Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
POLÍTICAS
1
Organización Panamericana de la Salud, Guatemala.
2
Programa de Salud Mental, División de Promoción y Protección de la Salud, Organización Panamericana
de la Salud, Washington, D.C., EE.UU.
Los autores destacan la importancia del tema en Latinoamérica, donde muchos pueblos han
sido afectados por conflictos armados de larga duración y grandes grupos de población se han
desplazado o refugiado. Se detallan algunas investigaciones realizadas y datos epidemiológicos
que ponen de manifiesto el significado de las consecuencias psicosociales de eventos
traumáticos de esta índole. Además de los trastornos psicopatológicos que aparecen como
consecuencia del trauma, es necesario considerar otros fenómenos como el miedo, la aflicción,
el desorden social, la violencia y el consumo de sustancias psicoactivas. Se hace referencia a
las lecciones aprendidas en los últimos años, así como a los retos enfrentados y a las perspectivas
que se tienen para el futuro. Finalmente, se analizan las principales líneas de acción de un plan
de salud mental en situaciones de emergencia, que serían: el diagnóstico preliminar, así como
el incremento, la descentralización y el fortalecimiento de los servicios públicos de salud mental;
también se subraya la atención psicosocial a los trastornos más prevalentes -con énfasis en
niñez y juventud- por personal no especializado y la atención que debe desarrollarse por
psicólogos o psiquiatras. Otros aspectos a tener en cuenta serían la educación comunitaria,
capacitación, comunicación social, organización comunitaria, participación social, coordinación
interinstitucional, flexibilidad, sostenibilidad y acciones específicas de acuerdo con las
necesidades locales.
337
RODRÍGUEZ J., DE LA TORRE A., MIRANDA C. Biomédica 2002;22:337-46
caos y la violencia -en sus diferentes modalidades- potenciales daños en la salud mental ocasionados
incrementan los riesgos de trauma psicológico y, por los conflictos armados y desplazamientos
de hecho, los conflictos armados no sólo generan subsecuentes, con el fin de que las personas
muertes, heridas y discapacidades físicas, sino recuperen su funcionamiento normal en el menor
que también dejan huellas en la vida de las plazo posible.
personas, las familias y la sociedad.
Con el propósito de encontrar salidas a la situación
Los conflictos armados y la secuencia de sucesos descrita, la Organización Panamericana de la
que generan son considerados emergencias Salud, OPS, convocó a expertos a un taller en
complejas que, en ocasiones, producen un Bogotá, Colombia, en noviembre de 2001, en el
colapso de las autoridades nacionales y locales. cual se revisaron y analizaron diversas
Esto conlleva la pérdida del control de la situación experiencias sobre atención psicosocial a los
y la dificultad o imposibilidad de proveer apoyo desplazados por la violencia. El presente trabajo
vital y protección mínima a la población civil, resume las conclusiones de dicho taller, muestra
convirtiéndose ésta en grupo especialmente los resultados de una revisión de diversos
vulnerable y actor pasivo del conflicto (1). Con artículos sobre el tema y recopila otras
base en las experiencias aprendidas, el enfoque experiencias. Se sintetiza así la posición del
del manejo de las emergencias complejas ha Programa de Salud Mental de la OPS, sobre la
evolucionado hacia una nueva perspectiva que atención a la salud mental en situaciones de
añade a la atención del daño el enfoque de gestión conflictos, con énfasis en la población desplazada.
de riesgo, dirigido a eliminar o disminuir la
En la revisión de la literatura no se encontraron
probabilidad de sufrir daños.
suficientes estudios en la región de las Américas
Como nunca antes se había visto en la historia, sobre los trastornos mentales en poblaciones
en los últimos años muchas poblaciones han sido desplazadas. Robert Kohn con ocasión de dos
desplazadas en el contexto de conflictos armados; eventos considerados emergencias complejas (El
se estima que en el mundo existen, actualmente, huracán Mitch en Honduras y Psicosis en
50 millones de desplazados (2). Como poblaciones indígenas afectadas por la guerra de
consecuencia, se producen cuantiosas pérdidas Guatemala, ambas revisiones pendientes para
económicas y un aumento en la morbilidad publicación en 2002), señala: "con relación al
psiquiátrica y los problemas sociales derivados estado actual de las investigaciones epidemio-
de los desplazamientos. El tributo es aún más lógicas en las emergencias, aunque existen
oneroso en los países en desarrollo donde la excepciones, pocos tienen muestras grandes y
capacidad de hacer frente a estos problemas es representativas, grupos de comparación, medidas
limitada. de resultados sistemáticas y fiables, análisis
multivariados de los efectos de la exposición,
Un problema frecuente en salud mental es que
inclusión de factores de riesgo conocidos y de
las respuestas se basan en la atención psiquiátrica
modificaciones de los trastornos bajo estudio".
que sirve sólo a un número muy reducido de
personas de la población afectada (3). Es claro Lo anterior evidencia que no se dispone de
que la exposición a eventos traumáticos puede suficientes estudios en este campo en nuestra
producir un mayor nivel de angustia en cualquier región.
persona e inclusive afectar a amplios grupos de
En Guatemala, país que sufrió un conflicto armado
la comunidad, que, en su gran mayoría, si bien
de más de tres décadas, la OPS realizó una
no sufren en ese momento enfermedad mental
investigación en 1998 (5), en la que se utilizaron
alguna, sí están experimentando reacciones
técnicas cualitativas. Algunos de los hallazgos
normales producidas por un evento significativo
más significativos fueron:
(4). Para apoyar estos grupos de población es
necesario diseñar y responder con celeridad, • los problemas de salud mental aparecieron o
desde el sector salud, con propuestas de se incrementaron durante y después de la
intervención psicosocial dirigidas a prevenir los guerra;
338
Biomédica 2002;22:337-46 SALUD MENTAL EN CONFLICTOS ARMADOS
339
RODRÍGUEZ J., DE LA TORRE A., MIRANDA C. Biomédica 2002;22:337-46
construidos a través de su ciclo de vida, además primaria en salud (APS), es una alternativa
de las redes de apoyo familiar y social, son los necesaria y viable en este nivel, en el cual la oferta
que permiten a los pobladores afrontar las de servicios de salud mental y la disponibilidad
situaciones adversas de la vida. A continuación de recursos especializados es muy limitada (9-
enunciamos los tres principales grupos de 11).
problemas psicosociales:
Trastornos psíquicos más frecuentes
• desorden social, violencia y consumo de
en situaciones de conflicto o
sustancias adictivas; incluye actos vandálicos
desplazamiento forzado
y delincuenciales, rebeliones, demandas
exageradas, abuso sexual, violencia intra- A continuación presentamos aspectos sobre los
familiar, etc.; cuales hay consenso y que deben tenerse en
• el miedo y la aflicción como consecuencia de cuenta con las personas que sufren los conflictos
los daños y pérdidas o por el temor a la armados o los desplazamientos forzados:
recurrencia del problema, y • lo primero que debe destacarse es que para
• trastornos psicopatológicos o enfermedades un mejor desarrollo de la atención clínica a
psiquiátricas evidentes. estos grupos humanos es necesario evitar las
De lo anterior, se derivan tres enseñanzas: etiquetas diagnósticas, recordando que
• además de lo psicopatológico, lo que hay que muchas de las manifestaciones hay que
tener en cuenta es la amplia gama de problemas entenderlas en un contexto psicosocial más
con alto contenido social; que como un proceso psicopatológico;
• ampliar el campo de competencia de los • se debe restringir al mínimo posible el uso de
profesionales de la salud mental, y medicamentos; sólo se recomienda tratar con
• los problemas psicosociales pueden y deben psicofármacos a las personas que persistan
ser atendidos, en gran proporción, por personal con sintomatología psíquica intensa o
no especializado. prolongada y que, posiblemente, requerirán
una atención posterior especializada;
Al ampliar el campo de competencia de la salud • las hospitalizaciones se deben reducir al
mental se involucra otra gama de problemas mínimo y sólo se deben ordenar en casos
psicosociales y no sólo lo referente a las estrictamente necesarios, después de una
enfermedades psiquiátricas. La aflicción, la correcta evaluación psiquiátrica, y por el menor
violencia y el consumo de sustancias adictivas tiempo posible. De ser necesaria la
no se pueden enmarcar dentro de los límites de hospitalización, se recomienda que se realice
lo psicopatológico, pero son facetas del drama en hospitales generales para evitar la
humano que es necesario comprender para cronificación y la estigmatización.
contribuir a su solución.
Entre quienes sufren trastornos psíquicos, se
Para enfrentar esta situación en Latinoamérica, encuentran los siguientes grupos:
es necesario buscar alternativas a la estructura • los que han sido pacientes psiquiátricos, cuya
de los servicios de salud mental. Actualmente, el situación puede agravarse;
servicio funciona con base en hospitales, con
• los que tienen condiciones de riesgo previas;
modelos tradicionales o de manicomios, ubicados
• los que sufren cuadros reactivos secundarios;
en las capitales o grandes ciudades, donde se
• los que tienen una respuesta tardía, con
concentra una buena parte de los recursos de
manifestaciones diversas.
salud mental, dejando por fuera las poblaciones
rurales y pequeños municipios. En el contexto de Los cuadros clínicos más frecuentes que se han
los conflictos armados, esta situación cobra mayor observado son: reacciones de estrés agudo,
fuerza, dado que, como ya se mencionó, éstos trastornos depresivos o ansiosos, trastorno de
afectan principalmente a los sectores rurales. La estrés postraumático y el consumo excesivo de
atención a dichos sectores, basada en la atención sustancias psicoactivas. (3,16)
340
Biomédica 2002;22:337-46 SALUD MENTAL EN CONFLICTOS ARMADOS
De especial interés son los problemas que • período de recuperación definitiva, que puede
generan el alcoholismo y la violencia intrafamiliar. extenderse hasta cinco años después del
Tradicionalmente, estos aspectos han sido poco desplazamiento.
atendidos por el sector público y la capacidad para
Grupos de riesgo o alta vulnerabilidad
manejarlos y atenderlos ha sido muy limitada. El
trabajo debe comenzar por hacerlos visibles y A manera de guía general y acorde con las
lograr que se ofrezca una respuesta básica inicial experiencias existentes (12,13), se recomienda
bien estructurada en las redes de atención primaria tener en consideración a los siguientes grupos:
en salud. • grupos vulnerables de acuerdo con el ciclo vital;
• grupos vulnerables por padecer de trastornos
Se espera que los tipos de intervención sean
psíquicos o físicos previos: trastornos
individuales, familiares, grupales y sociales. El
psicopatológicos, alcoholismo y otras
trabajo en grupos tiene grandes ventajas, por lo
adicciones, discapacitados o portadores de
que el personal especializado debe estar preparado
enfermedades crónicas y sida;
para su organización y manejo.
• grupos vulnerables por las condiciones en que
Poblaciones afectadas por desplazamientos viven como consecuencia del conflicto
armado: albergados, refugiados y
En situaciones de conflicto armado se ven
desplazados, y
afectadas diversas poblaciones:
• grupos vulnerables por las labores
• las poblaciones que viven en territorios donde
desempeñadas durante la emergencia:
se desarrolla la guerra y están sometidas de
personas que han desarrollado labores
manera sistemática a las vivencias del conflicto
humanitarias y de asistencia.
en toda su intensidad;
• las poblaciones que fueron víctimas de la Lecciones aprendidas
violencia política, la cual ya ha finalizado, o
Las lecciones aprendidas están en relación con
lograron salir del epicentro del problema, y
las experiencias, así como con los retos que se
• las poblaciones desplazadas como conse-
visualizan (2,3,6,10,11,13).
cuencia del conflicto armado.
Debe disponerse de una unidad organizativa de
A los efectos prácticos de definir las etapas de la
salud mental en el nivel central de los ministerios
emergencia, nos referiremos fundamentalmente
de salud. El programa de salud mental del sector
al tercer grupo (desplazados). En estos casos,
público debe preparar, probar y disponer de un
se delimitan las siguientes etapas:
plan de actuación en situaciones de emergencias.
• emergencia propiamente dicha (30 a 90 días
en los que se ha producido el desplazamiento): Se debe fortalecer e incrementar la des-
la población es sometida a amenazas u otras centralización de los servicios públicos de salud
causales que motivan el desplazamiento. La mental, especialmente en los territorios más
etapa se caracteriza por una gran afectados por la guerra y poblaciones desplazadas
desorganización de la vida familiar y y marginadas económica y socialmente.
comunitaria; predominan las pérdidas y la Los hospitales no deben ser el eje fundamental
sensación de confusión; se producen las de la asistencia psiquiátrica. Hay que capacitar a
primeras reacciones emocionales y trabajadores de la APS, agentes comunitarios,
conductuales ante la nueva situación; voluntarios y maestros en forma sistemática en
• período poscrítico o de recuperación inmediata salud mental. También se debe capacitar al
(6 meses), durante el cual la población personal especializado en técnicas de
desplazada comienza a visualizar el futuro psicoterapia breve y otras de carácter específico,
(retorno, reasentamiento definitivo o nuevo así como extender el uso de procedimientos
desplazamiento) y a plantear soluciones a su grupales.
problema; se producen reacomodos a la nueva
situación y se comienza a trabajar para la Se debe considerar, como un principio básico en
recuperación definitiva, y la filosofía de trabajo de un programa de salud
341
RODRÍGUEZ J., DE LA TORRE A., MIRANDA C. Biomédica 2002;22:337-46
342
Biomédica 2002;22:337-46 SALUD MENTAL EN CONFLICTOS ARMADOS
Las líneas de acción se sintetizan a continuación mental de la APS o por equipos especializados
(2,3,14). de tipo móvil.
Diagnóstico preliminar Atención psicosocial priorizada a niños,
Un diagnóstico preliminar debe ser rápido y niñas y jóvenes
operativo, hecho de manera simultánea con las Por lo general, la infancia se aborda por dos vías:
primeras acciones desplegadas. Siempre será la familia o la escuela. Cuando no se dispone de
evolutivo y dinámico, ya que la situación recursos, la vía de la familia es compleja, por el
psicosocial cambia en horas, días o semanas. número y dispersión de las mismas; además, el
En el diagnóstico preliminar, uno de los aspectos acceso al núcleo familiar en ocasiones se torna
fundamentales será la identificación de los grupos difícil por su resistencia y defensa a ser 'invadido'
de mayor riesgo psicosocial y su localización con por un extraño. De ahí que, sin renunciar a la
el fin de dirigir acciones específicas hacia ellos. posibilidad de trabajar con la familia,
Incremento, descentralización y recomendamos se privilegien las acciones
fortalecimiento de los desarrolladas mediante las escuelas, así como
servicios públicos de salud mental en los albergues o refugios (cuando éstos existan)
(2,15,13).
Una línea estratégica es la apertura y desarrollo
de unidades de salud mental en las provincias o Una de las estrategias básicas ha sido denominada
departamentos del país y en los centros de salud 'niño-niño y niño-adulto', de manera que en su
donde se implementan APS. A esto se debe añadir condición de 'promotores', los niños y niñas se
el desarrollo de unidades de hospitalización conviertan en agentes de cambio y protagonistas
psiquiátrica en hospitales generales, lo que del mejoramiento de su salud.
permitiría desconcentrar los servicios de
En el trabajo con jóvenes, se recomienda la
internamiento, extraerlos del marco exclusivo de
identificación de los grupos de adolescentes
un hospital psiquiátrico y acercarlos a la
comunidad. organizados en el ámbito local, brindándoles
apoyo y acompañamiento. En la medida en que
Atención psicosocial por ellos identifican sus propias necesidades
personal no especializado psicosociales, éstas se abordan de manera
El objetivo fundamental es el aumento del nivel conjunta; se deben favorecer las actividades
de resolucion psicosocial de este personal y la deportivas, recreativas y culturales.
comunidad. En situaciones de emergencias, la Cuando los niños y sus padres se convierten en
participación de agentes comunitarios, refugiados o desplazados están enfrentando
trabajadores de salud de la APS y los voluntarios nuevas experiencias, como pueden ser la pérdida
tienen un papel decisivo. Por lo general, son la de familiares y de sus pertenencias, además de
primera línea de contacto con la población y los la separación forzosa y la incertidumbre. Todas
que van a llevar adelante la primera ayuda estas situaciones repentinas alteran el sano
psicológica. Pueden ser muy eficientes y crecimiento y desarrollo de un niño.
desplegar un alto grado de autonomía si han sido
preparados adecuadamente; también, si provienen En el trabajo con niños desplazados (1,5,15) debe
de las propias comunidades, estarán en mejores tenerse en consideración que:
condiciones de comprender las necesidades de • algunos niños pertenecen a familias
la población y el contexto sociocultural. vulnerables, por tanto, se deben identificar
estas familias;
Atención clínica especializada directa a
• muchos niños pueden estar solos; más allá
casos con trastornos psíquicos
de la pérdida de su familia y de su hogar, estos
Esta debe ser lo más cercana y accesible a la niños deben ser acompañados y animados a
población, preferentemente en servicios de salud seguir adelante;
343
RODRÍGUEZ J., DE LA TORRE A., MIRANDA C. Biomédica 2002;22:337-46
344
Biomédica 2002;22:337-46 SALUD MENTAL EN CONFLICTOS ARMADOS
345
RODRÍGUEZ J., DE LA TORRE A., MIRANDA C. Biomédica 2002;22:337-46
15. Organización Panamericana de la Salud/Oficina 16. World Health Organization. Trastornos mentales y del
Humanitaria de la Unión Europea. Lineamientos comportamiento: criterios diagnósticos de investigación.
básicos para la atención psicosocial a poblaciones CIE-10. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 1993.
desplazadas como consecuencia del conflicto armado
17. Miranda C, Rodríguez J. Atención y servicios
en Colombia. Bogotá, D.C.: Organización Panamericana
psiquiátricos en América Latina y el Caribe. En: Imágenes
de la Salud; 2001.
de la psiquiatría latinoamericana (en prensa).
346