Evaluación e intervención del lenguaje infantil 101-7

ANAMNESIS FECHA:
1. IDENTIFICACIÓN DEL NIÑO
Nombre completo:
Fecha de nacimiento: Edad: Sexo: Masculino Femenino
Escolaridad: Institución:
Barrio: Dirección: Estrato socioeconómico:
Teléfono: Celular: 1 2 3 4 5 6
Seguridad social:
Nombre del acompañante: Parentesco:
Barrio: Dirección: Teléfono: Celular:
Seguridad social:
2. MOTIVO DE CONSULTA

3. INFORMACIÓN FAMILIAR
Identificación de la Madre
Nombre completo: Identificación:
Fecha de nacimiento: Edad: Ocupación:
Escolaridad: Barrio: Dirección:
Teléfono: Celular: Seguridad social:
Identificación del Padre
Nombre completo: Identificación:
Fecha de nacimiento: Edad: Ocupación:
Escolaridad: Barrio: Dirección:
Teléfono: Celular: Seguridad social:
Estado civil de los padres: Casados Solteros Separados Divorciados Unión libre
Tipo de vivienda: Arrendada Propia Casa familiar
Numero de hermanos: Lugar que ocupa el niño:
Personas con las que vive el niño:
Cuidador o persona a cargo del niño:
4. ANTECEDENTES CLÍNICOS FAMILIARES
Antecedentes neurológicos: Si No Cuales:
Antecedentes psiquiátricos: Si No Cuales:
Deficiencias visuales: Si No Cuales: Miopia
Deficiencias auditivas: Si No Cuales:
Alteraciones del lenguaje: Si No Cuales:
Trastornos de aprendizaje: Si No Cuales:
Déficits cognitivos: Si No Cuales:
Adicción a las drogas: Si No Cuales:
Adicción al alcohol: Si No Cuales:
5. ANTECEDENTES PRENATALES
Número de embarazos: Abortos: Duración del embarazo:
Amenaza de aborto: Si No Porque:
Controles durante el embarazo: Convulsiones durante el embarazo: Si No
Enfermedades eruptivas: Si No Cuales:
S
Drogadiccion: Si No i Alcoholismo: Si No Toxoplasmosis: Si No
S S S S S S
Golpes, caidas, lesiones
i durante
i el embarazo: Si i No i Cuales: i i
N S S
Preclamsia: Si S No S Infecciones:
o Si S No i Cuales: i Medicamento:
N N NS N N N
i o el embarazo:
Intoxicacion durante i o Si S Noi i
Causa:
S oN o
N
o o
Alimentacion: Buena Mala i
Regular i o
Blanacenada o S Estado emocional:
N SN S SN N
o i o io
i 6. ANTECEDENTES o i
PERINATALES
N N
Tipo de parto: Natural Forceps Cesarea
o o Programada S Urgencia S Motivo:
NS N S N S N
i
Observaciones de la madre:
o o i o i o i i

N N N N N
Posicion del bebe al nacer:
o Presentacion
o cefalica oS Presentacion
o podalica o ode nalgas S
Cplicaciones en el parto: Circular de cordon S sufrimiento
i fetal aspiracion de liquido iamniotico
S S
Aspiracion de meconio S Asfixia S Reaniminacioni S Incubadora i S Ictericia S Ninguna S i
i i N i i N i
i
7. ANTECEDENTES o POSTNATALES o
N N N
Peso al nacer: Talla
N al nacer:
N o Observaciones
N de ola madre:
N N N o
o o o o o o

8. DESARROLLO DEL NIÑO EN LA PRIMERA Y SEGUNDA INFANCIA

Alimentacion materna: Alimentacion con formula:
Alimentacion complementaria: Alimentacion con tetero: Succion:
Aparicion de los dientes: Masticacion: Nutricion:
Enfermedades y hospitalizaciones en los primeros años:
Observaciones de la madre sobre lo sucedido en los primeros años:

Control de esfinteres: Vision: Audicion:

Golpes, caidas, lesiones durante el embarazo: Si No Cuales:
S S
Tratamientos realizados: Neurologico Fonoaudiologico
i i Psiquiatrico Fisioterapeutico
S S S S
Ninguno Otro: i i i i
S N N
i 9. DESARROLLOo DELo LENGUAJE
N N N N
Silabeo: Balbuceo: o 1 palabras:
o o Frases: o
N
Compresion
o del lenguaje actualmente:
Dificultad articulatoria (habla ininteligible): Habla inteligible:
Observaciones de la madre:
Control cefalico: Se sento: Gateo: Camino:
Preferencia manual: Motricidad fina: Motricidad gruesa:

Comportamiento del niño (Habitos como: balanceo, onicofagia, succion dactilar, etc):

Uso de chupo: Se golpea a sí mismo: Se arranca el cabello: Aletea:

Conducta del sueño del niño (es tranquilo, intranquilo, duerme solo, o acompañado):

Eventualidades sobre el sueño:

Conducta del niño:
Timidez: Independiente en acciones cotidianas: Se baña solo: Se viste solo:
Se aisla: Estado de animo: Fobias (objetos, animales) Si No Cual:
S S
Juegos preferido: Persona preferida: Rabietas: i
Socializa facilmente: i

Es egoista: Conducta sexual inusual: Escolarizacion: N N

o o
Repeticion de algun nivel escolar: Si No Cual:
S S
Areas que le generen dificultad: i i Aptitudes y habilidades destacadas:
Se adapta facilmente a otros entornos: Si No Actitud en la escuela:
N S N S
Cuenta con apoyo familiar en su proceso
o escolar
i o y ide aprendizaje:
Observaciones de la madre:
N N
o o