UNIDAD DE GESTION EDUCATIVA LOCAL DE CHINCHA

INSTITUCIÓN EDUCATIVA PÚBLICA

"Andrés Avelino Cáceres"

CÓDIGO MODULAR: 0276048 - TELÉFONO: 266974
AV. LUIS MASSARO Nª 198 - CHINCHA ALTA

AUTORIZACIÓN

Yo, __________________________________________________________________identificado con

D.N.I. N°________________________ autorizo a mi menor hijo a participar en el Taller de
Reforzamiento en el área de Educación para el Trabajo, especialidad Computación e Informática,
durante el presente año, día Martes del presente mes a horas 1:00 pm. a 2:30 pm; asumo mi
responsabilidad por su asistencia puntual y por las faltas que pueda perjudicar el desarrollo del área
inscrita.

REGISTRO DE DATOS:

Nombres y Apellidos
Nivel: Grado: Sección:
Fecha de nacimiento: Edad:
N° de Teléfono de casa: N° Celular del estudiante:
Dirección
Nombres y Apellidos de Padre:…………………………………………………………………………………………
PP.FF. N° de celular: …………………………………………………………………………….
Madre:………………………………………………………………………………………
N° de celular: …………………………………………………………………………….

___________________________ __________________________
Firma del padre o madre Firma del Estudiante
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"Andrés Avelino Cáceres"

CÓDIGO MODULAR: 0276048 - TELÉFONO: 266974
AV. LUIS MASSARO Nª 198 - CHINCHA ALTA