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Arthros 2 2016 PDF
Arthros 2 2016 PDF
Volumen VIII
VII
XII --- Número
Número
Número 4/2009
2/2016
1/2010
Reparación
Artrosisy regeneración
cervical
del cartílago articular:
fundamentos
Consolidación
y técnicas quirúrgicas
de las fracturas
992016
PUBLICACIONES PERMANYER
PERMANYER
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Arthros
DIRECTOR
A. Rodríguez de la Serna
Consultor de Reumatología. Servicio de Reumatología
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona
COMITÉ EDITORIAL
PERMANYER
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© 2016 P. Permanyer
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Arthros
Sumario
Consolidación de las fracturas
Artículo de revisión
Consolidación de las fracturas 5
Bibliografia comentada
¿La implantación de una prótesis total de cadera afecta a la calidad
de vida sexual? BMC Musculoskelet Disord. 23
Características clínicas de la gente mayor con dolor articular
en múltiples localizaciones y la utilización de intervenciones
terapéuticas: datos de un estudio de cohortes prospectivo BMC Musculoskelet Disord. 24
Explorando las razones para analizar la inconsistencia
de los ensayos publicados con ácido hialurónico intraarticular
para el tratamiento de la osteoartritis: análisis de metaregresión
de ensayos aleatorizados Semin Arthritis Rheum. 25
Evaluación preclínica de condroitín sulfato marcado con Tc99m
para la monitorización de la degeneración del cartílago
en la osteoartritis Nucl Med Biol. 26
El tratamiento combinado con ejercicio en deambulación
y estimulación neuromuscular eléctrica de antagonistas
en resistencia mejora la fuerza muscular, la función física
y la gonalgia en osteoartritis sintomática de rodilla:
estudio de un solo brazo J Strength Cond Res. 27
Asociación entre la presencia de derrame articular y los niveles
de expresión génica circulantes: metaanálisis F1000Res. 28
Niveles plasmáticos y en líquido sinovial de metaloproteinasa 13
y factor de necrosis tumoral a en pacientes con osteoartritis tardía Acta Orthop Traumatol Turc. 29
Asociaciones entre medidas de composición corporal
de obesidad y la osteoartritis radiográfica en ancianos:
datos del estudio Dong-gu BMC Musculoskelet Disord. 30
Ensayo aleatorizado y controlado para evaluar un programa
de ejercicio basado en la fisioterapia tras prótesis total de cadera Physiotherapy. 31
Comparación de los niveles de citocinas en líquido sinovial
entre lesión de la rodilla traumática y la osteoartritis
en etapa terminal J Knee Surg. 32
Artículo de revisión
RESUMEN
10%
40%
70%
Tiempo
Figura 1. Intensidad de respuesta y duración relativas de cada una de las tres etapas de la consolidación ósea.
Consolidación de las fracturas 7
y del sistema haversiano. Este tejido será ocupa- La estructura se adapta a la función, reforzando
do por células mesenquimales pluripotenciales unas partes y reabsorbiendo otras, y orientando
desde los tejidos vecinos y del endotelio de los las trabéculas en un sentido funcional según las
capilares que invaden el hematoma, con sus fi- líneas de fuerza y tracción. El tiempo necesario
bras de colágeno y células osteogénicas, que se para la recuperación de las propiedades mecáni-
transformará, después de algunas semanas, en car- cas depende de muchos parámetros, como el tipo
tílago y hueso. En el callo fibroso entre los extre- de fractura, las características del paciente, el
mos fracturarios, formado a partir del coágulo or- tratamiento aplicado, etc. Sin embargo, se puede
ganizado, existen diferentes zonas. En unas, los decir que la remodelación total de un hueso
fibroblastos se transforman en osteoblastos, y a largo puede durar cerca de un año3,4,6.
partir de estos se forma directamente hueso. En
Con respecto a la histología ósea, se han descrito
otras, surgen islotes de células cartilaginosas por
dos tipos básicos de consolidación según la
metaplasia de las células del tejido de granulación
estabilidad de la fijación empleada sobre los
que siguen el modelo endocondral y, en algunas
fragmentos de fractura:
otras, permanece tejido fibroso que forma trabé-
culas óseas2,3. – Consolidación primaria o intramembranosa: se
produce cuando existe un contacto absoluto
La inflamación es la etapa más corta del proceso
entre los fragmentos óseos (reducción anató-
de consolidación de la fractura y va seguida por
mica) y, por lo general, se obtiene mediante la
la fase de reparación.
reducción abierta y fijación interna. Este tipo
de consolidación raramente se observa en la
Reparación naturaleza. La regeneración ósea se desarrolla
a partir de los sistemas haversianos y no nece-
El proceso de reparación consiste en la síntesis sita del proceso de remodelación.
por parte de las células óseas de nueva matriz
–
Consolidación secundaria, indirecta o endo-
ósea orgánica y su posterior osificación hasta
condral: se produce en la mayoría de los casos
producir hueso fibroso. Las células que llevan a
tratados mediante inmovilización enyesada, y
cabo la producción de la matriz ósea orgánica
depende de la formación de callo fibrocartila-
son los osteoblastos, que se forman a partir de
ginoso que madura a cartílago mineralizado y
las células mesenquimales pluripotenciales, con
finalmente a hueso. El callo se forma a conse-
la intervención de algunas moléculas bioactivas
cuencia de una reacción fisiológica al movi-
como la proteína morfogenética del hueso (BMP).
miento interfragmentario mediante la participa-
Estas células proceden tanto del mismo lugar de
ción de células osteoprogenitoras provenientes
la fractura (concretamente de la membrana inter-
del periostio y de células indiferenciadas mul-
na del periostio) como de lugares distantes a
tipotenciales mesenquimatosas.
través de la corriente sanguínea. La combinación
de osteoblastos, matriz cartilaginosa y hueso fibro-
so recibe el nombre de callo de fractura, producto
del proceso de reparación de la fractura y del «CONCEPTO DIAMANTE» DE LA
cual tendrá lugar la remodelación ósea4,5. CONSOLIDACIÓN NORMAL
DE UNA FRACTURA
Remodelación
El «concepto diamante», descrito por Giannoudis,
La remodelación es la etapa más larga del pro- es el requisito indispensable para que la conso-
ceso de consolidación de una fractura. Durante lidación de una fractura tenga éxito7. Este con-
esta fase, el hueso fibroso o callo sufre, conse- cepto está construido por cuatro pilares funda-
cutivamente, reabsorción y deposición hasta ad- mentales: a) células osteogénicas, que inician la
quirir una estructura más organizada, correspon- reparación; b) construcción de un andamio os-
diente al hueso lamelar, con las fases orgánica y teoconductor; c) fabricación de factores de cre-
mineral mejor alineadas para resistir las tensio- cimiento osteoinductivos, como las BMP, y d)
nes locales. estabilidad mecánica (Fig. 2).
Paralelamente al proceso biológico descrito, el Estos cuatro pilares se completan con otros dos
hueso experimenta una evolución en sus propie- parámetros muy significativos: la vascularización
dades mecánicas hasta que se recuperan sus va- en el sitio de la fractura y la biología del propio
lores de resistencia y módulo previos a la fractura. paciente.
8 Arthros
Vascularización
Tornillo compresor
Células Andamio
osteogénicas osteoinductivo Figura 3. Placa de Danis o también denominada placa
coaptadora. Suprime la movilidad interfragmentaria, aumen-
tando la estabilidad de la fijación mediante la compresión
Biología ejercida con el tornillo lateral.
del
paciente
Tensor
Entorno Factores de
mecánico crecimiento
Vascularización
Arteria medular
(1) Arteria nutricia ascendente
principal
Arteria medular
Arteriolas
descendente
de las
arterias medulares
(3) Arteriolas
periósticas
Anastomosis
Arteriolas
de las
arterias medulares
Factores DMO
quirúrgicos calidad
ósea
Elección Potencial
del regeneración
implante ósea
Éxito
de la
consolidación
Pérdida
Estabilidad
ósea
mecánica
conminución
Reducción
fractura Factores
biológicos
Figura 11. Factores favorecedores de la consolidación ósea. DMO: densidad mineral ósea.
huesos y la conminución de la fractura no permiten causada por sobrecargas continuas que sobrepa-
conseguir una fijación interna óptima, a pesar san los niveles de tolerancia del hueso.
del desarrollo de nuevos dispositivos de fijación
como el bloqueo de las placas o de los clavos Existe cierta controversia en la bibliografía sobre
endomedulares. Es por ello que la opción de la si la fractura de estrés se produce en un hueso
sustitución protésica en vez de la fijación interna sano por sobrecargas continuas como las que se
en las fracturas articulares conminutas de la ca- producen en deportes de competición, que dan
dera, hombro o codo ha resultado ser más ven- lugar a pequeñas fisuras y desgarros en el tejido
tajoso en las personas de edad avanzada. óseo, en cuyo caso el organismo multiplica la
formación de sustancia ósea compensando esas
El hecho de que pueda existir un aumento en la microfracturas, pero estas sobrecargas continua-
tasa de retrasos de consolidación o pseudoartrosis das hacen que este proceso de creación y des-
en las personas ancianas con osteoporosis está trucción permanente del tejido óseo termine
sujeto a numerosas interpretaciones. Para empe- rompiendo el hueso; o si también denominamos
zar, existen diversos factores que interfieren con así a aquellas fracturas que se producen sobre un
el proceso normal de consolidación, siendo la hueso osteoporótico o con otros factores de ries-
estabilidad mecánica el más importante. No hay go en personas en las cuales tal sobrecarga no
duda de que la disminución de la resistencia queda tan clara de demostrar. Hablaríamos en
mecánica inevitablemente reduce la estabilidad estos casos de fracturas por insuficiencia, pero
inicial de la osteosíntesis aplicada a la fractura. en la práctica se mezclan ambos términos, por
En segundo lugar, está aceptado que un adecua- lo que usaremos este último como denominador
do flujo sanguíneo es esencial en la normal con- común.
solidación, pues los factores angiogénicos con-
tribuyen de manera eficaz a ello. Sin embargo, En la actualidad está bastante bien caracterizada
en la población anciana esta función se ve con- una serie de factores de riesgo que favorecen la
sistentemente disminuida. Asimismo, la presen- aparición de fracturas en deportistas habituales,
cia de arteriosclerosis puede también favorecer como son:
la disminución del flujo sanguíneo en el foco de – Cambios repentinos referidos al entrenamien-
fractura. En tercer lugar, a nivel molecular se to, principalmente en el recorrido y la veloci-
sabe que las fracturas en el esqueleto inmaduro dad al correr, un terreno duro y desigual o un
curan más rápidamente que en el anciano. Ello cambio de peso corporal.
es debido a que el periostio del niño presenta
una mejor respuesta osteogénica en compara- – Un recorrido excesivo de kilómetros (que de-
ción con el del anciano, pues existe un mayor pende de la capacidad funcional individual).
número de células madre mesenquimales que
– Tibias estrechas.
producen factores de crecimiento. En cuarto lu-
gar, un significado número de moléculas y fac- –
En mujeres: pantorrillas estrechas, con poca
tores sistémicos, como ciertas hormonas, se en- masa muscular.
cuentran reducidos en la osteoporosis y, en
consecuencia, se minimiza la actividad osteo- En la práctica clínica habitual, la presencia de
blástica. Finalmente, recientes estudios han una fractura por insuficiencia suele presentarse
puesto de relieve deficiencias cualitativas y en sujetos con alguna enfermedad subyacente
cuantitativas de las células madre mesenquima- que afecta a los huesos de tal manera que les
les en las persones ancianas. Por todo ello, se disminuye su capacidad de resistencia (osteope-
puede concluir que la osteoporosis constituye nia) y, por ello, son incapaces de soportar una
un factor que retrasa la consolidación de las sobrecarga.
fracturas19. Entre las enfermedades más frecuentes que sub-
yacen en una fractura por insuficiencia podemos
citar:
– Osteopenia u osteoporosis establecida.
CONSOLIDACIÓN DE UNA FRACTURA –
Enfermedades osteoarticulares inflamatorias,
POR INSUFICIENCIA (ESTRÉS) como la artritis reumatoide.
– Enfermedad ósea de Paget.
Las fracturas por insuficiencia, también denomi-
nadas de estrés, se refieren a cualquier fractura – Déficit de vitamina D.
14 Arthros
Antígeno
IL-1
Macrófagos Fiebre
Célula plasmática
Hematopoyesis
Figura 12. Funcionamiento normal del sistema inmune. Ante la presencia de un antígeno, los macrófagos (células de
reconocimiento) lo detectan, pues antes ha sido marcado por las proteínas del complemento como un elemento extraño o
desconocido (opsonización) y le pasan esta información al linfocito T, que, al recibir esta información, se activa y se
reproduce; a la vez, el macrófago libera interleucina (IL) 1, causante de que se produzca fiebre (ya que el sistema inmu-
nológico activado funciona mejor con mayor temperatura). El linfocito T activado estimula al linfocito B, que se transforma
en célula plasmática y produce los anticuerpos. Además, los linfocitos T producen sustancias antivirales, como los interferones,
y otra serie de IL, que estimulan al hígado para la producción de reactantes de fase aguda, como la proteína C reactiva, y a
la médula ósea para que forme más linfocitos a través de la célula madre y disminuye la producción de otras células
hematopoyéticas (causando anemia). De modo que cada una de las funciones del sistema inmune nos explica, además,
muchas de las manifestaciones clínicas y biológicas (analíticas) de los procesos autoinmunes, que no son sino una exage-
ración o una perpetuación inadecuada de la activación del sistema inmunológico por pérdida de la autorregulación.
TNF blockers
Huesos
Th1 o Th17 TNF, IL-6, IL-1, Tocilizumab
IL-17, IL-22 Anakinra
Fibroblastos
Precursores M-CSF
RANKL Denosumab
de osteoclastos
CTLA4 Osteoclastos
Abatacept
Preosteoclastos
Treg
Figura 13. La activación del sistema inmunológico que se produce en los reumatismos inflamatorios conlleva la liberación,
en la zona de la inflamación, de numerosas citocinas, como el TNF, que tiene una clara actividad pro-osteoclástica, y
favorecen la reabsorción ósea, produciendo la típica osteoporosis yuxtaarticular que se observa en los pacientes con
artritis reumatoide. Ahora sabemos que esta actividad se produce, en parte, a través del sistema RANK.
Se puede añadir que en muchos casos se han por su localización y apariencia radiológica que
evitado los efectos secundarios de la vía oral, así se manifiestan en pacientes tratados de forma cró-
como la menor utilización de otros fármacos nica con BPS. Estas fracturas, que comparten una
asociados para prevenir o tratar estos posibles serie de características clínicas comunes, no cum-
efectos gastrointestinales de los BPS. plen el clásico perfil de la fractura por fragilidad
osteoporótica. La prolongada inhibición del remo-
Sobre estas premisas previas, es lógico pensar que
delado óseo podría ser el sustento fisiopatológico
el ácido zoledrónico ha significado una ventaja
para su explicación, aunque todavía no está cla-
en el tratamiento de la osteoporosis y que su
ramente establecida esta relación causal25.
utilización haya supuesto hasta un 125% de au-
mento del número de pacientes durante el perio-
En un reciente estudio realizado en Japón26, se
do entre 2008 y 2009 para algunos centros hos-
trató de determinar la localización de la fractura y
pitalarios, pero que como media ha aumentado
las características de los pacientes con fracturas
en todos por encima del 100%.
femorales atípicas (AFFS). Se estudiaron 38 AFFS
A pesar de lo anterior, en la última década han en 34 pacientes ingresados entre noviembre de
aparecido una serie de efectos adversos relacio- 2007 y julio de 2013. Los criterios de diagnóstico
nados con los BPS (como grupo) que han encen- se basaron en los de la Sociedad Americana de
dido la voz de alarma sobre la conveniencia o Investigación Ósea y Mineral de 2014. Se investi-
no de mantener el tratamiento continuado con gó la localización de la fractura, la existencia de
estos fármacos durante un largo periodo de tiem- inclinación coronal y el tratamiento con BPS, glu-
po. Entre estos efectos se encuentra la aparición cocorticoides (GC) y terapia de inhibidores de la
de una serie de fracturas consideradas atípicas bomba de protones. Se analizaron las asociaciones
Consolidación de las fracturas 17
entre la localización de la fractura y los factores enfermedad es una idea muy antigua de la hu-
demográficos y clínicos. Un total de 12 fracturas manidad. La palabra injerto se ha convertido
eran proximales, 25 eran medias y una era distal. en sinónimo de reemplazo. El éxito clínico de
En total, 19 extremidades mostraron inclinación un injerto óseo depende de la zona donante,
femoral. De los pacientes, 31 habían recibido de la calidad del sitio receptor y de otros fac-
tratamiento con BPS (20 con ácido alendrónico, tores, tales como la contaminación bacteriana,
8 con ácido risedrónico y 3 con ácido minodró- el estímulo mecánico y, probablemente, la can-
nico). Un total de 14 pacientes recibieron un GC tidad de factores de crecimiento endógenos,
y 16 recibieron un inhibidor de la bomba de naturalmente incorporados con el procedimien-
protones. Hubo una asociación significativa entre to. Los injertos óseos tienen una doble función:
la inclinación coronal y el lugar de la fractura. mecánica y biológica. Dependiendo del resul-
tado clínico que se busque, una de las funcio-
En conclusión, el estudio proporciona evidencia so-
nes puede ser más importante que la otra. Así,
bre la relación causal entre el recambio óseo repri-
la función más importante de los aloinjertos
mido (tratamiento con BPS) y con hipertensión y
osteocondrales masivos tras resección de los
AFFS. También proporcionamos evidencias que
tumores óseos malignos de las extremidades es
respaldan las influencias adicionales, como la te-
la de proporcionar un elemento mecánico de
rapia de GC, la edad, el peso corporal y la altura,
apoyo, mientras que la función de los autoin-
lo que podría afectar negativamente a la intensi-
jertos provenientes de cresta ilíaca es puramen-
dad y la calidad ósea y dar lugar a la fractura.
te biológica. Sea en un caso como en otro, en
El interés de este estudio, como tantos otros, es la interfase injerto óseo-huésped existe una
valorar la dificultad de establecer una relación compleja relación donde múltiples factores
causal lineal, por la numerosa interferencia de pueden intervenir en la correcta incorporación
variables que se asocian en los estudios. del injerto. Dentro de ellos destacan la zona de
implantación, la vascularización del injerto, la
En otro estudio similar realizado en nuestro me-
interfase hueso-huésped, la inmunología entre
dio en 201327, los autores concluyen que existe
donante y huésped, las técnicas de conserva-
la dificultad de establecer la relación causal di-
ción, factores locales y sistémicos diversos
recta entre el tratamiento prolongado con BPS y
(hormonales, uso de medicamentos, calidad
las AFFS. No obstante, la literatura actual refiere
ósea, enfermedades cronicodegenerativas, etc.)
un beneficio superior en la prevención de frac-
y las propiedades mecánicas (que dependen del
turas vertebrales y no vertebrales y, por tanto, se
tamaño, la forma y el tipo de injerto utilizado).
continúa considerando a los BPS como un fár-
Es por ello que el cirujano debe ser consciente
maco de primera elección en la prevención de
de las propiedades de ambos injertos sobre el
las fracturas osteoporóticas.
hueso receptor con el fin de aplicarlos de forma
Por otro lado y relacionado con lo expuesto eficiente20.
anteriormente, existen diferentes estudios y ex-
Los injertos de hueso pueden ser clasificados de
periencia en la práctica clínica habitual (comu-
acuerdo a su origen21,22:
nicación personal) de la utilización del ácido
zoledrónico para acelerar y resolver las fracturas – Autoinjerto: trasplante de hueso llevado de
por insuficiencia. Saghieh, en un estudio con una zona anatómica a otra del mismo indi-
ratones negros de Nueva Zelanda, demuestra el viduo.
efecto beneficioso del mismo en fracturas por
– Aloinjerto: hueso transferido entre dos indi-
insuficiencia28 e igualmente en ratones con al-
viduos genéticamente diferentes pero de la
teración mandibular29; y es conocido su efecto
misma especie.
beneficioso en el cáncer de próstata y de mama
para consolidar las fracturas patológicas y rever- La respuesta del receptor al injerto es diferente
tir los efectos osteopénicos de los estrógenos30. según el tipo de injerto.
Autoinjertos
CONSOLIDACIÓN
DE LOS INJERTOS ÓSEOS Representan el estándar de oro de los injertos
óseos. Pueden ser de hueso esponjoso, cortical
La sustitución de tejidos o de órganos que están no vascularizado o cortical vascularizado. El
ausentes o afectados irreversiblemente por una material óseo para el injerto se obtiene del
18 Arthros
mismo paciente. El sitio donante se selecciona incorporación. La unión al lecho receptor se con-
de acuerdo con el volumen del defecto. Los sigue rápidamente y, a diferencia de lo observa-
injertos así obtenidos tienen propiedades osteo- do en el autoinjerto cortical no vascularizado, no
génicas (células osteoblásticas derivadas de la son tan evidentes los fenómenos de reabsorción,
médula ósea y células preosteoblásticas precur- osteoconducción y remodelación. Aunque este
soras), osteoinductivas (proteínas no colágenas injerto no presenta una debilitación progresiva
de la matriz ósea, incluyendo factores de cre- por reabsorción, sí precisa una fijación estable
cimiento) y osteoconductivas (mineral óseo y hasta hipertrofiarse en respuesta a la carga me-
colágeno). Hay histocompatibilidad total y no cánica de su nuevo emplazamiento, estando so-
existe ningún riesgo de transmisión de enferme- metido a los mismos mecanismos de remodela-
dades21. ción que el hueso normal.
Su principal inconveniente es la insuficiente can-
tidad de injerto que se puede obtener y el riesgo
de morbilidad posquirúrgica significativa en la Aloinjertos
zona donadora de hasta un 30%: infección, do-
lor, hemorragia, debilidad muscular y lesión neu- El material óseo es tomado de otro individuo de
rológica, entre otras. También implica un mayor la misma especie pero de diferente genotipo. Se
tiempo quirúrgico, pérdida sanguínea y un coste obtiene de cadáveres y se almacena y procesa en
adicional. bancos de tejidos. Su ventaja es que se elimina
el sitio donante en el paciente, se disminuye el
tiempo quirúrgico y de anestesia, y no representa
Consolidación de los autoinjertos
ninguna pérdida sanguínea durante la cirugía.
Existen varios tipos de aloinjertos óseos: conge-
En el autoinjerto óseo esponjoso, se inicia un
lado-desecado (liofilizado) y hueso desminerali-
proceso de hemorragia e inflamación en el
zado-congelado-desecado. El aloinjerto se com-
postoperatorio inmediato, acompañado de la
porta como una estructura que permite el
muerte de un número importante de células, en
crecimiento de nuevo hueso a partir del reem-
especial de osteocitos en las lagunas trabecula-
plazo gradual que sufre el injerto por el hueso
res. Sin embargo, los osteoblastos de superficie
huésped. Este proceso se da por proliferación
sobreviven en una gran proporción y dan lugar
subperióstica y endocontral. Al no poseer células
a la formación de hueso. A los dos días de su
vivas, la formación ósea es lenta y se pierde
implantación, el injerto empieza a ser infiltrado
volumen apreciable si se compara con el auto-
por vasos, osteoblastos y precursores de osteo-
injerto. Se emplean fundamentalmente para so-
blastos desde su periferia hacia el centro. Su
portar cargas mecánicas y resistir fallos en zonas
crecimiento acompañará a la reabsorción y re-
donde hace falta soporte estructural. Tienen pro-
modelación del injerto, con nuevos depósitos de
piedades osteoconductivas21,22.
osteoides que rodearán áreas de hueso necróti-
co, que posteriormente será reemplazado por
nuevo hueso sintetizado por los osteoblastos del Consolidación de los aloinjertos
lecho receptor. El proceso de osteoconducción
y remodelación puede prolongarse durante al- La incorporación de los aloinjertos esponjosos
gunos meses en algunos injertos esponjosos, triturados sigue los mismos pasos que en los
hasta lograr una integración completa entre los autoinjertos, aunque se comportan solo como
6 y los 12 meses tras su implantación. osteoconductivos al no contener células vivas y
no son osteoinductivos, puesto que su matriz está
El autoinjerto cortical no vascularizado presenta
mineralizada. Sin embargo, esta mineralización
progresivamente una menor resistencia que el
les confiere resistencia a la compresión, por lo
hueso normal, que persiste durante meses o años
que pueden colaborar en el soporte de cargas
en dependencia de su tamaño. La fase mecánica
durante la incorporación del injerto. Puesto que
de incorporación es mucho más prolongada que
no precisan de reabsorción para la revasculari-
en el injerto esponjoso, pudiendo permanecer
zación, no sufren la pérdida transitoria de resis-
necróticas grandes porciones de hueso cortical
tencia mecánica observada en la incorporación
durante largos periodos de tiempo.
del hueso cortical mineralizado. Por otra parte,
En cambio, el autoinjerto cortical vascularizado su incorporación y remodelación puede ser supe-
no requiere un recambio celular ni una invasión rior a la de injertos, estructurales y/o esponjosos.
vascular por parte del lecho receptor para su El aloinjerto corticoesponjoso y cortical presenta
Consolidación de las fracturas 19
una primera fase de inflamación postimplanta- implantación, así como la riqueza del mismo en
ción similar a la de todos los injertos. La invasión progenitores de células endoteliales y fibroblas-
vascular se inicia acompañada de la migración tos, decisivas en la respuesta a un implante os-
celular inflamatoria. Durante este tiempo, el teoinductivo y/o osteoconductivo, así como a
huésped puede encontrar antígenos derivados de estímulos angiogénicos22.
las células del injerto, si es que existen, e iniciar
Diferentes factores dictan el éxito en la incorpo-
una sensibilización que puede inducir la forma-
ración del injerto óseo, sea este un autoinjerto o
ción de anticuerpos específicos, y observarse una
un aloinjerto21 (Tabla 1).
respuesta inmunológica mediada por células.
La consolidación del injerto y la subsiguiente
Los aloinjertos masivos son penetrados por vasos
formación de nuevo hueso ocurre a través de tres
y lentamente sustituidos por nuevo hueso, en su
vías21:
zona más superficial en una proporción limitada.
El grado de vascularización puede valorarse por – Osteogénesis: se produce nuevo hueso a partir
la incidencia de fracturas que oscila entre el 16 de células derivadas del injerto o del hueso
y 50% según las series. Estos injertos pueden huésped. Ambos poseen osteocitos vivos, que
sufrir fracturas por fatiga secundarias a cargas son la fuente de osteoide, el cual es producido
cíclicas prolongadas en el tiempo. Los aloinjertos activamente durante las primeras cuatro sema-
corticales se mantienen significativamente más nas posteriores al injerto.
débiles en el tiempo que los autoinjertos corti-
– Osteoinducción: ocurre en el injerto óseo una
cales una vez implantados. Si el tiempo de evo-
invasión de vasos sanguíneos y de tejido co-
lución es suficiente, la estabilidad del injerto
nectivo provenientes del hueso huésped. Las
adecuada y las cargas proporcionadas, los aloin-
células óseas del tejido huésped siguen los va-
jertos corticales segmentarios se asemejan bio-
sos sanguíneos y remodelan el injerto por pro-
mecánica y estructuralmente a los autoinjertos.
cesos de formación y reabsorción. Las células
Los aloinjertos masivos osteocondrales presentan
madre mesenquimatosas son reclutadas en la
un patrón de incorporación similar a lo referido
zona receptora y a su alrededor para diferen-
para los aloinjertos corticales congelados22.
ciarse en condroblastos y osteoblastos. La dife-
Los dos factores determinantes de la magnitud y renciación y reclutamiento son modulados por
la velocidad de unión entre el injerto y el hués- factores de crecimiento derivados de la matriz
ped son la estabilidad mecánica del lecho y el del injerto, cuya actividad es estimulada al ex-
contacto entre ambos. Si el injerto no presenta traer el mineral óseo. Entre los factores de cre-
una adecuada estabilidad mecánica, el tejido de cimiento se encuentran las proteínas morfoge-
granulación que lo rodea dará lugar a una fibro- néticas óseas 2, 4 y 7, factor de crecimiento
sis que se interpondrá entre el injerto y el lecho, derivado de las plaquetas, IL, factor de creci-
dificultando su incorporación. De particular im- miento fibroblástico, factores de crecimiento
portancia resulta la vascularización del lecho de pseudoinsulínico y factores estimuladores de
20 Arthros
A B C D E
Figura 14. Osteogénesis por distracción en el caso de alargamiento de tibia. A: esquema que muestra el hueso a alargar.
B: aplicación del fijador externo. C: osteotomía a nivel de la tibia proximal y peroné distal. D: inicio de la distracción.
E: final de la distracción una vez obtenido el alargamiento deseado.
las colonias de granulocitos-macrófagos. Tam- Esta tracción origina tensión, la cual estimula
bién se liberan factores angiogénicos, como el la nueva formación ósea paralela al vector de
factor de crecimiento vascular derivado del distracción. Bajo estos conceptos, en 1989 Iliza-
endotelio y la angiogenina. rov estableció las bases del tratamiento recons-
tructivo en miembros inferiores23,24. Ilizarov de-
– Osteoconducción: es un proceso por el cual mostró que la tracción gradual lenta y sostenida
el material provee un ambiente, estructura o hace que los tejidos se vuelvan metabólicamen-
material físico apropiado para la aposición de te activos, induciendo la neovascularización
hueso nuevo. Se desencadena un crecimiento local, proliferación, diferenciación y posición
tridimensional de capilares, tejido perivascular de las células. También estimula el crecimien-
y células madres mesenquimatosas desde la to de las partes blandas. Dicha histiogénesis de
zona receptora del huésped hacia el injerto. tejidos blandos ocurre en piel, fascia, vasos san-
Este andamiaje permite la formación de hueso guíneos, nervios, músculos, tendones, cartílagos
nuevo mediante un patrón previsible determi- y periostio, incluso cuando se trata de cicatrices
nado por la biología del injerto y el entorno fibrosas. Sin embargo, si el proceso no está bien
mecánico de la interfase huésped-injerto. vascularizado, las células osteoprogenitoras no
se diferencian para formar hueso, y simplemente
El injerto óseo ideal debería tener estas tres pro-
se forma una fibrosis.
piedades, además de ser biocompatible y propor-
cionar estabilidad biomecánica. Se puede definir A partir de este hallazgo, aparecieron los con-
la biocompatibilidad cuando un material se con- ceptos de alargamiento óseo y transporte óseo
sidera compatible y solo provoca reacciones de- (Figs. 14 y 15). El uso de uno u otro método
seadas o tolerables en el organismo vivo. dependerá de las consideraciones que el ciruja-
no ortopédico establezca según la conveniencia
del caso a resolver. Estas técnicas son aplicadas
a través de fijadores externos, ya sean monolate-
CONSOLIDACIÓN EN LA OSTEOGÉNESIS rales o circulares.
POR DISTRACCIÓN
La OD pasa por cuatro fases:
La osteogénesis por distracción (OD) es un pro- – Osteotomía: se procede a la transección del
ceso biológico consistente en la neoformación hueso y a la colocación del fijador externo.
ósea entre las superficies de dos segmentos de
hueso, tras la osteotomía del mismo, que son – Latencia: tiempo de espera entre la cirugía y
gradualmente separados mediante tracción. el inicio de la distracción, dando tiempo a la
Consolidación de las fracturas 21
A B C D E
Figura 15. Osteogénesis por distracción en el caso de transporte óseo en tibia. A y B: señalización y exéresis del segmen-
to óseo enfermo. C: aplicación del fijador externo y osteotomía proximal de la tibia. D: inicio de la distracción y trans-
porte distal simultáneo del segmento óseo sano con el fin de rellenar de nuevo hueso el defecto así creado. E: finalización
del transporte.
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Bibliografía comentada
Por el Dr. Vicenç Torrente Segarra
Servicio de Reumatología
Hospital General Hospitalet-Moisès Broggi
Barcelona
Objetivos: El tratamiento mediante prótesis to- metodológica de 10 estudios fue baja y en dos
tal de cadera (PTC) resulta eficaz para la os- moderada. Entre la mayoría de los pacientes, la
teoartritis (OA) de cadera en fase avanzada. SQOL mejoró después de la cirugía, tanto en
Desde la introducción de la PTC, el efecto sobre términos de bienestar físico-funcional como
la calidad de vida sexual (SQOL) después de psicosocial. Sin embargo, los cambios entre la
PTC se ha abordado en escasos estudios. El SQOL preoperatoria y postoperatoria variaron
objetivo de nuestro estudio fue revisar sistemá- ampliamente: por ejemplo, la disfunción sexual
ticamente la literatura para resumir los efectos Δ 8-51% y la actividad sexual Δ 0-77%. Tres
de la PTC sobre la SQOL de los pacientes. estudios informaron que algunos pacientes
nunca reanudaron su actividad sexual después
Métodos: Se realizaron búsquedas en PubMed, de la cirugía.
EMBASE y PsycINFO entre enero de 1970 y el
9 de febrero de 2015, con los siguientes térmi- Conclusiones: En más de 40 años de tratamien-
nos de búsqueda: cadera total, OA, SQOL y to con PTC, pocos estudios han examinado el
PTC. Se identificaron los estudios elegibles efecto de esta en cuanto a la SQOL de los pa-
y dos autores independientes extrajeron los da- cientes. Esta revisión sugiere que la SQOL me-
tos, incluidos los detalles de SQOL, calidad del jora después de la PTC, aunque la magnitud del
estudio y riesgo de sesgo. efecto varía altamente. Sin embargo, la calidad
de la evidencia de apoyo fue baja-moderada, lo
Resultados: Se encontraron 12 estudios elegi- cual sugiere la necesidad de realizar más prue-
bles, que incluyeron un total de 2.099 pacientes bas de alta calidad sobre los efectos de la PTC
con un rango de edad de 20-85 años. La calidad en la SQOL.
Objetivos: El dolor en múltiples localizaciones también tenían enfermedad de los tejidos blan-
de carácter crónico (DMLC) es común en las dos y el 72% padecía problemas de espalda, el
personas mayores y se asocia con mal pronóstico, 85% tenía OA en múltiples sitios y la debilidad
aunque está poco investigado. Nuestro objetivo es superior e inferior de las extremidades era co-
detallar las características clínicas de las perso- mún (90 y 77%, respectivamente). La debilidad
nas con DMLC y su utilización de las terapias. de las extremidades inferiores se asoció signifi-
cativamente con la obesidad. Solo el 26% había
Métodos: El DMLC se define como el dolor en al
recibido información escrita sobre sus articula-
menos una articulación grande y otra articulación
ciones. Aunque el 79% había asistido a fisiotera-
durante > 6 semanas en los tres meses previos.
pia, la mayoría (93%) tenía debilidad muscular.
Una comunidad mixta, cohorte de atención prima-
Solo el 36% de los participantes con sobrepeso
ria y secundaria, de personas mayores de 50 años
tuvieron acceso a apoyo para bajar de peso. La
se sometieron a la historia detallada y a un examen
mitad de las personas con dolor en el pie había
físico por un único médico. Los tratamientos uti-
visto a un podólogo. Múltiples terapias farma-
lizados se registraron exhaustivamente.
cológicas en un mismo paciente se utilizaron en
Resultados: Se reclutaron 201 adultos, el 82% un 47% de ellos.
mujeres, con una media de 63 años de edad e
índice de masa corporal de 31 kg/m2. La media- Conclusiones: El DMLC representa una com-
na del número de articulaciones dolorosas por binación de la OA, los trastornos de dolor de
paciente fue de 6 (IQR: 4-9; rango: 2-17); los espalda y los tejidos blandos; la debilidad mus-
sitios dolorosos más frecuentes fueron la rodilla cular es extremadamente común. Las terapias
(84%), columna lumbar baja (62%) y hombro aparecen infrautilizadas en personas con DMLC.
(47%). Un total de 194/201 (96%) tenían un La identificación de las razones de esto debe
diagnóstico de osteoartritis (OA), 155/194 (80%) guiar futuras investigaciones.
Comentario: En este trabajo se nos describe una interesante población, aquella con más que probable
presencia de OA a distintos niveles, que causa múltiples áreas de dolor articular, y de la que se
extraen interesantes datos. Es muy probable que nuestros pacientes con OA no reciban suficiente
información escrita sobre su enfermedad, la OA y la terapia física a realizar ambulatoriamente,
vista la elevada tasa de debilidad muscular tras un primer contacto con profesionales de fisioterapia.
Estas dos áreas son importantes para afrontar las posibles áreas de mejora en esta enfermedad
crónica, y deberíamos mejorarlas.
Bibliografía comentada 25
Objetivos: Identificar los factores que explican en el metaanálisis primario. En general, en com-
las observaciones inconsistentes en relación con paración con el placebo, el ácido hialurónico
la eficacia del ácido hialurónico intraarticular en intraarticular reduce el dolor con un tamaño del
comparación con el tratamiento simulado intraar- efecto de –0,39 (–0,47 a –0,31; p < 0,001), pero
ticular/control, o el control de la no intervención, la combinación de los resultados del ensayo
en pacientes con osteoartritis (OA) sintomática, resulta muy heterogénea (I2 = 73%). Las tres
basándose en ensayos clínicos aleatorios. covariables más importantes en reducir la hete-
rogeneidad fueron el riesgo de sesgo general, el
Métodos: Se realizó una revisión sistemática y ciego del personal y el tamaño del ensayo, redu-
un metaanálisis de regresión sobre ensayos ciendo la heterogeneidad el 26, 26 y 25%, res-
aleatorios disponibles. El resultado, el dolor, se pectivamente (interacción: p ≤ 0,001). El ajuste
evaluó de acuerdo a una jerarquía preespecifi- por publicación de resultados/sesgo de informe
cada de resultados potencialmente disponibles. selectivo (mediante la imputación de «efectos
La diferencia de medias estandarizada (intervalo nulos») en 24 de las comparaciones sin datos
de confianza del 95%) sirvió como tamaño del disponibles redujo la estimación combinada de
efecto. Modelos de máxima verosimilitud restrin- eficacia a –0,30 [–0,36 a –0,23; p < 0,001],
gida de efectos mixtos se utilizan para combinar todavía en favor del ácido hialurónico.
los resultados del estudio, y se calculó la hete-
rogeneidad e interpretación como Tau-cuadrado Conclusiones: Basándonos en datos de ensayos
e I-cuadrado, respectivamente. disponibles, el ácido hialurónico intraarticular
muestra una mejor eficacia que la solución sa-
Resultados: En general, 99 estudios (14.804 pa- lina intraarticular en la reducción del dolor en
cientes) cumplieron los criterios de inclusión; la OA. El sesgo de publicación y el riesgo de
de estos, solo 71 estudios (72%), incluyendo informe de resultado selectivo sugieren un único
85 comparaciones (11.216 pacientes), tenían pequeño efecto clínico en comparación con la
datos suficientes disponibles para su inclusión solución salina.
Comentario: Aunque de forma muy prudente, podríamos presumir una utilidad futura importante
de esta técnica evaluada en modelo animal. La marcación de una de las estructuras del cartílago
articular como es CS podría aportar información importante del inicio del desarrollo de OA en
determinadas articulaciones. Esto podría permitir un diagnóstico precoz y uso de terapias eficaces,
así como un correcto asesoramiento en pacientes con riesgo de desarrollar OA.
Bibliografía comentada 27
Objetivos: Este estudio fue diseñado para eva- dolor de rodilla se evaluó utilizando la escala
luar el efecto de un sistema de formación híbri- visual analógica (EVA), así como el Osteoar-
do durante la marcha (HTSW) sobre la fuerza thritis Measure de rodilla Japón (Jkom). El
muscular, la función física y el dolor de rodilla KET aumentó significativamente de 1,02 ± 0,29
en la osteoartritis de rodilla (KOA). Nm (p < 0,01; ES = 0,68). El KFT aumentó
significativamente de 0,65 ± 0,18 Nm/kg for-
Métodos: Se desarrolló un sistema de forma-
mación previa a 0,78 ± 0,17 Nm/kg posterior
ción híbrido como una manera de combinar la
al entrenamiento (p < 0,01). El MV aumentó
aplicación de la estimulación eléctrica y la con-
significativamente de 9,00 ± 2,84 mm preentre-
tracción voluntaria. Por otra parte, hemos desa-
namiento a 10,37 ± 3,16 mm en la parte final
rrollado un método de entrenamiento novedoso
del entrenamiento (p < 0,05). Toda la función
utilizando HTSW.
física, salvo OST mejoró significativamente. La
Resultados: Un total de 11 sujetos (edad: 74,0 puntuación de Jkom mejoró de 26,7 ± 18,30
± 8,5 años) participaron y realizaron HTSW preentrenamiento a 17,2 ± 14,02 al final del
durante 30 min tres veces a la semana por 12 se- entrenamiento (p < 0,01). La EVA disminuyó
manas. Se evaluaron la isocinética de la rodilla significativamente de 35,4 ± 22,59 formación
pareada de extensión/flexión (KET/KFT), el previa a 16,5 ± 19,73 al final del entrenamiento
volumen muscular (MV), la prueba de una pier- (p < 0,05).
na de apoyo (OST), la prueba de alcance fun-
cional, la prueba de 10 m de velocidad máxima Conclusiones: El HTSW puede ser un método
al deambular, el tiempo de espera y la prepara- de entrenamiento eficaz para el tratamiento de
ción para la prueba de marcha de 6 min; y el personas con KOA.
Objetivos: Identificar los biomarcadores mo- con los grados de derrame articular en la rodilla.
leculares para la osteoartritis (OA) de rodilla Varios genes de peso fueron identificados, como
precoz. C1orf38 y NFATc1. Las vías biológicas signifi-
cativamente enriquecidas fueron: la respuesta al
Métodos: Se examinó el derrame articular en la estrés, la expresión génica, la regulación nega-
rodilla asociado con diferentes niveles de expre- tiva de la transducción de señales intracelular,
sión génica circulantes. El derrame articular fue y el procesamiento y presentación de antígenos
medido en grados con resonancia magnética y la de las vías exógenas.
expresión génica en sangre fue determinada en las
mujeres de los estudios de Rotterdam (n = 135) Conclusiones: Este metaanálisis ha dado lugar
y GARP (n = 98). Las asociaciones fueron exa- a interesantes genes candidatos asociados con
minadas usando análisis de regresión lineal, el derrame articular que requieren una caracte-
ajustado por edad, la calidad del ARN, los re- rización adicional futura. Se necesitan estudios
cuentos de células sanguíneas y el índice de adicionales para replicar nuestros hallazgos en
masa corporal. más muestras, lo que ayudará enormemente
en la comprensión de la fisiopatología de la OA
Resultados: En un metaanálisis, se identificaron y su relación con la inflamación, y pueden re-
257 sondas de mapeo para 189 genes únicos en sultar en biomarcadores para el diagnóstico de
la sangre que se asociaron significativamente la OA en una etapa temprana.
Objetivos: Comparar el suero y los niveles de grado III a nivel plasmático de MMP-13 (1,128
líquido sinovial de metaloproteinasa de matriz ± 0,308 pg/ml) se encontraron elevados en com-
13 (MMP-13) y del factor de necrosis tumoral a paración con el grado IV (1,038 ± 0,204) (p =
(TNF-a) en dos etapas de la osteoartritis (OA), 0,438 y p = 0,430, respectivamente). Los nive-
e investigar su correlación con el Western On- les plasmáticos de los pacientes con grado IV
tario MacMaster osteoarthritis questionnaire de TNF-a (0,253 ± 0,277) fueron elevados en
(WOMAC), las puntuaciones de la artritis. comparación con los pacientes con grado III
(0,206 ± 0,219), mientras que el grado III de
Métodos: Un total de 42 pacientes (edad media: TNF-a en líquido sinovial (0,129 ± 0,052) fue
64 ± 8,8 años) con OA grado III y IV de la elevado en comparación con el de grado IV
rodilla según los criterios de Kellgren-Lawrence (0,118 ± 0,014). Se observó una correlación
se inscribieron en el estudio y fueron sometidos positiva entre los niveles sinoviales de MMP-13
a artroplastia total de rodilla. Los niveles de y las puntuaciones WOMAC postoperatorias.
TNF-a y MMP-13 se midieron antes de la ope- La media de niveles plasmáticos de TNF-a
ración a partir de muestras de sangre venosa y (0,226 ± 0,246 pg/ml) fue elevada en compara-
durante la operación de rodilla de líquido sino- ción con los niveles en sinovial (0,124 ± 1,59),
vial a través de ensayo de inmunoabsorción. La y el de sinovial MMP-13 (4,31 ± 1,24) fue ele-
funcionalidad preoperatoria de rodilla y tras un vado en comparación con los niveles plasmáti-
mes del postoperatorio fueron evaluados me- cos (1,089 ± 1,519).
diante WOMAC.
Conclusiones: A pesar del aumento sistémico
Resultados: El líquido sinovial de MMP-13 de los niveles de TNF-a concordantes con el
(4,76 ± 5,82 pg/ml) en pacientes con grado IV grado de OA, los niveles de MMP-13 se eleva-
fue elevado en comparación con los pacientes ron de forma local, con una correlación signifi-
con grado III (3,95 ± 4,45), mientras que los de cativa con las puntuaciones WOMAC.
Comentario: Este interesante trabajo estudia los niveles de dos moléculas relacionadas con el
proceso inflamatorio (TNF-a) y del proceso catabólico (MMP-13) en relación al grado de OA
radiológico y su sintomatología y funcionalidad. Se objetiva que de cara a las manifestaciones
sintomáticas podría tener más relación el proceso catabólico, y quizá el proceso inflamatorio
dependiente del TNF-a tendría más relación con la evolución radiológica. Posiblemente ambas
moléculas participen en esta enfermedad en diferentes mecanismos, lo que no podemos confirmar
o descartar con este estudio, pero sí sospechar.
30 Arthros
Comentario: Este estudio demuestra que el peso puede tener un efecto devastador para el desarrollo
de OA radiográfica de rodilla, no siendo así en la patogenia de la OA en manos. De todas formas,
sí puede haber relación con la constitución corporal, una vez observado que alteraciones en la
constitución grasa se asociaron también a la OA de manos, tanto en hombres como en mujeres.
Así pues, estos datos confirman la necesidad de adecuar el peso a la constitución de cada individuo
para minimizar sus efectos en la destrucción del cartílago.
Bibliografía comentada 31
CM
MY
CY
CMY
NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Condrosulf 400 mg cápsulas duras. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Cada cápsula contiene: Condroitín sulfato, 400 mg. Para consultar la lista completa de excipientes,
ver sección “Lista de excipientes”. FORMA FARMACÉUTICA. Cápsula dura. DATOS CLÍNICOS. Indicaciones terapéuticas. Condrosulf está indicado en el tratamiento sintomático de la artrosis. Posología y forma de
administración. Adultos (incluyendo ancianos): La dosis recomendada de Condrosulf es de 800 mg /día por lo que se tomarán 2 cápsulas al día, preferiblemente en una sola toma (2 cápsulas a la vez) durante al
menos 3 meses. No obstante, en pacientes con sintomatología inflamatoria importante, podrá iniciarse el tratamiento con una dosis de 1.200 mg (3 cápsulas al día en una sola toma o en dos tomas) durante las prime-
ras 4 ó 6 semanas, para seguir con 800 mg hasta completar el período de administración de al menos 3 meses. Condrosulf se administrará como mínimo durante 3 meses tras los cuales se podrá realizar, dependien-
do de la sintomatología del paciente, un período de descanso de 2 meses, dado el efecto remanente del producto, para posteriormente volver a reiniciar el tratamiento siguiendo el mismo ciclo. Niños y adolescentes:
Condrosulf no está recomendado para uso en niños y adolescentes menores de 18 años, debido a la ausencia de datos sobre seguridad y eficacia. Insuficiencia renal: Se dispone de experiencia limitada en la admi-
nistración de Condrosulf en pacientes con insuficiencia renal. Por tanto, estos pacientes deben ser tratados con precaución (Ver sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). Insuficiencia hepática: No
se dispone de experiencia en la administración de Condrosulf en pacientes con insuficiencia hepática. Por tanto, estos pacientes deben ser tratados con precaución (Ver sección “Advertencias y precauciones especiales
de empleo”). Condrosulf puede tomarse antes, durante, o después de la comida. Es recomendable que los pacientes que suelan presentar intolerancia gástrica a los medicamentos en general lo tomen después de la
comida. Las cápsulas deben tomarse sin masticar y con una cantidad suficiente de líquido. Contraindicaciones. Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes. Advertencias y precauciones espe-
ciales de empleo. Insuficiencia cardiaca y/o renal: En muy raras ocasiones (<1/10.000) en estos pacientes se ha descrito algún caso de edema y/o retención de agua. Este fenómeno, puede ser atribuido al efecto
osmótico de condroitín sulfato. Insuficiencia hepática: No se dispone de experiencia en la administración de Condrosulf en pacientes con insuficiencia hepática. Por tanto, estos pacientes deben ser tratados con precau-
ción. En toda la investigación clínica y la farmacovigilancia realizada a la dosis recomendada no se ha detectado ningún efecto a nivel plaquetar. No obstante, en rata y a dosis muy superiores a las recomendadas, 50
mg/kg/día (lo que equivaldría a 4.000 mg en humanos /día), se ha observado que puede existir una ligera actividad antiagregante plaquetaria, por lo que se tendrá en cuenta en casos de utilización concomitante con
antiagregantes plaquetarios (ácido acetilsalicílico, dipiridamol, clopidrogel, ditazol, triflusal y ticlopidina). Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción. No se han realizado estudios de interac-
ciones. En caso de utilización concomitante con antiagregantes plaquetarios ver sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”. Embarazo y lactancia. Embarazo: No existen datos suficientes sobre la
utilización de condroitín sulfato en mujeres embarazadas. Los estudios en animales son insuficientes para determinar las reacciones en el embarazo y/o desarrollo embrional, fetal o postnatal. Por tanto, Condrosulf no
debe utilizarse durante el embarazo. Lactancia: No existe información disponible sobre la excreción de condroitín sulfato a través de la leche materna. Por ello, y debido a la falta de información de seguridad para el
recién nacido, no se recomienda la utilización de Condrosulf durante la lactancia. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. No se han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para
conducir y utilizar máquinas. Reacciones adversas. A continuación se citan, clasificadas por órganos y sistemas, las reacciones adversas experimentadas con Condrosulf y catalogadas como “raras” (>1/10.000, a
<1/1.000), que generalmente no requieren la suspensión del tratamiento, o “muy raras” (<1/10.000). Las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de gravedad dentro de cada intervalo de frecuencia.
Trastornos gastrointestinales. Raras: Náuseas, alteraciones gastrointestinales. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración. Muy raras: Edema, retención de agua (ver sección Advertencias y precau-
ciones especiales de empleo). Trastornos del sistema inmunológico. Muy raras: Reacción de tipo alérgico. Notificación de sospechas de reacciones adversas. Es importante notificar sospechas de reacciones adversas
al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar sospechas de reacciones adversas a
través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano: https://www.notificaram.es. Sobredosis. No se han notificado casos de sobredosis. Basándonos en los resultados obtenidos de to-
xicidad aguda y crónica no son de esperar síntomas tóxicos, incluso tras una dosificación elevada. DATOS FARMACÉUTICOS. Lista de excipientes. Estearato de magnesio. Composición de la cápsula: gelatina, dió-
xido de titanio, amarillo de quinoleína (E-104), indigotina (E-132). Incompatibilidades. No aplicable. Periodo de validez. 4 años. Precauciones especiales de conservación. Conservar en el embalaje original para
protegerlo de la humedad. Naturaleza y contenido del envase. Blísteres de aluminio-PVDC envasados en estuches conteniendo 60 cápsulas. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones.
Ninguna especial. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. ANGELINI FARMACÉUTICA, S.A. C. Osi, 7 08034 Barcelona. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: 64.547.
FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN: Febrero 2002. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO: Febrero 2016. La información detallada de este medicamento está disponible
en la página web de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (www.aemps.es). PRESENTACIÓN y PVP. Condrosulf 400 cápsulas, caja con 60 cápsulas, PVP IVA 19,37 €. MEDICAMENTO
SUJETO A PRESCRIPCIÓN MÉDICA. INCLUIDO EN LA SEGURIDAD SOCIAL. APORTACIÓN NORMAL.