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S35-05 61 - Iii PDF
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Aunque se asume que muchas de las causas mente implicada y en menor medida la
del FRA prerrenal pueden conducir a una NTA, ampicilina, oxacilina, nafcilina y ticarcilina.
ésta se documenta en muy escasas ocasiones — NTA por vancomicina: el FRA parenquima-
histopatológicamente. toso por vancomicina es más frecuente en
Sin embargo, el FRA parenquimatoso secunda- el anciano que en el joven (18% vs. 7,8%),
rio a fármacos, bien en su forma de NTA o de existiendo un riesgo sobreañadido cuando
enfermedad tubulointersticial, ha aumentado en se emplean diuréticos de asa simultánea-
los últimos 20 años. mente.
Es importante destacar que existen situaciones — NTA por AINES: los AINEs, además de
de riesgo, así la insuficiencia renal crónica (IRC), poder estar implicados en el FRA prerrenal,
la hipovolemia, la edad avanzada, la exposición pueden causar NTA y afectación intersticial.
concomitante a otras toxinas y algunas enferme- En esta última, se produce un aumento de
dades como la diabetes, constituyen factores la permeabilidad del glomérulo a las proteí-
que predisponen a la nefrotoxicidad. En el ancia- nas con una lesión similar a la de las GN por
no destacan por su importancia las siguientes mínimos cambios. Las personas de edad
situaciones (4): avanzada tienen mayor predisposición que
los adultos más jóvenes a sufrir los efectos
— NTA por aminoglucósidos: son los respon- adversos de los AINEs, debido a la disminu-
sables del 20-30% de los casos de daño ción de la función renal asociada a la edad,
renal inducido por fármacos, con una inci- el aumento de la prevalencia de en-
dencia mayor cuando existe depleción de fermedades coexistentes y el uso concomi-
volumen o hipopotasemia. El daño se pro- tante de fármacos (11).
duce a los siete o 10 días del inicio del tra- — NTA por contrastes: la NTA por radiocon-
tamiento y suele ser reversible con la retira- trastes es extremadamente rara en el indivi-
da del fármaco. El riesgo es similar para la duo sano, pero muy común en pacientes
gentamicina y para la tobramicina, siendo hospitalizados. El factor de riesgo más
recomendable para la prevención la monito- importante para este tipo de nefrotoxicidad
rización de sus niveles séricos. es la insuficiencia renal preexistente; así
— NTA por anfotericina B: induce daño renal cuando existe una IRC de base, el riesgo se
en el 80% de los pacientes tratados. La incrementa hasta un 33% en pacientes con
toxicidad es dosis dependiente y parece ser niveles de Cr sérica mayores de 1,5 mg/dl y
que la ingesta de sal contribuye a su pre- hasta un 100% en pacientes con niveles
vención. superiores a 3,5 mg/dl. Se ha demostrado
— NTA por penicilinas: la penicilina G y sus que la hidratación antes y después de la uti-
derivados presentan un elevado potencial lización de medios de contraste es eficaz
inmunogénico para producir nefritis intersti- para reducir la incidencia y la gravedad de
cial aguda en pacientes predispuestos. IRA en pacientes de alto riesgo.
Entre ellas, la meticilina es la más frecuente-
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— Exploración física: de poco valor para estable- orientan hacia un proceso prerrenal, mientras
cer en la mayoría de los casos la causa del FRA. que la baja (< 1.010) lo dirigen hacia una NTA.
Orientada a valorar la situación hemodinámica En la tabla 5 se establece el diagnóstico dife-
del paciente, grado de hidratación, una posible rencial del tipo de FRA según los diferentes
causa obstructiva siendo imprescindible la ins- parámetros bioquímicos.
pección en busca de signos que orienten a Para realizar una adecuada valoración del
patología sistémica. grado de función renal, se debe calcular el acla-
— Pruebas complementarias: ramiento de creatinina en orina de 24 horas,
objetivándose una disminución de la misma en
1. Osmolaridad y sodio urinarios: ayudan a la IRA.
establecer el diagnóstico diferencial entre 3. Hemograma y bioquímica sanguínea: se objeti-
patología funcional y estructural. Así en el va una elevación de urea y creatinina en suero.
FRA prerrenal se ponen en marcha meca- La concentración de creatinina en suero pro-
nismos reguladores renales que contribu- porciona una valoración rápida de la función
yen al ahorro de sodio y agua, dando lugar renal en jóvenes, pero no así en ancianos en los
a una orina concentrada, con una elimina- cuales existe una menor producción de creati-
ción reducida de sodio (osmolaridad urina- nina endógena con la edad, así una cifra normal
ria > 400, Na en orina < 20 mEq/l), mientras puede reflejar una disminución de la función
que en el FRA parenquimatoso la afecta- renal.
ción a nivel tubular impide el ahorro de Además es necesaria la realización de un
agua y sodio (osmolaridad urinaria < 350, estudio analítico completo, que incluya hema-
Na en orina > 40 mEq/l). timetría, bioquímica con estudio iónico, perfil
La excreción fraccional de sodio (EFNa) hepático, gasometría venosa y estudio de
mide de forma más exacta la reabsorción coagulación. En un estudio más ampliado se
tubular de sodio, orientando una EFNa < 1% pueden incluir pruebas más específicas como
al FRA prerrenal y una EFNa >3% al FRA la serología, el proteinograma, el estudio elec-
parenquimatoso. troforético e inmunológico que permitirán una
Es importante recordar que el propio enve- mayor exactitud diagnóstica.
jecimiento renal induce a un inadecuado 4. Estudios de imagen: incluyen la radiografía sim-
manejo de la sal y el agua, con la relativa ple de abdomen (permite la valoración además
incapacidad para la retención de sodio en de la silueta renal y anomalías en el contorno, la
condiciones de disminución del flujo existencia de imágenes cálcicas, siendo útil a
plasmático renal (4). No hay que olvidar su vez en la valoración del tamaño vesical), la
que la interpretación de los índices urina- ecografía renal, prueba no invasiva y segura,
rios en pacientes con IRC, con empleo de considerada como la prueba de imagen más
diuréticos en las últimas 12 horas, o en importante (permite visualizar el tamaño —dato
aquellos en los que se ha realizado lavado clave en el diagnóstico diferencial entre IRA e
vesical por sonda urinaria, puede estar IRC—, una posible afectación obstructiva, y la
sujeta a errores. valoración de imágenes, masas), la ecografía-
2. Índices urinarios/sedimento y sistemático de doppler (valoración de flujo y resistencias vas-
orina: la densidad urinaria elevada (> 1.020) culares, útil en patología vascular renal), la
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tomografía abdominal (en situaciones en las que la gico, la corrección de la hipovolemia se convier-
ecografía no resulte diagnóstica y cuando existan indi- te en una prioridad dentro del tratamiento. Se
cios de disección aórtica), utilizándose la gammagrafía realiza con la reposición hidrosalina, utilizando
y la arteriografía renal en casos de sospecha de trom- suero salino fisiológico intravenoso en función
bosis o embolia a dicho nivel (12). de las necesidades del paciente, vigilando perió-
5. Biopsia renal: la biopsia no sólo permite la filia- dicamente la diuresis y el estado cardiopulmo-
ción etiológica de la IRA sino también el pronós- nar del mismo, estando alerta en la sobrecarga
tico y las posibilidades de tratamiento. Su reali- volumétrica muy frecuente en ancianos, con
zación en ancianos actualmente es escasa, monitorización de constantes, corrección de
evidenciándose en este grupo un mayor núme- alteraciones hidroelectrolíticas y de acidosis
ro de complicaciones, no debiéndose omitir metabólica, en caso de que se haga presente.
nunca por razones puramente de edad (13).
Existen estudios realizados en pacientes ancia-
nos nefrópatas, sometidos a biopsia renal, en Corrección de alteraciones electrolíticas (14)
los que se filió la causa de la IRA en más de un
1. Potasio: monitorización regular de los niveles
90% de los casos, la mayoría con posibilidades
por la tendencia a la hiperpotasemia.
de tratamiento, no coincidiendo el diagnóstico
clínico con el anatomopatológico en un 30% de — Hiperpotasemia leve (K = 5,5-6,5 mEq/l): se
las ocasiones. realiza la restricción de potasio en la dieta
con la utilización de resinas de intercambio
— Indicaciones: (12)
iónico, vigilando el efecto astringente del
• Ausencia de diagnóstico etiológico. mismo.
• NTA no resuelta de tres semanas de evo- — Hiperpotasemia moderada (K = 6,5-7,5 mEq/l):
lución. además de las medidas anteriores, se admi-
• Sospecha de glomerulonefritis rápida- nistra suero glucosado con insulina, favore-
mente progresiva. ciendo el paso de potasio al interior celular. En
• Manifestaciones extrarrenales con enfer- caso de acidosis metabólica sobreañadida se
medad sistémica y afectación renal. añadirá bicarbonato.
• Dudas en el diagnóstico diferencial IRA — Hiperpotasemia grave (K > 7,5 mEq/l) el glu-
vs. IRC. cobionato cálcico es el tratamiento de elec-
ción, debiéndose de iniciar la hemodiáli-
sis ante FRA avanzados e hiperpotasemias
Tratamiento graves.
El origen multifactorial que frecuentemente subya- En el FRA poliúrico es frecuente la hipopotase-
ce en el desarrollo de la IRA, su evolución y gravedad, mia, siendo entonces precisos los aportes tanto
junto con la necesidad de diagnosticar, individualizar orales como intravenosos de dicho electrolito.
y aplicar un tratamiento óptimo en cada caso, explica
2. Sodio:
la dificultad en el manejo y su aplicación en un medio
especializado. — Hiponatremia leve y moderada: la restricción
Las opciones terapéuticas del FRA dependen de su hídrica es obligada, excepto en situaciones
causa y de la potencial reversibilidad de la misma de depleción de volumen.
antes de que la pérdida de función esté establecida. — Hiponatremia grave: la perfusión de suero
Por ello, los objetivos terapéuticos se centran en el tra- salino hipertónico, tras el cálculo estricto del
tamiento etiológico precoz y en el soporte circulatorio déficit de sodio, constituye el tratamiento de
y preventivo de nuevo daño renal (10). elección.
Recordar que en estados edematosos existe un
FRA prerrenal exceso de sodio extracelular y que las solucio-
nes hipertónicas están contraindicadas, justifi-
La restauración de la perfusión renal contribuye a la
cando únicamente su uso en situaciones extre-
normalización de la función, reestablecimiento de la
mas.
diuresis y mejora de los parámetros analíticos.
3. Calcio: para conocer su cifra real siempre debe
— Hipovolemia: la velocidad de instauración, la
ajustarse con las proteínas.
situación de osmolaridad plasmática y la cuantía
de la hipovolemia, son importantes factores que — Hipocalcemia: frecuente en el FRA. En casos
determinan la gravedad y la estrategia te- agudos sintomáticos se administra gluco-
rapéutica. Además de neutralizar el factor etioló- bionato cálcico i.v. a la vez que se inicia el
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aporte de calcio por vía oral (utilizado este último en presión intravesical permitiendo el drenaje de la orina,
hipocalcemias leves). Simultáneamente debe corregir- debiéndose realizar ésta de forma intermitente, con el
se la acidosis metabólica si está presente, ya que la fin de evitar una hematuria ex vacuo.
propia acidosis favorece la hipocalcemia. Si se eviden- Si la obstrucción transcurre a nivel ureteral, causan-
cia refractariedad al tratamiento se debe determinar la do hidronefrosis, la colocación de un catéter endolu-
magnesemia, iniciando tratamiento con sulfato de minal doble J puede resolver el cuadro.
magnesio en caso de déficit de este catión. La hemodiálisis se reserva en aquellos casos graves
— Hipercalcemia: el establecimiento de medi- y con compromiso vital inmediato. Es importante
das generales asociado a un tratamiento recordar que tras la resolución de la obstrucción apa-
específico basado en la hidratación con diu- rece una fase poliúrica en muchos casos, que requie-
resis salina suelen ser suficientes. Fármacos re de un control hemodinámico y analítico estricto.
como la calcitonina, bifosfonatos y corticoi-
des pueden utilizarse en situaciones especí-
FRA intrínseco o parenquimatoso
ficas dejando la hemodiálisis para FRA
oligúricos con hipercalcemias graves que no Una vez establecida la NTA, no existe actualmente
responden al tratamiento anterior. un tratamiento que cambie su curso. Se aplican las
mismas medidas generales —monitorización de cons-
tantes, vigilancia de volúmenes, corrección de altera-
Trastorno ácido-base (14)
ciones electrolíticas y de acidosis si ésta está presen-
— La situación de hipercatabolismo junto con la te—, tratando aquellos factores prerrenales, con un
incapacidad renal para excretar ácidos justifican control de hemodinámica estricto.
la aparición de la acidosis metabólica. Es importante tener en cuenta que frente a una
Se inicia el tratamiento cuando el PH sea infe- situación de oliguria, la reposición hidrosalina debe ser
rior a 7,20. Se debe de calcular el déficit de igual a las pérdidas cuantificadas más las insensibles,
bicarbonato, administrando la mitad del resul- pudiendo convertir dicha situación en poliúrica con la
tado en forma de bicarbonato sódico 1 M, ayuda de bolos de diuréticos —de asa— y de dopa-
aproximadamente treinta minutos, repitiendo la mina a dosis vasodilatadoras si no se obtiene la res-
valoración gasométrica tras la perfusión y repi- puesta deseada.
tiendo la reposición, no olvidando que siempre En el caso de las NIA asociada a nefrotóxicos, el
se realiza administrando el 50% del déficit cal- FRA desaparece tras la retirada del fármaco, pudien-
culado. do utilizarse esteroides si esta medida no es sufi-
ciente.
Insuficiencia cardiaca: se establecen las medidas En las vasculitis y las glomerulonefritis, el tratamien-
ordinarias, dirigidas a aumentar el gasto cardiaco, bien to de elección se basa en esteroides e inmunosupre-
disminuyendo la precarga o aumentando la postcarga, sores-ciclofosfamida.
con diuréticos, IECAS u otros vasodilatadores, acti-
vando la contractilidad cardiaca con drogas vasoacti-
vas si es preciso, teniendo en cuenta que la disminu- Diálisis
ción en el aclaramiento de creatinina puede modificar En todo FRA establecido, con posibilidades de re-
los niveles de ciertos fármacos. cuperación se debe iniciar el tratamiento hemodiali-
Estados edematosos: representados por el síndro- zante de la forma más precoz posible, con el fin de
me nefrótico y ciertas hepatopatías. Su manejo se preservar la situación metabólica del paciente y evitar
basa en la restricción hídrica (500 cc/24 h) y en el tra- complicaciones sobreañadidas.
tamiento diurético basado en furosemida, asociada a
diuréticos tiazídicos y a ahorradores de potasio, com- Sus indicaciones en la IRA son las siguientes: (14)
binados de forma individualizada según el caso, — Sobrecarga de volumen e insuficiencia cardiaca
indicándose la diálisis en pacientes refractarios a tra- congestiva o hipertensión arterial grave refrac-
tamiento. La administración de albúmina en estos taria a tratamiento.
casos suele ser ineficaz. — Creatinina plasmática > 8-10 mg/dl.
— Persistencia de alteraciones hidroelectrolíticas o
FRA postrenal ácido-base rebeldes a tratamiento médico.
— Pericarditis urémica.
La medida general prioritaria es la desobstrucción — Uremia sintomática (complicaciones hemorrági-
precoz, con el fin de reestablecer el flujo urinario. En cas secundarias a trombopatía, alteraciones
obstrucciones bajas, frecuentes en pacientes prostáti- neurológicas —encefalopatía— o hemorragia
cos, la primera medida a tomar consiste en la coloca- digestiva).
ción de una sonda tipo Foley con el fin de disminuir la
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Se contraindica la diálisis cuando el pronóstico de la 6. Lou Arnal LM, Gómez Sánchez R. Epidemiología, pre-
enfermedad subyacente del paciente no vaya a mejo- vención y manejo del fracaso renal agudo. Nefrología
rar con el tratamiento dialítico y cuando la carga para extrahospitalaria. Artículo de fondo. N.º 7. 2003.
el paciente supera los beneficios esperados. Destacar 7. Liaño García F. Epidemiología del fracaso renal agudo
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mente no existen razones para contraindicar este tra-
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tamiento al paciente anciano, sólo por el hecho de 8. Liaño García F, Tenorio Cañamás T, Rodríguez Paloma-
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rigor en el análisis de los aspectos clínicos y éticos del 2003; 8 (110): 5869-78.
caso ayudará a tomar este tipo de decisiones, muchas 9. Lavilla FJ. Aspectos emergentes en el fracaso renal
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