TEMA 8: TRASTORNOS DE LA ELIMNACIÓN

Encontramos por un lado la enuresis y por otro lado la encopresis.

ENURESIS
1. CRITERIOS DIAGNOSTICOS SEGÚN EL DSM
A) Emisión repetida de orina en la cama o las ropas (involuntaria o intencional).
B) La conducta es clínicamente significativa manifestada por su frecuencia de dos
veces a la semana durante por lo menos tres meses consecutivos o por la
presencia de una malestar clínicamente significativo o deterioro en el área
social, académica (ocupacional) y otras áreas significativas de funcionamiento.
C) Una edad cronológica de por lo menos 5 años (o un nivel de desarrollo
equivalente).
D) La conducta no se debe exclusivamente al efecto fisiológico directo de una
sustancia (por ejemplo, un diurético) o una condición médica general (por
ejemplo, diabetes, espina bífida, etc).
E) Especificar el tipo de enuresis
- Nocturna: el episodio enurético tiene lugar durante el sueño
- Diurna: el episodio tiene lugar durante la vigilia
- Mixta: nocturna y diurna: la ocurrencia se da tanto durante el sueño como
la vigilia
2. DATOS IMPORTANTES DE LA ENURESIS
- Respecto a la necesidad de recurrir a una edad
La edad que se establece es arbitraria, suele variar en y a través de las
culturas pero se viene situando entre los 3 y los 5 años de edad
Esto es importante a la hora de considerar cuál es el momento más
adecuado para iniciar el tratamiento.
- Respecto a la frecuencia
Otro problema que dificulta la definición de enuresis es el número de veces
por semana que el niño se moja. Si el control de la enuresis nocturna es una
habilidad adquirida, como cualquier otra habilidad, se espera que su
adquisición siga la curva normal de adquisición, que es característica del
aprendizaje de nuevas habilidades con “recaídas” normales y alcanzando el
control final después de cierto tiempo. Cabe esperar amplias diferencias
individuales en cuanto al tiempo empleado para adquirir la habilidad.
Por lo demás, los clínicos admiten que se puede hablar de enuresis cuando
el problema aparece al menos dos veces por semana, criterio recogido en la
última versión del manual de la APA.
En función a la frecuencia, se distingue entre enuresis regular, cuando el
hecho de mojar la cama es un suceso habitual o cotidiano, y enuresis
esporádica, cuando tal hecho tiene lugar de forma intermitente.
 - Respecto al lugar
No parece haber problema a la hora de lograr acuerdo cuando se habla de
“en lugares inadecuados”, principalmente, se habla de si el niño lo hace
sobre sí mismo o en la cama.
- Respecto a su duración
Puede comprenderse como enuresis primaria y secundaria o adquirida. La
primaria es aquella en que el niño no ha alcanzado nunca el control y
permanece así desde el nacimiento. La secundaria es aquella que ocurre
cuando, adquirido el control durante un tiempo, internacionalmente
acordado en unos 6 meses, el niño vuelve a orinarse.
- Respecto al momento de ocurrencia
Se habla de enuresis diurna, cuando la incontinencia tiene lugar durante el
día, cuando el niño o niña está despierto, y de enuresis nocturna cuando la
incontinencia tiene lugar durante la noche, cuando el niño o niña esta
dormido.
- Respecto a patología orgánica
Cuando existen causas orgánicas se debería hablar de incontinencia, ya que
la continencia hace referencia a la capacidad de almacenar la orina dentro
de la vejiga hasta vaciarla de modo socialmente adecuado, mientras que la
incontinencia hace referencia a la ausencia de dicha habilidad.
La enuresis funcional ha sido descrita como el hecho de orinarse encima
que ocurre en ausencia de un trastorno neurológico o urológico.
La enuresis orgánica o incontinencia urinaria, vendría determinada por
problemas orgánicos congénitos (espina bífida), traumáticos (accidentes
que involucran a la columna vertebral), infecciones urológicas (cistitis), etc.
3. PREVALENCIA DE LA ENURESIS
Se estima que el 20% de los niños de 5 años se orina en la cama con una frecuencia
suficientemente alta para ser considerados enuréticos. Este porcentaje de niños
con enuresis suele disminuir con la edad, pudiéndose decir, que un 5% es
enuréticos alrededor de los 10 años, y solos un 2% a partir de esta edad hasta los
15-16 años.
También se admite que la enuresis nocturna es mas frecuente que la diurna, solo
un 2’5% de los enuréticos son diurnos, siendo esta, además, mas frecuente en
mujeres que en varones.
El tipo de enuresis mas importante es la enuresis primaria, 75-80%, frente a la
secundaria que solo representa un 20-25%.
4. ETAPAS DEL DESARROLLO DEL CONTROL UNIRARIO
- Durante los primeros seis meses hay un vaciado de vejiga automático.
- Durante los 1-2 años se produce una maduración del Sistema Nervioso,
comienza ha haber consciencia de la necesidad de orinar.
 - A los 3 años hay un incremento de la capacidad en la vejiga, y comienza ha
haber un inicio del control diurno.
- A los 3-4’5 años el control diurno se transfiere al sueño, se controla el
nocturno.
5. FORMULACIONES ETIOLÓGICAS DE LA ENURESIS
Esta concepción enfatiza la implicación de factores biológicos en la etiología de la
enuresis. Son muchas las teorías que se han ido elaborando y cada una de ellas ha
resaltado unos u otros de esos factores.
- La enuresis como síndrome fisiológico
o Inmadurez del sistema nervioso central
Esta posición viene a decir que la enuresis no es un síntoma, sino una
entidad o estado que surge de una actividad fisiológica. El control de la
micción es básicamente un proceso de maduración fisiológica de control
cerebrales superiores, y este proceso no depende para su éxito del
entrenamiento, aunque no niega que las prácticas de entrenamiento
puedan influir.
o Inmadurez de la vejiga
Se llega a la conclusión de que los niños enuréticos cuentan con una
capacidad funcional de la vejiga significativamente inferior a la normal.
Se postula que es la inmadurez vesical, es decir la inmadurez del
mecanismo neuromuscular implicado, el justificante del trastorno
enurético porque con el paso del tiempo el problema tiende a mitigarse
y termina desapareciendo.
o Sueño excesivamente profundo
Esta es la supuesta causa más defendida. Se defiende que los niños
enuréticos, debido a su sueño anormalmente profundo o a cualquier
otro tipo de trastorno del sueño, no llegan a despertarse cuando tienen
ganas de orinar.
o Poliuria nocturna
Esta hipótesis establece que el niño sigue mojando la cama a causa de
que los riñones no concentran la orina durante el sueño. Eso significa
una mayor producción de orina durante la noche, que supera la
capacidad normal de la vejiga. Este fallo en la concentración de la vejiga
se piensa que se debe a una carencia del normal aumento cíclico de la
hormona antidiurética (HAD) o vasopresina durante el sueño.
o Actividad disfuncional del detrusor
Esta hipótesis establece que los niños continúan mojando la cama por
que el musculo detrusor de la vejiga es inestable durante el sueño.
Según esta hipótesis las contracciones espontáneas del detrusor son las
causantes de que se orinen por la noche. Hay varias versiones de esta
hipótesis.
 - Formulación psicodinámica y psicoanalítica
Desde esta perspectiva se ha sugerido que la enuresis es el resultado de un
conflicto subyacente, de una situación de estrés emocional o de ansiedad.
Son diversos los puntos de vista y las interpretaciones sobre la enuresis
desde esta perspectiva. Pero en todos estos factores psicopatológicos,
tienen un factor común: la supresión de la masturbación. Sin embargo, el
valor psicodinámico de la enuresis es diferente dependiendo del estado de
madurez personal y psicoafectiva ya que en cada uno de ellos la líbido y la
agresión varían de intensidad y predominio.
- Formulaciones del aprendizaje
El control voluntario del reflejo de micción implica un control cortical de los
centros nerviosos inferiores. Dicho control depende de la maduración y en
parte del aprendizaje.
El niño aprende a discriminar las sensaciones de plenitud y distensión de la
vejiga a través de varias etapas de dominio creciente. En cada una de ellas
se incluye a nivel cortical patrones complejos de respuestas condicionadas.
Una de las teorías que más explicación tiene es el modelo del reforzamiento
social, el cual hace especial énfasis en las consecuencias sociales de la
enuresis y en la importancia del entrenamiento en la adquisición del control
de esfínteres. El modelo de refuerzo social podría explicar tanto la ausencia
de control diurno, cuando ya existe el nocturno, como la perdida del control
voluntario de la micción una vez que este ya había sido adquirido.
6. CONSECUENCIAS DE LA ENURESIS
- Psicológicas:
o Pérdida de autoestima.
o Dependencia excesiva de la madre.
o Menos asertividad y aumento de la sumisión.
o Económicas:
o Gasto excesivo en pañales.
o Pérdida de tiempo en el cambio de pañales, de sábanas...
- Físicas:
o Irritaciones de la piel del niño.
o Familiares y de relación:
o Aumento de las tensiones familiares.
ENCOPRESIS
1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS SEGÚN EL DSM
A) El paso repetido de heces en lugares inapropiados (por ejemplo, la ropa o el
suelo), ya sea involuntario o intencional.
B) Al menos una vez al mes durante por lo menos tres meses.
C) La edad cronológica es de al menos 4 años (o un nivel de desarrollo
equivalente).
D) La conducta no se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de
una sustancia (por ej., laxantes) o a una condición médica general excepto si es
debido a los mecanismos que implican estreñimiento.
E) Especificar Tipo
- Con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento
Cuando hay evidencia de estreñimiento constatada por el examen físico o
por la historia del niño. Las heces están características, pero no
invariablemente, formadas pobremente y el escape es continuo, pudiendo
ocurrir tanto de día como durante el sueño. Cuando el niño se pone solo
hace pequeñas cantidades, la incontinencia se soluciona cuando se trata el
estreñimiento.
- Sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento
Cuando no hay evidencia de estreñimiento o por el examen físico o por la
historia. Las heces suelen ser de forma y consistencia normal y el hecho de
ensuciarse suele ser intermitente. Las heces pueden ser depositadas en un
lugar destacado .
2. CLASIFICACIONES DE LA ENCOPRESIS
- Respecto a la frecuencia
El grado de incontinencia puede oscilar desde muy infrecuente, que sería
una vez por semana, a muy frecuente y severo que seria de frecuencia
diaria.
- Respecto a si es primaria o secundaria
Se habla de encopresis primaria cuando el niño no ha alcanzado nunca el
control intestinal completo, mientras que se habla de encopresis secundaria
cuando el control se ha conseguido durante un tiempo y luego se ha
perdido.
- Respecto a si es retentiva o no retentiva
El grado de estreñimiento puede oscilar desde una retención de un par de
días (la defecación requeriría un cierto esfuerzo y se produciría en forma de
heces duras) a una retención severa, superior a 14 días (caracterizada por
dimensión abdominal y colon dilatado).
- Respecto a si es diurna o nocturna
Si se da por el día o cuando el niño está despierto, o si se da por la noche
cuando el niño está dormido, aunque esta última es prácticamente
inexistente)
3. TIPOS DE ENCOPRESIS
Según Walter es una de las más útiles para seleccionar el tratamiento adecuado,
porque incluye aspectos relativos a la etiología del problema. La clasificación tiene
tres categorías:
- Encopresis manipulativa: se refiere a aquellos encopréticos que consiguen
una serie de ventajas por presentar el problema, tales como no ir al colegio,
 atención excesiva de los padres.. a pesar de que haya conseguido el control
intestinal, las contingencias de refuerzo operan manteniendo la conducta
inapropiada.
- Diarrea crónica o síndrome de irritación: la incontinencia se produce como
reacción al estrés ambiental o a dificultades emocionales. La tensión
nerviosa prolongada producida por situaciones tales como el nacimiento de
un hermano, disputas frecuentes, agresiones físicas y separación de los
padres, etc… puede producir diarrea o estreñimiento.
- Estreñimiento crónico: suele llevar a un ensanchamiento exagerado del
colon conocido como “megacolon psicogénico”, consiste en la retención
masiva de materia fecal. Debe distinguirse de la enfermedad de
Hirschprung (megacolon neurogénico) en el que la causa es de naturaleza
orgánica. Mientras en éste es corregible por intervención quirúrgica, aquél
no se ve afectado por este procedimiento.
Siguiendo a Doleys, realiza una subdivisión de tres categorías, también, que son:
- Encopresis no retentiva: es el diagnóstico que se da cuando el niño
simplemente defeca en lugares inadecuados y no se acompaña de
estreñimiento. Los movimientos intestinales tienen lugar con una
frecuencia normal.
- Encopresis retentiva: el niño retiene, aparece una historia previa de
estreñimiento, movimientos intestinales infrecuentes y uso habitual de
laxantes. Se distinguen dentro de este otros tres:
o Rectal: se produce debido a que el niño se encuentra abstraído en
sus actividades.
o Atónico: se debe a un debilitamiento de los músculos del colon;
abuso de laxantes o permanecer en pie.
o Espástico: se trata de contracciones involuntarias de los músculos
del colon, es la forma más común de estreñimiento; y puede
deberse a factores emocionales y estresores.
- Incontinencia por rebosamiento: se le conoce también como “diarrea
paradójica” consistente en una especie de goteo de materia fecal como
consecuencia de una retención intestinal o estreñimiento.
4. PREVALENCIA
Se puede decir que la prevalencia de la encopresis varía desde 0’4% a un 6%, y que
por lo que respecta al sexo los datos muestran que se da mayor incidencia en niños
que en niñas.
En cuanto a la edad, la encopresis se desarrolla entre los 3 y 11 años, aunque el
rango de mayor porcentaje parece ser el de los 4 a 5 años, pero declina con la edad
en una proporción de 28% por año.
Por otra parte, se comenta que aproximadamente de un 8 a un 95% de los casos
pertenecen a megacolon psicogénico y que el porcentaje de encopréticos por
causas orgánicas es muy poco frecuente.
5. ETIOLOGÍA DE LA ENCOPRESIS
- Orientaciones psicoanalíticas y psicodinámicas
Estas orientaciones explican la encopresis como un síntoma de un conflicto
encubierto. Este conflicto encubierto puede ser una forma de falta de amor
de los padres, el valor de culpabilidad por las heces, ansiedad por
separación, miedo a la pérdida de las heces, deseos de embarazo, agresión
contra un mundo hostil, respuesta a una disfunción familiar y separación
dramática de la madre en las fases oral y anal del desarrollo psicosexual.
- Formulación médico-constitucional
Se basa en un modelo de desarrollo neurológico. En este modelo se
engloban la falta de integridad neurológica, un funcionamiento inapropiado
de los mecanismos fisiológicos implicados en la defecación y alteraciones
anatómicas. También se hace referencia a la dieta y a factores
constitucionales.
- Formulaciones conductuales:
o Basadas en la fisiología
Se trata de la incapacidad de percibir sensación de plenitud por
acumulación de heces, produciéndose evacuación automática
(encopresis primaria).
o Basadas en el aprendizaje
 Debido a factores de interacción (Tipo de entrenamiento del
control: Métodos coercitivos o ambivalentes. Sentimientos
de oposición y desconocimiento de señales de urgencia).
 Debido a factores situacionales, es decir, factores de estrés o
ansiedad y los cuales tienen un efecto acumulativo.