Sobreviviendo a la Sepsis

Las Guías para el Manejo de

Sepsis Severa y Shock Séptico
 Sobreviviendo a la Sepsis
• Fase 1: Declaración de Barcelona
• Fase 2: Guías basadas en evidencia
• Fase 3: Implementación y educación

Organizaciones Participantes
• American Association of Critical Care Nurses
• American College of Chest Physicians
• American College of Emergency Physicians
• American Thoracic Society
• Australian and New Zealand Intensive Care Society
• European Society of Clinical Microbiology and Infectious
Diseases
• European Society of Intensive Care Medicine
• European Respiratory Society
• International Sepsis Forum
• Society of Critical Care Medicine
• Surgical Infection Society
 El Comité de las Guías
Dellinger (RP) Ramsay Harvey Sprung
Carlet Zimmerman Hazelzet
Torres
Masur Beale Hollenberg
Vendor
Gerlach Bonten Jorgensen
Bennet
Levy Maier
Brun-Buisson Bochud
Vincent Maki
Carcillo Cariou
Calandra Marini
Cordonnier Murphy
Cohen Opal
Gea-Banacloche Dellinger (EP) Osborn Nitsun
Keh Dhainaut Parrillo Szokol
Marshall Finch Rhodes Trzeciak
Parker Finfer Sevransky Visonneau
Fourrier
 Surviving Sepsis Campaign guidelines for
management of severe sepsis and septic shock
• Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T,
Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM,
Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM and the SSC
Management Guidelines Committee
• Crit Care Med 2004;32:858-873
• Intensive Care Med 2004;30:536-555

www.springerlink.com
www.sccm.org
www.sepsisforum.com
 El Sistema de Calificación
 Calificación de la evidencia
– I. Ensayos aleatorios grandes con resultados claros
– II. Ensayos aleatorios pequeños con resultados no
contundentes
– III. Controles no aleatorizados contemporáneos
– IV. Controles no aleatorizados históricos y opinión de
expertos
– V. Serie de casos o ensayos no controlados y opinión de
expertos.
 Calificación de las recomendaciones
– A. 2 investigaciones de nivel I
– B. 1 investigación de nivel I
– C. Solamente investigaciones de nivel II
– D. 1 investigación de nivel III
– E. Evidencia de nivel IV o V
Un hombre de 62 años acude al departamento de
emergencia con alteración del estado mental,
taquicardia, taquipnea e hipotensión (la presión es
68/38 mm Hg). Tiene fiebre con leucocitosis. ¿Cuál es
la acción inicial que es más importante ?

A. Obtener más historia clínica

B. Obtener un TAC de cráneo
C. Administrar fluidos intravenosos
D. Obtener cultivos
E. Transportar a la UCI
 Resucitación Inicial
La resucitación de un paciente con sepsis severa o
hipoperfusión tisular inducida por sepsis (hipotensión
o acidosis láctica) debe comenzar tan pronto como el
síndrome es reconocido y no debe ser retrasada
dependiendo de el ingreso a la UCI.
¿Cuál de las siguientes opciones es una meta de la
resucitación inicial que resulta en una disminución de la
mortalidad?
A. Presión venosa central 16-18 mm Hg
B. Frequencia cardíaca <90/min
C. Presión arterial media >75 mm Hg
D. Lactato normal
E. Saturación venosa central  70%
 Resucitación Inicial
Metas durante las primeras 6 horas:
 Presión venosa central 8–12 mm Hg
 Presión arterial media  65 mm Hg
 Gasto urinario  0.5 mL kg-1/hr-1
 Saturación venosa central (vena cava superior) o
saturación venosa mezclada [SvO2]  70%
Grado B

Metas durante las primeras 6 horas:

 Si la saturación venosa central o venosa mezclada es <70%
después de una PVC de 8–12 mm Hg
 Transfundir glóbulos rojos hasta un hematocrito 30%
y/o
 Administrar dobutamina hasta un máximo de 20
g/kg/min
Grado B
Tratamiento Temprano Dirigido hacia Metas en
Hipoperfusión Inducida por Sepsis
• Pacientes con sepsis severa/shock séptico
• 6 horas de tratamiento temprano o control
• Metas
– Presión venosa central 8-12 mm Hg
– Presión arterial media 65 mm Hg
– Gasto urinario 0.5 mL/kg/hr
– ScvO2 70% (solo tratamiento temprano)
Rivers E, et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77
 Protocolo de Tratamiento
 Catéter venoso central especial
 PVC <8 mm Hg  500 cc cristaloides o
coloides
 PAM <65 mm Hg vasopresores
 ScvO2<70% (tratamiento temprano)
– Transfusión hasta hematocrito  30%
– Dobutamina
La Importancia de Terapia Temprana
NNT para prevenir 1 evento (muerte) = 6-8
60 Terapia estandar
Terapia temprana
Mortalidad (%)

50
40
30
20
10
0
Mortalidad Mortalidad Mortalidad
en hospital 28-días 60-días
Rivers E, et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77
Nuestro paciente:
Los antibióticos deberán ser administrados en
este paciente dentro de:
A. 1 hora
B. 2 horas
C. 6 horas
D. 12 horas
Terapia Antibiótica
 Comenzar los antibióticos intravenosos dentro de
una hora de reconocimiento de la sepsis severa.

Grado E
 Diagnóstico
• Obtener cultivos apropriados antes de la administración de
antibióticos
• Obtener mínimo 2 cultivos de sangre
• 1 percutáneo
• 1 desde cada acceso vascular que esté en sitio  48 hrs

Grado D
Terapia Antibiótica
• Una o más drogas que sean activas contra patógenos
bacterianos o contra hongos posibles.
• Considerar patrones de suceptibilidad en los microorganismos
de la comunidad y en el hospital.
Grado D
 Terapia Antibiótica
Re-evaluar el esquema antimicrobiano en 48-72 hrs
• Usar datos microbiológicos y clínicos
• Usar antibióticos con espectro restringido
• Identificar causa no infecciosa
• Prevenir resistencia, reducir toxicidad, reducir
costos
Grado E
Control del Foco
 Evaluar el paciente para una infección focal
susceptible de control por medio de drenaje de
absceso o debridamiento de tejido.
 Decidir rápidamente
 Considerar el efecto fisiológico de la intervención
 Recordar dispositivos de acceso intravascular
Grado E
Nuestro paciente:
La presión del paciente es 86/40 mm Hg después de la
infusión de 1 litro de cristaloides. ¿Ahora cuál es la más
importante intervención?
A. Infusión de 300-500 ml de coloides en 30 min
B. Inserción del catéter PVC
C. Administración de esteroides a dosis de estres
D. Administración de proteína C activada

Terapia con Líquidos

 Resucitación con líquidos puede consistir en
coloides naturales o artificiales o cristaloides.
Grado C
Riesgo Relativo de Muerte

The SAFE Study Investigators, N Engl J Med 2004;350:2247-2256

Probabilidad de Sobrevida

The SAFE Study Investigators, N Engl J Med 2004;350:2247

 Terapia con Líquidos

 Un desafío de líquido sobre 30 min

 500–1000 ml cristaloides
 300–500 ml coloides
 Repetir basado en la respuesta y tolerancia
Grado E
Nuestro paciente:
Recibió 2 litros más de cristaloides pero la
presión es 88/40 mm Hg. Además de seguir con
la resuscitación líquida, cuál de los agentes
adrenérgicos es más apropiado?

A. Dopamina o epinefrina
B. Epinefrina o vasopresina
C. Vasopresina o norepinefrina
D. Norepinefrina o dopamina
 Vasopresores
 El vasopresor inicial preferido es norepinefrina o dopamina
administrado por un catéter central.
 Falla de resucitación con líquidos
 Durante resucitación con líquidos
Grado D
 No usar dopamina de dosis bajas para protección renal.
Grado B
 En pacientes que requieran vasopresores, poner un catéter
arterial lo más pronto posible.
Grado E
 No es un reemplazo para norepinefrina o dopamina para la
primera opción
 Considerarla en shock refractorio a pesar de vasopresores
convencionales de alta dosis
 Administrar 0.01-0.04 unidades/min en adultos
Grado E
Nuestro paciente:
El paciente es admitido a la UCI y se le coloca un catéter
venoso central y una línea arteria. PVC es 12 mm Hg. PAM es
70 mm Hg con soporte vasopresor. Resultados revelan
elevación de bilirubina y creatinina. Gases arterial: pH 7.22,
PaCO2 28 torr y PaO2 50 torr. Hematocrito es 32% y
saturación de 96% con oxígeno suplementario. La
saturación O2 venosa central es 60%. ¿Cuál es la más
apropriada intervención?

A. Transfundir glóbulos rojos para mantener el

hemocrito 35% o más
B. Administrar 1,000 ml cristaloides en 30 min
C. Administrar bicarbonato de sodio para elevar
pH hasta 7.30
D. Administrar dobutamina
 Terapia con Bicarbonato
 La terapia con bicarbonato no es recomendada para
mejorar los parámetros hemodinámicos en
pacientes con pH >7.15 inducido por lactato.
Grado C
El Valor de Cambiar pH

Cooper DJ et al. Ann Intern Med 1990;112:492

 Terapia Inotrópica

 Considerar dobutamina en pacientes con gasto

cardíaco bajo a pesar de resucitación con líquidas.
Continuar con la titulación del vasopresor hasta PAM
65 mm Hg.
Grado E

 No aumentar el índice cardíaco a los fines de cumplir

un nivel predefinido arbitrario de entraga de oxígeno.
Grado A

Yu, et al. CCM 1993; 21:830-838

Hayes, et al. NEJM 1994; 330-1717-1722
Gattinoni, et al. NEJM 1995; 333:1025-1032
Nuestro paciente:
Se comienza con dobutamina a 10 ug/kg/min con Svc
72%. PVC es 12 mm Hg. Norepinefrina es administrada a
2 ug/min. Plaquetas están 35,000/mm3 y TP 18 sec. La
oxigenación empeora y requiere intubación y ventilación
mecánica. La radiografía tiene infiltratos bilaterales
difusos. FIO2 1.0 y PEEP 10 cm H2O con PaO2 70 mm Hg.
¿Cuál medida NO debe indicarse en este tiempo?

A. Aumento de presión al final de espiración

B. Administración de esteroides a dosis de estres
C. Administración de proteína C activada
D. Administración de vasopresina
 Esteroides
 Tratar aquellos pacientes que requieren
vasopresores a pesar de reemplaza con líquidas
 Usar hidrocortisona 200-300 mg/día, para 7 días en
3 o 4 dosis divididas o en infusión contínua.
Grado C
 Annane, Bollaert y Briegel
– Diferencias en dosis, rutas de administración y
reglas para bajar y suprimir
 Annane
– Pacientes con hipotensión a pesar de la
intervención terapeútica
 Bollaert y Briegel
– Pacientes que requieren soporte vasopresor
 Pacientes con Insuficiencia Adrenal Relativa
(No respondedores)
100%
Probabilidad de sobrevida

90%
80%
PLACEBO
70%
ESTEROIDES
60%
50% Hazard Ratio: 0.67
(95% CI, 0.47-0.95)
40%
p = 0.02
30%
0 4 8 12 16 20 24 28
Tiempo (dias)
Annane et al - JAMA 2002
Ensayo Corto con Corticotrofina para Identificar
Pacientes con Alto Riesgo de Muerte

7 14 21 28
Day

Annane D, et al. JAMA. 2000;283:1038-1045.

 Pacientes sin Insuficiencia Adrenal Relativa
100% (Respondedores)
Probabilidad de sobrevida

90%
80% PLACEBO
70% ESTEROIDES

60%
50%
Log-Rank-Test, 2 = 0.56
40% p = 0.81

30%
0 4 8 12 16 20 24 28
Tiempo (dias)
Annane et al - JAMA 2002
 Esteroides
 Opcional:
Ensayo con estimulación de hormona adrenocortico-
trópica (250 µg)
 Continuar tratamiento solamente en no responde-
dores (aumento del cortisol 9 ug/dl o menos)

Disminuir la dosis esteroidea si el shock séptico se

resuelve.

Descenso de dosis esteroidea al final de la terapia.

Añadir fludrocortisona (50 µg oral cada día) a este

régimen.
Grado E
 Las Adrenales y Sobreviviendo de Endotoxemia

140
Muerte%
120 Lactatos (%cambio)
100
80
60
40
20
0
INTACT SHAM ADRNX MEDX
Witek-Janusek L, Yelich MR. Shock 1995; 3:434-439
 Esteroides
• No usa corticoesteroides >300 mg/día
de hidrocortisona para tratar shock
séptico.
Grado A

Bone, et al. NEJM 1987; 317-658

VA Sepsis Study Group. NEJM 1987; 317:659-665
 Selección de Pacientes para rhAPC

 Paciente con soporte completo

 Disfunción orgánica inducida de infección
 Riesgo alta de muerte inducida por
infección
 No contraindicaciones absolutas
 Mortalidad y APACHE II Quartile
60
Placebo
50
Drotrecogin
40
Mortalidad
30
(%)
20

10

0
1st (3-19) 2nd (20-24) 3rd (25-29) 4th (30-53)

APACHE II Quartile
 Mortalidad y Número de Fallas
Orgánicas
60
Mortalidad (%)

Placebo Drotrecogin
50

40

30

20

10

0
1 2 3 4 5
Número de Fallas Orgánicas a Entrada
NEJM 2001;344:699
Proteína C Activada Humana
Recombinante (rhAPC)
 Alto riesgo de muerte
 APACHE II  25
 Falla orgánica múltiple
 Shock séptico
 SDRA inducido por sepsis
 Sin contraindicaciones absolutas
 Considerar contraindicaciones relativas
Grado B
Nuestro paciente:
Está en ventilación mecánica FiO2 1.0 y PEEP 10 cm
H2O para mantener oxigenación adecuada. Cuál es lo
más apropriado manejo del ventilador?

A. Mantener volumen corriente a 6 ml/kg y presión

plateau inspiratoria <30 cm H2O.
B. Mantener volumen corriente a 8 ml/kg y presión
plateau inspiratoria <34 cm H2O.
C. Mantener volumen corriente a 4 ml/kg y presión
plateau inspiratoria <26 cm H2O.
D. Mantener volumen corriente a 10 ml/kg y presión
plateau inspiratoria <38 cm H2O.
The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med 2000;342:1301-13078
 Ventilación Mecánica de SDRA
Inducido por Sepsis
 Reducir volumen corriente sobre 1–2 hrs a
6 ml/kg peso ideal
 Mantener presión plateau inspiratoria < 30
cm H2O
Grado B
 Ventilación Mecánica de SDRA
Inducido por Sepsis
 Usar PEEP mínima
 Prevenir colapso al final de la espiración
 Guías incluyen requisito de FiO2 y distensibilidad
toracopulmonar óptima.
 Considerar posición prona en SDRA
 Niveles de FiO2 o presión plateau relacionados
con daño potencial
 Sin riesgos altos con cambios en posición.
Grado E
 Posición semirecumbente a menos que hay
contraindicación con la elevación de la cabecera a
45o Grado C
 Posición Prona
100
 70% de pacientes

Sobreviviendo (%)
mejoran oxigenación 75
Grupo supino
 70% de la respuesta 50
ocurre en 1 hora 25 Grupo prono
P=0.65
0
0 30 60 90 120 150 180
Días

Estimados Kaplan-Meier de
sobreviviendo en 6 meses

Gattinoni L, et al. N Engl J Med 2001;345:568-73; Slutsky AS. N Engl J Med 2001;345:610-2.
Nuestro paciente:
rhCPA y esteroides están comenzados.
Presión plateau inspiratoria es 28 cm H2O con
6 ml/kg volumen corriente. ¿Cuál es la
intervención más apropriada ahora?
A. Instituir nutrición parenteral total (NPT) y mantener
glucosa <250 mg/dL.
B. Instituir NPT y mantener glucosa <150 mg/dL.
C. Instituir nutrición enteral y mantener glucosa <250
mg/dL.
D. Institutir nutrición enteral y mantener glucosa <150
mg/dL.
Terapia Intensiva con Insulina
en los Pacientes Críticos

Pacientes quirúrgicos 100

Sobreviviendo en hospital
Terapia convencional: 96
Terapia intensiva
glucosa 180-200 mg/dL 92

(%)
P=0.01
Terapia intensiva: 88
Terapia convencional
glucosa 80-110 mg/dL 84
Terapia intensiva
80
redujo mortalidad 3.4% 0
0 50 100 150 200 250
en 12 meses Días después de
admisión

van den Berghe G, et al. N Engl J Med 2001;345:1359-67

 Control de Glucosa
 Después de estabilización inicial
 Glucosa <150 mg/dL
 Infusión continua de insulina +
glucosa o nutrición (preferida la
enteral)
 Monitorización
• El principio cada 30–60 minutos
• Después de estabilización c/4h
Grado D
 Reemplazo Renal
Ausencia de inestabilidad
hemodinámica
 Hemodiálisis intermitente y
hemofiltración venovenosa
continua (HVVC) están lo mismo
Inestabilidad hemodinámico
 HVVC preferido
Grado B
 Profilaxis para Trombosis Venosa
 Heparina (no fraccionada o bajo peso molecular)
 Contraindicación para heparina
 Compresión mecánica (a menos que esté contraindicado)
 Pacientes de alto riesgo
 Usar intervenciones farmacológicas y mecánicas
Grado A

Agentes para Profilaxis de Úlcera por Estrés

 Bloqueadores de receptores H2
 Papel de los inhibidores de la bomba de protones no ha sido
aún estudiado en los críticos
Grado A

Cook DJ, et al. Am J Med 1991; 91:519-527

Nuestro paciente:
La presión está estable y puede comenzar
discontinuación de los vasopresores. La hemoglobina es
8.5 g/dL, plaquetas 35,000/mm3 y TP/TPP 18 sec/40 sec.
¿Cuáles productos sanguíneo necesita transfundir
ahora?

A. Glóbulos rojos, plaquetas y plasma fresco

congelado
B. Glóbulos rojos y plaquetas
C. Glóbulos rojos
D. Plaquetas
E. Ningún producto
 Glóbulos Rojos
 Transfundir cuando hemoglobina <7 g/dL para mantener
hemoglobina 7-9 g/dL
 Ausencia de hipoperfusión tisular
 Ausencia de circunstancias serias
 Enfermedad cardiovascular
 Hemorragia aguda
 Acidosis láctica
Grado B
Productos Sanguíneos
 No usar eritropoyetina para tratar anemia asociado con
sepsis. Puede usarse la eritropoyetina para otros razones.

Grado B
 Plasma Fresco Congelado
 No se recomienda el uso rutinario de plasma fresco congelado
para corregir anormalidades de la coagulación en ausencia de
sangrado o procedimientos invasivos.
Grado E
Antitrombina
 No usar antitrombina para tratamiento de la sepsis.
Grado B
Warren BL et al. JAMA 2001;286:1869

Plaquetas
 Transfundir cuando las plaquetas <5000/mm3
 Transfundir cuando las plaquetas 5000/mm3 – 30,000/mm3 con
riesgo significativo de hemorragia
 Transfundir plaquetas cuando <50,000/mm3 para sangrado o
procedimientos invasivos
Grado E
 Nuestro paciente:
Durante los próximos 5 días el estado hemo-dinámico
mejora y no requiere norepinefrina. El estado pulmonar
está mejorado y está mantenido en FiO2 0.4 y PEEP 5
cm H2O. Continua con mucha sedación. ¿Cuál es la
manera más apropriada para sedación y destete?
A. Sedación bolo intermitente y ensayo de respiración
espontánea cada día.
B. Infusión contínua de sedantes y destete con
ventilación mandatoria intermitente sincronizada.
C. Sedación bolo intermitente y destete con ventilación
mandatoria intermitente sincronizada.
D. Infusión contínua de sedantes y ventilación con
presión soporte.
 Ventilación Mecánica de SDRA
Inducido por Sepsis
 Usar protocolo de destete de la ventilación mecánica y
un ensayo de respiración espontáneo cada día.
Grado A
Ely, et al. NEJM 1996; 335:1864-1869
Esteban, et al. AJRCCM 1997; 156:459-465
Esteban, et al. AJRCCM 1999; 159:512-518

Sedación y Analgesia en Sepsis

 Protocólo de sedación para pacientes en ventilación
mecánica con uso de una escala subjetiva estandar.
 Bolo intermitente
 Infusión continua con despertar/redosificar cada
día
Grado B
Kollef, et al. Chest 1998; 114:541-548
Brook, et al. CCM 1999; 27:2609-2615
Kress, et al. NEJM 2000; 342:1471-1477
 Bloqueadores Neuromusculares
 Evitar si es posible
 Uso más de 2-3 hrs
 Bolo PRN
 Infusión contínua con monitorización de neuroestimulador
Grado E
Sedación y Analgesia en Sepsis

 Protocolo de sedación para pacientes en ventilación mecánica

con uso de una escala subjetiva estandar.
 Bolo intermitente
 Infusión continua con despertar/redosificar cada día
Grado B
Kollef, et al. Chest 1998; 114:541-548
Brook, et al. CCM 1999; 27:2609-2615
Kress, et al. NEJM 2000; 342:1471-1477
Sobreviviendo a la Sepsis
• Fase 1: Declaracíon de Barcelona
• Fase 2: Guías basadas en evidencia
• Fase 3: Implementacíon y educacíon
 El Futuro: Sepsis Bundles
 Asociación con el Institute of Healthcare
Improvement
 Identificar elementos claves de las guías
 Definir modos de falla
 Establecer metas
 Evaluaciones para establecer desempeño basal y
monitorizar adherencia y resultados clínicos