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1.5.introd SIAgost17 PDF
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Aquí el concepto de accidente recién explicado , pasa a ser una de las tres categoría de
incidente que plantea el control total de pérdidas de Frank Bird.
Previo a la definición formal, imagine la situación siguiente: usted va en su vehículo y se
pasa una luz roja. ¿Qué eventos podrían ocurrir?. Veamos las 3 alternativas de
incidentes con casos supuestos
Esta definición, al igual que la anterior, no limita los resultados sobre el ser humano,
únicamente a la "lesión", sino que dice "daño a las personas". Esto incluye tanto la
lesión, como la enfermedad, y también los efectos sistémicos adversos, neurológicos
o mentales, que resulten de una exposición o de circunstancias contempladas en el
curso del empleo. También diferencia lesión de accidente.
B. La misma situación anterior, viene otro vehículo o peatón y usted estuvo a punto
de chocar o atropellar a alguien, por un pelo no lo hace, y se detiene unos metros
más adelante para reponerse del susto. Es decir casi tuvo un accidente, “se salvó
por un pelo”. Estamos frente a un cuasi accidente.
Cuasi Accidente – un acontecimiento no deseado, el que bajo circunstancias
ligeramente diferentes, podría haber dado como resultado lesiones a las
personas, daño a la propiedad o pérdida en el proceso
C. En la tercera alternativa, usted se pasa el disco pare y no pasa nada malo, bueno
hasta unos metros más adelante, en que lo detiene un carabinero y junto con
infraccionarlo con una multa le retira los documentos y probablemente usted sabe
que le suspenderán la licencia. En este caso se dice que se está frente a un
incidente deteriorador, pues se produce un menoscabo a sus ingresos con la multa
e incomodidades u otras consecuencias peores si le suspenden la licencia.
D. Existe una cuarta posibilidad, que no pase nada, en este caso no hubo ningún
incidente, pero si un acto inseguro, que si se sigue repitiendo, en circunstancias un
poco diferentes podría convertirse en algún incidente.
Varias personas han realizado estudios para entender si existe algún patrón en la
proporcionalidad que se presentan los distintos tipos de accidentes, a continuación
se muestran tres de ellos
NOTA: En el caso de las tres pirámides, cuando dice incidente , se refiere a un cuasi
accidente.
Si bien todas dan resultados distintos, el patrón que se mantiene, es que siempre la
cantidad de casos graves o fatales es mucho inferior a los cuasi accidentes. ¿qué
podríamos concluir de ello?.
Una respuesta podría ser que si en una empresa ocurre un accidente grave o fatal,
este solo seria, por decirlo de una manera coloquial, la gota que rebalsó el vaso.
Durante mucho tiempo han estado ocurriendo eventos menores, que son el síntoma
de que algo no está funcionando bien y nos están alertando de que en cualquier
momento aparecerá un caso grave. En forma gráfica veamos los mismos triángulos
pero con su vértice como base.
Visto de esta forma, los triángulos parecen un embudo que lo estamos alimentado
con muchos incidentes menores, que en algunos casos no pasan de ser cuasi
accidentes o accidentes con daños a la propiedad pero que de pronto aparece la
lesión menor y escasamente el accidente fatal o grave. Primera conclusión podría
ser que si quiero evitar los accidentes graves, no debería preocuparme solo de
ellos, sino que también de los otros, pues como dice el refrán popular “tanto va el
cántaro al agua que al fin se quiebra”.
Esto nos lleva a pensar entonces que probablemente las causas de los accidentes
con lesiones a las personas son las mismas que las que afectan a la propiedad o a
los cuasi accidente y que probablemente las consecuencias tengan más que ver
con el azar en tanto que la explicación del porqué ocurrió el evento obedezca al
principio de la causalidad.
Durante los años 50 y 60, el Sr. Frank Bird, el mismo que efectuó el estudio de las
proporciones de incidentes, inició junto a otros investigadores la escuela del
control de perdidas, como forma de acercarse a la administración de los riesgos en
una empresa. Como parte de su propuesta, creó el modelo del Dominó, a partir de
un modelo similar de Heinrich, para explicar las causas de un accidente. Este
modelo gozó de mucha popularidad a partir de la década del 80 en Chile y aún es
muy utilizado.
El Sr. Bird plantea la falta de control como la principal causa de pérdidas, ya sean
humanas, de propiedad, en los procesos o que afectan al medioambiente. Sin
embargo, también plantea que para se produzca un accidente o la pérdida, deben
ocurrir una serie de hechos, por lo que es necesario analizar estos factores que
radican principalmente en la responsabilidad que adquiere la administración a
través del supervisor de los procesos o tareas.
Esta teoría de la causalidad nos explica los factores y causas de por qué ocurren
accidentes en la industria haciendo referencias a fichas de un dominó puestas en
fila, de tal forma que si una cae va empujando a las siguientes. La primera ficha,
lado izquierdo, representa los controles que la empresa maneja para evitar los
accidentes y la última ficha, lado derecho la perdida producto de un accidente, el
que se produce justamente porque las fichas anteriores vinieron cayendo una a
una.
Para comprender en mejor forma el modelo, haremos el análisis de un supuesto
accidente siguiendo los dominós de izquierda a derecha. Frente a cada dominó nos
preguntaremos ¿Por qué?, y la respuesta a esta pregunta deberíamos encontrarla
en la ficha anterior.
En este caso las pérdidas directas y evidentes son las lesiones de los
trabajadores y daños a los vehículos y además se pueden agregar
pérdidas de tiempo en el proceso de rescate de las personas, retiro de
vehículos. A ello sume lo que ocurre después: días perdidos sin trabajar
por lesiones, gastos médicos, pérdidas en la producción por la detención
del trabajo y gastos en reparación de los vehículos, Etc.
¿Por qué la camioneta chocó a la otra?, ¿iría muy rápido?, ¿alguna estaba
mal detenida?, ¿las camioneta estaría con los frenos malos o el piso muy
resbaladizo?. etc.
CI, frenosdefectuosos
¿Por qué existen estas AI y CI?
La Causas Básicas (CB) son las que explican las acciones y condiciones
inseguras, están presentes desde antes del accidente, más aún,
normalmente han estado presentes por mucho tiempo y han pasado a
formar parte de la forma de hacer las cosas en la organización. Las CB, se
dividen Factores personales y Factores del trabajo
No quiere, en este caso la persona sabe que está haciendo algo mal
pero por alguna motivación personal no desea hacerla bien. Ej.
Ahorrar tiempo o esfuerzo, incomodidades, etc. Se le califica
normalmente como motivación incorrecta.
Falta de mantención
• Presión de las jefaturas por saltarse las normas para cumplir una meta
Este investigador también plantea un modelo para entender las causas de los
accidentes, y su propuesta ha ido desplazando paulatinamente al modelo del
dominó. Por el momento, del modelo de Reason, sólo nos concentraremos en una
parte de su propuesta, y que corresponde a la explicación del porque las personas
cometen actos incorrectos. La siguiente imagen muestra las explicaciones
alternativas
Relación de la explicación de la conducta no segura Modelo dominó / Reason
El entender las causas indirectas o básicas de los accidentes es primordial para orientar
la acción preventiva. Especial importancia tiene esta comprensión, cuando lo que se
desea controlar las acciones incorrectas. A modo de resumen la siguiente sería la
propuesta general de control que usted debería considerar en caso de encontrarse con
algunas situaciones del cuadro anterior.
MODELO SAFESTART
En este modelo se considera que el error puede ser cometido por el propio
lesionado o un tercero o por ambos. Además un mismo estado de ánimo puede
causar varios errores. Ejemplo: voy caminando muy rápido y eso me impide estar
atento al camino y me pongo en la línea de fuego (en la trayectoria) de un vehículo.
Para muchas personas es difícil darse cuenta todas las consecuencias que tienen los
incidentes, aún en el caso de los más graves, pues muchos piensan por ejemplo en los
tratamientos médicos y pago de licencias médicas, que en el caso de Chile están en un
100% cubierto por la ley 16744.
No todos visualizan tampoco, que los mismos factores que ocasionan accidentes
causan asimismo pérdidas de producción, como también problemas de calidad y
costo.. Además, numerosas organizaciones han demostrado que los costos del seguro
médico y de compensación del trabajador, aun con lo significativo que son,
corresponden sólo a una pequeña parte de los costos reales de los accidentes.
En forma resumida puede decirse que las consecuencias pueden dividirse directas e
indirectas.
Directas. Son las que normalmente podemos apreciar en forma inmediata, entre ellas
tenemos las lesiones, daños a la propiedad y pérdidas de tiempo (recuerde que el
accidente interrumpe un proceso).
En los costos, algunos de ellos están directamente relacionados con el accidente, por
ejemplo el pago de un tratamiento médico si no está cubierto por el seguro, o pago de una
reparación si se dañó un equipo.
Otros costos, son menos visibles y al no darse en forma inmediata al accidente y no tener
que ver con el pago de una consecuencia directa del accidente (pago médico o de
reparación), se les conoce como costos indirectos. Ej. Menor rendimiento, clima laboral,
costo de reemplazo, pago de indemnizaciones por demandas, etc.