Mediante la presente declaro recibir de FCC CONSTRUCCIÓN, S.A.

, para su utilización en los trabajos desempeñados en la

obra:______________________________________________ los equipos de protección individual que a continuación se detallan,
comprometiéndome a conservar los mismos en buen estado y a comunicar al Supervisor de Seguridad cualquier deterioro o
extravío.
Nombre y apellidos: Empresa:

RELACIÓN Fecha y Firma Fecha y Firma

ROPA DE TRABAJO

 MONO DE TRABAJO

 ABRIGO

 IMPERMEABLE

CASCO DE PROTECCION FCC ( EN 397 )

CALZADO DE SEGURIDAD

 BOTAS DE SEGURIDAD ( EN 20345 )

 ZAPATOS DE SEGURIDAD ( EN 20345 )

 BOTAS DE GOMA ( EN 20345 )

GUANTES DE PROTECCIÓN

 MECANICA ( EN 388 )

 QUIMICA ( EN 374 – 2/3 )

 BIOLÓGICA ( EN 374/2 )

PROTECCIÓN OCULAR ( EN 166 )

PROTECCIÓN AUDITIVA ( EN 352-1 )

PROTECCIÓN CON TRA CAÍDAS

 DISPOSITIVO DE SUJECCIÓN ( EN 358 )

 DISPOSITIVO ANTICAÍDAS ( EN 361, 362, 363 )

PROTECCIÓN RESPIRATORIA

 MASCARILLA AUTOFILTRANTE PARA PARTÍCULAS ( EN 149 )

 MASCARILLAS PARA GASES Y VAPORES ( EN 140 )

ROPA DE PROTECCIÓN DE ALTA VISIBILIDAD EN ( 471 )

 CHALECO A.V.

 CAZADORA A.V.

 PANTALONES A.V.

 CAMISA A.V.

PROTECCIÓN PARA SOLDADURA

 MANGUITOS

 POLAINAS

 MANDIL

 CHAQUETA

 PANTALLA

Así mismo declaro por el presente documento que he recibido las oportunas explicaciones sobre el correcto uso de los citados
medios de protección y he sido instruido acerca de la obligatoriedad de su utilización en el trabajo que habitualmente
desarrollo, de conformidad con lo previsto en el art. 5º apdo. b) del Estatuto de los Trabajadores.
MS-302 / Edición 4