Apellidos y Nombres : VIVIAN ZELADA MAGUIÑA

N° de historia : 848

Tipo de tratamiento : Ortodoncia Fija Aparatologia fija : ORTODONCIA

Forma de pago : C. INICIAL S/. 0 N. DE CUOTAS: __24____

FECHA DE INICIO : 13/03/19

CRONOGRAMA DE PAGO
FECHA DE PAGO FECHA DE FIRMA DEL
CANCELACION PACIENTE
CUOTA INCIAL

1 ERA CUOTA

2 DA CUOTA

3 RA CUOTA

4 TA CUOTA

5 TA CUOTA

6 TA CUOTA

7 MA CUOTA

8 VA CUOTA

9 NA CUOTA

10 MA CUOTA

11 RA CUOTA

12 DA CUOTA

13 ERA CUOTA

14 TA CUOTA
15 TA CUOTA
16 TA CUOTA

17 MA CUOTA

18 VA CUOTA

19 NA CUOTA

20 MA CUOTA

21 RA CUOTA

22 DA CUOTA

23 RA CUOTA

24 TA CUOTA
 COMPROMISO DE PAGO POR TRATAMIENTO ORTODONTICO
En la fecha me comprometo a realizar mis pagos por el siguiente tratamiento
de ortodoncia.
NOMBRE DEL PACIENTE : VIVIAN ZELADA MAGUIÑA
D.N.I : ___________________________________________
TIPO DE TRATAMIENTO : ORTODONCIA FIJA
FECHA DE INICIO : 13/03/19
FORMA DE PAGO : Inicial: 350 Mensualidades: 150
APARATOLOGIA INFERIOR : ________________________ COSTO: ___________
APARATOLOGIA SUPERIOR : ATP CON BOTON COSTO: 200
PRIMERA CUOTA : S/.150.00 (Ciento Cincuenta Soles)________

SEGUNDA CUOTA : S/.150.00 (Ciento Cincuenta Soles)________

TERCERA CUOTA : S/.150.00 (Ciento Cincuenta Soles)________

CUARTA CUOTA : S/.150.00 (Ciento Cincuenta Soles)________

QUINTA CUOTA : S/.150.00 (Ciento Cincuenta Soles)________

SEXTA CUOTA : S/.150.00 (Ciento Cincuenta Soles)________

SETIMA CUOTA : S/.150.00 (Ciento Cincuenta Soles)________

OCTAVA CUOTA : S/.150.00 (Ciento Cincuenta Soles)________

NOVENA CUOTA : S/.150.00 (Ciento Cincuenta Soles)________

DECIMA CUOTA : S/.150.00 (Ciento Cincuenta Soles)________

DECIMO PRIMERA CUOTA : S/.150.00 (Ciento Cincuenta Soles)________

DECIMO SEGUNDA CUOTA : S/.150.00 (Ciento Cincuenta Soles)________

DECIMO TERCERA CUOTA : S/.150.00 (Ciento Cincuenta Soles)________

DECIMO CUARTA CUOTA : S/.150.00 (Ciento Cincuenta Soles)________

DECIMO QUINTA CUOTA : S/.150.00 Ciento Cincuenta Soles)________

DECIMO SEXTA CUOTA : S/.150.00 (Ciento Cincuenta Soles)________

DECIMO SETIMA CUOTA : S/.150.00 (Ciento Cincuenta Soles)________

DECIMO OCTAVA CUOTA : S/.150.00 (Ciento Cincuenta Soles)________

DECIMO NOVENA CUOTA : S/.150.00 (Ciento Cincuenta Soles)________

VIGESIMA CUOTA : S/.150.00 ((Ciento Cincuenta Soles)________

VIGESIMO PRIMERA CUOTA : S/.150.00 ((Ciento Cincuenta Soles)________

VIGESIMO SEGUNDA CUOTA : S/.150.00 ((Ciento Cincuenta Soles)________

VIGESIMO TERCERAC CUOTA : S/.150.00 ((Ciento Cincuenta Soles)________

VIGESIMA CUARTA CUOTA : S/.150.00 ((Ciento Cincuenta Soles)________

Me comprometo a cancelar mis cuotas enlas fechas establecidas, de acuerdo tratamiento

que me estoy realizando.

Lima, 13 de MARZO del 2019

______________________________
Firma del Paciente
 Lima 13 de MARZO del 2019

AUTORIZACION Y CONTRATO DE TRATAMIENTO DE ORTODONCIA CORRECTIVA

Las características particulares de____ VIVIAN ZELADA MAGUIÑA___hacen necesario un

tratamiento de Ortodoncia Correctiva, en el cual se corrige una maloclusion ya existente.

El tratamiento de ortodoncia Correctiva requerirá aproximadamente de __24___ meses y/o

meses subsiguientes hasta culminar el tratamiento, en caso sean necesarios las cuales ya se
informaron al paciente. El pago consistirá en un pago inicial de S/._350_ y _150_mensualidades
de S/.__CIENTO CINCUENTA _, dichas mensualidades serán abonadas mensualmente al siguientes
de firmado el presente contrato.

El Contrato de tratamiento de Ortodoncia Correctiva no incluye otros tratamientos odontologicos

como profilaxis, restauraciones, exodoncias, fluorización, entre otros. Estos tratamientos si son
requeridos por la especialista, éstos serán de costos externos, adicionales al contrato.

Si el paciente culmina antes el tratamiento de ortodoncia correctiva de la fecha pactada, sólo si ha

asistido a sus citas correspondientes y uso adecuado de aparatos en boca; las mensualidades se
suspederán y se respetará el cobro de la cuota correspondiente a la fecha.

Le recuerdo que la cooperación del paciente es indispensable en las siguientes áreas:

1. Usar aparatos y/o ligas tal y como se indica. De no hacerlo, no seremos responsables del
resultado final.
2. Cepillarse los dientes después de cada alimento y abstenerse de consumir alimentos
azucarados, pegajosos o duros, ya que Ud. Será responsable de cada uno de ellos.
3. Cuidar sus aparatos y mantenerlos en perfecto estado. El arreglo y reemplazo de cualquier
aparato causara gastos adicionales. Costo por despegar cualquier bracket, bandas o
tubos por tercera vez es de S/. 30.00 cada uno.
4. Asistir a sus citas. De no hacerlo se cargaran honorarios adicionales a partir de la fecha de
término planeada.
5. Si se suspende el tratamiento por alguna razón por parte del paciente, no habrá
reembolso de ninguna clase y se deberá hacer la cancelación del monto total del
tratamiento.
6. Si por alguna razón no asiste el (la) paciente a consulta en un lapso de 3 meses más son
notificar la causa, el Consultorio Dental no asumirá la responsabilidad en cuanto al
resultado del tratamiento.
7. Si el (la) paciente no usa al finalizar el tratamiento ortodóntico, su contención removible
o fija y no asiste a sus controles de su contención fija, el Consultorio Dental no asumirá la
responsabilidad en cuanto al resultado del tratamiento.
8. El costo de la contención removible a instalar será de 250 cada una y contención fija es de
200.

Cualquier molestia causada por sus aparatos repórtela de inmediato, pues esos además de ser
costosos, cumplen la función específica.

FIRMA DEL PACIENTE O APODERADO