Cuestionario de Antecedentes Personales

NOMBRE :
FECHA DE NACIMIENTO:

CURSO ESCOLAR:

ASISTIÓ A GUARDERIA: SI NO

Tiempo que acude:

Indicar quien convive con el niño/a:

NOMBRE EDAD NIVEL ESTUDIOS/PROFESIÓN

PADRE
MADRE
HERMANO 1º
HERMANO 2º
HERMANO 3º
HERMANO 4º
OTROS FAMILIARES

Entre los diferentes miembros de la familia la relación se puede considerar:

Muy buenas
Buenas
Normales
Deficitarias

Quien se ha responsabilizado principalmente por la crianza y educación del niño/a: Señalar con

Casi siempre la madre

Casi siempre el padre
El padre y la madre por igual
Los abuelos
Otras personas (quien)

Grado de acuerdo de los padres en la manera de educar a este hijo/a

Muy alto
Alto
Normal (aceptable)
Bajo (ligeros desacuerdos)
Muy bajo (grandes desacuerdos)

Adaptación del Cuestionario de Antecedentes Personales de Galve JL y Ayala.C

En general, consideran que la educación aportada a su hijo/a se puede considerar:

Hiperexigente
Sobreprotectora- proteccionista
Tolerante
Asertiva (comprensiva y firme)

¿Con quién se relaciona más?

Se le dan normas SI NO Las obedece SI NO

¿Le reprenden cuando hace algo mal? SI NO ¿Sirve para algo? SI NO

¿Se le premia si hace algo bien? SI NO ¿Le afecta? SI NO

¿Tiene alguna responsabilidad aunque sea pequeña? SI NO ¿La cumple? SI NO

¿Realiza alguna tarea doméstica en casa? SI NO

¿Cuál / cuáles?

¿Juega normalmente solo/a? SI NO

¿Juega normalmente con otros niños /niñas? SI NO

¿Juega normalmente en la calle? SI NO

Adaptación del Cuestionario de Antecedentes Personales de Galve JL y Ayala.C

Señala con una X lo que le gusta

 Pintar
 Escuchar música
 Leer cuentos
 Que le lean cuentos
 Juegos de mesa
 Juegos manipulables
 Otros, cuales

Ha presentado algún tipo de problemas de conducta (en caso afirmativo, descríbase a

continuación.

o Si
o No

Adaptación del Cuestionario de Antecedentes Personales de Galve JL y Ayala.C

 Ha existido alguna situación concreta familiar que, en su opinión, haya podido afectar
a la educación o al comportamiento de su hijo/a

o Si
o No

Para facilitarle el posible recuerdo, le voy a indicar posibles acontecimientos que hayan
podido darse en sus relaciones familiares entre los últimos 12 meses (Explique cuándo sucedió
y cómo cree que le influyó)

o Separación /divorcio de los padres

o El nacimiento de algún hermano
o Cambio de colegio
o La muerte de algún familiar o persona querida por el niño/a
o Enfermedad grave del niño/a
o Enfermedad grave de alguno de los padres
o La muerte del padre/ madre/ hermano
o Cambio de domicilio
o Dificultades económicas por perdida de trabajo
o Otros

Adaptación del Cuestionario de Antecedentes Personales de Galve JL y Ayala.C

 Normal SI NO

Con alteraciones SI NO

Indicar
EMBARAZ0

Normal SI NO
Primeros pasos Inadecuado (indicar causa y tiempo)

Normal SI NO
Primeras palabras Inadecuado ( indicar causa y tiempo)

Normal SI NO
Inadecuado (indicar causa)

Crecimiento

Normal SI NO
Inadecuada (indicar causa)
Alimentación

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 Normal SI NO
Inadecuado (indicar causa y tiempo)

Control de esfínteres

Ha padecido o padece alguna enfermedad grave SI NO

Alergias SI NO
Ha sido operado (especificar) SI NO
Otros datos de interés Deficiencia motriz SI NO
Deficiencia visual SI NO
Deficiencia auditiva SI NO
Tics nerviosos SI NO

Existe algún miembro en la familia que padezca algún indicador anterior negativo a resaltar:

o Si
o No

Existe algún miembro de la familia que padezca alguna enfermedad o trastorno neurológico
tal como Trastorno por déficit de atención, dislexia, autismo, síndrome de Down…

o SI indicar cuál.
o NO

Otros datos de interés que desee añadir:

Firma de quien rellena el cuestionario: Padre/ madre

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