ESTUDIO DE CASO

I. Informe Psicológico del Caso:

I.1 Datos de Filiación:
Apellidos y Nombres : G. H. A
Sexo : femenino
Edad : 23 años
Lugar y Fecha de Nacimiento : Trujillo – 15/04/1996
Grado de Instrucción : superior incompleto
Estado Civil : soltera
Nº de Hermanos y Lugar que Ocupa : 3 de 3 hermanas
Domicilio Actual : Cecilio cox 340
Fecha de Evaluación : 14/06/2019
Examinador : Salazar Chávez- García Juárez

I.2 Motivo de Consulta:

La paciente refiere: me siento sola, triste hace algún tiempo empecé a salir con
una persona, y hace poco me hablo para decirme que no quiere nada conmigo y
lo extraño lo llamo a cada momento, por otro lado, mi familia está pasando por
un mal momento y ellos necesitan mi apoyo, pero hace un tiempo se enteraron
que no pague mis pensiones y se sienten desilusionados de mí y no sé qué hacer

I.3 Problema Actual:

La paciente manifiesta: me preocupa sentirme sola, me deprime, me derrumba y
no tengo ganas de hacer nada. Tengo 23 años y recién estoy en primer ciclo de la
carrera de arquitectura, me he retirado varias veces de la universidad y he
cambiado de carreras, pero tengo miedo que vuelva a pasar. Esto ya se dio desde
que salí del colegio y mis padres lo ven como una costumbre, pero por el
momento yo quiero superarme.
Por otro lado, la paciente refiere que: hay una persona que quiero y hemos
tenido una relación cercana de 8 meses aunque yo no lo he tomado como una
relación oficial, sin embargo, hace unos días atrás me llamo y me dijo que
 volvió con su ex que no significo nada para él, y eso me pone mal, lo extraño, lo
he llamado y tengo la necesidad de saber que alguien está conmigo, pero mi
familia está pasando por un mal momento y mi prioridad son ellos, aunque
estamos alejados un poco por motivos que se enteraron de que no pague una
pensión y eso fue porque salí con mis amigos y pues lo gaste en ese gusto. Por
otra parte, la persona que era mi saliente me volvió a buscar me confunde
mucho, pero lo quiero y no me importa lo que me haya dicho yo lo quiero y
podría volver con él con tal de sentir que estoy con alguien.
Ante estos problemas la evaluada manifiesta que desde hace años tiene este
problema y cree que todo ello se debe a su enamorado con el cual tenía tres años
de relación le fue infiel, y que desde entonces ella cambio radicalmente
convirtiéndose en lo que es ahora, una persona que le gusta salir a fiestas que
necesita estar con alguien a lado y una persona irresponsable.

I.4 Observaciones Generales:

a. Descripción del examinado:
La examinada de edad de 23 años mide aproximadamente entre 1 metro 60 a 1
metro 65, pesa entre los 56 -59 kilos en las entrevistas que se realizaron estuvo
vestida acorde al clima, se encontró aseada y siempre estuvo acompañada de
accesorios femeninos
b. Descripción de conducta:
c. Descripción del Medio Ambiente
I.5 Pruebas y Técnicas Aplicadas:
Pruebas:
Técnicas: las técnicas que se utilizaron fueron:
- observacion
I.6 Presentación y Análisis de Resultados:
I.7 Diagnóstico Funcional:
I.8 Diagnóstico Clínico (DSM-V/CIE10):
I.9 Pronóstico:
I.10 Recomendaciones:
II. Anamnesis:
Anamnesis
I. Datos Personales:
1.1. Nombres y Apellidos : G. H. A
1.2. Edad : 23
1.3. Sexo : Femenina
1.4. Grado de instrucción : Superior incompleta
1.5. Domicilio : Cecilio cox 340
1.6. Nombres de los padres y edad : Merardo jadea guillen
Mercedes honores Goicochea

1.7. Número de hermanos : 3 hermanas

1.8. Lugar que ocupa entre los hermanos: 3 de 3
1.9. Religión : Católica
1.10.Procedencia : Trujillo- la libertad

II. Descripción Física, Comportamental y del Ambiente:

2.1. Descripción Física:

La evaluada de 23 años mide aproximadamente 1 metro 61 cm, pesa entre los 56-59
kilos viste casualmente acorde al clima, se encontró aseada y acompañada de
accesorios femeninos
2.2. Descripción Comportamental:
La actitud que tiene frente a la actividad es de manera serena, relaja y tranquila, con
respecto a los evaluadores se mostró en confianza puedo comentar todo lo que sentía,
había un alto grado de atención y concentración puesto que respondía de acuerdo a lo
que se le preguntaba.
2.3. Descripción del ambiente:
La evaluación se realizó en la casa de la evaluada (en su sala); esta era amplia
contaba con buena iluminación y ventilación, esta era natural.

III. Motivo de Consulta:

La paciente refiere: me siento sola, triste hace algún tiempo empecé a salir con una
persona, y hace poco me hablo para decirme que no quiere nada conmigo y lo extraño
lo llamo a cada momento, por otro lado, mi familia está pasando por un mal momento
y ellos necesitan mi apoyo, pero hace un tiempo se enteraron que no pague mis
pensiones y se sienten desilusionados de mí y no sé qué hacer
IV. Problema Actual:
 La paciente manifiesta: me preocupa sentirme sola, me deprime, me derrumba y no
tengo ganas de hacer nada. Tengo 23 años y recién estoy en primer ciclo de la carrera
de arquitectura, me he retirado varias veces de la universidad y he cambiado de
carreras, pero tengo miedo que vuelva a pasar. Esto ya se dio desde que salí del
colegio y mis padres lo ven como una costumbre, pero por el momento yo quiero
superarme.
Por otro lado, la paciente refiere que: hay una persona que quiero y hemos tenido una
relación cercana de 8 meses aunque yo no lo he tomado como una relación oficial, sin
embargo, hace unos días atrás me llamo y me dijo que volvió con su ex que no
significo nada para él, y eso me pone mal, lo extraño, lo he llamado y tengo la
necesidad de saber que alguien está conmigo, pero mi familia está pasando por un
mal momento y mi prioridad son ellos, aunque estamos alejados un poco por motivos
que se enteraron de que no pague una pensión y eso fue porque salí con mis amigos y
pues lo gaste en ese gusto. Por otra parte, la persona que era mi saliente me volvió a
buscar me confunde mucho, pero lo quiero y no me importa lo que me haya dicho yo
lo quiero y podría volver con él con tal de sentir que estoy con alguien.
Ante estos problemas la evaluada manifiesta que desde hace años tiene este problema
y cree que todo ello se debe a su enamorado con el cual tenía tres años de relación le
fue infiel, y que desde entonces ella cambio radicalmente convirtiéndose en lo que es
ahora, una persona que le gusta salir a fiestas que necesita estar con alguien a lado y
una persona irresponsable.
Ante estos problemas la evaluada manifiesta que desde hace años tiene este problema
y cree que todo ello se debe a su enamorado con el cual tenía tres años de relación le
fue infiel, y que desde entonces ella cambio radicalmente convirtiéndose en lo que es
ahora, una persona que le gusta salir a fiestas que necesita estar con alguien a lado y
una persona irresponsable.

V. Datos Relevantes de la Historia Personal y Familiar:

5.1. Historia Personal:

 Desarrollo Pre- Natal
Fue el tercer embarazo, éste no fue planificado pero ambos padres lo
aceptaron, duró 9 meses, la madre recibió control médico, durante transcurso
del embarazo presentó pocos vómitos en el parto, el nacimiento se produjo a
 los 9 meses de gestación, fue parto normal, la evaluada lloró en el momento
de nacer, no presentó mayores dificultades.
 En la etapa Post-Natal
Tuvo lactancia materna hasta los 2 años 5 meses no presentó dificultad en el
destete, aproximadamente comenzó a recibir alimentos sólidos a los 8 meses
en su Desarrollo psicomotor: fue adecuado, controló la cabeza a los 3 meses,
gateó a los 8 meses y a los 15 meses caminó, el desarrollo del lenguaje se dio
a los 15 meses siendo sus primeras palabras “teta, pa y mamá”.
 Escolaridad
La evaluada entro al jardín a la edad de 3 años, no tuvo problemas con
adaptarse a su entorno, posteriormente entro a la escuela a la edad de 6 años,
menciona que una de sus materias favoritas fue culminando con éxito la
primaria, luego siguió la secundaria comenzado a la edad de 11 años a esta
edad su materia favorita fue el arte, culmino sus estudios secundarios a la
edad de 16 años, posterior a ello estudio la carrera de arquitectura en la
UPAO, sin embargo lo dejo 4 ciclos después de haber comenzado, debido a
que refiere no podía con la carrera ya que en los cursos salía baja; ante ello
empezó a estudiar educación, el cual estuvo 1 ciclo en la misma universidad,
posterior a ello lo dejo tomando carreras técnicas como computación pero de
igual manera lo dejo, debido a que no le gustaba. Actualmente a la edad de 23
años retomo los estudios de arquitectura en la UPN, nos comenta que le está
yendo más o menos bien en sus cursos, sin embargo, le agrada porque la
despeja de muchas cosas.

 Comportamiento Social
La evaluada menciona haber sido una niña muy traviesa, alegre y divertida, le
gustaba tener muchos amigos y ser el centro de atención, todos la conocían,
actualmente menciona no tener muchos amigos, pero a las personas cercanas
de su universidad las considera como compañeros, en sus tiempos libres sale a
comer con ellos.
De igual manera menciona que es una persona que se enojaba con facilidad,
grita, cuando las cosas no tienen solución para ella; en la actualidad se
caracteriza por ser amigable, un poco nerviosa e impulsivo ya que cualquier
 cosa puede ser malinterpretada por ella. Ante los problemas que ha tenido ha
tomado en muchas ocasiones.
 Hábitos e Intereses
La evaluada tiene preferencias por salir con sus amigos, disfrutar, bailar ir a
las discotecas o fiestas de su localidad, toma moderadamente, sin embargo,
menciona que ha habido ocasiones las cuales el alcohol hizo que se saliera de
control generando problemas, también menciona que le gusta ir a la playa y
escuchar música en su cuarto.
 Enfermedades
La evaluada refiere que no ha sufrido ninguna enfermedad grave, solo
enfermedades comunes.
 Desarrollo Psicosexual
La evaluada menciona que los primeros conocimientos sexuales fueron en 1
de secundaria, cuando estaba en la escuela, su primera relación sexual fue a la
edad de 18 años fue con un hombre y se sintió agradable; menciona conocer
de métodos anticonceptivos. En la actualidad tiene a una persona a su lado, sin
embargo, este no es su enamorado, pero si su saliente.

5.2. Historia Familiar:

genograma

VI. Conclusiones:
VII. Recomendaciones:

 Talleres de relajación.
 Asistir a talleres de autoestima para potenciar su seguridad y su autoconfianza
 Conversar con sus padres acerca del problema que tiene para que ellos puedan apoyarla
 Asistir a un psicólogo que la pueda orientar de manera profesional

EXAMEN MENTAL:
DATOS PERSONALES:
Nombres y Apellidos : G. H. A
Edad : 23
Sexo : Femenina
Grado de instrucción : Superior incompleta
Domicilio : Cecilio cox 340
Nombres de los padres y edad : Merardo jadea guillen
Mercedes honores Goicochea
Número de hermanos : 3 hermanas
Lugar que ocupa entre los hermanos: 3 de 3
Religión : católica
Procedencia : Trujillo- la libertad

1. Descripción General
a) Apariencia
La paciente de 23 años de edad, de aproximadamente 1 metro 61 cm, pesa
entre los 56-59 kilos aproximadamente, de tez trigueña, rostro ovalado, ojos
marrones, cabello castaño y ondulado, se presentó a las entrevistas de
manera correcta, con la ropa adecuada a la estación del año.

b) Comportamiento y actividad motora

En cuanto a la actividad motora la evaluada no presenta ninguna dificultad
en las actividades motoras gruesas como finas.

c) Actitud hacia el examinador

La paciente muestra interés de colaborar desde un principio, respondiendo
a cada pregunta que se le realizaba, estaba tranquila durante la entrevista y
a veces tenía gestos de preocupación al recordar y responder algunas
 preguntas, sin embargo, siempre mantenía una conversación fluida y
continua y solía sonreír en ciertas ocasiones.

2. Humor y Afecto

a) Humor
La evaluada se siente interiormente sola, triste por su problema

b) Afecto
La paciente muestra una expresividad notoria en cada uno de sus gestos
faciales y corporales durante las evaluaciones, con respecto a su voz denota
optimismo, aunque en ocasiones recuerda cosas le hace dudar sobre su
futuro.

c) Propiedad
La paciente presenta una respuesta emocional incoherente ya que muestra
cambios abruptos en su estado de ánimo respecto a lo que va relatando
 Concentración: la evaluada se mostró distraída durante la evaluación de
un test, debido a que este era largo se le observaba mirando el techo o
las hojas que faltaban.
 Memoria: la paciente suele recordar los hechos más cercanos sin
problema al igual que los hechos pasados.
I. Funcionamiento Cognitivo
A la paciente durante el proceso de evaluaciones manifestó una actitud
colaboradora, no mostraba dificultades al expresar libremente sentimientos y
emociones. Así mismo puede recordar procesos psicológicos básicos como la
fecha, el año y el lugar en el que se encuentra, tiene capacidad para expresar
sus ideas mediante un lenguaje fluido, presenta dificultad para resolver
conflictos, no obstante, le dificulta solucionarlos.

II. Lenguaje
 La examinada mantiene siempre un lenguaje preciso y consistente, en una
velocidad normal, con un tono un poco alto, pero coherente, de una manera
ordena en la secuencia en la cual cuenta o responde a las preguntas.
III. Alteraciones Sensoperceptivas
La paciente no presenta ni ha presentado alguna alteración en la percepción de
los objetos.
IV. Contenido del Pensamiento
La evaluada no presenta ideas delirantes, ideas o pensamientos auto lesivos.
Sin embargo, menciona que en algún momento tuvo intento de suicidio; No
obstante, cuando está dentro de algún problema o situación con los hombres
tiende a sentirse menos, y suele disculparse por su forma de ser.
V. Control de Impulsos
La examinada manifiesta que es una persona impulsiva, debido a que no tiene
control de lo que va a decir o hacer en momentos de tensión o problemas.
VI. Juicio e Insight
La evaluada presenta un juicio dentro de la normalidad y es consciente del
problema que tiene y está dispuesta a pedir ayuda y a no tener estos
pensamientos que le apenan y de esa manera fortalecer su retraimiento.
VII. Fiabilidad
La paciente siempre se muestra confiable y diciendo la verdad en todo el
proceso de la entrevista.

III. Informe Psicológico por Prueba Aplicada:

III.1 Nombre de la Prueba:
Inventario clínico multiaxial de millón - III
III.2 Observaciones Generales de Conducta:
 Ante la prueba tomada la evaluada se mostró serena, relaja y tranquila, se tuvo
que realizar un descanso de 3 min aproximadamente ya que la prueba era un
poco extensa y cansada para responder, posterior a ello la evaluada pudo
culminar satisfactoriamente la prueba.
III.3 Presentación y Análisis de Resultados
Podemos decir que según los resultados obtenidos por la prueba aplicada
observamos que la paciente sufre del desorden del pensamiento son
conceptualizados usualmente como producto de una débil asociación, que
conduce a una pérdida de la continuidad entre los elementos ordenados Los
desórdenes del pensamiento involucran la desorganización de los procesos de
pensamiento subyacentes, y se hacen evidentes en el lenguaje anormal. Por ello
presenta síntomas de depresión que afectan a su capacidad para relacionarse con
otros, trabajar o afrontar el día, todo esto sucedió a la ruptura por una infidelidad
en su anterior relación con su ex pareja.
III.4 Conclusiones:
Por conclusión el desorden del pensamiento abarca un conjunto diverso de
disturbios del pensamiento, incluidos asociaciones sueltas e indirectas o
demasiado sintéticas, respuestas concretas, inadecuadas intrusiones y utilización
de palabras inusuales por lo tanto en la depresión aun cuando es “normal” que
las personas experimentemos cambios periódicos en el estado de ánimo, se debe
estar atento a indicadores de depresión como lo es el experimentar una intensa y
permanente tristeza que interfiere en el desempeño personal, social, laboral,
entre otros.

IV. Informe Psicológico por Prueba Aplicada:

a) Nombre de la Prueba: TEST DE AUTOESTIMA
- Observaciones Generales de Conducta:
 Ante la prueba tomada la evaluada se mostró serena, relaja y tranquila, pudo
responder a la prueba tranquilamente sin presencia de interrupciones o
molestias; hubo presencia de miradas hacia el evaluador pues no quería que se
observara lo que estaba marcando es por ello que se dedujo que tuvo cierta
vergüenza ante este test.
- Presentación y Análisis de Resultados
PUNTAJE PERCENTIL NIVEL

06 07 BAJA AUTOESTIMA

Ante la prueba tomada se pudo apreciar que la evaluada presenta una baja autoestima,
llevando a la anamnesis, se puede corroborar que la examinada, piensa de forma negativa y
se hace etiquetas que todo lo que ha hecho hasta ahora no se ha significado nada, además
también se refiere que la evaluada no cree en sí misma y que por ello no puede superarse de
forma correcta mencionando que aún no ha podido culminar una carrera.

ANEXOS

Anexo 1: Procedimiento examen mental

 Anexo 2: Pruebas psicológicas aplicadas
Bruto BR
Patrones clínicos de personalidad

1 Esquizoide 12 70 V 0
2A Evitativo 10 66 Z 81
2B Depresivo 12 75 Y 48
3 Dependiente 11 64 X 126
4 Histriónico 13 39
5 Narcisita 15 68 PP 68
6A Antisocial 12 68 CC 65
6B Agresivo-sádico 13 67 SS 82
7 Compulsivo 9 28
8A Negativista (pasivo-agresivo) 12 65 R 64
8B Autodestructiva 12 68 T 68
Patología severa de personalidad Bruto BR B 75
S Esquizotípica 9 65 D 68
C Límite 13 70 N 72
P Paranoide 9 66 H 62
Síndromes clínicos Bruto BR A 60
A Trastornos de Ansiedad 4 60
H Trastorno Somatoformo 5 62 P 66
N Trastorno Bipolar 10 72 C 70
D Trastorno Distímico 10 68 S 65
B Dependencia del alcohol 8 75
T Dependencia de sustancias 7 68 Autd 68
R Trastorno estrés postraumático 7 64 Negat 65
Síndromes clínicos graves Bruto BR Comp 28
SS Desorden del pensamiento 13 82 Ag/Sa 67
CC Depresión mayor 8 65 Anti 68
PP Desorden delusional 3 68 Narc 68
Escalas Modificadores Bruto BR Hist 39
X Sinceridad 126 126 Depend 64
Y Deseabilidad Social 10 48 Dep 75
Z Devaluación 21 81 Evit 66
V Validez 0 0 Esq 70
0 VALIDO
1 CUESTIONABLE
2 NO LEYO O COMPRENDIO BIEN

Anexo 3: Modelos de Dana

Nivel I
 Vive con una de sus hermanas mayores.
 Sus padres trabajan lejos.
 Su media hermana tiene problemas alimenticios
 Tiene problemas con su hermana mayor
 Madre con intento de suicidio
  Ha tenido varias parejas sexuales
 Actualmente sale con alguien, pero menciona no querer tener una relación
 Dice ser amigable
 Se considera una persona nerviosa e impulsiva
 Menciona no tener amigos sino compañeros

Nivel 2
 Desconfianza a tener amigos
 Toma moderadamente
 Se enoja con facilidad
 Se caracteriza por ser amigable, un poco nerviosa e impulsivo ya que cualquier cosa puede
ser malinterpretada por ella.
 Asistencia psicológica
 Desinterés en estudiar
 Hermana mayor tiene problemas alimenticios
 Fin de su relación por una infidelidad por su expareja.
 No se sentía conforme con lo que estaba estudiando.
Nivel 3
El problema comenzó desde que la paciente salió del colegio y termino con su enamorado con el
cual tuvo una relación de tres años, ante esto, en la actualidad la paciente siente una necesidad de
estar con alguien a lado, las habilidades que cuenta la paciente es su buena actitud que es capaz
de adquirir las habilidades necesarias para alcanzar las metas más ambiciosas y salir victorioso en
los procesos más complejos, también posee una mente abierta puede digerir los cambios con
mayor facilidad, porque su optimismo lo llevan a ver las oportunidades en vez de los problemas y
por último que posee una empatía que le permite comprender mejor las reacciones, emociones y
opiniones ajenas, por lo cual, se vuelve más tolerante.
La evaluada menciona que uno de sus mecanismos de defensa es el aislamiento ya que consiste en
la separación de los afectos de los pensamientos y este puede pensar y tomar conciencia de un
hecho, pero su significado emocional está aislado y no perturba al individuo; por otro lado, se
considera que las redes de apoyo son sus padres ya que a pesar de todo lo que ha pasado siempre
están allí para apoyarla.

Anexo 4: Varios