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Wuani Semiologia PDF
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Colaboradores
Dr. Rafael Vargas Arenas Dr. Luis Chacin
Profesor Asociado. Profesor Asistente.
PHD en Nefropatología. Médico Internista y Diabetólogo
Cuando tuve el honor de escribir el Prólogo a la primera edición del "Texto de Semiología Médica", libro
editado por la Cátedra de Clínica y Terapéutica Médica "B" de la Escuela Vargas, Universidad Central de
Venezuela, expresé en la parte final lo siguiente: "El mejor reconocimiento de un libro como el presentado será su
utilización, como estoy seguro así será, como instrumento de aprendizaje en todas las universidades de nuestra
nación".
El hecho de que esté prologando la segunda edición, indica que ese deseo se hizo realidad, pues solamente
cuando un libro es requerido con la debida frecuencia por la gente interesada, los autores se sienten motivados y
se dedican a actualizarlo y perfeccionarlo para que siga dando los frutos que evidentemente generó en su apari¬
ción.
Este reconocimiento cobra un valor trascendente, si se toma en cuenta que la materia objeto del libro, atañe
a la enseñanza primordial que el alumno recibe en el inicio del aprendizaje clínico, en tercer año, y que en con¬
secuencia los contenidos del texto configuran el encuentro del estudiante de medicina con las bases esenciales de
la Clínica Médica (la cual de acuerdo con el famoso clínico G. Viola, está principalmente representada por la
Medicina Interna), de importancia capital en la práctica médica, por su cualidad de constituir una disciplina con
capacidad para atender en toda su integridad a la persona sana y enferma.
Debe ser motivo de gran satisfacción para los autores que la demanda del libro que ha propiciado la segun¬
da edición, sea obviamente la consecuencia de transmitir en forma adecuada y didáctica, esos conocimientos, de
tan relevante significación en la formación del médico.
Para quienes sentimos profundo orgullo por nuestra pertenencia al Hospital "Vargas" de Caracas y a la,
Universidad Central de Venezuela, U C V constituye una gran complacencia que el grupo médico que se ha dedicado
con ahínco a esta tarea de producir un texto de enseñanza clínica de las características señaladas pertenezca a dichas
instituciones.
Acontecimientos como el descrito, ratifican una vez más el espíritu de creatividad, de renovación y de lucha
y la permanente disponibilidad a la asistencia, la docencia y la investigación que ha existido siempre en esos orga¬
nismos que llevó, entre otras acciones importantes en el pasado, a la creación de las Cátedras Clínicas de la
Universidad Central en el Hospital Vargas en 1 8 9 5 .
El texto de Semiología Médica que tengo el honor de presentar por segunda vez, es por otra parte, la
expresión de la continuidad de la obra de la Cátedra de Clínica y Terapéutica Médica "B" de nuestra Escuela
Vargas, la cual sin duda alguna mantiene un elevado nivel en lo que se refiere a sus actividades de asistencia a los
enfermos, de atención docente y de creación de conocimientos que la colocan en un descollante puesto de van¬
guardia en la enseñanza de la Clínica en Venezuela. Por estas razones se ha convertido en un orgullo para el
Departamento de Medicina del Hospital y de la UCV.
La Cátedra es también, la obra de Hermán Wuani, gran maestro en toda la amplitud de la palabra, y de
todos los médicos docentes que la integran, quienes se han destacado por su trabajo, productividad, rendimien¬
to y además por la calidad y excelencia de sus realizaciones.
Estoy seguro de que esta nueva edición del texto de Semiología Médica será tan utilizada o más que la
primera, por quienes buscan el conocimiento como agente esencial viable y pertinente en el progreso de la me¬
dicina.
La Relación Médico Paciente
Dr. Hermán Wuani
El interrogatorio descubre fundamentalmente los sín¬ • El médico debe tener siempre una actitud de
tomas del paciente,- es por ello que juega un papel funda¬ aceptación y de comprensión, ya que es la única
mental en la historia clínica, ya que —practicado con cuida¬ forma de conseguir la confianza y la simpatía del
do y orientación— el interrogatorio es la fuente de infor¬ paciente, para que los datos obtenidos sean lo más
mación más fructífera de las que el médico dispone, y será veraces y sinceros posible. Es por ello que el
mayor cuanto más tiempo se le dedique. paciente debe sentir que el médico tiene interés en
ayudarle, aunque esta demostración debe ser equili¬
TÉCNICA DEL INTERROGATORIO brada; es decir, que el paciente no debe sentir una
De lo anterior se desprende que la técnica del inte¬ desmedida sobreprotección, o una actitud demasia¬
rrogatorio se basa fundamentalmente en la comunicación do íntima (tuteo, chistes, abrazos, etc.), ni, tam¬
que pueda establecerse entre el médico y el paciente, y que poco, la sensación de que no es sino un paciente
se realiza a través de la palabra propiamente dicha, o de sus más, al cual el médico debe atender rápidamente,
equivalentes (expresiones, mímica, ademanes y gestos). porque está muy apurado, y — p o r ello— inte¬
Este intercambio verbal permite adquirir la información más rrumpe cualquier conversación o ¡dea que exprese el
completa posible sobre el paciente y es, quizá, el método paciente.
más importante del examen médico, a pesar de todos los
avances de la técnica moderna. Mediante el interrogatorio El paciente capta inmediatamente las emociones del
puede saberse quién es y quién ha sido el paciente, dónde médico y las interpreta de manera negativa. Si el médico se
ha transcurrido su vida desde la infancia hasta el momento enoja o es muy exigente, el paciente se hastía y responde
actual, qué ha sentido, cuáles son sus malestares y sus de la misma manera.
sufrimientos, cuándo comenzaron, qué circunstancias han
precedido o rodeado los mismos, cómo han ido evolucio¬ Pero, además de tratar de manejar sus propias emo¬
nando éstos, qué le ha ocurrido al sujeto desde que está ciones, el médico debe saber enfrentar las del paciente, ya
1
La Relación Médico Paciente
que las emociones no son obstáculos para entender las En estos casos suele tratarse de pacientes que son muy
enfermedades, sino que forman parte de ellas. Así es que, tímidos, o que tienen resentimiento, miedo, o falta de aten-
si el paciente llora, ello debe verse como una reacción ción,- en algunas ocasiones, ello se debe, también, a un bajo
aceptable,- si se le ve enojado, debe buscarse la causa de nivel mental.
dicha actitud,- y si es muy exigente, hay que averiguar qué
es lo que en realidad busca ese paciente. En cualquiera de los casos aquí expuestos, el médi¬
co debe controlar o regular el interrogatorio, ya sea inte¬
• El médico debe apartar sus juicios morales al iniciar rrumpiendo el monólogo de vez en cuando (si se tratase de
el diálogo, y no debe sacar conclusiones apresuradas la primera de las situaciones expuestas), o bien estimulando
ni precipitarse a establecer interpretaciones superfi¬ el diálogo, llegando a tener que emplear medidas autori¬
ciales, pues el paciente no debe sentir que está tarias para poderlo conseguir, como suele suceder en las
delante de un juez que lo va a sentenciar por lo que situaciones que se presentan con el segundo ejemplo aquí
ha hecho en su vida. Cualquier pronunciamiento en expuesto.
este sentido crea una interferencia en el diálogo y un
gran abismo de silencio en las futuras relaciones con • En principio, el médico debe ser lo más honesto y
este paciente. Así mismo, el médico no debe pro¬ veraz posible. Para alterar esta conducta debe haber
yectarse, ni emitir opiniones personales acerca de causas muy profundas y humanas que a veces coliden
problemas morales o creencias religiosas, políticas, con la ética profesional, tal como la llamada "menti¬
raciales, etc., ya que en el ejercicio de la medicina, ra piadosa", cuando se trata de enfermedades inmi¬
nentemente fatales.
es necesario aprender a oír sin condenar, aunque
muchas cosas le resulten al médico —como per¬
Aparte de estos casos, cuando el médico realiza la
sona— abominables.
historia clínica, debe preguntarse si está cumpliendo con las
normas anteriormente señaladas.
• . Durante el diálogo, el médico sólo debe tratar de
tomar algunos apuntes que le servirán luego para
• La presencia de un tercero, ya sea familiar o amigo
reconstruir un relato lo más detallado posible, pero
del paciente, en el interrogatorio, puede complicar y
no se debe dar la sensación de que se está llenando
alterar el mismo, porque a veces esta tercera persona
un cuestionario solamente para cumplir con un requi¬
participa ratificando o rectificando lo dicho por el
sito formal, en el cual el paciente, como persona, no
paciente, e —inclusive— agregando sus propias
tiene ningún peso específico.
observaciones o interpretaciones con el fin de "ayu¬
dar", pero — e n realidad— esto lo que hace es
• En algunas ocasiones, será necesario controlar o re¬
aumentar las dificultades. Aunque, también es cierto
gular algunas preguntas y respuestas, especialmente
que, en ocasiones, es necesario obtener algunos
cuando se presentan casos extremos. Por un lado,
datos indirectamente, a través de familiares y amigos,
hay pacientes que son demasiado locuaces, que pero esta decisión debe ser del médico.
detallan innumerables anécdotas de su enfermedad y
que, finalmente, desvían la atención que el médico Es obvio que cuando se trata de personas cuyo nivel
debe prestar a lo que tiene que ver con su afección mental está por debajo de lo normal, o que presen¬
principal, llegando algunos hasta a llevar extensos tan algún defecto físico o perturbación mental que les
escritos, fruto de varias horas de meditación, a la imposibilita expresarse, éstas deben estar acom¬
consulta. pañadas de algún familiar.
En estos casos, el médico debe preguntarse por qué • La emoción más frecuente que tiene el paciente
hace esto el paciente. ¿Habrá una intención de distraer la cuando concurre al médico es el miedo; por lo
atención del médico, de ocultar algo, de que no se le hagan tanto, debe intentarse — e n todo momento— de no
preguntas, o es que el paciente tiene dificultades para con¬ acentuarlo por iatrogenia, sino más bien de disipar¬
centrarse? lo, aunque —claro está— ello no debe lograrse a
través de la demostración de un exagerado optimis¬
Por otro lado, hay pacientes con mirada taciturna, mo o de la ocultación total de la verdad. La con¬
que apenas contestan con monosílabos, y que dan la impre¬ fianza del paciente debe, pues, ser conquistada
sión de querer que el interrogatorio termine lo más pronto mediante la consideración, la sensibilidad, la gen¬
posible. tileza y la dignidad personal.
La Relación Médico Paciente
• Lugar de nacimiento y lugares donde ha residido • Dirección actual y tipo de vivienda que habita
Esta pregunta no sólo debe referirse al lugar de La dirección ofrece la posibilidad de ponerse en
nacimiento propiamente dicho, sino también a los diferentes contacto, en un momento dado, con los familiares del
sitios dentro y fuera del país en los que el paciente haya paciente para solicitar cualquier información o para hacer
permanecido a lo largo de toda su vida, ya que esto pro¬ una notificación acerca del mismo, pero al mismo tiempo
porciona una orientación epidemiológica acerca de algunas orienta sobre el tipo de vivienda que tiene el paciente y,
de las enfermedades endémicas que puede estar sufriendo,- por lo tanto, sobre las condiciones sanitarias en que vive
también es importante tener conocimiento de algunas enfer¬ éste, especialmente en nuestros países donde ha ¡do dis¬
medades endémicas de otros países, debido al elevado minuyendo la población rural por la migración del
número de extranjeros que conviven en nuestro medio. campesino a las grandes ciudades y ha aumentado la llama¬
da población marginal que conforman barrios improvisados,
• Profesión u ocupación en los cuales existen deplorables condiciones sanitarias por
Es importante obtener este dato, ya que muchas la carencia de agua, letrinas, cloacas y otros servicios,
veces ofrece orientación sobre la etiología del paciente: así, además de un gran hacinamiento. Es importante saber,
los agricultores tienden a padecer más de enfermedades además, que la alimentación de este grupo social no cubre
parasitarias o (nicóticas, y de intoxicaciones producidas por los requerimientos normales, por lo que, a las enfermedades
pesticidas; mientras que los estibadores, los obreros de la infecciosas (que son más frecuentes, debido a la ausencia
construcción y otro tipo de obreros que tienen que levan¬ de condiciones sanitarias apropiadas),se agregan los pro¬
tar pesos, sufren con mucha más frecuencia de la columna y blemas de desnutrición.
de hernias. Los linotipistas, debido a su contacto con el
plomo, pueden sufrir de saturnismo. Por su parte, los pro¬ MOTIVO DE LA CONSULTA
fesionales que trabajan con radiaciones, pueden sufrir de El motivo de la consulta está constituido por las que¬
aplasias medulares y de leucosis. Igualmente, los obreros de jas que expresa el paciente, quien —generalmente— inicia
fábricas en las que se utiliza una gran variedad de produc¬ él mismo el diálogo, señalando el motivo de su visita al
tos químicos, pueden sufrir de procesos alérgicos o de otros médico. Cuando esto no sucede así, el médico debe iniciar
fenómenos tóxicos; y los obreros de fábricas de cemento la conversación preguntándole al paciente en qué puede
pueden sufrir de asbestosis, neumoconiosis, etc. De hecho, ayudarle, cuál fue el motivo que le hizo acudir a esa con¬
la importancia de este dato es tal, que Garrison dice que sulta u hospital, o cuál es su problema.
"la vida es una enfermedad profesional".
El médico debe saber que los pacientes, en su ma¬
• Estado civil yoría, desconocen el vocabulario médico, así es que estas
También el estado civil es importante, ya que la con¬ quejas o síntomas deben registrarse con las propias palabras
ducta y los problemas personales tienden a ser diferentes del paciente. Además, las notas que tome el médico deben
entre solteros, casados, divorciados o viudos. En cada ser lo más concisas y breves posible, registrando únicamente
grupo hay problemas inherentes a su estado civil, tales la queja, pero no el posible diagnóstico. Veamos algunos
como angustia y depresión por problemas conyugales, o por ejemplos que ilustran esta situación.
soledad, o problemas de los hijos que se proyectan en los
padres, y viceversa. De hecho, algunas enfermedades pre¬ Si el paciente, por ejemplo, dice que tiene dificul¬
dominan en los solteros (como las venéreas y la psiconeu- tad para respirar, el médico debe anotar esto y no la inter¬
rosis) y otras, por ejemplo, son más frecuentes en mujeres pretación médica de disnea. Si el paciente refiere que orina
casadas (cáncer del útero). mucho, el médico no debe registrar poliuria, sino sólo lo
señalado por el paciente.
• Raza
En nuestros países es difícil clasificar las razas como
A veces el paciente, al comienzo, expone un rela¬
razas puras, tal como se hacía tradicionalmente (raza blan¬
to confuso y lleno de detalles, y es en ese momento en el
ca, raza negra...), puesto que la mayoría de la población
que el médico está autorizado para interrumpir al enfermo y
pertenece a una raza que deberíamos llamar "mezclada". Sin
conducirlo a que se exprese de un modo concreto y breve,
embargo, debe tomarse en cuenta el predominio de ciertas
preguntándole sobre las molestias que, en realidad, le
enfermedades en algunas de las razas: por ejemplo, los
hicieron acudir a la consulta. Así, si el paciente presenta
blancos sufren más de afecciones de la piel, mientras que en
una patología muy amplia, el médico sólo debe dejar cons¬
la raza negra se ha observado la presencia de una hemoglo¬
tancia de los síntomas y signos por los cuales se realiza la
bina anormal, que provoca la anemia de células falciformes.
La Relación Médico Paciente
consulta, y limitarse a anotar, por ejemplo: a) tos; b) pun¬ medades se inician bruscamente (las llamadas enfermedades
tada de costado; c) sensación de falta de aire. agudas), como es el caso de las enfermedades infecciosas,
las neumonías, la apendicitis, el infarto del miocardio, los
Otras veces el paciente consulta por síntomas que accidentes cerebrovasculares, etc. En cambio, otras enfer¬
no dependen de un solo órgano, sino que se refieren a va¬ medades tienen un curso mucho más largo (las llamadas
rios. En estos casos, el médico tendrá que ser lo más pre¬ enfermedades subagudas o crónicas). Y hay otras que
ciso posible en el motivo de la consulta. Por ejemplo, si un tienen una evolución periódica o intermitente (las enfer¬
enfermo tiene sintomatología de los aparatos digestivo, medades recurrentes), cuyos síntomas aparecen por un
ginecológico y neurológico, en el motivo de la consulta sólo período de tiempo, luego registran acalmias y después vuel¬
deben aparecer aquellos síntomas que han llevado al ven a reaparecer, tales como las enfermedades gastroduo-
paciente a acudir al hospital o consultorio. En ese ejemplo, denales, las artropatías, la rectocolitis ulcerosa, el asma
entonces, debe colocarse: a) acidez gástrica; b) dolor en la bronquial, la angina de pecho, etc.
boca del estómago,- c) flujo genital,- d) dolor de cabeza.
Es por esto que para el médico es de gran interés pre¬
Posteriormente, en el siguiente paso del interrogato¬ cisar lo más aproximadamente posible la fecha del inicio de la
rio, que es el que se refiere a la enfermedad actual, el médi¬ enfermedad. Algunas preguntas que ayudan mucho a ob¬
co deberá interrogar sobre cada uno de estos síntomas. tener esta información son las siguientes: ¿qué sentía el enfer¬
mo antes de que se iniciara su enfermedad?, ¿se sentía per¬
ENFERMEDAD ACTUAL fectamente bien, o ya antes tuvo síntomas parecidos a los que
Esta es una de las partes más importantes del inte¬ tiene en este momento?
rrogatorio, ya que no sólo permite que el paciente exprese
todas sus quejas con detalles, sino también que —a Para ejemplificar esta situación, puede tomarse el
veces— la sintomatología referida por el paciente es tan ca¬ caso de un paciente que consulta por dos síntomas: a)
racterística de alguna enfermedad, que —prácticamente en dolor en el estómago,- b) presencia de acidez desde hace
ese mismo momento— el médico puede hacer el diagnósti¬ quince días. Aunque el médico anota dichos síntomas, tal
co de la misma, o —cuando menos— orientarse en relación cual son referidos por el paciente, si profundiza un poco
con los estudios que se deben practicar. más en el interrogatorio, puede descubrir que el paciente
tiene los mismos síntomas desde hace un año, pero que
En general, los síntomas anotados en el motivo de la éstos aparecían y luego se atenuaban (enfermedades recu¬
consulta, servirán como guía para esta parte del interroga¬ rrentes), y lo que está relatando el enfermo en el momento
torio, y la manera de lograrlo es haciendo algunas pregun¬ de la consulta, no es más que un episodio agudo de la
tas básicas acerca de su sintomatología general, como las misma enfermedad (úlcera gastroduodenal).
siguientes:
2. Forma de inicio de la enfermedad
1. ¿Cuándo se presentaron o comenzaron sus sín¬ Es éste otro dato de gran importancia en el inte¬
tomas? (Fecha aproximada del inicio de la enfer¬ rrogatorio, y que responde a la pregunta sobre el cómo,
medad). sobre la forma en que comenzó la enfermedad.
2. ¿Cómo se inició la enfermedad? (Forma del inicio).
3. ¿Cuál ha sido la evolución de los síntomas y cuál ha Es necesario hacer hincapié en el primer síntoma o
sido su duración? (Evolución de la enfermedad). signo que se presentó, o en el conjunto de síntomas o sig¬
4. ¿Ha sido objeto de algunos exámenes y/o tratamien¬ nos que manifestaron el inicio de la enfermedad,- así mismo,
tos? (Exámenes y/o tratamientos anteriores y sus debe averiguarse si éstos aparecieron simultánea o poste¬
resultados). riormente y, en este caso, cuánto tiempo después, ya que
5. ¿Cuáles son las molestias que presenta actualmente? a veces el paciente señala como comienzo de la enfermedad
6. ¿En qué momento de la vida del paciente apa¬ síntomas o signos que parecen no tener nada que ver con
recieron estos síntomas? el estado morboso que tiene el paciente en el momento de
la consulta, o se omiten síntomas anteriores. Como ejem¬
1. Fecha del inicio de la enfermedad plo de este último caso, puede suceder que un paciente
El relato sobre el comienzo de la enfermedad debe consulte por: orinas oscuras, y tinte amarillento en los ojos,
ser muy detallado, ya que los pacientes confunden o aso¬ síntomas ambos que el paciente refiere que comenzaron
cian algunos síntomas de un sistema con los de otro. Para desde hace un día, pero si se le interroga detenidamente,
ello, el médico debe tener en cuenta que algunas enfer- se descubre que, además, hace una semana que tiene
La Relación Médico Paciente
fiebre, inapetencia, malestar gástrico, dolor de cabeza, sino un papel informativo para elaborar el diagnóstico de la
náuseas y debilidad general. Como se observa, se trata de enfermedad.
un caso de hepatitis viral, en el cual el paciente sólo relata
como comienzo de la misma, su color amarillo y las orinas Lo mismo sucede con algún posible tratamiento que
oscuras, pero — e n realidad— la enfermedad ha comenza¬ el paciente puede haber estado recibiendo, y con el cual
do una semana antes, sin que el paciente le haya dado —según él refiere— hubo o no mejoría. Pero, al igual que
importancia a esos primeros síntomas. en el caso de exámenes complementarios, esto es sólo un
dato informativo que ayudará a la hora de plantearse un
Este aspecto referente a la forma de inicio de la diagnóstico.
enfermedad reviste gran significación para el médico, pues
ello le permite clasificar las enfermedades en agudas, sub- 5. Estado actual de los síntomas
agudas, crónicas, periódicas o recurrentes, debido a que Una vez que el paciente haya hecho la exposición
cada una de ellas tiene un comienzo diferente. referente a sus síntomas, es necesario precisar cuáles han
desaparecido y cuáles han persistido. Todos ellos son de
3. Evaluación durante la enfermedad gran interés, ya que van a confirmar un cuadro clínico que
Conocida la fecha del inicio de la enfermedad y la corresponde al estado morboso que tiene el paciente en el
manera en que comenzó, interesa saber ahora cómo han momento de la consulta, por adaptarse al modelo de la
progresado esos síntomas, cuál ha sido su evolución: enfermedad.
la cual se debe indagar en qué consiste el problema, dónde gica existe, con qué mejora y con qué empeora, qué mani¬
radica, cómo es, qué severidad tiene, qué relación guarda festaciones concomitantes presenta y en qué momento de
con la función del órgano respectivo, qué relación cronoló¬ su vida apareció la enfermedad.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Ask-Upmark, E.: Bedside medicine. Almquist, Estocolmo, 1963. 10. Mazzie, E. S. y Rozman, y col.: Semiotecnia y fisiopatología. Ed. El Ateneo. Buenos
2. Bases del diagnóstico clínico. Prensa Médica Mexicana- Nos. 3 y 4. (Recopilación de Aires, 1978.
varios autores). Año XXV. Marzo-Abril, 1960. 1 1. Orgas, J.: La clínica y el médico. Ed. Aguilar. Madrid, 1 966.
3. Bariety, M. y Bonníot, R.: Semiología Clínica.Toray, Masson. Barcelona, 1965.
12 Pineros corpas, J.: Clínica semiológica. Ed. Científico-Médica. Barcelona, 1960.
4. Burnside, J. W.: Semiología Adams. De. Panamericana. Buenos Aires, 1977.
1 3. Rimbaud, P: Semeiologie medícale elementaire. Doin y Cié. París, 1 959.
5. Cossío, P y col.: Semiología Médica. Buenos Aires, 1955.
14. Sanabria, A . : Clínica semioiógica y propedéutica. UCV, OBE, 1973.
6. Gómez, O. L. y col.: Normas y procedimientos en un servicio de medicina interna.
1 5. Sergent, E.: Traite elementaire d'exploiation clinique medícale. Masson Cía.. 1950.
Escuela Salesiana, Artes Gráficas, 1967.
7. Gómez, O. L: Frente al enfermo. UCV Ediciones Biblioteca de la UCV 1970. 16. Shaposnik, F: Semiología. Ed. El Ateneo. Buenos Aires, 1978.
8. Leopold, S. S.: Physical diagnosis. W. B. Saunders Co. Philadelphia, 1957. 17. Suros, J.: Semiología médica. Masón Salvat editores. Barcelona, 1987.
9. Masón, W. y Francíasí, W.: Symptom Diagnosis. 5a edición. Appleton Century. N. Y,
1961.
Antecedentes
Dra. Vivían Sukerman B.
oesclerosis que en la población general, estos factores se insectos hematófagos transmisores: Reduviidae Triatominae
han denominado factores de riesgo: sexo masculino, histo¬ (Chipo), éste simultáneamente defeca al comer y en las
ria familiar de enfermedad isquémica coronarias prematura deyecciones se encuentran las formas infectantes que pene¬
(< 55 años),hiperlip¡dem¡a, fumar cigarrillo, hipertensión, tran cuando el sujeto se rasca y se produce el complejo o
niveles bajos de H D L colesterol, diabetes mellitus, hiperin- chagoma de inoculación, desde allí y por vía sanguínea los
sulinemia, obesidad troncular y lipoproteína (a) elevada e tripanosomas se alojan en el miocardio y producen una mio¬
hipertrigliceridemia. carditis aguda, tardíamente el 3 0 % de los pacientes desa¬
rrollan una fase crónica de la enfermedad (arritmias y/o mio-
1.2.3. Diabetes Mellitus: cardiopatía dilatada). En Venezuela, el Chagas agudo se ve
Es la enfermedad endocrina más común. Se caracte¬ raramente después de la campaña de control (en la década
riza por anomalías metabólicas y complicaciones a largo de los 5 0 ) , sin embargo, se encuentran casos esporádicos
plazo que afectan los ojos, ríñones, nervios y vasos sanguí¬ en Barinas, Cojedes, Trujillo y Lara. Los datos más impor¬
neos. El diagnóstico en pacientes sintomáticos es muy fácil: tantes del interrogatorio son la procedencia de una zona
un paciente que presenta signos y síntomas atribuíbles a endémica (zonas rurales del llano Venezolano), el tipo de
diuresis osmótica (polidipsia, poliuria, polifagia y pérdida vivienda (porque los redúvideos viven en las rendijas de las
de peso) y se encuentra hiperglicemia en ayunas. Se han paredes y en los techos de palma), el hecho de que haya
descrito varios síndromes diabéticos distintos: Tipo 1 o sido picado o de conocer el "Chipo", "Chupón" o
Insulino dependiente, Tipo 2 o No Insulino dependiente; "Quipito". Además también debe averiguarse si hay
Diabetes asociada a ciertas condiciones como enfermedades antecedentes de transfusión sanguínea y antecedentes fami¬
pancreáticas, enfermedades de origen hormonal, inducidas liares. Por último se pregunta si ha sido sometido a pruebas
por drogas o productos químicos, anormalidades de la de investigación: Machado - Guerreiro (Serodiagnóstico)
molécula de insulina o sus receptores y ciertos síndromes y Xenodiagnóstico.
genéticos; también tenemos la Tolerancia Glucosada
Alterada y por último la Diabetes Gestacional. Existen gru¬ 2 . 2 . Paludismo:
pos de personas que tienen un riesgo aumentado a sufrir Enfermedad febril acompañada de anemia hemolítica
diabetes, con ellos hay que tener una mayor vigilancia, y esplenomeglia, producida por protozoaríos parásitos de
incluyen individuos con anticuerpos contra los islotes pan¬ géneros Plasmodium las especies que habitualmente para-
creáticos, gemelos de un diabético insulinodependiente, sitan al hombre son: vivax, falciparum, malarie y ovale,
hermanos de diabéticos no insulinodependientes, individuos este último no existe en el continente americano. Los vec¬
con ambos padres diabéticos y mujeres con embarazos pre¬ tores son mosquitos del género Anopheles, la especie más
vios de recién nacidos con gigantismo fetal o peso superior efectiva en toda América es A. darlingi, en Venezuela
a 4 Kg. tienen importancia A. nuñez - tovari, albitarsis, aguasalis y
darlingi. Para 1 9 9 1 la O . M . S . calculó unos 90 países
1.3. Ingresos hospitalarios no quirúrgicos: maláricos, el 9 0 % de los casos clínicos se encuentran en los
Todas las hospitalizaciones deben quedar registradas, países de África tropical; en Venezuela las áreas donde
esto incluye admisiones por problemas médicos y psiquiátri¬ existe actualmente transmisión activa son: occidental
cos. Se debe precisar la fecha y el tiempo de hospita¬ (Barinas, Mérida, Tachira, Zulia y Dtto. Paéz de Apure),
lización. meridional ( Apure, Bolívar y Amazonas) y oriental (Sucre,
Monagas y Delta Amacuro). En el interrogatorio tienen
1.4. Transfusiones: importancia: tipo de curva febril (diaria, interdiaria, tercia¬
Preguntar reacciones, fechas y cantidades de ria o cuartana), lugar de procedencia y viajes que ha rea¬
unidades tranfundidas. No orienta sobre el riesgo de enfer¬ lizado en los últimos 3 meses,- y cuando han padecido la
medades cuyo mecanismo de transmisión es precutáneo, ej.: enfermedad, hay que precisar el tratamiento recibido y el
hepatitis viral e infección por virus de inmunodeficieñcia cumplimiento del mismo.
humana ( V I H ) .
2.3. Tuberculosis:
2. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS: Es una enfermedad infecciosa que puede atacar va¬
rios órganos, el más frecuentemente afectado es el pulmón,
2 . 1 . Enfermedad de Chagas: las formas extrapulmonares incluyen: meningitis, pericarditis,
Es una enfermedad extendida en gran parte el terri¬ enfermedad renal, osteomielitis y enfermedad ganglionar. El
torio nacional, el agente casual es el Trypanosoma cruzi, se agente causal es el Mycobacterium tuberculosis. La forma
contrae la enfermedad cuando el hombre es picado por los de contagio es por contacto de persona a persona a través
Antecedentes Patológicos Personales
de la ruta respiratoria, el enfermo expulsa los bacilos tuber¬ recibido transfusiones sanguíneas, hemofílicos y pacientes
culosos dentro de gotas de secreciones respiratorias al toser, con enfermedades venéreas.
estornudar o hablar y el huésped susceptible inhala los baci¬
los que permanecen en el aire por períodos prolongados, 2.5. Parasitosis intestinales:
sin embargo, se requiere un contacto prolongado y de sitios Son de etiología variada,- todas pueden producir
poco ventilados. El interrogatorio se dirige para identificar síndromes diarreicos y pérdida de peso o ser asintomáticas,
las manifestaciones más frecuentes de la enfermedad (fiebre la necatoriasis produce anemia por sangrado crónico.
prolongada vespertina, tos húmeda con expectoración Preguntar si ha expulsado parásitos o lombrices por el recto,
hemoptóica, astenia, pérdida de peso y anorexia) así como si tiene prurito anal (oxiuriasis), si se le han hecho exámenes
a descartar personas de alto riesgo de adquirir la enfer¬ de heces y si han sido positivos, así como el tratamiento
medad (personas con infección por V I H , contactos direc¬ recibido. En cuanto a riesgos de transmisión se le pregunta
tos con enfermos de tuberculosis, conversión rédente a si realiza labores en el campo, descalzo, pues por la piel se
PPD positivo, condiciones médicas predisponentes: dia¬ introducen las larvas (Necator y Strongiloides),- se deben
betes, uso prolongado de esferoides y otros inmunosupre- investigar los hábitos alimentarios, educación sanitaria y la
sores, insuficiencia renal crónica y enfermedades hematoló- existencia de condiciones socioeconómicas deficientes
gicas o reticuloendoteliales). Se debe preguntar además si (transmisión oral).
ha trabajado en hospitales o Sanatorios Antituberculosos y
si ha padecido de alguna afección pulmonar de larga 2.6. Bilharziosis:
duración (neumonía, pleuresía). Si ha tenido contacto ínti¬ La esquistosomiasis mansónica (S. mansoni) puede
mo o intrafamiliar con personas enfermas con tuberculosis. asumir una forma grave, debido a extensa fibrosis hepática,
En caso de haber padecido la enfermedad, indicar el hipertensión portal y esplenomegalia. El parásito penetra en
tratamiento , la duración y el cumplimiento del mismo y los la piel al andar descalzo en las orillas de aguas superficiales,
controles posteriores. dulces y de baja profundidad (canales de irrigación,
riachuelos de curso lento en valles, pozos, lagunas, represas
2.4. Infección por Virus de y canales de drenaje); por lo que se le pregunta al paciente
Inmunodeficiencia Humana: si se ha bañado o manipulado arena en lugares con las ca¬
Este retrovirus humano infecta los linfocitos T ayu¬ racterísticas mencionadas, principalmente de la zona centro
dadores, conduciendo en un período de años y a través de norte costera: Dto. Federal, Edos. Miranda, Aragua,
mecanismos que aún no están bien dilucidados, a una dis¬ Carabobo y Guárico (San Juan de los Morros) (Zona
minución de estas células y a el desarrollo de una deficien¬ endémica en Venezuela). También es importante señalar si
cia inmunológica progresiva, severa, irreversible y fatal habían caracoles en dichas aguas, ya que el Biomphalaria
(Síndrome de inmunodeficiencia adquirida o S I D A ) . Las glabrata es el hospedador intermediario.
manifestaciones de la enfermedad tienen un muy amplio
espectro que va desde la infección primaria, con o sin sín¬ 2 . 7 . Amibiasis:
drome de V I H agudo, pasando por el período de latencia Es una enfermedad parasitaria producida por un pro-
clínica o portador asintomático hasta la enfermedad avanza¬ tozoario (Entamoeba histolytica), de tipo alimentario o
da con las infecciones oportunistas y neoplasias característi¬ por contaminación por vía oral, la cual produce cuadros
cas. El V I H es transmitido por contacto sexual, homo o diarréicos y disentéricos (heces con moco y sangre) agudos
heterosexual; transfusiones de sangre o productos derivados o crónicos, también puede ser asistomática; hay lesiones
de la sangre,- y de la madre infectada al hijo (transmisión extraintestinales principalmente a nivel de hígado (absceso
vertical) , en el período perinatal o a través de la leche hepático) que pueden ser muy graves. A nivel del mecan¬
materna,- hay un pequeño pero definitivo riesgo de trans¬ ismo de transmisión los factores que hay que interrogar son
misión en trabajadores de la salud, personal de laboratorio la mala disposición de excretas, inadecuados hábitos
y otros que manipulan muestras de pacientes infectados, higiénicos, prácticas agropecuarias inadecuadas, mala dis¬
especialmente cuando están envueltos objetos cortantes. Se posición de basura (cría de moscas), condiciones de haci¬
debe sospechar la enfermedad en todo paciente que pre¬ namiento y promiscuidad y relaciones homosexuales.
sente fiebre prolongada, pérdida significativa de peso, dia¬
rrea crónica e infecciones repiratorias a repetición o cual¬ 2.8. Enfermedades de transmisión sexual:
quier infección por gérmenes oportunistas. Nuestras pre¬ Constituyen un grupo de enfermedades cuyos
guntas deben estar orientadas a la identificación de grupos agentes causales sólo son transmisibles por contacto direc¬
de alto riesgo: homosexuales, bisexuales, heterosexuales to; en general, tienen el tracto genital como único reservo-
promiscuos, drogadictos endovenosos, pacientes que han rio y sobreviven mal fuera del cuerpo humano, como resul-
11
Antecedentes Patológicos Personales
tado de estas propiedades la transmisión ocurre sólo (disuria y urgencia miccional), endocervicitis (flujo vaginal
durante el acto sexual, el embarazo o el parto. Están res¬ mucopurulento) y enfermedad inflamatoria pelviana,- tam¬
tringidas a personas sexualmente activas (usualmente ado¬ bién se pueden manifestar como Linfogranuloma venéreo:
lescentes y adultos jóvenes entre 1 5 - 3 4 años), y neo¬ inflamación dolorosa unilateral de los ganglios inguinales que
natos o infantes. Las mujeres son más susceptibles a la infec¬ se pueden fistulizar y supurar y lesión ulcerosa en la mucosa
ción y a desarrollar complicaciones. Últimamente, estas de los genitales externos o del ano.
enfermedades han sido reconocidas como principales causas
de morbilidad a largo plazo por su impacto en la salud 2.8.4. Chancroide:
reproductiva, salud infantil, cáncer ano-genital y el adve¬ Es la enfermedad ulcerosa genital más prevalente en
nimiento del SIDA. Existen más de 40 agentes microbianos los países en vía de desarrollo y constituye un factor de ries¬
diferentes que pueden transmitirse sexualmente pero solo go para la transmisión del V I H . El agente causal es el
una minoría tiene como vía única o dominante a la trans¬ Haemophilus ducreyi y la presentación clínica son úlceras
misión sexual y son los que comentaremos a continuación. de fondo necrótico, dolorosas en los genitales externos
acompañadas de adenopatías inguinales.
2.8.1. Sífilis o Lúes:
Enfermedad producida por el Treponema pallidum 2.8.5. Herpes Genitales:
cuyas manifestaciones son: lesión ulcerosa o chancro en ge¬ La infección por virus herpes simplex tipo 1 y tipo
nitales externos u otro sitio de contacto sexual (primaria), 2 ha aumentado notablemente en los últimos 20 años
semanas después síntomas gripales, linfadenopatías genera¬ probablemente como resultado del incremento en el número
lizadas o rash máculo-papular no pruriginoso en tronco y de parejas sexuales y una actividad sexual más precoz.
extremidades incluyendo palmas y plantas (secundarias) y Clínicamente se manifiesta por vesículas o pústulas que pro¬
finalmente años después nodulos subcutáneos, manifesta¬ gresan a úlceras, costras y luego sanan,- las lesiones son
ciones cardiovasculares y neurológicas (terciaria). Se le pre¬ bilaterales y se acompañan de dolor local severo y disuria y
gunta al paciente si ha tenido úlceras genitales,- "cruces en se presentan, por lo general, en episodios recurrentes.
la sangre" que significa que han dado positivos los test
serológicos,- o si le han realizado el FTA (prueba de fluo¬ 2.8.6. Infección por Virus Papiloma Humano:
rescencia) en algún momento de su vida. Es indispensable Esta infección ha cobrado importancia en los últimos
investigar factores de riesgo o infección por V I H debido a años debido a la creciente evidencia de que el Virus
que ambas afecciones se han ligado desde el punto de vista Papiloma Humano juega un papel en el desarrollo de neo-
epidemiológico, y en pacientes con infección por V I H se plasias epiteliales tales como carcinoma de cuello y vulva en
pueden modificar las manifestaciones clínicas, de laborato¬ la mujer y carcinoma de células escamosas de pene en el
rio o la respuesta al tratamiento de las sífilis. hombre. El espectro de la enfermedad clínica en el tracto
genital se extiende desde infección latente, asintomática, a
2.8.2. Blenorragia o Gonorrea: las clásicas lesiones verrugosas conocidas como Condyloma
El agente causal es la Neisseria gonorrhoeae, se acuminatum, hasta el manifiesto carcinoma de superficies
manifiesta en las mujeres: abundantes flujo vaginal amari¬ epiteliales.
llento, dispareunia, metrorragia y molestia abdominal baja y
en el hombre: disuria y secreción escasa purulenta matutina 2.9. Otras enfermedades infecciosas:
por el meato urinario. Se investigan en la mujer las carac¬
terísticas del flujo vaginal y en el hombre la presencia de 2.9.1. Fiebre tifoidea:
"gota matutina" (secreción amarillo cremoso que mancha la Enfermedad producida por la Salmonella typhi, al
ropa interior). Se precisa el número de episodios padeci¬ ingerir agua o alimentos contaminados con excretas, pro¬
dos y el tratamiento recibido. duciendo un síndrome febril prolongado, anorexia, consti¬
pación, malestar general y esplenomegalia. Generalmente es
2.8.3. Infecciones por chlamidias: una enfermedad epidémica. Se pregunta las características
Son producidas por Chlamidya trachomatis y han de la curva febril, las condiciones sanitarias del domicilio y
cobrado especial importancia en las últimas 2 décadas por trabajo y si hay otras personas cercanas con síntomas simi¬
su asociación con uretritis, infertilidad y embarazo ectópico. lares.
La mayoría de las infecciones son asisntomáticas pero
pueden producir en el hombre: uretritis (disuria y secreción 2.9.2. Hepatitis Viral:
abundante blanquesina o grisácea por la uretra) e infla¬ Puede ser causada por diversos tipos de virus: tipo
mación rectal (homosexuales pasivos); en la mujer: uretritis A (llamada también infeccioso o de corta incubación), tipo
Antecedentes Patológicos Personales
B ( sérico o de larga incubación), tipo C ( la mayor causa administración de las siguientes vacunas y sueros: polio, dif¬
de hepatitis post-transfusional) o tipo E (causa común de teria, tosferina y toxoide tetánico (DTP), gripe (influenza),
epidemias en países desarrollados), los virus tipo Delta, neumococo, hepatitis B, sarampión, BCG parotiditis,
Epstein Barr y Citomegalovirus son menos frecuentes. La usliana, rubéola y antiamarílica,- últimas pruebas de tuber-
enfermedad consiste en una inflamación de parénquima he¬ culina u otras pruebas cutáneas,- tratamientos con antioxina
pático que conduce a una coloración amarrilenta de piel y tetánica así como reacciones inusitadas a vacunaciones.
mucosa, oscurecimiento de la orina y aclaramiento de las
heces, acolia prurito generalizado y malestar general. La 3 . 2 . Reacciones Alérgicas:
transmisión de la enfermedad variará de acuerdo al tipo de Sobre todo farmacológicas (especialmente analgési¬
virus. Es importante investigar si: ha estado en contacto
cos y antibióticos) pero también alérgenos ambientales y
con personas enfermas, ha ingerido alimentos crudos recien¬
alimentos. Asegúrese de verificar la respuesta "alérgica" del
temente, hábitos homosexuales (hepatitis A y E, contacto
paciente; Los síntomas de alergia (erupciones, prurito, ede¬
fecal-oral); han habido transfusiones recientes o inyecciones
mas, anafilaxis) deben estar claramente indicados.
o contacto con material quirúrgico, inyección de drogas
endovenosas, exposición laboral a sangre o productos san¬
3.3. Enfermedades ¡nmunológicas:
guíneos, hábitos sexuales y promiscuidad sexual (hepatitis B
y C, transmisión percutánea y sexual).
3.3.1. Asma Bronquial:
2.9.3. Mononucleosis infecciosa: Enfermedad episódica de las vías aéreas caracteriza¬
Agente causal es el virus de Epstein - Barr y se ca¬ da por aumento de la respuesta del árbol traqueobronquial
racteriza por un síndrome febril, faringitis, linfoadenopatías, a múltiples estímulos,- que se manifiesta fisiológicamente por
postración, esplenomegalia y en el frotis de sangre periféri¬ un estrechamiento generalizado reversible del pasaje aéreo y
ca linfocitosis mononuclear (presencia de linfocitos reac¬ clínicamente por paroxismos de disnea, tos y sibilantes. Es
tivos). El virus se encuentra en las secreciones orofaríngeas importante precisar la edad de comienzo de los síntomas,
y el beso es una de las formas de transmisión. Se investiga los estímulos que los desencadenan y la severidad de las cri¬
este antecedente patológico para diferenciarlo de otras sis (número de crisis al mes o al año, ingresos hospitalarios
patologías que producen síndromes similares (infección por y medicación requerida) así como la fecha de última crisis.
citomegalovirus, toxoplasmosis, hepatitis viral, leptospirosis,
rubéola, etc.) ya que deja inmunidad definitiva.
3.3.2. Otras enfermedades inmunológicas:
Se reportan antecedentes de atopias, enfermedades
2.9.4. Leishmaniasis:
autoinmunes, sarcoidosis, miastenia gravis, etc.
Son enfermedades producidas por protozoarios del
género Leishmania que parasitan al sistema fagocítico-
mononuclear. Desde el punto de vista médico pueden ser 4. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS:
divididas en: superficiales, presentando lesiones fundamen¬
talmente a nivel de tegumentos y profundas que dañan al Se pregunta la edad de la menarquia y la menopau¬
hígado, bazo y médula ósea del hospedador. Para su trans¬ sia así como los síntomas de esta última,- cómo ha sido la
misión ameritan la presencia de un insecto que actúa como menstruación desde el desarrollo (días de duración y
vector, la dispersión de la enfermedad esta estrechamente secuencia de aparición) y la fecha de última regla. Se inves¬
relacionada con la distribución del insecto, hay que pre¬ tiga el número de embarazos y si hubo alguna complicación,-
guntar lugar de procedencia o residencias anteriores,- en el número y tipo de parto (vía vaginal, uso de fórceps o
Venezuela las zonas endémicas son: valles del sistema mon¬ cesárea) y complicaciones de los mismos; el número de
tañoso de la costa, depresión de Varacuy, zonas boscosas abortos y a qué edad gestacional ocurrieron. Estos datos
de Turen, Algunas Zona Nororiental y Zona Amazónica
nos permiten orientarnos en patologías ginecológicas o rela¬
para la Leishmaniasis cutáneo-mucosa,- para el Kalazar exis¬
cionarlos con enfermedades infecciosas y hormonales que
ten 3 focos: Central, que corresponde a Guárico-
pudieran influir en la gestación.
Carabobo-Cojedes-Aragua, Occidental, entre los estados
Portuguesa-Lara-Trujillo y Oriental, en los estados Sucre,
Nueva Esparta y Anzoátegui. 5. ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS:
13
Antecedentes Patológicos Personales
blemas para volverse a dormir (insomnio reconciliatorio); importancia). El cónyuge es un interrogante vital de la fami¬
tipo de sueño (diurno, nocturno o fraccionado) y si se le¬ lia del enfermo, pero no tiene importancia alguna en lo que
vanta descansado o no. a enfermedades familiares se refiere, siempre y cuando no
exista consanguinidad con otro miembro de la pareja.
8 . 8 . Sexuales:
Cuando comentamos los antecedentes epidemiológi¬ El médico inicia con preguntas generales: "¿Hay
cos hablamos de la importancia de precisar los hábitos se¬ enfermedad importante que se haya presentado en su fami¬
xuales del paciente por su relación con una serie de enfer¬ lia?", "¿Algún familiar ha tenido los mismos síntomas que
medades ¡nfectocontagiosas; por otro lado, el vigor sexual usted tiene ahora?", "¿Qué me dice de sus padres, viven
es un buen indicador de bienestar general. Se debe inves¬ todavía, sufren de algún problema médico?", "¿Sus
tigar: preocupaciones en relación con las sensaciones y la hijos?", "¿Hermanos?",- y después continúa con preguntas
actividad sexuales,- frecuencia de relaciones sexuales,- capaci¬ muy específicas sobre enfermedades que suelen tener ten¬
dad para lograr el orgasmo,- cantidad y variedad de com¬ dencias familiares como antecedentes de hipertensión car-
pañeros (del mismo sexo, del opuesto o de ambos). Se diopatía, cáncer, tuberculosis, accidentes cerebrovasculares,
deben, además, hacer preguntas directas acerca de sexo diabetes, gota, patología renal, patología tiroidea, asma y
oral o anal y si ha tenido contacto con individuos con otras alteraciones de tipo alérgico, patología hemática,
SIDA. enfermedades de transmisión sexual y enfermedades
psiquiátricas. Si algún miembro de la familia ha fallecido, se
8.9. Actividad Física: debe registrar la edad y la causa de la muerte.
Se le pregunta el sujeto si realiza algún tipo de ejer¬
cicio, desde cuándo y la cantidad o duración por día. Un diagrama genealógico suele ser útil para registrar
este tipo de información y para realizarlo se utiliza determi¬
8.10.Situación Personal: nados símbolos:
Incluye preguntas acerca de: ambiente familiar
durante la juventud, educación, posición en la familia, esta¬
do civil, grado de satisfacción vital, aficiones, intereses,
causas de estrés, tensión, preferencias y creencias religiosas.
16
iratos v sistemas
17
Revisión por aparatos y sistemas
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Brooks, Stewart M., y cois.: Handbook of infections Disease. First edition. Little Brown Ó. Major Ralph: Propedéutica médica Editorial Interamericana, S.A. México, 1962.
and Company. Boston, 1980. 7. Stein, Jay H.: Medicina interna. Mosby. Madrid. 1998
2. Burside, John W.: Semiología. Editorial Médica Panamericana. Argentina, 1977. 8. Suros: Semiología médica y técnica exploratoria. Masón Salvat. Barcelona 1987
3. Cossio y Padilla: Semiología general. Tomo I, Buenos Aires, 1959. 9. Voshikawe, Thomas and col.: Infectious disease diagnosis and management. Houghton
4. Lenette Spanding: Truant manual of clinícal microbrology. 2nd. Edition. American Mifflin professional Publisher Medical División. Boston, 1980.
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5. Lovell RRH y Doyle H.E.: Introducción a la medicina clínica. Ediciones Toray. España, la Salud. Washinton. D.C. 10° edición 1965.
1962.
18
Examen Físico
Signos Vitales
Dra. Ana M. Bajo - Dra. Tania Bustos O. Dr. Carlos Ibarra- Dr. José F. Oletta
LA TENSIÓN ARTERIAL SISTEMICA máximo, se crea la llamada presión sistólica o máxima, que
La tensión arterial sistémica, conjuntamente con el depende de la expulsión de sangre del ventrículo izquierdo
pulso, la temperatura, la respiración, la talla y el peso, cons¬ hacia la aorta y de la elasticidad de las arterias.
tituyen los signos vitales del paciente,- signos éstos que
siempre deben guiar al médico cuando se encuentra frente Tensión arterial diastólica:
a un paciente. Cuando la presión del pulso arterial es mínima, se
genera la tensión arterial diastólica o mínima, la cual
La tensión arterial sistémica puede ser medida indi¬ depende de la resistencia periférica y de la frecuencia
rectamente por medio de un aparato denominado esfigmo- cardíaca.
manómetro o tensiómetro, el cual —utilizado adecuada¬
mente— proporciona valores que resultan ser signos impor¬
Factores que regulan la presión arterial sistémica:
tantes del estado de salud o enfermedad de las arterias.
Tanto el gasto cardíaco como la resistencia periférica
están influenciados por otros factores, entre los cuales
Ahora bien, antes de describir la forma en que se
están: la contractilidad miocárdica, la fuerza del volumen de
obtiene esta medición indirecta de la tensión arterial sistémi¬
eyección, el radio arteriolar y la capacidad de distensión
ca, es necesario hacer un breve recuento sobre los siguientes
arterial.
aspectos: ¿qué es la tensión o presión arterial sistémica?,-
¿cuáles son los factores que regulan la tensión arterial
sistémica?, y ¿cuáles son los valores normales de la tensión Valores normales de tensión arterial sistólica: No
arterial sistémica?. existe un valor único de tensión arterial sistólica. En condi¬
ciones normales, las cifras de tensión arterial son:
Cuando la sangre es impulsada por el corazón,
distiende las arterias y crea presión en el sistema arterial, y
—como consecuencia— la sangre circula por la aorta, llega
a los vasos periféricos y retorna a la aurícula derecha.
* Q u e no toman drogas antihipertensivas o que no están agudamente enfermos. Cuando las presiones
Puede decirse, entonces, que la presión arterial es sistólica y diastólica caen en diferentes categorías, se debe seleccionar ía categoría más dita para clasi¬
ficar el estado de la presión arterial del individuo. Por ejemplo: 1 6 0 / 9 2 debe clasificarse como
igual al gasto cardíaco expresado en flujo por minuto, mul¬ Estadio 2, y 1 8 0 / 1 2 0 debe clasificarse como Estadio 4. La hipertensión sistólica aislada ( H S A )
se define como PAS > 1 40 mm Hg y PAD < 90 mm Hg y se clasifica en el estadio apropiado
tiplicado por la resistencia periférica. (por ejemplo: 1 7 0 / 8 5 mm Hg se define como H S A Estadio 2 ) .
+ La presión arterial óptima con respecto al riesgo cardiovascular es PAS < 1 20 mm Hg y PAD
< 80 mm H g . Sin embargo, las lecturas inusualmente bajas deben evaluarse en busca de su signifi¬
P= FxR cación clínica.
* * Basada en el promedio de dos o más lecturas tomadas en cada una de dos o más consultas
después de uns toma inicial.
Como el corazón es una bomba pulsátil, la sangre Nota: Además de la clasificación de los estadios de la hipertensión en base a los niveles promedio
de presión arterial, los médicos deben especificar la presencia o ausencia de enfermedad en órganos
que penetra en las arterias, lo hace de una manera intermi¬ blanco y otros factores de riesgo. Por ejemplo, un paciente que padezca diabetes y tenga una pre¬
sión arterial de 1 4 2 / 9 4 mm Hg más hipertrofia ventricular izquierda, debe clasificarse como
tente y causa los pulsos de presión. "Hipertensión Estadio 1 con enfermedad en un órgano blanco (hipertrofia ventricular izquierda) y
con otro factor de riesgo importante (diabetes)". El ser específico es importante para ía clasificación
del riesgo y el manejo de la condición.
Tensión arterial sistólica: * V Informe del Comité Nacional Conjunto sobre Detección, Evaluación y
Tratamiento de la Hipertensión Arterial. Arch. Intern. Med. 1993; 153:154.
Cuando el pulso de presión en el sistema arterial es
19
Signos Vitales
Se ha observado que en la medida en que un indi¬ mitad de la presión sistólica, más o menos 1 0 a 20 mmHg.
Durante el sueño tranquilo hay un descenso de la En relación con el paciente, es necesario que éste
presión arterial sistólica entre 1 5 y 30 mmHg, y de la pre¬ mantenga totalmente desnuda la extremidad sobre la cual se
sión arterial diastólica entre 5 y 10 mmHg. tomará la presión arterial sistémica. Además, el paciente
deberá estar sentado, acostado o de pie, y su tensión
El estrés emocional, la angustia y el miedo provocan deberá tomarse en ambos miembros.
una discreta elevación de las cifras de presión arterial sistóli¬
ca, regresando a lo normal al ceder la situación. Finalmente, es de suma importancia que esta
medición se realice en un ambiente tranquilo, después de
Para calcular las cifras de tensión arterial existen reglas que el paciente adquiera cierta confianza con el médico,
y tablas adaptadas a la edad y al sexo. Algunos autores para lo cual se aconseja tomar la presión arterial sistémica al
proponen que la presión arterial sistólica normal de un adul¬ comenzar y al finalizar el examen físico. Nunca deberá
to expresada en mmHg sería igual a 1 0 0 más la edad en tomarse después de haber hecho ejercicio, o de una
años, haciendo la salvedad de que por encima de los 50 situación de estrés emocional, pues los valores no serán
años, cifras superiores a 1 50 mmHg son algo elevadas. confiables.
Signos Vitales
El sistema inflable está formado por tres partes: La presión exterior ejercida por el brazalete del ten¬
• Una bolsa de caucho, que se introduce dentro de un siómetro va a producir colapso de la arteria e impide el
paso de la corriente sanguínea y de la onda del pulso hacia
brazalete de tela, que debe cerrar correctamente.
la porción del miembro colocada por debajo del brazalete.
21
Si3nos Vitales
tidad de tejido adiposo y los cambios en la cantidad del El valor de la estatura está en relación con la edad,
líquido extracelular, situación ésta que se presenta en el el sexo, la raza y la procedencia geográfica del paciente. En
edema y, en su grado máximo, en la anasarca. Durante los la práctica no se recurre a fórmulas para evaluar el cre¬
primeros años de vida, el peso se determina periódicamente cimiento lineal del adulto, sino que se hace uso de tablas
para evaluar el crecimiento. convencionales.
El peso debe relacionarse más con la estatura que A veces, la primera sospecha de enfermedades tales
con la edad del paciente, tomando en consideración las como el eunucoidismo, el síndrome de Marfan, las condrodis-
variaciones según el sexo. trofias, el enanismo o la escoliosis, se ponen en evidencia al
evaluar la proporción de los segmentos corporales (claro que
Al pesar al paciente, hay que tratar de disminuir el tomando en cuenta la edad y sexo del individuo). Los seg¬
error imputable al observador, al paciente propiamente mentos que convencionalmente se miden, son los siguientes:
dicho y a la balanza. El error imputable al médico aumenta vertex-pubis, pubis-planta y brazada. En casos especiales, hay
cuando comparamos pesos del mismo paciente, en la misma que determinar otras medidas, para completar los datos apor¬
balanza, determinados por observadores diferentes. El tados por la talla y los segmentos antes mencionados.
paciente, por su parte, debe estar desvestido o con ropa
muy ligera, y sin zapatos en el momento de ser pesado,- TEMPERATURA
además, hay que tratar de pesarlo siempre a la misma hora, La temperatura corporal es el resultado del equili¬
si ello es posible. Finalmente, la balanza debe estar bien brio entre la producción y la eliminación de calor. Es un
calibrada. signo vital que puede ser modificado por condiciones
patológicas, como las enfermedades que se manifiestan con
En la práctica diaria, el médico se vale de tablas con¬ fiebre, o por factores fisiológicos tales como la edad, el
vencionales para determinar el peso medio y el peso ideal ejercicio, la digestión, el ciclo menstrual, la temperatura
del adulto. Al emplear las tablas, hay que tener en cuenta ambiental, y otros.
si están elaboradas con valores determinados: con o sin
ropa, con o sin calzado, según la edad, el sexo o la com¬ La determinación de la temperatura hay que efec¬
plexión (ligera, mediana o robusta). tuarla en condiciones de reposo, fuera de las horas de comi¬
da y — e n lo posible— a la misma hora, para poder com¬
TALLA parar lecturas en días consecutivos, debido a que hay varia¬
La determinación de la talla se efectúa a través de un ciones normales — e n el transcurso de las 24 horas— que
método sencillo y no invasivo, que sirve como indicador del dependen fundamentalmente del reposo, del ejercicio y de
estado de salud, pues ella permite evaluar el crecimiento, el la ingestión de alimentos (masticación y digestión), por lo
estado de nutrición, la presencia de enfermedades crónicas, que dichos valores son más elevados al final de la tarde y
de alteraciones endocrinas o cromosómicas. más bajos en la madrugada.
El termómetro debe colocarse durante 2 ó 5 minu¬ tos con procesos inflamatorios o infecciosos a nivel pel¬
tos y, después de utilizarlo, debe ser lavado con agua y viano,- en estos últimos casos, debe compararse con la tem¬
jabón o con un líquido antiséptico. Lo ideal es que cada peratura oral.
paciente tenga su termómetro, especialmente si tiene enfer¬
medades transmisibles a través de la saliva o de las heces. Los valores normales de temperatura varían por
numerosos factores, así como en los diferentes grupos de
La temperatura oral se mide colocando el ter¬ estudio. Pueden considerarse valores normales los compren¬
mómetro debajo de la lengua, y manteniendo los labios ce¬ didos entre 3 6 , 5 ° C y 3 7 , 5 ° C. Aunque hay que señalar
rrados. Se adopta esa modalidad cuando hay que hacer que existe una diferencia de 0 , 5 ° C entre las temperaturas
determinaciones frecuentes (curvas de temperatura). La rec¬ oral y la rectal, siendo más elevada esta última, en condi¬
tal, en cambio, se emplea de rutina en los niños, o en adul¬ ciones anormales.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Bates, B.: Propedéutica médica. Interamericana. México, 1977, p. 5. 9. Macbryde, C.j Blachlow, R.: Signos y síntomas. Interamericana, 1973. México, pp.
2. Bates, B.: Propedéutica médica. Interamericana, 1977. México, pp. 323-324. 449-452.
3. Cossio, P Y col.: Semiología médica fisiopatológica. Buenos Aires. 10. Mackowiak PA. et. al: Cari Reinhold August Wunderlich and the evolution of clinical
4. Constant J: Accurate Blood Pressure Measurement Postgraduate Medicine 1 987; 81 : thermometry Clin infecí. Dis. 1994,18: 458.
73-86. 1 1. Mackowiak RA. et. al: A critical Appraisal of 98,5° f, the upper limit of the normal
5. Diem, K. Lertrter, O: Tablas científicas. Ducumenta Geígy. Basilea, 1975, pp. 704- Body temperature, and other legacies of cari reinhold August Wunderlich Jama. 1 992;
711. 268: 1578.
ó. Frohlich E.D. et. al: Recomendaron for Human Blood Pressure Determination by 12. National High Blood pressure Educatton Program Working Group Reporton
Sphygmomanometers Report of a Specia! Task Forcé Appointed by the Steering Hypertension in the Elderly. Hypertension. 1994; 23: 145.
Committee, American Heart Association. Hypertension 1988,- 1 1 : 209A - 222A. 1 3. Suros, J.; Semiología médica y técnica exploratoria. Salvat. Barcelona, 1 977, PP 40-
7. Harrison, S. V' col.: Principies of internal medicine. Me Graw-Hill Book Company, 1 4o 43.
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8. Joint National Committee on detection, Evaluation and treatment of high blood pres¬ 73.
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23
Examen Físico Exploración de la piel
y sus anexos
Dra. Ana M. Bajo
Las glándulas sebáceas secretan una película lípido- 1. La piel es un centro de información que permite que
proteica y responden a un mecanismo holocrino. La regula¬ los órganos se adapten a los cambios del medio que
ción de su función es compleja y depende de factores exter¬ los rodea, por eso puede disminuir la temperatura
nos (temperatura externa, irradiación ultravioleta, jabones, del cuerpo mediante el aumento de la transpiración,
etc.) y de factores internos (edad, hormonas, sistema ner¬ y constituir, así, una barrera contra la deshidratación.
vioso, herencia, etc.).
2. Las secreciones sebáceas contribuyen a la formación
Las glándulas sudoríparas son exocrinas y apocrinas, de una película hidrolipídica antimicrobiana y
y están encargadas de secretar el sudor, el cual está consti¬ antifúngica, que protege al organismo de esas agre¬
tuido — e n 99 por ciento— por agua. Su caudal variará siones, y asegura la flexibilidad y la resistencia del
de acuerdo a la temperatura del medio ambiente, al tiempo pelo, frente a las agresiones químicas.
de exposición al calor y a la actividad simpática.
3. Por medio de la secreción sudoral, el organismo se
El pelo, cuya distribución en el hombre es limitada y desembaraza de sustancias que le resultan nocivas y
depende de la edad y del sexo, es un elemento de pro¬ del exceso de calor.
tección de las zonas en las que se encuentra.
CARACTERÍSTICAS DE LA PIEL
Las uñas, formadas por células epidérmicas, no son Y DE SUS ANEXOS
más que láminas córneas, convexas y translúcidas, situadas
en la cara dorsal de las falanges distales de los dedos de las Cuando se examinan la piel y los anexos de un
manos y de los pies. paciente, es necesario investigar las siguientes características:
mentos hemáticos, y de los pigmentos normales y lación de granos de pigmento y que está relaciona¬
anormales. do con la pigmentación de la piel y del iris.
La inspección y la palpación de la piel pueden com¬ Hay que tomar en cuenta —igualmente— que la
binarse en la medida en que progresa el examen de este piel, después de estar expuesta al sol, presenta hiperemia y
órgano,- sin embargo, aquí se describirán por separado, rubor (debidas a vasodilatación y a estasis venosa), así
simplemente para lograr una mejor sistematización del tema. como aumento de la melanina en la zona expuesta a las
radiaciones solares.
INSPECCIÓN
En el individuo castrado, la producción de melanina
Para realizar la inspección de la piel es necesario disminuye, a la vez que aumenta el caroteno, pigmento éste
atender a las siguientes cuestiones: que le da un color cetrino a la piel. Si bien no se ha encon¬
trado cambio de la producción de melanina en relación con
• La zona que se va a examinar debe mantenerse estrógenos o con prolactina, se ha observado la presencia
descubierta durante el tiempo que sea necesario. del cloasma con mayor frecuencia en las mujeres.
• El paciente debe adoptar la posición que se El hombre tiene más melanina y más sangre en la piel
requiera (de pie, sentado, acostado o de lado), que la mujer, y ésta tiene más caroteno.
o ir adoptando la posición adecuada en el trans¬
curso del examen. Los pigmentos de la sangre influyen en el color de la
piel, según la cantidad que esté presente en las redes papi¬
• Para examinar la piel de la axila, el paciente lares y subpapilares. El grosor de los vasos, la modificación
deberá levantar el brazo correspondiente. del caudal sanguíneo y el grado de oxigenación de la hemo¬
globina son factores que cambian el color de la piel, la cual
• Para examinar la piel de la nuca, el paciente se enrojecerá si tiene más hemoglobina, palidecerá si hay
deberá recoger el cabello, si éste es largo, y bajar obstrucción o constricción arterial, y se volverá violácea si
un poco la cabeza. hay estasis.
• Para examinar la piel de las regiones genital y El caroteno, pigmento amarillo de la grasa sub¬
anal, el paciente deberá adoptar la posición cutánea, se encuentra en mayor cantidad en las superficies
pronolateral y la de Sims, si es una mujer, o la cornificadas de la epidermis, en las glándulas sebáceas y en
posición pronolateral y de decúbito dorsal con el plasma.
los miembros inferiores separados, si es un hom¬
bre. El caroteno es liposoluble y aumenta en las zonas
subcutáneas ricas en lípidos (glúteos, mamas) y donde hay
• Es preferible hacer uso de la luz natural, ya que aumento de la secreción sebácea (cara) o de lípidos libe¬
la luz artificial puede modificar el color de la piel. rados en zonas de queratinización (palmas de las manos y
plantas de los pies).
En el transcurso del examen de la piel, el médico irá
recogiendo los atributos o características de la piel normal, * El pelo, por su parte, se encuentra en todo el tegu¬
los cuales se describirán a continuación. mento, con excepción de las palmas de las manos,
las plantas de los pies, la cara palmar de los dedos
• El color de la piel va desde el blanco hasta el negro, de la mano, la cara plantar de los dedos de los pies,
según la cantidad de pigmento melánico que ésta la tercera falange de los dedos de las manos y de los
tenga. Es bueno recordar que la cantidad de melani- pies, los pequeños labios (en la mujer), la cara inter¬
na aumenta con la edad y, también, que al llegar a na del prepucio y la superficie del glande (en el
la pubertad se oscurecen zonas en las que hay mela- hombre).
nina primaria (la que no guarda relación con la luz),
como son los párpados, las axilas, los pezones, las El pelo no sexuado (independiente de los
aréolas, la nuca, el ombligo, la línea media del andrógenos) se ubica en la cabeza, las cejas, las pestañas,
abdomen y la región anogenital. y en parte de las extremidades.
El color depende también de la raza del individuo, El pelo ambisexuado (dependiente de un mínimo de
y el depósito abundante de este pigmento puede disimular esferoides andrógenos), se encuentra en las axilas, en el trián¬
otros pigmentos. gulo inferior púbico y en otra porción de las extremidades.
! Exploración de la piel
El cuerpo de la uña está atravesado por finas estria- • Se palpa la región que se desea explorar con el
dones longitudinales que se acentúan con los años. La con¬ dorso de la segunda falange de los dedos fle-
sistencia de la uña es córnea y, al igual que el grosor, xionados de la mano exploradora.
aumenta con la edad, produciendo lo que se denomina • Se comparan sitios simétricos para saber si la
paquioniquía. temperatura es similar.
• Se considera la temperatura ambiente y el color
PALPACIÓN de la piel antes de emitir un juicio.
Para realizar la palpación de la piel, es necesario que • Para apreciar la textura de la piel, el médico deslizará
el examinador tenga las manos limpias y a una temperatura suavemente la punta de los dedos, por su cara ven¬
óptima, que no le produzca sensación de frío. tral, sobre la superficie de piel que va a explorar. La
piel podrá ser lisa, áspera, rugosa, suave o dura.
Para conocer si sus manos están a una temperatura
óptima, el médico introducirá los dedos de la mano a través Normalmente la piel es lisa y suave en los niños
del cuello de la camisa o los pondrá en contacto con su pequeños; así como en la cara, el tronco, los muslos y la
propia piel cubierta de ropas. Si las manos producen una cara interna de los brazos de los adultos, y es áspera en
sensación de frío en el explorador, deberán ser calentadas aquellas porciones del cuerpo que están sometidas a roce
antes de palpar al paciente, para lo cual deberá frotarlas o permanente o a la acción del sol. Las arrugas aparecen con
lavarlas con agua caliente. Esto último resulta muy la edad, principalmente en la cara, el dorso de las manos y
recomendable para evitar la transmisión de infecciones por el cuello.
medio de las manos del examinador.
• Para evaluar el turgor, es necesario evaluar la piel y
Las características de la piel y sus anexos, que se el tejido subcutáneo, por lo que el explorador
pueden recoger a través de la palpación, son las siguientes: deberá tomar la piel y el tejido celular subcutáneo,
de la zona que va a explorar, entre los dedos índice
• La humedad de la piel, que —como se d i j o — y pulgar de una mano, con el fin de formar un
depende de la cantidad de sudor excretado en el pliegue o doblez. Luego soltará el doblez. Si el tur-
27
Exploración de la piel
gor es normal, el doblez formado será firme y desa¬ en enfermedades generales como la diabetes, la insuficien¬
parecerá una vez dejado libre, sin dejar ninguna cia renal y la ictericia obstructiva.
marca residual.
El espesor de la piel es evaluado por la palpación El dolor en las lesiones de la piel puede ser tere¬
llana de los tegumentos,- además, la piel atrófica tiene brante como en el herpes o pulsátil como en el ántrax y los
aumento de su translucidez y pierde las arrugas y estria- furúnculos. En la tabes dorsal, el paciente puede experi¬
ciones normales. La piel se vuelve gruesa y dura con signos mentar dolores fulgurantes,- en la causalgia y en la hiperpatía
de fóvea en los edemas blandos,- y es dura y acartonada en talámica, el paciente también puede experimentar dolores
los pacientes con esclerodermia. en la piel, aunque la causa productora de los mismos no se
ubique en los tegumentos. En ciertos dolores profundos vis¬
La función estereoceptiva de la piel será tratada en cerales, el paciente puede experimentar hiperalgesia super¬
la exploración de la sensibilidad, al evaluar el sistema ficial.
nervioso.
Las sensaciones de quemadura, calor o frío, de
RESULTADOS ANORMALES anestesia o de hipoestesia, están presentes en pacientes con
alteraciones circulatorias periféricas, o con lesiones de
A continuación se hará una breve descripción de nervios periféricos.
algunas alteraciones de la piel y de sus anexos.
Alteraciones objetivas
Alteraciones subjetivas
La clasificación de estas alteraciones, que se hará a
Entre los síntomas de la piel, los más frecuentes son:
continuación, se efectuará de acuerdo con la característica
el prurito, la sensación de calor o frío, el dolor y la sen¬
del tegumento que esté alterada, por lo que se hablará de
sación de quemadura.
alteraciones del color, de la humedad, de la temperatura,
de la textura, etc.
El prurito es el más común de los síntomas, aunque
varía de un individuo a otro. Puede ser circunscrito o loca¬
lizado, intenso o discreto, paroxístico o continuo. Está pre¬ Las modificaciones del color de la piel pueden
sente en: la urticaria, la sarna, los eccemas, la xerosis, los deberse a uno o a varios de los factores de los cuales
estados carcinomatosos, algunas alteraciones emocionales, y depende el color del tegumento.
Exploración de la piel
Las modificaciones de la melanina pueden ser circuns¬ Una piel fina que permita la transparencia de la red
critas o generalizadas, y darán como resultado una hipopig- capilar subyacente, adoptará un color rojo. Lo mismo suce¬
mentación o una hiperpigmentación. Si aumenta la cantidad derá cuando haya una vasodilatación o cuando aumente la
de melanina en forma generalizada, la piel adquiere un tinte cantidad de hemoglobina. Esta rubicundez desaparecerá al
negruzco, en cuyo caso se habla de una melanodermia. comprimir o estirar la piel. Si la rubicundez es intensa y se
debe a una vasodilatación máxima, entonces se habla de un
A veces la piel presenta una melanodermia difusa, eritema. Si la rubicundez se localiza en las extremidades y
con predominio en las zonas expuestas al roce, a los trau¬ se acompaña de sensación urente se dice que hay una
matismos o zonas normalmente pigmentadas, acompañarse eritromelalgia.
de pigmentación en las mucosas. Este tipo de coloración se
ve en ciertas melanodermias raciales, en la enfermedad de Si se estimula la piel con una punta, y aparece un
Addison y en otras condiciones. eritema, se trata de un dermografismo, que no es más que
la exageración de un fenómeno vasomotor.
Si la cantidad de pigmento melánico es muy baja o
no está presente, se trata de un paciente con acrodermia o La excesiva ingestión de tomate, zanahoria, lechosa,
albinismo. pimentón o auyama (calabaza), hace que la piel se coloree
de amari-llo, debido al depósito del caroteno. Esta co¬
Entre las alteraciones localizadas de cambio del color loración es mayor en las palmas de las manos, en las plan¬
de la piel están las máculas o manchas hiperpigmentadas o tas de los pies y, en cambio, no se presenta en las mucosas.
bipopigmentadas (véase la sección referente a las lesiones El ácido pícrico y las grandes dosis de santonina también
primarias de la piel). Los nevos pigmentados o lunares, las pueden colorear la piel de amarillo.
pecas o esfélides, el cloasma, la mancha mongólica y las
manchas pigmentarias debidas a hemosiderina (hemocro- La coloración amarilla de la piel y de las mucosas,
matosis), corresponden a este tipo de lesión. La aplicación debida a la presencia de bilirrubina en grandes cantidades,
frecuente de calor provoca una pigmentación reticular de la se conoce con el nombre de ictericia. Esta coloración se
piel, en forma de vetas circulares, que se denomina cutis aprecia mejor a la luz del día y sobre el fondo blanco de la
marmorata pigmentosa. El tatuaje es una mancha artificial esclerótica, y puede disimularse en las zonas donde exista
que corresponde a este tipo de lesión. mucha melanina, o en casos en los que haya cianosis o rubi¬
cundez. La mezcla del color amarillo de la ictericia con el
Entre las manchas hipocrómicas están la leucodermia y que producen la cianosis o la rubicundez, proporciona
el vitíligo (acromía en la que el pigmento melánico ha sido tonos diferentes de amarillo.
desplazado a la periferia de la lesión), las cuales son de forma
y tamaño variables, y pueden ser transitorias o definitivas. Como ya se dijo, la humedad de la piel depende de
la cantidad de sudor eliminado. Si éste es excesivo, se habla
de una hiperhidrosis,- mientras que si está ausente, se habla
Ante la presencia de una piel pálida es necesario
de una anhidrosis. El sudor puede estar coloreado (cromo-
pensar en vasoconstricción, en un engrosamiento del tegu¬
hidrosis), o ser de olor desagradable, como sucede en la
mento (mixedema), en una gerodermia, o en una anemia.
bromohidrosis.
La palidez puede ser generalizada y transitoria, como
sucede en el infarto, el choque o las emociones, y — e n ese
Cuando la transpiración es rica en cristales de urea,
caso— se debe a una vasoconstricción periférica. Puede
como en la insuficiencia renal grave, se produce la llamada
estar presente en el mixedema, en la esclerodermia o en la
uridrosis.
gerodermia. Si la palidez es generalizada y persistente hay
que pensar en anemias graves y en procesos neoplásicos. Y
La textura de la piel también puede alterarse y el
si la palidez es generalizada y se acompaña de coloración
tegumento volverse áspero, seco, con prominencia de los
violácea en las partes distales (lividez), es necesario pensar
orificios foliculares llenos de sustancia córnea y con pelos
en un shock, o en lipotimias.
atrofíeos, como se ve en una frinoderma. En los ancianos y
en pacientes hipogonodales, la piel se vuelve de color cera,
Si aumenta la cantidad de hemoglobina reducida, la y se endurece y arruga (gerodermia). En las queratodermas
piel adquiere una coloración violácea, cuya distribución varia¬ (los callos son los más frecuentes), el espesor de la piel
rá dependiendo del tipo de causa productora de esa cianosis. aumenta por engrosamiento de la capa córnea.
29
Exploración de la piel
Una piel fría y pálida con un tinte cianótico hace Las uñas pueden ser pálidas en los anémicos y de
pensar en una obstrucción arterial,- y una piel caliente y roja, color azulado en los pacientes con cianosis. Claro que,
en una quemadura de primer grado o en una vasodilatación cuando se habla de que la uña es azulada o pálida, se está
por cualquier otra causa. haciendo referencia al lecho ungueal, ya que por trans¬
parencia se aprecia el estado de los capilares subyacentes.
Si en la evaluación del turgor, se observa la marca En algunos pacientes puede verse una coloración blanca de
del dedo o de los dedos exploradores durante algún tiem¬ la uña propiamente dicha, la cual se denomina leuconiquia.
po, hay que pensar que el paciente tiene un edema blan¬ La forma de la uña, ligeramente convexa, puede exagerarse
do. La huella del dedo, en estos casos, se llama fóvea y su y tomar el aspecto de uña en vidrio de reloj.
profundidad variará de acuerdo con la intensidad del
edema. Con la edad el turgor disminuye, porque la piel se Si el centro de la uña se excava, se habla de una
deshidrata, y el pliegue tiende a permanecer durante coiloniquia o uña en cuchara. Cuando hay ausencia con-
algunos segundos. Esta situación se repite tanto en pa¬ génita de la uña, se habla de anoniquia, y si ésta es atrófi¬
cientes desnutridos como en pacientes deshidratados. ca, de microniquia. En la megaloniquia, la uña exagerada¬
mente grande puede originar malestar en el paciente. A la
El espesor de la piel aumenta en los casos de aumen¬ uña encorvada, rugosa y grande, se le denomina onicogri-
to del tejido conectivo, como se ve en pacientes con escle¬ fosis, y generalmente coexiste con la paquioniquia y la
rosis o con esclerodermia. Si la piel es atrófica, el espesor escleroniquia.
del tegumento disminuye.
La excesiva fragilidad de las uñas se denomina oni-
El pelo, por su parte, puede ser liso (lisótrico), correxis, y puede ser expresión de una distrofia ungueal, de
ondulado (quimatótrico), o crespo (ulótrico). A todas las una afección general o de hipotiroidismo. En algunas uñas,
anomalías y enfermedades del pelo se les denomina tricosis. se puede apreciar un surco transversal entre la uña vieja y la
uña nueva, el cual —si es profundo— se llama onicoqui-
El desarrollo excesivo del pelo se denomina hipertri- xia. El punteado ungueal es característico de la psoriasis.
cosis, mientras que la escasez se denomina hipotricosis. El
hirsutismo (desarrollo piloso anormal), es sólo una exage¬ La onicofagia, presente en niños pequeños y en suje¬
ración de lo normal en el hombre, pero en la mujer es anor¬ tos ansiosos, es la costumbre de morderse las uñas. Algunas
mal, y cuando adopta el aspecto y la distribución del vello micosis producen una helconixis, que es un proceso ulce¬
masculino, se habla de virilismo piloso. roso, destructivo de la uña, que deja a la vista la matriz o
el lecho ungueal.
A la pérdida del cabello, se le denomina calvicie o
alopecia. Esta puede ser total o parcial, permanente o tran¬ Las onicopatías, enfermedades de las uñas, son
sitoria, del pelo de la cabeza o del pelo del resto del múltiples y de estudio casi exclusivo de la dermatología.
organismo (alopecia universal o atriquia). Si el cabello se
cae en forma de placas, se habla de alopecia areata. LESIONES ELEMENTALES DE LA PIEL
De acuerdo con su aspecto morfológico, las lesiones Pueden ser benignos o malignos. A este tipo de
primarias se han clasificado en: máculas, pápulas, nodulos, lesión corresponden los fibromas, sarcomas, etc.
tumores, ronchas o habones, vesículas, ampollas o flictenas,
y pústulas. • Ronchas o habones: Estas lesiones son elevaciones
edematosas, superficiales y transitorias de la piel, que
Las lesiones secundarias, también de acuerdo a su suelen acompañarse de prurito. Su tamaño es variable.
aspecto morfológico, se clasifican en: atrofias; escamas,- cos¬ Su color va desde el blanquecino hasta el rosado. A
tras; cicatrices; liquenificación; soluciones de continuidad, veces forman placas o líneas. Están presentes en la
las cuales se subdividen en fisuras o grietas, excoriaciones y urticaria, y desaparecen sin dejar secuelas.
ulceraciones (éstas, a su vez, se subclasifican en erosiones y
ulceraciones propiamente dichas); vegetaciones y esclerosis. • Vesículas: Son elevaciones circunscritas de la piel,
contentivas de líquido, y que se sitúan en la epider¬
LESIONES PRIMARIAS mis (intraepidérmicas), o por debajo de ella (sube-
pidérmicas). Su tamaño no sobrepasa los 5 milíme¬
• Máculas (manchas): Se llama así a todo cambio de tros. El contenido, generalmente claro, puede ser
coloración de la piel, sin modificación de sus hemorrágico. Se distribuyen irregularmente o siguen
restantes condiciones. líneas.
• Pigmentarias (lunares o nevos, pecas o es- • Ampollas o flictenas: Son elevaciones de la piel, de
félides). contenido líquido y de mayor tamaño que las vesícu¬
las. Sus paredes son delgadas. Pueden aparecer
• Artificiales (tatuajes). después de roces o traumatismos, en pacientes con
pénfigo, etc.
El tamaño, la forma, el contorno y el color de las
máculas es variado. • Pústulas: Son elevaciones circunscritas de la piel de
contenido purulento. En otras palabras, son vesícu¬
• Pápulas: Son elevaciones circunscritas de la piel, las cuyo contenido se ha transformado en pus. Las
debidas a una exudación o proliferación de alguno pústulas aparecen en pacientes con acné, impétigo
de los elementos constituyentes del dermo. Son só¬ contagioso, tina, etc.
lidas y de color variable. Su forma puede ser acumi¬
LESIONES SECUNDARIAS
nada, redondeada, cónica, de superficie rugosa o
lisa. Su tamaño puede ser de milímetros o hasta de
un centímetro. Generalmente no dejan cicatriz al • Atrofias:
desaparecer. Este tipo de lesión puede encontrarse Son disminuciones de la consistencia y el grosor de
en pacientes con liquen plano, xantomas, melanoma, la piel, la cual se pliega fácilmente por pérdida de su
acné, etc. elasticidad. La formación de queratina está disminui¬
da. La atrofia de la piel puede ser consecuencia de
• Nodulos: Son elevaciones de la piel, cuyo origen la mala nutrición, de una enfermedad consuntiva o
hay que buscarlo en la hipodermis o en el tejido de la vejez.
celular subcutáneo. La piel superficial puede des¬
lizarse sobre ellos. Su tamaño supera el centímetro. • Escamas:
Es frecuente observarlos en la lepra lepromatosa. Las escamas son pequeñas laminillas formadas por
células córneas. Se deben a un proceso normal de la
n Tumores: Los tumores son neoformaciones sólidas de piel, pero que se acelera en determinadas circuns¬
la piel, circunscritas, y cuyo tamaño, forma, consis¬ tancias. Las escamas pueden ser furfuráceas (desca¬
tencia y color son variables. Los tumores tienden a mación fina), de grosor variable y despegarse en
persistir y a crecer, sin una función fisiológica. grandes jirones.
31
Exploración de la piel
• Costras: • Excoriaciones:
Los restos de escamas, combinados con serosidades, Se trata de la pérdida de sustancia superficial,
pus o sangre desecada, constituyen las costras. Su cuyo tamaño generalmente es pequeño, y que se
color es variable, y aparecen en una amplia gama de producen como consecuencia del rascado. Se les
enfermedades, tales como las dermatitis por contac¬ llama, también, rasguños, y aparecen en casos de
to, las quemaduras, el impétigo, etc. eccema, escabiosis, etc.
• Cicatrices: • Ulceraciones:
Están constituidas por el tejido fibroso que reem¬ Son las formaciones de úlceras, y se deben a una
plaza a la pérdida de sustancias que han llegado necrosis gradual del tejido. Según su profundi¬
hasta la dermis. Las cicatrices pueden ser atróficas o dad, se denominan:
queloides.
Erosiones o exulceraciones: Son aquellas
• Liquenificación: lesiones superficiales, en las que no hay lesión
Es el engrasamiento de la piel con acentuación del del corion y, por lo tanto, no dejan cicatrices.
cuadriculado normal. La zona liquenificada puede
estar hiperpigmentada o hipopigmentada, y puede Ulceraciones propiamente dichas: Estas son
aparecer en zonas traumatizadas, frecuentemente por lesiones más profundas, y siempre dejan cicatri¬
la acción de rascarse, o en piel expuesta a la luz ces. Las de evolución crónica se denominan
solar, como la piel de los marinos y los habitantes de úlceras, y en ellas siempre hay que describir las
las costas. dimensiones, la forma, los bordes, la profundi¬
dad, el fondo, el color, la base, el contorno, la
• Soluciones de continuidad: sensibilidad y el exudado.
La ruptura de las condiciones fisiológicas de la piel,
debido a alguna causa exterior o a alguna alteración • Vegetaciones:
interna, se ha clasificado en los siguientes tipos: Las vegetaciones corresponden a la proliferación
de las papilas dérmicas, que producen un levan¬
• Fisuras o grietas: tamiento, en forma de masas lobuladas, de la
Son heridas lineales de la piel que surgen por superficie cutánea.
alteraciones de su capacidad de extensión. Su
ubicación es variable (piel de los pulpejos de los • Esclerosis:
dedos, comisuras labiales, etc.). Si están dis¬ Esta surge, en la piel, al condensarse la epider¬
tribuidas radialmente en los límites de las mis. Como resultado de ello, el tegumento se
mucosas y la piel, se llaman ragadías. hace menos plegable, se adhiere a los planos
profundos, se vuelve liso y toma un color céreo
o nacarado. Este tipo de lesión está presente en
la esclerodermia.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Lanley T . J., Yancey K.B.- Approach to the patient with skin disorder en. Harrison. Godoy Editor, Caracas, 1995. pp: 1-8.
Principies of ¡nternal medicine. McGraw-Hill Book Company 14. Edit 1998 New 4. Shelley, W: Dermatología. Interamericana. España, 1972.
York pp 294-298. 5. Sulzberga, M. W.: Dermatology. 2nd. Edition, New York, 1 9 6 1 .
2. Rondón Lugo, J.: Temas dermatológicos. Editorial Refoiit, C.A. Venezuela, 1979. 6. Suros, J.: Semiología médica y técnica exploratoria. Editorial Salvat. España, 1975.
3. Rondón Lugo J.: Semiología en Demartología. Demartología. Rondón Lugo J. Reinaldo
Examen Físico
Examen de la Cabeza
Dra. Ana M. Bajo
33
Examen de la Cabeza
cabeza, el índice cefálico y la forma del cráneo, y la de pal¬ abultamiento o alguna depresión. En ese punto del exa¬
pación, para examinar el cuero cabelludo, para buscar pun¬ men, se aprovechará, de una vez, para detectar, mediante
tos dolorosos, etc., ya que la exploración de las regiones la palpación, los puntos dolorosos, la consistencia, el tama¬
orbitarias, nasal, labial, bucofaríngea y auditiva, serán expli¬ ño de la zona alterada, etc.
cadas más adelante.
Para apreciar el aspecto del cuero cabelludo en
Para conocer el diámetro vertical total de la cabeza, aquellos pacientes que tengan cabello abundante, habrá
se tomará como guía el canon medio europeo, que consi¬ que separar mechones de éste para apreciar el color, el
dera que ésta debe representar un octavo de la altura total aspecto y la presencia de lesiones secundarias de la piel.
del individuo, y que se calcula "restando de la talla del indi¬
viduo, la altura sobre el suelo de la parte central del borde La percusión inmediata o directa, utilizando el
inferior de la mandíbula". Aunque en los niños la cabeza extremo del dedo índice derecho en zonas en las que se
parece agrandada en relación con el cuerpo, en la medida quiera precisar la existencia de puntos dolorosos, es una
en que el niño va creciendo esta relación se acerca a los va¬ técnica adecuada y precisa.
lores de la tipología normal del adulto.
líquido cefalorraquídeo y su resorción. Se acompaña de los globos oculares da a estos pacientes el aspecto de
retardo intelectual y de signos neurológicos. batracio. Viven solamente unas horas o unos días.
La megalocefalia o macrocefalia puede presentarse Existen otras anormalidades, que no son de la caja
tanto en sujetos subnormales como en algunos de mentali¬ craneal propiamente dicha, sino en las cuales participan
dad normal. La microcefalia contrasta con el volumen del otras estructuras de la cabeza. Entre ellas están los meningo-
macizo facial. En este caso no hay conflicto entre el desa¬ celes, los meningoencefaloceles, los quistes dermoides, los
rrollo del encéfalo y el del cráneo. Estos pacientes pueden angiomas, los cefalohematomas, los lipomas, además de
tener anormalidades psíquicas y neurológicas. procesos inflamatorios, tumores, fracturas, etc.
LECTURAS RECOMENDADAS
1 . COSSIO, R: Semiología médica. Tomo I. Buenos Aires, 1 959. 3. SUROS, J.: Semiología médica y técnica exploratoria. Masón Salvat. Barcelona, 1 987.
2. HOSCHSTEIN, E. y RUBÍN, A . : Physical diagnosis. Me Graw-Hill. Book Company.
New York, 1964.
35
Examen Físico Examen general de los Ojos
EXAMEN GENERAL DE LOS OJOS llevan información desde y hacia el cerebro, se encuentran
"Si ustedes desean hacer de la nosología la razón de en los nervios ópticos: ¡una suma de 2,4 millones de
su acreditación y de ser útiles a lo largo de sus vidas, per¬ axones! Si se compara el número de axones contenidos en
mítanme aconsejarles no consentir en que su período de un nervio óptico —aproximadamente 1,2 millones— con
formación transcurra sin dedicarle especial atención al estu¬ el número de neuronas existentes en la porción coclear del
dio de las enfermedades del ojo. Allí ustedes verán casi nervio acústico (aproximadamente 3 1 . 0 0 0 ) , se apreciará
todas las enfermedades en miniatura, y por la peculiar una insólita relación de 4 0 : 1 entre las neuronas aferentes
estructura del órgano, ustedes las observarán como a través de ambos aparatos. Pero lo más interesante es que el disco
de una ventana, aprendiendo mucho de los pequeños ma¬ óptico (la porción más periférica del nervio óptico), y la
ravillosos detalles propios de la naturaleza del proceso mór¬ capa de fibras ópticas de la retina, constituyen la proyec¬
bido, los cuales, sin la observación del ojo, pasarían total¬ ción al exterior del sistema nervioso central accesible a la
mente desapercibidos". inspección directa, lugar éste en el que pueden objetivarse
cambios de gran valor clínico, como el edema de la papila
La anterior es una recomendación del doctor Peter o la atrofia óptica. Por otra parte, el largo trayecto de la vía
Mayer Latham, clínico inglés, hecha a sus estudiantes de óptica, que "atraviesa" el cerebro en dirección dorsoventral
medicina de pregrado... hace más de ciento cincuenta años. para alcanzar la corteza calcarina, la hace relacionarse con
los lóbulos temporales, parietales y occipitales, por lo que
LA EXPLORACIÓN SEMIÓTICA de existir condiciones patológicas en esas regiones anatómi¬
DEL OJO Y SUS ANEXOS cas, se modificará el campo visual selectivamente y en forma
La exploración del ojo y sus anexos forma parte diagnóstica. De la misma manera, las vías simpática y
indispensable e inaplazable del examen del hombre sano y parasimpática pueden ser interferidas en algún momento de
del hombre enfermo. Las razones de que esta exploración su recorrido hacia el ojo, modificando e imprimiendo carac¬
sea tan importante son varias. terísticas diversas al estado de las pupilas. Pero no todo se
queda en el sistema visual sensorial... Siete de los doce
pares craneales, originados todos menos uno en el tallo
En primer lugar, la visión es el más importante de los
cerebral, se evalúan en parte o por completo mediante un
cinco sentidos, por lo cual la temprana identificación y
examen ocular: II, III, IV, V, V I , V i l y VIII. La peculiar vas¬
tratamiento de enfermedades que puedan comprometer su
cularización del ojo, dependiente del sistema de la arteria
función, y limitar el disfrute de la vida, forma parte del com¬
carótida interna, permite que explorando aquél, se pueda
promiso adquirido por el médico general con los integrantes
obtener información indirecta de lo que pasa en dicha arte¬
de la sociedad a la que pertenece y se debe por entero.
ria. En fin, las alteraciones vasculares relacionadas con enfer¬
medades sistémicas pueden apreciarse mediante la inspec¬
En segundo lugar, las diversas estructuras del ojo y,
ción oftalmoscópica de la retina (hipertensión arterial, arte-
por ende, sus funciones, pueden ser afectadas por un sin¬
riosclerosis) o de la conjuntiva bulbar (enfermedades acom¬
número de enfermedades locales y sistémicas, y —a dife¬
pañadas de elevación de la velocidad de sedimentación
rencia de otros órganos— el ojo permite la visión de dichas
globular). En su momento, ciertas enfermedades metabóli-
enfermedades directamente, "a cielo abierto", por decirlo
cas pueden imprimir alteraciones en el ojo que, por lo ge¬
así,- de allí, el gran monto de información diagnóstica que
neral, son lo suficientemente típicas como para ser diagnós¬
puede proporcionar al ojo educado.
ticas: diabetes mellitus, hiperlipoproteinemias, lipemia reti-
nalis, etc.
En tercer lugar, porque no cabe duda de que el
hombre es un ser visual. En él, el papel dominante del sen¬
tido de la vista podría hasta expresarse en forma matemáti¬ El examen del sentido de la vista se acrecenta en
ca. ¡La cuantificación anatómica de esta verdad es siempre importancia a medida que el estudioso va refinando su
impresionante! Un 38 por ciento de todas las fibras que capacidad de ver, identificar e interpretar los hallazgos. Es,
Examen general de los Ojos
pues, un atributo adquirido, accesible a todos, e hijo de la mo, vicios de refracción, degeneración macular, cataratas,
observación cuidadosa, paciente y perseverante del estudio ceguera frente a los colores, albinismo, desprendimiento de
diario y metódico, y del tiempo invertido en su cultivo. la retina y defectos congénitos de cualquier tipo.
En algunas circunstancias, el síntoma ocular es lo sufi¬ Miopía: En este caso, la persona tiene buena visión
cientemente importante como para dominar la historia clíni¬ de cerca, pero ve mal a la distancia. Es por ello que, a
ca, transformándose en la queja principal o motivo de la menudo, frunce los párpados para eliminar, en cierta medi¬
consulta. De ellas, las más importantes son: disminución de da, los rayos que no llegan paralelos a sus ojos y, así, mejo¬
la visión, dolor, visión de manchas o luces, visión doble y rar su visión. Los rayos luminosos procedentes del infinito
"ojo rojo". se enfocan, en estos ojos de diámetro anteroposterior
alargado, por delante del plano de la retina. La condición
1. Disminución de la visión se corrige con lentes cóncavas negativas, lo que hace que
Las causas más frecuentes de disminución de la visión los ojos —mirados a través de sus lentes— se aprecian
son los vicios de refracción no corregidos o progresivos. pequeños, tanto más, cuanto mayor sea el vicio de refrac¬
ción. Con la oftalmoscopia directa, el disco óptico se ve de
La ausencia de un defecto de refracción se denomi¬ mayor tamaño, y se necesitan lentes negativas (-) para
na emetropía. Se trata de ojos en los que los rayos parale¬ lograr un enfoque correcto de estas retinas.
los procedentes del infinito, se enfocan en el plano de la
retina. Los cuatro errores de refracción o ametropías más Astigmatismo: Esta es una condición en la cual los
comunes son: hipermetropía o hiperopía, miopía, astigma¬ rayos que entran al ojo no son refractados de manera uni¬
tismo y presbiopía o presbicia (véase la figura 6 . 1 . ) . forme en todos sus meridianos. Por lo general, se debe a
Cuando estos defectos no han sido corregidos, pueden una curvatura irregular de la córnea. Con la oftalmoscopia
manifestarse como astenopía. directa, el vicio dificulta un enfoque nítido, especialmente
cuando es de importancia. En estos casos, el disco óptico
suele apreciarse de forma ovalada, con su diámetro mayor
vertical.
aparición de cataratas, o ser la expresión de una retinopatía amarilla: cirrosis hepática, ictericia, intoxicación por digital).
o de un proceso compresivo tumoral o de infiltración en las Los defectos hemianópticos homónimos del campo visual,
vías ópticas prequiasmáticas. No pocas veces el paciente se por comprometer la mitad derecha o izquierda del campo
entera de un defecto visual monocular, al ocluirse el ojo de visión, son usualmente referidos por el paciente como un
sano en forma fortuita (por ejemplo, al frotarse un ojo por defecto del ojo del lado de la hemianopsia (por ejemplo,
irritación banal), dándole el significado de aparición brus¬ "veo mal por el ojo derecho" en casos de hemianopsia
ca. Para los efectos prácticos, debe considerársele como homónima derecha).
una pérdida progresiva, que ha sido compensada hasta ese
momento con el campo visual contralateral. 2. Dolor
Es muy frecuente que el paciente acredite una
La pérdida visual puede ser brusca, con duración de cefalea a una supuesta disfunción visual, especialmente
minutos y restitución posterior integral de la visión. En tales cuando el dolor se propaga hacia la frente, la región super¬
casos puede ser total, o estar limitada a una porción del ciliar o a los mismos ojos. Sin embargo, aunque habitual-
campo visual (campo nasal o temporal, monocular o bino¬ mente no obedece a una condición ocular, a veces la hiper-
metropía y el astigmatismo causan cefaleas por espasmos de
cular, total, superior o inferior,- pérdida de la mitad superior
convergencia, mientras que la miopía lo hace por insuficien¬
o inferior del campo: hemianopsia altitudinal). Entre las
cia de la convergencia.
causas que pueden producirla, deben citarse la jaqueca y el
embolismo transitorio de la arteria central de la retina o de
La fatiga ocular (astenopía), puede manifestarse
alguna de sus ramas (en este caso, la pérdida visual es
como dolor sordo o malestar en las cuencas, después de
conocida como amaurosis fugax y se le considera como una
una sesión de lectura prolongada, o de trabajo visual fino
forma de insuficiencia cerebrovascular transitoria en el terri¬
con luz inadecuada. Habitualmente se refiere como sen¬
torio de la arteria carótida interna del mismo lado).
sación de presión sobre los ojos,- o como si éstos estuviesen
siendo tironeados desde adentro,- o como ardor o prurito,
Esta pérdida brusca de la visión puede estar asocia¬
y no es poco frecuente encontrar en ellos falta de balance
da a cambios de posición del cuerpo o de la cabeza ("vi¬
muscular (insuficiencia de la convergencia).
sión oscura" de la hipotensión sistémica u ortostática,-
oscurecimientos o "ambliopías transitorias" del papiledema).
La fotofobia o molesta hipersensibilidad a la luz,
Puede, además, estar relacionada con intensa cefalea,
puede verse en la afaquia*, en el albinismo y en la ingestión
acompañada de escotoma centelleante que le precede
de ciertas drogas (cloroquina: Aralén ®, o acetazolamida:
(jaqueca), o que aparece conjuntamente (malformaciones
Diamox ® ) . Puede hacerse dolorosa en casos de inflama¬
vasculares intracraneales occipitales). Es más acentuada en
ciones oculares como la iritis o la iridociclitis.
presencia de luz brillante (cataratas nucleares o subcapsu-
lares posteriores, por la miosis resultante), o durante la
El dolor agudo, localizado y agravado con los
noche (retinitis pigmentosa, degeneraciones tapetorretinia-
movimientos del ojo, puede ser la indicación de que hay un
nas en general, degeneración de conos —congénita o
cuerpo extraño o una abrasión corneal. Por su parte, las ble¬
adquirida). La pérdida visual puede también ser brusca,
faritis crónicas y las conjuntivitis se manifiestan con sensación
pero con una duración superior a los treinta minutos, en
de prurito, de quemadura o de "arenilla" ocular.
casos de: obstrucción de la arteria central de la retina,
hemorragia retiniana o vitrea, obstrucción de la vena central
Las neuritis ópticas pueden exhibir, hasta en un 50
de la retina, infarto del nervio óptico, etc.
por ciento de los casos, un dolor más sordo y más locali¬
zado, que se exacerba con la movilización del globo ocu¬
El médico debe investigar si el defecto visual se lar. De la misma forma, en el caso de un severo aumento de
acompaña de distorsión de la forma de los sujetos (meta- la presión intraocular, como ocurre en el glaucoma conges¬
morfopsia), de su tamaño (micropsia o macropsia), que casi tivo agudo, el dolor puede alcanzar una intensidad inusita¬
siempre son debidas a problemas maculares, a astigmatismo da, irradiándose hacia el cráneo y acompañándose de
o a desprendimiento de la retina, y —excepcionalmente— náuseas y vómitos, y a veces hasta confundiéndose con
a problemas neurológicos centrales. De particular importan¬ patología intracerebral o abdominal aguda.
cia, son los defectos en la percepción del color, como
ocurre en casos de lesión del nervio óptico (discromatop- * Afaquia: Ausencia del cristalino del ojo, generalmente debi¬
sia verde-rojo), o de la retina (discromatopsia azul-amari¬ da a remoción quirúrgica de una catarata, aunque puede ser congénita
llo), o en ciertos problemas sistémicos (xantopsia o visión o debida a traumatismo.
Examen general de los Ojos
• Si las imágenes se separan verticalmente, la diplopía infección o abrasión corneal. El pronóstico visual podría ser
sugiere mal funcionamiento de músculos depresores o grave si, por ejemplo, se confunde un glaucoma con una
elevadores; por el contrario, la separación horizontal conjuntivitis aguda y se posterga el momento diagnóstico,
señala músculos aductores o músculos abductores. dejando de referir al paciente, a tiempo, al especialista. En
el cuadro 6.1 se señalan las bases que permiten hacer esta
• El inicio agudo de la diplopía es signo de ciertas distinción.
patologías (aneurismas intracraneales —habitual-
mente acompañado de cefalea—, isquemia, o infla¬ EXAMEN OCULAR RUTINARIO
mación) a diferencia de las que producen una Este examen debe ser del dominio del médico ge¬
diplopía de inicio progresivo o de curso crónico neral, quien está obligado a practicarlo a todo paciente
(compresión o infiltración de nervios motores ocu¬ como parte del examen clínico sistemático.
lares o enfermedad de músculos extraoculares).
1. Instrumental necesario
KJ\o rojo • Linterna de bolsillo de luz brillante.
El motivo de la consulta puede ser tan sólo enroje¬ • Regla de bolsillo graduada en milímetros.
cimiento ocular. Cualquier médico general debe estar en • Aplicadores.
condiciones de hacer una diferenciación entre las cuatro • Cartilla de agudeza visual.
causas más importantes de origen de ese enrojecimiento, • Oftalmoscopio directo.
que son: conjuntivitis agudas (bacterianas, virales o alérgi¬ • Tonómetro de Schiótz.
cas), iritis (iridociclitis), glaucoma congestivo agudo, e • Colirio midriático (Mydriacyl 1%).
41
Examen general de los Ojos
• Láminas de Ishihara para explorar la visión de retraer alternativamente el párpado, superior e inferior, al
colores o, en su defecto, fichas de colores, o tiempo que se indica al paciente mirar hacia abajo, hacia los
las tapas rojas de colirios midriáticos. Jados o hacia arriba. Es igualmente conveniente que el
médico aprenda cómo evertir el párpado superior. En su
En la figura 6.2 pueden apreciarse los instrumentos porción interna, puede haber cuerpos extraños, petequias
aquí mencionados. (endocarditis infecciosa), o litiasis. Para lograrlo, el médico
debe llevar a cabo los siguientes pasos: a) Ponerse de pie
frente al paciente, b) Para evertir, por ejemplo, el párpado
izquierdo, debe colocar su pulgar derecho, con la yema
nacía arriba, sobre el párpado inferior y en su margen, mien¬
tras que el paciente mira hacia arriba, c) En ese momento,
debe indicarle que mire hacia abajo, hacia sus pies, con lo
que el párpado superior y sus pestañas descansarán sobre
el dedo del médico, d) Ahora tomará las pestañas entre sus
dedos índice y pulgar, y traerá el párpado suavemente hacia
abajo y hacia delante, e) En ese punto, debe colocar un
aplicador o un bolígrafo encima del borde superior del
tarso* ejerciendo una ligera presión hacia abajo, f) Con el
paciente aún mirando hacia abajo, el médico rotará el pár¬
pado alrededor del aplicador y en dirección vertical, g)
Ahora debe retirar el aplicador. h) Finalmente, debe
sostener el párpado, fijando las pestañas con su dedo pul¬
gar contra el reborde orbitario (véase la figura 6 . 3 ) .
Fig. 6.2. Instrumental necesario para un examen ocular. En la observación de la conjuntiva pueden notarse
varios cambios: enrojecimiento o hiperemia, palidez, litiasis
2. Examen externo del ojo o concreciones, pinguéculas, pterigión, equimosis o hemo¬
• Examen de la conjuntiva rragias subconjuntivales, petequias, quemosis (edema con¬
Es la membrana mucosa transparente que se extiende juntival), xeroftalmía o xerosis conjuntival, ictericia e, inclu¬
desde el margen palpebral hasta el limbo esclero-corneal*, sive, quistes y tumores congénitos.
envolviendo el ojo. Consta de un epitelio no queratinizado
y de un estroma laxo. Ordinariamente suele dividirse en dos • Enrojecimiento o hiperemia:
porciones: la conjuntiva palpebral, que tapiza la porción Esta puede ser banal y transitoria (enfermedades
interna o posterior de los párpados superior e inferior, y la virales sistémicas, irritación por la presencia de un cuerpo
conjuntiva bulbar, que cubre la superficie más anterior o extraño), y recurrente o crónica (irritación crónica por con¬
externa del globo ocular, extendiéndose hasta el limbo y taminantes ambientales, luz intensa, excesivo calor, infección
excluyendo la córnea. Al pliegue que las une se le llama o alergia). La inflamación de la conjuntiva puede expresarse
fondo de saco conjuntival o fórnix. de muchas formas y en diversos grados. La hiperemia, al
igual que el ardor, el prurito y la secreción, serán de inten¬
El aspecto de la conjuntiva varía considerablemente sidad y naturaleza variable dependiendo de la causa que las
dependiendo de la edad, por lo que sus características produzca (véase el cuadro 6 . 1 ) .
peculiares en cuanto a color, vascularización o laxitud, com¬
patibles con su normalidad, deben aprenderse a través de • Palidez:
repetidas observaciones. Clásicamente, la presencia de la palidez se ha con¬
siderado como expresión clínica de anemia, al igual que la
Examen externo palidez de las mucosas oral y faríngea, de los labios y de
Para la inspección de la conjuntiva bulbar basta con los lóbulos de las orejas. Sin embargo, debe recordarse que
la palidez del lecho ungueal es un signo más fidedigno; y
Limbo esclero-corneal: Zona de transición, de 1 ó 2 mm
de amplitud, donde la córnea se une a la esclerótica, y donde la con¬ Tarso: Lámina de tejido fibroso, denso y elástico, que le pro¬
juntiva bulbar se adhiere al ojo. porciona a los párpados superior e inferior, rigidez y forma.
Examen general de los Ojos
aún mejor, las líneas de la palma de la mano, las cuales sólo destruye. Se le observa como un pliegue triangular de teji¬
pierden su coloración rosada característica, cuando la ane¬ do, inicialmente grueso y congestivo, y aunque puede ha¬
mia es grave (concentración de hemoglobina menor de 7 cerse delgado y blanquecino, nunca desaparece. Frecuen¬
gramos % ) . temente sigue el desarrollo de una pinguécula. Cuando es
aislado, se localiza en el lado nasal, y cuando es doble, se
• Litiasis o concreciones: ubica secundariamente en el lado temporal. Por lo general,
Estas se aprecian como diminutos puntos amarillos en es asintomático, pero cuando progresa y crece hacia el área
las conjuntivas palpebrales superior e inferior. No son real¬ pupilar, puede interferir con la visión. En tal caso, debe ser
mente calcificaciones; más bien se deben a la acumulación extirpado quirúrgicamente.
de células epiteliales y moco, condensados en depresiones
de la membrana, llamadas glándulas de Henle. Pueden ser • Equimosis o hemorragias subconjuntivales:
lo suficientemente duras como para irritar o escarificar la Aunque de dramático efecto para el paciente, quien
córnea, produciendo sensación de cuerpo extraño o de —alarmado— busca atención médica de inmediato, por lo
dolor. La lente de + 4 0 D del oftalmoscopio permite común es una condición trivial y —como regla— carece de
definirlas claramente. significación clínica. Estas hemorragias son el resultado de la
ruptura de pequeños vasos conjuntivales como consecuen¬
• Pinguéculas: cia de algún trauma menor que, a menudo, es ignorado por
Se observan particularmente en personas de edad el paciente. Frecuentemente se presentan en forma espon¬
avanzada, en forma de un parche triangular, en los límites tánea y aunque el vulgo tiende a atribuirles relación con la
de la abertura palpebral, y con su vértice mirando hacia hipertensión arterial, lo cierto es que no se ha demostrado
afuera. Afecta más a menudo el lado nasal, y posterior¬ ligazón alguna entre ambas. Cuando son de gran tamaño,
mente el temporal. Aunque luce como grasa (pinguis: casi siempre tienen que ver con un esfuerzo inusitado (le¬
grasa), en realidad se trata de infiltración hialina y degene¬ vantamiento de objetos pesados, vómitos, convulsiones y
ración elastótica del tejido submucoso conjuntival. Se pre¬ hasta la tos ferina), que provoca brusca maniobra de
sentan en personas que están permanentemente expuestas a Valsalva, y elevación de la presión hidrostática intravenosa,
la intensa luz ambiental, al viento, al polvo, etc., y no llevando a la ruptura de pequeños vasos. Con mucha menor
requieren de tratamiento alguno. frecuencia, acompaña a hemopatías (púrpura tromboci-
topénica, leucemias, etc.).
• Pterigión:
Es un tejido proliferativo de granulación, muy vascu-
larizado, que proviene igualmente de los tejidos subconjun-
• Petequias:
Pueden presentarse en la conjuntiva tarsal superior o
m
tivaíes y progresa hacia la córnea, a la cual invade, cubre y inferior y pueden sugerir microembolismo: endocarditis
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43
Examen general de los Ojos
infecciosa, cirugía cardíaca, embolismo graso, septicemia, mentación ocre de la conjuntiva bulbar en el área compren¬
etc. Son de efímera duración y a veces se les distingue un dida entre el borde libre de los párpados. Basta con elevar
centro blanco. el párpado superior y hacer mirar al sujeto hacia abajo para
determinar si la coloración ictérica está o no presente. En
• Quemosis (edema conjuntival): pacientes con ictericia severa, de algún tiempo de evolu¬
En ocasiones, la exudación de líquidos provenientes ción, se produce un verdadero "tatuaje" de la esclerótica.
de capilares conjuntivales anormalmente permeables, es Es por ello que —como regla— la coloración amarilla per¬
retenida bajo la conjuntiva, que en estos casos adopta un siste por algún tiempo, aun después de que se haya elimi¬
aspecto edematoso y "gelatinoso", particularmente en los nado la causa de la ictericia, y hayan descendido las cifras
fondos de saco y en otras áreas donde la conjuntiva tiene de bilirrubina en la sangre. En tales casos, pues, la intensi¬
escasa adhesión. En sus formas incipientes, la quemosis dad de la coloración no debe ser tomada como índice de
puede ponerse de manifiesto desplazando hacia arriba, con la cifra de bilirrubina sérica. La pseudoictericia, producida
el dedo índice, el borde libre del párpado inferior por por la ingestión abundante y prolongada de alimentos ricos
sobre la conjuntiva bulbar, notando la formación de un en caroteno y otros pigmentos carotenoides (zanahorias,
pliegue, capaz de desplazarse, de aspecto gelatinoso. En tomates, papaya, etc.), de ácido pícrico, fluoresceína o
casos severos, se produce prácticamente una "herniación" acriflavina, a pesar de que es claramente apreciable en las
del tejido conjuntival fuera del ojo y la formación de un palmas de las manos y en las plantas de los pies, nunca pig-
cojinete circular, con límite en el limbo esclero-corneal. La menta la conjuntiva/esclerótica.
quemosis conjuntival obedece a diversas causas, entre las
cuales se cuentan los procesos inflamatorios (celulitis • La conjuntiva
orbitaria, picaduras de insectos, inflamación de las estruc¬ También puede ser afectada por quistes (linfangiec-
turas accesorias del ojo —glándulas lagrimales, periostio de tasias, cisticercos, quistes de retención lagrimal, etc.) y por
la órbita, etc.), la hiperhidratación iatrogénica, la obstruc¬ tumores congénitos (dermoides, dermolipomas) o adquiri¬
ción del drenaje venoso de la órbita (fístulas carótido-ca- dos (papilomas, fibromas, epiteliomas, y tumores pigmen¬
vernosas, miopatía "tiroidea", miositis inespecíficas, etc.), o tados —nevus y melanoma maligno).
en condiciones tan diversas como la urticaria, el edema
angioneurótico, las anemias, los estados edematosos severos "Oftalmoangioscopia" conjuntival
(anasarca), y la glomerulonefritis crónica. Un aspecto clínicamente productivo del examen físi¬
co de todo paciente, es la inspección de la conjuntiva bul-
Xeroftalmía o xerosis conjuntival: bar del ojo con el oftalmoscopio directo empleando la luz
Consiste en la sequedad y pérdida del brillo o lus¬ anaeritra y la lente de + 4 0 D (Muci-Mendoza/Guzmán
tre natural de la conjuntiva, bien sea por razones locales Blanco, 1 9 7 7 * ) .
(tracoma, quemaduras, penfigoide ocular, etc.), por
exposición de la conjuntiva al ambiente, sin protección Normalmente, los vasos conjuntivales muestran a la
(proptosis significativa), o debido a situaciones patológicas inspección oftalmoscópica, un aspecto homogéneo, porque
de orden general, como la deficiencia de vitamina A. En los eritrocitos viajan por su interior separados unos de los
este último caso se identifican las llamadas "manchas de otros, gracias a sus cargas eléctricas negativas, que les
Bitot" o pequeños parches triangulares de color blanco, ubi¬ inducen a repelerse entre sí. En situación de enfermedad, y
cados a los lados interno y externo de la córnea, y cubier¬ como respuesta inespecífica ante variadas noxas que modi¬
tos por un material (que recuerda al jabón desecado) que fican las proteínas plasmáticas, la sangre tiende a aglutinarse
no se humedece con las lágrimas. Más que todo se obser¬ en -forma reversible dentro de los vasos. De esta forma,
va en áreas geográficas con grandes privaciones culturales y puede ocurrir un amplio espectro de variaciones del flujo
alimenticias. sanguíneo, que va desde la corriente finamente "granular" o
ligeramente "agregada", hasta la formación de gruesos grumos
• Ictericia: de eritrocitos "empacados", que hacen más lento el libre flujo
La conjuntiva bulbar es uno de los sitios idóneos de la sangre y llegan hasta a fragmentar su columna.
para la investigación de la ictericia. Debe recordarse que
para su identificación es requisito indispensable el empleo
de una iluminación adecuada (luz artificial blanca o, preferi¬ Muci-Mendoza, R.,p Guzmán Blanco, M.: Agregación glo¬
blemente, luz ambiental. La omisión de este requisito, a bular intravenosa ocular (sludge blood). Sus relaciones con las enfer¬
menudo, ha conducido a no detectar la ictericia. En los medades sistémicas. Monografía. Laboratorios Sandez de Venezuela.
sujetos de tez negra, no es raro observar una tenue pig¬ Caracas, 1 9 7 8 .
Examen general de los Ojos
Fig. 6.5. Inspección oftalmoscópica de la conjuntiva bulbar (+40D). Esquematización de los grados de agregación. (Muci-Guzmán, 1978).
0= "Normal"; 1= Agregación "mínima"; 2 = Agregación "manifiesta"; 3 = "Trenes" conjuntivales.
Muci-Mendoza, R.; Guzmán Blanco, M.: Agregación globular intravenosa ocular Isludge blood). Sus relaciones con las enfermedades
sistémicas. Monografía. Laboratorios Sandoz de Venezuela. Caracas, 1978.
Luego de emplearla por años, en nuestra práctica iris, el cuerpo ciliar y la coroides. Externamente está protegida por la
Tracto uveal: Es la túnica vascular que circunscribe al ojo y Las opacidades pueden obedecer a inflamaciones
que ocupa su porción intermedia. Está constituida por tres partes: el (queratitis superficiales o profundas o úlceras de diversos
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Examen general de los Ojos
tipos), a estafiloma corneal (cicatriz abultada, consecuencia mente cuando se le halla en individuos menores de 40 años:
de una perforación corneal y tapizada por el iris prolapsa- arcus juvenilis (o arco juvenil). En dichos casos debe investi¬
do), o a traumatismos. Según su densidad, se le denomina garse una hiperlipoproteinemia de tipo ll-a, ll-b o III, condi¬
nébula, cuando es tenue y nebulosa (ésta suele pasar inad¬ ciones todas asociadas a arteriesclerosis precoz y riesgo de
vertida, a menos que se emplee la iluminación oblicua,- enfermedad isquémica del corazón, o a accidente cerebrovas-
mácula, cuando es más pronunciada, (ésta aparece a la luz cular (véase la figura 6 . 7 ) .
ambiental como una mancha grisácea), y leucoma, cuando
es densa y blanca. El anillo de Kayser-Fleischer consiste en el depósito
periférico de cobre, y se observa en la degeneración hepa-
El edema corneal puede interferir con la observación tolenticular o enfermedad de Wilson, y sólo es visible con
del fondo del ojo. Con la oftalmoscopia de distancia, se ayuda de la lámpara de hendidura.
observa como un punteado oscuro (sucio) en el área pupi-
lar iluminada. La instilación de una gota de glicerina estéril La ocronosis es la descomposición del ácido
en el saco conjuntival, gracias a su efecto osmótico, es homogentísico en los tejidos oculares tales como los párpa¬
capaz de deshidratar la córnea, permitiendo ver detalles del dos, la conjuntiva y la esclerótica. En la córnea se aprecia
fondo después de algunos minutos de espera. la deposición de melanina en su estroma superficial periféri¬
co y se aprecia mejor con la lámpara de hendidura.
También pueden distinguirse en la córnea opacifica-
ciones o pigmentaciones de alguna importancia clínica,
El reflejo corneal
como el arco corneal, el anillo de Kayser-Fleischer y la
La córnea es un indicador neurológico muy impor¬
ocronosis, que son visibles al ojo desnudo o con la ayuda
tante, que recibe su sensibilidad de la rama oftálmica del
de la lámpara de hendidura.
nervio trigémino. En algunas personas, la porción inferior de
la córnea recibe inervación de la rama maxilar superior. La
El arco corneal (gerontoxón) es una infiltración anular
porción aferente del arco reflejo es mediada por el trigémi¬
de material lípido (grasas neutras, fosfolípidos y colesterol)
no, en tanto que la porción eferente o motora es función
depositado en la periferia del estroma corneal. El anillo,
del nervio facial (orbicular de los párpados). El centro está
macroscópicamente visible, es de color blanquecino, y está
radicado en la protuberancia. La estimulación de la córnea
separado del limbo por una zona clara no afectada, de 1 mm
induce, por tanto, al cierre palpebral, que es un reflejo pro¬
de ancho (espacio lúcido). La significación de esta condición
tector. En la clínica se explora mediante el toque de la/
degenerativa varía de acuerdo con la edad. Se observa apro¬
córnea, cada lado por separado (un lado es el "testigo" del
ximadamente en el 15 por ciento de los hombres cuya edad
otro), prestando atención a la vivacidad del cierre palpe¬
está entre los 40 y los 44 años,- a partir de esa edad su inci¬
bral, y a la intensidad de su percepción. Debe pregun¬
dencia se eleva considerablemente, y llega a ser típica en suje¬
társele al paciente si lo sintió por igual en ambos lados, o
tos mayores de 60 años: arcus senilis (o arco senil). Su pre¬
si hubo diferencias.
sencia no afecta en absoluto a la visión, pero puede ser la
pista que sugiera una posible hiperlipoproteinemia, especial¬
Método para examinar el reflejo corneal
En primer lugar, hay que explicarle al paciente el pro¬
cedimiento y la importancia de su colaboración. Para esti¬
mular la córnea se puede utilizar un mechón de algodón, o
la esquina antorchada de una hoja simple de un pañuelo
facial doble, de papel muy suave. A continuación, se le
indica al paciente que mire hacia el lado opuesto del ojo
que vaya a ser estimulado, o hacia arriba. La aproximación
del estimulador debe hacerse lateralmente para que no sea
visto por la persona, y debe evitarse tocar las pestañas,
pues ello también inducirá al parpadeo. Hay que recordar
que la disminución de la sensibilidad corneal es un signo
precoz de compromiso del trigémino, pero que ésta puede
verse afectada por causas locales (después de una querati¬
Fig. 6.7. Gerontoxón o arco corneal. Nótese el "espacio lúcido" tis por herpes simple, o de una cirugía del segmento ante¬
que queda entre el anillo opacificado y el limbo esclero-
rior: córnea o cataratas.
corneal (señalado aquí entre flechas).
Examen general de los Ojos
• Examen del iris mismo iris,- y uno menor, que se dispone rodeando el orifi¬
El iris es la porción más anterior del tracto uveal. Es cio pupilar. La neovascularización o vascularización anormal
un diafragma discoidal adherido en su periferia al cuerpo ci¬ del iris es conocida como rubeosis del iris. En sus comien¬
liar, del cual no es más que su extensión anterior, en cuyo zos, aparece como una malla de finos capilares desarrollada
centro se abre el orificio pupilar. Su estroma contiene mús¬ en el margen pupilar y el iris periférico. Más tarde, nuevos
culos que regulan la cantidad de luz que debe entrar al ojo. vasos, más gruesos y rojos, toman su lugar, y se desarrollan
El esfínter del iris es un músculo circular ubicado en la super¬ sinequias —a nivel del ángulo de la cámara— que van a
ficie posterior del iris, cerca del margen pupilar. Depende dificultar la salida del humor acuoso; además, se presenta
del control parasimpático que le es suplido a través del como complicación una elevación intratable de la presión
nervio motor ocular común (tercer nervio craneal). Su fun¬ intraocular (glaucoma neovascular o hemorrágico).
ción es la de contraer la pupila en condiciones de ilumi¬ Múltiples enfermedades locales y sistémicas pueden pro¬
nación. Por su parte, el músculo dilatador de la pupila es ducir la rubeosis del iris, entre las cuales están: la diabetes
una capa muscular uniforme que recorre su cara posterior, mellitus (que está presente en el 60 por ciento de los
entre el estroma y el epitelio pigmentario, y se fusiona con pacientes con retinopatía proliferativa), la obstrucción de la
el esfínter en el borde pupilar. Recibe inervación simpática arteria central de la retina, la obstrucción de la vena central
y su función es replegar el iris y dilatar la pupila en condi¬ de la retina, las oclusiones de la rama venosa o de la arte¬
ciones de penumbra u oscuridad. rial, la anemia de células falciformes, las macroglobulinemias
y la enfermedad arteriosclerótica de la carótida. Puede dis¬
El color del iris es función de su contenido en pig¬ tinguirse con el empleo de la lente de + 4 0 D ó + 2 0 D del
mento melánico. Su contenido pigmentario es un indicador oftalmoscopio directo, en los pacientes que presenten "ries¬
indirecto de la densidad melánica del epitelio pigmentario go" de poseerla.
de la retina. Su color azul señala total privación de pig¬
mento. La desigualdad cromática en el iris de ambos ojos, En casos de inflamación del iris (iritis o iridociclitis),
es conocida como heterocromía del iris. Puede ser "simple", puede presentarse la llamada oclusión pupilar por exudado
en casos de injuria a la vía simpática en el momento del denso, que llena y oblitera el área pupilar; también puede
nacimiento o en la temprana infancia, como sucede con el producirse la seclusión pupilar, en la que se establece una
síndrome de Horner* congénito. En tales casos, el iris más sinequia del borde pupilar en toda su circunferencia. La
claro, es ipsilateral a la lesión simpática, e indicativo de su dilatación de la pupila, en estos casos, tiene por objetivo
temprana adquisición. La heterocromía del iris es "compli¬ evitar esta enojosa complicación.
cada", cuando debido a una atrofia adquirida y progresiva
que lleva a transparencia del iris en el margen pupilar. Examen semiológico de las pupilas
Ocasionalmente pueden apreciarse otras alteraciones de La función primaria de la pupila es la de regular la
color. Una de ellas, la decoloración "en sector" puede su¬ cantidad de luz que entra al ojo. Otras funciones secun¬
gerir una esclerosis tuberosa de Bourneville. Las pequeñas darias incluyen el aumento de la profundidad del foco y la
elevaciones oscuras en su superficie son conocidas como disminución de la aberración esférica y cromática del ojo.
nodulos de Lisch,- se observan en la neurofibromatosis de
von Recklinghausen y corresponden a pequeños hamar- Condiciones previas para el examen
tomas** del epitelio pigmentario. adecuado de las pupilas
La pupila debe examinarse, preferiblemente, en un
La vascularización del iris proviene de las arterias ci¬ ambiente que permita su observación tanto en condiciones
liares largas posteriores. Posee dos círculos vasculares: uno de luminosidad como en condiciones de penumbra (no de
mayor, que está ubicado inmediatamente detrás del borde oscuridad), porque esto ofrece la posibilidad de identificar
fijo del iris, y que provee de sangre al músculo ciliar y al ligeras desigualdades pupilares que, de no ser así, pasarían
desapercibidas. Mientras mayor es la penumbra ambiental,
Síndrome de Horner: Causado por daño en cualquier seg¬ mayor será el diámetro pupilar, por lo que será más fácil
mento de la vía simpática, se caracteriza por la asociación de ptosis apreciar sutiles diferencias en la capacidad reactiva pupilar.
palpebral, miosis y enoftalmos relativo,- y en algunos casos, anhidrosis. Debe emplearse una linterna de luz muy brillante y de foco
nítido. Las linternas de bolsillo, el transiluminador de
Hamartoma: Desde el punto de vista anatomopatológico, Finhoff adaptable al mango del oftalmoscopio Welch Allyn,
la hamartia es una anomalía que sólo comprende tejidos normalmente y hasta la misma luz intensa del oftalmoscopio de bombillo
presentes en el sitio afectado; y si existe una masa o tumor así consti¬ halógeno, pueden servir para estos propósitos. Cuanto
tuido, es un hamartoma. mayor sea el brillo, más probabilidades hay de que se pon-
49
Examen general de los Ojos
Características generales
Para comenzar, debe consignarse el diámetro hori¬
zontal en milímetros y su variación en presencia de luz y en
penumbra. El diámetro de la pupila normal es bastante va¬ Fig. 6.8. Vía pupilomotora. Se representan las áreas de interés
riable, considerándosele entre 2 y 6 mm, con un diámetro anatómico más importantes de la vía pupilomotora.
Nótese la doble decusación de la misma, a nivel del
medio de 3 ó 4 mm en condiciones de luz ambiental. Se quiasma óptico y de la región pretectal. En el ejemplo se
habla de miosis, cuando la pupila está contraída, y de representa a una persona normal, cuyo ojo izquierdo
recibe 100 unidades de luz (arbitrarias). Este monto de luz,
midriasis, cuando está dilatada. El diámetro pupilar varía siguiendo la vía aferente, alcanza los núcleos pretectales;
con la edad. En un recién nacido, la pupila es miótica, y desde allí, 50 unidades de poder iridoconstrictor son en¬
viadas a través de ambos nervios oculomotores (tercer
aumenta de tamaño hacia la edad de 7 u 8 años, man¬ nervio) a cada pupila, a través de los nervios ciliares cor¬
teniéndose así hasta el final de la adolescencia. A partir de tos. Como resultado, ambas pupilas mantienen un
diámetro similar, cuando la luz se "balancea" o se
ese momento, se inicia una reducción de sus dimensiones, desplaza alternativamente de un ojo a otro.
pudiendo hacerse muy miótica en el anciano.
A continuación, debe apreciarse si ambas pupilas Los receptores aferentes del impulso pupilomotor
tienen el mismo diámetro (¡socoria), o si — p o r el con¬ son los conos y los bastones retiñíanos, muy en especial los
trario— son diferentes (anisocoria*). La anisocoria, que se primeros. Cuando estas células son estimuladas por la luz,
hace más evidente en penumbra, sugiere compromiso del transfieren su información a las células bipolares, y éstas a
sistema simpático,- y cuando se aprecia mejor en condiciones las células ganglionares. Por medio de sus axones, el men¬
de iluminación, suele indicar compromiso del parasimpático. saje aferente pupilar es conducido a través de ambos
nervios ópticos, conjuntamente con los estímulos visuales
Ahora, debe tomarse nota de su forma (redondea¬ propiamente dichos. Las fibras procedentes de la retina
da, oval, etc.), de la regularidad de su margen (regular o temporal pasan directamente, a través del quiasma óptico a
irregular —discoria—), y de la posición (central o excén¬ la cintilla óptica ipsilateral,- por su parte, aquellas fibras ori¬
trica) . ginadas en la retina nasal, presentan una decusación por
primera vez en el quiasma, y pasan a la cintilla óptica con-
Investigación de los reflejos pupilares tralateral. Ambas cintillas conducen el estímulo a los cuer¬
El arco reflejo pupilar consta de un brazo aferente, cen¬ pos geniculados laterales. Allí, las fibras que transportan el
tros mesencefálicos y un brazo eferente (véase la figura 6 . 8 . ) . estímulo visual, siguen su camino sin detenerse, hasta alcan¬
zar el lóbulo occipital, donde dicho estímulo será procesa¬
El 1 7 por ciento de las personas normales presenta una dis¬
do. Las fibras pupilomotoras, a su vez, se dirigen hacia el
creta, aunque definitiva, desigualdad pupilar, que puede llegar a ser
coliculo superior del mesencéfalo, para hacer sinapsis con
acentuada hasta en un 4 por ciento de ellas. Este fenómeno, sin sig¬
las células de los núcleos pretectales en la sustancia gris
nificación patológica, es conocido como anisocoria central, simple o fi¬
periacueductal. En ese nivel, se produce una nueva decu¬
siológica. La diferencia entre las pupilas es usualmente igual o menor de
sación que no sólo comunica ambos núcleos entre sí, sino
0,5 mm y, normalmente, dilatan bien en la penumbra.
que cada uno de ellos envía eferencias a los subnúcleos de
Examen general de los Ojos
Edinger-Vvestphal del tercer nervio craneal, ipsi y contrala- • Reflejo consensual (o fotomotor indirecto):
teral. En estos centros ("computadora pretectal"), se proce¬ Este reflejo se investiga observando la respuesta cons-
sa y se integra la información relativa a la cantidad de luz trictora de una pupila, mientras se estimula la otra. Por
recibida, y de acuerdo con eso, se envía una orden de tratarse de una vía que está doblemente cruzada, la
mayor o menor poder constrictivo pupilar, a ambos ojos. La respuesta normal debe ser de la misma intensidad y calidad
intensidad de esa orden será directamente proporcional al del ojo contralateral iluminado.
monto de luz percibida por los fotorreceptores de la retina,
que —en el lado estimulado— es llamado reflejo fotomo- • Reflejo de acomodación (de cercanía, o de
tor directo. Un fenómeno similar, en intensidad, calidad y acomodación-convergencia):
duración, ocurre en la pupila contralateral. A ese reflejo se Este reflejo está constituido por una sinquinesis de
le denomina reflejo consensual o fotomotor indirecto, y es miosis, acomodación y convergencia. La mejor manera de
explicable por la doble decusación de la vía pupilar, que investigarlo es ofreciéndole al paciente el mejor estímulo
impide que los centros pretectales puedan reconocer cuál visual y propioceptivo, como lo es un dedo de su propia
de las dos pupilas (la derecha o la izquierda) está siendo mano. Debe tomarse un dedo de su mano y llevarlo cerca
estimulada. de su nariz, al tiempo que se le incita a mirarlo. Con este
procedimiento, puede explorarse la acomodación aun en
personas ciegas. También en este caso, el médico debe
El brazo eferente parasimpático se inicia a nivel de
tratar de adjudicarle un valor en cruces, de 1 a 4.
los subnúcleos de Edinger-Westphal y viaja a través de los
fascículos del tercer nervio craneal en el mesencéfalo, hasta
Anormalidades más frecuentes en la pupila
su salida en la cisterna interpeduncular, desde donde se
• Pupila amaurótica.
dirige hacia el seno cavernoso, la hendidura esfenoidal
Para poder observar esta anormalidad, es condición
superior y la órbita. En el trayecto del nervio oculomotor,
indispensable que exista un ojo ciego, y se caracteriza por
las fibras pupilomotoras preganglionares se disponen en la
los siguientes hechos: a) Ausencia de reflejo ante la luz en
superficie del mismo. Se piensa que en esta posición, las
el ojo ciego,- b) ausencia de respuesta consensual en el ojo
fibras son especialmente vulnerables a la compresión. Una
sano; c) respuesta fotomotora presente en el ojo sano,- y d)
vez en la órbita, acompañan a la división inferior del tercer
respuesta consensual presente en el ojo ciego.
nervio y llegan al ganglio ciliar a través del nervio del mús¬
culo oblicuo inferior. Las fibras parasimpáticas posgan-
• Defecto pupilar aferente ( D P A ) o pupila de
glionares alcanzan el esfínter del iris a través de los nervios
Marcus-Gunn:
ciliares.
Esta es considerada como la anormalidad pupilar más
importante en medicina, por ser un signo objetivo de dis¬
Investigación de los reflejos pupilares
función de la vía aferente pupilar prequiasmática (nervio
La evaluación de la capacidad reactiva de la pupila óptico). Para que esta condición pupilar exista, es necesario
es la única prueba de función visual que es totalmente obje¬ que el ojo afectado conserve aún cierto grado de visión, y
tiva,- esto quiere decir, que si es realizada adecuadamente, sea capaz de presentar algún grado de respuesta pupilar
proporcionará una práctica indicación de la totalidad del fotomotora. Puede estar presente, sin embargo, en ojos con
sistema visual, desde la retina hasta la cintilla óptica. agudeza visual normal o casi normal. El defecto nunca es
bilateral. Es necesario que un ojo esté sano, o que el grado
• Reflejo fotomotor (directo): de compromiso de ambos nervios ópticos sea asimétrico,- es
Cuando se opone una luz frontal a un ojo normal, la decir, que un ojo esté más dañado que el otro.
pupila debe contraerse vigorosamente con una subsiguiente
dilatación que la lleva a una posición intermedia, en la que Con lesiones parciales del nervio óptico, la contrac¬
muestra una variación arrítmica de su diámetro (inquietud ción pupilar ante la luz directa continúa presentándose,
pupilar). La exageración de este fenómeno se denomina aunque con menor intensidad. A menudo la pupila vuelve
hippus pupilar y usualmente carece de significación patoló- a dilatarse después de la reacción miótica inicial (escape
' gica. Debe intentarse siempre cuantificar subjetivamente la pupilar); sin embargo, como ya se señaló, también la pupi¬
intensidad del reflejo, dándole un valor de 1 a 4 cruces. la normal lo hace. Cuando el nervio óptico está lesionado,
Así, un reflejo de 4 + / 4 es una respuesta normal, muy viva,- la redilatación obtenida es mucho mayor que la del lado
uno de 2 + / 4 sería indicación de un reflejo perezoso,- uno opuesto normal. Es como si esa pupila estuviera siendo
de 1 + / 4 señalaría una respuesta difícilmente perceptible; y estimulada con una luz de menor intensidad. Pero, si se
uno de 0 + / 4 denotaría una total arreflexia. emplea la maniobra del balanceo de la luz de Levatin, la
51
Examen general de los Ojos
lesión del nervio puede ponerse de manifiesto rápidamente. Una vez diagnosticado un DPA, debe intentarse
Para ello, se dirige la luz sobre la pupila del ojo sano, y adjudicarle un grado. A continuación se describe la
luego de ver su respuesta, se pasa de inmediato a la pupi¬ gradación semicuantitativa de Bajandas.
la del ojo enfermo. Si los núcleos mesencefálicos reciben
ahora una menor intensidad de luz, ejercerán un tono Trazas: Luego de desplazar la luz hacia el lado enfer¬
parasimpático menor sobre el esfínter del iris, y — e n con¬ mo, la pupila inicialmente se contrae, pero después inicia un
secuencia— la pupila se dilatará. La reacción pupilar nor¬ "escape" o dilatación a un estado intermedio, quedando de
mal al balanceo es la de una "contracción inicial" y el man¬ mayor tamaño que la pupila del lado sano.
tenimiento del mismo diámetro pupilar al pasar la luz alter¬
nativamente de un lado a otro varias veces. Así es que una Grados 1 + y 2 +: Al desplazar la luz hacia el lado
reacción paradójica, de dilatación inicial, es indicativa de del nervio lesionado, inicialmente no hay cambios en el
lesión del nervio óptico de ese lado (véanse las figuras 6 . 9 diámetro pupilar, pero después de un corto período de
y 6.10). latencia, la pupila se dilata.
Grados 3+ y 4 +: Al desplazar la luz hacia el lado
Aunque, como dijimos, es un signo objetivo de enfermo, ocurre una inmediata dilatación de la pupila.
lesión del nervio óptico, también puede encontrársele en
enfermedades locales del ojo, susceptibles de ser diagnos¬ Se ha recomendado aquí el uso del oftalmoscopio
ticadas oftalmoscópicamente: degeneración macular senil directo de luz halógena para la búsqueda del DPA, pues
con grandes cicatrices retinianas y desprendimientos de la combina un brillante estímulo luminoso y la posibilidad de
retina. poder observar mejor la respuesta pupilar. Para comenzar, se
aconseja enfocar el área pupilar desde una distancia de unos y se pregunta al paciente si la percibe con igual intensidad
40 cm, utilizando el disco de Rekoss y la luz diafragmada por ambos ojos. Cuando existe lesión de un nervio óptico,
(círculo pequeño de luz blanca). De esta manera, el orifi¬ la luz será percibida por ese ojo con menor brillo, más
cio pupilar oscuro se transforma en una pupila iluminada, lo opaca que con el ojo normal. Aunque es una prueba sub¬
que facilita enormemente la observación de los cambios que jetiva, puede también semicuantificarse.
se experimentan en su diámetro. Con el paciente mirando
hacia el infinito (a la distancia), primero se evalúa la calidad Si el paciente ve la luz más brillante con el ojo dere¬
del reflejo fotomotor directo, desplazando la luz desde el cho, por ejemplo, se le sugiere que el brillo de esa luz tiene
párpado superior hacia la pupila en un movimiento de un valor de 1 00 pesos,- de inmediato se pasa al ojo izquier¬
ascenso y descenso en varias ocasiones (véase la figura do, y se le pregunta: "¿Cuánto cree usted que vale esta
6.11). Se le adjudica un valor al reflejo así encontrado, de
otra?, ¿ 9 0 , 6 0 , 4 0 , 20 pesos?". Si, por ejem-plo, el
1 a 4 cruces. Luego se "balancea" o desplaza la luz, alter¬
paciente responde: "Yo creo que vale 60 pesos", ello
nativamente, de una pupila a la otra. Si los nervios son nor¬
estará indicando que el paciente percibe el brillo de la luz
males, los diámetros pupilares no se modificarán al cambiar
con su ojo izquierdo, un 40 por ciento menos que con su
de un lado a otro, porque los centros mesencefálicos siem¬
ojo derecho, el cual ha servido como "testigo".
pre recibirán la misma información de intensidad de luz. En
Generalmente, cuando hay disfunción del nervio, ambas
caso de una lesión del nervio, la pupila enferma se dilatará
pruebas son positivas, y una puede servir como "control" de
cuando se acerque la luz desde el ojo sano, porque los cen¬
la otra.
tros mesencefálicos interpretan que ha habido una reducción
en brillo de la luz proyectada.
• Síndrome de Horner o de Horner-Bernard:
Este es un sutil, pero muy importante síndrome clíni¬
co, que resulta de la interrupción de la vía simpática a
cualquier altura de su largo trayecto, que se extiende desde
el hipotálamo posterior (neurona de primer orden) hasta el
ojo, pasando por la neurona intermedia (neurona de segun¬
do orden o centro ciliospinal de Budge: médula cérvico-
dorsal C7 a D 2 ) , hasta la neurona de tercer orden o pos-
ganglionar (ganglio cervical superior hasta el músculo dilata-
dor del iris) (véase la figura 6 . 1 2 ) .
La pupila afectada es miótica y no se dilata en la perceptible, que acomoda muy lentamente ante un estímu¬
penumbra. Existe ptosis palpebral discreta por denervación lo cercano y, posteriormente, vuelve a dilatarse poco a
del músculo de Müller, y una ligera elevación del párpado poco cuando se le hace de nuevo mirar a la distancia al
inferior (ptosis invertida del párpado inferior). La resultante paciente. Es más frecuente en mujeres jóvenes que en hom¬
reducción de la hendidura palpebral determina que el ojo bres ( 3 : 1 ) . En un 25 ó 50 por ciento de los pacientes,
se vea enoftálmico, es decir, "hundido" en la órbita. Esto es se asocia a arreflexia osteotendinosa en los miembros infe¬
una ilusión visual y el enoftalmos es sólo aparente. Otros riores. En esta condición, el esfínter del iris está denervado,
elementos del síndrome incluyen: anhidrosis facial (en por lo que es hipersensible a los agentes parasimpati-
lesiones de primera y segunda neuronas proximales a la comiméticos. Es por ello que una solución diluida de pilo¬
bifurcación carótidea), heterocromía del iris (en casos con-
carpina 1/8 ó 1/10, que no afecta en lo absoluto a una
génitos o adquiridos antes de los dos años de edad), y dis¬
pupila normal, induce constricción en ella. La causa radica
minución pasajera de la presión infraocular.
en una lesión del ganglio ciliar en la órbita. Se piensa que
la causa del síndrome podría ser un virus "lento".
El síndrome obedece a una gran lesión, de causas
muy variadas, dependiendo del sitio en el que se inte¬
Pupila de Hutchinson:
rrumpa la vía: congénitas, inflamatorias, infecciosas, neo-
Con este nombre se hace referencia a la pupila
plásicas, vasculares, etc.
"dilatada y fija", que se origina como consecuencia de una
hernia transtentorial, como ocurre en el hematoma subdural
• Pupila dilatada y fija (pupila paralítica):
Esta anomalía agrupa diversas condiciones, con agudo. Cuando el lóbulo temporal es comprimido por la
pronóstico diferente, que tienen en común la existencia de ocupación del espacio supratentorial, el uncus del hipocam¬
una midriasis sin respuesta fotomotora. po se hernia por encima del borde de la tienda del cere¬
belo y comprime la cara superior del nervio oculomotor
Efecto farmacológico (pupila tóxica): (tercer nervio). Ocurre habitualmenté en pacientes
La causa más frecuente de una anisocoria "aguda" en comatosos, y es indicación de intervención urgente de neu-
un paciente, que por lo demás está asintomático y luce sano, rocirugía.
es el uso de agentes midriáticos (sulfato de atropina, homa-
tropina, tropicamida: Mydriacyl , ciclopentolato: Cyclogyl • Pupila de Argyll Robertson:
®, o fenilefrina: Neo-Synephrine ®) aplicados con fines Esta es una condición pupilar usualmente bilateral y
diagnósticos, o el contacto inadvertido o fraudulento (simu¬ asimétrica, caracterizada por miosis progresiva en el tiempo,
ladores) con alguno de ellos (por ejemplo, contaminación y disminución o ausencia del reflejo fotomotor, pero con
inadvertida de los dedos de una enfermera al abrir una ampo¬ mantenimiento de la acomodación. En condiciones de
lla de atropina, y contacto posterior de los mismos con un penumbra no se dilata o lo hace escasamente. La pupila no
ojo), o con sustancias tales como perfumes o plantas que es redondeada, y el margen pupilar es irregular. El defecto
contengan escopolamina o alcaloides de la belladona. Estas funcional radica en los núcleos pretectales del dorso me-
pupilas no disminuyen de tamaño al aplicar gotas de pilo¬
sencefálico que reciben y transmiten los estímulos a los
carpina (Isopto-carpina ®) en el saco conjuntival.
núcleos oculomotores. Es indicación clásica de sífilis tercia¬
ria y, en nuestros días, raramente observada. Sin embargo,
Parálisis oculomotora (tercer nervio craneal):
la disociación entre la respuesta a la luz y la acomodación,
En el ambiente de un servicio de emergencias, es la
también se describe en relación con diabetes mellitus (neu¬
más común e importante alteración pupilar. La causa más fre¬
ropatía autonómica), esclerosis múltiple, encefalopatía de
cuente de dilatación unilateral "aguda" o "subaguda" de la
Wernicke, y tumores que comprimen el mesencéfalo.
pupila, acompañada de ptosis palpebral y desviación del ojo
Cuando se trata de estos últimos (por lo general pinealo-
hacia fuera y hacia abajo (oftalmoplejía interna y externa) y
mas), las pupilas están más bien en moderada midriasis.
cefalea unilateral de grado variable, es un aneurisma en expan¬
sión a nivel de arteria comunicante posterior del mismo lado.
En estos casos la acomodación está igualmente perturbada, y • Cámara anterior
si se instilase pilocarpina (usualmente no debe hacerse para Es importante que el médico general conozca algu¬
no modificar la capacidad reactiva o subsiguiente evolución nas nociones sobre este importante segmento del ojo, por
de la pupila), sí habría respuesta miótica. las implicaciones que tiene en la producción del glaucoma.
anterior del iris y aquella porción de la superficie anterior El aumento de la presión intraocular que surge como
del cristalino expuesta a través de la pupila. Su límite pe¬ consecuencia de la resistencia o dificultad en la salida del
riférico es conocido como ángulo de la cámara anterior o humor acuoso a nivel de la trabécula, es conocido como
ángulo camerular, y está conformado, posteriormente, por glaucoma crónico simple o glaucoma de ángulo abierto. Esta
la raíz del iris y el cuerpo ciliar, y anteriormente, por la elevación de la presión suele ser lenta, progresiva y crónica
córnea-esclera. En ese nivel, y en la intimidad profunda de (variando entre 25 y 4 5 , o más, mmHg), y — l o que es
la esclerótica, se encuentra un seno venoso circular llamado más importante aún— es de curso totalmente asintomático.
canal de Schlemm, que es de importancia capital, pues sirve Es por ello que, en no pocos casos, se diagnostica cuando
de drenaje del humor acuoso hacia las venas episclerales. En se han producido cambios irreversibles en el nervio óptico,
la periferia del ángulo existe una malla porosa o trabécula cuyos axones van desapareciendo en forma insidiosa hasta
córneo-escleral, que permite la filtración del líquido. llegar a ocasionar la ceguera total, si no se interpone algu¬
na forma de tratamiento.
La cámara anterior es poco profunda en niños recién
nacidos y en ancianos. En otros períodos de la vida, su pro¬ ¡Se estima que cerca de un 2 por ciento de la
fundidad es de cerca de 2,5 mm. La estimación de su pro¬ población venezolana padece de glaucoma crónico simple
fundidad se determina por la posición del iris, pero debe sin saberlo!** Así, pues, su frecuencia es tan elevada como
recordarse que se observa a través de la córnea, que es una la de la diabetes mellitus, por lo que constituye un ver¬
superficie convexa, y muy refractiva. Ello hace que la pupi¬ dadero problema de salud pública. Al igual que sucede
la y el iris se vean magnificados, y más cerca de lo que en con la hipertensión arterial, que también es una enfermedad
realidad se encuentran. silenciosa, es importante hacer un diagnóstico precoz de las
personas que sufren de elevación de la presión intraocular,
pues la enfermedad puede ser tratada y controlada con
El humor acuoso es secretado activamente por los
éxito, si se detecta tempranamente. Y la persona que está
procesos ciliares y vertido hacia la cámara posterior, que es
en mejor posición para hacer un diagnóstico precoz es el
un pequeño espacio limitado por la cara posterior del iris,
médico general, ya que es el líder del primer nivel de aten¬
la porción ecuatorial del cristalino y la cara interna de los ción médica.
procesos. De allí, el humor acuoso pasa a la cámara ante¬
rior, donde —gracias a las corrientes de convección— cir¬ En los siguientes párrafos, se describen los métodos
cula dentro de ella. Cuando el humor acuoso entra en con¬ empleados para estimar clínicamente la presión infraocular,
tacto con la cara anterior del iris vascularizado, se calienta y en el convencimiento de que la inclusión de la tonometría
asciende,- posteriormente, como consecuencia de su con¬ instrumental, como parte del examen clínico integral, espe¬
tigüidad con la córnea, que es avascular y relativamente fría, cialmente en sujetos mayores de 40 años, es la primera
sufre un proceso de enfriamiento y desciende. forma de descartar el glaucoma de ángulo abierto, permi¬
tiendo así la referencia precoz de los sujetos sospechosos,
al oftalmólogo.
Debido a la existencia de un gradiente de presión
entre la cámara anterior y las venas episclerales, el humor
Existen dos métodos al alcance del médico general
acuoso se escapa hacia el exterior del ojo, filtrándose a
para evaluar la tensión ¡ntraocular: el llamado método digi¬
través de los poros de la trabécula córneo-escleral y fluyen¬
tal, que es burdo y muy inexacto, y con el cual sólo se
do hacia el canal de Schlemm. El mantenimiento de una
puede sospechar si hay elevaciones muy importantes de la
presión estable y normal dentro de la cámara anterior (pre¬ presión; y el instrumental de impresión, que se realiza me¬
sión ¡ntraocular) se debe a que el humor acuoso permanen¬ diante el tonómetro de Schiótz, el cual permite obtener un
temente se secreta y se elimina a volúmenes similares. Se registro adecuado de la presión, en milímetros de mercurio
considera que la presión ¡ntraocular normal promedio en (mmHg).
Venezuela es de 1 5,5 mmHg (milímetros de mercurio),
siendo algo más baja en sujetos menores de 30 años (1 4,8 1. Tonometría digital:
mmHg), y algo más elevada en personas mayores de 60 La tensión ¡ntraocular puede estimarse en el ojo, de
años (16,5 mmHg)*. la misma forma en que se investiga una "fluctuación"* en
Beaujon, Rubín O . : Glaucoma primario. Diagnóstico y Cordero-Moreno, R.: El glaucoma, problema médico y
tratamiento. Publicaciones de la Sociedad Venezolana de Oftalmología. humano. Colección Oftalmológica "Racormo". Caracas, 1975, pp.
Caracas, 1 9 8 3 . p. 2 8 . 13 y 16.
Examen general de los Ojos
alguna otra parte del cuerpo. Al paciente, sentado o armazón de metal liviano, que termina en una base cilindri¬
acostado, se le indica cerrar sus ojos y mirar hacia sus pies ca hueca, cuya extremidad cóncava o pie tiene un radio de
sin inclinar la cabeza. El médico debe aplicar los dedos curvatura superior al de la córnea que ha de recibirlo, y a
índices de ambas manos, uno al lado del otro, sobre el pár¬ la cual se adapta perfectamente. Dentro del cilindro se aloja
pado superior y por encima del tarso del ojo que va a un vastago de 3 mm de diámetro, que se puede desplazar,
examinar. Los dedos medio, anular y meñique, se apoyan y que acepta, en su extremidad superior, la adición de
suavemente en la frente y en la fosa temporal del examina¬ pesas de valor conocido (5,5,- 7,5/ 10 y 1 5 gramos), y
do, para ayudar a estabilizar los dedos exploradores. Un además está unido a una aguja capaz de desplazarse frente
dedo se deja inmóvil y presionando suavemente, mientras el a una escala graduada. El instrumento no proporciona lec¬
otro deprime el ojo hacia abajo ejerciendo mayor presión en turas directas en mmHg, sino que el valor obtenido en la
un rápido movimiento. La operación se repite alternativa¬ escala, se traslada a otra escala que el instrumento trae
mente con ambos dedos varias veces, y en ambos ojos, uti¬ anexa, y que —según la pesa utilizada— convierte la lec¬
lizando a cada uno como "testigo" del opuesto (véase la tura a mmHg.
figura 6.1 3 ) .
La base cilindrica del tonómetro está cubierta por
una camisa metálica que se desliza con holgura sobre ella,
terminando en dos asas laterales que permiten sostener el
instrumento entre los dedos índice y pulgar del examinador,
sin presionar la córnea (véase la figura 6.1 4 ) .
culares, lo que elevaría falsamente la presión intraocular, y Antes y después del uso, el pie del tonómetro debe
puede llegar a ser causa de trauma corneal (véase la figura ser limpiado cuidadosamente con un algodón estéril, y —
6.15). además— debe ser esterilizado por lo menos una vez al
día. Igualmente debe controlarse la calibración del
tonómetro antes de su uso, haciéndolo descansar sobre una
pequeña base metálica que trae para ese fin. Debe obte¬
nerse la cifra cero.
57
Examen general de los Ojos
Por su configuración y contenido líquido, la cámara de mayor poder refractivo. Esta interacción fisiológica, que
anterior puede albergar sangre, proveniente de la ruptura de ocurre entre el cuerpo ciliar, la zónula ciliar y el cristalino, y
vasos del iris o del cuerpo ciliar, debido a traumatismos, que permite enfocar un objeto cercano, se denomina aco¬
neovascularización, cirugía, neoplasias o discrasias san¬ modación. Con el avance de los años, este poder de aco¬
guíneas. Si su cantidad es lo suficientemente grande, tendrá modación se reduce gradualmente (presbiopía). Para enfo¬
tendencia a sedimentarse en su porción más inclinada, con¬ car los objetos que están distantes, el cristalino debe reducir
figurando una imagen de semiluna con nivel horizontal (hife- su poder refractivo, lo cual se logra por la relajación del
ma). También puede alojar pus o fibrina procedentes de músculo ciliar, que tensa las fibras zonulares y reduce el
enfermedades de la córnea, del iris o del cuerpo ciliar, de diámetro anteroposterior del cristalino a su mínimo espesor.
origen infeccioso o inmunológico (espondilitis anquilosante,
enfermedad de Reiter, etc.)- En este caso, el pus gravita En el examen del cristalino debe investigarse si éste
hacia el fondo de la cámara produciendo, esta vez, una está claro y ubicado en su posición anatómica, o si —por
semiluna de color amarillo o blanquecino con nivel horizon¬ el contrario— sufre de opacificación o está dislocado.
tal superior (hipopión) (véase la figura 6 . 1 6 ) . La opacidad del cristalino se denomina catarata, y el
grado de progresión de la misma suele ser proporcional a la
disminución de la agudeza visual, aunque no siempre es así.
La catarata no es más que un edema del cristalino de grado
variable, con modificación concomitante de sus proteínas,
discontinuidad de sus fibras y necrosis. A medida que este
edema progresa, da origen a diversos tipos evolutivos de la
enfermedad: a) Incipiente: Cristalino ligeramente opaco,- b)
Madura: Cristalino totalmente opacado,- c) Intumescente:
El contenido de agua alcanza su máxima concentración y la
cápsula se encuentra tensa; y d) Hipermadura: Catarata
muy avanzada, en la que el agua se ha reabsorbido, y
queda un cristalino muy opaco y de cápsula rugosa.
Fig. 6.16. Hifema. La sangre, en la cámara anterior, se ha sedimen¬
tado en su porción más inclinada ofreciendo un aspecto
de semiluna (nivel líquido señalado aquí por flechas).
Según la causa que las origina, las cataratas pueden
clasificarse en:
• Cristalino
El cristalino es una estructura avascular, incolora y 1. Seniles:
casi completamente transparente, gracias a su elevado con¬ Son genéticamente determinadas y se presentan
tenido de agua ( 6 5 por ciento). Por otra parte, es el teji¬ después de los 40 años, produciendo reducción gradual de
do de la economía con el mayor contenido de proteínas la visión, lo cual puede durar desde unos meses hasta
( 3 5 por ciento). Es una lente biconvexa de 9 mm de muchos años, para trastornar por completo la visión.
diámetro por 4 mm de espesor. Se encuentra ubicado
detrás del iris, donde se halla sujeto al cuerpo ciliar a través 2. Congénitas:
de un ligamento suspensorio o zónula de Zinn, el cual está Se originan por defectos suscitados durante el desa¬
compuesto de un sistema de fibras que se insertan en el
rrollo, los cuales determinan que las fibras inicialmente for¬
ecuador del cristalino. Lo cubre una cápsula elástica y semi¬
madas en el cristalino, sean opacas. En las cataratas zonu¬
permeable que permite el ingreso de agua y de electrólitos.
lares, por ejemplo, la porción central del cristalino es
En su porción anterior, existe un epitelio subcapsular que
opaca, en tanto que su periferia es muy clara.
continuamente produce fibras lamelares subepiteliales, por
lo cual —con los años— el cristalino aumenta de volumen
3. Traumáticas:
y se hace menos elástico.
Son producidas por lesiones ejercidas sobre el ojo
La única función del cristalino es la de enfocar los (electricidad, microondas, rayos infrarrojos o ultravioleta, o
rayos luminosos en el plano de la retina. Para enfocar un radiación). Una dosis de 9 0 0 rads (radiation absorbed
objeto cercano, el músculo ciliar se contrae, desplazando la dose) sobre el cristalino, es capaz de producir una catarata
coroides hacia adelante, y disminuyendo así la tensión en subcapsular posterior en un período variable de tiempo
las fibras zonulares. Por este efecto, la cápsula del cristalino (puede oscilar entre 6 meses y 35 años, aunque su laten-
se distiende y se transforma en una estructura redondeada, cia promedio suele durar entre 2 y 5 años).
Examen general de los Ojos
59
Examen general de los Ojos
• Determinación de visión a la distancia nomenclatura correcta que se debe emplear para inscribir los
Para determinar esta visión, se emplean varios tipos resultados de la agudeza visual y su significación, así como
de prueba u optotipos, de los cuales la cartilla de Snellen las equivalencias de la agudeza visual en varios sistemas.
es la más empleada hoy día. Cada letra de la cartilla está
inscrita en un cuadrado que, a la distancia en que el ojo Cuando se trate de investigar la agudeza visual en
debe identificarla, subtiende un ángulo de 5 minutos de niños en edad preescolar o en personas analfabetas, puede
arco. En la cartilla promedio existen líneas de letras, cuyo utilizarse la cartilla de la "E", enseñándole al paciente cómo
tamaño disminuye progresivamente según se desciende. indicar con sus dedos, el lado hacia donde señalan las
extremidades de la letra "E" (a la derecha: E, a la izquier-
Para la determinación, se coloca al sujeto a una dis¬ da: , hacia arriba: , o hacia abajo: Las cartillas para
tancia de 6 metros ( 2 0 pies) con un ojo convenientemente niños, diseñadas con animales u objetos de uso común, no
ocluido. Se le pide al paciente que lea las letras más ofrecen mayor exactitud.
pequeñas que pueda reconocer. La agudeza visual se expre¬
sa mediante un quebrado, cuyo numerador es la distancia • Determinación de la visión próxima (de cerca)
que hay entre el paciente y la cartilla (6 metros = 20 Aunque existen muy diversas cartillas, aquí sólo se
pies), y el denominador, la distancia a la cual una línea de describirá la de Rosenbaum, por ser de uso práctico y de
letras debe ser identificada por un ojo normal. Si la visión fácil transportación en un bolsillo de la bata del médico. Es
es normal, la agudeza visual será igual a 6 / 6 (en el sistema muy triste que por no tenerse a la mano una cartilla de
métrico), o a 2 0 / 2 0 (en el sistema inglés de Snellen). El Snellen, con frecuencia no se disponga en la historia clínica
valor de agudeza que debe ser registrado, corresponde a la de un paciente, alguna referencia o mención a su agudeza
línea de letras más pequeñas que el paciente haya podido visual. Aunque es un registro incompleto de la agudeza
reconocer: 2 0 / 3 0 , 2 0 / 1 0 0 , etc. visual, nos parece preferible a que no exista ninguno.
A menudo, se usan las siglas OD (ojo derecho u En las páginas 61 y 62 hay facsímiles de una cartilla
oculus dexter), Ol u OS (ojo izquierdo u oculus sinister), de Rosenbaum y otra de American Optical.
y AO u OU (ambos ojos u oculi ubique), precediendo el
valor de la agudeza visual; por ejemplo: O D : 20/20,- La cartilla deberá sostenerse a una distancia de lec¬
0 1 : 2 0 / 1 0 0 . En los cuadros 6.3 y 6.4 se ofrece la tura de 30 ó 35 cm; sin embargo, el paciente podrá
Cuadro 6.3.
Examen general de los Ojos
Cuadro 6.4.
Para ganar tiempo, el médico hará que el paciente Fig. 6.17. Cartilla de visión cercana, según J. G. Rosenbaum, M.D.
lea sólo el primer número de cada línea: 9, 8, 2, 6, etc. Cleveland Ohio, U.S.A.
Cuando aprecie que disminuye la velocidad de su lectura o
se detiene, debe pedirle que lea, en su totalidad, la línea 4. Examen de la visión de colores
inmediatamente superior, y luego la siguiente inferior. El
El ojo humano puede percibir luz en un rango de
resultado debe ser expresado en el sistema de Jaeger, que
longitudes de onda que varía entre 3 8 0 y 7 6 0 nm. Los
es el más empleado. Por ejemplo, si el paciente pudo leer
conos de la capa de fotorreceptores de la retina, son los
la línea más pequeña ( 4 , 2, 8, 7, 3 y 9 ) , se expresará
responsables de que podamos percibir y diferenciar los co¬
como AV = J1 +. El sistema de puntos (point system),
lores. Existen tres tipos de conos receptores o sensitivos a
también reseñado en la cartilla, es menos utilizado. Cada
tres colores del espectro luminoso: rojo, verde y azul. Se
punto es 1/72 de una pulgada ó 35 mm, y va desde 5
hasta 45 tipos de punto. En la columna vertical de la puede inferir, entonces, que el ser humano tiene una visión
extrema derecha, se encontrará el equivalente en visión a la "tricrómica", y que es capaz de mezclar estos colores "pri¬
distancia, donde, por ejemplo, J1 6 es el equivalente a marios" en diversas proporciones, para producir cada uno
20/200 a la distancia,- en tanto que J1 + lo es de de los 2 0 0 tonos de color que, aproximadamente, puede
20/20. La cartilla trae un sistema para pacientes analfa¬ diferenciar.
61
Examen general de los Ojos
color. El brillo de un color será mayor, cuanto mayor sea su na, en la cual se hallan los fotorreceptores). c) Lesiones del
pureza; por lo que, si se agregara progresivamente más luz nervio óptico, d) Alteraciones patológicas de la corteza
blanca a un color determinado, cada vez se apreciaría calcarina occipital.
menos saturado o desaturado.
La pérdida de la percepción cromática, en estos
Se prefiere el término de visión cromática anormal o casos, no indica necesariamente una pérdida correspon¬
discromatopsia, en sustitución del de "ceguera para los co- diente de la agudeza visual o viceversa. Discretas y aun
Examen general de los Ojos
63
Examen general de los Ojos
Cada ojo debe examinarse por separado, cuidando para una adecuada interpretación de las anormalidades del
de ocluir bien el otro con la palma de la mano. En forma campo (como saber si el defecto se debe a una obvia anor¬
alternativa, y varias veces, se invita al paciente a comparar malidad del fondo),- o para trazarse una estrategia mental
la pureza o el brillo del color entre ambos ojos. El paciente antes de practicar el examen, ya que la oftalmoscopia nos
cuya agudeza visual esté disminuida por una lesión del indicará dónde buscar el defecto del campo.
nervio óptico, contestará que el color, en ese ojo, le parece
más opaco, "desteñido" o "desaturado". Existen diversos métodos para explorar el campo
visual. Algunos de ellos son especializados y del uso del
5. Examen del fondo del ojo: Oftalmoscopia directa oftalmólogo; otros, de fácil acceso para el médico práctico.
La importancia de esta simple endoscopia como A continuación se describen brevemente los métodos no
parte del examen general del paciente, justifica que se le automatizados para su examen.
trate in extenso como un tema aparte. Se refiere al lector al
capítulo relativo al examen del fondo del ojo. • Campimetría en pantalla tangente de Bjerrum:
El instrumento consiste en un telón rectangular de 2
6. Examen del campo visual x 2 m, cubierto de fieltro negro, para proporcionar un
Traquair definió el campo visual como aquella por¬ fondo uniforme sobre el cual se presentarán objetos de
ción del espacio que nos rodea y que podemos ver de una prueba de diferentes tamaños y colores. El paciente debe
vez, mientras mantenemos fija nuestra visión en un punto sentarse a 1 ó 2 metros y enfrente del mismo. Es ideal para
determinado, y cuyos límites periféricos se extienden de la la exploración del campo central, es decir, aquellos 30° de
siguiente forma: 9 0 ° hacia el campo temporal, 6 0 ° hacia visión que se extienden desde el punto de fijación (véase
el nasal, 7 5 ° hacia el inferior, y 6 0 ° hacia el superior. la figura 6 . 2 0 B). Una ventaja adicional de este instru¬
Gráficamente lo describió como "una isla de visión rodeada mento es que magnifica cualquier defecto presente en esa
zona, tres veces por la distancia a la cual se verifica.
de un mar de oscuridad".
• Perimetría de Goldmann:
El campo visual se estudia mediante la perimetría o
El perímetro de Goldmann es un instrumento más
campimetría, siendo de particular utilidad en pacientes en
costoso y complejo que el anterior. Viene provisto de una
los que se sospeche una enfermedad del sistema nervioso
cúpula hemisférica cuyo fondo es uniformemente blanco. El
central; en sujetos que exhiban una disminución de la
paciente sostiene su barbilla en un aditamento especial para
agudeza visual no mejorada con lentes, o en aquellos en los
ello, y mira a un punto de fijación alejado de él unos 33
que un examen ocular no revele la causa de dicha disminu¬
cm. Sobre la pantalla, iluminada en forma homogénea, se
ción; y en el seguimiento del progreso de ciertas condi¬
proyectan luces de diversos tamaños, intensidades y co¬
ciones esencialmente locales (glaucoma, retinitis pigmen¬
lores. Este instrumento permite una evaluación total del
tosa, etc.).
campo periférico, y aun cuando también permite investigar
el campo central, el aumento proporcionado por la pantalla
Lesiones puramente oculares (coriorretinitis periféri¬
tangente, la hace más adecuada para ello (véase la figura
cas o yuxtapapilares, oclusiones vasculares, lesiones macu¬
6.20 A).
lares, etc.) pueden originar defectos en el campo visual,
que en ocasiones son capaces de simular otras producidas
• Campimetría por confrontación:
por interferencia de las vías ópticas (desde el ojo hasta el
Aunque es una forma muy imprecisa de estudiar el
lóbulo occipital): aumentos de tamaño de la mancha ciega,
campo de visión, es el único método accesible para el
hemianopsias (laterales o altitudinales), y escotomas cen¬
médico general e, igualmente, la única forma de obtener
trales. La oftalmoscopia directa, aunada a la dilatación alguna información acerca del campo visual en niños
pupilar, es indispensable en estas circunstancias, bien sea pequeños, pacientes poco cooperativos, confusos, encama¬
dos o con estupor. Para ejecutarla, médico y paciente se
Pseudoisocromático: "Que parece del mismo color. sientan confortablemente uno frente al otro, cuando ello es
Aplícase a las soluciones o láminas destinadas al examen de la ceguera posible, a una distancia aproximada de un metro. Por con¬
para los colores, que contienen dos pigmentos que el ojo normal dis¬ vención, siempre se inicia el examen por el ojo derecho,
tingue, pero el patológico no".
instruyendo al enfermo cómo ocluir adecuadamente el ojo
izquierdo. A su vez, el observador debe cubrir o cerrar su
Llamadas también H-R-R. Dejaron de ser fabricadas. En ojo derecho (preferiblemente guiñándolo, para así poder
la práctica, las láminas de Ishihara resultan suficientes. disponer de sus dos manos). Se le indica al paciente mirar
Examen general de los Ojos
65
Fig. 6.21. A. Método de campimetría por confrontación a la cabecera del paciente. Presentación estática de dedos y confrontación doble y simultánea
con las palmas de las manos.
Hemianopsia homónima:
Es el defecto de la mitad derecha o izquierda del
campo visual, que no afecta la mitad contralateral (hemi¬
anopsia homónima derecha o izquierda).
Hemianopsia heterónima:
Se refiere al defecto que compromete dos mitades
asimétricas del campo visual: bitemporal o binasal. La
primera es siempre expresión de compresión quiasmática
(por ejemplo, tumores hipofisarios, craneofaringiomas, etc.).
Congruentes:
Son aquellos defectos del campo visual que son
simétricos o similares en ambos ojos.
Incongruentes:
Son los defectos del campo visual que son disímiles
o asimétricos en ambos ojos.
Mancha ciega:
Se refiere a una zona ovalada, fisiológicamente
"ciega" (escotoma absoluto), ubicada 1 5 o temporal al
Rg. 6.21. B. Método de campimetría por confrontación a la cabecera punto de fijación. Es la contrapartida campimétrica del
del paciente. Empleo de las tapas rojas de dos envases disco óptico, que carece de función por no poseer foto-
de un colino midriático (1); o dos agitadores de coctel de
color rojo (2 y 3). rreceptores.
Examen general de los Ojos
• Párpados
Los párpados son dos repliegues musculocutáneos
móviles, que circundan por arriba y por abajo, al tercio
anterior del globo ocular. Su firmeza le es conferida por una
placa delgada de tejido fibroso y denso llamado tarso. La
piel que los recubre es la más delgada, laxa y elástica del
cuerpo humano, lo que les permite extrema distensión
(como en el caso del edema, los hematomas y otros), con
subsiguiente retorno a su estado inicial. Su límite superior es
el reborde superciliar en el sitio de implantación de las
cejas,- su límite inferior es el reborde orbitario inferior, donde
se confunde insensiblemente con la piel del pómulo. En su
borde libre o ciliar, se implantan las pestañas.
Método de examen
La observación directa, con buena luz, suele ser sufi¬
Cuadrantanopsia o cuadrantopsia:
ciente para examinar los párpados, de los cuales hay que
Es la ausencia o disminución de la visión en un cua¬
observar la posición, la configuración, la función y el aspec¬
drante del campo visual, de uno o ambos ojos.
to.
67
•
Examen general de los Ojos
a. Ptosis: e. Entropión:
Es el descenso, total o parcial, del párpado supe¬ Es la situación opuesta. Es una inversión ¡nvolucional,
rior. Cuando es unilateral, su importancia puede ser cuan- espástica o cicatrizal del párpado inferior. Las pestañas, al
tificada midiendo y comparando las diferencias de tamaño entrar en contacto con la córnea, pueden producir erosiones
de las hendiduras ¡nterpalpebrales de la siguiente forma: en
en la misma, con sensación de cuerpo extraño o de dolor.
mirada extrema hacia arriba se practica la primera medición
entre los bordes ciliares de ambos párpados,- se hace mirar
• Configuración:
al paciente hacia abajo y se repite la medición. La diferen¬
Diversos pliegues pueden alterar el aspecto de los
cia entre ambas, es una medida de la función del elevador
del párpado superior (valor normal: alrededor de 1 5 mm). párpados.
Otras anormalidades asociadas, encontradas durante el exa¬
men ocular, pueden sugerir parálisis oculomotora, miastenia a. /. Epicanto:
gravis, oftalmoplejía progresiva externa, o síndrome de Es una condición bilateral, que suele estar presente
Horner. en recién nacidos y que tiende a desaparecer con la edad.
Consiste en un pliegue falciforme extendido desde la raíz de
En estos casos, el médico deberá interrogar sobre la la nariz y el extremo interno de la ceja, que oculta la carún¬
antigüedad y progresión de la ptosis, el modo de aparición, cula y el ángulo interno del ojo. Es una característica racial
la variación diurna de la misma, la diplopía concomitante, y
de los mongoles, y está presente en el síndrome de Down
los antecedentes de trauma o cirugía (por ejemplo, extrac¬
(mongolismo, trisomía 2 1 ) .
ción de cataratas). La revisión de fotografías anteriores del
paciente (preferiblemente de las que se usan para la docu¬
mentación), son muy útiles para fijar el inicio de la misma, b. Blefarofimosis:
y su progresión o variabilidad en el tiempo. Es una anomalía congénita, en la cual la hendidura
interpalpebral es anormalmente estrecha e impide la amplia
b. Retracción palpebral: apertura palpebral. Se asocia comúnmente a ptosis palpe¬
En pacientes con tirotoxicosis, es muy llamativa la bral y a telecanto (distancia excesiva entre los cantos inter¬
presencia de retracción palpebral (unilateral o bilateral), nos de los párpados).
que afecta al párpado superior y, con menos frecuencia, al
inferior, por lo cual el limbo superior y la esclerótica quedan c. Dermatochalazión o cutis laxa:
expuestos, dando el paciente una impresión de "fijeza en su
Es la redundancia de la piel de los párpados, causa¬
mirada" (signo de Dalrymple). Se origina por estimulación
da por la atrofia del tejido elástico. Se manifiesta por un
de los receptores de catecolaminas por parte de la hormona
pliegue de la piel del párpado superior que cuelga y ocul¬
tiroidea, lo que lleva a un aumento del tono simpático y a
espasmo del músculo de Müller. En los casos unilaterales, ta el margen palpebral. A menudo se asocia con hernia de
puede obedecer a una verdadera miopatía infiltrativa del la grasa orbitaria a través del septo orbitario (bolsa palpe-
elevador, con aumento de volumen del mismo y trastorno bral).
de su función. Su presencia es igualmente parte del sín¬
drome de Parinaud. d. Blefarochalasis:
Es un linfedema crónico de los párpados que resulta
c. "Rezago" palpebral (signo de Graefe): de crisis repetidas de inflamación idiopática.
Normalmente, cuando se hace seguir al paciente un
objeto desplazado hacia abajo, desde la posición primaria
• Función:
de la mirada, los párpados superiores acompañan en su
a. Parálisis o paresia del nervio facial:
descenso a los globos oculares. En pacientes con tirotoxi¬
La hendidura palpebral se hace más amplia, y el
cosis o miopatía ¡nfiltrativa orbitaria, el párpado superior se
parpadeo, ligeramente asincrónico entre ambos ojos. El
queda "rezagado", no avanza más y deja al descubierto la
esclerótica. paciente es incapaz de cerrar sus párpados por completo y
muestra parte de la esclerótica cuando lo intenta. Es una
d. Ectropión: exteriorización del fenómeno de Bell, (rotación superior de
Es la eversión espontánea del párpado inferior condi¬ los ojos durante el cierre palpebral).
cionada por laxitud de los tejidos. Es producido por enve¬
jecimiento, trauma y —ocasionalmente— por parálisis se¬ b. Blefaroespasmo:
veras del nervio facial. Consiste en el hiperfuncionamiento del orbicular con
Examen general de los Ojos
espasmos bilaterales del mismo, que obligan al paciente a enfermedades difusas del tejido conectivo).
mantener sus ojos cerrados sin poder abrirlos voluntariamente.
En la dermatomiositis, como un signo de conside¬
c. Disminución de la frecuencia (o ausencia) del rable valor diagnóstico, se presenta la coloración palpebral
parpadeo: rojo-púrpura, o en "heliotropo", del párpado superior (más
El movimiento palpebral normal es necesario para el raramente del inferior), y habitualmente está asociada a
buen funcionamiento de la "bomba lagrimal", que lleva las edema palpebral. También en la esclerodermia (esclerosis
lágrimas hacia el punto lagrimal y el saco lagrimal. En la tiro- sistémica progresiva), puede verse afectada la piel de los
toxicosis (signo de Stellwag) y en la enfermedad de párpados. Aunque por la simple inspección es muy difícil
Parkinson, hay una notable reducción de la frecuencia del de apreciar, al emplear la técnica de la palpación, se pro¬
parpadeo. duce una sensación impresionante, pues el tejido laxo está
sustituido por un tejido firme e inmóvil, como "plastificado".
• Aspecto: En el lupus eritematoso difuso, cuando existe un eritema en
Se refiere a la existencia de nodulos o tumores, a la "alas de mariposa", los párpados pueden comprometerse
presencia de edemas o procesos inflamatorios, a la posición por contigüidad. No es poco frecuente cierto grado de
de las pestañas y al estado del margen palpebral. edema palpebral. Si se realiza una cuidadosa inspección,
pueden apreciarse finas telangiectasias superficiales en la
a. Orzuelo (hordeolum): arcada marginal del párpado superior, que forman una línea
Es un absceso de origen estafilocócico, y — p o r eritematosa inmediatamente por encima de las pestañas.
tanto— se acompaña de signos de inflamación aguda.
Cuando afecta a las glándulas de Meibomio, es relativa¬ Por otra parte, múltiples condiciones son capaces de
mente más grande y su orificio apunta hacia el lado conjun- producir edema palpebral. Es característica la localización
tival. Pero, con mayor regularidad, compromete a las glán¬ palpebral matutina del edema de origen renal (síndrome
dulas de Zeiss y de Molí, siendo entonces más superficial, nefrótico), aun desde sus comienzos. El hipotiroidismo y el
y apuntando hacia el lado cutáneo del margen palpebral. mixedema, también producen edema en esa localización,
asociado a un aspecto abotagado y céreo de las facies.
b. )*• Chalazión:
Es una inflamación granulomatosa estéril de una glán¬ e. Tumores de tipos muy diversos pueden tener
dula de Meibomio. Por lo general, cursa sin signos infla¬ asiento en ellos:
matorios evidentes, en forma de un nodulo en la sustancia Epiteliomas basocelulares y espinocelulares, nevus,
del párpado. Normalmente apunta hacia el lado conjuntival melanomas, queratoacantomas, hemangiomas, papilomas,
del párpado, de forma tal que al evertirlo, la conjuntiva se neurofibromas plexiformes, etc.
aprecia elevada y enrojecida.
f. Las pestañas deben examinarse en busca de
c. Xantelasma: alopecia:
Se identifica fácilmente como una placa plana, De éstas (a veces asociada a alopecia de la cola de
redondeada u oval, de color amarillento. Por lo general está las cejas en el hipotiroidismo y en el secundarismo sifilítico),
ubicada en el canto interno del párpado superior, y al pro¬ triquiasis (anormal dirección de las pestañas), poliosis
gresar se extiende lentamente hacia el párpado inferior. Su (decoloración focal de las pestañas y las cejas, como
presencia es muy común, ocurrencia, especialmente en sucede en el síndrome de Waardenburg y en el de Vogt-
mujeres. Su significación puede ser tan sólo cosmética; sin Koyanagi-Harada), o distiquiasis (existencia de una segun¬
embargo, aproximadamente en 50 por ciento de las per¬ da fila de pestañas).
sonas que lo padecen, es la expresión dermatológica de una
hipercolesterolemia, y se presenta —principalmente— en g. El margen palpebral puede ser asiento de una ble¬
las hiperlipoproteinemias familiares de tipo ll-a, ll-b y III de faritis estafilocócica.
Fredrickson, por lo que —si se detecta— debe ser una Su diagnóstico es sugerido por el hallazgo de fina
indicación para el despistaje de una dislipoproteinemia descamación, costras, eritema del margen, hipersecreción de
mediante los exámenes de laboratorio apropiados. las glándulas de Meibomio y pequeñas ulceraciones.
lágrimas se deslizan por la córnea y la conjuntiva bulbar Dacríoadenitis. Es la inflamación de la glándula lagri¬
hacia el saco lagrimal, humedeciendo de paso esas estruc¬ mal debido a causas diversas: virus, bacterias, hongos, sar-
turas. Gracias a la acción del cierre palpebral, permanente¬ coidosis, pseudotumor orbitario. La forma aguda de la
mente se activa la "bomba lagrimal", que lleva las lágrimas enfermedad de Chagas puede acompañarse de dacrioa-
hacia el punto lagrimal, el cual está ubicado en la porción denitis como parte del "complejo oftalmoganglionar" de
más interna del borde ciliar de ambos párpados (el supe¬ Chagas-Mazza-Romana.
rior y el inferior). Es necesario que este pequeño orificio,
de tan sólo 0,5 mm de diámetro, se encuentre opuesto a Una sencilla prueba clínica para medir objetivamente
la conjuntiva bulbar, para que — p o r atracción capilar— la secreción lagrimal, es la prueba de Schirmer. Para su rea¬
permita el flujo de las lágrimas hacia los canalículos lagri¬
lización, se coloca una tira de papel de filtro Whatman 4 1 ,
males superior e inferior. Estos, luego de unirse, desembo¬
de 3,5 x 0,5 cm, en el saco conjuntival del párpado infe¬
can en el saco lagrimal, o porción dilatada del sistema excre¬
rior, en la unión del tercio medio con el tercio externo.
tor que yace sobre la foseta lagrimal del unguis, el cual, a
Pasados cinco minutos, se mide la longitud del área
su vez, se abre a través de un meato inferior bajo el cornete
humedecida. En condiciones normales, debe ser superior a
nasal inferior.
15 mm. Mediciones inferiores a 10 mm, sugieren disfun¬
ción secretoria. La prueba se realiza primero sin la instilación
En problemas del aparato lagrimal, el motivo de la
previa de un anestésico local/ y posteriormente, con el uso
consulta es usualmente la epífora (lagrimeo excesivo) por
del mismo para eliminar la secreción refleja (Prueba de
bloqueo mecánico de la circulación lagrimal, o por efecto
Jones de secreción basal).
de hipersecreción refleja de origen ¡rritativo (cuerpo
extraño, inflamación, etc.), y —paradójicamente— en el
• Órbita
síndrome de "ojo seco", por hipersecreción lagrimal. En este
La cavidad orbitaria es una pirámide ósea de 4 cm
último caso, la queja puede ser lagrimeo, ardor ocular o
de ancho, 4,5 cm de profundidad y 3,5 cm de altura. Su
sensación de cuerpo extraño. Si se bloquea la respuesta
posición más amplia se encuentra un centímetro por detrás
refleja con un anestésico de superficie, puede entonces
del margen orbitario, el cual le proporciona una "ceja" ósea
demostrarse la reducción del flujo lagrimal.
que le protege. El volumen orbitario es de unos 29 cen¬
tímetros cúbicos. Las paredes de la órbita resultan de la
Muchas enfermedades sistémicas pueden manifes¬
conjunción de siete huesos. El techo está constituido por el
tarse con un síntoma de "ojo seco", que a su vez forma
hueso frontal (porción orbitaria) y el ala menor del
parte del síndrome de Sjógren, clásicamente definido por la
esfenoides. Forma el piso del seno frontal y separa la órbi¬
presencia de dos de los siguientes signos o síntomas, por lo
ta del contenido intracraneal de la fosa anterior. El piso está
menos: queratoconjuntivitis seca, xerostomía (sequedad de
formado por los huesos malar, palatino y maxilar superior.
la boca por disfunción de la glándula salivar), artritis reuma-
A este nivel es una delgada lámina ósea que puede ser fácil¬
toide u otra enfermedad difusa del tejido conectivo o enfer¬
mente fracturada o dañada por trauma directo, y degenerar
medad maligna del sistema linfático (lupus eritematoso
en fracturas llamadas "por estallido", con hernia del con¬
sistémico, polimiositis, poliarteritis nudosa, cirrosis biliar pri¬
tenido orbitario en el antro maxilar. La pared lateral es la
maria, seudolinfoma o reticulosarcoma).
porción más resistente de la órbita, y está formada por
hueso malar y por el ala mayor del esfenoides. La pared
• Método de examen
interna es la parte más delgada de la cavidad orbitaria, a la
En los párpados debe observarse la posición (paráli¬
cual separa de los senos etmoidal y esfenoidal. En su cons¬
sis facial, ectropión, etc.), así como la función (frecuencia
titución intervienen el maxilar superior, el unguis, la lámina
del parpadeo). El punto lagrimal debe ser visible y debe
papirácea del etmoides y el esfenoides. La órbita posee una
descansar opuesto a la conjuntiva (en casos de parálisis
serie de aperturas a través de las cuales entran y salen
facial, el lagrimeo se debe — e n parte— a la separación del
importantes estructuras (véase el cuadro 6 . 6 ) .
párpado inferior y a la consecuente pérdida de la oposición
del punto lagrimal). El área del saco lagrimal, por su parte,
• Métodos de examen
es accesible a la inspección (presencia de tumefacción con
En la definición de la etiología de los problemas
o sin signos de flogosis), y a la palpación (existencia de
orbitarios, debe enfatizarse el valor de una escrupulosa
masa, presencia de dolor). La presencia de tumefacción jus¬
tifica el masaje deslizando el dedo desde abajo hacia arri¬
Dacriocistitis. Es el término que describe la inflamación de
ba, y observando si hay salida de material purulento por el
la vía excretora lagrimal baja (saco lagrimal, meato inferior) que usual¬
punto lagrimal. Ello sugiere dacriocistitis*.
mente se observa en recién nacidos y en ancianos.
Examen general de los Ojos
Párpados y conjuntiva
Deberá investigarse la presencia de ptosis, retrac¬
ción, "rezago" palpebral, función del elevador, edema, esta¬
do de los vasos sanguíneos conjuntivales, quemosis conjun-
tival, congestión de las inserciones musculares extraoculares.
Globo ocular
1. En este caso, debe averiguarse si existe proptosis o
enoftalmos.
En el primero, hay que determinar si el desplaza¬
miento del ojo es axial (masa de ubicación central, dentro
del cono muscular) o lateral (la ocupación de espacio ten¬
derá a desplazar el globo en el sentido opuesto, sugirien¬
do, por ejemplo, un tumor de la glándula lagrimal, o algu¬
na condición emparentada con el seno etmoidal o con el
frontal). En ocasiones la proptosis puede ser muy discreta,
debiendo determinarse si existe o no y valorarse su cuantía.
Para ello, se recurre a la simple inspección o a la medición
instrumental. En la inspección directa, quizá la forma más
sensible de apreciar la existencia de proptosis sea obser¬
vando, desde arriba, al paciente sentado. El médico deberá
ponerse de pie detrás del paciente, y hacerle extender la
cabeza hasta que los ojos comiencen a aparecer bajo el
reborde superciliar, para comparar la altura de uno con
respecto al otro. Otras formas incluyen el apoyo del índice
o del pulgar en el reborde infraorbitario a ambos lados, esti¬
mando el grado de prolapso anterior del ojo, o pidiéndole
al enfermo cerrar suavemente sus ojos, al tiempo que se
Cuadro 6.6. apoyan las yemas de los pujgares sobre el vértice corneal
(véase la figura 6 . 2 3 ) .
anamnesis en relación con: edad, modo de inicio, progre¬
sión y duración del síntoma o signo, presencia de dolor Con respecto a la medición instrumental, en este
(por ejemplo, curso indolente de la orbitopatía de la enfer¬ caso a la exoftalmometría, no existe el instrumento ideal
medad de Graves o presencia de dolor en el pseudotumor para precisar sin equivocaciones las diferencias de pro¬
inflamatorio ¡diopático); signos inflamatorios presentes o trusión del globo ocular. Ligeras variaciones al apoyar el pie
pasados (dolor, congestión); exoftalmos o proptosis* y su
variación con la maniobra de Valsalva o la inclinación del
cuerpo (fístulas arteriovenosas, várices orbitarias), o al Proptosis: Es el prolapso anterior del ojo. Aunque ambos
soplarse la nariz (usualmente fractura con comunicación de términos se emplean usualmente como sinónimos, algunos autores se
los senos paranasales y la órbita); presencia de pulsación refieren a proptosis, cuando hay una protrusión pasiva del ojo, como
espontánea (fístula carotidocavernosa, fístula arteriovenosa ocurre en tumores, procesos inflamatorios o anormalidades óseas; mien¬
orbitaria, comunicación anormal de la fosa media craneal tras que hablan de exoftalmos cuando están implicados factores dinámi¬
con la órbita, tanto de origen congénito (neurofibromato- cos y, con más frecuencia, asociado a enfermedad endocrina (enfer¬
sis) o adquirida (destrucción tumoral); pseudoexoftalmos medad de Graves).
(miopía alta, retracción palpebral),- presencia de enoftal-
mos**, antecedentes de trauma, cirugía, enfermedad A veces el paciente consulta porque cree tener un ojo
tiroidea (personal o familiar) o cáncer (seno, pulmón, prós¬ prominente; sin embargo, no es poco frecuente que el problema
tata, etc.)- radique en enoftalmía del ojo contralateral.
Examen general de los Ojos
del instrumento en el reborde orbitario lateral, pueden dar sencilla prueba clínica, sin embargo, permite descartarla.
origen a variaciones amplias en la medición entre dos obser¬ Consiste en hacer descansar sobre el ojo o los ojos cerra¬
vadores. Los más conocidos son los exoftalmómetros de dos un aplicador de madera suavemente apoyado en el
Hertel, Krahn y Ludde (véase la figura 6 . 2 4 ) . reborde superciliar del paciente acostado. De existir pul¬
sación, la oscilación del extremo del aplicador amplificará el
2. También debe investigarse la resistencia a la retropul- movimiento.
sión pasiva del ojo.
Palpación
En sujetos normales, o en casos de proptosis origi¬ En este caso, el médico debe tratar de introducir su
nadas por masas que pueden colapsar (várices, heman- dedo índice entre el reborde óseo de la órbita, y el globo
giomas de la órbita, etc.), los ojos pueden ser introducidos ocular, para buscar alguna masa palpable (por ejemplo, la
fácilmente en la órbita, mediante presión anterior a través de glándula lagrimal).
los párpados cerrados. Cuando existe una masa en el cono
muscular, vértice de la órbita, o aumento de volumen de los Auscultación
músculos extraoculares (orbitopatía tiroidea), los ojos no Esta debe practicarse con la campana del estetosco¬
pueden ser introducidos en la órbita. pio aplicada sobre el ojo cerrado, la apófisis mastoides, la
región cigomática y la fosa temporal. Es conveniente que
Pulsación cuando se aplique sobre el ojo, se le pida al paciente que
La presencia de pulsación, como ya se vio, limita el detenga la respiración y que abra la boca. Esta última ma¬
diagnóstico diferencial de la proptosis a un exiguo número niobra reduce los ruidos de vecindad inducidos por la con¬
de causas. No siempre resulta fácil observar la pulsación por tracción del músculo orbicular de los párpados.
inspección lateral, a menos que sea muy obvia. En oca¬
siones es sugerida por la fonometría ocular, al apreciarse la Presión intraocular
amplia oscilación de la aguja del tonómetro de Schiótz. Una
La presión intraocular suele estar elevada cuando el
desplazamiento del globo en la órbita está mecánicamente
restringido.
Otros
Como complemento del examen de la órbita, debe
examinarse la agudeza visual, el estado de las pupilas, la
motilidad extraocular, el campo visual, los reflejos corneales
y el fondo del ojo.
LECTURAS RECOMENDADAS
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Publishers. Los Altos, Ca., 1 9 7 7 .
1979.
73
Examen Físico Examen del Fondo
de Ojo
Dr. Rafael Muci-Mendoza
EXPLORACIÓN DEL FONDO DEL OJO La retina y el cerebro comparten similar origen em¬
MEDIANTE LA OFTALMOSCOPIA briológico; así es que aquélla no es más que una prolon¬
DIRECTA gación hacia el exterior de éste.
El presente capítulo pretende ser sólo una guía de
estudio que inicie al principiante en la exploración del La fundoscopia nos brinda la oportunidad, única, de
fondo del ojo normal y patológico. La oftalmoscopia direc¬ observar los axones o fibras de las células ganglionares de la
ta u oftalmofundoscopia, procedimiento adecuado para la retina (tercera neurona de la vía óptica),- vale decir, un
observación del fondo ocular, y a la que únicamente trozo visible de sustancia blanca cerebral, en su recorrido
concierne este capítulo, permite la inspección de las mem¬ centrífugo hacia las áreas cerebrales de integración visual.
branas profundas del ojo magnificadas por 1 5 aumentos, Diversas alteraciones del flujo axoplásmico reflejan cambios
proporcionando así una imagen real y recta de las mismas. en el axón, los cuales son susceptibles de ser apreciados
con el oftalmoscopio.
La oftalmoscopia directa no es un examen especia¬
lizado*, por lo que debe ser considerada como un paso Muchas enfermedades imprimen su huella, indeleble
más, como un obligado e ¡rrenunciable procedimiento de o transitoria, en el fondo del ojo (retina o coroides) y, en
observación, dentro del examen físico integral a que cada ocasiones, es la primera reconocible. En otras, se originan
paciente tiene derecho. cuadros oftalmoscópicos tan característicos, que su sola
presencia las diagnostica en forma positiva, o al menos las
Múltiples razones inducen a recomendar con gran sugiere. En fin, muchas otras no llegan nunca a expresarse
entusiasmo la práctica de la oftalmoscopia directa en todo del todo en él.
paciente. Veamos algunas de ellas:
Siendo el oftalmoscopio directo un pequeño instru¬
El examen del fondo del ojo es una de las más mento de fácil manejo y transportación, puede ser llevado
fáciles, importantes y económicas endoscopias que se al lugar en que el paciente se encuentre, sea éste cual sea,-
pueden practicar para reconocer las enfermedades sistémi- y por ser la oftalmoscopia un procedimiento que implica
cas, así como las oculares propiamente dichas. Su capaci¬ mínima preparación de ambos, médico y paciente, el
dad diagnóstica se acrecenta, y se relaciona directamente primero nunca debe renunciar a la gran ayuda que la
con la experiencia, la meticulosidad y la información que "anatomía patológica viviente" —como la llamara
tenga el observador. Charcot— está siempre dispuesta a proporcionarle.
La retina es el único sitio del cuerpo humano donde, El principiante debe tener en cuenta que los hallaz¬
con un mínimo esfuerzo, puede observarse in vivo un sis¬ gos dimanados de la exploración del fondo ocular —a
tema vascular terminal, suplido por una arteria y drenado veces diagnósticos, otras inespecíficos, muchas otras
por una vena, con un lecho capilar interpuesto. La impor¬ ausentes— tienen que ser analizados e interpretados en
tancia de observar y reconocer los cambios inducidos por conjunción con otros elementos obtenidos a través de una
enfermedades que afecten al sistema circulatorio, puede ser anamnesis rigurosa, y de un examen físico escrupulosamente
fácilmente deducida. realizado.
La oftalmoscopia indirecta, en cambio, sí es una técnica El aprendizaje de la técnica del manejo del oftalmos¬
especializada reservada al oftalmólogo. Además del oftalmoscopio indi¬ copio, el reconocimiento y la distinción de elementos nor¬
recto, requiere del empleo de una lente convergente interpuesta entre males y patológicos, y el diagnóstico diferencial de las
el observador y el paciente. Es una técnica de aprendizaje más difícil, alteraciones del fondo ocular reconocibles, requiere de un
que proporciona una imagen invertida de la retina, menos magnificada esfuerzo permanente y sostenido... ¡La gratificación recibi¬
(3X), virtual, cuyo campo de observación es más amplio y adecuado da es enorme y constante!
para examinar la periferia de la retina.
74
Examen de Fondo del Ojo
ca de variado tamaño (de acuerdo con el diámetro pupilar halógena (modelos N° 11605, N° 11610, N°
del paciente), o intercalar retículos para medir lesiones, o 1 1 6 2 0 ) , que aunan a su perfecta óptica y filtros adecua¬
filtros para hacer observaciones con luces de espectro lumi¬ dos, la posibilidad de conseguir partes y repuestos con re¬
noso restringido. En la figura 1 pueden apreciarse los dife¬ lativa facilidad (pilas que se pueden recargar, mangos, bom¬
rentes tipos de diafragma existentes en el instrumento. billos de luz halógena, etc.).
1.4A: Un círculo pequeño o medialuna de luz blanca
usado para reducir los reflejos perturbadores que surgen al TÉCNICA DE LA
realizar exámenes a través de pupilas mióticas, o al inspec¬ OFTALMOSCOPIA DIRECTA
cionar el área pupilar. Aunados a un mayor acercamiento al Si se siguen correctamente todos los pasos que a
ojo que se pretende explorar, evitan la difusión y reflexión continuación se describen, el principiante tendrá la satisfac¬
de la luz fuera del área pupilar del iris. 1.4B: Un círculo ción de evaluar, por primera vez, una retina in vivo, y de
luminoso blanco, de mayor tamaño que el anterior, ideal revivir para sí mismo, la extraordinaria experiencia de
para hacer observaciones en sujetos jóvenes o en pupilas Hermán von Helmholtz cuando inventara el oftalmoscopio
dilatadas. 1.4C: Luz verde o anaeritra (exenta de rayos en 1 8 5 0 .
rojos del espectro) producida por el paso de la luz a través
de un filtro de transmisión en el rango de los 5 2 0 - 5 6 0 nm, • Pasos previos
la cual — p o r ser de longitud de onda corta— se refleja en • Familiarícese con la oftalmoscopia
las capas superficiales de la retina permitiendo una obser¬ Antes de enfrentarse con su primera oftalmoscopia
vación más fina de la capa de fibras ópticas, el área macu¬ en un ser vivo, el principiante debe conocer a fondo su
lar, los vasos sanguíneos y, en general, lesiones que se asien¬ instrumento y saber qué hacer con él cuando lo tenga en sus
ten en la superficie retiniana. 1.4D: Un sistema de radios manos. Para ello, debe encenderlo y ver el cambio que se
y círculos concéntricos con una estrella o círculo en su cen¬ opera en la intensidad de la luz cuando gira el reóstato.
tro, que se utiliza para objetivar la fijación excéntrica cuan¬ Luego, debe darle vueltas al disco de Rekoss en sentido
do se le pide al paciente que mire al centro de la luz (falsa horario y antihorario, y apreciar el poder dióptrico de las
mácula de los estrábicos). 1.4E: Una hendidura útil para la lentes que aparecen en la mirilla iluminada. Después, sobre
observación de la amplitud de la cámara anterior y para la la palma de su mano, debe cambiar los diferentes diafrag¬
apreciación de desniveles en el fondo del ojo (edema de mas observando sus características, tamaño y tipo de luz, al
papila, excavación del disco, tumores, desprendimiento de tiempo que trata de recordar para qué sirven.
la retina, etc.).
Posteriormente, debe llevárselo a la cara, tomándolo
Hay tendencia a que este último diafragma desa¬ adecuadamente con su mano derecha, colocando su dedo
parezca de los nuevos oftalmoscopios por el poco uso que índice sobre el disco de Rekoss, donde deberá permanecer
habitualmente se le da. Así, en los últimos modelos de la siempre, pues eso le permitirá cambiar, a su antojo y en forma
casa Welch-Allyn se ha eliminado esta hendidura, la cual ha cómoda, lentes de diferente poder, para mantener un nítido
sido reemplazada por la abertura 4 0 0 0 ° k , que proporciona enfoque de la superficie examinada durante la observación.
la más alta temperatura de color disponible, pero con luz
de intensidad reducida, para darnos el color exacto del A continuación, colocará el visor del instrumento tan
tejido observado. Es de gran ayuda al examinar personas cerca de su córnea como le sea posible. Así, el diámetro
con gran sensibilidad a la luz. de su pupila y el del visor se harán coincidentes. De esta
forma y desde ya, estará evitando verse sus propias pes¬
En la elección de un oftalmoscopio, debe tomarse en tañas. Ahora lo apoyará sobre su pómulo, y lo sostendrá
cuenta su precio, su versatilidad, el brillo de la luz sumi¬ adosado entre el dorso de su nariz y el reborde supraor-
nistrada (halógena o no), y la disponibilidad de lentes en bitario, para luego aprisionarlo con la ceja a la manera de
el disco de Rekoss, más que su tamaño. En general, no es un monóculo. Con la ayuda de su dedo índice descansan¬
aconsejable adquirir pequeños oftalmoscopios de bolsillo do en el disco de Rekoss, estará creando una minicámara
que se adaptan mal al ojo del observador y tienen un oscura que le salvará de reflejos perturbadores.
número restringido de lentes para observación. Al médico
principiante y al avanzado les bastará con un modelo co¬ Es esencial que mano-oftalmoscopio, ojo y cabeza,
rriente, de los cuales existe gran variedad en el mercado: formen un todo indivisible, y que mantenga permanente¬
Heine-May, Propper, Keeler, Bausch & Lomb, y Oculus. mente alineados su pupila y el instrumento, con la pupila
En nuestra opinión, la opción más adecuada en nuestro del paciente durante toda la observación. El control de esta
medio son los modelos de la marca Welch-Allyn de luz parte del examen requiere de cierta práctica.
Examen del Fondo de O j o
Ahora que ya está listo para empezar a observar, tiempo que transcurre hasta que sus párpados y su cara
debe comenzar por su "ojo dominante", para pasar al otro comienzan a temblar...
cuando tenga cierta habilidad.
En las condiciones habituales de un examen, incon¬
Imaginando que ha comenzado por el ojo derecho, cientemente, usted terminaría la exploración (por fatiga
deberá seguir los pasos que se describen a continuación. muscular), mucho antes de lo necesario.
Coloque la lectura "0" en disco, y tome adecuadamente el
oftalmoscopio como se indicó. Mire a su alrededor a través Para lograr un buen acercamiento al ojo del paciente,
del visor, y aprenda a no perder la imagen viendo hacia y — p o r ende— un mayor campo de visión y un mejor
arriba, hacia abajo, a su derecha y a su izquierda con enfoque, recuerde observar siempre la regla "cada ojo con
movimientos de su cabeza. ¡Recuerde que usted forma una su mano y su ojo". Es decir, que si va a examinar el ojo
unidad indivisible e inmóvil con su oftalmoscopio! La toma derecho del paciente, use su ojo derecho y tome el oftal¬
de conciencia de este hecho práctico, le hará no perder la moscopio con su mano derecha, y viceversa. Estará excep¬
imagen de la retina cuando la tenga enfocada. Una vez que tuado de esta regla sólo cuando usted sea un monovidente.
domine este ejercicio con su ojo derecho, inténtelo con el
ojo izquierdo. • Rodéese de posibilidades de éxito
Para un principiante, es recomendable comenzar sus
Pero pudiera ser que usted use anteojos. Es preferi¬ observaciones en adolescentes o adultos jóvenes. Estos, en
ble que no los tenga puestos durante la oftalmoscopia, y razón de su midriasis fisiológica y de la claridad de sus
que haga todo esfuerzo para que, desde el comienzo, se medios, son ideales para evitar "una primera caída". Las
acostumbre a no llevarlos a menos que... definitivamente no posibilidades de una mejor observación se acrecentan cuan¬
pueda hacerlo. La ventaja de acercar tanto como pueda el do ésta se realiza en un ambiente oscuro o en penumbra.
visor a su pupila es inapreciable. Mientras más cerca se
encuentre, más fácil le será bascular y moverse alrededor de A d o p t e siempre una posición cómoda, pues además
la pupila del paciente y, así, obtener una mejor visión hacia de permitirle mayor acercamiento, le evitará enfrentarse a la
la periferia, e inclusive, lograr un escrupuloso enfoque de su enemiga número uno de una observación fructífera: la fati¬
área de interés. ga. En principio, se prefiere estar sentado, a menos que el
paciente sea incapaz de abandonar su cama. Busque un
¡Tenga confianza! Las lentes de su oftalmoscopio punto de referencia en el lado opuesto de la habitación de
compensarán su propio defecto refractivo. Intente el si¬ examen, o en el techo de la misma, en el cual el paciente
guiente "truco": busque un objeto distante situado a unos pueda fijar su mirada. Invítelo a menudo a ver ese punto.
4 ó 5 metros y enfóquelo exactamente a través de su oftal¬ ¡No le permite que vea la luz! Ello producirá una molesta
moscopio con los anteojos puestos. Anote el poder dióp- miosis y acentuará el tamaño del reflejo corneal, y ambos
trico de la lente empleada. Repita de nuevo la operación, son capaces de arruinar su primera observación. Más tarde,
pero esta vez sin anteojos. Enfoque nuevamente y anote. cuando ya sea un conocedor de la materia, aprende/á que
Haga una simple resta, y la diferencia será la distancia focal una forma eficaz de explorar la mácula, es —en cambio—
aportada por sus lentes. Este será, de aquí en adelante, su pidiendo al paciente que mire la luz!
"número de suerte" para iniciar sus oftalmoscopias.
Dilate siempre la pupila
No adquiera "malas mañas" Mirar a través de una pupila miótica siempre le atará
El guiñar el ojo que no se está utilizando, habla de de manos y le acarreará problemas. Hay enormes ventajas
una muy deficiente técnica. ¡No permita que lo descubran! para el observador cuando explora el fondo del ojo a través
Es importante acostumbrarse desde el inicio a mantener de una pupila dilatada. Mirar a través de una pupila mióti¬
ambos ojos abiertos. Pronto su cerebro aprenderá a su¬ ca es como mirar a través del ojo de una cerradura. Siempre
primir esa imagen. Como recompensa, aprenderá a relajar la su campo de visión estará limitado. ¡No se conforme con
acomodación, y a permitir que el enfoque sea hecho a través tan poco! Abra la puerta y mire con entera libertad lo que
del instrumento y no por usted, y sus observaciones serán hay dentro. Es uno de los primeros pasos para un buen
más cómodas, más productivas, y no le acarrearán fatiga. diagnóstico. Desgraciadamente, el médico general siempre
tiene muchos prejuicios y no dilata la pupila.
Si no está convencido de lo anterior, haga la siguien¬
te prueba: tome adecuadamente el oftalmoscopio sobre un La resistencia de los médicos a dilatar la pupila para
ojo y guiñe el ojo opuesto. Calcule con el cronómetro el un examen rutinario del fondo ocular proviene del temor a
Examen de Fondo del O j o
precipitar un ataque de glaucoma agudo en un sujeto pre¬ 2. El glaucoma de ángulo estrecho se presenta sólo en
dispuesto. Veamos lo que dice el profesor de oftalmología, el 5 por ciento de todos los casos.
Hodes Barton, al respecto: 3. Es raro en personas menores de 40 años.
4. Tiene su mayor incidencia en la sexta y séptima
"La dilatación pupilar es una parte esencial de la décadas de la vida.
inspección del fondo del ojo. Ningún oftalmólogo, aun 5. El cierre angular ocurrirá en menos de la mitad de los
experto en el uso del oftalmoscopio, puede examinar cabal¬ pacientes predispuestos que sean dilatados.
mente el interior del ojo a través de una pupila pequeña en 6. El cierre angular inducido por la dilatación pupilar
constante cambio". ocurre una vez por cada 1 . 0 0 0 pacientes mayores
Barton L, Hodes. (Postgrd. Med. 58:155, 1975). de 40 años.
(Postgrad. Med. 58:155,1975).
A nuestro juicio, esta afirmación es válida no sólo
para los oftalmólogos, sino para todos aquellos médicos Mediante una sencilla prueba de cabecera se
que empleen el oftalmoscopio como parte integral de su pueden seleccionar aquellos pacientes adecuados para
examen (médicos generales, neurólogos, neurocirujanos, dilatación pupilar. Sólo requiere que se disponga de una
internistas, endocrinólogos, cardiólogos, etc.). linterna de bolsillo con luz brillante (a veces el oftalmosco¬
pio mismo sirve para este propósito). Dirigiendo el haz de
Los pacientes que padecen de un glaucoma de luz tangencialmente desde el lado temporal y al mismo nivel
ángulo abierto (llamado también crónico simple) pueden del iris, si la superficie es plana, todo el iris se iluminará,
ser dilatados sin riesgo alguno, porque en ellos no existe indicando que está conformando con la córnea un ángulo
ninguna contraindicación para hacerlo. A veces será difícil de 4 5 ° . Esto significa que la cámara anterior es amplia, que
dilatar la pupila si el paciente está usando un miótico del hay luz verde porque no ofrece peligro dilatarla. Cuando el
tipo de la pilocarpina. diafragma irídico y el cristalino están desplazados anterior¬
mente y abomban en la cámara anterior, el ángulo de la
Por el contrario, en los pacientes con glaucoma de cámara será probablemente igual o menor a 2 0 ° , y al ¡lu¬
ángulo estrecho, que son la minoría, la dilatación pupilar minar tangencialmente sólo se alcanzará a ver una semiluna
está contraindicada porque puede precipitar un ataque por temporal iluminada, en tanto que la porción nasal del iris
"cierre angular" en la hora siguiente a la instilación de las permanecerá a oscuras. Esta situación contraindica la dila¬
gotas midriáticas: cefalea, visión borrosa con halos colorea¬ tación, más aún si el paciente es hipermétrope y mayor de
dos alrededor de las luces, y enrojecimiento del ojo. En 40 años (véase la figura 7 . 2 ) .
este caso debe referirse al paciente de inmediato al
oftalmólogo. Entre tanto pueden tomarse algunas medidas: Tampoco debe desdeñarse el interrogatorio de estos
1) Instilar una gota de solución de pilocarpina* al 4 por pacientes. Pueden haber presentado cuadros de "cierre
ciento en el saco conjuntival cada diez minutos,- 2) angular" abortivos en el pasado, o visión de la luz con con¬
tornos "irisados".
Prescribir un inhibidor de la anhidrasa carbónica (Diamox)
por vía oral ( 5 0 0 mg), o administrar glicerina (1 cc/kg
Una vez hechas estas precisiones, para diferenciar los
peso, disuelto en jugo de frutas) por vía oral. Ambas medi¬
pacientes "de riesgo", de aquellos otros que no lo son,
das ayudarán a disminuir la presión intraocular. Con un
pasemos a señalar qué producto debe utilizarse para dilatar
tratamiento adecuado, el cuadro puede ser controlado. De
a un paciente.
cualquier manera, estos pacientes iban a presentar una crisis
en cualquier momento, y es preferible que ello suceda en
Basta una gota de Mydriacyl (tropicamida al 1 %)
un sitio donde puedan ser referidos de inmediato al
instilada en cada ojo, para que en cuestión de 10 a 20
oftalmólogo.
minutos se tenga una dilatación adecuada. Su acción ape¬
Isopto-Carpina al 4 por ciento. (Es importante tenerla siem¬ nas durará unas dos horas, de forma que la molestia para el
pre a mano). paciente será corta, pero es imprescindible advertirle que le
molestará la luz, y que su visión cercana será borrosa por
Quizá el temor de inducir un "cierre angular" esté aún algunos minutos. Puede también emplearse un simpati-
presente. He aquí algunas cifras que ayudan a disminuir comimético, la fenilefrina (Neo-Synephrine 1 0% oleoso),
dicho temor. aunque tiene el inconveniente de que, en nuestro medio,
no puede adquirirse directamente en cualquier farmacia,
1. El glaucoma afecta cerca del 4 por ciento de los sino a través de los representantes de los laboratorios
adultos mayores de 40 años. Winthrop, sus fabricantes.
Examen del Fondo de O j o
agrandarse el área anaranjada. Acerqúese tanto como le sea los desprendimientos posteriores del vitreo. Cuando las
posible a su paciente. El colocar una mano sobre el hom¬ opacidades son fijas siguen los movimientos del ojo, y ge¬
bro o la cabeza del paciente le ayudará a acercarse sin hacer neralmente están localizadas en la córnea o en el cristalino.
colisión con él. Entre el cabezal del instrumento y la córnea
del sujeto no debe haber una distancia mayor de 2,5 cen¬ La localización de la profundidad de la opacidad
tímetros. Si el paciente y el observador son emétropes, ge¬ (de afuera hacia adentro: córnea, cristalino y vitreo), puede
neralmente puede obtenerse una imagen clara del fundus determinarse atendiendo a su movimiento aparente en la
utilizando la misma lente que se empleó en el primer paso pupila iluminada, cuando el observador mueve su cabeza de
(lectura "0" o la adecuada a su distancia focal), (véase la derecha a izquierda, y viceversa, y desde arriba hacia abajo,
figura 7.3B). y viceversa. El centro geométrico de rotación del ojo está
ubicado justamente por detrás de la superficie posterior del
En los primeros intentos, el principiante tendrá ten¬ cristalino, así que las opacidades anteriores (córnea y super¬
dencia a usar su propia acomodación, y a evitar que el ficie anterior del cristalino) parecerán moverse en dirección
disco de Rekoss "acomode por él". Mantenga ambos ojos opuesta, mientras que las posteriores (vitreas) parecerán
abiertos, y si aún no pudiera distinguir detalles del fondo hacerlo en la misma dirección, y las cercanas al centro de
del ojo, gire el disco en sentido horario o a la inversa hasta rotación no exhibirán movimiento alguno (cataratas subcap-
oponer la lente adecuada que corrija el error de refracción, sulares posteriores), (véase la figura 7 . 4 ) .
y le permita obtener una imagen clara del fondo. Como ya
se dijo, esto es cierto para la miopía y la hipermetropía. El
astigmatismo no puede ser corregido con el oftalmoscopio,
y cuando existe nos impedirá —según su grado— lograr un
enfoque nítido(como el que se requiere para ver en detalle
las fibras ópticas).
Las opacidades de los medios interrumpen parte o la Habiendo localizado la profundidad de la opacidad,
totalidad de la luz reflejada desde el fondo del ojo, y por puede entonces analizarse en mayor extensión aplicando los
ello se aprecian como cuerpos oscuros en contraste con un pasos adicionales.
fondo luminoso anaranjado.
• Desde la posición adoptada en el primer paso,
Pueden ser móviles o flotantes, en cuyo caso se aproxímese lenta y gradualmente al sujeto hasta una
mueven en distintas direcciones, y aún continúan en distancia de unos 1 5 centímetros, y coloque en el
movimiento cuando —después de un giro rápido— el ojo disco la lente de +8 ó la de + 1 0 dioptrías. Ahora
es detenido bruscamente. Generalmente se encuentran en el podrá obtener un enfoque adecuado en el vitreo: las
cuerpo vitreo anormalmente fluido de los miopes, en las opacidades serán apreciadas como manchas oscuras
uveítis posteriores (exudación de células inflamatorias), o en en contraste con un fondo anaranjado, que se
Examen del Fondo de Ojo
mueven con mayor o menor rapidez de acuerdo con radiantes que parten desde el borde pupilar.
su fluidez. Si la opacificación es difusa y acentuada, la
iluminación lateral la destacará de color blan¬
A continuación, acerqúese al ojo del paciente hasta co grisáceo, y la pupila se verá negra al inten¬
una distancia de 5 ó 7 centímetros, y gire el disco tar la oftalmoscopia de distancia.
de Rekoss hasta interponer la lente de +1 6 ó la de
+ 20 dioptrías. Desde allí podrá enfocar, en suce¬ CARACTERÍSTICAS GENERALES
sión, la córnea, cámara anterior, iris y el cristalino. DEL FONDO DEL OJO NORMAL
No es recomendable iniciar este aparte sin antes
haberse familiarizado con el uso del oftalmoscopio y la téc¬
• Las opacidades corneales interfieren la visión
nica de la oftalmoscopia.
con diferente intensidad, según se trate de
una nube, tenue y nebulosa que generalmente
En orden sucesivo, y en forma muy esquemática, se
pasa inadvertida a menos que se examine la
analizarán aquí las cuatro áreas a las que debe prestarse
córnea con luz oblicua. La mácula es más pro¬
atención al evaluar el fondo del ojo: disco óptico, vasos
nunciada, y aparece a la luz del día como una
retiñíanos, área macular, y fondo de ojo en su conjunto.
mancha gris,- y el leucoma es muy denso y
blanco nacarado. También interfieren la visión
• Disco óptico
del fondo ocular, el edema corneal y el que-
Con el paciente mirando al frente, al infinito, y abor¬
ratocono. El primero llega a oscurecer los
dándolo usted desde afuera, a un ángulo de unos 1 5°, el
detalles del iris y de la pupila. En este caso, disco óptico es la estructura redondeada, claramente defini¬
la córnea presenta un aspecto velado que da, que debe encontrarse frente a usted, en su campo de
puede aclararse instilando una gota de glice- observación. Note que está en el mismo nivel de la retina
rina en el saco conjuntival. El queratocono, o que lo circunda, y que es plana o ligeramente excavada. En
deformidad cónica de la córnea, se aprecia condiciones normales, nunca es procidente. Es por ello que
mejor al indicar al paciente que mire hacia el término papila óptica con que suele designársele, resulta
abajo, al tiempo que se observa la deformi¬ totalmente irreal e inadecuado, por lo cual se recomienda
dad que induce al párpado inferior. llamarla por su nombre: disco óptico.
• En el iris pueden interferir la visualización del Lo que usted está inspeccionando ahora es la por¬
fondo las siguientes condiciones: a) La ción más periférica del nervio óptico accesible a la obser¬
rigidez pupilar, que generalmente es inducida vación, llamada también "cabeza del nervio óptico". Resulta
por el uso crónico de pilocarpina, y donde la de la conjugación de, aproximadamente, un millón de fibras
dilatación es pequeña o nula, b) La existen¬ ópticas o axones originados en las células ganglionares de la
cia de sinequias (adherencias) del iris a la retina. En su salida hacia el cerebro, ellas se han fraguado
cara anterior del cristalino con dilatación dis- una abertura en el polo posterior del ojo que se designa
córica de la pupila, c) La seclusión pupilar o indistintamente como canal escleral o canal esclerocoroideo.
En ese "agujero" no existe retina ni coroides, y la escleróti¬
adherencia de todo el borde irídico a la cara
ca — e n ese nivel— ha sufrido una modificación: se ha
anterior del cristalino. A menudo se acom¬
adelgazado y presenta múltiples orificios por los cuales han
paña de oclusión pupilar, en la que el orificio
de escapar, ordenadamente, los haces de fibras ópticas, y
pupilar es reemplazado por un tejido cica¬
que se designa como lámina cribosa o cribiforme (véanse las
trizal.
figuras 7.5 y 7 . 9 ) .
• Márgenes o contornos
El disco óptico tiene dos polos: superior e inferior,
y dos bordes: nasal y temporal. Observe cómo ambos
polos y el lado nasal no se aprecian tan definidos y nítidos
como el borde temporal. Nunca debe juzgarse anormalidad
sobre la base aislada de "borramiento de contornos", (véase
la figura 7 . 5 ) .
• Excavación fisiológica
Es una depresión cuneiforme de tamaño variable, a
veces inexistente, que habitualmente se encuentra en la
mitad temporal del disco. Note que a diferencia del disco
mismo, no tiene límites precisos. Cuando es amplia, es posi¬
ble ver en su fondo los agujeros de la lámina cribosa como
un jaspeado grisáceo, (véase la figura 7 . 5 ) .
Fig. 7.5. Disco óptico y canal esclerocoroideo. El disco óptico es la Su tamaño está genéticamente determinado y debe
proyección anterior del canal escleral o esclerocoroideo.
Nótese la lámina cribosa (le) y la excavación fisiológica (ef). ser igual en ambos ojos. Así que compare las excavaciones
Puede apreciarse cómo la retina y la coroides se detienen de ambos ojos. Si hay una de mayor tamaño, debe
en el borde del disco (r: retina; ep: epitelio pigmentario de
la retina; c: coroides; e: esclerótica; t: temporal; n: nasal). sospecharse la existencia de glaucoma crónico simple en ese
ojo.
* Tamaño
El tamaño anatómico real del disco óptico oscila El tamaño de la excavación fisiológica no debe ser
entre 1,5 y 1,7 milímetros,- pero el tamaño oftalmoscópi- mayor que la mitad del diámetro del disco óptico. Es decir,
co aparente es de 2,5 centímetros. El diámetro que se que la relación disco/excavación debe ser menor que 1:2.
aprecia in vivo resulta de la magnificación aportada por el Si esta relación es mayor, de nuevo debe sospecharse glau¬
aparato dióptrico del ojo, y particularmente del cristalino. coma crónico. El glaucoma conduce a la pérdida casi asin-
Si se compara su tamaño examinando otro paciente a quien tomática e insidiosa de la visión hasta llegar a la ceguera
se le haya extraído el cristalino, se aprecia la diferencia. Los total. Es por ello que el médico debe prevenir la ceguera
defectos de refracción modifican su tamaño aparente, el cual por esta causa, refiriendo al oftalmólogo a todos aquellos
es más grande en los miopes y más pequeño en los hiper- pacientes que exhiban excavaciones que él considere anor¬
métropes. El diámetro del disco es el "patrón de medida" males, pues corresponde al oftalmólogo la evaluación en
empleado en el fondo ocular para juzgar distancias y medir profundidad y la decisión de lo que más convenga al
lesiones. paciente.
• Vasos retiñíanos
Hay tanta variación en la disposición de los vasos
Lo que ahora verán ustedes por oftalmoscopia, y
sanguíneos en el disco óptico, como hombres y mujeres
que designaremos como "vasos retiñíanos", en realidad no lo
existen. Es inclusive diferente entre un ojo y otro de un
son. Cuando ellos son normales, su pared es translúcida e
mismo sujeto. En forma muy simplista y esquemática, puede
invisible, así que lo que se denomina "vaso" es, propia¬
considerarse la existencia de una arteria central de la retina,
mente, la columna de sanpre que rellena su luz (véase )a cuya bifurcación origina dos arterioías pofares (se dirigen a
figura 7.9). los polos del disco) o papilares: superior e inferior. Cada
' una de ellas, a su vez, origina una arteriola temporal y nasal
La arteria central de la retina ( A C R ) penetra en el (superior e inferior) que, en conjunto, van a nutrir los cua¬
nervio óptico uno o dos centímetros por detrás del globo tro cuadrantes correspondientes de la retina. Las arterioías
ocular y emerge en el disco óptico. La vena central de la temporales originarán las arterioías maculares destinadas a
retina (VCR), luego de haber recogido la sangre de esta área.
retorno, abandona al ojo también por el disco, ocupando
siempre una posición externa (o temporal) con respecto a Observe ahora que las arterioías poseen un color
la arteria (véase la figura 7 . 9 ) . Así que cuando usted vea anaranjado y un brillo central o axial que ocupa un tercio o
una fotografía del disco óptico le bastará con buscar la un cuarto del calibre del vaso, y que — e n gran parte—
vena, en el punto en que desaparece dentro de la sustan¬ resulta de la reflexión de la luz en la columna sanguínea con¬
cia del nervio, para saber si el ojo es izquierdo o derecho vexa intraluminal. Vea cómo se van bifurcando y cómo se va
(véase la figura 7 . 9 ) . reduciendo su calibre cuando se les sigue desde el centro
hacia la periferia. Examínelas hasta donde "humanamente"
El sistema de la ACR es diferente del que irriga la pueda recorrerlas, moviéndose usted alrededor de la pupi¬
coroides, cuyas ramas provienen de las arterias ciliares cor¬ la, o indicándole al paciente que mire hacia arriba, hacia
tas posteriores que penetran en el globo ocular, en la base abajo, a la derecha o a la izquierda. Note igualmente cómo
del nervio óptico. En general, pueden considerarse como su calibre es más o menos igual entre dos bifurcaciones.
dos sistemas vasculares aislados desde el punto de vista Aprecie su curso suavemente sinuoso y la ausencia de pul¬
práctico. saciones visibles.
Examen de Fondo del O j o
Con alguna frecuencia (1 5 ó 20 por ciento de las será como 2:3 ó 3 : 4 . Esta relación puede modificarse por
personas normales), podrá observarse una arteriola que se estrechamiento del calibre arteriolar, pero hay que estar
origina —la mayoría de las veces— en el borde temporal atentos, ya que la distensión de la vena produce —en ge¬
del disco, y del cual aparece "guindada" como un "gancho neral— un efecto similar, haciendo más difícil el juicio
de ropa". Es una arteria ciliorretiniana. Como su nombre lo (véase la figura 7 . 6 ) .
indica, no es una rama del sistema de la arteria central de la
retina, sino del sistema ciliar. M u y de vez en cuando, y
siempre que sea de suficiente calibre y extensión, pueden
mantener cierto grado de visión al irrigar la mácula cuando
se ocluye la arteria central de la retina.
• Sistema venoso
Las venas se distinguen fácilmente porque su calibre
es más ancho que el de las arteriolas, y porque su color
(rojo vino), es más oscuro, debido a la sangre no oxigena¬
da que transportan. Acompañan a las arteriolas en su reco¬
rrido, y toman de ellas su nombre: venas centrales de la reti¬
na, papilares o polares, temporales, nasales y maculares. Al
llegar al centro del disco, la vena central de la retina se va
afinando en "punta de lápiz" antes de penetrarlo. Presenta Fig. 7.6. Relación arteriolovenular y cruces arteriolovenulares.
Relación arteriovenular 2:3 en una persona ¡oven normal.
un brillo central poco llamativo, y en la práctica, sin impor¬
tancia.
Localice ahora un segmento venoso en el borde o en Aunque muy a menudo se oye decir, o se ve escri¬
el centro del disco. Si hace alguna curvatura, mejor. ta la expresión "arteriolas adelgazadas", se debe tener pre¬
Obsérvelo atentamente por algunos segundos sin moverse. caución. La evaluación de la relación a-v requiere experien¬
¿Le ve alguna pulsación? En 80 por ciento, aproximada¬ cia, juicio crítico y ausencia de prejuicios. Muchas veces, el
mente, de las personas normales, puede apreciarse el lla¬ hecho de saber que la tensión arterial del paciente está ele¬
mado pulso venoso espontáneo. Más que un pulso, es un vada, hace ver arteriolas estrechas donde no existen,- así que
colapso de la vena, rítmico con la sístole cardíaca. Si no esta evaluación debe hacerse con mucha calma.
estuviera presente, ¡trate de provocarlo! Si puede obser¬
varlo, ¡exagérelo! Coloque el dedo índice o el pulgar de la • Cruces arteriovenosos (más propiamente,
mano que no está agarrando el oftalmoscopio, sobre el pár¬ arteriolovenosos)
pado superior del ojo que está examinando. Aplique una Recorriendo las arteriolas desde el disco hacia la pe¬
muy ligera presión sobre el globo y ... allí está. riferia, puede observarse que — e n algún momento— se
cruzan con las venas. En el 70 por ciento, aproximada¬
Debe familiarizarse con este "pequeño gran" signo mente, de los cruces, la arteriola pasa por encima de la vena
semiótico. Su presencia es, en general, indicio de que su (cruce arteriovenoso); en el 30 por ciento restante, el
paciente no tiene una presión intracraneal significativamente cruce es invertido: la vena es la que pasa por encima de la
elevada. Su ausencia, por el contrario, puede no tener arteria (cruce venoarterial). Estos cruces se aprecian en
importancia, desde que el 20 por ciento restante de la mayor número en la retina temporal, debido a la mayor
población normal no lo tiene presente. Este es el mayor superficie de ésta. Notará que no existen cruces arterioar-
aporte del sistema venoso a la oftalmoscopia. Por ello, es teriales ni venovenosos (véase la figura 7 . 6 ) .
fundamental consignarlo en la historia del paciente.
En el nivel del cruce se da una situación única, que
• Relación arteriovenosa (más propiamente, posiblemente sólo se reproduce entre las arteriolas eferente
arteriolovenosa) y aferente del riñon. Ambas, arteriola y vena, comparten
El calibre de los vasos retiñíanos (en general, o en una "túnica adventicia común" que los engloba, transfor¬
un área dada de la retina), se juzga en la práctica por la lla¬ mándolos en una verdadera "unidad histológica" y hasta fun¬
mada relación arteriovenosa. Ella se fundamenta en que la cional. Los cambios (casi siempre degenerativos) que ocu¬
vena es un tercio más gruesa que la arteriola que la acom¬ rran en la arteriola (arteriolosclerosis, hipertensión arterial),
paña. En otras palabras, una relación arteriovenosa normal indefectiblemente afectarán a la vena y al cruce en sí.
Examen del Fondo de Ojo
El cruce arteriovenoso (cruce a-v) normal, se define sombras, en el proceso evolutivo del ojo humano se hizo
en razón de la translucidez de la pared arteriolar, que per¬ necesario que toda su nutrición le fuera aportada "desde
mitirá ver a su través la vena subyacente. Otros elementos abajo", por la coroiocapilar de la coroides. Por ello, cuan¬
que lo definen incluyen el ángulo agudo del cruce, la ausen¬ do se produce una obstrucción total de la arteria central de
cia de desplazamiento de la vena en su trayecto (antes, la retina se apreciará en la fóvea, una mancha de color rojo
durante y después del cruce), y el similar calibre del cabo u ocre (mancha rojo cereza). Es la circulación coroidea
distal y proximal al cruce de la vena. transparentada y rodeada de palidez isquémica de la retina.
• Área macular
El área macular está situada a unos 2 diámetros de
disco del borde temporal del disco y 1 diámetro por deba¬
jo del mismo. Es horizontalmente ovalada y no tiene límites
precisos. Para llegar a ella, de acuerdo con su práctica y de
que el paciente esté o no dilatado, puede indicársele a éste
que mire directamente a la luz, o seguir el trayecto de los
vasos temporales, cuyas ramas maculares le conducirán al
área en cuestión. Examine esta zona al final, cuando ya el
paciente esté acostumbrado al brillo de la luz y sea más
cooperativo. De no ser así, reduzca la intensidad de la luz,
especialmente en los pacientes con gran sensibilidad a ella.
Nomenclatura Clínica
Ocupando el centro del área macular, se encuentra
la fóvea central de la retina, que es una depresión Fig. 7.7. Área central de la retina con su nomenclatura anatómica
infundibular más pigmentada que el resto de la retina, y que y clínica.
Los axones provenientes de las células ganglionares figura se dibujó una lesión de 1 DD X 1/2DD descansan¬
de la retina nasal son objeto de una decusación en el quias¬ do en el cuadrante inferoexterno de la retina, a 2DD del
ma óptico para terminar en el lóbulo occipital contralateral. borde temporal del disco, y en el trayecto de la arteria tem¬
Aquellos originados en la retina temporal, serán haces poral inferior. Véase, pues, cómo se ha echado mano de la
directos, es decir, que pasarán directamente al lóbulo relación de la lesión con estructuras vasculares de cercanía,
occipital ipsilateral sin ser objeto de decusación. Ahora se lo cual define aún mejor la localización para comparaciones
entiende cómo la fóvea es el punto central de la retina, futuras.
pero cuan a menudo el principiante encuentra difícil orien¬
tarse en relación con ella. La razón es que su falta de límites Si la lesión está elevada o deprimida en relación con
precisos hace que se le pierda fácilmente de vista. el plano de la retina, será menester medirla. Partiendo del
conocimiento de que tres ( 3 ) dioptrías (positivas o nega¬
Hecha esta salvedad, y teniendo presente que el tivas) equivalen a un ( 1 ) milímetro, y valiéndonos déla
disco óptico no es el punto de referencia para la división figura 7 . 1 1 , puede aprenderse la técnica de medición.
anatómica y funcional de las dos hemirretinas, sin embargo, Enfoque la retina inmediatamente adyacente, en nuestro
aquí se utilizará como centro anatómico para elaborar nues¬ caso, al disco óptico. Aprecie el poder dióptrico de la
tro esquema. lente empleada para el enfoque. En el ejemplo, enfoque el
fondo de la excavación o la cúspide de la elevación.
Volviendo a la figura 7 . 1 0 , observe dos meridianos Registre nuevamente el poder de la lente utilizada. Vea cuál
que pasan por el centro del disco: uno, vertical ( b - b ) y es la diferencia y exprésela en milímetros, o —si lo desea—
otro horizontal (c-c'). Vea que gracias a los mismos, la reti¬ en dioptrías: una excavación de —3D de profundidad o un
na quedó dividida en cuatro cuadrantes: 2 temporales edema de papila de + 3 D ó 1 mm de elevación.
(superior e inferior, superoexterno o inferoexterno), y 2
nasales (superior e inferior, superointerno e inferoexterno). Cualquier método para llevar a un gráfico la obser¬
Aprecie la ubicación de la mácula en el cuadrante tempo¬ vación realizada, será bueno. Puede comenzarse dibujando
ral inferior. Hay, entonces, uno o más cuadrantes para dibu¬ un círculo grande (equivalente a toda la retina). Luego, se
jar y registrar la o las lesiones que se observen. divide en cuatro cuadrantes trazando sus dos meridianos y
se dibuja un pequeño círculo en el punto de bisección
Ahora bien, para medir las dimensiones de una (disco óptico). Ahora, se observa y se dibuja; se observa
lesión determinada, se empleará el ya conocido diámetro de y se dibuja, se retoca y así sucesivamente.
disco (en la práctica, 1 D D = 1,5 mm). Observe que en la
Fig. 7.11. Procedimiento para medir la profundidad o las elevaciones en el fondo del ojo.
Examen del Fondo de Ojo
De acuerdo con la ubicación histológica del vaso Su importancia como marcadores de una grave
donde ocurra el sangrado, la hemorragia podrá colectarse condición general que está afectando arteriolas precapilares
en seis espacios potenciales localizados en diversos niveles o capilares, y que potencialmente podría colocar al
de profundidad. Desde dentro hacia fuera, se reconocerán paciente en peligro de muerte, debe ser tenida muy en
los siguientes: cuenta. Sin embargo, interesa también que el médico se
entere de que existen otras lesiones que por su color y
1. Espacio vitreo hemorragia vitrea aspecto pueden simularlos, y aunque carentes de seria sig¬
vasos del disco o retina. nificación, pueden inducirlo a confusión si no las guarda en
Espacio prerretiniano hemorragia pre- mente. Brevemente se analizarán algunas de ellas:
rretiniana o subhialoidea vasos del disco
o retina. • Drusen de retina.
3. Espacio intrarretiniano superficial (capa de fibras Con enorme frecuencia se confunden con exudados
ópticas) hemorragia lineal duros. Son pequeños nodulos hialinos acumulados en la
malla capilar superficial retiniana. membrana de Bruch de la coroides, resultantes de cambios
4. Espacio intrarretiniano profundo (capas nuclear o degenerativos en el epitelio pigmentario de la retina, que
plexiforme externas) hemorragia pun- acompañan el proceso de la senescencia. Se observan como
tiforme o redondeada malla capilar pro- diminutas (a veces de mayor tamaño) manchas blanquecinas
funda retiniana. o amarillentas (en ocasiones rodeadas por un tenue halo de
89
Examen de Fondo del O j o
Cuadro 7.1. Sinopsis para la diferenciación de las hemorragias visibles en el fondo del ojo.
color gris), profundas, distribuidas ¡rregularmente en toda la pre esta "lesión" blanca está redondeada por un borde de
retina (aunque en ciertos casos dispuestas en el área cen¬ pigmento melánico o de acúmulos de pigmento, y hasta
tral). A diferencia de los exudados duros, de peor signifi¬ pueden identificarse vasos coroideos en su interior, lo que
cación sistémica, nunca forman patrones (círculos, abanicos, ayuda a hacer el diagnóstico diferencial.
estrellas, casquillos, etc.).
Vasos ocluidos o hialinizados.
Fibras mielinizadas u opacas. Se pueden diferenciar fácilmente por su aspecto li¬
El principiante o el observador ligero pueden con¬ neal, por su conexión con el trayecto de un vaso retiniano,
fundirlas con exudados blandos. Su ubicación, patrón fina¬ y por la identificación de una zona de atrofia retiniana rela¬
mente estriado, y el hecho de que no se comportan como cionada con un antiguo infarto en la zona de distribución
"lesiones ocupantes de espacio", permiten rápidamente del mismo.
hacer la diferenciación.
• Edema del disco óptico y condiciones que elevan
• Fibroproliferación (retinitis proliferante) y/o borran el disco y lo simulan
Como parte del proceso evolutivo de ciertas Es necesario hacer una distinción entre los términos
retinopatías (diabética, falciforme, etc.), membranas de "papiledema" y "edema del disco (o papila)". Papiledema
tejido conectivo-glial denso, más amarillentas que blancas, es sinónimo de hipertensión endocraneal, y por ello este
se forman en la superficie más interna de la retina, acom¬ término debe reservarse sólo para designar la hinchazón
pañándose casi siempre de vasos neoformados muy tortuo¬ bilateral de la porción distal o "cabeza" del nervio óptico,
sos que pueden proyectarse anteriormente hacia el vitreo. surgida por esa causa. Edema de papila (o del disco) se
refiere a todos los otros tipos de edemas unilaterales o bila¬
Coriorretinitis. terales que obedezcan a una causa diferente a la hiperten¬
En su forma aguda, su color blanco simula un exu¬ sión intracraneal (inflamatoria: neuritis óptica,- vascular:
dado blando, aunque a diferencia de éste, generalmente el hipertensión arterial maligna, neuropatía óptica isquémica
vitreo suprayacente se enturbia por participación del mismo anterior) (véase el cuadro 7 . 3 ) .
en el proceso inflamatorio vecino. En la etapa cicatrizal, al
destruirse la retina y la coroides, queda expuesta la escle¬ La posibilidad de poder diagnosticar un papiledema,
rótica de color blanco (a veces luce amarillenta). Casi siem¬ ominoso signo clínico acertadamente llamado "el signo de
Examen del Fondo de Ojo
Cuadro 7.3. Diagnóstico diferencial del desvanecimiento de las márgenes del disco óptico.
Fig. 7.13. Estadios en la evolución del papiledema. (A) Papiledema "incipiente" con signología mínima. Aspecto "desenfocado" de la capa de fibras
ópticas peripapilar, distensión venosa, discreta elevación de los contornos, congestión y telangiectasias superficiales en el rodete ede¬
matoso, exacavación claramente preservada. (B) Papiledema "confirmado" o en "período de estado". Aspecto de hongo o en "tapón de
champaña" procldente hacia el vitreo. Hemorragias en llama peripapilares y algunos exudados algodonosos. ¡ Si el oftalmoscopio sólo
sirviera para diagnosticar este ominoso signo oftalmoscópico de hipertensión intracraneal, su invención estaría plenamente justificada!.
Algunas condiciones congénitas (a veces familiares) infeccioso" a distancia. M u y ocasionalmente las sinusitis
o adquiridas pueden simular un papiledema. Es necesario etmoidales, por su cercanía al trayecto del nervio óptico
aprender a reconocerlas para evitarle al paciente sufrimien¬ dentro del foramen óptico, pueden producir neuritis infec¬
tos y dolores innecesarios. El cuadro 7 . 3 . permite estable¬ ciosas por contigüidad. Pero ésta es una rara contingencia.
cer las diferencias entre diversas condiciones que producen
desvanecimiento de las márgenes del disco. En su forma intraocular (papilitis) se observará un
edema papilar unilateral con afectación precoz de la función
Los drusen del disco óptico (sin vegetaciones, cuer¬ visual (disminución de la agudeza visual y de la visión
pos, o depósitos hialinos) que no están relacionados en cromática, defecto pupilar aferente y escotoma central), así
forma alguna con los drusen de retina, producen un disco como presencia de células en el vitreo posterior (por par¬
elevado y de contornos imprecisos y, por tanto, simulan un ticipación concomitante del vitreo en el proceso inflamato¬
papiledema, pero sin hemorragias o exudados. Cuando son rio). A veces pueden reconocerse exudados duros en la
superficiales, pueden ser reconocidos por su capacidad de región interpapilomacular (neurorretinitis). En su forma
reflexión, su aspecto lobulado o policíclico (huevos de retrobular no se aprecian cambios obvios en el fondo ocu¬
rana, aspecto de mórula) y arriñonado del disco. Es fre¬ lar, pero la función del nervio óptico está igualmente afec¬
cuente reconocer en ellos la asociación con anomalías vas¬ tada (condición en la cual ni el médico ni el paciente ven
culares (predominio de cruces venoarteriales, trifurcaciones, nada).
arterias ciliorretinianas y venas opticociliares). La capa de
fibras ópticas que los rodean no luce opaca, y los vasos La neuropatía óptica isquémica anterior (papilopatía
centrales parten del centro de un disco en el que la isquémica) es la equivalente a un infarto de la porción la¬
excavación fisiológica es muy pequeña o no existe. Aunque minar y postlaminar del disco óptico, producida por la
en ocasiones pueden producir síntomas visuales, en general oclusión de una o varias arterias ciliares cortas posteriores.
carecen de significación patológica. Se caracteriza por un edema pálido, segmentado o difuso,
/ con afectación —casi siempre definitiva— de la función
Las neuritis ópticas obedecen, comúnmente, a una visual (disminución precoz de la agudeza visual y defecto
causa de desmielinización, que está restringida al nervio altitudinal del campo visual). Su forma idiopática (no-
arterítica) a menudo se presenta en hipertensos y en dia¬
óptico. Las formas "específicas" (lúes, tuberculosis, micosis,
béticos, aunque no reconoce una causa definitiva. Su forma
etc.) son raras. Hoy en día no se plantea en ellas un "foco
Examen de Fondo del Ojo
arterítica acompaña a la arteritis temporal (arteritis de cambio de dirección de la vena en el nivel del cruce:
Horton o de células gigantes). La palidez del disco se debe desplazamiento anterior —hacia el vitreo— en los cruces
al depósito de material axoplásmico en la región prelaminar, venoarteriales (cruce en puente japonés), y lateral, en los
llevado por el flujo anterógrado u ortógrado. No es raro cruces venosos. En este nivel la vena luce deprimida por la
que ocurra en ambos ojos, casi siempre en oportunidades arteriola, y los cabos distal y proximal de la vena son de
diferentes. Como el disco se dirige rápidamente a la atrofia similar calibre (desviación con depresión). Por último, el
óptica, no es poco frecuente ver atrofia en un ojo y edema cruce de grado 4 se reconoce porque la vena "desaparece"
de papila con mala visión en el ojo contralateral (pseu- en el nivel del cruce por un corto trecho, sufre desviación
dosíndrome de Foster-Kennedy). en su trayecto, y el cabo distal luce de un calibre mayor que
el extremo proximal al disco (compresión). Los cruces
CAMBIOS ARTERIOLARES pueden existir en diversos grados de desarrollo en un fondo
En este tema, interesan fundamentalmente aquellos dado y también son función del tiempo de duración de la
cambios inducidos por la arteriolosclerosis, que acompaña hipertensión. En sus grados más desarrollados, se asocian a
muchas veces a la hipertensión arterial crónica, a la diabetes hipertrofia ventricular izquierda y a diversos estados de arte-
mellitus de larga evolución y al fenómeno de la senescencia. riosclerosis sistémica (coronaria y vertebrobasilar).
El depósito de lípidos en la pared del vaso, inducirá cam¬
bios en su índice óptico y en su visibilidad. En la progre¬ PARTÍCULAS INTRALUMINALES
sión del proceso y en forma secuencial se apreciará: aumen¬ ARTERIOLARES
to de la amplitud y el brillo del reflejo axial, arteriolas en Las arteriolas retinianas pueden servir de asiento a
"hilo de cobre" (denominadas así por su color similar a un émbolos de diversa constitución y procedencia. Los émbo¬
alambre de cobre pulimentado), y arteriolas en "alambre de los ateromatosos: colesterínicos (placas de Hollenhorst-
plata" (llamadas así por su color blanco similar al de un Witmer) y fibrinoplaquetarios, y los émbolos calcicos son,
alambre de plata). En el caso de la hipertensión arterial, en la práctica, los más observados. El cuadro 7.4 suminis¬
estos cambios constituyen verdaderos "marcadores" obje¬ tra una guía para su reconocimiento y diferenciación.
tivos de la larga evolución de un proceso con cifras diastóli-
cas elevadas. OTROS CAMBIOS
Los microaneurismas retiñíanos son pequeñas dilata¬
Como consecuencia del proceso arteriolosclerótico, ciones o excrecencias en el capilar que se encuentran más a
los cruces arteriovenosos también experimentarán cambios menudo ubicados en el lado venoso del lecho. Son estruc¬
en secuencia: cuanto mayor sea el cambio, mayor será la turas bien limitadas, y si se las enfoca en detalle, puede
alteración histológica, y mayor el tiempo de actuación de la reconocerse en ellos un pequeño brillo en su superficie con¬
noxa. En el llamado cruce de grado 1, la vena es invisible vexa. De preferencia se les observa en el polo posterior de
y no se transparenta a través de la arteriola a nivel del cruce la retina en numerosas condiciones: diabetes mellitus,
(ocultamiento). En el cruce de grado 2, la vena se agudiza obstrucción de la vena central de la retina, hipertensión
y estrecha a nivel del cruce, donde ya existe ocultamiento arterial acelerada, anemia depranocítica, leucemia mieloide
(ahusamiento). El cruce de grado 3 se caracteriza por el crónica, etc.
Cuadro 7.4. Características distintivas de los émbolos más observados en los vasos retiñíanos.
Examen del Fondo de O j o
Cuadro 7.5. Retinopatia Hipertensiva - Flujograma. (Muci-Mendoza, R. El fondo de ojo en la Hipertensión Arterial. Acta Cient. venez., 30:429,1979).
I
Examen del Fondo de Ojo
Fig. 7.14. "Pasado y presente" de la Retinopatía Hipertensiva. (A) Coexisten signos de cronicidad de la hipertensión: Arteriolas en hilo de cobre tor¬
tuosas y algunas "envainadas" (manguito perivascular) y signos de "aceleración-malignidad": Hemorragias superficiales y profundas con
exudados algodonosos y duros muy finos. (B) Hipertensión "acelerada-maligna" en una mujer ¡oven, exudado algodonoso único e ima¬
gen de abanico macular formado por exudados duros.
Fig. 7.15. IA) Retinopatía diabética "de fondo" o "no-proliferativa" mostrando exudados duros ("céreos"), hemorragias profundas y microaneurismas.
|B| Retinopatías proliferativas: Neovascularización en el disco óptico, hemorragias prerretinianas y exudados duros.
Fig. 7.16. Retinopatías hemorrágicas. (A) Obstrucción trombótica del tronco de la vena central de la retina (forma isquémica). La retina está literal¬
mente "bañada" de hemorragias superficiaiñes y profundas y además, existen numerosos exudados algodonosos. (B) Púrpura trombo-
citopénica trombótica. Hemorragia preretiniana con nivel líquido y extensión al vitreo. Escasas hemorragias superficiales y exudados algo¬
donosos.
97
Examen de Fondo del O j o
Fig. 7.17. "Marcadores" de enfermedad sistémica en el fondo ocular. (Al Placa de Hollenhorst-
Witmer u hojuela de colesterol cristalino, muy refráctil y alojada en una bifurcación arte-
riolar sin entorpecer el libre flujo de sangre. Su presencia es indicativa de grave arte-
riosclerosis generalizada y heraldo de una catástrofe vascular (infarto miocárdico, acci¬
dente cerebrovascular). (B) Exudado algodonoso único en paciente con lupus erite-
matoso sistémico, indicativo de microinfarto retiniano debido a la acción deletérea de
complejos inmunológicos circulantes sobre el endotelio vascular de arteriolas precapi-
lares.
Fig. 7.18. Desde el fondo del ojo, oteando a la distancia el silencio de los órganos. En (A) se observan estrías angioides de la retina. Las líneas
oscuras resquebrajadas alrededor del disco óptico ocurren por ruptura de la lámina elástica de la membrana de Bruch de la coroides.
Son indicativas de "elastorrexis diseminada" y sugieren afectación de otros tejidos que contengan fibras elásticas : piel, arterias de me¬
diano calibre - calcificaciones vasculares, claudicación intermitente, angina péctoris-, hipertensión arterial, sangrado digestivo.
Característicamente se las observa en el pseudoxantoma elástico y, con menos frecuencia, en el síndrome de Ehlers-Danlos, anemia fal-
ciforme, etc. En (B) se destacan los llamados "precursores de estrías angioides" caracterizados por macrodrusen retiñíanos (puntos blan¬
cos profundos) y aspecto en piel de "naranja de la retina".
Fig. 7.19. Atrofia óptica o pérdida del más importante de los cinco sentidos. Atrofias post-neuríticas. (A) Palidez de la mitad temporal del disco ópti¬
co con adelgazamiento de la capa de fibras ópticas. (B) Atrofia más acentuada con palidez universal del disco y presencia de un tenue
reflejo que acompaña loa vasos que emergen del borde temporal y se dirigen a la región intermáculo-papilar ("tiendas de campaña"!.
98
Exan l del Fondo de Ok
LECTURAS RECOMENDADAS
1. "Aporte de \a oftalmoscopta directa al diagnóstico del síndrome febril prolongado de ori¬ 1 1 . Guzman Blanco, M . : Agregación globular intravenosa ocular. Sus relaciones con las
gen desconocido". Rev. Oftalmol. Venez. 3 6 : 2 1 3 - 2 3 0 , 1 9 7 8 . enfermedades sístémicas. Publicaciones Laboratorios Sandoz de Venezuela. 1 9 7 9 . 46
2. Ballantyne, AJ..:,Michaelson, I.C.: Text-book of the fundus of the eye. E. & S. P'
Livingstone. London. Second Edition. 1 9 7 0 . 12. Havener, W.H.: Synopsis of ophthalmology. C.V Mosby. St. Louis. Fifth Edition.
3. Carabdllo, N,- Guevara, M.E.: "El fondo del ojo en la hemorragia subaracnoidea". Rev. 1979.
Oftalmol. Venez. 3 5 : 2 0 7 - 2 2 4 , 1 9 7 7 . 1 3. Muci-Mendoza, R.: Embolismo ateromatoso. Comunicación de tres casos. Arch. Hosp.
4. "Consecuencias prácticas del examen del fondo ocualr en el accidente cerebrovascular Vargas, 1 7 : 1 3 - 3 0 , 1 9 7 5 .
agudo". Rev. Oftalmol. Venez. 3 8 : 5 8 - 8 5 , 1 9 8 0 . 1 4. "Sobre algunos aspectos de la retinopatía diabética" (2 partes). Rev. Oftalmol. Venez.
5. Consideraciones sobre el embolismo retiniano. Sus implicaciones en Medicina Interna. 34:176-194,- 2 9 0 - 3 0 8 , 1 9 7 6 .
Imprentade la UniversidadCentral de Venezuela. Caracas, 1 9 8 1 . 2 1 9 p. 1 5. Lucani, M . A . : "La endocarditis infecciosa y su expresión ocular. Informe de las lesiones
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7. Delaney, W.Y: Physician's guide to oculosystemic disease. Medical Economics Books. 16. Lucani, M . A . : "El ojo como espejo de las hiperlipoproteinemias comentarios sobre la
Oradell, New Jersey. 1982. lipemia retinalis (A propósito de dos observaciones)". Rev. Oftalmol. Venez. 3 6 : 4 3 0 -
8. "El fondo del ojo en la muerte y su utilidad en el manejo del paro cardiorrespiratorio y 451,11978.
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9. "El fondo del ojo en la hipertensión arterial. El punto de vista del internista". Acta de Oftalmología. Caracas, 1 9 7 8 (Apartado de Correos del Este 501 5 0 A ) . p .
Científica Venezolana, 3 0 : 4 2 9 - 4 3 9 , 1 9 7 9 .
10. "El papiledema en la práctica neurológica". Rev. Oftalmol. Venez. 3 8 : 2 9 0 -
331,1980.
99
Examen Físico Examen de la Nariz y
de los Senos Paranasales
Dra. Ana M. Bajo
del tabique nasal, la mancha de Kisselbach y la cabeza del y procederá a levantar el espéculo mediante un movimiento
cornete nasal inferior. Una vez efectuadas estas observa¬ del ascenso del mango del portarrinoscopio.
ciones, permitirá que la punta de la nariz regrese a su posi¬
ción inicial (véase la Figura 8 . 1 ) . Con los dedos índice, medio y pulgar de la mano
derecha, hará girar el tornillo del espéculo hasta que la valva
c. Rinoscopia anterior. móvil roce la aleta de la nariz. Con el espéculo en esa posi¬
La rinoscopia anterior es una técnica que permite la ción podrá apreciar la cabeza del cornete nasal inferior y el
visualización de la mucosa que recubre los corredores meato nasal inferior.
nasales, mediante el uso del espéculo para la exploración
nasal. Para efectuarla, el médico le pedirá al paciente que Para apreciar las estructuras de la bóveda nasal, el
incline la cabeza hacia atrás. Con su mano derecha tomará observador deberá bajar más el mango del portarrinoscopio.
el portarrinoscopio y dirigirá el espéculo mencionado hacia De esta manera podrá ver el cornete nasal medio, la parte
la fosa nasal que va explorar, de manera que la valva móvil superior del tabique nasal y la hendidura olfativa.
quede "mirando" hacia la aleta de la nariz. Con la ayuda de
su pulgar izquierdo, el observador levantará la punta de la d. Rinoscopia posterior.
nariz del paciente en forma similar a la que adoptó para La rinoscopia posterior tiene como finalidad realizar
explorar las fosas nasales (vease la figura 8 . 2 ) . la inspección de la nasofaringe, las coanas, la cola de los
cornetes nasales inferior y el medio, y la porción posterior
A continuación introducirá el rinoscopio en la fosa del tabique nasal. Es un procedimiento dejado en las manos
nasal que va a explorar, de modo que esté paralelo al dorso del especialista, pero que puede ser realizado por el médi¬
de la nariz y sisuiendo el eje del vestíbulo. La penetración co general, siempre que éste tenga una preparación previa.
del espéculo para la exploración nasal debe hacerse con
mucha suavidad y evitando el dolor. Su hundimiento en la Para realizar la rinoscopia posterior se debe usar un
fosa nasal deberá ser suave y progresivo, hasta que entre en espejo laríngeo número 00 ó número 0 0 0 y un depresor
contacto con el reborde de la ventana nasal. lingual. El uso de una fuente luminosa adecuada es muy
importante.
Luego, el médico retirará el dedo pulgar izquierdo
de la punta de la nariz del paciente, para que su mano El espejo laríngeo se puede usar solo o acoplado a
izquierda quede libre. Manteniendo el rinosecopio en esa un bombillo. Si se utiliza sólo, el médico necesitará una
posición, tomará el portarrínoscopio con la mano izquierda fuente luminosa situada en el exterior. Si lo hace de la otra,
Fig. 8.1. Exploración de las fosas nasales. Fig. 8.2. Rinoscopia anterior.
M: Cornete nasal medio.
I: Cornete nasal inferior.
Examen de la Nariz y de los Senos Paranasales
la luz proporcionada por el bombillo deberá ser suficiente izquierda, hacia arriba y hacia delante. La imagen rinoscópi-
(véase figura 8 . 3 ) . Antes de introducir el espejo laríngeo ca obtenida será derecha y virtual,- en ella la parte superior
en la cavidad oral del paciente es necesario calentar su corresponde a la proyección del cavum, y la inferior, al
superficie reflexiva, fin de que no se empañe, y ello puede suelo de la porción posterior de las fosas nasales.
lograrse con la llama de un fósforo. El depresor lingual
deberá ser preferiblemente de madera y desechable. Su Si se produce un reflejo nauseoso, será necesario
finalidad es deprimir el dorso de la lengua. Al colocarlo retirar el espejo. Si existen mucosidades o burbujas de aire
sobre la lengua se debe tener cuidado de no sobrepasar la interpuestas entre el velo y la faringe, se retirará el espejo y
unión de los dos tercios anteriores con el tercio posterior se le pedirá al paciente que degluta varias veces. A con¬
del órgano, ya que si se introduce más allá, en algunos tinuación se introducirá de nuevo el espejo laríngeo en la
pacientes se puede estimular el reflejo nauseoso. misma forma en que se hizo previamente.
• Seno frontal.
El estado de los senos frontales puede conocerse
indirectamente al observar la región supraorbitaria y la pro¬
tuberancia frontal. Descartando cualquier patología propia
de la piel, del celular subcutáneo y de los músculos
frontales, estas regiones no deben estar abultadas ni enroje¬
cidas.
• Diafanoscopia.
La diafanoscopia o transiluminación de los senos
frontal y maxilar la realiza el especialista mediante un instru¬
mento denominado diafanoscopio. Este aparato consta de
una bombilla recubierta por un capuchón que dirige la luz
hacia el seno que se dése*.explorar. Este examen debe efec¬
tuarse en una habitación oscura para poder apreciar la trans¬
parencia de los senos vacíos.
|
Para explorar el seno frontal se apoya el diafanosco¬
pio en el suelo del seno frontal junto al ángulo interno
orbitario; así se comprueba la imagen o transparencia del
seno examinado (véase la figura 8 . 4 ) .
Rinorrea:
Es toda secreción nasal, sea cual sea su naturaleza:
serosa, serosanguínea, mucosa, purulenta, etc.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Briceño, R. G.: Lecciones de Otorrinolaringología, Caracas, 1 9 7 1 . Barcelona, 1 9 6 6 .
2. Cossio, P y colaboradores: Semiología Médica, T. I. Buenos Aires, 1 9 5 9 . 5. Suros. J . : Semiología Médica y Técnica Exploratoria. Masón Salvat, Barcelona, 1 9 8 7 .
3. Jost, G. y colaboradores, O. R. T.: Oftalmología. Estomalogía, Editorial Espaxs, 6. Zollmer, R: Otorrinolaringología. Salvat, Editores S . A . Barcelona, 1 9 7 8 .
Barcelona. 1973.
4. Laurens, G. y Aubry, M . : Otorrinolaringología Práctica. Toray Masson, S. A . ,
Examen Físico Examen de la Boca y
la Garganta
Dra. Ana M. Bajo
MÉTODOS DE EXPLORACIÓN
Las estructuras anteriormente mencionadas deberán
ser examinadas a través de dos métodos: la inspección y la
palpación.
El observador, estudiante o médico, deberá: tener • Exploración de las regiones labial y geniana.
conocimientos básicos de la anatomía y la fisiología de las
• Exploración de la región vestibular y de los carrillos.
estructuras examinadas, comprobar la integridad del instru¬
mental médico que va a emplear, aplicar adecuadamente los
• Exploración de las encías y de los dientes.
métodos y las técnicas de exploración, explicar al paciente, • Exploración del paladar y de la orofaringe.
usando un lenguaje apropiado, el tipo de exploración que • Exploración de la lengua.
se va a realizar, y solicitar su colaboración. A d e m á s , preferi¬
• Exploración del piso de la boca.
blemente, debe colocarse del lado derecho del paciente.
• Exploración de la orofaringe.
El depresor lingual deberá ser desechable, estar
esterilizado, tener bordes romos y lisos, no poseer una • Exploración de las regiones labial y geniana
superficie anfractuosa o áspera que pueda herir la mucosa La región labial se extiende entre la base de la nariz
oral y, con preferencia, ser de madera. y el surco nasogeniano, por arriba, y el surco mentolabial,
por debajo. A los lados se extiende hasta uno o dos cen¬
Si se utiliza luz proveniente de una lámpara, está tímetros por fuera de ambas comisuras labiales. Para explo¬
debe proporcionar un haz luminoso nítido, lo suficiente¬ rar esta región, el paciente deberá mantener la boca cerra-
mente intenso como para que se aprecien bien las estruc¬ da.
turas intraorales.
Para explorar la oclusión dentaria se invita al paciente A los lados del velo del paladar pueden verse los
a presionar una arcada dentaria contra la otra. pilares anteriores y posteriores palatinos, entre los cuales se
encuentran las amígdalas palatinas. Las amígdalas palatinas
• Exploración de la cavidad oral propiamente dicha tienen forma de almendra, con su eje mayor orientado
Por detrás de los dientes se encuentra la cavidad oral desde arriba hacia abajo. Tienden a atrofiarse con la edad.
propiamente dicha, en la cual es necesario revisar el techo
(constituido por el paladar),el piso (formado por la lengua En muchos pacientes, el abrir ampliamente la boca
y el piso de la boca), y el istmo de las fauces, por medio no es suficiente para poder apreciar el velo del paladar y,
del cual se comunica con la región faríngea. mucho menos, el istmo de las fauces (porción limitada por
el borde posterior del paladar blando y la base de la
Para explorar el paladar se invita al paciente, que se lengua, y que permite la comunicación de la cavidad oral
mantiene con la cabeza inclinada hacia atrás, a que abra con la orofaringe) o las amígdalas palatinas. En esos casos,
ampliamente la boca,- así el médico podrá apreciar fácil¬ para poder apreciar estas estructuras, el médico puede lle¬
mente el paladar cóncavo en sentido transversal, el cual es var a cabo los siguientes pasos:
duro en su porción anterior y tiene una serie de depresiones
y elevaciones longitudinales que se extienden a un lado y a • Invitar al paciente a que abra ampliamente la boca,
otro, y que se llama la ruga palatina. Detrás del espacio que a que respire normalmente y a que mantenga la
hay entre los dos incisivos centrales, hay una eminencia en lengua dentro de la cavidad oral.
la que se encuentra el paquete vásculo-nervioso nasopalati- • Después, tomar el depresor lingual de madera en la
no y glándulas mucosas denominada papila palatina, detrás misma forma en que lo hizo para examinar el vestíbu¬
de los cuales se extiende el rafe medio. Figura 9 . 3 . lo oral y llevarlo sobre el dorso de la lengua, hasta
que vea el paladar. (Debe cuidar de no llevar el
El color del paladar es rosado pálido, pero a veces depresor lingual más allá de la unión de los dos ter¬
cios anteriores con el tercio posterior de la lengua,
adquiere un tono gris azulado.
para evitar la producción de náuseas). A conti¬
nuación, debe pedir al paciente que pronuncie la
En la unión del paladar duro con el paladar blando
letra "a", de una manera prolongada en el tiempo
se encuentran dos pequeñas depresiones bilaterales lla¬
(aaaaaaaaaa). Esta maniobra no debe prolongarse
madas foveola palatina de Stieda, producidas por la desem¬
demasiado tiempo,- es preferible hacerla varias veces
bocadura de las glándulas mucosas palatinas.
si es necesario.
• No debe emplearse la fuerza para hacer descender
A continuación del paladar duro está el paladar
el dorso de la lengua,- es mejor sacar el depresor lin¬
blando, el cual se distingue por su movilidad y por tener —
gual y explicarle al paciente que su colaboración es
en su límite posterior— una doble concavidad que en su muy necesaria.
parte media posee una prolongación apendicular cónica, lla¬
mada úvula o campanilla del paladar. La úvula debe ser cen¬ • Exploración de la lengua
tral y elevarse junto al velo del paladar al pronunciar la letra El apéndice lingual debe explorarse tanto en reposo
"a" durante la exploración oral. El tamaño y la forma de la como en movimiento. Para explorar la lengua en reposo, se
úvula son variables. invita al paciente a abrir la boca, para poder apreciar el
Examen de la Boca y la Garganta
color de su cara dorsal y de la punta, el cual va desde el nencia llamada carúncula salivar. Pueden encontrarse otros
rosado hasta el blanco, dependiendo del epitelio, del orificios pequeños que corresponden a los orificios de de¬
número y tamaño de las papilas, y de la saburra formada sembocaduras de las glándulas sublinguales menores.
por mucina, microorganismos, restos de alimentos y células
epiteliales exfoliadas. La saburra es escasa en la parte pos¬ Lateralmente, la mucosa del piso de la boca se con¬
terior del dorso de la lengua y varía con el régimen de ali¬ tinúa hacia fuera y hacia adelante con la encía lingual del
mentación (aumenta con el ayuno y la alimentación líquida). maxilar inferior. La mucosa de esta zona es de color rojo
encendido, debido a la gran cantidad de vasos que con- ¡
El aspecto de la cara superior de la lengua es granu¬ tiene.
loso, debido a la presencia de las papilas filiformes, fungi¬
formes y caliciformes. En la porción central del apéndice lin¬ • Exploración de la orofaringe o mesofaringe
gual se encuentra una depresión central o surco medio y las La exploración se completa al apreciar la cara poste¬
papilas caliciformes agrupadas en forma de una V abierta rior de la faringe, para lo cual el médico sólo tendrá que
hacia atrás. extender su visión hasta esta región cuando está explorando
el istmo de las fauces, y podrá darse cuenta de que la
Los elementos de la base de la lengua (surco termi¬ mucosa que recubre esta región está ampliamente vascula-
nal, agujero ciego, amígdala lingual y cripta de la lengua) rizada y presenta múltiples prominencias nodulares que co¬
son difíciles de precisar sin la ayuda de un espejo usado rresponden a pequeños nodulos de tejido linfoide.
para la laringoscopia indirecta.
Las amígdalas faríngea, palatina y tubárica sólo son
Para explorar las porciones laterales y la cara ventral visibles a través de espejos laríngeos.
de la lengua, es necesario pedir al paciente que proyecte el
apéndice lingual fuera de la cavidad oral. Si el paciente, La exploración de la cavidad oral del paciente no
está completa si no se hace la palpación de las estructuras
manteniendo la boca abierta, lleva la punta de la lengua
anteriormente nombradas. Si bien esta parte de la explo¬
hacia el paladar, se observarán con más facilidad la cara ven¬
ración resulta más incómoda que la etapa precedente, en
tral del órgano, el frenillo de la lengua, las venas raninas y
muchos casos puede proporcionar una información valiosa y
un repliegue que cubre los conductos de salida de las glán¬
precisa.
dulas salivales mucosas.
medio oral. Cada diente presenta una cara interior o La mucosa que tapiza la encía puede ser pálida, en
vestibular, que se observa al abrir la boca, y al separar los casos de anemia, o aparecer enrojecida, en los de gingivi¬
labios o los carrillos de la encía; una cara posterior, lingual tis. En la mucosa oral pueden observarse pápulas brillantes,
o palatina (según el diente sea superior o inferior, respecti¬ lechosas y gruesas del liquen plano, o placas secas, irregu¬
vamente), que sólo puede apreciarse haciendo que el lares, coriáceas y blancas de las leucoplasias bucales.
paciente abra ampliamente la boca y que descienda o eleve
la cabeza,- y, finalmente, dos caras laterales (una mesial En el sarampión aparecen, como signo precoz, las
dirigida hacía la línea media y otra distal, dirigida hacia la llamadas manchas de Koplik, que son blancas azuladas y se
región posterior) que no son visibles. La cara libre, que co¬ sitúan en la región proximal al orificio de salida del con¬
rresponde a la superficie de masticación, está reducida a un ducto de Stenon. En casos de estomatitis aftosa aparecen,
borde masticatorio en los incisivos y caninos (borde en cualquier parte de la cavidad oral, exulceraciones lisas,
incisal), y en los premolares y los molares forma la llamada de fondo amarillo y no mayores de 5 milímetros. Las esto¬
cara oclusal. matitis son lesiones inflamatorias o infecciosas de la mucosa
bucal. Pueden ser generalizadas o localizadas. El sarro, las
La observación directa de la cavidad oral sólo per¬ caries dentales y la paradontosis, producen estomatitis
mite apreciar la cara vestibular (lingual o palatina), la cara eritematosa.
posterior (lingual o palatina) y la incisal y oclusal, ya que
las otras están tapadas por los dientes vecinos, a excepción El enrojecimiento de la mucosa gingival, acompaña¬
de la cara distal de los últimos molares. do de hipertrofia de la misma, constituye la gingivitis hiper-
plásica, presente en las enfermedades del paradontio, en el
La perturbación funcional de la capacidad masticato¬ embarazo, en las leucosis y en otras. Los casos crónicos se
ria es otro síntoma importante en pacientes que presentan ven en pacientes que ingieren difenilhidantoína, pero no hay
dolor, falta de dientes o prótesis mal engranadas. Y en signos inflamatorios: solamente el engrosamiento de la encía.
casos de fractura del maxilar puede hacerse, sencillamente,
imposible. El épulis es un tumor que puede aparecer en la
encía/ de igual manera lo hacen los papilomas y las úlceras
Como la articulación temporomandibular es la que de diversas etiologías.
hiperodoncia aumenta el número de los dientes, los cuales sobre la cara oclusal y el cuello de los dientes. Aunque no
pueden ubicarse fuera del borde de la encía. Cuando entre se conoce bien su etiología, puede decirse que el
los dientes de un paciente existe un espacio, se habla de estancamiento de comida, las alteraciones de la secreción
diastema. Al paciente cuyos dientes han sido extraídos o salival, la proliferación de bacterias (estreptococos, acti-
han caído espontáneamente, se le designa como edéntulo, nomices), son factores que colaboran en la producción de
el cual puede serlo total o parcialmente. Las prótesis la enfermedad.
(puentes o planchas), pueden ser totales o parciales,
móviles o fijas. Algunas enfermedades generales pueden alterar la
forma y la vitalidad del diente, o bien producir cambio en
Las paradontosis (mal llamadas piorreas), son el color de la dentina.
alteraciones crónicas del aparato de sostén del diente, que
determinan un perjuicio funcional y estético del paciente, Las glándulas salivales pueden inflamarse y, en con¬
además del aflojamiento del diente dentro del alveolo. Los secuencia, producirse una afección denominada parotiditis
abscesos bucofaríngeos y las celulitis, son más frecuente¬ (viral, bacteriana, litiásica, complicación de una afección
mente observadas en pacientes con un déficit de higiene general) o una submaxilitis (excepcional).
bucal.
En algunas ocasiones, la glándula puede ser asiento
La caries dental destruye los dientes y no perdona a de un tumor que la deforma o de otro tipo de enfer¬
ningún ser humano. Aparece como una mancha lechosa o medades como la sarcoidosis o el síndrome de Gougerot-
parda, o como una erosión o cavidad más o menos oscura Sjógren.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Cossio, P; Semiología Médica, Tomo I, Buenos Aires, 1 9 5 9 . 4. Macleod, J . : Clinical Examination, Churchill Livingstone, Edimburgh, 1 9 7 9 .
2. Greenspan J.S.: Oraí Manifestations of Disease en Harrison 1 4 ° E d i t . Principies of 5. Menéndez, O . , y López, C: "Anatomía e Histología Clínicas de la cavidad bucal"
Internal Medicine McGraw-Hill 1 9 9 8 pp: 1 8 5 - 1 9 0 . Venezuela Odontológica, Vol. X X X I V , N ° 1 , 1 9 6 9 .
3. Hochstein, E., y Rubin, A . : Physical Diagnosis. M c G r a w - H i l l Book Company, 1 9 6 4 . 6. Suros, J . : Semiología Médica y Técnica Exploratoria. Salvat Editores, S.A., Barcelona, 1 9 6 8 .
Examen Físico Examen del Oído
Dra. Ana M. Bajo
Hay afecciones del oído que pueden engendrar La exploración de la función auditiva se realiza me¬
complicaciones graves o síntomas y signos que hacen dirigir diante la logometría y la acumetría instrumental.
nuestra atención hacia estructuras vecinas. A la inversa,
afecciones cefálicas, cervicales y generales pueden repercu¬ Para realizar la exploración anatómica y funcional del
tir sobre los órganos cocleovestibulares. Es por ello que el oído, el médico general cuenta con dos instrumentos: el
examen otológico debe realizarse tanto en pacientes libres otoscopio y el diapasón.
de síntomas como en aquellos que presentan alguna afec¬
ción en el oído. El otoscopio es un instrumento en forma de embu¬
do, que puede ser metálico o plástico. Existen espéculos
El médico general deberá hacer una exploración óticos de tamaño variable, a fin de adaptarse al conducto
anatómica y funcional del oído y de la apófisis mastoides, externo que se va a explorar.
estructura íntimamente relacionada con él. Sólo así recono¬
cerá el estado de este noble órgano. La extremidad mayor del otoscopio se acopla a una
base metálica o plástica, frente a la cual hay una lupa.
EXPLORACIÓN DEL OÍDO Anexa a la lupa y al otoscopio, existe una fuente luminosa,
la cual permite apreciar mejor los detalles anatómicos del
e Métodos e instrumentos de exploración conducto auditivo externo. Todo el conjunto va colocado
El oído está formado por un conjunto de estructuras sobre un soporte al que llamaremos mango del otoscopio.
que nos permiten percibir los sonidos con sus variables de
intensidad, tono y timbre. En el oído interno nacen infor¬ El diapasón es un instrumento metálico de acero o
maciones aferentes que controlan el equilibrio. de aleaciones de magnesio, constituido por un manubrio y
Estrechamente relacionadas con el oído están las células dos ramas que — a l ponerlas a vibrar— producen tonos
mastoideas, la mayoría de las cuales se encuentra alojada en puros. Para percutir el diapasón el examinador puede usar
la apófisis mastoides, ubicada por detrás del conducto su mano izquierda, o un pedazo de madera envuelto en fiel¬
auditivo externo. tro. El golpe de percusión debe ser de la misma intensidad
en el llamado punto de percusión, situado en la unión del
La exploración anatómica del oído y de la apófisis tercio distal de una de las ramas del instrumento (véase la
mastoides se realiza mediante tres métodos: inspección, pal¬ figura 1 0 . 1 ) .
pación y auscultación.
Algunos diapasones poseen correderas para supri¬
La inspección puede hacerse directamente para mir los sonidos armónicos, que se producen al hacerlo
observar el pabellón auricular, la región preauricular, el ori¬ vibrar. Si el diapasón que se va a usar no posee correderas,
ficio exterior del conducto auditivo externo, la región la supresión de los sonidos armónicos puede hacerse colo¬
retroauricular y la apófisis mastoides. También puede lle¬ cando durante 1 ó 2 segundos el dedo pulgar en la base
varse a cabo a través del otoscopio, para apreciar el con¬ de una de las ramas del instrumento, tan pronto se ejecute
ducto auditivo externo y la cara externa del tímpano. la percusión.
Examen del O í d o
Cada diapasón tiene en su manubrio un número, el lares y mastoideas, para luego continuar con la exploración
cual significa el número de vibraciones que se produce en del conducto auditivo externo y del tímpano, y finalizar con
cada una de las ramas al ponerlo a vibrar. Los diapasones el estudio de la audición y del equilibrio.
indispensables para realizar el examen funcional del oído son
los que producen las tonalidades medias de la voz humana. a. Exploración anatómica del pabellón auricular
Ellos son: el diapasón grave de 1 28 vibraciones dobles; el Las regiones preauriculares y retroauriculares, y la
diapasón medio de 5 1 2 vibraciones dobles y el diapasón región mastoidea. Con la exploración del pabellón auricular
agudo de 2.048 vibraciones dobles. se inicia el examen del oído externo. Para apreciar bien los
detalles anatómicos del pabellón auricular, es necesario
1 Técnicas de exploración dejar esa región libre de cabellos y accesorios que dificul¬
Para realizar adecuadamente la exploración del oído ten su visibilidad.
y de la apófisis mastoides, es necesario cumplir con una
serie de condiciones o requisitos, los cuales se señalan a A continuación, el médico y el paciente se sentarán
continuación. frente a frente y a una altura similar. Entre ellos debe existir
una distancia no mayor de 60 centímetros. Luego,
El observador (estudiante o médico), deberá: tener disponiendo de una iluminación adecuada, el médico le
conocimientos básicos de la anatomía y la función de las pedirá al paciente que movilice la cabeza en la dirección
estructuras que va a examinar, comprobar la integridad del que sea necesaria para precisar los detalles anatómicos del
instrumental médico que va a emplear, aplicar adecuada¬ pabellón auricular. Si el paciente debe mantenerse en
mente los métodos y las técnicas de exploración, adoptar la decúbito horizontal, el médico se colocará en el lado dere¬
posición adecuada durante la exploración y una actitud cho dé la cama del enfermo y a una distancia que le per¬
cónsona con el trabajo que va a realizar. mita apreciar bien los detalles anatómicos mencionados.
Las especulas óticas deben estar esterilizadas y La inspección realizada de esta manera permitirá
adaptarse al diámetro del conducto auditivo externo que se apreciar la ubicación, la tamaño, el color, la forma y la
va a explorar. La lupa podrá proporcionar una imagen de superficie del pabellón auricular.
contornos netos. Es necesario que la fuente luminosa pro¬
porcione una luz nítida y constante (véase la figura 1 0 . 2 ) . Para palpar las regiones auricular y preauricular, el
médico usará los dedos índice, medio y pulgar de la mano
El diapasón utilizado variará con el tipo de sonido, derecha; de esta manera, podrá apreciar la temperatura, la
cuya percepción se desea explorar. sensibilidad, la superficie y la movilidad de estas estruc¬
turas.
El paciente deberá ser colaborador, no realizar
movimientos bruscos y adoptar la posición adecuada Para el examen de las regiones retroauricular y mas¬
durante la exploración. toidea, el médico deberá tomar el borde libre del pabellón
auricular entre los dedos índice, medio y pulgar de la mano
La exploración del oído debe comenzar por el derecha, y llevarlo hacia delante,- así podrá apreciar el color
pabellón auricular y las regiones preauriculares, retroauricu- y la superficie de estas regiones. La palpación de la cara
posterior del pabellón auricular, entre los dedos índice,
Examen del O í d o
medio y pulgar de la mano derecha, así como la palpación la mano izquierda llevará hacia arriba y hacia atrás el extremo
de las regiones retroauricular y mastoidea, permiten recono¬ superior del pabellón auricular.
cer la sensibilidad, la temperatura y la consistencia de
dichas regiones. A continuación, dirigirá el otoscopio hacia el orificio
exterior del conducto auditivo externo, donde lo intro¬
La percusión inmediata de la apófisis mastoides, ducirá suavemente sin ocasionar dolor. Para apreciar las
usando el extremo distal del dedo índice derecho, para paredes de dicho conducto, es necesario desplazar el otos¬
buscar puntos dolorosos, completa el examen de esta copio mediante movimientos de oscilación de su mango. La
región. imagen recogida a través de la lupa, será derecha y de
mayor tamaño (véase la figura 1 0 . 4 ) .
b. Examen del conducto auditivo externo u otoscopía
Una vez realizada la exploración del pabellón auri¬
cular, y de las regiones preauriculares, retroauricualres y mas-
toideas, el médico deberá dirigir su atención hacia el fondo
de la concha, sitio en el que se encuentra el orificio exte¬
rior del conducto auditivo externo. Para apreciar mejor este
conducto, es necesario que el médico —utilizando los
dedos índice, medio y pulgar de la mano derecha— lleve
hacia arriba y hacia atrás el extremo superior del pabellón
auricular, y con el dedo índice de la mano izquierda—
lleve hacia adelante el trago. De esta manera, enderezará el
conducto auditivo externo y podrá ver mejor su orificio
exterior para calcular el diámetro aproximado del mismo y
seleccionar el otoscopio adecuado. Si el conducto auditivo
externo es muy amplio, el médico logrará ver, con la ma¬
niobra anterior, la cara externa del tímpano (véase la figura Fig. 10.4. Otoscopía
10.3).
Si encontrara cerumen dentro del oído externo,
pedirá al paciente que lo limpie y repetirá la otoscopía.
men de la transmisión del sonido por vía aérea puede ha¬ un estado de aparente salud o en medio de procesos infec¬
cerse a través de la logometría o acumetría vocal y de la ciosos agudos.
acumetría instrumental no electrónica.
Las otorreas (salida de líquido por el conducto audi¬
El estudio de la transmisión ósea del sonido se hace tivo externo) pueden ser purulentas, de sangre (otorragias)
por medio de diapasones y se llama acumetría instrumental o de líquido cefalorraquídeo (otorraquias).
no electrónica.
Los zumbidos en el oído, o acufenos, consisten en
Logometría. La logometría mide la audición por el la percepción, por parte del paciente, de ruidos o sonidos
método directo de la palabra, y pone en evidencia el ver¬ que no provienen del exterior y que se producen en el
dadero valor funcional del oído. Aunque no tiene un valor mismo enfermo por un mal funcionamiento de cualquier
preciso, es bastante aproximada y de sencilla realización. parte del aparato auditivo. Pueden ser similares al ruido de
una locomotora, o a un latido. A veces aparecen al reclinar
Para realizar la logometría es necesario cumplir con la cabeza en la almohada y pueden ocasionar insomnio.
los siguientes requisitos:
En el local donde se realiza la exploración El paciente puede tener pérdida de la audición (sor¬
debe haber un silencio relativo. dera), o disminución de la misma (hipoacusia), aspectos
que serán tratados ampliamente en la parte relativa a la
El explorador se colocará detrás del paciente. exploración del octavo nervio craneano, al igual que los vér¬
tigos y los trastornos del equilibrio.
El explorador le pedirá al paciente que ocluya
uno de sus conductos auditivos con un dedo El pabellón auricular puede alterarse en su forma y
y le pronunciará palabras que él deberá repe¬ en su tamaño. Algunas de estas lesiones son congénitas y
tir, o colocará un reloj cercano al pabellón otras adquiridas. Es posible apreciar fístulas, otohematomas,
auricular y le preguntará al paciente si oye su pericondritis, etc. La microtia (pabellones auriculares
sonido. Luego explorará el oído contrario y pequeños), puede coexistir con la imperforación del orificio
comparará si existen diferencias entre ambos. exterior del conducto auditivo externo. Ocasionalmente
pueden ser vistas las orejas en asa, de Dumbo, de mur¬
Después de esto, deberán efectuarse las pruebas de ciélago, en concha, o la orejas con tofos.
conducción del sonido por vía aérea y por vía ósea, las
cuales se realizan con el diapasón. La palpación de la apófisis mastoides y, a veces, del
borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, pro¬
La exploración con el diapasón y las pruebas de duce dolor en pacientes con otitis (inflamación) media
equilibrio están descritas en la parte dedicada a la explo¬ aguda, en tanto que la presión sobre el trago y las manio¬
ración del octavo nervio craneano. bras que llevan el pabellón auricular hacia arriba, o el acto
de abrir y cerrar la boca, producen dolor en las otitis exter¬
Alteraciones más frecuentes del oído nas.
Los síntomas y signos descritos a continuación, sólo
constituyen una guía para el aprendizaje. Se recomienda La otoscopía puede proporcionar la visión de un
revisar los textos adecuados para complementar los datos tímpano tumefacto, abombado y vascularizado en la otitis
expuestos. media aguda. En algunos de estos pacientes, puede apre¬
ciarse, además, la salida de pus a través de un orificio en el
Entre las alteraciones óticas que motivan frecuentes tímpano. En otros, puede observarse la destrucción del
consultas, están las otalgias, las cuales pueden sobrevenir en tímpano o la aparición de una masa poliposa.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Briceño, R.: Lecciones de Otorrinolaringología, Caracas, 1 9 7 1 . 5. Laurens, G . , y Aubry, M . : Otorrinolaringología Práctica, Toray Masson, S. A . ,
2. Ballenser JJ. Snow J.B (Editors) Otorhinolaryngology Head and Neck sugery Barcelona, 1 9 6 6 .
1 5°Edit, Baltimore Williams and Wilkins, 1 9 9 5 6. Suros, J . : Semiología Médica Técnica Exploratoria, Salvat Editores, Barcelona, 1 9 7 0 .
3. Cossio, P y colaboradores: Semiología Médica, Tomo I, Buenos Aires, 1 9 5 9 . 7. Zollmer, E: Otorrinolaringología, Salvat Editores, S . A . , Barcelona, 1 9 7 8 .
4. Jost, G. y colaboradores: O.T.R.: Oftalmología-Estología. Editorial Expaxs, Barcelona,
1973.
Examen Físico Examen de Cuello
Los elementos del cuello que se pueden abordar son En la parte correspondiente a la exploración del
los siguientes: la piel y el tejido subcutáneo, los músculos, aparato locomotor pueden encontrarse mayores detalles
la columna cervical, la tráquea, los ganglios, las venas yugu¬ sobre este tema.
lares, las arterias carótidas y las glándulas paratiroidales.
• La tráquea
• La piel Hay que precisar, mediante inspección, la posición
Mediante la inspección y la palpación se percibirán de la tráquea: si está centrada o no. Posteriormente se pal¬
las características generales de la piel: color, temperatura, pará la superficie del cartílago tiroides y se explorará su
textura, humedad, presencia de lesiones elementales, cica¬ movilidad. Así mismo, se palpará el cartílago cricoides y los
trices, tumoraciones, etc. primeros anillos traqueales. Finalmente, se auscultará la zona
con la campana del estetoscopio para evidenciar el paso
3 Los músculos normal del aire o la presencia del cornaje. Se debe auscu-
En este examen el médico se limitará a practicar la tar y cronometrar la duración de la espiración, la cual no
inspección, la palpación y la exploración de movimientos debe ser mayor de 4 segundos.
relacionados con la función del esternocleidomastoideo y
trapecio, los cuales reciben su inervación del nervio espinal. • Los ganglios
Para ello, debe fijarse en el contorno del cuello y en el tono Las cadenas ganglionares del cuello, deben inspec¬
de las masas musculares y haciendo que el paciente levante cionarse y palparse ordenadamente. Esas cadenas son las
los hombros y mueva la cabeza hacia la derecha y hacia la siguientes:
izquierda, oponiéndose posteriormente a la realización de
estos movimientos.
Examen del Cuello
Fig. 11.1. Palpación tiroidea. Exploración con el examinador coloca- Fig. 11.2. Palpación tiroidea. Exploración con el examinador coloca-
do por detrás del paciente. do frente al paciente.
sobre la glándula. Se palpa y, al mismo tiempo, se le la cual cambiará si hay compresión de recurrente por bocio
manda a tragar. La exploración se complementa rela- sumergido.
jando los músculos esternocleidomastoideos, para
palpar la glándula que se puede insinuar debajo de Las técnicas descritas se complementan mutuamente.
los mismos. Para ello se le indica al paciente que
incline la cabeza hacia el lado explorado y hacia ade- AUSCULTACIÓN
lante (véase la figura 1 1 . 2 ) . Cuando la glándula está aumentada de tamaño y
muy vascularizada, pueden auscultarse soplos de alta tona-
También debe palparse la fosa supraclavicular lidad, con la membrana del estetoscopio. Estos soplos son
durante la deglución, y a la vez que se le pide al paciente continuos; es decir, que se oyen durante la sístole y durante
que eleve los brazos. En este momento se explorará la voz, la diástole cardíacas.
LECTURAS RECOMENDADAS
1 . Bates, B.: "Cuello". Propedéutica Médica Interamericana. México. 1 9 7 7 , pp. 2 7 , 2 8 , Ó. Suros, J.: "Cuello". Semiología Médica y Técnica Exploratoria. Masón Salvat.
44, 45, 46. Barcelona, 1 9 8 7 .
2. Cossio, P; Berconsky, l.j fongy, E. y col.: "Exploración Física del Cuello". Semiología 7. Werner, S.; Ingbar, S.: Examen Físico. El Tiroides. Conocimientos Básicos y Clínica.
médica Fisiopatológica. Buenos Aires. 1 9 6 6 , pp. 2 2 9 - 2 3 4 . Salvat. Barcelona, 1 9 7 7 , pp. 2 5 2 - 2 5 6 .
3. Fustinone, O . : "Exploración del Nervio Espinal". Semiología del Sistema Nervioso. El 8. Williams, R.: " A n Approach to the Clinical Diagnosis, of Thyroid Disease". Textbook of
Ateneo. Buenos Aires. 1 9 7 8 , pp. 1 1 9 - 1 2 0 . Endocrinology. Saunders, 1 9 8 1 , pp. 1 7 5 - 1 7 6 .
4. Fustinone, O . : Semiología del Sistema Nervioso, 12a edición, Editorial el Ateneo. 9. Zarco, P: El Pulso Venoso. Exploración Clínica del Corazón. Alhambra. Madrid,
Buenos Aires. 1 9 9 1 1 9 6 7 , pp. 3 0 - 4 6 .
5. Hamburger, J . : "Technique for examinaron of the Thyroid Gland". Thyroid Disease. Vol.
1 . Saunders. Philadelphia. 1 9 7 8 , p p . 2 0 7 - 2 0 8
120
Examen Físico Examen General del
Tórax /Examen Pulmonar
Dr. José Félix Oletta
EXAMEN GENERAL DEL TÓRAX Corresponde al punto medio entre las líneas esternal
EXAMEN PULMONAR y medioclavicular, trazado sobre la línea clavicular, ésta es
En el examen pulmonar deben ponerse en práctica una línea horizontal que cruza ambas articulaciones esterno-
las técnicas de inspección, palpación, percusión y aus¬ claviculares. La línea paraesternal es una línea vertical que
cultación. Además, y como último paso, deben evaluarse parte desde el punto paraesternal.
las manifestaciones extrapulmonares.
• Laterales
INSPECCIÓN a. Línea axilar anterior:
Para proceder a realizar la inspección, el médico Es una línea vertical que pasa por el límite anterior
debe haber realizado, primero, la anamnesis, incluyendo el del hueco axilar.
interrogatorio, los antecedentes personales y familiares, la
enfermedad actual el interrogatorio funcional. Además debe b. Línea axilar media:
conocer las líneas de referencia y las proyecciones anatómi¬ Es una línea vertical trazada desde el vértice del
cas de las estructuras intratorácicas. hueco axilar.
• Anteriores Infraxilares
Infraclavicular derecha: Derecha:
Corresponde al lóbulo superior derecho del pulmón. Corresponde al lóbulo inferior.
• Posteriores
Mamaria derecha:
Sobre ella se proyectan el lóbulo medio derecho y
Supraescapulares:
parte del lóbulo inferior.
Corresponde a los vértices de ambos lóbulos supe¬
riores.
Mamaria izquierda:
Corresponde al segmento lingular del lóbulo supe¬
Escapulares:
rior y a una parte del lóbulo inferior izquierdo.
Corresponde a los lóbulos superiores e inferiores.
Esternal:
Corresponde al mediastino y a los fondos de sacos Infraescapulares:
pleurales anteriores. Se proyectan los lóbulos inferiores.
• La conformación
La conformación del tórax puede ser normal o anor¬
mal.
Normal:
En este caso, el diámetro transversal es un cuarto
mayor al diámetro anteroposterior. El ángulo epigástrico
tiene aproximadamente 7 0 ° .
Anormal:
En este caso, el tórax puede ser plano, en tonel,
cifótico, lordótico o escoliótico.
c. Tórax piriforme:
Este presenta una prominencia esternal superior hasta
la cuarta costilla, y una depresión inferior a este límite.
• Asimetrías
a. Hemitorácica
Por abovedamiento:
Hay aumento del diámetro del lado correspon¬
diente, los espacios intercostales se ensanchan del mismo
lado y el hombro se levanta. Sus causas son la ocupación
del espacio pleural por líquido (derrame pleural), o por aire
(neumotorax).
Supletorio:
Se presenta cuando la función del pulmón contrala-
teral está muy afectada.
Por retracción:
En este caso hay reducción de los diámetros del lado
afectado y estrechamiento de los espacios intercostales;
aquí el hombro del mismo lado desciende.
b. Regionales.
Por abovedamiento
Prominencias vasculares:
Estas son, por ejemplo, el levantamiento de la arti¬
culación esternoclavicular izquierda por aneurisma aórtico.
Prominencias cardíacas:
Se presentan en casos de cardiopatías congénitas o
Fig. 12.3. Inspección del tórax, a) Escoliosis dextroconvexa dorsal, adquiridas con hipertrofia ventricular, y se observan, espe¬
bl Tórax carinatum. c) Tórax piriforme.
cialmente en niños y en adolescentes.
Fig. 12.4. Inspección del tórax, a) Tórax excavatum. bl Asimetría hemitorácica. c) Surco de Harrison. d) Prominencia precordial localizada.
b. Tipo:
En la mujer, es de predominio torácico, mientras que Respiración apnéustica:
en el hombre, es de predominio abdominal. Este puede En este caso, después de una respiración profunda
estar exagerado o disminuido por dolor, o por obstáculos se hace una pausa (apnea postinspiratoria), y ocurre por
mecánicos, abdominales o torácicos. lesiones protuberanciales.
c. Amplitud Respiración "Cluster" (en racimos):
Superficial: Ocurre en secuencias desordenadas y tiene pausas
Presenta reducción de la amplitud de los movimien¬ irregulares.
tos respiratorios,- por ejemplo: en caso de dolor o de
trastornos restrictivos. • Tiraje
El tiraje o retracción inspiratoria de los espacios
Profunda: intercostales, se produce especialmente en sus porciones
Presenta aumento de la amplitud de los movimientos anteriores, laterales e inferiores, y en las fosas supraclavicu-
respiratorios; por ejemplo en la respiración acidótica de lares y supraesternal. Por lo general son bilaterales, aunque
Kussmaul, y en los trastornos obstructivos. pueden ser unilaterales y regionales. Se produce cuando el
aire que penetra por las vías respiratorias encuentra un
d. Ritmo: obstáculo durante la inspiración que impide la expansión
La variación en el ritmo produce las siguientes afec¬ pulmonar.
ciones:
En el tórax inestable, por fracturas dobles de arcos
Respiración de Cheyne-Stokes: costales, es notable la depresión de un área de la pared
Se debe a una depresión periódica de los centros torácica que corresponde al sitio ubicado entre las fracturas.
respiratorios, que conduce a la apnea, y ésta —a su vez— Durante la espiración ocurre el movimiento contrario,- es
produce elevación de la Pa CO2, lo que estimula los cen¬ decir, abovedamiento del área afectada.
tros respiratorios hasta provocar hiperpnea, ésta nueva¬
mente, es seguida por apnea, y así sucesivamente. PALPACIÓN
Para llevar a cabo la palpación debe haberse realiza¬
Respiración de Biot (respiración atáxica): do previamente la inspección pulmonar, además de tener
Esta es totalmente irregular, y la amplitud (superficial conocimiento del concepto del pulmón como filtro de
o profunda) de las respiraciones varía al azar,- se debe a vibraciones de alta frecuencia.
lesiones bulbares.
125
Examen General del Tórax
El parénquima pulmonar actúa como un filtro selecti¬ ta en la figura 1 2 . 5 . es generalmente aceptado, a pesar de
vo, ya que es capaz de atenuar las vibraciones de alta fre¬ algunas controversias.
cuencia producidas en el árbol bronquial. Por lo tanto, las
bajas frecuencias ( 1 0 0 - 1 5 0 ciclos por segundo), pueden Para determinar la fuente de producción del dolor,
pasar a través de los alveolos hacia la pared torácica, mien¬ deben recordarse los principios generales del dolor superfi¬
tras que aquellas vibraciones de mayor frecuencia son blan¬ cial y el profundo, y examinarse los diferentes componentes
queadas. torácicos desde la superficie hasta la profundidad (véasela
figura 1 2 . 5 . ) .
Si el parénquima pulmonar se enferma, y el número
de alveolos funcionales disminuye, esta capacidad de trans¬
misión selectiva se ve afectada, permitiendo que vibraciones
de mayor frecuencia sean transmitidas a la periferia hasta la
pared torácica.
DISTRIBUCIÓN b. Edema:
METAMÉRICA DEL TÓRAX Puede evidenciarse más fácilmente haciendo presión
Si las raíces nerviosas se irritan como consecuencia con el dedo índice sobre los planos profundos y obtenien¬
de alguna presión mecánica o de alguna inflamación, se pro¬ do el signo de fóvea o huella digital. Puede evidenciarse
duce dolor en las áreas correspondientes de la piel del tórax sobre la superficie preesternal, como ocurre en los casos de
y del abdomen, suplidas por las raíces nerviosas dorsales de compresión mediastínica, compresión de cava superior y
la médula espinal. El esquema simplificado, que se presen¬ anasarca. Se ha descrito en parotiditis urleana.
Examen General del Tórax
c. Enfisema subcutáneo:
La palpación suave con toda la superficie palmar de
la mano o con el pulpejo de los dedos, ofrece una sen¬
sación de crepitación que a veces se desplaza. Se observa
en casos de neumotorax, heridas traqueales o infección por
gérmenes productores de gas.
d. Sensibilidad:
Se emplea la palpación de espacios intercostales y
de cuerpos o arcos costales. La primera, para buscar pun¬
tos de Valleix posteriores, laterales y anteriores, respectiva¬
mente, sobre las líneas paravertebrales, axilares medías y
paraesternales.
e. Temperatura:
El aumento de temperatura corresponde a zonas
afectadas por signos inflamatorios y puede depender de
lesiones superficiales o profundas.
• Vibración bronquial
Esta vibración es la expresión táctil de los roncus y
los sibilantes, y corresponde a vibraciones muy extendidas
en la superficie del tórax, durante los movimientos respira¬
torios. Se generan por el movimiento de las secreciones
bronquiales y por otras causas de turbulencia en el interior
de los bronquios. Se palpan con la palma de la mano,
Fig. 12.8. Transmisión de vibraciones vocales en condiciones anor¬
males.
durante ambos movimientos respiratorios, y suelen modifi¬
carse y desaparecer después de que el paciente tose.
Resultados anormales
a. Aumentado: • Palpación traqueal
Se produce cuando se incrementa la densidad del La tráquea, normalmente, está en la línea media, por
parénquima pulmonar (consolidación), y en la fibrosis pul¬ lo que su desplazamiento lateral indica enfermedad intra-
monar extensa. torácica por ejemplo: desplazamiento de las estructuras del
mediastino.
Siempre que las lesiones sean suficientemente
grandes y superficiales. En cavidades pulmonares grandes, Para llevar a cabo la palpación traqueal, el paciente
en directa comunicación con bronquios y que sean superfi¬ debe estar sentado o de pie, con el cuello ligeramente fle-
ciales. xionado, los esternocleidomastoideos relajados, y la región
mandibular ubicada en la línea media.
b. Disminuido:
Se produce cuando hay obstáculo en la luz de los El explorador debe verificar con el dedo índice, la
bronquios, que conduce —posteriormente— a una atelec- posición de la porción traqueal más inferior cercana a su
tasia; pero, también, cuando hay disminución de la capaci¬ penetración en el tórax (que es la más móvil). Por ejem¬
dad vibratoria del parénquima pulmonar, como en el caso plo: si la tráquea está en la línea media, el extremo del
dt. enfisema pulmonar. dedo índice explorador (extendido y dirigido en dirección
medial hacia la articulación esternoclavicular y profundizado
Igualmente, se presenta cuando hay un obstáculo lentamente), sólo encontrará tejidos blandos a ambos lados
entre el parénquima y la pared torácica, como por ejem¬ de la tráquea. Pero si ésta se encuentra desplazada lateral¬
plo: aire (neumotorax), líquido (derrame peural), o incre¬ mente, el dedo explorador tropezará contra los anillos car¬
mento del grosor de la pared (obesidad, edema, anasarca). tilaginosos de la tráquea (en el lado en que se ha produci¬
do el desplazamiento mediastínico), y tejido blando en el
c. Abolido: lado contrario.
Obedece a los mismos mecanismos anteriores pero
en mayor grado; por ejemplo en un gran derrame pleural o Así, un neumotorax o un derrame pleural masivo
en un neumotorax masivo. desplazarán la tráquea hacia el lado contrario y, una atelec-
tasia, hacia el mismo lado.
• Frote pleural
Es una vibración originada por el roce (o fricción) de Para evitar errores innecesarios durante la aplicación
las dos hojas de la pleura irritada o inflamada, durante los de esta técnica, es importante que el explorador coloque
movimientos respiratorios (especialmente durante la sus manos en las posiciones adecuadas, y que tenga la sufi¬
inspiración y, a veces, al inicio de la espiración), a nivel de ciente preparación para realizar dicha tarea. El paciente, por
las porciones básales, anteriores y laterales, por ser las que su parte, debe adoptar las posiciones apropiadas y retirarse
efectúan un mayor desplazamiento durante los movimientos las ropas necesarias.
Examen General del Tórax
La percusión del tórax produce vibraciones de la Si se percute un área en la que la relación de tejidos
pared y de los órganos subyacentes. Estas vibraciones pe¬ aire/sólido está disminuida, se produce un sonido de alta
netran a nivel medial en la cavidad torácica y se irradian la¬ tonalidad (mate).
teralmente hacia la pared. Si el golpe de percusión es muy
fuerte, la vibración penetra más profundamente y la irra¬ CONDICIONES DE LA EXPLORACIÓN
diación lateral es mayor. (En última instancia, todas las El explorador debe emplear el método indirecto de
estructuras torácicas pueden ser puestas a vibrar). Si, por el percusión (dígito-digital) o percusión mediata (véase la
contrario, el golpe es muy débil, penetra poco y se circuns¬ figura 1 2 . 1 0 . ) .
cribe a unas pocas vibraciones.
xionado) hasta golpear la falange terminal del dedo e. Resonancia timpánica o de timpanismo:
plexímetro, en forma seca y rápida, usando la muñeca como Es la que se obtiene sobre visceras u órganos hue¬
eje de flexión para el movimiento de percusión. El dedo cos. Tiene un tono mayor que la resonancia pulmonar nor¬
plexor debe volver rápidamente a su posición original y no mal y es más fácil de producir con percusiones suaves.
debe descansar sobre el dedo plexímetro para evitar pérdi¬
da de resonancia. 2. Distribución y localización anatómica de los hallaz¬
gos normales (percusión torácica normal)
Si el golpe de percusión es muy fuerte, vibrarán a. En la parte anterior y derecha:
muchas estructuras y, en ese caso, una lesión puede pasar Desde la región infraclaviclar hasta el cuarto arco
desapercibida. Si es muy suave, y la lesión intratorácica es costal se registra sonoridad o resonancia vesicular,- desde el
pequeña, y con una profundidad mayor de cinco centíme¬ cuarto hasta el sexto arco costal, se va perdiendo, hasta
tros, tampoco será evidenciada. hacerse totalmente mate, cuando el hígado está en contac¬
to íntimo con la pared torácica. La zona de transición se
En cuanto el paciente, éste debe estar, preferible¬ cataloga como submate.
mente, sentado o de pie. Para las posiciones laterales, le¬
vantará los miembros superiores sobre la nuca y su muscu¬ b. En la parte anterior izquierda:
latura torácica deberá encontrarse relajada. A partir del tercer espacio, se obtiene matidez por
la presencia del corazón,- más abajo del reborde costal se
Deben percutirse metódicamente, las regiones poste¬ obtiene timpanismo, causado por la proximidad de la
riores, laterales y anteriores, desde arriba hacia abajo, y cámara gástrica.
preferiblemente en forma simétrica de uno y otro lado.
c. En las partes posteriores:
La sonoridad es menor que en las partes anteriores,
El ambiente debe ser igual que para las técnicas
siendo aún más acentuada la diferencia en las regiones
antes explicadas.
supraescapular y escapular por el grosor de las masas mus¬
culares y óseas.
ASPECTOS QUE SERÁN OBJETO
DEL EXAMEN
Luego aumenta en las regiones escapulovertebrales,
1. Calidades de percusión
siendo clara la sonoridad de las regiones ¡nfraescapulares
a. Resistencia:
hasta el arco de la undécima costilla.
El golpe de percusión permite precisar en el dedo
plexímetro la sensación de resistencia de los tejidos subya¬
d. En las partes laterales:
centes al sitio de percusión, ofreciendo información de la
Aquí la sonoridad es mayor que en las partes poste¬
densidad de las estructuras (cuanto mayor sea la densidad,
riores. En el lado izquierdo, la sonoridad está sustituida en la
mayor será la resistencia intratorácica, mientras que, la
región infraaxilar por la matidez esplénica, por detrás de la
resistencia varía inversamente con el grado de resonancia). línea axilar media y por delante la zona timpánica correspon¬
diente a la cámara gástrica (espacio semilunar de Traube).
b. Notas de percusión:
Estas dependen de la relación aire/sólido que haya En el lado derecho, la sonoridad se extiende hacia
en los tejidos explorados. abajo hasta la octava costilla a nivel de la línea axilar media,
por debajo de la cual está la matidez hepática.
Sonoridad o resonancia vesicular normal:
Al percutir, se obtiene el parénquima normal, cuyo e. Los vértices pulmonares:
tono es bajo. Estos ofrecen un área de sonoridad conocida como
campos o istmos de Kroning, que son dos áreas o bandas
c. Hipersonoridad o hiperresonancia: de seguridad extendidas sobre cada hombro, por encima de
Se obtiene cuando las estructuras percutidas presen¬ las clavículas y hasta las apófisis espinosas de las escápulas,
tan un aumento en el contenido de aire. Su tono es más con una anchura de cuatro a seis centímetros, siendo el
bajo que el anterior. punto más estrecho el vértice del hombro. Se limitan a nivel
medial por las estructuras del cuello, y lateralmente, por los
d. Matidez: músculos del hombro. Esta zona se percute colocando el
Se obtiene al percutir estructuras sólidas o de mayor dedo plexímetro de forma paralela a los márgenes laterales
densidad, y su tono es más alto. del área descrita.
Examen General del Tórax
AUSCULTACIÓN
Generalidades sobre la transmisión de sonidos
Los sonidos son ondas vibratorias de movimiento
rápido. Para que un sonido sea audible, la frecuencia desús
vibraciones debe estar dentro del rango de audición humana
y por encima de cierto nivel de intensidad. Así, el número
de ciclos por segundo se conoce como frecuencia, y de ella
depende el tono de una nota musical. Las frecuencias bajas
producen tonos bajos o graves. Las altas, tonos altos o agu¬
dos.
ruido, también es determinante de su tono la velocidad li¬ la nariz, para lo cual se le pide que respire con la boca
neal del flujo de aire a nivel del obstáculo o constricción entreabierta. A veces la posición del paciente será en
bronquial, la cual —a su vez— depende de la presión decúbito dorsal, obligado por intervenciones quirúrgicas y
inspiratoria y del grado de obstrucción. por imposibilidad para la movilización, en cuyo caso se
desplaza al paciente a la posición de decúbito lateral dere¬
Por otra parte, el mismo concepto del pulmón como cho e izquierdo, para poder auscultar las regiones poste¬
filtro de vibraciones de alta frecuencia, explicado anterior¬ riores.
mente para la palpación de vibraciones vocales, es aplica¬
ble para la auscultación de la voz y de los sonidos origina¬ Finalmente, el ambiente debe ser confortable, tener
dos en el árbol traqueobronquial y transmitidos a la pared iluminación adecuada y carecer de ruidos.
torácica.
Es importante seguir estas recomendaciones para evi¬
En este caso, se emplea básicamente la técnica de la tar errores como producto del uso inadecuado del este¬
auscultación con el estetoscopio (auscultación mediada). toscopio, la realización de la auscultación en una sola posi¬
Pero, antes de aplicarla, el explorador debe haber cumpli¬ ción, o con el paciente vestido, o la presencia de ruido en
do previamente los pasos preliminares de inspección, pal¬ el ambiente u otros factores de interferencia.
pación y percusión. Además, debe tener conocimientos de
los mecanismos de flujo de aire en las vías aéreas para la El explorador debe recordar que hay diversos fac¬
producción de fenómenos normales (ruido traqueal, ruido tores posibles de interferencia. Por un lado, están: las res¬
bronquial y murmullo vesicular), así como del pulmón y piraciones desiguales, la auscultación en zonas no simétri¬
estructuras como filtro de vibraciones de alta frecuencia, cas, ciertos ruidos de la boca y la nariz, la deglución, rui¬
recordando que esta propiedad se pierde en situaciones de dos hidroaéreos intestinales, ruidos musculares y temblores.
consolidación pulmonar, y desaparece cuando hay obstruc¬
ción de las vías respiratorias. Igualmente, debe tener Por otra parte, están las crepitaciones por enfisema
conocimientos sobre el uso del estetoscopio. subcutáneo, la crepitación articular, y el frote de cabellos o
pelos del tórax.
CONDICIONES DE LA EXPLORACIÓN
Antes de iniciar el examen, el explorador debe ele¬ Finalmente, puede haber interferencia por frote de
var la temperatura de la membrana del estetoscopio, estetoscopio con ropas y sostenes, contacto de los dedos
equiparándola con la del paciente. Luego procederá a con el estetoscopio o ruido ambiental.
recorrer metódicamente toda la superficie del tórax estable¬
ciendo comparaciones entre puntos simétricos, poniendo ASPECTOS QUE SERÁN
atención sobre ambas fases respiratorias durante dos o tres OBJETO DEL EXAMEN
movimientos respiratorios en cada sitio auscultado, pre¬ 1 Auscultación traqueal
cisando primero los ruidos respiratorios, y luego los ruidos Se coloca el estetoscopio sobre la tráquea, a nivel
adventicios que pudiera haber. En las zonas sospechosas de del hueco supraesternal medial, en el borde interno de los
anormalidad, el examen se repetirá pidiéndole al enfermo esternocleidomastoideos.
que respire más profundamente e invitándole a toser
(poniendo especial atención en la fase respiratoria siguiente El sonido normal es igual, en tonalidad, durante la
y en la inspiración profunda que la sigue). Luego se pre¬ inspiración y la espiración. También lo es en duración y en
cisarán las características de la voz del paciente (en su tono intensidad. Se aprecia netamente un intervalo de silencio
normal y en el del cuchicheo) por auscultación. entre la inspiración y la espiración. La fase espiratoria, por
ser pasiva en condiciones normales, puede durar algo más
El paciente, por su parte, debe estar: sentado sobre que la inspiratoria.
un taburete o silla sin respaldo. Si el paciente está débil,
puede ser mantenido en esta posición por un ayudante En condiciones normales, la prolongación de ambas
mientras se realiza la exploración. fases respiratorias es notable cuando existen obstrucciones
en las vías respiratorias. De particular interés, cuando la
El explorador debe instruir previamente al paciente obstrucción es alta (laringe o tráquea), es la producción del
para que respire en forma natural, con respiraciones que no estridor laríngeo o cornaje de tonalidad variable y de pre¬
sean ni muy superficiales ni muy profundas, a menos que se dominio inspiratorio.
le exija expresamente, y sin hacer ruidos con la boca o con
Examen General del Tórax
2. Ruidos respiratorios normales Su aparición en otras regiones del tórax resulta anor¬
a. Murmullo vesicular: mal, ya que implica que el parénquima pulmonar subyacente
Este es un ruido suave de baja frecuencia o tonali¬ al área explorada, ha sido afectado, alterando la capacidad
dad, predominantemente ¡nspiratorio, que se extiende hasta de filtro de vibraciones de alta frecuencia y permitiendo que
el comienzo de la espiración. Sus frecuencias dominantes éstas puedan alcanzar la pared torácica.
oscilan entre 1 00 y 1 80 ciclos por segundo, y es pro¬
ducido como resultado de la vibración de los bronquios 3. Ruidos respiratorios anormales
terminales y los alveolos durante la distensión inspiratoria, a. Variaciones patológicas del
por lo que es de origen netamente parenquimal. murmullo vesicular
Aumento:
Es más intenso en las regiones subclaviculares, y dis¬ Se produce como fenómeno compensatorio o suple¬
minuye por encima y por debajo de esta zona. En las por¬ torio, en los casos en que un pulmón o un segmento pul¬
ciones laterales también es mayor desde arriba hacia abajo, monar están severamente afectados, apreciándose el fenó¬
y en las posteriores, es más intenso en las regiones básales meno en el pulmón contralateral o por encima de la lesión.
y supraescapulares que en las escapulares.
Disminución y eliminación:
Su intensidad es mayor si la respiración es más amplia
Sucede cuando la penetración de aire a los alveolos
y rápida, mientras que es imperceptible si la respiración es
presenta dificultades o está totalmente impedida, como en
superficial o lenta.
los casos de condensaciones pulmonares, atelectasias, enfi¬
semas, y asma bronquial. También se produce por alteración
Este ruido es más audible en la mujer, debido al
en los movimientos respiratorios, como por ejemplo en
menor grosor de la pared torácica. El estudiante puede
parálisis muscular y en parálisis diafragmática.
apreciar mejor las características del murmullo vesicular aus¬
cultando sus propias regiones axilares (véase la figura
Igualmente, estas variaciones se presentan cuando
12.12).
hay disminución de la transmisión por aumento del grosor
de la pared o del espacio pleural, por obesidad, edema,
derrame pleural o paquipleuritis.
El estudiante puede reconocer sus características si se acortan y estrechan, ello facilita la obstrucción por secre¬
ausculta su propia tráquea por encima del esternón, lo que ciones y, por lo tanto, la producción del roncus. Si ocurre
resulta equivalente por no existir tejido pulmonar inter¬ en ambas fases, es porque la obstrucción es muy acentua¬
puesto entre la vía aérea y el estetoscopio. La respiración da, porque el bronquio ha perdido su elasticidad y no se
brónquica sería, por lo tanto, el mismo ruido brónquico o dilata y alarga durante la inspiración, permaneciendo por lo
traqueal transmitido en el interior del tórax y auscultado tanto de igual calibre que en la espiración.
sobre la pared torácica. Se aprecia por ende, en cualquier
afección que condense el parénquima pulmonar, siempre y Por otra parte, si es persistente y localizado, supone
cuando las vías aéreas estén permeables, como sucede, por una obstrucción parcial o local por broncoestenosis, secre¬
ejemplo, en las neumonías, los infartos pulmonares, y otras ciones o cuerpos extraños, mientras que si se distribuye
condiciones. difusamente en ambos lados del tórax es indicativo de
obstrucción bronquial difusa.
Es necesario, además, que la lesión sea suficiente¬
mente extensa, superficial, y que alcance bronquios con un El tono del roncus depende del grosor del bronquio
diámetro interior de por lo menos 3 milímetros. Puede anu- afectado: mientras más ancho sea éste, más grave o bajo
arse si la amplitud de las expansiones pulmonares está será el tono.
reducida, o si hay interposición de aire o de líquido entre
la pared del tórax y el parénquima lesionado. b. Sibilancias:
Estos reflejan, al igual que los roncus, una obstruc¬
d. Soplo anfórico: ción parcial de la luz bronquial, pero aquí los bronquios son
Es la respiración brónquica modificada en su tona¬ más finos, y su tono, por lo tanto, es muy agudo.
lidad y timbre por la presencia de una amplia cámara aérea
(neumotorax y cavernas pulmonares). Su timbre es metálico c. Estertores crepitantes:
y de calidad musical. Se oye en los dos tiempos respirato¬ Son múltiples ruidos finos y homogéneos, que están
rios, aunque con mayor intensidad en la espiración. El tono limitados a la inspiración y, más exactamente, al final de ella.
fundamental es bajo o grave, al que se le agregan tonos Mientras más finos y tardíos sean sugieren que su origen es
armónicos agudos que le confieren el timbre anfórico. de tipo parenquimal, es decir, por el desplazamiento de las
paredes de los alveolos y bronquiolos terminales, adosadas
e. Soplo cavernoso: entre sí por líquido y exudado. Se presentan en: neumonías,
infartos pulmonares, edema pulmonare agudo, etc.
Es un ruido de tonalidad grave, de predominio espi¬
ratorio con un timbre de oquedad. Se origina en los bron¬
quios y adquiere su timbre por la presencia de una cavidad d. Estertores gruesos (subcrepitantes):
que actúa como un resonador que amplifica o modifica el Difieren de los anteriores por ser más graves en su
sonido original. Esta cavidad debe ser mayor de 4 cen¬ tonalidad y más precoces en la inspiración. Se originan en
tímetros de diámetro, de paredes lisas y superficial. Tanto bronquios o bronquiolos llenos de secreción, como en
el soplo anfórico como el cavernoso pueden estar alterados casos de bronquiectasias, bronquitis, TBCP y neumonías.
como se comprende por las mismas razones que afectan la
auscultación del soplo tubárico. e. Estertores bulosos:
Son ruidos discontinuos que se oyen en los dos
4. Ruidos adventicios: tiempos respiratorios, y que se modifican con la intensidad
Son vibraciones anormales ocasionadas por procesos de la respiración o con los golpes de tos. Indican la pre¬
patológicos en la luz del árbol traqueobronquial. Indican un sencia de secreciones en el interior de los bronquios, que
incremento de turbulencia, debido a estrechamiento de la se movilizan cuando el aire es desplazado rápidamente a
luz bronquial. Los hay de diversos tipos: través de ellos.
7. Frémito auscultatorio:
Corresponde a las vibraciones producidas por la
voz, cuando éstas son percibidas por medio del estetosco¬
pio en la superficie del tórax. Como ya se dijo, su trans¬
misión depende de los principios presentados anterior¬
mente,- a saber: el parénquima pulmonar normal como filtro
de vibraciones de alta frecuencia, la permeabilidad de los
bronquios, la presencia de obstáculos (aire, líquido) en e
espacio pleural, y el grosor de la pared torácica. Así, por
ejemplo, si el parénquima se consolida, se genera la trans¬
misión incrementada del frémito vocal hasta la pared toráci¬
ca, produciéndose los hallazgos que se describirán a con¬
tinuación. (Recuérdese que la mayoría de las vibraciones de
los sonidos vocales son de mayor frecuencia que las que e
pulmón permite transmitir a la periferia, y —en consecuen¬
cia— la voz auscultada es apagada e indistinguible).
a. Broncofonía:
Si el paciente pronuncia cualquier palabra "treinta y
tres", su nombre etc., con la intensidad de sonido común en
una conversación, en el caso de una condensación, las pa¬
Fig. 12.13. Auscultación pulmonar. Ruidos anormales. labras pronunciadas son auscultadas de forma más sonora y
clara que en condiciones normales. El estudiante puede apre¬
5. Frote pleural: ciar sus características si se ausculta la tráquea mientras habla.
Normalmente el desplazamiento de las hojas pleu¬
rales no produce sonido alguno, ya que la superficie de b. Pectoriloquia:
ambas hojas es lisa y lubricada. Si se pierden estas carac¬ La misma experiencia anterior permite distinguir, con
terísticas (por ejemplo, por inflamación), se produce un toda claridad, la palabra articulada, en cuyo caso se habla
ruido llamado frote o roce pleural, el cual consiste en un de pectoriloquia.
ruido grueso, crujiente, áspero, durante ambas fases respi¬
ratorias, especialmente en el final de la inspiración y en el c. Pectoriloquia áfona:
comienzo de la espiración. Se aprecia, sobre todo, en las Si se le pide ahora al paciente que pronuncie las mis¬
porciones básales, laterales y anteriores. Se nota aumento mas palabras cuchicheadas o en secreto, las palabras se
de su intensidad al incrementar la presión del estetoscopio perciben nítidamente. Cuando se pronuncian las palabras en
sobre la pared del tórax; no desaparece con la tos, pero, esta forma, deliberadamente se están creando vibraciones
por lo general, sí lo hace cuando la inflamación de la pleu¬ con una mayor frecuencia en el árbol bronquial, que en
ra se acompaña de derrame. Por lo general, está circunscrito condiciones anormales de consolidación son transmitidas a
y no ampliamente extendido, como las vibraciones gene¬ la superficie de la pared torácica.
radas por roncus muy gruesos.
El estudiante puede precisar sus características aus¬
6. Clic metálico: cultando sobre su tráquea su propia voz en cuchicheo. Este
Si se golpea una moneda colocada y aplicada en la es un signo particularmente útil para el diagnóstico de con¬
superficie anterior del tórax, con el borde de otra moneda, solidaciones pulmonares.
el ruido auscultado en la región posterior del tórax es débil
y apagado (si el parénquima pulmonar es normal). d. Egofonía:
Es una forma particular de broncofonía, en la que la
Por el contrario, cuando hay grandes colecciones de voz auscultada, parece más aguda que la del paciente y con
aire como en un neumotorax, se ausculta claramente y con resonancia nasal.
136
Examen General del Tórax
Fig. 12.14. Técnica para identificar casos verdaderos de dedos en palillo de tambor y uñas en vidrio de reloj. El ángulo ungueal convexo impide la
anormal formación de un rombo de separación entre las caras dorsales de las últimas falanges, cuando éstas se colocan totalmente.
137
Examen General del Tórax
LECTURAS RECOMENDADAS
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Chapt IX, X, XI, XII, pp. 210-257. Phil. 1957.
15. Lípman, B. S.; Massie, E.: Clubbed fingers and hypertrophic osteoarthopaty, en Mac
138
Examen Físico Examen de Mamas
y Axilas
Dr. Fernando Mendoza
EXAMEN DE MAMAS Y AXILAS En caso de dolor, hay que precisar cuál es su relación
Las mamas deben ser examinadas como parte de con el ciclo menstrual,- si es bilateral o unilateral, y cuál es
cualquier examen físico regular y periódico, a fin de detec¬ su carácter (sordo o agudo, constante o intermitente).
tar precozmente cualquier lesión que bien pudiera corres¬
ponder a un carcinoma/ y aunque son órganos accesibles El dolor per se desempeña escaso papel en el diag¬
situados en la superficie del cuerpo y su examen es relati¬ nóstico diferencial de las enfermedades mamarias: tanto los
vamente simple, los médicos no siempre aprovechan la tumores benignos (por ejemplo, los fibroadenomas), como
oportunidad que tienen de buscar enfermedad mamaria los malignos (por ejemplo, los carcinomas), por lo general,
insospechada. A medida que se avanza en e d a d , este exa¬ son indoloros. En cambio, los quistes —si son de cre¬
men debe ser realizado cada seis meses. cimiento rápido— determinan aparición de dolor.
En lo referente a la historia giñeco—obstétrica, debe 2. La piel de las mamas debe ser inspeccionada cuida¬
interrogarse sobre la menarquia, las características de la dosamente en busca de venas dilatadas, enroje¬
menstruación, los embarazos (número, fechas, evolución), cimiento, edema o retracción.
la menopausia, y tratamientos hormonales (anticonceptivos,
por menopausia o a través de cremas faciales). Si las venas subcutáneas dilatadas son bilaterales, no
tienen importancia diagnóstica, pero si se ven en un solo
En cuanto a la historia familiar de enfermedad lado, indican lesión activa de tipo neoplásico, benigna o
mamaria, si ella existiese, debe averiguarse si su carácter fue maligna. Los cistosarcomas tienen especial tendencia a
benigno o maligno, la edad de aparición y el grado de con¬ provocar agrandamiento de las venas importante.
sanguinidad de la familiar con la paciente.
1. El contorno de las dos mamas debe observarse si¬ Retracción: Es fácil de apreciar. Generalmente tra¬
guiendo éstas desde el pliegue axilar anterior hasta la duce la existencia de tumor maligno con invasión de dermis
línea media. Cualquier depresión o abultamiento o, menos frecuente, fibrosis por procesos infecciosos cróni¬
precisa el sitio de la lesión. cos.
Fig. 13.1. Exploración mamaria (Inspección). A) Paciente sentada o de pie con los brazos a los lados del tronco. B) Paciente con los brazos levanta¬
dos. C) Paciente con ambas manos colocadas sobre las caderas y haciendo presión. D) Paciente inclinada hacia adelante y apoyando las
manos sobre una superficie.
140
Examen de Mamas y Axilas
3. Pezones 1. Posición:
a. El nivel de los mismos. Recuérdese que la Hay que determinar en qué cuadrante de la mama
mama izquierda cuelga algo más que la está el tumor.
derecha. El pezón normal apunta hacia abajo
y hacia afuera. 2. Consistencia:
Aunque ésta no es una guía en la cual siempre se
b. Su forma y su número. puede confiar, ella orienta hacia la naturaleza del tumor. La
mayor parte de los carcinomas tiene consistencia leñosa,-
c. La retracción, la cual debe ser diferenciada mientras que los quistes por lo general son elásticos
del pezón con signos de umbilicación o inver¬ (aunque los que son muy tensos, son firmes). Los fibroade¬
tido. Hay que precisar si es reciente o nomas son firmes, y la adenosis puede ser tan firme como
antigua, puesto que la reciente es más impor¬ el carcinoma.
tante, ya que —por lo genral— sugiere neo-
plasia maligna; y raramente, inflamación. 3. Forma:
Debe registrarse si es redondeada, discoidal, regular
d. Es preciso observar, también, las grietas y/o o irregular.
fisuras, pues el eccema seco sugiere enfer¬
medad de Paget, la cual es una forma de car¬ 4. Delimitación:
cinoma mamario de crecimiento lento. Es menester averiguar si los bordes son nítidos, como
sucede en quistes y fibroadenomas, o si están difuminados
4. En las aréolas debe observarse el grado de pig¬ en el tejido mamario, como ocurre en los carcinomas, la
mentación, y posibles lesiones de glándulas de adenosis y la enfermedad quística de la mama. (Claro que
Montgomery (quistes, abscesos, etc). no debe olvidarse que hay excepciones a esta genera¬
lización).
La palpación se realiza, de preferencia, con la
paciente acostada, aunque en situaciones particulares es 5. Tamaño:
preciso practicarla con la paciente sentada. Este debe ser determinado en centímetros, y se
deben registrar todos los diámetros.
Con la paciente acostada (en decúbito dorsal), se
coloca una almohadilla debajo del hombro del lado que se 6. Grado de adherencia a la piel:
va a examinar, con la finalidad de elevar el hombro, para así Este se demuestra pellizcando suavemente la piel
desviar la mama en dirección medial y aplanarla sobre el suprayacente en toda la superficie del tumor. Cuando es
tórax. La palpación debe realizarse de manera suave, pre¬ positiva la adherencia debe pensarse en malignidad, a
cisa y ordenada, utilizando el pulpejo de los dedos. menos que el tumor se encuentre inmediatamente detrás del
pezón.
Es conveniente comenzar con la mitad medial, para
lo cual se levanta el brazo por encima de la cabeza, para 7. Grado de movilidad:
poner en tensión los músculos pectorales. Luego de palpar Este grado es quizás la mejor guía para determinar la
los cuadrantes internos superior e inferior, se palpa la mitad naturaleza del tumor. Los fibroadenomas y los quistes tienen
lateral (externa) colocando el brazo al lado de la paciente. el mayor grado de movilidad, se mueven libremente y
puede notarse que se "escurren" de los dedos del exami¬
La posición erecta no es aconsejable para examinar nador. En cambio, la adenosis, la enfermedad fibrosa y el
las mamas, salvo para la palpación de la región retroareolar. carcinoma están relativamente fijos en el tejido en el que se
asientan, y no pueden moverse demasiado debido a su na¬
En resumen, debe hacerse palpación suave, sis¬ turaleza infiltrativa.
temática por cuadrante (superointerno,- inferointerno; supe-
roexterno y prolongación axilar, e inferoexterno) finalizando 8. Fenómenos de Retracción:
con la región retroareolar, y observando si existe alguna Estos no deben buscarse sólo en los casos de tumor
clase de secreción. Por último debe examinarse la axila. mamario, sino también en aquellos pacientes en quienes no
existe ninguna indicación de enfermedad mamaria.
Si existe una tumoración, debe determinarse: la posi¬
ción, la consistencia, la forma, la delimitación, el tamaño, Los signos de retracción incluyen una serie de mani¬
el grado de adherencia a la piel, el grado de movilidad y festaciones clínicas que van desde un simple hoyuelo o
los fenómenos de retracción.
Examen de Mamas v Axilas
depresión de la piel que cubre el tumor, hasta la retracción recordarse siempre que, aunque la retracción es
de toda la mama. Esto se debe a la proliferación de fibro¬ debida generalmente a carcinoma, las lesiones benig¬
blastos con formación de tejido cicatrizal no sólo dentro de nas también pueden producirla).
la lesión, sino en el tejido circulante, el cual se contrae a
medida que envejece, y empuja hacia adentro al tejido y a Es importante que el examinador sea objetivo
la grasa mamarios. Estos fenómenos de retracción no son respecto a los hallazgos obtenidos en el curso de la pal¬
exclusivos de los tumores malignos,- también pueden pre¬ pación de la mama. Una forma práctica de lograrlo consiste
sentarse en casos de infección aguda bacteriana o de necro¬ en examinar las mamas sin que la paciente le señale en qué
sis grasa. La retracción puede afectar a la piel, como se parte se encuentra el tumor, a fin de ver si el médico palpa
señaló anteriormente, o bien puede presentarse por el tumor y coincide con el que ha palpado la paciente. En
adherencia a estructuras profundas, específicamente, a la caso de no percibir tumor, debe pedírsele a la paciente que
fascia pectoral. indique donde está.
Las maniobras que deben realizarse para poner en Otro punto importante en relación con la palpación,
evidencia la retracción son las siguientes: es tomar en cuenta el día del ciclo menstrual en el cual se
a. Se le manda a la paciente a levantar los brazos, ele¬ está realizando el examen, puesto que puede ser factor de
vando la fascia pectoral; en este caso, el carcinoma error en la interpretación de los resultados (si, por ejem¬
y la piel que lo cubre, son empujados hacia arriba y plo, se realiza en la fase premenstrual, cuando hay gran
hacia adentro produciendo asimetría. ingurgitación). En casos dudosos, debe repetirse e examen
tan pronto haya finalizado la menstruación.
b. Se levanta la mama con la mano. Cuando la lesión
está en la mitad superior de la mama, esta maniobra Los d a t o s o b t e n i d o s p o r la palpación deben ser re¬
pondrá de manifiesto un hoyuelo en la piel que la gistrados en forma gráfica en un esquema preparado con ese
cubre, el cual no es evidente cuando las mamas pen¬ f i n , de m o d o q u e p u e d a n ser fácilmente interpretados por
den. cualquier m é d i c o o e s t u d i a n t e , y utilizados para la clasifi¬
cación clínica de los tumores. Este registro debe incluir,
Una variante de esta maniobra es el moldeamiento t a m b i é n , los hallazgos d e l examen de los grupos gan-
de la mama alrededor del tumor, elevando al mismo tiempo glionares axilares q u e se estudiarán en este mismo capítulo.
la mama. Esta maniobra es útil cuando el tumor está en la
mitad inferior, y debe ser realizada — e n este caso— en La p a l p a c i ó n p u e d e complementarse con la transilu¬
posición supina. m i n a c i ó n , la cual tiene importancia controversial, pues no
d e f i n e lesiones y, p o r e n d e , d e b e complementarse con otros
c. Se le pide a la paciente que realice un movimiento m é t o d o s más exactos. En la práctica no se utiliza; sin embar¬
de contracción pectoral. Cuando existe fibrosis o g o , de realizarse, d e b e practicarse en una habitación oscu¬
invasión tumoral que fijen la mama a la fascia pectoral ra, c o n una buena fuente de luz q u e ha de ser colocada
y se hace contraer el músculo pectoral mayor, se sobre la mama.
podrá observar elevación anormal de la mama o del
sector en el que se asienta el tumor, así como tam¬ • Características físicas
bién desviación del pezón hacia el tumor, y estrías y de los tumores de mama
hoyuelos en la piel que lo cubre. Fibroadenoma:
Se presenta p o r lo general en mujeres menores de
d. Se le solicita a la paciente que realice una maniobra 30 años, como tumor pequeño (menor de 2,5 centíme¬
de inclinación anterior, que se ponga de pie y se tros), indoloro, de consistencia firme, redondeado, con
incline hacia adelante todo lo posible desde las mucha movilidad (resbala entre los dedos), unilateral, único
caderas, con los brazos extendidos hacia el exami¬ y bien delimitado.
nador que se ubica delante de ella. En esta posición,
las mamas normales caen libremente, separándose de Quiste:
la pared torácica, y son perfectamente simétricas. En Es un tumor redondeado, liso, único o múltiple, de
caso de existir alguna lesión que genere retracción, se consistencia renitente o firme (si el líquido se encuentra a
producirá una asimetría que podrá ser fácilmente tensión), de menor movilidad que el fibroadenoma, pero
detectada desde un lado o desde el frente. (Debe sin llegar a tener adherencias profundas.
Examen de Mamas y Axilas
Fig. 13.2. Palpación de la axila. A) Exploración de la cara interna. B) m Métodos auxiliares de diagnóstico
Exploración de la cara externa. También es necesario recurrir a métodos complemen¬
tarios tanto para la evaluación y el diagnóstico del tumor
1. Grupo central: primario, como para la búsqueda de metástasis a distancia.
Se examina levantando el brazo de la paciente y Con respecto a la evaluación del tumor mamario, se men¬
colocando los dedos de la mano extendidos en la parte más cionará aquí, como métodos complementarios, los si¬
alta, junto al vértice de la axila, dirigiendo la mano hacia la guientes: mamografía, xeromamografía, termografía de placa,
pared torácica lateral. Luego se deja caer el brazo de la ecosonograma, aspiración con aguja, y estudio otológico e
paciente contra su costado y el antebrazo descansa en el histológico.
antebrazo del médico. En esta posición, con el brazo col¬
gando suavemente, se aplican los pulpejos contra la pared Los métodos empleados en la búsqueda de metásta¬
lateral del tórax y se deslizan hacia abajo hasta rebasar el sis a distancia incluyen, a su vez, otros: Radiología (de crá¬
límite de la axila. neo, de huesos largos, pulmonar), gammagramas (hepático,
pulmonar y óseo).
2. Grupo axilar externo:
Se examina levantando el brazo lentamente, y mien¬ Al completar el estudio del enfermo, se puede
tras se levanta, se palpa alrededor y por debajo de la inser¬ establecer una clasificación clínica por estadios de la enfer¬
ción del músculo pectoral mayor. medad, que tiene gran utilidad para la aplicación de las
medidas terapéuticas y para el pronóstico de la enfer¬
3. Grupo pectoral: medad. La clasificación clínica en cuestión recibe el nombre
Se examina levantando el brazo de la paciente e de T N M y toma en cuenta las características del tumor (T),
insinuando los dedos por debajo del pectoral mayor los ganglios linfáticos ( N ) y las metástasis a distancia (M).
dirigiendo los pulpejos hacia delante,- se baja el brazo, y Fue creada por la Unión Internacional de la Lucha contra el
entre los músculos pectorales se ubican los ganglios. Cáncer, en 1 9 5 8 , y ha sufrido varias modificaciones, la
más importante de las cuales, quizá, fue la realizada por el
4. Grupo subescapular: Comité de Unión Americana para la Clasificación del
Se examina mejor desde atrás, colocándose de pie, Cáncer, que fue en realidad el que aplicó la denominación
palpando la superficie anterointerna del dorsal ancho. Si T N M . Debe recordarse que la clasificación se aplica sola¬
existen ganglios, cuyo tamaño esté aumentado, se encon¬ mente a carcinomas. A continuación se presenta la clasifi¬
trarán en el fondo del pliegue. cación T N M ( 1 9 7 7 ) :
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Donnegan-Sprat: Cáncer de Mama. Editorial Panamericana. Segunda Edición. 1 9 8 2 . 5. Vera, R.: Palacios, L; Cáncer al día. Tomo I. Ediciones del Instituto Oncológico Luis
2. Haagensen, O: Enfermedades de la Mama. Editorial Beta. Segunda Edición, 1 9 7 3 . Razetti. Caracas, 1 9 7 5 .
3. Hamilton, Bayley: Semiología Quirúrgica. Edit. Toray. 3a Edición.
4. Hernández G, Bernatdello E, Pinotti J. Cáncer de Mama 1a Edición. M c G r a w - H i l l .
Caracas. 1 9 9 9 .
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Examen Físico Examen Cardiovascular
Dres. Tania Bustos O. - Luis López Gómez - José Félix Oletta - Josefa de Vegas
• Forma
La forma del pulso puede representarse gráficamente
como una parábola con las siguientes características:
Mediante esta palpación se detectan los siguientes Estos fenómenos se detectan con una sola onda,
atributos: frecuencia, ritmo, amplitud, forma, tensión o esto se detecta con amplificadores especiales, traductores
dureza, y estado de la pared arterial. de presión y registro de alta velocidad.
digitalmente la arteria hasta lograr la desaparición del Aunque la palpación es la técnica principal en el
pulso. No debe confundirse con la consistencia de la examen del pulso arterial, la inspección y auscultación
pared arterial. deben también practicarse, pulsaciones visibles pueden
señalar al explorador la localización de la arteria y la aus¬
• Metodología del examen del pulso arterial cultación revelar la presencia de soplos (véase la figura
Aunque el pulso puede examinarse en múltiples arte¬ 14.2).
rias, la arteria radial es la que se evalúa con más frecuencia;
aunque el examen de la arteria carótida es más fidedigno, • Alteraciones del pulso arterial
por lo cual no debe omitirse.
Alteraciones de la frecuencia
La frecuencia y el ritmo pueden evaluarse en
cualquier arteria. 1 . Aumento de la frecuencia (mayor de 1 00 latidos
por minuto), o taquifigmia.
Para la amplitud y la forma, el lugar de elección es la 2. Disminución de la frecuencia (menor de 60 latidos
arteria braquial derecha. por minuto), o bradisfigmia.
3. Pulso deficitario (frecuencia del pulso menor a la fre¬
• Requisitos cuencia cardíaca).
El paciente debe estar en decúbito dorsal o sentado.
Alteraciones del ritmo
El examinador, por su parte, debe colocarse a la El ritmo puede ser irregular y acompañarse de fre¬
derecha del paciente. Además, debe tener conocimiento cuencia normal, aumentada o disminuida. Se encuentra en
de las técnicas de palpación del pulso arterial en las dife¬ las diferentes arritmias.
rentes arterias.
• Alteraciones de la amplitud y de la forma
• Técnica Pulso de amplitud disminuida y forma normal
Las técnicas que se emplean para evaluar el pulso
son las que se describen a continuación. - Pulso parvus. Es un pulso pequeño y de forma
normal, e indica que la tensión sistólica y la diástolica están
a. Pulso radial: más próximas de lo normal. Expresa un volumen minuto
Se efectúa sobre la arteria radial, a nivel de la muñe¬ bajo, y es un signo de vasoconstricción.
ca, sobre el llamado canal radial, colocando los dedos
índice, medio y anular del explorador en el trayecto de la Las causas pueden ser: endocárdicas (estenosis aór¬
arteria, ejerciendo una presión adecuada y variable. tica, mitral, tricuspídea, y estenosis pulmonar severa),- mio-
cárdicas (infarto de miocardio, miocarditis, Miocardiopa-
b. Pulso carotídeo: tías o defecto del septum interauricular), pericárdicas (peri¬
Aunque la palpación es la técnica principal en el carditis constrictiva, y derrame pericárdico a tensión), o un
examen del pulso arterial, la inspección y la auscultación shock.
también deben practicarse, ya que pulsaciones visibles
pueden señalar al explorador la localización de la arteria, Pulso de amplitud disminuida y forma anormal
mientras que la auscultación puede revelar presencia de
soplos. 1. PulscLjDequeño y céler. Es un pulso de pequeña
amplitud, con una abrupta onda de percusión segui¬
c. Pulso braquial: da de una caída rápida.
Se emplea el pulgar de la mano derecha para realizar
la palpación, colocándolo en la cara interna del brazo dere¬ Las causas pueden ser: insuficiencia mitral o defecto
cho, a nivel del pliegue del codo. de tabique interventricular.
Después de las palpaciones anteriores, se palpa el 2. Pulso anacrótico o parvus et tardus. Es caracterís¬
pulso de las siguientes arterias, examinando pared arterial, tico de la estenosis aórtica, moderada o severa,
la amplitud y la forma e la igualdad: axilar, subclavia, debido a la obstrucción aórtica. El período de eye¬
femoral, poplítea, pedia y tibial posterior. cción se prolonga, por lo que se genera un ascenso
lento de la vertiente anacrótica y un retraso en la
Examen Cardiovascular
Fig. 14.2. Técnica de exploración de los pulsos periféricos: a) radial, b) cubital, c) humeral, d) femoral, e) polplíteo, f) tibial posterior, g) pedio.
cúspide de la onda de percusión. Se percibe por teriana. Se diferencia del pulsus bisferiens en el que
palpación como un pulso en meseta (véase la figura la segunda onda es menor y más retrasada, y es
14.3). diástólica.
3. Pulsus bisferiens. Es un pulso de pequeña amplitud, 5. Pulso filiforme o decapitado. Es el pulso que resulta
característico de la estenosis aórtica y de la insufi¬ muy difícil de palpar y es de muy baja amplitud. En
ciencia aórtica combinada, y su presencia indica que casos de shock, se detecta más fácilmente con una
la lesión aórtica tiene insuficiencia predominante. Se maniobra de palpación suave, pues hay alteraciones
palpa como un latido con dos ondas de igual ampli¬ en la presión del pulso.
tud, separadas por una pausa central profunda, pro¬
ducto del efecto Venturi de succión, de una co-rr¡- Pulsos de amplitud aumentada y forma normal
ente que circula a gran velocidad.
Pulso saltón. Se caracteriza por una onda grande de
En resumen, el pulsus bisferiens es una variedad de percusión, pero con forma redondeada normal por aumen¬
pulso anacrótico en el que la posición alta de la muesca y to del volumen de eyección, con una dinámica ventricular
el escaso retraso de la onda de percusión, indican esteno¬ normal. Se observa en los estados circulatorios hiperquinéti-
sis leve, mientras que la profundidad de la muesca, indica cos, como anemia, fiebre, hipertiroidismo, y también, en la
insuficiencia dominante. hipertensión sistólica.
4. Pulso dicrótico. Es un pulso de doble onda. La Pulso de amplitud aumentada y forma anormal
onda de percusión se sigue de una onda dicrota pal¬ Pulso céler o de martillo de agua. Es un pulso carac¬
pable, la cual normalmente no se palpa. Se puede terístico de insuficiencia aórtica, de amplitud aumentada,
encontrar en pacientes jóvenes con cuadros febriles, con una súbita y vertical onda de percusión, vértice apenas
como los de la fiebre tifoidea y la endocarditis bac¬ sostenido y caída rápida.
148
Examen Cardiovascular
2. Pulso paradójico.
Se denomina pulso paradójico a aquel que desa¬
parece o se hace muy pequeño durante la inspiración pro¬
funda.
Fig.14.3. Tipos de pulso arterial. Este pulso se mide con el tensiómetro, para lo cual
éste se coloca en la cifra de tensión sistólica, se sube 20
mmHg por encima de la misma y se indica inspirar normal¬
En la insuficiencia aórtica, el aumento del llenado mente. La tensión sistólica disminuye en menos de 10
diástolico se hace por regurgitación del contenido aórtico, mmHg durante la inspiración en casos de pericarditis cons¬
quedando ésta exangüe, por lo que la resistencia disminuye trictiva o falla del músculo cardíaco. La caída de la presión
y el ventrículo "lleno" se contrae mucho contra esta baja es de 1 0- 20 mmHg, o más.
resistencia, y ello produce una abrupta onda de percusión,
seguida de rápido colapso. Los factores responsables del pulso paradójico en un
individuo normal son: el aumento del retorno venoso
Este pulso se recibe muy bien, abrazando el ante¬ durante la inspiración profunda al corazón derecho y, por
brazo del enfermo, en su parte media, con la mano derecha consiguiente, del volumen de eyección del ventrículo dere¬
del explorador, y colocando el pulgar extendido en la arte¬ cho, lo cual dilata el lecho vascular pulmonar, con disminu¬
ria radial, para sentir con la región palmar de la mano, el ción del llenado del corazón izquierdo y del volumen de
fuerte golpe del latido. Esto se conoce como el signo de eyección izquierdo.
Weber.
La pericarditis constrictiva originaría un volumen de
El pulso céler puede encontrarse en casos de bradi- eyección restringido y fijo del ventrículo derecho, el cual
cardia severa y ductus arteriosus. sería incapaz de recibir el aumento de volumen del retorno
inspiratorio, produciéndose el aumento de la capacidad
Alteraciones en la igualdad del pulso esperada del árbol vascular pulmonar. Sin embargo, se ha
1. Pulso alternante. demostrado que la presión de la aurícula izquierda durante
Este pulso se caracteriza por presentar, en forma re¬ la inspiración en caso de pericarditis se encuentra elevada,
gular o rítmica, una onda de mayor amplitud y otra de no quedando otra explicación que la de la interferencia
menor tamaño. Se presenta en pacientes con daño mio- mecánica al llenado ventricular izquierdo para explicar el
cárdico severo, insuficiencia cardíaca, secundaria o hiperten- pulso arterial paradojal.
Examen Cardiovascular
posición sentada o de pie. La posición ideal variará f. Distinguir las pulsaciones venosas, de aquellas prove¬
con cada paciente, siendo habitual entre 3 0 ° y 4 5 ° nientes de la arteria carótida, con las que con fre¬
sobre la horizontal, evitando que la cabeza esté fle- cuencia se confunden.
xionada sobre el tórax.
• Características diferenciales entre el pulso venoso y
Si el paciente está en decúbito horizontal, las ondas el pulso carotídeo
del pulso venoso no se aprecian, por estar las yugulares
totalmente llenas de sangre, y no se podrá apreciar el tope • Pulso venoso
de la columna venosa. 1. Es visible, pero rara vez palpable. Es una onda de
volumen.
En posición de pie o sentada, la columna venosa no
debe observarse en condiciones normales, pero pueden 2. Presenta onda de marea con elevaciones y depre¬
apreciarse oscilaciones en su tope. siones. El movimiento es suave, difuso y ondulante.
b. Posición del explorador: a la cabecera del paciente, 3. El latido desaparece al comprimir la raíz del cuello.
a la derecha del mismo.
4. El nivel de las pulsaciones desciende con la
c. Debe colocarse una adecuada iluminación tangencial, inspiración y asciende con la espiración.
girando la cabeza ligeramente al lado opuesto.
5. El pulso venoso varía con la posición, es más promi¬
d. Para poder hacer una identificación precisa de las nente en decúbito dorsal y desciende o desaparece
ondas del pulso venoso, se recomienda, al estudian¬ al sentarse.
te, que utilice como referencia el ápex cardíaco o la
auscultación del primer ruido. Es decir, al mismo 6. Desaparece al presionar la raíz del cuello.
tiempo que observa el pulso venoso, realiza la aus¬
cultación cardíaca, y esto le ayudará a definir even¬ • Pulso carotídeo
tos presistólicos, sitólicos y diástólicos.
1. Es palpable; es una onda de presión.
• Objetivos del Examen
a. Identificar las venas yugulares interna y externa, 2. Es una sola onda vigorosa.
observando su extremo superior oscilante.
3. No desaparece al comprimir la raíz del cuello.
b. Tratar de encontrar las oscilaciones de las venas
yugulares internas, debido a que éstas son de 4. La respiración no altera el pulso carotídeo.
situación más profunda,- normalmente no son visibles 5. Las pulsaciones de la arteria carótida no varían signi¬
en posición de pie o sentado, pero pueden obser¬ ficativamente por la posición.
varse sus pulsaciones transmitidas o proyectadas
sobre el músculo esternocleidomastoideo o detrás de 6. No desaparece, o requiere para ello una presión
su borde anterior, cerca de la clavícula. mucho mayor.
c. Identificar las diferentes ondas positivas y negativas A diferencia del pulso arterial, el pulso venoso se
del pulso venoso. Para ellos se le ordena al paciente caracteriza por el clásico colapso sistólico del pulso venoso,
respirar profundo con el fin de observar si disminuye debido a que la onda dominante habitual es el seno "x"
la columna venosa durante la inspiración y se eleva descendente, el cual coincide con el primer ruido cardíaco
durante la espiración. y con el pulso carotídeo.
d. Comprimir el abdomen sobre la región hepática con la • Hallazgos anormales en el pulso venoso
cara palmar de los dedos de ambas manos, para obser¬
var la elevación o distensión de las venas yugulares. 1. Alteraciones de la onda "a"
a. Onda "a" aumentada de tamaño (gigante).
e. Comparar las ondas y la altura de la columna venosa
en ambos lados. b. Onda "a" cañón.
Examen Cardiovascular
c. Ondas "a" independientes. Entre las causas de onda "a" cañón irregulares, están
las siguientes:
d. Desaparición de la Onda "a" (véase la figura
14.4). a. Bloqueo auriculoventricular completo sin fibrilación
auricular.
a. Ritmo nodal.
cuspídea,- aumenta en la inspiración; a menudo es palpable, La ausencia de la onda "a" por la fibrilación auricular
y se transmite al hígado como un latido sistólico. permite su apreciación como fenómeno dominante.
Por otra parte, es totalmente excluyente de esteno¬ c. Tono de las paredes venosas.
sis triscupídea, puesto que ésta se acompaña de un llenado
escaso y prolongado. d. Competencia de las válvulas venosas.
En todos los casos de pericarditis constrictivas, de¬ e. Capacidad del ventrículo derecho de recibir y expul¬
rrame pericárdico a tensión y miocardiopatías, se presenta sar la sangre al sistema arterial pulmonar.
con frecuencia el pulso venoso paradójico Kussmaul, que se
caracteriza por una elevación del nivel del pulso venoso f. Competencia de la válvula tricúspide.
durante la inspiración. El aumento de llenado que normal¬
mente origina la inspiración, se encuentra con capacidad g. Capacidad de distensión del pericardio.
diastólica disminuida o limitada, por lo que la presión se
transmite hacia atrás, elevando paradójicamente la presión 2. Extracardíacos:
venosa.
a. Presión negativa intratorácica de carácter aspirativo.
Deben descartarse causas extraca rdíacas en los casos
de pulso venoso paradójico, como son las crisis asmáticas y b. Presión ¡ntraabdominal.
el enfisema pulmonar.
c. Fuerza de gravedad.
b. Seno "y" descendente lento
El seno "y" descendente lento, asociado a presión d. Efectividad del sistema osteomuscular torácico.
venosa elevada, es característico de estenosis tricuspídea con • Metodología del examen de la presión venosa
fibrilación auricular. El llenado ventricular se hace despacio La presión venosa puede ser determinada mediante
durante la diástole, debido a la estenosis tricuspídea. el uso de un manómetro conectado directamente a la vena,
Examen Cardiovascular
0 puede ser estimada indirectamente por métodos clínicos. parte media de la aurícula derecha, en cuyo
Aquí se hará referencia a estos últimos. interior la presión venosa normalmente es cero
(plano medio auricular).
Requisitos
1. La posición del paciente debe ser en decúbito dor¬ Este punto se traza a nivel del 4EID, quedan¬
sal, con la cabeza reclinada sobre una almohada en do equidistante entre la pared anterior y la pared
el mismo plano del tórax y sin flexionar el cuello, con posterior del tórax (línea media axilar).
una elevación aproximada entre 3 0 ° y 4 5 ° sobre el
plano horizontal, para disminuir el efecto de la Como existe una correlación anatómica entre
gravedad. este punto y el ángulo de Louis, ubicado a una dis¬
tancia aproximada entre 5 y 7 centímetros por enci¬
2. El explorador debe colocarse en la cabecera y a la ma del primero, es más sencillo tomar el ángulo de
derecha del paciente. Louis como plano de referencia, sumándole un valor
de 5 a 7 centímetros de agua para la estimación
3. El paciente debe estar lo más relajado posible para clínica de la presión venosa central.
evitar que la tensión muscular influya en los resulta¬
dos. Además, debe respirar tranquilo, realizando los b. El punto de referencia superior, el cual varía
mínimos movimientos respiratorios. de acuerdo con el grado de la presión venosa
central, y que corresponde al nivel superior
4. Es necesaria una regla de medida graduada en cen¬ de la columna venosa.
tímetros.
c. Una horizontal que se trazará por cada uno
Objetivos del Examen de los puntos señalados.
Mediante la observación en el cuello de las venas
yugulares, estimar en centímetros, la altura de la d. La altura en centímetros que separa las dos
columna venosa en su interior, transfiriendo los cen¬ horizontales (b y c), la cual proporciona una
tímetros de longitud a cifras de presión, o sea, cen¬ cifra que, sumada a los 5-7 centímetros co¬
tímetros de agua, para así determinar, de esta forma: rrespondientes a la distancia entre el punto
cero y el ángulo de Louis, refleja el valor PV
a. Si la presión venosa es normal o se encuentra central.
elevada.
La altura existente entre el tope de la columna
b. Si hay elevación de la presión venosa, deter¬ venosa y el ángulo de Louis, no debe ser mayor de 3 cen¬
minar la posible patología existente. tímetros.
• Técnica del Examen Las cifras normales de la presión venosa oscilan entre
1. Debe observarse el extremo oscilante de la vena 2 y 1 0 centímetros de agua (véase la figura 14.5.)
yugular interna, el cual constituye el punto de refe¬
rencia superior. La vena yugular externa también
puede utilizarse cuando no se puede observar la
yugular interna, pero es menos confiable, ya que
puede ser comprimida por cualquier haz muscular,
una adenopatía, u otros. Las venas yugulares son un
reflejo de la presión y de los cambios de volumen de
la aurícula derecha.
Alteraciones de la presión venosa central disminución del volumen sanguíneo útil, y clínicamente no
se puede definir con precisión, por lo que se hace necesaria
1. Aumento generalizado de la presión venosa la determinación directa, colocando un catéter de presión
a. La insuficiencia cardíaca por incompetencia del ven¬ venosa central.
trículo derecho condiciona una remora sanguínea que
comienza en la aurícula derecha y se extiende a través INSPECCIÓN, PALPACIÓN Y
de las venas cavas al resto del territorio venoso. PERCUSIÓN DEL CORAZÓN
• Consideraciones Anatómicas
Clínicamente se manifiesta por ingurgitación La inspección y la palpación del corazón se realizan
yugular y reflujo hepatoyugular, que consiste en una a nivel de la región precordial,- es decir, donde se
aparición o aumento de la ingurgitación yugular proyectan, en la cara anterior del tórax, el corazón y los
mediante la compresión manual ejercida a nivel del grandes vasos.
hipocondrio derecho.
La mayor parte de la superficie anterior del corazón
b. Pericarditis constrictiva y derrame pericárdico a ten¬ está constituida por el ventrículo derecho, el cual —junto
sión: hay aumento de la presión venosa por el con la arteria pulmonar hacia arriba— se proyecta a nivel
obstáculo que la restricción pericárdica opone al del esternón y a la izquierda del mismo. La aurícula derecha
llenado de la aurícula derecha. ocupa una pequeña área a la derecha, y el ventrículo
izquierdo, en el extremo izquierdo. Este último es muy
c. Estenosis e insuficiencia triscupídea. importante, desde el punto de vista clínico, pues constituye
el ápex o PMIC (punto máximo de impulso cardíaco o lati¬
d. Miocardiopatías.
do apical).
3. Área pulmonar:
Está situada en el segundo espacio intercostal
izquierdo, a la izquierda del esternón.
156
Examen Cardiovascular
7. Correlacionar los hallazgos obtenidos por la pal¬ dedos, colocándolos en el ápex y en el resto
pación precordial con los fenómenos del pulso de las áreas. Esta es más sensible a vibraciones
venoso. y en la detección de frémitos.
8. Correlacionar los hallazgos mencionados en el punto c. Con el pulpejo de los dedos, para detectar y
anterior con los fenómenos auscultatorios del analizar las características de los latidos en
corazón. todas las áreas cardíacas.
Fig. 14.7. Técnicas de palpación cardíaca, paciente acostado y visto desde arriba, a) Palpación del ventrículo derecho (palpación libre), b) Palpación
del ventrículo derecho (posición basal). c) Palpación del ápex (con toda la mano), di Palpación selectiva del ápex (con el pulpejo de los
dedos).
157
Examen Cardiovascular
3. Las maniobras de palpación que se practican en c. En los casos de hipertrofia ventricular, que se pre¬
decúbito dorsal deben repetirse en decúbito lateral sentan cuando hay una sobrecarga (de presión) ven¬
izquierdo intermedio 3 0 ° (posición de Pachón) o tricular izquierda (estenosis aórtica, hipertensión
decúbito lateral izquierdo, para poner de manifiesto arterial), el ápex es circunscrito, no se desplaza y
el latido de la punta o su desplazamiento, y luego, tiene un carácter sostenido, siendo más amplio y
con el paciente sentado (véase la figura 1 4 . 7 . ) . transmitiendo —a la mano que palpa— una sen¬
sación de fuerza como de "quedarse" en la mano. Si
4. Técnica del examen se ausculta simultáneamente, este latido termina
a. Se inspecciona al paciente en decúbito dorsal y se después del segundo ruido cardíaco. Es lamado
trata de visualizar,- si es negativo, se coloca al ápex sostenido y traduce sobrecarga sistólica (de
paciente en posición de Pachón, para observar si se presión) ventricular izquierda con hipertrofia concén¬
evidencia. También se manda al paciente a espirar y trica del ventrículo izquierdo.
mantenerse a apnea espiratoria relajado, y ver si se c. 1 . Cuando existe sobrecarga diastólica (de volu¬
observa. Los fenómenos de corazón izquierdo men) del ventrículo izquierdo (insuficiencia
aumentan o se evidencian en espiración. aórtica, insuficiencia mitral, comunicación
interventricular), se produce dilatación de la
b. Después de ubicado, se procede a palparlo, descri¬
pared. Esto se representa en un latido apical
biendo las características antes mencionadas. Para ello:
más brusco que el normal, amplio, difuso
b. 1 . Se coloca la mano derecha del examinador
(área aumentada), breve y desplazado, que
con la superficie palmar de la base de los
transmite a la mano que palpa un golpe vio¬
dedos en el área ventricular izquierda, y se
lento, y se denomina ápex hiperdinámico. Si
precisa su presencia y carácter. Para esto últi¬
se ausculta simultáneamente, termina antes del
mo se debe ayudar con auscultación.
segundo ruido cardíaco y representa dila¬
b.2. Luego, con el pulpejo de los dedos índice y
tación por sobrecarga de volumen del ven¬
medio se precisan el área y la localización exactas.
trículo izquierdo.
b.3. Se coloca al paciente en decúbito lateral
izquierdo para determinar su movilidad.
d. Crecimiento por dilatación e hipertrofia combinan el
hallazgo de ambos fenómenos. Ejemplo: ápex
• Variaciones Patológicas
desplazado, difuso y sostenido.
En condiciones patológicas, el latido apical suele
modificar sus características.
e. Pueden existir causas extracardíacas de desplaza¬
a. Puede desplazarse anormalmente, ubicándose por miento del ápex hacia uno u otro lado, por
fuera de la línea media clavicular, pudiendo llegar a patologías que causen desplazamiento del mediasti¬
pasar la línea axilar anterior, así como desplazarse no, como por ejemplo, derrames pleurales, neu¬
hacia los espacios intercostales sexto y séptimo, etc. motorax a tensión, tumores o atelectasia.
Esto puede deberse a agrandamiento del ven¬ f. En pacientes obesos o enfisematosos, el latido api¬
trículo izquierdo, del derecho o de ambos. En casos cal puede no verse ni palparse.
de agrandamiento del ventrículo derecho, éste
puede desplazar hacia atrás al ventrículo izquierdo y Para determinar en casos de latidos o frémitos pal¬
el latido que se percibe en el área mitral corresponde pables, si son sistólicos o diástólicos, debe palparse
al ventrículo derecho (ápex aparente). simultáneamente el pulso carotídeo y auscultar el corazón, o
palpar el ápex y auscultar el corazón.
Si se coloca al paciente en decúbito lateral
izquierdo, es posible detectar otro latido por detrás La inspección y la palpación pueden practicarse de
de éste que correspondería al ventrículo izquierdo, y dos formas: realizando primero la inspección y luego la pal¬
es el ápex verdadero. pación,- o realizando ambas en forma simultánea.
b. Área: 2-3 centímetros (normal). percibir mejor las sensaciones táctiles. Posteriormente
se inclina al paciente hacia adelante en posición
c. Carácter: el impulso es suave y apenas eleva el dedo semisentada,- de esta forma, el ventrículo derecho se
que lo palpa. Comienza con el primer ruido y termi¬ acerca más a la pared interior del tórax y puede po¬
na antes del segundo ruido. nerse en evidencia.
d. Movilidad: 2-5 centímetros, al cambiar de posición Como los fenómenos del ventrículo derecho
al paciente, de decúbito dorsal a decúbito lateral se exageran en inspiración, se manda a inspirar al
izquierdo intermedio (posición de Pachón). paciente durante su examen (esta es la llamada ma¬
niobra de Rivero Carvallo). Se ordena al paciente a
• Inspección y Palpación de áreas específicas tomar aire lentamente y, en la medida que va inspi¬
rando, el latido se va haciendo más evidente. Si esto
1. Área ventricular izquierda ocurre, se trata del ventrículo derecho.
1.1. Ubicación:
Se localiza el área ventricular izquierda a nivel de c. Debe explorarse la región epigástrica, realizando las
cuarto-quinto espacio intercostal izquierdo con la línea mismas maniobras e introduciendo los dedos en el
medioclavicular ( L M C ) , o por dentro de ella. epigastrio, por debajo de la parrilla costal, siguien¬
Corresponde al impulso sistólico, determinado normalmente do el eje mayor del esternón.
por la contracción del ventrículo izquierdo.
Se ordena inspirar para ponerlo en evidencia
1.2. Variaciones normales o aumentarlo, en caso de que corresponda al ven¬
Normalmente un ápex puede ser: trículo derecho.
No visible, ni palpable.
No visible, pero palpable. 2 . 5 . Variaciones patológicas
Visible y palpable. 2 . 5 . 1 . En caso de la existencia de un latido en la región
paraesternal izquierda, que corresponde con el
Las variaciones anormales dependen de las ventrículo derecho, deben precisarse sus caracterís¬
alteraciones de sus características. ticas, el área, la localización y la movilidad, así
como su carácter, el cual puede ser: a) hiperdinámi-
2. Área ventricular derecha co, en casos de sobrecarga diastólica del ventrícu¬
2.1. Ubicación: Línea paraesternal izquierda, segundo, lo derecho, como ocurre en las insuficiencias de las
tercero, cuarto y quinto espacios intercostales. válvulas tricúspide o pulmonar y en la comunicación
interauricular o interventricular, que aumentan el
2.2. Normalmente no se visualiza ni se palpa, excepto en volumen de sangre en el ventrículo derecho, b)
pacientes muy delgados. Sostenido: en casos de sobrecarga de presión que
producen hipertrofia ventricular derecha, cuando
2.3. En caso de palparse, se describen las mismas carac¬ hay hipertensión pulmonar severa o estonosis de la
terísticas que se han empleado para el latido apical. válvula pulmonar.
2.4. Técnica del examen 2 . 5 . 2 . En caso de que exista latido epigástrico, debe
a. Se inspecciona el área con el paciente colocado en determinarse su dirección:
decúbito dorsal, y se observa si hay latidos o retrac¬ Anteroposetrior, que aumenta en la espiración, y
ciones visibles, en la línea paraesternal izquierda corresponde a la aorta. Esta dirección puede verse y
(segundo, tercero, cuarto, quinto espacios inter¬ palparse con frecuencia en pacientes normales.
costales), y en la región subxifoidea.
En sentido descendente o rostrocaudal, que aumen¬
b. Con el paciente en la misma posición, se procede a ta con la inspiración, y corresponde al ventrículo
palpar en dos formas: con la palma de la mano derecho.
derecha del explorador, y luego con la mano fle-
xionada en forma de garra, colocando el pulpejo de Los latidos hepáticos pueden confundirse con los
los dedos en los espacios intercostales izquierdos, anteriores, por lo que se debe descartar este origen
partiendo del segundo y el tercero, con el objeto de con las maniobras específicas de palpación de hígado.
Examen Cardiovascular
ciclo cardíaco en el que se producen, pueden ser sistólicos, tancia a la percusión, por lo cual — e n ausencia de esta
diastólicos y continuos. exploración— la percusión tiene un valor sólo en caso de
agrandamiento de cavidades cardíacas y presencia de de¬
Los frémitos de la base (áreas aórtica y pulmonar), rrames pericárdicos.
deben explorarse con el paciente inclinado hacia delante en
apnea espiratoria, lo que favorece el acercamiento del Por percusión se puede averiguar la posición aproxi¬
corazón y de los grandes vasos a la pared, además de dis¬ mada del contorno izquierdo, cuando el ápex no es accesi-
minuir la amortiguación pulmonar y eliminar los ruidos respi¬ ble.
ratorios.
En caso de derrame pericárdico, la matidez cardíaca
Los frémitos mitrales se exploran en decúbito lateral se prolonga después del área mitral o hacia arriba, en el
izquierdo (también en apnea postespiratoria) y los frémitos segundo espacio intercostal, si el paciente se encuentra
tricuspídeos se palpan mejor durante la inspiración o en acostado.
apnea postinspiratoria.
El contorno derecho del corazón, que normalmente
La presencia de frémitos orienta hacia el diagnóstico no se determina por percusión, se encuentra con facilidad
de valvupatía mitral, tricuspídea, aórtica o pulmonar, o de en el derrame pericárdico y en la dilatación de la aurícula
comunicaciones anormales entre cavidades con shunt de derecha.
derecha a izquierda,- además, determina la certeza de que
el soplo es patológico. • Metodología
En condiciones normales, el área de matidez ocupa
La palpación del frémito diastólico en el área mitral, una zona rectangular, que se localiza entre el borde izquier¬
acompañado de un primer ruido acentuado y de chasquido do del corazón y la línea medioclavicular, entre el cuarto y
de abertura palpable, indican una estenosis mitral no calci¬ sexto espacio intercostal izquierdo,- respetando la sonoridad
ficada. esternal y del segundo y tercero espacio intercostal izquier¬
do y no debe sobrepasar la línea medioclavicular (Área de
Un frémito continuo a nivel del segundo espacio matidez absoluta).
intercostal izquierdo, orienta hacia la presencia de un duc-
tus arteriosus persistente. Los límites laterales de matidez se establecen per¬
cutiendo sobre los espacios intercostales hacia el esternón,
En casos de comunicación interventricular puede pal¬ desde la línea medioclavicular y la axilar interior izquierda.
parse un frémito sistólico en el mesocardio.
El borde superior se explora en forma descendente,
Palpación de clicks: percutiendo la región paraesternal izquierda.
Los clicks palpables son habitualmente los clicks de
eyección,- por lo tanto, se aprecian en la proyección de los AUSCULTACIÓN DEL CORAZÓN
focos de la base. Los clicks de prótesis valvulares (abertu¬ • Los ruidos cardíacos
ra y cierre), se palparán con gran facilidad en la zona de Los ruidos cardíacos son los fenómenos que percibi¬
ubicación de la válvula correspondiente. mos al auscultar el corazón, y son originados por diferentes
causas. Hoy en día la auscultación cardíaca se ha reforzado
Percusión del corazón: La delimitación percutoria del en su conocimiento con el registro gráfico de esos fenó¬
corazón es difícil, debido a que éste sólo está en contacto menos (fonocardiografía), pudiendo de esta manera clasi¬
con la pared anterior del tórax en una pequeña área y por ficar los ruidos cardíacos en cuatro, llamados: primero,
la interposición de las lengüetas pulmonares. segundo, tercero y cuarto. Los espacios entre los ruidos son
los silencios, que pueden ser ocupados por otros fenó¬
La presencia de afecciones, como enfisema pul¬ menos: los soplos cardíacos, los clicks, los chasquidos y el
monar, los derrames pleurales o la patología mediastínica, frote pericárdico (véase la figura 1 4 . 8 . ) .
pueden alterar fácilmente la percusión, pudiendo encon¬
trarse ausencia de la matidez cardíaca o incremento de la El médico general usa el estetoscopio para identificar
misma. esos ruidos, pues ese instrumento recoge las vibraciones
cardíacas. Debe usarse la campana del estetoscopio para los
El examen radiológico del tórax da una información ruidos de baja frecuencia (graves), y la membrana del este¬
exacta del tamaño del corazón, lo que le ha restado impor¬ toscopio para los ruidos de frecuencia alta (agudos).
Examen Cardiovascular
162
Examen Cardiovascular
3. Insuficiencia mitral, porque la válvula no se cierra y El primer ruido se palpa mejor de lo que se oye, por
hay retroceso de sangre hacia la aurícula. lo que se identifica fácilmente,- y se ausculta mejor con el
paciente sentado y en espiración.
4. Contracción disminuida, o porque existe menor
velocidad de contracción. Causas de desdoblamiento anormal del primer ruido
1. Eléctricas: Retraso de la actividad eléctrica del
5. Obesidad o enfisemas. corazón por el bloqueo completo de la rama derecha
del haz de His (BCRDHH).
6. Estenosis e insuficiencia aórtica.
2. Hemodinámicas: todo aquello que prolongue el
7. Bloqueo de la rama izquierda del haz de His. llenado ventricular derecho y la sobrecarga del
mismo.
« Primer ruido cambiante: a. Aumento del retorno venoso.
Esto significa que la intensidad del ruido puede oírse b. Comunicación interauricular.
fuerte en algunas oportunidades, y débil en otras.
3. Mecánicas: Problemas mecánicos en la oclusión de
Causas las valvas.
1. Bloqueo completo auriculoventricular. a. Estenosis mitral.
b. Estenosis tricúspide.
2. Extrasístole.
Desdoblamiento paradójico del primer
3. Fibrilación auricular. ruido (invertido):
Se oye primero el componente tricuspídeo y luego el
4. Ruptura de una cuerda tendinosa. componente mitral del primer ruido cardíaco.
i Desdoblamiento del primer ruido cardíaco: Cuando existe un desdoblamiento paradójico del
Si se pueden oír los dos componentes del primer primer ruido y se le pide al paciente inspirar, ambos com¬
ruido cardíaco, entonces se dice que está desdoblado; si se ponentes se unen, y si el paciente espira, el componente
continúa oyendo primero el componente mitral y luego el mitral se atrasa más, mientras que el componente tricuspídeo
componente tricuspídeo, se habla de desdoblamiento fisio¬ se adelanta, por lo que se separan ambos componentes,
lógico del primer ruido. quedando francamente desdoblados.
1. Estenosis pulmonar.
Causas
1. Bloqueo completo de la rama derecha del haz de
2. Estenosis o insuficiencia aórtica.
His.
3. Enfisema pulmonar.
2. Estenosis aórtica severa.
4. Obesidad.
3. Toda causa de aumento del período de eyección del
ventrículo izquierdo, como — p o r ejemplo— el duc-
5. Shock e hipotensión arterial.
tus arteriosus.
Examen Cardiovascular
Causas
1. Estenosis mitral.
2. Estenosis tricúspide.
Causas 2. Diastólicos.
Prolapso de la valva posterior mitral o de ambas val¬
vas mitrales o de la tricúspide. 3. Continuos.
167
I
Examen Cardiovascular
1.4. Soplos pansistólicos: Son los que se auscul¬ 2. Soplos sistólicos de regurgitación.
tan durante toda la sístole cardíaca.
3. Soplos diastólicos de regurgitación.
1.5. Soplos holopansistólicos: Son los soplos que
se auscultan durante toda la sístole cardíaca 4. Soplos diastólicos de llenado ventricular.
con igual intensidad de sonido.
Soplos sistólicos de eyección:
2. Soplos diastólicos: Son aquellos soplos ocasionados por la turbulencia
Son aquellos soplos que se auscultan durante la diás- sanguínea centrífuga (del ventrículo hacia afuera), a través
tole cardíaca, o sea, después del segundo ruido cardíaco, de válvulas sigmoideas aórticas o pulmonares anormales, y
y —según su ubicación en la diástole— se clasifican en: se llamarán soplo sistólico de eyección aórtica y soplo
protodiastólicos (al principio), mesodiastólicos (en la sistólico de eyección pulmonar. Los soplos sistólicos de
mitad), y telediastólicos (al final de la diástole cardíaca). eyección presentan las siguientes características:
Los soplos telediastólicos también son llamados presistóli-
cos porque se escuchan antes de la sístole cardíaca. a. Son mesosistólicos, o sea que comienzan después
del primer ruido cardíaco, y terminan antes de
3. Soplos continuos: segundo ruido cardíaco.
Son aquellos fenómenos que se auscultan durante
toda la sístole y toda la diástole ventricular. Se deben al b. Su mayor intensidad se produce durante la mesosís-
paso de la sangre en forma continua desde una zona de alta tole (que es el período de máxima eyección ventri-
presión a otra de más baja presión, cuando el desnivel de cular) ¡ncrescendo - in decrescendo, por lo que han
presiones se mantiene constante durante todo el ciclo car¬ sido llamados soplos en diamante.
díaco. Los tipos más frecuentes de estos soplos son aquel¬
los producidos por el ductus arteriosus persistente y el c. Las maniobras que producen un aumento del volu¬
defecto aortopulmonar. men de eyección ventricular hacen que se ausculten
mejor.
• Clasificación de los soplos según su intensidad
Para realizar esta clasificación se ha establecido una Maniobra de Rivero Carvallo:
escala de cuatro grados. Esta consiste en solicitar al paciente que
inspire lenta y profundamente, lo que hace que se
Soplos grado I: incremente el retorno venoso al corazón derecho,
Son aquellos que se auscultan con dificultad debido por lo cual aumenta el volumen de eyección del ven¬
a su escasa intensidad. No se irradian. trículo derecho, y los soplos sistólicos de eyección
pulmonar se auscultan mejor.
Soplos grado II:
La intensidad del sonido es mayor que en el anterior, Maniobra de Valsalva:
por lo cual se auscultan fácilmente, y se pueden irradiar. Al contrario de la anterior, en este caso se le
Examen Cardiovascular
indica al paciente que espire y mantenga la glotis del segundo ruido. También y el click de eyección desa¬
cerrada (espiración forzada), lo cual hace que parece.
aumente el volumen de eyección del ventrículo
izquierdo, oyéndose mejor los soplos sistólicos de Soplos sistólicos de regurgitación:
eyección aórtica. Son aquellos que se producen al circular corriente
sanguínea desde los ventrículos hacia las aurículas, a través
d. Los soplos sistólicos de eyección son de alta fre¬ de las válvulas mitral y tricúspide insuficientes,- y se llaman
cuencia, por lo que se auscultan mejor con la mem¬ soplos sistólicos de regurgitación mitral y soplos sistólicos
brana. de regurgitación tricuspídea. También pueden ser originados
por comunicación interventricular.
Etiología de los soplos sistólicos de eyección:
Se caracterizan por ser pansistólicos: comienzan con
1. Estenosis aórtica y estenosis pulmonar.
el primer ruido cardíaco y finalizan con el segundo ruido.
Algunos pueden sobrepasar al segundo ruido cardíaco,
2. Estenosis subvalvular aórtica.
debido a que la presión ventricular será todavía mayor a la
presión auricular, después de haber ocurrido el cierre de las
3. Miocardiopatía hipertrófrica obstructiva.
válvulas sigmoideas aórticas y pulmonares (origen del segun¬
do ruido cardíaco).
Soplos sistólicos de eyección aórtica:
Por lo general se auscultan mejor en el foco aórtico
Generalmente son in crescendo u holosistólicos,
y en el foco aórtico accesorio, con el paciente sentado e
debido a que en la medida en que aumenta la presión de
inclinado hacia adelante, y se irradia a las arterias carótidas
la aurícula, disminuye el paso de la corriente sanguínea.
(cuello) y a la punta del corazón.
En las estenosis valvulares, es posible auscultar el
Soplos sistólicos de regurgitación mitral:
click de eyección, y con el incremento de la estenosis, se
Además de las características antes enunciadas para
produce una reducción en la intensidad del componente
los soplos sistólicos de regurgitación, tiene sus propias ca¬
aórtico del segundo ruido, así como retraso en la produc¬
racterísticas, que son las siguientes: se oyen mejor en el foco
ción del mismo, dada la prolongada eyección a través de la
mitral,- se irradian a la axila y a la espalda,- su intensidad es
aorta estenosada,- y, en consecuencia, se produce la dupli¬
generalmente grado III ó IV, y su timbre puede ser rugoso.
cación paradójica del segundo ruido cardíaco.
Pueden ocultar la auscultación del primer ruido; aumentan
de intensidad en la espiración. Por aumento del llenado
Si la estenosis es muy severa o calcificada, desa¬
ventricular se acompañan de un tercer ruido cardíaco.
parecen el click de eyección y el componente aórtico del
segundo ruido. Es posible auscultar, en la telediástole, la
presencia de un cuarto ruido cardíaco. Soplos sistólicos de regurgitación tricuspídea:
Estos se auscultan mejor en el reborde paraesternal
En las estenosis subvalvulares aórticas no se ausculta izquierdo, cercano al apéndice xifoides, y aumentan su
el click de eyección. intensidad con la maniobra de Rivero Carvallo (inspiración
lenta).
Soplos sistólicos de eyección por
estenosis pulmonar: Soplos sistólicos de regurgitación por comuni¬
Se acompaña de retardo, disminución o ausencia del cación interventricular:
componente pulmonar del segundo ruido cardíaco, y en Generalmente se producen por el paso de la corriente
algunos casos, de un chasquido protosistólico que es sanguínea del ventrículo izquierdo al ventrículo derecho, al ir
debido a tensión de la válvula estenosada al comenzar la sís¬ de una cámara de mayor presión a una de menor presión.
tole. Pueden disminuir y desaparecer al producirse la hipertensión
pulmonar y desaparecer el gradiente de flujo y presión de
Se ausculta mejor en el foco pulmonar, y se irradia a izquierda a derecha (fenómeno de Eissenmenger).
la región infraclavicular izquierda. Se acompaña de click de
eyección y de duplicación del segundo ruido. Se auscultan mejor en el tercer y cuarto espacio inter¬
costal izquierdo en la línea paraesternal, y ocupan toda la
En las estenosis apretadas, se oye un segundo ruido sístole. Se irradian transversalmente hacia la región para¬
cardíaco único por desaparición del componente pulmonar esternal derecha del tórax. Pueden acompañarse de frémito.
Examen Cardiovascular
1. Funcionales o inocentes.
2. Patológicos u orgánicos.
Características de los
soplos funcionales o inocentes
1. Siempre son sistólicos.
Soplo mesotelesistólico:
Es aquel que se produce por el prolapso de la válvu¬
la mitral y la disfunción del músculo papilar. Su intensidad
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Examen Físico Examen del Abdomen
Abdomen Genera
Dra. Josefa de Vegas
ANATOMÍA Y TOPOGRAFÍA
Se debe hacer un recordatorio anatómico del
abdomen, haciendo hincapié fundamentalmente en la ubi¬
cación y proyección de órganos como el hígado, el bazo,
el estómago, el colon y los ríñones.
el ángulo esplénico del colon, la cola del páncreas y el polo El perfil posterior describe una suave curva convexa
inferior del riñon izquierdo, así como la pelvis renal y el hacia adelante, debido a la presencia de la lordosis fisio¬
uréter inicial izquierdo y la glándula suprarrenal izquierda. lógica lumbar.
Fig. 15.2. Proyección de los órganos profundos sobre la superficie 5. El relieve suprainguinal correspondiente al conducto
del abdomen. inguinal, y limitado hacia adentro por el surco late¬
ral y hacia afuera por la parte carnosa del ombligo
menor y transverso. Se evidencia mejor al mandar al
Cuando el abdomen es visto de pie y de perfil, re¬ paciente a sentarse, estando previamente acostado.
vela las siguientes características: Es la parte más débil de la pared abdominal.
Su perfil anterior es ligeramente sinuoso (en S itáli¬ 6. El ángulo espigástrico o subcostal que está formado
ca), la porción supraumbilical deprimida y la infraumbilical por los rebordes costales y mide aproximadamente
procidente. 65°.
173
Examen del Abdomen
Las paredes laterales por su parte, comprende el relajación suficiente o adecuada del paciente, debe
espacio costoilíaco, el cual es —aproximadamente— de cumplirse con los siguientes requerimientos:
cuatro traveses de dedos.
1. Que la vejiga esté vacía.
El sistema piloso suprapubiano tiene la disposición
de losange en el varón, y en la mujer tiene tendencia a la 2. Que el paciente esté en la posición correcta.
disposición triangular.
3. Que las manos del examinador estén tibias y las uñas
Los movimientos respiratorios y el latido aórtico en cortas.
personas delgadas son completamente normales.
4. Que este último haga el examen lentamente, con su
Las variaciones normales del abdomen en los dife¬ mano exploradora y su antebrazo en un plano hori¬
rentes tipos de personas son las siguientes: zontal.
En la mujer, la pelvis tiene mayor diámetro transver¬ 5. Que distraiga al paciente si es necesario (con pre¬
sal que en el hombre y, por ello, la pared lateral no es recta, guntas o con conversación).
sino que describe una suave curva de concavidad interna.
6. Que el paciente señale si tiene regiones dolorosasy
El hipogastrio es más prominente en la mujer.
éstas sean examinadas en último lugar.
sadas por un hígado, bazo o riñon, aumenta¬ cuada, y a través del empleo de métodos generales
dos de tamaño, o por tumores, quistes o her¬ ya descritos al inicio de las técnicas de exploración.
nias.
b. La palpación debe realizarse con la cara o superficie
c. La piel. El color de la misma, lesiones como palmar de los dedos.
cicatrices, estrías, rashes, dilataciones venosas
superficiales, edemas o pigmentaciones. c. Las zonas donde se sospeche existencia de dolor o
aumento de sensibilidad, que hayan sido recogidas
d. El desarrollo de los músculos abdominales. por la anamnesis o durante la inspección (al hacer
toser al paciente), deben palparse al final.
e. El ombligo. Su localización, color, contorno,
y cualquier signo de inflamación o hernia, o 3. Métodos
cualquier retracción. a. Palpación monomanual: Se utiliza para explorar la
pared, la tensión abdominal y algunos órganos (híga¬
f. Los movimientos respiratorios; las pulsaciones do, bazo, ciego, colon y sigmoides).
o latidos, que son más frecuentes en el epi¬
gastrio y pueden provenir del corazón, de la La mano puede ser activa: es decir, puede explorar,
aorta abdominal o del hígado,- y los movi¬ deslizarse en busca de algo. Pero, también puede ser pasi¬
mientos peristálticos (si hay ondas peristálticas, va: cuando espera el descenso del órgano por el movimien¬
debe describirse su localización y dirección). to respiratorio (mano en acecho).
hacerse con el talón de la mano (maniobra de espiración, cuando los músculos rectos tienden a
Obratzow) o con la cara palmar de los dedos relajarse. Si después de estas maniobras persiste la
(maniobra de Galambos). rigidez, probablemente sea involuntaria.
4. Tipos de palpación
c. Mientras que los atletas tienen mayor tensión en el
I. Superficial. abdomen, los viejos y los niños tienen menor tensión
que el adulto normal.
II. Profunda.
d. Si hay aumento de tensión en el hipogastrio, debe
I. Palpación superficial comprende tres partes: pensarse en la vejiga llena o en una mujer en el
1. Palpación de la orientación embarazo.
2. Palpación de la tensión
3. Identificación de la dirección de flujo si hay
Alteraciones patológicas
dilatación venosa superficial.
El aumento de la tensión abdominal tiene más impor- j
1. Se trata de una palpación destinada a orientarse. tanda que la disminución, y se debe establecer si las causas
Para ello, se apoya la mano suavemente sobre la dependen de la pared o de la cavidad abdominal.
pared abdominal, y se pasea por todo el abdomen.
De esta manera se puede detectar: Parietal: Cuando las causas dependen de la cavidad,
se debe a hipertonía muscular y, en este caso, el abdomen
a. Cualquier área de hiperalgesia superficial. es excavado o plano, a la vez que la mano que explora no
puede palpar el contenido.
b. El tono de la pared.
Cavitaria: Cuando las causas dependen de la cavi¬
c. La presencia de tumores, agrandamiento de dad, el abdomen es prominente, y la mano que palpa sí
órganos, depresiones o prominencias. Si algu¬ puede penetrar la pared para explorar el contenido. La
no de estos está presente, debe describirse su parietal se denomina contractura.
localización, su sensibilidad, su movilidad, la
presencia de latido, el efecto de la tos, etc.
Palpación de la pared: Al realizar la palpación super- i
ficial, ya se ha detectado si hay hiperalgesia superficial o un
2. Palpación de la tensión: Se apoya la palma de la
tumor de la pared, y ello se confirma cuando se le indica al
mano derecha sobre la pared y se ejecutan ligeros
paciente que eleve la cabeza palpando la tumoración. Si es
movimientos de flexión con los cuatro dedos, a me¬
de la pared, no desaparece al elevarla, mientras que si es
dida que se van recorriendo todas las regiones
¡ntracavitario desaparece al aumentar la tensión parietal.
abdominales, haciendo dos o tres depresiones en ca¬
da sitio. De esta forma, se detectan aumentos o dis¬
La hiperalgesia superficial se precisa mejor pellizcan¬
minuciones de la resistencia o tensión de la pared.
En casos de incremento de la resistencia, debe tratar do la piel o rozándola con la punta de un alfiler.
de determinarse, si es voluntario o involuntario. Para
eso, debe realizar todas las maniobras destinadas a 3. Si hay dilatación venosa superficial, describa la direc¬
relajar al paciente. Esto puede verificarse durante la ción del flujo sanguíneo.
Examen del Abdomen
debe ser suave. Se realiza a nivel de la pared anterior, ejer¬ • Variaciones Patológicas
ciendo muy poca presión con el dedo plexímetro, mientras 1. En casos patológicos, se obtiene matidez en presen¬
que el dedo plexor, golpea con suavidad. La percusión cia de: masas sólidas intraabdominales cercanas a la
directa se utiliza en casos de ascitis. pared anterior, quistes y colecciones líquidas
intraperitonales.
El enfermo debe estar acostado, aunque a veces se
le coloca en decúbito lateral, como en los casos de ascitis, 2. El timpanismo será exagerado en los casos de mete¬
para establecer cambios en los ruidos producidos por la orismo generalizado o localizado.
percusión (percusión esplénica).
3. En el neumoperitoneo, el timpanismo se acompaña
Para llevar acabo la percusión abdominal, deben de pérdida de la matidez hepática, lo que no sucede
cumplirse los requisitos descritos en las técnicas generales de en el caso anterior.
exploración.
4. Cuando el espacio de Traube no es timpánico, se
• Objetivos dice que está ocupado, lo cual puede deberse a
1. Establecer los límites superior e inferior del hígado y alguna de las siguientes causas:
del bazo.
a. Repleción alimentaria (ingestión de líquidos o
2. Detectar:
sólidos poco tiempo antes del examen).
Presencia de líquido.
Distensión abdominal.
b. Derrame pleural izquierdo.
Tumores o masas, y su ubicación.
Crecimiento exagerado de órganos.
c. Esplenomegalia.
Presencia de aire en la cavidad abdominal.
1. Timpánico:
Se obtiene al percutir casi toda la región anterior del
abdomen, debido al gas contenido en las visceras huecas.
También existe timpanismo a nivel de la parte inferior de la
cara anterior del hemitórax izquierdo, en la zona denomina¬
da espacio semilunar de Traube, correspondiente a la
cámara de aire del estómago y al ángulo esplénico del
Fig. 15.3. Percusión abdominal. 1) Normal. 21 Masas pélvicas. Véase
colon. el desplazamiento del ombligo hacia arriba y el límite de
convexidad superior de la zona mate. 3) Ascitis libre. Se
aprecia protrusión y desplazamiento del ombligo hacia
2. Mate: abajo. Límite de concavidad superior de la zona mate. 41
Se obtiene al percutir la región posterior y las Ascitis libre. Si el paciente se coloca en decúbito lateral, se
apreciará el desplazamiento de la zona mate hacia el sitio
visceras sólidas (hígado y bazo). más inclinado.
178
Examen del Abdomen
b. Determinar la presencia de soplos intraabdominales, 3. La vena cava inferior, que está íntimamente unida a
los cuales pueden provenir de la aorta abdominal, la la glándula.
arteria hepática, esplénica, renales, mesentéricas,
pancreático duodenal. 4. Los ligamentos coronarios y los ligamentos falci-
formes.
Estos soplos pueden deberse a estenosis o a aneuris¬
ma de dichas arterias (son sistólicos). • Movilidad
1. El hígado puede registrar movilidad debido a la
También puede haber soplos en casos de fístulas movilidad respiratoria directa o al cambio de postu¬
arteriovenosas (continuos) y en casos de tumores con neo- ra. En el primer caso, la movilidad a su contacto con
formación vascular. el diafragma, lo cual le hace descender durante la
inspiración y ascender durante la espiración, pudien-
c. Evaluar la posible presencia de frotes provenientes do desplazarse hasta 16 centímetros con la res¬
del hígado o del bazo, debidos a tumores hepáticos piración forzada. En el segundo caso, el hígado
que afectan la cápsula, a procesos infecciosos o a desciende aproximadamente 2 centímetros cuando el
infartos esplénicos. sujeto cambia de decúbito dorsal a la posición de pie.
179
Examen del Abdomen
2. Determinar modificaciones de la matidez hepática en 4. En caso de que haya ascenso del límite superior,
forma de aire libre en la cavidad peritoneal. debe pensarse en alguna de las siguientes causas:
Tumores en la cara superior del hígado.
3. Realizar o determinar la hepatometría. Hepatomegalias globales.
Ascitis.
Metodología Grandes tumores abdominales que presionan
1. Límite superior: Para indicar el límite superior hepáti¬ la cara anterior del hígado.
co, debe comenzar a percutirse desde el segundo Parálisis diafragmática.
espacio intercostal derecho en la línea media clavi¬ Retracción pkuropulmonar.
cular, hasta obtener el cambio de sonoridad a
matidez. La percusión debe ser profunda, aplicando 5. En caso de descenso del límite superior, las causas
el dedo plexímetro bien apoyado sobre los espacios atribuibles serán:
intercostales. Normalmente se encuentra entre el Procesos torácicos: enfisema, neumotorax,
quinto y el séptimo espacio intercostal derecho. derrame pleural.
Ptosis hepática.
2. Límite inferior: Para determinar este límite, debe per¬
cutirse suavemente (igual que para la percusión ge¬ • Palpación
neral de abdomen),comenzando en un área de tim- Requisitos
panismo, a nivel inferior al plano del ombligo, y ha¬ 1. Delimitación preliminar de los límites, superior e infe¬
cerlo en forma ascendente, siguiendo una línea que rior, por medio de la percusión.
sea prolongación de la línea medioclavicular, hasta
encontrar matidez. Normalmente el límite inferior 2. Colocación del paciente en decúbito dorsal, y del
está a nivel del reborde costal derecho. examinador, a la derecha del paciente.
3. Hepatometría: Para determinar ésta, se debe percu¬ 3. Seguimiento del resto de las medidas generales,
tir siguiendo el sistema anterior, a nivel de las líneas descritas para la exploración del abdomen.
paraesternal derecha, medioclavicular derecha y axi¬
lar anterior, y medir la altura en centímetros del área 4. Además, debe recordarse que el hígado es un
de matidez a nivel de estas líneas. Normalmente es órgano superficial, por lo cual la respiración debe ser
de 11 centímetros en la línea medioclavicular suave (si está agrandado), y profunda (si no lo
derecha. está).
2. Determinar la presencia de escotadura cística. 2. Otra técnica empleada consiste en colocar la mano
derecha del examinador extendida con su eje parale¬
3. Precisar la movilidad respiratoria, que será descen¬ lo al borde hepático y siguiendo los pasos anteriores.
diente durante la inspiración. En este caso la palpación se realiza con el borde
radial índice.
4. Detectar la presencia de dolor en el hipocondrio
derecho. 3. La palpación monomanual del "enganche" con la
mano en cuchara, y los dedos juntos y semiflexiona-
• Técnica dos, se realiza desde el lado derecho con el explo¬
Además de la palpación superficial y profunda, ya rador mirando los pies del enfermo. La mano
realizada a nivel del hipocondrio derecho, es necesario asciende paulatinamente hasta que logra "enganchar"
emplear técnicas especiales (monomanuales y bimanuales) el borde inferior.
para detectar un hígado agrandado.
Técnicas Bimanuales
Técnicas Monomanuales
1. La primera de estas técnicas comprende los pasos 1. Método de Chauffard
que se describen a continuación: a. Se coloca la mano izquierda, con la palma
a. Se coloca la mano derecha con los dedos hacia arriba, en la región lumbar (sostén), con
extendidos y apuntando en dirección craneal el borde radial por debajo de la duodécima
sobre la pared abdominal, con su eje parale¬ costilla y el pulpejo en el ángulo costolumbar.
lo al eje del cuerpo. Debe comenzarse en un
plano ubicado por debajo del ombligo, y se b. La mano derecha sigue los mismos pasos
realiza con el pulpejo de los dedos. descritos en la primera de las técnicas mono-
manuales.
b. Se ejerce una presión suave y se asciende,
siguiendo una línea que prolongue la línea c. La exploración se realiza a lo largo de las
medioclavicular y luego en el epigastrio. líneas axilar anterior, hemiclavicular, paraester-
nal y medioabdominal.
c. Se ejerce presión durante la espiración y se
espera el descenso de la glándula en cada 2. Método de enganche de Mathieu
inspiración. a. El médico se dispone a la derecha del
paciente, mirando los pies de éste.
d. Se comprueba el resalto característico del
borde inferior del hígado (véase la figura b. Las dos manos activas (con los dedos ligera¬
15.4a). mente flexionados en gancho, con el borde
fig. 15.4. Palpación del hígado: el paciente está acostado, y el explorador a la derecha del paciente, al Técnica monomanual IGlenard). b) Técnica
de enganche (Mathieu).
181
Examen del Abdomen
a. La mano izquierda se coloca en la región lumbar, de Tiene dos caras, interna y externa, que son convexas.
la misma forma que en la técnica del peloteo e Su borde anterior presenta escotaduras y es delgado (como
imprimiendo los mismos movimientos. cortante), mientras que su borde posterior es grueso y el
borde interno tiene una longitud de 1 3 centímetros. Dos
b. La mano derecha activa deprime la pared abdominal extremos o polos, superior e inferior, es un órgano muy fria¬
anterior a nivel del hipocondrio derecho. ble, está ubicado en la celda esplénica orientado de modo
que su eje mayor longitudinal sigue la dirección de las últi¬
Aquí pueden suceder dos fenómenos: mas costillas.
1. Cuando los dedos se hunden bruscamente en
el abdomen, desplazan el líquido que está • Proyección
entre la pared abdominal y la viscera, y toma El bazo está comprendido entre la novena y la
contacto con el hígado. (Esta suele ser la undécima costilla. Su polo inferior no sobrepasa la línea
situación más frecuente). medioaxilar y, en condiciones normales, no es palpable.
2. Epiplón pancreaticoesplénico: Une el bazo al pán¬ 2. El explorador debe colocarse a la izquierda del
creas y encierra los bazos esplénicos. paciente.
3. Ligamento frenoesplénico o suspensorio: Une el 3. Además, deben adoptarse las medidas generales
bazo al diafragma. señaladas para el examen del abdomen.
Variaciones Patológicas
Requisitos 1. En casos de esplenomegalia se percute matidez por
1. El paciente debe adoptar la posición de Schuster, u delante de la línea media axilar.
oblicua derecha, es decir, una posición intermedia
entre el decúbito dorsal y el decúbito lateral dere¬ 2. En casos de ptosis, cuando la percusión denota
cho, con el miembro inferior derecho extendido y el ausencia de la matidez esplénica o descenso de su
izquierdo flexionado. La mano izquierda se lleva límite superior, ayudado con una palpación que
(detrás) a la región cervical posterior, con el codo reduce el órgano a su celda y reaparece entonces el
hacia delante. área de matidez.
Examen del Abdomen
Técnicas
Luego de realizar la palpación superficial y profunda
en la región del hipocondrio izquierdo, se aplicarán las téc¬
nicas que, a continuación, se describen:
184
Examen del Abdomen
en el flanco y en la fosa iliaca, haciendo una 1 por ciento de los adultos, y el de ubicación baja, „
presión fuerte, con el objeto de relajar la 1 5 por ciento. Dada su situación superficial, su sólido
pared del hemiabdomen izquierdo y colocar plano de apoyo osteomuscular y su relativa fijeza hacen de
el bazo en un plano más superficial. La mano éste un órgano fácilmente palpable.
derecha en cuchara, y con los dedos semifle-
xionados, engancha el polo y el borde infe¬ • Palpación
rior del órgano. 1. Para llevar a cabo la palpación, el enfermo debe
colocarse en decúbito dorsal, el explorador a la
Debido a que el crecimiento del bazo puede ser ver¬ derecha del paciente, y aplicarse el resto de las
tical u oblicuo, debe explorarse desde la fosa iliaca derecha medidas generales ya descritas en casos anteriores.
hacia el reborde costal, y desde el flanco izquierdo con las
maniobras antes descritas. • Objetivos
1 . Reconocer el ciego cuando se palpa un órgano que
En caso de crecimiento anormal del bazo reúne sus características (forma, tamaño, consisten¬
(esplenomegalia), éste se puede clasificar, siguiendo a cia, superficie y movilidad). Además, determinar la
Boyd, de esta manera: presencia de gorgoteo y de ruidos hidroaéreos.
6. Tumoraciones. 3. Tumoraciones.
• Colon Transverso
• Colon Ascendente y Colon Descendente El colon transverso es la porción más larga del intesti¬
•Anatomía no grueso. Salvo sus extremos fijos, el resto es muy movible,
El colon ascendente es casi vertical, se dirige por lo que su situación es muy variable en relación con la
oblicuamente desde abajo hacia arriba, y un poco desde posición del individuo. La porción media o colgante es la
adelante hacia atrás, de manera que su extremo superior está
única accesible a la palpación, debido a que está relacionada
situado en un nivel más profundo que el inferior. El ángulo
—por delante— con la pared anterior del abdomen.
hepático mide ordinariamente 7 0 - 8 0 ° , y está formado por
la reunión de la extremidad superior del colon ascendente
• Técnica
con el extremo derecho del colon transverso, y situado en
La técnica para palpar el colon transverso consiste en
el hipocondrio derecho. El ángulo esplénico es más agudo
efectuar un deslizamiento bimanual o monomanual, efectua¬
que el hepático, mide 5 0 ° , está profundamente situado en
do desde arriba hacia abajo, y viceversa, comenzando por
el hipocondrio izquierdo (aproximadamente 4 centímetros
la parte baja del epigastrio. Si no se encuentra, se busca en
más arriba que el ángulo hepático). El colon descendente,
planos inferiores hasta el hipogastrio.
por su parte, es vertical (casi rectilíneo), y se continúa a
nivel de la cresta iliaca con el colon sigmoides. Ambos
• Colon Sigmoides. (íleo pelviano)
pueden palparse en su región inferior, ya que más arriba los
• Anatomía
ángulos son de situación más profunda.
El colon sigmoides se extiende desde el colon
•Palpación descendente, a la altura de la cresta iliaca, y se continúa con
Requisitos el recto a la altura de la tercera vértebra sacra. Ocupa la
1. El paciente debe colocarse en decúbito dorsal. fosa iliaca izquierda y la cavidad pélvica y se divide en dos
segmentos: un segmento iliaco (fijo) y un segmento pélvico
2. El explorador debe situarse a la izquierda para exa¬ (móvil). El segmento iliaco es superficial, descansa sobre un
minar el colon descendente, y a la derecha, para el plano resistente osteomuscular, no tiene meso y es, por lo
colon ascendente. tanto, accesible a la palpación. Todo lo contrario sucede
con el segmento pélvico, que posee un meso largo, lo que
Objetivos lo hace muy móvil, y — p o r ello— es muy difícil de pal¬
1. Identificar tanto el colon ascendente como el par.
descendente, de acuerdo con sus características
(órgano cilindrico, consistencia blanda, superficie • Palpación
lisa, poca o nula movilidad, ausencia de dolor, y Objetivos
producción de gorgoteo). 1. Reconocer el colon sigmoides (conformación cilindri¬
ca, superficie lisa o ligeramente abollonada, escasa o
2. Diferenciarlo de otros órganos. nula sensibilidad, movilidad en sentido lateral, forma
cilindrica y consistencia firme).
Técnicas
Para este caso, la técnica es bimanual: se coloca la 2. Determinar la presencia de anormalidades, tumora¬
mano de sostén en la región lumbar, mientras que —con la ciones, megacolon, etc.
Examen del Abdomen
Requisitos • Movilidad
1. El paciente debe colocarse en decúbito dorsal. 1. Respiratoria: Esta es menor que la del bazo y la del
hígado, por tener un contacto diafragmático más
2. El examinador se colocará a la derecha o a la izquier¬ reducido. El estómago asciende y desciende verti-
da del paciente. calmente con los movimientos respiratorios.
• Variaciones Patológicas
4. Intervisceral: Sus relaciones con el hígado, el bazo,
En el caso del colon sigmoides, estas variaciones son
el riñon y el colon transverso, explican los desplaza¬
semejantes a las del resto de los segmentos del intestino
mientos que experimenta cuando estas visceras están
Srueso(aumentado, reducido, fijo, tumores, bolo fecal).
agrandadas o son asiento de tumores.
b. Tumores: Los tumores gástricos sólo se palpan en 3. Los músculos rectos abdominales están separados,
períodos avanzados. Se ofrece al examen como una observándose mejor si el paciente eleva la cabeza y
masa voluminosa superficial, ubicada en el epigastrio los hombros.
y centroabdominal, de consistencia dura e irregular,
y de bordes imprecisos. Pueden presentar fijeza 4. Puede observarse distensión de las venas de las pare¬
espiratoria. des abdominales, como resultado de un bloqueo
secundario de la vena cava inferior por la presión del
c. La dilatación aguda del estómago por presencia de líquido peritoneal.
gas o de líquido en el período postoperatorio de las
intervenciones quirúrgicas y abdominales, o como Percusión
consecuencia de traumatismos. Se manifiesta como La ascitis da signos percutorios cuando hay un litro
un tumor en forma de globo, de consistencia elásti¬ y medio, o más, de líquido acumulado.
ca, que desaparece al vaciar el contenido gástrico.
Técnica
Para la exploración del riñon debe verse el capítulo Se realiza siguiendo líneas radiadas del apéndice
de exploración nefrourológica. xifoides hacia abajo y hacia los lados.
2. Ascitis tabicada
La percusión ofrece zonas mates que alternan con
zonas de timpanismo (abdomen en tablero de damas). Esta
matidez no se modifica con los cambios de posición del
paciente y el límite superior presenta una línea sinuosa o
irregular.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Bates, Barabara, M.D.: Propedentica Médica. McGraw-Hill. México. 2000 7. Hochstein, Elliot. M.D.: Physical Diagnosis. A Text book and Workbook in methods of
2. Cossio, Pedro: Semiología Médica Fisiopatológica. Tomo I. Capítulos 24, 25 y 26. clinicai examinataion. Me Graw Hill Book Company.
pp. 701-780. Buenos Aires, 1966. 8. Lipski MS., Sternbach.R. Evaiuation and ínitial management cf patients with ascites,
3. Eipper D.F. Gifford RW. Jr. et al.: Abdominal Bruits in Renovascular Hypertensión. A M . FA. Phisician 1996; 54: 1327.
A M . J. Cardiol 1976; 34: 48-53. 9. Prior, Jhon; JACK S., Silberteins,.: Physical Diagnosis. The C.V. Mosby Company,
4. Frank BB. et al.: clinicai evaluatíon of Jaundice; A Guideline of the patient care com- Sain Louis. Cap. 15. Pp 298-322. 1977.
mittee of the american Gastroenterological Assodation. Jama 1 989,-262:3031. 10. Willians J.W., Simel D.L.:Does this patient have ascites? How to Divine fluid ¡n the
5. GroverS.A.: Does this patient have splenomegaly? Jama. 1993,-270:2218-221. abdomen Jama 1992; 267:2645-2698.
6. Guarino J.R.: Auscultatory percussión to detect Ascítes N. Engl. J. Med. 1986,- 1 1. Zarco, P: Exploración clínica del corazón. Edit. Alhambra, Madrid España. 1975.
315.
189
Examen Físico Examen de la
Región Inguinocrura
Dr. Fernando Mendoza
La importancia del examen de estas regiones radica Ahora que ya se han delineado aquí los aspectos
principalmente en que las hernias inguinales y crurales, generales del examen inguinocrural normal, se analizarán las
patología bastante frecuente, aparecen en estos niveles. hernias inguinales y crurales, así como otras patologías que
Obviamente, otras afecciones, como — p o r ejemplo— representan problemas de diagnóstico diferencial.
procesos que afectan ganglios linfáticos y vasos sanguíneos
(arterias y venas), pueden presentarse en estas regiones, HERNIAS INGUINALES Y CRURALES
aunque son menos frecuentes. Es por ello que en este tra¬ Estas hernias constituyen un capítulo importante den¬
bajo se dedicará la mayor atención al diagnóstico de las tro de la patología quirúrgica debido a su alta incidencia, a
patologías hemiarias mencionadas. la posibilidad de complicaciones que conllevan (algunas de
ellas graves) y a las implicaciones de tipo labora que
pueden tener.
El examen de estas regiones comprende la inspec¬
ción, la palpación, la percusión, la auscultación (en caso de
En términos generales, se define como hernia a la
aneurismas) y — e n ocasiones— la transiluminación.
protrusión anormal de órganos o tejidos a través de aber¬
turas, trayectos o puntos débiles de las paredes de la cavi¬
La inspección y la palpación deben realizarse con el
dad donde normalmente se encuentran contenidos. En el
paciente de pie y en decúbito dorsal, tanto en condiciones
caso de las hernias de la pared abdominal, éstas pueden
de reposo como realizando esfuerzos. Es necesario prestar
definirse como la protrusión de visceras cubiertas de perito¬
atención a posibles alteraciones en la coloración de la piel,
neo a través de puntos débiles de la pared abdominal,
orificios fistulosos, abombamientos (deformidades) o lati¬
pudiendo encontrarse hernias epigástricas, umbilicales,
dos.
inguinales, crurales, obturatrices, ¡squiáticas y lumbares.
Es de capital importancia el examen de los conduc¬ En todo tumor hemiario se describe: el saco y su
tos y orificios inguinales y crurales para el diagnóstico ade¬ contenido.
cuado del tipo de hernia.
El saco hemiario está constituido por el peritoneo;
El examen del conducto inguinal se efectúa invagi- es un verdadero divertículo de la gran serosa peritoneal. En
nando el escroto hacia el conducto inguinal, debiendo
Examen de la Región Inguinocrural
las hernias congénitas, el saco preexiste a la salida visceral, Si la hernia contiene epiplón, se percibirá un tumor
mientras que en las hernias adquiridas se forma por la pastoso, cuya reducción será al principio más fácil, y al final
propulsión progresiva del peritoneo parietal a través de un más difícil.
orificio de la pared. Esta bolsa peritoneal está cubierta por
las partes blandas, las cuales llevan el nombre de envolturas Una vez reducida la hernia, el dedo debe explorar
accesorias del saco. En el saco hemiario se pueden distin¬ el trayecto hemiario y el anillo. Al levantarse el paciente,
guir el cuello y el cuerpo. El cuello corresponde al sitio en con el dedo conteniendo la hernia, debe apreciarse si ésta
el que el saco franquea el orificio musculotendinoso, en no se reproduce (hernia coercible), o si se reproduce sin
tanto que el resto del saco corresponde al cuerpo, el cual esfuerzo (hernia incoercible).
puede tener dimensiones y formas variables.
3. Percusión
El contenido de la hernia más frecuente lo constituyen La presencia de intestino revelará sonoridad,- en
el intestino delgado y el epiplón, aunque pueden encon¬ tanto que la de epiplón revelará matidez.
trarse otras visceras como el intestino grueso y la vejiga.
4. Translucidez
SÍNTOMAS DE LAS HERNIAS Ante esta técnica, el tumor hemiario luce opaco.
En toda hernia pueden encontrarse síntomas físicos
que deben ser analizados siguiendo los pasos de todo exa¬ HERNIA INGUINAL
men clínico,- a saber: Se denomina hernia inguinal a un estado patológico
en virtud del cual se produce la protrusión de órganos
1. Inspección cubiertos de peritoneo a través de defectos o puntos
Ante la inspección pueden presentarse tumores de débiles de la pared en la región inguinal. La hernia inguinal
volumen y forma variable: las pequeñas hernias, que sólo es la más frecuente de todas las hernias.
pueden salir en la región del anillo a raíz de la realización
de un esfuerzo y que se reducen espontáneamente,- las her¬ Para mejor comprensión de los conceptos que se
nias de mediano tamaño, de forma redondeada (umbili¬ enfocarán, a continuación se recomienda al lector la revisión
cales, crurales), o de forma alargada (inguinales, congéni¬ de la anatomía de la región inguinal, con especial referencia
tas) u ovoide (inguinal directa). al conducto inguinal (orificios, paredes, etc.).
2. Palpación • Clasificación
El tumor hemiario es de consistencia elástica, la cual Desde el punto de vista etiológico, las hernias
aumenta con la realización de esfuerzos. Se puede precisar, inguinales se dividen en dos grandes grupos: congénitas y
al palpar en profundidad, que el tumor se continúa con un adquiridas.
pedículo ancho que se hunde en la cavidad abdominal. Un
hecho característico de las hernias es la impulsión, que es Las hernias congénitas, que pueden aparecer poco
aquella sensación de choque que percibe la mano cuando después del nacimiento o, inclusive, más adelante (en la
se manda al paciente a realizar un esfuerzo o a toser. infancia y en la juventud) son aquellas en las cuales hay per¬
sistencia del conducto peritoneovaginal. Estas hernias co¬
Otro hecho importante a precisar en las hernias es rresponden siempre a la variedad de indirectas u oblicuas
que cuando éstas son libres, es decir, no están adheridas a externas.
estructuras vecinas, son reducibles, lo que quiere decir,
cuando se ejerce sobre ellas alguna presión. Por el contrario, Las hernias adquiridas, en cambio, aparecen en el
cuando no se consigue reingresar el tumor o se logra de adulto como consecuencia de anomalías o defectos en el
manera incompleta (debido a las adherencias con el saco) desarrollo muscular de la pared posterior del conducto
se habla de irreductibilidad. inguinal.
la posición geométrica de su trayecto. Esta hernia sale del zona más débil de la pared posterior, debido a que no
abdomen por la fosita inguinal externa (situada por fuera de tiene cubierta muscular.
la arteria epigástrica), recorre un trayecto oblicuo desde
afuera hacia adentro (el conducto inguinal) y que corres¬ Estas hernias siempre son adquiridas, y salen entre la
ponde a la vía seguida por el testículo en su descenso hacia arteria epigástrica (por fuera) y el cordón fibroso de la arte¬
el escroto. ria umbilical (por dentro).
La hernia oblicua externa, al recorrer el conducto La hernia directa es la hernia característica del adul¬
inguinal, presenta las siguientes variedades que correspon¬ to, sobre todo cuando existe debilidad de la pared (como
den a los diversos períodos de su evolución. sucede en los obesos y en los caquécticos).
1. Punta de hernia: Se refiere al momento en que ésta Esta hernia aparece como un abultamiento inguino-
pubiano, que excepcionalmente desciende al escroto. El
es poco voluminosa y el saco se encuentra a nivel del
anillo es amplio, pues corresponde — e n su extensión— a
orificio inguinal profundo.
la fascia transversalis, lo que hace que la estrangulación —
en este caso— sea una rareza, pues —como el pedículo—
2. Hernia intrainguinal o intraparietal: En este caso, es
también es amplio, las visceras pueden entrar, y salir con
cuando permanece en el conducto inguinal.
facilidad.
193
Examen de la Región Inguinocrural
3.3. Aneurisma de la arteria iliaca externa: Aquí la con¬ 1. La hernia inguinal se ve hacia el lado interno,
fusión es difícil, dada la expansibilidad, la pulsación sobre el anillo inguinal superficial. La hernia
y el soplo de la ectasia. crural se ve por debajo del ligamento inguinal,
en la extremidad superior e interna del trián¬
3.4. Osteosarcoma pélvico: Es un tumor raro, cuya gulo de Scarpa; es decir, la hernia crural se
dureza pétrea y superficie irregular hacen que sea ubica por debajo y por fuera de la espina del
difícil confundirlo con una hernia. pubis, mientras que el bubonocele está situa¬
do por dentro.
3.5. Absceso frío: Esta patología, hoy día muy rara, es
consecuencia de lesiones tuberculosas de la columna 2. La hernia inguinal presenta impulsión amplia a
dorsolumbar o de la articulación sacroiliaca. la tos, en tanto que, con la hernia crural, la
impulsión es casi imperceptible.
Si se trata de una hernia incompleta reducible, debe
establecerse el diagnóstico diferencial con la hernia crural, la 3. La hernia inguinal es más factible de ser
cual se describe a continuación. reducida que la crural.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Dunphy.: Exploración del paciente quirúrgico. Edic. Interamericana. 3. Hamilton, Bayley.: Semiología Quirúrgica. De. Toray
2. Porgue.: Manual de Patología Quirúrgica. Espasa Calpe. 4. Sabiston.: Textbook of Surgery. Saunders C o .
195
Examen Físico Examen del Riñon
y de las vías urinarias
sentan en forma recurrente, su existencia sugiere enfermedad Los antecedentes pueden sugerir enfermedad here¬
orgánica o funcional de las vías urinarias. La llamada cistitis ditaria congénita nefrourológica en forma directa (por ejem¬
aguda de "luna de miel" es un cuadro clínico muy bien do¬ plo: padres con enfermedad renal poliquística tipo adulto)
cumentado, así como las recaídas postcoito en mujeres con o indirecta (por ejemplo: sordera en varios miembros de la
infección urinaria recurrente. familia, sobre todo varones,- pacientes con enfermedad su-
gerente de Alport/ tío materno y algún hermano muerto con
5. Lugar de nacimiento y residencia: insuficiencia renal terminal por nefropatía indeterminada).
La nefropatía de los balcanes es una enfermedad
renal tubulointersticial crónica de naturaleza inflamatoria y Requisitos para la obtención de los antecedentes
de etiología oscura, que es endémica en ciertos valles de familiares
países balcánicos como Yugoslavia. Los Schistosomas El explorador debe tener conocimiento de las enfer¬
haematobium y japonicum son responsables de enfermedad medades más frecuentes del riñon y de las vías urinarias que
inflamatoria crónica de las vías urinarias, la cual se manifies¬ tienen una herencia dominante, recesiva o multifactorial, y
ta en ambos casos— con hematuria habitualmente macros¬ conocimiento de la técnica general del interrogatorio y en
cópica y con obstrucción de dichas vías,- estas enfer¬ particular, de la búsqueda y consignación de antecedentes
medades se observan con carácter endémico en algunos
familiares (genealogía). Debe comenzarse con los padres y
pobladores de comunidades africanas (de Egipto) y asiáti¬
los hermanos, y luego continuarse con los ascendientes,
cas (de Japón). En áreas endémicas de Schistosomiasis
descendientes y colaterales más directos. La genealogía
mansoni, han sido reportadas, en pacientes, lesiones
debe ser confeccionada siguiendo las normas internacionales
glomerulares inducidas por inmunocomplejos solubles circu¬
establecidas para tal fin. En las figuras 17.1 y 17.2 se
lantes constituidos por antígenos del Schistosoma y anti¬
exponen ejemplos de genealogías de familias con síndrome
cuerpos específicos contra dichos antígenos. En áreas
de Alport y poliquistosis renal.
endémicas de malaria han sido descritas lesiones renales por
mecanismos inmunológicos o no inmunológicos en pacientes
con infestaciones de Plasmodium falciparum o malarie. El paciente debe tener suficiente nivel intelectual y
cultural para proporcionar datos fidedignos sobre sus ascen¬
dientes, descendientes y colaterales.
II. Antecedentes
El interrogatorio de los antecedentes, tanto familiares
2. Antecedentes personales
como personales, es de gran importancia para el diagnósti¬
Los antecedentes personales deben ser obtenidos
co de enfermedades del riñon y de las vías urinarias.
por medio del interrogatorio y consignados siguiendo la
secuencia habitual: epidemiológicos y ocupacionales,
1. Antecedentes familiares
patológicos, de medicación y hospitalarios, traumáticos y
Las enfermedades más frecuentes con herencia do¬
quirúrgicos, ginecológicos y obstétricos, ¡nmunológicos y
minante son el síndrome de Alport (nefropatía glomerular
familiar con sordera, autosómica, no ligada al sexo, con educacionales, y hábitos psicobiológicos.
mayor penetración en el sexo masculino) y la enfermedad
renal poliquística del adulto (enfermedad autosómica, no Requisitos para la obtención de los antecedentes
La herencia multifactorial se encuentra presente en El paciente debe tener suficiente nivel intelectual y
enfermedades como la hipertensión arterial esencial, la litia¬ cultural para poder obtener datos fidedignos.
sis urinaria calcica o úrica primarias, los reflujos vesi-
coureterales primarios, y ciertas anomalías congénitas del 2.1. Epidemiológicos y ocupacionales: Los antece¬
riñon y de las vías urinarias como la agenesia renal, las dis- dentes de contactos intradomiciliarios o extradomici-
plasias renales, el riñon en herradura, etc. liarios con enfermedades, ¡nfectocontagiosas, resi-
Examen del Riñon y de las vías urinarias
80 por ciento de los casos con hipertensión arterial puede traumáticos y quirúrgicos. En cuanto a los antece¬
ser causa de enfermedad renal cuando no se trata ade¬ dentes quirúrgicos, se debe precisar el tipo de inter¬
cuadamente (nefroangiosclerosis benigna) o cuando se ace¬ vención, la fecha y el lugar en la que fue practicada,
lera (nefroangiosclerosis maligna). la razón de la intervención y la evolución postope¬
ratoria. Particularmente importantes son los antece¬
2.3. De medicación y hospitalarios: Los antecedentes dentes de intervenciones practicadas sobre el riñon y
de medicación deben ser acuciosamente investiga¬ las vías urinarias (nefrectomía, pielolitotomía, prosta-
dos,- se debe precisar el medicamento, la dosis, la vía tectomía, etc.). Sin embargo, antecedentes quirúr¬
de administración, el tiempo de administración y la gicos generales (sobre todo de cirugía mayor)
razón por la cual fue indicado. Algunos medicamen¬ pueden ser importantes desde el punto de vista
tos pueden inducir daño renal o lesiones en las vías nefrourológico por la frecuencia con que estas inter¬
urinarias por acción tóxica directa,- los aminoglucósi- venciones pueden complicarse de enfermedad renal
dos, por ejemplo, (como la gentamicina, amikacina, por shock, sepsis, desequilibrio hidroelectrolítico,
tobramicina, etc.) son excelentes antibióticos anti¬ etc. La ligadura accidental del tercio inferior de los
bacterianos, pero sumamente nefrotóxicos. La ciclo- uréteres, con anuria postoperatoria inmediata y com¬
fosfamida, que es un citostático utilizado en la te¬ pleta, después de una histerectomía total, es una
rapia antineoplásica o como inmunosupresor (en en¬ complicación posible por las relaciones anatómicas
fermedades renales inmunológicas), puede inducir que guardan estas porciones del uréter pélvico con
severas hematurias macroscópicas al provocar cistitis la arteria uterina, que debe ser ligada en el curso de
aguda tóxica cuando se administra en dosis elevadas. dicha intervención.
El mecanismo de daño puede ser no tóxico, sino Los antecedentes traumáticos deben ser precisados
inmunológico,- medicamentos como la tridiona, metadiona, en cuanto al tipo y la intensidad del trauma (la rupturf del
sales de oro y penicilamina, así como la administración riñon es una complicación relativamente frecuente de trau¬
intravenosa de drogas (drogadictos) como la heroína, matismos abdominales de cierta consideración). Los trau¬
pueden inducir enfermedad renal glomerular por deposición matismos pélvicos y perineales pueden acompañarse de rup¬
aguda o crónica de inmunocomplejos solubles circulantes. tura vesical o uretral con formación de fístulas vesico-
Ciertas drogas como la fenindiona y las sulfonamidas cutáneas, vesicorrectales, uretrocutáneas, o abscesos pe¬
pueden producir nefritis intersticiales agudas o crónicas por rineales.
mecanismos no humorales de hipersensibilidad. Antibióticos
como la meticilina y analgésicos como la fenacetina pueden
2.5. Ginecológicos y obstétricos: Estos datos tienen
lesionar el riñon por mecanismos inmunológicos complejos
gran importancia en la historia nefrourológica. Las
o relacionados con daño vascular intrarrenal. Medicamentos
infecciones ginecológicas generalmente se asocian a
utilizados en la preanestesia, los anestésicos generales y los
infección de las vías urinarias bajas. Las infecciones
analgésicos de tipo opiáceo en el postoperatorio, pueden
urinarias, en general, son más frecuentes en la mujer,
ser condicionantes de problemas neurogénicos transitorios
sobre todo durante el período de vida sexual activa.
en las vías urinarias, que pueden llevar hasta la retención
La infección urinaria sintomática, o no, es compli¬
aguda de orina.
cación frecuente del embarazo. En las multíparas sue¬
len presentarse los cistoceles de grado variable, los
Los antecedentes de hospitalizaciones previas deben
cuales son responsables de infecciones urinarias bajas
ser precisados con exactitud, ya que pueden haber sido
recurrentes y de incontinencia urinaria. En la toxemia
determinados por enfermedad renal o de vías urinarias diag¬
gravídica existe una importante afectación del riñon,
nosticadas o no. El ambiente hospitalario es propicio, por
que se traduce en la tríada sintomática clásica de
otra parte, al contagio de enfermedades bacterianas,
proteinuria, edemas e hipertensión arterial.
micóticas o virales. La práctica de exploraciones instrumen¬
tales en vías urinarias es un factor de alto riesgo para infec¬
ción urinaria, sobre todo en pacientes hospitalizados. Estas 2.6. Inmunológicos: También estos antecedentes tienen
infecciones que se desarrollan posteriormente a la aplicación una gran importancia en la historia nefrourológica,
de maniobras instrumentales, son habitualmente resistentes a particularmente en pacientes con historia de enfer¬
los antimicrobianos convencionales y difíciles de erradicar. medad glomerular, ya que una elevada proporción
de estas enfermedades son de origen ¡nmunológico.
2.4. Traumáticos y quirúrgicos: Se deben precisar todos Pueden ser importantes los antecedentes ¡nmunoalér-
los datos posibles relacionados con antecedentes gicos que sugieran hipersensibilidad y antecendentes
Examen del Riñon y de las vías urinarias
de ciertas pruebas o exámenes inmunológicos posi¬ El paciente debe tener suficiente nivel intelectual y
tivos (células LE, prueba de Coombs, título de cultural para ofrecer datos fidedignos.
antiestreptolisinas, complemento sérico, etc). De las
pruebas intradérmicas, el PPD tiene importancia, ya En cuanto a la técnica, el explorador debe tener un
que no es poco frecuente que éste sea positivo y conocimiento preciso de la técnica general del interrogato¬
hasta flictenular en pacientes con tuberculosis activa rio y, en particular, de la búsqueda y consignación de
del riñon y de las vías urinarias. La administración de antecedentes familiares. Debe seguir, por otra parte, la
sueros de tipo antiofídico, antitetánico, etc., o de secuencia habitual de la historia clínica para evitar omi¬
globulina antilinfocítica puede desencadenar una siones: general, cabeza, ojos, oídos, nariz, boca-garganta,
glomerulopatía evolutiva como parte de la llamada cuello, tórax en general, aparatos respiratorio y cardiovas¬
enfermedad del suero. cular, mamas, aparato digestivo, abdomen en general,
nefrourológico, ginecológico-genitales masculinos, extremi¬
2.7. Hábitos psicobiológicos: En la historia nefrouroló- dades, huesos—articulaciones y músculos, endocrinometa-
bólico, psiquiátrico, neurológico.
gica tiene particular importancia el interrogatorio de
los hábitos de alimentación, de ingestión de líquidos
El interrogatorio funcional de sistemas y aparatos en
y de ciertos medicamentos o drogas. La ingestión
la historia nefrourológica tiene, por tanto, dos partes:
elevada de sodio es un factor que contribuye signi¬
ficativamente en el desarrollo y agravamiento, no
1. El interrogatorio general (manifestaciones no-nefrou-
sólo de la hipertensión arterial esencial, sino de
rológicas): Este interrogatorio debe hacerse en forma
diversas formas de hipertensión arterial secundaria.
detallada. Los síntomas generales tienen importancia,
La ingestión elevada de proteínas en pacientes con
ya que pueden ser la expresión extrarrenal de una
nefropatías preexistentes se relacionan, hoy en día,
enfermedad sistémica que puede estar afectando
con la posible evolución de la misma hacia la insufi¬
simultáneamente al riñon, o bien, manifestaciones
ciencia renal. La ingestión elevada de calcio (leche,
extrarrenales de una enfermedad primaria del riñon o
derivados lácteos, medicamentos con base en el cal¬
de las vías urinarias (tal es el caso, por ejemplo, de
cio, etc.) se relaciona con episodios de litiasis uri¬
los síntomas que presentan diversos aparatos y sis¬
naria sobre todo en pacientes que sufren de la lla¬
temas cuando hay insuficiencia renal crónica).
mada hipercalciuria absortiva. La elevada ingestión
de purinas (pescado, carne, mariscos, visceras, etc.) 2. El interrogatorio específico de los síntomas nefrou-
es un factor causal importante en la litiasis úrica. rológicos: Estos síntomas pueden ser variados y de
diferente significación clínica, no exteriorizando siem¬
La escasa ingestión de líquidos en el transcurso de pre una enfermedad del aparato urinario.
24 horas es un factor favorable a la formación de cálculos
de cualquier tipo en las vías urinarias. Esta parte del interrogatorio debe hacerse siguiendo
la secuencia que se muestra a continuación.
narias (hematuria, piuria, proteinuria, etc.), o cuando hay La leucocituria, definida como presencia de leucocitos
enfermedad extrarrenal (porfirinuria, hemoglobinuria, mio- en el sedimento urinario en número mayor de 2 leucocitos por
globinuria, coluria, urobilinuria, etc.). campo de 40 X (en el examen de orina rutinario), y 2.000
por minuto en el de sedimento minutado es un hallazgo fre¬
El dolor constituye un motivo de consulta frecuente,- cuente, asociado o no a piuria, en infecciones urinarias agu¬
debe interrogarse tal como se hace con el dolor en gene¬ das o crónicas, en tuberculosis urinaria y en nefropatía
ral. Puede presentarse de intensidad variable; fijo, localiza¬ lúpica.
do en las fosas lumbares y/o flancos, en el desarrollo de
procesos inflamatorios como la pielonefritis aguda o la dis¬ La piuria generalmente se diagnostica por hallazgo de
tensión de las vías urinarias superiores (hidronefrosis o pio- piocitos en el sedimento urinario, los cuales nunca están
nefrosis, tumor renal, etc.),- o hacerlo en forma intensa, presentes en condiciones normales. Cuando la piuria es
intermitente, tipo cólico, con irradiación desde fosas lum¬ importante provoca cambios macroscópicos en la orina, la
bares hacia flancos, fosas iliacas y genitales externos, tal cual adquiere un aspecto turbio o blanco amarillento, y se
como sucede con el dolor del cólico nefrítico en el desa¬ torna fétida.
rrollo de la litiasis urinaria, los coágulos de sangre por hema-
turias copiosas o la expulsión de fragmentos de tejido papi¬ La proteinuria puede ser definida como la presencia
lar renal por necrosis. En los procesos inflamatorios que de proteínas en la orina, superior a 0,1 5Og/24 horas o a
afectan a las vías urinarias bajas (vejiga y uretra), el dolor 0 , 0 3 5 mg/minuto. La proteinuria se clasifica en discreta
( 0 , 1 5 0 g/24 horas,- 0 , 0 4 - 1 mg/minuto), moderada (1
es descrito como ardor, presentándose al comienzo, al final
— 3 g/24 horas,- 1- 2,5 miligramos/minuto), o masiva
o durante toda la micción, de acuerdo con la extensión de
importante como en el síndrome nefrótico (más de 3 g/24
dicho proceso.
horas; más de 2,5 mg/minuto). Las proteinurias, habitual-
mente, son asintomáticas desde el punto de vista clínico,
Las secreciones uretrales pueden tener características
pudiendo hacerse sintomáticas (orinas de aspecto espu¬
macroscópicas, según la naturaleza del proceso: pueden ser
moso o con precipitaciones que simulan escarcha) cuando
purulentas, como en la uretritis gonocócica,- serosa, como
son masivas como en el síndrome nefrótico.
en las uretroprostatitis crónica o hemorrágica (uretrorragia)
como en el carcinoma uretral.
La poliuria, la oliguria y la anuria son trastornos de
la diuresis.
La hematuria, definida como presencia de hematíes
en el sedimento urinario en número mayor de 2 hematíes
La poliuria, cuando no es fisiológica o primaria por
por campo de 40 X (en el examen de orina rutinario), y deficiencia de hormona antidiurética ( A D H ) , representa
2 . 0 0 0 por minuto en el examen de sedimento minutado, casi siempre, una falla de los mecanismos de concentración
puede ser microscópica y deberse a múltiples causas, entre renal. Se define como toda diuresis superior a 2 0 0 0 ml/24
las que destacan: enfermedades glomerulares, tumores horas (más de 80 ml/hora) en adultos de 70 kg y 1,73
renales y de vías urinarias, litiasis urinaria, etc. m2 de superficie corporal; es franca, cuando el volumen
urinario emitido es superior a 2 . 5 0 0 ml/24 horas (más de
Desde el punto de vista semiológico, es importante 2 ml/minuto) acompañándose generalmente de aumento de
precisar los siguientes aspectos: si la hematuria se presenta la frecuencia de las micciones y de polidipsia. Para un diag¬
al comienzo (inicial), al final (terminal) o durante toda la nóstico apropiado de la poliuria, evitando subjetividad por
micción (total); si es roja, franca o parda; y si tiene o no parte del paciente, debe ser medido el volumen de orina
coágulos. Además, debe establecerse el diagnóstico dife¬ emitido en las 24 horas, al igual que la ingestión de líqui¬
rencial con otras causas que pueden dar un color similar a dos en el mismo período de tiempo.
la orina (las llamadas "pseudohematurias": coluria, hemoglo¬
binuria, mioglobinuria, y eliminación de medicamentos). La La oliguria, cuando no es fisiológica, representa una
hematuria de la glomerulonefritis difusa aguda postestrep- disminución patológica — p o r factores funcionales u orgáni¬
tocóccica es clásicamente total, parda e indolente,- las cos— de la tasa de filtración glomerular,- se define como
hematurias vesicales pueden ser terminales o totales, rojas oliguria toda reducción del volumen urinario inferior a 500
brillantes, con coágulos, y pueden causar dolor (como en ml/24 horas (menos de 20 ml/hora) en adultos de 70 kg
la cistitis aguda hemorrágica), o sin él (como en el carcino¬ y 1,73 m2 de superficie corporal. Cuando la reducción es
ma de la vejiga). inferior a 1 0 0 ml/24 horas se habla de oligoanuria y cuan¬
do la formación de orina está ausente, se habla anuria com-
Examen del Riñon y de las vías urinarias
pleta. Al igual que en el caso de la poliuria, se requiere una afectan la dinámica de las vías urinarias, y que pueden ser
medición adecuada de la cantidad de líquidos ingeridos y transitorias (como las que se presentan durante las convul¬
del volumen de orina emitido en las 24 horas para un diag¬ siones generalizadas de tipo epilépticas), o permanentes
nóstico adecuado de la oliguria. (como la vejiga neurogénica de los parapléjicos).
temática de edemas, no pueden faltar en una historia de un para la inspección de la región lumbar.
paciente nefrourológico.
Hallazgos
El examen físico del aparato urinario se inicia por el Dada la poca accesibilidad del riñon, previamente
riñon y alcanza, progresivamente, todos los segmentos del mencionada, la inspección en personas normales no revela
aparato urinario hasta llegar al meato uretral. ninguna información específica. En circunstancias patológi¬
cas, la inspección puede reportar varios tipos de hallazgos
1. Exploración semiológica del riñon positivos:
Fig. 17.3. Exploración semiológica del riñon. Paciente en decúbito Fig. 17.4. Inspección de la región lumbar. Paciente sentado (4a),
dorsal con las piernas extendidas (3a), o en semiflexión acostado en decúbito ventral (4B) y en posición de pie (4c),
(3b), para el examen de la región abdominal anterior. para la exploración de la región lumbar.
204
Examen del Riñon y de las vías urinarias
Los puntos renales accesorios son tres. El punto descripción original de Guyón se señala que debe colocarse
supraintraespinoso (véase la figura 1 7 . 6 ) , que está situa-do debajo del reborde costal, es de buena técnica colocarla
inmediatamente por encima y por dentro de la espina iliaca ¡nicialmente en la fosa iliaca correspondiente e ir avanzando
anterosuperior,- corresponde a la emergencia del ramo per¬ progresivamente hacia el hipocondrio en sentido caudal-
forante anterior del nervio femorocutáneo (rama del segun¬ cefálico (véase la figura 1 7 . 7 ) .
do nervio lumbar) y, según Pasteau, es el punto renal más
constante. El punto suprailiaco lateral (véase la figura
1 7 . 5 ) , está situado 1 centímetro más arriba de la parte
media de la cresta iliaca y corresponde a la rama perforante
del último nervio intercostal o del primero lumbar. El punto
doloroso inguinal (véase la figura 1 7 . 6 ) está situado a nivel
del orificio externo del conducto inguinal y corresponde al
sitio de emergencia del nervio abdominogenital mayor.
206
Examen del Riñon y de las vías urinarias
Fig. 17.9. Método de Israel. (9a): Riñon derecho. (9b): Riñon izquier¬
do.
1.4. Auscultación
La auscultación es un procedimiento de utilidad en
la exploración semiológica del riñon. Los requisitos para
aplicarlo son los siguientes:
Hallazgos
En pacientes normales, habitualmente sólo se per¬ 2. Exploración semiológica de los uréteres
ciben ruidos hidroaéreos. En personas delgadas es posible 2 . 1 . La inspección, la percusión y la auscultación abdo¬
auscultar latidos de la aorta sin soplos, sobre todo en minal son procedimientos que no aportan datos al
pacientes de edad avanzada, debido a los cambios invo- explorador en condiciones normales o patológicas
lutivos esclerosos fisiológicos de la pared de los vasos. del uréter.
semiológica de los uréteres. Los requisitos para aplicarla son En este caso, la técnica consiste, de manera general,
los siguientes: en hacer presión con el dedo pulgar en el sitio específico
anatómico. Los puntos dolorosos ureterales son tres: urete-
El explorador debe tener conocimiento de la ral superior (paraumbilical), ureteral medio y ureteral infe¬
anatomía de los uréteres y de su proyección sobre las pare¬ rior (vesicorrectal en el hombre y vesicovaginal en la mujer).
des del abdomen, así como conocimientos de las técnicas (Véase la figura 3 . 1 5 . 6 )
generales de palpación.
El punto doloroso ureteral superior o paraumbilical
El paciente, quien debe conocer el objetivo del exa¬ se encuentra en la intersección de una línea horizontal que
men, se colocará en decúbito supino, con ambas extremi¬ pasa por la cicatriz umbilical (uniendo las extremidades
dades extendidas y respirando pausadamente. anteriores de la décima costilla) y una línea vertical trazada
desde el tercio medio de la arcada crural (prolongación
La técnica es la misma que la empleada para la pal¬ superior del punto de McBurney en el lado derecho).
pación general del abdomen. Debe ponerse mayor atención Cuando la presión desencadena un dolor que se irradia a la
al palpar profundamente en los sitios donde anatómica¬ vejiga y se acompaña de deseos de orinar, recibe el nom¬
mente debe encontrarse el uréter, sobre todo en el sitio bre de reflejo vesical de Bazy. El punto doloroso ureteral
donde cruza los vasos iliacos principales (línea innominada) medio está situado en la línea que une ambas espinas ilia¬
para penetrar en la pelvis menor, donde se hace un poco cas anterosuperiores y la línea vertical levantada desde la
más accesible al examen. La palpación abdominal debe ser espina del pubis,- corresponde al punto en que el uréter
complementada con el tacto rectal en el hombre y el vagi¬ cruza a los vasos iliacos principales (a nivel de la línea
nal en la mujer, dirigiendo los dedos exploradores hacia las innominada) y penetra en la pelvis. El punto doloroso
partes laterales del fondo de saco vesicorrectal o vesico-
ureteral inferior se determina por tacto rectal en el hombre
vaginal donde se proyecta la porción terminal de los
(vesicorrectal) y vaginal en la mujer (vesicovaginal)/ se
uréteres.
busca presionando con el dedo índice la parte más distante
a cada lado en la pared anterior del recto (por tacto rec¬
Hallazgos
tal) o del fondo de saco vaginal derecho e izquierdo (por
En condiciones normales, los uréteres no son tacto vaginal): este punto corresponde a la porción intra-
detectables por palpación.
mural del uréter.
La técnica es la misma que la utilizada para la inspec¬ caso del hombre), tratando de que la vejiga quede atrapa¬
ción general de la pared abdominal anterior. da entre los dedos de ambas manos.
Hallazgos Hallazgos
En condiciones normales no se obtiene ninguna En condiciones normales, la vejiga no es palpable
información específica.' por ninguno de estos procedimientos, dada la baja consis¬
tencia de la pared vesical que permite que ésta se confun¬
En condiciones anormales, cuando existen reten¬ da con tejidos blandos vecinos.
ciones urinarias agudas, de varias horas, o retenciones cróni¬
cas completas, la vejiga forma un saliente globuloso por En condiciones anormales, la palpación simple
encima del pubis, mediano o discretamente desviado de la monomanual o bimanual puede revelar la existencia de un
línea media. Por simple inspección, este llamado "globo globo vesical, lesiones inflamatorias, lesiones de periostitis
vesical" puede confundirse con tumores del área ginecoló¬ y, en circunstancias excepcionales, podría palparse un gran
gica, bastando el cateterismo vesical evacuador para el diag¬ cálculo vesical o un tumor maligno de la vejiga. La pal¬
nóstico diferencial. La inspección puede también revelar la pación combinada permite corroborar los hallazgos anterio¬
presencia de una extrofia vesical (vejiga abierta hacia el res, pero sobre todo es de gran utilidad en el caso de
hipogastrio por ausencia congénita de parte de la pared tumores vesicales, ya que permite precisar su tamaño, sen¬
abdominal anterior y de la pared vesical), fístulas vesico- sibilidad, movilidad, extensión de la invasión tumoral en
cutáneas (operatorias o traumáticas) y cicatrices acciden¬ caso de tumores malignos, etc.
tales u operatorias; raramente se puede apreciar una masa
tumoral vesical exteriorizada a través del orificio de una cis- 3 . 3 . Percusión:
tostomía o, todavía en menos ocasiones, a través de per¬ Es un procedimiento de escaso valor semiótico en la
foraciones vesicales espontáneas. exploración vesical, utilizado como complemento de la
inspección y la palpación, para determinar la extensión de
3.2. Palpación: la distensión vesical. Los requisitos para aplicarlo son los
Es el procedimiento más útil para la exploración siguientes:
semiológica de la vejiga. Los requisitos para realizarlo son
los siguientes: El explorador debe tener conocimiento de la
anatomía de la vejiga y de su relación con los órganos veci¬
El explorador debe tener conocimiento de la nos, así como de la técnica general de la percusión.
anatomía de la vejiga y de su relación con los órganos veci¬
nos, así como de la técnica general de palpación. El paciente debe estar relajado, en decúbito supino,
respirando pausadamente y con las extremidades extendi¬
El paciente debe estar relajado, en decúbito supino, das.
respirando pausadamente con la boca abierta y con las
extremidades extendidas. La técnica de la percusión se realizará desde arriba
hacia abajo en dirección al hipogastrio, tratando de deli¬
En cuanto a la técnica existen dos tipos de proce¬ mitar cualquier zona de matidez que se perciba en el
dimientos de palpación de la vejiga: la palpación abdominal hipogastrio.
simple monomanual o bimanual y la palpación combinada
abdominoginecológica o abdominorrectal (para el hombre). Hallazgos
En condiciones normales, si la vejiga está vacía, no
3.2.1. Palpación abdominal simple monomanual o bimanual: se percibirá ningún área de matidez definida.
Se realiza siguiendo las normas generales de pal¬
pación, profundizando progresivamente la mano o las manos Si la vejiga está llena, o en condiciones anormales, si
exploradoras en la región del hipogastrio. existe un globo o una masa vesical, la vejiga dará un timbre
mate que contrastará abruptamente con el timpanismo
3.2.2. Palpación combinada: abdominal adyacente; el límite entre la zona mate y la tim¬
Se realiza colocando la mano izquierda como mano pánica será de convexidad superior, lo cual permite su dife¬
anterior exploradora en la pared abdominal anterior y el o renciación con la ascitis libre. Hallazgos semiológicos simi¬
los dedos de la mano derecha colocados en el fondo del lares a los obtenidos con la percusión pueden encontrarse
saco vaginal anterior o en la pared anterior del recto (en el en pacientes con tumores o quistes del aparato ginecológi-
Examen del Riñon y de las vías urinarias
co y, más raramente, en casos de tumores de la región ano- a que el prepucio es largo y estrecho como producto de
r rectal. una fimosis adquirida o congénita. En el hombre, el meato
puede abrirse por debajo de la región balánica, peneal,
La inspección, y sobre todo la palpación, previa¬ penoescrotal, perineoescrotal o perineal, constituyendo las
mente descritas, pueden aportar datos más determinantes hipospadias que llevan el nombre según el sitio de la aber¬
que permitan un claro diagnóstico diferencial. tura. Otras veces puede abrirse por arriba, llegando a cons¬
tituir lo que se llama epispadia (balánica, peneal o penopu-
4. Exploración semiológica de la uretra biana). Al lado de estas malformaciones congénitas,
4.1 Inspección: pueden observarse neostomías adquiridas (accidentales o
Es un procedimiento de valor limitado en la explo¬ quirúrgicas) que pueden abrirse en los mismos puntos antes
ración semiológica de la uretra. Los requisitos para llevarlo citados. Los procesos que más comúnmente modifican la
a cabo son los siguientes: uretra y se revelan por la inspección son: las periuretritis
agudas supuradas o las crónicas, conocidas habitualmente
El explorador debe tener conocimiento de la como abscesos urinosos. En ciertos casos, los abscesos peri-
anatomía de la uretra masculina y de la uretra femenina. uretrales son pequeños (apreciándose como nodulos sub¬
cutáneos) o se acompañan de trayectos fistulosos que se
El paciente debe ser informado del procedimiento abren a la piel. Raras veces la modificación externa de la
exploratorio al que va a ser sometido y de la posición que uretra depende de un cálculo o de un cuerpo extraño con¬
debe adoptar.
tenido en su interior.
los mismos datos de forma, consistencia, flexibilidad, sensi¬ desplazarse en sentido transversal. Sólo las caras anterior y
bilidad, capacidad de ser deprimido y movilidad en senti¬ laterales de la uretra pueden ser palpadas, ya que la supe¬
do transversal, que la uretra anterior (peneal). En la mujer, rior queda oculta tanto en el hombre (cuerpos cavernosos)
la palpación de la uretra se hace por vía vaginal con un solo como en la mujer.
dedo.
En condiciones anormales se pueden encontrar y
Hallazgos precisar aún más los hallazgos descritos en la inspección en
En condiciones normales, la uretra se presenta como condiciones patológicas.
un cordón de consistencia uniforme, indoloro y capaz de
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Auvert, J.: "Semiótica Urologique". En: Nephrologíe - Urologie. Hamburger, J . : 7. Mathe, G. y Richet, G.: Semiótica Médica y Propedéutica Clínica. Parte Cuarta. "Riñon
Grünfeld, J. P y Auvert, J. 3 a Edition (1 9 8 0 ) . Flammarion Medecine Sciences.(París) y Aparato Urinario". 1 a Edición. Editorial Jims, Barcelona (España) 1 9 6 9 , pp. 2 1 1 -
6° Partie, pp. 1 3 9 - 1 6 5 . 285.
2. Bailey, H.: " Examen clínico de los órganos urinarios". En: Semiótica Quirúrgica. Capítulo 8. Padilla, T: Riñon, Bazo y Sangre. Capítulos I - XI. Biblioteca de Semiótica. Directores:
a
XXIII. 1 a Edición. Ediciones Toray, S A. Barcelona (España). 1 9 6 3 , pp. 4 5 2 - 4 8 2 . T Padilla y P Cossio. 7 Edición. Librería "El Ateneo", Editorial. Buenos Aires
3. Bailey, H.: Demostrations of Physical Singns in Clinical Surgery. 1 3th edic, John Right (Argentina). 1 9 6 1 . pp. 3-133.
& Sons LTD. Bristol. Great Britain. 1 9 6 0 . 9. Papper, S,.: Neofrología Clínica. Salvat Editores, S.A. Barcelona (España). 1 9 7 4 .
4. Baquero, E: "Semiótica Urinaria". En: Semiótica Quirúrgica Básica. Editor A. Diez. 1a 10. Richetl, G.: "Appareil d'excretion" (Reins et vois urinaries). En: Semiologie Medícale.
Edición. Universidad Central de Venezuela. Organización de Bienestar Estudiantil. Mathe, G. y Richet, G. 4 a Edition ( 1 9 8 1 ) . Flammarion Medecine Sciences.(París) 3 a
(Caracas). 1 9 6 3 , pp. 3 5 1 - 4 2 2 . Partie, pp. 2 0 1 - 2 3 4 .
5. Cossio, P, Berconsky, I., Fongi, E.G., Fustinini, O . , Martínez, F. Miatellol, V.R. y 1 1 . "Semiótica Renal". En: Praxis Médica. Tomo II: Aparato Circulatorio - Aparato Urinario.
Rospide, P O: Semiótica Médica Fisiopatológica. Tomo II. Capítulo 3 6 : "Riñon". Editorial Latinoamericana (Monaco). 1 9 6 0 , pp. 1-8 ( 2 5 2 0 ) .
Buenos Aires (Argentina). 1 9 6 6 . pp. 1 0 1 4 - 1 0 5 4 . 1 1. Suros, J.: "Aparato Urinario". En: Semiología Médica TécnicaExploratoria. 2a Edición.
6. Hamburger, J . , Richetl, G., Crosnier, J., Funnck - Brentano, J. L. y Ducrot, H.: Masón Salvat Barcelona (España). 1 987
Exploración Funciona! del Riñon. Editorial Elicen. Barcelona (España) 1 9 6 5 , pp. 2 3 -
124.
213
Examen Físico Examen del Aparato
Genital Femenino
Dr. Fernando Mendoza O.
214
Examen del Aparato Genital Femenino
Proiomenorrea:
Menstruación con intervalos más cortos de lo habi¬
tual.
Polimenorrea:
Hemorragia de más de cinco días de duración, con
intensidad normal.
Hipermenorrea:
Hemorragia diaria muy intensa, con duración normal.
215
Examen del Aparato Genital Femenino
b. Malignos:
Carcinoma espinocelular.
Enfermedades de Paget.
Melanoma.
glándulas de Bartholino), y los tumores (benignos o malig¬ Una vez introducidos los dedos, deben observarse
nos). los siguientes puntos (véase la figura 1 8 . 4 ) .
Tacto vaginal:
En la gran mayoría de los casos, el médico puede
introducir en la vagina los dedos índice y medio debida¬
mente protegidos con un guante (lubricado con glicerina o
jalea especial), En caso de estrechez vaginal, el tacto se
efectuará con el dedo índice.
4. El tono.
5. La longitud.
6. La temperatura.
217
Examen del Aparato Genital Femenino
distancia entre la sínfisis y el fondo, puesto que se 6. Superficie: Normalmente, la superficie del útero es
presta a error en caso de movilidad exagerada del lisa. Cuando esto se altera por la presencia de tumor
útero. El tamaño normal del útero en una mujer nulí¬ o tumores, debe precisarse, el número, la posición,
para es de aproximadamente 6-7 centímetros y en el tamaño y la movilidad. En caso de tumor único,
una en multípara puede llegar hasta 8 - 1 0 centíme¬ debe constatarse que haga cuerpo con el útero hacia
tros. arriba, empujándolo con los dedos intra-vaginales.
2. Posición: La de anteversoflexión es la más frecuente, Exploración instrumental de la vagina, del cuello uteri¬
pudiendo palparse el fondo redondeado por detrás no, cuerpo uterino, ovarios y trompas de Falopio.
de la sínfisis. En la retroversoflexión (la menos fre¬ Después de finalizado el tacto, el próximo paso a
cuente) no se palpa el fondo uterino. Y en la posi¬ realizar en el examen ginecológico sistematizado es la colo¬
ción indiferente, es difícil de precisar el fondo uteri¬ cación del espéculo vaginal para realizar las tareas que se
no, y cuando puede hacerse, se ubica en el "centro" mencionan a continuación (véase la figura 1 8 . 5 ) :
de la pelvis, siguiendo una línea pubis-sacro.
A. Inspección de la vagina y del cuello uterino.
3. Consistencia.
B. Toma de citología y realización de la prueba de
4. Sensibilidad. Schiller.
Fig. 18.5. Examen de la vagina y del cuello uterino por medio del espéculo vaginal.
Examen del Aparato Cenital Femenino
Biopsia endometrial con cánula de Novack. superficie. El material obtenido se extiende sobre una lámi¬
Histerometría. na portaobjetos y se fija en una solución de alcohol-éter a
partes iguales. Para tomar la muestra del endocérvix se uti¬
Toma de muestra de flujo para: liza un hisopo que se introduce por el orificio cervical; se
frota en el endocérvix y se extiende el material obtenido en
a. Examen en fresco y con coloración. una lámina portaobjetos, fijándolo en la solución de alco¬
hol-éter. El material fijado se envía para que sea estudiado
b. Siembra para cultivo y antibiograma. por el anatomopatólogo, con el fin de descartar la existen¬
cia de lesión maligna, clasificando el estudio citológico en
Toma de biopsia cervical. grados. Existen dos clasificaciones:
A. Inspección de la vagina y cuello uterino mediante
espéculo: El espéculo vaginal es un instrumento que a. La de Ayre:
consta de dos valvas articuladas entre sí, en un punto Grado 0: Células de aspecto normal.
determinado, que se abre por distintos mecanismos. Grado I: Frotis con células de tipo inflamatorio.
Existen diversos modelos, en diversos tamaños, para Grado II: Células con atipias.
adecuarlos a cada paciente. Debe introducirse lubri¬ Grado III: Células con características de malignidad.
cado, suavemente, deslizándolo sobre la pared pos¬
terior hasta llegar al cuello uterino. Al desplegar las b. La de Papanicolaou:
valvas se observa la vagina, y en ella se debe apre¬ Grado I: Citología normal, no inflamatoria, no cancerosa.
ciarse: Grado II: Citología inflamatoria, no cancerosa.
Grado III: Citología sospechosa de malignidad.
1. La mucosa: Grado IV: Citología muy probablemente maligna.
Pliegues. Grado V: Citología maligna.
Coloración.
La prueba de Schiller consiste en pincelar el cuello
2. Ulceras y neoplasias. uterino con una torunda empapada en solución yodoyodu-
rada de Lugol. El resultado normal es que el exocérvix toma
3. Flujo vaginal y sus características. una coloración caoba uniforme, debido al contenido de
glucógeno de las células. Las zonas que no se tiñen, son
El cuello uterino aparece —ante el espéculo— de epitelios anormales, cuya naturaleza (inflamatoria, infec¬
forma esférica, de color rosado intenso, con orificio central ciosa, neoplásica) deberá ser determinada usando métodos
en las nulíparas y transversal en las multíparas, y con super¬ complementarios: colposcopia, colpomicroscopia, biopsia
ficie lisa. dirigida, etc.
Debe destacarse cualquier alteración del mismo, Hasta aquí se han descrito los pasos que se deben
como, por ejemplo: seguir en el examen ginecológico mínimo que es menester
1. Secreción por el orificio. realizar incluso en pacientes sin síntomas ginecológicos, y
2. Ulceras, neoplasias, erosiones, leucoplasias. que debe ser manejado por todo estudiante de medicina y
todo médico, pues con él se pueden identificar variaciones
de lo normal o diagnosticar patologías definidas que re¬
B. Citología y prueba de Schiller: Estos deben ser prac¬ quieran exámenes complementarios que son del dominio del
ticados en todo examen, aun cuando la paciente no médico especialista. A continuación se presentarán dichos
refiera síntomas ginecológicos. exámenes, pero de manera esquemática, para orientar el
plan de estudio de acuerdo al sitio en el que se asienta la
La citología exocervical y endocervical es un exce¬ patología:
lente medio de identificación del cáncer del cuello uterino
en sus estados iniciales, momento éste en el que un C. Exploraciones especiales:
tratamiento bien aplicado puede determinar curación com¬
pleta. La toma de citología es sencilla y debe ser practica¬ I. Vagina
da por todo médico: una vez visualizado el cuello, se pro¬
cede primero a tomar la muestra exocervical, empleando una A. Flujo vaginal:
espátula de madera (bajalengua) o de Ayre para raspar la 1. Examen microscópico en fresco.
Examen del Aparato Genital Femenino
2. Examen microscópico con coloraciones espe¬ 8. Celioscopia: Visualización del útero y de los
ciales. anexos mediante la introducción de un aparato
Gram. (el celioscopio) a través de la pared abdominal.
Hidróxido de potasio más Tinta negra. 9. Ultrasonido: Exploración moderna del útero y
3. Cultivo y antibiograma. los anexos (y, en general, de órganos abdo¬
minales), con un aparato que recoge los ecos
II. Cuello uterino de pulsos de ondas transmitidas desde el inte¬
1. Citología exocervical y endocervical. rior de la cavidad abdominal. Es un método
2. Prueba de Schiller. de exploración externa, de gran precisión
3. Colposcopia; colpomicroscopia: diagnóstica, que ha desplazado a muchos de
Visualización con aumento 20x ó 1 OOx. los mencionados anteriormente.
1. Histerometría. 3. Ginecografía.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Botella Clavero : Tratado de Ginecología. 3. Normas y procedimientos en el Servicio de Cirugía III y Cátedra de Clínica Quirúrgica
Tomo III. Editorial Científico Médica. 1 9 8 2 . "A". Hospital y Escuela Vargas. Publicaciones de la Junta de Beneficencia Pública del
2. Hamilton Bayley: Semiología quirúegica. Ed. Toray, 1 3 a . Edición. Distrito federal. Caracas. 1 9 7 8 .
Examen Físico Examen del Aparato
Genital Masculino
Dr. Fernando Mendoza O.
Debe seguir y/o acompañar de manera sistemática al 3. Transiluminación (patología escrotal y testicular).
examen de la región inguinocrural, asiento ésta de afec¬
ciones del dominio de la patología quirúrgica bastante fre¬ Examen del pene:
cuentes, aunque — p o r razones didácticas — e n este libro 1. Examen del vello púbico: distribución y cantidad.
los temas se exponen en capítulos separados.
2. Precisión del grado de desarrollo de acuerdo con la
En el presente capítulo se estudia el examen del edad, tamaño.
pene, del periné masculino, de la próstata y sus anexos, de
los testículos y del escroto, enfocando — e n primer lugar— 3. Precisión sobre la retracción del prepucio:
la técnica del examen semiótico y, posteriormente, analizan¬ En caso de poder retraer el prepucio:
do los hallazgos anormales más frecuentes. 3 . 1 . Observar si hay secreción.
Estos folículos se abren a los lados, inmediatamente (Se omitirán en este capítulo los aspectos generales del exa¬
por detrás de los labios de la uretra. Para visualizarlos es men rectal, para hacer referencia exclusivamente a la prósta¬
necesario separar los bordes del meato. ta y sus anexos). Es necesario tener una clara concepción
de las relaciones mutuas de las estructuras adyacentes a la
4 . 6 . Examinar las glándulas de Tyson: próstata que va a palpar el dedo, y conocer las que pueden
Estas son glándulas sebáceas, bilaterales, situadas a palparse normalmente.
los lados de! frenillo del prepucio, productoras de esmeg-
ma, que comunican — n o con la uretra—, sino con el saco La próstata normal tiene una consistencia firme y
prepucial. Cuando se infectan, se presenta un tumor firme, elástica, que permite diferenciarla fácilmente de los tejidos
doloroso, situado en la superficie inferior del glande, al vecinos; los elementos que se deben precisar cuando se
lado del frenillo. palpa la próstata normal, son los lóbulos laterales y el surco
medio que los separa. Los primeros tienen un tamaño
4.7. Examen del glande. aproximado de 3 centímetros de diámetro, de superficie
- Secreciones. lisa, redondeados, y sobresalen ligeramente hacia atrás. El
- Ulceras. surco medio se palpa como un canal que separa ambos
- Tumores. lóbulos laterales; hacia abajo se continúa con una zona más
blanda que corresponde a la uretra membranosa,- hacia arri¬
4 . 8 . Palpación del suelo de la uretra, desde el ba, por encima de la próstata, y a cada lado de la misma,
glande hasta el ligamento triangular. Para pal¬ se hallan las vesículas seminales que normalmente no se pal¬
par la uretra más profunda es necesario invagi- pan, a menos que estén distendidas por líquido seminal. En
nar el escroto. ciertos casos en que el diagnóstico no es claro, es de gran
utilidad la palpación bimanual de la próstata en decúbito
Examen del periné supino, introduciendo el dedo índice derecho en el recto y
Debido a que el periné masculino queda escondido colocando la mano izquierda en el abdomen.
por el escroto, es necesario examinar al paciente con las
piernas separadas y el escroto elevado. Esta modalidad del examen prostático es particular¬
mente valiosa en sujetos delgados. Precisamente se vacía la
Precisar: vejiga, la que permite palpar a veces un lóbulo intravesical.
Si se ejerce presión sobre el vértice de la próstata con el
1. Orificios fistulosos. dedo situado en el recto, se apreciará — e n casos de
tumores benignos— que hay un grado limitado de movili¬
2. Secreciones. dad; en cambio, en caso de enfermedad maligna precoz, se
evidencia la fijeza de la próstata.
3. Tumoraciones:
— Situación El examen de la próstata puede complementarse con
— Consistencia el masaje de la misma, el cual debe ser realizado desde la
— Sensibilidad. periferia hacia el centro, ejerciendo presión firme y sosteni¬
Examen de la próstata y sus anexos: da con objeto de obtener secreción por el meato uretral, la
Este examen se realiza mediante el tacto rectal, el cual se recoge para estudio microscópico y bacteriológico.
cual puede ser practicado en decúbito supino o en posición
de Sims (decúbito lateral izquierdo con los miembros infe¬ Examen de los testículos y del escroto
riores y la cabeza flexionados). Para este examen el paciente debe estar de pie. En el
escroto debe precisarse: la superficie, la conservación o pér¬
Antes de palpar la próstata, debe recomendarse al dida de pliegues, presencia de lesiones: si hay adherencias al
paciente que vacíe su vejiga urinaria,- de igual forma, debe testículo subyacente, orienta a pensar en goma luético,- si la
examinarse previamente el abdomen para descartar la pre¬ adherencia es anterior, se debe investigar etiología tubercu¬
sencia de vejiga distendida (globo vesical) y proceder a su losa; si es posterior, la adherencia neoplásica puede asentar
vaciamiento. en cualquier sitio, pero más frecuente es en la región antero-
lateral.
Para el examen de la próstata, se introduce el dedo
índice, enguantado y bien lubricado, lentamente, pero man¬ Palpación testicular: Esta debe ser realizada siguien¬
teniendo presión firme para vencer el tono del esfínter anal. do un orden definido.
Examen del Aparato Genital Masculino
1. Palpación del cuerpo testicular. Descripción por el prepucio retraído de manera brusca, el cual no puede
del tamaño, la consistencia, la sensibilidad y deslizarse hacia delante, formándose de esta manera una
la superficie, y su comparación con el del otro banda de constricción que determina edema del glande.
lado.
3. Secreción por debajo del prepucio:
2. Palpación del epidídimo: Cabeza, cuerpo y Puede deberse a varias causas, entre las cuales están:
cola. el chancro duro, el chancro blando, la balanopostitis y el
carcinoma.
3. Palpación del cordón espermático: Esta debe
comenzarse desde el anillo inguinal superficial,
El chancro duro o primario aparece tres o cuatro
colocando el dedo índice por detrás del
semanas después de la inoculación. Empieza como pápula
cordón y el pulgar por delante, haciendo
y en pocos días se transforma en úlcera indolora y endure¬
deslizar los constituyentes del cordón desde
cida.
dentro hacia fuera.
Los testículos retráctiles son aquellos que, habiendo 2.2. Quiste del epidídimo:
completado su descenso normal, pueden ascender hasta el La mayoría de las veces es más pequeño que el
conducto inguinal debido a la contracción intermitente y hidrocele. Está situado detrás del cuerpo del testículo. La
brusca del músculo cremáster, "desapareciendo" del escro¬ transiluminación es positiva. No es reductible.
to. La diferenciación con la criptorquidia no es difícil.
2.3. Quiste del cordón:
2. Tumoraciones escrotales. Está separado del testículo, ubicado hacia la raíz del
Diagnóstico diferencial escroto. No es reductible. Desciende cuando se fracciona
El hecho de que una tumoración se halle dentro del el testículo hacia abajo. La transiluminación es positiva.
escroto, no significa que tenga conexión con el testículo.
Debe apreciarse si es posible delimitar y pasar por encima 2 . 4 . Varicocele:
del polo superior de la tumoración, en cuyo caso el tumor Dilatación y tortuosidad de las venas del plexo
es intraescrotal,- en caso contrario, proviene del abdomen o pampiniforme, más frecuente del lado izquierdo. Desaparece
de la región inguinal (por ejemplo: la hernia ¡nguinoescro- cuando el paciente se acuesta, reaparece al ponerse de pie,
tal). En este caso es de gran ayuda la transiluminación. llenándose el escroto desde abajo hacia arriba. Al palpar,
puede apreciarse su tortuosidad, semejante a un saco lleno de
Las afecciones más frecuentes que determinan tumor gusanos si se mantiene al varicocele aprisionado entre el índice
escrotal son: y el pulgar. Al indicársele al paciente que se incline hacia
adelante, disminuirá la tensión.
2 . 1 . Hidrocele:
Acumulación de líquido en la vagina testicular,- ge¬ 2.5. Enfermedad maligna del testículo: Determina
neralmente a tensión, determinando que sea imposible el pe¬ aumento de tamaño indoloro, habitualmente en la parte inferior
llizcarla (signo de Sebilod); no es reductible,- la transilumi¬ del cuerpo testicular, presentándose un nodulo duro, firme, de
nación es positiva, ubicándose la sombra testicular hacia abajo superficie irregular que, en su evolución, presentará fijación e
y hacia atrás en el escroto. El mal llamado hidrocele comuni¬ invasión al escroto. No puede percibirse el epidídimo, y en
cante es, en realidad, una hernia inguinoescrotal congénita ocasiones es doloroso. Es importante recordar que los
con paso de líquido peritoneal hacia el escroto, por lo cual hematoceles antiguos coagulados presentan los mismos signos.
el tumor es "reductible", desapareciendo cuando el niño se
acuesta. No debe ser considerado dentro de los hidroceles.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Dunphy; Exploración del paciente quirúrgico. Ediciones Interamericaí 3. Hamílton Bayley: Semiótica Quirúrgica. Ed. Toray.
2. Forgue: Manual de Patología Quirúrgica. Espasa Calpe. 4. Sabiston: Textbook of Surgery. Saunder C o .
Examen Físico Exdmen del Periné
Ano y Recto
Dr. Fernando Mendoza O.
5. Colonoscopia.
La exploración anorrectal debe comenzar con un
buen interrogatorio, precisando la naturaleza de los sín¬
6. En ocasiones, otras investigaciones.
tomas, el tiempo de evolución, etc. Los síntomas que es
necesario precisar, en relación con las enfermedades ano-
En el presente capítulo, se hará referencia exclusiva a
rrectales, son los siguientes:
la exploración anorrectal.
1. Sangrado:
a. Si se produce con la defecación o aislada¬
El anorrecto es la porción terminal del tubo digesti¬
mente. En caso de presentarse con la defe¬
vo, y comprende el ano y el recto. El recto se extiende
cación, debe investigarse si la sangre sobrena¬
desde el nivel de la tercera vértebra sacra hasta la línea
da en las materias fecales o si se mezcla con
anorrectal, mientras que el ano o canal anal es un corto
ellas,- además, debe determinarse si la sangre
pasaje de 3 a 5 centímetros de longitud, cuyo límite supe¬
precede o sigue a la defecación.
rior lo constituye la línea anorrectal, y el inferior, el borde
anal. En conjunto, el anorrecto mide, desde el borde b. Cantidad: si "mancha" el papel o cae en el
anocutáneo hasta su límite superior, aproximadamente 20 agua del sanitario.
centímetros y reviste gran importancia por múltiples razones.
c. Aspecto: la sangre de origen anorrectal es
Entre ellas pueden mencionarse las siguientes: roja, rutilante, y se denomina rectorragia o
1. Es asiento del carcinoma rectal, al cual corresponde hematoquezia, y debe diferenciarse de la
el mayor porcentaje del cáncer del colon, y cuya fre¬ melena.
cuencia cada día es mayor.
2. Dolor:
2. Contiene el aparato esfinteriano (a nivel del canal a. Si se presenta con las defecaciones o sin ellas.
anal), constituido por un esfínter, de musculatura lisa
y regulación involuntaria (inervación autónoma), y b. Naturaleza del mismo: si es quemante, pun¬
un esfínter externo, de musculatura estriada y regu¬ zante, etc.
lación voluntaria (inervación somática), que está 3. Secreción:
constituido por tres haces, de los cuales el más Continua o intermitente.
importante es el haz puborrectal del músculo ele¬ Cantidad.
vador del ano. Carácter: mucosa, purulenta, etc.
227
Examen del Periné, A n o y Recto
2. Posición de Sims:
3. Fisura anal:
Es la posición que más se utiliza tanto con el hom¬
En el 95 por ciento de los casos se asienta en la
bre como con la mujer. El paciente se acuesta sobre su lado
línea media posterior, y aparece como "desgarro" de la
izquierdo, con la pierna derecha (superior) flexionada y la
mucosa. Debe precisarse: su color (rojiza o blanquecina,
izquierda (inferior) extendida,- las nalgas deben sobresalir
según sea aguda o crónica), sus bordes, si en su fondo se
del borde de la camilla (véase la figura 2 0 . 1 ) .
visualizan o no fibras del músculo esfínter interno. Además,
en el extremo distal de la fisura se apreciará la mal llamada
hemorroide centinela, la cual corresponde a un pliegue
mucoso edematoso.
4. Hemorroides trombosadas:
Aparecen como tumores de color violáceo, con
edema de la mucosa que lo cubre,- pueden ser únicas o
múltiples.
229
Examen del Periné, Ano y Recto
Tacto rectal: hasta que el pulpejo del mismo llega a la cara ante¬
Se realiza con el dedo enguantado, bien lubricado, rior.
obteniendo la máxima colaboración del paciente, lo cual
puede lograrse brindándole tranquilidad y confianza, y ex¬ Cuando se practica el tacto rectal es útil seguir un
plicándole lo que se le va a hacer (haciéndole saber que no esquema (véase la figura 2 0 . 3 ) , procediendo siempre en el
es un procedimiento doloroso, salvo en contadas excep¬ mismo orden. El esquema que aquí se propone es el si¬
ciones como las de fisura o hemorroide trombosada, en las guiente:
cuales — p o r lo general— no se practica, puesto que no es
necesario). (Véase la figura 2 0 . 2 ) . A. En el hombre:
1. Hacia delante.
Próstata.
Vesículas seminales.
Fondo de saco rectovesical.
4. Hacia arriba.
5. Hacia atrás.
Fig. 20.2. Tacto rectal. Sacro.
Cóccix.
230
Examen del Periné, Ano y Recto
Los hallazgos de las afecciones anorrectales más fre¬ de la totalidad del trayecto hace pensar que se trata de una
cuentes que se obtienen al hacer el examen digital son las fístula pequeña (menos de tres centímetros), de tratamien¬
siguientes: to fácil y satisfactorio.
1. Fisura anal: Como ya se dijo, ésta se diagnostica por Es importante mencionar, para no recomendar su
inspección. No está indicado el tacto rectal sis¬ realización, el cateterismo con estilete de los orificios y del
temático, ya que el esfínter está hipertónico, lo cual trayecto fistuloso. Esto debe realizarse en la sala operatoria,
—junto con el dolor agudo— imposibilita el tacto. con el paciente anestesiado, pues, si se realiza en momen¬
to del examen, aparte de ocasionar dolor, se corre el ries¬
2. Fístula perianal: Es una comunicación entre la luz del go de crear un falso trayecto.
anorrecto y los tejidos perianales. En ella se
describe: Es de utilidad conocer la ley de Goodsall para las
a. Orificio interno, situado la gran mayoría de fístulas perianales. Según dicha ley, "en las fístulas cuyo ori¬
las veces a nivel del anillo anorrectal, en la ficio externo se encuentra en la mitad anterior del ano, el
zona de las criptas. trayecto fistuloso es recto y el orificio interno estará en la
línea media anterior, en tanto que si el orificio externo se
b. Trayecto fistuloso, que puede ser interesfinte- encuentra en la mitad posterior del ano, el trayecto será
riano o transesfinteriano. curvilíneo y el orificio interno se encontrará en la línea media
posterior".
c. Orificio externo: único o múltiple, situado en
la piel vecina al ano, y el cual ya se describió 3. Hemorroides internas: Debe establecerse que las
en el aparte de inspección. hemorroides internas no complicadas, nunca se pal¬
pan,- de manera que —para ponerlas en evidencia—
Mediante el tacto rectal, en ocasiones, es posible debe practicarse anoscopia, o bien visualizarlas cuan¬
localizar el orificio interno a nivel del anillo anorrectal como do hacen prolapso al pujar el paciente.
una induración, excavación, etc., ubicado en la línea media
anterior o posterior,- así como también pudiera palparse el Cuando están trombosadas, presentan —ante la
trayecto fistuloso, el cual da la sensación al tacto de tocar inspección— un aspecto característico ya descrito, y —
una estructura dura, alargada, por debajo de la mucosa, la ante la palpación—, son muy dolorosas y duras, se ubican
cual sigue el radio que lleva al orificio externo. La palpación a nivel o por fuera del orificio anal.
231
Examen del Periné, Ano y Recto
b. Procidencia rectal.
e. Cuál es la distancia existente entre el borde
Se denomina al descenso (hernia) de todas las capas
anal y el tumor.
del recto, incluyendo una porción del fondo de saco de
Douglas. Se caracteriza porque la protrusión presenta
f. Cuáles son sus formas de crecimiento: coliflor,
pliegues circulares, y aquí sí existe un surco de separación
tubular, anular.
entre la protrusión y la piel perianal que permite la intro¬
ducción de un dedo que llega a un tope ubicado a altura 7. Estenosis benignas:
variable (semejando un fondo de saco). En este caso debe precisarse si las estenosis afectan
sókxJa_zona de los esfínteres (por ejemplo: senil), o si se
c. Invaginación sigmoidorrectal. extienden en forma tubular hacia el conducto anal y e
Es parecido al anterior en cuanto al aspecto, pero el recto. Debe pensarse de acuerdo con antecedentes en
dedo que se insinúa entre el prolapso y la piel perianal no estenosis actínica, postoperatoria, infecciosa (linfogranulo-
consigue fondo de saco sino que se hunde totalmente. ma venéreo).
Existen dos variedades: húmeda y seca, según la 11. El examen rectal en recién nacidos permitirá detectar
presencia de secreción. En la variedad húmeda se encuen¬ anomalías congénitas: ano imperforado, ano ectópi-
tra una lesión causal (hemorroides prolapsadas, fístula peri- co, estenosis en la unión del recto con el conducto
anal, fisura, secreción vaginal, oxiuriasis, micosis). La va¬ anal, septum, etc., cuyo análisis se escapa de la fina¬
riedad seca se asocia con variaciones del pH de las heces, lidad de este tema.
causas psicogénicas, etc.
En este capítulo se ha descrito la sistemática del exa¬
10. Estimación del tono del esfínter anal: men clínico anorrectal mínimo que todo médico debe saber
Ya antes se mencionó la hipertonía en relación con la realizar e interpretar. El complemento endoscópico no ha
fisura anal. En caso? de desgarro perineal (relacionado ge¬ sido considerado; para ello se remite al lector a los textos
neralmente con causas obstétricas) puede producirse lesión especializados.
del esfínter con la hipotonía y deformidad consiguientes.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Bockus, H.L.: Gastroenterología. Tomo II. 3a. Edición. Salvat Editorial. 1 9 8 1 . 3. Goldberg, S.: Gordon, P; Essentials oí Anorectal Surgery. Lippincott Co. Philadelphia,
2. Gligher, J.C.: Surgery of the Anus Rectum and Colon. London. Bailliere Tindal 1980.
1981.
233
Examen Físico Examen Neurológico
sin deterioro de la sensibilidad, las pruebas repetitivas de la neuropatía periférica, pero la debilidad está confina¬
debilitan el músculo el cual se recupera después de un breve da a un grupo de músculos inervados por la raíz afectada,
reposo; una actividad sostenida conduce en estos casos a al igual que la afección sensitiva, las maniobras de esti¬
una fatiga manifestada, por ejemplo, por caída de los pár¬ ramiento agravan el dolor.
pados, al mantener persistentemente la mirada hacia arriba,
afectando mayormente la musculatura proximal así como la
Las lesiones medulares usualmente causan una triada
cara, los ojos y mandíbula; los músculos tienen un tamaño
de sintomas: 1 . - un nivel sensitivo que el paciente describe
normal, sin atrofia o fasciculaciones, con tono y reflejos
como una línea bien definida o una banda alrededor de su
osteotendinosos normales y sin alteraciones de la sensibili¬
tórax o abdomen por debajo de la cual existe una disminu¬
dad; estos datos llevan a pensar que el problema se
ción de la sensibilidad, esta sintomatología es característica
encuantra en la unión neuromuscular.
de lesión medular,- 2.- debilidad distal simétrica, espástica,
por ser la médula parte del sistema nervioso central tiene
En las lesiones de los nervios periféricos a diferencia propiedades motoras especiales, produciendo síntomas de
de las miopatías y de las lesiones de la placa motora, la motoneurona superior con afección del tracto piramidal, sin
debilidad suele ser distal, usulamente asimétrica y acom¬ embargo, la debilidad simula a la de la neuropatía periféri¬
pañada de atrofia y fasciculaciones, las alteraciones sensiti¬ ca ya que es más distal y usualmente simétrica, pero esta es
vas (dolor, analgesia, parestesias, etc.) se encuentran inva¬ espástica, este dato se puede obtener al preguntar por
riablemente, esto puede ser deducido al interrogar al pa¬ entumecimientos; 3.- trastornos miccionales o de la defe¬
ciente si se le enredan los pies o los arrastra al caminar o si cación usualmente por alteración de fibras autonómicas,- se
desgasta la punta de sus zapatos, si se le caen las cosas con debe interrogar si el paciente tiene dificultad en los
facilidad o tiene problemas con la presión,- si estos sintomas movimientos de sus pies, se le caen las cosas, si esto es
están localizados en una área (algunas neuropatías se pre¬ bilateral, si tiene trastornos sensitivos y si tiene disfunción
sentan simétricamente como guantes o botas), si existe dis¬ de sus esfínteres, usualmente con alteración de la micción,
minución en el tamaño de los músculos (atrofia) o si "le al examen físico se evidencia usualmente un nivel sensitivo
brincan las carnes" (fasciculaciones) y si ha tenido por debajo del cual hay trastornos sensitivos, debido a la
adormecimiento, hormigueo o parestesias; el examen físisco disposición de las fibras en la médula los miembros infe¬
debe revelar debilidad distal usualmente asimétrica con riores son afectados en forma más temprana, el paciente
atrofia, fasciculaciones y alteración sensitiva, el tono muscu¬ puede presentar retención o incontinencia urinaria y pérdi¬
lar puede ser normal pero usualmente está disminuido, los da de reflejos superficiales, debilidad distal, debilidad de
reflejos osteotendionosos están usualmente disminuidos o los extensores y antigravitacionales mayor que los flexores,
ausentes y pueden encontrarse cambios tróficos como piel aumento del tono (espasticidad), hiperreflexia, clono signo
lisa, brillante con pérdida del vello o uñas, edema o irre¬ de Babinski, ausencia de reflejos superficiales, sin atrofia o
gularidades en la temperatura por afección de fibras fasciculaciones significantes.
autonómicas usualmente asociadas a neuropatías periféricas.
diplopia, el V produce disminución de la sensibilidad facial, déficit cortical específico, 2.- el patrón del déficit motor o
el V i l disminución de la fuerza facial, el VIII sordera y vér¬ sensitivo; 3.- el tipo de déficit sensitivo y 4.- la presencia
tigo, el IX, X y XII disastria y disfagia y el XI disminución de déficit en el campo visual. El síntoma más útil para iden¬
de la fuerza en el cuello y hombro. Debido a que las vías tificar una lesión cortical del hemisferio dominante es la afa¬
largas (contingente corticoespinal de la vía piramidal) sia, por lo tanto el interrogatorio debe enfocar las dificul¬
cruzan la línea media más no simultáneamente con las fibras tades con las funciones del lenguaje incluyendo la expre¬
del antigente cortico nuclear que hace conexión con los sión, la comprensión, la escritura y la lectura; en el hemisfe¬
núcleos de los nervios craneales, las lesiones del tallo usual- rio no dominante la disfunción cortical es más sutil causan¬
mente producen síntomas en un lado de la cara y el lado do problemas visoespaciales, estos pacientes usualmente
contrario del cuerpo, produciendo enfermedad bilateral o presentan negación e ignorancia así como apercepción de
cruzada (hemiplejía alterna); el examen físico de los nervios
sus propios signos y síntomas, esto dificulta el interrogato¬
craneales revela ptosís, alteraciones pupilares, parálisis, de
rio del paciente que debe ser explorado cuidadosamente al
los músculos extraoculares, diplopia , nistagmo, disminución
examen físico. El patrón de déficit motor viene dado por el
de los reflejos corneal, palpebral y nauseoso, debilidad o
homúnculo en el área motora y motora suplementaria, que
parestesia faciales, sordera, vértigo, disartria, disfagia,
se encuentran ubicadas en un área extensa de sustancia gris;
debilidad del paladar, cuello, hombro o lengua, todos del
las neuronas que controlan las extremidades inferiores se
mismo lado de la lesión y defecto en las vías largas como
encuentran entre los dos hemisferios en la cisura interhemis-
hemiparesia con patrón de motoneurona superior (hiper-
férica, mientras que las controlan al tronco, miembros supe¬
rreflexia, espasticidad, Babinski) o cualquier modalidad de
riores y cara se encuentran en forma invertida rostrocaudal
alteración hemisensitiva del lado contrario de la lesión.
en la superficie cortical, por lo tanto las lesiones corticales
Las lesiones cerebelosas causan incoordinación, tor¬ comprometen la cara, miembros superiores y tronco pero
peza y temblor, ya que el cerebelo está encargado de refi- respetan a los miembros inferiores ya que estos están "pro¬
nar los movimientos voluntarios, por lo cual se le debe inte¬ tegidos " por la cisura ¡nterhemisférica, causando así una
rrogar al paciente si presenta una marcha tambaleante como hemiparesia incompleta, por supuesto las fibras que van a
la de un borracho (ataxia), con un aumento de la base de los miembros inferiores al ir descendiendo al área subcorti-
sustentación, si tiene dificultad para prender un cigarrillo o cal se unen a las del resto del cuerpo, así una pequeña
colocar una llave en la cerradura ya que el temblor cerebe- lesión subcortical, afectará a estas fibras conjuntamente,
loso empeora con movimientos intencionales voluntarios y si causando una hemiplejía completa. La mayoría de las
existen síntomas o signos de tallo ya que la irrigación san¬ modalidades sensitivas primarias alcanzan la "conciencia" en
guínea es común para ambos y la mayoría de las vías cere¬ el tálamo y no requieren de la corteza para su percepción,
belosas pasan a través del tallo, al examen físico se va a por lo tanto, un paciente con daño cortical severo sigue
observar una marcha con amplia base de sostén, atáxica, percibiendo dolor, tacto, vibración y posición, debido a
dificultando especialmente la marcha en línea recta debien¬ esto una historia de paresteasis o pérdida sensitiva significa¬
do el paciente apoyarse para no caer, los movientos finos tiva, sugiere una lesión subcortical; mientras que la pérdida
coordinados son imposibles de realizar como por ejemplo sensitiva cortical es más refinada y usualmente compromete
seguir una línea con el talón o trazar patrones en el piso con procesos sensitivos más complicados como son la discrimi¬
el pie, el temblor cerebeloso se observa en los miembros nación de dos puntos, localización precisa de la sensibili¬
superiores con torpeza y descomposición del movimiento al dad, esteroagnosia barognosia y grafestesia. Las vías vi¬
intentar llegar a un objetivo específico, los movimientos suales están situadas subcorticalmente en casi toda su exten¬
alternantes rápidos son irregulares en frecuencia y ritmo, hay sión por lo tanto las lesiones corticales son muy superficiales
hipotonia, el lenguaje es escandido, los reflejos osteotendi- para afectar las vías visuales y no causan déficit en los cam¬
nosos son pendulares, puede verse nistagmo y se puede pos visuales a diferencia de las lesiones subcorticales que
encontrar el signo de Stewart - Holmes. usualmen'? producen algún déficit en el campo visual, por
supuesto que una lesión cortical estricta en el lóbulo occi¬
pital puede producir síntomas visuales, pero no afectará las
Por último debemos diferenciar en las lesiones cere¬
funciones motoras y sensitivas, de esta manera se evitan las
brales si éstas son corticales o subcorticales para lo cual se
confusiones.
deben enfocar cuatro grandes áreas: 1 . - la presencia de
Examen Neurológko
El examen físico es muy preciso para localizar una El interrogatorio organizado y el examen físico del
enfermedad neurológica, una vez que se localiza el proble¬ sistema nervioso realizado en forma secuencial son he¬
ma en una de estas grandes regiones anatómicas, la etiología rramientas obligatorias y excelentes para abordar las mani¬
se deduce, por ejemplo si una lesión se localiza en los festaciones neurológicas del paciente y facilitan el diagnós¬
nervios periféricos es fácil desarrollar los diagnósticos dife¬ tico que frecuentemente resulta engorroso para el estu¬
renciales para neuropatías periféricas y plantear un plan diante de medicina y el médico graduado que no lo prac¬
diagnóstico, de igual manera en las otras regiones anatómi¬ tican metódica y disciplinadamente.
cas, por lo tanto la anatomía usualmente sugiere la etiología
del problema.
El material que se debe emplear es el siguiente: 10. Se realiza una rinoscopia anterior según la técnica
1. Sustancias o esencias que produzcan olores anteriormente descrita.
familiares o fáciles de reconocer, por ejemplo:
naranjas, café, clavos de especie, pimienta, 4. Cómo interpretar los resultados
petróleo. • Normales
1. Reconoce e identifica olores.
2. La sustancia debe impregnarse en la punta de
un aplicador. 2. Reconoce un olor y lo distingue de otro, pero
no lo identifica.
Examen Neuroíógico
3. Tumor intracraneal con compresión del tracto o 3. Se repiten los pasos 1 y 2 utilizando el ojo
bulbo olfatorio. contrario.
SEGUNDO (II) NERVIO: ÓPTICO 5. La agudeza visual frente a los objetos dis¬
1. Funciones tantes se registra como una fracción, cuyo
numerador representa la distancia a la cual el
1. Transportar los impulsos visuales desde la reti¬ paciente puede leer, y el denominador, la dis¬
na hasta el quiasma óptico, después de lo tancia a la cual podría hacerlo una persona
cual son enviados por los tractos ópticos hasta normal ( 2 0 / 2 0 , si se trata de pies, ó 6/6, si
los cuerpos geniculados laterales. se trata de metros).
2. Actuar como la vía aferente para el reflejo 6. La agudeza visual frente a los objetos cer¬
pupilar frente a la luz. canos se registra de acuerdo con el tamaño de
las letras o figuras presentadas, por ejemplo:
2. Objetivos específicos J-4.
a. Medir la agudeza visual y descartar si existe
un defecto de origen ocular. 4. Resultados
• Normales
b. Estudiar los campos visuales. 1. Agudeza visual frente a la visión lejana:
2 0 / 2 0 ó 6/6.
c. Evaluar la visión de colores.
2. Agudeza visual frente a la visión cercana:
entre J-1 y J-4.
d. Examinar el fondo de ojo.
• Anormales
3. Método o técnica de exploración 1. Agudeza visual frente a la visión lejana: incre¬
a. Agudeza visual mento del denominador: por ejemplo,
Requisitos 20/80.
El explorador debe conocer la anatomía y la 2. Agudeza visual frente a la visión cercana: J-5
función de la vía óptica. y más.
Examen Neurológico
Causas más frecuentes de pérdida de agudeza visual palma de la mano sin comprimir el ojo y le pide al
1. Las más comunes ocurren a nivel del ojo propiamente paciente que haga lo mismo sobre su ojo derecho.
dicho. Son muy numerosas: defectos de refracción,
trastornos de los medios transparentes, alteraciones 2. Se le pide al paciente que fije su mirada en el ojo
en la cámara anterior del ojo, alteraciones en la del explorador.
cámara posterior del ojo.
3. Se le presenta el objeto o material que se va a estu¬
2. Alteraciones del nervio óptico y de la vía óptica. diar, a una distancia equivalente entre ambos.
3. Alteraciones de los centros ópticos (lóbulo occipital). 4. El objeto se desplaza lentamente desde afuera hacia
dentro en los cuatro cuadrantes, y se compara con la
4. Origen psicogénico. visión del explorador.
239
1
Examen Neurológico
Resultados
• Hendidura Palpebral
Normal
Debe esperarse que el párpado superior cubra par¬
cialmente el iris en su polo superior, y que exista simetría
entre ambos ojos.
Anormal
Exofta Irnos:
Se trata de la protrusión anormal del globo ocular,
por lo cual el párpado superior deja totalmente descubier¬
to el iris, muy especialmente si se asocia retracción palpe¬
bral. Se aprecia fácilmente con el explorador de frente al
paciente o inspeccionando la protrusión ocular pidiéndole
al paciente que se siente y colocándose el explorador por
encima de su cabeza. También es útil inspeccionar al
paciente de perfil. Finalmente, si se desea una medida más
exacta del exoftalmos, puede ser medido con instrumentos
diseñados con este fin llamados exoftalmómetros.
Enoftalmos:
La reducción de la hendidura palpebral, por lo ge¬
neral es unilateral,- por ello es importante verificar su pre¬
sencia comparando ambos lados. Puede deberse al sín¬
drome de Horner, a hipotrofia o a atrofia ocular.
241
Examen Neurolóqico
Se necesita una linterna con fuente de luz suficiente, 2. Se le pide al paciente que coloque una de sus manos
y —además— debe haber luz ambiental regulable según de canto sobre el dorso de la nariz, para impedir que
las necesidades de la prueba. los estímulos luminosos aplicados de un lado puedan
estimular el lado contrario.
El paciente debe permanecer con los ojos abiertos.
3. Se le ordena fijar la vista en un objeto lejano.
Técnica
A. Inspección de las pupilas 4. Seguidamente se le acerca una fuente luminosa en
Para realizar la inspección, deben seguirse las forma lateral a uno de los ojos.
Examen Neurológico
5. Debe apreciarse la respuesta de constricción pupilar. 6. Se le pide nuevamente al paciente que fije la vista en
el objeto lejano.
6. Se repite el punto 4 en el ojo contrario y se obser¬
va la respuesta correspondiente. 7. La respuesta será de dilatación pupilar.
4. Debe evitarse que el objeto sea mostrado en una Defecto pupilar aferente (pupila de Marcus-Gunn).
posición más baja, ya que los párpados superiores Constituye una de las anormalidades pupilares más
ocultarán parcialmente la respuesta. importantes y su investigación debe hacerse sistemática¬
mente, una vez realizada la exploración del reflejo fotomo¬
5. La respuesta normal es la convergencia y la constric¬ tor (fotomotor directo) y el reflejo consensual (fotomotor
ción o miosis pupilar. indirecto).
243
Neurolóoico
244
Examen Neuroiógico
Interpretación
1. Si las imágenes están una al lado de la otra, Ja
afectación estará en el músculo recto interno o en el
músculo recto externo del ojo contrario. Si, en cam¬
bio, están una encima de la otra, la lesión está en
algunos de los oblicuos, recto superior o inferior.
c. La lesiones irritativas supranucleares, por el contrario, 3. Cuál es la dirección; es decir, cuál es el sentido en
provocan desviación conjugada hacia el lado el que se desplaza el ojo en los movimientos del
opuesto contrario de la lesión. nistagmo y no a la posición del ojo para producir el
nistagmo. Por ejemplo: nistagmo provocado con la
d. Las lesiones irritativas del tallo provocarían desviación desviación de los ojos a la derecha y de dirección
conjugada hacia el mismo lado de la lesión. vertical y fase rápida hacia arriba.
247
Examen Neurolóqico
2. Se le pide al paciente que fije la mirada en un obje¬ oscilaciones son de carácter rotatorio. Puede corresponder
to que se coloca, inicialmente, en línea media, y a lesiones del tallo cerebral, especialmente si es crónico, o
luego se desplaza a la derecha, a la izquierda, hacia a lesiones periféricas, si es transitorio.
arriba y hacia abajo lentamente.
Nistagmo disociado o atáxico
3. Se mantiene en el extremo de cada posición por un Se aprecia diferencia en la amplitud y en la frecuen¬
tiempo prudencial para precisar con nitidez la apari¬ cia de nistagmo de un ojo al otro cuando se fija la mirada
ción de nistagmo. en posición lateral. Se debe a lesiones del tallo cerebral al
nivel del fascículo longitudinal medio.
4. Para la mirada hacia abajo, se mantienen abiertos los
Oscilopsia
párpados superiores del paciente con la otra mano
Es la expresión subjetiva del nistagmo, especialmente
del explorador.
apreciada cuando la oscilación es vertical.
6. Se modifica la postura del paciente: acostado, sen¬ 1. Tiempo insuficiente de fijación de la mirada.
tado, con el cuello hiperextendido, con el paciente
acostado en decúbito dorsal, de tal forma que el 2. Posiciones incompletas.
cuello del paciente sobresalga de la cabecera de la
cama, y luego, con rotación del cuello a la derecha 3. Iluminación defectuosa.
y a la izquierda (maniobra de Hallpicke) y se pro¬
cede como en los pasos 1 al 5. 4. Nistagmo Optocinético: es un fenómeno normal.
4. Resultados
Pérdida total de sensibilidad de una hemicara
Se explica por una lesión que afecta al ganglio de
Gasser o al tronco sensitivo del nervio en el que se encuen¬
Figura 21.6. Distribución de las ramas sensitivas del V nervio (nervio tran juntas las fibras que conducen los diferentes tipos de
trigémino). S: Rama superior. M: Rama media. I: Rama
inferior. G Rama del plexo cervical. sensibilidad. En este caso puede coincidir con afectación
motora, por extensión de la lesión a fibras motoras. Se debe
a lesiones de la base del cráneo: meningitis crónicas o
Técnica básales, traumatismos, tumores que infiltran la base del crá¬
neo, neurofibromas del V nervio.
A. Exploración sensorial
Pérdida total de sensibilidad en el territorio de
1. Se le explica al paciente lo que se va a investigar. una o dos ramas
Puede deberse a una lesión parcial del ganglio de
2. El paciente se coloca acostado o sentado Gasser o a una lesión periférica de una de las ramas. Por ejem¬
cómodamente. plo: la rama oftálmica puede ser lesionada en el seno caver¬
noso o en la fisura orbitaria por tumores, inflamación, etc.
3. Se le pide que cierre los ojos.
Un tumor basal puede afectar la rama mandibular
4. Se le aplican ordenadamente los diferentes coincidiendo, por lo general, con lesión de la rama motora.
estímulos que se identifican así: algodón:
toque,- aguja: punta o dolor,- recipientes con Pérdida parcial de sensibilidad (tacto fino)
agua fría o caliente. Afecta el territorio de todas las ramas. Se debe a
una lesión protuberancial que afecta el núcleo sensitivo prin¬
5. Cada exploración debe hacerse lentamente, cipal (enfermedades vasculares, tumores).
comparando las áreas correspondientes de
cada lado de la cara. Pérdida de sensibilidad frente al dolor y la tem¬
peratura con conservación del tacto fino
6. Se le pregunta al paciente qué siente, o si Esta disociación de sensibilidad se debe a la
siente algo. Luego se le pide que lo ubique, afectación de fibras y núcleos sensitivos descendentes o
que señale si lo reconoce, y si hay diferencia inferiores a nivel bulbar y medular cervical superior. Por acci¬
de sensación entre un lado y otro de la cara. dentes vasculares por ejemplo: la trombosis de la arteria
Examen Neurotóqico
3. Se prepara un trozo pequeño de algodón con el cual 2. Se palpan los músculos temporales y los maseferos
se hace una punta que servirá de estímulo. primero en reposo, y luego pidiéndole al paciente
que mastique o que muerda.
4. Se le ordena al paciente mantener sus ojos abiertos
y dirigir su mirada hacia arriba y hacia un lado. 3. Se comparan las respuestas de los músculos de
ambos lados.
5. Por el lado contrario y en forma lateral, se le presenta
el estímulo, el cual debe hacer un contacto rápido 4. Se le pide al paciente que abra su boca, y después
con la superficie corneal. de cierto tiempo, que la cierre.
6. El explorador debe vigilar ambos ojos para apreciar 5. Se repite la maniobra anterior oponiéndose a los
la respuesta. movimientos del paciente con una mano.
7. Se repiten los puntos 4 y 6 para explorar el lado 6. Se le pide al paciente que realice movimientos de
contrario. lateralidad, y luego, movimientos hacia delante y
hacia atrás de la mandíbula.
Resultados
* Normal Resultados anormales
El paciente debe cerrar ambos ojos en forma súbita Atrofia o hipotrofia de los músculos masticatorios
y simultáneamente. de un lado
Presenta depresión de la fosa temporal y aplanamien-
Examen Neurológico
to del ángulo maxilar, con la correspondiente asimetría la cuerda del tímpano transporta la sensación gustativa de
facial. Puede ser debida a lesiones nucleares o tronculares. los dos tercios anteriores de la lengua. El nervio petroso
mayor transporta las fibras secretorias a las glándulas lagri¬
Abertura de la boca y descenso de la mandíbula males.
Esta última aparece desviada y asimétrica, por debi¬ También a través de la cuerda del tímpano transcu¬
lidad de los músculos pterigoideos hacia el mismo lado de rren las fibras secretorias para las glándulas salivales.
la lesión. Las lesiones unilaterales provocan los cambios
anteriores y, por lo general, son tronculares o periféricas. 2. Objetivos
Las lesiones nucleares habitualmente son bilaterales. 1. Determinar si existe déficit motor facial unila¬
teral o bilateral central (motoneurona supe¬
D. Reflejo mentoniano rior) o periférico (motoneurona periférica).
1. Se le indica al paciente que abra su boca en una
posición intermedia. 2. Determinar alteraciones gustativas en los dos
tercios anteriores de la lengua.
2. Se le explica lo que se le va a explorar.
3. Determinar alteraciones secretorias (lágrimas y
3. Se le pide que cierre los ojos. saliva).
251
Examen Neurolóqico
6. Se le pide al paciente que abra la boca faciales superiores (frontal y orbicular del ojo). Se debe a
mostrando los dientes, o que se ría. una lesión ubicada entre la corteza cerebral contralateral y
el núcleo facial a nivel de la protuberancia. La parte supe¬
7. Luego, se le pide que sople o intente silbar. rior de la cara no es afectada por poseer doble control
motor, es decir, fibras motoras provenientes de ambos he¬
B. Función sensorial (examen del gusto) misferios cerebrales. Por ejemplo, en el caso de la parálisis
1. Se le explica al paciente qué se le va investigar. facial inferior derecha, los rasgos se desvían a la izquierda
sin afectación frontal ni orbicular del lado derecho. La lesión
2. Se impregnan cuatro aplicadores con agua, y se encontrará entre la corteza motora izquierda y el núcleo
a cada uno se le coloca uno de los cuatros facial derecho a nivel de la unión bulboprotuberancial.
sabores básicos, los cuales se presentarán
siempre en la misma forma: dulce, salado, Parálisis facial unilateral periférica o completa
ácido y amargo. (parálisis de Bell)
Se observa parálisis o paresia de la parte superior e
3. Se le pide al paciente que mantenga la boca inferior de un lado de la cara. El ojo no puede ser cerrado
abierta y la lengua afuera. Los ojos deben completamente o es fácilmente abierto por el explorador.
estar cerrados. Se aprecia el signo de Negro, es decir, la rotación del polo
anterior del ojo hacia arriba, cuando el paciente intenta ce¬
4. Si no puede mantener la lengua afuera, el rrar el ojo. Se observa ausencia de parpadeo del mismo
explorador debe cubrir su extremo con una lado (véanse los defectos de la vía eferente del reflejo
gasa y fijarla entre los dedos de una de sus corneal), y se borran los pliegues frontales. Se observa
manos. desviación de los rasgos faciales inferiores hacia el lado
sano. La lesión se encontrará entre el núcleo protuberancial
5. Con la otra mano se lleva el aplicador a hacer del facial y los efectores periféricos. Es decir, es una lesión
contacto con la superficie de una mitad de la de la motoneurona inferior.
lengua (derecha e izquierda en sus dos tercios
anteriores). Debido que el nervio facial describe un largo trayec¬
to desde su núcleo de origen, resulta valioso precisar algu¬
6. Se le interroga si percibe algo, y luego se le nas pistas adicionales que permitan ubicar con más exacti¬
pide que lo reconozca. tud el nivel de la lesión:
7. Entre cada prueba, el paciente debe tomar un a. Parálisis facial periférica más parálisis del VI nervio.
sorbo de agua para dispersar el estímulo anterior. La lesión está a nivel de la protuberancia y se expli¬
ca por la cercanía entre el núcleo del VI nervio y las
C. Función secretora (lágrimas y saliva) fibras del facial.
1. Habitualmente el paciente es capaz de
reconocer el defecto de secreción lagrimal b. Parálisis facial periférica más lesión del V y del VIII
(xeroftalmía o sensación de sequedad ocular), nervio. La lesión está a nivel del ángulo pontocere-
y así como el de sequedad de la boca o beloso.
xerostomía.
c. Parálisis facial periférica con trastorno gustativo de los
2. Si se requiere estimular la secreción lagrimal, dos tercios anteriores de la lengua y defectos en la
se logrará con sustancias como formol o salivación y en la producción de lágrimas. La lesión
amoníaco. se localiza entre el origen del nervio en el tallo cere¬
bral y el origen de la cuerda del tímpano.
3. La secreción lagrimal puede medirse con tiras
de papel de filtro colocadas en el extremo d. Igual que el anterior, pero con conservación de la
interno del ojo (prueba de Schirmer). producción de lágrimas. La lesión se encuentra
después de la salida del nervio petroso mayor y
4. Resultados anormales antes del origen de la cuerda del tímpano.
Parálisis facial unilateral central
Se aprecia desviación de la boca y de la comisura e. Parálisis facial periférica pura, sin trastornos gustativos
labial, acentuación del surco nasogeniano del lado contrario de los dos tercios anteriores de la lengua, ni defec¬
de la parálisis, y conservación de la fuerza en los músculos tos de salivación y de producción de lágrimas. La
Examen Neurológico
lesión está ubicada después del origen de la cuerda desplazamientos de rasgos faciales y abertura palpebral lenta
del tímpano. Puede afectar las dos ramas o una sola, luego de cerrar los ojos.
se debe a lesiones superficiales, o en el trayecto
superficial del nervio. Trastornos gustativos puros
La pérdida unilateral de la capacidad gustativa de
Parálisis facial bilateral central los dos tercios anteriores de la lengua, sin parálisis facial
A menudo las parálisis faciales bilaterales ofrecen periférica, es muy rara, pero puede verse en lesiones del
ciertas dificultades para su reconocimiento, ya que se oído medio que afecten aisladamente a la cuerda del tím¬
mantiene la simetría facial. pano. Una lesión más periférica de la cuerda del tímpano,
a nivel del nervio lingual, se asocia con pérdida de la sen¬
La cara adquiere ese aspecto de máscara o de pér¬ sibilidad en los dos tercios anteriores de la lengua.
dida de la expresión. En este primer caso, la afectación es
en la porción facial inferior con dificultad para la movi¬ La pérdida de la capacidad gustativa bilateral es
lización de los labios, pero con conservación del parpadeo debida a lesiones del núcleo solitario en el tallo cerebral.
y de los surcos frontales.
5. Causas más frecuentes
Parálisis facial bilateral periférica Parálisis facial unilateral central:
El aspecto inexpresivo o de máscara es más acentua¬ Accidentes vasculares cerebrales, neoplasias, enfer¬
do, se borran todos los surcos faciales, el signo de Negro medad desmielinizante.
es bilateral, las comisuras labiales están caídas y el lenguaje
es pastoso (véase la figura 2 1 . 7 ) . Parálisis facial unilateral periférica:
Parálisis de Bell (idiopática o a frígore, es la más fre¬
Otros defectos motores faciales cuente),- lesiones pontinas (vasculares o tumorales); tumores
a. Miastenia grave: del ángulo pontocerebeloso, lesiones intrapetrosas, mas-
La debilidad muscular facial predomina en las partes toiditis y otitis media, traumatismo del hueso temporal, trau¬
superiores,- se asocia generalmente con paresia o parálisis de matismo del maxilar inferior y lesiones parotídeas (traumáti¬
los nervios motores oculares como el III nervio, es transito¬ cas, quirúrgicas, inflamatorias y tumorales).
ria y desaparece luego de administrar cloruro de edrofonio
(tensilon vía intravenosa) o prostigmine. Parálisis facial bilateral central:
Accidente vascular cerebral, tipo disfunción cerebral
b. Distrofia muscular: generalizada, con producción de parálisis pseudobulbar.
Se aprecia debilidad muscular facial generalizada,
Parálisis faciales central derecha Parálisis faciales periférica derecha Parálisis faciales periférica bilateral
253
Examen NcurolÓQico
Se coloca en la línea media de la región frontal o La prueba de Rinne es negativa por disminución de
frontoparietal. En este último caso, debe hacer con¬ la conducción aérea en el lado afectado.
tacto directo con el cuero cabelludo, para lo que
previamente se separa el cabello. La prueba de Weber se desplaza hacia el oído con
sordera, y se explica por un mecanismo compensador
Se le pregunta al paciente si siente algo, qué siente de transmisión ósea.
y dónde lo siente.
La prueba de Schwabach muestra prolongación de la
Normalmente la respuesta será un ruido o una transmisión ósea y acortamiento de la transmisión
vibración que se siente en toda la cabeza o en ambos aérea.
oídos por igual (véase la figura 2 1 . 8 ) .
Sordera de percepción o neurogénica
Es más frecuente que sea unilateral.
255
Examen Neurolóqico
A nivel del tallo cerebral: Accidentes vasculares 4. Se logra información más fina si el explorador se
cerebrales del bulbo raquídeo y de la protuberancia, enfer¬ coloca de pie delante del paciente con sus dedos
medades desmielinizantes, y ocasionalmente tumores. índices apuntando hacia delante, y le pide al
paciente que haga lo mismo. Luego cierra los ojos y
En este último caso puede acompañarse de otros sig¬ el explorador se concentra en el desplazamiento de
nos de lesión del tallo cerebral. los dedos del paciente.
La lesión del nervio más fácil de definir es a nivel del 5. No debe confundirse con el signo de Romberg, que
ángulo pontocerebeloso, la cual se acompaña de lesión del es una respuesta representativa de la lesión de vías
quinto y del séptimo nervio. Lesiones a otro nivel son muy de aferencias propioceptivas, como en la ataxia
difíciles de diferenciar de lesiones cocleares. espinal.
NOVENO (IX) y DÉCIMO (X) d. Se observa si hay regurgitación nasal de los ali¬
NERVIOS: GLOSOFARÍNGEO Y mentos.
NEUMOGÁSTRICO (VAGO)
Estos dos nervios se describirán en conjunto, debido e. Se le pide al paciente que abra la boca y que
a su comunidad de funciones. deje la lengua en reposo. Si no se aprecia el
velo del paladar, debe utilizarse un bajalen-
1. Funciones gua.
a. Transportar la sensibilidad de la faringe, las
amígdalas, el paladar blando y el tercio pos¬ f. Se le solicita que diga: " A A A A A " .
terior de la lengua.
b. Transportar la sensación gustativa del tercio g. Normalmente, el paladar blando debe
posterior de la lengua (función ésta que es eje¬ moverse hacia arriba y hacia atrás, mantenién¬
cutada en forma exclusiva por el noveno par). dose la úvula en el centro. Las paredes
faríngeas también se contraerán simétrica¬
c. Permitir la motilidad de los músculos del pa¬ mente.
ladar y de la faringe.
h. La prueba puede repetirse varias veces, para
d. Permitir la motilidad de la cuerdas vocales verificar si hay agotamiento o debilidad mus¬
(esta función la ejecuta en forma exclusiva el cular progresiva de las paredes faríngeas y pa¬
décimo nervio). ladar blando.
257
Examen Neuroló
significar paresia o parálisis de las cuerdas vocales. Una voz La combinación de anestesia bilateral con parálisis
nasal que se incrementa cuando el paciente levanta la motora bilateral indica una lesión bulbar severa y se asocia
cabeza, indica parálisis palatina. con afectación de otros nervios craneales bajos.
b. Motoneurona inferior:
Poliomielitis, parálisis bulbar progresiva.
Figura 21.9. Lesión del noveno nervio derecho (parálisis palatina).
c. Fatigabilidad palatina:
Miastenia grave.
Técnica
e. La maniobra "c" puede repetirse, oponiéndose
1. Examen de los esternocleidomastoideos
al movimiento del hombro con una mano.
a. Al inspeccionar al paciente, debe apreciarse
la capacidad del cuello de mantener la cabeza
4. Resultados anormales
erguida.
Parálisis bilateral de los esternocleidomastoideos:
Se aprecia caída de la cabeza hacia atrás cuando el
b. El explorador debe colocar una de sus manos
paciente trata de sentarse, o está de pie. En estas condi¬
sobre una mitad de la cara del paciente. ciones, la elongación muscular hace que la boca luzca
desplazada hacia abajo. La atrofia muscular hace lucir el
c. Se le pide al paciente que voltee la cabeza cuello adelgazado y con mayor prominencia de las estruc¬
hacia ese lado. turas cartilaginosas.
Parálisis bilateral:
DUODÉCIMO (XII) NERVIO: La punta de la lengua y el surco medio permanecen
HIPOGLOSO en su posición normal, pero el tamaño de la lengua se
1. Función reduce. La protrusión lingual está impedida y el lenguaje se
Controla los movimientos de la lengua y del hueso altera considerablemente. Aparecen fasciculaciones si la
hioides, y los de la laringe durante la deglución. lesión es nuclear. Si la lesión es supranuclear, no habrá fas¬
ciculaciones, y la atrofia de la lengua y el trastorno del
2. Objetivos específicos lenguaje serán extremadamente severos.
a. Investigar trastornos tróficos linguales.
Rodete miotónico:
b. Investigar alteraciones motoras linguales. La percusión lingual determinará una contracción que
Examen Neurológico
EXPLORACIÓN MOTORA
La motilidad depende del funcionamiento adecuado
de las motoneuronas superior e inferior, la unión neuro-
motora (neuromuscular o placa motora) y las estructuras
efectoras (músculos, huesos y articulaciones). Además,
algunas actividades requieren la participación de funciones
sensitivas aferentes que completan el arco reflejo.
2. Tono muscular.
5. Reflejos.
1. TROFISMO
5. Causas más frecuentes de resultados anormales
Lesiones unilaterales de la motoneurona inferior: Depende de la indemnidad de las dos motoneuronas
Poliomielitis, siringomielia, lesiones compresivas en la y de los efectores. Se destacarán las de origen neurogénico
parte superior del cuello. Cambios precoces en enfer¬ y miopático, y sólo de paso mencionamos que pueden
medades de motoneurona. ocurrir trastornos tróficos de naturaleza congénita o genéti¬
ca: agenesias musculares, defectos genéticos de las extre¬
Lesiones unilaterales de la motoneurona superior: midades, etc. Otros son defectos adquiridos óseos y arti¬
Lesiones vasculares con severa hemiplejía. culares: inflamatorios, degenerativos, traumáticos, quirúr¬
gicos, etc.
Lesiones bilaterales
a. Lesiones de la motoneurona inferior: Parálisis 1. Objetivos
bulbar progresiva, siringomielia. 1. Estudiar la forma y el tamaño de los segmen¬
tos corporales.
b. Lesiones de la motoneurona superior:
Accidentes vasculares bilaterales con parálisis 2. Precisar su simetría.
pseudobulbar, esclerosis lateral amiotrófica.
3. Precisar deformidades.
6. Dificultades y causas de error
a. Si coincide una parálisis facial, la punta de la 4. Apreciar la existencia de defectos a nivel de
lengua puede aparecer desviada y confundir al la piel y de sus anexos.
explorador.
2. Técnica y método de exploración
b. El paciente que padece de apraxia y aquel a. Requisitos
que padece de disfasia serán incapaces de El explorador debe conocer la vía motora y la placa
realizar voluntariamente bajo comando las neuromotora, así como la anatomía y la función de los efec¬
órdenes del explorador. tores.
c. Pueden confundirse movimientos de la super¬ El paciente debe ser explorado sin ropa y en dife¬
ficie lingual con fasciculaciones. rentes posiciones. La iluminación debe ser adecuada.
261
Examen Neurolóqico
262
Examen Neurológico
superior. La distribución segmentaria corresponde desde L4 mente afectada es la rodilla. Se debe a la pér¬
a S 1 . Las estructuras afectadas podrían ser: a) Lesión del dida de sensibilidad propioceptiva frente al
asta anterior de la médula espinal por poliomielitis,- b) dolor y la temperatura. Se observa en la tabes
lesión radicular: síndrome de la cola de caballo,- c) lesiones dorsal, en la neuropatía diabética, en la
del nervio por: polineuritis y atrofia muscular peronea. siringomielia, en las lesiones medulares y en las
También otras debidas al síndrome del compartimiento ti¬ neuropatías crónicas.
bial anterior.
b. Trastornos simpáticos: Vasodilatación, vaso¬
3. Del miembro superior e inferior constricción, cianosis, hipotermia, pérdida del
La afectación distal de los cuatro miembros ocurre en: sudor, sudoración, hasta la contractura
isquémica de Volkmann, por pérdida de la
a. Polineuritis: El límite superior de la zona afec¬ influencia del fascículo intermedio-lateral. Se
tada es impreciso, se acompaña de trastornos ve en lesiones medulares traumáticas, en
sensitivos, y la incapacidad generada es, poliomielitis y en accidentes vasculares cere¬
habitualmente, de importancia. brales.
263
Examen Neurolóqico
5. La movilización pasiva de los segmentos del la hipertonía es continua e igual durante todo el tiempo de
miembro superior se hará de la siguiente manera: movilización. Los músculos muestran una apariencia normal
y los miembros se mantienen en posiciones inmóviles. Los
Se fija el antebrazo con una mano y se realizan miembros pueden adoptar nuevas posiciones con la movi¬
movimientos de flexión y extensión de los dedos, en sus lización pasiva. Este tipo de rigidez se ha comparado con
diferentes articulaciones, y de la mano sobre el antebrazo. la que se aprecia al doblar un tubo de plomo.
Se compara con el lado contrario.
Se observa comúnmente en lesiones extrapiramidales
Luego se fija el brazo y se hacen movimientos de (síndrome de Parkinson), postencefalítica y en tumores que
flexión y extensión del codo. afectan los núcleos de la base.
Este mismo procedimiento se repite con el hombro. c. Rigidez alternante (de rueda dentada o
6. Hay que evitar la realización de movimientos engranaje):
bruscos o violentos. Los músculos agonistas y antagonistas se contraen
alternativamente, "fragmentando el movimiento", durante la
7. La movilización pasiva de los segmentos del movilización pasiva.
miembro inferior se hace en forma similar,
comenzando con la movilización de las articu¬ Se aprecia predominantemente al comienzo del
laciones de los dedos, y siguiendo con el movimiento, y especialmente con la extensión y flexión del
tobillo, la rodilla y las caderas. codo y de la muñeca. Es un signo de lesión extrapiramidal.
4. Causas más frecuentes de anormalidades Signos de contractura de los músculos flexores de los
Hipotonías y atonías: miembros inferiores
a. Lesiones de la vía eferente del arco reflejo: Junto con la rigidez de nuca, la contractura de los
Asta anterior de la médula espinal: poliomielitis,- músculos flexores de los miembros inferiores, constituye uno
raíces anteriores y nervios: polineuritis, traumatismo. de los elementos cardinales del síndrome meníngeo, y se
pone de manifiesto buscando los signos de Kernig y de
b. Lesiones de la vía aferente del arco reflejo: Brudzinski.
Lesiones cordonales.
Signo de Kernig
c. Lesiones mixtas motoras y sensitivas: Si el paciente se encuentra en decúbito dorsal, el
Lesiones medulares: siringomielia,- síndrome de explorador coloca un brazo por detrás de la espalda del
Guillain —Barré,- compresiones radiculares y cordonales. paciente e intenta sentarlo,- la mano libre del explorador se
apoya sobre las rodillas del enfermo impidiendo que éstas
d. Lesiones de la motoneurona superior: se flexionen. Si esto ocurre pese a la oposición del explo¬
Accidentes vasculares cerebrales severos en la fase rador, se dice que el signo está presente. También puede
inicial. obtenerse la respuesta flexora de las rodillas, si se levantan
los miembros inferiores, extendidos, tomándolos por los
e. Lesiones musculares y de la placa neuro- talones, al igual que lo realizado para buscar el signo de
motora: Laségue (véase la figura 2 1 . 1 1 ) .
Miopatías, miastenia grave, parálisis periódica.
Sorprende que en la descripción original, Kernig
f. Lesiones cerebelosas: realizaba la maniobra con el paciente sentado, e intentaba
Se aprecia hipotonía ipsilateral con reflejos pendu¬ extender las rodillas, lo cual sólo se lograba hasta un ángu¬
lares. lo de 1 3 5 ° debido a la contractura muscular.
e. Miotonía:
Distrofia miotónica (enfermedad de Steinert); Verghese A . , Gaflemore G. (1 9 8 7 ) : Kernig 's and Brudzinski 's signs revis-
1. Objetivos
a. Probar si la fuerza muscular explorada es com¬
parable con la que se espera para la edad, el
sexo y la constitución del paciente en cuestión.
Parálisis total.
I. Esbozo de contracción sin movimiento.
II. Capacidad de realizar movimientos en algunas
posiciones que eliminan el efecto de la fuerza
de gravedad.
III. Capacidad de realizar movimientos en
cualquier posición aún en contra de la
gravedad, pero no en contra de una resisten¬
Figura 21.12. Signo de Brudzinski. cia adicional.
IV. Capacidad de realizar movimientos en cual¬
quier posición, pero limitada en contra de una
5. Dificultades y causas de error resistencia adicional.
La causa más frecuente es la imposibilidad de V. Motilidad voluntaria y fuerzas normales.
lograr una buena relajación del paciente.
El paciente debe estar consciente y sin apraxias, y
Los grados menores de hipotonía son muy ser colaborador.
difíciles de reconocer.
b. Técnica:
3. FUERZA MUSCULAR Y 1. Debe procederse ordenadamente, siempre en la
MOTIUDAD VOLUNTARIA misma forma, con el propósito de no omitir ningún
Es una parte fundamental de la exploración motora, grupo muscular. Por ejemplo: Una vez realizados los
por lo que debe realizarse sistemáticamente, al menos para el movimientos musculares de la cara y del cuello, co¬
estudio de grupos musculares, reservándose la exploración rrespondientes a los nervios craneales motores, se
individual de los músculos para aquellos casos que muestren sigue en forma descendente: músculos flexores y
anomalías. Depende, como otras funciones motoras, de la extensores del cuello, abductores, aductores y rota¬
indemnidad de las dos motoneuronas y el efector. Estará limi¬ dores del hombro. Flexores y extensores del codo,
tada por factores extraneurológicos, como defectos óseos y la muñeca y los dedos; luego se explora la presión
articulares (que deben ser descartados), y por factores neu- manual. Posteriormente, se procede con los múscu¬
los toracoabdominales, los flexores y extensores de la
rológicos (estados de conciencia, apraxias y dolor).
266
Examen Neurológico
5. Luego, se compara esto simétricamente con los mús¬ 1 1. Exploración individual de algunos músculos Del¬
culos del lado opuesto. toides: Representación metamérica ( R . M . ) : C-5
Nervio periférico ( N . R ) : Axilar. Prueba: Movi¬
6. Si hay diferencia, se evalúa de acuerdo con la escala miento de abducción del hombro hasta 6 0 ° y opo¬
de debilidad y se descartan factores de error, como nerse a la resistencia del explorador.
por ejemplo, el predominio hemisférico del paciente.
Serrato anterior: R.M.: C - 5 - 6 - 7 . N.P: Torácico
7. Hay que evitar los movimientos bruscos, las posi¬ largo. Prueba: El paciente se opone con su miembro supe¬
ciones tónicas mantenidas por mucho tiempo y la rior extendido hacia delante a una resistencia.
repetición exagerada de las pruebas, ya que con¬
ducen al agotamiento del paciente y del explorador. Pectoral mayor: R.M. C - 6 - 7 - 8 . N.R: Nervios pec¬
torales. Prueba: Se le pide que levante los brazos 6 0 ° , que
8. Deben investigarse variaciones involuntarias de la flexione los codos y que intente acercar sus manos. El
fuerza muscular, como por ejemplo, una mejoría con explorador se opone al movimiento de las manos.
el reposo o con el ejercicio.
Bíceps braquial: R.M.: C - 5 . N . P : Musculocutá-
9. Es de particular utilidad para descubrir cambios pre¬ neo. Prueba: El paciente intenta flexionar el codo y el
coces, la exploración de los movimientos finos de los explorador se opone al movimiento.
dedos y de las manos.
Figura 21.13 Exploración motora. Fuerza muscular, a) Exploración del bíceps braquial. Se le pide al paciente que flexione el codo. El explorador se
opone al movimiento, b) Exploración del tríceps braquial. El paciente intenta extender el codo y el explorador se opone al movimiento, c]
Exploración de los músculos extensores de la muñeca. El explorador se opone al movimiento, di Exploración de los músculos interóseos.
Se le pide que separe los dedos y el explorador le presenta resistencia, e) Exploración de los músculos flexores del muslo: iliopsoas y sar¬
torio. El explorador se opone al movimiento.
267
Examen NeurolÓQico
Tríceps branquial: R . M . : C - 7 . N.P.: Radial. lliopsoas: R.M.: L-1-2-3. N.P: Femoral. Prueba:
Prueba: El paciente intenta extender el codo en contra de El paciente acostado intenta flexionar su cadera en contra
la resistencia opuesta por el explorador. de una resistencia, o con su cadera completamente flexio-
nada, se opone al intento de extensión (véase la figura
Extensor radial larso del carpo: R.M.: C-7. N.P.: 21.14).
Radial. Prueba: El paciente fija sus dedos, parcialmente
extendidos, e intenta hacer una dorsiflexión de la muñeca
hacia la superficie radial y el explorador se opone con su
mano a este movimiento.
269
Examen Neurolóqico
270
Examen Neurológico
culo recto externo que produce estrabismo convergente del estas estructuras (radicular, troncular, plexo, nervio periféri¬
lado de la lesión, siendo esto último inconstante. co). Las lesiones nerviosas tipo polineuritis darán una dis¬
tribución típica, de predominio distal en los cuatro miem¬
b. Síndrome de Foville inferior: bros y usualmente simétrica (véase la figura 2 1 . 2 0 ) .
Al síndrome de Millard-Gubler se asocia parálisis de
la mirada hacia el lado de la lesión, por compromiso del Parálisis o paresia por lesión de la placa motora
fascículo longitudinal medio (véase la figura 2 1 . 1 8 . ) . Está representada característicamente por la miastenia
grave, variando la debilidad muscular de un momento a
Bulbares otro, o con la repetición de movimientos, especialmente en
a. Síndrome bulbar anterior: los párpados, en los músculos motores externos del ojo, en
Se produce una hemiplejía alterna que respeta la los músculos faciales y de la lengua, de la faringe y de la
motilidad de la cara (ya que el núcleo y las fibras del nervio laringe, en los músculos espinales, de la cintura escapular y
facial están por encima de la lesión) y sólo hay parálisis de de la mano.
la mitad de la lengua del mismo lado de la lesión y opues¬
ta a la hemiplejía. A lo anterior puede agregarse lesión del Así, la repetición del movimiento o algunas posi¬
núcleo ambiguo (noveno y décimo nervio), produciéndose ciones tónicas mantenidas (mirada fija hacia arriba) incre¬
mentan la debilidad muscular.
asociadamente parálisis velopalatina y de la cuerda vocal del
lado de la lesión (síndrome de Avellis).
En el síndrome miasténico (síndrome de Eaton—
Lambert), por el contrario, la repetición del movimiento
Si la lesión anterior se extiende al núcleo espinal
disminuye la debilidad.
(undécimo nervio), se agrega parálisis espinal, y el conjunto se
denomina síndrome de Schmidt (véase la figura 2 1 . 1 9 ) .
Parálisis o paresia por lesión muscular
Puede ser muy localizada (lesión de un solo múscu¬
Parálisis o paresia por lesiones extrapiramidales
lo) o generalizada (polimiositis), pero de afectación varia¬
Se debe, más bien, a una anulación del movimiento
ble, mayor proximal que distal, y no corresponde a repre¬
por la acción de los músculos agonistas y antagonistas, que
sentación metamérica ni neurológica, más, periférica. Se
a una verdadera pérdida de fuerza muscular. Puede ser uni¬
puede apreciar además atrofia, pseudohipertrofia y dolor
lateral o bilateral, generalizada a todo el miembro afectado,
frente al tacto de las masas musculares. Los reflejos están
y se acompaña de otros signos extrapiramidales: rigidez,
disminuidos o eliminados.
trastornos tróficos, hiporreflexia, temblor, trastornos de la
estática y de la marcha, amimia, etc.
Parálisis histérica (o por trastornos de conversión o
disociación). Parálisis del escribiente.
Parálisis o paresia por lesión de la motoneurona inferior En estos casos, la zona afectada no se corresponde
Habitualmente los músculos afectados lo están se¬ con ninguno de los patrones anteriores,- se apreciarán varia¬
veramente. Si la afectación ocurre a nivel medular se afec¬ ciones de la debilidad no explicables, y rápidos cambios de
tarán todos los músculos cuya representación metamérica se la normalidad hasta la parálisis profunda, y de ésta a la nor¬
encuentre a nivel y por debajo de la lesión, pudiendo dar malidad. Podrán descubrirse asociadamente otros síntomas
paraparesias o paraplejías por lesiones a nivel torácico de ansiedad y trastornos del humor. La exploración repeti¬
medio o bajo lumbar, y cuadriparesias y cuadriplejías, si la da y la ausencia de otros elementos neurológicos y de enfer¬
lesión se sitúa a nivel cervical. Los músculos pertenecientes medad sistémica darán la clave.
al nivel metamérico de la lesión podrían mostrar fascicula-
ciones por irritación de la motoneurona inferior a nivel de 4. Causas más frecuentes de parálisis y paresias
las astas anteriores de la médula espinal. Los reflejos tendi¬ a. Lesión de la motoneurona superior
nosos están abolidos, los trastornos tróficos son severos y Lesiones vasculares cerebrales: isquémicas, trombóti¬
la hipotonía es manifiesta. cas, hemorrágicas, lesiones de ocupación de espacio.
272
Examen Neurolósico
f. Parálisis histérica: Parálisis del escribiente. El paciente debe ser explorado integralmente, en
diferentes posiciones y actividades normales, y con la menor
4. MOTILIDAD INVOLUNTARIA cantidad de ropa posible.
Las áreas que pueden ser afectadas son múltiples y,
en consecuencia, generar trastornos en el control de la pro¬ Técnica
ducción de movimientos de los diferentes segmentos cor¬ 1. Se ubica el sitio de los movimientos.
porales y hasta de movimientos segmentarios a nivel de un Se precisan los siguientes aspectos:
músculo. Podrá localizarse la lesión a nivel cortical, cen- a. Si es constante o episódico.
troencefálico (núcleos de la base), de centros del tallo
cerebral, del cerebelo, de lesiones espinales y de lesiones b. Si es localizado o con tendencia a extenderse
periféricas (nervios y efectores). a otras áreas.
273
Examen Neurolóqico
f. La ausencia o presencia de propósito aparente. c. Tipo epilepsia - petit mal - o - pequeño mal:
Movimientos de parpadeo, chupeteo o cabeceo con
g. La presencia durante el reposo, el movimien¬ pequeñas sacudidas en las manos, episódicos, estereotipa¬
to o en ambos momentos. dos, transitorios y repetitivos, y con pérdida de conciencia
momentánea.
h. La disminución o exageración con movimien¬
tos voluntarios. d. Mioclonías:
Son movimientos bruscos en forma de sacudidas, ais¬
i. La modificación por la posición del tronco o ladas o repetitivas, en grupos o salvas, por lo general de
de los miembros. poca amplitud, que provocan las flexiones de los miembros
superiores y la extensión de los inferiores, simétrica o
j. La modificación por la emoción. asimétricamente. Presentan las siguientes variantes:
aumentan con el movimiento o los comandos. A menudo se oscilación lateral relativamente amplios del miembro en
reducen en el transcurso del examen o con nuevos movimiento, que provocan la incapacidad para tomar obje¬
exámenes. tos. Puede ser unilateral o bilateral, y se debe a lesiones en
las vías y centros cerebelosos como en la esclerosis múltiple,
Hipertiroidismo: los tumores y otros.
Es, por lo general, fino, rápido, constante, incre¬
mentado por la emoción, y existen claros signos de tirotoxi- Fasciculaciones:
cosis. Son contracciones irregulares, arrítmicas, de fascícu¬
los o segmentos de un músculo, finas o gruesas, y más apre-
Tremor hepático o asterixis: ciables en los músculos grandes. Están presentes durante el
Es apreciable en las muñecas y en los dedos, espe¬ reposo y ausentes durante la realización de movimientos,
cialmente cuando se intentan movimientos o cuando se le aunque se incrementan después de éstos. Las contrac¬
pide al paciente dejar sus manos firmes y algo extendidas, ciones, por lo general no sentidas por el paciente, son par¬
con los dedos separados. El explorador puede incrementar ticularmente visibles en la lengua.
la extensión de las manos, después de lo cual se exagera el
movimiento. Se acompaña de otros síntomas y signos de Es un signo clásico de afectación de la motoneurona
insuficiencia hepática. inferior y se acompaña de atrofias musculares y de exa¬
geración de reflejos.
Temblor heredofamiliar:
Es un temblor grueso, constante, no afectado por la Miokimias:
emoción, preocupante para el paciente pero que no lo inca¬ Son movimientos rápidos, finos o gruesos, de segun¬
pacita, tanto que si el paciente mantiene abiertas sus manos dos o minutos de duración en el músculo orbicular de los
es muy evidente, pero desaparece cuando intenta tomar un párpados, apreciables por el paciente y el explorador.
objeto pequeño, lo cual hace sin limitación. Pueden afectar otros grupos musculares: deltoides, pec¬
torales, intercostales, etc.
Está presente durante toda la vida y es de carácter
familiar. Por lo general no se interpreta como signo de enfer¬
medad orgánica y es apreciable en personas fatigadas o
Temblor senil: ansiosas. Algunos casos de esclerosis múltiple han presen¬
De intensidad variable, predominante en los miem¬ tado este signo.
bros y exagerado durante el movimiento,- a veces incapaci¬
ta al paciente. Ciónos:
Es un movimiento rítmico involuntario producido en
Temblor parkinsoniano: algunos segmentos de los miembros (pie, rodilla y muñeca),
La manifestación inicial puede ser un movimiento ais¬ cuando éstos son fijados por el explorador en posiciones
lado de flexión y extensión de la extremidad del pulgar, con tónicas de extensión. Los movimientos tienen una amplitud
una frecuencia de cinco movimientos por minuto (signo de de uno o dos centímetros, y una frecuencia de tres
contador de monedas), el cual —progresivamente— se movimientos por segundo, siendo inagotables mientras se
extiende a todo el dedo, los dedos, la mano, un miembro mantenga la exploración, y desapareciendo al aflojar la pre¬
superior, y el resto del cuerpo unilateral o bilateralmente. sión o relajar la zona explorada.
Con el avance de la enfermedad, los dedos son movidos en
masa repetidas veces y con mayor frecuencia, y las posi¬ Técnica para evaluar los ciónos
ciones de flexión se mantienen en el reposo. El temblor está Para el pie:
ausente durante el sueño, y se incrementa con las emociones El explorador flexiona la rodilla del paciente y le¬
o con la realización de movimientos. Está presente en el vanta el pie, fijando el miembro que va a explorar con una
reposo. Se acompaña de otros signos como amimia, rigidez de sus manos, tomándolo a nivel del tercio inferior de la
extrapiramidal, y otros. pierna y por su parte inferior. Con la otra mano, apoyán¬
dose sobre la superficie plantar del pie paciente y especial¬
Temblor cerebeloso: mente sobre las articulaciones metatarsofalángicas, hace un
Se caracteriza por ser un temblor intencional, ausente movimiento rápido y tónico colocando al pie en dorsi-
en el reposo y presente cuando el paciente realiza flexión mantenida. El movimiento no debe ser ni muy rápi¬
movimientos voluntarios. A veces provoca movimientos de do, ni excesivamente fuerte.
Examen Neurológico
Se reconocen tres variedades principales: sincinesias El fenómeno se explica por alcalosis respiratoria, por
de imitación, sincinesias globales y sincinesias de coordi¬ hiperventilación e hipolcalcemias de otro origen.
nación.
5. REFLEJOS
a. Sincinesias de imitación: Para que se produzca una respuesta refleja, se nece¬
Son movimientos contralaterales, distales, simétricos sita: un estímulo, receptores y vías aferentes o sensitivas, un
e idénticos a los producidos en el sitio originalmente estimu¬ enlace sensitivomotor, una unidad motora (centros y vías
lado: el cierre de la mano sana provoca el cierre de la mano eferentes) y un efector. Asociadamente habrá influencias
enferma o hemipléjica, cosa que es imposible de lograr en de centros más elevados y del cerebelo.
forma voluntaria.
Cualquier anormalidad o interrupción de este arco
b. Sincinesias globales: reflejo determinará la eliminación de la respuesta o su mo¬
Se producen contracciones globales de los músculos dificación.
del lado hemipléjico (flexión en el miembro superior y
extensión en el inferior), cuando el paciente realiza un
1. Objetivos
esfuerzo muscular con el lado sano, pudiendo o no el
a. Determinar si hay respuesta refleja o no.
explorador oponerse al movimiento del paciente.
2. Técnica y método de exploración reposo sobre las piernas. Se percute el tendón tricipital a
a. Requisitos 2-4 centímetros por encima del codo. Respuesta: Extensión
El explorador debe conocer la distribución metaméri- del codo y contracción del tríceps.
ca del cuerpo.
Reflejo de flexión de los dedos:
Los materiales necesarios son: un martillo de reflejo y R.M.: C-6 a T - 1 . N.P.: Mediano. Prueba: La
un aplicador de punta roma. mano del paciente se coloca en reposo, con la palma hacia
arriba, y los dedos ligeramente flexionados. El explorador
El paciente debe conocer la exploración a la cual interpone sus dedos y sobre ellos percute con el martillo.
será sometido, deberá estar suficientemente relajado, y se le Respuesta: Ligera flexión de los dedos y de la articulación
colocará en diversas posiciones destinadas a obtener una interfalángica del pulgar.
mejor respuesta, pidiéndosele que cierre los ojos.
Reflejo patelar o rotuliano:
b. Técnica R.M.: L-3. L-4. N.P.: Femoral. Prueba: El paciente
a. Los reflejos de la cabeza ya han sido descritos se coloca acostado o sentado en el borde de la cama. En
al hablar de los nervios craneales. el primer caso, con el paciente previamente relajado, se
flexionan las rodillas colocando por debajo de ellas, como
b. Se discriminarán dos tipos principales de refle¬
soporte, el antebrazo del explorador, y con la otra mano se
jos: los osteotendinosos o profundos y los
percute el tendón rotuliano.
superficiales o cutáneos.
278
Examen Neurológico
d. Reflejos superficiales o cutáneos Las respuestas deben ser comparadas entre ambos
Debe preparársele adecuadamente al paciente, lados buscando asimetrías.
indicándole qué va a sentir, y previendo que el estímulo no
lo tome por sorpresa. Debe retirársele la ropa de la zona 3. Respuestas anormales
que se va a explorar, cubriéndolo con una sábana — p o r Hiperreflexia
razones de pudor— o, en todo caso, cuidando las condi¬ El movimiento obtenido es súbito y amplio, de corta
ciones de intimidad del examen. Debe elegirse como estí¬ duración. Es característico encontrarlo en las lesiones
mulo un aplicador de punta roma. antiguas o de larga evolución de la vía piramidal.
ducirán arreflexia o hiporreflexia generalizada, que pueden b. Gordon: Se hace compresión manual de los múscu¬
desaparecer una vez tratada la enfermedad de origen. los gemelos.
Figura 21.21.
to de gran valor para la exploración motora y puede ser 3. Una vez que el sujeto inicia la marcha, se observa su
fácilmente realizada desde el primer contacto que se eje de gravedad, el movimiento de sus brazos y de
establece con el paciente. No se considerarán otras causas sus piernas, la amplitud de los movimientos, la dis¬
extraneurológicas que determinen cambios de la postura y tancia entre los pies, su desplazamiento hacia delante
de la marcha y que son consideradas en otras partes de esta y hacia los lados, el sitio de contacto del pie con el
obra. suelo, la regularidad de los movimientos, el mante¬
nimiento de la marcha en un sentido, la facilidad para
1. Objetivos devolverse y para detenerse.
Permite investigar la participación de los diferentes
efectores musculares en la actitud de reposo y durante la Facies anormales
actividad (marcha). Así mismo, permite descubrir asimetrías En las enfermedades neurológicas pueden aparecer
en la función y predominio de algunos grupos musculares. cambios en los rasgos faciales que son capaces de carac¬
terísticas e identifican la enfermedad. A continuación pre¬
2. Técnica y método de exploración sentamos algunos ejemplos:
a. Requisitos
El paciente se explora en reposo, acostado, senta¬ Facies parkinsoniana:
do, de pie y en marcha. El ambiente debe ser suficiente¬ Es inexpresiva, con la mirada fija y ausencia de
mente espacioso para los anteriores propósitos y bien ilu¬ parpadeo. La mímica está suprimida, la piel luce grasosa
minado. A veces se requiere la participación de un ayu¬ (facies en pomada), y la boca está entreabierta con sali¬
dante que acompañe al paciente durante la marcha. vación abundante (ptialismo).
2. Si el paciente está acostado se le pide que se le¬ Facies del Síndrome de Horner:
vante (que se siente o se pare), y se aprecia el con¬ Esta fue descrita en el apartado correspondiente al
junto de movimientos con estos propósitos. tercer nervio craneal.
Examen NeurolÓQÍco
ñas se encuentran en aducción y se cruzan alternativamente posición, la identificación los movimientos pasivos, la
entre sí y las rodillas se mantienen juntas rozándose. Los vibración, la sensación de peso, la presión y el dolor
pasos son cortos y lentos. Ambos miembros están espásti- profundo.
cos, y se aprecian movimientos cooperativos parcialmente
compensadores del tronco y de los miembros superiores. 3. Las sensaciones interoceptivas, que se originan en las
estructuras viscerales, y de las cuales, por lo general,
Marcha equina (de estepaje): no se hace exploración individualizada.
Se caracteriza por el ascenso de las piernas; la rodi¬
lla luce elevada y los pies colgantes, la punta de los dedos 4. La combinación de sensaciones o estereognosia.
tiende a ser arrastrada por el suelo. Puede ser unilateral o (Véanse las figuras 2 1 . 2 2 . y 2 1 . 2 3 ) .
bilateral. Es debida a parálisis de los músculos dependientes
del nervio tibial anterior, como ocurre en la polineuritis alco¬ De una manera general, todas las formas de sensación,
hólica, en lesiones del nervio ciático poplíteo externo y en deben ser recogidas por receptores y transportadas por los
la atrofia muscular progresiva. Cuando es bilateral semeja la nervios periféricos sensitivos hacia las raíces posteriores sensi¬
marcha de un caballo de paso. tivas. Luego, a nivel medular se organizan: unas ascienden,
unos segmentos se entrecruzan con las del lado opuesto y
Marcha antálgica: se integran en el fascículo espinotalámico anterolateral con
La participación de los músculos del tronco le el cordón lateral de la médula espinal (transportan la infor¬
imprime un movimiento de rotación a la cadera y, por lo mación de dolor y temperatura). Otras se mantienen en los
tanto, el paciente gira lateralmente al desplazarse. La debi¬ cordones posteriores (en los fascículos de Gall y Burdach)
lidad de los músculos del tronco y de la pelvis produce para sufrir un entrecruzamiento tardío (tacto fino), lo que
declive pelviano, desplazándose hacia abajo en el lado que también ocurre con las fibras que transportan las sensaciones
no puede soportar el peso. La marcha resulta tambaleante propioceptivas.
y la espalda inclinada hacia delante. Se encuentra en las dis¬
trofias musculares.
En el tallo cerebral las fibras exteroceptivas de dolor
y temperatura se ubican lateralmente con respecto al lem¬
Marcha claudicante (cojera):
nisco medio y van a terminar al núcleo ventrolateral del
El movimiento del lado afectado es cuidadoso, el
tálamo. De aquí las fibras se ubican en el brazo posterior de
paso originado corto, para eliminar el dolor producido al
la cápsula interna y las radiaciones parietotalámicas hacia la
apoyar el miembro. El miembro sano es movido hacia
corteza sensitiva postrolándica. Las fibras encargadas del
delante rápidamente y apoyado vigorosamente en el suelo
tacto se integran al lemnisco medio; de aquí van al tálamo
para soportar todo el peso del cuerpo. Puede ser produci¬
y, finalmente, a la corteza sensitiva.
do por dolor plantar, lesiones articulares y óseas, y
cortedad del miembro.
Las fibras propioceptivas, por su parte harán cone¬
xiones cerebelosas a través de los pedúnculos cerebelosos
Astasia—abasia:
inferiores y, por otra parte, se incluirán en el lemnisco
Se aprecia la imposibilidad de realizar movimientos
de los miembros inferiores cuando se le ordena caminar al medio, ascendiendo en forma similar a las anteriores.
paciente. Sin embargo, todos los movimientos de los miem¬
bros inferiores pueden ser realizados cabalmente si el La disposición de las fibras es la siguiente: En los
paciente está sentado o acostado. Se observa en la enfer¬ cordones posteriores, las fibras provenientes de las partes
medad de Parkinson. más bajas del cuerpo se sitúan medialmente,- en los fascícu¬
los espinotalámicos anterolaterales, las fibras más bajas se
EXPLORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD localizan más superficialmente,- en el tálamo, las fibras de
La exploración de la función sensitiva en todas sus origen más bajo se encuentran en posición más lateral, mien¬
variedades incluye, a saber: tras que las del tronco, de los miembros superiores y las
fibras provenientes de la cara adoptan una posición más
1. Las sensaciones exteroceptivas, cuya fuente de ori¬ medial. En la corteza sensitiva, las fibras de los miembros
gen está en el exterior del cuerpo, y son: el tacto inferiores se ubican cercanas a la fisura longitudinal superior,
fino o epicrítico, el dolor y la temperatura. mientras que las de la cara ocupan la parte inferior del
Gyrus Post-Rolándico. La representación de la mano y de
2. Las sensaciones propiceptivas, cuya fuente de origen la boca ocupan un área mucho mayor que otros segmentos
es el propio organismo, que son: la sensación de corporales.
Examen Neurológico
285
Examen Neurológico
Los materiales necesarios para la exploración se irán g. Si se encuentran anormalidades, deben definirse sus
describiendo para cada una de las variedades de sensibili- límites. Se recomienda ¡r comparando desde el cen¬
dad. tro de la zona afectada hacia las zonas normales y
que el paciente precise dónde comienza la sensación
El paciente debe estar consciente y ser lo suficiente¬ normal o el cambio de sensación. De particular
mente colaborador para poder interpretar sus respuestas. importancia es la definición del límite superior de la
Debe evitarse el agotamiento, tanto por parte del paciente anormalidad y el límite inferior si es que éste existe.
como por parte del explorador.
h. Debe evitarse que la exploración con el estímulo sea
Resulta indispensable antes de hacer el examen del muy rápida o muy lenta.
paciente, haber hecho el interrogatorio (historia clínica,
antecedentes y examen o historia funcional) para precisar i. Deben evitarse las preguntas sugerentes al comparar
trastornos sensitivos: dolor, anestesias, hipoestesias, dises- las sensaciones. (Véase la figura 2 1 . 2 4 ) .
tesias o parestesias, trastornos tróficos como mal perforante
y deformidades articulares como las rodillas de Charcot.
b. Técnica
Los exámenes se harán en el siguiente orden:
1. Tacto fino o epicrítico.
2. Dolor.
3. Temperatura.
5. Sensación vibratoria.
1. Tacto fino:
El paciente debe estar sin ropa. El explorador uti¬
lizará una mota de algodón y un aplicador de punta fina o
una aguja como instrumentos de exploración.
2. Dolor:
c. Se le interroga si siente algo.
Se utiliza la aguja como instrumento de exploración
y se regula mentalmente la intensidad del estímulo, de
d. Se le pide que lo reconozca (algodón: o toque o
acuerdo con la experiencia personal. Se repite la explo¬
punta: aguja).
ración anterior en forma similar a la realizada en los puntos
a, c, d , e, f, g, h e i.
e. Se le pide que ubique el sitio donde lo siente.
3. Temperatura:
f. Se desplaza el estímulo sobre diferentes zonas en
Se utilizan tubos de ensayo con agua fría y caliente
forma simétrica, de manera que el paciente pueda
( 4 ° C y 4 0 ° C ) . Previamente se comprueba que tal estí-
comparar las sensaciones en diferentes sitios.
287
Examen Neurolóqico
mulo no vaya a dañar al paciente, o a provocar sensaciones c. Se percute el diapasón con el martillo de
dolorosas por temperaturas muy altas o muy bajas. Se pre¬ reflejo o con la superficie dorsal del carpo del
sentan los estímulos alternativamente, y en forma compara¬ explorador, para ponerlo a vibrar.
tiva, en ambos lados del cuerpo, siguiendo las mismas
recomendaciones que para el tacto o el dolor. d. Se coloca el mango del diapasón sobre
estructuras o prominencias óseas distales como
4. Sensación de posición y de movimientos pasivos el maléolo interno o la extremidad distal del
a. El paciente debe estar con los ojos cerrados. radio. Si existen defectos, se exploran estruc¬
turas más proximales: tuberosidad anterior de
b. Se toma una parte de un miembro (por ejem¬ la tibia o el codo, espinas ilíacas, clavículas,
plo, el antebrazo) y se mantiene flexionado costillas y apófisis espinosas de las vértebras.
sobre el brazo,- luego se extiende.
e. Se le pregunta qué siente
c. Se le pide al paciente que coloque su miem¬
bro en la posición original, y luego, que lo f. Se le pregunta dónde lo siente.
repita con el miembro del lado opuesto.
k. Los movimientos deben hacerse con lentitud y 7. Estereognosia y otras formas de sensibilidad
suavidad.
a. Estereognosia:
5. Sensación vibratoria (palestesia) Para la estereognosia, que —como se recordará—
a. Se utiliza un diapasón C-1 28 o C - 2 5 6 . es la capacidad de reconocer objetos por sus características
(forma, tamaño, superficie, etc.), se utilizarán objetos
b. Se le pide al paciente que cierre los ojos. comunes y no extremadamente pequeños.
Examen Neurológico
Se le pide al paciente que cierre los ojos. dos estímulos o la desaparición de uno de ellos cuando hay
defectos centrales.
Se le coloca el objeto en una de sus manos, preferi¬
blemente primero en la que se sospeche que pueda d. Grafestesia
presentar anormalidad. Es la habilidad de reconocer números o letras escritas
sobre la piel con un aplicador de punta roma. El paciente
Se le pide que diga sus características. cierra sus ojos y el explorador le escribe sobre las palmas de
sus manos, manteniendo los dedos extendidos. Los miem¬
Finalmente, se le solicita que lo identifique. bros inferiores y el tronco también son explorados. Los
números más fáciles de reconocer son el 8, el 5 y el 4, y
Si hay una falla en el reconocimiento, se le coloca el más difíciles son el 9, el 6 y el 3, los cuales pueden selec¬
objeto en la mano contraria y se observa la veloci¬ cionarse como prueba más fina.
dad y la precisión con que aporta las respuestas,
comparándolas con la de la mano afectada. e. Defectos del esquema corporal
Se determina si el paciente reconoce los lados dere¬
b. Discriminación de dos puntos cho e izquierdo del cuerpo.
Es la capacidad de percibir dos estímulos (puntas
Se le pide que señale con uno de sus dedos índices
romas) que se aplican simultáneamente en un área del cuer¬
diferentes sitios del cuerpo que se le van mencio¬
po, siendo variable la distancia de aplicación entre los dos
nando. Esta prueba se puede ir dificultando progre¬
puntos.
sivamente.
Pérdida de sensibilidad exteroceptiva de un lado Indica una lesión intramedular cercana a su parte
del cuerpo: media y que afecta fibras espinotalámicas que se entre¬
Se explica por una lesión talámica parcial, o una cruzan. Si se extiende hacia atrás, también afecta los cor¬
lesión lateral en el tallo cerebral alto, acompañándose de dones posteriores, comprometiendo también la sensibilidad
otras alteraciones motoras, de los nervios craneales altos ter¬ propioceptiva. Es debida a lesiones como tumores medu¬
cero y cuarto, y de temblor. Si es aislada, debe pensarse lares y siringomielia, por lo que se habla de disociación
en trastorno de conversión, en cuyo caso —como en el siringomiélica.
anterior— el límite medial de la anestesia es perfectamente
lineal y no irregular. A menudo una lesión extrínseca (compresiva) puede
causar este patrón de sensibilidad anormal en forma amplia
Pérdida de sensibilidad propioceptiva de un lado (varios segmentos torácicos y lumbares con indemnidad de
del cuerpo: la región sacra).
También se explica por una lesión talámica parcial, y
es extremadamente rara. Anestesia en silla de montar:
Es la pérdida de sensibilidad correspondiente a los
Hiperestesia e hiperalgesia unilateral
últimos segmentos sacros. Presenta las siguientes variantes:
Estas son consecutivas a lesiones talámicas parciales.
Hipoalgesia y termoanestesia alterna (un lado de
a. Lesión de la cola de caballo:
la cara y el lado opuesto del cuerpo) Síndrome de
La anestesia es global, hay arreflexia en los miembros
Wallemberg:.
inferiores y pérdida del control de los esfínteres.
Si presenta un nivel superior, indica una lesión com¬ b. La relajación simultánea y apropiada de músculos
presiva de los cordones posteriores medulares a ese nivel. antagonistas.
Aestereognosia (pérdida del reconocimiento de d. La información sobre la posición del segmento cor¬
objetos): poral que se va a movilizar, antes, durante y después
Puede encontrarse si hay defectos en el sentido del del movimiento.
tacto y en sensaciones propioceptivas como la de la posi¬
ción. Pero este hallazgo es particularmente útil cuando estas e. La información sobre el sitio que deberá movilizarse,
formas de sensibilidad paradójicamente son normales o el segmento corporal y la relación entre los diferentes
están muy levemente alteradas. La lesión se ubica entonces músculos en cualquier punto del movimiento.
a nivel del lóbulo parietal contralateral.
1. Objetivos
Igual significado tienen la agrafestesia y/o la pérdida a. Identificar si el paciente es capaz de realizar
de discriminación de dos puntos, el fenómeno de la extin¬ correctamente algunos movimientos sencillos,
ción y los defectos del esquema corporal. fáciles de comparar por la experiencia perso¬
nal con lo normal. Explorar su equilibrio.
4. Dificultades y causas de error
Comprensión inadecuada de las órdenes dadas al b. Si existen defectos, verificar si son unilaterales
paciente. o bilaterales.
Variación en la intensidad de los estímulos aplicados. c. Comparar si los defectos son debidos a
lesiones cerebelosas, propioceptivas o de
Omisión de exploraciones. otro origen.
Ignorancia de los requisitos por parte del explorador. El material necesario para la exploración consta de
papel y lápiz.
TAXIA O COORDINACIÓN MOTORA
La coordinación de los movimientos corporales El paciente debe estar consciente, sin parálisis, pare¬
requiere la indemnidad de los sistemas motores y sensitivos, sias ni apraxias. Además, debe colaborar adecuadamente
además de la influencia y control del cerebelo, el sistema con la exploración y ejecutar las órdenes que se le imparten.
extrapiramidal y las aferencias propioceptivas medulares, así
como la participación cortical parietal con una adecuada b. Técnica
representación de la imagen corporal. Taxia Estática
1. Se le pide al paciente que se pare, con los pies jun¬
En términos generales, un movimiento coordinado tos o en posición de firme.
está dado por:
2. El explorador precisa la facilidad o dificultad del
a. La acción eficiente de un músculo o grupo de los paciente para realizar esta maniobra y si mantiene la
músculos agonistas. posición sin ayuda.
292
Examen Neurológico
3. Luego se coloca cercano y enfrente del paciente. antebrazo con una mano, mientras la otra apoya el
codo del paciente. Súbitamente se afloja la presión
4. Le pide que cierre los ojos y lo asiste si va a caerse. de la mano que se oponía al antebrazo y se observa
el desplazamiento del mismo en sentido contrario.
5. Verifica si hay caídas francas hacia uno de los lados,
Podría hacerse también con las manos del paciente
hacia delante o hacia atrás,- si hay lateropulsión,
hacia delante, con los brazos extendidos y fijos. Se
imposibilidad total para mantenerse de pie,
presiona hacia abajo las manos y súbitamente se li¬
exageración del trastorno al cerrar los ojos, estereoti¬
bera la presión, observándose el desplazamiento y el
pia o no en la caída o en el desplazamiento.
movimiento de retorno a la posición original de los
brazos (véase la figura 2 1 . 2 7 . ) .
6. Precisa, cuando el paciente está de pie, la sepa¬
ración de los pies que le garantiza el equilibrio (base
de sustentación). Taxia dinámica
1. La coordinación de los movimientos oculares y los
7. Puede hacerse una prueba sensibilizada que consiste movimientos destinados para la construcción del
en colocar un pie delante del otro y proceder como lenguaje han sido analizados al estudiar los nervios
en los pasos anteriores. craneales.
8. Desplazamientos finos del paciente pueden apreciar¬ 2. Para el miembro superior se realiza la prueba
se si se coloca de pie en posición firme y con las índice—nariz (véase la figura 2 1 . 2 8 ) : Se le pide al
manos hacia delante, apuntando con sus dedos paciente que extienda uno de sus miembros superio¬
índices hacia los del explorador, el cual se coloca res y lo coloque en abducción completa. Luego, con
delante del paciente en forma similar. Luego se le la punta del dedo índice, que toque la punta de la
pide que cierre los ojos. nariz. Debe repetir la prueba con los ojos cerrados.
9. Pruebas de fijación (Stewart Holmes): Se le pide al Luego se repiten las dos exploraciones del lado con¬
paciente que flexione el antebrazo y que lo manten¬ trario y se comparan las respuestas con los ojos abiertos y
ga fijo. El explorador intenta vencer la posición del cerrados.
Examen Neurolóqico
Lesiones vestibulares:
Se aprecia caída hacia un lado, estereotipada, y
hacia el mismo lado de la lesión, aparecen otros síntomas y
Figura 21.29. Exploración de la taxia dinámica. Prueba talón-rodilla. signos correspondientes al octavo nervio, y los trastornos
de taxia dinámica están ausentes o son muy leves.
Lesiones cerebelosas:
Se apreciará dismetría en los movimientos realizados,
con desplazamientos de los miembros o del miembro afec¬
tado del objetivo que se pretende conseguir, acentuándose
los defectos cuando el paciente cierra los ojos. En las prue¬
Figura 21.30. Exploración de movimientos alternativos (diadococinesla). bas de oposición se apreciará descomposición del
movimiento (braditelokinesia), con oscilaciones laterales de
los segmentos corporales en movimiento, y el objetivo final
Lesiones cerebelosas: del movimiento puede ser alcanzado, pero con dificultad y
después de correcciones. En el caso de la prueba
Las lesiones del vermis del cerebelo pueden provo¬
talón—rodilla, el talón —al no encontrar la rodilla—
car incapacidad total para mantenerse de pie o, incluso,
adquiere una oscilación rotatoria hasta conseguir el objeti¬
para poder levantarse desde la posición de decúbito.
vo,- luego, al desplazarse sobre la tibia, sufre oscilaciones
Contrasta la ausencia de trastornos de taxia dinámica o son
laterales. A veces la oscilación lateral es el único trastorno
desproporcionados los defectos de la taxia estática con
de taxia observado.
respecto a éstos, si es que están presentes. En tales situa¬
ciones el defecto es incapacitante. A veces se aprecia caída
del paciente hacia atrás o hacia delante, aunque este defec¬ Otras manifestaciones cerebelosas son las si¬
to puede ser provocado por otras lesiones de la línea media guientes:
de la fosa posterior, por insuficiencia del circuito verte- Adiadococinesia o disdiadococinesia:
Es la incapacidad de realizar los movimientos alter-
295
I
Examen Neurolóqico
nos rápidamente. El miembro afectado, en vez de lograr Las lesiones combinadas cerebelosas y propiocepti-
rotación al nivel de la muñeca, realiza un movimiento de vas determinarán hallazgos mixtos de lo señalado anterior¬
sacudida, apreciándose dorsiflexión de la mano y extensión mente.
de los dedos, siendo irregular, torpe y lento.
4. Dificultades y errores de Interpretación
En la prueba de oposición de los índices del a. Falta de cooperación del paciente.
paciente contra los índices del explorador se aprecia
desviación del índice del lado afectado hacia fuera (y hacia b. Ordenes inadecuadas, confusas o simultáneas.
el mismo lado de la lesión), mientras el otro miembro se
mantiene estable. c. Presencia de otros trastornos neurológicos: apraxias,
parálisis, trastornos extrapiramidales, miopatía.
Se apreciará hipotonía, hiperextensión de las articu¬
laciones, temblor intencional y reflejos pendulares del lado d. Realización rápida de las pruebas.
afectado si la lesión es unilateral, y bilateral si la afectación
cerebelosa es difusa. e. Agotamiento por parte del explorador y/o del
paciente.
La escritura será de trazos quebrados y megalográfi-
ca debido a la hipermetría. Al trazar líneas rectas perpen¬ EL LENGUAJE Y SUS TRASTORNOS
diculares a otras paralelas, éstas tendrán un trayecto irregu¬ El lenguaje es una función cerebral compleja, resulta¬
lar y desbordarán el límite hasta donde deben llegar. do de la cooperación de múltiples estructuras centrales y
periféricas: corteza cerebral (área prefrontal de Brocea, área
parietotemporal de Wernicke y motoras suplementarias),
Al tratar de colocar puntos en un círculo, si la lesión
vías eferentes y múltiples efectores (lengua, labios, paladar
cerebelosa es bilateral, los puntos estarán dispersos fuera y
blando, laringe, músculos respiratorios).
dentro del círculo, y muchas veces será incapaz de hacer
puntos que son sustituidos por trazos cortos debido al con¬
Para fines prácticos, las lesiones centrales pueden
tacto hipermétrico de la punta del lápiz.
generar trastornos como las disfasias, los mutismos y las dis-
artrias, mientras que lesiones más periféricas (de motoneu-
En las lesiones hemicerebelosas los puntos ubicados
rona inferior, unión neuromuscular o placa motora y efec¬
por fuera del círculo se desplazan hacia el lado de la lesión.
tores periféricos (articulaciones, laringe y músculos de la
fonación) producen disartrias, afonías y disfonías.
Lesiones de vías propioceptivas
Los movimientos para alcanzar un objetivo son
El mutismo se caracteriza porque el paciente está
groseramente dismétricos y muchas veces totalmente impe¬
consciente, pero no intenta hablar ni producir sonidos;
didos al cerrar los ojos (ya que están perdidas las fuentes
puede deberse a lesiones orgánicas, aunque con mayor fre¬
de información de posición de los diferentes segmentos cor¬
cuencia su origen es psicológico.
porales). Los movimientos en sí pueden ser finos, sin oscila¬
ciones laterales o severa descomposición del movimiento,
En la disfasia el paciente está consciente, pero las
pero son incapaces de alcanzar el objetivo cuando el
palabras o frases generadas —cuando quiere expresarse—
paciente cierra los ojos. Si el paciente mantiene los miem¬
no cumplen su propósito o no están acordes con el con¬
bros superiores extendidos en posición fija podrá haber
tenido de su pensamiento, mientras que la articulación y la
desplazamiento del lado afectado hacia fuera, y al tratar de
emisión de la palabra es normal.
corregir la posición con los ojos cerrados se desplaza aún
más del lugar original, adoptando posturas bizarras. Las
La disartria se caracteriza porque el paciente está
pruebas de oposición a las posiciones tónicas del paciente consciente y el contenido de la palabra corresponde al
no provocan la respuesta de rebote vista en los pacientes propósito del paciente, pero hay distorsión en la enun¬
cerebelosos. ciación y articulación de palabras individuales y frases, y
conservación del volumen de la voz.
La marcha es taloneante tratando de obtener infor¬
mación adicional del contacto de los pies con el suelo; la En la afonía y en la disfonía el paciente está cons¬
base de sustentación está ampliada, y totalmente impedida ciente y sus mecanismos de ideación, comprensión, gene¬
cuando el paciente cierra los ojos.
ración, enunciación y articulación de la palabra son ñor-
Examen Neurológico
males, pero el volumen o el tono de la voz están elimina¬ 9. Si utiliza frases u oraciones muy largas para rodear o
dos o alterados. superar la falla de una palabra extraviada.
c. Determinar la lesión que lo produce. 12. Se verifica su comprensión: cómo mantiene una con¬
versación, cómo responde, cómo pregunta. Por
2. Técnica de exploración ejemplo, puede interrogársele sobre nombre, edad,
estado civil, número de hijos, etc, así como darle
a. Requisitos órdenes de movilizar sus brazos, manos, etc.
e. Acalculia: PRAXIA
La incapacidad para utilizar números puede ser parte Es la habilidad para realizar movimientos voluntarios
de una afasia. Si no se asocia a trastornos del lenguaje indi¬ organizados en forma correcta. Cuando se pierde esta fun¬
ca una lesión de la circunvolución angular. ción cerebral, y se descartan defectos motores, sensitivos y
de coordinación se habla de apraxia.
Disartrias
Disartria espástica: De una manera general, la información es transporta¬
Lesión bilateral de la motoneurona superior, parálisis da por vías aferentes que terminan en la corteza parietal del
pseudobulbar, tumores del tallo cerebral. hemisferio dominante. La información procesada es enviada
a áreas de asociación prefontral y luego a la corteza moto¬
Oisartria rígida: ra del mismo lado y hacia el lado contrario a través del cuer¬
Enfermedad de Parkinson. po calloso. En estas últimas áreas se elaboran las órdenes
motoras, por lo que se requiere la indemnidad de las vías
Disartria atáxica: sensitivas y motoras y la función de coordinación de los
Esclerosis múltiple, tumores cerebelosos y del ángu¬ movimientos.
lo pontocerebeloso, heredoataxias, coreas.
1. Objetivos
a. Verificar si existen defectos en la realización
Disartrias por lesiones de la motoneurona inferior y
de movimientos voluntarios organizados.
por lesión de los efectores
Apraxia bilateral:
Y usando pruebas transitivas de la siguiente manera:
Una lesión parietal del hemisferio dominante (girus
1. El explorador le ofrece al paciente diferentes objetos
supramarginal) es su causa.
y verifica si los reconoce adecuadamente. Además,
le pide que realice los actos correspondientes a cada
Apraxia unilateral contraria al hemisferio dominante:
objeto (escribir, cortar, peinarse, etc.).
Se debe a una lesión en las conexiones entre la corteza pa¬
rietal y la corteza motora del hemisferio dominante.
2. Progresivamente le pide que realice tareas más com¬
plejas, como por ejemplo encender un cigarrillo, lo
Apraxia unilateral ipsilateral al hemisferio dominante:
que requiere varios pasos encadenados: abrir la caja
Se debe a las lesiones del hemisferio no dominante o del
de fósforos, extraer un fósforo, encenderlo y cerrar la
cuerpo calloso. En cualquier variedad las causas más fre¬
caja, llevarse el cigarrillo a la boca, acercar el fósforo,
cuentes son vasculares degenerativas, y las menos fre¬
aspirar para encender el cigarrillo, separar el fósforo
cuentes, tumorales.
y apagarlo.
ESTADO DE CONSCIENCIA
Se verifica la realización ordenada y apropiada de
La consciencia depende de dos tipos de funciones:
estos pasos, aisladamente y en conjunto, para cumplir con
la cognoscitiva y la de alerta.
el propósito final.
de malla difusa de núcleos y tractos, que funcionan de ma¬ de función (por ejemplo en las encefalopatías metabólicas y
nera sincronizada y que se extiende desde el bulbo tóxicas).
raquídeo hasta el tálamo cerebral,- (Sistema Activador
Reticular Ascendente o S A R A ) . A partir de los núcleos Tipos de defecto de consciencia
talármeos se establecen conexiones difusas hacia la corteza Confusión mental:
cerebral, de tal forma que el S A R A hace las veces de un Es una condición clínica caracterizada por la inca¬
interruptor (encendido/apagado) para la función cognosci¬ pacidad para mantener un flujo coherente de pensamiento
tiva cortical. De hecho, esto ocurre cíclicamente en condi¬ y de acción. El elemento neurológico cardinal es la falta de
ciones normales en las fases vigilia/sueño. atención (distracción). La atención se refiere a la capacidad
que tiene el sujeto de seleccionar, ordenar y escoger y
Las alteraciones del estado de consciencia, a su vez, ordenan entre numerosas señales sensoriales de entrada y
obedecen a daño de las estructuras que realizan ambas fun¬ señales motoras de salida, de tal manera que un pen¬
ciones, a saber: samiento o acción particular pueda ser completado en forma
coherente.
Falla cortical cerebral, difusa y bilateral:
Conduce a un impedimento cognoscitivo aun cuan¬ Los defectos de la atención son indicadores de
do los mecanismos del sistema de alerta ( S A R A ) estén trastornos mixtos, es decir, cognoscitivos y del estado de
intactos. Es común que el daño sea producido por anoxia alerta, y — p o r lo tanto— ubicados en la corteza cerebral
o isquemia cortical bilateral. Excepcional mente, un daño y en el tallo cerebral. Las causas más frecuentes son las
agudo y extenso del hemisferio cerebral dominante, puede encefalopatías metabólicas y tóxicas, aunque puede apre¬
conducir a una depresión marcada del nivel de consciencia ciarse en lesiones corticales focales del lóbulo parietal dere¬
en forma temporal. cho. Otras características clínicas del paciente con con¬
fusión mental son: luce menos alerta, distraído, a veces irri¬
Los defectos cognoscitivos (memoria, función analíti¬ table, ansioso o agitado, y puede presentar defectos de la
ca, interpretación, emoción y lenguaje) no pueden ser afectividad, otras veces se queda dormido en la entrevista
explorados en el paciente inconsciente, pero el interrogato¬ o aparece desorientado, inicialmente en el tiempo, luego en
rio de los familiares y allegados permite identificar trastornos el espacio y, más raramente, en la persona.
de estas funciones en las etapas tempranas de la enfer¬
medad o procedimiento al coma. Delirium:
Es un estado mental caracterizado por agitación, alu¬
Falla del tallo cerebral: cinaciones, miedo, defectos cognoscitivos notables e hiper-
El defecto fundamental consiste en una alteración del actividad autónoma (diaforesis, temblor, taquicardia, dia¬
estado de vigilia como consecuencia del daño del S A R A , y rrea, hipertensión arterial, etc.). El paciente muestra una
como resultado desaparece la función cognoscitiva cortical. El profunda alteración en el contacto psicológico con el
paciente se encuentra en un estado de sueño anormal. entorno, a pesar de su apariencia alerta y agitada.
Puede ser debida a defectos primarios del tallo cere¬ Se han establecido algunos criterios diagnósticos*:
bral (por ejemplo por hemorragias o infartos) o secundarios 1. Defectos de atención: distracción fácil.
a defectos compresivos del tallo por lesiones situadas en
otros compartimientos: (fosa posterior: herniación cerebe- 2. Uno de los siguientes:
losa,- fosa media: herniación del lóbulo temporal con efec¬ Ilusiones, alucinaciones o falsos reconocimientos.
to de masa).
Lenguaje incoherente, aun momentáneo.
Los defectos dependientes del S A R A pueden ser
identificados mediante diferentes pruebas: apertura ocular a Trastornos del ciclo vigilia/sueño, con insom¬
nio nocturno y sopor diurno.
diferentes estímulos, reflejos corneales, reacciones pupilares,
motilidad ocular espontánea y reflejos oculocefálicos y
3. Hipoactividad o hiperactividad.
oculovestibulares.
301
Examen NeurolÓQÍco
abstinencia por alcohol, sedantes e hipnóticos. Encefalitis, tomas, crepitación, epistaxis, otorragias, pér¬
encefalopatías tóxicas (anfetaminas y anticolinérgicos). dida de líquido cefalorraquídeo.
303
Examen Neurológico
Reflejo oculovestibular: Se investiga con la prueba raramente verticales, indica lesiones hemisféricas ros¬
calórica con agua fría, instilada en el conducto audi¬ trales y requieren la indemnidad del tallo y estruc¬
tivo externo. (Previamente hay que asegurarse de turas diencefálicas.
que no existen defectos o perforación timpánica u
obstrucción por cerumen, a través de la otoscopía). Respuestas motoras: Pueden ser espontáneas, induci¬
das y reflejas.
Se coloca la cabeza del paciente 3 0 ° por encima del
plano horizontal, y se instilan 50 ce de agua a 4°C en el Espontáneas:
paciente en coma (en el paciente consciente sólo serían Temblor, asterixis, sacudidas mioclónicas y convul¬
necesarios 1 -5 ce), lentamente, a través de un tubo o siones. Estas últimas —si son focales— pueden indicar cier¬
catéter de punta roma, colocado a poca distancia a la mem¬ ta indemnidad de la vía motora desde la corteza cerebral
brana timpánica. hasta el efector periférico. Las convulsiones multifocales
pueden indicar encefalopatía metabólica.
La respuesta normal será: primero la desviación de la
mirada hacia el mismo sitio estimulado por la instilación de Inducidas:
agua fría, la cual disminuye el tono vestibular en el lado Movimientos con propósito aparente o apropiados,
instilado (recuérdese que los núcleos vestibulares estimulan requieren la indemnidad de los tractos corticoespinales y
tónica y simétricamente el sistema oculomotor). Una vez suponen que la vía sensitiva está intacta. Si, por el con¬
perdida la simetría de estímulos se produce una desviación trario, los movimientos son incompletos o desorganizados
de los ojos hacia el núcleo con déficit de tono. Esta unilateralmente, indican disfunción de tractos corti¬
respuesta indica indemnidad del tallo. En segundo lugar, coespinales. A veres las respuestas anormales son estereoti¬
aparecen movimientos sacádicos, súbitos e irregulares, que padas.
se oponen a la desviación tónica de los ojos. Su presencia
indica indemnidad de las conexiones supranucleares. Reflejas:
Estas respuestas son consecutivas a ciertos estímulos
Respuestas anormales: y guardan una relación temporal entre el estímulo y la
Desviación tónica de los ojos hacia el lado estimula¬ respuesta.
do, sin movimientos sacádicos posteriores. Indica
lesión de las conexiones supranucleares. Movimientos y postura de descerebración (rigidez
de descerebración): Los brazos en extensión, aduc¬
Ausencia de desviación tónica. Indica daño de las ción y rotación interna. Los miembros inferiores en
estructuras pontinas, puede ser unilateral o bilateral. extensión. La lesión se ubica en la porción superior
del tallo cerebral, entre el núcleo rojo y los núcleos
Movimientos oculares espontáneos y en reposo: La vestibulares. Si la postura de descerebración sólo
desviación de los ojos por debajo del meridiano ho¬ afecta a los miembros superiores, y los miembros
rizontal o ecuador ocular, indica disfunción del tallo inferiores muestran flexión o parálisis flaccida, indica
cerebral, lo más probable por compresión del techo daño extenso del tallo cerebral con extensión a la
del tallo. protuberancia media.
Escala de Glasgow*:
Con el propósito de cuantificar y poder seguir la
305
Examen Neuroíósico
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1 5. De Myer Wílliam E. Technique of the Neurologic Examination - A Programmmed Text.
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16. Fustínioni Osvaldo. Semiología del Sistema Nerviosos. 1 1 ma Edición El Ateneo Buenos
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Lippincott - Raven Publishers Philadelphía 1995.
306
Examen Físico Examen del Aparato
Locomotor
Dr. Rafael A. Barreto
Un buen interrogatorio realizado con amplitud, sin Después deben apreciarse las siguientes manifesta¬
economía de tiempo y con objetividad es imprescindible. ciones generales, capaces de aparecer en cualquier arti¬
culación (Siempre comparando ambos lados):
Datos Personales
Estos tienen importancia porque muchas afecciones El estudio de la piel, si hay hinchazón, dolor o
reumáticase presentan en determinadas épocas de la vida, o deformidad, el estado muscular y la movilidad.
aparecen en personas de un determinado sexo o raza, o -
simplemente - lo hacen en personas con ciertas ocupa¬ • Piel y anexos:
ciones. Deben descartarse en la exploración osteomuscular:
color, enrojecimiento, pigmentación, hemorragia, equimosis,
Por ejemplo, la enfermedad degenerativa articular es temperatura. (Véase el capítulo correspondiente a la explo¬
propia de la edad avanzada,- pero no así la gota, el lupus ración de la piel).
eritematoso sistémico o la artritis reumatoide. Igualmente, el
noventa y cinco por ciento de los pacientes gotosos son En cuanto a la concidencia y superficie debe obser¬
varones, mientras que el lupus eritematoso sistémico, la artri¬ varse si es lisa, atrófica, engrosada o edematosa, y cual es
tis reumatoide o el síndrome de Sjógren, predominan en la el estado de los anexos.
mujer. Una necrosis aséptica de la cabeza femoral en
pacientes negros, puede corresponder a una drepanocito- Humedad
sis, y las ocupaciones que signifiquen sobrecargas articulares
predisponen a la osteoartritis. • Hinchazón:
Hay que distinguir si la misma es auricular o extraar-
Antecedentes personales y familiares ticular. Diferenciar si existe derrame articular o engrosamien-
Es muy importante conocer afecciones reumáticas to sinoval. Identificar otros aumentos de volumen como
previas, problemas renales, oculares, nodulos, diabetes, nodulos, ganglios, tofos.
infecciones, intolerancia medicamentosa, etc. Así mismo, la
ocurrencia familiar de enfermedades reumáticas, a veces • Dolor:
constituye la clave para pensar en un diagnóstico. Debe investigarse la presencia de dolor superficial o
profundo y localizarlo anatómicamente. Aplicando presión
2. EXAMEN FÍSICO firme, si la articulación es sensible, se producirá una respues¬
ta que pueda situarse en uno de los siguientes grados:
La inspección, la palpación y la exploración de los
movimientos articulares, son fundamentales en el examen Grado I: El paciente se queja de dolor.
Examen del Aparato Locomotor
• Movilidad:
Se explorará tanto la movilidad activa como la pasi¬
va. Se tratará de precisar si alguna restricción es mecánica o
debida al dolor. Los movimientos pasivos constituyen el
mejor punto de referencia. Se indaga si se producen
crepitaciones palpables en la articulación. La comparación
con el lado opuesto sigue siendo significativa para determi¬
nar el movimiento de una articulación. La medición me¬
diante un goniómetro se utiliza para un registro más preciso.
3. TÉCNICA DE EXPLORACIÓN
ESPECÍFICA POR REGIONES
La exploración articular o del sistema locomotor se
hace siempre siguiendo un orden determinado que debe ser
escogido por cada examinador, quien cuidará de hacerlo
siempre igual para evitar omisiones. Algunos comienzan por
la columna vertebral y otros lo hacen por una articulación
periférica. En este libro se hará en la primera forma. El
explorador anotará las características antes mencionadas en Figura 22.1. Exploración articular de la columna cervical.
el examen general de cada una de estas regiones. a) Flexión y extensión.
b) Flexión lateral.
c) Rotación.
• COLUMNA CERVICAL:
Se examina con el paciente de pie o sentado. Se • COLUMNA DORSOLUMBAR:
observa la curvatura normal que es una lordosis cervical y si Se explora como una unidad, tomando en cuenta
hay alguna actitud antiálgica. Si existe dolor, notar si se irra¬ que funcionalmente la rotación se realiza en la región dor¬
dia hacia el hombro y/o hacia un miembro superior. sal, y la flexión, en la lumbar.
Los movimientos que deben buscar son los si¬ Ante la inspección se observan la cifosis dorsal y la
guientes: lordosis lumbar normales. Se observa la expansión del toráx,
• Flexión: notando si existe alguna asimetría.
Mediante ésta el mentón contacta con la horquilla
esternal, diciéndole al paciente que desplace la cabeza Mediante la palpación y la percusión se examinan los
hacia delante y hacia abajo. puntos dolorosos y se presiona sobre las apófisis espinosas.
Examen del Aparato Locomotor
• Movilidad
La movilidad costal permite ver un perímetro toráci¬
co que aumenta aproximadamente 6 centímetros, con la
inspiración profunda.
• Rotación:
c. Presión sobre la cresta ilíaca del lado enfermo.
Se ejecuta con el paciente sentado. La rotación de
la cabeza y de los hombros se hace en forma simultánea, d. En decúbito dorsal, rodillas y cadera del lado enfer¬
hasta el máximo posible. También puede hacerse con el mo flexionadas y en abducción. Se fijan las espinas
paciente de pie, en posición firme y con ambas manos ilíacas anterosuperiores del lado opuesto y se hace
detrás de la nuca. Normalmente puede llegar a 7 5 ° con presión sobre la rodilla flexionada hacia la cama.
participación fundamental de la columna dorsal (veáse la
figura 2 2 . 2 ) . e. Se hace la figura de un 4 con ambos miembros infe¬
riores; se fija la cresta ilíaca y se hace presión sobre
• ARTICULACIÓN SACROILIACA la rodilla flexionada.
Se reconoce por el par de hoyuelos de la parte in¬
ferior del área lumbar. • Maniobras que movilizan la articulación
sacroilíaca en cizalla.
La inspección puede mostrar inclinación hacia el lado a. Decúbito dorsal:
sano, en posición de pie, así como marcha cojeante o Hiperflexión forzada del muslo sobre la pelvis, man¬
atrofia muscular de los glúteos. teniendo el otro muslo en extensión.
309
Examen del Aparato Locomotor
310
Examen def Aparato Locomotor
Movimientos:
Los movimientos pasivos pueden producir dolor o
crepitaciones. Los movimientos se exploran en decúbito
supino.
Figura 22.4. Movimientos de la articulación de la cadera, a) con el Su inspección aveces induce a errores, por cuanto es
miembro inferior en extensión, b] con la rodilla flexionada común - a su nivel - la localización de edemas, dolor o cam¬
c) abducción y aducción.
bio de coloración, debido a diversas causas no articulares
La inspección detenida puede reflejar atrofias mus¬ (vasculares, renales o cardíacas).
culares y modificaciones periarticulares. El edema hace
perder las lineas normales de demarcación , siendo la pal¬ La palpación evidenciará si el dolor es realmente
pación inmediata la que proporcionará la diferenciación articular, la temperatura local, y la presencia o no, de de¬
entre un aumento de partes blandas o un verdadero de¬ rrame sinovial.
311
Examen del Aparato Locomotor
Movimientos:
La dorsiflexión y la flexión plantar son movimientos
tibiotarsianos y pueden llegar a 2 0 ° y 4 0 ° , respectiva¬
mente.
Figura 22.6. Exploración de los movimientos del pie a nivel de las arti¬
• Examen del pie: culaciones metacarpofalángicas fijando el talón, al
Comprende las articulaciones del tarso, tarsometatar- Dorsiflexión y flexión plantar del pie para explorar la arti¬
culación tibiotarsiana. b) Rotación interna y externa del
sianas, metatarsofalángicas y las interfalángicas. pie. c) Rotación interna y externa del talón.
Las terceras falanges realizan flexión y extensión mí¬ Algunos agregan las costoesternales y las costoverte-
nimas (veáse la figura 2 2 . 6 ) . brales.
312
•
La palpación permite buscar puntos dolorosos a par¬ 7. Movimiento de circunducción, mediante el cual se
tir de los cuales se tratará de establecer un diagnóstico. describe un cono irregular en el espacio que va así:
abajo-adelante-izquierda; arriba-adelante-izquierda,-
Estos puntos son los siguientes: arriba-atrás-derecha,- abajo-atrás-derecha (véase la
figura 2 2 . 7 . ) .
1. Troquiter o inserción del supraespinoso.
2. Troquin o inserción del subescaspular. Las articulaciones acromioclaviculares, así como las
3. Corredera bicipital con su tendón. esternoclaviculares, son fácilmente accesibles a la inspección
4. Bursa subdeltoidea. y a la palpación, y sus movimientos son evidenciables
5. Espacio glenohumeral. diciendo al paciente que "encoja" los hombros.
6. Articulación acromioclavicular.
7. Articulación esternoclavicular. • El codo:
La inspección mostrará si hay alguna normalidad
Movimientos: como derrame sinovial (que aparece en forma de promi¬
Como en otras articulaciones activas y pasivas. nencia en los lados del olécranon, por la parte posterior),
1. Antepulsión o flexión hasta un máximo de 1 8 0 ° y
así como nodulos, tofos o bolsa olecraneana agrandada.
. retropulsión o extensión hasta 4 5 - 5 0 ° . Se balancea
el brazo hacia delante o hacia atrás como durante la
La palpación puede evidenciar dolor articular o
marcha.
paraarticular, especialmente a nivel del epicóndilo o de la
epitróclea.
2. Aducción: Leve por delante o por detrás del tron¬
co, hasta 3 0 - 4 0 ° .
Para los movimientos se pone el brazo en línea recta
como posición inicial cero. La flexión hasta 1 5 0 ° y la
3. Abducción: Es amplia hasta 1 8 0 ° .
extensión hasta 0 ° , se realiza la pronación (hasta 8 0 ° ) y
313
Examen del Aparato Locomotor
la supinación (hasta 9 0 ° ) , se logran comenzando con el La eminencia hipotenar es menos aparente, está si¬
codo junto al cuerpo y flexionado a 9 0 ° con el pulgar tuada junto al borde cubital y contiene los músculos del
hacia arriba (veáse la figura 2 2 . 8 . ) . dedo meñique.
• Canal Carpiano:
Al examinar la muñeca, debe explorarse con cuida¬
do el canal carpiano, formado por los huesos de esta arti¬
culación y el ligamiento transverso, y por el cual transcurren
el nervio mediano y los tendones flexores.
LECTURAS RECOMENDADAS
1 . Daniel J . , M e . Carty: Arthritis and Allied Conditions. Sección I. Clinical Assesment of 6. Michael Masón: Reumatología. Apéndice A. ExamenClínico del Sistema Locomotor, p.
Arthritis, p. 1 3 1 . Ninth Edition, Lee & Febiger, 1 9 7 9 , Philadelphia. 3 0 5 . Editorial Labor S . A . Barcelona.
2. Gabriel Trómpiz: Ateneo M é d i c o . Cátedra de Clínica Médica B. Esc. de Medicina 7. R. Schoers,: Clínica de las enfermedades Reumáticas. Métodos de Exploración, p. 4 9 .
Vargas. UCV. Caracas. Editorial científico Médica. Barcelona, 1 9 7 4 .
3- Hernández L. Examen Físico Articular. Disinlimed. Caracas. 1 9 9 1 . 8. Warren, Katz: Rheumatic Diseases Diagnosis and Management Part one clinical Diagnosis
4. Hernández L. Reumatismo. Lo que usted debe saber. Disinlimed. Caracas. 1 9 9 0 . of Rheumatic Diseases. J.B. Lippincott Company. Philadelphia. Toronto.
5. J. Rotes, Querol: Semiología de los Reumatismos, Editorial Espats, Barcelona, 1 9 6 5 .
Técnicas Exploratorias Especiales
Dr. Luis F. Chacín Alvarez
El diagnóstico médico se basa fundamentalmente en dad diagnóstica instrumental, así, por ejemplo: la neurología
la realización de una historia clínica bien hecha. tiene métodos electroencefalográficos, registro de poten¬
ciales evocados, las arteriografías carotídeas y vertebrobasi-
Este procedimiento sigue siendo insustituible por la lares, neumoencefalografías, tomografías lineales y computa-
tecnología médica instrumental, por muy moderna, comple¬ rizadas, electromiografías, ecoencefalografías, mielografías,
ja y atractiva que pueda resultar. Los exámenes comple¬ etc. En gastroenterología: los estudios radiográficos con
mentarios son entonces el adecuado proceso a seguir, cuan¬ contraste para visualizar esófago, estómago y duodeno,
do están bien indicados, para confirmar o negar una posi¬ tránsito intestinal, colon oral y por enema, la colecistografía
bilidad clínica preestablecida. Todo médico en el ejercicio retrógrada, ecosonografía, biopsia hepática, arteriografías
de su profesión, debe conocer la forma más adecuada de selectivas, laparoscopia, endoscopias superior e inferior,
realizar procedimientos que le permitan establecer el diag¬ rectoscopia, etc. De esta manera cada especialidad médica
nóstico con precisión pero sin hacer ninguna concesión a la tiene múltiples formas de exploración diagnóstica y te¬
morbilidad inherente a la técnica utilizada. Conocer las li¬ rapéutica, muchas de las cuales son homologables porque
mitaciones, indicaciones, contraindicaciones, lesiones y ries¬ se basan en los mismos principios y procedimientos. Cada
gos potenciales, incomodidades al paciente, costos y utili¬ uno de estos ejemplos ha originado ya una voluminosa bi¬
dad terapéutica que implique el procedimiento, son fac¬ bliografía y su estudio escapa del alcance de este texto,-
tores que no pueden dejar de considerarse ante la natural solamente vamos a describir algunas técnicas que conside¬
actitud del médico en la búsqueda de precisar con lujo de raremos deben ser conocidas o interpretadas por el médico
detalles el tipo de lesión, localización, extensión, severidad, general.
etiología, etc. En este orden de ideas, consideramos que
los procedimientos especiales que se realicen en los 1. PUNCIÓN LUMBAR
pacientes deben estar en función exclusiva del bienestar y • Consideraciones generales
de la restitución de la salud al paciente, íntimamente justifi¬ La punción lumbar (PL), es un sencillo pero funda¬
cados por su posible utilidad terapéutica. mental procedimiento de exploración neurológica, el análi¬
sis del líquido cefalorraquídeo (LCR) nos permite diagnos¬
No deberíamos emplear procedimientos cruentos ticar las afecciones inflamatorias del sistema nervioso central,
para obtener información que pueda lograrse también por así como también las hemorragias subaracnoideas.
métodos no invasivos. Sin embargo, la complejidad y forma
de presentación de múltiples enfermedades, nos obligan a • Indicaciones diagnósticas
utilizar en la minoría de los casos numerosos procedimientos • Sospecha de meningitis (bacteriana, viral, tuber¬
que pueden justificarse por la información que suministran. culosa, micótica, etc.).
En última instancia, sólo "el buen criterio clínico" aconsejaría
a quién, cuándo, cómo y cuál examen paraclínico deberá
• Sospecha de hemorragia subaracnoidea.
realizarse para establecer el diagnóstico positivo y por lo
tanto el tratamiento más efectivo.
• Sospecha de polirradiculoneuritis (Síndrome de
Guillain Barré), esclerosis múltiple, cisticercosis,
En este capítulo vamos a resumir los conceptos ge¬
carcinomatosis leptomeníngea, y enfermedades
nerales, pasos a seguir, indicaciones y contraindicaciones de
del S N C de origen no establecido.
las técnicas exploratorias más usadas en la práctica médica
general, sin profundizar o extendernos hacia aquellas que
corresponden al campo de las subespecialidades médicas. • Control evolutivo de meningitis de diferentes
etiologías.
Numerosas posibilidades de exploración paraclínica
caracterizan a la medicina moderna, así, cada especialidad • Para inyectar aire (neumoencefalograma), con¬
médica se ha desarrollado a expensas de su mayor capaci¬ traste yodado (mielografía).
Técnicas Exploratorias Especiales
• Supuraciones locales, celulitis, forunculosis, • Prepare la piel con solución desinfectante (solu¬
escaras por decúbito, en el área de PL o en su ción yodo-pirrolidona, alcohol-yodado). Colo¬
cercanía. Cuando existe este inconveniente se que campos estériles.
319
Técnicas Exploratorias Especiales
químico, citología, cultivos bacterianos, micóti- nivel de la pinza que va a servir como tope que
cos, B.K., coloraciones de Gram y Ziehl- evite una mayor penetración involuntaria.
Neelsen, reacción de Rivalta, p H , L D H ,
Amilasas, Colesterol y Triglicéridos según los • Aspire todo el líquido pleural que pueda extraer
casos. sin esfuerzos o manipulaciones especiales, dis¬
tribuya asépticamente las muestras de líquido
• Técnica necesarias para los exámenes deseados.
• Posición del paciente: preferiblemente sentado,
con los brazos descansando sobre el espaldar de • Extraiga la aguja y coloque gasa y vendaje estéril.
una silla. El médico sentado y ubicado frente al
hemitórax que va a ser puncionado. • Percuta y ausculte el área de toracentesis investi¬
gando la posibilidad de un pneumotórax.
• Seleccione el sitio de punción por el examen físi¬
co y la radiología del tórax. El sitio más adecua¬ • Practique inmediatamente una Rx de tórax pos-
do es habitualmente dos espacios intercostales teroanterior y lateral (del mismo lado del de¬
por debajo del límite superior de matidez, en la rrame), para descartar pneumotórax (preferible¬
pared posterior del tórax, en la línea axilar pos¬ mente espirada), además para cuantificar el vo¬
terior, pero no más abajo del VIII espacio inter¬ lumen aproximado de líquido pleural extraído.
costal.
• Complicaciones
• Marque el sitio escogido con la punta de un
• Pneumotórax.
bolígrafo o con la presión de la uña, referencia
que no puede ser removida al aplicar con la anti¬
• Síncope vasovaga!.
sepsia.
• Para la diálisis peritoneal en condiciones de insu- izquierdo del abdomen, a nivel del cruce de la
ficiencia renal. línea vertical que pasa por el borde izquierdo del
recto anterior y la línea horizontal que pasa por
• Paracentesis con lavado peritoneal en casos de la cicatriz umbilical. El sitio de punción alternati-
peritonitis o de pancreatitis hemorrágica. vo, especialmente cuando se van a practicar pro-
cedimientos de lavado o diálisis peritoneal es el
• Contraindicaciones ubicado a nivel de la línea media infraumbilical,
• Trastornos severos de la coagulación o terapéuti- a unos 5 cm por debajo del ombligo. Debe te-
ca anticoagulante. nerse especial cuidado en evitar punzar los vasos
dilatados superficiales en caso de hipertensión
• Visceromegalias gigantes, hepática, esplénica o portal.
tumoral, que presupongan riesgo de laceraciones
por la punción. • Marque el sitio de punción escogido con la
punta de un bolígrafo o presionando con el
• Pacientes con insuficiencia hepática severa. extremo de madera de un aplicador, de manera
que la marca no pueda ser removida con la anti-
• Infección o quemaduras en la pared abdominal. sepsia.
• Evaluación del paciente y preparación • Abra el equipo del paracentesis, póngase los
• Estudio previo de coagulación, mínimo practicar guantes estériles, revise y familiarícese con su
tiempo y actividad protrombínica. contenido.
• Seleccione el sitio de punción. Siendo el punto • Finalmente, debe pasarse sutura continua alrede-
de elección el ubicado en el cuadrante inferior- dor del trocar, con seda 2 - 0 , en forma de jare-
Técnicas Exploratorias Especiales
• Síncope.
• Es conveniente la previa evaluación radiológica
• Desequilibrios hidroelectrolíticos y expoliación de la articulación que va a ser punzada.
de proteínas.
• Técnica
4. ARTROCENTESIS • El paciente debe estar en posición cómoda y la
• Consideraciones generales articulación que va a ser punzada debe estar
Consiste en la punción de articulaciones con la fina- expuesta y lo más accesible posible al médico.
lidad de extraer líquido articular para investigación diagnós-
tica y también con fines terapéuticos para la inyección de INFILTRACIÓN
antiinflamatorios esteroideos. Este procedimieinto relativa- INTRAARTICULAR
mente inocuo, es de gran importancia en el diagnóstico
diferencial entre las artropatías inflamatorias y degenerativas.
• Indicaciones diagnósticas
• Indicaciones terapéuticas
RODILLA
• Inyección de corticosteroides intraarticulares, en
aquellos casos de osteoartritis, artritis reuma- Figura 23.2. La Inyección se hará por debajo de la cara posterior de la
rótula, en un punto situado a nivel de la mitad de su eje
t o i d e , gota, pseudogota, monoartritis traumáticas
longitudinal. La vía de acceso puede ser externa o interna.
y artropatías seronegativas. La rodilla debe estar relajada. Presionando la porción
interna de la rótula se eleva ligeramente su borde lateral
• Las inyecciones esteroideas están contraindicadas
externo, ampliando así el espacio por donde penetrará la
en artritis sépticas, infecciones periarticulares, aguja.
fracturas intraarticulares, sinovitis tuberculosa, o
en articulaciones inaccesibles.
• Seleccione el sitio para la punción, habitualmente
sobre la parte extensora de la articulación, evi-
• Para evacuar hemartrosis o derrames sinoviales
tando la proximidad de tendones, vasos o
que produzcan dolor mecánico por acumulación
nervios.
excesiva.
INFILTRACIÓN INFILTRACIÓN
INTRAARTICULAR INTRAARTICULAR
HOMBRO TOBILLO
Figura 23.3. El dolor en el hombro suele ser producido por peritendini- Figura 23.5. Es mejor situarse por delante de éste para realizar la
tis, padecimientos de la cápsula o de la articulación inyección. Los puntos de reparo son las prominencias
acromio clavicular. Cuando se emplea la vía anterior para maleolares. Para la introducción de la aguja puede uti-
la inyección de la articulación glenohumeral, la guía fun- lizarse la vía externa I a ras del lado medial del peroné) o
damental la constituye la punta de la apófisis coracoides, la interna (inmediatamente por dentro del borde interno
sitio de reparo que puede palparse fácilmente. Se intro- del maléolo tibial)
duce la aguja por debajo de ella, hacia arriba y afuera
• Complicaciones
• Infección.
• Realice la punción articular con inyectadora y sitios alternativos serían la cresta ilíaca anterior, el trocánter
aguja proporcional al tamaño de la articulación. mayor del fémur y excepcionalmente a nivel esternal.
Extraiga t o d o el líquido sinovial que pueda, mí-
nimo 1 0 a 20 ce, para estudio citoquímico, cul- • Indicaciones
tivos bacteriológicos, coloraciones especiales,
• En el diagnóstico diferencial de las anemias.
investigación de cristales, RA Test, Comple-
mento, etc. Inyecte esteroide intraarticular si está
• En las púrpuras trombocitopénicas.
indicado tipo hidrocortisona, dexametasona,
betametasona.
• En la investigación de leucopenias o leucocitosis.
323
Técnicas Exploratorias Especiales
• Cuando se sospecha leucemia aguda o crónica. • Identifique la parte posterior de la cresta ilíaca y
seleccione el sitio para la punción. Márquelo.
• En el diagnóstico de aplasias o hipoplasias
medulares. • Prepare el equipo de aspiración de médula ósea.
Póngase los guantes y desinfecte el sitio de pun-
• Para el diagnóstico de disproteinemias. ción con antiséptico, en forma circular y centrífu-
ga. Use campo estéril.
• Para evaluar la posible extensión medular de lin-
fomas o de tumores sólidos diseminados. • Anestesie la piel y subcutáneo. Infiltre el perios-
tio en varios puntos contiguos.
• En el control evolutivo de leucemias agudas o
crónicas, y en linfomas. Para diferenciar si la • Introduzca la aguja obturada por su estilete, en
hipofunción medular que pueda presentarse es forma perpendicular, haga presión y atraviese la
por infiltración de células leucémicas o por acción piel y el subcutáneo hasta que sienta la resisten-
de los quimioterápicos. cia ósea. Penetre el periostio y la cortical del
hueso haciendo presión y con movimientos de
• En el seguimiento evolutivo de tratamientos anti- "atornillado" hasta que disminuya la resistencia a
neoplásicos. nivel de la cavidad medular.
• Para investigación de leishmaniasis visceral (Kala- • Extraiga el estilete de la aguja, conecte a la aguja
azar), de hongos, BK., o cultivos bacterianos. la inyectadora y aspire aproximadamente 0,5 ce
de contenido medular. Si no se obtuvo material,
• Contraindicaciones coloque el estilete y avance la aguja 1 ó 2 mm,
• Infección de piel u osteomielitis en el área de repitiendo el procedimiento hasta obtener mate-
aspiración. rial.
• Radioterapia previa en el área de aspiración. • Coloque una gota del material aspirado en cada
una de las 5 láminas estériles, luego cuidadosa-
• En trastornos severos de la coagulación, cuando mente extiéndalas con otra lámina portaobjetos
este procedimiento no sea indispensable en el en forma longitudinal. Debe quedar una capa
diagnóstico. delgada, sin excedentes que dificulten la co-
loración y la observación microscópica. La señal
• Personal y equipo característica de una buena preparación es la
• El médico debe conocer la técnica y tener entre- presencia de pequeños grumos de material
namiento previo al respecto. medular que son las espículas. (Fig. N ° 2 3 . 6 ) .
• Técnica
• Coloque al paciente cómodamente en decúbito
ventral, de manera que la parte posterior de la
cresta ilíaca sea fácilmente asequible. Figura 23.6. Punción. Aspiración de médula ósea.
324
Técnicas Exploratorias Especiales
sombras mamarias, pezones calcificados. Observe los vasos de los campos superiores (presión capilar > 20
las partes óseas, visualice los arcos costales bus- mmHg). Pérdida de la nitidez y definición de los vasos y
cando fracturas recientes o antiguas, lesiones oste- estructuras hiliares, por edema hiliofugal, imagen de "alas de
olíticas (metástasis), osteoporosis, muescas sub- murciélago" del edema pulmonar agudo. Edema peribron-
costales (coartación aórtica), horizontalización quial.
con aumento de la separación de los espacios
intercostales (asma bronquial, enfisema). Aumento de la densidad radiológica del parénquima
basal en relación a los campos superiores, dado por la con-
• Análisis cardiovascular gestión alveolar e intersticial.
Observe ahora la silueta cardíaca. ¿Hay cardiome-
galia? Si tiene duda, puede utilizar la relación cardiotoráci- Presencia de líneas septales profundas (edema sep-
ca. Normalmente el mayor diámetro transverso del tórax tal). Frecuentemente se disponen en la periferia en forma
(silueta cardíaca > 5 0 % es igual a cardiomegalia). horizontal y son conocidas como líneas B de Kerley (pre-
sión capilar > 25 mmHg).
Analice objetivamente los diferentes elementos de la
silueta cardíaca. En el borde izquierdo: de arriba hacia Seguidamente con el incremento de las presiones en
abajo, describa el botón aórtico, el arco de la arteria pul- el sistema venoso pulmonar, aumenta la transudación y el
monar normalmente de concavidad externa, raramente la drenaje linfático no es suficiente para drenar el paso de
orejuela izquierda y siempre el ventrículo izquierdo. líquido hacia el espacio alveolar y pleural, produciéndose
entonces el edema alveolar y el derrame pleural congestivo
En el borde derecho: de arriba hacia abajo, oca- o hidrotórax, en la mayoría de los casos bilateral o unilate-
sionalmente en condiciones patológicas la vena cava supe- ral derecho (presión capilar > 35 mmHg).
rior, luego la porción ascendente del cayado aórtico y la
aurícula derecha, Patológicamente, si hay crecimiento de la Cuando estos procesos de congestión pulmonar se
aurícula izquierda, puede verse la imagen de "doble con- establecen crónicamemte, puede verse un moteado difuso
torno", que es un doble arco de densidades diferentes en correspondiente a hemosiderosis pulmonar, por depósitos
el borde derecho de la silueta cardíaca. de hemosiderina en grupos de alveolos. En fases más cróni-
cas y avanzadas pueden verse en las bases pulmonares
nodulos osificados, debidos a la calcificación subsiguiente a
Evalúe seguidamente el grosor del mediastino, puede
la organización fibronodular del edema intraalveolar,- son
estar aumentado por aneurismas del cayado aórtico,
duros, miden menos de 1 cm y pueden confundirse con
tumores, linfomas, etc. En condiciones patológicas
granulomas micóticos o complejos primarios tuberculosos
podemos observar desplazamiento de las estructuras nor-
calcificados.
males del mediastino, como rechazamiento hacia el
hemitórax opuesto por neumotorax a tensión o derrames
Hasta ahora nos hemos referido a la hipertensión
pleurales, por el contrario un colapso o atelectasia de seg-
venosa pulmonar, pero también la hipertensión arterial pul-
mentos o lóbulos pulmonares producen retracción del me-
monar tiene una traducción radiológica que básicamente
diastino hacia el mismo lado de la lesión, igualmente puede
corresponde a: dilatación del tronco de la arteria pulmonar,
ser retraído por un proceso de reparación fibrótico en seg-
dilatación de las arterias pulmonares proximales,
mentos pulmonares afectados por tuberculosis.
estrechamiento de las arterias pulmonares distales (práctica-
mente no se visualizan vasos en el tercio externo de ambos
Analice las características de los hilios pulmonares hemitórax).
frecuentemente modificados por vasos dilatados, tumores
(carcinoma), edema (insuficiencia cardíaca), ganglios (lin- La calcificación del tronco de la arteria pulmonar es
fomas, metástasis, sarcoidosis, tuberculosis, etc.). evidencia de hipertensión arterial pulmonar de larga evolu-
ción.
Observe con detalle el patrón vascular pulmonar,
precozmente la insuficiencia cardíaca izquierda (hiperten- Más tardíamente podemos encontrar crecimiento de
sión venocapilar) produce modificaciones que pueden las cavidades derechas.
reconocerse con facilidad, tales como: redistribución del
flujo, se invierte la tendencia dada por la gravedad, de que Otras alteraciones de la circulación pulmonar que
los vasos de las bases pulmonares tienen mayor grosor que merecen atención son: la oligohemia, cuando existe un flujo
326
Técnicas Exploratorias Especiales
p l o , el bronquio izquierdo levantado por el crecimiento y otra inferior (lingular). La división superior del LSI, tiene
Recordemos cuáles son los segmentos pulmonares: Figura 23.7. Esquema gráfico de la segmentación pulmonar.
327
Técnicas Exploratorias Especiales
328
Técnicas Exploratorias Especiales
Imágenes congestivas:
Expresan la presencia de edema pulmonar, habitual-
mente son recientes, bilaterales, con tendencia a la simetría.
Si se asocia con signos de hipertensión venocapilar pul-
monar traducen funcionalmente insuficiencia cardíaca
izquierda. Pueden acompañarse de broncograma aéreo, de
derrames en cavidad pleural y pericárdica. Ocasionalmente
podemos evitar derrames intercisulares que tienen forma
redondeada o en ovillo y que simulan imágenes tumorales,
que por su rápida desaparición después de una terapia car-
diovascular adecuada se han denominado "tumores evanes-
centes".
Imágenes tumorales:
Pueden encontrarse a nivel mediastínico, hiliar, en
campos pulmonares, pleurales o en la pared torácica. En el
mediastino debemos referirnos a tres compartimientos: ante-
rior ( e j . , tumor de la tráquea, aneurisma del arco aórtico,
lesiones esofágicas, hernia hiatal, e t c . ) . Compartimiento
posterior ( e j . , tumor neurogénico, aneurisma de la aorta
descendente, linfomas, neurinomas, e t c . ) . En la proyección
P A , podemos observar como estas imágenes de aspecto
tumoral se presentan como un "mediastino ancho", en oca-
siones con bordes policíclicos, sugerentes de plastrones
adenomegálicos en la enfermedad de H o d g k i n . (Fig. N°
23.9.).
329
Técnicas Exploratorias Especiales
bordes bien definidos o con bordes esfuminados ¡ntersti- estas imágenes en los casos de neumonitis viral, menos fre-
cialmente (linfangitis tumoral"), idealmente pueden detec- cuentemente en las neumonitis por hipersensibilidad ( p u l -
tarse incipientemente en formas nodulares ("lesiones en mo- món del grangero, del pasajero, pulmón del respirador).
neda"), cuyo diagnóstico diferencial debe hacerse con gra- Cuando este proceso se cronifica las imágenes se hacen pro-
nulomas, tuberculoso o micótico, la presencia de calcifica- ductivas, como en las fibrosis pulmonares.
ciones incluidas en la imagen sugieren la etiología granulo-
matosa. El pulmón es asiento frecuente de metástasis de Imágenes pleurales:
carcinomas; infradiafragmáticos: cuello uterino, ovarios, Son imágenes densas, de bordes lineales y de mor-
testículos, hígado, vías digestivas, riñon. Supradiafragmá- fología no concordante con segmentos o lóbulos pul-
ticos: mamas, tiroides, laringe, cavum. Habitualmente las monares, algunas expresan inflamación aguda, otras son
metástasis pulmonares son múltiples, redondeadas, de pleuritis de t i p o residual dando imágenes periféricas que
tamaños variables semejan "balas de cañón". conforman "pequeñas tiendas de campaña", por sinequias o
adherencias entre pleura y diafragma, o pleura y pericardio.
¿ Q u é es el signo de la silueta? El engrasamiento crónico de la pleura se denomina
La localización de lesiones diversas en la Rx del tórax paquipleuritis.
P A , puede facilitarse si conocemos el principio radiológico
de que una lesión que esta en contacto o ubicada al mismo La presencia de líquido en la cavidad pleural puede
nivel de los diferentes elementos de la silueta positivo, es observarse precozmente en los sitios más declives, obliteran-
decir, la lesión va a borrar el borde que normalmente sería do el seno costodiafragmático. Volúmenes mayores de 3 0 0
fácilmente discernible, por ejemplo, la neumonía del lóbulo ce van a disponerse en forma de menisco con el extremo
medio va a borrar el borde derecho de la silueta cardíaca, externo más elevado, es la clásica línea de Damoisseau, en
porque ambas estructuras ocupan una ubicación anterior, la medida en que es mayor la cantidad de líquido pleural,
una lesión tumoral en el mediastino posterior puede borrar el mediastino y la silueta cardíaca serán desplazados hacia
el borde de la aorta descendente, porque ambas estructuras el lado opuesto.
tienen una localización posterior, etc.
El derrame puede localizarse también entre el lóbulo
Imágenes intersticiales: inferior y el diafragma, denominándose derrame subpulmonar
También conocidas como imágenes de panalización, que puede confundirse con una elevación del hemidiafragma.
por su reticularidad "en panal de abejas", la densificación También puede localizarse a nivel interlobular. Las causas más
del intersticio delimita minúsculos espacios que son los frecuentes de derrame pleural son: insuficiencia cardíaca,
pleuroneumonías, tuberculosis, cáncer, hipoalbuminemia,
'alveologramas aéreos". C o n frecuencia podemos observar
lupus eritematoso sitémico, etc. (Fig. N° 2 3 1 0 . ) .
Figura 23.10. A: Derrame pleural típico en enfermo con leucemia aguda. El líquido pleural que oblitera toda la base pulmonar asciende en una fiona
lengüeta a lo largo de la pared constal (flechasl Existe discreta desviación de la silueta cardiaca hacia el hemitórax izquierdo.B: Derrame
subpulmonare. Derrame subpulmonar izquierdo. La distancia entre el fundus gástrico (FG) y la base pulmonar está marcadamente ensan-
chada por líquido (Flechas finas. Hay discreta obliteración del seno costodiafragmático (Flecha gruesa), en el ápice pulmonar derecho se
vi-sualiza un lóbulo accesorio de los ácigos (puntas flechasj.C: Radiografía pa. de Tórax en paciente con derrame pleural (DP) desplaza e
Invierte el diafragma (flechas).
330
Técnicas Exploratorias Especiales
Hasta ahora, hemos descrito resumidamente las imá- intercostales, aplanamiento diafragmático, corazón pequeño
genes densas en la radiología de tórax, vamos a desarrollar y vertical, disminución de la vascularización en las porciones
ahora las imágenes radiotransparentes o hiperlúcidas, las periféricas. El diagnóstico definitivo de enfisema es anato-
cuales podemos subdividir arbitrariamente en imágenes de mopatológico.
rarefacción y de cavitación.
La hiperinsuflación pulmonar implica que las paredes
Imágenes de rarefacción: alveolares no están rotas sino estiradas por una mayor can-
Implican hipertransparencia o hiperinsuflación pul- tidad de aire que queda "atrapado", puede verse en el asma
monar, el ejemplo más característico es la enfermedad bron- bronquial, esfisema obstructivo ( lesión endobronquial, que
copulmonar obstructiva crónica. Colateralmente encon- no ocluye la luz totalmente, por lo cual no hay atelectasia
tramos que el tórax toma una forma de campana (proyec- sino por el contrario atrapamiento de aire), y en el enfise-
ción PA), o de pera (proyección lateral),- por aumento del ma de los lóbulos o pulmón sano que suplen la pérdida de
diámetro posteroanterior podemos encontrar aumento del la función de un lóbulo o pulmón enfermo. (Fig. N
espacio aéreo retroesternal, hay aumento de los espacios 23.11.).
Figura 23.11. A: Bronconeumopatía crónica severa con bronquiectasias. Proyección posteroanterior de tórax mostrando gran crecimiento del cono de la
pulmonar (API así como de las arterias pulmonares en los hilos. Las bases pulmonares presentan numerosas lesiones cavitarias por bron-
quiectasias múltiples. A pesar de la gran densidad de las lesiones Inflamatorias y bronquiectáticas de ambas bases pulmonares existe
hipernisuflaclón, demostrable por el descenso diafragmático bilateral marcado.B: Efisema pulmonar. Proyección pa. mostrando hiperclaridad
de ambos campos pulmonares, descenso diafragmático bilateral, así como posición horizontal de las costillas. Hay densidad en la base
izquierda por lesión neural previa. El enfermo presenta además gran elongación aórttica y prominencia ventrlcular izquierda por cardiópata
isquémica. Las arterias pulmonares son prominentes en las reglones hlliares, mientras que periféricamente los vasos son más bien escasos.
C: Edema pulmonar no cardlogénico, unilateral, el paciente con Insuficiencia renal crónica terminal (creatina 19 mg %), por neuminitis urémi-
ca. Obsérvese broncograma aéreo.
331
Técnicas Exploratorias Especiales
frénicos o hepáticos amibianos. En nuestro medio la las salas de emergencias, en muchos de estos casos permite
endemicidad del absceso hepático amibiano nos permite establecer el diagnóstico de certeza.
observar frecuentemente además del hemidiafragma dere-
cho, que por ello resulta francamente asimétrico si lo com- • Técnica
paramos con el dibujo nítido del hemidiafragma izquierdo, La telerradiografía de abdomen debe tomarse con el
este signo radiológico que hemos denominado con fines tubo de Rx a 1 . 8 0 m de la película, con el paciente de pie.
didácticos " el hemidiafragma peludo"; semeja en mayor o Debe enfocarse para que permita visualizar desde los
menor grado una cabellera despeinada, esta imagen es más hemidiafragmas hasta la sínfisis pubiana. La penetración
evidente en la parte más elevada y central del hemidiafrag- radiológica (kilovoltaje) debe ser proporcional al tamaño de
ma derecho, creemos debe corresponder a reacción inflama- la circunferencia abdominal. Caracteriza un estudio radio-
toria por contigüidad de la pleura basal diafragmática la cual lógico de abdomen óptimo, aquel que permite observar las
se superponen pequeñas bandas de atelectasia discoide, se sombras renales, así como también en forma nítida y simétri-
observa fundamentalmente en los abscesos amibianos de la ca, a ambos lados de la línea media los bordes externos de
convexidad, o de ubicación posterior, superior. Es de par- los músculos psoas ilíacos.
ticular utilidad en aquellos casos en los cuales la elevación
del hemidiafragma no es evidente.(Fig. N° 2 3 . 1 2 . ) . • Indicaciones
• En traumatismos cerrados de abdomen heridas
penetrantes, para evaluar perforación de viscera
hueca, buscando aire a nivel infradiafragmático
(neumoperitoneo). También en casos de úlceras
gástricas o duodenales donde se sospeche per-
foración.
332
Técnicas Exploratorias Especiales
• Cuando hay sospecha de hidronefrosis, infección El ECG es una valiosa técnica de exploración car-
urinaria recidivante, poliquistosis tumores renales, diovascular que conjuntamente con el cuadro clínico del
pielonefritis crónica, hipertensión maligna, tuber- paciente y con la radiología de tórax permite realizar el
culosis renal, o cualquier otra etiología que diagnóstico de la gran mayoría de las afecciones del
pueda modificar el tamaño de las sombras corazón, sin embargo ECG normales pueden encontrarse en
renales. corazones severamente afectados y menos frecuentemente
ECG anormales pueden ser registrados en personas con
• En los casos de pancreatitis crónicas o agudas, corazones sanos.
para investigar la posible presencia de calcifica-
ciones o litiasis. Precediendo a cada contracción cardíaca, la onda de
excitación eléctrica se propaga desde el nodo sinusal a
• Ingestión de cuerpos extraños. Para su loca- través de las aurículas derecha e izquierda, hasta el nodo
lización y adecuado control evolutivo. auriculoventricular donde sufre un breve retardo y mientras
ambos ventrículos se llenan de sangre , la onda de exci-
• Para la evaluación diagnóstica inicial de masas tación recorre las ramas derecha e izquierda del haz de His,
tumorales palpables en abdomen. hasta la red de Purkinje y el miocardio contráctil. Este con-
junto de etapas sucesivas de la despolarización y repola-
• Ocasionalmente es posible ver calcificaciones hep- rización del miocardio se traducen en una secuencia de
áticas, siendo las causas más frecuentes: granu- ondas, segmentos e intervalos que conforman el trazado
lomas calcificados (tuberculosis, hitoplas-mosis, electrocardiográfico.
etc.), quistes hidatídicos, hematomas calcifica-
dos, hemangiomas cavernosos calcificados, etc. • Técnica
• El electrocardiógrafo:
• Calcificaciones vasculares: Aneurismas de la Este aparato permite registrar las diferencias de
aorta abdominal, ateromas aórticos calcificados, potencial ocurridas en un campo eléctrico, así por ejemplo,
o en aterías renales, esplénicas o mesentéricas. las diferencias de potencial entre dos puntos del miocardio
pueden ser registradas actuando como un galvanómetro.
• En casos de insuficiencia suprarrenal crónica (Enf.
De Addison), para evaluar la presencia de gra- • Derivaciones convencionales:
nulomas tuberculosos o micóticos calcificados, a El ECG convencional consta de 1 2 desviaciones.
nivel de las suprarrenales. Las estándar y las unipolares. Las desviaciones estándar son
bipolares porque representan la diferencia de potencial
• En el diagnóstico de embarazos múltiples durante entre dos extremidades. D 1 : conecta el brazo izquierdo
el último mes de embarazo. con el derecho. D 2 : conecta el brazo derecho y la pierna
izquierda. D 3 : el brazo izquierdo con la pierna izquierda
• En condiciones normales puede observarse una Las derivaciones unipolares, que a su vez pueden ser unipo-
delgada línea negra, especialmente en la periferia lares de los miembros y las precordiales. Goldberger logró
de las paredes laterales del abdomen, conocida un método que permite ampliar las desviaciones unipolares
como línea de reflexión peritoneal, que se corres- de los miembros por lo cual se denominan "aumentadas" y
ponde con la grasa extraperitoneal. En algunas se identifican como aVR, aVL y aVF. aVR: registra los cam-
ocasiones la visualización de estas grasa infradia- bios de potencial ocurridos en la zona del corazón que
fragmática puede simular un neumoperitoneo. En enfrenta al hombro derecho.
casos de peritonitis, usualmente no se puede ver aVL: registra los cambios de potencial eléctrico que se
esta línea. dirigen desde el corazón hasta el hombro izquierdo.
A V F : registra los cambios de potencial ocurridos desde el
• Contraindicaciones corazón hacia la pierna izquierda. Si el electrodo
• En el primer trimestre del embarazo. explorador se coloca en sitios convencionales, en la
Técnicas Exploratorias Especiales
El complejo Q R S :
Representa la despolarización ventricular, continúa al
intervalo PR y precede al intervalo ST. biempre es negativo
en la derivación a V R , en la cual la onda R puede estar
ausente o ser muy pequeña. Su duración normal se halla
entre 0 , 0 6 a 0 , 1 0 segs y varía con la frecuencia cardíaca.
Onda Q:
Es la deflexión negativa inicial de la despolarización
ventricular. Su amplitud normal debe ser no mayor del 25
por ciento del tamaño de la onda R. duración normal má-
xima: 0 . 0 4 seg. Cuando el complejo ventricular es total-
mente negativo (sin onda R ) , se le denomina QS (i ndica
cicatriz o infarto miocardio antiguo), puede ser normal en
V1.
• El papel electrocardiográfico: O n d a R:
En un papel especial que tiene una capa de carbón Es la deflexión positiva inicial de la despolarización
sensible al calor de la aguja ¡nscriptora, tiene un trazado ventricular. A m p l i t u d normal en D1 = < 16 mm, en a V L
compuesto por líneas verticales y horizontales, que compo- = < 1 1 mm.
nen cuadros pequeños de 1 mm y más grandes de 5 mm.
Las rayas verticales representan el potencial eléctrico, cada SV1 + R Vó (índice de Sokoloff) no debe exce-
mm equivale a 0 . 1 mv. Horizontalmente cada mm repre- der más de 35 mm, de ser mayor habría hipertrofia de ven-
senta una unidad de tiempo cuyo valor es de 0 . 0 4 seg. trículo izquierdo. La duración normal máxima: 0 , 1 0 seg. Es
útil recordar que en la derivación V 1 , la onda R es
• El c o m p l e j o electrocardiográfico: pequeña y la onda S profunda, y a medida que nos dirigi-
Está compuesto de diferentes ondas o deflexiones mos hacia la izquierda con el electrodo explorador la onda
separadas entre sí por distintos intervalos. R se va incrementando mientras que la S disminuye en pro-
334
Técnicas Exploratorias Especiales
Ondas S profundas pueden verse en corazones nor- ¿Cómo medir la frecuencia cardíaca?
males verticales. Un método práctico, de fácil realización es el de
contar el número de cuadros grandes (de 5 mm) que se
Intervalo QT: encuentren comprendidos entre dos complejos QRS con-
Representa el tiempo total de despolarización del secutivos (intervalos RR), y dividirlos entre 3 0 0 . Ejemplo:
músculo ventricular. Duración máxima normal: 0 , 0 4 seg., 3 0 0 + 3 cuadros grandes = 1 0 0 de frecuencia cardíaca.
debe correlacionarse con la frecuencia cardíaca.
¿Cómo obtener el eje eléctrico?
Segmento ST: Si conocemos previamente el sistema de coorde-
Conjuntamente con la onda T, representan la totali- nadas hexa-axial, y por lo tanto cuál es la derivación per-
dad del proceso de repolarización ventricular que sigue a la pendicular a cada una de las mismas (estándar y unipolares
contracción ventricular. de los miembros), así como los grados entre los cuales se
representa cada una de ellas, podemos en forma rápida y
Onda T : práctica, encontrar el eje eléctrico. Cono sistema nemotéc-
Es la deflexión producida por la repolarización ven- nico podemos acostumbrarnos a representar mentalmente en
tricular. Amplitud normal mínima: 1 mm (si la onda R es nuestra propia región anterior del tórax, el sistema de coor-
mayor de 5 mm). Habitualmente mide más de 2 mm y es denadas a partir de las estándar ( D 1 - D2- D3) y sus
positiva en todas las derivaciones excepto en aVR en la que respectivas perpendiculares(aVF; aVL y aVR), simultánea-
es negativa. Puede ser negativa en D3 y en V 1 - V 2 , en mente vamos analizando la morfología de los complejos
individuos normales. QRS hasta encontrar el complejo isodifásico (ondas R y S
aproximadamente de igual tamaño), el eje eléctrico se
Onda U: encontrará entonces en se derivación perpendicular. La po-
Deflexión positiva que puede seguir la onda T, se ve sitividad o negatividad estará dada por el predominio de
con mayor tamaño en V 3 . Puede ser una variante normal. ondas positivas o negativas en las derivaciones vecinas al eje
eléctrico. (aQRS).
• Interpretación electrocardiografía
El análisis electrocardiográfico se basa en la obser- Ejemplo: si tenemos un electrocardiograma con el
vación cuidadosa de los datos anteriores y de las diferentes complejo QRS isodifásico en la derivación D 1 , sabiendo
morfologías de P-QRS-T con sus respectivas mediciones en nosotros que la derivación perpendicular a Di es aVF
amplitud y duración, así como también la ausencia o pre- obtendremos que el aQRS estará entre — 9 0 ° y + 9 0 ° ;
sencia de morfologías anormales. luego para determinar cuál es la dirección del eje sólo nos
falta observar que al nivel de la derivación a VF hay un fran-
Podemos resumir el análisis electrocardiográfico en co predominio de la onda R (positiva), es decir, el eje
una secuencia descriptiva que considere los siguientes estará entonces hacia el lado positivo a + 9 0 ° .
aspectos:
Otro ejemplo: complejo isodifásico presente en
1. Frecuencia cardíaca
D 3 , la perpendicular a D3 es aVR, y el eje de aVR va
2. Eje eléctrico. dirigido entre 1 5 0 ° y + 3 0 ° . Si analizamos el predominio
positivo de la onda R en derivaciones cercanas como lo
3. Onda P serían D1 y aVL, así como negatividad en todas las ondas
en aVR, podemos deducir que el aQRS tiene una direc-
4. Intervalo PR. ción hacia el campo eléctrico positivo, es decir, estará
5. Intervalo QRS. aproximadamente a + 3 0 ° .
335
Técnicas Exploratorias Especiales
P Invertida:
• Alterciones electrocardiografías más fre-
cuentes
Dextrocardia.
• Frecuencia cardíaca
Conducción retrógada.
Taquicardia:
Electrodos mal colorados.
Taquicardia sinusal.
P múltiples:
Flutter.
Flutter auricular.
Cor pulmonale agudo o crónico. QRS de bajo voltaje: Obesidad. Tórax enfise-
matoso.
Infarto pulmonar.
Derrame pericárdico.
Hemibloqueo subdivisión posterior de la R I H H .
Pericarditis constrictiva.
336
Técnicas Exploratorias Especiales
Taquicardia ventricular.
• Onda U
Prominente: Fisiológica. Hipopotasemia.
Fibrilación ventricular.
Bradicardia. Hipertiroidismo. Digital.
Ausencia de onda R, sin cambios en el segmento ST • Evaluación diagnóstica en personas con criterios
en los infartos miocárdicos antiguos. clínicos de cardiopatía.
circulante, del tono venomotor y de las presiones ¡ntratorá- • Para la administración de volúmenes grandes y
cicas. Constituye una guía eficiente para la monitorización rápidos de sangre o de expansores del plasma.
de pacientes críticamente enfermos. Para exanguinotransfusiones, plasmaféresis o san-
grías.
• Indicaciones
• En insuficiencia cardíaca global y derecha un • Para nutrición parenteral total.
índice de función miocárdica es la presión
diastólica final, a nivel del ventrículo derecho, la • Para inyectar medios de contraste en la rea-
elevación de sus presiones conlleva a una ele- lización de arteriografías pulmonares.
vación proporcional de la presión venosa central
(RV.C). • El catéter llenado con solución salina o bicar-
bonatada permite el registro de electrocardiogra-
Es factible observar en personas con cardiopátia que mas intracavitarios, que son de ayuda en el diag-
la administración de líquidos produce una elevación paralela nóstico de arritimias complejas.
de la RV.C. y de la presión de llenado de la aurícula
izquierda. Por el contrario, cuando hay cardiopatías izquier- Técnicas
das la administración de líquidos puede conducir a edema • Introduzca el catéter por: flebotomía, o por la
agudo del pulmón con valores de RV.C. normales. También punción venosa periférica, abordaje a nivel yugu-
es posible observar que pacientes con hipertensión arterial lar o subclavio. El extremo interno del catéter
pulmonar o con cardiopatías derechas pueden tener valores debe quedar ubicado a nivel de la aurícula
elevados de RV.C. simultáneamente con bajas presiones a derecha o en la vena cava superior . El catéter no
nivel de las cavidades izquierdas, que pueden mejorar con
debe ser fijado antes de comprobar su adecuada
la administración de líquidos. Entonces, la evaluación de la
ubicación, por alguno de los procedimientos
insuficiencia ventricular izquierda debe hacerse por medición
siguientes:
de la presión pulmonar en cuña con catéter balón (tipo
Swan Ganz), debido a que la lectura aislada de P.V.C. no
• Midiendo previamente la longitud del catéter,
refleja exactamente lo que sucede a nivel de las cavidades
desde el sitio de introducción al ángulo de
izquierdas o en el lecho venocapilar pulmonar.
Louis, introduciéndose este segmento exclusiva-
mente.
• En pacientes que requieren una reposición rápi-
da de volemia (deshid ratación, hemorragia, etc.)
• Practicando Rx, de tórax, el catéter de ser
permitiendo realizarla con seguridad evitando la
radioopaco puede verse, de lo contrario puede
sobrehidratación. De particular importancia en
utilizarse contraste yodado.
pacientes con cardiopatías, insuficiencia renal,
diabetes, hipertensión arterial u otras enfer-
• Si hay oscilaciones de la columna manométrica y
medades que comprometen el funcionamiento
son amplias y rítmicas con la frecuencia cardíaca
cardiopulmonar.
sugiere que el catéter está en ventrículo derecho,
entonces hay que extraerlo aproximadamente
• En pacientes con shock, cualquiera sea su etio-
10 cm hasta que se normalicen las oscilaciones.
logía.
• En postoperatorio de cirugía torácica o cardio- • De ser posible utilice un equipo descartable para
vascular, permitiendo la detección de complica- PV.C. El extremo exterior del catéter se conec-
ciones agudas tales como neumotorax, tapo- ta a la llave de tres pasos, otra de las vías se
namiento cardíaco, embolismo pulmonar, insufi- conecta a frasco de solución fisiológica o glu-
ciencia cardíaca, etc. cosada, al cual puede agregársele mil unidades
de Heparina sódica para impedir la formación de
• El catéter permite un excelente acceso para trombos en el extremo interno del catéter. La
hidratación, administración de medicamentos, tercera vía (la superior en la llave de tres pasos)
antibióticos, soluciones concentradas e irritantes se conecta en un tubo plástico que en sentido
que por ser administradas en un vaso grande y vertical está fijado a una cinta métrica y al paral
con alto flujo, se evita el riego de flebitis. que sostiene al frasco de solución. Se abre la
338
Técnicas Exploratorias Especiales
llave de tal manera que el líquido ascienda por desechable ( 1 0 c c ) , sutura (3-0),campos
el tubo plástico, luego se mueve la llave conec- estériles, gasas, guantes estériles, tapaboca,
tando el catéter que va al paciente con el tubo gorro, inyectadoras (3 ce.) anestesia (Lidocaína
de manometría y vamos a leer partiendo del al 1 96), solución intravenosa, adhesivo, antisép-
punto cero, la cantidad de centímetros que hay ticos.
hasta el tope oscilante, siendo ésta la P.V.C. del
paciente medida en centímetros de agua. El s Técnica
punto cero debe corresponder al punto medio • Coloque al paciente en decúbito dorsal, aco-
de la aurícula derecha, el cual podríamos ubicar- mode debajo de sus hombros una almohada o
lo en el punto de intersección entre la línea ver- rollo de tela, que permita una discreta posición
tical media axilar y la línea horizontal que pasa de Trendelemburg de la cabeza, la cual debe ser
por el cuarto espacio intercostal. Una vez rea- volteada hacia el lado opuesto al sitio de pun-
lizada la medición, mueva la llave para permitir ción. Limpie la región infra, supraclavicular y cer-
nuevamente el paso de solución hacia el vical lateral con alcohol yodado u otra solución
paciente, según el goteo que se haya indicado antiséptica, coloque campos estériles.
previamente.
• Seleccione el sitio de punción.
10. CATETERIZACIÓN DE • Abordaje supraclavicular:
V E N A SUBCLAVIA La punción debe realizarse en el ángulo formado por
• Consideraciones Generales el borde posterior del haz clavicular del músculo esterno-
La cateterización de la vena subclavia permite un cleidomastoideo y la clavícula, la aguja se orienta buscando
fácil acceso a una vena central para determinación de pre- el ángulo de Louis, haciendo aproximadamente un ángulo
sión venosa central (P.V.C.) o la colocación de un catéter de 1 5 grados con respecto al plano horizontal y de 45
de Swan Ganz o un marcapaso. Posiblemente sea más fácil grados con respecto al sagital.
su canulación percutánea en relación con la vena yugular
interna, pero también se ha observado una mayor frecuen- • Abordaje ¡nfraclavicular
cia de complicaciones. Insertar la aguja ligeramente lateral al punto medio
clavicular y 2-3 cm por debajo para permitir que la aguja
• Indicaciones pase por debajo de la clavícula dirigida hacia la fosa
Iguales a las descritas en relación con la determi- supraesternal.
nación del PVC.
• Infiltre el sitio de punción seleccionado con
• Contraindicaciones anestésico local (Lidocaína al 1 96, 2 ce).
• En personas con enfermedad broncopulmonar
obstructiva crónica u otras enfermedades respira- • Tome el catéter descartable, quítele la aguja y
torias severas que disminuyan la tolerancia del conéctela a la inyectadora. Deje el catéter a la
paciente a un eventual neumotorax. mano, sobre un campo estéril.
339
Técnicas Exploratorias Especiales
paciente. Si la prueba es negativa, debe retirarse otra técnica originará una mayor seguridad en la realización
• Complicaciones
• Tromboflebitis.
• Punción de arteria carótida. O c u r r e en aproxi-
madamente el 5 por ciento de los casos.
• Embolismo gaseoso.
Raramente se ha descrito hematoma a tensión y
compresión de tráquea por este motivo.
• Específicas:
• Hemotórax.
12. ESPIROMETRÍA
• Hematoma local. • Consideraciones Generales
La evaluación funcional pulmonar puede ser de sig-
Durante los últimos años se han desarrollado una larga serie ( V R ) . El volumen máximo de aire que puede ser inhalado
a partir del nivel espiratorio de reposo (suma del VC y el
de aparatos para espirometría, que son portátiles,
V I R ) es conocido como la capacidad inspiratoria ( C l ) . El
pequeños, sin necesidad de utilizar agua, relativamente
volumen de aire dentro de los pulmones a partir del nivel
baratos y que pueden utilizarse a la cabecera del enfermo,
espiratorio de reposo se llama capacidad funcional residual
o en consultorios o en salas de hospitalización; se han p o -
( C F R ) y representa la suma de VER y V R . El máximo vo-
pularizado entre otros el Vitalograph, Spirostat, Expiro-
lumen de aire que puede ser espirado después de una
meter, etc. Permiten conjuntamente con la historia clínica, la
inspiración máxima es conocido como la capacidad vital
radiografía de tórax y la gasometría, la evaluación eficiente
espiratoria ( C V E ) . El volumen total de aire que puede ser
de la función broncopulmonar, en la práctica médica diaria.
¡npirado siguiendo a una espiración máxima es conocido
como capacidad vital inspiratoria ( C V I ) .
• Indicaciones de la espirometría dinámica
• Evaluación funcional pulmonar preoperatoria. Estas mediciones pueden ser hechas durante una
Especialmente en pacientes con historia clínica inspiración o espiración lentas o pueden ser hechas como
de neumopatía, tales como: asma bronquial, una maniobra de flujo máximo forzado. Si el volumen de
enfermedad broncopulmonar obstructiva crónica, aire es espirado a una máxima velocidad en el mínimo de
fibrosis pulmonar, etc. tiempo posible después de una inspiración completa, esta-
mos determinando la capacidad vital forzada ( C V F ) . El
• Detección precoz de enfermedad pulmonar. volumen de aire ¡ntratorácico después de una inspiración
Especialmente en fumadoras, trabajadores máxima es conocido como capacidad pulmonar total
expuestos a lesiones broncopulmonares, etc. ( C P T ) , y es la suma de todos los volúmenes pulmonares.
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Técnicas Exploratorias Especiales
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Técnicas Exploratorias Especiales
utilizando detectores que dibujan la morfología de un definida, por ellos hay muchas posibilidades en las cuales
órgano interno al captar la distribución espacial de la sus- podemos ver gammagramas positivos con arteriografías nor-
tancia radiactiva dentro del mismo, siendo éste el principio males. Se ha utilizado el término de gammagrama de venti-
de la gammagrafía más utilizado, lo vamos a considerar en lación o de perfusión, la mayoría de los cuales se realizan
forma sistemática. con la inyección de macroagregados de albúmina o microes-
feras de albúmina marcada con Tecnesio. También se ha
• Gammagrafía cerebral usado Xenón 1 3 3 . El gammagrama pulmonar con Galio
6 7 , parece potencialmente útil por su acumulación en teji-
Se realiza inyectando intravenosamente un radioisó-
dos con actividad metabólica aumentada para detectar
topo, siendo el más utilizado en este caso el Tecnesio,
tumores, lesiones mediastínicas, neumonitis, etc., especial-
cuyas emisiones se van recogiendo a intervalos determina-
mente en situaciones en las cuales hay citología maligna en
dos de tiempo con una cámara de escintilografía (gam-
esputo, y los estudio radiográficos son normales, o con
macámara), colocada sobre la cabeza y van apareciendo en
lesiones fibróticas residuales.
una placa de rayos X, conformando la imagen del cerebro.
Se utilizan cuatro proyecciones AP, PA, lateral derecha e
• Gammagrama cardíaco
izquierda. La existencia de áreas de captación de isótopo
A pesar de la amplia sensibilidad y especificidad del
anómalas, indican las zonas donde se han producido una
diagnóstico clínico, enzimático y electrocardiográfico com-
interrupción de la barrera hematoencefálica o donde existe binados, de la cardiopatía isquémica aguda o crónica, hay
una neovascularización anormalmente permeable. Estas áreas numerosas posibilidades en las cuales es necesario utilizar
hipercaptantes implican la existencia de un infarto, otros procedimientos para poder precisar el diagnóstico,
hematoma, malformación vascular, tumor o absceso. por ejemplo: en pacientes en postoperatorios especialmente
Cuando esta prueba se realiza en forma rápida y secuencial de cirugía cardiovascular, o con infartos miocárdicos pre-
después de la inyección del isótopo, permite una visua- vios, o con bloqueos completos de rama izquierda. Entre
lización grosera del flujo sanguíneo cerebral, es el llamado ellas las técnicas con radioisótopos permiten incruentamente
gammagrama dinámico. En términos generales, tienen limita- obtener un estimado de la localización y el tamaño del infar-
ciones muy importantes, pues no detecta lesiones de to agudo, así como su impacto funcional. Los más utiliza-
tamaños inferior a 2 cms, su resolución es todavía menor en dos en la llamada "cardiología nuclear" son las técnicas con
lesiones de la fosa posterior, además, tumores que son poco Tecnesio 99 Pirofosfato. La lesión miocárdica se puede
vascularizados o de crecimiento lento no concentran el isó- visualizar como una "mancha caliente". Su utilidad diagnós-
tica es después de las 36 horas del infarto hasta aproxi-
topo. Por tales razones, la tomografía computada ha
madamente el quinto dia, con una sensibilidad del 85 al
desplazado ampliamente a este procedimiento.
90 por ciento.
• Gammagrafía tiroidea
• Gammagrama hepatoesplénico
La anatomía y patología topográfica, estructural y
La escintilografía hepática se efectúa después de
funcional de la glándula tiroides se detallan fácilmente me-
inyectar 2-4 mG de azufre coloidal marcado con Tecnesio
diante la gammagrafía con I 131 o I 1 2 3 , Te 99 o
9 9 , ese azufre coloidal será fagocitado por las células de
Seleniometionina, empleando una cámara de centelleo. La
Kupffer, las cuales representan aproximadamente el 1 5 por
información derivada de estas imágenes resulta muy útil para
ciento de la masa hepática. Se realizan proyecciones ante-
determinar el tamaño y localización de la glándula, su fun- rior, posterior y ambas laterales. Es un método diagnóstico
ción normal o anormal, hipo o hipercaptante, dependencia de fácil realización, incruento, que debe realizarse especial-
o autonomía respecto a la tirotropina y presencia de mente para investigar lesiones ocupantes de espacio
lesiones benignas o malignas así como sus metástasis en el (tumores primarios o metastásicos, abscesos, o quistes).
cuello. Facilita el diagnóstico de tiroides lingual, bocio Resulta una buena guía para precisar el sitio y el número de
sumergido, quiste tirogloso, degeneración quística, nodulos las lesiones para dirigir la biopsia hepática, en este particu-
"fríos" o "calientes" y cáncer tiroideo. lar es de mayor utilidad la ecosonografía. La hipocaptación
difusa, con hipercaptación esplénica y de la médula ósea se
• Gammagrafía pulmonar observa en casos de cirrosis hepática con hipertensión por-
Este procedimiento tiene valor fundamental como tal. Las lesiones de ocupación de espacio en la cara infe-
técnica no invasiva de ayuda diagnóstica en el tromboem- rior del hígado,- y en el lóbulo izquierdo, son de difícil
bolismo pulmonar, pues su relativa facilidad de realización, interpretación. En todo fotogammagrama pueden observarse
costo y sensibilidad permiten afirmar que un gammagrama dos muescas, la cardíaca hacia el borde superior en el lóbu-
pulmonar normal casi descarta un embolismo pulmonar. Sin lo izquierdo y la vesicular en el borde inferior. (Fig. N°
embargo, su especificidad todavía no ha sido totalmente 23.15).
Técnicas Exploratorias Especiales
14. ECOSONOGRAFÍA
• Consideraciones Generales
Los estudios con ultrasonidos (US), representan una
de las técnicas exploratorias especiales en la práctica médi-
ca diaria que más rápidamente se ha desarrollado, debido
a que es una técnica incruenta, de costo y realización rela-
tivamente asequibles, cuya información es confiable, repro-
ducible y con una amplia gama de aplicaciones.
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Técnicas Exploratorias Especiales
• A p l i c a c i ó n de la ecosonografía
Ultrasonido A b d o m i n a l :
• Cavidad peritoneal: La identificación de líquido
ascítico como un espacio ecolibre cuando hay
ascitis, es una rutina durante la observación
panorámica del abdomen con U S , especialmente
cuando se explora en el fondo de saco de
Douglas, alrededor del hígado o en los flancos.
345
Técnicas Exploratorias Especiales
tasis, granulomas. Puede detectarse ecolucencia En ginecología sirve como método de estudio de la
central en casos de necrosis o hemorragias. mujer estéril, en la patología ovárica, en los tumores pel-
vianos ( d e úteros, o anexos), hematomas, quistes, absce-
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Técnicas Exploratorias Especiales
comunicaciones enfatizan la superioridad del US en localizar La ecografía tiroidea permite diferenciar quistes de
colecciones pleurales tabicadas para toracentesis después lesiones sólidas cuando un "nodulo frío" ha sido detectado
de punciones-aspiración infructuosas orientadas por radio- por el gammagrama.
logía convencional.
Adenomas paratiroideos han sido identificados en
Ecocardiografía pacientes estudiados por hipercalcemia, cuando son ma-
La extraordinaria utilidad y el gran avance diagnósti- yores de 0,5 mm.
co, que ha representado el uso de los ultrasonidos en el
diagnóstico cardiológico, merece consideración especial. En extremidades, se ha detectado aneurismas poplí-
teos, abscesos profundos, intramusculares ("piomiositis
Indicaciones del ecocardiograma tropical"), hematomas.
prueba después de la administración de contraste yodado • En pacientes con neoplasias, cuando haya
por vía intravenosa, se visualizan las áreas con alteraciones sospecha clínica de metástasis cerebral.
de la circulación o de la barrera bematoencefálica. También
es posible observar la circulación del líquido cefalo- . Otras. (Fig. N° 2 3 . 1 8 ) .
rraquídeo y la anatomía de las cisternas de la base del crá-
neo y de la unión craneocervical, inyectando en el espacio
subaracnoideo una sustancia radioopaca hidrosoluble como
la metrizamida. Otras localizaciones de la cabeza suscepti-
bles de evaluación por TC son los senos faciales y las cavi-
dades orbitarias, permitiendo la precisión de diagnósticos
de tumores, abscesos, granulomas, edema, etc.
• Indicaciones de la TC cerebral
• En pacientes con cuadro clínico de hipertensión
endocraneana.
348
Técnicas Exploratorias Especiales
• Retroperitoneo: La TC es el procedimiento de
elección en la investigación del espacio retroperi-
toneal, así pueden identificarse sarcomas prima-
rios retroperitoneales, linfomas, abscesos, tumo-
res metastásicos, fibrosis retroperitoneal, hema-
tomas. En aneurismas aórticos el procedimiento
de elección es el ultrasonido.
• Conclusión
Concomitantemente con el desarrollo de la T C , la
tecnología ha avanzado también en el campo del ultra-
sonido y la gammagrafía. ¿ Q u é t i p o de examen es el mejor
para el paciente? ¿Cuál técnica permite mayor información
diagnóstica con menor riesgo, costo y tiempo?.
349
Técnicas Exploratorias Especiales
350
Técnicas Exploratorias Especiales
eliminar la cantidad de tejido que le penetre. sis, peritonitis biliar, neumotorax, penetración en
órganos adyecentes, fractura de la aguja dentro
• Indicaciones
• Realice succión con la inyectadora, manténgala con
• Para determinar el tamaño , forma y localización
firmeza sujetándola con ambas manos y penetre en
de los riñones.
el hígado perpendicularmente a la pared torácica,
en una profundidad de 4 - 7 cm, sin rotar, ni
• Para investigar malformaciones congénitas
desviar lateralmente la aguja, extráigala inmediata-
neufrourológicas.
mente manteniendo la tracción sobre el émbolo de
la inyectadora y por lo tanto el efecto de succión.
• En pacientes con cuadro clínico de cólico nefríti-
Esta fase intrahepática no debe excederse más de
c o , para confirmación diagnóstica de litiasis pie-
una fracción de segundo ( 0 , 1 seg.).
localicial o ureteral.
• Al extraerse la aguja, el paciente puede respirar • C o m o prueba de función renal, la rápida visua-
libremente, debe colocarse aposito con adhesivo lización y la buena densidad del contraste impli-
en el sitio de punción y el paciente debe can una función renal satisfactoria.
acostarse sobre su costado derecho por 1 hora
aproximadamente. • En lesiones tumorales renales o de vías urinarias,
o lesiones retroperitoneales.
• Lentamente se elimina la succión y el contenido
de la aguja es evacuado de la misma, eyectando • En quistes renales, cuando se combina, con
la solución fisiológica que q u e d ó en la inyecta- tomografía lineal se puede hacer el diagnóstico
dora, en frasco para biopsia previamente diferencial con tumores.
preparado para tal efecto con formalina o reacti-
vo de Bouin. • En infecciones urinarias repetidas en la mujer, o
en una infección urinaria, de origen no instru-
• Controle sucesivamente los signos vitales del mental, en el hombre.
paciente, cada hora ( 4 - 6 hrs.), con opcional
control de hemoglobina y nematócrito periódicos • En hipertensión arterial, en personas menores de
en casos seleccionados. 25 años, o con sospecha de hipertensión de ori-
Técnicas Exploratorias Especiales
• En traumatismos renales.
• Técnica
La preparación del paciente es muy importante para
obtener una visualización óptima. Debe laxarse previamente
Figura 23 .20. Duplicación pielouretral. Radigrafía efectuada a los 10
al paciente para movilizar los gases y materias fecales del
minutos de la inyección de un medio de contraste
colon, también debe aplicarse enema evacuador. En los mostrando dos sistemas colectores en ambos ríñones. En
el lado derecho, el segundo uréter es tenuemente visible
adultos y jóvenes es conveniente forzar una discreta
en la pelvis (flecha larga). El uréter del grupo colector infe-
deshidratación por privación de líquidos 1 2 horas antes del rior está moderadamente dilatando y termina en la ima-
gen típica de un ereterocele (flechas huecas).
examen, este procedimiento reduce la acción diurética del
medio de contraste y aumenta su concentración en la orina.
Después de la placa simple de abdomen, se inyecta el con-
traste endovenoso, aproximadamente 50 mi de ditrizoato • Contraindicaciones
de sodio ( H y p a q u e ) en 2 - 3 minutos, se practican placas
a las 5, 1 0 , 1 5, 30 y 45 minutos, o más tardías según • Absoluta: Alergia al yodo.
los casos. Igualmente se pueden hacer en forma minutada
placas en secuencia que permiten detectar lesiones unila- • Relativas: Mieloma múltiple.
terales.
Insuficiencia renal.
• Precauciones
A n t e s de la inyección del medio de contraste, es
Embarazo.
preciso interrogar al paciente sobre antecedentes de atopia
(urticarias, rinitis, asma bronquial) y específicamente alergia
Insuficiencia cardíaca congestiva.
y y o d o . Es conveniente practicar rutinariamente la prueba de
alergia, inyectando 0 , 5 ce del contraste EV, aunque esta
Nefropatía diabética.
cantidad pueda ser suficiente para desencadenar la anafila-
xia. Siempre es necesario disponer a la mano de recursos
Hiperosmolaridad.
para asistencia de esta complicación tales como anti-
Depranocitosis.
352
Técnicas Exploratorias Especiales
• Contraindicaciones
• En poliradiculoneuritis (Síndrome Guillain- No hay morbilidad asociada al procedimiento.
Barré). Solamente existen limitaciones relacionadas con la imposi-
bilidad de evaluar las variaciones de los espacios RR, por
• En enfermedades desmielinizantes y degenerati- ejemplo, en fibrilación o flutter auricular, en bloqueos
vas del S N C . auriculoventriculares, en arritmias extrasistólicas severas. O
por falta de colaboración del paciente, por trastornos de
354
Técnicas Exploratorias Especiales
conciencia (coma, obnubilación), o por incapacidad de meno de disminución progresiva de las respuestas reflejas
comprensión (afasias), o de tipo intelectual o psiquiátrico cardiovasculares en el anciano ha sido descrito anterior-
(demencias, psicosis). Disminuye el valor diagnóstico de mente, parecería corresponder a un proceso degenerativo
este método, en personas mayores de 70 años,- este fenó- en los elementos de la vía refleja visceral.
LECTURAS RECOMENDADAS
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Tabla de Valores Normales
de Exámenes de Laboratorio
Dr. Julio Murillo - Lie. Celis de Celis, Sonnia - Lie. Consuelo B, Medina L
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TrthU Ap Valoras Normales He Exámenes rJe Laboratorio
Tabla de Valores Normales de Exámenes de Laboratorio
Cartilla de visión cercana