I.

INTRODUCCIÓN
La hipertensión es un factor de riesgo cardiovascular muy prevalente en el mundo, que es
especialmente abrumador en los países de bajos y medianos ingresos. Informes recientes
de la OMS1y del Banco Mundial2 destacan la importancia de las enfermedades crónicas
tales como la hipertensión, como obstáculo al logro de un buen estado de salud. Se debe
agregar que, para la mayoría de los países de bajos y medianos
ingresos, estrategias deficientes de la atención primaria de la salud son obstáculos
mayores para el logro del control de la presión arterial.
La diabetes mellitus y la hipertensión frecuentemente están asociadas, aumentando así su
efecto negativo sobre el sistema cardiovascular. Más del 80% de la carga mundial atribuida
a estas enfermedades son en países de bajos y medianos ingresos. En Latinoamérica, el
13% de las muertes y el 5,1% de los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD)
pueden ser atribuidos a la hipertensión. La prevalencia ajustada para la edad de la
hipertensión en la población adulta general en diferentes países de Latinoamérica
(encuestas nacionales o muestreos sistemáticos aleatorizados) varía entre el 26 al 42%. En
las poblaciones diabéticas, la prevalencia de la hipertensión es 1,5 a 3 veces mayor que en
no diabéticos de la misma franja etaria. En la diabetes tipo 2, la hipertensión puede ya estar
presente en el momento del diagnóstico o inclusive puede preceder a la hiperglicemia
evidente. La hipertensión impone una enorme carga económica y social mundial a causa
de las comorbilidades asociadas y de las complicaciones crónicas que pueden afectar la
sobrevida y la calidad de vida. Así, un análisis reciente de un banco de datos internacional1
ha demostrado que una proporción muy substancial de la enfermedad cardiovascular es
atribuible a la hipertensión. Los gastos globales en el tratamiento antihipertensivo son de
unos 50 mil millones de dólares anuales. Más del 90% de los cuales se gastan en países
de altos ingresos, mientras que los países de bajos y medianos ingresos, a pesar de tener
una carga de enfermedad más de cinco veces mayor que los correspondientes países de
altos ingresos, tienen acceso a solo el 10% de los recursos globales de tratamiento. Los
parámetros de costo-efectividad, costo-beneficio y costo-utilidad del tratamiento de la
hipertensión en la población general son muy afectados por la presencia de comorbilidades
y complicaciones. Así cada año unas 18 millones de personas mueren en el mundo por
padecimientos cardiovasculares, por lo que se ha considerado que habrá una menor
expectativa de vida en todos los países para el presente siglo y algo particularmente grave
es que al menos el 80% de esta mortalidad se presenta en países en desarrollo como el
nuestro.
 HIPERTENCION ARTERIAL
La hipertensión establecida es una condición que implica un mayor riesgo
de eventos cardiovasculares y disminución de la función de diferentes órganos en la cual la
presión arterial está crónicamente elevada por encima de valores considerados óptimos o
normales. La hipertensión frecuentemente está asociada con comorbilidades tales como
diabetes mellitus, coronariopatía, insuficiencia cardiaca (IC) crónica, accidente vascular
encefálico (AVE), accidente isquémico transitorio (AIT), enfermedad vascular
periférica, insuficiencia renal crónica. La hipertensión persistente es considerada uno de los
factores de riesgo para AVE, infarto de miocardio, IC y aneurisma arterial, y es una de las
principales causas de insuficiencia renal crónica y diálisis. Incluso una moderada elevación
de la presión arterial conlleva una disminución de la expectativa de vida. Cuando la presión
arterial está marcadamente elevada (presión arterial media 50% o más por encima del
promedio) la expectativa de vida se disminuye en 30 a 40%, a menos que la hipertensión
sea tratada adecuadamente.
La fisio patogenia de la HAS es compleja ya que en ella existe una participación importante
de varias moléculas, tejidos y órganos. Entre ellos tenemos al sistema nervioso simpático.
Se ha determinado que un incremento en la actividad de este sistema conlleva un aumento
en la presión arterial. El sistema nervioso simpático contribuye al inicio y mantenimiento de
la HAS por estimulación del corazón, vasculatura periférica y riñones. Esto está asociado a
un aumento del gasto cardíaco, resistencia vascular y retención de líquidos.
Por su parte cualquier alteración en la estructura, propiedades mecánicas y función de las
pequeñas arterias puede generar resistencia vascular, la cual puede aumentar la presión
arterial.
El endotelio vascular está ampliamente involucrado en la HAS ya que participa en la
regulación del tono vascular, en los mecanismos de hemostasia y trombosis, en el
crecimiento celular, en la apoptosis y en la migración y modulación de la composición de
la matriz extracelular. En el endotelio se producen sustancias tanto vasodilatadoras (óxido
nítrico (ON), las bradiquininas (BDK) y prostaciclinas) como vasoconstrictoras (angiotensina
II, la endotelina y los tromboxanos). El ON además de ser vasodilatador, también tiene
propiedades antitrombóticas, antiinflamatorias, inhibidor del crecimiento, antioxidante y anti
aterogénico. Su contraparte es la angiotensina II que presenta las actividades contrarias.
La angiotensina II forma parte del sistema renina-angiotensina, el cual está involucrado de
forma importante en la HAS. La angiotensina II tiene importantes propiedades
vasoconstrictoras y aumenta la presión arterial por un doble mecanismo vasoconstrictor
agudo y lento, estimula el sistema nervioso simpático a varios niveles e inhibe el tono vagal,
tiene también varios efectos sobre el riñón y estimula la secreción
de hormonas antidiuréticas y de aldosterona.
La HAS es una enfermedad multifactorial con importante participación de factores genéticos
en su desencadenamiento. La contribución cuantitativa de los factores genéticos a la
variación de la presión sanguínea es de aproximadamente el 30%. De los genes candidatos
para hipertensión, destacan aquellos que codifican para las proteínas del sistema renina-
angiotensina (SRA), sistema nervioso simpático, proteínas G de señalización y péptidos
vasoactivos. El papel de los mediadores inflamatorios tales como las citocinas se ha
discutido desde el punto de vista de su posible papel en el inicio y progresión de
las enfermedades cardiovasculares. Se ha
reportado que pacientes con HAS presentan niveles altos circulantes de citocinas
proinflamatorias como interleucina 1 (IL-1), factor de necrosis tumoral (TNF) alfa e
interleucina 6 (IL-6).
El programa nacional de HTA considera que padece de Hipertensión Arterial
toda persona de 18 años o más de edad que en tres ocasiones distintas haya tenido 140/90
o más de presión.
ETIOLOGIA DE LA HIPERTENSION ARTERIAL
Etiología de la HTA La presión arterial resulta de la interacción de factores genéticos y
factores fetales sobre los que se suman a lo largo de la vida factores ambientales. Estos
modularán la predisposición subyacente obtenida mediante herencia, o mediante el influjo
de alteraciones acaecidas durante la maduración fetal. El grado de contribución de cada
uno de éstos en la resultante final es variable para cada individuo. En unos predomina el
peso genético, mientras que en otros los factores ambientales. El 90% de las hipertensiones
que observamos en la clínica no tienen una etiología definida, la llamada HTA esencial,
mientras que el 10% son secundarias a muy diversas causas entre las que destacan por su
frecuencia las inducidas por drogas o fármacos, las enfermedades renales, endocrinas y
algunas enfermedades vasculares. La HTA esencial posiblemente es un cajón de sastre
que en un futuro iremos deslindando progresivamente diversos procesos.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÓLICA AISLADA: Se define como una TA sistólica de
140 o más y
TA diastólico menor de 90 (Este tipo de HTA es muy frecuente en los Ancianos)
HIPERTENSIÓN LIMÍTROFE O LIMITE: Es un sub grupo caracterizado por la Guía de la
OMS – SIH (Sociedad Internacional de Hipertensión) como cifras de TA diastólicas mayores
de 140 y menores de 149 y cifras de TA sistólicas menores de 94 y mayores de 90.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL, PRIMARIA, IDIOPATICA: es la hipertensión
sistémica de causa desconocida. Mas del 95% de los casos de HTA caen en esta categoría.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA: es la hipertensión sistémica de causa
conocida
Su importancia radica en que algunas de las causas pueden ser curables quirúrgicamente
o con medidas específicas.
HIPERTENSIÓN MALIGNA: es el síndrome de marcada elevación de las cifras de TA
(diastólica usualmente mayor de 120) con sintomatología variable fundamentalmente
neurológica, presentan Papiledema.
CAUSAS Y TIPOS DE HIPERTENSIÒN
La HTA, en la mayoría de los casos, es de causa desconocida, o lo que es lo mismo, no
encontramos evidencia de enfermedad o agente que la produzca, entonces la
denominamos hipertensión arterial esencial o primaria (el 95% de los casos). Lo que sí
sabemos, a través de estudios epidemiológicos, experimentales y clínicos, es que en estos
casos existen factores genéticos y ambientales cuya conjunción podrían dar lugar a su
aparición. En una pequeña proporción de casos, 5%, encontramos la causa, bien
enfermedad o agente externo que, al tratarla o suprimirla, desaparecerá la hipertensión.
HIPERTENSIÒN ARTERIAL PRIMARIA
El descubrimiento del genoma humano ha supuesto un gran avance en el conocimiento
sobre la genética de la hipertensión. Salvo raros casos en los que la HTA es causada por
la alteración específica de un solo gen (formas monogénicas), en la gran mayoría de los
casos (formas poligénicas) la HTA es el resultado entre la alteración de varios factores
genéticos y ambientales.
Factores genéticos
A mediados del siglo pasado comienza la investigación sobre la HTA. Al comprobarse su
influencia en la esperanza de vida, en los años siguientes se puso de manifiesto, mediante
la observación clínica, que más del 50% tenía algún ascendente directo que era hipertenso,
que existía una correlación entre las presiones arteriales de padres e hijos naturales, no así
entre padres e hijos adoptados y que las presiones de hijos de madres hipertensas durante
el embarazo eran superiores a las de hijos de madres normotensas durante el mismo.
El componente genético de la HTA se pone de manifiesto al comprobarse una concordancia
entre las presiones de gemelos univitelinos superior a la encontrada entre hermanos.
También al observar que la probabilidad de desarrollar hipertensión a lo largo de la vida es
muy superior en personas con padre y madre Hipertensión Arterial.
La afectación de órganos dianas y la respuesta a ciertas medidas no farmacológicas y
farmacológicas podrían tener también su base genética. Todo ello nos lleva a pensar que
la genética pueda revolucionar ciertos conceptos sobre la HTA y la forma de tratamiento,
incluida la terapia génica.
Factores ambientales
La relación existente entre la ingesta de sal y el desarrollo de HTA ha sido objeto de un
debate continuo y apasionado. Si bien los estudios epidemiológicos y experimentales han
demostrado la existencia de dicha asociación, los estudios de intervención han dado lugar
a resultados contradictorios con un efecto antihipertensivo de la dieta sosa inferior al
esperado. Ello puede ser debido a que es necesario bajar la ingesta por debajo de un dintel
difícil de conseguir; por otro lado, existe evidencia científica de una susceptibilidad individual
al efecto presor de la sal, que se conoce como sensibilidad a la sal que, por otra parte,
también es un factor pronóstico de desarrollar complicaciones y ejemplo claro de interacción
entre medio y genética.
Conviene resaltar que, en las personas obesas, parece existir una hiperactividad simpática
a nivel central que da lugar a diferentes alteraciones entre la que se incluye la HTA.
El sedentarismo, el consumo elevado de alcohol y el estrés prolongado tendrían que ver
más con el mantenimiento que con la génesis de la HTA.
HIPERTENSIÒN ARTERIAL SECUNDARIA
En un reducido número de personas encontramos una enfermedad o tóxico que es la causa
de su HTA; en estos casos la HTA no suele responder al tratamiento con los fármacos
habituales para la hipertensión ni a las medidas dietéticas, controlándose la hipertensión
sólo al tratar la enfermedad que la está provocando o retirar la sustancia causante.
Existe un gran número de enfermedades entre cuyas manifestaciones está la hipertensión.
Las enfermedades del riñón, en términos generales, pueden dar lugar a hipertensión, tanto
las infecciosas-inflamatorias crónicas (pielonefritis, glomerulonefritis) como las tumorales
(poliquistosis) o las obstructivas (hidronefrosis).
También existen muchas enfermedades endocrinas capaces de dar lugar a hipertensión, 2.
Hipertensión arterial secundaria Hipertensión Arterial. Documento de apoyo a las
actividades de Educación para la Salud 6 14 como son las que afectan a las cápsulas
suprarrenales por hiperfunción (hiperaldosteronismo, síndrome de Cushing,
feocromocitoma) y las del tiroides (hipertiroidismo).
Entre las enfermedades neurológicas, tenemos la hipertensión intracraneal; y entre las
vasculares, a la coartación de la aorta (estrechamiento de la luz de la aorta).
De otro lado, algunas situaciones son proclives a la aparición de hipertensión; entre ellas
destaca, por su importancia, el embarazo por las repercusiones que puede tener sobre la
madre y el feto.
También el estrés agudo puede desencadenar una hipertensión episódica.
Determinados fármacos, algunos de ellos de uso frecuente como los antiinflamatorios,
pueden dar lugar a episodios hipertensivos o descompensar una hipertensión ya controlada
con tratamiento. Por ello, cuando se ponen tratamientos con estos fármacos
(anticonceptivos, corticoides orales, etc.) se debe controlar la tensión arterial.
Determinados tóxicos y drogas de consumo frecuente en determinados ambientes
(discotecas, fiestas), como son la cocaína, las “pastillas de las discotecas” o el alcohol,
pueden dar lugar a episodios de hipertensión.
SINTOMAS EN LA HPERTENSIÒN ARTERIAL
La hipertensión esencial o primaria, en los primeros años, no suele dar ningún síntoma. En
ocasiones, en personas jóvenes, podemos encontrar palpitaciones y cierto grado de fatiga
o sensación de falta de aire con el esfuerzo. Con respecto a los dolores de cabeza o
cefaleas, achacables a la hipertensión, suelen ser matutinos y occipitales, de dos o tres
horas de duración.
La hipertensión mantenida en el tiempo dará lugar a diferentes síntomas según el órgano
afectado y el grado de afectación. Cuando es el corazón, los síntomas serán de dolor en
tórax si están afectadas las arterias coronarias encargadas del riego sanguíneo cardiaco.
A esta enfermedad la denominamos cardiopatía isquémica. También puede aparecer
disnea (asfixia) y edemas (hinchazón), si hay afectación del músculo cardiaco. A esta
enfermedad la denominamos insuficiencia cardiaca. Otros síntomas que pueden aparecer
son palpitaciones por arritmias.
Cuando el órgano afectado es el cerebro, podemos encontrarnos con síntomas
inespecíficos como la cefalea, los vértigos, los zumbidos de oídos y los mareos.

Síntomas por afectación de las grandes arterias: pueden existir diversos grados de
parálisis debido a los accidentes vasculares cerebrales (infartos cerebrales) y
manifestaciones por afectación de pequeños vasos arteriales, como pueden ser las
demencias y las hemorragias cerebrales.
Repercusiones sobre el riñón: la afectación renal puede ser la causa o la Hipertensión
Arterial. Documento de apoyo a las actividades de Educación para la Salud consecuencia
de la hipertensión arterial. El resultado final puede ser la insuficiencia renal cuyos síntomas
son la disminución del volumen de orina (oliguria) y edemas (piernas hinchadas por
ejemplo). La enfermedad se denomina nefroangiosclerosis y es causa no infrecuente de
que muchos pacientes necesiten diálisis.
Síntomas por lesiones de las arterias periféricas: puede aparecer frialdad, palidez y
ausencia de pulso en extremidades, que son manifestaciones agudas. Como manifestación
crónica tenemos el dolor en las pantorrillas al caminar, denominada esta afección
“claudicación intermitente”. El aneurisma de aorta, como afectación de grandes arterias, es
asintomático si no se complica.
Síntomas oculares: en la hipertensión mantenida se afecta la retina. Si la afectación es
pequeña no da síntomas, pero si es mayor puede dar alteraciones de la visión.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL COMO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR
Actualmente, las enfermedades cardiovasculares (ECV) constituyen la principal causa de
mortalidad prematura y de incapacidades en los países occidentales; se han convertido en
una prioridad sanitaria por sus repercusiones tanto económicas como sociales. La OMS
estima que para el año 2020 se producirán en el mundo 25 millones de muertes por ECV.
La hipertensión arterial (HTA) es quizás uno de los factores de riesgo cardiovascular
(FRCV) más importantes, pero no se puede aislar de los otros factores, ya que se potencian
entre sí y, con frecuencia, se presentan asociados. Con todo, lo ideal es un abordaje
multifactorial más que el control aislado de un solo FRCV.
DIAGNÓSTICO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
La HTA es un parámetro biológico. Su medida es muy importante pues de los valores que
se obtienen se diagnostica o no a una persona como hipertensa, con el impacto que ello
supone respecto a cambios en su estilo de vida, y la posible toma de fármacos, no exenta
de efectos secundarios. Medir correctamente la presión arterial es por ello esencial y
requiere conocer perfectamente la técnica utilizada, el aparato y el método, además de un
adiestramiento. Todo esto es frecuente que no sea así, en ocasiones incluso en ambientes
sanitarios.
Diagnosticar la hipertensión es mucho más que obtener unas cifras, hay que ponerle
apellidos: si es esencial o secundaria; si es leve, moderada o grave; y grado, según
lesiones. Después hay que poner tratamiento, para lo que sólo está capacitado el médico.
Una vez obtenidas las medidas correctas, si son elevadas y diagnosticamos al paciente de
hipertenso, hay que hacer una batería de pruebas para ver el grado de repercusión en los
órganos más sensibles a la subida de la presión arterial y más importantes, denominados
órganos diana, que son: el corazón, el cerebro, los riñones, y los ojos; también las arterias.
Pruebas complementarias
Al paciente hipertenso hay que realizarle una batería de pruebas complementarias para
completar su estudio y así descartar una hipertensión secundaria, pero, sobre todo, para
saber el grado de repercusión de la HTA en su organismo.
La mayoría de estas pruebas se pueden hacer en el centro de salud (CS): análisis de sangre
y orina, que nos informan de la función renal, tiroidea y paratiroidea, de la existencia o no
de otros factores de riesgo, como son la diabetes, el hipercolesterolemia y de afectación
hepática por alcohol.
El electrocardiograma también se puede realizar en el CS y nos informa de la función
cardiaca y de una posible hipertrofia del ventrículo izquierdo que, en su caso, se completará
con una radiografía de tórax y con un ecocardiograma (este último lo realizaría un
cardiólogo).
La ecografía abdominal puede ser útil ante la sospecha de hipertensión de origen renal.
Esta técnica también se ha comenzado a hacer en algunos centros de salud, como el de
San Fernando de Badajoz.
La fundoscopia: ver el fondo de ojo debe formar parte de la exploración del hipertenso en
la consulta para determinar el grado de lesión de las arterias de la retina y, si fuese
necesario, enviar al oftalmólogo.
Diagnóstico de lesiones en la hipertensión arterial
Una vez diagnosticada la hipertensión, se debe realizar una historia clínica detallada,
encaminada a orientar su posible causa. Se deben incluir los antecedentes familiares, pues
en la mayoría de los casos la HTA es esencial o primaria, en cuyo caso suele existir un
claro componente genético, y muchas veces, además, ingesta de alcohol, de fármacos y
tóxicos, hábito tabáquico, etc.
La exploración debe ser exhaustiva, encaminada a descartar indicios de hipertensión
secundaria, como son: la obesidad y estrías en la piel, soplos en abdomen o región lumbar,
retardo en pulsos femorales, manchas café con leche, etc.
La exploración también debe estar dirigida a la búsqueda de posibles lesiones de órganos
diana: la auscultación cardiaca, la exploración neurológica, exploración de pulsos en
extremidades, etc.
DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN
La morbilidad y mortalidad cardiovascular incrementan conforme la presión sistólica como
la diastólica aumentan, pero en individuos mayores de 50 años, la presión sistólica y la
presión de pulso son mejores predictores de complicaciones que la presión diastólica.
La presión arterial se debe de medir con un esfigmomanómetro bien calibrado mediante un
manguito de tamaño apropiado ( el balón dentro del manguito debe cubrir al menos 80% de
la circunferencia del brazo) después que el paciente descanse confortablemente, con la
espalda apoyada en el respaldo de la silla o en decúbito, durante al menos 5 minutos y una
vez transcurridos cuando menos 30 minutos de haber fumado o ingerido café. En vista de
que las lecturas de la presión arterial en muchos individuos son muy variables- sobre todo
en el consultorio- el diagnóstico de hipertensión debe hacerse sólo hasta después de notar
una elevación media en dos o más lecturas en dos o más visitas al consultorio, a menos
que las lecturas sean muy elevadas o se acompañen de otros indicadores como diabetes
mellitus, enfermedad renal crónica, insuficiencia cardiaca, postinfarto del miocardio, evento
vascular cerebral y riesgo elevado de enfermedad coronaria.
Según el 7tmo reporte de la Comisión Unión Nacional US sobre la prevención,
detección, evaluación y manejo de la presión arterial alta (JNC-7) la presión arterial para
adultos mayores de 18 años se divide en: presión normal 120/80; prehipertensión 120-
139/80-89, hipertensión estadio 1 140-159/90-99; hipertensión estadio 2 >160/>100.
TRATAMIENTO DE LAHIPERTENSIÓNARTERIAL
En los pacientes hipertensos, el propósito primario del tratamiento es lograr la mayor
reducción en el riesgo CV total a largo plazo, manteniendo una buena calidad de vida. Esto
requiere tratamiento de los valores elevados de PA, como también de todos los factores de
riesgo asociados reversibles para disminuir el riesgo CV asociado. Así, cualquier reducción
en la PA, aunque no sea óptima, ayuda a disminuir el riesgo total. Sin embargo, la PA se
debe disminuir por lo menos a 140/90 mmHg (sistólica/diastólica), y a cifras aún menores
según tolerancia, en todos los pacientes hipertensos. La PA meta debe ser al menos
<130/80 mmHg en pacientes con diabetes y en pacientes con riesgo alto o muy alto, tales
como lo que tienen condiciones clínicas asociadas (ACV, infarto de miocardio, disfunción
renal, proteinuria).
1. Dieta
La restricción en la ingesta de sal reduce la presión arterial como ha sido demostrado en
varios estudios. Si bien la respuesta a esta medida es individual, hay personas que son más
sensibles a la reducción de la presión arterial (PA) con la dieta sosa y se les denomina “sal-
sensibles”; en contraposición, a los otros, los denominados “sal-resistentes”. La reducción
de 2,4 g puede descender la PA de 2-8 mm Hg.
La dieta mediterránea es rica en frutas, verduras, legumbres y lácteos desnatados y pobres
en grasas saturadas, lo que la hace muy recomendable.
El alcohol está demostrado que aumenta la PA, aunque no se conoce bien el mecanismo;
se debe limitar el consumo a no más de 30 gramos de alcohol al día en los hombres y de
15 gramos al día en la mujer.
Reducción de peso: la reducción de 10 K g h a c e d e s c e n d e r l a P A aproximadamente
unos 10 mm Hg. Se debe mantener un peso normal, es decir, un IMC (peso/talla al
cuadrado) entre 18,5-24,9.
El tabaco constituye un factor de riesgo cardiovascular importante y se debe abandonar.
Además el riesgo no se suma, sino se multiplica, pudiendo por ello neutralizar los beneficios
del descenso de la PA. Si fuese necesario se pondría tratamiento sustitutivo con Nicotina
(parches, chicles) o incluso con fármacos.
La dieta DASH es una dieta rica en frutas, verduras y productos lácteos desnatados, con
un contenido bajo en grasas saturadas y total. Esta dieta es muy similar a la dieta
mediterránea, rica en frutas, verduras y legumbres, más pescado que carne y consumir
alimentos ricos en grasa poliinsaturada como el aceite de oliva.
2.Ejercicio físico
El ejercicio físico es cardiosaludable. Hacer una actividad física aeróbica habitual, como
caminar deprisa al menos 30 minutos al día, la
mayoría de los días de la semana, puede reducir de 4-9 mmHg la PA. Se debe limitar la
frecuencia cardiaca al 70% de la máxima (la frecuencia cardiaca máxima se calcula
restando a 220 la edad de la persona). El ejercicio isométrico, como levantar pesas, puede
tener efectos negativos.
Se recomienda controlar la PA antes de hacer ejercicio y asegurarse de no tener ninguna
afección cardiaca.
3.Medicación
Indicaciones
Si pasados entre tres y doce meses, según la existencia o no de otros factores de riesgo
cardiovascular y según la HTA sea leve o moderada, con dieta y ejercicio físico no se
normalizara la PA, se comenzaría con el tratamiento farmacológico. Normalmente se
empieza con un sólo fármaco. En caso de HTA grave, lesiones de órgano diana o existencia
de
otros factores de riesgo, que conlleven a un riesgo alto, se comenzaría con dos o más
fármacos desde el principio. En todo caso lo más idóneo es seguir las pautas de la tabla de
estratificación de riesgo como la que se expone a continuación (Tabla 1).
Entre las medidas que el médico debe implementar en todo paciente con HAS se
encuentran:
1. Control de peso: Se sugiere llevar al paciente a un índice de masa corporal menor a 30.
Está demostrado que por cada 10 kg de reducción en el peso se llegan a disminuir de 5 a
20 mm/Hg las cifras sistólicas de presión.
2. La dieta rica en frutas y vegetales y con pocas grasas saturadas puede incidir en una
reducción de las cifras sistólicas hasta de 8 mm/Hg.
3. La dieta baja en sal con 2 g de sodio al día puede disminuir las cifras sistólicas de 8 a 10
mm/Hg.
4. La actividad física aeróbica durante 30 minutos continuos por lo menos 4 veces a la
semana ayuda a controlar el peso y puede disminuir las cifras de TA en 4 a 9 mm/Hg
además de ofrecer una gran cantidad de beneficios ya conocidos.
5. La reducción en el consumo de alcohol es de gran importancia en el paciente hipertenso.
Los pacientes que reducen en forma significativa su consumo pueden disminuir sus cifras
sistólicas de 4 a 6 mm/Hg.
Los medicamentos recomendables para el tratamiento inicial, son los natriuréticos, los
calcio antagonistas, los IECA y los ARA II.

1.Natriuréticos (antes diuréticos).

El efecto antihipertensivo de los fármacos de este grupo es debido principalmente a
la acción natriurética (aumento en la excreción de sodio) que finalmente disminuye la
respuesta vasoconstrictora.
Se pueden dividir en cuatro subgrupos:
 A. Tiazidas: En este grupo se encuentra la clortalidona y la hidroclorotiazida, se
pueden utilizar en la mayoría delos pacientes solas o combinadas, siempre a dosis
bajas para evitar los efectos adversos, entre los que destacan la hipokalemia, las
arritmias, la hiperuricemia, favorecer nuevos casos de diabetes y alterar
el metabolismo de los lípidos.
B. Diuréticos de asa: Representados por el furosemida que tienen más efecto
diurético (aumento en la excreción de agua) que natriurético, por lo tanto son menos
efectivos como antihipertensivos, tienen más indicación como parte del tratamiento
en casos de insuficiencia cardiaca o insuficiencia renal.
C. Ahorradores de potasio: Como la espironolactona, que será efectiva en los raros
casos de aldosteronismo y como apoyo en el tratamiento de la insuficiencia
cardiaca.
D. Indapamida: Es un agente de clase única, con varios mecanismos de acción, entre
los que destaca su efecto natriurético, favorece la liberación de factores relajantes
endoteliales y la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda, es neutra
metabólicamente, no afecta a la glucosa ni a los lípidos y revierte la
microalbuminuria
E. En el paciente diabético: Los natriuréticos, son los medicamentos más
frecuentemente recomendados en el tratamiento combinado, lo que es necesario en
la mayoría de los casos para alcanzar las metas requeridas. El uso de la
combinación de dos fármacos a dosis bajas y preferentemente en el mismo
comprimido, puede simplificar el tratamiento y facilitar la adherencia.
2. Betabloqueadores
Disminuyen la PA por disminuir la frecuencia cardiaca y la fuerza de contracción
miocárdica, por lo que disminuyen el consumo de oxígeno y son útiles en la angina de
pecho, además de disminuir la actividad plasmática de la renina. Actualmente se consideran
ran útiles en el manejo del hipertenso asociado a angina de pecho y en la reducción de la
mortalidad en el postinfarto y los cardioselectivos a dosis bajas en el tratamiento de la
insuficiencia cardiaca.
Pueden emplearse en jóvenes con taquicardia sin antecedentes familiares o personales de
diabetes tipo 2 o síndrome metabólico. A pesar de que en el estudio UKPDS se coloca a
los betabloqueadores en primera línea junto a los IECA en el tratamiento de los hipertensos
diabéticos para prevenir las complicaciones micro y macrovasculares, en la actualidad no
son los más recomendados en estos casos o bien se deberían preferir los cardioselectivos
como el bisoprolol que no tiene impacto sobre la sensibilidad de la insulina ni altera el
metabolismo de los lípidos.
3. Calcioantagonistas (CaA)
Los calcioantagonistas evitan parcialmente la entrada de Ca++ a las células, en general
son considerados sin distinción en un solo grupo, debiendo ser diferenciados
en relación a su mayor acción, ya sea sobre el corazón como el verapamilo y el diltiazem y
los de mayor efecto a nivel vascular periférico como los derivados de las dihidropiridinas.
Ello es importante al considerar algunas indicaciones y contraindicaciones, por ejemplo, los
primeros tendrán mejor respuesta en pacientes hipertensos isquémicos, pero no deberán
ser empleados en presencia de insuficiencia cardiaca o bloqueo auriculoventricular. Por
otro lado, cualquier tipo de calcio antagonista ha demostrado su utilidad en el control de la
hipertensión sistólica aislada, su neutralidad en diabetes y dislipidemia y el retraso o
regresión de la aterosclerosis carotídea y coronaria. El tratamiento combinado de
verapamilo de acción prolongada con trandolapril, ha demostrado que disminuye la
incidencia de microalbuminuria en hipertensos diabéticos; aunque esta acción parece
deberse al trandolapril.

4. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)

Fueron los primeros antihipertensivos que lograron el bloqueo del sistema renina-
angiotensina-aldosterona (SRAA) con eficacia y seguridad, por lo que pudieron ser llevados
a la práctica clínica. Con diferentes mecanismos de acción, entre los que destaca el bloqueo
de la enzima dipeptidilcarboxipeptidasa que evita por un lado la transformación de la
angiotensina I en la II (vasoconstrictora) y por otro la degradación de la bradicinina
(vasodilatadora).
En diversos estudios han demostrado sus ventajas en reducir la hipertrofia ventricular
izquierda y las complicaciones cardiovasculares del hipertenso, aun en el que se asocia a
diabetes, así como en reducir la mortalidad, la insuficiencia cardiaca y el riesgo
de accidentes cerebrovasculares. También evitan la remodelación del miocardio
postinfartado, ofrecen nefroprotección al reducir la hiperfiltración renal y la progresión de la
microalbuminuria y proteinuria, mejoran la sensibilidad de la insulina, que los coloca como
de elección en el paciente prediabético o diabético.
Como todos los bloqueadores del SRAA, inhiben la liberación de aldosterona, disminuyendo
el intercambio de Na+/K+ en el túbulo contorneado distal y la retención de potasio; por lo
que, se debe tener cuidado al usar concomitantemente con otros fármacos que retengan
potasio o en estados de hiperkalemia. Están contraindicados en el embarazo.
5. Antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina II (ARAII)
Bloquean los efectos de la angiotensina II en el receptor AT1, ya sea la que se forma por el
SRAA o la que se produce de manera local (tisular), favoreciendo con ello la vasodilatación,
la disminución de la hipertrofia ventricular izquierda y del músculo liso
vascular, así como protección endotelial.
Se ha observado que ofrecen reducción rápida de la PA, desde la semana dos de
su administración.
Tienen efectos de organoprotección similares a los IECA, con un buen perfil de seguridad
y menos incidencia de eventos adversos. Al igual que los IECA también retienen potasio,
por lo que se debe tener precaución en el uso concomitante de ahorradores de potasio o
en estados de hiperkalemia. Están contraindicados en el embarazo.

6. Otros antihipertensivos
En el mercado mexicano, existen otros medicamentos menos empleados por tener menor
eficacia antihipertensiva o por presentar con frecuencia efectos adversos importantes:
Los bloqueadores alfa 1, al bloquear específicamente estos receptores, favorecen la
vasodilatación. Al inicio de su empleo pueden presentar elevación de la actividad
plasmática de la renina, pueden también provocar disminución en la presión de perfusión
renal, con retención de sodio y agua. Se encontró que pueden aumentar la incidencia de
insuficiencia cardiaca. Son benéficos en el perfil de lípidos por disminuir los triglicéridos y
el colesterol LDL y aumentar el colesterol HDL; producen con frecuencia cefalea,
palpitaciones e hipotensión postural. En la actualidad sólo se emplean como tercer o cuarto
antihipertensivo en casos muy excepcionales, se emplean más como tratamiento
sintomático de la hiperplasia prostática benigna.
Los vasodilatadores directos, como la apresolina y la isoxsuprina, están en desuso, la
primera por provocar tolerancia y por sus efectos adversos, entre los que destaca la
presencia de un síndrome similar al lupus y la segunda por su poco efecto antihipertensivo
por vía oral.
La alfametildopa está indicada en la hipertensa embarazada. La alfametildopa disminuye el
tono simpático y las resistencias periféricas, favorece la regresión de la
hipertrofia ventricular izquierda, sin embargo presenta muchos efectos adversos, entre los
que destacan la sedación, la depresión, sequedad de mucosas, somnolencia e hipotensión
ortostática; está contraindicada en presencia de hepatopatía y depresión.
8. Las combinaciones
La terapia combinada puede conseguir una mejor respuesta antihipertensiva en forma más
temprana, con lo que se logra la reducción de la mortalidad y el daño a diversos órganos,
además se emplean dosis menores de cada medicamento, con lo que se evitan o
disminuyen los efectos adversos que se tendrían al emplear la monoterapia a dosis
mayores.
La decisión de usar un fármaco y no otro depende de las características del enfermo en el
interrogatorio y exploración, el hallazgo electrocardiográfico, la tolerancia del paciente al
fármaco, la comodidad de la dosis y la presencia o ausencia de efectos secundarios con el
medicamento elegido.
EL BUEN CONTROL DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
El paciente hipertenso debe ser revisado para conseguir las cifras de presión arterial
prefijadas por su médico y enfermera, según la existencia o no de otras enfermedades, su
edad, su riesgo cardiovascular, etc. Al comienzo las visitas deben ser más frecuentes, hasta
conseguir los objetivos, pudiendo distanciarse estas visitas, una vez logrados.
La causa más frecuente del mal control de la HTA es el incumplimiento terapéutico, tanto
en lo que se refiere a las recomendaciones de dieta y ejercicio físico como a la toma de
medicamentos. Esto es conocido como “falta de adherencia” del enfermo al tratamiento.
El mejor método de conseguir la adherencia terapéutica por parte del enfermo es mediante
una buena relación médico-enfermo, dando normas y esquemas de tratamiento lo más
simple posibles. Las consultas de enfermería juegan un papel primordial en el seguimiento
por parte del paciente del tratamiento, sobre todo a través de la educación para la salud.

CONCLUSIÓN
a) Controlar la presión arterial (PA) disminuye en 20 a 25% la posibilidad de tener un
infarto de miocardio, 35 a 40% un accidente cerebro vascular y más de 50%
insuficiencia cardiaca. Bajar 2 mmHg. la presión arterial reduce el riesgo de eventos
cardiovasculares hasta un 10% e induce regresión de la hipertrofia del ventrículo
izquierdo ya existente. La prescripción de un programa aeróbico, una dieta
adecuada e individualizada, el abandono del tabaquismo y reducir el consumo de
etanol, tienen un gran beneficio en todas las personas, por lo que los médicos
 debemos preocuparnos por informar a los pacientes de este cambio en su estilo de
vida, antes de prescribir medicamentos.
b) La elección del fármaco es el elemento crucial de la prescripción, debiéndose tomar
en cuenta diversos factores, particularmente la experiencia previa del paciente con
antihipertensivos, su capacidad de adherencia, el menor número de pastillas
posible, el costo y la presencia de comorbilidades.
c) La educación al personal de salud se debe considerar una herramienta importante
para mejorar las estrategias de tratamiento de la hipertensión.

BIBLIOGRAFÍA
1. Sánchez A R., Ayala M, Baglivo H, et al. Guías Latinoamericanas de Hipertensión
Arterial. Rev Chil Cardiol 2010; 29: 117-144
2. Mcphee S J, Papadakis Maxine A. Current Medical Diagnosis & treatment. 2008
3. Mancia Giuseppe, De Backer Guy, Dominiczak Anna 2007 Guidelines for the
management of arterial hypertension. European Heart Journal (2007) 28, 1462–
1536
4. Hernández y Hernández H y cols. Tratamiento farmacológico y control de la
hipertensión arterial. Rev Mex Cardiol 2011; 22 (Supl. 1): 1A-21ª
5. Sociedad Española de Hipertensión - Liga Española para la lucha contra la
Hipertensión Arterial. Guía Española de Hipertensión Arterial. Mayo 2005; 22,
Extraordinario: 16-37.
6. Guindo J, Taboada M. Hipertensión Arterial. Cardiología y Atención Primaria.
Diciembre 2003; 2 Supl 2: 1-52.
7. World Health Organization, International Society of Hypertension writing group.
2003. World Health Organization (WHO)/ International Society of Hypertension (ISH)
statement on management of hypertension. J Hypertens. 2003; 21:1983-92.

8. Vinyoles E, Vila MA. Validez de los diversos instrumentos de medida de la presión

arterial. FMC. Abril 2003;10 (4):233.
9. Robles NR, Cancho B. Hipertensión de bata blanca. Nefrología. 2002; XXII.
Suplemento 3:72.
10. López J, Suárez J. La AMPA como herramienta en el control de la HTA. Boletín
MAPA