MUNICIPALIDAD GERENCIA DE DESARROLLO SUB GERENCIA DE SUPERVISION

DISTRITAL DE TERRITORIAL Y LIQUIDACIONES

GESTION 2015-2018
YANACANCHA

“Año de la Consolidación del Mar de Grau”

ACTA DE INSPECCIÓN O VISITA INOPINADA DE PERMANENCIA DEL

PERSONAL QUE LABORA DIRECTAMENTE EN OBRA

Siendo las ........ horas del día ........ de …………………. (mes) del 2016, en la localidad de
………………………………….. del Distrito de Yanacancha, Provincia de Pasco, lugar donde se
ejecuta la obra denominada: “……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….”, que
viene siendo ejecutada por la empresa ………………………………………………………………...
y financiada por la Municipalidad Distrital de Yanacancha, se hizo presente:
- ……………………………………………………………………………………………… en calidad
de ...
……………………………………………………………………………………………………….
- ……………………………………………………………………………………………… en calidad
de ...
……………………………………………………………………………………………………….
- ……………………………………………………………………………………………… en calidad
de ...
……………………………………………………………………………………………………….
- ……………………………………………………………………………………………… en calidad
de ...
……………………………………………………………………………………………………….
, servidor(es) delegado(s) por autoridad competente que visita(n), con la finalidad de
constatar la asistencia de
……………………………………………………………………………………. en calidad de Residente
de Obra por parte del Contratista y de
……………………………………………………………………………. en calidad de Supervisor de Obra,

de acuerdo a los siguientes detalles:

PERMANENC
ACCIÓN REALIZADA IA
SI NO
Verificación de permanencia del Residente de Obra
Nombre: …………………………………………………………………..
………………..
Verificación de permanencia del Supervisor de Obra
Nombre: …………………………………………………………………..
………………..
Constatación de Cuaderno de Obra (en obra)
Constatación de permanencia del plantel de profesionales del
Contratista de acuerdo a su oferta técnica
a) Nombre y Apellidos del Asistente de Residente:

Av. Las Américas s/n Yanacancha – Cerro de Pasco / Telefax: 063 421413 MDY-
RR.PP@outlook.com “Juntos podemos más…”
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“Año de la Consolidación del Mar de Grau”

……………………………………………………………………………………………
b) Nombre y Apellidos del
……………………………………………………………:
……………………………………………………………………………………………
c) Nombre y Apellidos del
……………………………………………………………:
……………………………………………………………………………………………
d) Nombre y Apellidos del
……………………………………………………………:
……………………………………………………………………………………………
e) Nombre y Apellidos del
……………………………………………………………:
……………………………………………………………………………………………
Constatación de permanencia del personal de campo del
Contratista
a) Nombre y Apellidos del Maestro de Obra:
……………………………………………………………………………………………
b) Nombre y Apellidos del Topógrafo:
……………………………………………………………………………………………
Constatación de permanencia del plantel de profesionales del
Supervisor de Obra de acuerdo a su oferta técnica
a) Nombre y Apellidos del Asistente de Supervisión:
……………………………………………………………………………………………
b) Nombre y Apellidos del
……………………………………………………………:
……………………………………………………………………………………………

NOTA: Se puede detallar en hojas anexas lo siguiente:

- Si existe materiales o insumos vinculados a la obra.
- Si existe maquinaria trabajando del contratista.
- Otras observaciones o detalles que resaltan en obra.

Culminada la constatación, pasan a firmar los presentes:

Nombre, Apellidos y firma del o de los funcionarios que visitas la obra:

- …………………………………………………………………………… ………………………...
- …………………………………………………………………………… ………………………...
- …………………………………………………………………………… ………………………...

Nombre, Apellidos y firma del Residente de Obra (si estuviese presente):

- …………………………………………………………………………… ………………………...

Av. Las Américas s/n Yanacancha – Cerro de Pasco / Telefax: 063 421413 MDY-
RR.PP@outlook.com “Juntos podemos más…”
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Nombre, Apellidos y firma del Supervisor de Obra (si estuviese presente):
- …………………………………………………………………………… ………………………...

Nombre, Apellidos y firma de un testigo:

- …………………………………………………………………………… ………………………...

Av. Las Américas s/n Yanacancha – Cerro de Pasco / Telefax: 063 421413 MDY-
RR.PP@outlook.com “Juntos podemos más…”