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2018 AAO Application-Spanish PDF
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INFORMACIÓN PERSONAL
Nombre de Universidad
Dirección principal para todo es correo de la AAO Inicio ____/___/________ Finalización ___/___/________(DD/MM/AÑO)
■ Casa ■ Oficina
FELLOWSHIP/ESTUDIOS ADICIONALES (si aplicable)
Dirección Postal
Nombre de Universidad
Dirección Postal
Ciudad, Estado y País
Ciudad
Tipo de Estudio (por ejemplo, córnea, retina, etc..)
País/Provincia/Distrito Código Postal
Inicio ___/___/________ inalización ___/___/________(DD/MM/AÑO)
País
Si actualmente se encuentra en un programa de capacitación en
oftalmología de tiempo completo, debe suministrar el nombre y la
TELÉPHONO firma del director del programa, o presentar una carta de verificación
que debe indicar las fechas de inicio y finalización de la capacitación.
Número de Oficina
Nombre del Director del Programa
Número de Fax
Firma del Director del Programa
*American Osteopathic ■ Segundo Año de Práctica (Sólo para EEUU) $675 (USD)
Board of Ophthalmology ___/________ (MM/AÑO)
Firma Fecha
Nombre en la Tarjeta
Consultas directas a:
American Academy of Ophthalmology
Member Services Dirección del Tarjetabiente
655 Beach St
San Francisco, CA 94109-1336
USA Ciudad/Estado/Código Postal País
Tel: +1.415.561.8581
Correo electrónico: member_services@aao.org El cheque/giro bancario deberá ser pagadero en un banco de
Envíe de vuelta su solicitud debidamente diligenciada con el pago Estados Unidos en dólares de los Estados Unidos a favor de la
correspondiente a: American Academy of Ophthalmology.
American Academy of Ophthalmology
Para Transferencias Internacionales:
Dept #34048
Wells Fargo Bank, NA
PO Box 39000
San Francisco, CA
San Francisco, CA 94139
Swift#: WFBIUS6WFFX
USA
Cuenta #:4121478242
Fax su solicitud completa a: +1.415.561.8575 Nombre de la Cuenta: American Academy of Ophthalmology
(La AAO no recomienda mandar aplicaciones con información de tarjeta de (Favor incluir su nombre completo en la transferencia)
crédito por email.)