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CAPITULO V ANTIDEPRESIVOS

Los principales medicamentos utilizados en el tratamiento de la depresin se denominan "antidepresivos". Para el adecuado funcionamiento del cerebro se necesitan sustancias qumicas llamadas neurotransmisores (serotonina, dopamina, noradrenalina). Nadie sabe las causas exactas de la depresin, pero la concentracin de ciertos qumicos cerebrales, llamados neurotransmisores estn implicados en este proceso. Las principales son la serotonina, la noradrenalina y la dopamina. La accin de los antidepresivos diferentes son la regulacin de productos qumicos. Los antidepresivos ayudan a las personas con depresin aumentando la disponibilidad de estas sustancias qumicas en el cerebro, con el fin de corregir el desequilibrio qumico que ha provocado la depresin y mejorar el estado de nimo. Estos medicamentos pueden causar algunos efectos secundarios menores que, en general, no duran mucho tiempo. Por ejemplo: dolor de cabeza, nuseas, problemas para dormir, inquietud y problemas sexuales. Los antidepresivos son psicofrmacos que no solo se utilizan en el tratamiento de la Depresin sino que adems, algunos de ellos, estn tambien indicados en el tratamiento del Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG), Trastorno de Pnico, Ansiedad Social, Trastorno Obsesivo-compulsivo (TOC), Trastorno por Estrs Postraumtico (TEP) y Trastornos Alimentarios. ACCIONES FARMACOLGICAS Mejoran el nimo depresivo. Pueden precipitar reacciones hipomanacas y manacas Actan sobre la estimulacin y el arrousal cerebral Entorpecen el aprendizaje y la memoria Actan sobre el SNA (acciones colinrgicas) Efectos sobre el corazn (antiarrtmicos) La mayora de los antidepresivos tienen un uso clnico mltiple y presentan un desigual perfil de accin en los trastornos depresivos clsicos. Junto al efecto antidepresivo original se ha observado que estos agentes farmacolgicos son altamente eficaces para pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo (inhibidores de la recaptacin de serotonina y clomipramina), trastornos de pnico (tricclicos y serotoninrgicos), bulimia y anorexia (tricclicos, serotoninrgicos e IMAOs), distimia (serotoninrgicos y moclobemida), depresin bipolar (asociados con un estabilizador

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del nimo), fobia social (serotoninrgicos), trastorno por estrs post traumtico (serotoninrgicos, IMAOs, Nefazodona), colon irritable (tricclicos), enuresis nocturna (tricclicos), dolor neuroptico (tricclicos), migraa (tricclicos y serotoninrgicos), trastornos de la atencin /hiperactivos (tricclicos, bupropin, IMAOs), tabaquismo (bupropin), autismo (serotoninrgicos) trastornos disfricos de la fase luteal tarda (serotoninrgicos), trastornos de la personalidad (ISRS, IMAOs), abuso de alcohol (ISRS), abuso de cocana (ISRS, desipramina y bupropin), eyaculacin precoz (ISRS), disfuncin sexual inducida por antidepresivos (bupropin, nefazodona, mirtazapina), sndrome de fatiga crnica (bupropin) y en el tratamiento del insomnio (mirtazapina, trazodona, trimipramina, nefazodona, amitriptilina)

CLASIFICACIONES A.- Cronolgicamente se distinguen los de la primera generacin, que son los antidepresivos antiguos, los de la segunda generacin o intermedios y los de la tercera generacin, los ms recientes. Se trata de una divisin convencional que sirvi anteriormente para evitar caer en el caos. He aqu la serie de productos incluidos en cada uno de los tres grupos generacionales Antidepresivos de la primera generacin : la mayor parte de ellos son los antidepresivos tricclicos, como la imipramina, desipramina, ciomipramina, amitriptilina y nortriptilina.

Antidepresivos de la segunda generacin: un grupo muy heterogneo por su estructura qumica, en la que se incluyen entre otros la maprotilina, la mianserina y la viloxacina. Antidepresivos de la tercera generacin: IRSS. este grupo comprende sobre todo los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina, conocidos como IRSS, que son los medicamentos nuevos, tambin llamados de ltima generacin (trazodone, nefazodone, fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, paroxetina y citaloprn), ms otros agregados tambin en fechas relativamente recientes como la venlafaxina, la reboxetina y la mirtazapina.

B.-Los antidepresivos se dividen en grupos en funcin de las sustancias qumicas del cerebro que afectan. Existen muchos distintos tipos de antidepresivos, incluidos: 1.-Inhibidores de la monoamino oxidasa (MAOI)

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Los MAOI se utilizan con menor frecuencia que los otros antidepresivos. Pueden tener efectos secundarios graves, incluidos debilidad, mareos, dolores de cabeza y temblores. Tomar un antidepresivo con MAOI mientras est tomando otro antidepresivo o determinados medicamentos de venta libre para los resfriados y la gripe puede provocar una reaccin peligrosa. Usted no debe tomar un MAOI, a menos que entienda con claridad qu medicamentos y qu alimentos debe evitar. 2.- Inhibidores No IMAO Tricclicos o Heterocclicos Amitriptilin desipramina imipramina nortriptilina Este tipo de antidepresivo es eficaz, pero se utiliza con menos frecuencia debido a que los efectos secundarios, a menudo, son ms extremos. Los efectos secundarios comunes provocados por estos medicamentos incluyen boca seca, visin borrosa, estreimiento, dificultad para orinar, empeoramiento del glaucoma, alteracin del pensamiento y cansancio. Estos antidepresivos tambin pueden afectar la presin arterial y la frecuencia cardaca de una persona. Por lo general, no se recomiendan para pacientes mayores, personas que tienen glaucoma u hombres con agrandamiento de prstata .Los antidepresivos tricclicos pueden ser clasificados en aminas terciarias y secundarias . Las aminas terciarias son desmetiladas in vivo a su correspondiente amina secundaria, y varios de estos metabolitos (desipramina, nortriptilina ) tambin estn disponibles para uso clnico. A dosis teraputica, los antidepresivos cclicos se distinguen unos de otros por su capacidad para inhibir la recaptacin de neurotransmisores (norepinefrina, dopamina, serotonina), sus efectos anticolinrgicos y antihistamnicos, as como, sus efectos sedantes. Por el contrario, a dosis txicas estas diferencias no son importantes, y la toxicidad de la mayora de ellos son cualitativa y cuantitativamente similar, por lo que desde el punto de vista toxicolgico pueden ser descritos conjuntamente. Los antidepresivos tricclicos clsicos estan constituidos por un anillo central con siete elementos y un nitrgeno terminal que contiene tres elementos (aminas terciarias) o dos elementos (aminas secundarias). Las aminas terciarias incluyen amitriptilina, imipramina, doxepina, trimipramina y clomipramina. Las aminas secundarias incluyen desipramina, protriptilina y nortriptilina. 3.- SELECTIVOS Y ESPECIFICOS Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (SSRI, por sus siglas en ingls) ISRS Citalopram escitalopram fluoxetina paroxetina sertralina

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Si una persona nunca antes ha probado un antidepresivo, por lo general, los SSRI son el primer tipo de medicamento antidepresivo que su mdico le recomendar. Estos medicamentos suelen tener menos efectos secundarios que otros antidepresivos. Algunos de los efectos secundarios que los SSRI pueden provocar incluyen boca seca, nuseas, nerviosismo, insomnio, problemas sexuales y dolor de cabeza. 4.- De Acciones combinadas a.- Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y norepinefrina (SNRI)

venlafaxina duloxetina

Estos medicamentos, a veces, se eligen debido a que no interfieren con otros medicamentos determinados. Algunos efectos secundarios comunes provocados por estos medicamentos incluyen nuseas (en especial, en las primeras dos semanas), prdida del apetito, ansiedad y nerviosismo, dolor de cabeza, insomnio y cansancio. Tambin se pueden producir boca seca, estreimiento, prdida de peso, problemas sexuales, aumento de la frecuencia cardaca y aumento de los niveles de colesterol. b.- Inhibidores selectivos de la recaptacin de norepinefrina y dopamina (NDRI) bupropin Este tipo de medicamento, a veces, se recomienda para personas que tambin tienen el trastorno de dficit de atencin con hiperactividad o dependencia de cocana o que desean dejar de fumar. Usted no debe tomar este tipo de medicamento si tiene un trastorno convulsivo o bulimia. Algunos de los efectos secundarios comunes de los NDRI incluyen agitacin, nuseas, dolor de cabeza, prdida del apetito e insomnio. Sin embargo, este tipo de medicamento antidepresivo, por lo general, no tiene efectos secundarios sexuales. C.- CLASIFICACIN CLNICA 1.-ACTIVACION Tranilcipromina (Parnate ) 2.- INTERMEDIOS IRSS Venlafaxina (Elafax)

Clomipramina (Anafranil)

3.-SEDACION Mirtazapina (Noxibel Comenter) Mianserina ( Lerivn ) Amitriptilina (Tryptanol Uxen) Trazodone (Taxagon D)

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A) ANTIDEPRESIVOS ACTIVANTES Tranilcipromina (Parnate) Amineptino (Survector) Reboxetina (Prolift) Venlafaxina (Elafax Efexor)

B ) ANTIDEPRESIVOS INTERMEDIOS Sertralina (Zoloft Atenix) Paroxetina (Aropax Paxil) Clomipramina (Anafranil) Imipramina (Tofranil)

C ) ANTIDEPRESIVOS SEDATIVOS Mirtazapina (Noxibel Comenter) Mianserina (Lerivon) Amitriptilina (Tryptanol Uxen) Trazodone (Taxagon D) ATD IMAO Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) que constituyen la categora teraputica a la que pertenece cierto grupo de frmacos antidepresivos y actan bloqueando la accin de la enzima monoaminooxidasa. Fueron los primeros antidepresivos existentes en el mercado. Los IMAOs corresponden a la primera generacin de antidepresivos, descubiertos durante los aos 50'. Bloquean la monoaminooxidasa, una enzima que metaboliza serotonina y norepinefrina. Esto permite que los neurotransmisores aumenten en la sinapsis, incrementando su efecto sobre sus receptores. Clsicamente se han agrupado en base a la presencia de un grupo hidrazina en su estructura. Clasificacin de los IMAO. Derivados Hidrazinicos Fenelzina

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Isocarboxazida Derivados no hidrazinicos Tranilcipromina Moclobemida Adems, se agrupan en cuanto a la propiedad de inhibicin de las dos formas de MAO que presenta el organismo: MAO-A y MAO-B. La A tiene como substratos preferidos a la noradrenalina y serotonina y es inhibida selectivamente por clorgilina. La isoenzima B prefiere las fenetilaminas y es sensible a selegilina. Ambos tipos se encuentran en hgado y cerebro. A pesar de ser los primeros antidepresivos en aparecer luego cayeron en desuso, a causa de una supuesta menor eficacia que los antidepresivos tricclicos, y en parte a sus efectos adversos hepticos e hipertensivos. Actualmente, estn volviendo a ser introducidos en la clnica. Hay un pequeo grupo de personas que no responden a los antidepresivos usados ms comnmente (tricclicos, ISRS y otros antidepresivos nuevos) y para las cuales los IMAO son el mejor tratamiento.(tranilcipromina (Parnate, Cuait D, Stelapar, Implicane)

Tipos de IMAO Existen actualmente tres tipos de IMAO, segn sea su accin inhibitoria de la monoaminooxidasa. - Inhibidores no selectivos de la monoaminooxidasa : - Tranilcipromina - Inhibidores de la monoaminooxidasa tipo A: Moclobemida - Inhibidores de la monoaminooxidasa tipo B: Selegilina A pesar de existir en la actualidad antidepresivos ms modernos, los IMAO siguen siendo vlidos en el caso de pacientes que no responden a otros tratamientos. Efectos Adversos

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1.- Sobre el corazn: Provocan hipotensin ortostatica, se ha postulado que el mecanismo es la acumulacin de un falso neurotransmisor (fenetilaminas, ej: tiramina) en la neuronas adrenergicas perifricas. Pueden provocar hipertensin severa al ingerirse grandes cantidades de tiramina, compuesto que es posible encontrarlo en quesos fermentados y en varios alimentos y bebidas: hgados, salchichas, embutidos, higos, chocolates, vinos, cervezas, etc. Esto se explicara por el hecho de que una sobrecarga de tiramina, provocara una salida aguda de norepinefrina de las terminales nerviosas adrenergicas perifricas, con el consecuente aumento de la presin arterial. Estas reacciones siguen un patrn mecanismo comn y se ha sugerido que la inhibicin selectiva de la MAO-A (moclobemida) evitara estas alteraciones, sin embargo la clorgilina nunca ha llegado a utilizarse en psiquiatra. Pueden causar efectos secundarios graves, incluso debilidad, vrtigo, dolores de cabeza y temblores. Tomar un antidepresivo IMAO mientras se est tomando otro medicamento antidepresivo o ciertos medicamentos para el resfro y la gripe que se obtienen sin prescripcin mdica puede causar una reaccin peligrosa. Para los pacientes que toman IMAO es peligrosa la ingesta de alimentos que contienen niveles elevados de tiramina (que normalmente se encuentra en quesos fermentados, vinos y alcohol en general, y en encurtidos o alimentos en conserva de vinagre). La interaccin de la tiramina con los IMAO puede ocasionar una crisis hipertensiva que puede llevar a la ruptura de una arteria en el cerebro, es decir, un accidente cerebro-vascular. El mdico debe proporcionar al paciente una lista completa de los alimentos prohibidos. El paciente debe llevar la lista consigo en todo momento. La reaccin peligrosa se explica porque la tiramina, al no ser neutralizada (oxidada) por la monoaminooxidasa del cuerpo, provoca una reduccin del dimetro de los vasos sanguneos con lo cual la presin arterial aumenta. Algunos otros alimentos que deben evitarse son hongos, caracoles, riones, conservas de carne y pescado, aguacates, ahumados, bananas,t y embutidos. Cuando un paciente toma IMAO, dichos alimentos deben ser estrictamente evitados, al igual que algunos medicamentos, como los descongestivos que se toman para el resfro y algunas alergias, y cualquier otro antidepresivo. 2.- Alteraciones del sistema nervioso central. Esta clase de compuestos puede causar sedacin o conductas excitatorias (hipomana). Ms raramente, se ha reportado alucinaciones y convulsiones. Actualmente, la moclobemida (inhibidor de la MAO-A) es utilizado con bastante seguridad y se le ha indicado en trastornos distmicos y de fobias sociales, aparte de ser un efectivo antidepresivo. Se ha observado pacientes que presentan; Bloqueo del habla. Insomnio 64

En pacientes aosos EPM delirio alucinaciones Irritabilidad Hiperreflexia 3. - Hepatotoxicidad. Esta reaccin con esta clase de compuestos resulto muy alarmante cuando aparecieron estos compuestos, y se relaciono con la presencia en su estructura del grupo hidrazina, el cual es acetilado in vivo, y su eliminacin depende de la velocidad acetiladora del sujeto. Iproniazida, inicialmente utilizada se metabolizaba a isopropilhidrazina, compuesto altamente hepatotxico. Actualmente los inhibidores utilizados, presentan un riesgo de hepatotoxicidad muy bajo. 4.- Aumento del apetito y del peso 5.- Disfunciones sexuales (trastornos de la eyaculacin y de la lbido ). ATD NO IMAO 1.-Tricclicos clsicos tpicos o convencionales. Imipramina( Tofranil) Clorimipramina (Anafranil) Amitriptilina (Tryptanol Uxen ) Antes de la introduccin de los ISRS, los tricclicos haban sido el tratamiento estndar para la depresin. Algunos de los tricclicos prescritos con ms frecuencia son la amitriptilina la desipramina la imipramina, la amoxapina la nortriptilina. Los antidepresivos tricclicos (ADT) son frmacos de gran utilidad y de prescripcin an frecuente en diversas situaciones clnicas, a pesar de la aparicin de otros grupos de antidepresivos, como son los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y/o de noradrenalina. No obstante, los ADT deben administrarse con cautela debido a que poseen un estrecho margen teraputico y es posible que mantengamos a un paciente en situacin de infra o supradosificacin de forma involuntaria La eficacia de los ADT est bien establecida desde hace ms de 30 aos. Sin embargo, su uso se acompaa con frecuencia de diversos efectos adversos menores y, en ocasiones, de efectos txicos ms o menos graves por

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sobredosificacin. Estos efectos indeseables son el resultado del bloqueo de los receptores sobre los que actan Los efectos secundarios son bastante comunes con estas medicaciones, y de hecho, en un anlisis de diferentes estudios, la mayor parte de los pacientes que abandonaban el tratamiento debido a efectos secundarios estaban tomando tricclicos, frente a los que tomaban ISRS o IMAOS. Los ms comnmente descritos incluyen a los siguientes: -Sequedad de boca -Estreimiento - Visin borrosa - Disfuncin sexual - Aumento de peso - Dificultad de orinar - Somnolencia -Mareo. La presin arterial puede bajar de repente al levantarse o ponerse en pie. -Los tricclicos pueden tener graves, aunque raros, efectos secundarios y pueden causar alteraciones del ritmo cardiaco, que pueden significar un peligro para algunos pacientes con ciertas enfermedades cardacas. Un estudio que comparaba la nortriptilina con la paroxetina, un ISRSs, describi nueve veces ms incidentes cardacos adversos con el uso de tricclicos que con el ISRSs. - Tambin es de inters un estudio reciente que describe que los tricclicos, particularmente la imipramina, puede ser el responsable del 10% de casos de una enfermedad pulmonar llamada fibrosis pulmonar idioptica (IPF), que puede causar inflamacin y cicatrices pulmonares. Los sntomas iniciales son el ahogo y la tos seca. Los dos tricclicos nuevos, mianserina y dotiepina aumentaron tambin el riesgo). - Pueden causar sobredosis mortal. 2.- De segunda generacin Mianserina Trazodone 3.- ISRS (fluoxetina citalopram sertralina paroxetina fluvoxamina) 4.- ISR Dopamina (amineptino bupropin ) 5.- ISR NAdr. ( reboxetina) 6.-De Acciones combinadas:venlafaxina mirtazapina.

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ACCIONES FARMACOLGICAS 1.-Sistema Nervioso Central: Accin Psicotrpica Antidepresiva: En personas normales los antidepresivos no producen efectos muy aparentes, salvo ligera euforia y discreta sedacin o sonmolencia inicial, cansancio. Efectos anti colinrgicos y dificultad para la concentracin, principalmente con los tricclicos.. 2.-Acciones cardiovasculares Hipotensin ortosttica. Taquicardia. Bloqueos . Cardiodepresores. 3.- Acciones sobre SNA: Los derivados tricclicos poseen un potente efecto anticolinrgico Los pacientes tratados con tricclicos TC pueden desarrollar constipacin, Disminucin de las secreciones exocrinas

Antidrepresivos Tricclicos: Los antidepresivos tricclicos son drogas emparentadas qumicamente con los antipsicticos de estructura triciclca como las fenotiazinas y los tioxantenos. La mayora de los agentes tricclicos inhiben la recaptacin de norepinefrina, serotonina y, en menor medida, dopamina. Estos mecanismos se han postulado como los responsables de las acciones teraputicas de los tricclicos. Mecanismo de accin En los ltimos aos el conocimiento de la diversidad de acciones de los agentes tricclicos sobre el sistema nervioso central ha aumentado en forma significativa. Clasificaremos las acciones de estos agentes en dos tipos: acciones precoces o

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tempranas (que se desarrollan rpidamente luego del uso de estos antidepresivos), y acciones a mediano y/o largo plazo. Dentro de las acciones tempranas o precoces pueden destacarse: Bloqueo de la captacin neuronal de aminas Aumento del neurotransmisor a nivel de la biofase Disminucin del recambio del neurotransmisor Disminucin de la frecuencia de descarga neuronal. Dentro de las acciones a mediano y/o largo plazo destacan: Regulacin "cuesta abajo" (down regulation) de los adrenoceptores beta Subsensiblidad al estmulo beta del sistema de formacin AMPc Cambios en los adrenoceptores alfa y cambios en los receptores serotoninrgicos Si bien estas acciones logran explicar parcialmente la actividad antidepresiva de la mayora de estos agentes teraputicos, debemos reconocer que el estado actual del conocimiento es precario y que probablemente las futuras investigaciones sobre los procesos intracelulares involucrados modifiquen significativamente este intento explicativo. Los tricclicos no bloquean los receptores D2, excepto un metabolito de la amoxapina, por lo cual este AD puede producir efectos colaterales similares a los antipsicticos Usos Clnicos En los ltimos aos se ha experimentado una tendencia al abandono del uso de los agentes antidepresivos tricclicos en el tratamiento de la depresin mayor. El menor espectro de efectos colaterales que presentan los agentes serotoninrgicos sera en parte responsable de la creciente preferencia de otros agentes antidepresivos. No obstante, algunos estudios han revelado una mayor eficacia de los tricclicos en el tratamiento de las depresiones severas. Dentro de los antidepresivos tricclicos distinguimos al grupo de las aminas terciarias, que incluyen la imipramina, amitriptilina, clomipramina, trimipramina y la doxepina. La desipramina, la nortriptilina y la protriptilina son aminas secundarias con una actividad esencialmente noradrenrgica. Las aminas terciarias tienden a compartir la actividad noradrengica con una actividad serotoninrgica, pero a su vez presentan mayor frecuencia de efectos colaterales. Los antidepresivos tricclicos continan siendo usados en los casos de depresiones severas, depresiones con ansiedad y depresiones resistentes a los

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agentes serotoninrgicos. Antes de indicar el uso de agentes tricclicos el mdico deber considerar los factores cardiovasculares y ortostticos que implican dicho tratamiento. Para aquellos pacientes con una historia de patologa cardiovascular o mayores de 40 aos resulta indispensable contar con una adecuada evaluacin cardiovascular y con un electrocardiograma estndar. Si el electrocardiograma revela anormalidades deber continuarse el tratamiento antidepresivo con un seguimiento electrocardiogrfico regular. La presencia de un bloqueo de rama desaconseja el uso de un agente antidepresivo tricclico. Los pacientes de edad, los pacientes muy sensibles a los efectos colaterales o las personas con antecedentes de ansiedad requieren iniciar un tratamiento con dosis bajas.

Efectos colaterales EFECTOS ANTICOLINRGICOS: Los efectos anticolinrgicos ms comunes son la sequedad bucal, constipacin, retencin urinaria, visin borrosa y taquicardia. Ocasionalmente se han descrito leo paraltico, dilatacin del tracto urinario, glaucoma, hiperpirexia y acalasia. En los pacientes de mayor edad o en personas predispuestas los agentes tricclicos pueden causar confusin y dficit cognitivo. EFECTOS CARDIOVASCULARES: La mayora de los agentes tricclicos tienen efectos cardiovasculares, incluyendo la hipotensin ortosttica y retrasos en la conduccin. La hipotensin ortosttica constituye el efecto colateral de mayor riesgo en los pacientes ancianos y en aquellos con insuficiencia cardaca congestiva, y no necesariamente depende de la dosis de administracin, pudiendo aparecer en el inicio del tratamiento. En algunos casos los agentes tricclicos pueden inducir un aumento de la frecuencia cardaca que puede favorecer el desencadenamiento de una crisis de pnico en pacientes predispuestos. No obstante, en la mayora de los casos los tricclicos producen en el ECG una prolongacin del espacio PR, de la duracin del QRS, del intervalo QTc y un aplanamiento de la onda T. Hay un cierto riesgo de arritmias, bloqueo de la conduccin, infarto al miocardio, insuficiencia cardaca congestiva, sncope e hipertensin, por lo que estos agentes no deben ser utilizados en pacientes con antecedentes de cardiopatas, hipertensin arterial o de un bloqueo de rama preexistente. AUMENTO DE PESO: Frecuentemente los pacientes en tratamiento con agentes tricclicos experimentan un considerable aumento de peso. Este efecto no parece estar relacionado con la mejora del estado del nimo. Es recomendable considerar este efecto en pacientes de sexo femenino o bien en sujetos con problemas de obesidad.

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EFECTOS NEUROLGICOS: Dentro de los efectos neurolgicos de los agentes antidepresivos tricclicos destacan el temblor, sntomas extrapiramidales, secrecin inapropiada de ADH, alteraciones al EEG, la induccin de crisis convulsivas y discretos retardos en las funciones cognitivas. El temblor puede ser manejado con bloqueadores beta adrenrgicos, lo que sin embargo puede minar el efecto antidepresivo. El gatillamiento de crisis convulsivas se presenta generalmente con dosis superiores a los 150 mg. Este efecto parece estar relacionado con una particular predisposicin a presentar trastornos convulsivos. SEDACIN: La trimipramina, amitriptilina y la doxepina son los antidepresivos tricclicos que presentan la mayor actividad sedante. Este efecto parece ser dosis dependiente y est relacionado con su afinidad al receptor histamnico. En algunos casos la actividad sedante es utilizada para combatir el insomnio y las depresiones ansiosas. EFECTOS MISCELNEOS: En forma muy ocasional se han descrito depresin de la mdula sea, agranulocitosis, leucopenia, trombocitopenia, eosinofilia, fotosensibilidad de la piel, edema facial, psoriasis, hipertricosis, hepatitis, epigastralgias, gingivitis y caries, reflujo GE, ginecomastia, galactorrea, anorgasmia, sndrome lpico, artritis, hipercolesterolemia, hiperuricemia, hipocalcemia, glucosuria, hematuria, albuminuria, lifadenopatas y reaccin leucemoide. SOBREDOSIS: la mayor complicacin de la sobredosis de los agentes tricclicos est constituida por los efectos psiquitricos, la hipotensin, las arritmias cardacas y convulsiones. En los pacientes ancianos la actividad anticolinrgica puede llevar a la presencia de un trastorno confusional. En algunos casos la sobredosis anticolinrgica puede manifestarse a travs de agitacin, arritmias supraventriculares, alucinaciones, hipertensin severa y crisis convulsivas. En un grado extremo, el delirium anticolinrgico con dilatacin pupilar, sequedad de mucosas y taquicardia puede constituirse en una emergencia mdica severa. CONTRAINDICACIONES: Son contraindicaciones absolutas el infarto agudo de miocardio reciente, trastornos graves en la conduccin cardaca, glaucoma de ngulo cerrado e hipersensibilidad al ATC que se desee utilizar. Dentro de las contraindicaciones relativas destacan las cardiopatas y trastornos del ritmo cardaco, hipertrofia prosttica, glaucoma de ngulo abierto, dificultad respiratoria, epilepsia, trastornos hepticos o renales, hipertensin arterial, cuadros confusionales e leo paraltico. 1.-Trastornos de la acomodacin visual, midriasis y posibilidad de desarrollo de glaucoma o complicacin de un glaucoma de ngulo estrecho

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2.-Retencin urinaria, sobre todo en ancianos con hipertrofia prosttica. Miccin retardada. 3. Trastornos aparato digestivo: Sequedad bucal - Trastornos para hablar, constipacin - Disminucin de las secreciones - Retardo del tiempo de vaciamiento gstrico 4.- Efectos sobre el SNC Trastornos de la memoria Confusin Sedacin - Potenciacin de depresores del SNC - Reacciones hipomanacas y manacas 5.- Efectos sobre el ap. Cardiovascular - Hipotensin ortosttica Taquicardia Bloqueos - Insuficiencia cardaca 6. Trastornos de la funcin sexual: disminucin de la lbido, anorgasmia, impotencia. 7. Erupciones cutaneas, 8. Agranulocitosis, 9. Ictericia colestsica, 10. Aumento de peso

ISRS Desde la aparicin de la fluvoxamina en Europa y de la fluoxetina en EE.UU., el tratamiento de la depresin ha sufrido una evidente evolucin en los ltimos 15 aos. Si hasta mediados de la dcada de 1980 los agentes tricclicos eran las estrategias de primera lnea utilizadas en el manejo a corto y largo plazo de los sndromes depresivos, en no ms de tres aos los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) se impusieron en frecuencia y magnitud de utilizacin. El menor perfil de efectos colaterales, la baja toxicidad y una eficacia comparable han hecho que este grupo de frmacos antidepresivos haya sido favorecido por la mayora de los psiquiatras clnicos Los inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina (ISRS) - Fluoxetina (Prozac , Daforin, Prozen , Psipax ) - Sertralina (Zoloft , Assert , Serpax )

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- Paroxetina (Seroxat , Dropax , Paxil , Benepax, Pondera , Parox) - Citalopram (Celexa , Cipramil, Cipro Citt , Zyban, Procimax ) - Escitalopram (Cipralex , Lexapro ) Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina (ISRS) o inhibidores de la recaptacin especfica de serotonina (ISRS), es una clase de medicamentos antidepresivos utilizados para tratar la depresin y otros trastornos psicolgicos como la ansiedad y ataques de pnico. Medicamentos antidepresivos ISRS son una de las drogas modernas para el tratamiento de la depresin que popularmente se utilizan hoy en da. Los medicamentos antidepresivos se usan junto con la psicoterapia para tratar la depresin. Los antidepresivos ms utilizados son los ISRS. Estos medicamentos estimulan los efectos de la serotonina (neurotransmisor del cerebro) y son muy efectivos para el tratamiento de la depresin leve y moderada. Existen muchas probabilidades para el tratamiento con ISRS: Muchos mdicos recomiendan Citalopram, Escitalopram o sertralina). Estos medicamentos no presentan problemas en caso de tener que tomar otro tipo de medicamentos simultneamente. El antidepresivo es un medicamento indicado en el tratamiento de trastornos psiquitricos en el estado de nimo y el humor. A pesar del nombre, la depresin no es la nica indicacin. Los antidepresivos tambin pueden ser utilizados en otros trastornos psiquitricos como el trastorno bipolar, trastornos de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo, t. por estrs postraumtico, e incluso enfermedades orgnicas como la fibromialgia y la tensin premenstrual. Los ISRS son la clase de los antidepresivos ms prescritos en el mundo. Son relativamente nuevos medicamentos, - el primer frmaco de esta clase, la fluoxetina (Prozac ), comenz a comercializarse en 1987 - seguro incluso a altas dosis y con perfil de efectos secundarios bien tolerados y leves. Como actan los inhibidores de la recaptacin de serotonina (ISRS)? La serotonina es un neurotransmisor, una sustancia involucrada en la comunicacin de las neuronas relacionadas con la regulacin del estado de nimo, las emociones, el apetito y el sueo. Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina inhibidores actan previniendo la eliminacin de la serotonina de la hendidura sinptica, donde este neurotransmisor ejerce sus acciones. Por lo tanto, la serotonina permanece disponible durante ms tiempo, haciendo que la mejora en el estado de nimo de los pacientes.

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Como cualquier otro medicamento antidepresivo, la recaptacin de serotonina selectiva tarda por lo menos dos semanas para comenzar a tomar efecto y hasta 8 semanas en alcanzar su mximo potencial.

Mecanismo de accin Los ISRSs inhiben a la bomba de recaptacin presinptica de serotonina. Esta inhibicin de la recaptacin aumenta inicialmente la disponibilidad de serotonina en el espacio sinptico, lo que posteriormente produce una regulacin "cuesta abajo" de los mismos receptores, incrementando finalmente la transmisin neta serotoninrgica. Se ha sugerido que el efecto sobre la 5-HT producira sus acciones teraputicas a travs de la estimulacin de receptores 5-HT 1A en cuatro vas bsicas que parten de los ncleos del rafe: para la depresin se estimulara la va que va a la corteza prefrontal; para el TOC se desinhibira la que va a los ganglios basales; para el trastorno de pnico la que va a la corteza lmbica y al hipocampo, y para la bulimia la que va al hipotlamo Usos clnicos Los agentes serotoninrgicos han demostrado eficacia en numerosos trastornos psiquitricos, siendo la depresin mayor su principal indicacin. En los pacientes ancianos o con trastornos hepticos se recomienda utilizar la mitad de dichas dosis. Si bien todo tratamiento antidepresivo amerita un exhaustivo examen mdico, el tratamiento con los ISRS no requiere de exmenes especficos previos. En diferentes situaciones clnicas, como por ejemplo la presencia de crisis de pnico asociadas, o el antecedente de hipersensibilidad a los psicofrmacos, se recomienda iniciar la terapia con la mitad de la dosis indicada. Durante el tratamiento no siempre es conveniente aumentar las dosis de los ISRS seleccionados, ya que la curva de dosis-respuesta es plana. En el caso de la sertralina se acepta la posibilidad de un aumento de la dosis hasta 150 mg. Cuando un tratamiento ha completado las cuatro semanas en dosis satisfactorias y slo ha producido una remisin parcial de los sntomas se sugiere aumentar la dosis, o bien agregar un agente antidepresivo de otro grupo. Tanto la sertralina como la paroxetina han revelado eficacia en el trastorno obsesivo compulsivo y en el tratamiento de los trastornos de pnico. No obstante, en estos casos la respuesta suele ser ms tarda, requiriendo dosis mayores. Algunos estudios han revelado eficacia de la fluoxetina y el citalopram en estas patologas. A 73

su vez, los ISRS han sido utilizados con xito en el trastorno disfrico de la fase luteal tarda, en la bulimia nerviosa, en los trastornos de personalidad del cluster B y en el trastorno por estrs post-traumtico. En estos ltimos casos se recomiendan dosis elevadas Efectos Adversos Dentro de los efectos colaterales comunes destacan nuseas, movimientos peristlticos, ansiedad, cefalea, insomnio, sudoracin y taquicardias. Estos efectos colaterales son dosis dependientes y generalmente van disminuyendo luego de la primera semana de tratamiento. Las disfunciones sexuales son un efecto colateral comn de duracin ms prolongada. Los pacientes refieren disminucin de la libido, anorgasmia o eyaculacin retardada con el uso de los ISRS. La prevalencia de estos efectos colaterales oscila entre el 50 y el 80% de los casos . En algunos pacientes este efecto colateral es reversible, aun continuando con el tratamiento antidepresivo. En muchos casos la inhibicin sexual afecta la vida marital de los pacientes, por lo que se recomienda alertar tanto al enfermo como a su pareja. Cuando este efecto ocasiona un perjuicio severo en la relacin marital es recomendable cambiar a un agente antidepresivo no serotoninrgico. Dentro de los agentes antidepresivos que no causan disfuncin sexual destacan la moclobemida, el bupropin, la nefazodona y la mirtazapina. La inhibicin del deseo sexual es un efecto rpidamente reversible (a excepcin de la fluoxetina) por lo que algunos autores han postulado la realizacin de "vacaciones sexuales", estableciendo breves pausas de ingesta medicamentosa durante los fines de semana. No obstante, este sistema pareciera empeorar el pronstico y la adhesividad al tratamiento. El principal efecto adverso de esta clase son las disfunciones sexuales, incluida la disminucin de la libido y la dificultad para llegar al orgasmo, por lo que estas drogas pueden ser utilizados en el tratamiento de la eyaculacin precoz . Otros efectos secundarios comunes incluyen nuseas y el insomnio. El uso de esta clase de antidepresivos debe hacerse con cuidado en los jvenes de menos de 24 aos debido a una mayor incidencia de pensamientos suicidas en las primeras semanas de tratamiento. No utilice nunca los antidepresivos SSRIcon inhibidores de la MAO. Siempre debe ser un espacio de al menos 14 das entre el uso de uno al otro. Esta asociacin puede ser fatal. Los antidepresivos secundarios: ms nuevos tienen diferentes tipos de efectos

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Durante el primer par de semanas de tratamiento, el paciente puede sentirse mareado y ms ansioso. Algunas de estas pastillas pueden producir indigestin, pero esto se puede atenuar tomndolas durante las comidas. Tambin pueden interferir en su vida sexual. Han sido descritos casos de violencia, pero son raros. La lista de efectos secundarios puede parecer preocupante. Sin embargo, la mayora de la gente sufre pocos efectos secundarios. Los efectos secundarios normalmente desaparecen en un par de semanas al acostumbrarse el cuerpo a la medicacin. Los ms serios -problemas al orinar, problemas de memoria, cadas, confusin- son raros en personas sanas y jvenes o de mediana edad. Es comn, si uno est deprimido, tener ideas de suicidio o de autolesionarse. Dolor de cabeza: generalmente se pasa. Nuseas: tambin es pasajera, incluso cuando la sensacin de nusea ocurre despus de cada dosis, es solo por un rato. Nerviosismo e insomnio (dificultad para dormirse o despertar a menudo durante la noche): estos pueden ocurrir durante las primeras semanas; usualmente se resuelven con el tiempo o tomando una dosis ms pequea. Agitacin (sentirse inquieto, tembloroso o nervioso): si esto pasa por primera vez despus de tomar el medicamento y es persistente, el mdico debe ser notificado. Problemas sexuales: el mdico debera ser consultado si el problema es persistente o preocupante. Efectos especficos EFECTOS NEUROLGICOS: Los ISRS producen frecuentemente cefalea tensional. En algunos pacientes se describe, al inicio del tratamiento, un aumento de la sintomatologa jaquecosa; sin embargo estos agentes pueden reducir la frecuencia y la severidad de las migraas. Los temblores y la acatisia son de aparicin ocasional en el tratamiento con ISRS y pueden ser tratados con un beta bloqueador. En algunos casos se describen distonas y parkinsonismo. Por esta razn se desaconseja el uso de serotoninrgicos en pacientes con una enfermedad de Parkinson severa. SEDACIN: En ocasiones los ISRS pueden producir sedacin, en particular la paroxetina. En algunos casos es recomendable disminuir las dosis.

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INSOMNIO: Al inicio del tratamiento con ISRS se describen casos de insomnio, tensin muscular e inquietud. Este efecto suele ser transitorio y fcilmente corregible con la ayuda de algn hipntico de efecto moderado. A su vez, el uso de trazodona favorece el manejo de este efecto colateral, aumentando la actividad antidepresiva. SNDROME INAPROPIADO DE SECRECIN DE HORMONA: Algunos estudios han reportado una asociacin entre el uso de los ISRS y el sndrome inapropiado de secrecin de hormona antidiurtica. Este sndrome se producira con mayor frecuencia en personas de edad y se caracteriza por letargia, cefalea, hiponatremia, elevacin de la excrecin urinaria de sodio y orina hiperosmolar. Al diagnosticar este cuadro es necesario descontinuar el tratamiento con estos antidepresivos, observando cuidadosamente la aparicin de complicaciones como confusin severa, convulsiones o compromiso de conciencia severo. SUEOS E IMGENES DIURNAS: Algunos pacientes refieren, durante el tratamiento con ISRS, sueos diurnos o imgenes centellantes que cruzan el campo visual. El mecanismo de produccin de estos fenmenos es desconocido. ERUPCIONES CUTNEAS: Ocasionalmente se instalan casos de erupciones cutneas asociadas a estos agentes que obligan a la disminucin o suspensin de la droga. Dado que los agentes serotoninrgicos slo comparten su mecanismo de accin pero no su estructura qumica, no existe concomitancia en su calidad alergnica. SNDROME SEROTINRGICO: En casos de asociacin de agentes serotoninrgicos con antidepresivos IMAO, se ha descrito un sndrome caracterizado por la progresin de letargia, confusin, inquietud, diaforesis, temblor y mioclonas; este sndrome se ha denominado serotoninrgico y puede conducir a un estado extremadamente grave de hipertermia, hipertona, rabdomiolisis, insuficiencia renal y finalmente la muerte. Este sndrome debe ser diagnosticado lo antes posible para discontinuar el tratamiento serotoninrgico e iniciar el tratamiento mdico de urgencia. Desafortunadamente este sndrome puede ocurrir en pacientes que estn ingiriendo slo un ISRS. SNDROMES APTICOS: Diferentes autores han descrito sintomatologa aptica en relacin con el tratamiento antidepresivo con ISRS. En algunos casos se ha planteado falta de motivacin, pasividad, letargia y aplanamiento afectivo. Los pacientes frecuentemente describen una inhibicin de la sensibilidad emocional y de la capacidad de fascinacin. Esta sintomatologa parece ser dependiente de las dosis y puede ser muy invalidante para las personas que requieran la integridad de su percepcin y vivenciacin emocional con fines laborales o personales.

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SUICIDIO: Con el advenimiento de la fluoxetina se publicaron casos aislados de aumento de la suicidalidad. No obstante, la literatura no ha podido resolver esta descripcin. En general, se ha manifestado que los pacientes tienden a presentar un mayor riesgo de suicidio al producirse la remisin de la sintomatologa anmica, independiente del agente antidepresivo usado. Estudios controlados han confirmado que los pacientes con tratamiento serotoninrgico presentan, en el largo plazo, menores tasas de suicidio que los pacientes que no reciben tratamiento alguno.

ADMINISTRACIN DE ANTIDEPRESIVOS EN QUE CASOS EL MEDICO INDICA UN ANTIDEPRESIVO Los medicamentos antidepresivos estn indicados y son necesarios para combatir las depresiones moderadas y graves. La medicacin, en esos casos equivale al 50% del tratamiento. Un medicamento antidepresivo mejora su estado de nimo y lo har sentirse ms energizado y con mejor humor y predisposicin para enfrentar el da. Pero ningn medicamento puede cambiar su manera de pensar. Modificar su sistema de pensamiento depresivo requiere de un tratamiento psicoteraputico. Un tratamiento efectivo de la depresin es un tratamiento combinado con medicacin antidepresiva y psicoterapia.

PARA QUE SIRVE TOMAR UN ANTIDEPRESIVO La medicacin antidepresiva representa el cable de salvacin que permite extraer al enfermo del negro pozo donde se halla sumido, en un plazo relativamente rpido, no ms all de cuatro o cinco semanas en el 80 por ciento de los casos. El objetivo inicial del tratamiento no se refiere slo a la reduccin de los sntomas, o sea al logro de la remisin clnica, sino a la restauracin de las facultades psicosociales en los mbitos familiar, laboral y social, sobre cuya base se podrn evitar las recadas y las recidivas. Por mltiples razones, la accin farmacolgica es slo una parte del tratamiento de la depresin, por lo cul para completar el tratamiento realizando una intervencin de carcter psicoteraputico.

CUANDO COMIENZA A HACER EFECTO UN ANTIDEPRESIVO?

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Por lo general, el efecto teraputico completo de los medicamentos antidepresivos no se observa inmediatamente. Hay que tomarlo en dosis adecuadas por 3 4 semanas, y en algunos casos lleva hasta 8 semanas, para que se produzca el efecto completo. Sin embargo a veces se empiezan a ver mejoras en las primeras semanas. Es posible que usted se sienta tentado a dejar de tomar el medicamento prematuramente. Puede sentirse mejor y pensar que ya no lo necesita. O puede pensar que el medicamento no le est ayudando en absoluto. Es importante seguir tomando el medicamento hasta que ste tenga oportunidad de actuar en el organismo. Algunos efectos secundarios pueden aparecer incluso antes de que se produzca el efecto antidepresivo. Debe tener paciencia y esperar a que comience a hacer efecto. Una vez que usted se sienta mejor, es importante continuar el medicamento por 6 meses como mnimo para prevenir una recada de la depresin. Algunos medicamentos deben dejar de tomarse gradualmente (es decir reduciendo la dosis poco a poco) para dar tiempo a que el organismo se adapte y para prevenir sntomas de abstinencia, los que se producen cuando los medicamentos se descontinan abruptamente. Si usted sufre de un trastorno bipolar o de depresin severa crnica o recurrente, es posible que tenga que tomar el medicamento por un tiempo indefinido. Al contrario de lo que muchas personas creen, los medicamentos antidepresivos no crean hbito. Sin embargo, como sucede con cualquier tipo de medicamento recetado por periodos prolongados, los antidepresivos deben ser supervisados cuidadosamente por el mdico para determinar si se estn dando en una dosis correcta. El mdico debe verificar la dosificacin y la efectividad del tratamiento en forma peridica. No deje de visitar a su mdico regularmente.

TIEMPO DE ADMINISTRACIN DE UN ANTIDEPRESIVO Los tiempos que figuran a continuacin se deben respetar para que un tratamiento realizado con antidepresivos tenga el efecto deseado. Si sus sntomas han desaparecido en forma parcial o total y usted ya se siente aliviado IGUAL DEBE CONTINUAR CON EL TRATAMIENTO. La suspensin prematura de la medicacin puede hacer fracasar el tratamiento. FASE 1 Depresin aguda o subaguda: 3 a 4 semanas. OBLIGATORIO EN TODOS CASOS

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FASE 2 Tratamiento de mantenimiento: mnimo 6 meses FASE 3 Tratamiento preventivo o profilctico: mnimo 2 aos

FASE 1. El tratamiento de la depresin aguda o subaguda para obtener la remisin clnica, o sea la desaparicin de los sntomas. (3 a 4 semanas) . El enfermo depresivo, habitualmente mejora en el plazo de tres a cuatro semanas, pero para evitar una recada deber continuar de un modo sistemtico con el medicamento durante los seis meses siguientes. Durante el tratamiento agudo, cuando el paciente no responde dentro de las primeras cuatro o cinco semanas con una recuperacin casi total, habr que considerar la conveniencia de cambiar la dosificacin o incluso la medicacin.

FASE 2. El tratamiento de mantenimiento se realiza durante un mnimo de seis meses para evitar la reaparicin de los sntomas, incidencia catalogada como una recada cuando ocurre dentro de este plazo. Se concepta la remisin mantenida durante el plazo mnimo de seis meses como una curacin de ese episodio, o lo que es lo mismo como una recuperacin del paciente. Cuando se decide no realizar el tratamiento preventivo, se opta por la suspensin de la medicacin, nunca antes de haber mantenido al paciente durante seis meses recuperado, o sea libre de sntomas. La reduccin de los medicamentos se realiza mediante una disminucin escalonada y se contina revisando el estado mental del paciente cada dos meses durante un perodo de seis meses

FASE 3. La mayor parte de los enfermos depresivos precisa prolongar la medicacin durante al menos otros dos aos, lo que constituye una tercera fase teraputica, 79

integrada por el tratamiento preventivo o profilctico, que, como indica su denominacin, trata de evitar la recurrencia o repeticin en forma de un nuevo episodio depresivo. Una vez lograda la recuperacin (FASE 2), logro acreditado por el mantenimiento sin sntomas durante al menos seis meses, con lo que se despeja el riesgo de la recada, habr que plantearse la conveniencia o no de seguir con un tratamiento preventivo o profilctico que lo proteger de la aparicin de nuevas fases. Esta tercera fase, orientada como un tratamiento preventivo (evitacin de nuevos episodios), es obligatoria cuando se han presentado alguna de estas circunstancias: -estado depresivo con una duracin superior a un ao, -presentacin de dos o ms episodios durante los ltimos cinco aos, La prolongacin mnima del tratamiento preventivo es de dos aos. La suspensin del tratamiento se har tambin gradualmente y ser continuada con la revisin peridica del paciente cada dos meses a la largo de un perodo de seis meses.

CMO SUSPENDER UN ANTIDEPRESIVO Hoy se insiste mucho en la necesidad de evitar la suspensin brusca del medicamento. La reduccin gradual de la dosis a lo largo de un plazo mnimo de tres meses permite neutralizar dos riesgos importantes: el de la instauracin precoz de una recada o una recidiva y el de la aparicin de los sntomas producidos por la suspensin de los medicamentos. El seguimiento de la Fase 1 Y Fase 2 (pautas teraputicas) y en muchos casos la FASE 3 , constituye uno de los pilares del tratamiento de un paciente depresivo. Los dos errores ms frecuentes en el tratamiento farmacolgico de la depresin son la utilizacin de dosis insuficientes y durante periodos de tiempo demasiado cortos. Para que sean eficaces, los antidepresivos se deben tomar un mnimo de 4 a 6 meses, aunque la duracin del tratamiento puede variar de una persona a otra. Una vez obtenida la mejora, normalmente se recomienda mantener la medicacin y la dosis tomada hasta el momento un mnimo de 6 meses ms. En algunos casos, el 80

mdico puede aconsejar modificar la dosis o cambiar el tipo de antidepresivo. Aunque los antidepresivos no generan adiccin fsica, pueden provocar algunos sntomas leves al retirarlos; por ejemplo: mareos, nuseas, ansiedad y cefaleas o dolor de cabeza. Estos sntomas podran tener mayor intensidad si la medicacin se interrumpiera bruscamente

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