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INTRODUCCIÓN
La sexología es una ciencia relativamente joven que se encarga de estudiar el hecho sexual.
Definirla es fácil, la dificultad radica en establecer un marco de estudio cuyos límites no
marginen a sectores considerables del conocimiento y de la población que viven la sexualidad
de manera muy diversa. Dentro del cuerpo teórico de esta disciplina, existen una serie de
términos conceptuales imprescindibles como son sexo y sexualidad, entre otros.
Según la OMS, la sexualidad es “Un aspecto central del ser humano, presente a lo largo de su
vida. Abarca al sexo, la identidades y los papeles de género, el erotismo, el placer, la intimidad,
la reproducción y la orientación sexual. Se vive y se expresa a través de pensamientos, fantasías,
deseos, creencias, actitudes, valores, conductas, prácticas, papeles y relaciones interpersonales.
La sexualidad puede incluir todas estas dimensiones, no obstante, no todas ellas se vivencian o
se expresan siempre. La sexualidad está influida por la interacción de factores biológicos,
psicológicos, sociales, económicos, políticos, culturales, éticos, legales, históricos, religiosos y
espirituales” (OMS, 2006). Según esta definición, el afecto debe estar relacionado positivamente
con el sexo.
Esta definición de sexualidad define al ser humano como un ser tridimensional compuesto por
una dimensión biológica, psicológica y social, que se encuentran en interacción. En relación a las
disfunciones sexuales, estas tres dimensiones son muy relevantes a la hora de aplicar el
tratamiento o intervención, ya que para que éste resulte efectivo es necesario el abordaje de
cada una de ellas.
La dimensión biológica está determinada por las hormonas, básicas en el deseo sexual.
La dimensión social hace referencia a cómo actuamos respecto al sexo, qué hace que se
despierte nuestro deseo, etc. Normalmente, aprendemos modelos sexuales de la
cultura donde nacemos, por lo que esta dimensión se encuentra directamente influida
por el proceso de socialización.
Y por último, la dimensión psicológica hace referencia a las actitudes en cuanto al sexo:
pensamientos, fantasías,… Esta dimensión se construye a partir de las relaciones entre
la dimensión biológica y la dimensión social.
Respecto al ciclo de la conducta sexual existe una gran diversidad, aunque también se da cierta
regularidad en los patrones de respuesta fisiológica a la estimulación sexual, entendido como
una secuencia de acontecimientos predecibles. Actualmente, se discute acerca del número de
fases, el orden y la secuenciación de éstas. Con el modelo propuesto por Masters y Johnson
(1970) se asumió que la respuesta sexual humana constaba de varias fases, concretamente de
cuatro: excitación, meseta, orgasmo y resolución. Este modelo postula que los genitales de cada
miembro de la pareja deben experimentar cambios intensos en cuanto a su forma y función. La
estimulación provoca reacciones de tipo neurológico, vascular, muscular y hormonal que afecta
a todo el organismo.
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Fases (propuestas por Masters y Johnson (1970):
Orgasmo:
o En el hombre: hay dos componentes: el primero son las contracciones de los
órganos internos que señalan la inevitabilidad de la eyaculación; y el segundo
es el orgasmo propiamente dicho que se experimenta a través de las
contracciones rítmicas de la uretra peneana y de los músculos de la base del
pene y el perineo. En el hombre también se da un periodo refractario que es el
periodo necesario antes de poder volver a eyacular. Durante cierto tiempo (que
aumenta con la edad) no podrá iniciar otra respuesta sexual a pesar de la
estimulación.
o En la mujer: independientemente de la forma de estimulación, el orgasmo
también consiste en contracciones rítmicas reflejas de los músculos
circunvaginales y del perineo, así como de los tejidos dilatados de la plataforma
orgásmica. La mujer nunca es refractaria al orgasmo, por lo que si la
estimulación continúa puede volver a experimentarlo.
Resolución: etapa final. En esta etapa bajan las respuestas fisiológicas locales específicas
y todo el cuerpo regresa a su estado basal.
o En el hombre: los testículos bajan inmediatamente a la posición inicial, el pene
regresa lentamente al estado de flacidez en dos etapas. Primero, se reduce casi
a la mitad tras el orgasmo (los cuerpos cavernosos se vacían de sangre); y
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segundo, tras vaciarse el cuerpo esponjoso y el glande (1/2 h. aprox.) el pene
vuelve a su tamaño inicial. Hombres muy jóvenes pueden volver a eyacular sin
perder la erección; mientras que a más edad esta involución se da con más
rapidez y se produce en pocos minutos.
o En la mujer: el clítoris vuelve a su posición inicial 5 ó 10 segundos después del
orgasmo y se da una destumescencia rápida de la plataforma orgánica. La vagina
tarda entre 10 y 15 minutos en volver a su estado de relajación, el orificio
cervical continúa abierto durante los 20 ó 30 minutos después del orgasmo, y la
“piel sexual” de los labios menores pierde su coloración intensa 10 ó 15
segundos después de que cese la contracción orgásmica.
Más tarde Kaplan (1979), basándose en su experiencia clínica, constató que había pacientes que
no encajaban en los trastornos de la excitación o del orgasmo, por lo que introdujo el concepto
de deseo como primera fase de la respuesta sexual, pero teniendo en cuenta que cuando el
deseo no es una fase que comience y termine con la siguiente, sino que continúa presente en
todas las fases posteriores. Kaplan propone que la división en cuatro etapas de la respuesta
sexual ha demostrado su utilidad descriptiva, pero propone otro modelo de sólo dos fases bien
diferenciadas, controladas cada una de ellas por dos partes diferentes del sistema nervioso:
Este modelo no incluye ni la fase de meseta, ya que Kaplan entiende que no difiere de la fase de
excitación, sino que sería la misma en su punto máximo; ni tampoco la fase de resolución, puesto
que tiene escasa relevancia desde el punto de vista clínico y las personas no suelen tener
problemas en esta fase. Posteriormente, reconoce la necesidad de tener en cuenta algún
aspecto de tipo motivacional y añade la fase de “Deseo” convirtiendo de esta manera, su teoría
en un modelo trifásico.
Según Kaplan (1979), se define “deseo sexual” como “un apetito o impulso producido por la
activación de un sistema neural específico en el cerebro, en tanto que las fases de excitación y
orgasmo afectan a los órganos genitales”. Por lo tanto, en este modelo la fase de deseo es
vivenciada como sensaciones específicas que mueven al individuo a buscar experiencias
sexuales o a mostrarse receptivo a ellas. Las tres fases se rigen por diferentes sistemas
neurofisiológicos aunque interrelacionados, por lo que pueden quedar inhibidos
conjuntamente, aunque lo más común en que lo hagan por separado.
Respecto a la respuesta sexual, fue Schnarch (1991) quien estableció que la respuesta sexual no
se puede representar en una curva de dos ejes sino de tres, es decir, cuando hay excitación
también hay deseo y durante la meseta o el orgasmo el deseo persiste, e incluso, en raras
ocasiones, es posible mantener el deseo inmediatamente después o durante la resolución,
especialmente en mujeres. El deseo sexual no puede reducirse a una fase previa, sino que debe
estar presente a lo largo de todo el ciclo. Para considerar este aspecto propone un modelo
tridimensional, que tiene en cuenta la intensidad del deseo antes de comenzar la estimulación
física y durante la actividad sexual.
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El modelo tridimensional del deseo y la respuesta sexual de Schnarch pretende superar algunas
dificultades de los modelos anteriores. Según este autor, el modelo de Kaplan no permite
considerar la intensidad del deseo ni en el inicio ni durante la actividad sexual; y Masters y
Johnson no establecen ningún grado o nivel de activación sexual al comienzo de la estimulación.
La importancia de este modelo estriba en que resulta útil para explicar situaciones frecuentes
en las que una persona puede excitarse y llegar al orgasmo con facilidad, o tener una profunda
experiencia de deseo y no llegar al orgasmo. Se une a la idea de que la mujer puede presentar
una gran satisfacción tras el acto sexual sin que este sea un orgasmo, y llegar al orgasmo sin
grandes sensaciones en el acto sexual.
Para Schnarch (1991), la respuesta sexual es un “balanceo” entre lo físico y lo cognitivo que es
diferente para hombres y mujeres. La respuesta sexual masculina es lineal (deseo, excitación y
orgasmo), y es más fácil y rápida; mientras que la respuesta sexual femenina es circular ya que
la excitación y el deseo aparecen y desaparecen continuamente, y no es necesario que el deseo
aparezca antes de la excitación, sino que pueden aparecer por separado. Schnarch plantea que
la respuesta sexual de las mujeres es mucho más cognitiva que la de los hombres.
Hasta ahora se había asumido este último modelo, pero Basson (2002), apoyándose en estudios
donde se afirma que más del 50% de las mujeres con una sexualidad satisfactoria nunca o rara
vez piensan en sexo, defiende que aquellas cuya relación de pareja no es novedosa, comienzan
las relaciones sexuales sin tener deseo y sólo se activan en una situación de intimidad sin que
exista deseo previamente.
Las disfunciones sexuales abarcan diferentes formas de incapacidad para participar en una
relación sexual deseada. El término deseada es fundamental, ya que la persona debe querer
tener relaciones sexuales. Pueden considerarse trastornos psicosomáticos, puesto que en
muchas ocasiones pueden estar causados por alguna patología orgánica, por lo que es
importante descartar o diagnosticar la patología que los causa, previamente a la intervención
psicológica.
Por otro lado, para el diagnóstico de una disfunción sexual determinada debemos comparar las
quejas o las anomalías que el sujeto nos expone en consulta respecto a su actividad sexual con
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los datos disponibles normalizados sobre lo que idealmente ocurre durante la correspondiente
fase de la actividad sexual que se considera.
Existen diversas disfunciones o trastornos sexuales clasificados en cuatro tipos según el DSM-
IV-TR (APA, 2000) atendiendo a las diferentes etapas de la respuesta sexual:
Este trastorno tiene una prevalencia relativamente considerable, y suele presentarse con mayor
frecuencia en las mujeres, como demuestran las cifras globales: 30,25 por 100 en las mujeres y
14,75 por 100 en los hombres (Laumann, Paik y Rosen, 1999).
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A) Aversión extrema persistente o recurrente hacia, y con evitación de, todos (o
prácticamente todos) los contactos sexuales genitales con una pareja sexual.
B) La alteración provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales.
C) El trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de otro trastorno
psicopatológico, excepto por otro trastorno sexual.
Las características de este trastorno son básicamente idénticas para los hombres y las mujeres.
No se conocen apenas cifras sobre la prevalencia de este trastorno, algo que llama la atención,
pero se supone que es un trastorno bastante raro y más frecuente en las mujeres que en los
hombres, en los que es casi inexistente (Meana, Binik y Thaler, 2008).
Los datos epidemiológicos existentes sobre el trastorno nos indican, siguiendo a Laumann et al.
(1999), una frecuencia del trastorno de un 18 por 100 en los hombres de una edad comprendida
entre los 50 y los 59 años de edad, existiendo un incremento de los casos a partir de esta edad.
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A) Ausencia o retraso, persistente o recurrente, del orgasmo tras una fase de excitación
sexual normal, tomando en consideración la edad de la mujer, el tipo de experiencia
sexual y la intensidad y duración de la estimulación sexual recibida.
B) El trastorno provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales.
C) El trastorno orgásmico no es causado o no se explica mejor por la presencia en el sujeto
de otro trastorno psicopatológico, excepto otra disfunción sexual, y no es debido
exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (drogas o fármacos)
o a una enfermedad médica.
A) Ausencia o retraso, persistente o recurrente, del orgasmo tras una fase de excitación
sexual normal, en el transcurso de una relación sexual, teniendo en cuenta la edad del
individuo, el tipo de experiencia sexual y la intensidad y duración de la estimulación
sexual recibida.
B) El trastorno provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales.
C) El trastorno orgásmico no es causado o no se explica mejor por la presencia en el sujeto
de otro trastorno psicopatológico, excepto otra disfunción sexual, y no es debido
exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (drogas o fármacos)
o a una enfermedad médica.
Este trastorno se manifiesta con mayor frecuencia en las mujeres que en los hombres, en los
que el problema es extremadamente raro, aunque las posibles causas de este fenómeno y las
diferencias continúan siendo motivo de gran controversia (Carrobles y Almendros, 2001)
Eyaculación Precoz:
El trastorno ocurre con una frecuencia media aproximada de un 30 por 100 en los hombres entre
los 18 y los 59 años de edad, siendo, con diferencia, el trastorno sexual más frecuente en la
población masculina (Laumann et al., 1999).
Dispareunia:
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A) Dolor genital recurrente o persistente asociado a la relación sexual, tanto en hombres
como en mujeres.
B) La alteración provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales.
C) La alteración no es debida únicamente a vaginismo o a falta de lubricación, no se explica
mejor por la presencia de otro trastorno psicopatológico (excepto otra disfunción
sexual) y no es debida exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia
(drogas o fármacos) o a una enfermedad médica.
Vaginismo:
La prevalencia de este trastorno es muy reducida, oscilando alrededor del 1 por 100 o menos
(Fugl-Meyer y Sjögren Fugl-Meyer, 1999).
Las disfunciones sexuales son muy variadas y también bastantes frecuentes en nuestra sociedad
actual. Se estima que su prevalencia general puede alcanzar hasta un 44 por 100, con un rango
entre un 25 y un 63 por 100, en la población femenina; y hasta un 31 por 100 en la masculina,
con un rango entre un 10 y un 52 por 100, según los estudios más relevantes llevados a cabo
sobre el tema (Laumann et al., 1999), aunque los datos se refieren en exclusividad a la población
estadounidense.
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2. MODELOS EXPLICATIVOS
Las disfunciones sexuales presentan una etiología multicausal, ya que, a menudo, se encuentran
diversos factores asociados entre sí. Las causas de estos trastornos son de diversa índole;
orgánicas, culturales o religiosas, de educación e información, históricas, psicológicas…
En la actualidad parece evidente que en la mayor parte de los casos, son los factores
psicosociales los que juegan un papel etiológico fundamental, y no factores orgánicos como se
creía hasta fechas relativamente recientes. Según diversos autores (Kaplan, 1974; Masters y
Johnson, 1970), las causas de estas disfunciones son orgánicas tan solo en un 5-10 por ciento de
los casos. Es más, como se comentó anteriormente, en la mayoría de los casos no existe una
causa única responsable del problema, sino que hay diversos factores que colaboran en la
aparición y mantenimiento del mismo, por lo que debemos recurrir a modelos multicausales
para su explicación.
De todos los factores que veremos más adelante, tal vez sea la ansiedad el que ha sido objeto
de una mayor investigación y controversia. Durante años, se ha asumido de manera generalizada
que la ansiedad inhibe la excitación y la ejecución sexual y que, por consiguiente, juega un papel
fundamental en la génesis y mantenimiento de las disfunciones sexuales. Así, ya en 1958, Wolpe
defiende que la ansiedad contribuye a la aparición de diversas disfunciones sexuales y sugiere
para su tratamiento el uso de la desensibilización sistemática. Más recientemente, Masters y
Johnson (1970) subrayan la importancia del miedo a la actuación en el origen de las disfunciones
sexuales, mientras Kaplan (1974, 1981) otorga el papel central en la etiología de las disfunciones
al miedo al fracaso, al que se une la ansiedad por intentar satisfacer las demandas de la pareja.
Sin embargo, la amplia aceptación del papel etiológico de la ansiedad en las disfunciones
sexuales (basada en inferencias clínicas) resulta sorprendente a la luz de la evidencia
experimental (véase Barlow, 1986; Beck y Barlow, 1984; Norton y Jehu, 1984). Los resultados de
diferentes estudios parecen indicar, al contrario de lo que se pensaba, que la ansiedad facilita la
activación sexual. Así, diversos trabajos en los que la ansiedad se operativizó de forma diferente
(Barlow, Sakheim y Beck, 1983, con amenazas de choque eléctrico; Hoon, Wincze y Hoon, 1977,
con escenas de accidentes de automóvil; o Lange, Wincze, Zwick, Feldman y Hughes, 1981,
elevando farmacológicamente el nivel de activación mediante inyección de epinefrina)
encontraron que la ansiedad no suponía un deterioro en el funcionamiento sexual de individuos
sexualmente funcionales (es decir, sin disfunción alguna). Es más, los resultados indicaban que
la ansiedad, o no afectaba o facilitaba la excitación sexual.
No obstante, dado que estos datos sólo afectaban a sujetos sin disfunción, los autores se
plantearon la posibilidad de que los sujetos con una disfunción sexual reaccionaran de manera
diferente que aquellos otros sin disfunción ante los estímulos eróticos en situaciones en las que
experimentaban ansiedad. Para comprobar este punto, Beck, Barlow, Sakheim y Abrahamson
(1984a) llevaron a cabo un estudio en el que se comparaba la actividad sexual de sujetos con y
sin disfunción ante amenazas de choque eléctrico. Los resultados indicaron que, al contrario que
los sujetos sin disfunción, aquellos que presentaban una disfunción sexual experimentaban una
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menor excitación sexual en situaciones de amenaza de choque. Por consiguiente, los datos
evidenciaron que la ansiedad afectaba de manera diferente a los sujetos con o sin una disfunción
sexual, de modo que ante amenazas de choques eléctricos los sujetos sin disfunción
incrementaban su activación sexual, mientras aquellos otros con disfunción la disminuían.
En relación a estas investigaciones que demuestran el importante papel que juega la ansiedad
en la respuesta sexual, así como su funcionamiento diferencial entre sujetos con o sin disfunción,
Barlow (1986) propone un modelo de las disfunciones sexuales en el que los factores causales
de las mismas son un proceso cognitivo y la ansiedad que interactúa con él.
fisiológico
motor
cognitivo
Sugiere que es posible que los diferentes sistemas de respuesta afecten de manera diferencial
a la activación sexual. Es más, existe una creciente evidencia de la significación funcional del
sistema cognitivo de respuesta en las disfunciones sexuales (Geer y Fuhr, 1976; Henson y Rubin,
1971; Lansky y Wilson, 1981; Laws y Rubin, 1969), así como un acuerdo entre los clínicos acerca
de la marcada influencia de las respuestas cognitivas sobre la activación sexual, y por ende,
acerca de su papel en la génesis y mantenimiento de las disfunciones sexuales. En concreto,
autores tan influyentes como Masters y Johnson (1970) y Kaplan (1974) apuntan la relevancia
de la distracción y de la interferencia cognitiva en el desarrollo de las disfunciones sexuales.
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Abrahamson, 1984b; Sakheim, Barlow, Beck y Abrahamson, 1984). En concreto, los
resultados indicaron que los sujetos con disfunción se distraían de las claves eróticas de
la situación (con la consiguiente disminución de la activación sexual) cuando aparecían
estímulos distractores que suponían una demanda de rendimiento sexual, mientras que
su activación sexual no se veía afectada o incluso mejoraba con la presentación de
estímulos distractores neutros o de carácter sexual sin demandas de rendimiento. Por
el contrario, en los sujetos sin disfunción la activación sexual se veía facilitada por los
estímulos sexuales que implicaban demanda, mientras que los estímulos distractores o
los sexuales sin demandas distraían al individuo disminuyendo su activación sexual.
3) Mientras que los sujetos sin disfunción manifiestan respuestas afectivas positivas en
este tipo de contexto, los sujetos disfuncionales presentan respuestas afectivas
negativas en contextos sexuales, que pueden llevar a la evitación de las claves eróticas
de la situación, facilitando la interferencia cognitiva mediante la focalización de la
atención en las claves situacionales de carácter no sexual (Abrahamson y cols., 1985;
Beck, 1984).
Etiología
Centrándonos en los aspectos etiológicos, Masters y Johnson (1970) proponen que las
disfunciones sexuales tienen como causas próximas o inmediatas la adopción del “rol de
espectador” y el miedo acerca de la actuación o el rendimiento en la relación sexual, pero
incorporan además una serie de causas históricas que inciden indirectamente en la disfunción
a través de su influencia sobre las causas próximas. Entre esos factores históricos, Masters y
Johnson mencionan aspectos como determinada formación religiosa, la existencia de un trauma
psicosexual, la presencia de inclinaciones homosexuales, el excesivo consumo de alcohol,
problemas fisiológicos, el consejo inadecuado y algunos factores socioculturales.
Entre las diferentes causas físicas que afectan o pueden afectar al desarrollo de disfunciones
sexuales se pueden diferenciar:
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- Las que ejercen un efecto directo sobre la disfunción. Según Labrador (1994), algunas
enfermedades relacionadas con el sistema cardiovascular, como la enfermedad oclusiva
aortoilíaca, la arterioesclerosis o la hipertensión pueden producir disfunciones en la
erección.
- Las que ejercen un efecto indirecto a través de las reacciones psicológicas provocadas
por la enfermedad física, la intervención quirúrgica, etc. En estos casos, la enfermedad
produce reacciones negativas en la persona que se ve afectada por la enfermedad,
especialmente la anticipación de resultados negativos si intenta la relación sexual (como
dolor, fracaso,…), con la consiguiente disminución de la autoestima. Pero también las
personas que rodean al sujeto tienen reacciones negativas que pueden incidir en la
aparición de disfunciones sexuales. Así, es habitual que la pareja sexual experimente
ansiedad y/o culpa ante los acontecimientos y desorientación acerca de qué postura
adoptar respecto a las relaciones sexuales. Por último, algunos profesionales de la salud
no saben cómo actuar en estas situaciones, por lo que no aportan al paciente
información sobre la pauta de conducta a adoptar o, en el peor de los casos,
proporcionan informaciones inadecuadas o inexactas (Crespo, Labrador y de la Puente,
2011).
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Educación moral y religiosa restringida
Relaciones deterioradas entre los padres
FACTORES Inadecuada educación sexual
PREDISPONENTES Primeras experiencias sexuales traumáticas
Inseguridad en el rol psicosexual durante los primeros años
Nacimiento de un hijo
Alteración general en la relación de pareja
Infidelidad
Expectativas no razonables
FACTORES Disfunción en el compañero
PRECIPITANTES Fracaso fortuito previo
Reacción a factores orgánicos
Edad (y cambios en las respuestas como consecuencia de ésta)
Depresión y ansiedad
Experiencia sexual traumática
A modo de resumen, cabe destacar tres aspectos o factores que suelen estar presentes en la
mayor parte de las disfunciones sexuales (Labrador, 1994):
1) La ansiedad asociada a las relaciones sexuales
2) La falta de habilidades y conocimientos sobre el desarrollo sexual propio y de la pareja
3) La adopción del rol de espectador en la relación
Junto a estos tres factores es de resaltar la importancia de una inadecuada educación sexual.
Existen una gran cantidad de suposiciones incorrectas acerca de la sexualidad que gozan de
una amplia difusión social y que constituyen el núcleo de la educación y la información sexual
de buena parte de la población (a través de la información proporcionada por padres,
compañeros, e incluso medios de comunicación social). Estas creencias erróneas, que son lo
que habitualmente se denominan «mitos sexuales», hacen a la persona más vulnerable al
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desarrollo de disfunciones sexuales, al mismo tiempo que contribuyen al mantenimiento de
estas alteraciones una vez desarrolladas.
Causas - Aspectos culturales que enfatizan que en una relación es la mujer quien debe satisfacer al
psicológicas hombre (papel pasivo de la mujer)
- Temor a perder el control (gritar, desmayarse o perder el control de algunas de sus funciones
corporales)
- Sensación de inseguridad
- Temor a no satisfacer a la pareja y perderla
- Estimulación inadecuada (es frecuente la presencia de este trastorno en mujeres cuya pareja
presenta eyaculación precoz)
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3. EVALUACIÓN
La primera pregunta a la qué tenemos que dar respuesta es ¿Qué evaluar? debemos evaluar los
estímulos sexuales, el sujeto receptor de dichos estímulos sexuales en su triple vertiente
biológica, psicológica y social, las respuestas dadas por el mismo y las consecuencias que
acarrean (Cabello, 2010).
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Las técnicas generales son las siguientes: entrevista clínica (Historia Sexual), cuestionarios o
autoinformes, autoobservación o autorregistros, exploración clínica (urológico o ginecológico) y
registro psicofisiológico
Constituye la herramienta más importante. Existen distintos modelos de Historia Sexual, entre
los que destacan el modelo de entrevista de Masters y Johnson (1970), Kaplan (1974), Lobitz y
Lobitz (1978), Lopiccolo y Heiman (1978), Hawton (1988). No obstante, en la práctica cada cual
va elaborando su propio esquema. Es conveniente que esta primera entrevista se lleve a cabo
con los dos miembros de la pareja de forma conjunta, ya que de esta forma se consigue una
visión global de las dificultades sexuales al observar la forma en la que la información es
presentada por cada uno de los componentes de la pareja, la forma en la que tratan el tema, así
como la responsabilidad que cada uno de ellos asume en la situación y la motivación que
muestran para participar en el proceso terapéutico (Carrasco, 2001).
En la primera sesión, el terapeuta explica las pautas generales de trabajo que se seguirán para
la obtención de la información, el número de entrevistas programadas, tanto individuales como
en pareja, así como la utilización de otras formas de recogida de información como los
autoinformes. Es también en este momento cuando conviene comentar la posibilidad de que se
requieran exámenes médicos exploratorios o la obtención de medidas psicofisiológicas que
permitan descartar causas orgánicas, ya que, de ser así, el tratamiento sería diferente
(Carrasco, 2001).
Los aspectos más importantes que debe contener la historia sexual son los siguientes (Carrasco,
2001):
Ambiente familiar
Mensajes sobre la sexualidad
Experiencias sexuales tempranas
Experiencias traumáticas
Educación e información sexual
Primeras experiencias sexuales en la adolescencia
Imagen corporal
Relaciones sexuales anteriores a la actual relación
Acontecimientos sexuales estresantes
Experiencias sexuales con la pareja actual
También es imprescindible obtener una descripción detallada de las actividades diarias de los
pacientes para identificar los refuerzos que mantienen la situación.
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Primera sesión:
Datos sociodemográficos
Problemática actual: Además de la descripción del problema se debe dimensionar el
mismo averiguando si el trastorno es primario o secundario. Si la aparición ha sido
brusca o paulatina y si se da en todas las ocasiones (generalizado) o sólo en situaciones
concretas (situacional). Igualmente se investigarán las contingencias de aparición, es
decir, con qué coincide o cursa la aparición del conflicto.
Conductas sexuales: Se investiga la frecuencia y periodicidad de las relaciones sexuales,
tiempo dedicado a juegos eróticos, posturas y secuencias sexuales que son más
satisfactorias o menos problemáticas para el paciente, etc.
Antecedentes médicos: Cada disfunción sexual requiere su propia indagación, pero en
general, se hace imprescindible preguntar acerca de antecedentes familiares,
enfermedades padecidas o en padecimiento actual, ingesta de fármacos, hábitos tóxicos
(tabaco, alcohol, drogas, etc.). También se debe obtener información sobre el método
anticonceptivo empleado y en el caso de la mujer, acerca de las dificultades
menstruales.
Aspectos cognitivos: Investigar acerca de las atribuciones del problema. Pensamientos
antes, durante y después de la relación, y expectativas sobre la sexualidad ideal. Visión
que se tiene sobre las propias características sexuales. Es también el momento de
investigar el nivel de motivación ante el posible tratamiento y si se acude por voluntad
propia o por iniciativa de la pareja.
Segunda sesión:
Historia psicosexual: Se investiga todo lo relacionado con el erotismo a lo largo del ciclo
vital. Es muy relevante determinar las condiciones de las primeras relaciones sexuales y
analizar los comportamientos con las distintas parejas, evaluando qué circunstancias
mejoraban o empeoraban la respuesta sexual.
Relación de pareja: Se investiga la comunicación, los motivos frecuentes de discusión, el
nivel de acuerdo en las tareas, el tiempo y metas que comparten, la regulación del ocio,
etc.
Tercera sesión:
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Estilo de vida: Se parte de la idea de que algunos estilos de vida son prácticamente
incompatibles con una sexualidad saludable.
Antecedentes psiquiátricos: Es necesario investigar si se han padecido o persisten
trastornos de ansiedad, episodios depresivos y otros cuadros psicopatológicos.
CUESTIONARIOS
Los dos últimos son especialmente útiles en casos de aversión sexual. En la consulta diaria los
de mayor utilidad son el IIS (Inventario de interacción sexual), el GRISS (Inventario de
satisfacción sexual) y el SAI-E (Inventario de arousal sexual). En el Instituto Andaluz de Sexología
y Psicología se utilizan casi de forma sistemática el GRISS, SAI-E e IIS (Cabello, 2010).
AUTORREGISTROS
Los autorregistros pueden tener una gran utilidad en terapia ya que suponen un recurso fácil de
manejar que además suele ayudar a paciente y terapeuta a recopilar información relacionada
con el avance de la misma (Carrasco, 2001).
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Sin embargo, en sexología hay que tener en cuenta una serie de consideraciones respecto al uso
y utilidad de los autorregistros. No resulta fácil someter a personas con disfunciones al relato
exhaustivo de sus relaciones. De hecho, a nivel experimental, se ha demostrado que abandonan
antes quienes se imponen una dura disciplina para rellenar éstos. De todas formas, el reto
fundamental a la hora de prescribir un autoregistro es precisamente evitar la autoobservación,
ya que éste fenómeno puede incidir de forma negativa en todas las disfunciones sexuales.
Normalmente los datos que se incluyen en los autorregistros por ser los más relevantes a la hora
de aportar información útil son:
Día, hora, situación y duración de las tareas prescritas.
Acciones, pensamientos, y sentimientos antecedentes y durante a la experiencia.
Grado de satisfacción y pensamientos y sensaciones posteriores a la experiencia.
Además dependiendo de la disfunción, puede ser útil completar el autorregistro con el
nivel de ansiedad experimentado antes, durante y posterior a la tareas prescritas.
A veces, cuando los niveles de ansiedad son muy elevados y existen creencias irracionales que
aconsejan una reestructuración cognitiva, pueden ser muy útiles estos autorregistros, ya que
facilitan el trabajo y sirven para involucrar y concienciar al paciente (Cabello, 2010).
EXPLORACIÓN CLÍNICA
Tal y como Cabello (2010) afirma, esta exploración clínica resulta imprescindible en algunas
disfunciones sexuales, especialmente en disfunción eréctil, eyaculación precoz, aneyaculación,
vaginismo, trastorno de excitabilidad y algunas anorgasmias. Aún así, la identificación de
problemas médicos responsables de la disfunción no siempre va a permitir descartar la
necesidad de una terapia sexual (Carrasco, 2001), ya que puede ocurrir que el tratamiento
médico no erradique el problema físico, siendo necesario que la pareja ajuste su funcionamiento
sexual a las limitaciones o dificultades existentes o que, desapareciendo las causas orgánicas, el
problema sexual se mantenga afectado por otros factores de carácter relacional o psicológico.
REGISTRO PSICOFISIOLÓGICO
En los últimos tiempos han aparecido sistemas de medición específicos de la respuesta genital,
entre ellos la fotopletismografia peneana y vaginal, el uso de termistores, medidores de la
tensión pubococcígea, medición del reflejo bulbocavernoso, etc. Una de las funciones
principales de este tipo de técnicas es ayudar a la discriminación de problemas de etiología
orgánica frente a funcional, analizar las preferencias estimulares de los sujetos, así como
comprobar la evolución del tratamiento. (Cabello, 2010).
Por último, cabe reiterar que cada disfunción puede requerir aspectos específicos en su
evaluación. Normalmente, para cada disfunción será necesario hacer hincapié en determinadas
informaciones sobre otras en la historia sexual. De igual modo, existen cuestionarios específicos
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para determinadas disfunciones y las medidas psicofisiológicas y la exploración médica también
cambiarán para cada disfunción.
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4. TRATAMIENTO
En los tratamientos de la terapia sexual existe un punto de inflexión a mediados de los años 60,
cuando Masters y Johnson publican sus obras La Respuesta Sexual Humana (1966) e
Incompatibilidad sexual humana (1970), que cambian la manera de entender la intervención
clínica en estos trastornos. Desde el tratamiento propuesto por Masters y Johnson al momento
actual, la evolución de los tratamientos ha sido muy importante, aunque no tanto por cambios
en los enfoques terapéuticos o en la explicación de los problemas, sino más bien por variaciones
introducidas a lo que estos autores ya propusieron (Crespo, Labrador y de la Puente, 2008).
Por lo tanto, puede decirse que los tratamientos de las disfunciones sexuales son algo
relativamente reciente, pero a pesar de ello han conseguido resultados bastante satisfactorios
y una elevada eficacia. En el informe de 1998 de la Task Force on Promotion and Dissemination
of Psychological Procedures (TFPDPP) (Chambless et al., 1998) se incluyen entre los tratamientos
empíricamente validados. En concreto entre los tratamientos probablemente eficaces, los
siguientes:
Estos son los tratamientos cuya eficacia se considera empíricamente validada, aunque son muy
pocos y sólo para algunas de las disfunciones. Esto no quiere decir necesariamente que no
existan otros tratamientos eficaces para estos problemas, sólo que no han demostrado aún
empíricamente su eficacia, al igual que tampoco se ha demostrado científicamente su ineficacia
(Labrador y Crespo, 2010).
21
MODELO DE MASTERS Y JOHNSON
Estos autores propusieron un programa de intervención de corta duración (23 semanas), dirigido
a ambos miembros de la pareja y centrado exclusivamente en el tratamiento del problema
sexual. Los resultados que aportaban como aval de sus intervenciones eran espectaculares,
informando haber obtenido éxito terapéutico en alrededor del 80% de los problemas tratados
(aunque con variaciones importantes, por ejemplo el 59.4% de los casos de impotencia primaria
y el 97.3% de los casos de eyaculación precoz (Crespo, Labrador y de la Puente, 2008).
Este enfoque de Masters y Johnson se caracteriza por los siguientes factores (Fonts, 2012):
Puede decirse que los ejercicios de focalización sensorial es una de las aportaciones más
específicas y características de este enfoque. Masters y Johnson (1970) desarrollaron la
“focalización sensorial” para ayudar a la pareja a focalizarse en las sensaciones en lugar de
hacerlo sobre su actuación. Con ellos, se pretende lograr que la pareja recupere las sensaciones,
actitudes y respuestas positivas y placenteras a nivel sensual y erótico. Puede decirse que es una
técnica de desensibilización, en la que se realiza una exploración mediante caricias alternativas
de la totalidad de la superficie corporal, tocando y acariciando ambos con las manos,
alternativamente. Tiene por objetivos la desaparición del miedo, la ansiedad o inhibiciones, así
como potenciar la seguridad, la confianza, comunicación, espontaneidad, libertad y placer. En
general, fue diseñada para producir el cambio de forma gradual, lo cual podría llegar a ser
frustrante, si lo unimos a que se recomienda no realizar el coito desde el inicio de la terapia. En
su planteamiento óptimo, la focalización sensorial es estructurada pero flexible. Se estructura,
22
puesto que se da a los pacientes instrucciones explícitas, pero puede adaptarse a las
circunstancias singulares de cualquier pareja (Carey, 1997).
La focalización sensorial sería por tanto una desensibilización sistemática en vivo, que se
desarrolla en seis fases, aunque no necesariamente deben realizarse las seis. Dependiendo de
la disfunción y el tratamiento que se vaya a seguir, se pueden prescribir la realización de solo
algunas de ellas. Concretamente, las primeras fases de la focalización sensorial suelen ser
comunes a muchas disfunciones y distintos tipos de tratamientos. El proceso de focalización
sensorial es el siguiente:
1. Focalización sensorial I: Tiene como objetivo que se pierda la ansiedad y adquirir una
sensación de comodidad en un ambiente erótico. Se basa en la realización de caricias de
forma alternativa. Uno de los miembros de la pareja será el emisor de las caricias y el
otro será el receptor y pasado un tiempo se intercambian los papeles. Los participantes
deben concentrarse en el placer de recibir. Se prohíbe acariciar los genitales y también
realizar el coito. No se pretende provocar la excitación sexual, sino despertar la
sensualidad en cada uno, sin prisas.
2. Focalización sensorial II: Comienza de la misma forma que la fase anterior, pero incluye
las caricias de los genitales, manteniendo la prohibición del coito. Esta tarea tiene como
objetivo que el individuo aprenda a centralizar su atención en sus propias sensaciones y
no en las sensaciones de su propia pareja.
3. Focalización sensorial III: La pareja se acaricia ahora de forma simultánea todo el cuerpo,
incluidos los genitales. Hasta esta etapa sólo se trabaja la excitación.
6. Realización de coito normal sin ninguna restricción. Se tiene como objetivo conseguir el
orgasmo intravaginal.
Además en el modelo de Masters y Johnson, esta técnica se combina con otras específicas en
función del problema. Este enfoque es claramente conductual: se realizan tareas sexuales
diarias (al menos una vez al día, lo ideal son dos, además en horas tranquilas, etc.).
Los ejercicios de focalización sensorial permiten/ofrecen:
- Que la pareja los realice en la intimidad y desnudos
- Turnarse para dar y recibir caricias en zonas no genitales
- Aprender a dar placer sin pedir nada a cambio
- Al prohibir la actividad genital, se libera la presión de “funcionar”
23
- Permitirse disfrutar sin atender al otro
- La única responsabilidad es dirigir las caricias enseñando lo que resulta placentero.
En resumen, Masters y Johnson nos proponen un modelo de intervención muy estructurado y
focalizado, de corta duración, en pareja, de base fisiológica, conductual y cognitiva, que tiene
muy en cuenta los aspectos relacionales de la pareja, así como una variedad de condicionantes
sociales y educativos, con tareas, técnicas y prescripciones concretas, que exigen un elevado
grado de implicación en el proceso (Fonts, 2012).
A partir de este modelo de Masters y Johnson se están desarrollando todos los tratamientos
actuales, incorporándole como ya se ha dicho, solo algunas pequeñas variaciones. En general, a
la hora de abordar la evaluación y tratamiento de cualquier disfunción sexual es necesario tener
en cuenta los siguientes principios básicos (Labrador 1994):
24
A partir de estas consideraciones generales se han desarrollado diferentes programas de
intervención, muchos de ellos están orientados al tratamiento en pareja, mientras que en otros
casos se considera la posibilidad de ofrecer tratamiento a las personas sin pareja, pues en
algunos casos la presencia de la disfunción dificulta o imposibilita el conseguir pareja o
mantenerla.
Tales pautas de actuación para cada tipo de disfunción sexual permite, en la mayoría de los
casos, obtener buenos resultados terapéuticos; pero aún así, la intervención de estos trastornos
excede el ámbito de competencias de un solo profesional, por lo que el trabajo conjunto de un
equipo multidisciplinar es un requisito fundamental (Font, 2012).
Actualmente, la mayoría de las terapias sexuales suelen estructurarse alrededor de cinco fases
fundamentales, contando con los siguientes componentes (Crespo, Labrador y de la Puente,
2008):
25
enseña a disfrutar de la relación sexual (disfrutar es el objetivo, no «lograr» nada en
concreto, como erecciones u orgasmos), sino también a reducir la ansiedad ante estas
relaciones y mejorar la intimidad y comunicación de la pareja. Prácticamente en todos
los casos se sigue el procedimiento desarrollado por Masters y Johnson (1970).
Fase IV: Desarrollo de técnicas específicas para cada uno de los trastornos. Esta fase se
centra sobre los objetivos más estrictamente sexuales y con los que se emplean técnicas
más específicas, como nuevas formas de aproximación, uso de fantasías, reducción de
la ansiedad de realización, control de respuestas sexuales específicas También implica
en muchos casos el trabajo sobre objetivos no estrictamente sexuales, pero sí
relacionados con el funcionamiento de la pareja, como mejora de la comunicación o
incremento de la intimidad, preparación del ambiente, etc.
EPITEX
26
orgánicos asociados mediante terapia cognitiva, habilidades sociales, técnicas para
reducir la ansiedad, etc.
Es un modelo que puede representarse en círculos concéntricos: los pacientes pasan por todos
los niveles y siempre por el mismo orden, pero no todos llegan hasta el final. En muchas
ocasiones tan sólo es necesario pasar por las primeras fases para lograr la recuperación.
Dada la especificidad de cada trastorno sexual, las terapias suelen compartir algunas técnicas,
como la focalización sensorial, muy presente en muchos de los programas de tratamiento. Aun
así, se precisan en muchos de los casos, técnicas más específicas para cada uno de los tipos de
trastornos.
Algunas de estas técnicas más concretas que se suelen emplear actualmente para cada una de
las disfunciones y que tienen resultados adecuados son:
Esta técnica tiene como objetivo fortalecer los músculos del suelo pélvico. Pese a que hay varias
formas de realizar los ejercicios, todos se basan en contraer y relajar el músculo pubocoxígeo en
repetidas ocasiones, con el objetivo de incrementar su fuerza y resistencia. Tomando como
ejemplo un caso clínico del libro Terapia Psicológica, casos prácticos (Espada y col. 2007), el
entrenamiento muscular vaginal puede realizarse en tres fases, coincidiendo con un periodo de
tres semanas:
27
contrayendo el músculo unos dos segundos en cada ocasión, unas diez veces en cada
una de las seis ocasiones en la que orine. Lo ideal es distribuirlo a lo largo del día.
o Segunda semana: además de en la situación de orinar, deben realizarse los ejercicios
fuera de esta situación. El número de veces se mantiene igual que la semana anterior,
pero en lugar de diez veces en cada una de las seis ocasiones, deben ser veinte.
o Tercera semana: aumento progresivo del número de ejercicios de tensión, a razón de
cinco veces más cada día, en cada una de las seis ocasiones del día en la que se realizan.
Se debe finalizar la semana con un total máximo de 300 ejercicios al día, a razón de
cincuenta tensiones en cada una de las seis sesiones. El tiempo aproximado que se debe
invertir al día en los ejercicios es de unos veinte minutos.
Entre los distintos modelos de tratamiento, como ya se ha venido refiriendo, el más difundido
es el desarrollado por estos autores. Además de la focalización sensorial, desarrollaron otras
técnicas. Ésta concretamente se realiza una vez superadas las dos primeras etapas de la
focalización sensorial, se comparten las caricias y se emplea la técnica de comprensión, la cual
se basa en presionar con fuerza la punta del pene cuando el sujeto percibe alguna sensación
preeyaculatoria, momento en que le avisará a ella para que realice la maniobra de presión. Para
ello, situará el pulgar sobre el frenillo y el resto de los dedos por detrás, abrazando el pene. Esta
presión la ejercerá el tiempo suficiente para que él pierda la excitación y la erección. Lo habitual
es que esta maniobra se repita cuatro veces por sesión y se realicen dos sesiones por semana.
28
Para la aplicación de este principio, es necesario que la respuesta incompatible con la ansiedad
sea de mayor magnitud que ésta, por eso se utiliza de forma gradual.
Esta técnica tal cual fue propuesta por Wolpe se realiza siguiendo las siguientes fases
(1) Entrenamiento en relajación
(2) Elaboración de la jerarquía: lista de situaciones relacionadas con un mismo tema y
objeto fóbico, ordenadas de acuerdo con la intensidad de la respuesta de ansiedad que
evocan, de menor a mayor. Se ordenan posibles situaciones, que pueden ser:
Temáticas: modifican el contenido de la situación, siempre referido al mismo
tema fóbico
Dimensionales o espacio-temporales: modifican la aproximación espacial y/o
temporal al estímulo temido.
(3) Práctica en imaginación
(4) Desensibilización sistemática propiamente dicha: introducir cada uno de los ítems de la
jerarquía, de menor a mayor, sin que el sujeto experimente la más mínima ansiedad.
(5) Desensibilización en vivo:
El tratamiento del deseo sexual hipoactivo del hombre tiene como objetivo recuperar las
fantasías eróticas e incrementar la motivación para acceder al sexo. Para ello es imprescindible
reestructurar las creencias erróneas acerca de la propia eficacia sexual y conseguir relaciones
sexuales satisfactorias. El modelo de LoPiccollo y Friedman (1998) pretende potenciar los
inductores externos del deseo, de modo que sin centrarse en las causas del conflicto, basan su
estratega en: técnicas de experimentación y reconocimiento sensorial, insight hasta
comprender las causas del problema, reestructuración cognitiva para crear nuevas ideas y
pensamientos positivos hacia la sexualidad e intervenciones conductuales con prescripción de
tareas sexuales para realizar en casa, incluyendo entrenamiento asertivo, habilidades de
comunicación y técnicas de inducción del deseo. En la revisión de Cabello (2010), este modelo
se presenta como el más eficaz para el tratamiento del deseo en el hombre.
En el caso de la disfunción eréctil, existe evidencia suficiente para afirmar que algunos
tratamientos producen mejores significativas, y que éstas se mantienen en el seguimiento
(Mohr y Beutler, 1990; O´Donohue, Swingen, Dopke y Regev, 1999; Seraves y Althof, 1998).
29
La mayoría de los trabajos aplican paquetes multimodales de tratamiento que incluyen
intervenciones conductuales, cognitivas sistémicas y de comunicación interpersonal (Mohr y
Bleutler, 1990), estando un elevado porcentaje basado en los desarrollos de Masters y Johnson.
Concretamente la aplicación de este modelo para esta disfunción consiste en lo siguiente
(Cabello, 2010): tras la aplicación de la focalización sensorial, se pasa a la “técnica fastidiosa”,
de manera que, una vez conseguida la erección, la pareja deberá dejar de estimular el pene para
permitir la distracción y la pérdida de la erección, retomando de nuevo a la manipulación
posteriormente y realizar esta tarea al menos durante media hora. Una semana más tarde,
cuando el pene entra en erección tras la estimulación, la mujer debe excitar los genitales sentada
sobre el hombre. Cuando ella se encuentre cómoda en esa postura debe introducir el pene en
su vagina, lo cual se repite en varias ocasiones hasta que el hombre gane seguridad y en el caso
en el que no hubiera erección, se sigue con el juego erótico, sin prisas. A continuación, ella debe
comenzar a moverse lentamente intentando evitar cualquier tipo de demanda sexual. A partir
de ahí, se continuarán en los días siguientes los ejercicios de los “placeres pelvianos”, que se
basa en la repetición del paso anterior, sin pretender la satisfacción de la mujer ni la eyaculación
del hombre, hasta que se vaya normalizando la situación y esto se consiga.
Resultan más escasos los trabajos con un tratamiento “puro” (Labrador y Crespo, 2010), aunque
puede destacarse que determinados trabajos confirman la eficacia de:
- La terapia racional emotiva, TRE (Everaerd y Dekker, 1985; Munjack, Schlaks, Sánchez,
Usifli, Zulueta y Leonard, 1984)
- Desensibilización Sistemática (Auerbach y Kilmann, 1977)
- Programas educativos (Goldman y Carroll, 1990)
En el tratamiento del trastorno del orgasmo masculino, como indican Labrador y Crespo (2010),
no existen ningún estudio controlado sobre tratamientos psicológicos, lo que se relaciona
directamente con su escasa prevalencia. Los tratamientos disponibles son exclusivamente de
índole psicológica y se basan en dos explicaciones diferentes sobre la causa del trastorno. Por
un lado, desde el modelo denominado “Modelo de Inhibición”, se considera que el problema se
debe a que el hombre no recibe suficiente estimulación para alcanzar el umbral orgásmico, por
lo que el tratamiento se centrará en incrementar el nivel de estimulación genital. Tratamientos
guiados por este principio es el aplicado por Masters y Johnson (1970), incluyendo la focalización
sensorial y genital, junto con estimulación precoital intensa del pene y modificaciones en la
realización del coito. Schmallen (1968) incluía también el uso de un vibrador para intensificar la
estimulación, señalándose éxitos próximos al 80 por 100.
Apfelbaum (1989) sugiere que la inhibición eyaculatoria es un trastornos relacionado con la falta
de deseo, aunque se disfrace como trastorno de la realización, por lo que los esfuerzos han de
30
dirigirse a que el hombre reconozca su falta de deseo y excitación. Propone un tratamiento
basado en la disminución de las demandas y la focalización en las sensaciones, pero no hay
ningún estudio con datos al respecto.
En el caso de la inhibición orgásmica primaria en la mujer, Para este trastorno se suele realizar
un programa que contenga entrenamiento masturbatorio previo a la participación de la pareja.
Además, frecuentemente debe combinarse con intervenciones cognitivas para tratar la
ansiedad y preocupaciones asociadas. Dado que el caso clínico que se detalla en el presente
trabajo trata sobre este trastorno, puede encontrarse más información sobre el tratamiento en
el siguiente epígrafe.
No obstante, la evidencia experimental solo avala con claridad la eficacia del tratamiento
combinado de Hurlbert (Hulbert, 1993; Hulbert et al., 1993). Este programa denominado
“Entrenamiento en consistencia del orgasmo”, es un tratamiento estructurado cognitivo-
conductual que tiene como objetivo incrementar la satisfacción sexual, la intimidad y el
conocimiento mediante la ampliación del repertorio de técnicas y habilidades sexuales de la
pareja. Consta de diez sesiones semanales de dos horas cada una. Secuencialmente, el
tratamiento utiliza el entrenamiento en masturbación directa de la mujer, ejercicios de
focalización sensorial, técnicas para incrementar el control voluntario del varón y la técnica de
apuntalamiento durante el coito.
31
El tratamiento de anorgasmia femenina, diversos estudios han constatado la eficacia del
entrenamiento guiado en masturbación en mujeres cuando este trastorno es primario, ya sea
en sesiones individuales, en parejas, grupos o incluso autoaplicado con ayuda de videos y
material escrito (Kuriansky, Sharpe y O`Connor, 1982; LoPiccolo y Lobitz, 1972; Morokoff y
LoPiccolo, 1986; Spence, 1991). Estos programas suelen incluir entrenamiento del músculo
pubocoxígeo con técnicas de autoestimulación a veces junto al uso de vibradores. Alrededor del
90 por 100 de las mujeres han conseguido alcanzar el orgasmo tras el entrenamiento (LoPiccollo
y Stock, 1986), aunque los porcentajes de éxito disminuyen cuando se valora la capacidad para
alcanzarlo a través de la estimulación manual u oral a través de la pareja, o inducido durante el
coito sin estimulación manual.
Como refieren Labrador y Crespo (2010), el pronóstico es peor en los casos de anorgasmia
secundaria, que parecen asociarse a otros factores como un deterioro de la relación, problemas
emocionales… que no son abordables mediante programas de entrenamiento en masturbación.
En estos casos suelen aplicarse programas de amplio espectro ajustados a las características del
caso y en los que se incluye la terapia sexual de Masters y Johnson, que aparece recogida como
tratamiento probablemente eficaz para este problema en los listados de la APA (Chambless et
al., 1998) y que se ha demostrado superior al entrenamiento de la pareja en comunicación
(Everaerd y Dekker, 1981).
32
5. CASO PRÁCTICO
Sujeto
Ana es una joven soltera de 23 años con un nivel socioeconómico medio. Reside en un pequeño
pueblo de la provincia de Alicante desde hace seis años, al que se trasladó por motivos
familiares. Trabaja como auxiliar administrativa en las oficinas de una fábrica de calzado, y se
encuentra satisfecha en su puesto. Es la tercera de cuatro hermanos, dos chicos y dos chicas.
Vive en casa de sus padres junto a su hermano menor. En el momento de acudir a consulta no
tiene pareja estable. Tiene escasas aficiones, su tiempo libre lo suele ocupar cuidando a sus
sobrinos o saliendo con amigos. No informa de problemas económicos, si bien se muestra
insatisfecha con sus relaciones familiares, especialmente con su madre.
Ana goza de buena salud en general. Desde su infancia había padecido obesidad mórbida. Desde
hacía años seguía numerosos tratamientos para adelgazar, y a consecuencia de ello sufría una
alteración en la glándula tiroides. Durante sus esfuerzos por perder peso había atravesado fases
con episodios bulímicos. Hace doce meses inició una dieta bajo control médico con la que había
perdido 18kilos.
La paciente acude al Centro de Psicología Aplicada de la Universidad Miguel Hernández remitida
por su médico endocrino, solicitando tratamiento por su problema de disfunción orgásmica.
Aunque en ese momento no tiene pareja estable, se siente preocupada porque cada vez que
mantiene una relación sexual queda insatisfecha, y a pesar de haber dejado aparcado el
problema en numerosas ocasiones, esta vez piensa que debe ponerle solución para no estar
permanentemente en esa situación.
Evaluación
El protocolo de evaluación aplicado persiguió explorar y valorar distintas áreas relacionadas con
la actividad sexual: información, creencias, actitudes y conducta sexual. Se evaluaron otras áreas
relacionadas como la autoestima. Se mantuvieron varias entrevistas no estructuradas a fin de
entablar una adecuada relación terapéutica y permitir la expresión del problema por su parte.
Ana habla con desparpajo, mostrando una gran naturalidad a la hora de abordar el tema. Sin
33
embargo, muestra comportamientos de ansiedad, adoptando posturas tensas, retorciéndose el
brazo y hablando de forma impetuosa. Además de la entrevista, se emplearon otros
instrumentos de evaluación, como los autorregistros y los autoinformes.
- Inventario de Respuestas sexuales (Pion, 1975, adaptación de Carrobles), que evalúa las
conductas sexuales de la paciente tanto en el pasado como las actuales. Abarca las
pautas de educación sexual en el ambiente familiar, las actitudes hacia aspectos
concretos de la sexualidad, así como las conductas sexuales del sujeto.
- Índice de Función Sexual para Mujeres (Rosen et al., 2000). Se trata de un cuestionario
autoadministrado. En el que la paciente debe responder a 19 ítems con seis alternativas
de respuesta. Ofrece puntuaciones de seis dimensiones específicas: deseo, excitación,
lubricación, orgasmo, satisfacción y dolor. La puntuación total oscila entre 4 y 95 puntos,
y cada escala tiene un rango determinado.
- Autorregistros: Se proporcionó a la paciente una plantilla para que registrara cada vez
que se masturbaba los siguientes datos: hora de inicio y finalización, grado de excitación
al inicio, grado de placer alcanzado y posibles dificultades. De esta forma teníamos
información sobre la forma de estimularse previamente a la intervención, sobre el
cumplimiento de las prescripciones terapéuticas y conocíamos a la evolución de nuestra
paciente.
- Escala de Valoración Corporal: Este instrumento fue diseñado con fines clínicos (Espada,
Van der Hofstadt, Méndez y Orgilés) y se compone de dos apartados. En el primero de
ellos la paciente evalúa las distintas partes de su físico. Permite así conocer la percepción
de conjunto y las zonas que pueden generar mayor rechazo o aceptación por parte de
la paciente. La segunda parte se emplea para valorar el grado de pacer que experimenta
el sujeto al estimular cada zona. Con la información obtenida se puede obtener una
valoración estimativa de conjunto y también que el paciente conozca las áreas concretas
cuya estimulación le resultan más placenteras.
34
Tras analizar la información recabada, concluimos que la paciente tiene una relación deficitaria
con su familia de origen, valorándola con un 2 en una escala desde 1 hasta 7, aunque afirma
haber vivido en casa con un ambiente abierto hacia la sexualidad. La actitud de sus padres acerca
de la sexualidad parece ser tolerante, teniendo ella oportunidad de plantearles dudas sobre el
tema. No se mostraban excesivamente pudorosos en casa. Ana valora la actitud de sus padres
respecto a su actividad sexual como de aprobación.
Adquirió sus conocimientos sobre la sexualidad humana principalmente a través de amigos y en
el colegio. Por ejemplo, la información que obtuvo por parte de sus padres sobre la
menstruación fue más bien escasa. No recuerda que ellos tomaran la iniciativa para facilitarle
información sobre la sexualidad, la reproducción, relaciones amorosas o el disfrute del sexo. No
reconoce haber sufrido ningún tipo de presión religiosa en relación con el sexo. La actitud de
los padres respecto a salir con personas del otro sexo era de aprobación.
El grado de satisfacción de sus primeras relaciones con personas del otro sexo, en una escala de
1 a 7, era de 5. Siempre había practicado el coito con personas hacia las que sentía únicamente
atracción física, nunca a nivel emocional. Su satisfacción respecto a las relaciones sexuales del
pasado era de insatisfacción (1 sobre 10).
En cuanto a las creencias de la paciente respecto al sexo, encontramos que Ana considera
necesario el orgasmo simultáneo entre ella y su pareja para obtener una completa satisfacción.
Le parece aceptable que tanto el hombre como la mujer inicien la relación sexual, y no ve
inconveniente en ser ella misma quien inicie la relación. Considera que el tamaño del pene es
un factor importante para la satisfacción sexual. No cree que necesariamente el orgasmo deba
tener lugar durante el coito vaginal. Considera la masturbación como algo natural y aceptable.
Piensa que la actitud de sus padres no era negativa respecto a la masturbación. Considera que
el orgasmo es necesario para esta satisfecho de su relación sexual.
Respecto a su actividad sexual, sus parejas suelen tener los orgasmos durante el coito o bien por
su estimulación. Su actitud hacia los hombres es negativa, ya que afirma que con los que ha
estado se han mostrado egoístas, poco dispuestos a proporcionarle placer a ella y más bien
interesados en satisfacerse a sí mismos. Siempre que ha mantenido una relación su pareja ha
alcanzado el orgasmo. Nunca se ha dado la situación de que sus parejas deseen tener relaciones
y ella no quiera, y tampoco al contrario. Cuando ella no se encuentra sexualmente excitada,
nunca actúa como si lo estuviera con el fin de satisfacer a su pareja.
Las fantasías o ensoñaciones no desempeñan ningún papel para excitarle sexualmente. Aunque
tiene sueños sexuales, nunca tiene orgasmo con ellos. Se ducha o baña con frecuencia antes o
después de hacer el amor. Le resulta algo problemático desnudarse en la presencia de su pareja.
Aunque ahora está más delgada, se muestra acomplejada con su cuerpo, por haber sido obesa
y tener estrías en la piel. Dice que esa vergüenza a que la vean desnuda está desapareciendo
poco a poco.
Nunca realiza el coito durante la menstruación, no porque le desagrade, si no por no haberse
dado la ocasión. El método anticonceptivo que emplea habitualmente son los preservativos,
sintiéndose satisfecha con su uso. No le cuesta comunicarse con sus parejas sobre cuestiones
sexuales. Respecto a las conductas de autoestimulación, Ana practica la masturbación, pero sin
alcanzar el orgasmo. No tiene nunca sentimientos de culpa en relación a ello. Entre las posibles
cosas que utiliza para excitarse sexualmente, se encuentran la música, los perfumes, la
estimulación verbal y el contacto físico.
35
Al analizar el grado de satisfacción sexual, nos hace notar que no le importa si su orgasmo se
alcanza por la estimulación después de haber tenido el orgasmo su pareja. En cualquier caso, si
tras la relación de coito tampoco experimenta un orgasmo mediante caricias u otro tipo de
estimulación, se siente insatisfecha.
Al valorar las condiciones de su medio, como la posible falta de intimidad, no cree que sea un
impedimento para tener relaciones sexuales satisfactorias. Éstas suelen tener lugar en sitios
tranquilos, como la casa de sus parejas, o en hoteles.
Los sentimientos que experimenta normalmente después de tener relaciones sexuales son de
tensión o ansiedad, se siente a menudo utilizada y frustrada por no obtener satisfacción. El único
aspecto de su vida sexual que desearía cambiar es aumentar su capacidad para tener orgasmos.
En una escala de apetencia sexual desde 1 hasta 7, se sitúa en un 5. En cuanto a la excitación
sexual alcanzada, llega al máximo mediante la autoestimulación, y a un punto medio con la
relación con otra persona. El único orgasmo experimentado lo valora con una intensidad de 5,
en una escala de 1 a 7. Valorando globalmente su satisfacción después de una actividad sexual,
asigna un 5 a la satisfacción mediante masturbación y un 2 a la satisfacción con una pareja.
Análisis topográfico
Ana tenía relaciones sexuales esporádicas, aproximadamente entre una y cuatro al mes. Solía
mantener relaciones con chicos que conocía cuando salía a bailar, a los que apenas conocía.
Raramente la relación se mantenía más tiempo. También tenía relaciones más continuadas con
un amigo con el que había establecido una relación esporádica de sexo sin más compromiso. Su
insatisfacción se extendía a todas las relaciones que había tenido, todas ellas heterosexuales.
Practicaba la masturbación esporádicamente. En el pasado solía hacerlo diariamente, pero
como acabó cansándose de no alcanzar nunca el orgasmo, ahora su frecuencia es mucho menor,
alrededor de una o dos veces a la semana. Solía hacerlo siempre en su habitación por la noche.
Análisis funcional
En el caso de Ana, las variables antecedentes están relacionadas con la ansiedad ante las
relaciones sexuales, causada en gran medida por una baja autoestima y la ansiedad ante la visión
de su propio cuerpo. Aunque el deseo sexual fuera alto, Ana sentía miedo de que su pareja la
viera desnuda, por lo que opta por tener la luz siempre apagada y ocultar su físico. Aún así temía
que su compañero detectara imperfecciones o estrías en su cuerpo.
En cuanto a las variables organísmicas, tiene un peso importante su historia de aprendizaje,
principalmente el hecho de haber sido rechazada por su físico durante su etapa adolescente, así
como una historia de relaciones afectivo-sexuales poco satisfactorias. Entre los determinantes
de tipo físico, la pérdida de peso pudo acentuar los síntomas, de forma que, a pesar de mejorar
su aspecto físico, el desequilibrio produjera una mayor labilidad afectiva.
Respecto a las consecuencias, a nivel psicofisiológico se da una ausencia de placer en las
relaciones sexuales, y a nivel cognitivo, unas bajas expectativas de satisfacción y pensamientos
negativos hacia el sexo contrario (por ejemplo, “los hombres son todos unos egoístas, sólo van
a lo suyo y cuando terminan se olvidan”) y hacia el futuro (“no voy a disfrutar nunca de mis
relaciones sexuales”). A nivel conductual, se reduce la frecuencia de la masturbación.
Así, cada vez que Ana se disponía a masturbarse, sentía la ansiedad producida por la visión y el
contacto con su cuerpo, por la impaciencia de desear alcanzar el orgasmo y por las bajas
expectativas de éxito. Precisamente ese deseo elevado de lograr el orgasmo le impedía
36
concentrarse en sus sensaciones agradables o en imágenes placenteras. Cuando se presentaba
una relación sexual, generalmente con un desconocido, también se daban respuestas de
ansiedad similares. Al término de la relación, Ana solía sentirse mal, pensando que había sido
utilizada como medio de satisfacción por parte de su pareja.
El grado de interferencia del problema en el funcionamiento diario del paciente era
considerable, ya que deseaba disfrutar plenamente de su sexualidad y no se sentía capaz de ello.
Además, se estaba mermando su autoestima y perdiendo cada vez más esperanzas de sentirse
querida en una relación. El interés hacia la terapia era alto, y tenía moderadas expectativas sobre
los resultados del tratamiento.
Tratamiento
Objetivos terapéuticos
Los objetivos generales del tratamiento que se establecieron fueron los siguientes:
Mejorar la aceptación del propio cuerpo como paso previo para experimentar
sensaciones físicas placenteras. Se había detectado una baja valoración del físico por
parte del sujeto que derivaba en aversión ante la visión de su cuerpo y su contacto.
Modificar las expectativas respecto a las relaciones y placer sexuales, tratando de
desmitificar el orgasmo en sí.
Lograr progresivamente la aparición de conductas de autoestimulación por parte del
sujeto, alcanzando cada vez mayores niveles de excitación y placer.
Sesiones 1 y 2
Durante las dos primeras entrevistas, nos dedicamos a la acogida de la paciente y a recabar los
datos necesarios para la evaluación del caso. Como tareas para cada, se le encargó a Ana que
cumplimentara alguna de las pruebas de evaluación. La motivación es alta, por lo que cumple
perfectamente las tareas, dejando algunas preguntas dudosas de los cuestionarios para
plantearlas en la sesión.
Sesión 3
En la tercera sesión se devuelven los resultados de la evaluación, comentándolos con la
paciente. Seguidamente expusimos el análisis funcional del caso con las variables mantenedoras
del problema. Le informamos de que la ausencia de orgasmos se debe principalmente a tres
factores: una baja excitación sexual, una estimulación inadecuada y una elevada ansiedad en
forma de prisa por acabar cuando se masturba ella sola o por el miedo a que su compañero
observe sus “defectos físicos” cuando tiene una relación.
Se priorizaron, de acuerdo con ella, los objetivos terapéuticos de la intervención, determinando
comenzar en primer lugar por conseguir el disfrute de las sensaciones físicas mediante la
estimulación en solitario. En segundo lugar, aumentar el placer hasta alcanzar el orgasmo a
través de la masturbación, y finalmente, en una relación con otra persona.
37
Sesión Agenda de la sesión Tareas para casa
1–3 Establecimiento de la relación terapéutica Autorregistro
Evaluación del caso
4 Explicación de la hipótesis de adquisición y Autorregistro
mantenimiento Lectura
Exposición del plan de la intervención Practicas primera fase
Fase informativa acerca de la sexualidad EMV
Primera fase Entrenamiento Muscular Vaginal
(EMV)
5 Análisis de la primera fase de EMV Autorregistro
Análisis autorregistros. Segunda y tercera fases
Reestructuración cognitiva actitudes hacia la EMV
masturbación
6 Análisis 2º y 3º fases del EMV Autorregistro
Análisis autorregistros Audición
Análisis sensaciones ante la visión de su cuerpo Primera fase EMD
7 Análisis sensaciones y actitudes durante la Autorregistro
estimulación Segunda y tercera fase
EMD
8 Autorregistro
Cuarta dase EMD
9 Autorregistro
10 Autorregistro
11 Evaluación postest Cumplimentación de
cuestionarios
12 Seguimiento a los tres meses Pautas de mantenimiento
13 Pautas de mantenimiento
Tabla 1: Agenda detallada de cada sesión y técnicas aplicadas en el tratamiento
Dado que en ese momento Ana no tenía pareja, nos centramos en la consecución individual del
orgasmo. Además, ya que las anteriores relaciones sexuales le habían resultado insatisfactorias,
afectando a su autoestima y fomentando una actitud negativa ante los hombres y las relaciones
en general, se acordó con Ana que no debía mantener relaciones con otras personas hasta que
se le indicara lo contrario. Le explicamos que cada experiencia negativa de relación favorecía su
percepción negativa de la sexualidad y sus sentimientos de sentirse utilizada. Argumentamos
también que era aconsejable que aprendiera primero a estimularse y disfrutar de su cuerpo
para, en una segunda fase, hacer lo propio con otra persona.
Tras asegurarnos de que había comprendido las hipótesis de mantenimiento del problema y el
planteamiento del tratamiento, dedicamos la última parte de la sesión a instruirle en el
entrenamiento muscular vaginal (EMV) en su aplicación de tres semanas:
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Primera semana: El primer paso tiene como objetivo la identificación o localización de
los músculos que has de aprender a controlar. Una forma fácil de lograrlo es utilizando
para ello la propia situación de orinar. Cuando vayas a orinar, te puedes sentar en la taza
del váter con las piernas lo más separadas posible e iniciar en esta posición la micción.
Interrúmpela voluntariamente durante unos segundos, repitiendo esta secuencia varias
veces durante la micción. El interrumpir la micción bajo estas condiciones sólo es posible
lograrlo tensando los músculos pubococcígeos, por lo que conseguir detener la micción
es una garantía de que estás ejercitando esos músculos.
Debes practicar este ejercicio unas seis veces al día, pudiendo omitir la primera micción
del día, al levantarte de dormir, en caso de que la situación te resulte especialmente
difícil. En cuanto al tiempo que has de tensar y relajar el músculo, éste va a ser
aproximadamente el mismo: uno o dos segundos en cada ocasión. Esta tensión-
relajación la has de practicar unas diez veces cada una de las seis ocasiones en que
orines, tratando de distribuirlas a lo largo del día.
Segunda semana: Además de en la situación de orinar, realiza los ejercicios fuera de
dicha situación. Para que recuerdes llevarlos a cabo te sugiero que lo asocies a
situaciones o actividades cotidianas, por ejemplo, sentarse en una silla especial, o
mientras preparas las comidas. El número de veces que debes realizar el ejercicio se
mantiene igual que en la semana anterior: seis veces al día, pero ahora aumentarás el
número de ejercicios de diez a veinte en cada una de las seis sesiones.
Tercera semana: Aumenta progresivamente el número de ejercicios de tensión a razón
de cinco veces más cada día de esta semana, en cada una de las seis ocasiones en que
los realizas al día. De este modo, si al finalizar la semana anterior realizabas veinte
tensiones en cada una de las seis ocasiones en que practicabas el ejercicio cada día,
durante el primer día de esta tercera semana realizarás veinticinco tensiones en cada
ocasión, el segundo día treinta, el tercero treinta y cinco y así sucesivamente hasta
alcanzar al finalizar la semana un total máximo de 300 ejercicios al día, a razón de
cincuenta tensiones en cada una de las seis sesiones. El tiempo que invertirás al día será
de unos veinte minutos.
Con la ayuda de las ilustraciones, comentamos con Ana las distintas partes de la vagina,
incidiendo en el papel de la musculatura del pubococígea en el orgasmo.
Le explicamos que durante la primera semana, el objetivo es la identificación y localización de
los músculos que se han de controlar. Se elige para ello, por ser una forma fácil de lograrlo, la
situación de orinar. Le pedimos a la paciente que cuando vaya a orinar, se siente en la taza del
váter con las piernas bien separadas y que se inicie en esta posición la micción. Luego debe ir
interrumpiéndola voluntariamente durante unos segundos, repitiendo esta secuencia varias
veces. Para lograr interrumpir la micción en estas condiciones, se han de tensar los músculos
puboccígeos, por lo que al realizar esta práctica nos aseguramos de que la paciente está
ejercitando esos músculos. Se recomienda practicar el ejercicio unas seis veces al día, pudiendo
excluir la primera micción del día en caso de que resulte especialmente difícil. Le aclaramos que
el tiempo que debe tensar y relajar el músculo debe ser aproximadamente el mismo: uno o dos
segundos en cada ocasión. Esta tensión-relajación debe practicarla unas diez veces cada una de
las seis ocasiones en que orine, procurando distribuirlas a lo largo del día.
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Sesión 4
Iniciamos la sesión repasando las tareas asignadas. Ana nos informa de que ha cumplido sin
dificultad los ejercicios de tensión y distensión. Durante la segunda fase que iniciamos en esta
sesión, además de realizar los ejercicios en la situación de orinar, se amplía su práctica a otras
situaciones. Le recomendamos que los asocie a situaciones o actividades cotidianas, como
sentarse en una silla determinada, o en el momento de preparar la comida. Se mantiene el
mismo número de repeticiones de diez a veinte en cada una de las seis ocasiones.
Sesión 5
Según nos informa Ana, la segunda fase del programa de EMV ha sido realizada con éxito, por
lo que le proponemos un paso más. Durante la tercera y última semana ha de aumentar
progresivamente el número de ejercicios de tensión a razón de cinco veces más cada día en cada
una de las seis ocasiones en que se realizan. De este modo, si al finalizar la semana anterior
realizaba veinte tensiones en cada una de las seis ocasiones en que practicaba el ejercicio,
durante el primer día de esta tercera semana se realizan veinticinco tensiones en cada ocasión,
el segundo día treinta, el tercero treinta y cinco y así sucesivamente hasta alcanzar al finalizar la
semana un total máximo de 300 ejercicios al día, a razón de cincuenta tensiones en cada una de
las seis sesiones. El tiempo invertido cada día en los ejercicios será aproximadamente de veinte
minutos.
Sesión 6
En esta entrevista Ana nos confiesa que se había saltado la recomendación de no iniciar ninguna
relación afectiva o sexual. Tuvo una relación puntual con penetración, a partir de la cual se
quedó embarazada. Abortó tan pronto como lo supo, sin contárselo a nadie más que a nosotros
y a su médico. De hecho, había acudido ella sola a practicarse el aborto. Este acontecimiento
hace que variemos la agenda de la sesión, dedicando esta a tratar el tema. Dice haber tenido
muy clara la decisión desde el primer momento, y únicamente siente malestar físico.
Sesión 7
Al inicio de esta sesión, tras asegurarnos Ana de que no se siente afectada por el aborto
practicado tiempo atrás, la felicitamos por haber realizado perfectamente el programa de
entrenamiento muscular vaginal. Había incluido en sus rutinas la tensión y distensión muscular,
por lo que, según nos informaba, era perfectamente capaz de controlar su musculatura.
A continuación le exponemos el procedimiento conocido como “entrenamiento en
autoestimulación dirigida”, desarrollado por Lobizt y Lopiccolo (1972) y Heiman y LoPiccolo
(1989). Esta técnica requiere una dedicación de una hora al día a realizar las tareas asignadas.
Se trata de un programa en nueve pasos, ideado para mujeres que nunca habían experimentado
el orgasmo a través de cualquier medio. Las distintas etapas del programa de van sucediendo a
medida que se cumplen los objetivos del paso anterior.
Al presentar el programa a Ana, evitamos explicar el procedimiento completo para así prevenir
que se anticipe o tenga prisa por pasar a la siguiente etapa. Se le expone que la finalidad principal
es relajarse y descubrir formas nuevas de experimentar placer sensorial. Iniciamos el primer
paso del programa, que tiene una semana de duración. La primera fase consiste en el examen
corporal desnuda en el baño y examen genital. El objetivo propuesto en este primer paso es
conseguir que Ana sea capaz de examinar visual y manualmente su cuerpo, excluyendo
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inicialmente los genitales y los senos. Para ello, se ha de colocar completamente desnuda
delante del espejo e ir mirando las distintas partes de su cuerpo, fijándose en las zonas que más
atractivas le resultan. Al mismo tiempo, puede ir palpando cada parte de su cuerpo como le
resulte más agradable. Al hacer esto, es importante concentrarse en lo que está haciendo y que
sea capaz de sentir y especificar cuantas más sensaciones positivas mejor. También puede
identificar las partes del cuerpo que menos agradables le resultan. Se pretende así que vaya
adquiriendo una visión más objetiva y racional de su propio cuerpo.
Sesión 8
En esta sesión se prosigue con el programa de autoestimulación dirigida. En la agenda de la
sesión se reserva también un tiempo para analizar con la paciente los sentimientos y actitudes
que experimenta hacia su propio cuerpo, ya que pueden influir considerablemente en que se
alcancen los resultados esperados. Asimismo, se comentan los autorregistros semanales.
Observamos que Ana presenta resistencias a observarse en el espejo. De hecho, ha esperado a
la víspera de la sesión para afrontar la tarea encargada. En sus anotaciones señala las zonas
donde obtiene mayor estimulación, lo que nos sirve para discriminar las zonas menos atractivas
para ella, y por ello poco estimuladas, como es el caso de los pechos.
En este punto sugerimos el uso de la imaginación como fuente de estimulación sexual. En primer
lugar evaluamos la capacidad de fantasear sexualmente, que parece ser buena. No obstante,
damos algunas recomendaciones para generar historias e imágenes eróticas. Le animamos a
inventar historias y recordarlas mientras se masturba. También le sugerimos practicar en otros
lugares, como la bañera. Para ayudarle en la siguiente fase, le proporcionamos el documento
“Método de autoplacer: imaginación romántica”, del manual terapéutico de Musé, Rigola y Del
Río.
Le pedimos que avance al segundo paso del programa de estimulación, que se centra en la
exploración genital visual y táctil. Empleando un espejo de mano, se explora directamente sus
genitales, primero visualmente y luego con las manos. Se pretende que identifique las distintas
partes de la vulva: los labios mayores, los labios menores, la entrada de la vagina y el clítoris. Al
principio la paciente simplemente debe observar, y gradualmente puede ir explorándolos
manualmente, posando sus dedos sobre ellos, tocándolos, aunque sin estimularlos ni
manipularlos.
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El paso tres introduce la estimulación sin fines para obtener excitación sexual. Durante este
paso, se le pide que mantenga la exploración visual y manual como en el paso anterior, pero
además, estimulando y manipulando sus genitales, tratando de descubrir las zonas más
sensibles, cuya estimulación le resulte gratificante. Para ello, se le recomiendo guiarse por las
sensaciones agradables que experimente. Se insiste en que no es preciso provocar una
excitación sexual, sino simplemente que se encuentre a gusto y haga lo que le apetezca.
Sesiones 9 y 10
En las sesiones sucesivas se prosigue con los últimos pasos del programa. El paso cuarto consiste
en plantear distintas formas de masturbación. Eligiendo la posición más cómoda, se le explica
que la forma de realizarlo puede variar según las preferencias de cada mujer. Insistimos en la
importancia de recrearse en los pensamientos excitantes, creando y utilizando fantasías de
contenido erótico mientras practica la masturbación. Sugerimos también para facilitar la
imaginación el uso de fotografías o novelas estimulantes.
En el paso quinto se aumenta la duración e intensidad de la masturbación. Respecto al tiempo
de estimulación que una mujer suele necesitar para alcanzar el orgasmo, este puede
aproximarse a los 25-30 minutos. Aconsejamos a Ana que complemente la estimulación con los
ejercicios de tensión muscular vaginal, explicándole que mediante estas contracciones es
posible autoestimularse de forma similar a las contracciones que acompañan al orgasmo.
El paso 6 supone la masturbación con un vibrador si el orgasmo no ocurre en los pasos
anteriores. Como de hecho así sucedió en este caso, recomendamos a Ana adquirir uno e
incluirlo en sus juegos sexuales como potenciador.
Los pasos siguientes del programa implican la participación de la pareja, por lo que en este caso
no fueron aplicados. Sí se dieron pautas a Ana sobre cómo actuar en caso de tener una relación,
consistentes en sugerir a la pareja que esté presente mientras se masturba para que aprenda
como estimularle para conseguir el orgasmo. Tras la observación se pasaría a la práctica guiada,
indicándole a varón la mejor forma de estimular mientras lo hace. En el caso de Ana, al tratarse
de relaciones esporádicas, no se sentía con la confianza suficiente como para pedir la
colaboración del compañero.
Sesión 11
En esta sesión se recapituló con Ana los logros conseguidos. Repasamos los progresos que se
habían realizado, manifestando Ana que se sentía muy satisfecha con los resultados. Aunque
aún no había tenido ocasión de ver mejoradas sus relaciones, valoraba que su capacidad para
experimentar sensaciones agradables e incluso el orgasmo había aumentado notablemente. Le
sugerimos algunas pautas para el mantenimiento de resultados, recomendándole seguir
trabajando su capacidad para emplear la imaginación como fuente de excitación.
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Resultados del tratamiento y conclusiones
En el caso que presentamos, el alto nivel de ansiedad y las bajas expectativas de éxito impedían
que la paciente obtuviera sensaciones placenteras aunque se encontraba previamente excitada.
En este punto el papel de la información proporcionada a la paciente fue determinante para que
se enfrentara a la tarea sin prisas ni impaciencia. La desmitificación del orgasmo fue otro de los
aspectos tratados en las entrevistas con la paciente, que, debido a lagunas y distorsiones
informativas, tenía una imagen ensalzada de él que impedía s u vez el disfrute de otras fuentes
de placer, que pueden incrementar el grado de excitación y, a su vez, la consecución del
orgasmo.
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Los cambios alcanzados se mantienen en el seguimiento a los nueve meses, momento en el que
acaba de iniciar una relación de pareja con la que se sentía muy ilusionada. Las relaciones
sexuales con su compañero, tal y como reconoce la paciente, habían sido muy satisfactorias
hasta el momento.
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REFERENCIAS
Abrahamson, D. J.; Barlow, D. H., y Abrahamson, L. S. (1989). Differential effects of
performance demand and distraction on sexually functional and dysfunctional males. Journal
of Abnormal Psychology, 98, 241-247.
Abrahamson, D. J.; Barlow, D. H.; Beck, J. G.; Sakheim, D. K., y Kelly, J. P. (1985). The effects of
attentional focus and partner responsiveness on sexual responding: Replication and extensión.
Archives of Sexual Behaviour, 74, 361-371.
Abrahamson, D. J.; Barlow, D. H.; Sakheim, D. K.; Beck, J. G., y Athanasiou, R. (1985). Effects of
distraction on sexual responding in sexual functional and sexually dysfunctional men. Behavior
Therapy, 16, 503-515.
American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders
DSM-IV-TR (4.ª ed. Texto rev.). Washington, DC: autor.
Annon, J.S. (1975). The Behavioral Treatment of Sexual Problems: Intensyve Therapy. Honolulu:
Enabling systems.
Barlow, D. H. (1986). Causes of sexual dysfunction: The role of anxiety and cognitive
interference. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 54, 140-148.
Barlow, D. H.; Sakheim, D. K., y Beck, J. G. (1983). Anxiety increases sexual arousal. Journal of
Abnormal Psychology, 92, 49-54.
Beck, J. G. (1984). The effect of performance demand and attentional focus on sexual
responding in functional and dysfunctional men. Tesis doctoral no publicada. Universidad del
Estado de Nueva York en Albany.
Beck, J. G. (1995). Hypoactive Sexual Desire Disorder: an Overview. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 63, 919 – 927.
45
Beck, J. G.; Barlow, D. H., y Sakheim, D. K. (1983). The effects of attentional focus and partner
arousal on sexual responding in functional and dysfunctional men. Behaviour Research and
Therapy, 21, 1-8.
Beck, J. G.; Barlow, D. H.; Sakheim, D. K., y Abrahamson, D. J. (1984a). A cognitive processing
account of anxiety and sexual arousal: The role of selective attention, thought content, and
affective states. Ponencia presentada en la Convención Anual de la Asociación
Psicológica Americana, Toronto, Ontario, (Canadá), agosto.
Beck, J. G.; Barlow, D. H.; Sakheim, D. K., y Abrahamson, D. J. (1984b). Sexual responding
during anxiety: Clinical versus non-clinical patterns. Ponencia presentada en la 18.a
Convención Anual de la Asociación para el Avance de la Terapia de Conducta, Filadelfia,
noviembre.
Carrobles, J. A. y Almendros, C. (2011). Disfunciones Sexuales. En V.E. Caballo, I.C. Salazar y J.A.
Carrobles (Ed.), Manual de Psicopatología y trastornos psicológicos (pp. 625-653). Madrid:
Pirámide.
Chambless, D. L., Baker, M. J., Baucom, D. H., Beutler, L. E., Calhoum, K. S., Crits-Christoph, P.,
Daiuto, A., DeRubeis, R., Detweiler, J., Haaga, D. A. F., Johnson, S. B., McCurry, S., Mueser, K.
T., Pope, K.S., Sanderson, W. C., Shoham, V., Stickle, T., Williams, D. A., y Woody, S. R. (1998).
Update on Empirically Validated Therapies II. The Clinical Psuchologist, 51, 3 – 15.
Crowe, M. J., Gillan, P. y Golombok S. (1981). Form and content in the conjoint treatment of
sexual dysfunction: a controlled study. Behaviour Research and Therapy, 19, 47 – 54.
Derogatis, L.R. y Melisaratos, N. (1979). The DSFI: a multidimensional measure of sexual
functioning. Journal osof sex and marital therapy, 5, 244-281.
46
Dow, M. y Gallager, J. (1989). A controlled study of combined hormonal and psychological
treatment for sexual unresponsiveness in women. British Journal of Clinical Psychology, 28,
201 – 212.
Espada, J. P., Olivares, J., y Méndez, F.X. (coord.) (2007). Terapia Psicológica. Casos practicos.
Madrid: Pirámide.
Fugl-Meyer, A.R., y Sjögren Fugl-Meyer, K. (1999). Sexual disabilities, problems and satisfaction
in 18- 74 year old Swedes. Scandinavian Journal of Sexology, 2, 79-105.
Geer, I., y Fuhr, R. (1976). Cognitive factors in sexual arousal: the role of distraction. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 44, 238-243.
Golombok, S. y Rusrt, J. (1986). The GRISS: a psichometric instrument for the assesment of
sexual dysfunction. Archives os sexual behavior, 15, 157-165.
Halvorsen, J. y Metz M. (1992). Sexual dysfunction, part II: Classification, etiology and
pathogenesis. Journal of the American Board and Family Practice, 5, 177 – 192.
Hawton, K. (1985). Sex therapy. Londres: Oxford Universtity Press. (Versión española: Doyma,
Barcelona, 1988.)
Hawton, K. y Catalan, J. (1990). Sex therapy for vaginismus: characteristics of couples and
treatment outcome. Sexual and Marital Therapy, 28, 143 – 153.
Hawton, K., Catalan, J., Martin, P. y Fagg, J. (1986). Long-term outcome of sex therapy.
Behaviour Research and Therapy, 24, 665-675.
47
Henson, D. E. y Rubin, H. B. (1971). Voluntary control of eroticism. Journal of Applied Behavior
Analysis, 4, 37-44.
Hoon, E.F., Hoon, P.W. y Wincze, J. (1976). An inventory for the measument of female sexual
arousal. Archives of sexual behaviors, 5, 208-215.
Hoon, P., Wincze, J. y Hoon, E. (1977). A test of reciprocal inhibition: Are anxiety and sexual
arousal in women mutually inhibitory? Journal of Abnormal Psychology, 86, 65-74.
Hulbert, D. F. (1993). A comparative study using orgams consistency training in the treatment
of women reporting hypoactive sexual desire. Journal of Sex and Marital Therapy, 19, 41 – 55.
Hurlbert, D. F., White, L. C., Powell, R. D. y Apt, C. (1993). Orgasm consistency training in the
treatment of women reporting hypoactive sexual desire: an outcome comparison of wome-
only groups and couples-only groups. Journal of Behaviour Therapy and Experimental
Psychiatry, 24, 3 – 13.
Kaplan, H. S. (1974). The new sex therapy. Nueva York: Brunner/Mazel. (Versión española:
Alianza, Madrid, 1978.)
Kaplan, H. S. (1981). The new sex therapy: Active treatment of sexual dysfunctions. Nueva
York: Brunner/Mazel. (Versión española: Alianza, Madrid, 1982).
Kegel, A. (1952) Sexual functions of the pubococcygeus muscle. Journal of Sugery, Obstetrics
and Gynecology, 60, 521-524.
Labrador, F.J. y Crespo, M. (2001). Tratamientos psicológicos eficaces para las disfunciones
sexuales. Psicothema, 13, 428-441.
Lange, J. D.; Wincze, J. P.; Zwick, W.; Feldman, S., y Hughes, K. (1981). Effects of demand for
performance, self-monitoring of arousal, and increased symphathetic nervous system activity
on male erectile response. Archives of Sexual Behaviour, 10, 443-464.
48
Lansky, D., y Wilson, G. T. (1981). Alcohol, expectations and sexual arousal in males: An
information processing analysis. Journal of Abnormal Psychology, 90, 35-45.
Laumann, E. O., Paik, A. & Rosen, R. C. (1999). Sexual dysfunction in the United States:
prevalence and predictors. Journal of the American Medical Association,281, 537-544.
Laws, D., y Rubin, H. (1969). Instructional control of autonomic sexual response. Journal of
Applied Behavior Analysis, 2, 93-100.
Leiblum y R. C. Rosen (Eds.) Principles and practice of sex therapy: Update for the 1990s (pp.
168-206). New York: Guilford Press.
Lobitz, W.C. y Lobitz, G.K. (1978). Clinical assesment in the treatment of the sexual
dysfunctions. En J. LoPiccolo y L. LoPiccolo (eds.). Handbook of Sex Therapy. Nueva York:
Plenum Press.
Lobitz, W.C. y LoPiccolo, J. (1972). The role of masturbation in the treatment of orgasmic
dysfunction. Archives of Sexual Behavior, 2, 163-171.
Lopiccolo, J. y Friedman, J (1978). Handbook of sex therapy. New York: Plenum Press.
LoPiccolo, J. y Heiman, J.R. (1978). Sexual assesment and History Interview. En J. LoPiccolo y L.
LoPiccolo, (eds.). Handbook of Sex Therapy. Nueva York: Plenum Press.
LoPiccolo, J. y Steger, J.C. (1974). The sexual interaction inventory: a new instrument for
assesment of sexual behavior. Archives of sexual behavior, 3, 585-595.
Masters, W., y Johnson, V. (1970). Incompatibilidad sexual humana. Buenos Aires: Inter-
Médica
Mathews, A.; Whitehead, A. y Kellet, J. (1983). Psychological and hormonal factors in the
treatment of female sexual dysfunction. Psychosomatic Medicine, 13, 83 – 92.
49
Meana, M. y Binik, Y. M. (1994). Painful coitus: a review of female dyspareunia. Journal of
Nervous and Mental Disease, 182, 264 – 272.
Meana, M., Binik, Y. M. & Thaler, L. (2008). Sexual dysfunction. En J. Hunsley y E. J. Mash
(dirs.), A guide to assessments that work (pp. 464-487). Nueva York: Oxford University.
Morokoff, P. J., y Heiman, J. R. (1980). Effects of erotic stimuli on sexually functional and
dysfunctional women: Multiple measures before and after sex therapy. Behavioural Research
and Therapy, 18, 127-137
Munjack, D. J., Schlaks, A., Sánchez, V. C., Usifli, R., Zulueta, A. y Leonard, M. (1984). Rational-
emotive therapy in the treatment of erectile failure: an initial study. Journal of Sex and Marital
Therapy, 10, 170-175.
Musé, M., Rigola, G. Y Del Río, R. (1994). Tratamiento de las disfunciones sexuales. Manual
terapéutico. Madrid: TEA Ediciones.
Norton, G. R., y Jehu, D. (1984). The role of anxiety in sexual dysfunctions: A review. Archives
of Sexual Behavior, 2, 165-183.
O´Donohue W. T., Swingen, D. M., Dopke, C. A. y Regev, K. G. (1999). Psychotherapy for Male
Sexual Dysfunction: a review. Clinical Psychology Review, 19, 591-630.
Pion, R.J. (1975). The sexual response Profile. Honolulu: Enabling Systems.
Rosen, R., Brown, C., Heiman, J., Leiblum, S., Meston, C., Shabsigh, R., Ferguson, D. Y
D’Agostino, J.R. (2000). The female sexual function index (FSFI): a multidimensional self report
instrument for the assesment of female sexual function. Journal of sex and marital therapy, 26
(2), 191-208.
Rosen, R.C., Riley, A., Wagner, G.P., Osterloh, I.H., Kirkpatrick, J. y Mishra, A. (1997). The
international index of erectile function (IIEF): A multidimensional scale for assesment of erectil
dysfunction. Urology, 49 (6), 822-830.
50
Sakheim, D. K. (1984). Waking assessment of erectile potential: The validation of a laboratory
procedure to aid in the differential diagnosis of psychogenic and organic impotence. Tesis
doctoral no publicada, Universidad del Estado de Nueva York en Albany.
Sakheim, D. K.; Barlow, D. H.; Abrahamson, D. J., y Beck, J. G (1987). Distinguishing between
organogenic and psychogenic erectile dysfunction. Behaviour Research and Therapy, 25, 379-
390.
Sakheim, D. K.; Barlow, D. H.; Beck, J. G., y Abrahamson, D. J. (1984). The effect of an increased
awareness of erectile cues on sexual arousal. Behaviour Researh and Therapy, 22, 151-158.
Schnarch, H.D. (1991). Constructing the sexual crucible. An integration of sexual and marital
therapy. New York: N. W. Norton y Company.
Schover, L. R., Youngs, D. D. y Cannata, R. (1992). Psychosexual aspects of the evaluation and
management of vulvar vestibulitis. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 167, 630 –
638.
Semans, J. H. (1956). Premature ejaculation: a new approach. Southern Medical Journal, 49,
353-358.
Zimmer, D. (1987). Does marital therapy enhance the effectiveness of treatment for sexual
dysfunction? Journal of Sex and Marital Therapy, 13, 193-209.
51