CETOACIDOSIS DIABETICA Y ESTADO

HIPER OSMOLAR
MANEJO ACTUALIZADO

Dr. Mauricio Alejandro Usme

Residente 3 año
Medicina de Emergencias
2016
 MÉDICOS DE
URGENCIA

CETOACIDOSIS ESTADO
DIABETICA HIPERGLICEMICO
HIPEROSMOLAR
 CARACTERISTICAS CLINICAS DE
CETOACIDOSIS Y ESTADO
HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR

Hiperglicemia Cetonemia Hiperglicemia Hiperosmolaridad

CETOACIDOSIS EHH
DIABETICA
MORTALIDAD MORTALIDAD
1%-5% 10%-20%

Déficits absoluto o relativo de
Anión Gap aumentado
insulina
Resistencia a la insulina
Pobre control glicémico
Deshidratación profunda
Inadecuada hidratación
 EPIDEMIOLOGIA

10% 2 MILLONES
POBLACIÓN DE NUEVOS
EEUU CASOS CADS
DIABETES AÑO
 CETOACIDOSIS DIABETICA

Mortalidad general entre 1%-5%

Principalmente se presenta en jóvenes

Pobre soporte social o auto cuidado

Cetoacidosis 4-8/1000 ingresos por diabetes

2009 dio cuenta de 140.000
hospitalizaciones
 ESTADO HIPERGLICEMICO
HIPEROSMOLAR

Mortalidad de entre un
10%-20%

Incidencia del 1% de los

ingresos a urgencias

Presentación más
insidiosa
 FISIOPATOLOGIA
Déficits relativo o Cetoacidosis
Hiperglicemia
absoluto de insulina EHH

Hormonas
Aumento Contrareguladoras

Glucagón
Hormona del crecimiento
Cortisol
Epinefrina
 FISIOPATOLOGIA

Ingreso
Insulina glucosa a Lipogenesis
los tejidos
 FISIOPATOLOGIA
Gluconeogenesis
Insulina inhibe
Hepática

Déficits Insulina

Continua
Gluconeogenesis
Hepática

Hiperglicemia Hiperosmolaridad Deshidratación

 CETOACIDOSIS DIABETICA

Lipolisis

Déficits de insulina

Oxidación de ácidos
grasos libres en
Cuerpos cetonicos
Cetoacidosis Diabética

B Hidroxibutirato
Cambio de metabolismo Acetoacetato
de carbohidrato por
grasas Acetona
 CETOACIDOSIS DIABETICA
Acidosis metabólica

Anión Gap Alto

Nauseas vomito deshidratación adicional

Déficit de líquidos calculado 10%-15% peso corporal

Cetonemia
Respiración de kussmaul
www.youtube.com/watch?v=X1BDyOB2vWU
 ESTADO HIPERGLICEMICO
HIPEROSMOLAR
EHH

Más deshidratación
Existe producción de Déficits de líquidos
insulina que evita Lipolisis calculado
20%-25% peso

Pueden existir estados

Menos acidosis
mixtos
Principales desencadenantes

Principales Desencadenantes
Diagnósticos Diferenciales
 PRESENTACIÓN CLINICA
CETOACIDOSIS

Polifagia

Polidipsia Poliuria

Deshidratación
Vomito
Dolor Abdominal
Trastorno
conciencia
Taquipnea
 ESTADO HIPERGLICEMICO
HIPEROSMOLAR

Hiperosmolaridad

Trastorno de
Deshidratación
conciencia
profunda
frecuente

EHH
 K+ falsamente
normal o
elevado

Corrección de
Acidosis Saca
potasio previo
inicio de Electrolitos potasio de la
célula
insulina

Hiponatremia
dilucional
 Cetoacidosis
Pseudonormoglicemica

<1% casos
Embarazadas
Glicemia menor de 250mg%
Desnutridos
en paciente con cetoacidosis
Hiperlipidemia extrema
 FORMULAS Y CALCULOS EN
CETOACIDOSIS DIABETICA Y ESTADO
HIPEROSMOLAR

Con Sodio medido

Osmolaridad normal 270-290mosm/L

Cálculos se Con Na+

hacen con Medido
GASES ARTERIALES VS GASES VENOSOS

En urgencias
Gasometría seguimiento con
Se relaciona PH y
venosa gases venosos y
adecuadamente Bicarbonato
no arteriales es
adecuado
CONSIDERACIONES DE LABORATORIO

Cetonemia Cetonuria

Hidroxibutirato Solo detecta

Acetoacetato Acetoacetato
PRINCIPIOS GENERALES DE MANEJO
REHIDRATACION

MANEJO DE LAS CORRECCION

COMPLICACIONES TRASTORNOS
HIDROELECTROLITICOS

TRATAMIENTO DE
ETIOLOGIA MANEJO CON INSULINA
DESENCADENANTE

DIAGNOSTICO DE
ETIOLOGIA
 REHIDRATACION
Mejora la llegada
Primer paso en la Mejora perfusión
de la insulina a
reanimación renal
los tejidos

Disminuye Aumenta la
niveles de Mejora la excreción renal
Hormonas contra perfusión tisular de glucosa y
reguladoras cuerpos cetonicos

Mejora la Disminución de Mejora la presión

tonicidad niveles de lactato de perfusión
plasmática tisular
 REHIDRATACION

EHH
Rehidratación Produce
disminución Objetivos
sola
de la
Cetoacidosis
concentración
EHH de glucosa

Disminución
Rehidratación
25mg%-70mg%/hora Osmolaridad
LIQUIDOS A ELEGIR Y VELOCIDAD DE INFUSION
Cetoacidosis
Déficits 10%-15% peso
20ml kg en las primeras 2 horas
100ml-150ml /kg / 24hrs
Entre 7 -10 litros/ 24hrs

SLN 0.9%
Las formulas
NO SON RIGIDAS

Esto repone 50% del déficits en

Luego 250-500ml/hora 12 horas
para 12-24hrs
El 50% restante se pasa entre
12hrs
• DEFICITS • 20ml/kg/2hrs
• 20%-25%
• PESO CORPORAL
• 200ml-250ml/kg/24hrs

EHH Mayor déficits

Iniciar con Sln

0.9%
Mayor
osmolaridad Cambiar según
osmolaridad y
sodio a 0.45% • Vigilar
• Luego 500ml • presión arterial
hora • Diuresis
• Osmolaridad
MANEJO CON DAD 5% O AL10%

Al llegar a Iniciar DAD5%

Cetoacidosis
250mg%

Si Hay tendencia a Mantener Velocidad

la hipoglicemia Glucómetria entre 150ml -250ml
usar dad10% 150mg%-200mg% hora
 ESTADO HIPERGLICEMICO
HIPEROSMOLAR
MANEJO CON DAD 5% O AL10%

Al llegar a Iniciar DAD5%

EHH
300mg%

Si Hay tendencia Mantener Velocidad

a la hipoglicemia Glucómetria entre 150ml -250ml
usar dad10% 250mg-300mg% hora
 MANEJO DEL POTASIO
La adición de KCl a En oliguria solo
sln 0.9% Existe déficits Cetoacidosis potasio si K+<4.0
Genera soluciones relativo de
potasio aun con
3-5meq/kg Monitoreo cada
Hiperosmolares valores normales EHH 4-6meq/kg
hora

En sln 0.45%
ELECTROCARDIOGRAMA DE LA HIPOKALEMIA

Disminución
amplitud ondas
T

Ondas U
Depresión ST
prominentes

QRS aumentado
QTc alargado
duración

Uribe W Md; Duque M Md; Medina E Md; Electrocardiografía y arritmias. 2005: Pg 125
PLA Export
INSULINA MANEJO Y CONSIDERACIONES
Antes que
Hidratación Electrolitos
la insulina

Disminuye

Frena

Gluconeogenesis
Hepática en
primer lugar
INSULINA MANEJO Y CONSIDERACIONES
Cetogenesis

Evita
Evita secreción
Lipolisis de
Glucagón
Utilización
glucosa por los
tejidos
Insulina

Disminuye
Baja
acidosis y
Osmolaridad
anión Gap
INSULINA MANEJO Y CONSIDERACIONES

Infusión intravenosa
continua de insulina

0.1u/kg/Bolo 0.1u/kg/hora

Régimen 2 0.14u/kg/hora Sin bolo inicial

INSULINA MANEJO Y CONSIDERACIONES

Ptes Esquema
Se puede
cetoacidosis
utilizar IM/Sc
leve

Control
glicémico 0.1ukg/hora
cada 1 hora
INSULINA MANEJO Y CONSIDERACIONES

50mg%-70mg%
Hora
Si no ocurre
Debe pensar en
disminuir resistencia
insulina

Valores de
Glucómetria
INSULINA MANEJO Y CONSIDERACIONES
Lograr descenso
50mg-70mg%
/hora

0.2u/kg/hora

Aumentar

Resistencia
insulina
INSULINA MANEJO Y CONSIDERACIONES

Metas en Infusión en metas

Cetoacidosis bajar
150mg%-200mg% 0.05u/kg/hora
INSULINA MANEJO Y CONSIDERACIONES
PH>7.30
MANTENER HASTA RESOLUCIÓN
Bic >15mmol/L
ACIDOSIS
Anión Gap Normal
Cetonemia puede persistir hasta
Cetoacidosis glicemia < 200mg%
24-36hrs por eliminación lenta
EHH <300mg%

INSULINA IV

Colocar insulina subcutánea Evitar Hiperglicemia y acidosis por

Glargina 30minutos antes de comer rebote
Glargina 60-120min antes antes de Ptes que no pueden comer continuar
suspender la infusión de insulina LEV y DAD
REGIMEN DE INSULINA SUBCUTANEA
PARA MANTENIMIENTO

INSULINA DE NOVO
0.5-0.8U/KG/DÍA

50% BASAL GLARGINA

50% dividida en 3 dosis

Una dosis antes de
cada comida principal
BICARBONATO EN CETOACIDOSIS

Si
Solo
PH<6.9

Se usa
bicarbonato
DOSIS DE BICARBONATO
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO
• Principalmente en
niños
EDEMA • 1% de los niños en tto
CEREBRAL • 4-12 hrs desde inicio de
tratamiento

• Mortalidad 20%-40%
• 95% en menores de 20 años
EPIDEMIOLOGIA • 33% en menores de 5 años
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO

Factores de riesgo

Pco2 <20mHg
Insulina previa
PH<7.1
hidratación
Hiponatremia

Uso de 50ml kg líquidos

BUN alto
en las primeras 4 hrs
 MANEJO DEL EDEMA CEREBRAL
Cabecera a 30 grados
Manitol 5cc kg bolo se puede repetir
en 30min-120min
Solución salina 3% 5ml-10ml kg

Trastorno de conciencia
Vomito
Triada de Cushing ( hipertensión,
bradicardia, alteración del patrón
respiratorio)
SÍNDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO
AGUDO
CONCLUSIONES DE MANEJO
REHIDRATACION

MANEJO DE LAS
COMPLICACIONES CORRECCION
TRASTORNOS
HIDROELECTROLITICOS

TRATAMIENTO DE
ETIOLOGIA MANEJO CON INSULINA
DESENCADENANTE

DIAGNOSTICO DE
ETIOLOGIA