San Juan de Pasto, 05 de octubre de 2017

Señores
MEDIMAS EPS
E.S.D
Ciudad

REF. Solicitud de desafiliación de la EPS y retiro del FOSYGA.

Yo, NAIFER LILLEI ROSERO ALVALREZ identificada con C.C.1.085.299.492, mayor de edad
haciendo uso del derecho de petición que me confiere el artículo 23 de la Constitución
Política de 1991, me permito solicitar la desafiliación y la de mi hijo JUAN JACOBO ACOSTA
ROSERO, registro civil No. 57328639 y NUIP 1.080.704.122, toda vez que actualmente nos
encontramos suspendidos del servicio, pese a que en este momento me encuentro en
licencia de maternidad, además que no se ha hecho el pago de la misma, a pesar de ya
haber sido radicada la respectiva solicitud, ante esa situación y la urgencia de poder
disponer de los servicios de salud y debido a que me encuentro sin empleo requiero que
se proceda a la desafiliación y por ende al retiro de la base de datos del FOSYGA, para de
esa forma afiliarme a una EPS diferente del régimen subsidiado.

Le pido comedidamente atender de manera pronta y favorable mi solicitud, como quiera

que mi hijo es un recién nacido y requiere de atención médica, además que ante mi
situación (desempleada) no poseo los recursos necesarios para costear los servicios de
salud de manera particular.

Para efectos de notificaciones, al correo electrónico naiferlra@gmail.com, a mi teléfono

3107151882 o a la dirección Cra 7-E # 20-29 Villa flor II

Atte.

NAIFER LILLEI ROSERO ALVAREZ