Hemorragia Vaginal Durante El Embarazo - ClinicalKey

4/6/2019 Hemorragia vaginal durante el embarazo - ClinicalKey
PANORAMA CLÍNICO
Sangrado vaginal durante el embarazo.

Elsevier Point of Care (ver detalles)
Actualizado July 10, 2018. Copyright Elsevier, Inc. Todos los derechos reservados.
Sinopsis Acción urgente

Puntos clave Realizar una evaluación rápida
El sangrado vaginal durante el embarazo es común, del estado fetal y materno en
especialmente en el primer trimestre, y puede deberse a la todos los casos de sangrado
interrupción de los vasos sanguíneos en la decidua o por vaginal significativo al final del
patología cervical, vaginal o uterina. segundo o tercer trimestre
El sangrado del primer trimestre se experimenta en 20 a 40% Reanimación inmediata de

pacientes hemodinámicamente
de los embarazos; 1 causas incluyen aborto espontáneo o en
inestables (p. Ej., Reemplazo de
peligro de extinción, embarazo ectópico y lunar hidatidiforme
volumen por vía intravenosa,
El sangrado es menos frecuente en el segundo y tercer suplementos de oxígeno,
trimestre. transfusión de glóbulos rojos
compactados)
Las causas del sangrado antes de las 20 semanas de
gestación son similares a las asociadas con el sangrado del La cirugía inmediata, ya sea por
primer trimestre laparoscopia o laparotomía, está
indicada para pacientes
Las causas de sangrado después de las 20 semanas de hemodinámicamente inestables
gestación incluyen desprendimiento de la placenta, placenta con un embarazo ectópico.
previa, rotura uterina y vasa previa
El parto quirúrgico rápido está
La evaluación de pacientes con sangrado vaginal en el indicado para pacientes con
embarazo consiste en la historia del paciente, el examen físico hemorragia grave y compromiso
completo, las pruebas de laboratorio y la ecografía transvaginal fetal al final del embarazo
El diagnóstico de sangrado en el primer trimestre se basa

principalmente en las pruebas cuantitativas de β-hCG en suero y en la ecografía transvaginal
El diagnóstico de sangrado en el segundo y tercer trimestres se basa en la ecografía transvaginal y

transabdominal; sin embargo, esto no debe demorar el tratamiento definitivo si se sospecha
desprendimiento de la placenta o vasa previa
https://www-clinicalkey-es.unicartagena.basesdedatosezproxy.com/#!/content/clinical_overview/67-s2.0-cf147fc3-aad3-4835-a921-53b4c8633b8a 1/23
Si el paciente tiene sangrado severo y es hemodinámicamente inestable, inicie la reanimación

inmediata con líquido IV y / o la transfusión de sangre y prepárese para una cirugía / parto de
emergencia.
Si el paciente es hemodinámicamente estable y no hay evidencia de compromiso fetal, adminístrelo de

acuerdo con la causa subyacente
Administre a todas las mujeres Rh negativas con hemorragia vaginal profilaxis Rh, a menos que el
sangrado sea claramente no relacionado con el embarazo 2
Escollos
Se debe asumir que todas las mujeres con sangrado precoz y dolor abdominal tienen un embarazo
ectópico hasta que se excluye mediante la medición de β-hCG y la ecografía transvaginal
Terminología
Aclaracion clinica
El sangrado vaginal durante el embarazo es común, especialmente en el primer trimestre, y puede
deberse a la interrupción de los vasos sanguíneos en la decidua o por patología cervical, vaginal o
uterina.
Clasificación
Sangrado del primer trimestre (menos de 14 semanas de gestación) 1 3
Más común; Experimentado en 20% a 40% de embarazos 1.
Las causas incluyen aborto espontáneo, embarazo ectópico, sangrado de implantación, infecciones
de transmisión sexual y ectropión cervical
Hemorragia en el segundo y tercer trimestre (desde las 14 semanas hasta el parto) 4
Menos común
Antes de las 20 semanas de gestación.
Las causas son las mismas que las asociadas con el sangrado durante el primer trimestre (por
ejemplo, aborto espontáneo, embarazo ectópico, sangrado de implantación, infecciones de
transmisión sexual, ectropión cervical)
Más allá de las 20 semanas de gestación (sangrado anteparto)
Las causas incluyen desprendimiento de placenta, placenta previa, ruptura uterina y vasa previa
Diagnóstico
Presentación clínica
Historia
Fechar el embarazo de forma precisa en función de la historia menstrual, el ecograma del primer
trimestre o del segundo trimestre temprano y el uso de la tecnología de reproducción asistida
relevante
Caracterizar la naturaleza y la gravedad del sangrado vaginal (p. Ej., Intermitente o constante,
abundante o leve)
Determine si el inicio del sangrado es espontáneo o si está asociado con factores precipitantes (p.
Ej., Relaciones sexuales, examen vaginal, traumatismo abdominal)
Registre la estimación visual de la pérdida de sangre (por ejemplo, la cantidad de almohadillas

empapadas)
El sangrado abundante con el paso de coágulos o tejido sugiere un aborto espontáneo o una
separación placentaria
Preguntar sobre los síntomas asociados.
Dolor pélvico
El dolor pélvico unilateral, intenso y persistente puede sugerir ruptura de embarazo ectópico
El dolor cólico puede sugerir un aborto espontáneo
Síntomas del embarazo como náusea, sensibilidad en los senos o aumento de peso
Mareo y / o síncope
Síntomas de parto inminente al final del embarazo, que incluyen:
Dolor recurrente, incluyendo cualquier tipo de dolor de parto o contracciones
Dolor no recurrente, que incluye tracción, tracción, presión y dolor de espalda
Secreción acuosa o sanguinolenta.
Secreción vaginal
Obtenga el historial sexual, el uso de anticonceptivos y el historial reproductivo, que incluyen:
Riesgo de enfermedades de transmisión sexual.
Embarazo ectópico previo o aborto espontáneo
Uso actual del dispositivo intrauterino (mayor riesgo de embarazo ectópico)
Uso de la reproducción asistida para lograr el embarazo actual.
Antecedentes de cirugía de trompas, endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica o anomalía

uterina.
Obtener historia menstrual, incluyendo:
Cantidad, frecuencia y regularidad del sangrado.
Presencia de hemorragia postcoital o intermenstrual
Pregunte acerca de los síntomas que sugieren un trastorno de coagulación (p. Ej., Sangrado de las
encías, moretones fáciles) 5
Examen físico
Evaluar signos vitales
La hipotensión, taquicardia o hipotensión ortostática pueden ser signos de shock inminente

asociado con una pérdida significativa de sangre
Pallor puede estar presente con pérdida significativa de sangre.
Palpate el abdomen por sensibilidad o signos de irritación peritoneal.
Estimar el tamaño y la consistencia del útero y comparar con la edad gestacional estimada
Después del primer trimestre, determine la altura del fondo de sínfisis para estimar el crecimiento
fetal
El hábito corporal puede afectar la precisión de la medición.
Evalúe el latido cardíaco fetal con Doppler de mano, generalmente detectable después de 10 a 12
semanas de gestación 3
Realizar un examen pélvico (bimanual y espéculo).
Use un espéculo estéril si se sospecha rotura de membranas; evite el examen digital del cuello
uterino después de 20 semanas de gestación hasta que la ecografía 4 haya eliminado la placenta
previa
Inspeccionar la vulva, la vagina, el cuello uterino, el ano y la uretra 3
Se puede encontrar una fuente de sangrado no relacionada con el embarazo (p. Ej., Ectropión
cervical, pólipos)
Puede haber tejido visible en la vagina; Esto puede eliminarse mediante tracción suave con
fórceps y enviarse para examen patológico.
La presencia de un os cervical abierto indica un aborto inevitable
La presencia de productos de la concepción en el canal endocervical indica aborto involuntario

incompleto
Evaluar el tamaño y la forma del útero y los anexos.
La sensibilidad anexial y una masa anexial palpable pueden estar presentes en el embarazo
ectópico
El tamaño uterino mayor de lo esperado para la edad gestacional puede sugerir enfermedad
trofoblástica gestacional, gestación múltiple o fibromas uterinos
La sensibilidad del movimiento cervical es altamente sugerente de embarazo ectópico
Determinar el grado de dilatación o borramiento del cuello uterino (se excluyó la placenta previa)
Causas y factores de riesgo

Causas
Causas de sangrado anormal relacionadas con el embarazo 6
En el primer trimestre, las causas incluyen aborto espontáneo, pérdida espontánea del embarazo,
embarazo ectópico y enfermedad trofoblástica gestacional
En el segundo y tercer trimestre, las causas incluyen placenta previa, vasa previa y desprendimiento
de placenta
Factores de riesgo y / o asociaciones.

Otros factores de riesgo / asociaciones
Factores de riesgo para afecciones asociadas con sangrado vaginal en el embarazo temprano
Aborto espontáneo 3
Endocrina (p. Ej., Deficiencia de progesterona, enfermedad de la tiroides, diabetes no controlada)
La aneuploidía genética representa aproximadamente la mitad de los abortos espontáneos 3
Inmunológico (p. Ej., Síndrome antifosfolípido, lupus)
Infección previa o actual con VHS o sífilis, Toxoplasma gondii, Neisseria gonorrhoeae, Chlam
ydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Listeria monocytogenes o Mycoplasma genitalium
Exposición ocupacional a químicos o exposición a radiación en el útero.
Embarazo ectópico 7
Dispositivo intrauterino actual
Antecedentes de embarazo ectópico o infertilidad.
Historia de la exposición en el útero al dietilestilbestrol
Historial de infección genital, como clamidia , gonorrea o enfermedad inflamatoria pélvica
Historial de cirugía de trompas, incluida la ligadura de trompas o la reanastomosis de los tubos

después de la ligadura de trompas
Fertilización in vitro
Mola hidatidiforme 8
Embarazo molar previo
Aborto espontáneo
Factores de riesgo para afecciones asociadas con sangrado vaginal al final del embarazo 4
Placenta previa
Multiparidad
Gestaciones multiples
Cesárea anterior
El consumo de tabaco
Curetaje uterino previo
Desprendimiento de la placenta
Hipertension cronica
Multiparidad
Preeclampsia
Aborto previo
Cordón umbilical corto
Descompresión repentina de un útero excesivamente distendido debido a la rotura de

membranas con polihidramnios
Trombofilias
Consumo de tabaco, cocaína o metanfetamina.
Trauma: embotamiento abdominal o desaceleración repentina
Nivel de alfa fetoproteína sérico materno elevado sin explicación
Fibras uterinas
Vasa previa
Fertilización in vitro
Placenta previa baja y segundo trimestre.
Inserción del cordón marginal
Gestacion multiple
Sucenturiadas y placentas bilobadas.
Procedimientos de diagnóstico
Herramientas de diagnostico primarias
El diagnóstico de sangrado vaginal en el embarazo se basa en la historia del paciente, el examen

físico completo, las pruebas de laboratorio y los estudios de imagen; El abordaje varía según la
edad gestacional.
La evaluación de pacientes con sangrado durante el primer trimestre incluye pruebas

cuantitativas de β-hCG en suero y ecografía transvaginal 3
Estas pruebas pueden repetirse si los hallazgos iniciales no son diagnósticos
Se debe asumir que todas las mujeres con sangrado precoz y dolor abdominal tienen un
embarazo ectópico hasta que se excluye mediante la medición de β-hCG y la ecografía
transvaginal
Evaluar a los pacientes con sangrado del segundo y tercer trimestre basados en ecografía
transabdominal o transvaginal; no demore el tratamiento definitivo si se sospecha
desprendimiento de la placenta o vasa previa 4
Examen de anticuerpos de RBC para todos los pacientes con sangrado relacionado con el
embarazo
Base de pruebas adicionales en los hallazgos clínicos; estos pueden incluir:
CBC o hematocrito, estudios de coagulación y tipo de sangre (con factor Rh) y pruebas
cruzadas en pacientes con sangrado abundante o inestabilidad hemodinámica 3 4
Pruebas de detección de Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae, especialmente si

hay evidencia de cervicitis 3
Citología cervical o biopsia si se sospecha una patología cervical como fuente de hemorragia 9
Muestreo de sangre de la bóveda vaginal para hemoglobina fetal si se sospecha de vasa previa;
No debe retrasar el parto en presencia de compromiso fetal 4
Examen patológico de productos de concepción expulsados.
Monitoreo electrónico de la frecuencia cardíaca fetal mediante monitores externos de

frecuencia cardíaca o un electrodo de cuero cabelludo (si el parto es inminente y se ha
excluido la placenta previa) al final del embarazo sangrado vaginal
Laboratorio
Cualitativa β-hCG
Orina
Indicado para confirmar o excluir el embarazo en mujeres en edad reproductiva con sangrado
vaginal
Β-hCG cuantitativa
Medir los niveles séricos en todos los pacientes con sangrado vaginal en el primer trimestre del
embarazo
Se usa para diagnóstico para determinar si se ha alcanzado un umbral discriminatorio e

identificar una tasa de aumento normal versus anormal
Umbral discriminatorio 10
En un embarazo normal, se espera que el saco gestacional sea visible a través de una ecografía
transvaginal a un nivel sérico de β-hCG de 1000 a 2000 miliunits / mL 10
El umbral generalmente será superior a 2000 miliunidades / ml con gestación múltiple (pero
la tasa de aumento es la misma)
El nivel umbral discriminatorio preciso varía según la institución
Tasa de incremento
En un paciente estable, las mediciones cuantitativas en serie para evaluar la tasa de aumento
pueden ser necesarias si hay un resultado positivo en la prueba de embarazo (es decir, una
prueba cualitativa positiva) pero el saco gestacional no se visualiza con ecografía
En un embarazo normal, los niveles de β-hCG aumentan en un 80% cada 48 horas, en

promedio 3
Los valores de β-hCG aumentan al menos un 50% en 48 horas en aproximadamente el 99%

de los embarazos intrauterinos viables
Una tasa más lenta de aumento del nivel de β-hCG puede indicar un embarazo anormal, que
podría ser un embarazo intrauterino fallido o un embarazo ectópico
Inesperadamente, los niveles séricos altos de β-hCG requieren consideración de la enfermedad

trofoblástica gestacional 11
Los lunares hidatiformes suelen estar asociados con niveles de hCG notablemente más altos
que los observados en un embarazo normal
Si se sospecha una enfermedad trofoblástica gestacional, se requiere un análisis de hCG para

establecer el diagnóstico; detecta todas las formas de hCG (p. ej., β-hCG, hCG central, hCG C-
terminal, hCG β-core, hCG hiperglicosilada)
CBC
Indicado para evaluar anemia y trombocitopenia.
Panel de coagulación
Indicado para excluir desorden de coagulación 5
Tipo de sangre y pantalla de anticuerpos
El tipo con prueba cruzada está indicado para pacientes con grandes pérdidas de sangre
Estado del antígeno Rh
Indicado para todas las mujeres con sangrado relacionado con el embarazo.
Indica si se requiere la administración de inmunoglobulina Rh (es decir, Rh negativo)
Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos para Chlamydia trachomati s y Neisseria

gonorrhoeae 12
Indicado para detectar Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae, especialmente en

pacientes con factores de riesgo de infección de transmisión sexual.
Se pueden analizar muestras de vagina, cuello uterino u orina.
Los resultados positivos indican presencia de organismo.
Prueba de aptitud para hemoglobina fetal 4
Indicado en pacientes con sangrado vaginal tardío si se sospecha de vasa previa; sin embargo, no
demore el parto para confirmar la presencia de sangre fetal en pacientes con sangrado grave o
signos de compromiso fetal
Prueba en el punto de atención de la presencia de hemoglobina fetal que, a diferencia de la

hemoglobina materna, es resistente a la desnaturalización por agentes alcalinos
El resultado positivo indica que la sangre se originó en el feto y podría deberse a vasa previa
El resultado negativo indica que la sangre es de origen materno.
Imágenes
Ecografía transvaginal 10
Estudio preferido para evaluar a pacientes con sangrado vaginal en el embarazo temprano 10
Se puede realizar junto con la ecografía transabdominal para evaluar si hay líquido libre o
anomalías más allá del campo de visión de la sonda vaginal 10
Permite una evaluación detallada del útero, endometrio, miometrio, cérvix, trompas de Falopio
y ovarios y confirma la presencia de un embarazo intrauterino vivo
Los hallazgos ecográficos correlacionados con los niveles de β-hCG y los hallazgos clínicos
pueden diferenciar las causas del sangrado en el primer trimestre, como el embarazo ectópico, el
embarazo fallido y la enfermedad trofoblástica gestacional
El saco gestacional se puede ver desde 4,5 a 5 semanas 10
En un embarazo normal, se espera que el saco gestacional sea visible a través de una ecografía
transvaginal en el nivel de 1000 a 2000 miliunidades / ml 10
Un saco vitelino debe ser visible cuando el diámetro del saco gestacional es mayor de 8 mm;
Por lo general, el embrión se ve cuando el diámetro del saco gestacional alcanza 16 mm
(alrededor de 6 semanas) 10 13
Los siguientes hallazgos sugieren un embarazo fallido o la muerte fetal: 10
Ausencia de un saco vitelino en un saco gestacional mayor de 8 mm
Ausencia de un embrión en un saco gestacional mayor de 16 mm.
Ausencia de actividad cardíaca fetal en un embrión que mide 7 mm o más en la longitud de

la grupa de la corona
La ausencia de actividad cardíaca fetal en embriones de cualquier longitud es

preocupante y debe ser reevaluada
Los siguientes hallazgos pueden verse en el embarazo ectópico: 13 14
El saco gestacional extrauterino, el polo fetal o la actividad cardíaca fetal establecen

definitivamente el diagnóstico
La cantidad moderada o grande de líquido en el fondo de saco sin embarazo intrauterino o

masa anexa puede ser quística o compleja, pero una masa compleja es más sugestiva;
sugiere una alta probabilidad de embarazo ectópico
No se observan embarazos intrauterinos o extrauterinos con un resultado de prueba de

embarazo cuantitativo superior al nivel discriminatorio; Si es un escaneo indeterminado,
reevaluar.
Un embarazo molar en el primer trimestre puede parecer una masa endometrial con una
mezcla de componentes sólidos y quísticos 10
La hemorragia subcoriónica es un hallazgo frecuente en pacientes con sangrado durante el

primer trimestre; en algunos casos puede estar asociado con aborto involuntario posterior 3
En el segundo y tercer trimestres, los hallazgos ecográficos pueden apoyar el diagnóstico de

enfermedad trofoblástica gestacional, aborto espontáneo, insuficiencia cervical o placenta previa
El lunar hidatidiforme tiene un aspecto ecográfico característico en el segundo trimestre; La

cavidad endometrial distendida tiene un patrón de tormenta de nieve, que aparece llena de
numerosos espacios quísticos pequeños, y no hay evidencia de un feto
La placenta previa completa se diagnostica cuando la placenta cubre los os; la placenta
marginal previa se diagnostica cuando la distancia entre la abertura cervical interna y el borde
placentario es menor de 20 mm en la ecografía transvaginal 15
Los hallazgos ecográficos que sugieren una insuficiencia cervical incluyen una longitud
cervical corta, os interno interno dilatado y membranas fetales prolapsadas
Vasa previa puede detectarse en ecografía Doppler color si se sospecha 16
La ecografía puede no ser confiable en el diagnóstico de desprendimiento de placenta y no debe

demorar el manejo definitivo en casos agudos; sin embargo, los ultrasonogramas seriados
pueden ser apropiados para monitorear el crecimiento fetal en casos de desprendimiento
crónico 4
Contraindicado en el segundo y tercer trimestres si hay un cuello uterino abierto con saco
amniótico abultado en o debajo del os externo; relativamente contraindicado en presencia de
membranas rotas
Ecografía transabdominal 17
Estudio inicial preferido para evaluar a pacientes con sangrado vaginal en el segundo y tercer
trimestres.
Después de excluir la placenta previa, se puede realizar junto con una ecografía transvaginal
para evaluar la longitud cervical y el orificio interno.
Permite una evaluación detallada del útero, el endometrio, el miometrio, las trompas de Falopio
y los ovarios y confirma la presencia de un embarazo intrauterino vivo; El cuello uterino puede
no visualizarse completamente
Los hallazgos ecográficos pueden respaldar el diagnóstico de causas potencialmente graves de

sangrado al final del embarazo (p. Ej., Placenta previa, vasa previa, desprendimiento de la
placenta)
Placenta previa completa: se diagnostica cuando la placenta cubre los os 15.
Placenta marginal previa: se diagnostica cuando la distancia entre la abertura cervical interna
y el borde placentario es menor a 20 mm 18
Vasa previa puede ser detectada; sin embargo, si no se visualiza claramente el os cervical
interno, puede necesitarse una ecografía transvaginal con Doppler color para el diagnóstico 17
Desprendimiento de la placenta: la placenta puede aparecer engrosada con abultamiento

redondeado y una ecotextura heterogénea; El hematoma periplacentario puede o no ser visible
17
La ecografía no es confiable en el diagnóstico de desprendimiento de placenta y no debe retrasar

el tratamiento definitivo en casos agudos; sin embargo, la ecografía seriada puede ser apropiada
para controlar el crecimiento fetal en casos de desprendimiento crónico
Pruebas funcionales
Procedimientos
Citología cervical (prueba de Papanicolaou)
Explicación general
Las células del ectocervix, la zona de transformación y el canal endocervical se analizan para
determinar la posible transformación premaligna y maligna mediante citología cervical convencional
o mediante citología de base líquida
Indicación
Examen de rutina
Sospecha de, o necesidad de excluir, neoplasia cervical
Contraindicaciones
No hay contraindicaciones absolutas.
interpretación de resultados
Las anomalías de las células epiteliales se evalúan utilizando el Sistema Bethesda para el Informe de
Citología Cervical de 2015, que clasifica las anomalías en las siguientes categorías: 22
Anomalías de células escamosas
Células escamosas atípicas de importancia indeterminada.
Células escamosas atípicas; No se puede excluir una lesión intraepitelial escamosa de alto grado.
Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado
Lesión intraepitelial escamosa de alto grado
Carcinoma de células escamosas
Anomalías de células glandulares
Células glandulares atípicas
Células glandulares atípicas; favorecer la neoplasia
Adenocarcinoma in situ
Adenocarcinoma
Biopsia cervical
Explicación general
La muestra de tejido pequeño se extrae quirúrgicamente de la lesión para el examen histopatológico
La muestra se obtiene mediante colposcopia cuando se trata de cervix
Indicación
Lesiones o crecimientos cervicales atípicos o grandes; diagnóstico incierto
Lesiones o crecimientos cervicales que están cambiando o agrandándose durante el período de

observación
Lesión cervical precancerosa detectada en citología cervical
Contraindicaciones
No hay contraindicaciones absolutas.
interpretación de resultados
Los hallazgos histopatológicos indican si la lesión es benigna (con características características de
leiomioma, pólipo o quiste), premaligna o maligna
Los hallazgos histológicos premalignantes se clasifican de la siguiente manera:
Neoplasia intraepitelial cervical de grado 1: displasia leve
Neoplasia intraepitelial cervical de grado 2: displasia moderada
Neoplasia intraepitelial cervical grado 3: displasia severa
Las neoplasias malignas invasivas pueden ser carcinoma de células escamosas o adenocarcinoma
Otras herramientas de diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
Más común
Aborto espontáneo
Hemorragia vaginal que ocurre antes de las 20 semanas de
amenazado
gestación, con cuello uterino cerrado y feto viable (con actividad
cardíaca)
En la mayoría de los casos, el embarazo transcurre normalmente,

pero algunos pacientes abortan posteriormente.
El diagnóstico se basa en la historia clínica, el examen físico y los

niveles séricos de β-hCG en serie y los hallazgos de la ecografía
transvaginal que demuestran un embarazo viable
Aborto espontáneo / aborto :) Aborto espontáneo y pérdida recurrente de embarazo

espontáneo (relacionado
Pérdida del embarazo antes de las 20 semanas de gestación.
Presenta sangrado vaginal profuso y cólicos uterinos dolorosos.
Los productos de la concepción pueden haber pasado o ser vistos

en el orificio cervical o vagina durante el examen físico
Aborto completo: cuando todos los productos de la concepción

han pasado.
Aborto incompleto: cuando algunos, pero no todos, productos de

la concepción han pasado
Aborto inevitable: sangrado en presencia de cérvix dilatado (pero

los productos de la concepción aún no han pasado); puede estar
asociada con infección ascendente de endometrio, parametrio y
anexos (aborto séptico)
Aborto perdido: muerte fetal que se produce sin expulsión

inmediata
El diagnóstico se basa en la historia clínica, la exploración física, la

ausencia de latidos cardíacos fetales, el nivel de β-hCG más bajo de
lo esperado para la edad gestacional y los resultados de la
ecografía transvaginal (p. Ej., Saco de gestación vacío, sin
actividad cardíaca fetal)
3 Embarazo ectópico
Ocurre cuando los óvulos fertilizados se implantan fuera de la

cavidad uterina
Puede presentarse con sangrado vaginal y / o dolor pélvico o

abdominal, o con síncope o shock sin explicación; Puede ser
asintomático hasta que se produzca la rotura.
Puede tener antecedentes de embarazo ectópico anterior,

enfermedad inflamatoria pélvica, esterilización de trompas o
cirugías de trompas, o actualmente puede usar un dispositivo
intrauterino
El diagnóstico se basa en la historia clínica, el examen físico, la

medición de β-hCG y la ecografía transvaginal
Se presume que el título de hCG en suero por encima del nivel

discriminatorio y la ausencia de un saco gestacional intrauterino
en la ecografía indican un embarazo ectópico hasta que se
demuestre lo contrario
Enfermedad trofoblástica
La enfermedad trofoblástica gestacional se caracteriza por una
gestacional 3
proliferación placentaria benigna o maligna, generalmente en
ausencia de un feto 3
Mola hidatidiforme
Puede presentarse con sangrado vaginal, generalmente durante el

primer trimestre del embarazo.
El diagnóstico es sugerido por los niveles séricos totales de hCG

superiores a 80,000 miliunits / mL y el aspecto ecográfico
característico; sin embargo, se requiere una evaluación
histopatológica del tejido evacuado para un diagnóstico definitivo
Espectáculo sangriento
La dilatación cervical durante el parto suele ir acompañada de una
asociado a parto o
pequeña cantidad de sangre o moco teñido de sangre
insuficiencia cervical 4 El inicio del trabajo de parto normal espontáneo se caracteriza por
3 a 5 contracciones uterinas cada 10 minutos (Relacionado:
trabajo de parto normal )
En ocasiones, el trabajo de parto es sustancialmente prematuro,

por lo que la edad gestacional no lo descarta (Relacionado:
Trabajo de parto prematuro )
Puede estar precedido por dolor abdominal recurrente o

contracciones, presión constante o dolor de espalda, flujo vaginal
acuoso y síntomas gastrointestinales
El diagnóstico se basa en la historia clínica, el examen físico y la

observación.
En los casos de espectáculo sangriento intenso, si el diagnóstico

es incierto, se puede indicar una ecografía para verificar la
ubicación de la placenta
4 Placenta previa
Definido como la implantación placentaria que se superpone o se

encuentra a 2 cm del orificio cervical interno.
Hallazgo incidental común en la ecografía de rutina del segundo

trimestre; Se resuelve por plazo en la mayoría de los casos.
La placenta previa sintomática generalmente se manifiesta como

un sangrado vaginal indoloro al final del segundo o tercer
trimestre; el sangrado es a menudo poscoital 4
El sangrado vaginal no suele ser lo suficientemente grave como

para causar inestabilidad hemodinámica o compromiso fetal,
siempre que no se realice un examen digital cervical
El diagnóstico se basa en la historia clínica, el examen físico y los

hallazgos ecográficos que demuestran la presencia de placenta o a
2 cm del os
Desprendimiento placentario
4
Definido como la separación de la placenta de la pared uterina
antes del parto; En el 50% de los casos, ocurre antes de las 36
semanas de gestación 4.
El desprendimiento de la placenta se manifiesta típicamente como

sangrado vaginal doloroso, sensibilidad uterina o dolor de espalda
con evidencia de sufrimiento fetal 4
El sangrado puede estar total o parcialmente oculto; puede ser

brillante, oscuro o mezclado con líquido amniótico
Puede ocurrir en el contexto de un parto prematuro o a término o

con muerte fetal intrauterina
El diagnóstico se basa en la historia clínica y el examen físico junto

con el monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal u otras pruebas de
bienestar fetal 4
Puede ser difícil de diagnosticar en la ecografía; Esto no debería

retrasar la gestión definitiva.
Infección de transmisión :) Enfermedad inflamatoria pélvica

sexual / enfermedad
La infección es con más frecuencia clamidia o gonococo
inflamatoria pélvica durante el
(relacionado con: gonorrea )
embarazo (Relacionado
Puede presentarse con manchado vaginal junto con dolor
abdominal inferior; La cervicitis o dolor anexial y cervical pueden
estar presentes en el examen físico
Las características diferenciadoras incluyen la presencia de fiebre

y descarga cervicovaginal mucopurulenta
El diagnóstico se basa en la historia clínica, el examen físico, el

nivel de β-hCG y los hallazgos ecográficos que demuestran un
embarazo viable y la presencia de organismos infecciosos en las
pruebas recomendadas para organismos relevantes (por ejemplo,
pruebas de amplificación de ácido nucleico 12 para clamidia y
Neisseria )
Vasa previa
Inserción velarosa de cordón umbilical en membranas en el
segmento uterino inferior
Raras pero asociadas con alta tasa de mortalidad fetal.
Se presenta como hemorragia vaginal grave (sangre fetal) en el

momento de ruptura espontánea de membranas o amniotomía
El diagnóstico se basa en la historia clínica y el examen físico junto

con la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal (el patrón
sinusoidal sugiere anemia fetal) u otras pruebas de bienestar fetal;
confirmado por la presencia de sangre fetal en la prueba Apt, pero

esto no debe retrasar el parto
Tratamiento
Metas
Estabilización hemodinámica, si es necesario.
Identificación de la causa e intervención oportuna y apropiada como sea posible para apoyar al feto
provisión
Criterios de admisión
Manejar a la mayoría de los pacientes hemodinámicamente estables que sangran antes de las 20
semanas de gestación en un entorno ambulatorio
Admita a los pacientes que tienen sangrado significativo después de las 20 semanas de gestación para la
evaluación inicial para determinar la causa y determinar la necesidad del parto operatorio
Admite pacientes hemodinámicamente inestables con un embarazo ectópico para cirugía inmediata
El parto quirúrgico rápido está indicado para pacientes con hemorragia grave y compromiso fetal al final
del embarazo
Criterios de admisión en la UCI

Inestabilidad hemodinámica después de una intervención quirúrgica urgente / parto
Recomendaciones para la referencia de especialistas.

Consulte a un obstetra / ginecólogo para su evaluación y manejo.
Opciones de tratamiento
Si el paciente tiene sangrado severo y es hemodinámicamente inestable, inicie la reanimación inmediata
con líquido IV y / o la transfusión de sangre y prepárese para una cirugía / parto de emergencia.
La intervención específica depende de la causa subyacente; por ejemplo:
Salpingostomía o salpingectomía mediante laparoscopia o laparotomía para el embarazo ectópico

tubárico (Relacionado: Embarazo ectópico )
Parto por cesárea para desprendimiento de placenta o placenta previa (Relacionado: Placenta
previa )
El parto quirúrgico urgente está indicado al final del embarazo si hay evidencia de compromiso fetal
persistente que no se resuelve con la reanimación materna adecuada 4
Los pacientes hemodinámicamente estables sin evidencia de compromiso fetal se tratan de acuerdo con
la causa subyacente; por ejemplo:
Los pacientes clínicamente estables con embarazo ectópico tubárico no roto se pueden tratar de forma
médica o quirúrgica; Se prefiere el tratamiento quirúrgico para los embarazos en lugares no
dubinales.
Los pacientes con aborto espontáneo confirmado se pueden tratar de manera expectante en la
mayoría de los casos (relacionado: aborto espontáneo y pérdida recurrente de embarazo )
Considere opciones de manejo médico o quirúrgico si el paciente tiene un mayor riesgo de

hemorragia (p. Ej., Al final del primer trimestre, coagulopatía), evidencia de infección o
antecedentes de experiencia adversa y / o traumática previa relacionada con el embarazo 23
Los pacientes con sangrado vaginal y un embarazo intrauterino confirmado con un latido cardíaco
fetal (amenaza de aborto espontáneo) deben ser asesorados y deben continuar la atención prenatal de
rutina, con una reevaluación si el sangrado persiste o empeora 23
Los pacientes con causas de sangrado no relacionadas con el embarazo deben ser tratados según
corresponda (p. Ej., Terapia con antibióticos para infecciones de transmisión sexual) 3
Los pacientes con embarazo molar deben someterse a aspiración por succión y legrado poco después
del diagnóstico (Relacionado: Mola hidatiforme ) 24
Administre profilaxis anti-D Rh a todas las mujeres Rh negativas que tienen sangrado vaginal, a menos
que el sangrado no esté claramente relacionado con el embarazo; La dosificación varía según la
gestación y la indicación 2.
Atención no farmacológica y de apoyo.

Procedimientos
Vigilancia
El seguimiento depende de la causa subyacente de la hemorragia y del enfoque específico para el
manejo tomado 3
También puede incluir mediciones en serie de β-hCG, ecografía transvaginal y monitoreo fetal
Complicaciones y pronóstico
Complicaciones
El sangrado vaginal puede generar riesgos para la mujer y el feto, según la etiología 4
Las complicaciones maternas incluyen:
Hemorragia severa y shock.
Coagulación intravascular diseminada
Entrega operativa
Pérdida del embarazo (Relacionado: Aborto involuntario y pérdida recurrente del embarazo )
Las complicaciones fetales (después de 20 semanas de gestación) incluyen:
Insuficiencia uteroplacental que resulta en la restricción del crecimiento intrauterino

(Relacionado: Restricción del crecimiento intrauterino )
Nacimiento prematuro y complicaciones relacionadas
Muerte perinatal
Pronóstico
El pronóstico depende de la causa del sangrado vaginal y la puntualidad de la intervención específica
si es necesario
Aproximadamente la mitad de los pacientes que experimentan sangrado vaginal en el primer

trimestre del embarazo sufrirán un aborto espontáneo 3
REFERENCIAS
1 : Brisa C: sangrado precoz del embarazo. Aust Fam Médico. 45 (5): 283-6, 2016
| Referencia cruzada (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27166462)
2 : Fung Kee Fung K et al: Prevención de la aloinmunización Rh. J Obstet Gynaecol Can. 25 (9): 765-73,
2003

(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12970812)
3 : Deutchman M et al: sangrado del primer trimestre. Soy médico de la familia. 79 (11): 985-94, 2009

4 : Sakornbut E et al: sangrado tardío del embarazo. Soy médico de la familia. 75 (8): 1199-206, 2007

5 : Comité de Ginecólogos y Obstetras del Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos:

Ginecología: Boletín de práctica No. 128: diagnóstico de sangrado uterino anormal en mujeres en edad
reproductiva. Obstet Gynecol. 120 (1): 197-206, 2012

6 : Albers JR et al: sangrado uterino anormal. Soy médico de la familia. 69 (8): 1915-26, 2004

7 : Barash JH et al: Diagnóstico y manejo del embarazo ectópico. Soy médico de la familia. 90 (1): 34-
40, 2014
8 : Lurain JR: Enfermedad trofoblástica gestacional I: epidemiología, patología, presentación clínica y

diagnóstico de la enfermedad trofoblástica gestacional, y manejo de la mola hidatidiforme. Soy J Obstet
Gynecol. 203 (6): 531-9, 2010

9 : CDC: Pautas para las pruebas de detección de cáncer cervical en mujeres con riesgo promedio. Sitio
web de los CDC. Actualizado en 2015. Accedido el 26 de junio de 2018.
http://www.cdc.gov/cancer/cervical/pdf/guidelines.pdf
| Referencia cruzada (http://www.cdc.gov/cancer/cervical/pdf/guidelines.pdf)

(http://www.cdc.gov/cancer/cervical/pdf/guidelines.pdf)
10: American College of Radiology Expert Panel on Women’s Imaging et al: ACR Appropriateness
Criteria: first trimester vaginal bleeding. J Am Coll Radiol. 15(5S):S69-77, 2018
| Referencia cruzada (https://www-sciencedirect-

com.unicartagena.basesdedatosezproxy.com/science/article/pii/S1546144018303466?via%3Dihub)
11: Ngan HY et al: Update on the diagnosis and management of gestational trophoblastic disease. Int J
Gynaecol Obstet. 131(suppl 2):S123-6, 2015
12: CDC: Recommendations for the laboratory-based detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria
gonorrhoeae--2014. MMWR Recomm Rep. 63(RR-02):1-19, 2014
13: Doubilet PM et al: Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. N Engl J
Med. 369(15):1443-51, 2013
14: Hsu S et al: Ultrasound in pregnancy. Emerg Med Clin North Am. 30(4):849-67, 2012
15: Bhide A et al: Placental edge to internal os distance in the late third trimester and mode of delivery
in placenta praevia. BJOG. 110(9):860-4, 2003
16: Gagnon R et al: Guidelines for the management of vasa previa. J Obstet Gynaecol Can. 31(8):748-60,
2009
17: Podrasky AE et al: ACR Appropriateness Criteria: second and third trimester bleeding. Ultrasound
Q. 29(4):293-301, 2013
18: Moore TR: Placental and umbilical cord imaging. In: Creasy RK et al, eds: Creasy and Resnik's
Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice. 7th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 379-95.e9, 2014
19: Walton Z et al: Pregnancy-associated diseases. In: Hines RL et al, eds: Stoelting's Anesthesia and
Co-Existing Disease. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018:671-94
20: American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG Practice Bulletin No. 106: intrapartum
fetal heart rate monitoring: nomenclature, interpretation, and general management principles. Obstet
Gynecol. 114(1):192-202, 2009
21: Lucero JM et al: Obstetrics. In: Pardo et al, eds: Basics of Anesthesia. 7th ed. Philadelphia, PA:
Elsevier; 2018:553-86
22: Nayar R et al, eds: The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology: Definitions, Criteria, and
Explanatory Notes. 3rd ed. Cham, Switzerland: Springer International; 2015
| Referencia cruzada (https://www-ncbi-nlm-nih-

gov.unicartagena.basesdedatosezproxy.com/nlmcatalog/101659890)
23: National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health: Ectopic Pregnancy and
Miscarriage: Diagnosis and Initial Management in Early Pregnancy of Ectopic Pregnancy and
Miscarriage. Guideline CG154. NICE website. Published December 2012. Accessed June 26, 2018.
https://www.nice.org.uk/guidance/cg154/evidence/full-guideline-188402077
| Referencia cruzada (https://www.nice.org.uk/guidance/cg154/evidence/full-guideline-188402077)
24 : Berkowitz RS et al: Práctica clínica: embarazo molar. N Engl J Med. 360 (16): 1639-45, 2009
Copyright © 2019 Elsevier, Inc. Todos los derechos reservados.

Hemorragia Vaginal Durante El Embarazo - ClinicalKey

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Hemorragia Vaginal Durante El Embarazo - ClinicalKey

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

4/6/2019 Hemorragia vaginal durante el embarazo - ClinicalKey

Sangrado vaginal durante el embarazo.

Sinopsis Acción urgente

El sangrado del primer trimestre se experimenta en 20 a 40% Reanimación inmediata de

El diagnóstico de sangrado en el primer trimestre se basa

El diagnóstico de sangrado en el segundo y tercer trimestres se basa en la ecografía transvaginal y

Si el paciente tiene sangrado severo y es hemodinámicamente inestable, inicie la reanimación

Si el paciente es hemodinámicamente estable y no hay evidencia de compromiso fetal, adminístrelo de

Más común; Experimentado en 20% a 40% de embarazos 1.

Hemorragia en el segundo y tercer trimestre (desde las 14 semanas hasta el parto) 4

Antes de las 20 semanas de gestación.

Más allá de las 20 semanas de gestación (sangrado anteparto)

Registre la estimación visual de la pérdida de sangre (por ejemplo, la cantidad de almohadillas

Preguntar sobre los síntomas asociados.

El dolor cólico puede sugerir un aborto espontáneo

Síntomas de parto inminente al final del embarazo, que incluyen:

Dolor recurrente, incluyendo cualquier tipo de dolor de parto o contracciones

Dolor no recurrente, que incluye tracción, tracción, presión y dolor de espalda

Secreción acuosa o sanguinolenta.

Obtenga el historial sexual, el uso de anticonceptivos y el historial reproductivo, que incluyen:

Riesgo de enfermedades de transmisión sexual.

Embarazo ectópico previo o aborto espontáneo

Uso actual del dispositivo intrauterino (mayor riesgo de embarazo ectópico)

Uso de la reproducción asistida para lograr el embarazo actual.

Antecedentes de cirugía de trompas, endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica o anomalía

Obtener historia menstrual, incluyendo:

Cantidad, frecuencia y regularidad del sangrado.

Presencia de hemorragia postcoital o intermenstrual

La hipotensión, taquicardia o hipotensión ortostática pueden ser signos de shock inminente

Pallor puede estar presente con pérdida significativa de sangre.

Palpate el abdomen por sensibilidad o signos de irritación peritoneal.

El hábito corporal puede afectar la precisión de la medición.

Realizar un examen pélvico (bimanual y espéculo).

Inspeccionar la vulva, la vagina, el cuello uterino, el ano y la uretra 3

La presencia de un os cervical abierto indica un aborto inevitable

La presencia de productos de la concepción en el canal endocervical indica aborto involuntario

Evaluar el tamaño y la forma del útero y los anexos.

La sensibilidad del movimiento cervical es altamente sugerente de embarazo ectópico

Causas y factores de riesgo

Factores de riesgo y / o asociaciones.

Endocrina (p. Ej., Deficiencia de progesterona, enfermedad de la tiroides, diabetes no controlada)

La aneuploidía genética representa aproximadamente la mitad de los abortos espontáneos 3

Inmunológico (p. Ej., Síndrome antifosfolípido, lupus)

Exposición ocupacional a químicos o exposición a radiación en el útero.

Dispositivo intrauterino actual

Antecedentes de embarazo ectópico o infertilidad.

Historia de la exposición en el útero al dietilestilbestrol

Historial de infección genital, como clamidia , gonorrea o enfermedad inflamatoria pélvica

Historial de cirugía de trompas, incluida la ligadura de trompas o la reanastomosis de los tubos

Embarazo molar previo

Curetaje uterino previo

Cordón umbilical corto

Descompresión repentina de un útero excesivamente distendido debido a la rotura de

Consumo de tabaco, cocaína o metanfetamina.

Trauma: embotamiento abdominal o desaceleración repentina

Nivel de alfa fetoproteína sérico materno elevado sin explicación

Placenta previa baja y segundo trimestre.

Inserción del cordón marginal

Sucenturiadas y placentas bilobadas.

El diagnóstico de sangrado vaginal en el embarazo se basa en la historia del paciente, el examen

La evaluación de pacientes con sangrado durante el primer trimestre incluye pruebas

Estas pruebas pueden repetirse si los hallazgos iniciales no son diagnósticos

Base de pruebas adicionales en los hallazgos clínicos; estos pueden incluir:

Pruebas de detección de Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae, especialmente si