ANEXO IV ANEXO IV

FICHA DE EVALUACION FISICA FICHA DE EVALUACION FISICA

CURSO BASICO CURSO BASICO
Instrucciones: A continuación escriba con lapicero color negro, unicamente Instrucciones: A continuación escriba con lapicero color negro, unicamente
su nombre, sexo, fecha y firma. su nombre, sexo, fecha y firma.

NOMBRE: NOMBRE:

SEXO: M F SEXO: M F

FECHA: LUGAR FECHA: LUGAR

Estoy dispuesto (a) a realizarme la prueba física voluntariamente, Estoy dispuesto (a) a realizarme la prueba física voluntariamente,
y bajo mi estricta responsabilidad. y bajo mi estricta responsabilidad.
Firma: Firma:

USO EXCLUSIVO JUNTA EVALUADORA CURSO BÁSICO USO EXCLUSIVO JUNTA EVALUADORA CURSO BÁSICO
AREA MEDICA AREA MEDICA

NOMBRE DEL MEDICO: NOMBRE DEL MEDICO:

FIRMA FIRMA

EXAMEN FISICO: EXAMEN FISICO:

Tiempo Cantidad Puntos Tiempo Cantidad Puntos

Abdominales Abdominales

Dominadas en barras (H) Dominadas en barras (H)

Suspensión en barra (M) Suspensión en barra (M)

Velocidad Velocidad

Resistencia Resistencia

CALIFICACION TOTAL CALIFICACION TOTAL

NO APTO APTO NO APTO APTO

NOMBRE DEL EVALUADOR NOMBRE DEL EVALUADOR

FIRMA FIRMA

“Guatemala necesita de ti, para la seguridad de todos” “Guatemala necesita de ti, para la seguridad de todos”
15 calle 16-00 Colonia Cipresales zona 6, ciudad Guatemala, teléfonos: 24299921 y 24299923. 15 calle 16-00 Colonia Cipresales zona 6, ciudad Guatemala, teléfonos: 24299921 y 24299923.
Correo electrónico: juntaevaluadorabasico@pnc.edu.gt Correo electrónico: juntaevaluadorabasico@pnc.edu.gt
Página Web: www.pnc.edu.gt Página Web: www.pnc.edu.gt