11/6/2019 Tabaquismo y farmacocinética de los antidepresivos - Artículos - IntraMed

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Revisión sistemática | 13 JUN 18  Puesta al día: depresión

Tabaquismo y farmacocinética de los  Ansiedad en enfermos de edad avanzada con

depresión, demencia o psicosis
antidepresivos  Trastorno depresivo mayor de inicio en
La información revisada sugiere la reducción en los niveles edades avanzadas de la vida

plasmáticos de uvoxamina, duloxetina, trazodona y

mirtazapina en pacientes fumadores.

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sobre cómo adaptarse al estrés

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convirtió en un problema de salud pública, que contribuye a la tasa mundial de

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de la población mundial.
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En la actualidad se crearon alternativas más seguras a los primeros

2. Hipoglucemia, enfermedad CV y
antidepresivos, como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina mortalidad en diabetes
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3. HTA, obesidad, diabetes y el sistema
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embargo, existe gran variedad interindividual en la eficacia y la seguridad, que
parece estar mediada por las concentraciones plasmáticas de cada agente. 4. Dolor crónico: tratar al paciente no a
la etiqueta
Si bien este fenómeno fue confirmado para algunos compuestos, el hallazgo no se
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5. Hipotiroidismo subclínico: no
prescribir hormonas de forma rutinaria
cada molécula son los determinantes principales de la concentración plasmática
de un fármaco. En los antidepresivos, la eliminación depende casi exclusivamente
del metabolismo hepático, mediado por el sistema enzimático citocromo P450
(CYP). El humo del tabaco puede inducir o inhibir algunas de las enzimas que
facilitan la eliminación del metabolismo hepático. En este sentido, el tabaquismo
parece impactar en la reacción de cada paciente a diversos fármacos.

El presente estudio revisó el impacto del tabaquismo en los antidepresivos de

nueva generación, particularmente a nivel farmacocinético, para evaluar si las
modificaciones eventuales deben influenciar la elección de un fármaco sobre
otros en los pacientes fumadores.

► Métodos

Se efectuó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos de PubMed/Medline,

Cochrane Library y Embase con los términos ‘agentes antidepresivos’ y
‘tabaquismo’. Los artículos incluidos debían haber sido publicados entre 1970 y
2016, basarse en métodos empíricos, estar en idioma inglés o portugués, haber
sido publicados en revistas con sistema de revisión de pares y, principalmente,
comparar niveles séricos en estado estacionario de fármacos entre un grupo de
fumadores y otro de no fumadores.

Los informes de caso, las revisiones, los estudios en poblaciones repetidas, las
comparaciones entre combinaciones de agentes, los protocolos en animales y los
ensayos que solo involucraron metabolitos fueron excluidos de la presente
revisión. La selección final se llevó a cabo mediante la lectura de cada abstract,
seguida de la lectura de todos los artículos que parecieron relevantes. Asimismo,
se evaluó el riesgo de sesgo de cada estudio.

► Resultados

Veintiún artículos cumplieron con los criterios expuestos y fueron incluidos en la

presente revisión. Siete evaluaron la fluvoxamina, en tanto que la fluoxetina, la
sertralina, la venlafaxina, la duloxetina y la mirtazapina fueron objeto de 2
estudios cada una. Por último, se halló un ensayo sobre el escitalopram, el
citalopram, la trazodona y el bupropión. Los trabajos provinieron de Suecia,
Japón, Alemania, EE.UU., Francia y Suiza, con un total de 2375 participantes;
733 eran fumadores. Predominaron las mujeres (64.31%). El promedio de edad
fue de 45.53 años.

Se halló una correlación entre el tabaquismo y las menores concentraciones

plasmáticas de fluvoxamina; esta asociación no fue clara en todos los trabajos.
Los resultados de la fluoxetina fueron contradictorios, con hallazgos negativos y
positivos; lo mismo sucedió con la sertralina. La venlafaxina, la duloxetina, la
trazodona y la mirtazapina mostraron un descenso de la concentración

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plasmática en los pacientes fumadores. Por último, las concentraciones

plasmáticas de bupropión, citalopram y escitalopram no variaron
significativamente entre fumadores y no fumadores.

► Discusión

Es sabido que el humo de tabaco ejerce un efecto sobre el metabolismo de los

psicofármacos por medio de sus acciones sobre el CYP. Los antidepresivos
evaluados en el presente estudio son metabolizados por distintas isoenzimas de
esta familia, como las variantes 2C19, 3A4, 2D6, 2C9, 1A2 y 2B6.

Con la excepción de la fluvoxamina, los efectos del tabaquismo no fueron

estudiados intensivamente en las concentraciones plasmáticas de los ISRS.
Algunos fármacos de esta familia, como el citalopram y el escitalopram, arrojaron
resultados negativos; sin embargo, algunos de los estudios evaluados incluyeron
participantes con edades restringidas o tuvieron limitaciones metodológicas
importantes, como la ausencia de aleatorización y la posibilidad de interacción
con otros fármacos.

En el caso de la fluoxetina, no se hallaron alteraciones en su concentración, pero

sí en la de la norfluoxetina, su principal metabolito activo. Como no es una
molécula inerte, las alteraciones en los niveles plasmáticos de norfluoxetina
pueden influir en la respuesta terapéutica de los pacientes. En el caso de la
fluvoxamina, la información apunta a que las alteraciones de la concentración
plasmática observadas en pacientes fumadores se deben a la inhibición del
CYP1A2; sin embargo, no se conoce la influencia real que este grupo de enzimas
tiene en el metabolismo de dicho fármaco.

También se demostró que el nivel plasmático de fluvoxamina se relacionó con la

respuesta terapéutica, por lo que las consecuencias de este hecho pueden ser
importantes. Cabe señalar que gran cantidad de estudios sobre el tema proviene
de Japón, una población particular con respecto a las diferencias cuantitativas de
las distintas variantes del CYP.

Los trabajos sobre IRSN arrojaron resultados más consistentes; esto pudo
deberse a que los estudios sobre venlafaxina y duloxetina tuvieron diseños muy
similares. En cuanto a la venlafaxina, las concentraciones del fármaco no variaron
entre fumadores y no fumadores, pero sus metabolitos sí lo hicieron. Los niveles
plasmáticos de la duloxetina sí se modificaron ante la presencia de tabaquismo.

Nuevamente, este fenómeno pudo deberse a la inducción del CYP1A2. En cuanto

a la mirtazapina y la trazodona, los estudios mostraron una tendencia a la
disminución de los niveles plasmáticos en pacientes fumadores. Incluso, se ha
postulado la posibilidad de una relación lineal entre la gravedad del tabaquismo y
el descenso en la concentración plasmática de la trazodona.

Varios antidepresivos ejercen efectos terapéuticos y causan reacciones adversas

dependientes de la dosis, y muchos de estos fenómenos dependen casi
exclusivamente de la concentración plasmática de cada fármaco. Los efectos del
humo del tabaco en el CYP1A2 sugieren que la cesación del tabaquismo en esta
población puede aumentar la eficacia de algunos agentes, aunque también es
posible que incremente la frecuencia y la gravedad de los efectos adversos.

► Conclusiones

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La información revisada en este estudio sugirió la reducción en los niveles

plasmáticos de fluvoxamina, duloxetina, trazodona y mirtazapina en pacientes
fumadores. Este fenómeno puede dirigir la elección de los fármacos
antidepresivos a opciones con menores interacciones farmacocinéticas con el
humo del tabaco o a dosis más adecuadas.

♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica

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