TERAPIAS DE

REEMPLAZO RENAL

Dra. Carmen Suárez Collazos

Nefrología
 CASO CLINICO
Paciente masculino de 35 años, presenta 5 semanas antes
del ingreso disnea a grandes esfuerzos, 2 d.a.i. la disnea
empeora a pequeños esfuerzos, sin fiebre, tos o dolor de
pecho, además disminución de volumen urinario, es evaluado
por personal médico en servicio de ambulancia y presenta:
• PA: 152/79 FC:102 x min FR: 36x min T°: 37.1°C
• SO2: 71% (FiO2: 0.21)
• Pálido, Tórax: no se auscultaron estertores o sibilancias;
se administró O2 en mascarilla a 15 lt/min la SO2 mejoró a
95% y posteriormente cayó a 81%, fue trasladado al
Hospital.
 CASO CLINICO
 No viajes recientes, no consumo de alcohol, tabaco o
drogas.
 No antecedente de cirugías previas, no alergias.
 EXAMEN FISICO:
 PA:173/89 FC: 95 x min FR: 36 x min T°: 36.9°C
 SO2: 88%. OTEP, piel y conjuntivas pálidas, máculas hipo e
hiperpigmentadas en región nasal; estertores bibasales
pulmonares, resto del examen normal.
 En el EKG: Se encontró taquicardia sinusal, anormalidades
inespecíficas de onda T y segmento ST
 CASO CLINICO
EVOLUCION:
• A las 2 horas de ingreso
empeoró la disnea, se
agravó la taquipnea y
estaba en anuria.
• El paciente fue intubado
y entró a ventilación
mecánica e ingresó a
UCI, Se administró:
Gluconato calcio,
bicarbonato.
 INDICACIONES DE DIÁLISIS EN
INSUFCIENCIA RENAL AGUDA E
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA ESTADIO V
 Síndrome Urémico:
 Hemorragia digestiva

 Pericarditis Urémica

 Encefalopatía Urémica

 Sobrecarga de volumen; edema agudo pulmonar

 Hiperkalemia resistente a tratamiento
 Acidosis metabólica resistente a tratamiento
 Insuficiencia renal aguda hipercatabólica
 Tasa de filtración glomerular: 15 – 20 ml/min/1.73m²
PRINCIPIOS EN HEMODIÁLISIS Y
DIÁLISIS PERITONEAL
HEMODIALISIS
 EPIDEMIOLOGÍA
 Introducción de la Hemodiálisis en 1960, aumento
significativo de sobrevida en pacientes con ERCT.
 300.000 personas en US reciben alguna forma de
HD.
 Expectativa de vida de 8 años en pacientes no
diabéticos que inician HD 40-44 años y 4,5 años
si inician HD 60-65 años.
 Promedio edad en pacientes en HD: 62 años .

United States Renal Data System 2008. Am J Kidney Dis 2009; 1(Suppl 1):S1.
 DEFINICIÓN

La HEMODIALISIS es un método
terapéutico de sustitución renal, que
consiste en un circuito extracorpóreo que
incluye un filtro, un sistema de líneas para
la extracción de desechos metabólicos,
agua, y reemplazo de buffers con el fin de
mantener la vida.
 TÉCNICAS DE REEMPLAZO
RENAL EXTRACORPÓREAS
 Técnicas intermitentes ( < 12 hs):
+ HD intermitente (HDI)
+ Diálisis diaria extendida (DDE)

 Técnicas continuas - TCRR (24 hs):

+ HFAVC - HDFAVC
+ HFVVC – HDFVVC
+ HF de alto volumen (HVHF)
 COMPONENTES DEL CIRCUITO
 Filtro o Dializador: Fibras huecas o capilares
en cápsula de poliuretano, funciona como
membrana semipermeable entre sangre y
dializado.
 Solución de diálisis o Dializado: Agua tratada
más concentrado.
 Líneas: Para el transporte de sangre y solución
de diálisis.
 Máquina de Diálisis con Monitores
CIRCUITO DE HEMODIÁLISIS
 FILTRO

 Material (biocompatibilidad):
celulosa, sintética.
 Superficie 1,5 a 2 m2
 Vol. priming 60-120 ml
 Clearance KoA
 Permeabilidad KUf
 Esterilización (ácido
paracetico o Puristeril)
 Reuso +- 20 veces.
FILTRO CAPILAR DE DIALISIS
 SOLUCIÓN DE DIÁLISIS O
DIALIZADO
 Mezcla de distintos componentes con agua para
producir la solución.
 Preparación del agua: osmosis reversa,
desionización.
 LINEAS MAQUINA
Línea “Arterial”: sangre Bomba de sangre
desde acceso a - Sistema de entrega
dializador. de solución diálisis.
- Línea “Venosa”: - Monitores: presión,
sangre dializada a aire, solutos, t°, urea.
paciente.
 CONTRACORRIENTE

Ultrafiltrado +
Líquido dialítico
CANULACION DE FISTULA A-V
SESIÓN DE HEMODIÁLISIS
PRINCIPIOS GENERALES DE
DIÁLISIS

 Ultrafiltración
(UF):
Remoción de agua plasmática libre de
proteínas a través de una membrana
semipermeable generada por un
gradiente de presión osmótica (DP) o
de presión hidrostática a ambos lados
de la misma (presión transmembrana o
PTM)
100 mm Hg 20 mm Hg

PTM = 80 mm Hg
MECANISMOS DE TRANSPORTE DE
SOLUTOS TRANSMEMBRANA
(CLEARANCE DE SOLUTOS)
DIFUSIÓN: movimiento de solutos a través de una
membrana semipermeable generado por un gradiente
de concentración. Difusión de solutos entre la
sangre y solución dialítica, resulta en la remoción
de productos y el reemplazo de Buffers.
(gradiente electroquímico)
CONVECCIÓN: movimiento de solutos a través de una
membrana semipermeable junto con el agua
plasmática depurada por el mecanismo de UF
(clearance UF dependiente). bajo el efecto de un
gradiente de presión hidrostática.
DIALYSE = DIFFUSION
CLEARANCE DIFUSIVO

Gradiente electroquímico
 CLEARANCE CONVECTIVO

100 mm Hg
20 mm Hg

PTM = 80 mm Hg
 Difusión = paso de solutos entre dos líquidos a través de
una membrana sin paso de solvente; depende de diferencia
de concentraciones, flujo de sangre y tipo de líquido.
 Convección = paso de solvente entre dos líquidos a través
de una membrana, por una gradiente de presión
transmembrana, con paso de soluto debido al arrastre que
éste produce.
 ACCESOS VASCULARES
 Uso exclusivo para diálisis

 Accesos vasculares transitorios:

-catéter multifenestrado (x2) o catéter doble
luz

 Accesos vasculares permanentes:

-Fístulas arteriovenosas (FAV)
-Evitar factores favorecedores de trombosis
(compresión local, hipotensión marcada)
 ACCESO VASCULAR EN
HEMODIÁLISIS
 El objetivo es crear un acceso “repetido” a la circulación
con mínimas complicaciones.
 La obtención y mantenimiento del acceso es importante
en el éxito de la Hemodiálisis a largo plazo.
 Tipos de Acceso
• Fístula AV

• Prótesis

• Catéter doble lumen tunelizado

FÍSTULA ARTERIO-VENOSA
 FÍSTULA A-V
 Shunt entre Arteria y Vena.
 Engrosamiento o "arterialización” de la pared venosa.
 Puede resistir punciones repetitivas (agujas 15-17 G),
suministrando flujos de 250-500 mL/min. flujo permanente
600 ml/min (5 a 10% del DC).
 Ventajas: Durable (baja tasa falla secundaria) y menores
tasas de infección.
 Desventaja: Mayor tasa de falla primaria que prótesis.
 CUIDADOS DE LA FÍSTULA

 No puncionar la extremidad.
 No realizar toma de PA
 Evitar trauma y compresión
 Técnica de punción: tc aséptica, enfermera
experimentada, rotación sitio de punción,
compresión adecuada.
 INJERTOS SINTÉTICOS O
PRÓTESIS
 Conducto sintético (politetrafluoroetileno) anastomosado
entre Arteria y Vena.
 Radiocefálica, braquiocefálica, braquioaxilar, atrioaxilar.
 50% sobrevida a 2 años, 43% a 4 años.
 Intervenciones qx o radiológicas la aumentan a 60% a 2
años.
 CATÉTER DOBLE LUMEN
TUNELIZADO
 Silicona o Poliuretano
 Yugular Interna derecha es el abordaje de
elección.
 Subclavia. Alta incidencia de trombosis y
estenosis, que no permite una fístula AV futura.
 Acceso inmediato, flujo >200 mL/min
 Cuando se requiere HD por menos de 1 año, o
mientras madura FA-V o Prótesis, ci otros
accesos (i. cardiaca severa)
 CATÉTER DOBLE LUMEN
TRANSITORIO

 Uso si HD es urgente.
Duración: 2-3 sem.
Yugular interna,
externa, Femoral
(distrés, coagulopatía,
o necesidad 1-2 HD),
Subclavia.
 COMPLICACIONES DE LOS
ACCESOS
 Trombosis
 Infección
 Robo: Isquemia de la extremidad
 Aneurismas o Pseudoaneurismas
 Hipertensión venosa
 Seromas
 Falla cardiaca de alto flujo
 Sangrado
 Mal funcionamiento

*Trombosis, infección, seromas + frecuente en prótesis.

Las Guías K/DOQI 2006 recomiendan el
uso de fístulas A-V en >65% de los
pacientes y uso de catéteres como acceso
crónico en <10% de pacientes.

Preferir Fístula por bajo riesgo de

complicaciones, baja necesidad de
intervención y alta permeabilidad a largo
plazo.
 ANTICOAGULACIÓN
 Sistémica (heparina sódica)

 Regional (heparina/protamina o citrato)

 Sin anticoagulación (lavados del sistema con solución

salina isotónica c/15-30 min)

 La elección de una modalidad de anticoagulación o la

no realización de la misma depende de la presencia
de sangrado o el riesgo de desarrollo del mismo
(coagulopatía, cirugía mayor < 7 d, pericarditis, HTA
severa.)
 HEMODIALISIS
ANTICOAGULACION
 DIÁLISIS OPTIMA
 Su determinación requiere de exámenes de
laboratorio.
 Enfocado en el clearance de Urea (KT/V),
marcador de otras toxinas urémicas.
 Standard mínimo: 65% urea
KT/V >1,2
 Valores menores se asocian a aumento de la morbi-
mortalidad.
 DIÁLISIS ADECUADA
 Dosis óptima de Diálisis, sobre la cual no
hay mejoría de la morbi-mortalidad.
 >70% clearance Urea o KT/V >1,3
 Tiempo es factor independiente en la
eficacia. A mayor tiempo remoción de
moléculas más grandes, mejor manejo del
volumen y de PA.
¿ QUÉ MARCADORES PODEMOS
UTILIZAR ?
 TIEMPO DE HEMODIÁLISIS
 HD más largas (>240 min) se asocian menor
mortalidad (RR 0.81; P 0.0005).
 Disminución de mortalidad 7% por c/ 30 min de
HD (RR 0.93; P < 0.0001).
 HD diaria mejora autcomes y calidad de vida de
pacientes con ERCT v/s HD intermitente.

* Longer treatment time and slower ultrafiltration in hemodialysis: associations with

reduced mortality in the DOPPS. Kidney Int. 2006 Apr;69(7):1222-8.
•Clinical and biochemical correlates of starting "daily" hemodialysis. Kidney Int 1999
Jun;55(6):2467-76.
•Dialysis dose and frequency.Nephrol Dial Transplant 2005 Feb;20(2):285-96. Epub 2004
Dec 14.
 COMPLICACIONES DE
HEMODIÁLISIS
 Hipotensión 15-50%
 Calambres musculares 5-20%
 Náuseas y vómitos 5-15%
 Cefalea 5%
 Dolor torácico 2-5%
 Dolor lumbar 2-5%
 Prurito 5%
 Fiebre y escalofríos <1%
 COMPLICACIONES MENOS
FRECUENTES
 Reacciones de hipersensibilidad
 Síndrome de desequilibrio (inicio de HD)
 Coagulación del circuito extracorpóreo
 Hemorragia por rotura o desconexión de elementos
del sistema.
 Hemólisis
 Embolismo gaseoso.
 Bacterianas (infección del acceso vascular, sepsis)
 Virales (hepatitis, SIDA)
 COMPLICACIONES DE LA HEMODIALISIS
HIPOTENSIÓN
RELACIONADAS CON EXCESIVO DESCENSO DEL VOLUMEN
SANGUÍNEO
 Inadecuada valoración de la situación de volumen intravascular
 Fluctuaciones de la tasa de ultrafiltración
 Elevada tasa de ultrafiltración
 Solución de diálisis con bajo nivel de sodio
RELACIONADAS CON AUSENCIA DE VASOCONTRICCIÓN
 Soluciones de diálisis con acetato.
 Isquemia tisular ( hematocrito < 20-25%).
 Neuropatía autonómica.
 Sepsis.
 Medicación antihipertensiva.
 Soluciones de diálisis con alta temperatura.
RELACIONADA CON FACTORES CARDÍACOS
 Disfunción diastólica.
 Alteraciones de la frecuencia cardíaca y de la contractibilidad.
 Taponamiento cardíaco.
 PEEP elevada.
 CAUSAS DE HIPOTENSIÓN
 Reducción rápida osmolaridad y fluidos.
 Determinación inadecuada del Peso Seco
 Neuropatía autonómica
 Uso de Acetato como buffer de diálisis
 Uso de antihipertensivos
 Uso de baja [Na] en el dializado
 Ingestión de alimentos previo o durante HD.
 Causas Cardíacas
 Hipersensibilidad
 Hemorragia, hemólisis, embolo aéreo, sepsis.
 Elevada tasa de Ultrafiltración
 ESTRATEGIAS PARA PREVENIR LA
HIPOTENSION INTRAHEMODIALISIS

 Usar máquina con controlador de UF

 Usar soluciones de diálisis con bicarbonato
 Uso de sodio variable durante la diálisis
 Temperatura de la solución de diálisis a 34-36ºC
 Incremento del tiempo de diálisis o la frecuencia del
procedimiento
 Uso de UF secuencial
 Asegurar hematocritos > 25-30%
 Uso de vasoconstrictores
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
 Ajuste del peso seco.  Parar o disminuir UF.
 Modelo de UF  Trendelemburg.
escalonado o lineal y
modelo de Na  Reducir flujo de
 Bicarbonato como sangre.
buffer. Control de t°  Volumen ev.
 Midodrina, Carnitina
 Reconocer causas y
 Evitar ingestión de
comidas tratarlas.
 HIPERTENSIÓN EN
HEMODIALISIS

Hipervolemia

SNAS SRA

Calcificación
Vascular
 HTA EN HEMODIÁLISIS
 50-60% de hemodializados.
 Objetivo es PA predialisis <140/90
PA postdialisis <130/80
Manejo
Restricción de Na
Mantención de peso interdialisis
Bloq Ca, BB, IECA, ARA2, Alfa 2 agonistas
 ANEMIA EN HEMODIALIZADOS
 90% de pacientes ERCT tienen anemia. Multifactorial.
 Pérdida Fe (2g año), Vit B12, Folato
 Pérdidas de Fierro por sangrado G-I y extracciones,
y/o por la HD propiamente tal.
 Previo a inicio tto solicitar Rcto GR y reticulocitos, Sat
TF y Ferritina, Sangre oculta y descartar otras causas.
 Déficit de Fe (Ferritina <200, Sat TF <20) en todos los
pacientes que reciben EPO a menos que se
administre Fe vo y ev suplementario.
 Dosis EPO. 10.000 UI /semanal sc. Uso de Fe ev.
 Objetivo Hb >11 gr/dL
No existen evidencias suficientes que
puedan concluir efectos beneficiosos de la
PD ambulatoria comparado con la HD
intrahospitalaria para adultos con ERCT.

Cochrane 2009
 CORRECCIÓN DE ACIDOSIS
METABÓLICA
 Van Bommel EFH. Am J Nephrol (1995)
CRRT vs IHD: BE significativamente
mayor en CRRT luego de 3º día de
tratamiento
 Heering P. Intensive Care Med (1999)
CRRT vs IHD: no evidencia de diferencia
significativa
IRA: RECUPERACIÓN DE FUNCIÓN
RENAL
 Dependiente de estabilidad hemodinámica y
biocompatibilidad de membrana

 van Bommel (1995)

Estudio retrospectivo: mismo % de
recuperación de función renal (TCRR vs HDI),
tiempo de recuperación significativamente
menor con TCRR
 DIALISIS
PERITONEAL
 DIÁLISIS PERITONEAL
 Técnica de depuración intracorpórea, de tipo
continua (membrana peritoneal con interfase
entre capilares peritoneales y cavidad
peritoneal).
 Sin anticoagulación, simple técnicamente,
buena tolerancia hemodinámica, no
membranas bioincompatibles.
 Limitada en pacientes con cirugía de
abdomen – Compromiso restrictivo.
 Efectividad cuestionada en pacientes con
shock y/o hipercatabolismo marcado.
 DIALISIS PERITONEAL
FUNDAMENTOS
 BASE: Introducción en la cavidad peritoneal de in líquido
compatible con la sangre de los humanos a través de un
catéter.
 DIALISIS: Difusión de las toxinas urémicas, dede el
compartimiento más concentrado “sangre”, hacia el que tiene
menor concentración (líquido peritoneal), a través de la
membrana peritoneal que actúa de filtro.
La efectividad depende de las características del peritoneo de
cada persona, y del tipo de líquido que utilizamos.
 INTERCAMBIO DE LÍQUIDOS: Problemas de volumen
- Edemas
- Hipertensión
DP: INDICACIONES ABSOLUTAS Y
RELATIVAS
 ABSOLUTAS:
 Pobre función cardiaca
 Enfermedad vascular periférica
 RELATIVAS
 Estilo de vida más libre
 Deseo de autocuidado
 Larga distancia de un centro
 de hemodiálisis
 INDICACIONES DE LA DIALISIS
PERITONEAL
 Niños
 Pctes. Con cardiopatía isquémica (angina o
infarto)
 Inestabilidad hemodinámica
 Alteraciones de la coagulación
 ACV: Hemorragias cerebrales, embolias
 Pctes. Con vida laboral activa
 Pctes. Que viven alejados de Centros de HD.
 CONTRAINDICACIONES DE LA
DIALISIS PERITONEAL
ABSOLUTA:
Peritoneo tabicado o lesión abdominal activa.
RELATIVAS:
 Hernias inguinales o crurales
 Cirugía abdominal reciente
 Insuficiencia respiratoria crónica
 Vasculopatía periférica
 Problemas de espacio: Poliquistosis
hepatorrenal.
 DIALISIS PERITONEAL
CONTRAINDICACIONES
 Incapacidad para conectarse y carencia de un
miembro de la familia que lo ayude
 • Cirugías abdominales previas que dejaron
adherencias. Colostomias.
 • Falta de espacio para almacenar las
soluciones de PD
 • Severa obesidad
 DIALISIS PERITONEAL
VENTAJAS
 1. Preserva mejor función renal residual
 2. Mejor control de PA y beneficio
cardiovascular
 3. Puede dar mejor calidad de vida
 4. Se produce menos anemia y menos
dosis de EPO
 5. Menor riesgo de hepatitis
 6. La sobrevida es igual o mejor en los
años iniciales de la técnica
 VENTAJAS DE LA DIALISIS
PERITONEAL
 Técnica continua (24hrs)
 Produce pocos cambios de PA
 Conserva más tiempo la diuresis
 Difusión lenta de toxinas ( no desequilibrio)
 No precisa de anticoagulante.
 Permita dieta más libre
 Menor anemia. Requiere dosis de EPO menor
que para HD.
 FACTORES QUE INFLUENCIAN
DIALISIS PERITONEAL

• Flujo sanguíneo
 • Superficie del peritoneo
 • Permeabilidad de la membrana
 • Drenaje linfático
 • Tiempo de permanencia del líquido
 HISTORIA - DP

HOWARD ARNOLD JACOB

FRANK SELIGMAN FINE

Primer caso de IRA tratado con

diálisis peritoneal: (flujo continuo)

Frank HA, Seligman AM, Fine J JAMA (1946)

 ¿Cómo llegamos hasta aquí…..?

“La comparación directa

de los resultados en
pacientes con
insuficiencia renal ha
demostrado poder
compararlo
favorablemente con la
diálisis con el riñón
artificial…..”

El “frasco colgante” MORTON MAXWELL (1924-2000)

Maxwell MH et al. JAMA (1959) 170: 917-924
 DP EN INSUFICIENCIA RENAL
CRÓNICA

¡ PRIMERA VEZ QUE SE

UTILIZÓ LA DIÁLISIS
PERITONEAL PARA
EL TRATAMIENTO DE LA
INSUFICIENCIA RENAL
CRÓNICA……!
Paul Doolan Richard Ruben
DICIEMBRE, 1959

Catéter de Murphy-Doolan
¡ Este caso clínico nunca fue publicado !
 PERITONEO
Una Membrana Semipermeable

Transporte de
la sangre para
la Solución Peritoneo

Capilares

Tejido Conectivo Solución

de diálisis
peritoneal
mesotelio

Transporte de
la solución para
la sangre
LOS ELEMENTOS NECESARIOS
LOS CATÉTERES
LOS CATÉTERES

1968

Henry
Tenckhoff
 IMPLANTACIÓN DEL CATÉTER

Manual percutánea Manual con trócar Quirúrgica

UBICACIÓN DEL CATETÉR
PERITONEAL
DIALISIS PERITONEAL CONTINUA
AMBULATORIA
DPCA
 DIÁLISIS PERITONEAL
Como se realiza la diálisis peritoneal ?
Bolsa con solución nueva

La diálisis peritoneal
es realizada a través
de la infusión de una Peritoneo
solución de diálisis
peritoneal especial,
adentro de la cavidad
abdominal.
La transferencia de Catéter
solutos entre la
implantado
sangre y la solución
se dá por la difusión
de solutos. Solución de
Diálisis
La remoción de agua
del paciente ocurre Peritoneal
por proceso
osmótico.
Bolsa de solución utilizada
LÍQUIDOS DE DIÁLISIS PERITONEAL

1. Agua pura
2. Agente osmótico:
 Glucosa
 Aminoácidos
 Polímeros de glucosa (icodextrina)
3. Electrólitos:
 Na+  Cl-  Ca++  Mg++
4. Buffer o amortiguador:
 Acetato
 Lactato
 Bicarbonato
LÍQUIDOS DE DIÁLISIS PERITONEAL

Bolsas de 1,5, 2, 2,25, 2,5 y 3 litros

Llevan 100 ml de más

(para el “lavado antes de la infusión”)

Concentración de glucosa:
Etiquetadas: 1,5 % 2,5 % 4,25 %
Contenido real: 1,36 % 2,27 % 3,86 %
Osmolaridad: 345 395 484
(en mOsm/l)
LÍQUIDOS DE DIÁLISIS PERITONEAL
Fórmula estándar

Componente Concentraciones

Sodio 132,0 mEq/l

Potasio 0,0
Magnesio 1,5 mEq/l
Calcio 2,5 - 3,5 mEq/l
(1,25 - 1,75 mmol/l)
Cloro 95 - 102 mEq/l
Lactato 35 - 40 mEq/l
LÍQUIDOS DE DIÁLISIS PERITONEAL
La glucosa ¿amiga o enemiga?
Ventajas:
 Excelente agente osmótico
 Nos resulta muy familiar
 Relativamente segura y asequible
 Aporta calorías

Desventajas:
 Predispone a la hiperglucemia y dislipemia
 Facilita la obesidad
 A largo plazo lesiona la membrana peritoneal
 DP: ¿Y A DONDE VAMOS…..?

La población global crece a un ritmo anual del 1,3 %

La población que entra a diálisis crece al 7-8 %

• Una población cada vez de más edad

• Aumentan las enfermedades que provocan IRC
(DM Tipo 2)

• Más posibilidades de acceso al tratamiento

• Técnicas de diálisis más fáciles de manejar

 MODALIDADES DE DIÁLISIS PERITONEAL
• MODALIDADES CONTINUAS:
― Diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA)
— Diálisis peritoneal automatizada (DPA):
Diálisis peritoneal con cicladora (DPCC)
Diálisis peritoneal “en marea”
Diálisis peritoneal de flujo continuo (DPFC)
• MODALIDADES INTERMITENTES:
— Diálisis peritoneal intermitente (DPI)
— Diálisis peritoneal diurna ambulatoria (DPDA)
— Diálisis peritoneal nocturna intermitente (DPNI)
 MODALIDADES DE DIÁLISIS PERITONEAL
DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA
 Es la modalidad más habitual DPCA
 Muy sencilla de realizar
 De bajo coste
 Libera al paciente de una máquina
Se hacen 3-4 intercambios al día y otro al acostarse
 Múltiples manipulaciones
 Volumen de intercambio condicionado
 Rango de aclaramiento de solutos limitado
 INICIO DE LA DIALISIS
PERITONEAL
 Lavados peritoneales para mantener la
permeabilidad de catéter 1 – 2 veces por
semana.
 Dependiendo de la técnica de
implantación: un periodo de 10 a 20 días
para iniciar diálisis.
 Entrenamiento del sistema manual en
todos los casos, o entrenamiento de la
cicladora cuando esté indicado.
 DIALISIS PERITONEAL
CONTINUA AMBULATORIA
 Típicamente 4 cambios diarios
 Ejemplo 4 cambios de 2 litros c/u
 – 3 cambios en el día y 1 cambio largo durante
 la noche
 DIÁLISIS PERITONEAL
COMPLICACIONES
-INFECCIOSAS (peritonitis, infección del sitio de salida
del cateter)
- disfunción del catéter
-metabólicas (hipoK, hiperglicemia)
-nutricionales (pérdida de proteínas y AA)
-mecánicas (perforación visceral)
 PERITONITIS: COMPLICACION
DIALISIS PERITONEAL
 Habitualmente por bacterias de la piel

• En segundo lugar bacterias del intestino

• Más raro, hongos

 PERITONITIS

 Dolor (80%)
 • Líquido peritoneal turbio
 • Fiebre (50%)
 • Náuseas (30%), Diarrea (10%)
 • Mal drenaje
 • Retención de fluidos
 • Diagnóstico más de 100 GB por mm3
 PERITONITIS (TRATAMIENTO)

• Antibióticos intraperitoneal
 • Cobertura para los gérmenes más frecuentes
 • Cultivo para averiguar el germen causante
 • A veces es necesario remover catéter
COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS
FRECUENCIA
 Trast. Inf/Drenaje 31 ep. 22 pac.
 Migración de Cáteter 30 ep. 21 pac.
 Hemoperitoneo 19 pac.
 Fuga de dializado 16 ep. 11 pac.
 Hematoma de pared 13 ep. 11 pac.
 Hernia/Eventración 14 ep. 12 pac.
 Hidrotórax 2 ep. 2 pac.
 Extrusión de cuff 8 ep. 7 pac.
 Pérdida de UF 3 pac.
Estudio Cooperativo, 1993
 COMPLICACIONES
METABOLICAS Y NUTRICIONALES
 Hipopotasemia
 Hiperinsulinemia, resistencia a insulina
 Dislipemia
 50 - 70% Hipertrigliceridemia
 30 % Hipercolesterolemia
 Desnutrición
 Deplección de vitaminas hidrosolubles
 Pancreatitis?
 DISLIPEMIA EN DPCA
 MÁS FRECUENTE QUE EN HD
 FACTORES DETERMINANTES
 Absorción de glucosa del LP
 Pérdida de proteínas y lipoproteínas al LP
 Estímulo síntesis hepática de VLDL
 Pérdida de pequeña molécula HDL

Fried L et al, PDI, 19(1):7-16.1999

TRASPLANTE RENAL
Trasplante Renal

 Representa el Tto de
elección de la IRC debido a
la mejor calidad de vida en
relación a la diálisis y a una
mayor supervivencia.

 El trasplante renal (TR) es un

procedimiento quirúrgico
electivo.
 Transplante Renal
Cuándo?
Insuficiencia renal crónica que requiera
reemplazo permanente de la función renal
Criterio de reemplazo:
Clearance de creatinina de 10-15 ml/min
Situaciones especiales cuando hay IR en
candidato a tx de otro órgano

Trasplante renal previo a tratamiento dialítico

PROCESO DE TRASPLANTE
Donación
Extracción de órganos
ANTES Receptor Apto
(en Lista de Espera)
Selección del Receptor

DURANTE Implante

Mantenimiento:
DESPUÉS
inicial y crónico
 PROCESO DE DONACIÓN

Donación:
 Acto voluntario
 Solidario
 Gratuito
 Anónimo
Tipos de Donante:
 Donante Vivo
 Donante Cadavérico
 DONANTE VIVO

 Decisión libre.
 Cuidadosamente evaluados
Clínica y Psicológica.
 GS. compatible.
 CROSMATCH (-)
 Ausencia Infección y
Patología Oncológica.
 Ausencia de ERC.
 DONANTE CADAVÉRICO

Condición Sin Equa Non:

Dx de Muerte Encefálica.

Tipos de Donante
Cadavérico:
1. Ideal
2. Marginal
Contraindicaciones de Donación

 Absolutas:
 VIH
 Neoplasias malignas
 Infecciones no
controladas: shock
séptico, DMO de causa
viral, fúngica, bacteriana
(TBC), priones.
 Contraindicaciones de Donación

 Relativas:
• Edad
• MEC bacteriana,
• Sepsis con buena rspta
antibiótica en las ultimas 48 h.
• Virus de la Hepatitis B, C, CMV.
• Enfermedades Neurológicas
Crónicas.
 DM, HTA y otras.
 Selección de la pareja donante
Receptor

Compatibilidad
Criterios clínicos Criterios sociales
Inmunológica

Prioridades:
• Pctes pediátricos
Determinadas por
Prueba cruzada • Hiperrespondedores
reunión conjunta
HLA • Neovejiga
• Falta de Acceso para
diálisis
Inmunosupresión en Trasplante Renal
 Clasificación de pacientes según
riesgo inmunológico

A.-Bajo riesgo
 HLA idénticos.
 Pacientes añosos

B.-Alto Riesgo
 PRA >50%.
 Retrasplantes.
 Raza negra.
 Isquemia fría >24 horas.
 Niños
 Trasplante Riñón - Páncreas
Terapias de Inmunosupresión

Terapia de Inducción
 Timoglobulina
 Basiliximab
 Daclizumab
 Alentuzumab

Terapias de Mantenimiento
 CyA
 Tacrolimus
 AZA o Micofenolato.
 Sirolimus
 Corticoides