Apellidos y Nombres : BRIGITH GERMAN TALLEDO

N° de historia : 1356

Tipo de tratamiento : Ortodoncia Fija Aparatología fija : BRACKETS

Forma de pago : C. INICIAL S/. 350 N. DE CUOTAS: 30

FECHA DE INICIO : 23/03/2019

CRONOGRAMA DE PAGO
FECHA DE PAGO FECHA DE FIRMA DEL
CANCELACION PACIENTE
CUOTA INCIAL

1 ERA CUOTA

2 DA CUOTA

3 RA CUOTA

4 TA CUOTA

5 TA CUOTA

6 TA CUOTA

7 MA CUOTA

8 VA CUOTA

9 NA CUOTA

10 MA CUOTA

11 RA CUOTA

12 DA CUOTA

13 ERA CUOTA

14 TA CUOTA
15 TA CUOTA

16 TA CUOTA

17 MA CUOTA

18 VA CUOTA

19 NA CUOTA

20 MA CUOTA

21 RA CUOTA

22 DA CUOTA

23 RA CUOTA

24 TA CUOTA

25 VA CUOTA

26 VA CUOTA

27 VA CUOTA

28 VA CUOTA

29 VA CUOTA

30 VA CUOTA
 COMPROMISO DE PAGO POR TRATAMIENTO ORTODONTICO
En la fecha me comprometo a realizar mis pagos por el siguiente tratamiento
de ortodoncia.
NOMBRE DEL PACIENTE : BRIGITH GERMAN TALLEDO
D.N.I : ___________________________________________
TIPO DE TRATAMIENTO : ORTODONCIA FIJA
FECHA DE INICIO : 23/03/19
FORMA DE PAGO : Inicial: s/ 350 Mensualidades: s/ 150
APARATOLOGIA INFERIOR : Mini implantes 1 COSTO: s/ 350
APARATOLOGIA SUPERIOR :_________________________COSTO:____________
PRIMERA CUOTA : S/.150.00 (Ciento Cincuenta Soles)________

SEGUNDA CUOTA : S/.150.00 (Ciento Cincuenta Soles)________

TERCERA CUOTA : S/.150.00 (Ciento Cincuenta Soles)________

CUARTA CUOTA : S/.150.00 (Ciento Cincuenta Soles)________

QUINTA CUOTA : S/.150.00 (Ciento Cincuenta Soles)________

SEXTA CUOTA : S/.150.00 (Ciento Cincuenta Soles)________

SETIMA CUOTA : S/.150.00 (Ciento Cincuenta Soles)________

OCTAVA CUOTA : S/.150.00 (Ciento Cincuenta Soles)________

NOVENA CUOTA : S/.150.00 (Ciento Cincuenta Soles)________

DECIMA CUOTA : S/.150.00 (Ciento Cincuenta Soles)________

DECIMO PRIMERA CUOTA : S/.150.00 (Ciento Cincuenta Soles)________

DECIMO SEGUNDA CUOTA : S/.150.00 (Ciento Cincuenta Soles)________

DECIMO TERCERA CUOTA : S/.150.00 (Ciento Cincuenta Soles)________

DECIMO CUARTA CUOTA : S/.150.00 (Ciento Cincuenta Soles)________

DECIMO QUINTA CUOTA : S/.150.00 Ciento Cincuenta Soles)________

DECIMO SEXTA CUOTA : S/.150.00 (Ciento Cincuenta Soles)________

DECIMO SETIMA CUOTA : S/.150.00 (Ciento Cincuenta Soles)________

DECIMO OCTAVA CUOTA : S/.150.00 (Ciento Cincuenta Soles)________

DECIMO NOVENA CUOTA : S/.150.00 (Ciento Cincuenta Soles)________

VIGESIMA CUOTA : S/.150.00 ((Ciento Cincuenta Soles)________

VIGESIMO PRIMERA CUOTA : S/.150.00 ((Ciento Cincuenta Soles)________

VIGESIMO SEGUNDA CUOTA : S/.150.00 ((Ciento Cincuenta Soles)________

VIGESIMO TERCERAC CUOTA : S/.150.00 ((Ciento Cincuenta Soles)________

VIGESIMA CUARTA CUOTA : S/.150.00 ((Ciento Cincuenta Soles)________

VIGESIMO QUINTA CUOTA : S/.150.00 ((Ciento Cincuenta Soles)________

VIGESIMO SEXTA CUOTA : S/.150.00 ((Ciento Cincuenta Soles)________

VIGESIMO SETIMA CUOTA : S/.150.00 ((Ciento Cincuenta Soles)________

VIGESIMO OCTVA CUOTA : S/.150.00 ((Ciento Cincuenta Soles)________

VIGESIMO NOVENA CUOTA : S/.150.00 ((Ciento Cincuenta Soles)________

TRIGESIMA CUOTA : S/.150.00 ((Ciento Cincuenta Soles)________

Me comprometo a cancelar mis cuotas en las fechas establecidas, de acuerdo tratamiento

que me estoy realizando.

Lima, 23 de marzo del 2019

______________________________
Firma del Paciente
 D.N.I ___________________
Lima, ___23_____de ___marzo___ del 2019

AUTORIZACION DE TRATAMIENTO DE ORTODONCIA CORRECTIVA

Las características particulares de BRIGITH GERMAN TALLEDO hacen necesario un tratamiento de

Ortodoncia Correctiva, en el cual se corrige una maloclusion ya existente.

El tratamiento de ortodoncia Correctiva requerirá aproximadamente de __30____ meses y meses

subsiguientes hasta culminar el tratamiento, en caso sean necesarios las cuales ya se informaron al
paciente. El pago consistirá en un pago inicial de S/350, TRECIENTOS CINCIENTA SOLES y
___30____mensualidades de S/.150, CIENTO CINCUENTA SOLES, dichas mensualidades serán
abonadas mensualmente al siguientes de firmado el presente contrato.

Cualquier aparato dañado o perdido por el paciente tendrá que ser reemplazado, por lo que el
costo será cubierto por el mismo.

Le recuerdo que la cooperación del paciente es indispensable en las siguientes áreas:

1. Usar aparatos y/o ligas tal y como se indica. De no hacerlo, no seremos responsables del
resultado final.
2. Cepillarse los dientes después de cada alimento y abstenerse de consumir alimentos
azucarados, pegajosos o duros.
3. Cuidar sus aparaos y mantenerlos en perfecto estado. El arreglo y reemplazo de cualquier
aparato causara gastos adicionales. Costo por despegar el bracket por tercera vez es de S/.
30.00
4. Asistir a sus citas. De no hacerlo se cargaran honorarios adicionales a partir de la fecha de
término planeada.
5. Si se suspende el tratamiento por alguna razón por parte del paciente, no habrá
reembolso de ninguna clase y se deberá hacer la cancelación del monto total del
tratamiento.
6. Si por alguna razón no asiste el (la) paciente a consulta en un lapso de 3 meses más son
notificar la causa, el Consultorio Dental no asumirá la responsabilidad en cuanto al
resultado del tratamiento.
7. Si el (la) paciente no usa al finalizar el tratamiento ortodóntico, su contención removible o
no asiste a sus controles de su contención fija, el Consultorio Dental no asumirá la
responsabilidad en cuanto al resultado del tratamiento.
8. El costo de la contención removible a instalar será de 250 cada una y contención fija es de
200.

Cualquier molestia causada por sus aparatos repórtela de inmediato, pues esos además de ser
costosos, cumplen la función específica

FIRMA DEL PACIENTE O APODERADO