras de Salud (EPS), las cajas de compensación familiar y las Empresas Solidarias de Salud (ESS)
autorizadas para la administración de recursos del Régimen Subsidiado por la Superintendencia Nacional de Salud e inscritas en el
respectivo departamento o municipio certificado. A todas estas entidades se les denomina Administradoras del Régimen Subsidiado
(ARS).
“Art 13 Decreto 806/98 EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO. POSS es el conjunto básico
de servicios de atención en salud a que tiene derecho, en caso de necesitarlos, todo afiliado al Régimen Subsidiado y que
están obligadas a garantizar las Entidades Promotoras de Salud, las Empresas Solidarias de Salud y las Cajas de
Compensación Familiar debidamente autorizadas por la Superintendencia Nacional de Salud para administrar los recursos
del Régimen Subsidiado.”
CAJAS DE COMPENSACION FAMILIAR C.C.F. LEGALMENTE AUTORIZADAS PARA FUNCIONAR COMO ARS – NOVIEMBRE 2000.
1. CAMACOL 16. CAFAM 30. COMFAMILIAR – RISARALDA

2. COMFAMA – ANTIOQUIA 17. COLSUBSIDIO 31. CAJASAI – SAN ANDRES Y PROV.
3. COMFENALCO ANTIOQUIA 18. C.C.F. CAMPESINA – COMCAJA 32. CAJASAN – SANTANDER
4. COMFIAR – ARAUCA* 19. COMPENSAR 33. C.C.F. FENALCO – SANTANDER
5. COMBARRANQUILLA 20. COMGIRARDOT - GIRARDOT - 34. C.C.F. BARRANCA – CAFABA
6. CAJA DE COMPENSACION-ATLÁNTICO 21. COMFACUNDI - CUNDINAMARCA 35. C.C.F. SUCRE
7. COMFAMILIAR CARTAGENA 22. COMFENALCO - CUNDINAMARCA 36. CAFASUR – TOLIMA
8. COMFENALCO – CARTAGENA 23. C.C.F. DE LA GUAJIRA 37. COMFENALCO – TOLIMA
9. COMFABOY – BOYACA 24. COMFAMILIAR – HUILA 38. COMFAMILIAR – BUENAVENTURA
10. COMFAMILIAR – LA DORADA 25. C.C.F. MAGDALENA 39. C.C.F. BUGA
11. COMFAMILIARES – CALDAS 26. COFREN – META 40. COMFACARTAGO – CARTAGO
12. COMFACESAR – CESAR 27. COMFAMILIAR – NARIÑO COMFANORTE – NTE 41. COMFAMILIAR ANDI – VALLE
13. COMFACAUCA – CAUCA DE SANTANDER 42. COMFAUNION – VALLE
14. COMFACOR – CÓRDOBA 28. COMFAORIENTE – ORIENTE COLOMBIANO 43. COMFENALCO DEL VALLE
15. ASFAMILIAS 29. COMFENALCO – QUINDÍO
EMPRESAS PROMOTORAS DE SALUD E.P.S LEGALMENTE AUTORIZADAS PARA FUNCIONAR COMO ARS A NOVIEMBRE 2000
1. SALUD TOTAL S.A. 6. HUMANA VIVIR S.A 11. SOLSALUD EPS

2. CAFESALUD S.A. 7. COOMEVA EPS 12. CALISALUD
3. UNIMEC. S.A. 8. CAPRECOM 13. E.P.S. DE CALDAS S.A.
4. COMFENALCO ANTIOQUIA 9. CONVIDA 14. E.P.S. CONDOR S.A.
5. SALUDCOOP EPS 10. CAPRESOCA EPS 15. SELVASALUD S.A. EPS
EMPRESAS SOLIDARIAS DE SALUD E.S.S. LEGALMENTE AUTORIZADAS. NOVIEMBRE 2000

.
1. Asociación Mutual Familias Unidas E.S.S. de 25. Corporación E.S.S del Caribe Solcaribe 60. E.S.S. Mutuorocue 87. Asociación Playas del Pacifico E.S.S.
Apartado 26. Asociación Mutual Montes De Maria 61. E.S.S. Mutualpaz Ltda 88. Asociación Mutual El Revivir Bajo Baudo
2. Empresa Mutual Para El Desarrollo Integral de 27. Cooperativa Multiactiva del Caribe 62. E.S.S. Mutuopalenque Ltda 89. Asociación Avancemos E.S.S. de Bojaya
Arboletes E.S.S. COOPSSACARIBE 63. E.S.S. Mutualyopal Ltda 90. Asociación de Salud Carmeleña E.S.S.
3. Asociación Mutual Familias Unidas E.S.S. de 28. ECOOPSALS 64. E.S.S. De Argelia “Ampebiv E.S.S.” 91. Asociación Golfo de Tribuga E.S.S.
Bello 29. COOPSOLA E.S.S. 65. Asociación Mutual La Nueva Esperanza E.S.S. 92. Asociación Mutual Barrios Unidos de Quibdo
4. Empresa Mutual Integral De Salud E.S.S. de 30. Salud Norte 66. Asociación Mutual Campesina de Salud E.S.S.
Carepa 31. Asociación Mutual Los Andes Amuandes Bolivar E.S.S. 93. Asociación Mutual El Buen Vivir E.S.S. Rio
5. Asociación Mutual Familias Campesina E.S.S. de 32. Cooperativa Salud y Vida E.S.S. Coopsavid 67. Asociación Mutual de Salud Vida Nueva de Quito
Dabeiba 33. Fondo Proseguridad Social de Loteros de Bogotá Buenos Aires E.S.S.-EPS 94. Asociación Milagro de Dios E.S.S.
6. Asociación Mutual Comunidad Unida E.S.S. de 34. Cooperativa Solidaria Coopdesa 68. Asociación Mutual La Mano Amiga E.S.S. 95. Asociación Mutual La Esperanza E.S.S.
El Bagre 35. Asociación Mutual Los Andes Amuandes 69. Asociación Mutual Solidaria de Salud del 96. Asociación Una Esperanza E.S.S.
7. Asociación Mutual E.S.S. Del Peñol Alvaro 36. Cooperativa Salud y Vida E.S.S. Coopsavid Municipio de El Patia E.S.S. – EPS 97. Asociación Mutual Salud de Lorica AMUSAL
Uribe Velez “Prevensalud” 37. Cooperativa Especializada en salud Porsusalud 70. Asociación Mutual La Esperanza de El Tambo E.S.S.
8. Fronsalud E.S.E. ASMET E.S.S. 98. Asociación Mutual de Salud del Sinu AMUSS
9. Asociación Mutual Salud Y Progreso E.S.S. 38. SER E.S.E. 71. Asociación Mutual Prosalud Campesina E.S.E.
Puerto Berrio 39. EMSALUD E.S.S. Mercaderes E.S.S. 99. Amucis E.S.S.
10. Coorsalud 40. COOSALUD 72. Asociación Mutual Vivir Mejor Asmuvime 100. Ambusanber
11. Asociación Mutual Solidaria Para Salud del 41. COOVIDA E.S.S. 73. Asociación Mutual Piendasalud E.S.S. 101. Amsoti E.S.S.
Bienestar de San Pedro de Uraba E.S.S. 42. Cooperativa Integral de Salud E.S.S. Coinsalud 74. Asociación Mutual Activa Salud E.S.S. – ARS 102. Asociación Mutual Permanente de Valencia
12. Asociación Mutual Progreso Comunitario E.S.S. 43. Cooperativa de Salud de la Costa Saludcosta 75. Asociación Mutual de Salud de Inza Capital “AMSAP”
de Tamesis 44. E.S.S. COOESAB LTDA Arqueologica Amsicac 103. Asociación de cabildos de Resguardo
13. Asociación Mutual Nuevos Horizontes E.S.S. 45. E.S.S. BUENACOP LTDA 76. COOSABFAM E.S.S. Indígena Zenu de San Andrés de Sotavento
Turbo 46. COPAES LTDA 77. Asociación Mutual Coconuco Purace E.S.S. Córdoba Manexka
14. E.S.S. COOMSALUD Ltda. 47. ECOSMAR E.S.S. 78. Asociación Mutual La Suiza de America 104. Coopsam E.S.S.
15. Generación Salud Genesalud E.S.S 48. E.S.S COESALUD LTDA E.S.S. 105. Asociación Mutual Solidaria para la Salud y el
16. Coopsosalud Ltda 49. ECOSBOYACA E.S.S. 79. Asociación Mutual Para La Salud Desarrollo Y desarrollo Integral de Caparrapi
17. Cooperativa Solidaria del Municipio de 50. COOPSALUDESA LTDA. E.S.S. Futuro Timbiano AMESSALUD
Arauquita Coopssa 51. COPESAM LTDA E.S.S. 80. Asociación Indigena del Cauca AIC 106. Asociación Mutual De Chia E.S.S.
18. Salud Sarare E.S.S. 52. E.S.S. Coesperanza Ltda 81. Asociación Solidaria de Salud de Astrea 107. ECOSORIENTE E.S.S
19. Asociación Mutual de Salud y Progreso del 53. COOPCENTRO E.S.S. 82. Cooperativa La Nueva Esperanza de Curumani 108. COOPESAGA E.S.S. Ltda
Suroccidente de Barranquilla 54. Cooperativa Especializada de Salud - E.S.S. 109. ECISS E.S.S
20. Asociación Mutual Vida y Salud Distrito Cooprevisalud Ltda. 83. Asociación Mutual E.S.S. Jagua de Ibirico 110. ECOOPSOS
Barranquilla Amvisalud 55. Famisalud Asomess 111. COOPDESU E.S.S.
21. Asociación Mutual El Buen Vivir E.S.S 56. Asociación Mutual para la Salud y Desarrollo 84. Asociación de Cabildos Indigenas del Cesar 112. ECOOPSVERGARA E.S.S.
22. Asociación Mutual La Inmaculada Integral. Salud Para Todos. Agrosalud Dusakawi 113. Asociación Mutual El Porvenir E.S.S. de
23. Asociación Mutual Futuro E.S.S. 57. E.S.S La Esperanza 85. Asociación Mutual Solidarias de Salud de Yacopi
24. CORSASOL 58. ESSAC E.S.S. Valledupar 114. Asociación E.S.S. de Maicao
59. E.S.S. Mutualmani Ltda 86. Asociación Alcides Fernandez E.S.S. de 115. Asociación E.S.S. de Riohacha
Acandi
116. Asociación Empresa Solidaria de Salud de La 131. Asociación Nuevo Amanecer E.S.S 153. COPSOSAFA 171. Empresa Cooperativa de Servicios de Salud
Guajira Solidsalud 132. Asociación Mutual Llanosalu Empresa Solidaria de 154. AMESS Ecoopscunday E.S.S.’
117. Asociación Guaviare 2000 E.S.S. Salud. Llanosalud E.S.S. 155. Asociación Mutual Solidaria De Salud Y 172. Empresas Cooperativa de Salud de El Espinal
118. Asociación Para La Salud Solidaria de La 133. Desarrollo Integral De Quimbaya E.S.S. E.S.S
Argentina E.S.S. 134. Asociación Mutual E.S.S. - Cuaspud Carlosama 156. E.S.S. Balboa 173. Asociación Mutual de Planadas Amuplan
119. Asociación Mutual de Solidaridad Plateña E.S.S. 135. Asociación Mutual E.S.S. Mallamas 157. E.S.S. Belén 174. Asociación de Cabildos del consejo Regional
Asomusp” 136. Asociación Mutual de La Cruz E.S.S. 158. Indigena CRIT
120. Asociación Mutual Macizo Colombiano E.S.S. 137. Asociación Mutual Nuevo Amanecer De Mallama 159. E.S.S. COPESALUD Ltda 175. Cooperativa Empresa Solidaria de Salud del
121. Cooperativa Empresa Solidaria de Salud del E.S.S. Amuna 160. E.S.S. COOMULSEB Ltda Sur del Tolima Coepsurt E.S.S
Huila Cooemsalud Ltda E.S.S. 138. Asociación Mutual E.S.S. De Narino 161. E.S.S. COISBU Ltda 176. Cooperativa E.S.S. De Buenaventura
122. Cooperativa Villasalud Ltda E.S.S. 139. Alcatraz Ltda 162. COOPSAGAR “Coopesalud
123. Asociación Solidaria Para El Desarrollo Integral 140. Asociación Mutual E.S.S. Guaitara de Ipiales 163. COOFLORSALUD Ltda E.S.S. 177. Cooperativa de Salud Comunitaria de Cali
de Aracataca 141. COOESSALUD 164. COESAN Ltda E.S.S Coopsacoc
124. Asociación Mutual Solidaria Para La Salud y el 142. COEESSPATIOS 165. Asociación Mutual Solidaria Para Salud Y 178. Cooperativa de Salud Comunitaria
Desarrollo Integral de Fundación Amsalud 143. ASOMUSAVIH Desarrollo Integral de Sabana de Torres Coomunisalud
125. Asociación Solidaria para la Salud y Desarrollo 144. E.S.S. Maria Ofelia Villamizar Buitrago E.S.S 179. Cooperativa de Salud Solidaria de La Zona
Integral de El Piñon 145. E.S.S. Santa Clara de Cucuta 166. Empresa Cooperativa de Salud y Calidad de Plana Del Sur
126. Corsapivi 146. E.S.S. Salazar Las Palmas vida Ltda Cooperativa Nacer Ltda. E.S.S. 180. Cooperativa E.S.S. de Palmira “Essalud”
127. Corporacion Salud Para Puebloviejo E.S.S. 147. E.S.S. Del Tibu 167. Cooperativa La Magdalena Ltda. E.S.S. 181. Cooperativa E.S.S. de Roldanillo
Corsapue 148. Empresa Solidaria de Salud Personalizada Persalud 168. Cooperativa Especializada para el Desarrollo 182. Coopesac E.S.S.
128. Asociación Mutual Solidaria Para La Salud Y 149. Cooperativa Especializada de Salud de Norte de Social en Salud Limitada Coessalud Ltda. 183. Coopsaver
Desarrollo Integral de Santa Marta Santander Coornosalud 169. Cooperativa Especializada en Salud para la 184. Cooperativa E.S.S. Zarzal
“Asmussalud” 150. Empresa Solidaria de Salud El Rosal de San Rafael familia Colombiana Ltda. Salud Familia Ltda 185. Empresa Cooperativa de servicios Sociales
129. Asociación Mutual La Sierra E.S.S. Mutual La 151. Empresa Solidaria de Salud Mi Salud 170. Cooperativa de salud del Magdalena Medio Ecoss
Sierra 152. Asociación Mutual Solidaria para la Salud de Coopsaman . 186. Assavi
130. Asociación Mutual Despertar E.S.S Colombia E.S.S. Colombia Solidaria
• Valor de la prima anual para asegurar una persona al REGIMEN SUBSIDIADO
Con los recursos financieros destinados para financiar el aseguramiento de la población al REGIMEN SUBSIDIADO, se debe pagar
el valor del Plan de beneficios que se va a contratar con las aseguradoras y que van a recibir los usuarios durante un año.
El valor de la “prima” se paga por persona protegida o amparada con el plan de beneficios a la aseguradora. En la actualidad tiene un
costo promedio ponderado de $141.480 anual y en departamentos determinados como especiales un valor de $176.760 (Acuerdo No
161/2000 CNSSS). . Al valor de esta prima de aseguramiento se le denomina U.P.C. o Unidad de Pago por Capitación ("Unidad de
pago por cabeza”).
• ¿ Quiénes deben ser los asegurados del RÉGIMEN SUBSIDIADO?
Un usuario asegurado en el régimen subsidiado, es en la actualidad, la población que...
1. ...se encuentra en condiciones de vulnerabilidad y pobreza (identificado y clasificado en los niveles 1 y 2 del SISBEN)
2. ...su nivel de ingresos no le permite cotizar o “contribuir” de manera total, periódica y sostenida a un Asegurador, para
acceder a los servicios del Plan Obligatorio de Salud.
3. ...no está afiliada al Régimen Contributivo.
4. ...población en condiciones de indigencia debidamente certificada o población indígena.
“Art. 213. Ley 100/93. BENEFICIARIOS DEL REGIMEN. Serán beneficiarios del régimen subsidiado toda la población pobre y
vulnerable...”
“Acuerdo CNSSS No 77. Art. 2do” Son beneficiarios del régimen subsidiado toda la población pobre y vulnerable que no tiene
capacidad de pago para cotizar al régimen contributivo y en consecuencia recibe el subsidio parcial o total para completar el
valor de la Unidad de pago por capitación subsidiada, de conformidad con los criterios de identificación, el orden de
prioridades y el procedimiento previsto en el presente acuerdo”
• ¿ Cuál es el procedimiento de identificación, afiliación y prestación de servicios de las personas y

familias por afiliar al RÉGIMEN SUBSIDIADO?
Se ubica y focaliza la población en condiciones de vulnerabilidad y pobreza en cada uno de los municipios.
Se evalúan mediante el SISBEN de acuerdo con sus características socioeconómicas y clasificadas por niveles de pobreza. En caso de los
municipios categorías 5 y 6 , no se requiere SISBEN, se focaliza toda la población mediante un listado censal. Lo mismo sucede con los
grupos indígenas, que sólo requiere un listado censal expedido por el gobernador del cabildo.
Se priorizan para ser sujeto del subsidio.
Se afilian a una entidad aseguradora (Administradoras del Régimen Subsidiado ARS), escogida por cada individuo de forma libre y
espontánea.
Se realiza contrato entre las ARS y el municipio, si es descentralizado ó entre la ARS, Municipio y Dirección Territorial de Seguridad Social
en salud, si el municipio no es descentralizado.
La ARS recibirá la “cotización” proveniente del subsidio disponible en el municipio y le prestará servicios a través de una red de instituciones
prestadoras de servicios IPS, amparándole por el grupo de riesgos previstos dentro de un plan de beneficios denominado el POS-S.
Identificación de grupos de población especial:
Las comunidades indígenas. Se identifican a través de listados censales que

expida el gobernador del cabildo.
La población infantil abandonada. Se identifican por certificación expedida por el
ICBF.
Los indigentes. Se identifican por certificación expedida por la alcaldía municipal.
Los Artistas, autores y compositores. Se identifican inicialmente por los consejos
territoriales de cultura. Posteriormente se les debe aplicar SISBEN. (Art.5
Acuerdo 77/97)
• ¿ Qué personas y familias que se deben afiliar PRIORITARIAMENTE en el RÉGIMEN SUBSIDIADO?

El orden de prioridades para seleccionar la población a afiliar es: Población del ÁREA RURAL, Indígena y AREA URBANA.
Luego de identificar los anteriores grupos, se deben priorizar a los individuos así:
1. Mujeres en estado embarazo y niños menores de cinco (5) años
2. Población con limitaciones físicas, psíquicas y sensoriales
3. Población de la tercera edad
4. Mujeres cabeza de familia
5. Demás población pobre y vulnerable
Se consideran poblaciones especiales: La población infantil abandonada, los indigentes y los artistas, autores y compositores.
(Art.9 Acuerdo 77/97)
• ¿ Qué beneficios reciben los asegurados en el RÉGIMEN SUBSIDIADO? ¿ Qué servicios le ampara
el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado POS-S a los usuarios? (VER ANEXO POS-S)
Quién es asegurado en el régimen subsidiado, tiene derecho a un conjunto de servicios cubiertos por el valor de la cotización anual o
UPC denominado Plan Obligatorio de Salud Subsidiado POS-S, el cual le permite recibir los siguientes servicios (Acuerdo CNSSS No 023,
033, 049, 062, 071, 072, 082,083):
a. Atención Básica del primer nivel, acciones de promoción y educación.

b. Acciones de prevención de la enfermedad y protección específica.
c. Acciones de recuperación de la salud: atención ambulatoria del primer nivel y hospitalaria de menor complejidad, algunos eventos
de segundo y tercer nivel y enfermedades de alto costo.
d. Transporte de pacientes.
e. Medicamentos y ayudas diagnósticas.
“Art. 162. Inciso Tercero. Ley 100/93. PLAN OBLIGATORIO DE SALUD. Para los afiliados, según las normas del régimen
subsidiado, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud diseñará un programa para que sus beneficiarios, alcancen el plan
obligatorio del régimen contributivo en forma progresiva antes del año 2001.”
• ¿ Cómo puede acceder un usuario ASEGURADO a través del Régimen Subsidiado, a los servicios no
cubiertos por el POS-S?
En el caso que un usuario afiliado dentro del régimen subsidiado, requiera de un servicio que no esté contemplado dentro de su plan
de beneficios: el POS-S, éste deberá ser atendido por las IPS públicas, ESE y entidades privadas que contraten con el Estado, en
calidad de vinculados, con cargo a los recursos que se entregan a estas instituciones para dicho propósito, de acuerdo con la
capacidad de las mismas de ofrecer servicios, manteniendo el porcentaje de pago que deberán realizar los usuarios de acuerdo con
los niveles o categorías fijados por el SISBEN. (Se comportaran como VINCULADOS CON SISBEN 1 Y 2).
“Art. 162. Parágrafo primero. Ley 100/93. En el periodo de transición, la población del régimen subsidiado, obtendrá los servicios hospitalarios de
mayor complejidad en los hospitales públicos del subsector oficial de salud y en los hospitales privados con los cuales el Estado tenga contratos de
prestación de servicios.”
“Art. 214. Lit. c. Ley 100/93. RECURSOS DEL REGIMEN. Los recursos del situado fiscal y de las rentas cedidas a los departamentos, que se
requieran para financiar al menos, las intervenciones de segundo y tercer nivel del Plan de salud de los afiliados al régimen subsidiado..”
“Art. 20. Inciso cuarto. Ley 344/96. Los recursos provenientes del subsidio a la oferta, que reciban las Instituciones públicas prestadoras de
servicios de salud, las Empresas Sociales del Estado del orden nacional o territorial, se destinarán exclusivamente a financiar la prestación de
servicios a la población vinculada al sistema o a servicios no cubiertos por el POS-S.”
• ¿ Cómo se identifican los usuarios ante las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud IPS?
La única identificación válida de los usuarios del Régimen Subsidiado para acreditar sus derechos y acceder a los servicios de salud
que requiera, es el carné de identificación entregado por su ARS, el que deberá presentar junto con el documento de identidad
reportado en su formato de afiliación. Circular externa conjunta 04 MS 056 SNS, Enero 29 de 1998. Y de acuerdo con lo
establecido en la reglamentación sobre los datos mínimos, responsabilidades y flujos de información en el Sistema General de
Seguridad Social, tales como: Resoluciones No. 2542, 2390 y 2546 de 1998 y las Resoluciones No. 1832 y 1958 de 1999.
• ¿ Qué debe pagar un usuario del RÉGIMEN SUBSIDIADO por la prestación de los servicios de salud a
los que tiene derecho? ¿ Cuánto debe pagar por ellos? (Art. 11 Acuerdo 030 CNSSS).
Dentro del Régimen Subsidiado, los aseguradoras pueden definir para sus afiliados el pago de COPAGOS: se entiende como un pago
que el paciente hace como parte del valor del servicio recibido. Tienen la intención de ayudar a financiar el sistema. La totalidad de
los recaudos por este concepto pertenece a la Aseguradora, define las frecuencias de aplicación, teniendo en cuenta la antigüedad
del afiliado y las frecuencias de uso de los servicios.
Las aseguradoras deberán establecer los procedimientos de recaudo que más se adapten a su capacidad administrativa. Algunas
utilizan bonos o valeras. Otras cobran directamente el valor en efectivo a los usuarios y otras lo hacen firmando convenios con las
IPS, para que éstas lo recauden.
Por ello, se debe precisar que los copagos son de propiedad y del manejo de las aseguradoras y NO SON RESPONSABILIDAD DE
LOS HOSPITALES (excepto que estos hayan sido definidos en los contratos respectivos, por lo que debe quedar suficientemente
explícita la acción a seguir en caso de que los usuarios se nieguen a pagar y considerando además los costos de operación que tiene
dicha actividad para la IPS) El valor de los copagos se establece según el NIVEL DEL SISBEN según el siguiente esquema:
COPAGO COPAGO MÁXIMO COPAGO MÁXIMO

NIVEL DEL SISBEN
POR FACTURA POR UN MISMO EVENTO ANUAL (año calendario)
5 % DEL VALOR DE LA
NIVEL 1 CUENTA
Hasta un 1/4 de 1 S.M.M.L.V.* Máximo 1/2 S.M.M.L.V.*
10% DEL VALOR DE LA
NIVEL 2 CUENTA
Hasta la mitad de 1 S.M.M.L.V.* Máximo 1 S.M.M.L.V.*
* Salario Mínimo Mensual Legal Vigente. * * Salario Mínimo Diario Legal Vigente. Acuerdo CNSSS 030./96
“Art. 11. Acuerdo CNSSS No30. CONTRIBUCIONES DE LOS AFILIADOS DENTRO DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO. Los
beneficiarios del Régimen subsidiado contribuirán a financiar el valor de los servios de salud que reciban, a través de copagos
establecidos según los niveles o categorías fijadas por el SISBEN....”
• GRUPOS DE POBLACION AFILIADA AL RÉGIMEN SUBSIDIADO QUE NO PAGA COPAGOS:

1. Población indígena
2. Población indigente, debidamente identificada y certificada por el alcalde municipal.
3. Población de menores de un año, mujeres en embarazo, durante la atención del parto y sus complicaciones.
Acuerdo 061./97 CNSSS
• ¿ A qué servicios de salud se les cobra COPAGOS?
SERVICIOS A LOS QUE SE LES

NO SE COBRA COPAGOS
COBRA COPAGOS
1. ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN.
2. SERVICOS A LA POBLACIÓN MATERNO INFANTIL: Atención de todas la patologías de
menores de un año y de las patologías relacionadas con la condición del embarazo, durante el
TODOS LOS SERVICIOS DEL POS SUBSIDIADO parto y sus complicaciones: “PAMI”.
3. PROGRAMAS DE CONTROL EN ATENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
4. ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS O DE ALTO COSTO
5. LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS
CONTRATO
MODELO DE
ASEGURAMIENTO EN EL
ESTADO
PAGO
RÉGIMEN SUBSIDIADO.
COTIZACIÓN ANUAL POR PERSONA

U.P.C. ($141.480)
RIESGO DE ENFERMAR POS-S ASEGURADOR:

ADMINISTRADOR DEL
RÉGIMEN SUBSIDIADO:
A.R.S.
PAGO
POLIZA DE SEGUROS
CARNET DE AFILIACIÓN
COPAGO según Nivel

USUARIOS: SISBEN 1,2,3 CONTRATO
GRUPO FAMILIAR
FOCALIZADO FACTURA
En condiciones de Vulnerabilidad
y pobreza
NECESIDAD
DEL SERVICIO
GRUPO FAMILIAR:
Conyuges o compañeros permanentes,
sus hijos menores de 18 años o
menores de 25 sin capacidad de pago o
hijos con deficiencias físicas o
mentales sin limite de edad. AcCNSSS
# 77
SATISFACCION DE LA
NECESIDAD INSTITUCIÓN
SERVICIOS DEL PRESTADORA
POS-S
DE SERVICIOS
S
I
I.P.S.
S
B POBLACIÓN
E Municipio
N
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE

267
“USUARIOS NO ASEGURADOS”,
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud
Se considera un USUARIO NO ASEGURADO al Sistema, toda persona que accede a los servicios, sin
contar con un SEGURO DE SALUD, entendiéndose que no cumple con el mecanismo de
ASEGURAMIENTO descrito (prima, amparo, póliza, asegurador, etc.).
Un grupo de estos usuarios, puede estar en capacidad de pagar por sus servicios y deberán responder
ante los prestadores de servicios por su costo TOTAL. Pueden ser evasores de la afiliación al Seguro de
Salud en el régimen contributivo o simplemente población que teniendo un seguro no lo utiliza y
prefiere uno particular.
Otro grupo de Usuarios que se encuentra en condiciones de vulnerabilidad y pobreza, que no tiene
capacidad para cotizar al sistema y mantiene un aporte sostenido, son considerados como participantes
VINCULADOS al Sistema y el Estado responderá a través de sus IPS públicas o privadas contratadas
para el efecto, mientras logra ser afiliado al sistema de SEGURO DE SALUD, bien sea por su ingreso al
régimen contributivo o al régimen subsidiado.
La población NO ASEGURADA dentro del Sistema Todo vinculado deberá subsidiarse Población Focalizada con derecho por ley a
de Seguridad Social en Salud, puede ser: Atención gratuita:
Indigentes: Certificado Alcalde
Indígenas: Listado Censal
Niños Menores de 1 año
Población Usuaria Población Usuaria
en condiciones de Focalizada e Identificada Población SISBEN Nivel 1
vulnerabilidad y (“VINCULADO CON SISBEN”)
pobreza: Población SISBEN Nivel 2
VINCULADO
Población SISBEN Nivel 3
Sin excepción TODO vinculado debe
“SISBENIZARSE”
Población SIN Focalizar con derecho por
ley a Atención Gratuita: Indigentes
USUARIO Población Usuaria Indígenas y Niños menores de 1 año
NO NO identificada aún con
ASEGURADO SISBEN.
AL SISTEMA (“VINCULADO SIN SISBEN”) Población SIN NINGUNA
DE capacidad de Pagar cuotas de
SEGURIDAD recuperación
SOCIAL EN
Población CON capacidad
SALUD
Población Usuaria con PARCIAL de Pagar cuotas de recuperacion
capacidad de pago por los
Servicios de salud o
PARTICULARES Población que solicita servicios “Particulares ó Privados”
Deberán afiliarse al Seguro de Salud en el Población SISBEN 4, 5, 6

Régimen Contributivo
POBLACIÓN SIN UN SEGURO DE SALUD- Generalidades
“USUARIOS NO ASEGURADOS” al Sistema General de Seguridad Social en Salud
1. El Usuario sin capacidad de pago por los servicios, por encontrarse en condiciones de vulnerabilidad y pobreza,
denominados como VINCULADOS al Sistema. A su vez, un VINCULADO puede estar:
1.1. Identificado y clasificado en su nivel de pobreza mediante el SISBEN
1.2. NO identificado, ni clasificado aún por el SISBEN
Esta debe ser una condición Tránsitoria, hasta cuando sea encuestado, puesto que es una
obligación legal que el Alcalde municipal aplique el censo a la población en condiciones de
vulnerabilidad y pobreza. Por ello, al SISBEN se puede acceder, ya sea por el uso de su derecho
ciudadano a solicitar su aplicación ante la alcaldía municipal o por el cumplimiento de la obligación
del Alcalde en la identificación de la población vinculada y la consecuente aplicación del SISBEN al
100% de la población vinculada.
A pesar de lo anterior, aún existe un gran volumen de población vinculada sin encuestar en la mayoría de municipios, lo que define
un segmento del mercado de gran volumen aún para muchas de nuestras empresas sociales del Estado
2. El Usuario con capacidad TOTAL de pago de los servicios, no asegurado. Aquellos que no sólo pagan por
la totalidad de los servicios, sino que solicitan adicionales o complementarios y que se denominan comúnmente “particulares o
privados” o que utilizan solo los beneficios hoteleros de la entidad, trayendo un médico no institucional, a servicios que
tradicionalmente se denominan dentro de los hospitales como “salas de pensión o pensionados.
POBLACIÓN VINCULADA AL SGSSS
6.2.1. POBLACIÓN VINCULADA AL SISTEMA
• VINCULADOS al Sistema
1. Un colombiano que se encuentra en condiciones de vulnerabilidad y

pobreza; es decir, en incapacidad de cubrir sus necesidades básicas de
subsistencia, incluidas las de salud y que NO se encuentra cubierto con
ningún seguro de salud.
2. Aquel colombiano que ha sido afiliado por el Estado, dentro del

régimen subsidiado, pero consulta por un servicio que no está contenido
dentro de su plan de beneficios, POS-S y debe ser atendido con los
recursos de subsidio a la oferta, destinados a la atención de la población
vinculada.
NOTA: La población usuaria con capacidad de pago, que no está afiliada al régimen contributivo o que estando afiliada a alguna EPS solicita los servicios
de la entidad, NO se puede considerar como VINCULADA al sistema y se le debe facturar el 100% de los servicios prestados con cargo al propio usuario.
Así mismo, el usuario que se detecte como afiliado al régimen contributivo y simultáneamente posea carné del régimen subsidiado, se le debe retener
este último y notificarlo a la Secretaria Mpal. y Deptal. De salud correspondiente.
Art. 157. Ley 100/93. Tipos de participantes en el S.G.S.S.S. A partir de la sanción de la presente Ley todo Colombiano participará en el servicio
esencial de salud que permite el SGSSS. Unos lo harán en su condición de afiliados a los regímenes contributivo o subsidiado y otros lo harán como
participantes VINCULADOS”
“Art. 157. Lit. b. Ley 100/93. Los participantes VINCULADOS son aquellas personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser
beneficiarios del régimen subsidiado, tendrán derecho a los servicios de atención de salud que prestan las Instituciones Públicas y aquellas Privadas
que tengan contrato con el Estado.
273
CAPITULO 6. REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E.
Los usuarios VINCULADOS al sistema deberán ser atendidos en las IPS públicas,
Empresas Sociales del Estado y en las entidades privadas que contraten con el
Estado. Por ser “NO ASEGURADOS”, no tienen un plan de beneficios definido:
Estos deben ser atendidos en dichas IPS con los recursos fiscales que reciban
(subsidio a la oferta) para dicho efecto.
Art. 20. Inciso cuarto. Ley 344/95. Los recursos provenientes del subsidio a la oferta, que
reciban las instituciones publicas prestadoras de servicios de salud y las empresas Sociales del
Estado del orden Nacional o territorial, se destinarán exclusivamente a financiar la prestación
de servicios a la población vinculada al sistema o a servicios no cubiertos por el POS-S”
• SISBENIZADOS
Se consideran SISBENIZADOS, todas las personas que se encuentran relacionadas en el Sistema de beneficiarios de
subsidios para programas sociales.
El SISBEN (Sistema de identificación de beneficiarios de subsidios para programas sociales) es un mecanismo de información
para identificar el nivel de pobreza de las personas y sus familias, a partir de la aplicación del instrumento, con el cual se
determinan algunas variables de disponibilidad de servicios, infraestructura, niveles de ingresos y educación, entre otras,
elaborando una ficha por cada núcleo familiar.
Este instrumento permite hacer una valoración del nivel de pobreza, clasificando cada núcleo familiar encuestado en un rango
del 1 al 6. Se estableció como criterio de focalización para aplicarlo en primera instancia, las áreas rurales, las zonas urbanas
274
marginales y la población indígena. En este último caso, se requerirá del gobernador del cabildo respectivo, un listado censal o
una certificación de pertenencia al grupo.
Luego de realizada la clasificación de las familias y la identificación de los niveles de pobreza, ésta queda registrada dentro
de una BASE DE DATOS por municipio de la cual se prioriza la población a ser asegurada, partiendo de los niveles 1 y 2
identificados y de los grupos de población priorizados, de acuerdo con la disponibilidad de recursos del subsidio a la demanda
otorgados por el municipio. Este proceso es responsabilidad del Alcalde municipal.
Los grupos de población dentro de los niveles 1 y 2, prioritarios para subsidiar son: las
mujeres en estado de embarazo, los niños menores de cinco años, la población con
limitaciones físicas, psíquicas y sensoriales, población de la tercera edad, mujeres
cabeza de familia y demás población pobre y vulnerable, incluida la niñez abandonada, los
indigentes, los artistas, autores y compositores y otros.
“Art 157. Lit a. # 2. Ley 100/93. Tendrán particular importancia, dentro de este grupo, personas como las
mujeres durante el embarazo, parto y postparto y periodo de lactancia, las madres comunitarias, las mujeres
cabeza de familia, los niños menores de un año, los menores en situación irregular, los enfermos de Hansen, las
personas ,mayores de 65 años, los discapacitados, los campesinos, las comunidades indígenas, los trabajadores
y profesionales independientes, artistas y deportistas, toreros y subalternos, periodistas independientes,
maestros de obra de construcción, albañiles, taxistas, electricistas, desempleados y demás personas sin
capacidad de pago.”
275
• ¿QUÉ DEBE PAGAR UN USUARIO VINCULADO POR LOS SERVICIOS PRESTADOS?
La población vinculada al sistema pagará CUOTAS DE RECUPERACIÓN, así:
SI ES UN VINCULADO CON SISBEN:
CUOTA DE RECUPERACION VALOR MÁXIMO PARA PAGAR

NIVEL SISBEN
SOBRE LO FACTURADO POR UN MISMO EVENTO
SISBEN 1 5% 1 SMMLV
SISBEN 2 10% 2 SMMLV
SISBEN 3 HASTA EL 30 % 3 SMMLV
SMMLV: Salario Mínimo mensual legal Vigente.
“Art 18. # 2. Decreto 2357/95. La población no afiliada al régimen subsidiada, identificada en el nivel 1 del
SISBEN o incluidos en los listados censales pagarán un 5 % del valor de los servicios [...] y en el nivel 2 del
SISBEN pagarán un 10% del valor..”
“Art 18. # 3. Decreto 2357/95. Para la población identificada en el nivel 3 del SISBEN pagará hasta un
máximo del 30% del valor del servicios”.
Por encima del valor máximo de cuota de recuperación, la diferencia de lo facturado se debe
cruzar contra el subsidio a la oferta.
En el caso del SISBEN nivel 3, se entiende que el valor es máximo hasta el 30 %, y puede ser
un valor menor según capacidad de pago del usuario. Se entiende que el valor mínimo no debe
ser igual o inferior al 10% que paga el nivel SISBEN inferior (2).
276
LOS NO IDENTIFICADOS CON SISBEN SE CONSIDERAN VINCULADOS AL SISTEMA.
Todos los vinculados deben estar clasificados en el SISBEN. No obstante, los no identificados siguen siendo una amplia franja
de población que solicitan los servicios de los Hospitales públicos. En la actualidad este aspecto no esta reglamentado dentro
del SGSSS.
Lo correcto sería que el usuario fuese focalizado cuando consulta al HOSPITAL como un paciente sin un seguro de salud y en
condiciones de vulnerabilidad y pobreza, para ser identificado por medio del SISBEN en la alcaldía MUNICIPAL. De hecho, la
acción inmediata del Hospital es REMITIR el usuario a los responsables de la clasificación en el respectivo municipio de
procedencia.
No obstante, a pesar de que no existen mecanismos legales para resolver esta situación, algunas instituciones en el país han
adoptado los siguientes procedimientos:
1. Definir una cuota de recuperación mediante el mecanismo de PAGO CONDICIONADO POR EL NIVEL
SOCIOECONÓMICO DEL USUARIO:
Esto se hace de diferentes maneras:
a. Definiendo mediante resolución de Gerencia en la ESE, un mecanismo de identificación y clasificación socioeconómica,
de acuerdo con criterios generalmente aceptados en la práctica, como es la asignación de un puntaje de acuerdo con la
clasificación socioeconómica, basado en números o en letras. (Esto ha sido tradicional en los Hospitales públicos, en sus
oficinas de trabajo social).
b. Otro mecanismo recientemente utilizado es una derivación del anterior y se utilizan parte de los parámetros básicos
del SISBEN, denominado presisben, que asigna valores de 1 a 6.
SE ACLARA QUE NINGÚN MECANISMO DE CLASIFICACIÓN DENTRO DEL HOSPITAL REEMPLAZA LA

CLASIFICACIÓN DEL SISBEN, puesto que quien está legítimamente autorizado para hacerlo es el alcalde municipal y
277
por otro lado, el SISBEN es un mecanismo diseñado para ser aplicado “en terreno” y no dentro de una oficina donde no
es posible verificar muchos de los parámetros interrogados.
Un mecanismo de esta naturaleza, condiciona a la IPS a cobrar la diferencia contra subsidio a la oferta y el valor que se
determine según la clasificación del USUARIO. Se supone que si la clasificación es correcta, el usuario debe estar en
capacidad de pagar lo estipulado.
2. Un segundo mecanismo de cobro se basa en la definición de la cuota de recuperación mediante el mecanismo de la

NEGOCIACIÓN de la cuenta con el Usuario.
Se busca una cuota de recuperación acorde con la capacidad de pago del usuario y de su familia en el momento de la
atención, mientras es “sisbenizado”. Esto implica, que el Hospital debe asignar a una persona formalmente autorizada para
“negociar” o conciliar la capacidad de pago, un espacio físico privado para efectuar la negociación en condiciones que den
confianza a los negociadores y además que se aplique algún mecanismo de identificación socioeconómica como herramienta
que de datos para que el negociador se informe de la condición del usuario. Este instrumento de identificación, no es de
CLASIFICACIÓN como en el mecanismo anterior.
Este instrumento es más dispendioso, pero asegura una recuperación más REAL, puesto que los mecanismos de
clasificación no son realmente válidos.
La diferencia del valor de CUOTA RECUPERADA por el hospital pagada por el usuario, será llevada contra el subsidio a la
oferta.
Por regla general, los servicios sujetos a cuota de recuperación son los servicios de Hospitalización y de urgencias, puesto que
el cobro se realiza posterior a la prestación del servicio. Esto no sucede con los servicios ambulatorios, puesto que por
principio, el usuario deberá pagar el 100% de la tarifa, ya que su condición vital no depende de la atención inmediata. No
278
obstante, se debe contar con un mecanismo para que el usuario sin ninguna capacidad de pago o capacidad parcial, no
encuentre barreras de accesibilidad económica al servicio.
• SERVICIOS DE SALUD A LOS QUE TIENE DERECHO EL USUARIO VINCULADO AL SGSSS
No existe un plan de beneficios específico, por ello se establece que los servicios a los que puede acceder, son los que el
hospital público o el privado que contrate con el Estado, tenga disponible para ofertar. Esto significa que dependiendo del
grado de complejidad y de los niveles de atención, el Hospital podrá disponer de diversos servicios tanto de promoción y
prevención, como de atención a la enfermedad.
Los servicios que el Hospital brinda a la población vinculada son financiados por los recursos del subsidio a la oferta (situado
fiscal de la nación y rentas cedidas de los departamentos) y las cuotas de recuperación canceladas por los usuarios.
• ¿QUIÉN FINANCIA EL VALOR DE LOS SERVICIOS NO PAGADOS POR LOS USUARIOS EN LA

CUOTA DE RECUPERACIÓN?
Los servicios serán cubiertos con los recursos provenientes del SUBSIDIO A LA OFERTA que reciben los Hospitales ES.E. y
los hospitales privados que tienen contratos con el Estado.
Estos recursos pueden ser entregados bajo dos mecanismos:

1. Como aportes del Estado para la vigencia de un año, a través de las direcciones departamentales de salud o de las
direcciones locales en los municipios certificados.
279
En este caso las direcciones de salud respectivas deben exigir a cada IPS con la que tengan contrato, la entrega de una
relación mensual de facturas por los servicios prestados a la población vinculada, para hacer el seguimiento financiero que
sirva de base para el control inmediato y la decisión futura sobre entrega de subsidio a la oferta a las entidades públicas y
privadas con la que contraten la atención de vinculados, de acuerdo con sus verdaderos volúmenes de atención.
La dirección de salud debe hacer, una AUDITORÍA ADMINISTRATIVA sobre las cuentas, valorando que la facturación
corresponda en principio a la población realmente vinculada al sistema, es decir, la población pobre sin un seguro de salud o
la subsidiada por servicios no POS-S.
2. En Antioquia y Bogotá los recursos son entregados contra la facturación efectivamente realizada. Esto significa que no
existe un monto FIJO MENSUAL. Se paga contra facturación de vinculados efectivamente atendidos. Para ello, se
instauran unas interventorías o auditorías y se obliga a las IPS a mejorar la cantidad y calidad de su facturación y manejo
de la cartera.
280
• GRUPOS DE POBLACIÓN VINCULADA QUE NO DEBEN PAGAR CUOTA DE RECUPERACIÓN
TIPO DE POBLACIÓN VINCULADA: TIPO DE SERVICIOS POR LOS QUE NO SE COBRA CUOTAS DE
NO AMPARADA POR UN SEGURO DE SALUD, EN CONDICIONES REFERENTE LEGAL RECUPERACIÓN Y QUE SE CRUZAN 100% CONTRA SUBSIDIO A LA
DE POBREZA OFERTA
1. INDÍGENA Se les prestan TODOS los servicios disponibles en la IPS y que tengan
Dec. 2357/95 Art. 18 registrados en el registro especial de instituciones en la respectiva Dirección
2. INDIGENTES territorial de Seguridad Social en salud.
Estos servicios incluyen tanto PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN, como

recuperación y rehabilitación de la salud, que la IPS esté en capacidad de
Constitución Política de Colombia ofertar.
3. NIÑOS MENORES DE UN AÑO
Art. No 44 y 50
La IPS deberá remitir estos usuarios a una IPS pública de mayor complejidad
cuando no cuente con los servicios que requiera el usuario.
Se les prestan TODOS los servicios RELACIONADOS CON LA
Constitución Política de Colombia GESTACIÓN: lo cual incluye programas de prevención y promoción propios
Art. No 43, 48, 49, 50 en relación con la protección del embarazo y la atención de enfermedades relacionadas con el embarazo, la
especial a la mujer en embarazo y al parto. atención del parto y la atención de sus complicaciones, lo cual deduce, la
4. MUJERES EN EMBARAZO práctica de CESÁREA como respuesta a una complicación del embarazo o el
No existe en todo caso reglamentación específica al parto. (NO por solicitud del usuario, sin un requerimiento clínico específico).
respecto. Se aducen además razones de orden
epidemiológico. Por los demás servicios no relacionados directamente con la GESTACIÓN, se
cobra cuota de recuperación de acuerdo con el nivel del SISBEN.
Constitución Política de Colombia
Art. No 49 en relación con la garantía de acceso de
la población a los servicios de promoción, Se prestan TODOS los servicios de atención en programas de prevención y
5. USUARIOS DE PROGRAMAS DE PREVENCIÓN DE LA
prevención y recuperación de la salud promoción a los diferentes grupos de riesgo, sobre la base de aquellos
ENFERMEDAD Y PROMOCIÓN DE LA SALUD
No existe en todo caso reglamentación específica al servicios que la IPS tenga disponibles.
respecto. Se aducen además razones de orden
epidemiológico.
281
NIVEL DE CLASIFICACIÓN DE UN USUARIO VINCULADO CON SISBEN
1. El usuario y su respectiva clasificación SISBEN, debe encontrarse registrado en una BASE DE DATOS suministrada por
la Alcaldía municipal al Hospital y actualizada mensualmente. Este es el mecanismo oficial más confiable.
2. Certificación expedida por la Alcaldía municipal, en donde conste el nombre del usuario, el número de la ficha censal, la
identificación del usuario y el nivel del SISBEN respectivo. Las CARTAS expedidas por las alcaldías o algunos de sus
funcionarios sin tener el respaldo de un SISBEN efectivamente realizado, NO DEBEN CONSIDERARSE COMO
VÁLIDAS Y DEBEN RECHAZARSE.
282
MODELO DE ATENCIÓN DE USUARIOS NO ASEGURADOS

VINCULADOS AL SISTEMA
Subsidio Estatal a la Oferta de Prestación de Servicios en la transición del Sistema
RIESGO DE ENFERMAR
NO EXISTE
ASEGURAMIENTO
Ni Asegurador
Ni Plan de Beneficios
Ni Póliza de Seguro
EL ESTADO: Ni Prima de cotización
NACIÓN,
DEPARTAMENTO,
MUNICIPIOS,
DISTRITOS
CONVERSIÓN GRADUAL EN
SUBSIDIO A LA DEMANDA
CONTRATO
De Admon. del Recurso Estatal
SUBSIDIO A LA OFERTA:
Situado Fiscal de la Nación
FACTURA Rentas Cedidas de los Deptos.
Vinculado SIN SISBEN

Población Pobre sin capacidad
total de pago y
Atención Gratuita por ley: CUOTA DE RECUPERACIÓN
NIÑO MENOR DE 1 AÑO según capacidad de pago
INDÍGENAS E INDIGENTES
NECESIDAD
SATISFACCION
DEL SERVICIO
DE LA NECESIDAD DE
SERVICIO
INSTITUCIÓN
PRESTADORA DE
SERVICIOS:
IPS Pública - Empresa
Social del Estado o IPS
Privada que contrate con
CUOTA DE RECUPERACIÓN el Estado
Vinculado CON SISBEN 5% 10% 30%
Población Pobre con Nivel 1, 2, 3
Atención Gratuita por ley:
NIÑO MENOR DE 1 AÑO
INDÍGENAS E
INDIGENTES
CAPITULO 6.REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE 283

SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E.
POBLACIÓN CLASIFICADA POR TIPO DE EVENTO A SER ATENDIDA.
6.3 Población Víctima de accidentes de tránsito

6.4 Población Víctima de eventos catastróficos
6.5 Población Beneficiarios del plan de atención Básica PAB
6.6 Población para ser atendida en atención inicial de urgencias
VÍCTIMAS DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO
6.3 POBLACIÓN VÍCTIMA DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO.

El SOAT
Es un seguro obligatorio que busca proteger a las víctimas de accidentes de tránsito, bien sea el conductor, los
ocupantes, los pasajeros o lospeatones. Creado por Ley 33 de 1986, reglamentado por decreto 2544 de 1987, modificado
por Decreto Ley 1032 de 1991. Su porte es obligatorio para todos los vehículos automotores que transiten por el
territorio nacional, incluidos los vehículos extranjeros en tránsito.
Se considera vehículo automotor, todo aparato provisto de un motor propulsor, destinado a circular por el suelo para el
transporte de personas o de bienes incluyendo cualquier elemento montado sobre ruedas que les sea acoplado. No
incluye: vehículos que circulan sobre rieles, vehículos agrícolas o industriales, siempre y cuando no circulen por las vías o
lugares públicos por sus propios medios. (Articulo 192. Decreto 663/93)
El Seguro obligatorio lo expiden compañías de seguros autorizadas legalmente por la Superintendencia Bancaria.
¿Cómo se financia el amparo a las víctimas de accidentes de tránsito?

Con recursos SOAT, administrados por las aseguradoras, además el Sistema General de Seguridad Social en Salud
contempla la financiación a través de la subcuenta de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito del FOSYGA y de
recursos obtenidos por las aseguradoras de seguro obligatorio para accidentes de tránsito por venta de pólizas.
Articulo 167, Ley 100 de 1993, RIESGOS CATASTROFICOS Y ACCIDENTES DE TRÁNSITO: en los casos de urgencias
generadas en accidentes de tránsito, en acciones terroristas ocasionadas por bombas o artefactos explosivos, en
catástrofes naturales u otros eventos expresamente aprobados por el consejo Nacional de Seguridad Social en salud, los
afiliados al Sistema general de seguridad social en Salud tendrán derecho al cubrimiento de los servicios médico –
quirúrgicos, indemnización por incapacidad permanente y por muerte, gastos funerarios y gastos de transporte al centro
asistencial. El Fondo de Solidaridad y garantía pagará directamente a la institución que haya prestado el servicio a la tarifa
que establezca el gobierno nacional.”
Los recursos de la subcuenta del FOSYGA para eventos catastróficos y accidentes de tránsito son:
Transferencias efectuadas por entidades aseguradoras Decreto 663, articulo 199 numeral 2, 1993, del seguro obligatorio para accidentes de
tránsito SOAT.
Aportes y donaciones, en dinero o especie, de personas naturales o jurídicas nacionales o extranjeras.
Los rendimientos de sus inversiones.
Las demás que se reciban a cualquier titulo
Transferencias de recursos administrados por las entidades aseguradoras al antiguo FONSAT, y que ahora integran la cuenta.
Una contribución equivalente al 50% del valor de la prima anual establecida para el seguro obligatorio de accidentes de tránsito que se cobrará
en adición a ella.
Aportes presupuestales que se destinaban al fondo de solidaridad y emergencia social de la Presidencia de la República para víctimas del
terrorismo.
(Art.31 Decreto 1283 de 1996)
Aseguradores y / o responsables
Son aquellas compañías de seguros debidamente autorizadas por la Superintendencia Bancaria para comercializar seguros
SOAT.
Valor de la prima de cotización anual
La prima de cubrimiento para Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito no tiene un valor único, depende del tipo de
vehículo automotor y de su modelo. La prima tiene un costo único actual y debe cancelarse su valor en el momento de la
adquisición del seguro.
Beneficiarios del SOAT
Los beneficiarios del SOAT son todas las víctimas de accidentes de tránsito. Es considerado accidente de Tránsito “ el
suceso ocasionado o en el que haya intervenido un vehículo automotor, en una vía pública o privada con acceso al público,
destinada al tránsito de vehículos, personas y/o animales y que como consecuencia de su circulación o tránsito, o que por
violación de un precepto legal o reglamentario de tránsito causa daño en la integridad física de las personas.” Decreto
1283 de 1996, articulo 30, literal a.
Beneficios amparados por el SOAT
(Art. 32 Decreto 1283/96)
Las víctimas de accidentes de tránsito tiene derecho, sin perjuicio de las acciones de reclamación civiles y/o penales que
correspondiere y que adelante la Nación – Fondo de Solidaridad y Garantías, contra los responsables Directos, a :
Servicio Médico Quirúrgico para la estabilización del paciente, el tratamiento de las patologías resultantes de manera
directa del evento de tránsito y a la rehabilitación de las secuelas producidas.
Los servicios médico-quirúrgicos comprenden las siguientes actividades:

♦ Atención inicial de urgencias.
♦ Hospitalización
♦ Suministro de material médico quirúrgico, osteosíntesis, órtesis y prótesis.
♦ Suministro de medicamentos.
♦ Tratamiento y procedimientos quirúrgicos.
♦ Servicios de diagnóstico (laboratorio y radiología).
♦ Rehabilitación.
♦ Transporte de víctimas del lugar del suceso al primer centro de atención.
♦ De ser necesario, transporte de víctimas del primer centro de atención a otro de
referencia.
Adicionalmente a los servicios medico quirúrgicos el SOAT cubre:

♦ Indemnización por incapacidad permanente.
♦ Indemnización en caso de muerte, si está ocurre como consecuencia o causa del accidente de tránsito o se presenta
en un periodo no mayor de un año, contado a partir del día del accidente.
♦ Gastos funerarios.
Identificación las víctimas de “ ACCIDENTES DE TRÁNSITO ”
Para acreditar la condición de víctima de accidente de tránsito y en consecuencia, poder realizar el cobro de los
servicios prestados es necesario cumplir con los siguientes procedimientos:
♦ Certificación expedida por la autoridad de tránsito o de policía competente o

en su defecto fotocopia del croquis del accidente, expedida por la autoridad
de tránsito.
♦ Certificado de atención médica que debe incluir nombres, documento de

identificación, edad de la víctima, fecha y hora de atención, y descripción de
los hallazgos clínicos o certificado de medicina legal.
♦ Denuncia penal de ocurrencia del accidente presentada por cualquier persona

ante autoridad competente, únicamente cuando el hecho haya sido ocasionado
voluntariamente o por manipulación criminal y sea posible identificar al
responsable.
(Art. 35 Decreto 1283 de 1996)
¿ Quién cubre los gastos ocasionados por la atención de

“VÍCTIMAS DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO ”? ¿Qué monto cubre?
En el caso de que el accidente de tránsito haya sido causado por un vehículo plenamente identificado, y que su propietario
posea una póliza de seguro obligatorio para accidente de tránsito, la aseguradora se hará responsable de los costos por
la atención médica hasta por un monto de 500 salarios mínimos diarios legales vigentes el día de la ocurrencia del
accidente. (Art. 93 Decreto de 1993)
Si el valor de los servicios prestados es superior, la Subcuenta de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito del
fondo de solidaridad y Garantía, asumirá, sólo por una vez, excedentes hasta por valor de 300 salarios mínimos diarios
legales vigentes. (Art. 34 Decreto 1283 de 1996)
En caso de que el accidente haya sido causado por un carro fantasma, o que su propietario no disponga de una póliza de
seguro obligatorio para accidente de tránsito, el FOSYGA, a través de la subcuenta de riesgos catastróficos y accidentes
de tránsito, se hará cargo del valor de servicios prestados hasta por un valor de 500 salarios mínimos legales vigentes y
por una sola vez, por reclamaciones adicionales por los excedentes, hasta por 300 salarios mínimos diarios legales
vigentes el día del accidente. La EPS, a la que se halle afiliada la víctima, deberá hacerse cargo de valores adicionales. A
esta entidad se le debe informar, en las primeras 24 horas la ocurrencia del accidente de su afiliado. Si el paciente es un
afiliado al régimen subsidiado, la ARS reconocerá los excedentes, SI Y SÓLO SI la patología está incluida en el Plan de
beneficios POS-S. Si el paciente es un vinculado sin capacidad de pago, deberá informarse, a la respectiva dirección de
salud. (Art. 34 Decreto 1283 de 1996)
Si la víctima no está afiliada al Sistema de Seguridad Social en Salud y tiene capacidad de pago, la cancelación de los
excedentes estará a cargo de la misma persona o su familia.
Los gastos de transporte y movilización de víctima de accidente de tránsito, desde el sitio del evento hasta el primer
centro de atención, está a cargo de la subcuenta de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito, y cubre un valor de 10
salarios mínimos diarios legales vigentes. (Art. 193 Decreto 663 de 1993)
ESQUEMA GENERAL DEL PROCESO DE COBRO DEL ACCIDENTE DE TRÁNSITO
Aseguradora hasta 500 FOSYGA Subcuenta ECAT hasta

300 SMLV adicionales. 2
SMLDV *
COBRO DE EXCEDENTES POR CUENTAS DE COBRO SUPERIORES A DE

800 SMLDV
IPS
EPS a la que A la víctima o Entidad de A la Dirección

este afiliada la familiar, si es medicina pre Seccional de
víctima o ARP no afiliado pagada 3 Salud, si es
si se considera SGSSS, con vinculado sin
accidente de capacidad de capacidad de
trabajo 3 pago.3 pago 3
*Si han participado dos o más vehículos asegurados, la IPS tramitará la cuenta a la aseguradora del vehículo donde se encontraba la
víctima. Si la víctima es peatón, a cualquiera de las aseguradoras involucradas. Si participa en el accidente un vehículo asegurado y otro no
asegurado, se tramitará a la aseguradora si la víctima ocupaba este vehículo, si estaba en el vehículo no asegurado o no identificado se
diligenciará la cuenta ante el FOSYGA; ECAT.
¿ Quienes están obligados a prestar atención a las víctimas de un accidente de tránsito?

¿ Qué tarifas se aplican a los gastos ocasionados por la atención de “ VÍCTIMAS DE
ACCIDENTES DE TRÁNSITO “? ¿Cómo se realizan los pagos?
Todos los establecimientos hospitalarios o clínicos y las entidades de seguridad y previsión social de los subsectores
oficial y privado, están obligados a prestar atención médica, quirúrgica, farmacéutica y hospitalaria por daños corporales
causados a las personas, en accidente de tránsito.
Las instituciones que incumplan con esta obligatoriedad serán sancionadas, según la gravedad de la falta, con multas o
suspención de su autorización para la prestación de servicios de salud. (Art. 195 Decreto 663 de 1993)
El Manual de tarifas SOAT – FONSAT, es hasta la fecha, de obligatorio cumplimiento para el cobro de servicios
causados por accidentes de tránsito, para cualquier institución que haya prestado atención a la víctima. (Resolución 2389
de 1994)
Las entidades aseguradoras pagarán dentro del mes siguiente (30 días) a la fecha de presentación de la reclamación
debidamente diligenciada. Si transcurrido ese plazo la aseguradora no ha efectuado el pago, reconocerá y pagará
intereses de mora. (Art. 244 Ley 100 de 1993)
La aseguradora dispone de un plazo de quince (15) días, siguientes a la presentación de la cuenta, para su revisión y
devolución a la institución hospitalaria, y se obliga a pagar el 60% del monto de la cuenta presentada, a título de anticipo.
La entidad prestadora de servicios de salud, cuenta con treinta (30) días para aclarar las observaciones hechas por la
aseguradora. Si no responde en ese lapso de tiempo se entiende que ha aceptado la reclamación. (Art. 42 Decreto 1283
de 1996)
PROCESO DE FACTURACION EN ATENCION A VÍCTIMAS DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO.
ADMISIÓN: ATENCIÓN MÉDICA

Prestación de servicios necesarios para estabilización,
Identificación del paciente, apertura de HC,
diagnÓstico, tratamiento y rehabilitación. Soportar servicios
identificación aseguradora, SOAT
con fórmulas, órdenes médicas etc.
.Afiliación al SGSSS, EPS, ARS; Vinculado sin
Diligenciamiento por el médico de formato de atención de
capacidad de pago, o no afiliado con capacidad
urgencias.
de pago.
COBRO
Diligenciar factura de cobro FUSOAT 01 Y 02 a
cargo de la aseguradora o FOSYGA ECAT.
Excedentes a 500SMLDV, a FOSYGA ECAT
hasta por 300SMLVD.
Si el valor es superior, trámite cuenta a EPS; ARS;
IPS o ARP (en caso de ser accidente de trabajo).
PÚBLICA REGISTRO Y
PRIVADA LIQUIDACIÓN
MIXTA Facturación y liquidación de servicios prestados,
medicamentos, suministros, a tarifas SOAT.
La ARS reconocerá excedentes si y sólo si la patología está incluida en el POSS
MODELO DE ASEGURAMIENTO
“PARA ACCIDENTES DE
TRÁNSITO “
Valor
póliza
SOAT
ASEGURADOR:
EMPRESAS
ASEGURADORAS DE
SOAT
USUARIOS:
TODOS LOS VEHÍCULOS
POLIZA DE SEGUROS
AUTOMOTORES QUE
CIRCULEN EN EL
TERRITORIO NACIONAL
CONTRATO PAGO
FACTURA
NECESIDAD SATISFACCIÓN DE
DEL SERVICIO LA NECESIDAD
BENEFICIARIOS Todas las

personas que habiten el
territorio nacional, víctimas de
accidentes de Tránsito. INSTITUCIÓN
PRESTADORA
DE SERVICIOS
I.P.S.
CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE 294

SALUD
VÍCTIMAS DE EVENTOS CATASTRÓFICOS

Y TERRORISTAS
6.4. VÍCTIMAS DE EVENTOS CATASTRÓFICOS Y TERRORISTAS
EVENTOS CATASTRÓFICOS Y TERRORISTAS (Artículo 3, decreto 1283/96)
Son eventos catastróficos de origen natural loss cambios en el medio ambiente físico identificables en el tiempo y en el espacio,
que afectan una comunidad, como sismos, maremotos, erupciones volcánicas, deslizamientos de tierra, inundaciones y avalanchas.
Son eventos terroristas los ocasionados por bombas o artefactos explosivos que provocan pánico a una comunidad y daño físico a
las personas y a los bienes materiales.
Existen otros eventos expresamente aprobados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, que tienen origen natural o
son provocados por el hombre en forma accidental o voluntaria, cuya magnitud supere la capacidad de adaptación de la comundad
donde se produce, que la afectan en forma masiva e indiscriminada, y generan la necesidad de ayuda externa. Estos eventos
deberán ser declarados como tales por el CNSSS..
El cubrimiento de los beneficios de los eventos catastróficos y terroristas se da en

materia de servicios medico–quirúrgicos y para el caso de eventos catastróficos tendrá un
tope hasta de 800 salarios mínimos diarios vigentes. El FOSYGA está en la obligación de
contratar un seguro para garantizar la cobertura superior a la descrita para las víctimas que
así lo requieran.
¿Qué beneficios cubre el FOSYGA subcuenta ECAT en caso de “ATENCIÓN EN EVENTOS

CATASTRÓFICOS Y TERRORISTAS.” ?
Las víctimas de EVENTOS CATASTRÓFICOS Y TERRORISTAS tienen derecho a la prestación de servicios médico-quirúrgicos de:
• Atención inicial de urgencias

• Hospitalización
• Suministro de material médico quirúrgico, osteosíntesis, órtesis y prótesis
• Suministro de medicamentos
• Tratamiento y procedimientos quirúrgicos
• Servicios de diagnóstico
• Rehabilitación
• Transporte de víctimas del lugar del suceso al primer centro de atención
• De ser necesario, transporte de víctimas del primer centro de atención a otro de referencia
(Articulo 32, Decreto 1283/96)
Identificación de las víctimas de “ EVENTOS CATASTRÓFICOS Y TERRORISTAS ”
Para acreditar la condición de víctimas de eventos catastróficos y en consecuencia, poder realizar el cobro de los servicios
prestados es necesario cumplir con los siguientes requisitos:
♦ Diligenciamiento de formato de identificación de víctimas de evento catastrófico diseñado por el Ministerio de Salud
♦ Certificación de autoridad competente de que la víctima está incluida en listado censal
♦ Censo elaborado por el Comité Local de emergencia durante los ocho (8) primeros días de la ocurrencia del evento
♦ Anexar a cuenta de cobro, recibos originales por concepto de cada uno de los servicios intrahospitalarios prestados, incluidos
transporte.
♦ Facturas de suministros utilizados en la atención.
(Articulo 36, decreto 1283/96)
¿ Quién cubre los gastos ocasionados por la atención de “ VÍCTIMAS DE EVENTOS CATASTRÓFICOS ” ?
¿Qué monto cubre?
El Fondo de Solidaridad y Garantía, FOSYGA, a través de la subcuenta de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito cubre los
gastos de la atención a Víctimas de Eventos Catastróficos, hasta por el monto de 800 salarios mínimos Legales Diarios vigentes el
día de la ocurrencia del Evento catastrófico. Si el valor de los servicios prestados supera esa cifra, la EPS a la que se halle afiliada
la víctima deberá hacerse cargo del valor adicional. (Articulo 2, Ac. 05/94 CNSSS)
En cuanto a los servicios de rehabilitación, el FOSYGA cubre el valor de la atención prestada durante los seis primeros meses
después de la ocurrencia del evento catastrófico. Si cumplido ese periodo de tiempo, la Junta Nacional de Calificación de invalidez,
certifica una incapacidad inferior al 50%, y determina posibilidad de mejoría, el FOSYGA cubrirá la prestación de servicios por seis
meses adicionales.(Artículo 34, Decreto 1283/96)
MODELO DE ASEGURAMIENTO “PARA EVENTOS CATASTRÓFICOS Y

TERRORISTAS “
PLAN DE BENEFICIOS
RIESGO
ASEGURADOR:
Subcuenta de riesgos
catastróficos
FOSYGA
FACTURA PAGO
NECESIDAD
DEL SERVICIO
BENEFICIARIOS Todas
las personas que habiten el
territorio nacional víctimas
de eventos catastróficos o
terroristas SATISFACCIÓN DE LA
NECESIDAD
INSTITUCIÓN
PRESTADORA
DE SERVICIOS
I.P.S.
CAPITULO 6 .REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE 299

SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E.
MISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud
6.5 POBLACIÓN BENEFICIARIA DE SERVICIOS DEL PLAN DE ATENCION BÁSICA. P.A.B.
1. PLAN DE ATENCION BÁSICA PAB psicoactivas, la complementación nutricional, la

planificación familiar, la desparasitación escolar, el control
Es un conjunto de actividades, intervenciones y de vectores y las campañas nacionales de prevención,
detección precoz y control de enfermedades transmisibles
procedimientos de promoción de
como el sida, la tuberculosis y la lepra y de enfermedades
la salud, prevención de la tropicales como la malaria “
enfermedad, vigilancia en salud
pública y control de factores de
riesgo dirigidos a la 2.FINANCIACCIÓN PLAN DE ATENCION BÁSICA PAB
colectividad. (Artículo 3°, Resolución

4288/96)
El Plan de Atención Básica PAB está financiado con
recursos del situado fiscal destinados al fomento de
Artículo 165 ATENCION BÁSICA, la salud y la prevención de la enfermedad, con los
Ley 100 de 1993: el Ministerio de recursos derivados de los programas nacionales del
Salud definirá un Plan de Atención Básica que complemente Ministerio de Salud y con recursos que para el efecto
las aciones previstas en el Plan Obligatorio de Salud de destinen los municipios, distritos y departamentos, de
esta Ley y las acciones de saneamiento ambiental. Este Plan
modo que se garantice la cobertura total de los
estará constituido por aquellas intervenciones que se
dirigen directamente a la colectividad, o aquellas que son servicios al 100% de la población que habite el
dirigidas a los individuos pero tiene altas externalidades, territorio nacional. (Artículo 6, Decreto 806 de 1998).
tales como la información pública, la educación y fomento a
la salud, el control de uso de tabaco, alcohol y sustancias
3. Beneficiarios del PLAN DE ATENCION BÁSICA PAB salud, las autoridades sanitarias y los sectores
sociales y productivos, con
El PAB está dirigido a toda la población que el objeto de garantizar
habita el territorio colombiano. Es un derecho mejores condiciones de
constitucional y su prestación es independiente a salud. (Artículo 5°, Resolución
que se encuentre afiliado o no al Sistema General No. 4288 de 1996).
de Seguridad Social en Salud.
Las actividades que debe
Artículo 4, literal c, Resolución 4288 de 1996,” contener el plan de
OBLIGATORIEDAD. El Estado garantiza la atención básica en
prestación de las acciones del PAB a toda la promoción de la salud son:
población como un derecho, independiente de su
estado de afiliación al SGSSS”: Salud integral en los niños, niñas y adolescentes;
personas de tercera edad; personas con
4. Actividades del PLAN DE ATENCION BÁSICA PAB deficiencias, discapacidades, minusvalías y de la
población del sector informal de la economía.
Contiene acciones de promoción de la salud, prevención Salud sexual y reproductiva.
y diagnóstico precoz de la enfermedad, de vigilancia La violencia, con énfasis en la prevención
en salud pública y control de factores de riesgo, de la violencia intrafamiliar y el fomento
dirigidos a la comunidad en general o a grupos de a la convivencia pacífica.
personas que presentan un mayor riesgo de enfermar. La exposición al tabaco y al alcohol.
Las condiciones sanitarias del ambiente.
5. Actividades de PROMOCIÓN DE LA SALUD del La información pública acerca de
PLAN DE ATENCION BÁSICA PAB
deberes y derechos de la población
en el SGSSS y el uso adecuado de
La Promoción de la salud busca la integración de las
los servicios de salud.
acciones que realiza la población, los servicios de
La acción comunitaria y participación social, por prevención y el diagnóstico precoz son:

medio de las organizaciones, alianzas de usuarios y
veedurías ciudadanas. Identificar la población que no
Las demás que determine la autoridad sanitaria. haya sido cubierta por estas
acciones preventivas.
6. Actividades de PREVENCIÓN DE LA SALUD del Orientar a la población identificada
PLAN DE ATENCIÓN BÁSICA PAB en riesgo o no cubierta por estas acciones
preventivas para que acceda a los servicios de
Se realizan para evitar que el daño en la salud o la prevención primaria Y detección precoz, prestadas
enfermedad aparezcan, se prolonguen, ocasionen daños de modo obligatorio en las instituciones
mayores o generen secuelas evitables. pertinentes a que tengan derecho dentro del
SGSSS.
Tamizaje en salud visual en escolares menores de Realizar el seguimiento de las poblaciones que son
12 años, de establecimientos públicos y de atendidas en los servicios de atención precoz hasta
beneficencia, y coordinar acciones para lograr el lograr el diagnóstico definitivo y el tratamiento
diagnóstico definitivo y tratamiento oportuno. oportuno.
Aplicación de vacuna
antirrábica a gatos y perros. En todo caso los servicios y beneficios
Los demás que determine la correspondientes a las acciones que se señalan a
autoridad sanitaria. continuación, estarán incorporados a los planes de
salud tanto del Régimen Contributivo como Subsidiado.
Otras actividades que conducen a
orientar a la población hacia la Vacunación según esquema PAI, control de
crecimiento y desarrollo en menores de 12 años.
Fluorización, sellantes y detartraje en población Garantizar la calidad del agua, de los procesos de
entre 5 y 14 años. producción, transporte y expendio de alimentos, de
Planificación familiar, en hombres y los establecimientos públicos que implican alto
mujeres en edad reproductiva. riesgo sanitario y de los puertos fluviales,
Control prenatal. marítimos, aéreos y terrestres existentes en la
Parto limpio y seguro. localidad.
Citología cérvico-uterina en Control de los vectores que generen riesgo para la
mujeres entre 25 y 65 años. salud pública.
Examen físico de mama en Recolección y análisis de información de las
mujeres mayores de 35 años. enfermedades o eventos sujetos a control.
Otras que determine el Ministerio de Salud Control de los factores de riesgo a
los que esté expuesta la población,
7. Actividades de VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA Y especialmente los del sector
CONTROL DE FACTORES DE RIESGO en el PLAN DE informal de la economía y los
ATENCION BÁSICA PAB trabajadores independientes.
La prevención de las siguientes
Van orientadas a la identificación, seguimiento y enfermedades: inmunoprevenibles, tuberculosis,
control de los principales factores de riesgo meningitis bacteriana, fiebre reumática, lepra,
biológicos, del comportamiento y del ambiente, así enfermedades de transmisión sexual, VIH/SIDA,
como a la observación y análisis de eventos en la salud cólera, rabia, hepatitis B, C.
que los ocasionan. Búsqueda activa de casos y contactos, de las
enfermedades enumeradas en el literal anterior y
Las actividades de obligatoria prestación remitir los casos presuntivos hacia los servicios de
son: diagnóstico y tratamiento.
Investigación y control de brotes y epidemias.
Otros que las autoridades sanitarias determinen.
8. ¿Quién presta los SERVICIOS del “PLAN DE 6.6 POBLACIONES DESPLAZADA y CARCELARIA
ATENCION BÁSICA PAB “?
Se considera que existe desplazamiento masivo de la
Los servicios descritos en el Plan de Atención Básica población por causa de la violencia, cuando un grupo de
están a cargo de los Alcaldes municipales, quien a personas se ve forzada a migrar dentro del territorio
través de la Dirección Local de Salud es responsable nacional, abandonando su lugar habitual de residencia y
de brindar las condiciones sanitarias para que la actividades porque su vida, integridad física, seguridad
población no corra riesgos de enfermar o morir a o libertad personal ha sido vulnerada o se encuentra
causa de factores ambientales o sociales. Estos amenazada con ocasión de las siguientes condiciones
servicios pueden ser prestadas directamente o a que alteran el orden público, conflicto armado interno,
través de las Instituciones Prestadoras de Servicios violaciones masivas a los derechos humanos,
de Salud públicas, privadas o mixtas. infracciones al derecho internacional humanitario.
(Artículo 1, Acuerdo 59/97 CNSSS)
9.¿ Cuánto deben pagar los usuarios del “PLAN DE
ATENCION BÁSICA PAB “?
El Plan de Atención Básica PAB se ofrece de manera

GRATUITA a la población. Los usuarios no deben pagar
por los servicios recibidos, estos son financiados con
dineros del Estado, y no están sujetas a periodos
mínimos de cotización, copagos, cuotas moderadoras o
Cuales son las atenciones en salud a los con entidades Especializadas en aseguramiento y
desplazados? prestación de servicios de salud, con el objeto de
garantizar la atención de la población carcelaria.
Los desplazados por la violencia, tendrán derecho a
recibir los servicios de salud necesarios para la
atención oportuna de la enfermedad derivada de la
exposición de riesgos inherentes al desplazamiento,
con sujeción a lo establecido en el Artículo 167 de la
Ley 100/93 y el decreto 1283/96. (Artículo 2, Acuerdo
59/97 CNSSS)
Para la atención de estas personas se podrán suscribir

convenios con las entidades públicas y territoriales del
orden nacional, o instituciones públicas prestadoras de
servicios de salud que garanticen la respuesta
institucional en el área donde se encuentre dicha
población (Artículo 1, Acuerdo 85/97 CNSSS)
La POBLACION CARCELARIA fue declarada como

evento catastrófico de acuerdo con las condiciones
sanitarias y de salubridad de toda la población
carcelaria del País, de acuerdo con las facultades
establecidas a través del Decreto 1283 y del Acuerdo
No. 92 del Consejo Nacional de Seguridad Social. Con
base en dicho acuerdo el Ministerio de Salud podrá
celebrar Convenios Interadministrativos o Contratos

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República de Colombia

DIRECCIÓN GENERAL PARA EL DESARROLLO DE LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS

GUÍAS DE CAPACITACIÓN Y CONSULTA

BOGOTÁ, D.C. 2000

SARA ORDÓÑEZ NORIEGA

MAURICIO ALBERTO BUSTAMANTE GARCÍA

FRANCISCO ARCINIEGAS ANDRADE

MAURICIO CALDERÓN ORTIZ

MARGARITA CARMONA DE RUIZ

RE-CREAR LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN LAS EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO

GUÍAS DE CAPACITACIÓN Y CONSULTA

2 da edición corregida -2000

El presente documento es propiedad intelectual del

El Ministerio de Salud - Programa de Mejoramiento - se

CAPÍTULO 1.HOSPITALES EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO. CONCEPTOS

CAPÍTULO 2. PROCESOS DE VENTA DE SERVICIOS DE SALUD EN EL

CAPÍTULO 3. PROCESOS DE ATENCIÓN AL USUARIO PARA LA PRESTACIÓN

CAPÍTULO 4. PROCESOS DE GESTIÓN DE CARTERA EN EL HOSPITAL E.S.E.

CAPÍTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCION SOCIAL AL USUARIO EN UN

CAPÍTULO 6. REFERENTES TÉCNICO Y LEGAL.

Consecuentemente, los Hospitales Públicos para controlar y beneficiarse de las dinámicas de

Esperamos que realizando la reformas administrativas necesarias y conservando una actitud

GUÍAS DE CAPACITACIÓN Y CONSULTA

OBJETIVOS DEL CAPÍTULO

1. Conocer el Concepto de Empresa, de 3. Conocer el concepto de un Hospital

CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS.

1.1. EL HOSPITAL PÚBLICO COLOMBIANO COMO

1.1.1. ¿QUÉ ES UNA EMPRESA? Concepto General

Está compuesta por un conjunto de procesos

(a) PRINCIPIO DE AUTONOMÍA

CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS.

(b) PRINCIPIO DE EQUILIBRIO

...y Adaptarse a la situación actual y futura

(c) FINALIDAD DE LA EMPRESA. Concepto General.

La razón de ser de una Empresa puede ser Producir “BENEFICIO ECONÓMICO”, su

CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS.

1.1.2. ¡ EL HOSPITAL C0MO EMPRESA !

(a) UNA BREVE MIRADA A LA HISTORIA

(b) EVOLUCIÓN DEL HOSPITAL

Muchos de los hospitales Colombianos que

Dados los pocos avances científicos de

CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS.

(c) EL HOSPITAL DE BENEFICENCIA ESTATAL PARA LOS POBRES

En el caso colombiano, además de la gran

Una manera de organizar institucionalmente

CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS.

En muchos casos, estos grupos de población Con la aparición del proceso de

(d) EL HOSPITAL VISTO COMO UN ENTE EMPRESARIAL

Esto significa, que el hospital debe funcionar con

CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS.

(e) LOS PRINCIPIOS DEL S.G.S.S.S. EN EL CONTEXTO DEL HOSPITAL

CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS.

1.1.3. EL HOSPITAL: EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO

(a) LOS HOSPITALES E.S.E.: SISTEMAS EMPRESARIALES CON UN FIN SOCIAL

Los Hospitales E.S.E. son sistemas sociales

CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS.

(b) PRINCIPIO DE AUTONOMÍA EN LOS HOSPITALES E.S.E.

Como los Hospitales públicos son

CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS.

P roces o B á sico d e T ran sfo rm a ció n

CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS.

1.2. LOS HOSPITALES E.S.E. Y SU FUNCIONAMIENTO

CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS.