Interacciones entre

fármacos y plantas
medicinales
Dra. Inmaculada Jiménez Nácher
Servicio de Farmacia
Hospital Carlos III
Madrid
 Interacciones con las hierbas
medicinales
Estudio EE.UU
„ 20% pacientes consumen hierbas o vitaminas
„ 60% no lo comentan a su médico
Estudio GB
„ 25% no comentarían a su médico una reacción
adversa a las hierbas medicinales
 El mercado de plantas medicinales
„ La potencia de las plantas medicinales varía de
un fabricante a otro y de un lote a otro dentro
de un mismo fabricante.
 Definición de interacciones
„ Las modificaciones en la respuesta de un
fármaco secundarias a la acción de:
„ otro fármaco diferente,
„ alimento, bebida, planta medicinal o
„ contaminante ambiental.

„ No se incluyen las incompatibilidades

farmacéuticas ni las interferencias de los
fármacos con los test de laboratorio.
 Interacciones farmacológicas
de las plantas medicinales

„ FARMACOCINETICAS „ FARMACODINAMICAS
„ LIBERACION „ Efecto Aditivo
„ ABSORCION „ Efecto Sinergístico
„ DISTRIBUCION
„ Efecto Antagónico
„ METABOLISMO
„ ELIMINACION
 Interacciones
farmacocinéticas
Interacciones farmacocinéticas
ENZIMAS PROTEINAS
METABOLIZADORAS DE TRANSPORTADORAS
FARMACOS (Citocromo, (Glicoproteína P)
transferasas)

PRODUCTO
FITOQUIMICO

PROTEINAS DE PROTEINAS DE
TRANSPORTE DE TRANSPORTE DE ANIONES
CATIONES ORGANICOS ORGANICOS OATP
OCTP
 L.A.D.M.E.
LIBERACION
Biodisponibilidad
AUC DISTRIBUCION
CIRCULACION
SISTEMICA

TRACTO G.I.
ABSORCION
HIGADO

RIÑON METABOLISMO

EXCRECCION
Interacciones a nivel
de la absorción
Mecanismos de las interacciones
a nivel de la absorción
„ Fenómenos de adsorción
„ Formación de quelatos
„ Acción directa sobre la fibra lisa
„ Efecto osmótico
„ Cambios en el pH
„ Cambios en la solubilidad
„ Cambios en el vaciamiento gástrico
 Fenomenos de adsorción
„ Althea officinalis (Malvavisco): mucílagos
Pérdidas durante absorción

Un fármaco puede
„ Ser degradado en el lumen
„ Metabolizado por CYP3A4
en enterocitos
„ Exportado por P-
glicoproteina
Glicoproteína P
„ Localizada en la
membrana intestinal
„ Expulsa el fármaco
desde la membrana
intestinal a su lugar de
origen
„ Afecta negativamente a
la biodisponibilidad
8th CROI 2001
 Efecto del Hypericum sobre la
glicoproteína-P

Inducción Disminución de niveles

de digoxina

Hypericum

Glicoproteína-P

Johne A. et al. Pharmacokinetic interaction of digoxin with an herbal extract from St John’s wort
(Hypericum perforatum). Clin Pharmacol Ther 1999; 66: 338-45
Absorción intestinal de los
fármacos
 Plantas laxantes

Aloe vera
Goma guar
Hoja de Sen

Aumenta el tránsito intestinal

DISMINUCION EN LA ABSORCION DE FARMACOS

Interacciones a nivel
del metabolismo
 Interacciones a nivel de
metabolismo
Metabolismo
• Fase I:
– procesos de oxidación, reducción e hidrólisis

• Fase II:
– procesos de conjugación (glucurónico, sulfato,
glutation,..)
Interacciones
– Oxidación (Citocromo P450) >> Conjugación
8th CROI 2001
 Citocromo P450

ANTIDEPRESIVOS ANTIEPILEPTICOS
ANTIARRITMICOS ANTIDIABETICOS
BETABLOQUEANTES

CYP2D6 CYP2C9

CYP1A2
CYP3A4
INHIBIDORES PROTEASA
ANSAMICINAS
ANTIHISTAMINICOS
MACRÓLIDOS ANTICONVULSIVANTES
BENZODIAZEPINAS TEOFILINA
AZOLES ANTICOAGULANTES
ANTAGONISTAS CALCIO QUINOLONAS
 Inhibición e inducción enzimática

INHIBIDOR ENZIMATICO Aumento de la

concentración sérica

Concentracion
total

Disminución de la
concentración sérica

INDUCTOR ENZIMATICO
 Efecto de las plantas sobre los
citocromos
„ Inhibición CYP3A4 „ Inducción CYP3A4
„ Uña de gato „ Hierba de San Juan
„ Camomilla „ Inducción CYP2C9 y
„ Equinácea CYP2D6
„ Hierba de San Juan
„ Inhibición CYP1A2 „ Ginseng
„ Ipriflavona
Inducción enzimática por
plantas medicinales
Hypericum perforatum
Allium Sativa
 Consecuencias de la inducción
enzimática
ADICION
Conc INDUCTOR
ENZIMÁTICO

niveles séricos del

fármaco afectado
t
RIESGO DE
FRACASO
TERAPEUTICO
 Interacciones de la hierba de San
Juan (Hypericum perforatum)
“St. John’s wort”
„ Reduce la eficacia de medicamentos que son sustratos
del CYP3A4 y/o Glicoproteína-P
„ Ciclosporina
„ Digoxina
„ Indinavir
„ Nevirapina
„ Simvastatina
„ Anticonceptivos orales
„ Irinotecan
 Interacciones de la hierba de San
Juan (Hypericum perforatum)
“St. John’s wort”
„ Reduce la eficacia de medicamentos que son sustratos
del CYP2D6 y CYP2C9
„ Amitriptilina
„ Warfarina
„ AINEs
 Interacción entre indinavir y
hierba de San Juan
Usos: antidepresivo

AUC 57%

Hypericum perforatum
Piscitelli SC et al. Indinavir concentrations and St. John’s wort. Lancet 2000; 355:547-8
 Hypericum y nevirapina

Sin hypericum Con hypericum

Cl (l/h) nevirapina 3,3 4,3

Aclaramiento nevirapina un 35%

de Maat MM et al Drug interaction between St John's wort and nevirapine. AIDS

2001 Feb 16;15(3):420-1
 Productos fitoquímicos contenidos
en la hierba de San Juan
„ Naftodiantronas „ Floroglucinol
„ Hipericina „ Hiperforina
„ Pseudohipericina
„ Flavonoides
„ Hipersosido TRANSCRIPCION GENES QUE
INDUCEN LA PROLIFERACION
„ Quercetina DEL CYP3A4A
„ Biapigenina
„ Rutina
„ Taninos
 Mecanismo acción Hypericum
perforatum

Inducción

Inducción
Grado de inducción enzimática de la
hierba de San Juan
„ Tiempo dependiente: Duración de uso
„ < 7 días: Poco efecto sobre los sustratos
metabolizados por el CYP3A4A/P-gp
„ >7 días: ↓AUC, Cmáx, Css

„ Producto dependiente: Variabilidad contenido

de hiperforina entre:
„ Distintas marcas
„ Distintos lotes
Recomendaciones para pacientes
que no están tomando Hypericum

„ Los pacientes tratados con medicamentos antirretrovirales para el tratamiento

de su infección por VIH no deben tomar Hypericum perforatum ya que ello
podría ocasionar una pérdida del efecto terapéutico y el desarrollo de
resistencias.
„ Se aconseja a las mujeres que utilizan anticonceptivos orales que no tomen
Hypericum perforatum, ya que ello podría ocasionar una pérdida del efecto
anticonceptivo.
„ Los pacientes que estén en tratamiento con algún medicamento, deben
consultar con su médico o farmacéutico antes de comenzar a utilizar
productos con Hypericum perforatum.
 Recomendaciones para pacientes
que estén ya en tratamiento
„ Los pacientes que estén ya tomando de forma concomitante
productos con Hypericum perforatum y medicamentos, no deben de
dejar de tomar el Hypericum perforatum sin antes consultar a su
médico: la retirada del Hypericum perforatum podría provocar un
incremento de los niveles plasmáticos de estos medicamentos.
En algunos casos ello podría desencadenar la consiguiente
toxicidad (especialmente en el caso de medicamentos con
estrecho margen terapéutico como ciclosporina, digoxina,
teofilina y warfarina)
 Ajo y antirretrovirales

„ Uso en hiperlipemia, HTA y

otras indicaciones CVS
„ Disminuye los niveles séricos
de saquinavir
„ Inhibe la agregación plaquetaria
Æ puede potenciar efecto de
los anticoagulantes

Allium sativum

James JS.Garlic reduces saquinavir blood levels 50%; may affect other drugs.
AIDS Treat News 2001 Dec 21;(375):2-3
Inhibición enzimática por
plantas medicinales
 Consecuencias de la inhibición
enzimática del metabolismo
AUMENTO DE LA TOXICIDAD

Conc.
Adición Conc. tóxica
r
inhibido

Conc. terapéutica.

tiempo
Consecuencias de la inhibición
enzimática del metabolismo

POTENCIACION FARMACOCINETICA

Adición Conc. terapéutica

r
inhibido

Conc. subterapéutica

tiempo
 Echinacea (angustifolia, pallida,
purpura)
„ Inhibidor in vitro del
CYP3A4A. Puede
aumentar niveles de:
„ Alprazolam
„ Bloqueantes Ca++
„ Inhibidores proteasa

De momento, no se han publicado interacciones

entre equinácea y fármacos metabolizados por el
CYP3A4
Interacciones a nivel
de la eliminación
Pérdidas por excreción biliar del
irinotecan
„ Hypericum

Irinotecan „ Inducción P-gp en el

arbol biliar
P-gp

„ Aumenta la excreción de
Irinotecan

„ Reducción eficacia y
desarrollo de resistencias
 Interacciones
farmacodinámicas
Interacciones farmacodinámicas de
las plantas medicinales
„ Sistema inmune
„ Coagulación sanguínea
„ Hidroelectrolíticas
„ Sistema cardiovascular
„ Sistema nervioso autónomo
„ Sistema nervioso central
Interacciones a nivel
del sistema inmune
 Plantas inmunoestimulantes

„ Efecto
inmunoestimulante en Echinacea
purpurea
infecciones
„ No recomendado su uso
con inmunosupresores
como la ciclosporina,
tacrólimus, rapamicina y Uña de gato
otros (Uncaria
tomentosa)
Cardo de Santa María-Milk Thistle
„ Propiedades
hepatoprotectoras de la
silimarina
„ Buen perfil de toxicidad
„ Interacciones por sus
propiedades inhibitorias
de CYP2C9, CYP3A4
Interacciones a nivel de la
coagulación sanguínea
Aumentan el efecto anticoagulante

Ginger Ginkgo

Feverfew
Ajo
Disminuyen el efecto anticoagulante

Caso descrito
Disminución del INR desde 3-4 hasta 1,5
en un paciente anticoagulado con
warfarina por una válvula cardíaca a las 2
semanas de iniciar el ginseng
Ginseng

RIESGO DE TROMBOSIS

Janetzky K. Morreale AP. Probable interaction between warfarin and ginseng.

Am J Health-Syst Pharm 1997; 54: 692-3
Interacciones que cursan
con alteraciones
hidroelectrolíticas
Regaliz (Glycyrrhiza Glabra)
Glicirricina

Hidrólisis Betaglucuronidasas
intestinales

Acido Glicirrético

EFECTO MINERALOCORTICOIDE
Retención de sodio
Depleción de potasio

AUMENTA EL EFECTO DE LA DIGOXINA

 Plantas laxantes

Aloe vera
Goma guar
Hoja de Sen

Aumenta el tránsito intestinal

PERDIDA
DE POTASIO

AUMENTO EFECTO DE LA DIGOXINA

Interacciones a nivel del
sistema nervioso
autónomo
 Beleño
(Hyoscyamus niger)
„ Contiene alcaloides del
tropano
„ Aumenta los efectos
anticolinérgicos de:
„ Antidepresivos tricíclicos
„ Antihistamínicos
„ Fenotiazinas
„ Procainamida
„ Quinidina
Interacciones a nivel del
sistema cardiovascular
Efedra (Ma Huang)

Agentes simpaticomiméticos
efedrina, seudoefedrina,
norefedrina, metilefedrina y
norpseudoefedrina
Interacciones a nivel
del SNC
 Kava
„ Toxicidad cuando se
combina con alprazolam
„ Efecto aditivo
Kavalactonas
„ Precaución con otras
benzodiazepinas y
Potencian la neurotransmisión
sedantes inhibidora del ácido
gammaaminobutírico (GABA)

Propiedades hipnótico-sedantes,
antiepilépticas, neuroprotectoras y anestésicas
locales

Almeida JC et a.. Coma from the health food store: interaction between kawa and alprazolam. Ann
Intern Med 1996; 125: 940-1
 Valeriana officinalis
„ Efecto aditivo con otros
depresores del SNC
 Conclusiones
„ Amplio uso
„ Debe ser tenido en cuenta en la revisión y
control de los tratamientos farmacolígicos
„ Debe registrarse en la historia clínica del
paciente: Geriátrico, trasplantado, VIH
„ Potencial de interacciones
 Interpretación de la bibliografía
„ Discrepancias entre los estudios in vitro e in
vivo
„ Variabilidad en el p.a. inter e intra producto en
cuanto a:
„ Contenido
„ Disolución
„ Biodisponibilidad
„ Dosis y duración de uso diferentes
„ Componentes sin identificar (adulteraciones con
fármacos no declarados)
 Páginas web
„ Interacciones hierbas – medicamentos
„ http://www.healthandage.com/html/res/com/inde
xC.html
„ Vademecum de plantas medicinales
„ http://www.fitoterapia.net/vademecum
„ About herbs, botanicals & other products
„ http://www.mskcc.org/mskcc/html/11570.cfm